小儿误诊（精选10篇）
小儿误诊 篇1
1 病例报告
1.1 患者女性, 5岁, 体质量15kg, 27h前无明显原因及诱因出现脐
周、脐上阵发性疼痛, 伴恶心、呕吐, 呕吐后腹痛不缓解, 后转移至右下腹部。因熟人关系就诊。彩超示:阑尾区2.5cm×0.7cm低回声。于11月5日19:50以“急性阑尾炎”收住院。入院时血常规示:WBC12.6×109/L, RBC 3.76×1012/L。T 36.9℃, P 120次/分, R 26次/分, BP 90/50mm Hg。
1.2 入院后积极术前准备, 氯胺酮麻醉下行阑尾切除术。
术中见腹内少量淡黄色渗液, 阑尾充血、水肿, 直径约0.6cm。表面浆膜层光滑, 无脓苔, 未穿孔。见部分小肠肠管呈暗红色, 探查回盲部至十二指肠悬韧带, 肠系膜点状出血, 有数个肿大的淋巴结。用温盐水纱布热敷肠管, 血运恢复, 回纳肠管后关腹。
1.3 术后予以监护
患儿生命体征尚平稳, 但时有烦躁, 查体不合作, 问话时描述不确切。23:30值班护士电话汇报患儿的情况, 手术医师指示继续观察。后患儿渐安静入睡。11月6日6:30始患儿神志恍惚, 口唇发绀, 面色苍白, 肢端发凉。P 156次/分, R 28次/分, BP 82/51mm Hg。立即给予输血扩容, 升压, 保暖及对症处理。8:30患儿呕吐浅咖啡色胃液, 给予胃肠减压, 应用甲氰咪胍静脉滴注。9:20患儿有牙关紧闭现象。10:00患儿生命体征平稳, 哭闹要喝酸奶。心率170~220次/分, R 30~50次/分, BP 90~110/40~60mm Hg。血压稳定后渐趋减量停用升压药物。但患儿腹胀较剧, 呈蛙状腹, 疼痛表现不明显。肛管排气及胃肠减压效果不理想。化验室指标:WBC 15.8×109/L, RBC 2.02×1012/L, HB 51g/L, 淀粉酶1141U/L。13:15始胃管内引出物为棕绿色。
1.4 抢救同时联系市级医院专家远程会诊, 指示暂不搬动患儿转院治疗, 立即前来临床会诊。
会诊后又约请省级医院专家临床会诊。专家与家属谈话后, 于11月6日18:30全麻下行剖腹探查术。术中见大量血性腹水外溢, 屈氏韧带至脾曲结肠肠管呈暗紫色, 回盲部位于中上腹部, 整个中肠顺时针扭转720°, 小肠无系膜固定。给予切除部分肠管, 清洗腹腔, 置引流管, 关腹。术后诊断:肠旋转不良, 中肠扭转, 肠坏死。20:30手术结束入ICU, 术中术后持续应用升压药物, 术后患儿无自主呼吸, 呼吸机模式IPPV, 心音低钝、无力, 100次/分, BP 50/30mm Hg。20:50心率减慢至70次/分, 血压测不到。立即行胸外心脏按压, 静脉应用肾上腺素、阿托品等急救药物。抢救1h, 心肺功能未恢复。于22:00抢救无效死亡。
2 专家结论
市级和省级专家听取了病例汇报, 结合临床分析, 给出下述结论: (1) 肠扭转不完全导致继发性阑尾炎; (2) 肠系膜上动脉栓塞; (3) 弥漫性肠坏死。
3 病例分析
3.1 患儿体质的特异性
患儿小肠肠系膜发育不全, 使肠扭转的发生成为必然, 也给确诊造成了困难。
3.2 病史问诊不详细
熟人关系或多或少会影响接诊者的正常检查和病情判断。术后再次问诊时了解到患儿日常生活中常有不明原因腹痛现象, 有时伴有恶心或呕吐, 有时能自行缓解。体质弱, 很容易感冒。
3.3 专科观念不强
儿童在查体上的合作程度和对病痛的描述能力同成人有很大的区别, 也就伴随很多的不确定性。患儿病情变化快、急, 对疾病的耐受性差。治疗若不得当、及时, 很容易病情加重呈不可逆转趋势。
3.4 错过二次手术的最佳时机
经抢救, 10:00始患儿神志清楚, 生命体征平稳。是剖腹探查、查找病因、解决问题的有利机会。也由此可能会保住患儿的生命。等待专家到来耽搁了补救时间。
4 小结
通过此例患儿的死亡, 可以使我们看到工作中存在很多的问题。必须全面地掌握各种疾病的诊断与鉴别诊断知识, 遇到问题, 要善于思考, 多问几个问号。一旦意识到失误, 必须争分夺秒的采取补救措施, 不能前怕虎后怕狼。
小儿急性阑尾炎误诊1例 篇2
小儿因年幼，语言表达不完善，不准确，多由家长代诉病史，所诉资料的可靠性与家长对疾病的了解能力及与患儿的接触密切程度有关，在病史的采集与临床诊断上常有一定的难度。曾经科内遇到1例阑尾炎误诊的患儿。
患儿，男，3岁，因发热2天就诊。其婆婆代诉，患儿2天前出现发热，体温38.0℃左右，无流涕，无咳嗽，无喘息，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，精神、食欲稍差。家属予口服感冒药（具体用药不详）后，仍反复发热，就诊当天在服药后呕吐1次，非喷射状，患儿无头痛。查体：T38.4℃，精神稍差，鼻腔无分泌物。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，扁桃体充血，无脓性分泌物。颈软。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心率116次/分，律齐，各心瓣膜区无杂音。腹部平，全腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。查血常规：WBC：13.4×109/L，N：71.5%，L：28.5%；RBC：3.89×1012/L，Hb：120g/L，PLT：230×109/L。患儿有发热，扁桃体充血，血象高，考虑急性扁桃体炎，故予退热、抗感染，补液治疗2天。患儿呕吐考虑为扁桃体炎引起，剑突下压痛考虑为呕吐引起。第二日，婆婆诉夜间仍阵性发热，未再呕吐，未诉腹痛，无腹泻。在继续输液过程中，患儿再次出现发热，体温39.0℃，予美林口服降温，约半小时后，患儿诉腹痛，具体位置诉不清。查体：剑突下无压痛，右下腹压痛，有反跳痛，肌紧张。立即请外科会诊，诊断“急性阑尾炎”，经手术治疗，患儿病情好转。
小儿气道异物8例误诊分析 篇3
1 临床资料
8例中男5例, 女3例;年龄最小4个月, 最大5岁, 以1～3岁最多, 为6例;病儿均来自农村;病程1 d至半年;就诊时能提供可疑误吸史5例, 入院后反复启发家长追忆有误吸史3例, 仅1例始终不能回忆异物吸入;主要症状为阵发性剧咳, 气急, 呼吸困难, 窒息, 发热等。2例以往有咳喘发作史。入院前7例胸部X线检查:3例无改变, 2例肺炎, 单纯性肺不张、气胸各1例;入院后胸透、胸片复查:局限性肺气肿伴纵隔摆动3例, 单纯性肺气肿1例, 有1例3次复查肺部均无改变, 据体检时发现喉部拍击音而明确诊断。入院诊断为支气管肺炎2例, 支气管肺炎合并心衰1例, 一侧或节段性肺炎1例, 支气管炎1例, 左下肺气肿l例, 右侧气胸l例, 脑外伤1例;异物均为植物性 (瓜子、花生米、黄豆、蚕豆) ;异物部位于气管1例, 右支气管2例, 左支气管4例, l例住院期间异物随咳嗽自左侧移至右侧。
2 讨论
2.1 误诊原因
病儿有典型的异物吸入史, 气道异物诊断不难。本组病例误诊的原因主要为①对本病认识不足, 警惕性不高, 缺乏全面观察和深入分析:如遇有咳嗽、气急、胸片见片状阴影, 未注意其突然剧烈呛咳、异物误吸史、呼吸道症状与体征不相符的特点, 而轻易诊断为肺炎。②病史不明:本组8例中年龄在3岁以内者5例, 由于婴幼儿不能自述异物吸入史, 发病时家属不在现场, 不明真相, 而造成诊断困难或误诊。③忽视异物吸入病史:异物吸入史为诊断本症的重要依据, 但有时病史不完全, 往往被医生或家长所忽视, 甚至对病史不重视, 未能详细询问病史。④被呼吸道感染症状所迷惑:如患儿症状表现不典型, 而就诊时又以呼吸道感染症状为主诉, 加之部分病儿以往有咳喘发作史, 则往往误诊为呼吸道感染等疾病。⑤对X线检查结果未能仔细分析:由于本组异物均属植物性, X线能透过而不显影, 因胸部X线检查阴性而排除本症;此外, 有时因炎症严重, 胸片见有明显炎症影或局限性肺气肿、肺不张等征象, 不去追究病因, 导致临床上误诊。⑥病情复杂, 临床症状不典型, 加之未及时作X线等检查:如一幼儿玩耍时, 突然被倾倒的门扇压住, 继而高热、气促、抽搐, 入院诊断为脑外伤。后来肺部听诊发现异常, 追问其病史, 了解到当时小儿正在吃蚕豆。胸透示局限性肺气肿伴纵隔摆动而明确诊断。⑦原发病症状为并发症所掩盖:误将并发症当作原发病, 临床医生又往往满足于1个诊断, 本组支气管异物并发气胸就是1例。⑧过分信赖X线、气管镜检查结果:此组病例入院前3例X线检查正常, 2例气管镜检查未见异物而排除本病。
2.2 体会
①气管异物早期诊断的关键在于详细询问病史, 全面检查。凡有异物误吸史, 阵发性剧咳, 听到拍击音, X线有肺气肿、肺不张、纵隔摆动等表现, 均应考虑本病;对肺部病变迁延不愈、反复发作的病例, X线表现又不能以一般肺炎或其他肺部疾患来解释者, 也应警惕本病。②临床医生需全面分析病史, 应亲自阅X线片或胸透, 不能满足于放射科的报告, 尤其与临床诊断不符时。③疑有本症须反复多次X线检查, 胸透与多次摄胸片相结合。④动态观察, 对疑难病例的诊断尤为重要。
小儿结核性脑膜炎误诊30例分析 篇4
资料与方法
一般资料：本组男18例，女12例，年龄10个月~5岁21例，~10岁5例，~14岁4例，发病情况及分期：急性起病13例，亚急性起病5例，慢性起病12例，早期8例，中期16例，晚期6例，合并脑积水3例，脑外结核病13例，结核密切接触史6例，既往有结核病史5例。
临床表现：头痛、呕吐5例，发热12例，体温38.9~39.5℃，抽搐10例，昏迷4例，首次CSF表现典型变化者10例，复查2次符合结核性脑膜炎改变者12例，复查3次以上符合结核性脑膜炎改变者8例，CSF压力升高者25例，5例因合并椎管梗阻CSF不易流出。CSF蛋白先后有不同程度增高，细胞计数（0.005~2.0）×109/L，>1.0×109/L者8例，CSF涂片检出结核菌3例。周围血象：30例中有18例伴有贫血，其中Hb<90g/L者占31.2%，WBC>15×109/L者13例。
误诊时间：误诊时间7~15天，误诊为上呼吸道感染并高热惊厥8例，低钙抽搐2例，病毒性脑炎13例，化脓性脑膜炎4例，急性胃肠炎伴脱水1例，支气管肺炎2例，早期及中期病人全部好转，随诊2年痊愈，晚期中有2例死亡，4例好转，2例留有智力低下及癫痫后遗症。
讨论
误诊原因：①病史资料采集不仔细，不全面，病史询问及体格检查不仔细，缺乏对结脑的认识或临床表现不典型，忽略了有关辅助检查。②CSF改变不典型，易误诊为病毒性脑炎和化脓性脑膜炎。据文献报道，結脑早期1/4病例CSF糖定量正常，白细胞增高，以中性粒细胞为主，也有人认为CSF中蛋白增高不明显。③婴幼儿由于解剖生理的特点，中枢神经系统发育不成熟，血脑屏障功能不完善，机体反应性高，免疫功能低下，对结核病抵抗力低下，婴儿囟门未闭，颅内压增高不明显，故早期诊断较困难，应严密观察，结合辅助检查尽早做出诊断。
教训：应重视病史采集及系统的体格检查，注意卡介苗接种史及结核病接触史。应对婴儿结核临床特点有所认识，提高对结脑的警惕性。对可疑病例应尽早做CSF检查，必要时动态观察，积极寻找肺及肺外结核病灶，一般认为30.50%的结核病人有活动型肺结核并存，尤其是粟粒型肺结核，往往可起到肯定诊断的作用，故X线胸片检查可为诊断提供有力伟证。结核菌素试验是诊断结脑的重要诊断方法之一，对疑有神经系统感染，病因不明显的小儿应做OT试验，并应提高对OT分析能力。
小儿恙虫病14例误诊分析 篇5
1资料与方法
1.1 一般资料
本组14例患者, 男8例, 女6例, 年龄4个月～14岁, 其中4个月～3岁2例, 5～7岁6例, 8～14岁6例。发病时间为5～12月, 其中5～9月10例, 10～12月4例。山区儿童12例占85.7%, 城镇2例占14.3%。10例在发病前3周有明确的野外草地活动史, 年龄较小的2例生活在山区, 有被父母劳作时带到并置于田间史, 2例不详。发病时间大多集中在8～12月。余时间有散发病例。
1.2 临床表现
14例均有发热, 体温38～40.4℃, 39.0℃以上12例占85.7%;持续时间为4～23d, 其中<1周3例, 1～2周9例, 2～3周2例。伴有不同程度的全身酸痛、乏力及食欲减退, 其中伴咳嗽、咳痰5例, 头痛6例, 腹痛、恶心、呕吐6例。分别在腹股沟、阴囊、阴茎、大阴唇、腋窝、腹部、胸部找到焦痂或溃疡11例, 皮疹6例, 呈暗红色斑丘疹, 无痛痒。眼结膜充血4例, 面部潮红2例, 全身或局部浅表淋巴结肿大14例, 肺部湿啰音3例, 心音低钝2例, 肝大7例, 脾大6例, 水肿1例。
1.3 实验室及辅助检查
血白细胞计数 (1.8～17.0) ×109/L, 其中<4×109/L者2例, (4～10) ×109/L者8例, >10×109/L者4例。14例外裴反应动态观察OXk≥1∶160。尿蛋白+～++4例;肝功能示丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 增高8例, 门冬氨酸氨基转移酶增高8例, 总蛋白降低 (50～59g/L) 4例, 白蛋白降低 (26～34g/L) 3例, 对ALT增高者查HBsAg和甲肝IgM均阴性;肾功能均正常;查心肌酶谱乳酸脱氢酶增高6例, 肌酸肌酶同工酶增高3例;红细胞沉降率增快7例;外裴反应OXk动态测定, 时间为病程7～24d, 第1次测<1∶80者8例, 1、2、3周后再次复查, 全部≥1∶160;肥达氏应 (-) ;X线胸片示支气管肺炎3例;心电图示窦性心动过速3例。
1.4 诊断标准
(1) 野外活动史; (2) 突发性高热并出现特异性焦痂或溃疡; (3) 肝脾、淋巴结增大、皮疹; (4) OXk≥1∶160[1];采用阿奇霉素进行诊断性治疗24h内退热[2]。本组均具备上述诊断标准中的3项, 确诊为恙虫病。
1.5 误诊情况
误诊疾病有9种, 误诊时间为病程3～14d, 5例因发热、头痛、咽痛、全身酸痛, 检查见咽部充血, 误诊为上呼吸道感染;3例因发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促, 双肺闻及湿啰音, 拍X线胸片示肺部感染, 误诊为支气管肺炎;1例因发热、贫血、肝脾及全身浅表淋巴结肿大, 血白细胞增高, 血小板降低, 误诊为白血病;1例因皮肤先出现水疱, 继抓破后局部感染, 4d后出现寒颤、高热、皮疹、肝脾肿大, 血白细胞升高, 就诊时误诊为皮肤小疖肿感染所致的败血症;1例因发热、水肿、精神疲倦, 尿蛋白++, 误诊为急性肾小球肾炎;3例因畏寒、发热、皮疹, 肝脾肿大, 血白细胞降低, 误诊为伤寒。
2讨论
恙虫病是一种自然疫源性传染病, 它可累及多个系统, 造成临床表现多样化, 导致误诊。误诊原因: (1) 体检欠细致:对特征性焦痂或溃疡未予注意。由于焦痂或溃疡好发于腋窝、腹股沟、会阴等处, 相对较为隐蔽, 易被疏忽。 (2) 缺乏早期、快速、敏感的确诊手段:当外裴反应早期呈阴性反应, 患者又缺乏特异性体征时, 对不典型病例诊断经验不足, 未及时检测外斐反应及动态监测OXk凝集反应。OXk凝集反应阳性在本病虽非特异性, 但对诊断有重要价值, 其在病程第1周阳性率为30%, 第2周末阳性率为60%, 第3、4周阳性率为80%～90%。本组8例在发病后1周查血清外斐反应, 因其效价<1∶80而未考虑此病, 在第2、3周复查明显升高﹥1∶180后确诊曾有报道近年来恙虫病不典型病例逐渐增多, 在误诊病例中有57.1%无皮疹, 12.5%未见溃疡或焦痂, 这可能与感染恙虫病立克次体不同血清型者之间的交叉免疫反应有关。 (3) 对恙虫病警惕性不高:恙虫病可累及全身多个脏器, 造成多个系统、器官损害及功能障碍, 致临床表现多样化, 临床上常被恙虫病的并发症所迷惑而误诊, 如3例因咳嗽、发热就诊, X线胸片提示肺部感染, 即诊断为支气管肺炎;2例因眼睑水肿伴蛋白尿而误诊为急性肾炎。 (4) 忽略患者野外接触史和恙虫病的季节流行性, 因此笔者认为在临床上凡遇到不明原因的发热患儿, 经常规抗感染治疗无效时, 应考虑到恙虫病的可能, 特别是疫区居住的患儿, 需认真询问患儿的疫区野外活动史, 仔细体格检查, 对可疑病例进行OXk凝集试验, 必要时行OXk动态观察, 以免造成误诊。据此, 医师应不断总结经验, 提高恙虫病早期确诊率, 以便及时合理用药。减少本病并发症及药物不良反应发生。
参考文献
[1]杨绍基.传染病学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:89-92.
小儿支气管异物误诊1例 篇6
患儿, 男性, 22月龄, 因咳嗽7天, 伴气喘发热, 于2008年7月8日来我院就诊。其家长诉:近7天来, 患儿无明显诱因下出现咳嗽, 有痰, 偶有阵发性气喘、发热, 体温波动在38.5℃左右, 曾在村保健站及上级医院就诊, 诊断“支气管炎”, 先后给予磷霉素、炎琥宁、头孢呋辛等治疗, 未见好转。7月8日来我院门诊就诊, 查体:T 37.8℃ (肛温) , R 28次/分, P 100次/分, 精神好, 口唇无发绀。吸气时三凹征明显, 咽充血轻, 扁桃体无肿大, 两肺呼吸运动对称, 叩诊清音, 肺呼吸音粗, 未闻及明显干湿啰音及哮鸣音;心率100次/min, 腹平软, 神经系统无异常。血常规示白细胞7500/mm3, 中性粒细胞0.5 8 6, 淋巴细胞0.368。由于发现吸气性三凹征, 而两肺部未闻及哮鸣音, 考虑上呼吸道梗阻。追问病史, 家长诉发病前曾有花生米呛入史, 在逗笑时患儿呛入花生米, 曾呕吐出两个半花生米碎粒。据此, 疑诊“支气管异物”。胸部X线片示:右肺膈面低平, 建议到上级医院做进一步检查。患儿7月13日去市级医院, 胸部X线摄片示:右肺透亮度增高, 纵隔心影左移, 两肺纹理略粗, 右膈面低平, 胸透可见纵隔摆动。遂转至省儿童医院。入院后在全麻下纤维支气管镜取出玉米粒大小碎花生米一颗, 纤支镜报告:右支气管异物伴感染, 右支气管肉芽形成。术后抗感染治疗3天症状减轻, 回当地医院继续抗感染治疗5天痊愈。
2 讨论
小儿急性阑尾炎的误诊分析 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例, 女8例, 年龄6个月至14岁, 其中6个月1例, 2岁1例, 3～6岁5例, 6～14岁7例。误诊时间24～125h。
1.2 临床表现
本组均有不同程度的腹痛, 均无典型的转移性右下腹痛, 伴有发热9例;呕吐、腹泻9例;肠梗阻伴黏液血便1例;伴肛门失禁样排便1例。
1.3 实验室检查
血白细胞<10×109/L 3例, 10～20×109/L 3例, 20～30×109/L 7例, 中性粒细胞<70%2例, 70%～80%2例, 80%～90%8例, >90%1例, 尿常规:红细胞 (++) 、白细胞 (+) 1例, 腹部B超检查除1例见右下腹包块影, 余均未发现阑尾炎性影像, 其中2例腹腔少量积液, 1例胆囊内充满炎性积液, 腹部平片示不全肠梗阻2例。
1.4 误诊情况
误诊为上呼吸道感染7例、急性胃肠炎4例、急性胆囊炎1例、泌尿系感染1例。
1.5 治疗与转归
13例患儿均入住儿内科病房经抗感染退热、解痉等治疗, 症状不缓解, 请儿外科会诊后, 转科行剖腹探查术后均明确诊断, 术中见阑尾粪石2例, 粪泥1例, 1例见直肠上部肠壁与阑尾粘连, 1例因阑尾位于盲肠后位, 距回盲部10cm处回肠粘连于后腹膜形成梗阻。术后病理诊断:单纯性阑尾炎4例, 坏疽性阑尾炎2例, 急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎3例, 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎2例, 坏疽性阑尾炎伴阑尾脓肿、局限性腹膜炎2例。所有病例均经手术治疗痊愈出院。
2 讨论
急性阑尾炎是儿科最常见的急腹症之一, 由于其临床表现不典型, 小儿查体不合作等特点, 极易发生误诊, 有文献报道误诊率15%～30%, 婴幼儿误诊率更高[1]。如得不到早期诊断和及时治疗, 易导致穿孔, 文献报道穿孔率高达30～60%。1～4岁儿童, 穿孔危险最高 (70%～75%) [2]。另据文献报道, 小儿急性阑尾炎穿孔50%以上确诊前经内科诊治过, 从发病到穿孔时间常为36～48h, 穿孔率高于65%[3]。本组资料误诊13例均首先收住儿内科, 高度疑诊为阑尾炎后转入儿外科手术, 手术证实5例发生阑尾穿孔, 2例发生弥漫性腹膜炎, 1例发生肠梗阻, 故急性阑尾炎早期正确诊断不仅应引起小儿外科医师重视, 对我们小儿内科医师更不应忽视。
2.1 误诊原因分析
(1) 小儿阑尾炎具有临床表现不典型, 病史询问困难的特点。小儿急性阑尾炎的临床表现与成人相似, 腹痛最为常见, 学龄期儿童可有典型的转移性右下腹痛, 但学龄前儿童多不能明确表述腹痛部位和性质, 尤其是3岁以下患儿常不能明确表述腹痛部位而代之以哭吵或烦躁不安[4]。除腹痛外, 常可伴腹泻、呕吐等胃肠道症状, 易误诊为急性胃肠炎, 本组伴呕吐、腹泻10例, 占76%, 其中1例因阑尾与直肠上壁粘连而出现失禁样排便。又因阑尾位置不同, 发生炎症时可引起尿常规改变, 本组1例入院时表现为下腹正中压痛为主伴尿常规改变, 误诊为尿路感染。婴幼儿阑尾炎高热出现早, 全身症状较局部症状更明显[5], 伴腹痛及胃肠道症状时易误诊为上呼吸道感染, 本组有7例, 占首位, 其中1例仅6月大, 主要表现为发热、频繁呕吐、哭闹明显, 行B超检查排除肠套迭后初步考虑为上呼吸道感染, 经抗感染、补液等治疗后, 临床症状改善不明显, 再次B超检查示右下腹包块影, 肛门指检见暗红色粪便染指, 外科会诊后转科治疗, 手术证实为急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎, 术后予抗炎治疗治愈出院。 (2) 未能准确掌握小儿腹部体征。右下腹麦氏点固定压痛是阑尾炎典型体征, 但由于小儿盲肠移动度大, 压痛部位可以偏内、偏上, 而小儿查体多不能很好配合, 尤其是婴幼儿表现更加明显, 哭闹时更不能准确表述压痛部位, 另外儿童腹壁薄, 腹肌发育不健全, 即使在全腹膜炎时, 腹肌紧张也不明显, 常出现假阴性体征, 而导致误诊。 (3) 过分依赖辅助检查。急性阑尾炎小儿外周血白细胞总数常增多, 中性粒细胞常在85%以上, 本组资料外周血WBC>10×109/L9例, 中性粒细胞>85%9例, 2例白细胞总数及分类完全正常, 入院时忽视了急性阑尾炎的诊断。文献报道, B超在阑尾炎诊断中, 其诊断符合率79%～90%[6], 可表现为阑尾的肿胀粗大, 长轴似蚯蚓状或手指状[7], 但本组资料13例均行B超检查, 除1例第二次B超发现右下腹炎性包块外, 均无异常超声表现, 分析原因可能与操作者经验不足或早期阑尾炎B超诊断符合率通常不高有关。1例见胆囊内充满炎性胆汁而以急性胆囊炎收入院, 手术证实为坏疽性阑尾炎。因此小儿阑尾炎早期诊断仍应以临床症状和体征为主, 任何辅助检查都有其局限性, 仅能给临床医生提供参考, 不能过多依赖辅助检查。
2.2 避免误诊措施
(1) 对以腹痛、发热就诊的小儿, 应详细询问病史, 反复多次比对腹部体征变化, 最好是在患儿安睡后检查一次, 必要时可口服水合氯醛, 使患儿熟睡再复查核对以便准确判断腹部压痛、腹肌紧张的性质和范围[8]。 (2) 小儿腹痛伴呕吐腹泻、不明原因发热、尿粪常规检查轻度异常, 不能仅仅满足于急性胃肠炎、尿路感染的诊断, 应警惕患急性阑尾炎可能。婴幼儿上呼吸道感染常同时出现发热、腹痛、呕吐腹泻, 对持续高热不退、哭闹不安的患儿更应密切观察腹部体征的变化, 警惕患急性阑尾炎的可能。 (3) 结合病史、体征、辅助检查结果综合分析, 对疑似病例仍以临床诊断为主, 辅以腹部B超检查, 切勿过分依赖辅助检查。 (4) 对高度怀疑为急性阑尾炎患儿, 及时请小儿外科医师会诊, 争取得到早期诊治。总之, 小儿急性阑尾炎是儿科领域最易误诊的急腹症之一, 小儿内科医生应从思想上引起高度重视, 通过详细的病史询问, 严格的体格检查, 必要的辅助检查, 密切的病情观察, 综合判断分析, 尽量减少误诊的发生。
参考文献
[1]纪世宏.小儿急性阑尾炎临床诊治探索[J].中外医疗, 2009, (6) :49.
[2]周界志.小儿阑尾炎误诊31例分析[J].实用诊断与治疗杂志, 2006, 20 (2) :151.
[3]陈荣华, 译.急性阑尾炎[M]//Nelson WE, Behrman RE.尼尔逊儿科学 (第15版) .西安:世界图书出版公司, 1999:1608-1611.
[4]李哓庆, 周得凯.小儿急性阑尾炎误诊分析[J].中华小儿外科杂志, 2004 (4) :125-127.
[5]李正, 王慧贞, 吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:837-859.
[6]孙承洪.小儿急性阑尾炎误诊原因分析[J].中国医学研究与临床, 2007, 5 (5) :57.
[7]蔡勋, 吕敏.儿急性阑尾炎的超声诊断价值[J].滨州医学院学报, 2007, 30 (4) :1.
小儿心肌损害10例临床误诊分析 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组资料选自2008年6月至2009年10月均为门诊就诊患者, 部分患者后住院治疗。期间统计总共误诊病例有54例, 其中小儿心肌损害10例, 误诊率约18.5% (10/54) 。10例中男性6例, 女性4例, 年龄在1.5个月~10岁之间。误诊的病例有上呼吸感染者4例, 肺部感染3例, 低血钙1例, 急性胃炎1例, 不明原因头痛1例。
1.2 临床表现
伴有发热6例, 咳嗽4例, 腹痛2例, 胸痛1例, 头痛1例, 抽搐1例, 呕吐1例, 心动过速7例, 早搏2例, 呼吸音粗糙4例。10例患者首次或多次均在其他医生就诊, 而考虑其他疾病, 给予相应的治疗, 其中8例患者是在院外就诊, 只有2例患者开始时就到本院儿科门诊的其他医生处就诊。
1.3 判定依据
参考1999年9月在昆明召开的全国小儿心肌炎、心肌病学术会议上修订和2000年中华儿科学会心血管学组制订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》[1], 即凡不完全具备确诊依据, 而有明显症状, 同时血清CK-MB增高患者, 且排除风湿性心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、中毒性心肌炎等疾病, 可诊断心肌损害。
2 临床观察
2.1 治疗方法
本组10例病例均用利巴韦林按10mg/kg.d, 分2次静滴, 黄芪注射液2~10m L/d, 每天1次静滴, 同时给予口服辅酶Q10、静滴大剂量VC100mg/kg.d等处理。
2.2 疗效观察
全部病例经过10~14d的治疗后复查血清CK-MB均在正常范围, 临床症状体征消失, 病情明显好转, 疗效显著。
3 讨论
小儿心肌炎的诊断标准目前在临床工作过程中, 还存在许多争议, 还有许多不完善的内容。因为小儿心肌炎的诊断主要依靠典型的临床症状和体征、特征性的实验室和辅助检查资料, 如果一味机械地套用《小儿病毒性心肌炎诊断标准》诊断和治疗患者, 就会延误最佳治疗时间, 严重者可以导致患儿错过最佳治疗机会而致死亡。有资料显示病毒性心肌炎 (VMC) 心电图有显著异常的只占30%~50%, 而超声心电图检查和对VMC有特异性的肌酸激酶同工酶CK-MB等实验室检查的特异性与敏感性远高于心电图异常。同时, 有专家指出上述诊断标准存在的缺点大致有:诊断标准过于简单化;诊断标准过严;诊断标准中取消病史、症状和体征的诊断价值, 完全依靠实验室和器械检查, 不符合一般疾病的诊断规律, 取消疑似心肌炎的诊断;忽略了病毒感染史对VMC的重要价值等。
病毒感染是心肌炎的重要原因, 其中以柯萨奇病毒B组最重要, 其次为柯萨奇病毒A组。其他有埃可病毒、流感和副流感病毒、流行性腮腺炎病毒、腺病毒等。本病的发病机制尚不完全清楚。一般认为在疾病早期及其毒素可经血液循环直接侵犯心肌细胞产生变化, 此外还有变态反应或自身免疫参与。
小儿心肌损害可以理解为小儿心肌炎的早期表现, 在临床上小儿心肌损害的误诊率较高, 本组误诊率高达18.5%。小儿心肌损害容易误诊的原因有如下几种情况。
临床表现缺乏特异性:病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏所致, 临床表现轻重不等。患者多有轻重不等的前驱症状, 如发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻等。轻型患儿一般无明显症状, 重症患者可突然发生心源性休克或心力衰竭, 表现为烦躁不安、面色灰白、四肢冷湿和末梢发绀等。血清肌酸激酶同工酶CK-MB等在疾病早期多有增高。
基层医生对本病的认识和警惕性不足:小儿心肌炎对一些医务人员来说, 尤其是基层医务人员来说还是比较生疏的, 更不要说小儿心肌损害了。当患者发生典型的心肌炎表现时, 往往有一部分患儿会错过抢救时间, 甚至危及生命安全。在这里特别强调一下, 作为儿科门诊医生要特别警惕急性心肌炎的出现, 尤其是暴发型心肌炎的发生。有资料显示, 以呼吸道、消化道或神经系统症状为主诉的患儿, 若同时伴有不能解释的精神极差、明显乏力或面色发灰、末梢循环不良时, 均应想到急性心肌炎的可能性, 需留院严密观察血压、脉搏, 并常规进行心肌酶血和心电图的检查[2]。及早诊断并及时治疗, 已成为提高急性心肌炎治愈成功率的关键。
摘要：目的 探索小儿心肌损害的误诊情况及早期诊疗效果。方法 统计门诊误诊病例中, 小儿心肌损害的发病病例, 然后给予相应的治疗。结果 本组病例误诊率为18.5%, 全部病例临床治愈率为100%。结论 小儿心肌损害只要早期发现、早期治疗, 预后较好, 避免了进一步发展为心肌炎的可能。
关键词：心肌损害,误诊
参考文献
[1]陈吉庆, 吴升华.实用儿科诊疗规范[M].南京:江苏科学技术出版社, 2002:198.
小儿误诊 篇9
[关键词] 小儿；气管、支气管异物；误诊
[中图分类号] R768.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）31-0125-02
小儿气管、支气管异物是儿科临床呼吸道急重症之一，现在小儿气管、支气管异物发病率呈逐年下降趋势，但仍时有发生。在实际工作中，部分患儿的临床表现不典型，对该病的早期正确诊断还存在一定的欠缺，易误诊、漏诊[1]。现就2007年1月～2011年12月在我科被误诊的30例小儿气管、支气管异物误诊原因分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集2007年1月～2011年12月收治的被误诊为一般呼吸道疾病的患儿30例，其中男18例，女12例；年龄8个月～9岁，平均（3.8±1.8）岁，其中 <3岁8例，3～5岁10例，5～7岁7例，7～9岁5例。农村患儿21例，城镇患儿9例。病程3 d～1年不等，就诊时均未能提供明确异物吸入史。本组患儿入院时均有不同程度的咳嗽，以刺激性干咳为主，部分有咳痰。其中22例伴发热（37.6℃～39.5℃），10例伴气喘，8例有轻度呼吸困难，3例有轻度紫绀。30例均行DR胸片检查，其中肺纹理增多模糊8例，有散在点片状阴影11例，右肺中叶不张4例，右下肺大叶性肺炎2例，左侧支气管扩张2例，合并局限性肺气肿6例。25例患儿入院时血常规白细胞明显升高，5例患儿血常规白细胞正常。
1.2 误诊情况
本组30例误诊为支气管肺炎11例、支气管炎8例、右肺中叶综合征4例、支气管哮喘3例，右下肺大叶性肺炎2例、支气管扩张2例。
1.3 治疗及预后
入院后积极给予抗炎、止咳、化痰等对症治疗。有喘息或肺部听诊可闻及哮鸣音者同时给予平喘、雾化吸入等治疗。经过上述综合治疗5～7 d，其中8例一般情况无明显改善，7例病情有加重趋势，复查胸片发现6例出现局限性肺气肿，9例有纵隔移位，经胸部透视发现有纵隔摆动现象。其余15例一般情况明显改善后出院，但数日后又因类似病史再次入院，其中10例反复因同一部位肺炎一年中住院3次以上。该15例患儿及6例有局限性肺气肿患儿均行64排螺旋肺CT检查，其中确诊异物18例，疑似异物3例。本组30例患儿中12例在基础麻醉下经直接喉镜将气管及支气管异物取出，18例在基础麻醉下经支气管镜顺利取出异物。其中异物位于气管2例，右主支气管18例，左主支气管10例。22例取出异物后经抗炎治疗2～7 d，临床症状消失；8例因异物存留时间长，经抗炎治疗2周后痊愈出院。异物种类：花生米8例、黄豆7例、瓜子仁5例、玉米粒4例、果冻2例、塑料笔帽2例，葡萄2例。
2 讨论
小儿气管支气管异物易误诊、漏诊主要有以下原因：①大部分患儿年龄较小，以5岁以下婴幼儿多见，该年龄段患儿对发生气管异物时的情形往往不会或语言表达不清楚。家长或看护人常不在场，无法了解当时情形。年龄较大患儿如当时无明显不适表现，常意识不到吸入异物的危害，不能及时主动提供病史[2-4]。该组病例农村患儿明显多于城镇患儿，考虑与农村家庭卫生、健康及意外伤害防范意识较城镇家庭低有关；且现在农村家庭大部分父母长年外出打工，将小儿交给老人及他人照顾，对小儿照顾严重欠缺。②患儿常以咳嗽、咳痰、发热、气喘等常见的呼吸道症状首次就诊，且经抗炎、止咳、化痰、平喘等相关治疗，大部分患儿症状可缓解。或异物吸入时间较长，就诊时肺部感染较重，临床医师首先考虑的是肺部感染情况，而不易及时与异物吸入联系起来[5]。③患儿吸入的异物多为植物性异物或塑料制品，均能透过X线，胸片检查不能显影。若异物较小，未阻塞或仅部分阻塞气道，X线检查多正常。只有当异物阻塞或移位引起阻塞性肺炎、肺气肿或有呼吸困难表现时临床医师才可能考虑有异物吸入。④临床医师经验不足，未能仔细询问病史。基层医院医疗设备有限，不能及时行胸片、透视、多排螺旋肺CT检查。
所以，临床医生要提高对气管支气管异物的警惕性，对反复的支气管炎、支气管肺炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺不张、甚至肺脓肿的患儿要及时做必要的影像学检查如胸片、透视、多排螺旋肺CT等。有文献报道[6]胸部X线透视发现纵隔摆动对气管、支气管异物的诊断率达90%以上。多排螺旋CT具有高速、全容积扫描方式及强大的后处理功能，可直观地显示气管、支气管内的阴性异物及所引起的各种并发症，是目前诊断小儿气管、支气管异物最可靠的检查方法[7]。有条件的应尽可能行直接喉镜或支气管镜检查以明确诊断，综合全面地分析，使患儿得到及早有效的救治。避免因误诊、漏诊致患儿病情加重、迁延不愈、甚至因窒息或感染无法控制而导致死亡。
但该病重在预防，要加强对家长及看护人的宣传教育。告诫家长平日不要将瓜子、花生等一类食物给小儿，不要让小儿养成口中含物的习惯，在小儿进食时不能随意逗乐、打骂，以免因其大笑、哭闹或蹦跳而产生误吸。一旦发生食物、玩具等误吸入气管，应立即送往医院救治。
[参考文献]
[1] 梁建民，张向红，汪立，等. 儿童呼吸道异物误诊的危害性及预防[J]. 中国儿童保健杂志，2006，14（4）：357-358.
[2] 吴瑞萍，胡亚美，江载芳. 实用儿科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，1995：1130-1131.
[3] 王国军. 小儿支气管异物误诊37例分析[J]. 临床误诊误治，2009，22（S2）：40-41.
[4] 王灿东，刘丹. 小儿支气管异物36例误诊分析[J]. 中国当代医药，2010，17（13）：145.
[5] 胡次浪，刘建梅，章高平，等. 无痛纤维支气管镜对喘息性疾病的诊断价值[J]. 实用儿科临床杂志，2010，25（4）：280-281.
[6] 凌红阳. 胸部X线透视在儿童支气管异物中的诊断价值[J]. 北京医学，2004，26（1）：47-48.
[7] 韩英，马大庆. 多层螺旋CT仿真支气管镜对气管支气管病变的诊断价值[J]. 中华放射学杂志，2006，40（9）：150-152.
小儿阑尾炎30例误诊分析 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
误诊病例中男18例, 女12例, 年龄8个月~14岁, 平均年龄8.4岁。临床表现:转移性右下腹痛10例, 右下腹部疼痛8例, 脐周8例, 恶心、呕吐22例, 发热25例, 腹泻10例, 腹胀、停止肛门排气排便2例, 查体:腹部压痛30例, 腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛19例, 辅助检查:血常规白细胞计数升高或 (和) 中性粒细胞比例升高, 腹部彩超回示:腹盆腔积液10例, 腹部透视回示:腹腔胀气或可见气液平15例, 腹部CT回示:腹盆腔积液及包块3例。
1.2 治疗
30例均经手术及术后病理证实为阑尾炎。
2 结果
30例均经手术及术后病理证实为阑尾炎, 其中单纯性阑尾炎6例、化脓性阑尾炎8例、坏疽穿孔性阑尾炎16例, 术后发生切口感染、切口裂开、盆腔脓肿、肠梗阻等14例。
3 讨论
小儿阑尾炎是儿童最常见的外科急腹症, 该病在儿童的特点是病变发展快、症状不典型、病史询问困难、查体欠合作等因而易误诊[1], 且坏疽穿孔性阑尾炎在小儿阑尾炎中比例高, 有统计占小儿阑尾炎12.8%[2], 阑尾穿孔后并发急性弥漫性腹膜炎, 治疗不及时及治疗不得当, 会严重威胁患儿生命, 即使手术治疗, 术后并发症发生比率也较高, 如何提高早期正确诊断小儿阑尾炎的水平是临床医师努力的方向[3]。
3.1 小儿阑尾炎特点及误诊原因
小儿阑尾炎常先有阑尾自身病变, 如粪石嵌顿或自身畸形 (如阑尾扭转、阑尾腔狭窄) , 阑尾壁薄容易坏疽穿孔, 同时, 小儿大网膜不发达, 阑尾穿孔后易引起弥漫性腹膜炎, 阑尾动脉为一支终末动脉, 相对管径细小血供差, 当阑尾腔内分泌物潴留时易致压力升高, 压迫阑尾壁血管使阑尾缺血坏死穿孔, 本组30例中坏疽穿孔性阑尾炎占16例, 小儿阑尾炎术后并发症发生率较成人为多, 本组30例中发生切口感染、切口裂开、盆腔脓肿、肠梗阻等14例, 就说明了这一点。同时, 小儿新陈代谢快, 需水量相对较大且阑尾炎患儿多合并肠梗阻会加重机体水电解质丢失, 同时细菌感染导致心肌炎、心肌功能损害、多脏器功能衰竭而死亡, 同时, 由于小儿易哭闹, 不配合治疗, 血管相对细小, 心肺功能发育不完善, 过多过快输液可能导致肺水肿、心力衰竭等并发症。小儿大多无主诉能力或讲述不清, 查体不合作, 易影响对病情判断, 导致误诊。
3.2 减少误诊的措施
(1) 加强对小儿阑尾炎理论知识学习, 同时理论与实践相结合, 在工作中不断总结经验, 逐步提高诊治水平。 (2) 对小儿急性腹痛、呕吐、发热、腹泻等, 应认真仔细询问病史, 对不能合作者需要详细询问患儿家长, 查体时尽量取得患儿配合, 检查手法要轻柔, 勿过重或粗暴, 正确检查手法为:医师轻柔地将温暖的手放在患儿腹壁上, 轻轻地、缓缓地向下压, 比较腹部各部位不同的变化并观察患儿的反应, 必要时可反复多次检查。 (3) 对诊断有疑虑者可行必要的辅助检查如腹部彩超、腹部CT、腹腔穿刺液涂片检查等。 (4) 动态观察患儿病情变化, 如临床症状及体征加重或病情不缓解, 积极排除其他疾病的情况下, 应适度放宽手术指征, 及早行剖腹探查术, 减少阑尾穿孔的发生, 以减少严重并发症的发生率。 (5) 国内王镇等采用测右下腹皮温诊断急性阑尾炎, 也不失为一种比较有用的诊断方法[4]。 (6) 手术切口通常应用右侧腹直肌切口, 便于术中变更切口以便于处理阑尾周围脓肿、肠间脓肿、肠粘连, 以及进行腹腔冲洗等, 减少术后并发症发生。
参考文献
[1]王果, 李振东.小儿肛肠外科学[M].北京:中国农民出版社, 1999:540-548.
[2]金先庆.小儿阑尾炎的诊治特点[J].中国实用外科杂志, 1994, 14 (5) :262-264.
[3]Rothrock SG, Pagane J.Acute appendicitis in children:Emergency department diagnosis and anagement[J].And Emerg Med, 2000, 36 (1) :39-51.