保留生育功能手术

保留生育功能手术（精选7篇）

保留生育功能手术 篇1

上皮性卵巢癌是最常见的卵巢恶性肿瘤,70%~80%确诊时已是晚期。虽然晚期上皮性卵巢癌复发率高、死亡率高、预后差,但早期上皮性卵巢癌5年生存率可达90%~100%。上皮性卵巢癌平均发病年龄为50~60岁,但仍有8%~17%的上皮性卵巢癌是在40岁之前诊断的。近年来上皮性卵巢癌保留生育功能的手术治疗也越来越受到重视,在彻底切除肿瘤的同时,不仅要保留生育功能,改善生活质量,也要评估不良预后的风险、术后生育结局、化疗等辅助治疗对生育的影响。本文就早期上皮性卵巢癌患者行保留生育功能手术治疗的热点问题予以阐述。

1 上皮性卵巢癌患者保留生育功能的手术指征

首先我们要明确,到底哪些上皮性卵巢癌患者可以行保留生育功能的手术?目前对上皮性卵巢癌患者实施保留生育功能的手术的指征尚无统一意见。保留生育功能的手术在上皮性卵巢癌中最早尝试开始于FIGO分期ⅠA期、且分化好的非透明细胞癌患者,因为该期患者预后好。2007年美国妇产科医师学会(ACOG)推荐保留生育功能手术仅适用于年轻未生育、并可以密切随访的ⅠA期上皮性卵巢癌患者。2008年欧洲肿瘤内科协会(ESMO)强调保留生育功能的手术适应证为ⅠA期G1或G2,且非透明细胞癌的上皮性卵巢癌患者。2013年ESMO增加了ⅠC期G1或G2预后好的患者,对于低分化或透明细胞癌,ESMO不推荐保留生育功能。2014年妇科肿瘤国际组织(GCIG)则认为透明细胞癌患者,仅ⅠA期可行保留生育功能的手术。2016年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南不再限制病理类型和肿瘤分化程度,ⅠA和ⅠC期的所有病理类型的上皮性卵巢癌都可以尝试保留生育功能的手术,透明细胞癌和G3患者也被纳入适应证。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南与NCCN一致。

中华医学会妇科肿瘤分会推荐的上皮性卵巢癌患者行保留生育功能的手术指征为:①患者年轻,渴望生育;②Ⅰ期;③细胞分化好(G1);④对侧卵巢外观正常或活检阴性;⑤腹水细胞学阴性;⑥“高危区域”探查或活检均阴性;⑦有随诊条件;⑧完成生育后根据情况再行子宫和对侧卵巢切除术。2014年我国最新的妇科恶性肿瘤诊治指南:仅适用于ⅠA期、高分化上皮性卵巢癌患者。

2 保留生育功能手术的术前及术中评估

首先术前根据病史、体征,详细的全身体格检查,结合肿瘤标志物和影像学评估卵巢肿瘤可能是良性还是恶性?是早期还是晚期?是原发还是转移?其次,对术前考虑卵巢恶性肿瘤且有保留生育愿望的患者,还要充分评估夫妇双方的生育能力。对于既往有不孕病史、内分泌疾病、或者有可能导致不孕的高危因素,如高龄、腹部手术史、多次刮宫史等要充分告知生育几率下降的可能。对年龄大于40岁、或既往有卵巢手术史的患者,还应对患者的卵巢储备功能进行详细的评估。如月经情况、血抗苗勒管激素(AMH)、FSH、E2水平,超声监测窦前卵泡数量、卵巢体积和血供等,对术前卵巢储备功能有充分了解,并告知患者。另外,也要详细询问患者是否有卵巢癌、乳腺癌家族史,如可疑有遗传性上皮性卵巢癌高危因素患者,应明确是否BRCA1/BRCA2基因突变,予以遗传咨询,此类患者不建议行保留生育功能的手术。

经腹或腹腔镜手术探查是卵巢上皮性肿瘤首选的治疗方式。术中要充分评估病变的范围,子宫、对侧卵巢和输卵管外观有无异常。根据患侧卵巢肿瘤术中冰冻切片病理检查,了解卵巢肿瘤的病理类型。2003年FIGO指出,凡是上皮性卵巢癌需要行保留生育功能手术的患者术中应通过分期手术进行评估,术中证实为单侧卵巢受累,且肿瘤包膜完整,对侧卵巢外观正常。但是,2015年FIGO提出所有年轻上皮性卵巢癌患者,均要考虑保留生育功能。

对于合并有严重内外科疾病的患者,需经多学科讨论,决定是否可以行保留生育功能的手术。任何保留生育功能的手术必须在患者和家属知情同意的前提下实施。

3 上皮性卵巢癌患者保留生育功能手术范围和手术途径

手术分期是保留生育功能手术的前提和重要的组成部分。保留生育功能手术是指单侧输卵管、卵巢切除和全面的分期手术,包括:①腹水或腹腔冲洗液细胞学检查;②腹膜表面全面视诊,对可疑转移组织及粘连组织切除及活检;对以下区域腹膜随机活检:盆腔腹膜、双侧结肠旁沟、膈面腹膜活检或搔刮细胞学检查;③患侧附件切除;④大网膜切除;⑤选择性腹膜后淋巴结切除:腹主动脉旁淋巴结切除(至少应在肠系膜下动脉水平,最好至肾血管水平,应整块切除)、盆腔淋巴结切除(应切除髂总血管、髂内外血管及闭孔神经上覆盖的全部淋巴结)。

手术评估是公认的最可靠的明确疾病分期的方法。有30%的早期卵巢上皮性癌患者在全面分期的手术后期别会上升,6%有转移病灶至子宫和(或)输卵管,6%有淋巴结转移,17%转移至附件、大网膜或腹膜。全面的分期手术意义在于明确疾病分期,清除隐匿的病灶,准确评估患者的预后,为术中决策能否保留生育功能及术后是否需行辅助治疗提供帮助。2013年ESMO指南指出,对于异常增大的淋巴结,应尽可能切除。

关于对保留的健侧卵巢是否常规行活检,目前各个指南都推荐不常规进行。有文献报道肉眼外观正常的保留卵巢微小转移非常少见,仅为0~2.5%。而且对保留卵巢行活检可引起术后粘连,进而影响生育。对于特殊病理类型,如内膜样腺癌和透明细胞癌常常发生在卵巢子宫内膜异位症基础上,如保留对侧卵巢可能有内异灶,可酌情考虑活检或剖视。另外,卵巢上皮性黏液性腺癌推荐同时行阑尾切除。子宫内膜样腺癌推荐术前行内膜诊刮,以除外合并子宫内膜癌变。大部分学者推荐完成生育后行根治性手术,以降低复发的风险;也有部分学者认为,保守手术患者完成生育后,如果没有复发迹象,密切随访即可,没有必要立即行根治性手术。

近年来,腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤手术领域广泛应用。保留生育功能的手术经腹腔镜完成是否安全也是妇科肿瘤医生和患者共同关注的问题之一。多数学者不建议腹腔镜下行早期上皮性卵巢癌的分期手术。因为术中有肿瘤破裂、肿瘤播散、穿刺孔转移的风险,并且受腹腔镜操作技术水平的限制。也有作者认为腹腔镜手术由于其粘连少,对生育影响小,在卵巢癌分期手术中占优势。2016年意大利一项多中心研究表明,65例腹腔镜辅助的保留生育功能的手术,总生存率为95.4%,未复发率为84.6%。但是目前腹腔镜手术的研究多为单中心研究,存在一定的局限性。早期卵巢癌患者数目少,对腹腔镜在保留生育功能手术中作用的研究中常常包含低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤以及性索间质肿瘤患者,需要多中心进一步分层研究。

4 保留生育功能早期上皮性卵巢癌患者的预后

早期上皮性卵巢癌保留生育功能的手术首先要保证患者良好的预后,其次要保证其预后应不亚于瘤体减灭术。文献荟萃分析发现早期上皮性卵巢癌保留生育功能的手术,术后总体5年生存率约91.1%,复发率11.5%。随着肿瘤分期增加和分化越差,预后更差。G1的总生存率可达92%,而G2仅为70%。复发部位在卵巢的预后较其他部位的要好;卵巢部位复发再次治疗后无疾病生存率(DFS)达82.1%,而其他部位复发仅有19.2%。2010年Satoh等对211例ⅠA期和ⅠC期卵巢上皮癌患者进行了保留生育功能手术,中位随访时间为78个月,共18例(8.5%)患者复发。Bentivegna等回顾性分析545例行保留生育功能手术的早期上皮性卵巢癌患者,63例(12%)复发,24例(38%)在保留侧卵巢复发,39例(62%)在卵巢外复发。卵巢内复发有3例患者死亡,卵巢外复发中,24例死亡,7例带瘤存活。所以复发部位是保留生育功能手术预后的重要参考因素。

5 不同病理类型上皮性卵巢癌患者的保留生育功能的处理

5.1 ⅠA期非透明细胞癌G1可以行保留生育功能的手术。预后好,术后不需要辅助化疗。

5.2 ⅠA期非透明细胞癌G2可以行保留生育功能的手术,术后建议辅助化疗。

5.3 ⅠA期透明细胞癌可行保留生育功能的手术,术后建议辅助化疗3~6个疗程。

5.4 ⅠC期单侧非透明细胞癌G1可行保留生育功能的手术,术后辅助化疗3~6个疗程。

5.5 ⅠC期单侧非透明细胞癌G2可行保留生育功能的手术,术后辅助化疗3~6个疗程。

5.6 ⅠC期单侧透明细胞癌行保留生育功能的手术尚有争议。Satoh等不推荐该期行保留生育功能的手术。Kajiyama等认为术中破裂的ⅠC期透明细胞癌患者,较腹水阳性或者卵巢表面种植的ⅠC期的透明细胞癌预后要好,保留生育功能的手术是可以考虑在术中破裂(ⅠC期)的病例中应用。2013年Fruscio等在对240例早期卵巢上皮性癌患者进行保留生育功能手术的研究中,发现透明细胞癌对于生存预后并无影响。

5.7ⅠA或ⅠC期非透明细胞癌G3。2003年欧洲一项对于早期上皮性癌化疗影响的大型临床对照试验中(ICON1/ACTION),发现对于行保留生育功能全面分期手术的低分化患者,其复发率为15%(71/280)与瘤体减灭术无区别。因此,对于低分化和透明细胞癌患者,可以行保留生育功能全面分期手术,但要与患者和家属充分沟通,告知相关风险,术中全面探查、评估病情、术后加以适当的辅助化疗改善预后。

5.8 卵巢黏液性腺癌复发早,复发部位更广泛。而卵巢浆液性癌或子宫内膜样腺癌复发时间更晚,多见于卵巢部位的复发。所以黏液性腺癌行保留生育功能手术时要慎重考虑,充分告知。

6 上皮性卵巢癌患者保留生育功能手术后的化疗

NCCN指南推荐经全面分期手术后:①ⅠA或ⅠB期G1患者无需化疗;②ⅠA或ⅠB期G2患者可观察,也可行卡铂联合紫杉醇化疗3~6次;③ⅠA或ⅠB期G3患者需行卡铂联合紫杉醇化疗3~6次。ESMO指南的差别在于对于ⅠA~ⅠB期G2患者术后给予化疗。我国最新妇科肿瘤临床指南:对于无精确手术分期中低分化、ⅠC期、透明细胞癌,术后需要辅助化疗。保留生育功能术后化疗患者尽量选择对生殖毒性低的化疗药物。

7 上皮性卵巢癌患者保留生育功能手术后的妊娠结局

目前对早期上皮性卵巢癌行保留生育功能手术的妊娠结局,尚无统一结论。Zapardiel分析了697例保留生育功能手术的患者,平均妊娠年龄为29岁,60%为ⅠA期患者,36%为ⅠC期患者。其中术后74%成功妊娠,18%流产。但需注意的是,术后有生育意愿的患者不到50%。Fruscio对240例上皮性卵巢癌患者行保留生育功能的手术,平均随访9年,105例(45%)尝试怀孕,84例(80%)成功分娩。作者认为G3患者较G1~G2患者生育意愿小,可能患者术后担心复发,不敢尝试妊娠。

保留生育功能术后的部分不孕患者需要实施辅助生殖技术,患者担心超促排卵会增加肿瘤复发风险。术后化疗患者顾虑化疗对子代的影响。随着肿瘤生殖学的开展,目前并没有证据显示辅助生殖技术会增加肿瘤复发风险,术后化疗也不会增加子代畸形和流产概率。

保留生育功能的手术对于早期上皮性卵巢癌,尤其生育年龄患者,具有重要意义。目前保留生育功能的手术适应证进一步扩大,除ⅠB期外的所有Ⅰ期患者无论何种病理类型和分级都可以行保留生育功能的手术。透明细胞癌虽然预后差,但保留生育功能的手术不是导致其预后差的主要因素。同时要强调,扩大手术指征需要行全面的分期手术;对于分期和分级更高的患者应严密观察和随访。术前充分评估并告知复发风险。总之,早期上皮性卵巢癌保留生育功能术后总体预后较好,妊娠结局良好。

保留生育功能手术 篇2

手术治疗前期的适应性评估

从手术治疗实践来看, 保留生育功能与传统手术相比, 其影响范围有所缩小, 结合术前各类体征检查, 并从术后并发症的风险评价基础上选择合适的手术方式, 从而有效避免不良预后。

对肿瘤大小的鉴定:肿瘤大小与手术治疗风险关系紧密, 特别是对于子宫外播散, 以及术后复发等并发症等, 为此, 通过超声检查、阴道镜技术, 磁共振显像技术 (MRI) 、以及计算机断层扫描技术 (CT) 等, 来准确测定肿瘤的大小。借助于阴道镜检查技术, 可以准确判定患者宫颈外口的大小, 并对阴道内播散情况进行确诊;借助于CT和MRI技术, 能够从肿瘤的体积, 以及宫颈间质浸润程度、宫颈旁组织有无累及等方面来把握肿瘤性状, 而阴道超声检查应用技术较为方便, 也可以用来测定肿瘤的大小, 但其准确性略低, 总体来看, MRI技术优于CT技术, 而对于盆腔淋巴结的微小转移进行评价时, 则需要借助于新一代PET-CT和MRI技术来进行准确评价。

对肿瘤的生物学分析:在实施保留生育功能宫颈癌手术治疗前, 需要结合患者的检查结果, 以及患者肿瘤的具体情况进行多次复核分析。如果发现患者的肿瘤为小细胞神经内分泌癌, 由于这种肿瘤的分化程度低, 恶性程度高, 如果进行保留生育功能的治疗, 则患者在术后发生肿瘤复发的危险性会大大增加, 所以, 对于这种类型的患者, 我们一般将每种治疗的利弊详细地告知患者及家属, 让患者及家属慎重选择。当我们在对患者进行检查时, 如果发现肿瘤已发生淋巴血管间隙的浸润, 则患者在术后有很大的风险会发生子宫外的播散, 从而容易造成肿瘤的复发, 所以对于该种病情的患者, 我们在术前与患者及家属将病情进行充分告知。

宫颈癌的病理类型及临床分期:对于宫颈癌来说, 它的病理类型主要鳞癌、腺癌、腺鳞癌等几种, 其中, 鳞癌在宫颈癌的病理类型中所占的比例最高, 占总发病率的80%~85%, 其次是腺癌占总发病率的15%~20%, 腺鳞癌占总发病率的3%~5%。其中鳞癌在病变过程中有四种类型, 即外生型、内生型、溃疡型及颈管型, 腺癌从外观来看多呈桶状, 伴有侵犯宫旁组织, 镜检结果可发现有黏液腺癌和恶性腺癌两种类型, 而腺鳞癌的特征则是兼具鳞癌和腺癌的特征, 在它的肿瘤组织中能够发现存在着两种成分, 分别是腺癌和鳞癌。对于宫颈癌的分期, 国际上有着较为完善的分期标准, 目前国内外在临床工作中最为常用的是国际妇产科联盟所制定的分期标准, 见表1。

从手术适应证来看, 如果宫颈癌患者及家属有着十分强烈的生育愿望和需求, 并且她们的肿瘤的分期在FIGO分期ⅠA1、ⅠA2或ⅠB1, 且肿瘤直径≤2cm, 对肿瘤进行病理学检测, 发现病理学分型为鳞癌或腺癌, 并且没有发生盆腔淋巴结以及向远处组织器官的转移, 才能作为保留生育功能手术对象, 尽管辅助生育技术获得了较好的发展, 也有肿瘤直径>2cm的患者实施了保留生育功能的手术治疗报道, 但还需对患者进行全面评估后才能确定。

对手术中的有效评估

在实施手术治疗过程中, 对于淋巴结转移、肿瘤距切缘较近或者切缘处有肿瘤残留等问题是, 多转移为根治性手术治疗或放化治疗, 对于术中冷冻切片的处理, 有学者认为存在局限性, 对于没有可疑转移的情况建议取消冷冻切片, 并依据术后石蜡病理来确定辅助治疗方案。对于盆腔淋巴结的评估, 通过对以往的临床上的工作经验以及相关实验研究的总结分析, 我们往往建议通过辨别前哨淋巴结 (SLN) , 此时, 我们一般可以使用5ml的亚甲蓝注射液对病灶的外围进行注射, 当将前哨淋巴结进行染色后, 取适量组织进行病理学检查, 如果病理学检查结果提示为阴性, 则我们可以建议患者行行盆腔淋巴清扫术及根治性宫颈切除术, 如果病理学检查结果提示为阳性, 则我们应该建议患者行根治性手术。当我们在对患者进行手术治疗时需要对手术切除的边缘组织进行评估时, 我们可以在术中取适量的切缘组织进行冷冻切片检查, 如果检查的结果提示为阴性, 且对于切缘距肿瘤距离应在8~10mm, 则行保留生育功能手术, 若为阳性则性根治性手术。

对于各治疗方法的术后结局分析

对于根治性宫颈切除在保留生育功能手术中应用较多, 其特点是术中宫颈切缘距肿瘤位置大于1cm, 能够确保较好的妊娠结局。由于手术路径选择不同, 对于经阴道实施根治性宫颈切除术 (VRT) 时, 此时我们需要首先将患者的盆腔淋巴结进行清扫, 并且对该处的淋巴结进行病理学检查, 如果检查结果提示为阴性才能够实施手术, 如果检查结果提示为阳性则需要行广泛性子宫切除术;对于经腹部根治性宫颈切除术 (ART) 时, 适于肿瘤直径2cm, 阴道解剖异常、肥胖等患者, 由于卵巢血管与子宫血管存在交通支, 王沂峰等人通过将子宫动静脉宫体支游离悬吊起来, 改良了经腹部根治性宫颈切除技术, 从而避免了血管吻合带来的并发症[1]。

对于根治性宫颈切除生存结局的分析, 结合循证医学来看, Rob等人通过对618例经阴道根治性宫颈切除患者进行分析证实有29例复发[2], 通过对这些患者的进一步检查分析发现, 患者的肿瘤的大小不同, 其复发率也不同, 在肿瘤≤2cm的患者中, 他们的肿瘤复发率2.9%, 而在肿瘤>2cm的患者中, 他们的肿瘤复发率大大升高, 达到了20.8%。而在一项有147例经腹部根治性宫颈切除患者的研究中发现, 7例患者的肿瘤复发, 同上诉的研究结果一样, 患者的肿瘤的大小不同, 其复发率也不同, 在肿瘤≤2cm的患者中, 他们的肿瘤复发率1.9%, 而在肿瘤>2cm的患者中, 他们的肿瘤复发率大大升高, 达到了20.0%, 从而得出RT技术具有较好的保留生育功能的手术方式;对于RT妊娠结局的分析, 同样, Rob等人在对618例经阴道根治性宫颈切除患者进行妊娠结局分析, 在300例妊娠中, 68例早期流产, 与普通人群早产率相当, 29例早产高于普通人群早产率, 从而得出经腹部根治性宫颈切除的妊娠结局低于经阴道根治性宫颈切除, 推断其原因多与腹腔手术易造成粘连有关。

讨论

随着根治性宫颈切除术向个体化、人性化方向的发展, 特别是借助于腹腔镜下与机器人辅助的RT技术、新辅助化疗等技术的应用, 对于保留生育功能、减少术后并发症提高了安全性和疗效, 也给临床手术治疗带来了新的探索方向。

参考文献

[1] 王沂峰, 刘王乐, 刘风华, 等.改良的腹式广泛性子宫颈切除术治疗早期子宫颈癌的临床观察[J].中华妇产科杂志, 2006, 41 (3) :226-228.

保留生育功能手术 篇3

资料与方法

2013年5月-2015年5月收治卵巢交界性肿瘤患者58例,入院后平行随机分为观察组和对照组,每组29例,观察组患者采用腹腔镜手术治疗,对照组患者采用常规手术治疗。观察组患者年龄25~36岁,平均(30.4±5.1)岁,病程平均(5.6±3.5)个月,男16例,女13例,存在急腹症表现5例,其余24例患者无自觉症状;对照组:患者年龄25~36岁,平均(30.8±5.3)岁,病程平均(5.4±3.5)个月,男15例,女14例,患者存在急腹症表现6例,其余23例患者无自觉症状。患者均无脏腑功能衰弱表现,所有患者均在术后经过病理证实为卵巢交界性肿瘤,两组患者年龄、病情比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究通过医学伦理学会审批,所有患者均知情且同意参与调查。

一般方法:①对照组:患者入院后均进行彩超检查,术前冲洗阴道,并进行肠道准备,患者术前禁食8 h,在全麻下进行手术治疗。常规消毒铺巾,做手术切口,逐层分离肌肉、筋膜,探查患者宫腔状况,查找肿瘤位置,观察肿瘤解剖,清扫周边淋巴结,黏液性肿瘤要予以探查胃肠道,同时切除阑尾,保留生育功能,手术完成后止血,清理腹腔、宫腔。②观察组:患者入院后均进行彩超检查,术前冲洗阴道,并进行肠道准备,患者术前禁食8 h,在全麻下进行手术治疗。患者麻醉后取膀胱截石位,头低臀高,脐孔穿刺而后注入CO2建立气腹。探查患者宫腔,切除囊肿物,将囊肿物送病检。术毕退出腔镜,释放气腹。

观察指标:对所有患者进行为期1年的随访,调查患者术后月经规律情况以及患者妊娠情况,并将数据进行统计、比较。

评估指标:月经规律:患者经期时间28~35 d,月经周期固定,月经持续时间4~7 d,经血量正常。妊娠判定:患者停经超过40 d,尿检为阳性结果,血液检测为阳性结果。

数据统计:文中数据采用SPSS 17.0软件进行处理,计数资料采用%表示,资料采用χ2检验,计量资料采用(±s)表示,资料采用t值检验,P<0.05,差异具有统计学意义。

结果

患者妊娠情况:观察组患者妊娠人数21例,妊娠率72.4%,对照组患者妊娠人数13例,妊娠率44.8%,差异存在统计学意义(P<0.05),见表1。

患者月经情况比较:观察组患者月经规律26例,对照组17例,差异存在统计学意义(P<0.05),见表2。

讨论

卵巢交界性肿瘤在年轻女性中的发病率要高于中老年女性,本病临床中并无特异性表现,绝大多数患者并无明显表现,也有少部分患者存在腹胀、腹痛表现,甚至会伴随肿瘤破裂、蒂扭转表现[2]。多数患者的疾病均在体检过程中检查而出,由于本病并非绝对的恶性肿瘤,且患者年龄较小,因此,多数患者对生育要求较高,保留生育功能对患者来说意义重大。

以往临床中采用的手术治疗方式创伤较大,患者治疗后并发症发生率较高,非常不利于保留生育功能,影响患者的预后和生活[3,4,5,6]。近年来,随着腔镜手术的优势不断凸显,其在临床中的应用率也越来越高。腔镜手术安全性非常高,患者受到创伤小,且术中视野非常清晰,因此,手术治疗的效果也更加理想。

在本次研究结果中显示:观察组患者妊娠人数21例,妊娠率72.4%,对照组患者妊娠人数13例,妊娠率44.8%,观察组患者月经规律人数26例,对照组17例,差异存在统计学意义(P<0.05)。观察组患者治疗后月经规律人数明显多与对照组,且患者妊娠率高于对照组,因此,进一步证明了腹腔镜在卵巢交界性肿瘤患者中的干预效果更为理想。

总的来说,腹腔镜手术能够更好地保留患者生育功能,满足患者生育要求,具有更高的临床应用价值。

摘要：目的:分析腹腔镜在卵巢交界性肿瘤患者保留生育功能手术中的应用效果。方法:收治卵巢交界性肿瘤患者58例,分两组,各29例,观察组患者采用腹腔镜手术治疗,对照组患者采用常规手术治疗,所有患者均要求保留生育功能,对患者治疗后妊娠情况进行调查。结果:观察组患者妊娠率72.4%,高于对照组的44.8%(P<0.05)。结论:腹腔镜手术治疗能够更好地保留患者生育功能,患者再次妊娠率更高。

关键词：腹腔镜,卵巢交界性肿瘤,生育功能

参考文献

[1]彭芝兰.早期卵巢上皮性癌和交界性肿瘤保留生育功能相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(5):334-339.

[2]梁华茂,郭红燕,熊光武,等.腹腔镜卵巢交界性肿瘤再分期手术病例分析及文献回顾[J].中国微创外科杂志,2014,14(10):884-887.

[3]Du Bois A,L,wald-tiegler N,de Gregorio N,et al.Borderline tumours of the ovary:a cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gyn kologische Onkologie(AGO)Study Group[J].L,ur,J Cancer,2013,49(8):1905-1914.

[4]李抒畅,卢美松.交界性卵巢肿瘤保留生育功能治疗研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2015,34(6):514-518.

[5]刘玉蕾.腹腔镜手术处理卵巢交界性肿瘤的预后分析[J].河南科技大学学报(医学版),2011,29(1):38-39.

保留生育功能手术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例,年龄24～36岁。临床表现均有性交后出血,时间为2～12个月;宫颈病灶<2 cm 10例,3～4 cm 2例。10例患者未生育,2例已有子女,但所有患者均要求保留生育功能。

1.2 治疗与转归

本组均实施了腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术,手术步骤是先行腹腔镜下淋巴切除术,继而行阴式广泛性子宫颈切除术。平均手术时间3.2 h,平均出血量350 ml。本组未发生泌尿道、肠道损伤及术中大出血等严重并发症。12例患者平均住院时间为7 d。

2 护理

2.1 心理护理

此组患者均为年轻患者,大部分尚未生育,因此有强烈的保留生育功能的要求。刚刚得知宫颈癌的诊断,精神打击严重,通过和医生的探讨,知道可实施保留生育功能的宫颈癌根治术,使她们看到希望,但由于手术的不确定性,患者心中又充满着疑虑、恐惧,表现为焦虑,坐卧不安,特别想多了解有关手术的情况,关心预后,是否能够根治肿瘤,术后是否能生育。恐惧是患者最易出现的心理反应[1]。护士利用术前准备时间给患者做详细的术前宣教,告诉患者此类手术创伤小、恢复快,早期手术治疗效果好;能做此类手术的医生都是妇科肿瘤的专家,经验非常丰富,通过简单讲解手术的步骤,介绍其科学性和安全措施,使患者精神放松,消除了疑虑,积极配合治疗。

2.2 术前准备

术前准备与普通阴式手术及腹腔镜手术大致相同,不同的是阴道准备。由于患者宫颈有病变,均有过接触性出血的病史,因此术前1 d给予其阴道冲洗2次,每次冲洗时用窥阴器轻轻打开阴道,不能放置过深,用1:40的温络合碘溶液300 ml冲洗,操作过程中动作轻柔,冲洗后嘱该患者咳嗽以增加腹压,排除阴道内的冲洗液。切忌在不用窥阴器的情况下用冲洗管盲目插管冲洗,造成出血。术前晚常规给镇静剂,以保证充足的睡眠,减轻情绪紧张。术晨测量生命体征,若有异常及时报告医生,并协同处理。

2.3 术后并发症的观察与处理

此手术属于微创手术,手术过程复杂,文献[2]报道手术并发症有:术中肠道损伤、膀胱损伤、输尿管损伤、髂内动脉损伤,术后盆腔出血、一过性阴唇水肿、尿潴留、不规则阴道出血和宫颈狭窄等。因此术后并发症的观察与护理尤为重要。

2.3.1 肠道损伤的观察及腹腔引流管的护理

肠道损伤有两种情况,一是手术中造成损伤立即发现,当时就给予修补和留置胃管,胃肠减压;一是术后3～4 d发现,引流管观察有肠液或大便即可判断肠瘘的发生,因此引流管的观察至关重要。通常引流管放置在盆腔最低点,有利于渗血、渗液的排出,防止腹腔感染。术后24～48 h内严密观察引流液的量、色、性质、气味等,发现引流量突然减少伴发热,应考虑引流不通,如引流管打折、受压等;若引流量突然增加,色鲜红,应考虑腹腔内出血,及时通知医生处理。术后引流液的量会逐渐减少,如若连续2 d引流液少于5 ml,且体温正常,即可拔管。12例患者术后均放置1～2根引流管,保留时间3～5 d,引流量第1天平均200 ml,第2天平均150 ml,第3天平均80 ml,引流液的颜色、性质及气味均无异常,顺利拔管,未发生肠道损伤的并发症。

2.3.2 膀胱、输尿管损伤的观察及尿管护理

术中严格解剖分离膀胱腹膜反折和膀胱侧窝,仔细辨认输尿管是避免泌尿系损伤的关键。术后保持尿管通畅,观察尿量、颜色及性质至关重要。由于术中对膀胱的推移很多,排尿功能会受到一定影响,会有尿潴留发生,因此尿管要保留5～7 d。在保留尿管期间,每天行会阴冲洗2次,防止外源性感染;观察尿管是否通畅,尿液的颜色、量和性质。一旦发生泌尿系统损伤,会表现出尿量减少,主诉腰骶部疼痛、腹胀。因此护士应特别重视患者的主诉,发现问题,及时报告医生。在拔尿管的前一天开始定期夹闭尿管,训练膀胱功能。翌日晨拔除尿管,下午测量残余尿。12例患者中只有1例残余尿量200 ml,给予重新留置尿管,经膀胱功能训练3 d后顺利拔除。12例患者均未发生膀胱、输尿管损伤。

2.3.3 预防静脉血栓

12例患者均行腹腔镜下盆腔淋巴清扫,术中一旦损伤髂内动脉,会增加血栓形成的概率。因此,术后护士要鼓励患者早下床活动,预防血栓的形成。此手术创伤小,12例患者均能在术后4 h开始床上活动,12 h内下床活动,12例患者均未发生静脉血栓。

2.3.4 阴道出血的观察

术中做宫颈环扎使用的是不可吸收的缝线,锁边缝合宫颈断端,宫颈口填压碘仿纱条,以预防术后出血和宫颈狭窄。碘仿纱条1周后取出会有少量的阴道出血,持续2～3 d,属正常现象。护士在做健康宣教时应告知患者如何观察阴道出血,如持续阴道出血,且多于月经量,要及时通知医生,并保留好月经垫,以利于医生估计出血量。12例患者均未发生阴道大出血和宫颈狭窄等并发症。

2.4 出院指导

2.4.1 随诊

护士告知患者在手术后半年内应每月定期随诊,包括妇科盆腔检查、盆腔B超检查、肿瘤标记物鳞状细胞癌抗原(SCC)的测定;每3个月进行1次宫颈细胞学检查。12例患者目前已平均随诊13个月。

2.4.2 妊娠问题

护士在今后的工作中应加强对术后患者的心理辅导,普及宫颈癌的防治知识,帮助患者建立妊娠的信心,完成生育心愿。如自然受孕失败,可以考虑采用助孕技术。

2.4.3坚持治疗

12例患者中有2例需在术后完成3个疗程的辅助化疗,护士要鼓励患者坚定战胜疾病的信心,忍受化疗不良反应带来的暂时痛苦,减轻患者对化疗的恐惧,增加治疗的依从性,使患者顺利完成辅助治疗。

关键词：腹腔镜手术,宫颈癌,护理

参考文献

[1]王桂娣,黄芳.女性生殖器畸形患者围手术期心身特点研究及护理对策.中华护理杂志,1998,33(7):379.

卵巢恶性肿瘤保留生育功能的治疗 篇5

1 卵巢恶性肿瘤保留生育功能治疗的适应证及方法

1.1 卵巢上皮性恶性肿瘤

除年龄因素外, 保留生育功能的手术还依赖于患者的组织学类型及分期。由于上皮性癌恶性程度高, 对侧卵巢常存在隐匿性转移, 而晚期患者预后差, 复发率高。因此, 对该类患者保留生育功能的手术仍存在争议。

1.1.1 适应证

关于手术指征, 学术界目前尚无统一意见。在国内需满足以下条件:①患者年轻, 渴望生育;②ⅠA期, 高分化 (国际妇产科联盟FIGO标准) ;③浆液性、粘液性或子宫内膜样腺癌;④对侧卵巢外观正常或活检阴性;⑤腹腔细胞学检查阴性;⑥“高危区域” (子宫直肠陷凹、 结肠侧沟、 肠系膜、 大网膜和腹膜后) 活检及淋巴结探查均阴性;⑦有随诊条件。FIGO 2003年的适应证为:①应按规范通过分期手术进行评估;②术中证实为单侧卵巢受累, 且包膜完整;③对侧卵巢外观正常 (不需行剖检术) 。NCCN 2005年的适应证为:渴望保留生育功能的Ⅰ期患者。

1.1.2 手术方式

首先进行手术分期:取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查;仔细探查整个腹膜及腹腔内脏器;除可疑部位活检外, 还要从膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、横膈下腹膜和双侧盆壁等随机活检。然后在全面手术分期的基础上, 行患侧附件切除+大网膜切除+选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除, FIGO不建议术中活检肉眼观察正常的对侧卵巢。

1.1.3 治疗效果

美国8个院所35年 (1965~2000年) 中52例病人行卵巢癌保留生育功能手术, 平均随诊时间为68月, 其术后5年存活率为98%, 10年存活率为 93%, 受孕率为71%。另一组研究共144例患者, 平均随诊时间为70月, 存活率为94%, 受孕率为41%。≤40岁56例Ⅰ期患者行保留生育功能手术治疗, 随诊7年其复发率相对于根治性手术为12% Vs 9%, 对侧卵巢复发占3.6%。52例患者行单侧附件切除 (ⅠA 42例, ⅠC 10例) 的患者中有5例患者复发 (3例对侧卵巢) , 5年和10年存活率分别为98%、93%, 其中26例患者成功分娩。

1.1.4 术后化疗问题

Ⅰ期卵巢癌患者保守性手术后是否应该进行辅助性化疗仍有争议, 其焦点在于化疗是否有利于改善患者的预后, 是否影响其卵巢功能, 尤其生育功能及对子代的影响。一般认为化疗不能提高ⅠA期、G1患者的生存率, 术后无需化疗;而ⅠA期的G2和G3或ⅠC期术后化疗可能提高患者生存率, 应该给予辅助性化疗。

1.1.5 妊娠后处理

此类患者完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术, 多数人推荐进行根治性手术以降低复发, 但少数人认为没有必要进行根治性手术, 虽然最终保留对侧附件有可能增加卵巢癌的复发风险, 但通常可以选择二次手术作为挽救措施, 迄今为止缺乏前瞻性对照研究。因此患者术后应严密随诊。

1.2 卵巢交界性肿瘤

卵巢交界性肿瘤又称低恶性潜能肿瘤, 是组织学特征和生物学行为介于良恶性肿瘤间的一类肿瘤亚型, 占全部卵巢肿瘤的 10%~20%。交界性肿瘤在组织学上指上皮细胞增生活跃及核不典型、核分裂相增加, 表现为上皮细胞层次增加。但无间质浸润, 没有破坏性生长, 其生长缓慢, 转移率低、复发迟。即使有腹膜种植, 甚至淋巴或血行播散, 但预后仍较好。交界性上皮瘤的复发肿瘤多数仍为交界性, 再次手术切除复发肿瘤, 预后好。在年轻妇女中, 卵巢交界性肿瘤较卵巢癌更为常见, 约一半卵巢交界性肿瘤的妇女在诊断时不足40岁, 往往没有生育, 或虽生育但仍有生育要求。

1.2.1 适应证

上世纪80年代后, 切盼生育的早期卵巢交界性肿瘤患者可进行保留一侧卵巢及子宫的保守性手术;但进入上世纪90年代后, 有生育要求的Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ期患者也可进行保守性手术治疗。目前认为对于双侧卵巢交界性肿瘤, 只要有正常卵巢组织存在, 即可进行肿瘤切除而保留生育功能。

1.2.2 手术方式

手术方式有患侧卵巢切除、卵巢肿瘤剔除、对侧卵巢切开探查、盆腹腔全面细致探查、大网膜切除、卵巢外种植瘤切除等。

在对卵巢交界性肿瘤患者实行保留生育功能手术时, 是否进行分期手术是一个有争论的问题。Fauvet等研究认为, 分期手术实行与否与肿瘤的复发率没有明显相关。一旦首次手术被认为是Ⅰ期的病例, 即使经过再分期手术, 并没有改善患者的存活率。所以, 推荐如果腹水报告正常, 又不是微乳头瘤, 且患者同意随访时, 不做再分期手术。NIH的研究显示, 如果有较大的残余病灶, 应行手术再分期, 如果没有, 则不鼓励分期手术。既然分期手术与否并不影响复发率, 那么缩短手术时间, 减少手术损伤的非分期手术是应首先考虑的, 除非已经发现其他病灶。很多研究显示, 行患侧附件切除手术的复发率低于患侧囊肿剔除手术, 故有研究建议施行保留生育功能手术时, 以患侧附件切除手术为宜。由于对侧卵巢在外观正常的情况下仍有5%~10%存在镜下肿瘤, 故许多学者建议常规行对侧卵巢剖视或楔形切除活检。但有学者报道, 肉眼观察正常的卵巢显微镜下也无病灶, 剖视或楔形切除后易因粘连而致不孕, 故对侧卵巢活检的价值尚有疑问。近来有学者报道, 剖视或楔形切除不能防止卵巢交界性肿瘤漏诊, 却可致14%的患者发生不孕, 因而对肉眼观察完全正常的卵巢不必行剖视或楔形切除。

1.2.3 治疗效果

有研究表明卵巢交界性肿瘤保守治疗后5年生存率达77%~96%, Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ~Ⅳ期复发率分别为1%~3%、6.3%和16%~17%, 对复发者仍可通过二次手术达到完全缓解, 因此, 对分期较晚的卵巢交界性肿瘤和腹膜种植的患者也可考虑采用保留生育功能手术, 期别晚的卵巢交界性肿瘤如无外生乳头结构及浸润种植, 均可考虑保守治疗。保守手术可以提高患者的生育率, 据Donnez报道, 其妊娠率为63.6%, 此外Camatte报道17例Ⅱ~Ⅲ期患者中保守手术后成功妊娠7例。

1.2.4 术后化疗问题

卵巢交界性肿瘤大多为I期, 通常可切除一侧附件而保留生育功能, 术后几乎不需化疗。

1.3 卵巢生殖细胞恶性肿瘤

卵巢生殖细胞恶性肿瘤多发生于青少年, 占全部卵巢恶性肿瘤的5%~20%。由于该肿瘤大多数生长迅速、恶性程度高、预后差, 且多发生于年轻妇女甚至是幼女而受到临床医生的高度重视。在有效的化疗方法使用前, 手术治疗后的存活率低, 而且过大的手术范围不仅使患者丧失了生育功能, 更因为卵巢的切除而影响第二性征的发育, 严重影响患者术后的生存质量。随着联合化疗的应用和不断改进, 卵巢生殖细胞恶性肿瘤的存活率逐渐提高, 达到87%~97.13%。为此, 卵巢生殖细胞恶性肿瘤的治疗观念发生了根本的改变, 保留生育功能已成为卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的一个基本原则。综合文献报道, 卵巢生殖细胞恶性肿瘤保留生育功能手术治疗的可行性在于:①多数肿瘤为单侧;②复发部位很少在对侧卵巢和子宫;③对PEB (顺铂、依托泊苷、博来霉素) 、PVB (顺铂、长春新碱、博来霉素) 化疗方案很敏感;④切除对侧卵巢和子宫并不能改善患者预后。

1.3.1 适应证

任何期别、任何组织学类型的卵巢生殖细胞恶性肿瘤均可行保守手术。 临床期别并不能作为盆腔器官去留的依据, 对于已有腹腔转移的Ⅲ期病例, 甚至已有肝实质转移的 Ⅳ期病例来说, 切除未受肿瘤侵犯的子宫和对侧附件, 不会对改善预后有所帮助。因此, 对年轻要求生育的患者, 除非对侧卵巢或子宫已受累, 否则均可作为保守手术的对象。

1.3.2 手术方式

目前主张尽早手术探查, 明确病理类型和分期, 切除患侧附件, 检查对侧卵巢。对侧卵巢是否常规剖视尚有争议, 大多数不支持, 1998年ACOG就建议不对“看似正常”的对侧卵巢行常规活检和楔形切除, 仅对无性细胞瘤及含有无性细胞瘤成分的混合型生殖细胞恶性肿瘤需行对侧卵巢剖视。其他类型生殖细胞肿瘤如超声检查无异常, 术中肉眼观察也无异常, 无需常规剖视对侧。对于Ⅱ期以上病例, 在切除一侧附件, 剖视对侧卵巢的同时, 需行包括大网膜切除和腹膜后淋巴结清扫的肿瘤细胞减灭术, 以求尽可能将转移瘤切除, 术后辅以正规、 足量的化疗。

1.3.3 治疗效果

据研究显示:保守治疗后肿瘤持续缓解率为93%, 受孕率为75%~79%。

1.3.4 术后化疗问题

ⅠA期无性细胞瘤只需手术治疗, 术后不需辅以化疗, 而对Ⅰ期纯型未成熟畸胎瘤, 术后不予化疗。Nogales (2003年) 等提出以下看法:①病理G1的ⅠA期或种植灶为G0者, 不需化疗;②病理G2或G3的ⅠA期或种植灶为未成熟畸胎瘤, 手术后应给联合化疗;③种植灶为G1的治疗, 目前尚无统一意见。Ⅰ期其他类型的卵巢生殖细胞恶性肿瘤以及Ⅱ期以上者术后需要辅以化疗。也有学者根据肿瘤分期选择化疗药物, 认为ⅠA、ⅠB 期并肿瘤组织高分化者只需手术治疗即可, 而ⅠC、Ⅱ期患者术后必须辅以化疗。

2 化疗药物对卵巢功能的影响及预防

2.1 化疗药物对卵巢功能的影响

化疗药物主要影响卵泡的生长发育和成熟过程, 导致卵泡的破坏和卵巢的纤维化, 使卵巢总卵泡数的储存下降, 严重损害卵巢的功能, 从而引起月经不规律、不育、过早绝经或合并潮热、盗汗、骨质疏松及泌尿、心血管系统症状等。即使所用化疗药物剂量较小未引起不孕, 妊娠时出现流产、早产、低体重儿的危险性也增大。对化疗药物引起的卵巢损害的组织学研究发现, 卵巢包膜增厚, 间质纤维化, 并有透明样变性、钙化, 但存在大量停止发育的卵泡, 因此化疗药物停用后, 65%~70%的患者是可以恢复卵巢的正常功能的。此外, 化疗对卵巢功能的影响程度还取决于患者的年龄、采取的用药方法, 以及药物剂量等, 随着患者年龄的增加, 化疗对卵巢功能的损害风险也会增加, 即使是低剂量化疗, 对成年女性卵巢的细胞毒性要比青春期女性大得多。

卵巢功能损害是化疗引起的一个重要的长期副反应, 不育和过早绝经会极大地影响年轻女性患者的自尊和生活质量。因此, 在选择治疗方案时, 尽量选择治疗效果明显, 对卵巢毒副反应较小的方法和药物。

2.2 预防措施

2.2.1 促性腺激素释放激素类似物 (GnRHa) 对化疗中卵巢的保护作用

近年许多研究证实GnRHa对化疗中卵巢具有保护作用, 包括GnRH 激动剂和GnRH拮抗剂。GnRH 激动剂 (GnRH-a) 可通过抑制卵巢细胞发育来降低化疗药物的卵巢毒性, 预防卵巢早衰的发生。常用化疗药物对发育中的卵泡损伤远远大于原始卵泡。GnRH-a 可逆性抑制下丘脑-垂体-卵巢轴, 阻止原始卵泡向成熟卵泡转变, 使卵巢中卵泡尽可能多地处于对化疗药物低敏感的状态, 是应用GnRH-a 预防化疗引起卵巢损伤的理论基础。GnRH拮抗剂对女性性腺轴有强抑制作用, 且副反应、用药时间及所用剂量均较小, 因此受到肿瘤科医生更多的关注, 成为研究的热点。GnRH拮抗剂通过对性腺轴去敏化及降调节作用, 人为制造青春期状态, 可能起到保护卵巢的作用。GnRH拮抗剂作用为快速抑制, 表现为在数小时内即出现促性腺激素的释放减少, 其作用于卵泡的时间比化疗药物早, 可干扰卵泡生成, 阻止卵泡进入化疗敏感期。

2.2.2 辅助生殖技术在卵巢癌保留生育功能中的应用

2.2.2.1 受精卵冻存

一般认为, 在结束化疗后半年, 患者的卵巢功能可逐渐恢复;1年后可鼓励患者妊娠。但若患者不能自然受孕, 可应用辅助生殖技术, 如促排卵或体外受精 (IVF) 等完成生育。Steinkamp报道 1例ⅠA期卵巢内膜样腺癌保守性手术后接受超促排卵和 IVF, 结果成功妊娠, 随访15年无肿瘤复发。目前认为可以在有限的刺激周期内对卵巢进行刺激而不会影响其预后, 但应用超促排卵药物是否会造成或促进肿瘤复发仍有待于进一步研究。此外, 有学者正试图寻求一种更好的方法, 即治疗前冻存卵母细胞或受精卵。但是卵母细胞的冻存及解冻技术尚不成熟, 成功率极低, 且刺激卵巢生成成熟的卵母细胞需2~4周, 从而延误疾病的治疗;目前对保存受精卵已有了较为成熟的技术。冻存受精卵也可用于切除子宫后或盆腔接受放疗后的患者进行替代妊娠, 但在国内还需经过伦理学的论证和法律的支持。2005年Zhang等报道1例38岁在腹腔镜下仅行肿瘤剔除的Ⅲ期卵巢浆液癌 (G1) 患者, 行超促排卵后34小时剖腹取卵+卵巢癌根治术, IVF后获得 8个受精卵并予冻存。3年后患者健康生存, 选择其姐姐作为代孕母亲, 获得一足月活胎。

2.2.2.2 卵巢组织冻存

为了避免化疗对卵巢组织的损害, 可以在化疗前将卵巢组织取出, 进行冷冻保存, 待癌症缓解后选择适当的时机进行卵巢组织移植。但是冷冻技术、移植的位置以及时间目前尚未达成一致。文献资料显示尽管卵巢组织冷冻技术在不同的动物实验中已取得了成功, 而且人类卵巢组织库在全世界范围内也逐渐建成, 但是人类目前通过卵巢冷冻移植成功妊娠的报道很少。直到2007年胚胎冷冻储存技术成功确立时, 这种技术才有成功妊娠的文献报道。已有报道通过用腹腔镜活检获取卵巢皮质, 但手术必须取到原始卵泡作冻存, 停药后移植到体内异位部分。卵巢皮质冻存后约有70%原始卵母细胞会存活, 但30岁以后的妇女原始卵泡采集到的较少。此方法操作快, 不延误治疗, 且不需要通过刺激卵巢得到卵母细胞和受精卵, 适用于青春期前禁用卵巢刺激的患者。但是该方法易保留具有潜在恶性的细胞, 所以必须经过病理检查证实阴性后方可冻存。

2.2.2.3 核物质冻存

近来有研究者提出一个女性核物质冻存的方法, 通过核物质转移来建立胚胎和后代。保留的雌性基因组DNA可以通过核转移来保持雌性生育能力。目前在动物试验中已经通过核物质保存、受精卵复活、复活受精卵与鼠胚胎纤维母细胞共同培育, 建立了一个新的系统来有效地将冻存的核物质通过复活成为可以成活的胚胎。

保留生育功能手术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例,年龄19～38岁,平均28.5岁,孕次平均1.2次,产次平均0.8次。按FIGO的临床分期标准,21例患者术前经宫颈多点活检病理诊断0期8例,宫颈环形电切除术(LEEP)病理诊断I a期3例(未能准确分I a1或I a2),I a1期3例,I a2期2例,I b1期肿物直径≤2cm5例,无脉管浸润,切缘未见癌灶及宫颈上皮内瘤变(CIN)。病理类型:入选病例均为鳞癌。HCII方法检测HPV DNA19例阳性(90.5%)。本组患者均有强烈保留生育功能愿望。

1.2 治疗方法

0期行扩大宫颈锥切术或单纯宫颈切除术,I a1行单纯宫颈切除术或根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术,I a2、I b1行根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术。

扩大宫颈锥切术:宫颈局部麻醉,涂卢戈氏液,距不着色病灶外0.5cm的组织,大环电切宫颈下唇、上唇,换小环切除宫颈管组织,锥底宽2.5～3.0 cm,锥体深度≥2.0cm,病理检查注意切缘及锥顶有无肿瘤残留。

单纯宫颈切除术:(1)用生理盐水注入宫颈阴道交界处使阴道粘膜易于分离,据宫颈外口肿瘤生长的程度,环形切除宫颈阴道部的阴道粘膜。(2)将膀胱上推,分离宫颈旁组织2.5～3.0cm,(3)断扎子宫动脉的下降支。(4)切除宫颈长度为2.0～2.5cm(在肿瘤上方7～10mm处横断宫颈),搔刮宫腔内膜。所切除的宫颈标本及宫腔刮出物作快速冰冻病理切片,若子宫内膜及宫颈切缘阴性,则行宫颈切除术;(5)6号扩宫棒插入宫颈管内,围绕扩宫棒用0号DEXON线连续锁边缝合切缘,环扎宫颈峡部,术毕抽出扩宫棒。(6)阴道粘膜断端与宫颈残端的间质行间断“8”字缝合。(7)为防粘连,缝合后的宫颈管内留置16号Foley导尿管3d。

根治性宫颈切除及盆腔淋巴结清扫术适应证:(1)经锥切证实早期浸润性宫颈癌(FIGOⅠA2～ⅠB1期)且切缘无瘤区距病灶≥8mm;(2)肿瘤直径<2cm,浸润深度≤5mm;(3)原发病灶位于宫颈阴道部,无宫旁或宫体受累的证据;(4)无脉管浸润。(5)阴道镜下无宫颈管内膜侵犯;(6)CT或MRI检查无淋巴结转移证据;(7)有强烈的保留生育功能的愿望;(8)无不育的临床证据。手术步骤:(1)盆腔淋巴结清扫方式及范围同常规子宫颈癌根治术。清扫下的淋巴组织送快速冷冻病理检查,阴性者行根治性宫颈切除术。(2)根治性子宫颈切除术:切断圆韧带,将子宫膀胱反折腹膜剪开,分离阴道膀胱间隙及膀胱侧窝,从骶韧带附着处稍上方打开阔韧带后叶,游离输尿管,找准输尿管隧道中子宫血管与膀胱宫颈韧带之间的疏松间隙并作分离,为使子宫血管保持完整,用细导尿管将子宫动静脉提起。打开输尿管隧道的前部,下推输尿管使其自主韧带及骶韧带游离。分离直肠旁间隙,剪开子宫直肠反折腹膜,充分暴露子宫骶、主韧带并切断、缝扎。切除宫旁组织距子宫附着处2cm以上。完全暴露阴道上段约2～3cm后横断之。缝扎双侧子宫动脉宫颈支,在宫颈内口水平下方约0.5cm处横断宫颈(为使颈管内膜切除充分,宫颈创面略成锥形)。切除的宫颈组织作标记后送冷冻病检,确认无肿瘤浸润子宫颈切缘、阴道切缘、主骶韧带切缘后,经新的宫颈外口向宫腔内放置气囊导尿管,用可吸收线将子宫残端与阴道残端连续缝合。关闭子宫前后腹膜,缝合圆韧带。72h后取出导尿管。

术后指导及随访:术后3个月内禁性交、阴道灌洗、使用阴道卫生棉,常见并发症为阴道出血、感染及宫颈口狭窄粘连。术后4周内分泌物多,淡黄色,建议2个月内每周复查1次,行阴道抹洗,必要时使用抗生素。随访方法:治疗结束后每3个月行宫颈细胞学检查,或阴道镜、HPV高危病毒检测,2年后可每年随访1次宫颈细胞学检查。

妊娠处理:所有妊娠的患者均提醒产科作为高危孕妇对待。

1.3 治疗结果判断标准

治愈:术后半年无病变存在定;病变残留:术后1年内仍有病变存在定;病变复发:术后无病变存在,但1年后发现病变再出现。

2 结果

21例患者冷冻标本上切缘均无病灶,脉管内未见癌栓,肿瘤距上切缘距离>1.0cm,术后常规病理检查,2l例均为鳞癌,分化程度不等。平均手术时间为120min(30～210 min),术中平均出血量260mL(20～500mL),无膀胱及直肠损伤。21例患者术后月经均正常。术后2年内每3个月进行1次临床检查和细胞学检查、阴道镜检查,然后半年1次随访。随访截至2011年10月,术后随访9个月～45个月,均于6个月～12个月后TCT正常,HPV转阴。宫颈创面愈合良好,被上皮覆盖,未见复发。原位癌患者有5例术后6～13个月自然受孕,孕期无不适,自然分娩。1例根治性宫颈切除术患者术后5个月自然受孕,要求流产,予药物流产。

3 讨论

早期宫颈癌治疗的关键在于术前要正确诊断、分期。术前需详细妇检确定宫颈病变,复查病理切片(切除标本要求病理科医生和参加手术的两名高年资医师作出准确诊断和精确分期),完善辅助检查协助诊断。术前分期不确切或者分期不满意的术中再次联系病理科以作出精确分期。

宫颈癌保留生育功能的保守性手术基于宫颈癌的生长转移特点,宫颈癌首先侵犯周围组织,主要为宫旁浸润,累及宫体者少,转移至输卵管及卵巢者更为少见(不超过1.2%);而远处转移主要为淋巴结转移。

治疗前详细告知患者和家属保留生育功能治疗的利弊,争得他们的理解、支持和配合。手术成功的关键是要正确掌握宫颈癌保留生育功能治疗的适应证、治疗方法、注意事项,及时处理治疗过程中出现的各种问题,术后密切随访。

早期宫颈癌的复发率低,约1.4%～2.6%,本研究选择治疗后6个月作为资料统计观察时间,一般以6个月内肿瘤持续存在或出现新的肿瘤者称为未控,而分期较早、原发肿瘤体积较小的患者复发的时间较晚。保留生育功能手术的安全性尚需更多的病例观察来证明。

参考文献

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[4]王芳,张友忠.根治性宫颈切除术的临床进展[J].医学研究杂志,2010,39(2):119-121.

保留生育功能手术 篇7

1 保留生育功能的治疗方案

妊娠滋养细胞肿瘤的治疗有其特殊性, 化疗是其首选。对于诊断为妊娠滋养细胞肿瘤的患者, 均可首选保留生育功能的治疗方案进行治疗。由于化疗的远期副反应有第二肿瘤发生率增加, 以及绝经年龄提前的风险等, 因此, 对这些患者长期严密随诊是很有必要的。另外, 在开始化疗前必须告知患者:化疗的毒副反应、化疗有导致卵巢功能障碍或卵巢早衰的潜在风险, 如果治疗过程中有化疗耐药的迹象, 仍然有切除子宫的可能。同时, 在接受化疗前最好请生殖内分泌医师会诊, 以较好地评估其化疗前的基础生育力。

1.1 全身静脉化疗

妊娠滋养细胞肿瘤的治疗以化疗为主, 常用于初治、低危患者的一线化疗方案有氟尿嘧啶或甲氨蝶呤单药化疗, 初治的高危患者可以选用长春新碱+氟尿嘧啶+放线菌素-D, 对于耐药或复发的患者, 则可选择多药联合方案, 如:长春新碱+氟尿嘧啶+放线菌素-D+依托泊苷、EMA-CO (依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素-D/长春新碱+环磷酰胺) 或EMA-EP (依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素-D/依托泊苷+顺铂) 。上述化疗方案的具体用法及注意事项如下。

1.1.1 氟尿嘧啶单药方案

氟尿嘧啶 28~30 mg/ (kg·d) 加入5%葡萄糖注射液500 ml中, 静脉滴注 (8~10小时均速滴注) , 8~10天为1疗程, 间隔12~14天。

1.1.2 甲氨蝶呤单药方案

甲氨蝶呤 1~2 mg/ (kg·d) 加入0.9%氯化钠液4 ml中, 肌内注射 (第1, 3, 5, 7天使用) ;四氢叶酸为甲氨蝶呤用量的10%, 加入0.9%氯化钠液4 ml中, 肌内注射 (第2, 4, 6, 8天使用) 。8天为1疗程, 间隔14天。化疗期间口服碳酸氢钠碱化尿液, 使尿pH>6.5, 尿量应>2500 ml/d。

1.1.3 长春新碱+氟尿嘧啶+放线菌素-D方案

长春新碱2 mg加入0.9%氯化钠液30 ml中, 第1天用其他化疗药前3小时静脉推注 (仅用1天) ;氟尿嘧啶 25~26 mg/ (kg·d) 加入5%葡萄糖注射液500 ml中, 静脉滴注 (8小时均速滴注) ;放线菌素-D 5~6 μg/ (kg·d) 加入5%葡萄糖注射液200 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) 。6~8天为1疗程, 间隔17~21天。

1.1.4 长春新碱+氟尿嘧啶+放线菌素-D+依托泊苷方案

长春新碱2 mg加入0.9%氯化钠液30 ml中, 第1天:用其他化疗药前3小时静脉推注 (仅用1天) ;依托泊苷100 mg/ (m2·d) 加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;放线菌素-D 200 μg/ (m2·d) 加入5%葡萄糖注射液200 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;氟尿嘧啶 800~900 mg/ (m2·d) 加入5%葡萄糖注射液500 ml中, 静脉滴注 (8小时均速滴注) 。5天为1疗程, 间隔17~21天。

1.1.5 EMA-CO方案

第1天:放线菌素-D 500 μg加入5%葡萄糖注射液200 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;依托泊苷100 mg/m2加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;甲氨蝶呤100 mg/m2加入0.9%氯化钠液30 ml中, 静脉推注;甲氨蝶呤200 mg/m2加入0.9%氯化钠液1000 ml中, 静脉滴注 (12小时匀速滴完) 。每日补液总量2500~3000 ml, 尿量应>2500 ml/d, 不足者应补液, 化疗当日碳酸氢钠碱化尿液, 使尿pH>6.5。

第2天:放线菌素-D 500 μg加入5%葡萄糖注射液200 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;依托泊苷100 mg/m2加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;四氢叶酸 15 mg加入0.9%氯化钠液4 ml中, 肌内注射, 每12小时1次 (从静脉推甲氨蝶呤24小时后开始, 共4次) 。

第8天:长春新碱2 mg加入0.9%氯化钠液30 ml中, 用其他化疗药前3小时静脉推注;环磷酰胺600 mg/m2加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (2小时滴完) 。当天补液1500~2000 ml。

第15天开始下一疗程。

1.1.6 EMA-EP方案

第1天、第2天同EMA-CO方案的第1天、第2天。

第8天:依托泊苷150 mg/m2加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;顺铂75 mg/m2加入3%氯化钠液300 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) 。用顺铂后补液:5%葡萄糖注射液1000~1500 ml, 胶体液 (如706代血浆) 500 ml, 15%氯化钾20 ml, 呋塞米20 mg。保持尿量>2500 ml/d。

第15天开始下一疗程。

1.2 动脉栓塞/动脉插管化疗

由于妊娠滋养细胞肿瘤具有亲血管性, 可能合并或继发子宫动静脉畸形 (如:子宫动静脉瘘) 而发生突发的、致命性的大出血, 我们不推荐行清宫术控制出血, 因为清宫术可能反而会加重出血, 尤其对于出血严重并且超声检查见血流丰富的患者。传统的治疗方法主要是急诊行全子宫切除术或子宫动脉结扎术, 都可以有效地控制大出血, 挽救患者的生命。

然而, 上述方法并非处理大出血最理想的方法, 因为有手术和麻醉双重风险。另外, 因为肿瘤的亲血管性和肿瘤组织的质地较脆, 使得止血有时较为困难, 子宫动脉结扎并不总能成功, 大约有10%以上的患者无法通过子宫动脉结扎控制盆腔大出血;全子宫切除术后患者则永久性丧失了其生育功能。近30年来, 放射介入技术的发展带动了选择性血管造影和经导管栓塞技术的进步。通过介入治疗对盆腔主要肿瘤供血血管进行选择性栓塞在临床上已逐渐得到普及, 它相对于其他治疗方法而言侵袭性较小, 既避免了手术, 又避免了生育力的丧失, 患者可以在有意识的镇静状态下接受治疗, 而无需特殊麻醉。因此, 对于经验丰富的医师, 双侧子宫动脉栓塞非常适用于治疗生命体征平稳并要求保留生育功能的大出血患者。

自上世纪80年代以来, 北京协和医院不仅将血管造影栓塞技术应用于妊娠滋养细胞肿瘤大出血的治疗, 同时还开展了动脉插管化疗, 其突出的优点在于降低了化疗药物的总剂量, 而肿瘤局部的药物浓度较高, 既提高了疗效, 又降低了化疗毒副反应的程度和发生率, 甚至肝转移的患者都可以通过肝动脉插管化疗获得完全缓解。因此, 只要影像学检查提示有子宫内血供丰富的病灶存在、或提示有肝转移, 均为动脉插管化疗的适应证。常用于妊娠滋养细胞肿瘤动脉插管化疗的药物有甲氨蝶呤和氟尿嘧啶/氟尿苷 (floxuridine, FUDR) , 动脉插管灌注化疗可以分为三种形式:①一次性动脉灌注化疗法:主要适用于肺转移的支气管动脉灌注化疗;②持续动脉灌注化疗:适用于盆腔及肝转移患者, 可以有效提高时间依从性药物的疗效;③皮下植入贮液盒:对技术要求较高, 但对患者的日常生活影响较小。一次性灌注后仅需局部加压包扎24小时即可, 持续动脉灌注化疗需要保留动脉插管数天, 因此下肢需要持续制动, 以防插管移位、药物外渗而造成不良后果。

1.3 保守性手术治疗

在接受了一定疗程的化疗后, 患者的血清β-HCG水平持续在正常值的上限以上, 并且排除了假阳性的可能, CT或B超等影像学检查提示仍有局限性病灶存在, 则应考虑手术治疗。另外, 妊娠滋养细胞肿瘤具有很强的侵袭性, 快速生长和肌层的侵袭可以继发子宫穿孔, 发生腹腔内出血、休克, 此时则需急诊手术。

在行保守性手术治疗前, 一定要有经阴道超声检查、磁共振成像 (MRI) 或 正电子发射断层照相 (positron emission tomography, PET) 检查, 以明确病灶的部位和范围, 甚至通过术中所见, 确定为局限性病灶, 方可施行保守性手术, 切不可一味强调保留生育功能而忽视了对疾病治疗的彻底性。

保留生育功能的术式是子宫局部肿瘤病灶挖除+子宫重建术, 它极大地减少了对子宫解剖上的破坏, 从而保留了患者的生育功能, 术后仍需进行影像学检查并监测血清β-HCG, 应当强调的是:术前、术中、术后仍需结合化疗, 以防术后肿瘤播散和转移。

子宫局部病灶切除加子宫重建术后获得成功的足月妊娠已有报道, 甚至在剖宫产术中见到子宫病灶挖除术的原瘢痕仍然完整。术后妊娠并非没有风险, 术后可能有宫腔内或子宫外的粘连, 而导致不育或妊娠后反复流产, 即使成功妊娠, 在妊娠晚期及分娩期仍有子宫破裂的风险, 因此在妊娠期应当加强监测, 多需选择性剖宫产术终止妊娠。

2 治愈后再次妊娠的结局及相关辅助生殖技术的应用

化疗后妊娠者的流产率、胎儿畸形率及产科并发症并无增加, 长期随访治愈后的妊娠滋养细胞肿瘤患者所生婴儿染色体畸变率与正常人群亦无明显差异, 甚至已有远处转移的患者, 治愈后都能正常生育。患者在接受了栓塞治疗和 (或) 动脉插管化疗后子宫及卵巢功能一般也不受影响, 治愈后均可自然恢复正常月经, 并已有成功足月妊娠的报道。根据北京协和医院的资料, 绒毛膜癌或侵蚀性葡萄胎患者经多疗程化疗后, 停化疗1年内妊娠的22例中足月分娩9例, 废胎6例, 分别为停化疗后9.78±2.2月和停化疗后6.5±3.75月妊娠。因此, 建议停化疗1年以内用屏障法避孕, 1年后如无复发迹象, 则可以解除避孕。大多数患者在解除避孕后可以自然受孕, 因此应当在随诊中鼓励患者尽量自然受孕。但是化疗有可能对部分患者的卵巢功能造成一定影响, 患者在化疗期间及停化疗后可能出现闭经、经量减少、继发不孕等, 则需积极采用辅助生殖技术 (主要是促排卵方案) 进行治疗。有学者对辅助生殖技术中常用的促排卵药物应用于妊娠滋养细胞肿瘤患者的安全性进行了荟萃分析, 结果发现, 妊娠滋养细胞肿瘤患者治愈后用促排卵药物助孕者发生葡萄胎及持续性滋养细胞疾病的风险与自然受孕者基本一致。虽然辅助生殖技术后有继发妊娠滋养细胞疾病的风险, 但可能与辅助生殖技术本身无关, 而是患者及其配偶自身原因导致易于发生妊娠滋养细胞疾病。

保守性手术后的避孕时间由术中情况决定, 基本同子宫肌瘤剔除术, 如果子宫切口未进宫腔, 应避孕至少3个月;如果切口进入宫腔, 则应避孕半年以上。与妊娠相关的风险主要包括:宫腔内外的粘连导致不育或妊娠后反复流产, 此时则可能需二次手术治疗, 如:宫腔镜联合腹腔镜检查及治疗。

另外, 在化疗前采集、冻存部分卵巢组织, 可以使由于化疗引起的卵巢早衰的患者保留生育功能, 不需要卵巢刺激就可保留大量卵子。但是该方法容易保留具有潜在恶性的细胞, 所以必需经病理检查证实确实为阴性后方可冻存。