小儿指端缺损（精选7篇）
小儿指端缺损 篇1
儿童处于好动期, 对新鲜事物有着强烈的好奇心, 但自我保护能力非常弱, 因此常常会受伤, 尤其以手指远端损伤为多, 如重物砸伤、门夹伤等, 受伤后如不及时处理, 会导致残留指端的组织坏死[1]。患儿与成年人的承受能力不一样, 因此用于成年人的指动脉逆行岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣等修复方法很难适用于患儿, 针对患儿的特殊情况, 需要选择合适的手术方式。本次研究的主要目的是探讨邻指皮瓣对小儿指端缺损的治疗效果。2014年1-11月收治指端缺损患儿52例, 具体分析如下。
资料与方法
2014年1-11月收治指端缺损患儿52例, 选取对象均符合小儿指端缺损的诊断标准[2]。将患儿随机分为试验组 (n=26) 和对照组 (n=26) , 试验组男15例, 女11例, 年龄2.0~5.8岁, 平均 (2.3±1.0) 岁;对照组男18例, 女8例, 年龄1.8~5.5岁, 平均 (2.2±0.5) 岁。两组研究对象的年龄、性别、临床表现等一般资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
注:与对照组相比, χ2=3.693, *P<0.05。
治疗方案:试验组采用邻指皮瓣手术进行治疗。手术前患儿全身麻醉, 保持仰卧姿势, 在止血带止血下对患指清创, 取邻指皮瓣, 并将指背神经一并切取, 不吻合指背神经, 皮瓣供区取同侧前臂内侧全厚皮片植皮, 取皮区皮内缝合。手术后, 定期使用消炎药换药, 术后8 d拆除皮瓣供区植皮加压包, 2周之后拆线, 3周后断蒂。对照组采用非手术保守治疗。在无菌的前提下, 对患儿创面及周围污物进行清洗, 碘伏用等渗盐水1:1稀释后冲洗创面, 再用等渗盐水冲洗, 清洗工作完成之后, 用10%浓氯化钠盐水纱布包扎创面, 如果为普通创面, 3 d换1次药即可;如果创面感染严重, 每天换1次药, 直至残端创面痊愈。比较两组患儿采用不同治疗方法后的治疗效果。
疗效判断标准: (1) 痊愈:患儿手指创面全部愈合, 手指功能恢复正常, 弯曲无障碍; (2) 有效:患儿手指创面基本愈合, 手指弯曲功能稍差, 反应不是特别敏捷; (3) 无效:患儿手指创面并无好转, 手指功能未得到恢复。患儿父母评分标准分为满意、不满意及一般。总有效率= (痊愈+有效) 例数/总例数×100%。
统计学方法:采取统计学软件SPSS 19.0对上述汇总数据进行分析和处理, 计数资料采取率 (%) 表示, 组间率对比采取χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患儿的有效率比较:经统计学χ2检验, 试验组的有效率96.2%, 明显高于对照组的73.1%, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
两组患儿家属满意度比较:经统计学χ2检验, 试验组患儿家属在手指弯曲、手指功能、表面结构等方面的满意率均在>80%, 对照组患儿家属在各方面的满意率均在40%~60%, 试验组患儿家属满意率整体高于对照组患儿家属满意率, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组相比, χa2=4.710, χb2=1.879, χc2=2.641, P均<0.05。
讨论
患儿平均年龄2~6岁, 处于多动且脆弱时期, 再加上患儿的承受能力有限, 使得指体手术困难重重。患儿指动脉小, 分离过程中易损伤指动脉及指神经, 术后指动脉逆行岛状皮瓣不易成活, 腹部带蒂皮瓣因患儿不配合难于固定, 游离皮瓣因血管穿支细, 技术难度大。邻指皮瓣治疗小儿指端缺损存在优势, 其操作简单, 术后无需特殊固定, 首先是利用气性止血带或者指根橡皮筋止血带, 清创后根据手指受伤程度, 设计略大于缺损面积的皮瓣, 以邻伤指侧为蒂, 按设计面积切开皮肤, 于指伸肌腱背侧掀起皮瓣, 保护腱周组织, 使皮瓣顺向翻转将创面覆盖即可[3~4]。
邻指皮瓣手术需要注意以下几点: (1) 邻指皮瓣侧方切口不可越过侧中线; (2) 皮瓣的蒂稍留长点, 便于创面修复及断蒂; (3) 掀起皮瓣时, 要保护供指伸指肌腱的腱周组织, 有利于皮片移植成活; (4) 注意消灭蒂部创伤, 指背行前臂全厚皮片移植之后, 皮蒂处皮片要与伤指相邻侧创缘做连续外翻缝合[5~6]。经过上述试验对比得知, 试验组治疗有效25例, 总有效率96.2%, 对照组治疗有效19例, 总有效率73.1%, 试验组的总有效率明显高于对照组的总有效率;试验组患儿家属在手指弯曲、手指功能、表面结构等方面的满意率均>80%, 对照组患儿家属在各方面的满意率均为40%~60%, 试验组患儿家属满意率整体高于对照组。
综上所述, 采用邻指皮瓣手术治疗小儿指端缺损效果显著, 技术难度低, 操作简单, 损伤小, 适合基层医院开展, 值得临床推广。
摘要：目的:探讨邻指皮瓣对小儿指端缺损的治疗效果。方法:收治指端缺损患儿52例, 分为试验组和对照组, 各26例, 试验组采用邻指皮瓣手术治疗, 对照组采取保守治疗, 比较治疗效果。结果:试验组治疗有效率96.2%, 高于对照组的73.1%;术后对照组患儿父母对患儿手指弯曲、手指功能、表面结构的满意率明显低于试验组 (P<0.05) 。结论:采用邻指皮瓣治疗小儿指端缺损效果显著。
关键词：邻指皮瓣,小儿指端缺损,保守治疗,疗效
参考文献
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探析指端缺损的显微外科塑形修复 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料:
将2011年4月至2013年1月在我院接受治疗的80例指端缺损患者作为临床研究对象,其中男性42例,女性38例,患者年龄为17～68岁,平均年龄为(32.6±1.2)岁。有40例为左手指指端缺损,有40例为右手指指端缺损;有20例为拇指指端缺损,有20例为食指指端缺损,有15例中指为指端缺损,有15例为环指指端缺损,有10例为小指指端缺损;有37例行指背远端的蒂皮瓣加甲体延长的塑形修复手指末节的缺损(其中,有17例为指背远端的蒂皮神经营养的皮瓣,有16例为指背远端的蒂筋膜的皮瓣,有4例为带指动脉的逆行岛状的皮瓣),有23例行局部的推移皮瓣或V-Y皮瓣加甲体延长的塑形修复的指端缺损,有12例行清创的甲体延长的塑形处理的指端缺损,有8例行传统的带蒂皮瓣加甲体延长的塑形修复的手指端、指腹部的缺损(其中,有4例为腹部的带蒂皮瓣,有2例为大鱼际的带蒂皮瓣,有1例为邻指的带蒂皮瓣,有1例为锁骨下的带蒂皮瓣)。
1.2 方法:
对80例指端缺损患者进行麻醉操作,麻醉实效之后对患者进行彻底的清创和止血,对于合并存在指骨的骨折或者肌腱、神经、血管损伤的患者要首先骨折的指骨和受到损伤的肌腱、神经、血管进行针对性的处理,将患者的甲上皮致基质的临界区进行切除大约3～4 mm,使所残留的甲上皮可以将甲基质覆盖住,将切除之后所残留下的甲上皮的下层像上翻,使用3-0的丝线进行数针的缝合,对近端创面的指骨进行修整之后要使其在与甲床的远端处于同一的平面上,直接对患者的创面进行缝合修复或者按照患者的创面的皮肤缺损情况对多需要进行修复的皮瓣进行选择,在皮瓣的供区对皮瓣进行一定的设计,然后根据在手术进行之前所设计好的皮瓣依次的将皮瓣切取后移位到覆盖的创面部位,最好不要拔掉患者所残留的指甲而应进行一定的修整,使其在与甲床的远端保持于同一的平面上并将甲床进行覆盖,或者使用废弃的但比较完整的指甲或使用墨菲氏滴管制作一个与甲床的面积基本上相似的“指甲模板”,并在所制作的“指甲模板”上钻2～4个小孔,然后将其覆盖并固定于患者裸露的甲床上保持2～3周,并在术后对患者进行预防感染的治疗5～7d,每隔1d进行1次的换药处理,术后2周后进行拆线并的患者进行康复治疗,和指导患者进行功能性锻炼等。
1.3 统计学方法:
本研究中所统计的数据均进行统计学上的分析,使用统计学软件SPSS17.0对数据进行处理,计量资料(性别,年龄等)使用()表示,采用t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05表示两组之间差异存在统计学上的意义。
2 结果
术后对80例指端缺损患者进行6～12个月的随访显示,皮瓣均全部的成活且皮瓣质地及外形基本保持良好,与术前相比患者的甲床外形扩大且生长状况表现良好,与健侧相比患者的指甲均出现一定程度的缩短情况,但没有出现甲根和甲床发生分离的现象,患者的指端外形得到明显的改善,并且基本不存在对患者手指的抓、拨、扣、捏等基本功能的影响。见表1。
3 讨论
对指端缺损患者进行手术时需要注意对皮瓣和甲体延长术应用的正确选择,以获得更好的治疗效果,局部膜(或蒂)的皮瓣具有手术操作比较的简单和相对的安全,手术对患者造成的创伤较小,可使患者尽快的进行恢复,从而比较容易被患者所接受[3,4],而所采用的传统的带蒂皮瓣的成活率一般较高,可以满足存在较大缺损创面的患者的修复[5]。进行甲体延长术可以使患者在进行手术之后指甲的外形相对的得到一定的延长和扩大,对患者的指甲和指体的美观及基本功能进行重塑[6]。
本研究显示,对80例指端缺损患者进行纤维外科塑形修复手术,术后6～12个月的随访显示,皮瓣均全部的成活且皮瓣质地及外形基本保持良好,患者的静止两点的瓣别觉和移动两点的瓣别觉分别为(6.6±2.1) mm和(5.7±1.8) mm,与术前相比患者的甲床外形约扩大(3.4±1.2) mm且生长状况表现良好,与健侧相比患者的指甲均出现一定程度的缩短情况,但没有出现甲根和甲床发生分离的现象,患者的指端外形得到明显的改善,并且基本不存在对患者手指的抓、拨、扣、捏等基本功能的影响。总之,使用显微外科塑形修复对指端缺损患者进行治疗可明显改善患者的手指指端的外形,并可较好的恢复患者的手指的基本功能,可在临床上推广和使用。
参考文献
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小儿指端缺损 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者25例32指, 其中男20例, 女5例;年龄20岁~56岁, 平均年龄33岁。损伤拇指5指, 食指12指, 中指11指, 无名指4指;损伤机制为机器绞伤或锐器切割伤所致的末节指端缺损。入院后急诊清创Ⅰ期采取皮瓣修复术, 缺损面积最大不超过2.5 mm×22 mm, 其中伴有指骨外露或部分骨缺损者15例。
1.2 手术方法
局部麻醉或者臂丛麻醉后, 创面清创, 在充气止血带下进行手术。以手指近节侧面切取皮瓣, 宽度不超过指背及指掌侧正中线, 皮瓣蒂远端游离不超过远指间关节, 皮下组织要多留些。切取皮瓣时应尽量靠近掌侧, 找出指动脉, 切断指动脉近端并结扎, 近端将指动脉与指神经分离出来, 要求指动脉包含于皮瓣内。手术中要注意对于皮瓣蒂部的保护, 切取蒂部时尽量宽些、尽量多保留其周围的脂肪组织, 当皮瓣完全游离后松止血带, 观察皮瓣血运情况, 若皮瓣血运良好, 将皮瓣逆行旋转覆盖指端缺损处, 无张力缝合, 供区一般切取手腕部皮肤应用全厚皮片植皮, 打包[2]。术后给予烤灯保暖, 活血、抗生素、抗痉挛3 d~5 d, 密切观察血运, 2周后拆线进行功能锻炼。
2 结果
随访3个月~6个月, 25例患者指端皮瓣全部成活, 手指外观基本满意, 有3例患者因为外形欠佳行手术修复, 其余患者手指外形、感觉均较满意。
3 讨论
创伤引起手指指端缺损, 临床上比较常见, 比较常用的修复方法有鱼际皮瓣、腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣、胸交叉皮瓣移植等等, 上述皮瓣要求患者住院时间长, 多次手术、治疗费用高, 期间皮瓣固定不当易撕脱从而导致手术失败, 并且术后需要将患指固定于特定位置3周以上[3], 待皮瓣成活后需二次手术断蒂整形, 给患者生活带来极大不便。我科采取的指动脉岛状皮瓣修复术, 术后患者护理方便, 且有适当的皮下组织衬垫的皮肤覆盖、厚薄适中, 皮瓣饱满、质地好, 可即时获得良好的循环及感觉, 耐磨好用, 1次手术即可完成, 可以早期行指关节功能锻炼且并发症少。
指动脉逆行岛状皮瓣是通过对侧的指动脉吻合弓供血, 最远端的吻合弓在相当于远节指骨基底部, 因此皮瓣血管蒂的远端不能超过手指远节指间关节, 防止血管吻合弓损伤而导致手术失败[4]。
参考文献
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小儿指端缺损 篇4
1临床资料
本组共36例患者, 其中男28例, 女8例;年龄18～57岁, 平均年龄38.6岁。机器压砸伤27例, 切割伤9例。指别:拇指8例, 示指17例, 中指5例, 环指6例, 其中游离拇指腹皮瓣修复指腹缺损1例, 示指背侧岛状瓣修复拇指末节缺损7例, 指根部逆行岛状瓣修复指腹缺损19例, 指侧方岛状瓣修复指端缺损6例, 第二掌骨背岛状瓣修复指腹缺损3例。11例急诊手术, 25例择期手术。皮瓣边缘坏死1例。其余35例皮瓣均存活, 其中2例切口感染, 经换药、调整抗生素后切口愈合良好。余者切口均Ⅰ期愈合, 伤指外形及皮瓣色泽与健指相近, 无皮瓣臃肿, 弹性好, 耐磨。指腹感觉按标准评定[1], 17例恢复至S4, 16例恢复至S3, 3例恢复至S2, 患指活动好, 无运动功能障碍。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理。
患者多为务工人员, 对手术能否成功心存疑虑, 担心影响今后的工作、生活及手指外形, 因此护理人员应积极与之沟通, 向患者介绍手术目的及相关注意事项, 消除紧张情绪, 减少各种不良刺激, 促使其以积极的态度配合治疗。
2.1.2 术前准备。
除了完善各种术前检查外, 入院后患者需禁烟、酒及辛辣刺激性食物, Ⅱ期手术患者术前需训练卧床排便。部分患者对卧床休息重视不足, 护理人员要反复强调卧床休息的重要性, 取得其合作;术前剃净肘上及手指末端皮肤上毛发, 清洁皮肤。受区创面换药处理, 供区皮肤避免感染、损伤, 术侧肢体避免静脉穿刺输液, 防止损伤血管, 影响皮瓣存活。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理。
术后患者应卧床休息, 避免患侧卧位, 术后1～2d在床上活动, 3～4d可在房间活动, 为确保手术成功, 禁止早期到人多的地方活动, 尤其是吸烟场所[2]。患肢适当抬高, 手部置于心脏水平, 患肢注意保暖, 必要时给予鹅颈灯25～45W照烤, 灯距45～55cm, 避免烫伤。严密观察患者生命体征变化, 按时使用抗血管痉挛、改善微循环药物治疗, 并观察用药后反应。对疼痛患者应及时地给予镇痛处理。
2.2.2 受区观察。
观察局部渗血情况, 创面及时换药处理, 避免因渗血过多形成干痂影响皮瓣血供。在排除光线、供皮区皮肤、消毒剂的影响下, 观察皮瓣的色泽, 正常色泽与健侧相同或稍红于健侧。若出现皮瓣色泽青紫、暗红色则提示静脉回流受阻。皮温受外界环境因素的影响较大, q1h测定皮温与健指相比, 尽可能地在同侧肢体进行, 并详细记录3～5d。使用无菌棉签轻压于皮瓣中心部位, 进行毛细血管充盈试验, 一般毛细血管充盈试验时间正常为1～2s, 时间延长或缩短则提示受区供血不足或静脉回流不佳。术后1周内是皮瓣肿胀最为明显的时期, 待其侧支循环建立后肿胀渐渐地消退。本组有5例手术后1～4d出现皮瓣色泽发紫, 毛细血管充盈试验时间缩短、皮瓣肿胀, 其中1例出现张力性水疱, 后经换药、拆除部分缝线后症状好转4例, 皮瓣边缘坏死1例。
2.3 康复训练
2.3.1 运动训练。
手外伤微型皮瓣修复术后, 为了提高皮瓣的质量, 早期即可开始进行康复训练。术后3d, 除患指外, 健指可进行轻微的指间关节主、被动屈伸锻炼, 3次/d, 5～10min/次, 幅度要小, 以不引起伤口疼痛为原则, 以免发生血管痉挛。术后1周, 可进行患指轻微的指间关节主、被动屈伸锻炼, 3次/d, 15～20min/次;术后2周, 皮瓣与周围组织基本建立血液循环, 指导患者主、被动活动手的各关节包括手指的屈伸、内收、外展及对掌运动, 3～4次/d, 30min/次, 活动范围由小到大, 以不造成伤口疼痛和增加皮瓣张力为原则。
2.3.2 感觉训练。
皮瓣感觉的恢复由痛觉到触觉再到温觉, 要防止烫伤、冻伤及溃疡的形成, 在适度的条件下, 来触摸一些不同形状、不同质地的物体, 以利于皮瓣质地改善及刺激性感觉的恢复[3]。术后使用棉签在进行毛细血管充盈试验的同时轻触皮瓣, 术后2周开始嘱患者用健指指腹部轻触皮瓣, 3次/d, 5min/次, 可轻轻按摩, 注意力度控制适宜, 不可过重;术后3周督促患者轻捏小球或纸团, 闭眼轻捏和睁眼轻捏交替进行以利患者判断感觉, 并开始逐步增加物体种类和练习时间, 如可将纽扣、线球等放于衣袋内, 随时进行, 以促进感觉的恢复。
指端缺损在手外伤中较为多见, 皮瓣修复的目的是尽可能恢复手指的外形及感觉运动功能。手术成功的关键不仅在于手术医师精湛的技术, 积极的术前准备、受区情况的观察处理及有效的康复训练也是手术成功的重要保证。
参考文献
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小儿指端缺损 篇5
1资料与方法
1.1 一般资料
本组共有20例 (20指) , 其中男性16例, 女性4例, 年龄16～52岁, 平均31岁。伤情:示指指端指腹皮肤缺损12例, 中指指端指腹皮肤缺损5例, 环指指端指腹皮肤缺损2例, 小指指端指腹1例。伤因:机器切割伤或挤压伤均为皮肤软组织缺损伴肌腱骨外露, 缺损面积0.8cm×1.0cm～2.0cm×2.5cm。手术方法:急诊手术, 彻底清创后用指背皮神经营养血管皮瓣修复创面。
1.2 手术方法
(1) 皮瓣的设计:以近指间关节桡背侧或尺背侧及远指间关节 (以缺损部偏向而定) 连线为轴线, 可在指背桡侧作为皮瓣供区。将样布贴覆于皮肤缺损处并裁剪, 然后移至供皮区。用美蓝画出皮瓣形状, 较创面放大约15%, 旋转点设在轴线上, 不超过远指间关节。 (2) 手术步骤:创面彻底清创。取同指背侧皮瓣, 沿切口线切开皮瓣近端, 分离指背皮神经, 切断并结扎指背静脉, 皮瓣解剖平面位于伸肌腱腱膜浅面, 由近向远逆行掀起皮瓣, 锯齿状切开轴线皮肤, 真皮下向掌背侧分离皮肤并切开, 在蒂部形成约0.6～1.2mm的筋膜蒂, 蒂游离长度至皮瓣可旋转覆盖创面处。皮瓣及蒂部完全掀起后, 翻转覆盖创面, 松止血带, 观察皮瓣血运良好后, 皮瓣固定数针。用11-0无损伤线在显微镜下吻合指断端固有神经与皮瓣指背皮神经支, 无张力缝合周边创缘及蒂部锯状切口。供区取全厚皮片游离植皮。 (3) 术后处理:术后石膏托固定于功能位, 常规保暖, 给予抗生素治疗及禁烟。患指术后10d拆除加压包, 术后2周拆线, 并开始功能锻炼。
2结果
术后2～3d, 4例皮瓣出现水泡及不同程度的瘀紫, 经拆除部分缝线、抬高患肢、消肿等处理后愈合, 其余16例含指背皮神经营养血管皮瓣及供区植皮全部成活。术后随访2个月～2年, 手指皮瓣、质地、外观良好, 两点分辨觉为7～10cm。根据手外科协会手功能评定标准评定[4], 手功能优18例、良2例, 患者对手指外形及功能表示满意。
3典型病例
例1, 男, 25岁, 因机器压伤致右示指末节指腹缺损, 指骨外露, 清创后, 设计指背皮神经营养血管皮瓣1.5cm×2.0cm, 并吻合指背皮瓣神经断端固有神经, 转移修复, 供区游离植皮, 皮瓣全部成活。术后5个月复查, 皮瓣质地优良, 两点分辨觉8mm, 手指活动正常。
例2, 男, 40岁, 因机器切割伤残致右中指甲半月以远横行缺损, 断端骨外露, 清创后, 取同指指背皮神经营养血管皮瓣1.0cm×1.2cm, 吻合指背皮瓣神经与断端固有神经, 转移修复。术后供区植皮及皮瓣全部成活。术后2个月复查, 两点分辨觉9mm, 手指功能良好。
4讨论
4.1 手术优缺点及适应证
对于手指皮肤缺损的修复大多需要采用皮瓣修复, 传统皮瓣如交臂皮瓣、腹部皮瓣、邻指皮瓣等, 手术简单安全, 但伤指由于长时间固定, 容易导致关节僵直且外形差, 较臃肿。本术式用同指指背设计筋膜蒂逆行岛状皮瓣, 具有不牺牲主要动脉和神经、创伤小, 有重建指腹感觉, 成功率高等优点, 对指端横断、侧方、指腹、指背皮肤缺损均适合[5], 在多指指端损伤时尤显其优势。但皮瓣不可同时重建指甲、伤指留有疤痕、皮瓣切取面积受限是其缺点。
4.2 手术操作要点及注意事项
为了确保手术预期效果, 要注意以下几点: (1) 掌指皮肤完整, 动脉无损伤是形成皮瓣的前提。 (2) 皮瓣设计中心尽量处于轴线上, 因筋膜皮瓣主要靠皮下蒂部深筋膜血管网供血, 术中忌行蒂部血管的解剖剥离, 以免造成血管的痉挛或损伤, 手术尽量顺从血管走向游离蒂部, 能包含主要血管神经的分支更为有利, 蒂旋转点不应超过远侧指间关节。 (3) 皮瓣蒂宽度以0.6～1.2mm为宜, 以确保血供, 皮瓣旋转后筋膜蒂部不应有张力。 (4) 分离皮瓣的血管筋膜蒂时, 注意保护供血肌腱筋膜的血管网, 否则供区植皮难以成活。
摘要：目的:介绍重建感觉, 利用指背皮神经背侧支营养血管皮瓣修复指端皮肤软组织缺损的方法。方法:根据指背皮神经解剖, 采用带指背皮神经背侧支的神经营养血管皮瓣, 修复指端缺损重建感觉20例。结果:皮瓣全部成活, 术后经5个月2年随访, 功能及外观良好, 两点辨别为710mm, 平均为8mm。结论:该术式不损伤手部的主要神经和动脉, 皮瓣感觉良好, 外形较好。
关键词：指,外科皮瓣,移植,显微外科
参考文献
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小儿指端缺损 篇6
关键词：皮神经营养血管,指端缺损,皮瓣修复
由于引发指端缺损的因素不断增加。“软组织损伤的修复是手外科难题之一”[1]。因为拇指对患者日常活动影响较大, 在治疗中不仅要恢复外观问题, 更重要的是需要恢复患者拇指远端功能。为了解决实际情况, 我院从2010年12月至2011年12月采用拇指指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复术进行拇指远端软组织缺损治疗, 取得了较好的效果, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究共选取拇指指端软组织缺损患者39例, 男性21例, 女性18例, 患者年龄在16~60岁, 平均年龄为40.2岁。致伤原因:挤压伤11例, 撕脱伤13例, 切割伤15例。皮肤损伤面积在1.2cm×2.6cm~3.2cm×4.8cm。排除脉管炎、冻伤及糖尿病所致的拇指远端皮肤缺损患者。急诊病例给予一期手术治疗, 2例患者因污染严重, 给予的二期手术治疗, 1例患者皮肤撕脱伤后严重坏死, 给予择期手术。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
设计的皮瓣及旋转点应偏于缺损区一侧, 要确保拇指指背皮神经包含于皮瓣内。拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复, 拇指其他部位软组织缺损用拇指尺背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复。根据软组织缺损的大小, 设计出各种不同类型的皮瓣。 (1) 皮瓣旋转点:不超过拇指指间关节均可作为皮瓣的旋转轴点。 (2) 皮瓣轴线:拇指桡侧指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣的轴线为第一腕掌关节和拇指掌指关节及指间关节桡侧的连线, 拇指尺侧指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣的轴线为第1、2掌骨基底部中间和拇指掌指关节及指间关节尺侧的连线。由于皮瓣蒂部切取后回缩较大, 切取皮瓣范围大小要比皮损范围略大。设计时蒂部要有足够长度。
1.2.2 皮瓣切取和缝合
手术在臂丛麻醉和气囊止血带下进行。彻底清创后, 按设计的形状切取皮瓣。切取皮瓣时应先找到皮神经近端, 再作内侧或外侧切口并掀起皮瓣, 此时可见皮神经在皮瓣内的走行, 皮瓣的解剖平面应在伸肌腱的浅层。切开另一侧皮肤, 在伸肌腱浅层向中间会师, 游离皮瓣。切开蒂部皮肤时, 保留蒂部皮桥宽度约0.3~0.5cm, 在真皮下向两侧分离, 切取蒂部时皮神经和浅静脉, 勿损伤蒂部两侧筋膜组织, 将两侧皮肤切除约0.5cm。蒂部须保留皮神经和1~2支指背浅静脉。皮瓣旋转180°至受区创面, 以明道转移, 缝合前创面用止血菱覆盖, 有效止血, 供区创面直接拉拢缝合或用植皮修复。术后常规抬高患者患肢体, 连续1周进行抗痉挛、抗血栓和抗感染治疗, 如皮瓣有肿胀现象可采用地塞米松治疗。拆线后进行康复训练。
1.3 统计学方法
本组数据采用SSPS15.0软件分析处理, 用卡方检验, 以%作为计数单位。
2 结果
术后随访3~12个月, 38例经治疗痊愈, 植皮区与皮瓣均存活, 指端恢复保护性感觉, 1例失败, 治愈率为97.4%。在38例患者中有2例患者治疗后皮瓣边缘出现坏死, 经过换药处理后痊愈。失败1例为皮瓣坏死。
3 讨论
3.1 拇指背侧皮神经营养血管的临床解剖
拇指桡、尺背侧的皮神经主要原来是第一腕掌关节的桡神经浅支外侧支, 其位置固定, 路线:第一掌骨-拇指掌指关节-指间关节背桡、尺侧-甲根部。在皮神经周围均有丰富的营养血管, 在各个平面有多个节段动脉加入, 动脉分支相互融合, 形成了纵形血管网。而因为营养血管中有生发出小的血管网, 使得皮下浅、深静脉之间相互交通, 从而形成回流, 血供丰富。
3.2 拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术的优点
拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术的应用对于恢复患者手部功能有非常重要的意义, 与其他手术方式相比, 其存在较为明显的优势:手术供区创伤小, 不牺牲手指固有动脉, 供区大时可植全厚皮, 基本不影响指间关节功能;皮瓣的供受区距离近, 色差较小, 且皮瓣较薄, 修复后皮瓣质地外形好, 一般无需进行二期整形;将皮瓣内所含皮神经与供区内指固有神经外膜吻合, 可重建受区感觉, 操作简单;指背神经固定出现, 且走向恒定, 皮瓣的设计和切取简单, 无需吻合血管, 易在基层医院开展。相比腹部皮瓣、鱼际皮瓣等需断蒂的皮瓣, 还可减少患者痛苦及经济负担。
3.3 拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术护存在的问题和对策
在行指背皮神经营养血管皮瓣治疗中, 会因为皮瓣张力、环境温度低以及蒂部高压反流静脉等因素影响, 皮瓣容易出现静脉回流障碍和静脉危象, 对手术治疗效果的影响较大。针对这种情况, 必须要在围手术期采取综合预防措施:做好皮瓣蒂部的处理, 皮瓣中必须要包含有1~2条质量较好的静脉, 便于血液回流, 在切取蒂部的时候, 在浅静脉和皮神经两侧均应该保留宽0.5cm的皮下筋膜组织;在手术皮瓣设计中可以将皮瓣面积设计比创面稍大, 其边缘部位应该携带3~5cm的宽皮桥, 能够有效减小缝合的张力;保证蒂部筋膜蒂的宽度在1cm左右, 从而使皮瓣血运正常;蒂部逆行转移中采用明道, 同时携带网球拍样皮肤能够避免蒂部血管被挤压;“皮瓣区强行缝合后可能引起虎口痉挛[2]”, 缝合过程中要对皮肤张力进行有效调节, 皮瓣形成之后, 采用开放式直接翻转, 必要的时候可以在蒂部通道表面植皮, 从而增加通道的容量。也可以在伤口出预留缝线, 术后1周再进行打结缝合, 可以作为挽救静脉危象的措施;彻底进行皮瓣创面止血, 放置引流条可以避免血肿的形成;术后采用地塞米松能起到消肿作用;“术后一旦出现皮瓣张力水疱、颜色暗紫等静脉回流障碍表现, 采取拆除部分缝线, 用肝素生理盐水擦拭伤口”[3]。在本组研究中39例患者均采用拇指指背皮神经营养血管皮瓣修复术治疗指端缺损取得了很好的效果, 38例患者皮瓣和受损区皮肤均成活, 部分术后不良症状也通过及时采取措施得到遏制。由此证明, 在指端软组织缺损治疗中采用拇指背皮神经营养血管皮瓣修复效果良好, 有很好的应用推广价值。
参考文献
[1]舒申友, 彭立红, 唐世杰, 等.拇指指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复拇指软组织缺损[J].广东医学, 2009, 30 (3) :430-432.
[2]沈泳, 徐浩, 吴柯, 等.拇指尺背侧逆行皮神经营养血管排班修复拇指软组织缺损的临床研究[J].临床急诊杂志, 2010, 11 (4) :242-243.
小儿指端缺损 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组14 例, 男性10 例, 女性4 例;年龄17~52 岁, 平均24.5 岁。受伤部位:右食指5指, 右中指4指, 右环指2指, 左食指4指, 左中指2指, 左环指1指;其中4 例2指 (食、中两指2 例, 中、环两指2 例) 。致伤原因:机器切割伤8 例, 机器绞轧伤4 例, 车祸伤2 例。
1.2 治疗方法
采用指固有动静脉及指神经背侧支为蒂的逆行岛状皮瓣。
1.2.1 皮瓣的设计
根据受伤指体中、远节有无挫伤及创面部位是否超关节, 在同指指根部或邻指中节侧方以指动脉为轴线, 画出创面形状。设计的皮瓣应稍大于受区创面, 以使皮瓣能无张力覆盖。切取范围的宽度以不超过指背侧和掌侧的中线为度, 长度应根据保留血管蒂通过皮下遂道不影响血供为限。
1.2.2 皮瓣的切取
a) 结扎指总动脉的邻指指动脉逆行岛状皮瓣:在距指璞缘近侧1.2 cm处作一纵形小切口显露出指总动脉, 沿血管走行方向行手指侧方“Z”形切口达皮瓣近侧缘, 分离皮瓣, 显露出血管神经束。将指神经从皮瓣中游离出来, 结扎皮瓣远端指动脉, 掀起皮瓣, 向近端分离血管达指总动脉, 此时可看到指神经背侧支, 并在其进入皮瓣前1.0 cm左右切断并标记。向患指远侧作指侧方“Z”形切口达创面, 显露神经血管束, 将指神经从血管束中锐性分离出来, 达近节中段平面, 以此为旋转点, 在距指总动脉分叉外1 cm处结扎指总动脉并将其切断, 将皮瓣转移至创面, 外膜吻合指神经与指神经背侧支, 供区全层植皮, 打包。b) 同指指根部岛状皮瓣:在同指近节侧方设计皮瓣, 在皮瓣近侧缘解剖出指背神经约1 cm左右, 切断并标记, 结扎皮瓣近端指动脉, 余法同上述 (见图1~2) 。c) 手指、掌背面浅静脉的游离:患指侧方“Z”形切开后, 紧贴皮下分离, 将皮肤向掌 (或背) 面掀起, 露出离指动脉最近的掌 (或背) 面浅静脉一支, 该静脉同其他浅静脉形成丰富的网状结构。游离出该静脉, 注意在旋转点以远的静脉交通支不能损伤。在游离皮瓣时将该静脉包含在皮瓣内, 皮瓣静脉的回流可通过交通支充分回流。
1.3 结果
本组切取皮瓣1.5 cm×2.0 cm~2.5 cm×3.0 cm, 术后除1指皮瓣边缘有少量坏死外, 其余皮瓣均完全成活。经术后6~12个月随访, 皮瓣外形、质地及弹性均满意, 皮瓣感觉恢复, 两点分辨觉为7~9 mm, 2个月后关节活动均已恢复, 无一指出现瘢痕过度生长及挛缩。
2 讨 论
2.1 指根部逆行岛状皮瓣成活的机理
根据手指的解剖特点[1], 手指的动脉血供主要来自腱鞘两侧的指固有动脉, 两侧指固有动脉在末节指腹形成丰富的血管网状吻合支, 中节掌侧也有较多的吻合支。因此, 以一侧指固有动脉为蒂形成逆血流的岛状皮瓣, 不但皮瓣血运可靠, 且手指也不会有明显的缺血现象。手指的浅静脉是手指静脉血的主要回流途径, 在手指远、中、近节处以网状形式存在, 因此岛状皮瓣的静脉血回流可通过手指背、掌面的浅静脉回流。指根部侧腹皮肤区域感觉支来源于由尺神经手背支或桡神经浅支的末梢分支构成的指背神经和指固有神经近节背侧支, 由于双重支配, 在指根侧腹切断其中任何一支, 不但可制成该部位带感觉的皮瓣, 而且对切取后该区域的感觉不造成任何损伤。
2.2 使用此皮瓣的优点
手指部损伤的修复, 不仅是要消灭创面, 同时也必须保证其长度感觉以及美观的形态。手指末节指腹为主要感觉功能区, 对于手部精细动作的完成有较大影响。临床上该部位缺损的病例并不少见, 而指腹指端组织创伤性缺损后, 修复方法较多[2], 如传统的鱼际皮瓣、交臂皮瓣、V-Y推进皮瓣等, 均需长时间固定及二次手术, 不利于早期功能康复, 且具有无感觉、血运差、不耐磨、不耐寒冷等特点。游离皮瓣由于手术复杂, 需吻合血管, 风险大以及麻醉问题而不适合急诊修复此类创面。以指动脉为蒂的逆行岛状皮瓣, 具有与供受区皮肤质地相近, 外形美观, 血管蒂解剖恒定, 不需吻合血管, 操作简便易行, 可一期修复多个手指指腹或指端缺损, 避免缩短指骨影响手指长度, 通过吻合神经可解决指腹组织对感觉功能的要求, 术后不需外固定, 可防止肌腱黏连, 早期活动关节等优点。因此, 此皮瓣适用于修复指腹指端各种深度的软组织损伤。
2.3 注意事项
a) 皮瓣的切取面积应稍大于缺损创面, 以免缝合张力过大而影响血供;b) 皮瓣切取时前后不宜超过指背侧和掌侧中线, 否则指间关节活动将受到限制;c) 血管蒂要足够长, 以蒂部无张力为限。血管蒂过长, 血管保留段则相对减少, 易损伤交通支而影响供血;血管蒂过短, 则皮瓣及蒂部张力大, 也易影响供血;d) 术时宜锐性解剖神经, 注意勿损伤腱系膜, 保持指血管束与皮瓣周围皮下组织的完整性, 以免脱落而致缺血;e) 若发现皮瓣表面出现张力性水泡, 可作剪开减压, 如仍不消肿, 应查清原因, 进行处理。当皮瓣手术反应性肿胀消退后, 鼓励病人积极进行关节活动锻练。
参考文献
[1]丁自海, 裴国献.手外科解剖与临床[M].济南:山东科技出版社, 1993:144-147.