首诊误诊（精选3篇）
首诊误诊 篇1
摘要：目的 分析异位妊娠的误诊原因, 总结异位妊娠的临床表现及早期诊断。方法 对收治的153异位妊娠其中23例误诊异位妊娠患者进行分析。结果 异位妊娠153例, 误诊23例, 占15.03%。结论 临床上异位妊娠因症状、体征不典型容易导致误诊, 早期诊断、治疗并发症少。
关键词：妊娠,异位,首诊误诊
异位妊娠是妇产科常见的急腹症, 因为异位妊娠的临床表现与其他疾病有很多相似之处, 有些病例的症状及体征不典型, 临床上容易误诊, 若不及时诊断和治疗, 会给患者带来严重后果, 也是孕产妇死亡的重要原因之一, 近年来国内外报道其发生率有上升趋势, 人工流产及产后感染是造成异位妊娠发病率增加的原因之一[1], 早期发现, 从多个侧面认识异位妊娠的临床表现, 是降低异位妊娠误诊的关键。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2006年1月～2009年12月共收治的异位妊娠153例, 误诊23例, 占15.03%, 年龄20～43岁, 有分娩史18例 (78.26%) , 放置宫内节育器10例 (43.48%) , 有人工流产或药物流产史19例 (82.61%) , 异位妊娠史3例 (13.04%) , 剖宫产史8例 (34.78%) , 卵巢肿瘤史1例 (4.35%) 。
1.2 症状与体症
23有停经史20例 (86.96%) , 腹痛17例 (73.91%) , 阴道流血15例 (65.22%) , 发热5例 (21.74%) , 休克10例 (43.48%) 。恶心呕吐9例 (39.13%) , 腹部压痛21例 (91.30%) , 反跳痛15例 (65.22%) , 腹部叩诊移动性浊音阳性9例 (39.13%) , 宫颈举痛13例 (56.52%) , 附件区压痛11例 (47.83%) , 附件区包块4例 (17.39) , 后穹隆穿刺见不凝血12例 (52.17%) 。
1.3 实验室检查
23例全部行尿HCG检查, 尿HCG阳性22例, 1例尿HCG阴性。其中13例药物流产, 8例自行购药, 未经B超检查。1.4误诊疾病分类误诊为宫内孕的16例 (69.57%) , 其中宫内孕合并宫外孕1例, 急性阑尾炎3例 (13.04%) , 急性胃肠炎3例 (13.04%) , 痛经2例 (8.70%) , 附件炎2例 (8.70%) , 先兆流产1例 (4.35%) , 卵巢肿瘤1例 (4.35%) 。
2 结果
16例误诊宫内者, 3例行吸宫术 (其中宫内孕合并宫外孕1例) , 13例为药物流产, 3例误诊为急性阑尾炎, 均在外科首诊, 患者隐瞒病史, 有阑尾炎的症状体症, 白细胞计数升高, 外科行急诊手术, 术中发现阑尾正常, 请妇科会诊, 为宫外孕, 输卵管妊娠。3例误诊为急性胃肠炎, 均在内科首诊, 患者隐瞒病史, 经治疗未见好转, 请妇科会诊, 23例均行手术治疗。异位妊娠最常见于输卵管妊娠, 占异位妊娠的95%左右[2], , 本组输卵管妊娠21例 (91.30%) , 宫角妊娠1例 (4.35%) , 腹腔妊娠1例 (4.35%) 。术中见腹腔内出血量1000以上10例, 经治疗, 无1例死亡, 均痊愈出院。
3 讨论
3.1 误诊原因分析
大部分误诊患者的临床症状与体症不典型, (1) 不少患者自行诊断, 自以为是早期宫内妊娠, 自行购药处理, 应加强对药流的管理, 药流前常规B超检查。 (2) 未婚先孕者隐瞒病史, 否认有性生活史, 部分患者临床症状不典型没有明显停经史, 没有腹痛或阴道流血。 (3) 医生对此病认识不足, 听信患者主诉, 误将阴道流血误诊为月经来潮。 (4) 部分患有因胚胎发育不良, 妇科检查时无附件包块, 子宫因受宫外孕的影响以稍大稍软, 尿HCG检查阳性, 使早期异位妊娠与早期宫内妊娠难以鉴别。 (5) 部分患者仅有腹痛无停经及阴道流血, 误诊为阑尾炎与附件炎。 (6) 宫外孕患者因盆腔、腹腔出血刺激或早孕反应, 常有恶心、呕吐等消化道症状易误诊为胃肠炎。 (7) 部分患者仅有腹痛及阴道流血, HCG阴性, 误诊为痛经。 (8) 部分患者仅有腹痛无停经及阴道流血, 误诊为阑尾炎与附件炎。 (9) 仅有停经、腹痛、阴道流血的误诊为先兆流产。 (10) 有卵巢肿瘤史的患者, 无明显停经史, 尿HCG阴性, 无阴道流血, 宫外孕时易误诊为卵巢肿瘤。
3.2 减少异位妊娠误诊的方法
(1) 加强对年轻医务人员的业务培训, 提高对宫外孕的认识及警惕性, 对有停经史、子宫异常出血、腹痛等症状的育龄妇女要高度警惕异位妊娠的发生[3]。 (2) 详细询问病史, 对宫内放置节育器的、不孕、盆腔炎史、重复异位妊娠等具有高危因素者, 一旦有可疑妊娠应高度警惕异位妊娠[4]。 (3) 对于以下腹痛就诊的妇女, 了解其有无性生活史、月经是否正常, 有无阴道流血, 做HCG检查、子宫附件B超, 必要时行后穹窿穿刺检查。 (4) 尿HCG阳性的妇女, 孕7周常规B超检查未发现孕囊者, 要严密追踪观察警惕异位妊娠的可能。 (5) 加强药流的管理, 药流我院实行留院观察, 用米索前列醇4小时未能排出者加用1次, 8小时仍未排出者予以清宫。药流、清宫、人流未见绒毛排出者要定期查HCG, 做子宫、附件B超检查, 注意有无腹痛, 排除异位妊娠。 (6) 对于诊断困难, 病情允许的病例可通过腹腔镜来诊断并治疗异位妊娠。
综上所述, 异位妊娠是妇产科常见的急腹症, 近年来发病率有上升趋势, 延误就诊, 误诊是导致出血量增加及死亡的原因, 异位妊娠中停经、腹痛、阴道流血的症状常不典型, 异位妊娠的诊断及鉴别诊断避免误诊是一个值得重视的问题。
参考文献
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首诊误诊 篇2
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 一般资料
2010年8月—2013年8月在本院经鼻腔鼻窦影像学扫描和手术确诊病例资料齐全的共220例患者, 其中男性134例, 女性86例, 年龄最小为4岁, 最大82岁, 中位年龄为38岁。
1.1.2 资料采集
根据病历获得的首诊症状、首诊时间、首诊科室、首诊医院级别、首诊诊断及治疗和确诊时间等, 登记汇总并统计。
1.1.3 相关定义
首诊时未诊断为鼻窦炎 (包括未建议转诊至耳鼻咽喉科或上级医院) 的诊治情况定义为首诊误诊。延诊时间:从首发症状出现到最终确诊的时间 (月) 定义为延诊时间 (delay in diagnosis, DD) , 包括两部分: (1) 患者相关延诊时间 (patient-related delay in diagnosis, PRDD) , 即从首发症状出现到首次就诊的时间间隔; (2) 医生相关的延诊时间 (doctor-related delay in diagnosis, DRDD) , 即从首诊开始到确诊的时间间隔。
2 结果
2.1 鼻窦炎的延迟诊断时间
220例患者的DD为0~120个月, 中位时间为6个月。其中延迟时间少于1个月的占12%, 介于1~3个月的占18%, 介于3~6个月的占30%, 介于6~12个月的占32%, 超过12个月的有8%。从PRDD方面分析, 少于l个月的占38%, 介于l~3个月、3~6个月、6~12个月的分别为23%、18%、12%, 还有9%超过12个月。从DRDD方面看, 相应的数据分别为43%、31%、17%和6%, 仍有3%超过12个月。在总延诊时间中PRDD、DRDD分别为56%和44%, 基本相当。
2.2 鼻窦炎的误诊率及误诊诊断
220例患者中, 只有107例首诊确诊或拟诊为鼻窦炎, 首诊确诊率为48.6% (107/220) , 误诊率为51.4% (113/220) 。误诊的113例患者中, 首诊诊断。见表1。结果说明鼻窦炎的临床表现多样复杂, 且与上呼吸道感染、鼻炎、咽喉炎等常见疾病症状相似。
2.3 鼻窦炎延误诊断的医源性因素
2.3.1 首发症状的影响
首诊时鼻窦炎患者的主诉症状直接影响医生的临床判断。以咳嗽、咳痰就诊的患者首诊误诊率最高, 非鼻部特异性症状为其次, 说明鼻窦炎的非特异性症状极容易误导。在鼻部症状里, 鼻塞的误诊率达48.9%, 而嗅觉障碍就略低, 脓血涕的误诊率为最低。见表2。
2.3.2 就诊科室对误诊的影响
首诊时选择内科的鼻窦炎患者有58%, 其次为就诊儿科的患者, 为22%, 而选择耳鼻喉科的患者仅为18%, 其他科室2%。首诊确诊率不同科室的差异较大, 耳鼻喉咽科作为专科, 专业优势明显, 首诊确诊率在所有科室中最高, 达到78.1%, 其次为口腔科、眼科和内科, 分别为25.4%、24.5%和18.6%, 首诊确诊率最低的是儿科, 为15.0%。
2.3.3就诊医院级别对误诊的影响
鼻窦炎患者首诊最多的医院是乡镇社区医院, 占51% (112/220) , 就诊县区级医院的占42% (93/220) , 而在省市级医院的患者仅占7% (15/220) , 省市级、县区级和乡镇医院首诊确诊率分别占66.7% (10/15) 、54.8% (51/93) 和14.2% (16/112) 。
3 讨论
3.1 延迟诊断分析
国外研究表明, 大约65%的儿童慢性咳嗽有鼻窦影像学检查异常, 且鼻窦炎是儿童慢性咳嗽的常见病因[1]。鼻窦炎临床表现多样[2]。由于鼻窦炎的症状多样、复杂并存在较大迷惑性, 加上百姓医学知识缺乏且容易忽视, 不配合检查, 同时非专科医生对鼻窦炎认识不够, 以致鼻窦炎患者延误诊断的现象普遍存在。本研究发现鼻窦炎患者首诊的确诊率仅为48.6%, 51.4%的患者出现误诊, 鼻窦炎患者延误诊断时间中位数为6个月。因为鼻窦炎的初期症状多样且不严重, 故患者本身不重视, 所以有9%的患者自身延误时间超过1年。医源性的诊断延迟也普遍存在, 大约3%的DRDD超过1年。因患者不重视和医源性误诊导致的诊断延迟相差不大, 分别为56%和44%。
鼻窦炎首发症状复杂对首诊确诊率影响很大, 最常见的误诊疾病为上呼吸道感染、鼻炎、感冒和咽喉炎。因为咳嗽、鼻塞和流脓涕是鼻窦炎主要症状, 这些患者常就诊于内科、儿科, 容易误诊。咳嗽的误诊率高达89.6%, 这与儿童患者的咳嗽症状较多, 且首选到儿科就诊有关。以牙痛、视力障碍、消化不良和头痛等非鼻部特异性症状就诊的患者, 首诊时误诊率较高, 达到62.5%和53.8%。这也因就诊于口腔科、眼科、神经科和内科等非耳鼻咽喉专科, 鼻窦炎症状的迷惑性很大, 首诊医生很少会考虑到鼻窦炎而误诊。脓涕也因常常首选耳鼻喉专科而误诊率最低, 为21.8%。在各科室中, 耳鼻喉科具有专科优势, 其首诊确诊率最高78.1%, 其次为口腔科、眼科和内科, 首诊确诊率分别为25.4%、24.5%和18.6%。首诊确诊率最低的是儿科, 均为15.0%, 这表明非专科医生对鼻窦炎重视不足。有研究表明, 同样是头痛, 不同专科医师对同一症状有着不尽相同的理解和认识[3], 说明应加强医学教育及培训。
首诊医院级别也是影响鼻窦炎误诊的相关因素。在乡镇一级医院, 未设耳鼻喉专科、缺少CT等诊断设备大大影响了鼻窦炎的诊断能力, 首诊确诊率仅有14.2%, 而县区级和省市级医院首诊确诊率是54.8%和66.7%, 表明当前医疗资源分布极不均, 特别是乡镇医院与上级医院有着很大差距, 而县区级医院与省市级医院的差距不明显。其他误诊原因: (1) 儿童患者语言表述不清, 不能准确描述病情; (2) 部分患者和家长对X线或CT检查有顾忌, 不愿配合医生, 而这些检查是鼻窦炎确诊的重要依据; (3) 患者自行用药治疗等不规范治疗, 掩盖症状, 耽误疾病诊断。
3.2 预防对策
(1) 加强对大众科普宣传, 使大众能更多的了解鼻窦炎的症状特点, 避免自行用药掩盖症状, 治疗时要配合医生药物剂量和疗程要足够, 以免迁延成为慢性或反复发作, 并了解鼻窦CT对鼻窦炎诊断的重要性, 以助及时诊断治疗。 (2) 对于医务人员:①乡镇等基层医院大力加强基层医院医生医学继续教育, 熟悉鼻窦炎的鉴别症状, 对于反复咳嗽、头痛头晕、鼻塞、流脓涕等症状的患者应重视, 及时专科检查或转诊。对已诊疾病如:慢性鼻炎、咽喉炎等患者迁延不愈的, 要考虑是否并存鼻窦炎, 应行鼻内镜检查、CT检查, 了解鼻窦炎的非典型症状, 如:头痛、视力障碍、慢性消化不良、牙痛等非鼻咽部症状为首发症状, 对于疑似患者, 及时转诊至上级医院耳鼻喉科进一步检查。②非耳鼻咽喉科专科医生应加强全科医学继续教育, 特别是内科、儿科及神经内科医生应对以慢性咳嗽、咳痰、慢性消化不良、发热和头痛头昏等症状首诊的患者, 应注意是否伴有鼻塞、多脓血涕、黏脓涕、嗅觉障碍等鼻部症状存在, 尤其是病程较长, 反复发作的病例, 或虽经治疗效果不佳的, 更该进行全面的鉴别诊断和及时地专科会诊, 还需考虑到急慢性鼻窦炎的可能。对于反复就诊诊断不明或治疗效果不佳者, 尤为重要。③耳鼻咽喉科专科医生应加强对各型鼻窦炎临床表现、症状学和病程及转归的理论学习, 充分认识鼻窦炎症状的多样性及复杂性, 认识鼻窦炎对人体多组织多器官的危害, 并能熟悉不同部位鼻窦炎的症状及少见的症状, 及相关的鉴别诊断, 及时行鼻内镜检查和CT检查, 加强与患者和儿童患者家长的沟通, 增加对该病的认识, 配合医生完成必要的检查尽早明确诊断。
摘要：目的 探讨鼻窦炎误诊原因和治疗效果。方法 回顾性分析就诊的220例鼻窦炎患者的临床资料。结果 首诊总误诊率51.4%, 其中患者因素及医源性因素相当, 首发症状、首诊时间、首诊科室和医院等级是延误首诊诊断的重要原因。结论 鼻窦炎首诊较高的误诊率, 与其症状多样复杂、首诊为基层医院和非耳鼻咽喉专科就诊密切相关。普及鼻窦炎知识、加强医生首诊负责制、普及全科继续教育和相关科室协作会明显有助于降低鼻窦炎的误诊率。
关键词：鼻窦炎,误诊,分析
参考文献
[1]Wilson NW, Hogan MB, Harper CB, et al.Sinusitis and chronic cough in children[J].JAsthmaAllergy, 2012, 5:27-32.
[2]王亦武, 李元霞.鼻后滴注综合征与小儿慢性咳嗽的相关性探讨[J].山西医药杂志, 2009, 38 (9) :815-816.
首诊误诊 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男39例, 女12例, 年龄32～81 (平均65.6) 岁;起病到就诊时间0.5～20h;除外外伤及其他疾病所致继发性蛛网膜下腔出血者。既往史:高血压病史29 例, 糖尿病史 3例, 冠心病史6例, 头痛病史19例, 无明显病史者9例。
1.2 临床表现
51例均无剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征典型表现 (其中6例发病前7～14d有轻微头痛) 误诊为其他病。
1.2.1 发病时状态
睡眠中或静态下发病7例, 活动时发病35例 (其中弯腰低头捡东西时发病6例, 情绪激动、用力、咳嗽、饮酒、排便后发病28例) , 发病时间不明确9例。
1.2.2 首发症状体征
昏迷8例, 伴抽搐2例, 突发精神症状3例, 眩晕、呕吐16例, 轻偏瘫、失语5例, 项背部僵硬伴疼痛8例, 腰骶部疼痛3例, 癫痫发作1例, 极度胸闷、咳粉红色泡沫痰2例, 头胀不适、发热5例;体征:血压升高39例, 颈项强直22例, 克氏征 (+) 6例, 巴氏征 (+) 8例。初次脑CT报告:诊断为蛛网膜下腔出血41例, 未见异常10例, 均于住院后行腰穿检查, 视淡红色均匀不凝血性脑脊液或陈旧红细胞而确诊。
1.2.3 首诊误诊疾病
脑出血7例, 内耳眩晕症4例, 椎-基底动脉供血不足12例, 病毒性脑炎5例, 脑血栓形成4例, 老年性痴呆1例, 动脉硬化性精神病3例, 癫痫1例, 颈椎病8例, 腰椎间盘突出3例, 腰肌劳损1例, 急性左心衰2例。
2 讨论
蛛网膜下腔出血年占所有脑卒中的5%～10%, 约10%的患者接受治疗前死亡, 2周内再出血率为20%～25%, 病死率约为50%[1]。所以及时确诊和治疗相当重要。典型蛛网膜下腔出血主要表现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征, 很容易确诊, 但很多蛛网膜下腔出血患者临床起病形式不典型、临床症状不典型、再加上医师询问病史不详细、查体不认真或过度依赖脑CT, 易造成误诊, 延误治疗。本组51例误诊原因:起病形式不典型误诊16例, 首发症状体征不典型误诊29例, 脑CT未见异常误诊6例。51例误诊病例中, 60岁以上34例 (占66.7%) , 说明老年人不典型蛛网膜下腔出血误诊率高。可能与老年蛛网膜下腔出血患者常由高血压或脑动脉硬化引起、起病比较缓慢、出血量少、出血速度较慢 (一般要几天才能达到高峰) 有关;其次由于老年患者大多伴有脑动脉硬化, 脑长期慢性供血不足 , 脑功能减退, 对缺氧较敏感, 蛛网膜下腔出血时的应激状态耐受性降低, 脑功能障碍明显, 故意识障碍和精神症状较为突出, 可表现为以呆滞、躁动、嗜睡、意识模糊、癫痫、抽搐等为首发症状。另外, 老年人多伴有脑萎缩、 脑室和蛛网膜下腔扩大, 可缓冲因脑水肿继发的颅内压增高, 使出血对脑膜及神经血管的牵拉作用减轻, 加之高龄患者痛阈增高, 故头痛、呕吐和脑膜刺激征较轻或缺如, 造成临床表现缺乏典型性, 易造成误诊。本组误诊组首发症状主要有:抽搐、精神症状、眩晕、呕吐、项背部僵硬伴疼痛、腰骶部疼痛、胸闷等, SAH后出现这些不典型的症状, 可能因为: (1) 蛛网膜下腔出血致颅内压急剧升高和 (或) 病灶本身引起下丘脑的功能紊乱, α-肾上腺素能神经 (交感神经) 冲动异常增加, 促使周围血管收缩, 一方面大量血液从体循环转入肺循环, 左心排血的阻力增大, 肺毛细血管压和左心室舒张终末压增高, 从而引发肺水肿;另一方面血管收缩引起心绞痛、急性胃肠炎[2], 易误诊为急性左心衰、胃肠炎。本组误诊为急性左心衰2例。 (2) 椎动脉夹层分离、出血后血液积聚于外侧裂、小脑延髓池及小脑桥脑脚内, 直接压迫和刺激有关前庭神经元、脑干前庭神经核及颞叶前庭皮层代表区;脑脊液中的红细胞、血小板的分解产物易引起脑血管痉挛, 导致前庭缺血, 或突发的颅内压增高产生眩晕[3,4], 易误诊为内耳眩晕症、椎-基底动脉供血不足, 本组误诊为内耳眩晕症4例, 椎-基底动脉供血不足12例。 (3) 出血后血液坠入脊髓蛛网膜下腔, 刺激颈腰部神经根引起颈腰痛, 易误诊为颈椎病、颈腰椎间盘突出、腰肌劳损。 (4) 另外约有1/4～1/3的病人不出现脑膜刺激征或出现较迟[5], 如果出血后血液进入脑室系统, 脑膜刺激征也可消失[6], 如果不仔细动态观察症状和体征, 仅凭无脑膜刺激征排除诊断, 很易误诊。 (5) 出血量不大时, 血液被脑脊液稀释, 可使CT对比度降低, 且蛛网膜下腔本身较狭窄, 在CT上不易显示, 故仅凭CT未见异常排除诊断也易误诊, 本组因脑CT未见异常误诊6例。 (6) 蛛网膜下腔出血约有40%～81%的病人可有不同程度的意识障碍, 以一过性意识不清多见, 约10%的病人出现昏迷[7], 易误诊为脑出血。本组51例中有8例昏迷, 约占15.7%, 误诊为脑出血7例。 (7) 大脑前动脉或前交通动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血有嗜睡、腹泻、发热及精神障碍、摸索、强握等额叶征象, 出血后第2～3d可有吸收热 (38℃～39℃) , 故容易误诊为脑炎。本组误诊为病毒性脑炎5例。
我们的体会是:典型蛛网膜下腔出血诊断很容易, 不典型蛛网膜下腔出血临床易误诊, 所以临床上如遇到以下情况时须及时检查神经系统体征, 进行腰穿或CT以明确诊断: (1) 无明显诱因突然出现短暂意识障碍、偏瘫伴血压升高者; (2) 老年人既往无精神病史, 突然出现精神异常现象者; (3) 突然发作的头昏、眩晕、抽搐、单侧性头痛, 但与神经系统检查不符者; (4) 不明原因、突然发作的呕吐、呕血、腹泻、腹痛, 无法按消化道疾病解释者; (5) 原无心脏病史, 突然出现胸闷、气促, 心电图改变者; (6) 头痛、发热者行抗炎、抗病毒无效或加重者。
摘要：回顾分析51例首诊误诊的不典型蛛网膜下腔出血的起病形式、临床症状体征、脑CT、脑脊液检查及首次诊断。结果因起病形式不典型误诊16例, 因首发症状体征不典型误诊29例, 因脑CT未见异常误诊6例。误诊病例中60岁以上34例, 60岁以下17例。
关键词：不典型蛛网膜下腔出血,误诊,原因
参考文献
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