误诊原因分析（精选12篇）
误诊原因分析 篇1
1 肺癌发病率年轻化
人们传统观念认为肺癌多见于吸烟的中、老年男性, 对青年人患肺癌的可能性认识不足。因此, 对于青年人出现咳嗽、胸痛、痰中带血和不同程度发热等肺炎、肺结核和肺癌共同的症状时, 常常误诊为肺炎或肺结核等常见病, 而考虑不到肺癌的情况;同时患者本人也因为年轻体健, 思想松懈, 对于CT、支气管镜、痰菌培养等有时候甚至是必须的检查都不予配合, 从而延误了诊断, 错过了最佳的治疗时机。文献报道, 青年人肺癌的误诊率可达59%～89.3%[2]。因此, 必须提高对青年人肺癌的认识, 以达到早期诊断的目的。
2 肺癌误诊为肺炎或肺结核
近年来, 随着肺癌发病率的逐年上升, 人们对于肺门肿块及片状高密度影、肺不张较为警惕, 尤其对于年龄在45岁以上, 有吸烟史者, 一时拿不准或认为良性可能性大的, 条件许可时也都不忘进一步检查确诊, 甚至病理检查明确诊断以免误诊。但是在临床工作中, 仍有一些较为典型的炎症或结核的X线表现, 病理结果却是一些不典型肺癌或同时并发有肺癌而导致误诊或漏诊。而有些肺癌患者却是以反复发作性炎症为首发症状的。据统计约10%的肺癌患者在病变早期可误诊为肺炎, 经抗炎对症治疗后, 其中一部分肺癌患者的肺部炎症还可以好转, 胸片示肺部阴影可吸收甚至少数病例可完全吸收, 但应注意的是肺癌患者在短期内会反复多次在肺部同一部位发生炎症, 这与肺癌导致支气管引流受阻易发生继发感染有关[3]。因此, 对于年龄在45岁以上, 哪怕是典型的肺炎, 我们都应提高警惕, 难治性肺炎、不典型肺炎以及慢性肺炎, 我们更是应该想到肺癌的可能性。另外, 特别要注意的是肺结核与肺癌并存的情况, 关于这方面的报告逐年增多。有学者报道肺结核是促发肺癌的因素, 而肺癌的发生又与呼吸道长期慢性刺激有一定的关系。肺结核与肺癌两者早期症状相似, X线表现不典型, 尤其对结核菌素试验阳性或痰抗酸杆菌阳性者或原有肺结核病史, 凡临床或X线表现不符合肺结核的病情发展规律, 应疑为肺癌时, 虽肺结核已确诊亦应考虑到合并肺癌的可能, 对经久不愈的肺结核而出现症状加重者, 也应警惕肺癌并存的可能。有些肺癌发生于陈旧性结核灶的基础上, 肺癌可破坏结核灶的疤痕组织, 使结核重新活动。因此, 在X线表现可疑为肺癌的病例, 即使痰、结核菌素试验阳性亦不要轻易排除肺癌的可能。仔细询问病史, 观察病情变化, 及时行纤支镜检查, 痰细胞学反复送检, 对周围型病灶, 必要时经皮穿刺活检, 力争对肺癌能早期诊断和及时治疗, 以减少误诊误治。
3 对肺癌的肺外表现及转移症状缺乏警惕导致误诊
副肿瘤综合征[4]是指肿瘤的产物或异常免疫反应或其他原因, 引起内分泌、消化、骨关节、肾脏等系统发生改变, 出现相应的临床表现, 但这些表现不是由原发肿瘤或转移灶直接引起的。临床工作中, 这种情况常常发生。例如, 以肩周炎为首发症状而摄肩关节片, 结果发现肺上构瘤 (pancost瘤) , 因肺上构瘤发生在肺尖部, 可以较早侵蚀临近的椎体和肋骨, 压迫臂丛神经发生同侧臂痛和活动受限, 压迫交感神经可引起霍纳综合征, 即同侧眼睑下垂, 瞳孔缩小、眼球下陷及额部不出汗;以四肢乏力为首发症状临床诊断低钾麻痹, 为排除胸腺瘤而行胸部CT扫描, 结果发现肺癌伴纵隔淋巴结转移, 术后病理诊断小细胞肺癌, 因小细胞肺癌可分泌激素, 从而出现神经肌肉综合征。另外就是对肺癌引起的转移病灶认识不足, 这在临床工作中也屡见不鲜。例如, 以头痛为首发症状而行CT检查, 结果颅内广泛转移, 经胸部透视才发现肺部肿块等等。因此, 对不明原因的关节痛、肩痛、腰腿痛, 疗效不佳, 尤其是进行性加重的痛性杵状指, 均应常规胸部X线检查。
总之, 肺癌的表现形式各种各样, 典型的肺癌诊断不难, 对于肺癌的年轻化, 我们要始终提高警惕;对于难治性肺炎或不典型肺炎, 以及肺结核或在原有肺结核病灶基础上重新出现活动的征象, 我们都要高度重视, 要考虑到发生肺癌的可能;对于肺癌的肺外表现及引起的转移症状, 我们也要有充分认识。在此基础上, 综合应用细胞学、影像学、各种穿刺技术以及实验室检查方法, 一定能够提高肺癌的诊断率, 减少误诊和漏诊的发生。
摘要：肺癌是严重威胁人类健康的一种疾病, 也是目前最常见的恶性肿瘤之一。近年来, 随着各种高危致癌因素的增加, 肺癌发病率大幅度提高, 据统计我国肺癌发病率已上升至恶性肿瘤的第1位[1]。但是, 由于肺癌的临床症状多种多样, 体征又为非特异性, 合并症又多, 特别容易造成误诊和漏诊。因此, 提高对肺癌的认识, 减少误诊率, 成为当务之急。下面就几种常见的肺癌误诊原因分析如下。
关键词：肺癌,误诊,原因,分析
参考文献
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[4]李玉林.病理学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2005:108.
误诊原因分析 篇2
四川省地域宽广，气候温暖颇适宜寄生虫生长发育和在人群中的流行与传播。经半个世纪的防治，寄生虫病防治工作取得令人鼓舞的成就，丝虫病已被消灭，一些寄生虫病在人群中的感染率、感染度均呈明显下降趋势。尤其是通过实施群体驱虫治疗、推行全民健康教育、改水改厕、环境治理等综合防治措施后成效更为显著[1~2]。然而，在寄生虫病防治成效取得令人瞩目的当前，也存在着部分临床医务人员与基层专业人员对人体寄生虫病重视不够、认识不足的现象。对部分常见寄生虫病患者出现的临床症状很少考虑为寄生虫感染所致，忽视了解患者是否来自流行区、有无进行寄生虫检查及职业等病史的询问[3]，且目前省内相当部分医院无论对感染有吸虫、绦虫、线虫、原虫的寄生虫病患者采用的病原学检查方法多为生理盐水直接涂片法，这样易造成对寄生虫病患者的漏诊与误诊。给这部分患者带来因误诊引起的病情加剧、精神负担与经济损失。现就近年处置的部分临床寄生虫病误诊病例报告如下，供临床医务人员与基层专业人员交流，以减少与防止对这类患者的误诊。病例与分析
病例1：患者，李某，男性，27岁，成都市某公司保洁员。因反复腹痛、腹泻2月余，腹泻2~4次/d。食欲不振、消瘦。曾于本市某社区医院就诊多次，经B超及X摄片检查未见异常，血、尿、粪便三大常规检查仅见嗜酸性粒细胞增高（15%）。被视为肠炎，消化不良医治1月。曾服用氟哌酸、黄连素、呋喃唑酮、vitB1等药品未见好转，患者便来四川省疾病预防控制中心（疾控中心）咨询与诊治。经对患者的饮食卫生习惯、职业、籍贯、居住环境、经济、受教育程度等问诊得知其家居农村，除打工时间外，每到春秋农忙季节均回广元家中务农。患者在农村有生饮溪流、泉水历史、平时有生食蔬菜、瓜果、泡菜饮食习惯，多年未服驱虫药物。根据患者生活习惯与临床表现，结合嗜酸性粒细胞增高的特点疑患者系肠道线虫感染，但不排除肠道原虫感染的可能。对患者粪便采用kato-katz法检查检获蛔虫卵165个，EPG(克粪虫卵数)为3960个，鞭虫6个，EPG为144个。对患者粪便再行碘液直接涂片检获兰氏贾弟鞭毛虫包囊且为满视野，并有少许蛔虫卵与鞭虫卵确认患者为蛔虫、鞭虫与兰氏贾弟鞭毛虫混合感染，对患者采用甲硝唑2g顿服连服3d的驱虫治疗，3d后症状明显改善。第4d对患者再行复方阿苯达唑3片顿服连服2d驱肠道蛔虫与鞭虫的治疗，1周后所有症状消失。半月后对患者采用以上2种检查方法复查未再检获蛔虫卵、鞭虫卵与兰氏贾弟虫包囊。治疗效果显示并非驱虫前诊断的肠炎所致[4]。
病例2：患者颜某，女性，23岁，遂宁市人。清晨解小便有排尿受阻、胀痛、难受感，后用力排尿瞬间通畅，患者自以为系泌尿道结石所致，在查看尿液有无结石时，只见尿中排出2条1.5cm-2cm长的圆柱状肉色活动虫体，而未见结石。当即在就地市级医院就诊被疑为泌尿系统蝇蛆。院方建议到四川省疾控中心寄防所咨询与诊治。对患者职业、生活、饮食卫生习惯、饮食种类、籍贯、居住环境与卫生状况、既往史、临床症状等病史问诊得知，患者较注意个人与环境卫生，自幼喜食鱼虾、尤其对烹饪时间不长的鲜嫩鱼肉特别嗜好。在排虫前的近2月患者有腰部、下腹疼痛症状。曾于就地市级不同医院多次经内科、妇科及泌尿科B超、X线检查无果，粪便、尿液检查均为阴性，血液检查仅见嗜酸性粒细胞增高（12%）。根据患者症状及排出虫体外观并非具有蝇蛆形态，结合血象中嗜酸性粒细胞增高，疑患者为其他寄生线虫感染。将虫体置于解剖镜下，经与成都中医药大学寄生虫学教研室、四川大学华西基础医学院寄生虫学教研室共同鉴定为肾膨结线虫童虫，而且国内也有此同类病例报告[5]，该患者的症状也为该虫感染与寄生所致。并嘱患者近日继续观察小便中排虫情况，并收集患者次日24h尿液经离心沉淀法检查未见肾膨结线虫虫卵。结合患者在四川大学华西医院B超、X线、尿液、粪便检查肾、肠腔、腰部均未见异常。仅血中嗜酸性粒细胞增高（13%），余为正常的结果，故判断患者体内仅为肾膨结线虫童虫寄生。嘱患者杜绝半生食鱼虾肉，改变不良的饮食习惯以避再染，否则虫体发育至成虫阶段不仅需手术取虫，而且造成对肾脏实质的损害难以挽回。并要求患者近日大量饮水便于肾脏、输尿管与膀胱、尿道的冲洗与童虫的排出。在大量饮水的第3d于尿中再次检获1条1.5cm长的肾膨结线虫童虫。1周后症状明显缓解，排虫2周后症状消失，未再见虫体从尿中排出。该例患者最终被确诊为肾膨结线虫感染而非泌尿系统蝇蛆。对患者3月与半年2次电话随访未见异常，尿中也未再见该虫体排出。现有资料表明除本病例外，国内目前已见8例从尿中排出肾膨结线虫的病例报道，多以1~2条虫体为常见，其中1例在2年中排出22条虫体为国内外罕见[6]。
病例3：患者林某，男，15岁，学生，成都市人。以头痛、头晕、双颞麻木，发热、颈强直、全身肌肉疼痛、触痛、四肢无力为主的症状伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状曾于成都市几所医院就诊。分别被视为“严重感冒”、“痢疾”、“食物中毒”、“体位性低血压”、“贫血”处置。经止痛、抗病毒、抗菌、镇静、补血药物治疗及营养补充40d，患者症状仍未见好转，四川省疾控中心查治。针对患者在市几所医院血象检查中21项指标除嗜酸性粒细胞增高外（7%），其余各项指标未见异常的情况，结合患者头痛、双颞麻木、发热、颈强直、全身肌肉疼痛的典型症状与消化道症状，疑患者系广州管圆线虫感染。对患者进行饮食习惯、近期饮食种类、烹饪方法、卫生习惯、外出史等问诊中得知患者本人及家人从未有过该症状，在发病的半月前患者同家人曾去云南大理与在滇亲戚利用假期团聚时，曾进食过凉拌福寿螺肉。当即嘱患者家长与云南同餐进食凉拌螺肉的其余15名亲戚联系后得知，该15名亲戚中2/3的人员不同程度出现该患者的症状。并有1名6岁与1名77岁的症状与体征严重的女性患者已在当地入院治疗，被当地确诊为广州管圆线虫感染。为此，参照中国疾病预防控制中心2007年广州管圆线虫病诊断标准，对该患者作出广州管圆线虫病的临床诊断。对患者采用口服阿苯达唑片驱虫、布洛芬胶囊止痛、健脑安神片镇静与多种维生素片药物治疗后第3d，症状与体征缓解，1周后全身症状明显改善，10d后症状消失。治后的1月与4月随访中见患者精神饱满，已在校学习无任何不适，愈后良好[7]，患者经驱虫治疗后的转归表明并非驱虫治疗前的“严重感冒”、“痢疾”、“食物中毒”、“体位性低血压”、“贫血”等临床诊断结果，而系因生食螺肉所致广州管圆线虫病。
病例4：患者，女，34岁，藏族。在家因生食风干羊肉约250g，3d后出现39～40℃的发热伴腹痛、腹泻、颜面出现红色痘状疹块及头痛，继而面部及四肢出现水肿，全身肌肉疼痛，因病情加重入住藏区某医院被视为红瘢性狼疮治疗。经口服强的松、输入白蛋白及抗炎、止痛对症处理72d后，不仅症状未见好转，而且全身肌肉疼痛、发热、颜面及四肢水肿症状加剧，为此，患者从藏区来四川省疾控中心咨询与诊治。根据患者发热、水肿、全身肌肉疼痛的三大症状，触诊中且又以腓肠肌疼痛为甚的临床表现，视患者为旋毛虫感染。当即建议患者在四川大学华西医院行腓肠肌直接压片检查与住院治疗，入院后在腓肠肌检出旋毛虫囊包而确诊为旋毛虫病。嘱患者食动物肉以免再染。对患者采用阿苯达唑32mg/kg/d，分3次口服连服10d，间膈1周再行1个疗程驱虫治疗、营养补充、卧床休息、抗感染及对症处理的治疗方案。患者在治疗后的第3d症状明显改善，1周后行动自如，2周后康复出院[8-9]。该患者因当初临床误诊、误治2月余，给患者带来1万余元的经济损失，不仅给不宽裕的家庭带来沉重的经济负担和精神压力，而且当初临床误诊为红癍性狼疮使患者服用2月的强的松也引起患者体形的一些改变。
病例5：患者，男性，80岁，因脑梗塞入住成都某三甲医院。近日该院医务人员发现从患者鼻腔钻出近30条乳白色圆柱状虫体，次日再次从该部位检获26条同样的虫体。因临床与检验科人员不知何种虫体，便将虫体送四川省疾控中心寄生虫病预防控制所鉴定与咨询。经肉眼与镜下鉴定为蝇蛆。建议首先应清除患者鼻腔寄生虫体，保持鼻腔清洁，如有感染采用抗菌素治疗3~5d与对症处理即可。注意居住环境、医疗器具的清洁卫生与消毒，防蝇与环境灭蝇、特别应消除居住临近蝇类滋生场所。采用上述措施后1月电话随访对方告知未再见蝇蛆从患者鼻腔钻出。据目前资料显示，国内此病例资料已有数例报道，分布于广东、福建、河北、云南、甘肃等省境内[10~11]。2讨论
四川省是我国主要寄生虫病流行省区之一，据1988-1992年首次人体寄生虫分布调查结果表明，经病原学检获蛔虫、鞭虫、蛲虫、东方毛圆线虫、粪类圆线虫、十二指肠钩虫、美洲钩虫、华支睾吸虫、布氏姜片虫、日本血吸虫、斯氏肺吸虫、缩小膜壳绦虫、猪带绦虫、牛带绦虫、猪囊尾蚴、多房棘球绦虫、细粒棘球绦虫、溶组织阿米巴、兰氏贾第鞭毛虫、人芽囊原虫、哈氏内阿米巴、结肠内阿米巴、微小内蜒阿米巴、布氏嗜碘阿米巴、结肠小袋纤毛虫、人毛滴虫等26种寄生虫[12]。加之原有调查与防治中的疟疾、丝虫、黑热病与其他部分少见并已有报道的寄生虫病例，人体寄生虫病种在50种以上。而患病人群主要集中在农村与少数民族地区，经过50年的防治过去一些农村人群感染极为普遍的蛔虫病、钩虫病、血吸虫病、蛲虫病、肝吸虫病、肺吸虫病、丝虫病等这些危害严重的寄生虫病得到有效控制，少数已被消灭（丝虫病）。但是城镇与农村人群因职业、性别、年龄、民族、受教育程度、卫生意识、饮食习惯、生产方式、环境、经济、城乡各地寄生虫病在人群中防治力度的不同，卫生、医疗条件的差异，故城镇与乡村人群寄生虫病的感染率与感染度均存在显著差异，历来农村高于城市。而该省适宜的气候与地理条件、相当数量的农村目前仍以传统耕作方式，使用未经无害化处理的粪便浇灌农作物，人群进食未经洗净的蔬菜、瓜果、生饮渠、溏、山泉、河流生水、部分人群生食动物肉类等，均为寄生虫病在我省各地的流行、传播提供了条件。这也是该省目前还存在相当数量的寄生虫虫种在一些地方引起人群不同程度的感染率，而且在短期内又难以达消灭的重要因素。目前省内个别地方的蛔虫、钩虫等土源性线虫在人群中的感染率仍然高达40%~60%以上。同时也为从事临床与疾病控制的医务工作者提出了寄生虫病防治工作的长期性、艰苦性与重要性。因多数寄生虫病通常缺乏特异的典型症状与体征，临床医务人员在对这类患者的问诊中往往有些忽视寄生虫病史的询问，如了解患者是否到过疫区、有无接触与饮用河塘、溪流与山泉生水、生食未加洗净的蔬菜瓜果与动物肉类、赤脚田间地头劳动、有无不良卫生习惯、饮食习惯等。注意患者职业、种植、施肥种类及方式、居住环境、患者是否接受过某种寄生虫检查、诊断结果是什么？驱虫疗效与患者转归等均是对寄生虫病患者作出正确诊断的关键因素。
在患者血象检查中嗜酸性粒细胞增高表明寄生虫感染的存在，也是为临床医务人员对寄生虫感染者应作出进一步检查以便明确诊断的提示，了解为何种虫体感染所致。然而，目前临床各类医院常用的生理盐水直接涂片法，普遍作为人体肠道蠕虫卵的检查方法，其粪便取样量仅为3~4mg，远远低于WHO推荐与认可的kato-katz法。后者受检标本取样量不仅为41.67mg，而且粪便均经尼龙绢过滤后去除了粪便中的粗细纤维，更有利于虫卵的检出。此法受检标本取样量不仅高于生理盐水直接涂片法的10余倍，而且检出率高，漏检率低，已被各国公认为是一种既能定性又能定量的人体肠道蠕虫检查标准方法。为此，也可解释在一些不同地区的三甲医院（含少许相当规模的三甲医院）患者临床寄生虫检查结果为阴性，而应用kato-katz法检查未经驱虫治疗的同一患者却为阳性的依据所在。提倡临床检查肠道蠕虫卵应采用Kato-katz法，检查肠道原虫滋养体应采用生理盐水直接涂片法，检查原虫包囊应采用碘液直接涂片法。即检查某些不同种类的人体寄生虫应采用不同的检查方法，不仅可提高检出率，而且能防止因检查方法的不当，造成对部分临床寄生虫病患的漏检引起的误诊与误治。
内分泌疾病误诊原因分析 篇3
【关键词】内分泌疾病；误诊；心血管
【中图分类号】R644 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0344-01
内分泌疾病是一个很大的概念，并不是某个单一的疾病。主要由内分泌腺或内分泌组织本体的机能和结构发生病变引起的非正常症状，还包括激素来源异常、激素的受体异常和人体内物质代谢异常引发的生理紊乱所引起的症候群。内分泌疾病的临川特征往往都十分复杂，常因头痛、头晕、心慌、乏力和肢体浮肿到心内科室被误诊为高血压疾病、心律不齐、心力衰竭、心肌炎和高血脂等疾病。
1资料与方法
我院2010年10月到2011年12月确诊为内分泌疾病的24例进行回顾性分析，其结果如下：
1.1 一般资料
本组共24例，年龄20～54岁，平均年龄37岁。其中3例为原发性醛固酮增多症，占13%1例嗜铬细胞瘤，占7.333%；14例甲状腺机能亢进症，占58.33%；4例甲状腺机能减退症，占16.7%；2例亚急性甲状腺炎，占8.33%；多数患者均有头晕，浑身乏力等症状。
1.2 误诊分析
3例原发性醛固酮增多症中有2例被误诊为高血压病，误诊为心律失常并高血压病1例，.；1例嗜铬细胞瘤.被误诊为高血压病；14例甲状腺机能亢进症中有3例被误诊冠心病心力衰竭，诊断为心律失常和心房颤动(房颤)4例，误诊为高血压病3例，心脏神经官能症2例，还有2例被误诊为特发性肺动脉高压；4例甲状腺功能减退症中误诊为高血压病、心力衰竭1例，其他分别误诊为2例心律失常、心动过缓，1例高血脂症；2例亚急性甲状腺炎(亚甲炎)均被误诊为心肌炎；.
1.3 主要临床特征
症状：本组误诊案例中，有18组患者常有头晕症状，稍活动觉得心慌、气短者8人，心悸、无力者5人，还有6人伴有下肢浮肿症状。2人有阵发性头疼、虚汗、颜面肌肉抽动、无食欲、面色发红等症状。体征：低热体温者（37.1℃～37.5℃）4例，血压140～230mmHg/90～125mmHg21例，脉搏95～125次/min13例，患者有心界扩大者19例，外有患者甲状腺Ⅰ度肿大者5例，两肺底湿性I罗音和肌肉颤抖各3例，心律不齐和心脏杂音各7例，肝大和颈静脉怒张各2例，下肢水肿6例。
2 结果
内分泌疾病因其种类多且杂，临床特征复杂而不典型，病人往往在选择科室进行治疗时不知道该如何进行判断，造成了不能对症就诊。临床医生也往往因为专业差异造成思维局限，对病理没有全面进行分析，因此造成误诊误治。
3 讨论
误诊的原因可以概括为内分泌疾病病发原因多且对其认识不充分。造成医生对疾病认识不充分的原因有两点：第一，专业性差异，现代医学发展使得各科室更为细化、更为专业，很多医生多是在自己的领域有较深的研究，对相近或相似领域的研究没有那么深，因此造成了对疾病的认知不全面。第二，内分泌疾病病症不典型，由内分泌导致的各种疾病的临床特征本身差异性就较小，因此，要想正确区分各疾病，对医生的临床经验有很高的要求。下面对误诊较多的病例进行深入讨论。
3.1 甲状腺亢进症误诊分析
本组误诊的14例甲状腺亢进中，有4例因心前区闷痛的症状被冠心病，7例因长期腹泻症状被误诊为慢性结肠炎，3例因精神异常误诊为精神分裂症。甲亢并伴有心绞痛的可能性有0.5%～20%，甲状腺激素增加对诱发冠状动脉痉挛有一定的刺激作用，特别在遇到使用抗心肌缺血药治疗无效的老年心绞痛病人，应考虑到甲亢引发的心绞痛的可能性，然后进一步排查冠心病的可能。对于医生甲状腺亢进症误诊为慢性结肠炎也是可以理解的，但由于甲亢患者的肠蠕动功能较正常人强，可能会有腹泻，有时甚至是甲亢患者的突出症状之一，因此，应该综合甲亢的一些典型特征进行确诊实属必要，如患者食欲旺盛且消瘦、兴奋等。此外，甲亢与精神分裂症患者很多表现极为相似，往往难于区分，这就要求医生对精神分裂症有一定的了解。
3.2 甲状腺机能减退症误诊分析
慢性自身免疫性甲状腺炎是甲状腺功能减退的主要原因，主要包括桥本病和特发性粘液性水肿两种类型，当某一特征典型时，往往会误诊为其他疾病。有因胃酸缺乏，食欲不佳者误诊为慢性胃炎的；有因甲状腺缺乏影响EPO合成从而影响造血功能的，从而误诊为贫血的；有因甲状腺激素减少引起反应迟钝、记忆力下降等，被误诊为老年痴呆的。在出现上述症状时，要全面考察患者是否患有甲状腺功能减退的可能性，对老年患者反应迟钝者更是应该考虑甲减的可能而不是直观的判断其为老年痴呆。
3.2 原发性醛固酮增多症
该病发病率极低，在未经选择的高血压患者中低于1%，发病群体多为成年人，病因多为醛固酮瘤，约占原发性醛同酮的60%～90%，女性比男性常见，左侧多余右侧，多数直径较小。该病的常见症状为：高血压，低血钾，血、尿醛同酮增多，同时伴有血浆肾素活性低等症状。患者有反复低血钾、高血压症状时，需提高警惕，避免误诊为甲亢，甲亢、原醛症常见于年轻患者，接诊时应检测血压，同时应与甲亢区别开来。
内分泌疾病种类繁杂，临床特征不典型，极易误诊误治，对医生的临床经验要求高。因此内分泌相关内科医师要提高理论水平，注意多种疾病之间的区别与联系，同时对一些临界症状应该进行相关的内分泌检查，以防误诊误治。
参考文献：
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临床诊疗误诊原因分析 篇4
1 医方因素
1.1 临床思维错误
临床思维是影响疾病诊断的最重要主观因素。正所谓“差之毫厘, 谬以千里”, 思维的偏差绝对得不出正确的诊断。如将左胸前区疼痛就诊的带状疱疹患者误诊为急性心肌梗死, 是由于医生临床思维错误地对号入座。致胸痛的疾病多, 如胸膜炎等炎症, 肿瘤以及自发性气胸等, 心绞痛只是其中较为常见因素之一。必须重视加强临床思维的培养。
1.2 疾病认识肤浅
如仅凭心电图ST段抬高不能诊断冠心病、急性心肌梗死, 而忽视了其它疾病因素的影响。临床能力的提高是靠实践、理论、思维的结合, 三者缺一不可。
1.3 诊检不够细致
从患者处获取的信息不完整、不可靠、不切合实际。如急性阑尾炎是常见病、多发病, 仍然依靠病史、体征、相关辅检等作为诊断依据。
1.4 交流能力缺乏
人际交流能力应该是医生整体素质的体现, 使患者感到可亲、可敬、可信, 以取得患者信任合作。
1.5 选择检查不当
特异性检查是反映某一疾病的特征性表现的检查项目, 通过它可得出肯定的阳性结果或排除性的阴性结果, 从而得出正确的诊断结果;否则, 就达不到诊断目的。如甲状腺机能亢进症时检查血清T3、T4和TSH值, 可及早确诊。
1.6 迷信检查结果
高新技术设备是临床诊断的重要支持和补充, 但忽视基本功训练, 以之来代替临床思维, 就易犯错误。如某梗阻性黄疸患者, B超、CT和胰胆管造影等一致诊断为胰头癌, 医生们对此深信不疑。其后, 患者因大出血休克, 剖腹探查结果是十二指肠溃疡穿孔, 动脉血管被腐蚀穿破到胰腺头部。高新技术设备只是感官的延伸, 不能取代临床观察和思维, 要善于应用各种先进仪器, 而不是为之所束缚手脚。
2 患方因素
2.1 交待病史不确切由于主诉或代诉病史不清晰, 或“对号入座”的误导, 医生难以快速锁定诊断方向, 确诊疾病。
2.2 隐瞒或夸大病情由于顾虑隐私, 不愿袒露真情;或为了博取同情, 夸大病情, 把医生的注意力和判断引入错误方向。
2.3 缺乏信任与合作
缺乏足够信任, 或抱着考验的心理, 故意遗漏病情细节;病情叙述不清;不能正确表达或用词不当;缺乏常识;性格内向, 或者说话漫无边际, 缺乏重点等等易导致误诊。
2.4 迷信专家
专家门诊量大, 在其不熟悉领域, 更易造成误诊、漏诊。例如, 带状疱疹的早期的胸痛被诊断为肋间神经痛。
3 疾病因素
3.1 缺乏典型症状体征
疾病的发展变化会出现各种各样不典型的临床表现, 如不辨真伪, 会导致误诊。例如, 亚急性甲状腺炎早期或无颈前疼痛及甲状腺肿大而以发热、咽部疼痛为首发症状, 血象升高, 红细胞沉降率快, 如忽视甲状腺局部的检查, 易误诊为上呼吸道感染。
3.2 表现与本质不一致
通常情况下, 在疾病发展变化的表现与本质相一致;但是也并非一成不变。如胃十二指肠溃疡患者, 穿孔前以上腹部疼痛为主, 穿孔后由于消化液沿升结肠旁沟流注右下腹, 表现为典型的转移性右下腹疼痛, 极易误诊为急性阑尾炎。必须认真采集病史, 全面思考, 动态分析, 必要时反复检查及多方验证自己的判断。
3.3 被表象所迷惑误导
常会遇到一些临床表象, 如果被其所迷惑, 会由此而造成不良后果。例如, 某女患者, 49岁, 肝区不适、腹胀、颜面及四肢反复轻度水肿。体检:肝肋下3cm, 剑下5cm, 质中等硬度, B超提示:血吸虫肝硬化、结核性腹膜炎。粪便镜检发现血吸虫卵。以血吸虫肝硬化并结核性腹膜炎治疗近1年, 无明显好转。后来因“重度黏液性水肿并昏迷”急症入院。查体:T332ng/dl, T42.7ng/dl, 抗甲状腺球蛋白抗体阳性, 过氯酸钾排泌试验阳性。诊断为桥本甲状腺炎, 甲状腺功能减退症。经治疗, 前述症状体征均消失, 痊愈出院, 随访3年无复发。实践中要善于发现新情况, 用发展观点, 从疾病的病理生理的复杂演变中去把握疾病的本质, 及时总结, 才能减少误诊的发生, 提高诊疗水平。
3.4 罕见病或新发现病种
病情过于复杂, 目前的医疗设备医学技术条件难以确诊。
4 技术设备
4.1 特异性检查设备
缺乏高精尖医疗设备, 可能难以全面准确及时作出正确诊断。如核素显像既可以作影像诊断, 又可以作功能诊断, 对于青枝或软骨骨折、肿瘤骨转移有早期诊断优势。如骨折患者X线平片仍是首选的常规检查方法, 若体位及摄影条件不当, 易造成漏、误诊。CT及MRI操作简便、快速、患者无痛苦, 其敏感性强及特异性高, 尤其是对伤势严重或伴有复合性损伤的患者更有优势。
4.2 病理诊断结论错误
被称为“金标准”的病理诊断, 同样受标本取材、病理医生的诊断经验等诸多因素影响, 可能会得出有差异的, 甚至是截然不同的结论。
4.3 实验室结果的可信度
实验室检查结果常受设备、试剂、操作等影响, 即便是成熟的检验项目, 其敏感性和特异性也不是100%, 可能存在假阳性和假阴性, 过度依赖辅助检查结果, 将之简单地等同于诊断, 就难免误诊。
胃穿孔的不典型表现与误诊分析 篇5
一、胃穿孔的典型表现
（一）病因
多数病人有溃疡病史，30% 无既往史，少数是胃癌穿孔。
（二）诱因
饱食、刺激性食物、过劳、情绪激动。
（三）症状
突然上腹痛，很快波及全腹，3-5 小时后胃液被腹腔液稀释，腹痛缓解，而后因感染，出现化脓性腹膜炎，再次腹痛。
（四）化脓性腹膜炎 一般在 6-12 小时后发生。
（五）体征 1.压痛，上腹为著 2.反跳痛 3.全腹肌紧张 4.肝浊音界消失 5.肠鸣音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游离气体
二、误诊疾病—— 腹部疾病
（一）阑尾炎
1.胃穿孔与阑尾炎穿孔互误
误诊原因（1）症状不典型
典型的胃穿孔先上腹痛，扩散到全腹或右下腹。阑尾炎先上腹剧痛，后转移到右下腹。胃穿孔误诊为阑尾炎是先上腹痛而后下腹痛，类似于阑尾炎。阑尾炎误诊为胃穿孔，先上腹剧痛，无转移痛，很快波及全腹痛，误诊为胃穿孔。
（2）体征不典型
两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。阑尾炎穿孔，上腹压痛与右下腹压痛无明显差别，其中 1 例青年男性，曾有反复发作的右下腹痛病史，此次发病以上腹痛开始，入院后查体，上腹压痛比右下腹明显，反复多次查体均如此。
胃穿孔，特别老人对疼痛不敏感，胃穿孔后，胃内容物沿升结肠旁沟流到右下腹，引起的右下腹疼痛和压痛可比上腹明显，容易误诊为阑尾炎。
（3）X 线检查不典型
约有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 线检查，在隔下无游离气体影。若单纯参考 X 线检查则容易误诊。
（4）腹腔穿刺
阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿容易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物类似，容易误诊。
3.小结
1）胃穿孔误诊为阑尾炎，上腹疼痛扩散到右下腹，类似于阑尾炎，阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔时，上腹痛起病，无转移腹痛波散到全腹痛，有气腹。
（2）阑尾炎转移性腹痛有 3 个特点：第一，时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛；第二，转移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛为固定的、持续的、局限的。
（二）胰腺炎
1.胃穿孔与胰腺炎互误 2.胃穿孔误诊胰腺炎病例（1）病例资料
男性，57 岁。右上腹疼痛 2 天，加重，意识障碍 3 小时，急诊入院。患者于 2 天前无明显诱因出现左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹泻，不发热，未予诊治。后腹痛逐渐加重，于当地县医院就诊，考虑泌尿系结石，后予对症处理，但仍不缓解，入院前 3 小时患者腹痛加重、意识模糊、血压下降，考虑胰腺炎急转我院。
查体 : 体温 38 ℃，呼吸 26 次 / 分，血压 80/60mmHg，意识不清，睑结膜及甲床苍白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍紧张，全腹压痛(+)，以右上腹为主，反跳痛，肝脾因腹胀触诊不清，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。拟诊 : 重症胰腺炎。因患者昏迷无法行立位腹部 X 线检查，在积极抗体克的同时，CT 检查，结果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L，尿淀粉酶 1380 U/L，血红蛋白 80g。
腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔积液 5ml，淀粉酶 1270U/L，镜检示 脓球(++)，红细胞(+++)，诊断仍为重症胰腺炎。行非手术治疗，3 小时以后休克纠正，意识好转，胃肠减压抽出少量淡绿色胃液。但 进行性贫血，Hb 45g /L，腹腔积液中有脓球，腹部 CT 虽示胰腺模糊，但无明显出血坏死征象，临床诊断难以解释，故急行剖腹探查术，术中查胰腺无异常，发现胃后壁有 1 个直径 2cm 的穿孔，行胃修补术和腹腔引流，手术顺利，恢复满意。
（2）点评
第一，来诊时病情危重，复杂，检查困难； 第二，无化学性腹膜炎体征； 第三，对血尿淀粉酶升高概念不清；
第四，进行性贫血、腹腔积液短时间内变得浓稠； 第五，腹腔积液性质分析对诊断很有帮助。淀粉酶升高可见于正常人、异位妊娠、巨淀粉酶血症、腮腺炎、肾衰竭、肠系膜缺血、肠梗阻或梗死、溃疡病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有诊断意义。应全面考虑。
3.胰腺炎并发气腹误诊胃穿孔
急性胰腺炎并气腹的原因是肠黏膜屏障功能受损或衰竭和肠道细菌微生态紊乱致某些细菌过度繁殖和免疫功能低下等特定
细菌可以穿越肠壁至肠系膜淋巴结、腹腔脏器甚至血液，即发生细菌易位并引起肠源性感染。如果易位并引起腹腔继发感染的病原菌为产气肠杆菌，X 线透视则可能看到类似空腔脏器穿孔的膈下游离气体。说明胰腺炎可以有膈下游离气体，细菌易位使肠气肠杆菌发生易位引起肠杆菌感染，则引起气鼓。
4.无气腹误诊胃穿孔
被既往史误导；无气腹，误诊为胃穿孔。再次查无气腹，淀粉酶很高，经过 CT 确诊。男性，69 岁。因突发腹部疼痛 6 小时入院。既往胃镜曾证实为胃溃疡病。体质中等，无酗酒，脂肪餐史。伴有恶心，无呕吐，排大便一次，量少。有腹胀。查体 : 腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛，上腹部剑突下为重，伴反跳痛。肠鸣音弱。白细胞明显升高，尿淀粉酶正常。腹部立位平片可见 2 个小液平面，未见膈下游离气体。入院时诊断胃穿孔，考虑穿孔较小，未出现膈下游离气体。
给予胃肠减压，从胃管内注入空气，再拍腹立位平片，仍未见膈下游离气体。全面检查，血淀粉酶 1300IU/L，尿淀粉酶 23000IU/L，CT 显示胰腺毛糙，周围有渗出。彩超显示胆囊内胆泥淤积。诊断胆源性胰腺炎。给予禁食水，胃肠减压，静脉高营养，抗炎，抑制胰液分泌等保守治疗。入院第 3 天，患者腹痛腹胀缓解，自行排气。第 5 天少量进食，入院 10 天后痊愈出院。
（三）疝
腹股沟斜疝、股疝误诊胃穿孔 2.病例
男性，52 岁。因上腹痛伴恶心、呕吐 2 天，以急性胃炎收内科。腹平软，剑突下偏左有压痛。胃镜食道炎、浅表性胃炎。诊断，急性胃炎。经治无缓解，仍上腹痛，呕吐胃内容物。入院第 3 天 17:30 进食后突然腹痛加剧，呈持续性呕吐。查体：全腹肌紧张，明显压痛，无反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，急行胸腹联合透视，见膈肌位臵升高，膈下大量游离气体。
彩超显示：肝、胆、胰、脾、阑尾未见异常，请外科会诊以急性胃穿孔并发腹膜炎转外科行手术治疗。于 23:30 剖腹探查，发现回肠嵌入右腹股沟韧带下方，分离提出回肠，见嵌顿肠管变黑坏死，粪便流出，恶臭味，诊断为右侧腹股沟斜疝嵌顿致肠坏死穿孔并发腹膜炎。经治 12 天痊愈出院。
患者患右侧腹股沟斜疝，嵌顿于腹股沟韧带下方，导致肠梗阻，肠壁深厚水肿，病情日渐加重，肠管供血障碍，缺血、坏死、穿孔，形成腹膜炎。经手术确诊。
3.误诊原因
（1）临床思维片面。上腹痛伴恶心、呕吐，首先习惯性考虑消化道疾病，而腹腔镜又帮助做出错误的诊断。
（2）询问病史不全，未了解腹外疝病史。
（3）查体基本功差，腹痛病人未常规检查腹股沟区。
（四）下腹器官穿孔
病例
浙江某县医院，自 1991-2000 年 10 年内共行胃、十二指肠溃疡急性穿孔手术 382 例。术中证实系下腹部脏器穿孔 19 例，误诊率 4.9%。
2.误诊病种
阑尾炎穿孔 10 例，人流刮宫致子宫破裂 5 例，便秘致结肠穿孔 4 例。
3.误诊原因
（1）思维片面：有胃病史时考虑胃穿孔。（2）未能区别阑尾炎与胃穿孔转移性腹痛的特点。（3）对人流与便秘引发穿孔的诱因重视不够。（4）查体不细致。尽管两病均有腹膜炎，有压痛反跳痛，但压痛点部位可提示原发病，对此重视不够。
（5）仅满足于腹腔穿刺有脓液，对脓液性质未加仔细分析。胃穿孔脓液量较多，尤其在穿孔发生后进饮进食者，脓液呈淡黄色，与胃肠减压管内引流液颜色相同，可有食物残渣，通常无特殊臭味。阑尾穿孔，脓液较黏稠，有臭味。结肠穿孔，脓液呈粪汁样，有粪臭。子宫穿孔，继发厌氧菌感染，脓液呈深褐色，有奇臭。
（五）肠系膜上动脉血栓栓塞 1.病例
岁。因突发腹痛 4 个小时，伴有恶心、无呕吐，大便一次，量少，腹胀入院，既往有冠心病、胃溃疡病史多年。查体：腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音弱。白细胞略升高；腹部透视可见胀气肠曲及单个小液平面，膈下未见游离气体。门诊以胃穿孔收住院。经全面检查，血尿淀粉酶正常，腹部超声及腹透未见异常。经抗感染及对症处理 36 小时后，病情无明显好转。
会诊后决定剖腹探查，术中见大网膜部分坏死，小肠及部分结肠坏死，肠系膜上动脉主干无搏动，遂行小肠切除术。术后痊愈出院。
（六）小结
1.胃穿孔与阑尾炎穿孔容易误诊的原因是转移性右下腹痛，上腹痛到全腹痛；扩散到右下腹痛；可伴有气腹。
2.阑尾炎与胰腺炎互相误诊的原因是： 淀粉酶，既往史误导，气腹。胰腺炎因为厌氧长期肠杆菌的细菌易位，可以产生气腹。
3.疝气与 胃穿孔 误诊的原因是疝气可以引起上腹痛，部位异常，疝气穿孔也可以产生气腹。
4.下腹器官阑尾、子宫结肠穿孔，误诊的原因主要是产生气腹，腹痛部位不典型。
5.肠系膜动脉缺血误诊的原因是引起腹膜炎。
三、误诊疾病—— 腹腔疾病
（一）心肌梗死
胃穿孔与心梗互误文献
胃穿孔误诊为心梗 1 例，心梗误诊为胃穿孔的 2 例，有 40 例不典型心梗。其中误诊为胃穿孔 1 例。
胃穿孔误诊为心梗，主要是 剧烈腹痛后引起冠脉痉挛，使 ST 段抬高，误诊为心梗。
2.病例一（1）病例资料
男，68 岁。因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病入院，经治 7 天，病情好转准备出院。病人晨起解大便以后突感上腹部持续剧烈地疼痛。
ST 段提示，窦性心律，V1-6 导联 ST 段呈弓背向上抬高 0.3 mV。腹部 B 超未见异常。诊断为广泛前壁心肌梗死。给予吸氧、硝酸甘油等处理，1 小时后复查心电图，各导联抬高，ST 段回落，但病人腹痛未见缓解。遂查腹部 B 超显示 : 腹腔内积气，X 线腹部透视示 : 膈下游离气体。疑诊腹腔内空腔脏器穿孔，转外科急诊行剖腹探查术，确诊为胃底穿孔，行穿孔修补术，术后康复出院。
2.点评
（1）心梗常见表现为胃肠道症状，容易误诊为急性胃肠炎和急性急腹症，但是急腹症误诊为心梗的情况临床较少见。
（2）剧痛引起冠脉收缩，引起急性缺血的心电图改变。本例系老年人，有肺心病多年，突发剧烈腹痛，心电图提示 ST 段
临床表现酷似心梗。胃穿孔时由于胃内容物刺激腹膜引起剧烈腹痛，交感神经兴奋，冠状动脉收缩导致短暂心肌供血不足，心电图也可出现急性缺血改变。
（3）长期卧床，胃肠道积气引起胃穿孔，本例胃穿孔的诱发因素之一是胃排空障碍。老年人卧床时间长，胃肠动力受到抑制，导致胃肠道积气，排便时腹内压升高，发生急性胃穿孔。
（4）查体腹肌柔韧，反跳痛不明显，肠鸣音尚存在，缺乏急性腹膜炎的体征，故一度误诊为急性心梗。
3.病例二
心梗误诊为胃穿孔的主要原因是为 既往史误导。男性，43 岁，1981 年因上腹痛，腹透 “ 膈下游离气体 ”，确诊 “ 胃穿孔 ”。1983 年 7 月突然剑突下剧痛，刀割样，血压测不到，昏迷。诊断十二指肠溃疡，可疑胃穿孔。心电图下壁导联 ST 段抬高 1.5cm。该病人就是被既往史所误导。月 11 日 清晨血压恢复，动员手术。8 月 6 日 经钡餐检查，诊断胃平滑肌瘤。8 月 9 日 引纤维胃镜，检查为浅表性胃炎。复查心电图下壁导联出现 Q 波，诊断亚急性心肌梗死。
4.病例 3 患者 外院查剧烈上腹痛 4 小时。X 线可见左上腹可疑游离气体。误诊 “ 胃穿孔 ”，本院查 X 线未见膈下游离气体；心电图符合心梗，心肌酶升高。确诊 “ 下壁心肌梗死 ”。
5.点评
是被既往史误导。例 2 是对辅助检查阅读不细，被误导。所以，一定要建立全面地、客观地临床思维。
（二）胸腔积液 1.病例提要
胸腔积液致上腹痛，导致误诊。2.病例资料
男性，50 岁，因左上腹疼痛、腹胀入院。1 天前在家酗酒以后出现腹痛。查体 : 双肺呼吸音清晰，心脏正常。心脏正常，腹稍胀，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张不明显，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，肛门停止排便、排气。胸片，左侧膈肌上移，腹平片，左中下腹少量积气。B 超，肝、胆、脾无异常。入院诊断 : 消化性溃疡？
给予抗炎、补液、解痉、止痛后不见好转，腹痛加重。当天行剖腹探查，发现肝大，呈弥漫性增大，胆囊、脾、胃未探及异常，只发现腹腔有较多淡红色渗出物，吸尽后，放臵腹腔引流管，关腹。术后 30 分钟感呼吸困难、深快，达 38 次 / 分，取半卧位好转，再次体查 : 左侧呼吸音减弱，叩诊实音，复查胸片示左侧胸腔大量积液，行胸腔闭式引流，化验胸水常规 : 呈血性胸水，镜检白细胞（3+），红细胞（3+），糖（3+），蛋白（4+）。2 小时后呼吸衰竭死亡。
3.分析
（1）胸腔积液可有上腹压痛。
2）溃疡病穿孔诊断依据不足，轻率手术。
（3）对查体基本功不重视，包括会诊医生，导致误诊。（4）过度依赖辅助检查，医技科室医生责任心不强，导致该患误诊。
（三）大叶性肺炎 1.病例提要
肺炎致上腹痛，并迅速波及全腹。2.病例资料
男，22 岁，战士。3 天前无任何诱因上腹部隐痛，活动时加重。曾在团卫生队就诊，暂时缓解。今晨 4 时突然上腹剧痛，持续性，并迅速波及全腹。18 时急送门诊，以急性上消化道穿孔收住院。
查体 : 体温 38.3 ℃，脉搏 96 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 150/90mmHg。痛苦面容。坐卧不安。叩诊清，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹部呼吸活动消失，板样腹，上腹部最为明显，并有明显压痛及反跳痛，叩之鼓音，肝浊音界消失，肠鸣音弱。白细胞 15，800，中性 83%，淋巴 17%。胸透未见异常，膈肌活动度好，无膈下游离气体。
治疗经过 : 即行剖腹探查，术中胃、十二指肠、肝、胆、胰、大小肠及肠系膜淋巴结均正常。阑尾浆膜有轻度充血水肿，行阑尾切除。术后第 2 天胸透未见异常，尽管已用青霉素、链霉素治疗，体温仍在 39 ℃ 以上。术后第 3 天胸透，发现左肺下叶
抗生素治疗，第 9 天体温正常，但仍有上腹压痛。胸透示左下叶肺部炎症已经吸收，25 天痊愈出院。
3.误诊分析
典型的大叶性肺炎主要临床表现为恶寒、发热、咳嗽、胸痛，部分病人有咳铁锈样痰、头痛，嘴唇紫绀，以呼吸系统为主。但少数病人以急腹症为首发表现，此因肺部炎症累及隔胸膜，出现剧烈腹痛、腹泻、恶心、呕吐。本例就是以急腹症为表现的肺炎。
4.吸取教训
（1）本例以急腹症表现的肺炎，而且是迟发性的肺炎。确实容易误诊。应引以为鉴。
（2）早期肺炎可以波及全腹剧痛，有板样腹、压痛、反跳痛。应记住异常体征。
（3）对腹痛伴有发热的病人，应仔细询问两者前后的关联，这有助于鉴别是全身性疾病导致腹痛，还是腹痛导致发烧。
（4）本例在无明确胃穿孔诊断情况下，特别伴有发热，不应貌然手术。应在抗感染情况下继续观察。
（5）早期肺炎胸透可能阴性，应注意复查，或拍胸片。一般认为大叶性肺炎在发病 24 小时内因局部毛细血管充血、肺泡内浆液渗出，X 线胸透可见大片状浓度均匀阴影。但该病例直到发病第 3 天，第 3 次胸透才发现肺炎，作者解释是特例，本人推测可能前面胸透漏诊。
全身性疾病
（一）慢性粒细胞性白血病
男，46 岁。酒后上腹痛 20 小时，持续性，既往胃溃疡。有压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界存在，肠鸣音弱。气腹未见。白细胞 230×10 9 /L。误诊为感染性休克的先兆，剖腹探查，术中见腹腔少量黄色液体，脾大过脐，被膜充血。经骨穿确诊，2 周后死亡。
（二）风湿病
1.混合性结缔组织病误诊胃穿孔
男性 25 岁。3 天前中上腹持续性胀痛。6 小时前，上腹持续性刀割样疼痛，阵发性加重，并向左肩背放射，伴有恶心、呕吐，吐黄色胃内容物 1 次，排不成型便 2 次。查体：上腹部稍膨隆，全腹肌紧张，这就是病变，影响到结缔组织，病变影响到腹膜，上腹及右上腹压痛（+），反跳痛（+），肝区叩击痛，肝浊音界缩小。
入院后经多项检查，仍诊断不明；经抗感染和对症治疗，腹痛无缓解，反而出现发热。因考虑胃穿孔，拟剖腹探查。术前会诊查体发现患者面部肿胀，腊肠样手，手和面部有血管扩张。
追问病史，近1 年来双手遇冷易出现雷诺现象，双手反复僵硬，膝、腕、指间关节疼痛，故高度怀疑结缔组织病，经做相关检查确诊。经治 1 周，症状缓解出院，出院后继续治疗，随访 2 年，未见复发。
显示的是我们科收治的一个病例。该病人因为腹痛而就诊。查体发现，腊肠样手。考虑为红斑狼疮，虽经抢救，但病人于 3 天后死亡。
五、误诊疾病—— 其他
包括胃炎、血气胸、后腹膜占位、小肠气囊肿、输尿管结石等。
六、总结
（一）重要鉴别要点
1.正确理解阑尾炎转移性腹痛，有利于鉴别胃穿孔和 阑尾炎穿孔。
2.正确理解淀粉酶升高，有利于鉴别 胰腺炎的误诊。3.正确理解气腹，有利于鉴别。腹腔脏器穿孔均可有气腹；细菌易位也可以气腹。
4.腹水性质有利于鉴别穿孔部位。
（二）胸腔疾病致急腹症（见 PPT67）1.病史
心梗可以出现剧痛，慢性粒细胞白血病，可以出现突然巨痛。2.压痛
胸腔积液可以有压痛，大叶性肺炎以上腹部为主，慢性粒细胞白血病，可以有压痛，结缔组织病也可以有压痛。
3.反跳痛
胸腔积液不明显，大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有反跳痛。
4.肌紧张
胸腔积液不明显，大叶性肺炎可以有板样腹，慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有全腹肌紧张。
5.肝浊音界
胸腔积液未查，大叶性肺炎病人肝浊音界消失，慢性粒细胞白血病，肝浊音界存在。
6.肠鸣音
胸腔积液、大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，肠鸣音可以消失。
7.气腹
胸腔积液横隔上移。8.特殊点
甲型肝炎48例早期误诊原因分析 篇6
关键词 甲型肝炎 误诊 甲肝抗体 肝功能 交叉感染
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.291
甲型肝炎是我国常见传染性疾病，主要通过粪-口途径传播，常见于农村，近年发病率有明显提高。主要通过食物、水和直接接触传播，日常生活接触多为散发[1]，集中爆发多由于水源污染[2]，有一定地域性、簇集性。村诊所、乡镇、社区、县级基层卫生院是此类病人最常选择的就医地点。但由于甲型肝炎潜伏期长、排毒时间长、早期症状、体征无特异性，很容易被误诊，延误治疗，导致交叉感染。现将我科2006年7月～2011年7月被误诊的48例甲型肝炎患者总结如下。
临床资料
一般资料：本组为按照甲肝诊断标准及处理原则确诊或疑似诊断的甲肝病例[3]，年龄2.5～37岁，最常见2.5～19岁学龄儿童及青少年。其中被误诊为“上呼吸道感染”22例，“急性胃炎”14例，“肺炎”5例，“乙型肝炎”2例，“心肌炎”1例。
临床表现：本组最早都表现为纳差、恶心，伴或不伴发热、腹痛。其中纳差是最典型症状，年长儿或成人会诉说恶心，腹胀，无明显阳性体征。肝脏多数在右侧肋缘下不能触及。无明显特异性。
实验室检查：48例均行血常规化验，WBC正常偏高、偏低，中性粒细胞分类、淋巴细胞分类基本正常。尿常规尿胆原阴性或可疑，尿胆红素正常。肝功能提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高，可达500～6000U/L，胆红素、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶也有不同程度升高。白蛋白无明显异常、球蛋白可正常或轻度异常。HAV-IgM抗体阳性。乙肝表面抗原阴性，表面抗体阳性或阴性；丙肝抗体阴性。
影像学检查：多数病人早期腹部彩超和其它病毒性肝炎一样，除肝脏肿大、肝回声点稀疏外，无明显异常[4]。
本组病人确诊后治疗3天～1周，纳差、恶心、发热、上腹部不适、腹胀消失，治疗1周～3周，肝脏彩超、肝功能恢复正常，均无发生急性、亚急性肝衰竭。治疗效果满意。甲型肝炎有一定自愈性，感染后可获持久免疫力，预后良好[5]，就是肝功能明显异常者，预后也较好。成人症状较儿童严重，我科曾有一位青年甲型肝炎患者，谷丙转氨酶最高时达10259U/L，由于我院条件有限，不能做人工肝，经过治疗，在3周内也恢复正常出院了。
讨 论
误诊原因分析：①临床表现无特异性：甲型肝炎早期因纳差、腹胀，无明显特异性。有的患者因发热(多呈低至中度发热)，常在村诊所被诊断为“感冒”，给予“阿莫西林胶囊、速效伤风胶囊、尼美舒利颗粒”等治疗无效，被他人偶然发现或来我院查体发现巩膜黄染，化验肝功能明显异常，进一步化验甲肝抗体才被确诊。此类患者约占45.83%，比例最高。还有的患者因纳差、恶心、腹胀、腹痛，个别还有呕吐，被诊断为“急性胃炎”，如果发病前有生冷饮食、受凉史，更容易被误诊为胃病，比例为37.5%。也有部分患儿因原来就有咳嗽、咳痰，胸片发现斑点状阴影，被诊断为“肺炎”，未抓住主要矛盾，约占10.42%。还有部分成年病人被诊断为“乙型肝炎”，化验乙肝表面抗原阴性、抗体阳性排除乙肝，进一步查甲肝抗体阳性才被确诊，约占4.17%。本组中还有1位女性患者，因活动后心慌，心肌酶升高被误诊为“心肌炎”，后来常规检查肝功能发现肝功能明显异常，追问病史，除心慌外还有纳差，进一步查甲肝抗体，才被确诊，约占2.08%。②对甲型肝炎认识程度不够：由于前些年甲型肝炎发病率不高，许多医生对甲型肝炎认识程度不够。当病人处于尚未出现黄疸的早期往往不能考虑到甲肝，加上病史采集不详细，未能综合分析临床资料，更不能做出甄别。③未完善相关检查：甲型肝炎需要完善肝功能、甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗体及肝胆彩超检查，尤其是肝功能、甲肝抗体检查必不可少。而由于甲型肝炎患者早期症状不典型、医生认识程度不够，往往不能及时完善相关检查，直到出现黄疸症状，才被确诊。不但延误患者诊治，还可能造成交叉感染。本组患者中就有以家庭为单位的簇集现象，其中有一个家庭先后出现三个甲肝患者，不能不说是医务工作者的失职。
如何防范误诊：①提高对甲型肝炎认识。甲型肝炎多发生于春秋季节，但一年四季均可发病，无明显季节性和发病高峰[6]，常见于春、秋季，但一年四季均可发病，有一定地域性，但更多散发患者。医生头脑中要有甲型肝炎这根弦，尤其是高发季节。②采集病史应详尽。遇到纳差、腹胀或腹部不适、腹痛患者，遇到有急性发作的纳差、恶心、腹胀或腹部不适、腹痛患者，尤其是伴有低至中度发热学龄或学龄前儿童，应考虑到甲型肝炎，有人曾说“感冒+胃炎=甲肝”，并作相关检查。应详细询问是否群居生活，周围是否有甲型肝炎患者，有没有尿黄，检查是否有巩膜黄染。③尽早完善相关检查。有了对甲型肝炎的认识，做到采集病史详尽，就可能也应该在疾病早期完善肝功能、病毒性肝炎免疫学化验，肝胆彩超检查，尤其是甲型肝炎抗体化验，那甲型肝炎早期就不难诊断。不但能早期治疗，减少患者痛苦，也能使周围健康人及早采取措施，避免传染他人。
参考文献
1 高志良.病毒性肝炎［M］//杨绍基,任红,主编.传染病学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:28.
2 李昭毅,等.贵州省一起甲型肝炎爆发的流行病学分析.贵州医药,2008,32(1).
3 按2000年9月西安中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会修订病毒性肝炎防治方案诊断标准［J］.中华肝脏病杂志,2000,(8):324-329.
4 周永昌,郭万学,主编.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社,2003.
5 彭文伟.传染病学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,1995:15.
6 陆冠臣,莫建军.2004～2007年广西甲型肝炎流行病学分析.应用预防医学,2009,15(5).
肺栓塞误诊原因分析 篇7
1误诊为其他肺系疾病
肺栓塞X现表现为[3]:肺纹理减少、肺叶透亮度增加、肺实质浸润、胸腔积液、胸膜肥厚、膈肌上抬、肺门阴影增大、右下肺动脉增宽等, 如果放射科医师没有结合患者危险因素、临床表现, 很可能根据X线表现得出:肺炎、胸膜炎等诊断, 临床医师如过分依赖X线报告, 缺乏详细的查体, 易做出错误的诊断, 从而延误病情。
1.1 肺结核
屈红军报道[4]3例患者以咳嗽、咳痰、喘息、咳血入院, 经积极抗结核治疗无效, 后经螺旋CT检查明确为肺栓塞。杜黎明也报道[5]3例感染性心内膜炎并发肺栓塞误诊为肺结核, 3例患者均为先天性心脏病合并感染性心内膜炎, 临床表现为反复发热、盗汗、咳嗽、咳血、胸痛等, 胸片显示片状模糊阴影, 3例患者分别误诊1～7个月。分析误诊原因:先心病合并感染性心内膜炎, 赘生物位于右心室或肺动脉内膜面, 赘生物脱落可致肺栓塞而出现咳嗽、咳血、胸痛等症, 与肺结核的肺部症状相似, X线表现为肺部小片状阴影, 易误诊为肺结核。
1.2 肺炎
肺炎是我国肺栓塞首诊误诊常见疾病, 所鸿等[6]分析2004—2009年内蒙古医学院附属医院确诊的、病历资料完整的肺栓塞患者83例, 发现误诊40例, 其中误诊为肺炎35%;张海鹏报道[7]1例骨折患者出现发热、咳嗽、偶咳血, 胸部CT:左肺下叶基底段高密度影, 边缘模糊, 密度不均, 误诊为肺炎, 经抗炎治疗效果不佳, 查螺旋CT显示左肺动脉分支多发肺栓塞, 右肺炎症, 给予抗凝治疗后症状缓解。分析误诊原因一为忽略了骨折后长期卧床形成下肢静脉血栓的诱因, 二是基层医院对肺栓塞的病因及临床表现认识不够深刻。应吸取的教训:对于骨折下肢制动的患者出现难以解释的呼吸困难, 严重低血压等, 尽管有些症状与已经存在的疾病重叠, 应考虑肺栓塞的可能。蔡蓉等[8]回顾分析1例重症肺炎合并多发肺栓塞的误诊经过, 患者因劳累后出现咽痛、流涕、头晕及发热, 先后诊为呼吸道感染、呼吸衰竭、重症肺炎, 经积极抗炎、无创通气、激素并先后多次专家会诊排除甲流, 后患者出现持续左下胸痛, 再次发热伴有气促, 怀疑肺栓塞并确诊, 此例患者肺栓塞诊断明确, 但患者除了高血压病之外, 无其他慢性基础疾患, 此次以肺炎急性起病, 合并呼吸衰竭, 入院后无创通气治疗, 一直处于静卧状态, 长时间的静卧使血流淤滞, 可能是其发生肺栓塞的原因所在。
1.3 慢性阻塞性肺病 (COPD)
有报道[9]COPD合并肺栓塞的发生率为36%～43%, 主要原因是COPD患者缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、感染等因素使血管壁损伤、红细胞增高、血液凝固性增加, 易形成血栓, 另外与COPD患者活动量少, 甚至长期卧床有关;再者COPD和肺栓塞临床表现重叠、缺乏特异性, 临床更易误诊、漏诊。刘洪洲[10]对2004—2007年收治的COPD合并肺栓塞误诊、漏诊36例分析显示:误诊26例, 其中误诊为COPD合并慢性肺心病12例, 脑供血不足3例, 冠心病6例, 肺炎3例, 胸膜炎2例;漏诊10例。张昌荣[11]报道1例76岁慢阻肺患者无诱因呼吸困难加重, 咳嗽、咳痰无加重患者, 诊为慢阻肺急性发作, 结果上级医院明确为肺栓塞。这些提示对于原有疾病发生突然变化, 原因不明呼吸困难加重或创伤后呼吸困难加重、胸痛、咳血等均应想到肺栓塞。
1.4 支气管哮喘
据统计[12]约8%～51%的肺栓塞患者肺内可出现干湿啰音, 5%出现哮鸣音。许多急诊医生面对哮喘样发作, 如气喘、呼吸困难、肺部湿性啰音和哮鸣音的患者, 常满足于常见病的诊断, 误诊为支气管哮喘。李保军等报道[13]2001—2005年确诊16例肺栓塞患者误诊为哮喘。
1.5 胸腔积液
临床上胸腔积液是一个常见疾病, 病因也多种多样, 最常见的原因为结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、心功能不全、低蛋白血症。事实上肺栓塞也是引起胸腔积液的常见原因之一, 在美国胸腔积液的病因中肺栓塞排在充血性心衰、肺炎、肿瘤之后, 居第四位。30%～50%的肺栓塞患者出现胸腔积液。我国叶安霞等也曾有报道[14]:通过分析确诊的72例肺栓塞病例中合并胸腔积液的特点, 发现合并胸腔积液的患者有28例, 占38.89%, 其中双侧9例 (32.14%) , 右侧16例 (57.14%) ;以少量胸腔积液为主有22例 (78.57%) , 中等积液6例 (21.43%) , 无大量胸腔积液者。结果显示有约1/4的肺栓塞患者合并胸腔积液, 并且以少量为主, 右侧多见。此分析研究提示肺栓塞合并胸腔积液并非少见, 特别是单侧或右侧少量胸腔积液者应考虑肺栓塞的可能, 建议进一步排除诊断, 减少误诊、漏诊。
2误诊为心血管疾病
心血管疾病及下肢静脉血栓与肺栓塞有密切关系。尤其是心房颤动、心力衰竭患者, 射血分数减低, 血液容易淤滞, 如长时间或过度利尿使血液浓缩, 加上体力活动减少, 易形成静脉血栓, 若血栓脱落则形成肺栓塞。接诊有上述基础疾病的患者多首先考虑心脏疾患, 经治疗若未见好转, 应怀疑肺栓塞, 及早检查[15]。
2.1 急性冠脉综合征
陶英等[16]回顾性分析66例以急性冠脉综合征入院患者, 患者均为中老年, 年龄37～74岁, 均伴有胸闷、呼吸困难, 部分有胸痛、晕厥等症状, 就诊时心电图出现酷似冠心病的表现:V1～V3甚至V4出现不同程度T波倒置, Ⅲ导出现Q波或T波倒置, 少数出现下壁导联ST段抬高, 同时cTnI及心肌酶升高, 其中诊为不稳定心绞痛39例, 非ST段抬高心肌梗死23例, 急性前壁心肌梗死3例, 下壁心肌梗死1例, 经检查最后确诊为肺栓塞。超声心动图示右室功能障碍59例 (89.4%) , 无右室功能障碍7例 (10.6%) 。分析显示肺栓塞患者胸闷、胸痛的非特异性临床表现, 伴心电图T波深倒置、QⅢTⅢ型以及肌钙蛋白、心肌酶升高, 是急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征的主要原因。分析认为早期行超声心动图检查至关重要, 特别是低血压、休克者, 超声心动图是识别肺栓塞后右室负荷过度的一种快速、实用而敏感的方法。与诊断不足相反, 肺栓塞过度诊断的情况也常发生。联力群就曾报道过[17]7例急性心肌梗死误诊为肺栓塞。临床医生看见肌钙蛋白升高再加上心电图动态改变, 往往首先考虑急性心肌梗死, 对于肺栓塞患者肌钙蛋白也可以升高这一点认识不足从而造成误诊。
2.2 急性左心衰竭
本病是常见急症, 临床表现为突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿啰音及哮鸣音等, 单从临表很难与肺栓塞区分, 容易误诊。杨向华[18]报道2例患者以胸闷、活动后呼吸困难、少尿入院, 诊为急性左心衰竭、急性心肌炎给予减轻心脏负荷、营养心肌治疗效果不佳, 后转往上级医院确诊为肺栓塞。阮立波[19]对肺栓塞早期延误诊断27例病例进行分析, 结果误诊为急性左心功能不全7例, 肺炎5例, 心律失常3例, 急性心肌梗死3例, 高血压2例, 肺结核2例, 胸膜炎1例, 急性胃肠炎1例, 肺癌1例, TIA 1例, 肺间质病变1例, 分析显示肺栓塞临床症状不典型, 缺乏特异性, 早期误诊率较高。
2.3 主动脉夹层
主动脉夹层是血液渗入主动脉壁分开中层形成血肿, 引起剧烈胸痛、休克和压迫症状, 与肺栓塞一样都有误诊、漏诊率高导致死亡率高的特点, 因为二者的治疗有明显差别, 所以及时、正确的诊断尤为重要。有报道[20]1例患者因胸闷、咳嗽、左侧胸痛就诊, 查超声心动图提示升主动脉夹层动脉瘤形成, 入院后复查超声显示右室扩大、肺动脉扩张, 急查D-二聚体明显升高, 立即做增强CT扫描诊断双肺肺栓塞、升主动脉瘤 (除外夹层动脉瘤) 。
3误诊为大动脉炎
大动脉炎与肺栓塞同属肺动脉受累疾病, 临床表现存在共性、缺乏特异性, 易造成误诊。王岩等[21]总结2000—2009年住院病例中肺动脉受累的大动脉炎误诊为肺栓塞4例, 结合临床及影像学资料特征, 分析其与肺栓塞的鉴别要点:肺动脉炎多为年轻女性, 病程中可有发热、咳嗽、乏力等全身症状, 可伴随体动脉缺血症状, 查体肺野内可闻及血管性杂音, 可有血沉增快、CPR增高等, 影像学检查可见肺动脉多发管壁增厚, 血管变细、僵硬。管腔以多发狭窄为主, 而肺栓塞多为活动时起病, 多有静脉血栓形成的易患因素, 一般不会出现炎性指标升高的, 影像学有特征性改变。
4误诊为脑血管病
大面积肺栓塞可以引起血流动力学不稳定出现快速或缓慢心律失常、低血压等而出现晕厥, 约有10%的患者出现晕厥, 由于肺循环血供丰富, 小的栓子不至于引起晕厥, 晕厥多发生于大面积肺栓塞, 病情症状变化快, 对于心电图及CT不支持脑源性晕厥及心源性晕厥的, 应警惕是否存在肺栓塞, 通过心电图动态变化、D-二聚体、超声心动图及螺旋CT等即可确诊[22]。
5误诊为急腹症
以急性腹痛为首发症状的肺栓塞时有发生, 推测是由于急性肺栓塞可导致急性右心衰竭、肝淤血, 此时肝包膜扩张或病变刺激横膈膜引起上腹部痛, 类似急腹症, 掩盖了肺部症状, 导致误诊。于婧等报道[23]2例以腹痛为首发症状的肺栓塞患者误诊经过, 2例患者都是以上腹部疼痛伴发热就诊, 后经增强CT、血气分析等检查确诊。
6输血后发生肺栓塞误诊[24]
天津一中心医院姜伟医生报道1例失血性贫血患者, 2d内给予输注悬浮红细胞800ml治疗, 期间未再出血, 出现双侧腰部胀痛, 伴呼吸困难、持续高热, 复查胸片诊断为侵袭性肺部真菌感染, 心电图:SⅠQⅢTⅢ, 广泛胸前导联ST段压低, 行CTPA确诊为肺栓塞。给予肝素及华法林治疗后好转。此例病例血栓形成原因考虑为机体大量失血后处于高凝状态, 而重症肺感染造成肺血管内皮损伤, 大量异体红细胞迅速进入体内触发凝血系统导致血栓形成, 但具体机制尚需进一步探讨。
综上所述, 肺栓塞误诊主要是因为对肺栓塞认识不高, 对下肢深静脉血栓形成认识不足, 询问病史及查体不细致, 过分依赖及相信影像学检查结果, 思路局限, 同时肺栓塞患者症状、体征均无特异性是造成误诊的另一原因。因此在临床工作中, 作为医生应该[25] (1) 提高意识, 对不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、心动过速和呼吸加快, 应想到肺栓塞。 (2) 高度重视危险因素:如下肢和盆腔静脉血栓形成, 长期卧床或长时间乘机、乘车、手术 (尤其是骨科手术) 、恶性肿瘤、血液病、妊娠、口服避孕药物等因素, 危险因素越多越应考虑。 (3) 体格检查全面, 应注意反应右室负荷的颈静脉怒张、肝大等特征, 要测量双下肢周径, 注意双下肢静脉曲张。 (4) 注意辅助检查, 宁可信其有, 如长期卧床者, 突然出现呼吸困难, 应注意查双下肢血管超声、心电图、D-二聚体、肺CT, 甚至肺动脉造影等。
猪病误诊的原因分析 篇8
1 兽医诊疗失误的分类
在兽医临床诊疗中, 任何一个步骤都可能产生主观与客观的诊疗失误, 而最终导致治疗失败。
1.1 诊断错误
猪只无法像人一样用语言进行表达, 只能通过畜主的描述进行基本概况的诊疗, 因为无法分辨具体饲养猪的病因, 所以, 经常会产生误诊、漏诊的情况, 从而造成了养猪户无法及时治疗的情况, 产生了误诊。
1.2 诊断延误
如上文所述, 因为养猪户语言表达能力、医疗设备不够先进、临床经验不丰富等限制, 使得兽医在进行猪病诊断的过程中, 无法了解到具体病因, 从而变相延长了诊断时间, 导致无法及时进行治疗, 往往是经过了一段很长时间的观察和诊断, 才能确定具体的病因和治疗方法, 而此时为时已晚。
1.3 治疗错误
在兽医诊疗过程中因为治疗错误而导致的诊疗失误现象是经常发生的, 因为治疗方案选择的错误, 而导致后续工作完全错误, 比如用药、治疗时间等, 从而非但不能将猪病治疗痊愈, 还使得养猪户因为用错药而导致病情加剧与恶化, 后果无法估计。
2 兽医诊疗失误的原因分析
在兽医临床之中, 造成诊疗失误的因素有很多, 而因为人的因素造成诊疗失误的概率是最大的。所以, 在兽医临床之中, 医生大部分是因为自己的主观分析与客观实际存在一定差距, 从而导致了误诊情况的出现, 目前兽医误诊的原因主要有以下几种。
2.1 兽医不认真、不负责
兽医在饲养猪临床观察中, 主观上不认真、不负责, 总觉得猪只生命没有人的生命重要, 所以, 对于疑难杂症不去探索, 选择放弃, 甚至害怕死在自己的手术台上, 从而把大病化小, 欺骗养猪户。
2.2 兽医基本理论和实践经验不足
临床经验丰富的兽医, 他需要的不仅仅是理论知识的专业与丰富, 而且还需要扎实的综合知识能力与实践经验。兽医需要做到上知天文、下知地理的程度, 这当然是夸张, 但是我们最基本也要掌握猪的习性, 这样面对猪这种特殊的治疗对象, 才能加大准确诊断的正确性, 否则, 误诊的概率就会增大。
2.3 医疗环境差、设备不先进
在许多兽医单位, 往往都是很多年以前的医疗设备, 单位不会花太多的金钱在医疗设备的更新换代上, 造成了许多新型疾病根本无法探测, 导致了误诊的情况出现。
3 避免诊疗失误的对策
3.1 做好药品管理保证药效
对于养猪治疗的诊断正确与否肯定是降低误诊情况的首要选择, 但是, 药品的质量管理也是影响治疗准确性的重要影响因素。随着我国猪病治疗的基数不断扩大, 药品市场上出现了许多假药, 这给兽医治疗带来了许多本不应该出现的问题, 使得误诊情况频频发生, 而且养猪户对兽医也更加不信任。为了杜绝此类事情发生, 药监部门应该彻查, 根据兽医站的情况, 从源头查起, 加大对假冒伪劣药品的处罚力度, 从而加强药品的监督与管理, 确保兽医医药行业的健康发展, 也从侧面降低了医疗诊断失误的情况出现。
3.2 正确诊断, 合理用药
兽医在对猪病进行诊疗的过程中, 诊断无疑是重要的一个步骤, 因为只有先确诊, 才能保证后续治疗的合理安排, 也能确保误诊情况的消失。当然, 在通常医疗过程中, 往往存在兽医盲目诊断, 从而产生误诊, 导致猪只死亡, 带来不必要的经济与法律纠纷, 这是完全不必要产生的。所以, 兽医在进行诊断的过程中, 一定要仔细认真, 不能认为猪的生命不是生命, 应该认真负责, 从而彻底确定疾病的根源, 确保后续用药与治疗方案的正常进行。
3.3 畜主的配合
在许多误诊案例中, 有一部分是因为畜主对病情表述不清, 或者根本不知道病因, 这样兽医本身就只能通过推测与观察来进行诊疗, 猪本身无法通过语言来表达自身的病因, 这就造成了误诊的情况。而且, 有些养猪户会故意夸大病情、病因, 认为这样才能够受到重视, 其实这样为治疗带来了更大的困难。所以, 在对饲养猪进行诊疗过程中, 一方面需要饲养猪主人的具体描述, 而且还需要对猪只进行全面系统的检查, 以此来排除不可能的病因, 从而降低误诊情况的出现。
尘肺误诊原因浅析 篇9
现行尘肺诊断标准, 是我国各种疾病诊断中唯一不强调临床的诊断标准, 加上尘肺的X线表现并不具有特异性, 所以在诊断中酿成误诊并不罕见。李丽霞报告85例尘肺中误诊为肺结核30例, 误诊率达35.3%[1]。也有误诊为肺癌的报导[2,3]。为提高尘肺诊断准确率, 现举几例进行浅析, 以引起尘肺诊断工作者的注意, 减少尘肺误诊。
1临床资料
例1, 万某, 男, 64岁, 某矿山工程公司钻工。6年前出现无明显诱因的咳嗽、咳痰, 活动后气急、胸闷, 先后去两家医院就诊, 均考虑为慢性支气管炎、肺气肿, 给予相应处理。去年症状加重明显, 到省中医院住院治疗, 胸片及CT提示两肺间质纤维化, 追问病史知其1970～2001年在矿区从事打眼、掘进等工种, 由单位介绍到职业病院检查, 2008年诊断为“Ⅱ期矽肺”。
例2 施某, 男, 74岁, 某电瓷厂烘房工, 累计接尘32年, 反复胸闷、咳喘十余年。曾多次到当地医院就诊, 考虑为慢性支气管炎, 肺气肿。2002年经市尘肺诊断组诊断为“I期矽肺”。患者查体有肺气肿体征, 胸片示双肺透光增强, 两中下肺见类圆形影。
例3 居某, 男, 80岁, 某铁路局第2工程公司凿岩工, 累计接尘21年。1991年经市尘肺诊断组诊断为“I期矽肺”。 后胸闷、咳喘症状加重到胸科医院诊治, 考虑合并肺结核, 不排除肺癌, 同时给予抗痨治疗, 后经穿刺活检及胸部CT等检查, 1992年确诊为“Ⅲ期矽肺”。
2原因浅析
2.1 职业史不明确导致的误诊
由于患者不了解所接触的粉尘的致病性, 对职业危害缺乏认识, 发病后去医院普通内科或肺科就诊, 接诊医师缺少尘肺方面的知识, 不询问既往职业史, 从而导致尘肺误诊为其他肺科疾病。
2.2 病史不明确导致的误诊
由于患者未提供肺科疾病史, 诊断医师只根据职业和X线胸片而导致的误诊。结核是尘肺常见的并发症之一, 因为粉尘与结核病的协同作用, 使患者在临床症状与X线胸片表现上改变了各自独有的特征, 易造成尘肺的误诊、迟诊及越期现象。
2.3 因慢性阻塞性肺病而延误尘肺诊断
慢性阻塞性肺病, 早期胸片表现为纹理改变, 进展至肺气肿后尘肺小阴影在胸片上难以显示, 从而延误诊断。
2.4 由于普通千伏的X线胸片病变显示低于高千伏胸片而延误尘肺诊断。
不同粉尘引起的各期尘肺用高千伏胸片和普通X线胸片比较时发现, 显示小阴影、大阴影的形态结构, 高千伏胸片优于普通X线胸片, 尤其对不规则小阴影更明显, 并且经肺活检证实高千伏胸片成像层次丰富, 对比适中, 肺组织细微结构可清晰显现。普通X线胸片诊断0+或I期尘肺不够标准时, 高千伏胸片可能做出判断。因此高千伏胸片可避免普通胸片延误的尘肺诊断。
2.5 由于病变位于X线胸片盲区而误诊。
X线胸片不能显示位于心影后等盲区 (隐蔽区) 内的病变。西安张仲萍等对52例接触不同粉尘的工人进行了X线胸片与CT比较, 结果类圆形和不规则形小阴影检出CT为28例, X线胸片为19例。小阴影密集度0～1级显示上CT与X线胸片差异较大, 敏感性较高, 显示的分布范围较广, 且对大阴影、胸膜改变和合并症的检出率明显高于X线胸片, 说明X线胸片可能是造成尘肺误诊或分期不准确的原因。
总之, 尘肺误诊原因除X线胸片的因素外, 因职业不明确者居多, 主要是脱离粉尘后发病, 就诊时只考虑现任工作而忽略既往职业史 (包括病史和临床表现) , 从而酿成误诊。有些遗传疾病和胶原疾病的肺部表现, 肺泡微石症等, 还必须询问遗传病史、家庭史。因此, 要准确做好尘肺诊断工作, 除了职业史、X线胸片, 还必须结合临床。对于慢阻肺等临床表现重者必要时做高千伏胸片或CT检查才能避免不应有的误诊。
参考文献
[1]李丽霞, 王燕兰, 左金宝, 等.流动人群中82例尘肺病病例分析.中华劳动卫生职业病杂志, 2006, 24 (9) :522.
[2]毛翎, 周泽深, 易祥华.蔺草尘肺伴右上肺大阴影误诊为肺癌1例报告.中国工业医学杂志, 2005, 18 (3) .
气管异物误诊分析 篇10
关键词：支气管异物,诊断
气管异物是耳鼻喉科常见急危重症之一, 多发生于儿童, 异物误吸人气管后产生不同程度的呼吸困难, 并且由于异物的存在, 必将引起一系列的并发症, 如不及时适当的抢救, 后果极其严重。我院自2005年1月至2007年12月共收治气管异物72例, 其中29例在外院及我院误诊, 现将2 9例气管异物误诊病因分析如下。
1 临床资料
患者29例中, 男19例, 女10例;年龄最大l3岁, 最小10个月;病程最长1年, 最短为5d。临床表现及误诊情况:气管异物以阵发性干咳为主, 夜间睡眠时可闻及喘呜, 可出现低热, 临床上可根据异物的类型对气管壁粘膜的刺激, 出现不同程度的肺部炎症、阻塞性肺气肿、肺不张等, 本组中17例误诊为“喘息性肺炎”, 7例误诊为“喉炎”, 3例误诊为“肺结核”, 2例误诊“食道异物”。
2 临床表现
2.1 临床症状
以咳嗽最常见, 短的数小时, 长则数日。以后症状反复, 治疗效果不佳, 出现并发症。另外由于反复的呼吸道感染, 或出现肺不张、肺气肿、胸腔积液时, 部分临床医师只对症治疗而忽视原发病, 使病程迁延, 治标不治本, 更容易造成误诊。小儿支气管异物病史不清, 易误诊为喘息性肺炎、肺不张, 应结合病史、病程等, 在抗炎基础上仔细鉴别。
2.2 确诊情况
29例患者均行X线拍片检查, 其中16例存在不同程度的肺不张、肺气肿, 2例经X线拍片考虑:食道异物, 其余11例X线拍片无显著变化。根据临床表现, 29例均在全麻下行硬性支气管镜检查, 均发现异物滞留, 其中塑料管、铁钉5例, 花生碎块5例, 蚕豆碎片7例, 瓜子皮及葵花子皮6例, 山楂核2例。西瓜皮碎块2例, 大头针2例。
3 误诊原因分析
(1) 气管异物多发生于儿童, 因儿童喜将小物件或玩具置于口中尝试, 加之咳嗽反射不健全又无自制力, 故在跑跳、跌扑或做游戏时, 易将异物呛人气管内, 儿童语言表达不清及家属不在场, 病史陈述不清, 是主要误诊原因之一。部分患儿因呛人异物, 怕父母指责, 隐瞒病史, 也常是误诊原因之一。
(2) 气管异物专科性比较强, 部分医务人员对气管异物病种认识不够, 未做必要检查及更进一步辅助检查, 常是误诊原因之一, 本组病例中11例误诊为“喘息性肺炎”, 5例误诊为“喉炎”, 2例误诊为“肺结核”, 经治疗效果不佳。到我院经支气管镜检查证实异物存在。
(3) 部分异物为塑料管状, 呈空心, 可通气.部分塑料管的化学结构不同, 对气管壁粘膜的刺激不同, 双肺呼吸音改变不显著, X线拍片不显著, 临床检查不仔细, 缺乏诊断经验, 是误诊原因之一。气管异物与胃内异物同时存在的可能性比较小, 也是导致误诊原因之一。
4 结语
29例患儿中, 12例为碎花生、碎蚕豆及瓜子皮等小异物, 通过气管异物的误诊, 我们应吸取教训, 越小的异物越容易被忽视, 只有在其被泡胀膨大并发肺气肿后, 才考虑到气管异物。所以, 傲为一个耳鼻喉科大夫应该熟悉气管异物病种的类型, 把检查工作做仔细, 并熟练掌握支气管镜检查及异物取除技能。
综上所述, 支气管异物误诊有多种因素, 故临床儿科医师应加强对此症认识, 客观分析, 提高诊断能力以减少误诊、误治。
参考文献
[1]阎承先.小儿耳鼻喉科学[M].天津:天津科学技术出版社, 1983:425～444.
胆囊缺失误诊1例分析 篇11
患者，男，20岁，以“间断上腹部疼痛1年，再发并加重3天”入院。1年前患者进食油腻食物后出现上腹部阵发性胀痛，伴恶心，无放射痛，无呕吐，无腹泻，在当地按“急性胃炎”给予解痉止痛对症治疗，症状缓解，未再进一步诊治，后上症间断发作，曾在乡级某医院查B超提示：胆囊壁增厚、毛糙。按“胆囊炎”治疗，症状可缓解，3天前进食油腻食物后上症再发，且加重，伴恶心、腹泻，无发热，无呕吐，到我院诊治，查体：T 36.6℃，P 75次/分，R 23次/分，Bp 100/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。
辅助检查：腹部平片回示：未见异常。血Rt、尿Rt均在正常范围。血总胆红素（TBIL）28.56umol/L（3.42～215），直接胆红素（DBIL）86umol/L（＜680），间接胆红素（IBIL）2016μmol/L（200～170），B超示：肝脏形态大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，肝内管系显示清晰，走形正常，门静脉内径约9mm；胆囊大小约18cm×10cm，壁厚毛糙。提示：胆囊炎。
治疗经过：根据患者主诉、病史、体格检查及辅助检查，初步诊断：慢性胆囊炎。给予“氧氟沙星注射液04g/（次·日）、维生素K3注射液12mg/（次·日），静滴3天，利胆醇胶丸02g/次，3次/日口服3天，效果不好，患者仍腹痛、恶心、腹泻，进一步行上腹部CT扫描回示：肝臟形态大小正常，实质回声均匀，肝内管系显示清晰，走形正常，门静脉内径约9mm；胆囊未显示，胆总管无扩张，考虑：胆囊缺如。征求患者及家属同意转入普外科行”剖腹探查术，术中发现，在正常胆囊区未见胆囊，胆总管未见扩张，逐用头皮针穿刺胆总管用30%泛影葡胺60ml行胆道造影，胆总管、肝总管及肝内胆管分支显示良好，胆囊及胆囊管未显影，造影剂顺利进入肠道，诊断为先天性胆囊缺如。术后给予消炎利胆对症治疗，随访15个月，患者未诉不适。
讨 论
先天性胆囊缺如为较罕见畸形，易误诊导致不必要手术。1970年Lemery医生报道其发生率001%～004%。胆囊缺失后，对身体健康是有影响的，胆囊不是一个可有可无的，而是消化系统中一个重要器官，胆囊缺失会对人体的消化功能产生直接的影响，会出现恶心、腹胀、腹泻等，少数人会出现黄疸。另外有报道胆囊缺失的患者，肠癌发生率较常人高。在本病例中盲目地依靠辅助检查，而缺少了对疾病的综合分析，造成了误诊。综上所述，在临床工作中，要重视病史、体格检查与辅助检查相结合，不要一味地强调辅助检查，也不要忽略简单的体格检查，要综合病史、发病经过、体格检查及必要的辅助检查才能做到诊断明确，诊疗正确。
参考文献
1 李广六.先天性胆囊缺如1例.肝胆外科杂志，2001，9（4）：261.
急性阑尾炎误诊原因分析 篇12
1 皮肤科疾病误诊为阑尾炎
常见疾病有带状疱疹。带状疱疹首次感染后病毒可潜伏在肋间神经, 当人体免疫力低下时再次发作, 表现为感染部位疱疹和明显疼痛。有的发病部位在右下腹部, 正是阑尾炎发病部位。同时, 伴有全身不适、低热、持续性右下腹痛, 容易误诊。
2 外科疾病误诊为阑尾炎
2.1 胃十二指肠溃疡穿孔
穿孔后消化液沿右结肠旁侧沟流向右下腹, 可引起右下腹压痛、反跳痛及肌紧张, 似阑尾炎的转移性右下腹痛征象, 但多数溃疡病患者有溃疡史, 发病急, 腹痛呈刀割样, 多数呈板状腹, 肝浊音界消失。X线检查膈下有游离气体且腹腔穿刺内容物也有区别, 可予以鉴别诊断。老年患者上述症状和体征可能不那么明显, 更容易误诊。
2.2 急性胆囊炎
从解剖位置胆囊炎与阑尾炎不易混淆, 但高位阑尾炎与胆囊管阻塞炎症渗出液流向右下腹, 胆囊肿大伸至脐下时右下腹可有压痛、反跳痛而造成混淆, 但认真查体不难鉴别。
2.3 右侧输尿管结石
出现右下腹痛, 容易与急性阑尾炎相混淆, 但右侧输尿管结石沿输尿管走行有压痛, 无腹肌紧张, 尿中有红细胞, 腹部平片及B超检查有阳性发现。
2.4 梅克尔憩室
本病腹痛和压痛部位常在脐周, 可单独存在也可合并阑尾炎, 腹部压痛点均在麦氏点内侧。
2.5 回盲部肿瘤
因为盲肠腔宽大, 早期未形成溃疡时诊断困难, 一旦出现大便改变或少量出血, 肉眼不易察觉, 当出现右下腹痛时, 容易考虑到阑尾炎。肿瘤在升结肠, 因切口小术中不易发现。盲升结肠癌导致阑尾根部阻塞, 引起急性或亚急性阑尾炎, 也可见肿瘤和阑尾炎同时存在, 或盲升结肠穿孔形成脓肿, 很难与阑尾脓肿鉴别。因此, 对中老年阑尾炎者应询问有无大便习惯、性状改变及进行性消瘦等表现。
3 儿、内科疾病误诊为阑尾炎
3.1 急性肠系膜淋巴结炎
一般来说, 本病发热在前, 腹痛在后, 部分有上呼吸道感染史, 无转移性腹痛, 腹痛范围较广, 腹肌紧张不明显, 右下腹压痛相对较轻, 而全身中毒症状较重、体温高等。患儿年龄小, 病史叙述不清楚且查体不合作, 也是造成误诊的主要原因。
3.2 腹型紫癜
过敏性紫癜在肠道毛细血管受累时, 往往以腹痛为首发症状, 多位于脐周、下腹部或全腹部, 发作时可有明显压痛, 易误诊为急性阑尾炎。误诊原因: (1) 皮疹作为本病的特征性改变对诊断有重要意义, 若皮肤改变晚于腹痛表现, 因缺乏特异性极易误诊为急性阑尾炎。 (2) 临床医师缺乏经验, 未详细采集病史, 忽略过敏性紫癜的诱因, 仅满足主要症状及局部表现, 加上过分相信个别辅助检查结果, 查体时仅注意腹部体征而误诊。
4 妇科疾病误诊为急性阑尾炎
4.1 右侧输卵管妊娠破裂
右下腹突发性剧痛, 有闭经、早孕反应及阴道不规则出血史, 腹内出血严重者可伴有失血性休克、直肠刺激症状, 腹部移动性浊音 (+) , 尿人绒毛膜促性腺激素 (+) , 宫颈举痛 (+) , 后穹隆穿刺抽出不凝固血液, 特别要警惕未婚育龄妇女。
4.2 右侧黄体破裂
发生于月经周期中黄体期的突发性腹痛, 有性交史或腹部外伤史, 有腹腔内出血体征, 后穹隆穿刺抽出不凝固血液, 无停经史, 往往容易忽略。本病除临床表现、好发部位与阑尾炎相似外, 体温正常, 白细胞计数不升高, 血红蛋白多有下降, 这些表现值得我们认真分析鉴别。
4.3 右侧卵巢囊肿蒂扭转
突发性右下腹痛, 严重时可伴有恶心、呕吐, 甚至休克, 妇检右侧输卵管囊肿包块且有腹痛, B超检查可提示右侧卵巢囊肿。
4.4 右侧急性输卵管炎
疼痛位于右下腹部, 位置偏低, 多发生于已婚妇女, 白带过多, 急性发病多在月经前, 无转移性右下腹痛, 下腹部均有压痛、反跳痛, 阴道内有脓性分泌物, 应特别注意鉴别。
5 预防误诊的措施及对策