保留子宫（精选8篇）
保留子宫 篇1
保留子宫动脉上行支的子宫切除术是最近开始应用于临床的、适用于子宫良性病变的新术式,其特点是切除有病变的大部分宫体而保留子宫两侧包含子宫血管的小部分的浆肌层,从而不影响卵巢的血供和盆底的完整性。笔者所在医院于2009年3月～2010年3月完成保留子宫动脉上行支的子宫切除术50例,取得满意的效果,获得较好的社会效益,受到患者的欢迎,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取行保留子宫动脉上行支的子宫切除术患者50例(试验组),其中子宫肌瘤36例,功能性子宫出血10例,子宫腺肌病4例;年龄36～47岁。同期选取行传统子宫全切(或次全切)除术患者50例为对照组,其中子宫肌瘤32例,功能性子宫出血6例,子宫腺肌病12例;术前常规行宫颈TCT检查,对不规则阴道流血者行分段诊刮术,除外恶性病变,对多发性子宫肌瘤的患者先排除宫颈肌瘤。术前月经第3天抽血做性激素检查;术前3个月内及术后l2个月内均未进行任何激素治疗,排除内分泌疾病。
1.2 手术方法
试验组:(1)取耻骨联合上三横指作长6～8 cm横切口,打开腹腔后,将子宫娩出切口外;(2)于子宫两侧阔韧带无血管区打洞,于子宫峡部放置橡皮止血带减少术中出血,以暂时阻断子宫动脉上行支,于距子宫侧缘1～2 cm处呈倒三角形切除大部分子宫体至子宫颈内口水平(或水平上2 cm),下部宫体前后壁横形楔切,1-0可吸收线间断缝合子宫肌层,注意勿穿透内膜;(3)修补残端向内对齐,用1-0可吸收线自前壁至后壁间断缝合浆膜层,再造一子宫,见无出血及渗血,松开橡皮套,4号丝线关闭韧带洞口;(4)缝合腹膜至皮肤。对照组:手术方式参照人民军医出版社《手术学全集:妇产科卷》。
1.3 观察指标
监测两组患者的手术时间及术中、术后出血量。两组患者术后6个月、12个月随访1次。(1)每次均采用放射免疫法测定外周血中的雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH);(2)询问记录更年期症状出现情况及性生活质量。更年期症状采用国际标准Kuppermann评分法[1],>35分为重度,20～35分为中度,<20分为轻度,对两组更年期症状进行对比。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差
2 结果
2.1 两组患者术前、术后血清性激素水平比较
术前两组激素水平差异无统计学意义(P>0.05),对照组术后6个月起FSH明显升高, E2明显下降,与术前相比,差异均有统计学意义(P<0.05)。该两项指标在试验组虽有变化,但与术前相比,差异无统计学意义(P>0.05)。LH水平两组均无明显变化。见表1。
2.2 两组术中、术后有关指标比较
两组患者均手术顺利,试验组手术时间(42±6)min,对照组手术时间(58±8)min,差异无统计学意义(P>0.05);两组术中、术后出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 两组患者术后更年期症状发生率及性生活满意度比较
采用Kuppermann评分法,试验组中有2例41岁患者于术后10个月出现更年期症状,评分<20分,为轻度更年期症状;对照组有4例于术后8个月出现更年期症状,评分20～35分,为中度更年期症状,有4例术后11个月出现更年期症状,评分>35分,为重度更年期症状。试验组更年期症状发生率为4.0%,与对照组16.0%相比,差异有统计学意义(P<0.05)。性生活满意度,试验组为96%,对照组为88%,差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
子宫切除术是妇科常见手术之一。过去对妇科良性疾病如子宫肌瘤、功血、子宫腺肌症等常行子宫全切(或次切)手术。对于各类子宫良性病变,尤其子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,多发于 30～50岁。目前手术仍是治疗的主要手段。以往的手术方式对需保留生育要求者行肌瘤切除术,但治疗效果欠佳,无生育要求者行子宫全切或次全切术。近年来研究表明,子宫切除可阻断供应卵巢的子宫动脉分支,使双侧卵巢的血供减少,从而使患者提前进入更年期,影响性生活质量,并且严重破坏了盆底结构,使远期盆腔各脏器发生脱垂[2]。
随着生活水平的提高,人们对于生活质量要求越来越高,健康意识亦逐步提高。对因子宫良性病变而行子宫切除术的手术质量要求也提高。子宫动脉上行支主干在子宫侧缘上行,初段呈迂曲状,后段较平直,血管外覆致密筋膜与宫壁间疏松间隙约0.5～1.0 cm,资料表明,子宫动脉上行支提供卵巢血供50%以上,有10%人群的卵巢血供完全靠子宫动脉提供[3]。常规的子宫切除与子宫次全切除术,阻断了来自子宫动脉供应卵巢的血液。有研究显示,保留子宫动脉的子宫大部分切除成形术后,卵巢卵泡发育与排卵及性激素的分泌无影响[4]。本研究中,试验组50例患者行保留子宫动脉上行支的大部分子宫切除及成形术(形成一个小子宫),术后性激素水平与术前无明显变化,只有2例41岁患者术后10个月出现轻微的更年期症状,说明该术式对卵巢功能无明显损害。对照组行传统的经腹子宫次全切除术,术后6个月、12个月雌二醇(E2)水平较术前出现急剧下降,且术后1年内有8例患者出现了更年期症状,程度为中、重度,证实了子宫次全切除术严重影响了卵巢功能。因此,切除子宫时保留子宫动脉上行支,卵巢的血供不受到影响,保持了卵巢内分泌功能,从而大大降低了遗留卵巢综合征和卵巢早衰的发生率。保留子宫动脉上行支的子宫切除术较完整地保护了盆底组织完整性,降低了因切除韧带所致的盆底损伤性疾病的发生率,术后疼痛程度轻;再造一子宫,仍有月经,保留了子宫颈及与之相连的各韧带,增强了穹隆顶端因切除韧带及子宫至盆底松弛引起的支持力,不缩小阴道的长度和宽度,防止术后阴道壁脱垂的发生;排除了患者思想顾虑,保证了性生活质量。子宫切除对性生活的影响国内外报道不一,多数研究认为子宫切除术并不影响性生活质量[5]。本研究中两组患者性生活质量均较高,这与患者及其丈夫详细沟通,消除思想顾虑有关。
保留子宫动脉上行支的子宫切除术操作简单,试验组与对照组手术时间差异无统计学意义,保留子宫动脉上行支的子宫切除术与传统术式并未增加手术复杂性,随着本术式的熟练开展,相信手术时间会越来越短。试验组与对照组出血量差异无统计学意义,说明该术式安全易行,是年轻子宫良性病变患者的首选术式。笔者认为下列患者适宜行保留子宫动脉上行支的子宫切除术:(1)年龄小于45岁,无生育要求者;(2)保守治疗无效的、顽固性功能性子宫出血者;(3)子宫肥大症;(4)各类子宫内膜非恶性疾病需行子宫切除者;(5)子宫肌瘤位于宫底、宫体部,黏膜下子宫肌瘤,多发性子宫肌瘤(瘤体外有正常宫壁成分)。子宫颈肌瘤或多部位子宫肌瘤为该术式相对禁忌证。宫颈病变或卵巢因素需切除宫颈及卵巢时,避免应用此手术。
摘要：目的 探讨保留子宫动脉上行支子宫切除术的临床价值。方法 对比分析保留子宫动脉上行支子宫切除术(试验组)与传统腹式子宫次全切除术或全切除术(对照组)的临床效果。结果 对照组术后血清FSH、E2与术前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。两组更年期症状发生率差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、术中出血量、术后出血量差异无统计学意义(P>0.05)。结论 保留子宫动脉上行支子宫切除术对卵巢功能影响小,安全易行,是低龄子宫良性病变患者的首选术式。
关键词：子宫切除术,子宫动脉,卵巢功能
参考文献
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[3]田杰,赵曼曼,温锦荚,等.不同术式子宫切除术对患者内分泌及骨代谢的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(8):497.
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[5]邓成艳,汤德民,郁琦,等.子宫切除术与卵巢功能[J].中国医学科学院学报,2002,24(6):639-643.
保留子宫 篇2
【关键词】保留子宫；全盆底重建术；盆腔器官脱垂
【中图分类号】R711.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0045—01
盆腔器官脱垂属于常见生殖器官疾病，主要受到创伤性或退化性因素影响，导致盆底支撑较为薄弱，生殖器官及其周围器官出现位移现象，并引发阴道壁脱垂、子宫脱垂等症状[1]。本文就我院收治的盆腔器官脱垂患者，给予留子宫全盆底重建术治疗，并取得良好效果，具体如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2012年2月至2013年2月我院收治的50例盆腔器官脱垂患者作为本次研究对象，患者年龄在56至82岁之间，平均年龄为 （63.2±4.8）岁；孕次在1至5次间，平均孕次（3.2±1.2） 次；产次在1至6次间，平均产次（3.4±1.3） 次；疾病程度：9例Ⅱ度，29例Ⅲ度，12例Ⅳ度；疾病类型，子宫脱落13例，阴道前壁脱垂18例，阴道后壁脱垂19例。
1.2治疗方法
给予患者硬膜外麻醉后，分为前盆与后盆两种手术方式：（1）前盆手术方式。先向阴道间隙处注射适量生理盐水以达到分离效果，从膀胱底部到膀胱颈处1cm范围内，将阴道黏膜纵向切开，然后在宫颈处通过环形切开方式分离阴道壁，顺著耻骨降支朝向将膀胱间隙分离，直到耻骨降支的内部，使宫颈推着膀胱，把膀胱与宫颈处韧带游离出来。将尿道外股沟皮肤切开0.5cm，并利用拉钩把膀胱推开，顺着耻骨降支进行穿刺，将穿刺设备牵引到阴道侧部作为备用。上切口的下方2cm与旁开1cm位置皮肤切开大约0.5cm，顺着皮肤切口穿刺，并置于凹槽处备用。依据手术视野把网片制作成蝴蝶状，并对网片4翼阴道端进行缝扎固定，然后对4根丝线进行牵拉，将网片展开，并贴附到膀胱壁。把网片4翼穿入到闭孔筋膜处，将网片缝合到宫颈韧带与筋膜、膀胱韧带、尿道筋膜等部位，然后将阴道前壁缝合，并把露出网片剪除。（2）后盆手术方式。顺着处女膜内缘纵方向将阴道后壁切开，直至后穹窿上端3cm，然后将阴道直肠处间隙分离，使骶棘韧带能够充分暴露。将肛门外侧与后侧3cm处皮肤切开0.5cm，经皮下组织进行穿刺，通过骶棘韧带与坐骨直肠窝，而水平方向则经过阴道直肠处间隙，将穿刺设备置于皮肤切口位置备用。与皮下组织内缘呈垂直状态处向上，并与阴道口相距1cm处进入到阴道内，从肛提肌处穿出，并将穿刺器置于凹槽内备用。将网片4翼牵引至阴道端进行缝扎与固定，然后再牵引至皮肤外部，使子宫骶骨处韧带充分暴露，对网片上缘进行间断性缝扎与固定，而网片下缘则应缝扎到阴道膈底部，并查看直肠是否损伤，然后将其牵引至肛门外部切口处，把网片调整到阴道后壁，能够容纳两个手指，而且无任何张力处，对阴道后壁进行缝合，把露出网片剪除。
2 结果
经过临床治疗后，随访6至12个月，患者POP-Q值得到有效改善。术后有3例患者复发盆腔器官脱垂，发生率6%；治愈46例，有效率为94%。术后并发3例尿潴留，经过理疗与导尿治疗均康复；4例阴道感染，经过抗炎、抗感染治疗后有所改善；2例神经损伤，给予药物治疗后治愈；1例网片脱出，1例网片侵蚀，经过再次缝合与药物治疗后得到治愈。
3 讨论
近年来，盆腔器官脱垂发生率不断身高，对女性患者生命质量造成严重影响。传统手术方式虽然能够起到一定的治疗效果，但是与盆底解剖原理不相符，严重破坏了盆底结构，无法满足女性患者保留子宫的要求，且复发率较高。随着保留子宫全盆底重建术在盆腔器官脱垂治疗中的应用，强调盆底解剖术后恢复，能够将整个盆底悬吊，使盆底术后能够保持完整性，盆底解剖结构也能够得到有效恢复，有效提高了患者生命质量[2]。
本文给予我院收治的盆腔器官脱垂行保留子宫全盆底重建术，并取得显著性的治疗效果，其中4例术后复发，发生率为4%，47例术后痊愈，有效率为94%。在全盆底重建术中，人们在保留子宫上关注程度较高，通过给予患者行保留子宫全盆底重建术，不仅能够避免盆底结构受到破坏，同时减少术后脱垂症状复发现象。若不将子宫切除，将导致盆底结构受到破坏，盆腔器官韧带处的附着点丢失，从而再次引发盆腔器官脱垂症状[3]。患者术后出现尿潴留、阴道感染、神经损伤、网片脱出、网片侵蚀等并发症，必须引起医务人员重视，强化手术操作技能，以减少术后并发症，帮助患者尽快恢复健康。
总之，保留子宫全盆底重建术具有安全性高、复发率低、并发症少、保留子宫等优点，在盆腔器官脱垂治疗中具有显著性的临床应用价值。
参考文献：
[1] 曾浩霞，陈晨. Proift全盆腔重建术在治疗盆腔脏器脱垂中的作用[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2011，7（03）：80-83.
[2] 纪丽伟，虞晴，刘明，许为.改良式盆底重建术在女性盆腔脏器脱垂治疗中的应用[J].中国妇幼保健，2010，12（16）：65-66.
保留子宫 篇3
1病例报告
患者,34岁,G5P0,因孕37+4周,发现羊水过多1+月于2013年8月14日入院。患者末次月经2012年11月23日,预产期2013年8月30日。孕期有建册产前检查,2013年5月25日查糖耐量试验示1小时4. 40 mmol/L,2小时9. 28 mmol/L,3小时8. 65 mmol / L,采用饮食及 运动控制 血糖,空腹血糖 控制于4. 4 ~ 5. 8 mmol / L,餐后血糖控制于6. 4 ~ 7. 0 mmol / L。1+月前B超检查提示羊水指数为230 mm。后多次B超复查羊水仍多。我院门诊B超检查提示羊水指数196 mm。患者人工流产4次,否认既往特殊病史。入院诊断: 1G5P0宫内孕37+4周单胎未产; 2妊娠期糖尿病; 3羊水过多。入院检查: T 36. 6℃ , P 66 / min,R 20 / min,BP 98 /65 mm Hg。 宫高34 cm,腹围95 cm,胎心142 / min,枕前位,入盆。入院后予静脉滴注0. 5% 缩宫素计划分娩。于8月17日14时51分分娩一活男婴,新生儿Apgar评分10分,体重3200 g,羊水清。15时30分出现阴道流血,约400 ml,予开通静脉通道,持续心电监护,卡前列素氨丁三醇250 μg肌内注射。至16时产后出血共约800 ml, 为不凝血,患者突然出现面色苍白,大汗淋漓,诉胸闷烦躁,( 鼻导管吸氧下) Sp O21. 00,BP 50 /20 mm Hg,后持续20分钟血压无法测出。临床考虑诊断羊水栓塞,立即面罩供氧,予罂粟碱30 mg静脉推注,90 mg静脉滴注,多巴胺80 mg、阿拉明20 mg静脉滴注升压治疗。同时给予气管插管,正压给氧,锁骨下深静脉置管2条,快速输血、输液,抽血查羊水有形成分,予肝素25 mg静脉推注,50 mg静脉滴注维持,多巴胺300 mg、去甲肾上腺素40 mg静脉滴注维持血压,予氢化可的松200 mg、毛花苷丙0. 4 mg、5% 碳酸氢钠250 ml静脉滴注对症处理。于17时20分入手术室拟行全子宫切除术,测BP 140 /100 mm Hg,P 80 / min。因考虑患者第一胎,尚年轻,尝试保留子宫,遂行宫腔球囊填塞,球囊注水460 ml,阴道填碘仿纱1条。并继续给予罂粟碱90 mg,肝素50 mg静脉滴注。通知输血科启动大量输血方案。至19时共输同型红细胞悬液14 U,冷沉淀40 U,新鲜冰冻血浆1000 ml、血小板10 U、纤维蛋白原6 g,人丙种免疫球蛋白30 g。19时45分停用肝素。至20时15分估计出血约4500 ml,其中宫腔球囊引流3000 ml。20时45分宫腔出血量增多,15分钟内引流量达1000 ml,予氨甲环酸( TA) 0. 5 g静脉滴注,21时5分给予鱼精蛋白50 mg静脉推注。21时30分宫腔出血减少,引流血量约500 ml,见凝血块。22时20分宫腔引流量少,B超探查宫腔无积血,23时转ICU治疗。至此共启动3轮大量输血方案,输同型红细胞悬液40. 5 U,血浆5250 ml, 血小板40 U,冷沉淀96 U,纤维蛋白原9 g,晶体液2000 ml。 估计总共出血约7800 ml,其中宫腔球囊引流血6150 ml,尿量5900 ml。监测血常规及凝血功能结果见表1。患者术后3天转回普通病房,术后10天出院,出院时凝血功能四项、肝肾功能及血常规均未见异常。病理检查示: ( 中心静脉血) 可见个别毳毛。出院诊断: 1羊水栓塞合并弥散性血管内凝血、休克; 2G5P1孕38周单胎已产; 3妊娠期糖尿病; 4羊水过多。
注: TT: 凝血酶时间; APTT: 部分活化凝血活酶时间; PT: 凝血酶原时间; Fbg: 纤维蛋白原; DD: D 二聚体
2讨论
现代止血复苏理论是首先由创伤外科提出的新观点,是指在快速有效的外科止血措施的基础上,着眼于纠正凝血功能, 对血流动力学不稳定的患者及时输注血小板( PLT) 和血浆 ( FFP) ,实施大量输血治疗方案,并结合血栓弹力图监测及指导血制品输入治疗。止血复苏理论主要用于大量出血患者的救治。当成人患者24小时内出血量达到全身血容量,或者3小时内出血量达到全身血容量的50% ,出血速度达150 ml/min或者持续出血速度1. 5 ml/kg·min达20分钟时,即达到大量出血的诊断。现将止血复苏理论要点介绍如下。
2. 1限制性低血压在外科止血恢复血管完整性以前,通过限制液体输入量和速度将血压维持在相对较低的水平。动物试验证明调整输液速度将平均动脉压( MAP) 控制在40 mm Hg比控制在80 mm Hg可降低出血量,获得更好的组织灌注和氧供,减少酸中毒、血液稀释及凝血障碍的发生,减轻组织凋亡和损伤,提高生存率[1]。目前倾向于将MAP控制在40 ~ 60 mm Hg或收缩压控制在80 ~90 mm Hg( 恰能触及桡动脉) 。但是胎儿分娩前限制性低血压的范围尚无循证医学结果,因为子宫血管灌注压过低会影响到胎儿安危。
2. 2限制晶体输入,早期补充血浆与血小板以前认为大出血抢救时应以输晶体液和红细胞悬液为主,而其他血制品如新鲜冰冻血浆( FFP) 、冷沉淀、血小板都是在出现异常实验室检查结果后才有针对性的输注。这忽视了大量出血早期即发生的凝血障碍。患者在接受仅有晶体 /红细胞悬液的容量复苏后,常常会因凝血因子及血小板稀释导致稀释性凝血障碍,且常常并发低体温、酸中毒,加重凝血功能障碍。大量晶体输入会因增加血管内间隙静水压、冲落内皮创伤部位的新鲜血痂而加重出血; 同时进入第三间隙,导致脑、心、肺水肿及腹腔间隙综合征。数据还发现,大量晶体输入可能会因间质性肾水肿、 肾静脉塌陷而发生急性肾损伤; 且大量含氯晶体液因收缩肾血管,使肾功能进一步恶化[2]。
止血复苏的关键在于减少晶体液输入,而采用血制品进行复苏。大量出血患者早期高比率的FFP、PLT输注可以提高生存率。Borgman等[3]首次报道FFP ∶ RBC与患者死亡率有关, 246例接受大量输血的患者其FFP ∶ RBC高比例组( 1 ∶ 1. 4) 、 中比例组( 1 ∶ 2. 5) 、低比例组( 1 ∶ 8) 的总死亡率分别是19% 、 34% 、65% ,因出血导致的死亡率分别是37% 、78% 、92. 5% ; 回归分析进一步确认FFP ∶ RBC为1 ∶ 1. 4时与患者生存率独立相关。目前推荐大量输血时FFP ∶ PLT ∶ RBC的比率为1 ∶ 1 ∶ 1[4]。 2. 3早期补充纤维蛋白原及冷沉淀创伤出血的患者很早就出现明显凝血功能障碍。产后出血患者出现低纤维蛋白原者预后较差。有一项738例以人口为基数的研究认为: 纤维蛋白原水平是严重产后出血的独立影响因子[5]。大量溶液复苏加重了纤维蛋白溶解,进一步降低了纤维蛋白原; 而低纤维蛋白原又加重原伤口出血。补充纤维蛋白原可以减少出血,但是能否改善总的死亡率目前还没有数据,因为高纤维蛋白水平会增加产后血栓的发生率,导致相应的病死率。目前临床使用的是人血冻干纤维蛋白原,37℃ 注射用水溶解后静脉注射给药,每2 g纤维蛋白原可使血浆纤维蛋白原水平提升0. 5 g / L。1单位冷沉淀由400 ml全血制备,含80 U FⅧ因子、150 mg纤维蛋白原以及因子、v WF因子和纤维粘连蛋白。
2. 4应用抗纤溶药物近期的研究证实,创伤出血早期凝血障碍在血液稀释及凝血因子消耗前就已经发生。早期组织低灌注上调内皮细胞的血栓调节蛋白,活化蛋白C通路。蛋白C是天然的抗凝因子,不可逆地抑制Va和Ⅷa因子,通过抑制纤溶酶原激活物抑制因子而强化纤维蛋白溶解。产后大出血患者使用TA可减少失血量及死亡率。法国一项包含144例阴道分娩产妇的随机非盲研究表明,与对照组比较,使用TA的产妇平均失血量低( 173 ml vs 221 ml) ,更多能在30分钟内止血 ( 63% vs 46% ) ,更少进展 为严重产 后出血 ( 27例vs 37例)[6]。Movafegh等[7]发现使用TA,剖宫产术中出血量减少 ( 263 ml vs 405 ml) ,术后出血量减少( 67 ml vs 141 ml) ,而且缩宫素使用量减少( 39 U vs 43 U) 。目前常用抗纤溶药为TA,用量每次0. 5 g; 抑肽酶,开始100万KU,接着每小时20万KU静脉给药至出血停止。
2. 5重组活化Ⅶa( r FⅦa) 因子的应用当大量血制品输入后仍有持续出血时,可考虑使用r FⅦa因子。r FⅦa因子通过直接与局部暴露的组织因子在内皮细胞表面形成复合物而发挥作用。这种复合物激活凝血因子Ⅸ和凝血因子Ⅹ生成小剂量的凝血酶,进一步激活凝血因子FV、FⅧ和血小板,从而形成大量凝血酶而迅速止血。r FⅦa最适用于血友病或存在抗Ⅷ或Ⅺ 因子抗体的患者,目前也用于创伤、心脏外科手术、血管外科手术、拮抗华法林及产科出血。超过75% 的Ⅰ级美国创伤中心在大量输血方案中推荐使用r FⅦa因子。r FⅦa半衰期很短, 只有2 ~6小时,但也有血栓栓塞的风险。r FⅦa并不是出血的一线用药,它只有在主要出血灶已经控制时才有作用; 而且推荐和其他血制品同时使用,最好是患者血小板达到50×109/ L,纤维蛋白原达到0. 5 ~ 1. 0 g/L,体温超过32℃ ,p H超过7. 2,Ca离子浓度正常时才使用[8]。随机对照研究表明,大量出血时使用r FⅦa因子可减少出血量及血制品的使用量,但没有报道其对提高生存率有好处。
2. 6大量输血方案大量输血是指成人患者在24小时内输注红细胞悬 液 > 18 U或者24小时内输 注红细胞 悬液 > 0. 3 U / kg。一般而言,大量出血患者都需要大量输血。大量输血会并发凝血功能障碍、低体温、酸、碱、电解质紊乱、输血相关性肺损伤及容量超负荷等,死亡率高。大量输血方案指在大量输血时,把不同的血液成分如红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、 冷沉淀等按照事先制订好的比例进行投递的预案或程序。大量输血方案实施的目标是恢复血容量,纠正贫血,维持组织灌注和供氧; 阻止出血( 同时积极治疗外伤或产科原发病) ; 科学合理输血,降低输血风险,提高抢救成功率。目前推荐RBC ∶ FFP ∶ PLT的比率为1 ∶ 1 ∶ 1( 1 U红细胞由200 ml全血制备; 1 U血小板悬液由200 ml全血制备,1袋机采血小板悬液为10 U血小板治疗量,容积为200 ~ 250 ml) 。大量输血方案的实施可减少抢救时的忙乱,减少血制品的用量,提高抢救的效率及成功率[6. 9]。
2. 7血栓弹力图的应用血栓弹力图仪( TEG) 是一种从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。 其原理是将血凝块的形成时间及血凝块的物理特性( 血凝块强度和稳定性) 由金属探针描记为图形[10]。TEG能连续观察血液凝固的全过程,检测凝血因子活性、血小板功能和纤维蛋白原水平,被用于手术中监测凝血功能并指导输血及治疗,对凝血功能障碍性疾病能快速诊断、指导治疗并判断疗效。由于国内此仪器引进和应用的时间较短,目前临床上还没有普遍使用。
保留子宫 篇4
自1970年O Neill报道1例17岁的子宫内膜癌患者经孕激素治疗后成功妊娠并分娩存活婴儿以来, 类似的个案和小样本病例研究相继见诸报道, 迄今已逾50余篇, 共报道接受保留生育功能治疗的40岁以下子宫内膜癌患者近200余例, 总有效率约80%左右, 分娩有生机儿70余例。国内相关研究起步较晚, 报道病例仅20余例。目前, 对年轻子宫内膜癌患者进行保留生育功能治疗的报道, 多为小样本和回顾性分析, 就其适应证、治疗方案、病情评估与监测、生殖助孕技术、治疗后复发或生育后处理等问题而言, 尚无统一和规范的治疗方案可循, 现分别做一阐述。
1 子宫内膜癌保留生育功能治疗的理论基础
绝大多数子宫内膜癌组织都富含雌、孕激素受体, 雌、孕激素作用失衡是导致子宫内膜异常增殖和癌变的根本原因, 子宫内膜癌在一定程度上是一种雌激素依赖性肿瘤, 这就为子宫内膜癌的内分泌治疗特别是孕激素治疗提供了理论基础。研究认为:孕激素可以促使增生的子宫内膜转化为分泌期, 使癌变的子宫内膜发生凋亡和向成熟分化;减少子宫内膜的雌激素受体, 对抗雌激素促增生作用;抑制子宫内膜DNA 合成和细胞增殖;增加雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶活化, 从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化;作用于垂体, 负反馈抑制垂体促性腺激素的合成与分泌, 使子宫内膜腺体萎缩。因而, 长期大量的孕激素使用, 可以促使增生和癌变的子宫内膜发生逆转而分化成熟, 从而达到治疗的目的;而雌激素拮抗剂、雌激素受体调节剂以及促性腺激素释放激素类似物 (GnRHa) 等则可通过抑制雌激素分泌、减少或阻断雌激素受体作用等机制抑制子宫内膜异常增生, 在子宫内膜癌的内分泌治疗中起着重要的辅助作用。
2 子宫内膜癌保留生育功能治疗的适应证选择及治疗前评估
一般认为, 保留生育功能的子宫内膜癌患者应符合以下条件:①年龄 ≤40岁, 未产或有强烈的生育愿望;②组织学类型为子宫内膜样腺癌;③期别早 (ⅠA期) , 磁共振成像 (MRI) 检查无肌层浸润或宫颈受累的证据, 无子宫外病灶;④高分化;⑤孕激素受体阳性;⑥血清CA125正常 (<35 μg/L) ;⑦肝肾功能正常, 无药物治疗禁忌证;⑧有条件密切随访, 依从性好;⑨自愿选择保留生育功能治疗并签署知情选择同意书。我们认为②③⑤⑦⑧⑨是必须具备的条件, 在此前提下, 可以将年龄限制适当放宽到45岁以下, 对于已经生育但仍十分渴望保留生育功能的患者, 也可考虑保守治疗。至于肿瘤的分化程度, 笔者及国外文献均有报道, 部分中分化病例保守治疗仍能获得理想的临床结局, 故不宜一概将其排除在保留生育功能治疗的适应证之外, 但治疗过程中及生育后必须严密随访, 及早发现疗效较差或早期复发病例, 并给予恰当的补救性处理。同样, 血清 CA125 水平轻度升高的病例, 在排除肿瘤转移之后仍可给予保守治疗, 治疗有效后通常能迅速降至正常, 但应密切注意其动态变化。
为确保选择适宜的病例, 对候选病例必须进行全面和准确的病情评估。我们认为, 所有病例都应该由两个以上经验丰富的妇科肿瘤病理学专家重新阅片, 确认肿瘤的组织学类型和细胞分化程度, 同时进行雌、孕激素受体测定。即使是已行诊断性刮宫明确诊断的病例, 特别是外院转入者, 应该再次行宫腔镜检查, 了解有无残留病灶及其位置、大小, 必要时可在宫腔镜直视下行残留病灶切除, 从而减少肿瘤负荷, 提高药物治疗效果, 缩短治疗时间。有文献报道, 部分病例仅需通过宫腔镜病灶切除即可获得成功而无需药物治疗。与CT和阴道超声检查相比, MRI检查更能准确评估肌层浸润、宫颈受累和远处转移情况, 因而建议所有病例治疗前均应进行一次盆腔和腹腔的MRI检查。另外, 有条件者治疗前最好能进行一次腹腔镜探查, 取腹腔冲洗液行细胞学检查, 必要时行盆、腹腔多点活检和腹膜后淋巴结切除活检, 以排除微小或亚临床的子宫外转移。由于辅助生殖技术的飞速发展, 对于其他不孕不育因素的考虑则可以适当放松。
3 子宫内膜癌保留生育功能治疗的方法与疗效评估
公认的治疗方法是激素治疗及反复子宫内膜诊刮。激素治疗通常采用高效孕激素, 关于孕激素的制剂及治疗剂量和时间目前并不统一, 多为醋酸甲羟孕酮或醋酸甲地孕酮, 少数也用己酸羟孕酮, 倾向于使用较大剂量。开始孕激素治疗后每3个月诊刮 1次。一般情况下, 孕激素对子宫内膜癌细胞的作用出现在开始治疗后10周, 所以, 初次评价孕激素疗效至少应该在开始治疗后12周, 对于暂未缓解者, 只要无肿瘤进展证据, 可以在严密监测下追加治疗1疗程, 对于连续2疗程治疗后病情无明显好转者, 应考虑更改治疗方案或转为手术治疗, 以免贻误病情。孕激素治疗无效者, 也有用他莫昔芬和GnRHa治疗的报道。孕激素合用他莫昔芬, 后者能促使子宫内膜产生孕激素受体, 这样可以抵抗连续单纯应用孕激素所引起的孕激素受体下降。其他尚有采用GnRHa和释放孕激素的宫内节育器治疗成功的报道。我们认为, 经诊刮证实子宫内膜癌已经完全缓解后, 应予巩固治疗3~6月才停药。至于评估与监测方法, 既往多采用盲视的诊断性刮宫, 现多主张在宫腔镜直视下活检以提高准确性。常用治疗药物及方案包括以下4种。
3.1 高效孕激素单药治疗
常用醋酸甲羟孕酮 (medroxyprogesterone acetate, MPA) , 每日口服250~1000 mg;醋酸甲地孕酮 (megestrolacetate) , 每日口服80~160 mg;己酸羟孕酮 (hydroxyprogesterone) , 隔日肌内注射125~250 mg。在药物治疗起始阶段 (1~4周) , 常用剂量较大, 如醋酸甲羟孕酮每天1000 mg, 或醋酸甲地孕酮每天160 mg, 或己酸羟孕酮每天250 mg。以后逐渐减量为维持量, 如醋酸甲羟孕酮每天250~500 mg, 或醋酸甲地孕酮每天40~80 mg, 或己酸羟孕酮每天125 mg。亦可在第一疗程 (12周) 结束后, 经诊断性刮宫及病理检查证实部分或完全缓解后再减量维持。用药总时间为6~15月, 用药期间应每月检测肝功能, 如出现明显肝功能损害应考虑减量, 同时予以护肝治疗, 如肝功能持续不改善, 应考虑停药或更改治疗方案。
3.2 高效孕激素联合他莫昔芬治疗
长期大剂量孕激素作用后, 子宫内膜及肿瘤组织孕激素受体往往有不同程度表达减少, 以致影响孕激素治疗的临床疗效, 此时可考虑加用他莫昔芬治疗, 每次10 mg, 每天2次, 可持续用药, 亦可间隙用药, 即他莫昔芬每次10 mg, 每天2次, 连用2周, 停药2周后再用药2周, 如此交替进行。
3.3 高效孕激素联合孕激素缓释节育器治疗
由于肝脏的首过作用, 部分病例对口服高效孕激素的生物利用度偏低, 达不到理想的治疗效果, 此时可考虑在子宫内放置释放左炔诺孕酮节育器 (曼月乐) , 从而提高子宫内膜局部的孕激素药物浓度及生物利用度, 促进子宫内膜的转化和萎缩, 提高治疗效果。治疗间隙期或完成生育后不愿切除子宫者, 可放置左炔诺孕酮节育器以防止和推迟肿瘤复发。对于口服高效孕激素治疗期间出现肝功能损害需要减量的患者, 也可通过放置左炔诺孕酮节育器以补充局部药物剂量。
3.4 促性腺激素释放激素类似剂治疗
可选用戈舍瑞林 (goserelin) 缓释植入剂 (诺雷德) , 每次3.75 mg, 皮下注射, 每28天1次;或亮丙瑞林 (leuprorelin, 抑那通) , 每次3.6 mg, 皮下注射, 每28天1次;或曲普瑞林 (Triptorelin, 达菲林) , 每次3.75 mg, 肌内注射, 每28天1次。此类药物可单独应用, 也可作为高效孕激素的辅助治疗药物, 或与左炔诺孕酮节育器联合应用, 一般连续用药3~6月。
4 治疗后生育问题及辅助生殖技术的选择
一般来讲, 病理学完全缓解后, 常需巩固治疗1~2个疗程 (3~6月) 方可停药。由于部分病例停药后可以恢复自主排卵并自然受孕, 同时为避免治疗药物的蓄集作用及其对胎儿发育的潜在影响, 故不建议过早开始诱导排卵和辅助生殖。对于无合并其他不孕因素者, 可以尝试自然妊娠。由于无治疗间隙的延长可能增加肿瘤复发几率, 故期待妊娠时间不宜过长, 如3个月后仍未妊娠, 应及时进行不孕的相关检查, 并根据夫妇双方生育力的评估选择相应的辅助生殖。从文献报道来看, 约有30%左右治疗成功的病例接受了辅助生殖技术, 其中约75%左右能够获得存活婴儿, 应用较多的是“试管婴儿” (IVF-ET) 和单精子卵泡浆内注射 (ICSI) 技术。对于暂不愿妊娠者, 建议采用口服避孕药或放置可释放孕激素的宫内节育器, 或 MPA 每12周肌内注射150 mg 维持治疗, 并应定期进行盆腔检查、子宫内膜的超声多普勒评估和血清 CA125检测的随诊, 至少每半年进行1次宫腔镜检查以便发现早期复发病例。
5 重视生育或治疗后处理
子宫内膜癌患者经保守治疗成功后妊娠者, 分娩方式与正常妊娠者相似, 但由于胎儿珍贵, 并且行剖宫产同时可进行肿瘤情况评估, 故剖宫产指征应适当放宽, 特别是通过辅助生殖技术获得妊娠或怀疑有肿瘤复发与转移者, 以剖宫产终止妊娠为宜。行剖宫产分娩者, 术中应进行盆腹腔脏器的评价, 包括仔细探查卵巢、留取腹腔冲洗液、盆腔和主动脉旁淋巴结取样以及任何可疑病灶的活检, 如证实肿瘤复发和转移, 应按子宫内膜癌的诊疗规范行全面分期手术治疗, 术后根据手术病理分期决定是否行补充放、化疗。经阴道分娩者, 应在产后6周进行诊断性刮宫以评价子宫内膜的状态, 最好在宫腔镜直视下进行。产后是否常规进行子宫切除, 是否同时切除卵巢, 取决于患者的年龄、患肿瘤的风险以及对激素治疗利弊的权衡。由于保留生育功能治疗后, 患者体内的一些使雌激素长期维持高水平的因素未能纠正或存在促使细胞癌变的细胞因子, 有复发及卵巢转移的可能, 因此仍应建议患者在产后择期进行子宫双侧附件切除术。对于暂不愿行手术治疗者, 建议采用口服避孕药或放置可释放孕激素的宫内节育器, 或 MPA 每12周肌内注射150 mg 维持治疗, 并应定期进行盆腔检查、子宫内膜的超声多普勒评估和血清 CA125检测的随诊, 至少每半年进行1次宫腔镜检查以便发现早期复发病例。对于治疗后复发的病例, 多数主张采用手术治疗, 但亦有再次孕激素治疗获得缓解并成功妊娠与分娩的报道。故在充分沟通并签署知情选择同意书的前提下, 仍可尝试再次保守治疗, 临床处理应强调个体化原则。
保留子宫 篇5
1病例报告
患者,27岁,女性,孕2产0。主因阴道不规则出血4个月于2007年4月5日入院。患者于4个月前因宫内孕50d在家口服米非司酮、米索前列醇药物流产,阴道不规则出血20d在当地行清宫术,术中情况不详,术后阴道出血停止,术后正常月经1次,月经干净20d阴道出血,量少淋漓不断,偶有血块流出伴下腹痛,口服抗炎止血药物无好转入院。入院查体:T 37℃BP 120/80mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结无肿大。腹饱满,肝脾未触及,无压痛。妇科检查:外阴正常,阴道畅,宫颈光滑,子宫前位,稍大于正常,活动好,轻压痛,前壁可及3cm×3cm突起包块,质中,双附件未及异常。辅助检查:B超提示子宫增大,前壁可见3cm×3cm×3cm包块,内部回声不均,宫腔内有片状组织。血人绒毛膜促性腺激素(HCG)322U/L,癌抗原125(CA 125)24U/ml,血常规、血凝、尿常规、肝肾功能、心电图等检查均正常,行诊刮术,病理报告增生期子宫内膜,子宫内膜炎。入院诊断:(1)异位妊娠?(2)滋养细胞肿瘤?抗生素治疗后行腹腔镜探查术,术中见子宫如孕6周大小,子宫前壁正中向外突出直径3cm包块,呈紫色,表面光滑无破口,双附件无异常。遂中转开腹,行子宫局部包块剔除术,与子宫包块周围向下环形完整剔除包块,子宫切口用1号可吸收线间断缝合2层,关闭切口。术中病理冰冻报告:见大量滋养细胞。结合临床,诊断胎盘部位滋养细胞肿瘤。患者及家属坚决要求保留子宫。术后1周复查HCG 102U/L。术后10d予以5-Fu静脉滴注,术后3周血HCG降至正常,化疗2个疗程痊愈出院,随访18个月血HCG正常,患者一般情况好,月经正常,妇科检查子宫附件盆腔情况良好,无复发,胸片正常。
2讨论
胎盘部位滋养叶细胞肿瘤是来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,临床罕见,是滋养细胞肿瘤中除葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌以外的第4种滋养细胞疾患[1]。一般为良性,也可以为恶性。发病年龄一般均为生育年龄,也有报道最小19岁,最大50岁,但多见经产妇。继发于足月产、流产或葡萄胎后可合并妊娠,主要表现为不规则阴道出血,伴贫血或月经过多,子宫增大。24%继发于足月产,18%继发于流产,58%继发于葡萄胎,盆腔检查1/2以上有子宫增大。胎盘部位滋养叶细胞肿瘤诊断需要病理,本病病理特点为单一型,中间型滋养细胞,无绒毛;缺乏典型的细胞滋养细胞和合体细胞;出血坏死较少,如有也较局限;免疫组化染色大多数瘤细胞人胎盘催乳素阳性,仅少数细胞HCG阳性,虽然许多胎盘部位滋养叶细胞肿瘤可通过刮宫标本作出诊断,但要全面准确判断胎盘部位滋养叶细胞肿瘤侵蚀子宫肌层的深度和范围必须靠子宫切除标本,临床表现多为不规则阴道出血或月经过多,少数病人以转移症状为首发症状。妇科检查为子宫呈不规则和均匀增大。血HCG可升高,B超提示子宫壁内低回声区。手术是首选治疗方法,一般为全子宫+双侧附件切除术,年轻妇女未见转移可保留双侧卵巢,凡有子宫外转移者手术后均需化疗,常用MAC,PVB和EMA/CD方案,年轻,无宫外转移者可保留生育功能,大多数呈良性临床经过,仅10%～15%预后不良[2]。治疗后必须监测病情和随访,常采用血HCG测定和超声检查。此患者根据病史检查,血HCG升高不明显,术前诊刮结果增生期子宫内膜,子宫内膜炎,术中病灶周围血运不断,出血坏死较局限,诊断明确。术后恢复良好,随访18个月肿瘤无复发,进一步支持诊断。但需长期随访。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:2004-2047.
保留子宫 篇6
1 保留生育功能治疗的必要性
子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一, 目前在国内发病率仅次于宫颈癌。但是由于生活方式的转变, 其发病率在不断升高, 并且随着宫颈癌筛查及预防的普及, 在发达国家子宫内膜癌的发病人数已经超过宫颈癌, 成为女性生殖道最常见的恶性肿瘤。仅美国每年就有47130例新发病例, 8010例死于子宫内膜癌, 统计分析得出, 美国女性一生中发生子宫内膜癌的累积风险约为2.6%。
尽管子宫内膜癌及其癌前病变多见于围绝经期及绝经后妇女, 但也有部分患者较年轻, 且年轻患者比例不断增加, 呈全球性年轻化趋势。文献报道45岁以前发生子宫内膜癌的患者占子宫内膜癌患者总数的5%~30%, 最近的流行病学调查结果提示美国1.6%的子宫内膜癌患者年龄为20~34岁, 6.1%为35~44岁。由于子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌的发生与持续无对抗的雌激素作用有关, 所以部分多囊卵巢综合征及不孕妇女易患此病。如果按照子宫内膜癌规范的分期手术, 范围包括筋膜外子宫切除术及双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术, 这些患者将会失去生育能力。由于子宫内膜癌常较早出现临床症状, 诊断时多为早期, 预后较好, 并且对于激素治疗有效, 所以对于年轻的子宫内膜癌患者可以酌情进行保留生育功能治疗。
2 保留生育功能治疗的病例选择
子宫内膜癌患者保留生育功能治疗存在患者肿瘤复发, 甚至因子宫内膜癌复发死亡的情况, 所以慎重选择病例并充分知情尤为重要。一般地, 对子宫内膜癌患者进行保留生育功能治疗首先需要患者年龄小于40岁, 有强烈的生育要求并愿意承担相关风险, 没有孕激素类药物应用禁忌, 以及患者依从性好、便于随访等。其次, 患者肿瘤相关的情况应满足下列各项条件。
2.1 肿瘤的组织学类型和分级
对于需要保留生育功能的子宫内膜癌患者, 由于该治疗方式相比于规范的手术治疗, 肿瘤复发转移风险较大, 所以应由有经验的妇科病理专家明确肿瘤的组织学类型和分级。对于Ⅰ型子宫内膜癌, 即子宫内膜样腺癌患者可以考虑保留生育功能;而对于Ⅱ型患者, 包括浆液性腺癌、透明细胞癌和癌肉瘤, 以及混合细胞腺癌和未分化癌等, 则不主张采取保留生育功能治疗。一般地, 保留生育功能治疗限于肿瘤高分化的患者, 但是许多研究对于中分化患者也尝试进行治疗, 并有一定疗效, 但治疗前需充分知情, 而对于低分化的患者不建议进行保留生育功能治疗。
2.2 肿瘤侵犯、转移和分期
保留生育功能的子宫内膜癌仅限于部分早期患者。首先需要通过影像学检查除外肿瘤远处转移, 另外尽管子宫内膜癌没有特异的肿瘤标记物, 但是唾液酸 (SA) 和CA125等与肿瘤的子宫外转移相关[1], 所以肿瘤标记物对于这些患者的筛选也有一定意义。其次, 应考虑到尽可能除外淋巴结转移的情况。除肿瘤分级与盆腔淋巴结转移相关外, 宫颈或附件受累的子宫内膜癌患者盆腔淋巴结转移发生几率也较高, 而对于Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者, 如肿瘤细胞分化较好、未侵犯深肌层, 则发生盆腔淋巴结转移的几率相对较少[2], 所以对于肿瘤细胞分化差、深肌层侵犯、宫体外侵犯转移的患者, 因考虑到淋巴结转移的可能性, 不建议进行保留生育功能治疗。另外, 影像学检查 (MRI和CT) 对于检测淋巴结转移有一定价值, 但正电子发射计算机断层成像 (PET-CT) 则作用有限。第三, 需要除外肿瘤卵巢转移。研究报道即使是高分化的子宫内膜癌患者中仍有约5%合并卵巢转移, 并且有研究发现45岁以下的年轻子宫内膜癌患者较45岁以上的患者更易并发卵巢转移 (分别为14%和2%) [3], 所以保留生育功能治疗之前应除外卵巢转移。由于约80%的患者卵巢转移可经腹腔镜下肉眼发现, 且MRI检查常有异常提示, 所以对患者治疗前常规行影像学检查, 必要时腹腔镜探查, 以除外卵巢转移。最后, 应检查肿瘤的肌层侵犯深度。因子宫内膜癌肌层侵犯深度是重要的预后因素, 且与淋巴结转移等子宫外转移相关, 是筛选保留生育功能治疗患者的重要内容。在美国妇科肿瘤学组 (GOG) 的一项研究中, 没有肌层侵犯、肌层侵犯深度小于1/3、肌层侵犯深度为1/3到2/3以及肌层侵犯深度大于2/3的子宫内膜癌患者, 其肿瘤复发率依次升高, 分别为1%、7.7%、14.5%和15%, 所以常将肿瘤无明显肌层浸润作为保留生育功能治疗的适应证。但是, 近年来, 不断有文献报道浅肌层侵犯患者的预后与肿瘤局限于内膜的患者相似。国外研究报道, FIGO 1988ⅠA期和ⅠB期子宫内膜癌患者的5年生存率相似, 分别为90.7%和88.9%。国内研究也提示FIGO 1988ⅠA组及ⅠB组复发患者分别为5.9%和6.7%, 因癌死亡患者分别为2.9%和2.7%, 预后无显著差异[4]。所以可以对肿瘤肌层侵犯深度未达1/2的患者进行保留生育功能治疗。因此, 一般采用FIGO 2009手术-病理分期, 对于ⅠA期患者可以考虑保留生育功能治疗。
2.3 激素受体
因保留生育功能治疗常常采用孕激素类药物, 孕激素受体表达与疗效直接相关[5], 并且雌激素受体表达与肿瘤的各项临床病理特征, 如淋巴结转移等相关[2], 所以选择患者时应选取雌孕激素阳性的患者进行保留生育功能治疗。
3 治疗
3.1 治疗方案及副反应
子宫内膜癌保留生育功能治疗缺乏大样本的随机对照临床试验, 没有循证医学为基础的指南可以参考。目前一般采用大剂量孕激素, 如醋酸甲羟孕酮 (MPA) 200~500 mg/d口服、醋酸甲地孕酮 (MA) 160~320 mg/d口服、己酸孕酮1~3 g/w肌内注射。孕激素的用药剂量并非越大越好, 美国GOG的研究指出MPA口服1000 mg/d与200mg/d相比, 有效率并没有提高。
近年也有单独采用含孕酮IUD (曼月乐) 以及GnRHa治疗或联合孕激素治疗的研究报道。但有学者发现含孕酮IUD没能阻止子宫内膜不典型增生发展为子宫内膜癌, 所以能否单独应用含孕酮IUD仍有争议。韩国学者对5例患者行联合MPA 500 mg/d口服及含孕酮IUD治疗, 4例完全缓解, 1例部分缓解。也有学者对病灶局限于子宫内膜且ER、PR阳性, 无转移证据的年轻患者先进行宫腔镜切除, 切除范围包括病灶及病灶下内膜组织, 再给予孕激素口服6个月或含孕酮IUD治疗12个月, 也取得了较好疗效, 14例中仅1例复发, 3例试孕患者中1例妊娠并顺利分娩[6]。
孕激素治疗常见的副反应如轻度体液潴留、体重增加、消化道反应、肝功能损害、血糖升高和精神抑郁等, 尽管其副反应轻、安全性较高, 但有研究报道还发生了与孕激素治疗有关的静脉血栓形成和心血管疾病所致的死亡, 应引起注意。
3.2 治疗中的病情监测
对于决定保留生育功能的子宫内膜癌患者, 治疗期间要定期进行复查, 监测子宫内膜情况以及有无其他部位转移。文献报道有6例患者因保留生育功能而死于肿瘤复发转移。一般每3个月复查1次, 子宫内膜活检以宫腔镜检查为宜。多数患者在治疗后12周内有效 (4~60周) , 在活检阴性后可再巩固治疗3个月;也有学者认为总疗程9个月较为合适。若治疗6个月, 病理学仍无明显改善, 则应考虑放弃保留生育功能治疗, 而进行全面分期手术。治疗的总有效率文献报道不一, 约为55%~80%。复发患者再次治疗的有效率仍然较高[7]。另外, 随访期间除常规宫腔镜和诊断性子宫内膜活检外, 还应常规进行盆腔MRI检查。有文献报道1例高分化Ⅰ期子宫内膜癌患者, 孕激素治疗完全缓解4年, 尽管缓解后分娩两次, 并且多次内膜活检均为阴性, MRI检查仍发现子宫肌层病灶, 子宫切除后病理证实为子宫内膜癌肌层侵犯。
3.3 治疗后的生育问题
截至目前, 子宫内膜癌保留生育功能治疗后妊娠和分娩状况的文献报道均为个案报道或小样本病例报道, 不同文献中妊娠和分娩的比例差异较大, 一般妊娠率为50%~75%, 分娩率为30%~50%。结合辅助生殖技术的患者妊娠及分娩比例高于自然妊娠的患者。由于年轻子宫内膜癌患者常合并有不孕因素, 建议应用辅助生殖技术以提高妊娠率并且缩短妊娠前的时间, 以避免内膜病变复发而失去保留生育功能的机会。目前没有证据表明辅助生殖技术会增加子宫内膜癌复发的风险。
3.4 生育后的治疗问题
早期子宫内膜癌患者经内分泌治疗缓解并妊娠、分娩后, 仍不能放松随访, 应考虑进一步治疗。有文献报道了1例子宫内膜复杂性不典型性增生局灶高分化腺癌患者, 为保留生育功能予MPA 400 mg/d口服4个月, 600 mg/d口服8个月, 经促排卵治疗妊娠, 于分娩后复查子宫内膜可见具有核分裂像的不典型细胞, 产后6个月行全子宫切除术, 术后标本发现宫腔直径1 cm高分化腺癌组织。作者提出对于早期子宫内膜癌患者虽经大剂量孕激素治疗有效, 并顺利妊娠和足月分娩后, 但是仍不能彻底清除癌灶, 需要进一步治疗。有文献报道3例分娩后6个月、8个月和22个月手术患者标本中存在残余肿瘤, 也支持完成生育后进一步手术治疗的观点。所以不能认为保留生育功能治疗成功, 以及妊娠期高水平孕激素作用后, 患者即无复发风险, 应对患者进行手术治疗切除子宫, 对于年轻患者还可以考虑保留卵巢内分泌功能的手术治疗方式。
总之, 年轻未生育子宫内膜癌患者数量在不断增加, 这些患者多为高分化的早期子宫内膜样腺癌, 可以在慎重选择及充分知情后采取保留生育功能的治疗, 治疗期间需密切随访, 缓解后可以辅助生殖治疗, 分娩后需进一步手术。
参考文献
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保留子宫 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月~2016年3月我院收治的全子宫切除患者64例作为研究对象, 将其随机分为观察组与对照组, 各32例。其中观察组年龄38~56岁, 平均年龄 (43.6±3.4) 岁;体重48~63 kg, 平均体重 (55.7±4.6) kg;子宫肌瘤:单发19例, 多发13例。对照组年龄39~57岁, 平均年龄 (43.7±3.2) 岁;体重46~62 kg, 平均体重 (54.4±4.8) kg;子宫肌瘤:单发20例, 多发12例。两组患者年龄、体重、病种类型等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
对照组采用常规子宫切除术;观察组采用腹腔镜下全子宫切除术: (1) 行常规气腹、置腹; (2) 于阴道中安置举宫杯; (3) 取生理盐水100 m L, 并加入12 U垂体后叶素, 注入约50 m L直至子宫变白, 剩余部分待进行对侧肌切除时注入; (4) 若存在有较大的肌瘤亦或是存在于切缘者, 便应当先行将肌瘤去除, 而后选用超声刀在宫底于宫角相隔约1cm处将浆基层组织切除, 同时留存两侧浆膜和一部分的基层, 将膀胱剪切反折腹膜, 向下推动使之靠近于宫颈下端离断主韧带, 由穹隆部横断阴道, 在出现大量出血时采用双极电凝钳止血; (5) 采用“U”字型对阴道残端进行缝合处理[2]。
1.3 观察指标
(1) 术后病率:在术后1天后对患者进行体温测量, 测量2次体温均≥38.0℃; (2) :血清性激素水平:采用Roche E170电化学发光分析仪对患者术前及术后5个月的雌二醇激素、卵泡刺激素、黄体生成激素进行测量, 术前取样于月经期第3天, 术后取样日期依据月经周期进行计算[3]。
1.4 统计学方法
采取统计学软件SPSS 19.0对上述汇总数据进行分析和处理, 计量资料以“±s”表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的卵巢功能情况对比
两组患者的血清性激素水平, 在术前的雌二醇激素、卵泡刺激素、黄体生成激素比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;在术后5个月, 观察组患者的雌二醇激素、卵泡刺激素、黄体生成激素与术前相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 但是与对照组的术后五个月血清激素水平相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;此外对照组患者术后五个月的血清性激素水平与本组术前相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组手术情况对比
对照组平均手术时间 (64±16) min, 低于观察组的 (113±21) min, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;对照组平均术中出血量 (86±33) m L, 低于观察组的 (156±34) m L, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;在术后病率方面, 对照组2例, 观察组9例, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 在给予抗生素延长使用后临床症状均明显好转, 且未出现任何并发症状。
3 讨论
卵巢血液的供应大致可被分为两个部分, 一部分是存在于卵巢处的动脉血液供应, 一部分是存在于卵巢支部分的血液供应[4], 此两部分的卵巢血供组织于输卵管下端的阔韧带间隔之中形成了吻合弓的形态, 由弓端起始大、量的小支均分布在卵巢、输卵管和子宫壁等相关位置[5]。在卵巢的血液供应部分存在有巨大的改变性, 依据上述两项血供的关联性, 通常可划分出4类结构:其中第一类型十分普遍, 即为两者存在于卵巢门吻合处的共同营养型;而第二种类型被称之为营养一半型, 是两部分的血液供应分别进入到了卵巢的内侧及外侧;第三种类型称之为子宫动脉优势型, 即只供应给子宫动脉血液;第四种类型称之为卵巢动脉优势型, 与第三种相似, 即只供应给卵巢动脉血液。在考量到卵巢血供所存在的上述几项差异性, 如果依据选用传统的常规子宫切除术, 则很有可能会使患者的卵巢功能在近期出现较大的改变, 尤其是针对第三种只供应给子宫动脉血液类型的患者, 在术后将几乎无法得到血液供应[6]。
目前, 较为普遍的观点认为在绝经前若采取全子宫切除术, 将会使卵巢的功能极大的衰退, 患者的年纪越小, 出现卵巢功能衰退的可能性越高。在本次研究中, 观察组患者的雌二醇激素、卵泡刺激素、黄体生成激素与治疗前相比变化幅度较小, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;而对照组患者变化幅度则较大, 且差异有统计学意义 (P<0.05) 。此外在手术时间及出血量方面对照组要明显优于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 采用腹腔镜下保留子宫动脉全子宫切除术, 能够较为完好的保存子宫切除患者在近期的卵巢功能, 然而术中出血感染风险则较大, 因此长期的疗效依然需要进一步的研究论证。
参考文献
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保留子宫 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院住院患者100例, 年龄46～52岁, 月经周期规律, 超声检查卵巢无异常, 无更年期症状, 半年内未用过性激素治疗。100例患者随机分为试验组和对照组各50例。试验组中位年龄 (49.0±1.5) 岁, 对照组中位年龄 (49.9±1.9) 岁。2组一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组行单纯子宫全切术, 试验组行子宫切除+双侧输卵管切除术。手术在月经周期的第8～12天进行, 2组术前均于月经第3天, 经阴道超声测量双侧卵巢最大纵切面的纵径 (d1) 、横径 (d2) 、前后径 (d3) , 计算卵巢体积 (OV) =d1·d2·d3 (∏/6) [2];将彩色取样框放在卵巢髓质部位, 显示卵巢间质动脉, 调节入射角≤35°;脉冲多普勒记录卵巢间质动脉收缩期峰值流速 (PSV) 、舒张末期流速 (EDV) 、阻力指数 (RI) 及搏动指数 (PI) 。
1.3 观察指标
观察2组术后1、2、4、6个月卵巢体积 (OV) 、PSV、EDV、RI及PI变化情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料以 表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前, 2组OV、PSV、EDV、RI、PI水平差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后1个月, 2组OV均大于治疗前, PSV、EDV、RI、PI水平均低于治疗前, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;术后2、3、4个月, 2组OV、PSV、EDV、PI及RI水平与术前差异无统计学意义 (P>0.05) 。2组间各指标水平差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
3 讨论
子宫肌瘤、子宫腺肌病等均为妇科常见的良性病变, 每年均有很多绝经前妇女因上述疾病而切除子宫。卵巢是女性生殖内分泌腺, 主要功能为产生卵子并排卵以及合成并分泌甾体激素和多肽激素[1], 对人体生理活动发挥重要调节作用。卵巢功能下降, 性激素分泌减少, 可导致围绝经期症状、骨质疏松等情况的发生, 对患者生活质量有一定的不良影响。有研究发现子宫切除患者生殖激素水平升高, 但雌二醇 (E2) 水平显著降低, 卵巢功能出现了较大的破坏[2]。支持子宫切除加速卵巢功能障碍的学者认为, 子宫切除后卵巢血液供应相对减少, 而子宫作为性激素的靶器官, 切除子宫扰乱了受体的作用周期, 卵巢可能表现出功能障碍, 也有研究持反对意见[3]。本结果显示2组术后1个月OV明显增大, PSV、EDV、RI、PI明显降低 (P<0.05) ;而2组患者术后2、4、6个月血OV、PSV、EDV、RI、PI较术前均无明显变化 (P>0.05) 。由此可知, 子宫全切因损伤卵巢血供, 可引起一过性卵巢功能下降, 卵巢代偿性增大, 于术后近期内可逐步恢复, 但由于随访期限及监测项目的局限, 远期影响仍有待观测, 其他一些学者也有相似报道[4,5]。国内许多学者研究发现, 绝经前期行子宫全切除术, 无论保留一侧或两侧卵巢, 均可逐渐发生卵巢功能缺失的情况, 同时也不排除是因术后粘连引起卵巢及卵巢悬韧带变形、扭曲, 卵巢血液供应进一步减少, 促使卵巢功能下降。因此认为子宫切除术后, 因损伤卵巢血供, 卵巢功能会短时间内下降, 短期内给予激素补充治疗对患者是有益的, 在是否切除一侧附件的问题上应持慎重态度。
注:与治疗前比较, *P<0.05
本文中, 试验组与对照组观察指标差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明同时切除双侧输卵管并不会加重子宫全切术对卵巢血供的影响, 这就为临床上需行子宫全切的绝经前女性同时切除双侧输卵管提供了可行性依据。有关研究发现, 输卵管浆液原位癌 (STIC) 是盆腔浆液性癌中惟一发现的早期病变, 提示盆腔癌很可能为输卵管癌细胞种植的结果, 及输卵管为盆腔浆液性癌的起源部位[6]。若这些患者在子宫切除的同时预防性切除输卵管, 即可显著减少盆腔浆液性腺癌这种高度恶性及致死性肿瘤的发生, 而这仅需要手术方式的微小改变, 为预防高级别浆液性癌提供了方向。
综上所述, 子宫切除可引起绝经前妇女短暂性卵巢血供下降, 于术后近期内可逐步恢复, 同时切除输卵管并不会加重子宫全切术对绝经前妇女卵巢血供的影响。
摘要：目的 探讨子宫切除同时保留输卵管对卵巢血供的影响。方法 将100例患者随机分为试验组和对照组各50例。对照组行单纯子宫全切术, 试验组行子宫切除+双侧输卵管切除术。观察2组术后1、2、4、6个月卵巢体积 (OV) 、卵巢间质动脉收缩期峰值流速 (PSV) 、舒张末期流速 (EDV) 、阻力指数 (RI) 及搏动指数 (PI) 变化情况。结果 治疗前, 2组OV、PSV、EDV、RI、PI水平差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后1个月, 2组OV大于治疗前, PSV、EDV、RI、PI水平低于治疗前, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;术后2、3、4个月, 2组OV、PSV、EDV、RI及PI水平与术前差异无统计学意义 (P>0.05) 。2组间各指标水平差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 子宫切除可引起绝经前妇女短暂性卵巢血供下降, 于术后近期内可逐步恢复, 同时切除输卵管并不会加重子宫全切术对绝经前妇女卵巢血供的影响。
关键词：子宫全切术,输卵管,卵巢血供
参考文献
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