疤痕子宫（通用10篇）
疤痕子宫 篇1
摘要：探讨阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗疤痕妊娠的临床疗效。选取子宫疤痕妊娠患者23例, 其中采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的18例患者作为观察组, 采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术的5例患者作为对照组, 比较两组临床疗效、平均手术出血量、住院时间与血HCG水平复常时间的差异。两组治疗有效率与血HCG水平复常时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组平均手术出血量67.15±6.92ml, 对照组平均手术出血量157.26±26.31ml, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组住院时间明显短于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术有助于显著降低子宫疤痕妊娠患者的手术创伤程度, 缩短住院时间, 值得临床推广应用。
关键词：阴式,子宫疤痕妊娠,病灶清除术
随着剖宫产率的逐渐增加, 子宫疤痕妊娠发生率呈明显增高的倾向[1]。 目前, 对于子宫疤痕妊娠尚未统一的治疗标准, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术是一种新型的手术方式[2]。临床对于阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的研究较为罕见。 本研究探讨阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于子宫疤痕妊娠的临床疗效与安全性, 旨在为子宫疤痕妊娠的临床治疗提供指导, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2014 年1 月~2015 年1 月子宫疤痕妊娠患者23 例, 其中采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的18 例患者作为观察组, 采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术的5 例患者作为对照组。 纳入标准:全部患者均符合子宫疤痕妊娠的诊断标准[3]。 观察组年龄23~38 (28.58±5.21) 岁, 1次剖宫产史13 例, 2 次剖宫产史5 例, 阴道不规则出血16 例, 下腹痛3 例;对照组年龄24~37 (28.49±5.09) 岁, 1 次剖宫产史4 例, 2 次剖宫产史1 例, 阴道不规则出血4 例, 下腹痛1例;两组年龄、剖宫产史与临床症状等一般资料间的比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法 全部患者入院后完善相关检查, 排除手术禁忌证, 完善术前准备。 对照组采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术;观察组采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术, 具体步骤如下:取膀胱截石位, 采用腰硬联合麻醉, 常规消毒铺巾, 排空膀胱, 充分暴露阴道与宫颈, 采用宫颈钳钳夹宫颈上唇, 并缓慢向下拉, 充分暴露阴道前穹窿, 宫颈3、9 点缓慢注射垂体后叶素12U, 分离膀胱宫颈间隙, 横行切开宫颈钳夹处上2cm区域, 将膀胱向两侧及其上部推开, 充分暴露子宫峡部, 切开疤痕组织, 彻底清除妊娠组织物。 负压吸引管自疤痕切口处进入宫腔, 搔刮整个宫腔。 采用连续扣锁缝合切口, 局部止血后连续扣锁缝合阴道壁, 留置引流条, 填塞碘油纱布, 手术结束24h后取出碘油纱布, 常规留置导尿管。
1.3 观察指标 参照相关文献[4], 根据术后B型超声、血HCG水平下降程度评估治疗有效率。
1.4 统计学处理 数据采用SPSS 18.0 统计软件进行分析, 计量资料采用 χ2表示, 用t检验, 计数资料采用 χ2检验, P<0.05 示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组有效率为100.00% (18/18) , 对照组为100.00% (5/5) , 两组比较差异无统计学意义 (χ2=0.00, P>0.05) 。 全部患者均未出现明显严重并发症。
2.2 两组平均手术出血量比较 观察组手术出血量20~200 (67.15±6.92) ml, 对照组为80~550 (157.26±26.31) ml, 两组比较差异具有统计学意义 (t=13.65, P<0.05) 。
2.3 两组住院时间与血HCG水平复常时间比较 观察组住院时间明显短于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组血HCG水平复常时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见附表。
3 讨论
子宫疤痕妊娠诊断困难, 子宫疤痕妊娠主要采用多次复查B超以明确诊断。 与腹部彩色B型超声比较, 阴道彩色B型超声具有的灵敏度与特异度均较高[5]。而血HCG水平监测有助于评估临床疗效[6]。 本研究采用阴道彩色B型超声结合血HCG水平检测用于评估患者的临床疗效。 同时, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于治疗子宫疤痕妊娠的有效性与安全性得以证实[7]。 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的主要优势为: (1) 术后无任何疤痕, 手术创伤程度低, 手术出血量少, 明显缩短手术时间[8]; (2) 不需要昂贵的医疗设备, 只需简单的医疗器械, 手术耗材较少, 治疗费用低廉, 住院时间短[9]; (3) 技术条件成熟, 只需简单熟悉即可开展手术, 无需浪费手术医师进修资源; (4) 具有安全性较高, 直视下手术有助于确保有效与快速止血, 降低手术出血量; (5) 有助于减少误诊导致的创伤, 由于子宫疤痕妊娠主要依赖于B型超声诊断, 部分妊娠囊位于子宫下段则增加诊断的难度, 若盲目采用腹腔镜手术或开腹手术则容易导致创伤, 如采用阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术则在发现误诊时直接转清宫术, 不增加手术创伤[10]。但阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术并不适用于所有的子宫疤痕妊娠患者, 其中对于病灶直径2~6cm, 病灶位于子宫肌层内则具有阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术的适应证。 若病灶过大, 超于子宫肌层或怀疑周围组织侵蚀则应及时采用腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术[11]。 在阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗期间, 应确保上推膀胱动作轻柔, 避免导致膀胱组织受损, 同时, 应确保彻底清除陈旧性疤痕组织, 缝合牢固, 彻底止血, 避免缝合不慎导致宫颈管关闭。
本研究结果显示, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术与腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗有效率与血HCG水平复常时间比较差异无显著性。 但与腹式子宫疤痕妊娠病灶清除术比较, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术平均手术出血量明显减少, 住院时间明显缩短。 揭示了阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术用于子宫疤痕妊娠的临床疗效显著, 通过直视下止血, 止血效果更佳, 手术出血量明显减少, 从而降低手术创伤程度, 缩短住院时间。 相关文献证实, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术是一种新型的微创手术方式, 不仅满足了患者的生育需求;同时通过有效终止妊娠从而达到治疗的目的;另外, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术通过直视下彻底取出妊娠组织物, 避免妊娠组织物残留[12]。 最后, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术通过修补疤痕缺陷, 防止疤痕部位再次形成微通道或子宫切口憩室, 从而预防子宫疤痕妊娠复发。
综上所述, 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术有助于显著降低子宫疤痕妊娠患者的手术创伤程度, 缩短住院时间, 值得临床推广应用。
疤痕子宫 篇2
【关键词】 疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式；临床分析
近几年，随着医学的进步、人们观念的变化以及医疗行为中诸多因素的介入，剖宫产率逐年升高[1]，疤痕子宫再次妊娠分娩者也不断增加。疤痕子宫易发生子宫破裂，危及母婴安全，故疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择也成为产科医生关注的课题之一。为了探讨疤痕子宫再次妊娠的最佳分娩方式，笔者对2010年1月～2014年2月在我院住院的52例疤痕子宫再次妊娠产妇的分娩方式、分娩结局等临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年1月～2014年2月收治的52例疤痕子宫再次妊娠孕妇作为研究对象，均为剖宫产原因形成疤痕子宫，年龄27～36岁，平均年龄（32.5士2.4）岁；孕周36～42周，平均孕周（38.4士0.9）周；再次妊娠距上次剖宫产时间2～8年，其中有51例孕妇时间大于2.5年，最短的时间为上次术后的14个月。在前次的剖宫产术中，有48例采用子宫下段剖宫术，2例采用腹膜外剖宫术中，1例采用子宫体部剖宫术，1例术式不详。
1.2 分娩方式选择[2] 根据前次剖宫产指征、切口部位的厚度、是否有并发症及宫颈成熟度决定分娩方式。阴道试产分娩，未出现新的剖宫产指征且上次剖宫产指征不复存在；上次剖宫产为子宫下段横切口、术后无发热、感染等异常；B超提示子宫下段延续好，无缺陷，子宫切口部位厚度≥3mm，肌壁均匀一致；骨盆内外径测量正常，估计胎儿体质量3.5kg以下；向患者及家属讲清疤痕子宫阴道试产的利弊，家属仍坚持采用阴道试产分娩的。不符合以上要求的社会因素者采用剖宫产分娩。
1.3 方 法 对52例疤痕子宫再次妊娠孕妇采用不同的分娩方式时的出血量、子宫破裂产褥感染发病率、Apgar评分、住院时间等因素进行比较对照。
1.4 统计方法 利用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料使用t检验，计数资料利用χ2检验，p<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 分娩方式 疤痕子宫再次首选剖宫产方式的有20例，占构成比的38.46 %，经阴道试产的产妇32例，经阴道分娩的有27例，经阴道分娩的成功率达84.37%，进行阴道分娩的孕妇，在分娩后探查宫腔未发现子宫破裂。
2.2 产后各因素的比较 阴道分娩组的新生儿评分与剖宫产组无统计学差异（P>0.05）；剖宫产组的产后并发症发生率、住院时间都明显高于阴道分娩组（P<0.05），见表1、表2。
表1 两组新生儿Apgar评分比较
表2 两者并发症发生率和住院时间比较
3 讨 论
剖宫产是解决难产和母婴并发症的有效手段[3]，尤其是随着剖宫产手术方式的不断改进及社会各因素的影响，剖宫产成为孕妇首选的分娩方式之一，剖宫产率大大提高。但是随之而来的手术并发症问题也越来越多，特别是对疤痕子宫再次妊娠的孕妇，是采用阴道分娩还是继续采用剖宫产手术进行分娩，是产科一直争论的问题。其焦点是疤痕子宫能否承受产程中的宫腔压力而不破裂。目前，对于疤痕子宫再次妊娠的孕妇大多采用择期剖宫产的分娩方式，与当前的医疗环境、医患关系微妙、医疗纠纷高发，以及孕妇本身对医疗意外缺乏正确的理解和孕妇的心理承受能力较弱等诸多因素有关。
从上述报告研究不难看出，疤痕子宫再次妊娠孕妇剖宫产分娩时的出血量明显高于阴道分娩的出血量（P<0.05）；而对于新生儿的Apgar评分，两种分娩方式并没有显著差异；但分娩后阴道分娩的产妇住院时间明显少于剖宫产分娩的产妇。由此可见，阴道分娩更有利于产妇身体健康的恢复。并不是所有的疤痕子宫再次妊娠的孕妇都可以采用阴道分娩的方式，作为产科工作者要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证。
总之，对于疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，应从多方面综合考虑，根据孕妇的体征选择合适的分娩方式，提高分娩的安全性。
参考文献
[1] 李晓琼，王品霞.剖宫产率及剖宫产指征10年变化及围产儿死亡率的关系[J].中国妇幼保健，2007，22（5）：647-648.
[2] 张风艳，李风华，阿曼古丽2000～2007年剖宫产率及指征分析[J]中国现代医生，2009，47（21）：194-196.
疤痕子宫 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取我院2012年1月~2013年1月,分娩的125例的疤痕子宫妊娠产妇为实验组,年龄分布21~33岁之间,平均年龄(26.5±2.1)岁,此次妊娠时间同上次妊娠时间相差18~100个月,平均61个月,孕周为37~43周,平均孕周(39.5±2)周。选取同一时间段120例非疤痕子宫妊娠产妇为对照组,年龄20~32岁,平均年龄(25.9±2.3)岁,孕周为36~42周,平均孕周(39.4±1.9)周;两组产妇一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 探究方法和指标
探析两组产妇剖宫产的主要原因,记录两组手术总出血量、手术用时,胎盘粘连、子宫异常情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行分析,计量资料以“±s”表示,采用t检验,计数资料采用x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇剖宫产原因对比
对本次剖宫产的原因进行比对,可知两组剖宫产原因均以社会因素最高,以结扎为主,其中实验组73例,占60.8%,对照组48例,占40.0%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。对照组胎儿问题、巨大儿、生产异常、脐带绕颈等情况要明显高于实验组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组产妇手术情况对比
数据结果显示,实验组产妇手术总出血量、手术时间、恶露维持时间、子宫破裂率均要多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
疤痕子宫是剖宫产和子宫肌肉剔除术引起的[2],但疤痕子宫并非绝对的剖宫产指征,不过大多数疤痕子宫产妇选取再次剖宫来结束分娩,在很大程度上同产妇、家属,以及医务人员担心出现不良妊娠后果相关。此外,大多数剖宫产手术是由普通医院和年轻医生操作下完成,手术整体水平较低,术后容易遗留诸多后遗症,所以产妇和医务人员对疤痕子宫阴道生产缺少自信,主要对疤痕子宫是否能承受宫腔压力而不造成子宫破裂感到担忧。有学者研究发现,剖宫产术后产妇子宫下段厚度要比正常分娩产妇薄,如果在生产前通过超声波子宫下段疤痕厚度检测,则对疤痕子宫产妇生产类型选择提供相应的参考价值,当前我国学者认定,自动下段疤痕不超过3 mm时,子宫破裂的可能性增大。
本次研究数据显示,社会因素是造成疤痕剖宫产的主要原因,实验组73例,占60.8%,对照组48例,占40.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。此外,实验组手术总出血量、手术时间、恶露维持时间、子宫破裂率均要高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。数据表明,剖宫产也是造成高位妊娠的一大原因。针对临床中无决定剖宫产指征的产妇,尤其是单纯由于想同期进行结扎术的产妇必须增强宣传教育,为其介绍科学的避孕方式,不能将结扎当做剖宫产的指征之一。与此同时,医务人员要时刻关注生产过程、产妇用药情况,并做好心理指导。综合而言,疤痕子宫妊娠分娩的风险要显著高于非疤痕子宫妊娠,在临床过程中,应对无临床医学指征剖宫产加以更加严格的控制。
参考文献
[1]陈诚,常青,王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志,2012,01(04):23-24.
疤痕子宫终止妊娠手术66例体会 篇4
受到多种因素的影响，近年来妇女行剖宫产的频率越来越高，相对剖宫产后疤痕子宫妊娠也随之增加。疤痕子宫由于宫颈强硬、疤痕处肌层组织不健全、血管丰富、子宫壁较薄再加上未经引导分娩，受到损伤后不易收缩止血等，疤痕子宫人流手术过程中出现子宫穿孔、大出血的风险明显增加，同时患者的身心健康也受到了很大的影响。最近几年的临床实践证明，药物流产存在着不可避免的缺点，其主要是不完全流产率高，阴道出血时间较长等。此外，传统人流在不使用任何镇痛措施的前提下进行手术，患者的感觉非常不适，也存在较大的痛苦。而无痛人流的实施，既可以减轻患者的疼痛，消除患者的痛苦，又有利于妇女的身心健康。endprint
受到多种因素的影响，近年来妇女行剖宫产的频率越来越高，相对剖宫产后疤痕子宫妊娠也随之增加。疤痕子宫由于宫颈强硬、疤痕处肌层组织不健全、血管丰富、子宫壁较薄再加上未经引导分娩，受到损伤后不易收缩止血等，疤痕子宫人流手术过程中出现子宫穿孔、大出血的风险明显增加，同时患者的身心健康也受到了很大的影响。最近几年的临床实践证明，药物流产存在着不可避免的缺点，其主要是不完全流产率高，阴道出血时间较长等。此外，传统人流在不使用任何镇痛措施的前提下进行手术，患者的感觉非常不适，也存在较大的痛苦。而无痛人流的实施，既可以减轻患者的疼痛，消除患者的痛苦，又有利于妇女的身心健康。endprint
受到多种因素的影响，近年来妇女行剖宫产的频率越来越高，相对剖宫产后疤痕子宫妊娠也随之增加。疤痕子宫由于宫颈强硬、疤痕处肌层组织不健全、血管丰富、子宫壁较薄再加上未经引导分娩，受到损伤后不易收缩止血等，疤痕子宫人流手术过程中出现子宫穿孔、大出血的风险明显增加，同时患者的身心健康也受到了很大的影响。最近几年的临床实践证明，药物流产存在着不可避免的缺点，其主要是不完全流产率高，阴道出血时间较长等。此外，传统人流在不使用任何镇痛措施的前提下进行手术，患者的感觉非常不适，也存在较大的痛苦。而无痛人流的实施，既可以减轻患者的疼痛，消除患者的痛苦，又有利于妇女的身心健康。endprint
子宫疤痕妊娠的诊疗分析 篇5
1资料与方法
1.1一般资料44例患者年龄21~42(平均33)岁。既往均有剖宫产史,其中1例为2次剖宫产史,余均为1次剖宫产史。方法均为子宫下段剖宫产,剖宫产至发病时间1~11年。1例停经4个月死胎引产大出血,余43例停经5~10w。27例有阴道流血,10例同时有阴道流血及腹痛,7例无任何症状。
1.2辅助检查
1.2.1妇科检查宫颈口均闭合,子宫下段膨大2例,宫体饱满1例,子宫常大3例,子宫增大5例,其中1例停经4个月死胎子宫增大如孕14w。
1.2.2血清β-HCG均为阳性,74.54~71254IU/L之间。
1.2.3彩色多普勒超声检查(经阴或经腹)子宫下段前壁肌层(疤痕部位)不均质回声包块或妊娠囊直径10~55mm,子宫浆膜层与包块间肌层部分缺损。其中有胚芽及心管搏动3例,混合性包块5例,液性暗区2例,死胎(双顶径7mm)1例。除中孕死胎1例外,均符合以下诊断标准[2]:子宫内无妊娠囊;宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁;妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄或连续性中断。
1.2.4盆腔核磁共振6例行盆腔核磁共振,子宫前壁下段下段类圆形等T1长T2信号,深入肌层,局部肌层薄,周围血供丰富或不丰富。
1.3治疗方法结合患者临床症状、疤痕部位、血清β-HCG值、年龄、生育要求以及本院技术水平,分别选择如下治疗方法:(1)米非司酮或甲氨蝶呤(MTX)+双侧子宫动脉栓塞术(UAE)+宫腔镜下刮宫术2例;(2)腹式子宫切口疤痕妊娠病灶切除术1例;(3)UAE后腹腔镜下清宫术+疤痕妊娠病灶切除术1例;(4)腹式全子宫切除1例;(5)阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术2例;(6)米非司酮+MTX+B超监测下刮宫术2例;(7)单纯米非司酮2例。
2结果
2.1子宫动脉介入栓塞治疗4例疤痕部位肌层厚2.8~5.5mm,均在UEA前应用米非司酮和/或MTX,UEA后3~7d在宫腔镜或腹腔镜下行刮宫术。术中出血量10~100ml,手术时间60~95min,血清β-HCG明显下降出院。
2.2子宫切口疤痕妊娠病灶切除术1例停经4个月死胎引产,失血性休克,急诊开腹手术,术中见子宫下段疤痕部位膨出,表面血管丰富,考虑患者有生育要求,行妊娠病灶切除术,并同时结扎子宫动脉下行支,术中出血250ml,手术时间120min。1例UEA后腹腔镜下刮宫,并切除疤痕妊娠病灶。术中出血量50ml,手术时间95min。5例阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术,术中出血40~80ml,手术时间分别为30~60min。血清β-HCG均明显下降出院。
2.3 B超监测下刮宫术30例疤痕部位肌层均大于3mm,其中2例米非司酮及MTX应用后血清β-h CG无明显下降,B超监测下行刮宫术;其余28例直接行B超监测下行刮宫术。术中出血50~100(平均)65ml。手术时间分别为15~20(平均17)min。血清β-HCG均明显下降出院。
2.4米非司酮2例入院血β-HCG均小于100IU/L,口服米非司酮(25mg bid),血清β-HCG呈下降趋势。
2.5子宫切除术1例系42岁,第二次子宫疤痕妊娠,没有生育要求,坚决要求切除子宫。术后恢复好。
3讨论
3.1发病机制CSP是妊娠囊种植于子宫切口瘢痕处的特殊类型的异位妊娠。发病机制目前尚未明确。多数学者认为可能与反复人工流产及剖宫产损伤,子宫内膜、子宫切口愈合不良有关。研究表明子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合缺陷是该处孕卵种植的诱发因素[2]。有学者认为在子宫内膜与肌层之间存在一个微管通道或裂隙,受精卵着床、种植在子宫切口瘢痕,并发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足,为摄取充足营养,滋养细胞直接侵入肌层,甚至穿透肌壁至子宫浆膜层外[3,4]。可以设想这样的通道、裂隙也可以来自于其他子宫手术创伤如刮宫术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜电切手术,甚至是手取胎盘术。这些有创性的子宫手术均可致子宫内膜基层损伤而促使内膜与肌层间的微通道形成或者是局部微小楔形缺损。
3.2诊断CSP的临床表现缺乏特异性,如阴道流血、腹痛、血清β-HCG升高等,易与先兆流产、难免流产、宫颈妊娠等混淆。早期诊断CSP主要依靠彩色多普勒超声检查。据报道经阴彩超CSP诊断率达82.35%[5]。本临床分析的11例CSP患者中,除中孕死胎1例系孕期从未就诊检查外,其余10例均于孕早期(5~10w)行彩超检查,7例符合以下诊断标准[3]:子宫内无妊娠囊;官颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁;妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄或连续性中断。另外3例彩超存在疑问,行核磁共振(MRI)进一步明确诊断。MRI也是一种无创性检查手段,可多个平面成像,分辨力强,可提示孕囊是否在子宫峡部前壁着床、侵入肌层深度以及有否子宫内膜覆盖。因此,MRI可作为超声诊断CPS的有力补充[6]。
3.3治疗根据妊娠囊种植的部位和发展方向,Vial等将CSP分为两种类型[7]:Ⅰ型受精卵种植在既往剖宫产瘢痕宫腔侧,妊娠囊向宫腔方向生长,可能生长至活产,但大大增加了植入部位大出血的危险;Ⅱ型受精卵种植在既往剖宫产瘢痕肌层深部,妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长,在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。因此,早期诊断、早期治疗,降低大出血,保留患者生育功能非常重要。但目前对CSP的治疗尚不规范,也没有公认的最佳治疗方法或诊疗指南[8]。对CSP的处理我们本着降低大出血风险,尽量保留患者的生育功能的原则,尽量选择对患者损伤最小的方案。
3.3.1药物保守治疗氨甲喋呤(MTX)为叶酸拮抗剂,滋养细胞高度敏感,主要通过影响细胞代谢抑制胚胎滋养细胞增生,用药后绒毛破坏,滋养细胞生成受阻,使胚胎组织坏死脱落。米非司酮是一种合成类固醇,具较强的抗孕酮特性,通过和孕酮竞争结合蜕膜的孕激素受体阻断孕酮活性,而使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性坏死[9]。有研究者提出保守治疗的适应证:病情稳定,<孕8w,影像学检查无子宫破裂征象,如血<5000U/L,MTX全身用药成功率高;如>5000U/L,建议局部妊娠囊内注射或联合用药。
3.3.2子宫动脉介入栓塞治疗UAE通过介入超选择栓塞双侧子宫动脉,可同时灌注MTX,阻断子宫血流的同时,局部化疗杀胚。明胶海绵属中期栓塞剂.一般于栓塞后14~2ld开始吸收,3个月后吸收完全。MTX药物杀胚胎作用的药物效果在24h内达到高峰,3~4d后作用较完全。文献报道主张在栓塞后1周内行清宫术较为合理[10,11]。
3.3.3子宫切口疤痕妊娠病灶切除术1978年Larsen等[12]首次成功采用局部病灶清除术治疗CSP。此后陆续有文献报道经腹或宫腹腔镜下局部病灶清除术治疗CSP。目前多数学者认可局部妊娠病灶切除术是一种安全、有效的治疗CSP的方法。局部病灶切除术能够完全清除病灶、切除子宫肌层内微小管道,修复疤痕,从而减少再次发生CSP的风险。但经腹手术创伤大,宫、腹腔镜手术对医院设备及术者水平要求较高。2011年张祖威等[13]首次报道阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术。去年起本院开始开展阴式子宫切口疤痕妊娠病灶切除术,达到了较好地临床疗效。本分析入选5例。
3.3.4子宫切除术仅应用于失血性休克,抢救患者生命的紧急情况,不得已而为之。
3.3.5个体化综合治疗随着对CSP日益深入的研究,以及治疗手段的提升,对CSP的治疗倾向于个体化综合治疗,治疗过程中,严密监测血β-HCG及B超,随时调整方案。本分析44例患者治疗方案主要结合患者年龄、生育要求、血β-HCG水平、包块大小、肌层厚度等进行选择,治疗方案包括期待治疗、药物治疗(米非司酮和/或MTX)、手术治疗(UAE、刮宫术、阴式瘢痕妊娠病灶切除术)。一般而言,血β-HCG水平较低可选择药物治疗,血β-HCG水平较高,甚至B超提示看见胚胎心管搏动,可选择药物治疗后UAE或条件允许直接行阴式瘢痕妊娠病灶切除术。刮宫术作为药物治疗或UAE后的补充治疗,在备血情况下,B超监护行刮宫术相对较安全[14,15]。术中或术后阴道流血多,随时行阴式瘢痕妊娠病灶切除术。另外,病灶较大,或侵至膀胱者不建议阴式手术。
疤痕子宫再次妊娠阴道分娩 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月-2014年3月在我院进行瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的产妇一共有70例,作为研究组,当中年龄在25-36岁,平均年龄为(30.5±1.2)岁;孕周在36-41周,平均孕周为(38.1±1.5)周。另外,选取同期非疤痕子宫阴道试产分娩的产妇一共有70例,作为对照组,当中年龄在26-38岁,平均年龄为(32.5±1.8)岁。孕周在37-42周,平均年龄在(39.2±1.8)周。两组产妇相关资料差异不具有统计学意义(P>0.05)。
1.2 阴道试产指征
(1)本次分娩距离上次剖宫产时间在2年以上,同时前一次剖宫产为子宫下段剖宫产,没有合并手术以后感染等相关并发症;(2)不存在前一次剖宫产的指征,同时没有合并新的手术症状;(3)超声检查显示子宫下段具有相当比较好的延续性,没有缺陷,疤痕厚度为2-4mm;(4)试产当中胎儿先露已入盆,产程进展顺利;(5)具有完善的医疗监护条件[3]。
1.3 临床观察指标
对两组产妇的产时出血量、住院时间、产后并发症发生率、产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息给予记录以及对比。
1.4 临床统计学处理
采取SPSS16.0统计学软件进行分析。计量资料以(±s)表示。计数资料以(%)表示,P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的产时出血量和住院时间情况对比
研究组产妇的产时出血量以及住院时间明显低于对照组(P<0.05),详见表1。
2.2 两组产妇产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息情况对比
研究组与对照组产妇的产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息之间的差异不具有统计学意义(P>0.05),详见表2。
2.3 两组产妇产后并发症情况对比
研究组产后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),详见表3。
3 讨论
疤痕子宫再一次妊娠选择剖宫产还是阴道自然分娩,一直是存在相对较大的争议,可是因为前一次的不良产史对产妇的心理造成非常大的不良影响,或前一次分娩受到阻碍的原因这次虽然已经不存在,可是产程过程或者分娩疼痛会使产妇对试产产生惧怕情绪,进而丧失信心。现如今,因为社会对分娩完美结局的期望值过高,同时医患关系非常紧张,医疗纠纷发生率相对较高等,临床医护人员为了能够避免风险,不愿意多做解释进行宣传教育,对产妇以及亲属的需求做到“有求必应”[4],一些人认为剖宫产更加快速和便捷,进而大部分选择再一次剖宫产进行分娩,可是这种方式的上升会使母婴近期和远期的发病率呈现递增趋势,住院费用明显增加,并且再一次临床手术的复杂性以及困难程度明显增加,剖宫产的子宫活动受到限制、慢性盆腔疼痛以及切口疼痛等明显要比非疤痕子宫高。
目前,随着剖宫产手术方法的不断改进,无菌技术日益规范,剖宫产指征不断放宽,子宫切口愈合情况良好,进而为阴道试产的安全性给予保障[5]。通常认为距离上一次剖宫产手术以后的2-3年是子宫切口愈合的最佳时期,疤痕破裂的机会非常少,可是并不代表子宫下段横切口剖宫产2年以内再一次妊娠一定要进行剖宫产进行分娩。但是需要特别注意的就是一定要严格掌握相关适应症,前一次剖宫产手术方式为子宫下段横切口,手术当中没有切口撕裂,同时手术以后切口愈合良好,没有发生感染。另外,临床医护人员一定要与产妇进行良好的沟通与交流,获得产妇的理解与支持,同时签字进行阴道试产[6]。本文结果显示,研究组产妇的产时出血量以及住院时间明显低于对照组(P<0.05);研究组产后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05);研究组与对照组产妇的产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息之间的差异不具有统计学意义(P>0.05),和上述相关实践研究结果基本相同。
总之,疤痕子宫再次阴道试产是安全有效的,可是在临床当中需要对相关适应性给予严格掌握,与产妇以及亲属进行良好的沟通与交流,在产程当中要给予密切观察,及时发现异常情况以及产后常规检查子宫腔,使母婴健康生活质量得到保障。
摘要：目的 分析研究疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性以及相关注意事项。方法 选取2010年3月-2014年3月在我院进行瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的产妇一共有70例,作为研究组。另外,选取同期非疤痕子宫阴道试产分娩的产妇一共有70例,作为对照组,对两组产妇的相关临床观察指标给予对比分析。结果 研究组产妇的产时出血量以及住院时间明显低于对照组(P<0.05);研究组产后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05);研究组与对照组产妇的产程时间、新生儿Apgar评分以及新生儿窒息之间的差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论 疤痕子宫再次阴道试产是安全有效的,可是在临床当中需要对相关适应性给予严格掌握,与产妇以及亲属进行良好的沟通与交流,在产程当中要给予密切观察,及时发现异常情况以及产后常规检查子宫腔,使母婴健康生活质量得到保障。
关键词：疤痕子宫,再次妊娠,阴道分娩,注意事项
参考文献
[1]朱逸博,李宏田,刘建蒙.剖宫产及孕妇要求剖宫产的流行状况[J].中国生育健康杂志,2012,23(1):76-78.
[2]Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,et al.Meheod of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survery on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):4490-4491.
[3]朱振萍,向思阳,王琳.瘢痕子宫再次妊娠严重并发症的危险因素及预防[J].浙江临床医学,2013,15(1):102-103.
[4]陈廉,张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):594-596.
[5]Beycher G,Dolley P,Levy-Thissier S,et al.Maternal benefits and risks of trial of labor versus elective repeat casearean delivery in women with aprevious caesarean delivery[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2012,41(8):708-726.
疤痕子宫 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2013年3月~2016年8月妇科收治的169例CSP患者为研究对象。年龄23~40岁, 平均 (30.3±2.1) 岁, 平均孕次2.3次, 平均产次 (1.9±0.9) 次, 其中18例有两次剖宫产史, 剖宫产术式为子宫下段横切口, 末次剖宫产至发病时间5~121月;平均 (33.5±4.3) 月;停经时间35~95天, 平均 (48.5±3.5) 天。
1.2 治疗方法
患者仰卧位, 于右侧股动脉处常规消毒、铺巾, 局部麻醉, 采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉, 将导管插入子宫动脉, 造影, 确定导管进入子宫动脉, 经双侧子宫动脉分别推注甲氨蝶呤25 mg, 再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉;复查造影表现栓塞效果明显, 子宫动脉主干显影而分支及末梢未显影, 表示栓塞成功。
2 结果
2.1 治疗情况
169例CSP患者中行子宫动脉栓塞术92例, 术后行吸宫术52例, 全身性MTX治疗6例, 宫腔镜下妊娠物电切术29例, 宫腹腔镜联合疤痕妊娠物切除术3例, 子宫切除术2例, 子宫切除发生率为2.17%。子宫切除例1患者剖宫产两次, 本次妊娠距末次剖宫产时间仅6月, 入院时β-HCG高84924 m IU/ml, 术前MRI检查提示:宫颈切口部位见一类圆形异常信号影, 大小约:3.2 cm×3.4 cm×3.5 cm, 增强扫描病灶明显不均匀强化, 结合带连续性消失, 病灶部分侵入子宫浆膜层。栓塞术后一天行宫腔镜下妊娠物电切术, 术中发生子宫大出血行子宫切除术。例2患者剖宫产一次, 本次妊娠距剖宫产时间3年, 入院时β-HCG高达46945 m IU ml, B超提示:子宫61×33×52 mm, 子宫下段及宫颈内见58×43×45 mm略增强回声区, CDFI示其周边可探及少许彩色血流信号。栓塞后一天行B超定位下宫腔镜下妊娠物电切术, 术中发生严重出血行全子宫切除术。
2.2 栓塞后并发症
39例患者在栓塞后出现发热;89例患者有不同程度的臀部、右侧或双下肢、腰腹部疼痛, 疼痛持续一天后基本可自然缓解。
3 讨论
子宫疤痕部位妊娠是剖宫产远期并发症之一, 由于其解剖、病理的特殊性, 往往在常规的吸宫或清宫过程中发生难以控制的大出血, 甚至需子宫切除挽救生命, 严重影响患者的生殖功能及生存质量[2]。
3.1 临床诊断
疤痕妊娠的早期诊断往往非常困难, 需要满足以下条件才能诊断为疤痕妊娠: (1) 子宫和宫颈管内空虚; (2) 妊娠物着床在宫颈峡部前方; (3) 子宫前壁不连续性; (4) 膀胱与孕囊之间正常子宫肌层的缺失; (5) B超下环绕孕囊的高速低阻血流。超声诊断CSP的敏感性为84.6%, 还可行MRI进一步确诊[3]。
3.2 临床分型
根据超声检查显示的子宫前壁疤痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型, I型:妊娠囊部分或大部分位于宫腔内, 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄, 厚度>3mm;II型:妊娠囊部分或大部分位于宫腔内, 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄, 厚度≦3mm;III型:妊娠囊向膀胱方向外凸, 妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失, 厚度≦3mm[4]。
3.3 治疗
早孕期CSP作为一种特殊类型的异位妊娠, 诊治原则是:早诊断, 早终止, 早清除。因为继续妊娠往往会导致前置胎盘、子宫破裂、胎盘植入等, 导致产时或产后难以控制的大出血, 甚至切除子宫、危及生命的结局。UAE是用于辅助治疗CSP的重要手段, 与药物治疗或手术治疗联合可有效处理I型及II型CSP[5], 但对于III型CSP, 其治疗有效性尚不明确, 单纯依靠UAE而盲目行吸宫术或宫腔镜电切术, 往往导致术中危及生命的大出血, 并导致子宫切除。
综上所述, 子宫动脉栓塞术为I型及II型CSP保守治疗提供了一种有效、安全的治疗手段, 有效降低了后续治疗的难度及风险, 减少了子宫切除术的发生, 但对于III型CSP仍需探讨更加有效的治疗方案。
摘要：目的 探讨子宫动脉栓塞术治疗子宫疤痕妊娠的临床疗效。方法 选择2013年3月2016年8月南京医科大学附属苏州医院妇科收治的169例CSP患者为研究对象。对其中采用子宫动脉栓塞术92例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 90例治疗有效, 其中6例术后未予其它治疗, 52例栓塞治疗后行清宫术, 29例行宫腔镜下疤痕妊娠物电切术, 3例行宫腹腔镜下妊娠部位切除术及修补术, 2例行子宫切除术。结论子宫动脉栓塞术对于I型及II型子宫疤痕妊娠是一种安全有效的治疗方法。
关键词：子宫动脉栓塞术,子宫疤痕妊娠
参考文献
[1]Clark, E.A.S., Silver, R.M.Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery.AJOG.2011;205:S2–S10.
[2]Larsen, J.V., Solomon, M.H.Pregnancy in a uterine scar sacculus:an unusual cause of post-abortal hemorrhage.S Afr Med J.1978;53:142–143.
[3]Litwicka, K., Greco, E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options.Curr Opin Obstet Gynecol.2013;25:456–461.
[4]金力, 2016剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊治专家共识.中华妇产科杂志, 2016, 51 (8) :568-572.
子宫疤痕妊娠70例诊治探讨 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院2014年4月—2015年4月诊治的子宫疤痕妊娠70例, 分析诊断方法, 并依据治疗方法不同将其分两组。对照组均龄 (31.05±3.17) 岁, 共35例, 最大年龄36岁, 最小23岁, 距剖宫产术时间均为 (3.54±0.25) 年, 范围6个月~7年, 停经时间均为 (51.47±1.26) d, 范围43~79 d。研究组均龄 (31.09±3.20) 岁, 共35例, 最大年龄37岁, 最小22岁, 距剖宫产术时间均为 (3.51±0.23) 年, 范围5个月~7年, 停经时间均为 (51.42±1.22) d, 范围42~80 d。两组血常规、肝肾功能、尿常规、凝血功能均检查正常, 均有程度不同的阴道不规则出血、下腹疼痛不适。对照组与研究组资料对比 (P>0.05) , 差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 诊断
测定患者血清β-HCG, 并给予超声检查。超声检查符合下列几点即可诊断: (1) 子宫、膀胱肌层明显变薄, 且边界较不清楚; (2) 宫腔内及宫颈管内没有发现孕囊; (3) 子宫前壁的下段肌层或下段切口内有包块, 无回声, 并向膀胱突出, 周围有丰富血流。
1.2.2 治疗
(1) 对照组接受保守治疗, 药物选择甲氨蝶呤。给予患者常规消毒, 局麻, 运用改良Seldinger's技术, 对右股动脉进行穿刺, 在超清亲水膜导丝的引导下, 于左右髂内动脉插管, 后实施造影, 结合图像确定左右子宫动脉造影。经导管分别于左右子宫动脉灌输药物, 20 m L生理盐水及50 mg甲氨蝶呤, 后行栓塞。 (2) 研究组接受宫腔镜治疗, 利用超声检查确定妊娠具体位置、子宫性状及大小直径等, 应用米非司酮, 并给予甲氯蝶呤, 局部注射, 测定血β-HCG, 观察指标下降情况, 待指标下降>15%, 实施手术。手术体位选择膀胱截石位, 创建静脉通道, 给予患者静脉麻醉。确定子宫位置、大小及方向, 扩宫, 将宫腔镜置入, 对妊娠组织进行快速清理;若粘连残余组织无法经刮匙清除, 需实施电切术, 且对出血点进行电凝止血;清理后, 使用宫腔镜再次探查, 确保清理彻底。手术后给予患者抗生素, 避免切口感染, 1~2 d后将引流管拔除。术后1个月内, 每周测定血β-HCG 2次;2个月后每周测定1次, 指标恢复正常后停止监测。
治疗后, 观察对照组与研究组症状较治疗前缓解情况, 评定疗效, 并比较。记录两组住院时间及血β-HCG指标恢复正常所需时间, 对比分析。
1.3 疗效标准
无效:经过治疗, 患者阴道不规则出血、下腹疼痛不适等症状与治疗之前相比较, 无缓解, 血β-HCG与治疗之前比较无下降;好转:经过治疗, 患者阴道不规则出血、下腹疼痛不适等症状与治疗之前相比较, 明显缓解, 血β-HCG与治疗之前比较有所下降, 但仍未恢复正常;有效:经过治疗, 患者阴道不规则出血、下腹疼痛不适等症状消失, 血β-HCG指标恢复正常。好转率、有效率相加即为治疗有效率。
1.4 统计方法
对该研究所得实验数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析, 所得计量资料采用t检验, 用 (±s) 表示, 所得计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效比较
组间治疗有效率对比, 研究组较高, 差异有统计学意义。对照组与研究组疗效比较见表1。
2.2 住院时间
对照组住院时间 (8.5±2.1) d, 研究组住院时间 (5.5±1.1) d。组间住院时间对比, 研究组较短 (P<0.05, t=2.6544) , 差异有统计学意义。
2.3 血β-HCG指标恢复正常所需时间
对照组血β-HCG恢复正常所需时间 (36.5±6.5) d, 研究组血β-HCG恢复正常所需时间 (23.5±2.3) d。组间比较, 研究组较短 (P<0.05, t=2.7439) , 差异有统计学意义。
3 讨论
当前, 子宫疤痕妊娠发生率不断升高, 疤痕妊娠的发生率随剖宫产率增加而相应升高, 引起临床关注。此病病因与发病机制尚未完全阐明, 一般认为术中操作不当为主要原因, 危险因素包括子宫肌层或子宫内膜出现断裂损伤、疤痕修复、切口血肿、缝合错位、切口感染等[2]。另有报道指出, 受精卵在宫腔内运行过程中, 宫内膜缺乏种植能力, 或发育不完全, 引起疤痕妊娠;手术操作引起的宫内膜损伤也与发病有关, 多数患者有子宫肌瘤手术史、人工流产史及剖宫产史等, 既往手术切口感染、缝合不佳等造成原切口无法完全愈合[3];疤痕处在炎症下形成细小裂缝, 再次妊娠时受精卵经过此裂缝并在此着床, 加上底蜕膜发育不完全或缺损, 滋养细胞侵入肌层或经过肌层较方便, 进一步生长;既往疤痕肌纤维比较贫乏, 故易引起不规则出血。患者无特异性表现, 停经后有阴道出血症状, 并伴有下腹胀痛, 随孕周增加可加大发生子宫破裂、穿孔、出血的几率, 危及患者健康、生命, 处理不当也可造成大出血, 病情严重[4]。
对于此病患者, 应积极了解病史, 包括人工流产史、生育史及剖宫产史等, 做好记录, 并通过超声检查、HCG测定、磁共振成像及宫腔镜检查等辅助确诊。超声检查经济、操作简单, 无创伤, 诊断准确率高。此病治疗方法有手术治疗、保守治疗两种, 保守治疗主要通过给予患者甲氨蝶呤, 抑制细胞增殖及分裂, 对胚胎组织进行破坏, 但治疗疗程长, 效果缓慢, 住院时间较长[5]。手术治疗有子宫切除术、刮宫术、宫腔镜治疗及病灶切除术等, 其中子宫切除术、刮宫术对患者身心健康影响较大, 治疗有一定危险性, 不被临床所推崇[6]。宫腔镜作为妇科微创、新型诊疗技术, 可在监视屏幕上清晰显示宫腔情况, 便于了解妊娠物与疤痕之间的关系, 观察妊娠物大小、形态, 避免因盲目刮宫造成的原疤痕裂开及子宫破裂, 诊疗更准确、直观、彻底、安全[7]。
此次研究中, 通过测定血清β-HCG、超声检查等方式予以诊断, 并给予研究组宫腔镜治疗, 对照组接受保守治疗, 结果对比, 两组治疗有效率分别97.14%、82.86%, 研究组高, 说明宫腔镜治疗疗效可靠, 有效率高。两组住院时间分别 (5.5±1.1) 、 (8.5±2.1) d, 研究组时间较短, 说明宫腔镜治疗有效、快速, 对加快康复、缩短住院天数意义较大。两组血β-HCG恢复正常所需时间分别 (23.5±2.3) 、 (36.5±6.5) d, 研究组时间较短, 说明宫腔镜治疗对患者血β-HCG指标有较大改善作用, 可在最短时间内使指标恢复正常。该结果与赵绍杰等[8]研究基本一致, 提示宫腔镜治疗为有效、可靠治疗方式。
综上分析, 子宫疤痕妊娠可通过测定血清β-HCG、超声检查等方式明确诊断, 对确诊病例实施宫腔镜治疗, 疗效显著, 值得推广。
参考文献
[1]洪澜, 杨舒盈, 贺国丽.经阴式组织清除术治疗子宫疤痕妊娠的价值[J].海南医学, 2015, 26 (5) :735-737.
[2]罗琳.对子宫疤痕妊娠患者的诊治体会[J].当代医药论丛, 2014, 12 (6) :272-273.
[3]陈荣.子宫疤痕妊娠34例临床诊治分析[J].心血管病防治知识:学术版, 2013 (6) :86-88.
[4]杨记评.子宫剖宫产疤痕妊娠中宫腔镜的应用体会[J].浙江创伤外科, 2013, 18 (5) :646-647.
[5]徐中华, 顾建东, 陶可伟, 等.子宫动脉灌注化疗加栓塞术治疗疤痕部位妊娠的临床应用[J].中国妇幼保健, 2012, 27 (13) :1968-1970.
[6]杨洋.子宫疤痕妊娠8例诊治体会[J].中国临床研究, 2013 (1) :40.
[7]李秀敏.剖宫产术后子宫疤痕妊娠19例诊治分析[J].亚太传统医药, 2012 (1) :132-133.
疤痕子宫 篇9
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0590-02
疤痕子宫形成的常见原因是剖宫产手术后，其次为子宫肌瘤剔除术后，子宫畸形矫治术后，近年来，随着剖宫产技术和麻醉技术的进步，剖宫产的安全性大为提高，剖宫产率逐年上升。[1]国内目前剖宫产率普遍>40%。多数医院报道40-60%，甚至有些达70-80%。其重要原因是首次剖宫产指征放宽及再次剖宫产的增加，疤痕子宫再次分娩也随之增加，其分娩方式的选择已成为产科医生关注的课题之一。我院自2010年1月至2011年12月对100例疤痕子宫再次妊娠者进行了多因素分析，积极准备、在严密监护下选择性的阴道试产。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
选择：2010年1月至2011年12月在我院住院分娩的疤痕子宫足月妊娠的孕妇（除2例子宫肌瘤剔除、1例子宫纵隔整形术后其余均为剖宫产术后）共100例。年龄25-42岁，平均32岁，孕周37-42W。100例中有2例为第二次剖宫产术后再次妊娠，2例为肌瘤剔除术，1例纵隔整形术后妊娠，其余均为一次剖宫产术后第一次足月妊娠。其中无子女4例，第二胎92例，第3胎5例。第一次剖宫产术前有阴道分娩使5例。本次妊娠距前次术后2年以内9例，超过2年91例，最长10年，最短13个月。其中43例有术后早孕人流和或药流史。
1.2 方法
对100例孕妇进行详细的病史资料收集和完善检查，了解前次剖宫产的指征，手术切口方式，术后恢复情况及再孕情况，B超了解子宫下段伤口愈合情况和胎盘附着位置，若膀胱边缘至胎儿先露之间距离≦3mm者为子宫切口愈合欠佳「2」。（1）8例可疑切口愈合欠佳。（2）术中子宫切口方式：78例为子宫下断横切口，22例切口不详。（3）术后恢复情况：均无发热史，术后体温前两日﹤38°C其后均正常；8例血性恶露持续时间>30天。确定此次妊娠有剖宫产指针23例（骨盆畸形2例，臀位6例，横位2例妊高症6例，糖尿病合并巨大儿4例，相对头盆不称3例）。前次剖宫产切口位置不祥及术后子宫恢复不良、可疑子宫下段愈合不良者20例，B超提示胎盘附于子宫前壁下段6例，合计46例列为试产禁忌证另有20例坚决要求剖宫产其中14例要求同时行双输卵管结扎术。对其余34例符合下列阴道试产条件的孕妇在知情选择的前提下进行阴道试产。
阴道试产条件：（1）前次手术指针已不存在又未出现新的剖宫产适应症，此次妊娠具有阴道分娩条件。（2）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，最好采用切口双层缝合且术后切口愈合好无感染。（3）无严重的妊娠并发症、无其他不适合阴道分娩的内外科合并症。（4）超声提示子宫下段前壁完好无损、疤痕厚度达2-4mm以上。（5）此次分娩距上次手术2年以上。（6）患者及家属愿意试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产。（7）前次手术无晚期产后出血及下腹痛。（8）胎儿体重﹤3500g；无胎位异常和胎心监护异常。（9）产道无异常。宫颈评分≧7分软产道已具阴道分娩者。（10）医院有急诊剖宫产条件及护理助产监护条件[3]如其中一项条件不符合，应以剖宫产结束分娩为上策。
阴道试产的處理方法：产前准确测量骨盆，了解骨产道和软产道情况；测量宫高腹围了解胎儿大小，预测胎儿体重，胎头衔接情况、胎头位置，确定无头盆不称而家属及孕妇要求试产者予以试产。
阴道试产注意事项：（1）专人监护，第一产程严密观察产程进展，及时人工破膜了解头盆关系及羊水性质，及早发现异常，判断能否阴道分娩。（2）试产不宜过长，一般不宜超过12小时，因产程长多伴有相对头盆不称，产力异常，宫颈坚硬等问题，不宜久等。（3）第二产程即使顺利也应缩短，必要时可以胎吸或产钳助产以增加子宫下段疤痕的安全性。（4）试产过程中，发现下腹疤痕处压痛及其他异常，腹部检查有不随宫缩消失的局部压痛，应警惕子宫先兆破裂，破裂尤其是没有先兆症状的骤然安静破裂。（5）试产中发现滞产或胎窘，应立即改成剖宫产。（6）胎儿娩出后常规给予缩宫素20u稀释后静注并给30u+5%gNs500ml静滴，同时检查产道宫腔，常规导尿看尿色是否清亮，以早期发现并发症的发生。（7）过期妊娠及估计胎儿体重超过3500g者不宜试产。
2 结果：
自然临产经阴道顺产24例。其中6例为第一次剖宫产术前阴道分娩史（第一次剖宫产指针已不存在）自然临产无阴道分娩史18例，第二产程均行会阴侧切，部分胎吸及产钳助产缩短第二产程，无产兆行计划分娩14例，成功7例，其余8例改行剖宫产。（胎窘3例、第一产程延长2例孕妇及家属拒绝继续试产3例）经阴道分娩31例，占31%。孕周37-41W，新生儿体重2500-3750g，Apgar评分高于8分，2例产后宫缩乏力大出血约500-1000ml，对症处理后好转。1例因持续性枕横位徒手旋转胎头发生子宫不全破裂改行剖宫产，新生儿重度窒息。
3 讨论：
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩、抢救孕产妇及围生儿的有效手段，剖宫产率上升在一段时间使母婴病率、死亡率明显下降[4]。但随着剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇和新生儿的死亡率并未进一步降低。1916年Graiain 首次提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点，对于预防疤痕子宫破裂确实起了很大作用。但也使医务人员对疤痕子宫分娩方式认识不足，在交代病情时往往侧重于子宫破裂可能，因此产妇对分娩缺乏信心，常常不愿试产。对于有明确手术指征的疤痕子宫，剖宫产是一种最好的方法，但再次手术带来的并发症远较阴道分娩多且严重，这些并发症包括：腹腔粘连进腹困难及邻近器官的损伤，手术时间明显延长，术中出血明显高于阴道产及首次剖宫产，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素[5]，且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增加，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。通过本组病例分析，选择恰当的病例严格掌握适应症和禁忌症进行阴道试产，可以在一定程度上降低剖宫产率，而且试产成功的孕妇产后恢复快，住院时间缩短，住院费用降低，减轻了患者的手术痛苦和经济负担；与剖宫产儿相比，阴道分娩儿经阴道挤压，避免了大量肺液潴留所致的湿肺及新生儿呼吸窘迫综合症等并发症。
通过本研究，我们认为剖宫产史并非再次剖宫产的绝对指征 无试产禁忌的剖宫产史孕妇，可在严密监护下阴道试产优于再次剖宫产；而且严格掌握阴道试产的条件及试产过程中的注意事项，可以降低剖宫产率和疤痕子宫阴道分娩的母婴并发症。所以，在设备及技术力量有保证的医院，只要有试产的条件，疤痕子宫阴道分娩不失为一种安全、有效、经济的分娩方式。
参考文件：
[1] 刘玲 冯进凤易桂英 10年间剖宫产率与指征的变化与围产儿死亡的关系[J].中国实用妇科与产科杂志.2003.19（1）：43-44.
[2] 吴钟瑜 实用妇产科超声诊断学[M]天津：天津翻译出版公司，2000：265.
[3] 中国实用妇科与产科杂志 2010.8（26）8.594-596
[4] 刘朝晖 剖宫产率与适应症的分析[J]国外医学妇产科分册.1997，6：322.
疤痕子宫再次分娩的临床分析 篇10
关键词：疤痕子宫,再次分娩,分娩方式
疤痕子宫在生产过程中选择哪种分娩方式一直是临床上具有争议性的问题之一, 具体选择哪种分娩方式要根据产妇的具体情况而定, 我们不鼓励一味的把剖宫产作为疤痕子宫再次分娩的首选方式, 相关医疗机构应该加强对其的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在2012年5月~2013年5月我院所收治的疤痕子宫再次分娩的患者60例作为研究对象, 平均年龄为 (33.21±2.45) 岁, 平均孕周为 (38.3±0.56) 周。、患者两次生产的时间间隔有一定的差异, 其中本次妊娠距离上次剖宫产的时间<2年有8例, 本次妊娠距离上次剖宫产时间处于2~5年的有32例, 本次妊娠距离上次剖宫产时间>5年的有20例。患者上次进行剖宫产切口形式也有一定的差异, 其中切口为子宫下端横切口的患者人数有51例, 切口形式为子宫体部纵切口的患者人数有9例。患者上次生产选择剖宫产的原因也各不相同, 其中由于胎儿宫内窘迫而选择剖宫产的人数有26例, 由于社会原因而选择剖宫产的有14例, 由于头盆不称而选择剖宫产的有12例, 由于其他原因而选择剖宫产的有8例。患者个体之间在年龄、体重以及其他和本次研究无关因素, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
在对疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择的过程中, 要根据产妇的具体情况确定其是否适合进行阴道试产, 一般情况下产妇骨盆内外测量数值处于正常范围内, 胎儿体重估计不会超过3.7 kg是产妇进行阴道试产的最基本的指征, 此外本次妊娠时间距离上次剖宫产至少2年且上次剖宫产所采用的切口是横切口, 在对患者进行B超检查中并未发现患者子宫存在出血或者其他症状也是进行阴道试产的重要指征[1]。把剖宫产作为子宫疤痕再次妊娠分娩方式时, 患者应该满足以下指征, 在对患者进行阴道试产的过程中, 某些并发症出现致使阴道分娩过程不能够顺利进行, 则需要转为剖宫产, 如果胎儿出现了宫内窘迫以及患者出现宫缩乏力的症状, 也应该对其进行剖宫产, 此外如果胎儿在生产过程中出现足、臀先露等症状, 为了保证新生儿的生命安全应该及时对产妇进行剖宫处理。如果胎儿胎盘附着于子宫切口疤痕处, 为了最大程度的降低患者出现子宫破裂以及胎盘粘连等症状也应该把剖宫产作为主要的疤痕子宫再次分娩的方式[2]。
1.3 统计学方法
本次研究中所有数据应选择统计学软件SPSS 18.0进行分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者选择阴道试产的患者有25例, 是总研究人数的41.7%, 阴道分娩成功的患者人数为18例, 阴道分娩率为3 0%, 在进行阴道试产过程中转为剖宫产的患者人数有7例, 是阴道试产总人数的28%。直接选择剖宫产的分娩方式的人数有35例, 是总研究人数的58.3%, 其中符合阴道试产条件的患者有15例, 具有新旧手术指征的患者人数有13例。
3 讨论
疤痕子宫再次妊娠分娩过程中, 恰当分娩方式的选择对于产妇以及新生儿健康的保证都有着极为重要的意义。目前在临床上疤痕子宫再次妊娠分娩时绝大部分都把剖宫产作为分娩方式, 这是因为疤痕子宫在进行阴道分娩的过程中, 其出现子宫破裂的几率将远远高于一般产妇, 这是大多数产妇在进行再次分娩时选择剖宫产的重要原因[3]。但是剖宫产所给患者生产带来的风险性并不比阴道分娩低, 甚至从某一层面上来说, 疤痕子宫进行再次剖宫产的风险性将高于阴道分娩, 这是因为多次剖宫产的进行会导致患者子宫出现严重粘连症状, 如果患者日后再有盆腔手术等, 这类手术将会很难进展, 这对于产妇健康的保证是极为不利的。因此为了产妇的健康相关医护人员应该鼓励患者在进行疤痕子宫再次分娩时更多的选择阴道分娩。虽然说就目前的医疗水平来说, 没有任何一种检测措施能够对疤痕子宫的牢固性进行精确的估计, 但是我们可以通过对患者子宫下段厚度的检查而确定其是否适用于阴道分娩[4]。阴道分娩方式的选择能够很大程度的降低患者出现并发症的几率, 并且患者的痛苦程度以及经济负担也会一定程度被降低, 这对于产妇的恢复来说有着极为重要的意义。因此在疤痕子宫进行再次分娩时, 相关的医务人员要以产妇具体情况为基准, 恰当的对产妇的分娩方式进行选择, 尽可能的在保证产妇安全的前提下鼓励其选择阴道分娩, 这对于产妇自身恢复以及生产安全性的提升都有着极为重要的意义[5]。
参考文献
[1]林传喜, 徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究[J].中华妇产科杂志, 2015, 30 (12) :712.
[2]应豪, 段涛.剖官产后再次妊娠的流行病学调查[J].实用妇产科杂志, 2014, 20 (1) :26.
[3]林传喜, 徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究[J].中华妇产科杂志, 2015, 30 (12) :712.
[4]隗洪进, 隗伏冰.再次剖官产术中出血的临床分析[J].中国实用妇科与产科志, 2014, 19 (7) :414.