保留肋间臂神经

保留肋间臂神经（精选7篇）

保留肋间臂神经 篇1

乳腺癌在临床中是一种常见的女性恶性肿瘤疾病, 此病常发生在乳房腺上皮组织中, 对患者的身心健康造成一定的影响, 而常用的临床治疗方法则是改良乳腺根治切除术, 但是此方法会对胸前神经以及肋间臂神经形成一定的损伤, 严重者会形成肌肉萎缩[1]。此研究对我院实行保留胸前神经和肋间臂神经手术患者的临床资料进行分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年4月至2015年5月期间收治的92例乳腺癌患者, 根据入院的先后顺序将其分为观察组以及对照组, 每组患者为46例。对照组患者年龄在26~61岁, 平均 (42±6) 岁;观察组患者年龄25~60岁, 平均 (42±6) 岁。两组患者的一般资料, 比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者予以传统切除术, 患者并不需要将胸内外侧神经以及肋间臂神经进行切除。

观察组予以保留胸前神经和肋间臂神经手术。在对患者切除胸肌间淋巴结的过程中, 应顺延上下方向位置将胸小肌、胸大肌进行分离, 随后将胸小肌的内外边缘位置进行分离, 从而对胸肩峰动脉起到一定的保护作用, 同时对胸肌以及胸前神经内外位置同样起到一定的保护作用, 并将胸小肌止点进行充分暴露, 此外还应暴露静脉胸腔入口以及第三组淋巴结, 对其实行清扫, 直至对第一组淋巴结完成清扫工作。然而在对胸腔进行清扫的过程中, 当清扫至第2肋骨间时会发现肋间臂神经处在侧胸壁以及前胸壁的交接位置, 并将此神经浅面的软组织进行切除, 使其游离到胸上壁中, 随后将切除的组织进行再次切除。

1.3 观察指标[2]

患者手术后, 利用彩色多普勒超声对锁骨中线进行相应的测量, 同时对胸大肌的厚度进行检测, 当患侧位置大于1/3或者小于2/3健侧胸肌厚度时患者肌肉萎缩程度为轻度, 当患侧小于1/3健侧胸肌厚度时患者肌肉萎缩程度为重度。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计软件对研究中的数据进行分析以及处理, 计数资料用率表示, 组间比较用χ2检验以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者治疗一年后的肌肉萎缩状况

观察组患者经治疗后, 达到轻度肌肉萎缩的患者为8例, 达到重度肌肉萎缩的患者为3例, 萎缩率为23.9%;对照组患者经治疗后, 达到轻度肌肉萎缩的患者为15例, 达到重度肌肉萎缩的患者为10例, 萎缩率为54.4%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 对比两组患者并发症发生状况

观察组患者经治疗后发生伤口感染的例数为2例, 发生皮下积液6例, 发生其他并发症4例, 并发症发生率为26.1%;对照组患者经治疗后发生伤口感染4例, 发生皮下积液8例, 发生其他并发症7例, 并发症发生率为41.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。

3 讨论

采用传统手术对乳腺癌患者进行治疗通常对保留肋间臂神经进行忽视, 在完成手术后患者会产生分布区域皮肤感觉障碍或者疼痛感, 这种现象则为肋间臂神经综合征[3,4]。然而改良I式手术以及保乳术因为对胸大肌以及胸小肌进行了保留, 同时大大减少损伤现象, 手术后具有良好的外观, 同时可以有效改善患者患肢的负重功能。此外, 治疗效果显著。但是在手术过程中会对胸前神经形成一定的损伤, 手术后会产生肌肉萎缩现象, 并丧失了保留胸肌的意义。

而胸前神经的作用则是对胸大肌以及胸小肌神经进行支配, 并将其划分为神经内侧支以及外侧支两种[5]。而内侧支则产生于臂丛外侧, 外侧支则产生于臂丛内侧, 在对患者进行手术的过程中极易发现胸前神经, 同时可以将其进行保留, 肋间臂神经通常是经第1以及第3肋间神经外侧皮支以及第2肋间神经外侧后支形成的, 此神经在解剖时较为复杂, 并不容易找寻同时极易产生损伤现象, 而在手术中找出肋间臂神经则有以下方法: (1) 沿着背阔肌自下而上找出肋间臂神经, 由于肋间臂神经越过背阔肌上方位置处时, 其走向为上臂中。 (2) 对胸小肌进行解剖, 能够找出肋间臂神经的起始位置在第二肋的间隙位置处。 (3) 需要在腋静脉的前方位置处切开其韧带, 随后在腋静脉的下方位置处对脂肪以及淋巴组织进行向外分离, 随后在切开的脂肪中会发现横行的肋间臂神经[6]。

在此研究中, 所有患者经治疗以及随访后, 观察组肌肉萎缩11例, 萎缩率为23.9%, 并发症发生率为26.1%;对照组患者肉萎缩25例, 萎缩率为54.4%, 并发症发生率为41.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此看出, 对患有乳腺癌患者采用保留胸前神经和肋间臂神经手术能够有效的减少伤口感染、皮下积液等并发症的发生率。因此, 实行改良切除术之后, 可以减小手术范围, 并改善患者的预后, 提升患者的生命质量。

综上所述, 对乳腺癌患者采用保留胸前神经和肋间臂神经手术方法, 能够有效的降低患者并发症的发生率, 并减少萎缩现象的发生, 还能减少转移现象的发生。

参考文献

[1]杨文, 易萍, 李小勇, 等.全凭静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能影响的对比研究[J].长江大学学报 (自科版) , 2014, 11 (33) :15-16.

[2]杜志文.全凭静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能影响的比较[J].北方药学, 2014, 11 (3) :128-129.

[3]李彬.全凭静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能影响的比较[J].中国医学创新, 2015, 12 (2) :44-46.胸肌以及胸前神经内外位置同样起到一定的保护作用, 并将胸小肌止点进行充分暴露, 此外还应暴露静脉胸腔入口以及第三组淋巴结, 对其实行清扫, 直至对第一组淋巴结完成清扫工作。然而在对胸腔进行清扫的过程中, 当清扫至第2肋骨间时会发现肋间臂神经处在侧胸壁以及前胸壁的交接位置, 并将此神经浅面的软组织进行切除, 使其游离到胸上壁中, 随后将切除的组织进行再次切除。1.3观察指标[2]患者手术后, 利用彩色多普勒超声对锁骨中线进行相应的测量, 同时对胸大肌的厚度进行检测, 当患侧位置大于1/3或者小于2/3健侧胸肌厚度时患者肌肉萎缩程度为轻度, 当患侧小于1/3健侧胸肌厚度时患者肌肉萎缩程度为重度。1.4统计学处理采用SPSS21.0统计软件对研究中的数据进行分析以及处理, 计数资料用率表示, 组间比较用χ2检验以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1对比两组患者治疗一年后的肌肉萎缩状况观察组患者经治疗后, 达到轻度肌肉萎缩的患者为8例, 达到重度肌肉萎缩的患者为3例, 萎缩率为23.9%;对照组患者经治疗后, 达到轻度肌肉萎缩的患者为15例, 达到重度肌肉萎缩的患者为10例, 萎缩率为54.4%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。表1比较两组患者一年后肌肉萎缩状况组别例数轻度 (例) 重度 (例) 萎缩率 (%) 观察组46 8 3 23.91对照组46 15 10 54.352.2对比两组患者并发症发生状况观察组患者经治疗后发生伤口感染的例数为2例, 发生皮下积液6例, 发生其他并发症4例, 并发症发生率为26.1%;对照组患者经治疗后发生伤口感染4例, 发生皮下积液8例, 发生其他并发症7例, 并发症发生率为41.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。表2对两组患者并发症发生状况进行对比组别例数伤口感染 (例) 皮下积液 (例) 其他 (例) 发生率 (%) 观察组46 2 6 4 26.09对照组46 4 8 7 41.303讨论采用传统手术对乳腺癌患者进行治疗通常对保留肋间臂神经进行忽视, 在完成手术后患者会产生分布区域皮肤感觉障碍或者疼痛感, 这种现象则为肋间臂神经综合征[3-4]。然而改良I式手术以及保乳术因为对胸大肌以及胸小肌进行了保留, 同时大大减少损伤现象, 手术后具有良好的外观, 同时可以有效改善患者患肢的负重功能。此外, 治疗效果显著。但是在手术过程中会对胸前神经形成一定的损伤, 手术后会产生肌肉萎缩现象, 并丧失了保留胸肌的意义。而胸前神经的作用则是对胸大肌以及胸小肌神经进行支配, 并将其划分为神经内侧支以及外侧支两种[5]。而内侧支则产生于臂丛外侧, 外侧支则产生于臂丛内侧, 在对患者进行手术的过程中极易发现胸前神经, 同时可以将其进行保留, 肋间臂神经通常是经第1以及第3肋间神经外侧皮支以及第2肋间神经外侧后支形成的, 此神经在解剖时较为复杂, 并不容易找寻同时极易产生损伤现象, 而在手术中找出肋间臂神经则有以下方法: (1) 沿着背阔肌自下而上找出肋间臂神经, 由于肋间臂神经越过背阔肌上方位置处时, 其走向为上臂中。 (2) 对胸小肌进行解剖, 能够找出肋间臂神经的起始位置在第二肋的间隙位置处。 (3) 需要在腋静脉的前方位置处切开其韧带, 随后在腋静脉的下方位置处对脂肪以及淋巴组织进行向外分离, 随后在切开的脂肪中会发现横行的肋间臂神经[6]。在此研究中, 所有患者经治疗以及随访后, 观察组肌肉萎缩11例, 萎缩率为23.9%, 并发症发生率为26.1%;对照组患者肉萎缩25例, 萎缩率为54.4%, 并发症发生率为41.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此看出, 对患有乳腺癌患者采用保留胸前神经和肋间臂神经手术能够有效的减少伤口感染、皮下积液等并发症的发生率。因此, 实行改良切除术之后, 可以减小手术范围, 并改善患者的预后, 提升患者的生命质量。综上所述, 对乳腺癌患者采用保留胸前神经和肋间臂神经手术方法, 能够有效的降低患者并发症的发生率, 并减少萎缩现象的发生, 还能减少转移现象的发生。

[1]丁梅, 王增辉, 刘雅静, 等.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治手术的疗效观察[J].临床和实验医学杂志, 2014, 13 (5) :379-382.

[2]黄祥魁.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术临床效果观察[J].吉林医学, 2012, 33 (36) :7874.

[3]李红.保留胸前神经和肋间臂神经对乳腺癌手术疗效的影响[J].中国实用神经疾病杂志, 2014 (21) :109-110.

[4]于晓强.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术临床效果观察[J].中国民康医学, 2013, 25 (22) :30-30.

[5]崔舜瑀, 陈明明, 于龙飞, 等.胸前神经和肋间臂神经保留型乳腺癌手术的临床疗效分析[J].当代医学, 2015 (1) :40.

[6]何嘉宾.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术临床观察[J].贵阳中医学院学报, 2013, 34 (1) :73-74.

保留肋间臂神经 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年8月-2012年3月实行乳腺癌改良根治术保留ICBN手术38例，均为女性，最小年龄41岁，最大年龄67岁，平均56岁，左侧27例，右侧11例，I期12例，II期26例。全部施行改良根治术。

1.2 手术方法

根据肿瘤部位，竖或横“梭形”切口，游离皮瓣，上界为锁骨下缘，下界达肋弓处，内侧界近胸骨，外侧界为背阔肌前缘，自乳腺组织内侧缘向下游离至胸大肌筋膜层，自内向外自胸大肌前将乳腺组织连同胸肌筋膜游离切除，至胸大肌外缘处逐渐向下解剖，清扫胸肌间淋巴脂肪组织，保护胸肌间神经，继续向下在胸小肌外缘处切开胸锁筋膜，沿腋窝前缘，横行切开该筋膜，此时即可显露较疏松的腋窝组织，在胸小肌下外方用手将腋窝及皮下的疏松结缔组织向外方展开，即可感到如琴弦感的ICBN，该神经位于第2肋间，在胸小肌下大约腋前线位置穿出，稍加分离即可找到，注意保护，此时可沿腋静脉下缘解剖，清扫腋窝组织，很容易在胸小肌下胸部处找到ICBN的起始处，然后沿其走向解剖暴露出该神经全程，走向上臂，该神经1-3支不等[1]。

2 结果

38例保留ICBN的乳腺癌患者(试验组)和38例未保留ICBN的乳腺癌患者(对照组)患侧腋窝和上臂内侧ICBN支配区的皮肤感觉相比较。所有病例随访时间为1年，局部皮肤感觉异常主要为该神经支配区的腋窝、上臂内侧区皮肤麻木、针刺感。保留ICBN38例患者中，35例(92%)皮肤感觉正常，3例感觉异常(8%);而切除ICBN38例患者中，只有2例(5%)感觉正常，余36例(95%)感觉异常。两组差异有显著统计学意义(P<0.01)。术后感觉异常轻重程度及恢复时间也存在差异，保留ICBN患者感觉异常较轻，偶有针刺感，且多在术后3月内恢复正常;而切除ICBN患者感觉异常较重，多为麻木感或感觉丧失，且大部分患者感觉异常未恢复。

3 讨论

ICBN位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约1.0-2.0mm左右，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。一般认为是纯感觉神经。根据ICBN外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况，分为5型[2]:I型，缺如型;Ⅱ型，单干型;Ⅲ型，单干分支型;IV型，两干型;V，三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。以往乳腺癌腋窝清除中只强调保留胸长神经、胸背神经。对于ICBN未引起重视。术中往往予以切除。术后常出现患侧腋窝和上臂内侧等部位的疼痛、麻木、烧灼感、蚁行感等感觉障碍症状。严重影响患者心理及生活质量，使其长期不能摆脱恶性肿瘤手术后的阴影。近年来，人们逐渐意识到ICBN的作用，认为患者术后出现的感觉异常，与术中切除ICBN有关。郭辛翔等[3]报告保留ICBN组与未保留ICBN组患侧腋窝及上臂内侧感觉异常总的发生率分别为30.8%及78.2%。谭宇彦等[4]报告乳腺癌改良根治术中保留ICBN，术后上臂感觉正常者达87.5%，感觉异常者12.5%。本课题研究的38例实施保留ICBN的乳腺癌改良根治术患者中，92%感觉正常，提高了生活质量，8%有轻微感觉不适，考虑术中分离过程中应用电刀距神经较近，游离时热传导导致神经损伤。值得注意的是如果腋窝淋巴结为阳性，为达到根治目的该神经应给予切除。熟悉局部解剖位置是保留该神经的关键。该手术明显降低了乳腺癌手术术后并发症，提高了患者的生活质量，对于手术方式的改进有一定临床意义，值得推广。

摘要：目的 探讨保留肋间臂神经(ICBN)的乳癌改良根治术的临床意义。方法 对保留ICBN的乳癌改良根治术38例患者(试验组)和传统乳癌改良根治术38例(对照组)患者术后上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常情况进行观察比较。结果 试验组35例(92%)腋窝、上臂内侧区皮肤感觉正常,3例(8%)感觉异常;对照组2例(5%)感觉正常,余36例(95%)感觉异常。两者差异有显著统计学意义(P<0.01)。结论 乳癌改良根治术中保留ICBN保存了腋窝及上臂内侧皮肤感觉功能,改善了患者生活质量,具有一定临床应用价值。

关键词：乳腺癌,肋间臂神经,改良根治术

参考文献

[1]孙作成,李国楼.乳腔镜淋巴结清扫术应用解剖学研究[J].中华普外科手术学杂志,2008,8(2):42-43.

[2]吴诚义,姚榛祥,吴凯南,等.乳腺癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践,2001,6(4):210-212.

[3]郭辛翔,张海涛,方金满,等.乳腺癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的方法和临床意义[J].中国血液流行病学杂志,2010,20(4):610-612.

保留肋间臂神经 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月至2012年6月间我院收治的90例Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌患者, 所有患者均经过病理学或细胞学确诊[4]。将所有患者随机分成观察组和对照组, 其中观察组患者45例, 年龄33~59岁, 平均年龄为 (51.4±8.9) 岁, 原位癌6例, 浸润性癌39例;对照组患者45例, 年龄32~61岁, 平均 (52.0±7.9) 岁, 原位癌5例, 浸润性癌40例。按照UICC分期标准观察组45位患者中Ⅰ期10例, Ⅱa期13例, Ⅱb期12例;对照组45位患者中Ⅰ期9例, Ⅱa期14例, Ⅱb期12例。两组患者在年龄、癌症类型以及分期等方面均无显著性差异, 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行乳腺癌改良根治术进行治疗, 观察组在手术过程中保留肋间臂神经, 而对照组不保留肋间臂神经。在清扫腋淋巴结时, 观察组先将腋静脉周围的淋巴脂肪组织清除, 然后沿胸壁自上而下进行清扫。当清扫至胸小肌外侧缘后方和第二肋间隙交界处时, 可见直径2~3mm的肋间臂神经。由内向外将该神经进行锐性分离、然后小心剪开其上的软组织, 并小心游离其至上臂远端, 将肋间臂神经妥善保护后, 再将腋窝淋巴脂肪组织清扫干净。如发现分支型或者多干型ICBN可只保留上支, 当患者有腋窝淋巴结明显肿大及淋巴结与肋间臂神经粘连的现象, 可放弃保留。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0计量软件进行数据处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计量资料间差异的比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 差异在P<0.05时差异显著。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组手术时间 (t=0.4 2 9 9, P>0.0 5) 、手术中的出血量 (t=0.2507, P>0.05) 及清扫的淋巴结个数 (t=0.0944, P>0.05) 无显著性差异, 具体数据详见下表1。

2.2 术后随访

对2组患者均进行了术后观察随访, 术后1周、术后1个月及术后3月两组上臂内侧感觉障碍和疼痛的发生率差异均有统计学意义 (P<0.05) , 观察随访时间10~36个月后, 均未发现腋下及局部复发症状。具体数据见表2。

3 讨论

传统的乳腺癌改良根治术常切除肋间臂神经, 致使患者术后腋窝和上臂内侧皮肤有疼痛麻木的临床表现, 通常称其为ICBN综合征[5,6,7], 降低了患者的生活质量。通常认为在临床上保留ICBN不利于腋下脂肪、淋巴组织的彻底清除, 有增加乳腺癌局部转移或复发的危险, 但是与腋窝淋巴脂肪组织一并切除以后, 致使患者在术后出现的异常感觉会长期存在, 且很难用药物加以治愈[8,9]。最近几年, 随着乳腺治疗认识的发展, 如何在保证疗效的同时改善患者的生存质量也以悄然成为乳腺癌综合治疗中需要面临的重要方面, 因此绝大多数的医师认为在腋窝淋巴结清扫过程中保留肋间臂神经具有明显的必要性, 因为保留该神经的患者其ICBN综合征的发生率会有所减少[10,11]。

保留肋间臂神经 篇4

关键词：乳腺癌,改良根治术,肋间臂神经

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一, 改良根治术在已成为乳腺癌的主要术式, 过去由于认识不足, 对肋间臂神经保护不够, 导致术后出现患侧上臂及腋窝皮肤感觉异常, 影响患者术后生活质量, 笔者在2002年9月至2009年9月, 对69例乳腺癌行改良根治术时保留肋间臂神经, 取得较好疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000年6月至2009年9月来我院就诊的女性乳腺癌患者69例术前经体检、彩超检查、X线、CT及针吸细胞学等检查, 术后诊断均经病理证实, 其中导管原位癌5例, 小叶原位癌6例, 浸润性导管癌34例, 浸润性小叶癌24例;手术方式均为乳腺癌改良根治术;年龄19~72岁, 平均年龄为 (45.55±6.75) 岁, 绝经前40例, 绝经后29例;按UICC临床分期Ⅰ期19例, Ⅱ期32例, Ⅲa期18例。术中成功分离肋臂神经45例, 未成功分离及切除24例。

1.2 手术方法

行乳腺癌改良根治术, 清扫腋窝淋巴结时显露腋静脉, 清除其周围的淋巴及脂肪组织。于胸小肌外缘后方于第二肋间隙交界处, 仔细游离肋间臂神经, 并顺其走行自内向外向远端游离至上臂后内侧处, 继续清扫腋窝。如术中发现神经粘连或被肿大淋巴结包绕则放弃保留。

1.3 统计学分析

使用SPSS 13.0对数据进行统计学处理, 采用χ2检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

所有患者手术顺利, 术后即开始随访。结果发现保留肋间臂神经的治疗组中41例 (91.1%) 臂感觉无异常, 4例 (8.9%) 出现感觉异常, 1~2个月后有所缓解或恢复正常;无局部肿瘤复发;保留组8例 (33.3%) 上臂感觉无异常, 16例 (66.7%) 出现感觉异常, 4~6个月后有所缓解, 1例恢复正常;组间比较χ2=25.384, P<0.05, 差异有统计学意义。

3 讨论

改良根治术目前成为乳腺癌手术最主要的方式, 保留乳房的手术已成为早期乳腺癌治疗的主流之一[1], 但腋淋巴结清扫术仍为乳腺癌手术的重要部分。既往行腋淋巴结清扫术对肋间臂神经的保护却未给予足够的重视, 术后常因该神经的受损而致患侧上臂出现蚁行感、麻木或疼痛等感觉异常, 对患者的生活质量及心理健康造成负面影响。

近年来, 随着对乳腺癌生物学行为认识的深入及患者对生活质量的要求提高, 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的观点, 越来越受到众多学者的赞同[2]。本组45例成功保留肋间臂神经的患者, 患侧上臂感觉功能正常占 (91.1%) , 明显高于切除组的33.3%, 组间比较差异有统计学意义, 提示保留肋间臂神经在乳腺癌根治术中有有一定的临床价值。

肋间臂神经是第2肋间神经的外侧支, 于前侧胸壁移行处附近自胸小肌外侧缘后方第2肋间穿出, 穿过腋窝, 于腋静脉前方进入上臂, 再穿过背阔肌上部前缘, 分布于上臂后内侧皮肤[3]。保留肋间臂神经的关键是找到该神经, 并循其走行追踪。通常可经肋间臂神经的起始部、腋静脉下方或经背阔肌上部找到该神经。术中尽量不要牵拉和钳夹此神经。如果术中见腋窝淋巴结明显肿大或与肋间臂神经有粘连, 则放弃保留肋间臂神经, 以免影响手术治疗效果[4]。

在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经, 是在不影响根治性切除病变的前提下, 保存肋间臂神经的感觉功能[5]。手术过程中应注意手术的主要目的是切除肿瘤、减少复发, 不应单纯追求保留神经而忽视手术的主要目的, 若术中发现腋窝淋巴结明显肿大或淋巴结与肋间臂神经有粘连, 则放弃保留, 以免影响手术治疗效果;为减少癌细胞种植性转移的发生, 手术切口缝合前应用大量温蒸馏水清洗创面[2]。笔者认为, 在掌握肋间臂神经的解剖学特点的前提下, 合理选择病例, 保留肋间臂神经不会影响手术效果而且能提高患者术后生活质量, 可在临床推广应用。

参考文献

[1]邓志平, 宋张骏, 杨晓明, 等.乳腺癌保乳手术在临床应用的调查分析[J].现代肿瘤医学, 2009, 17 (9) :1700～1703.

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保留肋间臂神经 篇5

关键词：乳腺癌,肋间臂神经,改良根治术

近年来，随着对乳腺癌生物学研究的加深，乳腺癌外科手术范围亦趋缩小，改良根治术成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要术式，并且术后患者的生存质量更加受到重视。传统乳腺癌改良根治术对保留肋间臂神经（intercostobrachial nerve,ICBN）缺乏认识和重视，常引起患侧臂腋部皮肤感觉异常，影响患者术后生存质量。我科2003年1月～2005年1月将80例行乳腺癌改良根治术患者分成两组，每组40例，分别行保留和切除ICBN，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例均为女性患者，年龄29～68岁，平均46.5岁。按国际抗癌联盟（UICC）临床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期44例，Ⅲa期16例。全部病例均经病理证实，其中，浸润性导管癌70例，浸润性小叶癌7例，导管原位癌3例。

1.2 手术方法

全部患者均采用Auchincloss术。根据肿物的位置不同取横形或纵形切口，常规分离皮瓣后，在分离外侧皮瓣时需在距离上臂和腋窝外侧稍远处停止，以防损伤ICBN，将连同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜，自上而下、由内往外整块分离，直达腋窝，剪开喙锁筋膜，显露腋静脉，可先清除腋静脉周围的淋巴及脂肪组织，然后顺胸壁由上而下清扫，于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界处可见一直径为1.5～2.0 mm的横行琴弦状索状物穿出肋间，其走行与胸长神经相垂直，此即ICBN，保ICBN组的患者予以妥善保护，并沿神经自内向外剪开其浅面的软组织，再在其深面继续完成腋窝清扫术。若发现腋窝淋巴结明显肿大、融合，或与之有粘连或钳夹、误扎，则将其切除并列入切除ICBN组，再由新病例加入到保留ICBN组，切除组则在腋窝清扫时切断该段ICBN。

1.3 统计学方法

数据采用χ2检验进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组80例均行改良根治术。术后48例患者在随访第6、24个月时局部均未发现复发、转移或死亡，随访率为100%。保留肋间臂神经的40例患者中，术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常34例（85%），感觉异常6例（15%）；而切除ICBN的40例患者中，14例感觉正常（35%），26例（65%）感觉异常，两组比较，具有显著性差异（χ2=27.23,P<0.01）。局部感觉异常主要表现为上臂内侧、腋下、肩胛部等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛、烧灼感、沉重感、蚁行感等。

3 讨论

3.1 ICBN的解剖

ICBN为第二肋间神经的外侧皮支，是纯感觉神经。该神经位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间，穿出肋间肌和前锯肌，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约2 mm，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。根据ICBN外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况，吴诚义等[1]提出5型：Ⅰ型，缺如型；Ⅱ型，单干型；Ⅲ型，单干分支型；Ⅳ型，两干型；Ⅴ型，三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。

3.2 保留ICBN的临床应用价值

通常认为保留该神经不利于腋下脂肪、淋巴组织彻底清扫，有增加乳腺癌局部转移或复发的危险。部分术者在手术中主张切除ICBN。文献资料显示，乳腺癌根治术后47.5%的患者可有感觉异常[2]，其中局部疼痛发生率可高达26.9%[3]。目前认为这些感觉异常与术中损伤或切除ICBN有关[4]。这种无法用药物及其他方法控制的永久性的腋下、上臂内侧、肩胛部感觉异常已成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一，对肿瘤患者的心理及生活质量有重要影响。Roses等[5]报道200例乳腺癌根治术中切除肋间臂神经ICBN190例，保留ICBN 10例，术后臂腋部有麻木感者153例（76.5%），疼痛持续者5例（2.5%）。本组切除ICBN 40例，26例（65%）术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常。Temple等[6]报道乳腺癌腋淋巴清扫术保留ICBN 32例，其中，感觉正常28例（87.5%），感觉异常4例（12.5%）；国内俸瑞发等[7,8]的报道显示，保留ICBN者感觉异常率为6.25%～9.00%，本组保留肋间臂神经40例中，术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常34例（85%），感觉异常4例（15%），与上述报道相近。笔者认为，对少数保留ICBN而术后出现感觉异常者，可能与术中游离该神经时过度牵拉或钳夹损伤有关，也可能因为部分患者术后瘢痕形成和局部炎症刺激，以及皮瓣张力过大，压迫ICBN所致。近20年来腔镜技术的进步，使该技术也应用在保护ICBN上，林华等[9]报道了86例，取得了与开放手术一样的效果，但有微创及美容方面的优势。随着对乳腺癌生物特性的深入认识以及患者对生活质量的要求不断提高，有目的地在乳腺癌腋淋巴清扫术中保留ICBN，减少术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率，有利于改善患者术后生活质量，具有良好的临床应用价值。

3.3 保留ICBN对手术操作及手术效果的影响

在清扫腋下脂肪、淋巴组织时显露、保护ICBN的方法与胸长神经、胸背神经手法基本一致，有时会有小动、静脉与ICBN伴行，要妥善结扎，整个操作需要增加的手术时间为10～15 min，基本上不增加手术操作难度[10]。Temple等[6]对50例Ⅰ期保留ICBN者随访5年，未见局部转移及复发病例。俸瑞发等[7]报道的80例保护ICBN的手术，随访3年，无复发病例，笔者对保留ICBN患者随访24个月也未见有腋下和胸壁转移及复发，表明术中保留ICBN对乳腺癌根治术的效果没有影响，但这并非意味着所有乳腺癌手术都可以保留ICBN，由于肿瘤转移时可侵犯其邻近的神经外膜及束间淋巴组织，所以此时若保留该神经，则会出现局部癌残留的可能，故术中切除ICBN。因此笔者认为，乳腺癌手术时是否保留ICBN应根据具体情况而定，如患者出现患侧腋下淋巴结肿大、粘连及固定时，应以根治性手术为主，果断地切除ICBN。

参考文献

[1]吴诚义,姚榛祥,吴凯南,等.乳癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践,2001,4:210-212.

[2]Bratschi HU,Haller U.Significance of the intercostobrachial nerve in axillary lymph node[J].Geburtshilfe Frauenheilkd,1990,50:689-693.

[3]Paredes JP,Puente JL,Potel J.Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve[J].Am J Surg,1990,160(5):525-528.

[4]范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志,2001,39(10):773-774.

[5]Roses DF,Brooks AD,Harris MN,et al.Complications of levelⅠandⅡand axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast[J].Ann Surg,1999,230(2):194-201.

[6]Temple WJ,Ketcham AS.Reservations of the intercostobrachial nerve during axilllary dissection for breast cancer[J].Am J Surg,1985,150(5):585-588.

[7]俸瑞发,卢崇亮.乳腺癌仿根治术中保留肋间臂神经的临床意义[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(2):176-177.

[8]吴秀萍.保留肋间臂神经在乳腺癌术中的应用[J].中国普通外科杂志,2007,16(11):1091-1092.

[9]林华,骆成玉,薛镭,等.乳腔镜下行保留肋间臂神经的腋淋巴结清扫术[J].中华普通外科杂志,2005,20(1):66-67.

保留肋间臂神经 篇6

关键词：肋间臂神经,乳腺癌,保乳术,临床疗效

乳腺癌是临床上一种常见的妇科疾病, 可发生于各个年龄段, 严重影响到患者的健康情况, 严重的甚至会导致患者死亡, 极大地降低了患者的生活质量, 如果没能及时对患者进行治疗, 严重的甚至会威胁患者的生命[1]。因此, 对乳腺癌有效的治疗十分重要, 不仅可以降低对患者的致死率, 还可以提高患者的生活质量。为了对女性患者进行乳腺癌保乳术中保留肋间臂神经的临床疗效进行探究, 本文特对100例患者进行了研究分析, 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月~2014年3月在本院确诊为乳腺癌的患者100例作为研究对象, 患者年龄23~54岁, 平均年龄 (38.30±3.20) 岁。将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组, 每组50例, 对照组患者平均年龄 (41.12±3.40) 岁;观察组患者平均年龄 (38.70±3.90) 岁。所选取的患者均取得她们的知情同意, 排除有严重心脑血管疾病和心、肝、肾等脏器实质性疾病的患者, 两组患者的临床资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者在进行保乳术时不保留肋间臂神经, 让患者保持平卧位, 对患者进行全身麻醉, 将患者上肢向外伸展, 标记出肿瘤的界限。在患者肿瘤皮肤的表面进行切除, 切除少许皮肤, 并切除患者的肿瘤及其周围2 cm的正常组织和胸大肌筋膜。使用可吸收线对乳腺残端进行缝合, 缝合方法可为对合缝合或锁边缝合。在患者腋窝皮肤皱褶处做一切口, 对腋窝的淋巴结进行清除, 采用橡皮管引流连接负压器, 术后进行加压包扎。

观察组患者在进行保乳术时保留肋间臂神经, 清扫患者胸肌间淋巴结, 分离患者胸大肌、胸小肌的间隙, 保护性分离患者的胸前神经 (ATN) , 使胸小肌的内侧边缘处于游离状态。清扫患者的淋巴结, 直到露出肋间臂神经, 沿自内而外的方向将该神经浅面的软组织剪开, 将它充分游离到胸上壁的内侧, 对应切除的组织进行深度切除, 术后加压包扎。

1.3 观察指标

(1) 对两组患者术中淋巴结的清除数量、术中出血量和手术时间进行比较。 (2) 对两组患者进行治疗后的不良反应发生率进行比较, 观察患者术后上肢感觉障碍、疼痛等的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

观察组术中淋巴结清除数目 (12.9±3.7) 个、术中出血量 (21.6±6.3) ml、手术时间 (67.5±17.5) min均少于对照组淋巴结清除数目 (18.3±3.9) 个、术中出血量 (32.7±7.5) ml、手术时间 (84.8±11.3) min, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者治疗后不良反应发生率比较

观察组治疗后的不良反应发生率 (12.00%) 明显低于对照组 (38.00%) , 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组比较, aP<0.05

注:与对照组比较, aP<0.05

3 讨论

传统观点认为, 保留肋间臂神经使手术变得更加复杂, 不利于对患者腋窝的淋巴结进行清除, 因此常常将其切除, 患者常会发生局部疼痛、上肢感觉障碍等不良反应[2]。随着医学技术的发展, 临床发现保留肋间臂神经有利于彻底清除患者乳腺癌病灶, 提高临床疗效。保留肋间臂神经还有利于降低患者癌细胞的活性, 减少癌细胞的复发和转移[3]。本研究表明, 观察组术中淋巴结清除数目 (12.9±3.7) 个、术中出血量 (21.6±6.3) ml、手术时间 (67.5±17.5) min均少于对照组淋巴结清除数目 (18.3±3.9) 个、术中出血量 (32.7±7.5) ml、手术时间 (84.8±11.3) min, 观察组治疗后的不良反应发生率 (12.00%) 明显低于对照组 (38.00%) , 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 对女性患者进行乳腺癌保乳术中保留肋间臂神经的治疗疗效较好, 可减少手术所需时间和患者术中出血量, 为患者减轻痛苦, 值得在临床中推广应用。

参考文献

[1]李刚, 苏晏, 王建荣.保留肋间臂神经的乳腺癌保乳术36例临床分析.实用癌症杂志, 2014, 29 (10) :1238-1240.

[4]马辉, 黄桂林, 李志刚, 等.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的可行性及临床意义.临床和实验医学杂志, 2012, 11 (12) :949-951.

保留肋间臂神经 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

2000年1月-2002年3月间, 实施保留ICBN的ALND 79例, 其中男1例, 女78例, 年龄35岁～73岁, 平均年龄46.7岁。按UICC分期Ⅰ期30例, Ⅱ期49例。另选取同时间我院未保留ICBN的ALND患者79例作为对照组, Ⅰ期30例, Ⅱ期49例。所有患者均行Auchincloss手术。

1.2 手术方法

在清扫腋窝淋巴结时, 先解剖腋静脉鞘, 清扫腋静脉周围的淋巴脂肪组织, 沿胸壁由上而下清扫至第二肋间, 于胸小肌后外与第二肋间隙的交界部位, 可见一与胸壁垂直向外走行的神经即为ICBN。沿其走行方向自内向外游离, 剪开包绕的软组织至上臂后内侧, 自神经深面清除应清扫组织。在解剖时应注意ICBN的变异。此外, 如术中发现神经被肿大淋巴结包绕则应放弃保留该神经。

1.3 统计学方法

采用u检验。

2 结果

对保留ICBN组和未保留组进行了随访观察, 随访时间3个月～26个月。结果发现:未保留ICBN组发生上肢感觉功能障碍如局部皮肤麻木、疼痛等的发生率为59.5%, 而保留组为7.6%, 2组间比较具有显著性差异 (P<0.01) , 见表1。随访期间2组未见有局部复发。

u=6.92, P<0.01, 两种不同手术方式术后并发症发生率的比较存在显著的统计学差异。

3 讨论

ALND在当前仍然是乳腺癌手术的关键组成部分, 是导致术后上肢感觉、运动功能异常和术后上肢水肿等并发症的原因。有研究表明ALND过程中切断了ICBN是导致术后上肢感觉功能障碍的主要原因[2,3,4]。本组资料显示在保留ICBN的ALND组中术后上肢感觉功能障碍的发生率明显降低, 只有7.6%, 而同时期常规ALND组术后上肢感觉功能障碍的发生率高达59.5%, 2组间差异显著。在术后随访中, 保留组中仍然有6例患者术后发生上肢感觉功能障碍, 分析可能与术中解剖神经时对神经的过度牵拉、ICBN存在变异导致某一分支被切断等因素有关。

ALND中熟悉ICBN的解剖对保留该神经至关重要。通常将第二肋间神经的外侧皮支称为ICBN, 该神经源于第二神经腹支, 于胸小肌外侧缘后方的第二肋间隙穿出肋间肌和前锯肌, 作为外侧皮神经出现于胸壁。与其他外侧皮神经分为前后支不同, 该神经继续保持原来粗细, 穿过含有第一站淋巴结的腋脂垫, 越过背阔肌上部前缘, 于腋静脉下方进入上臂, 并在此与来自臂丛神经的臂内侧皮神经形成一吻合攀, 支配上臂内、后侧的部分皮肤。ICBN也存在变异, 在保留过程中要尽可能解剖清楚其各分支予以保留, 否则仍然可以发生术后上肢感觉功能障碍。国内吴诚义等研究表明ICBN的分支受损可以导致术后上肢感觉障碍的发生, 且不同分支所导致的几率不同[5]。

ALND中保留ICBN是否非导致局部复发是被关注的又一问题。Temple Ketcham报告一组保留ICBN的病例经3年～5年的随访无1例发生局部复发[6]。本组79例保留组经3个月～25个月的随访中未见局部复发病例。我们认为在保留ICBN过程中如掌握好指征, 对有肿大淋巴结包绕者不行保留手术, 理论上是不会增加术后局部复发的危险的。因为保留ICBN过程中对周围脂肪和淋巴结的剥离清扫手法与保留胸长、胸背神经是一样的。目前, 临床所诊治的乳腺癌患者中早期患者的比例逐渐增加, 对这部分患者应该争取保留ICBN, 以减少术后上肢感觉功能障碍的发生, 提高生活质量。

摘要：目的探讨乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床价值。方法对2000年1月-2002年3月间实施保留肋间臂神经的79例乳腺癌患者的临床资料进行总结分析, 对照组为同期常规行根治术的79例乳腺癌患者。结果保留组术后发生上肢感觉障碍率低, 2组比较具有显著性差异。保留组经3个月～25个月的随访未发现局部复发。结论对于早期乳腺癌患者行保留肋间臂神经的腋窝淋巴结清扫术可以明显减少术后上肢感觉障碍的发生率和提高生活质量。

关键词：乳腺肿瘤,肋间臂神经,腋窝淋巴结清扫术

参考文献

[1]Bratschi HU, Haller U.Significance of the intercostobrachial nerve in axillary lymph node excision[J].Geburtshilfe Frauenheilkd, 1990, 50 (6) :689～693

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[3]Lin PP, Allison DC, Wainstock J, et al.Impact of axillary lymph node dissection on the therapy of breast cancer patients[J].J Clin Oncol, 1993, 11 (5) :1536

[4]Roses DF, Brooks AD, Harris MN, et al.Complications of level and axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast[J].Ann Surg, 1999, 230 (2) :194

[5]吴诚义, 姚榛祥, 吴凯南, 等.乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践, 2001, 6 (3) :210～212