原因再分析（共12篇）
原因再分析 篇1
征收拆迁工作被称为“天下第一难事”,笔者通过参与许多征收拆迁项目,遇到过形形色色的“钉子户”,在解决“钉子户”的方法上有些探索和实践。本文再次通过分析“钉子户”形成原因,旨在对读者有所启迪,助力于棚户区和城中村改造。
一、“钉子户”产生的原因
“钉子户”产生于多种原因,具体分析如下:
1.对安置和补偿标准不满意
政府在制定征收补偿安置方案时,有意降低补偿安置标准,过多地考虑政府直接的经济利益,对被征收人的利益考虑不够。一些被征收人攀比思想严重,想借拆迁发财,对补偿安置预期较高,当较高的预期利益无法实现时,就会与政府产生对抗,拒不签订安置补偿协议,成为“钉子户”。
2.对补偿安置标准满意不满足
根据商品房销售价格与建筑成本比较高低不同,按照被征收宅基地面积进行安置。笔者指导的征收拆迁项目,在房价低的地方,按照宅基地1:0.5安置;在房价高的地方,按照宅基地1:3.2安置,高比例安置的项目照样存在“钉子户”,究其原因是一些被征收人存在“满意不满足”思想。一些“钉子户”找出种种理由反对拆迁;当政府知难而退,一旦决定不再拆迁,“钉子户”又追着政府要求拆迁。实际上,他们不签协议的心理并不是因为补偿标准低了,而是以补偿标准低为幌子去达到获取更大经济利益的目的。
3.借征收工作失误敲政府竹杠
根据相关规定,征收拆迁存在二、三十个步骤,稍有不慎就可能出现程序不规范、适用法律错误、要件不齐全甚至存在难以弥补的错误。一些被征收人通过信访、行政复议、行政诉讼等方式, “以时间换效益”,迟迟不搬迁,试图获取超标准补偿安置。
4.恋故土保祖地观念
有些被征收人确实不想离开居住了几代熟悉的生活环境和人文环境,舍不得自己的老田祖业,担心新房不如老宅,迟疑不搬。
5.大闹得大利、小闹得小利、不闹不得利效应的助推
政府往往迫于无奈在原标准基础上多给“钉子户”利益,形成大闹得大利、小闹得小利、不闹不得利的社会现象。“钉子户”的示范效应开始产生并扩散。“钉子户”越来越多,拆迁也越来越难。
6.缺乏强制力保障,使得漫天要价无所顾忌
现实中,许多征收拆迁项目,由于缺乏强制保障机制,少数被征收人无所顾忌,肆意漫天要价,而没有任何风险,反而得到更多利益。一个项目拖延长达数年,广大的被征收人长期得不到回迁安置,引发许多负面的社会问题。
二、解决“钉子户”问题的对策
(一)征收拆迁依法进行
只有严格按照法律规定的要求和程序实行征收拆迁,才能依法申请法院强制执行,才能减少和杜绝“钉子户”,最终解决“钉子户”。《国有土地上房屋征收与补偿条例》(下称《条例》)对征收与补偿具体要求和程序是:
1.征收决定阶段。一是做出征收决定前的工作:(1)组织有关部门对征收范围内未经登记的建筑进行调查、认定和处理。(2)房屋征收部门拟定征收补偿方案,报市、县级人民政府公布实施。(3)县级人民政府应当组织有关部门对征收补偿方案进行论证并予以公布,征求公众意见。征求意见期限不得少于30日。(4)因旧城区改建征收房屋,多数被征收人认为征收补偿方案不符合规定的,应当组织由被征收人和公众代表参加的听证会,并根据听证会情况修改方案。(5)应当进行社会稳定风险评估。(6)征收补偿费用应当足额到位、专户存储、专款专用。二是人民政府作出征收决定。三是公告征收决定。征收公告要载明两个内容:(1)征收补偿方案。(2)权利救济方式:被征收人可申请行政复议或行政诉讼。
2.补偿决定阶段。一是补偿方式:(1)被征收人可以选择货币补偿,也可以选择房屋产权调换。被征收人选择房屋产权调换的,市、县级人民政府应当提供用于产权调换的房屋,并与被征收人计算、结清被征收房屋价值与用于产权调换房屋价值的差价;因旧城区改建征收个人住宅,被征收人选择在改建地段进行房屋产权调换的,作出房屋征收决定的市、县级人民政府应当提供改建地段或者就近地段的房屋。(2)征收个人住宅,被征收人符合住房保障条件的,作出房屋征收决定的人民政府应当优先给予住房保障。二是补偿的构成:3+1模式,3=房屋价值+搬迁、临时安置费+停产停业损失,1=补助+奖励。三是房屋征收部门与被征收人订立补偿协议。四是签约期限内达不成补偿协议,或者被征收房屋所有权人不明确的,人民政府按照征收补偿方案作出补偿决定。五是公告补偿决定。六是被征收人对补偿决定不服的,可以依法申请行政复议,也可以依法提起行政诉讼。
3.搬迁阶段。一是禁止性规定:任何单位和个人不得采取暴力、威胁或者违反规定中断供水、供热、供气、供电和道路通行等非法方式迫使被征收人搬迁。禁止建设单位参与搬迁活动。二是自愿搬迁。对被征收人给予补偿后,被征收人应当在补偿协议约定或者补偿决定确定的搬迁期限内完成搬迁。三是强制搬迁。(1)被征收人在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼,在补偿决定规定的期限内又不搬迁的,由作出房屋征收决定的人民政府依法申请不动产所在地人民法院强制执行。(2)强制执行申请书应当附具补偿金额专户存储账号、产权调换房屋和周转用房的地点和面积等材料。
4.后续工作。(1)房屋征收部门应当建立房屋征收补偿档案,并将分户补偿情况在房屋征收范围内向被征收人公布。(2)审计机关应当加强对征收补偿费用管理和使用情况的监督,并公布审计结果。
必须按照以上要求和程序进行,出现“钉子户”后,依法申请法院强拆,拿起大棒,营造高压态势,通过法律的威慑力迫使“钉子户”回到公平补偿轨道上来。杜绝停水停电暴力拆迁、利用黑社会拆迁 ,摈弃这些违法的落伍的拆迁手段,征收拆迁必须依法进行。
(二)运用科学机制进行征收
通过激励机制、压力机制和内部监督制约机制等科学机制,减少“钉子户”。
1.权利保障机制。(1)被征收人获得公平补偿权;(2)被征收人享有知情权;(3)被征收人的参与权;(4)被征收人的监督权;(5)被征收人的救济权利。
2.公开透明公平公正机制。公开透明,具体包括:补偿安置标准公开、入户测量结果公开、未经登记房屋认定结果公开、评估报告公开、补偿结果公开。上述事项的公开是取信于民的金钥匙。
3.内外监督机制。建立内部监督机构对测量表进行抽查或者复查,对补偿安置合同进行审核;加大新闻监督、审计监督、纪委监察监督、司法监督力度。通过监督,防止权力滥用以保护干部,提升征收工作的公信力和群众的信任度以推动征收工作顺利进行。
4.奖励保底对比机制。许多地方为了让被征收群众得到实惠,规定许多奖励措施:签订协议奖、无违法建筑奖、分组完成奖、项目完成奖。上述各项奖励能够激励被征收人积极签约,一旦签约期限届满作出补偿决定,上述奖励一律取消,具有一定惩罚性,显然,奖励和保底具有明显的对比性,这一制度是在引导、提倡和激励协议拆迁。
5.未经登记房屋认定处理宽严对比机制。对未经登记房屋的违法建筑, 为了实现通过违法建筑处理带动合法房屋征收拆迁,应当建立未经登记房屋认定处理宽严对比机制,即在协议拆迁期间一揽子签订补偿安置协议的,可以将未经登记房屋认定为建筑物和构筑物,给予一定的补助;协议期满未一揽子签订协议的,按照违法建筑依法处理。通过激励机制和压力机制共同促进征收拆迁进程和违法建筑的消化。
6.补差对比机制。《条例》第19条规定,对被征收房屋价值的补偿,不得低于房屋征收决定公告之日被征收房屋类似房地产的市场价格。被征收房屋的价值,由具有相应资质的房地产价格评估机构按照房屋征收评估办法评估确定。显然,市场评估价为公平补偿标准,但是,许多地方政府规定棚户区改造征收拆迁安置标准为“拆一迁一”,即被征收房屋与安置房屋等面积回迁,通过征收安置,被征收人的房产价值增加了。但是,如果缺乏压力机制,价值增加的安置就会使得被征收人认为理所当然,这种激励机制就会丧失应有的功能。例如,将安置规定为两个阶段,在第一个阶段签订协议的,免交差价;在第二个阶段做出补偿决定的,进行双向评估,结算差价。这样,就鼓励协议拆迁。
7.形成合力、协助配合。拆迁需要借力、需要各个部门互相协调配合,形成合力。但是,实践中许多部门迫于信访的压力选择性执法,常常出现推诿打太极现象。于是有必要出台《征收拆迁各部门职责暂行办法》,根据相关法律法规司法解释政策规定,明确规定纪委监察检察部门、国土资源局、规划局、公安局、法院、工商税务部门、办事处、征收办公室等相关部门在征收工作中各自的职责,做到各司其职。
8.多途径强制机制。(1)签订补偿安置协议后拒不搬迁成为“钉子户”的,依法向人民法院提起民事诉讼,法院判决生效后申请人民法院强制执行。(2)村民会议决议。政府可指导村民小组通过村民代表会议或者村民代表会议对城中村改造形成决议,对不履行决议义务的村民“钉子户”向法院提起民事诉讼,待法院判决生效维持决议效力的,依法申请法院强制执行。(3)国土资源局作出责令交出土地决定,申请人民法院强制执行。(4)人民政府作出补偿决定,依法申请人民法院强制执行。(5)据《土地管理法》第65条,村委会层报政府收回土地使用权,依法申请人民法院强制执行。(6)巧妙运用D级危房鉴定结论。
(三)敢于承担、严格执法
在征收拆迁中,不敢动用公权力、害怕承担责任、“花钱买平安”是“钉子户”存在的温床。因此,一是要敢于担当;二是严格执法,敢于亮剑。只有敢于亮剑,让“钉子户”胆寒怯步,让公平补偿协议拆迁的正气压倒“闹而得利”的歪风邪气,才有可能预防和减少“钉子户”的产生。
(四)培养一支素质过硬的征收拆迁干部队伍
要培养一支素质过硬的征收拆迁干部队伍:一是建立一支专职队伍;二是提高专业素养;三是提高拆迁人员的政治待遇。各级政府应该引起足够重视,尽快造就一支熟悉征收拆迁法律的、会做群众工作的高素质的专业化队伍。通过队伍专业化的执行力去减少“钉子户”,为加快城镇化建设给力。
原因再分析 篇2
国有企业会计信息失真的原因及对策再探 作者：叶 玲
来源：《财会通讯》2006年第09期
笔者认为，国有企业会计信息失真有其深刻而复杂的历史和现实原因：(1)国有企业所有权与经营权分离，会计信息不对称。国有企业所有权属于国家，国家与经营者之间是委托代理关系，两者在经济上的联系表现为一种契约关系。由于两者间的利益不一致，从而形成了信息的不对称。国家最关心的是投入资本的安全性和收益性，希望从企业获得真实的会计信息，并据此客观评价企业的经营成果，正确估计其财务状况，以利于未来投资决策；另外，还希望会计政策向维护所有者利益方面倾斜。而经营者更为重视短期经济效益给自己带来的利益，而不会关心企业的长远发展，可能会采取与所有者期望相反的会计政策，使会计信息失真。(2)会计准则、制度和会计政策有可选择性。由于各企业具体情况不一，会计准则只能对经济事项的处理提出原则和规范，这样对同一会计事项的处理就会有多种备选的会计处理方法。此外，会计准则的制定和颁布常滞后于会计实践的发展和经济行为的创新。当新情况、新领域、新行业出现时，很难找到长期有效的会计准则作为会计操作的依据，使会计处理“无法可依”。(3)会计事项具有不确定性。会计的不确定性是指不确定的、与事实有差异的计量结果和不确定的计量方法。不确定会计事项是指一定状况或处境下的最终结果是利得还是损失，只有在发生或不发生一个或若干个不确定的未来事项时才能确认，其中包括：与信用有关的事项，如企业的承诺，应收、应付款项等；与时间有关的事项，如外币业务中汇兑期限可能引起的汇兑损益导致企业资产和负债发生相关变化；与社会经济变化的有关事项，如利率、物价变动指数等指标变动引发企业资产和负债相关变化。在会计实务中，对上述事项的处理更多地依赖于会计人员的职业判断，由此可能导致会计信息的不确定性。(4)对经营管理者缺乏有效监督，财会人员的合法权益得不到保障。我国《企业法》等有关法规对如何有效合理地指导企业用好各种权力，监督或约束经营者的不正当行为，尚缺乏相应的制约措施。而会计人员作为企业的一员，与经营者存在着利益上的依附关系，使其不得不为自身利益的得失有所顾忌，通常只能听从领导的安排制造虚假财务信息，导致会计信息失真。(5)单位内部控制机制不够健全。内部控制机制是企事业单位为维护资产的完整性，确保会计信息的真实可靠性以及对经济活动进行综合计划、考核和评价而制定的制度、方法和手续的总称。很多企事业单位的高层管理人员对这方面的认识不足，致使内部控制制度的制定过于简单，各种错账不能及时被察觉和抑制，其反映的会计信息自然不可能真实可靠。(6)会计人员的业务素质不高。会计人员是会计活动的主体，会计信息是在会计人员对会计要素进行确认与计量中生成的，因而会计人员难免会对客观经济活动的一些不确定性因素进行估计、判断与推理。不同素质的会计人员进行的估计、判断与推理往往导致不同的结果，由于其认识水平的局限，使其计量出的会计数据可能脱离实际情况，使会计信息失真。(7)对违反会计法规的处罚力度不够。尽管我国的会计法规建设取得了可喜的成绩，但是，有法不依、执法不严，对违反会计法规的处罚力度不够，违反会计法规的巨大利益诱惑与微小的机会成本所形成的反差，使得会计信息失真现象屡禁不止。
笔者认为要治理会计信息失真，必须做好以下工作：(1)提高会计人员的业务素质和职业道德素质。首先，会计人员要有较高的业务素质，既要掌握会计专业的基础理论和基本技能，龙源期刊网 http://.cn
又要能通过对会计核算资料的考核分析参与企业的经营决策。其次，会计人员要有较高的职业道德素质，要做到爱岗敬业、熟悉法规、依法办事、客观公正、加强服务、保密守信，以“不做假账”为道德准绳，以《会计法》为行业准则，做到自律、自重，依法理财。(2)加强对企业的审计，对操纵会计信息的经营者进行通报批评甚至处分。加强审计机关对企业的审计可以不受企业负责人的控制，使审计工作可以独立公正地进行。对国有企业经营者的经营业绩、行为进行定期考核，对随意操纵会计信息的经营者进行通报批评甚至处分，对有造假记录的经营者不再委于原任职企业及其他国有企业负责人职务，都有助于防止企业负责人及经营者制造、提供失真的会计信息。(3)加大对社会中介机构的监督管理力度。应强化《中国注册会计师法》的全面贯彻执行，整顿会计师事务所的执业行为，加大对社会中介机构的监督管理力度，注册会计师应树立起强烈的风险意识、责任意识、职业道德意识，依法执业，客观公正，保证会计信息质量。在大力提高注册会计师的政治素质、业务能力、道德水准的基础上，充分发挥会计师事务所作为中介机构的专业性社会公证和监督作用。(4)建立会计委派制度。会计人员最能够直接了解企业的经营活动，是企业经济信息转化为会计信息的直接收集、整理、加工者，具有保证会计信息真实性最有利的条件。进行会计人员管理体制的改革，实行会计委派制度排除了企业内部人控制，对治理会计信息失真具有积极作用。反思众多针对会计信息失真的治理策略，会计委派制度无疑是一种理想的选择。(5)加大对违反会计法规人员的处罚力度。对会计信息失真的治理，要做到有法必依、执法必严、违法必究，加大对提供虚假会计信息人员的处罚力度，充分发挥法律对会计信息造假行为的震慑作用。除了对有关的财会人员处罚外，特别要对指使造假的有关领导进行严厉的处罚，治理了造假的源头才能大量减少会计信息的失真。
原因再分析 篇3
【关键词】再热汽温；结渣积灰；煤质；燃烧器；配风；过量空气系数
0.概况
田集电厂#1、2锅炉是由上海锅炉厂有限公司制造的超临界参数变压运行螺旋管圈直流锅炉，单炉膛、一次中间再热、采用四角切圆燃烧方式，平衡通风、固态排渣、露天布置燃煤锅炉、全钢构架、全悬吊结构Π型锅炉。型号为SG1913/25.4-M967。锅炉燃烧方式为四角布置切圆燃烧，布置6层24只、低NOX直流燃烧器，在最上层煤粉燃烧器上方，各布置2组过燃风口（CCOFA），共8只，最上层有2组偏转消旋风口（SOFA），上组布置2层8只，下组布置3层12只，共20只消旋风口。最下层A磨喷燃器装有四只等离子点火器，用于锅炉启、停及低负荷稳燃，布置2组底部风口（AⅠ AA），共8只。在AB、CD、EF层AUX风口中配有12根轻油枪的轻油燃烧器，同样也具有锅炉点火和助燃的作用。锅炉再热器由低温再热器和高温再热器两部分组成。低温再热器布置于尾部烟道中，高温再热器布置于水平烟道中。低温再热器入口配2只事故喷水减温器。
国内燃煤电站锅炉再热汽温在锅炉正常运行中低于设计值运行是较为普遍的现象，在锅炉负荷变动时该偏差会更大。锅炉再热汽温低有哪些危害，在此就不多说了。那么导致锅炉再热汽温低的原因有哪些？又该采取什么措施来改善呢？
1.锅炉设计中存在不足
锅炉厂在进行锅炉设计时，对再热器的各个段的面积设计是否合理，是需要在锅炉正常运行中加以实践检验的。从目前我厂#1～2锅炉运行来看，这个问题是需要认真审视的。我们可以通过焓升实验来检验再热器的换热面积设计是否合理，从而确定出问题所在。广西合山电厂#1炉（330MW）通过改造增加了1100平米的再热器面积取得了成功，值得我们借鉴。
2.锅炉受热面结渣积灰的影响
在锅炉正常运行中，如果各个受热面上的结渣积灰得不到有效及时的清理，对锅炉效率的影响是不言而喻的，对锅炉汽温的影响也是非常明显的，所以必须确保锅炉吹灰系统及各个吹灰器的正常运行，并且确认这项工作按规定认真执行了。
3.凝汽器真空的影响
凝汽器真空运行在设计范围内，锅炉再热汽温应该说是可以达到设计值的；但若凝汽器真空偏离了设计范围运行，在相同的外界电负荷需求下，锅炉蒸汽流量也必然偏离设计值运行，蒸汽流量多出的部分△Q必将导致再热汽温低；如果凝汽器真空运行在设计范围内时锅炉再热汽温都达不到设计值，则凝汽器真空偏离设计范围运行对锅炉汽温的影响会更大，再热汽温会更低。影响凝汽器真空的因素有很多，需要认真细致地加以梳理、解决，从而确保凝汽器真空运行在较好的范围内。
4.给水品质、蒸汽品质的影响
长期给水品质、蒸汽品质不合格，必将使受热面管子内壁结垢严重，一来使传热端差增大，二来使管壁内径减小蒸汽流速增加传热时间减少，两方面作用从而使蒸汽温度下降，当然包括再热汽温。给水品质、蒸汽品质长期不合格给锅炉带来的影响就象是慢性病，而正因为慢性才容易被人忽视，等到其影响已显现时才去解决锅炉源头问题--给水品质、蒸汽品质，则为时已晚，等待我们的必将是高频发的"四管泄露"，而这一点对直流炉而言更为重要。
5.煤质的影响
锅炉是按照某一特定的煤种来设计的，根据该煤种的特点计算出锅炉各段受热面的面积，所以来煤煤质的好坏对锅炉的运行会产生较大的影响，尤其是来煤热值较低且灰份较大，其影响会进一步加剧。所以要千方百计地确保来煤煤质，这不仅解决了蒸汽温度的问题，还极大地提高了锅炉运行的安全性。
6.炉膛出口烟温偏差的影响
任何燃煤电站锅炉，其炉膛出口都存在烟温偏差，四角切圆燃烧的锅炉其烟温偏差更大。炉膛出口烟温偏差大，将会导致炉膛出口受热面受热偏差也同步增大，一侧受热面管壁过热超温，而另一侧则欠热，而这却给运行调整带来了限制：为了锅炉受热面运行的安全，必须降低炉膛出口烟温，故而主、再热汽温难以得到保证。 从根本上降低炉膛出口烟温偏差，需要对锅炉进行严格的空气动力场实验，在锅炉各个负荷段最大限度地满足一次风之间的平衡、二次风之间的平衡、一次风与二次风之间的平衡，而不是选择锅炉单一的工况点进行空动实验，那样是无法适应锅炉变负荷的需求；在锅炉正常运行中，我们也可以不断地摸索总结，在锅炉各个不同的负荷下、不同的煤种下应该如何配风，尽可能地减小炉膛出口烟温偏差。
7.燃烧器无法摆动
改变燃烧器的倾角调节汽温的方法有很多优点：首先是调温幅度大，燃烧器上摆20°，可使炉膛出口烟气温度变化100℃以上，其次是调节灵敏、时滞小等等。但摆动燃烧器所用的控制及传动部件运行环境相对较差，同时维护难度大，维护成本较高等，使得电动连杆传动机构在动作时出现不同步，炉膛四个角的喷嘴沿炉膛高度方向不在同一个水平面，严重威胁着锅炉的安全运行 ，尤其是在低负荷时，而这恰恰与锅炉低负荷时需要燃烧器上摆形成了矛盾。这是一项需化大力气去解决的问题，从而从根本上解决自动变手动、手动变不动的被动局面。
8.改变燃烧器的运行方式
当锅炉负荷较低时，可以将不同高度的燃烧器组投入或停止运行，来改变炉膛火焰中心的位置，达到调节汽温的目的，一般采取投运最上层燃烧器，停运最下层燃烧器的方法，该方法调温效果较为明显。但需要有一套完整的技术指导和制度保障，从而最大限度地降低切换过程中的风险。
9.改变层燃烧器的出力和改变配风工况
我厂#1～2锅炉均为四角布置切圆燃烧方式，煤粉燃烧器与二次风间隔布置。根据这一特点，当锅炉负荷较低时，为了调节再热汽温，可加大上层燃烧器的出力，减小下层燃烧器的出力；同时在总风量不变的前提下，可以改变上、下二次风的分配比例，来改变炉膛火焰中心的位置，即加大下层二次风，减小上层二次风，抬高炉膛火焰中心。这种调节后的炉内燃烧呈"倒三角"，达到提高再热汽温的目的，但其效果有限，且在锅炉低负荷运行时，锅炉燃烧稳定性及抗扰性均较差，尤其是来煤煤质的变化；同时这种调节会使锅炉效率下降。
10.改变过量空气系数
当锅炉负荷较低时，可适量增加总风量，一是可抬高炉膛火焰中心，提高炉膛出口烟温，从而提高半辐射半对流的再热器受热面的吸热份额；二是烟气流量的增加提高了烟气流速，增加了对流换热的低温再热器的对流吸热份额，使再热汽温得到提高，但过量空气系数也不宜过大，否则会降低炉膛的温度水平，即"冷炉"，影响锅炉运行的安全性。
【参考文献】
[1]田集发电厂一期600MW机组集控运行规程.
肝胆管结石再手术原因分析与治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共67例患者,男性31例、女性36例;年龄18~74岁,平均年龄(47.7±9.3)岁。外院手术后患者48例(71.64%),本院手术后再入院患者19例。首次手术原因均为肝胆管结石,其中一次手术史41例(61.19%),二次手术史者14例(20.90%),三次及以上手术史12例(17.91%)。本次手术与上次手术间隔时间为1周~8年。
1.2 再次手术的原因
主要为未处理肝内病灶、肝内病灶清除不彻底、术式执行不当等。具体包括:肝胆管残留结石及狭窄44例(65.67%)、胆肠吻合口狭窄合并结石复发15例(22.39%)、医源性胆管损伤2例(2.99%)、反流性胆管炎并胆道感染3例(4.48%)、肝内胆管细胞癌2例(2.99%)、绞窄性腹内疝并空肠袢坏死例1(1.49%)。
1.3 再手术方式包括
肝外胆管切开取石+肝左(外)叶切除+T型管引流术20例;肝外胆管切开取石+肝右叶部分切除+T管引流术14例;肝胆管空肠Roux-enY盆式内引流12例;肝胆管切开取石+T型管引流术13例;拆除原胆肠吻合并扩大再吻合5例;胆总管十二指肠吻合改胆总管空肠Roux-Y端侧吻合2例;小肠及空肠袢坏死段切除及肠吻合术1例。
2 结果
全组67例患者经再次手术均获得满意疗效,围术期无死亡病例。再手术后发生并发症10例(14.93%),主要为切口感染、上消化道出血、肺部感染、肝脓肿、膈下感染、胆瘘等,经对症治疗治均愈。本组61例随访3~24个月,复查B超、CT、胆管造影示胆肠吻合口通畅,肝胆管内无残余结石,无肝胆管狭窄;6例失访。
3 讨论
肝胆管结石时肝脏及胆道病变的复杂性和广泛性大大增加了手术治疗难度,术后的残石率及胆管炎发生率较高。手术应根据患者肝胆管结石的数量以及分布范围、肝胆管的狭窄程度与部位、肝脏病理改变及患者全身情况来选择合理的术式[2]。术方的选择取决于肝脏损害的程度以及发生胆管结石的范围,手术应尽量保留胆道的生理通道。近年随着外科技术及手术器械的改进与更新以及内镜外科的发展,提高了肝胆管结石手术的疗效,但仍有部分患者需再次手术。
分析本组资料可见,肝胆管结石再次手术的原因主要为未处理肝内病灶[3],肝内胆管结石的位置较深,术前未行详尽的影像检查、术中未探查或胆道镜检,仅满足于发现肝外肝管结石而遗漏肝内病灶,导致漏诊。所以术前应行详细的影像学检查,术中须仔细探查或术中行胆道镜检查;行术中胆道镜可明确结石分布及胆管狭窄情况。部分患者肝内病灶清除不彻底,遗漏病灶;部分患者术式选择不当,影响手术效果。胆道镜检查的注意事项[4]:按一定的顺序(胆总管下段、肝总管、左右肝管及其分支)检查,避免遗漏;动作轻柔,避免损伤胆道;冲洗液持续冲洗避免压力过大,以保持视野清晰为准。术后胆道镜检查应在术后4周拔管后进行,保证胆道镜顺利进入胆管。
全面了解患者病情,充分作好术前准备,确定合理的手术方式是避免肝胆结石术后再次手术的前提条件。黄志强院士提出[5]治疗肝胆结石应遵循“取尽结石、纠正狭窄、清除病灶、通畅引流”的基本原则。“清除病灶”是治疗核心,必须选择恰当的手术时机及方式。同时要加强术后的患者的管理及采取综合治疗。
详尽的术前检查、充分的术前准备、对病情的准确判断,加强规范化手术的实施和医师基本素质的培训,合理选择手术方法及行引流方式,术后综合治疗是降低肝胆管结石再手术率的关键。再次手术需充分注意患者行首次手术时对肝内病灶的处理、必要时行病肝切除术[6]。胆道再次手术前必须详细了解患者的病史及以往的手术方式,制定周密的手术方案,选择最恰当的手术时机(再次手术的时机应遵循个体化的原则)。
摘要：目的探讨分析肝胆管结石患者手术后再手术的原因及治疗方法。方法回顾分析2004年3月至2009年3月我院收治的67例肝胆管结石术后再手术患者的临床资料。结果再手术原因主要为未处理肝内病灶、肝内病灶清除不彻底、术式执行不当等。所有患者均治愈出院。结论详尽的术前检查、充分的术前准备、对病情的准确判断,合理选择手术方法及行引流方式,术后综合治疗是降低肝胆管结石再手术率的关键。
关键词：肝胆管结石,再手术,原因,治疗
参考文献
[1]冉社伟,段照华.89例肝胆管结石的手术治疗研究[J].医学研究杂志,2009,38(4):87～89.
[2]顾奇云,俞冬,盛林林.217例肝胆管结石治疗体会[J].肝胆外科杂志,2006,14(1):32～34.
[3]朱淼,宛江峰,许剑钊,等.胆道再手术原因及手术方式[J].安徽医学,2008,29(4):456～457.
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[5]黄志强.肝内段管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志,2001,8(1):65～66.
语篇分析视角的再思考 篇5
语篇分析视角的再思考
语篇分析可分为非批评性和批评性两大类,后者在批评前者的基础上不断提出语篇分析的新视角.N.Fairclough主张从语言中体现的权力和意识形态、语篇(包括新闻语篇)与社会变革、社会实践和政治之间的.关系人手进行批评性语篇分析.本文作者从语篇分析的理论研究、跨学科研究和应用性研究三个方面提出了自己的看法.
作 者：项蕴华 Xiang Yunhua 作者单位：南开大学,天津,300071 刊 名：外语学刊 PKU CSSCI英文刊名：FOREIGN LANGUAGE RESEARCH 年，卷(期)： “”(2) 分类号：H0 关键词：批评性语篇分析 非批评性语篇分析 多视角 N.Fairclough 社会变革孩子脾气大，找准原因再想法 篇6
案例一：桦桦的妈妈这几天正闹心。原因是她的儿子4岁9个月，性子急，爱发脾气。比如：不小心被什么东西绊倒了，他就对着那个东西发脾气，责怪那个物体；干一些比较精细的动作，干几下如果还干不好就烦就闹了；有时达不到他的要求他也又哭又闹。虽然快五岁了，但去幼儿园还是不停地哭叫，不吃也不睡，即使睡在妈妈身边，桦桦也会总是从睡梦中惊醒，紧张地哭闹“我不去幼儿园……”一提到幼儿园，他就四处找东西摔打。
案例二：小峰是一个四岁的男孩，半年前因父母工作调动换了一家幼儿园。为了帮助小峰尽快适应新环境，老师开始对他很关心，但是随着新的小朋友的陆续入园，老师的关注度逐渐减少。一个月前，老师发现，小峰越来越爱发脾气了，动不动就打小朋友，还抢夺别人的玩具。这个身体瘦弱、个子不高的好孩子，怎么突然变成了小霸王？老师向家长反映后，小峰的父母也多次劝说教育，但收效甚微。
现实生活中，很多人将孩子爱发脾气归结为独生子女的娇生惯养，当然有这方面的原因，但如完全归结在这方面，则有失片面。随着孩子一天天长大，尤其两三岁以后，脾气似乎越变越大：想要的玩具，你不买，他发脾气；他想出去玩，你不让，他发脾气……面对像“小暴龙”一样的孩子，许多家长费尽心思也想不明白是怎么一回事。其实，孩子一出生就有了情绪反应，如果需求得不到满足，发脾气是他表达情绪的一种方式。孩子从出生不久，一旦挨饿、生病，他会满脸涨红地大哭，他们最初的这种情绪反应多和生理需要有关。但随着年龄增长，情绪也进一步发展。尤其两三岁进入第一个叛逆期以后，孩子的自我意识开始萌芽、增强，不满足的情况时常发生。然而，受语言表达能力和自我控制能力所限，一旦不遂己愿，他们很难通过语言与大人沟通，表达不满情绪，往往只能“大动肝火”。到了七八岁，孩子又进入另一个阶段，开始强调独立性，很高调地向世界宣布——我长大了。但是在家长眼里，孩子依然是一个各方面都需要细心照顾的“小豆豆”，因此冲突不可避免。
心理学家研究表明，任何一个心理健康的人，都有积极和消极情绪，孩子也不例外。偶尔发发脾气，是极其自然的情绪表达方式，因此家长要允许孩子发脾气。
既然说孩子发脾气是表达情绪的一种方式，莫非家长就可以不管不问？也不是。孩子几乎没有什么情绪调节、控制能力，如果家长不及时引导，让他一味用“发脾气”的方式宣泄不良情绪，不仅有损身心健康，还可能影响以后的人际交往、家庭和社会关系。因此如果孩子过多地、没理由地发脾气，我们也需要合理的来引导。
一是合理“冷处理”，暗示孩子发脾气达不到目的。如果孩子发脾气想要求什么，一定要“冷处理”。一定要等他不哭之后（等他改变了行为方式之后），再满足他。目的是让孩子明白，哭不是办法，哭不能迫使父母就范，要让孩子明白只有在不哭不闹和恰当表达意愿的情况下，才能满足自己的需要，从而改变哭的习惯。如果孩子发脾气是属于那种无理取闹，假如父母给正在哭闹的孩子一些许诺、求他不要闹了，孩子会感到自己是对的，哭闹的做法很有效，很可能反而延长了孩子哭闹的时间，甚至以后会更多地采用发脾气的方式去解决问题。有的父母担心孩子乱踢乱打会伤着自己，其实你只需把那些可能惹事的东西搬开就可以了。要让孩子感到父母很不喜欢这样解决问题的方式，“冷处理”就是告诉孩子父母不会因为他耍脾气而让步，他不停止发脾气就不会有人理睬。孩子如果在公共场合发脾气，会让父母感到很难为情，为了制止孩子的哭闹，父母常不由自主地做出一些过激的动作（如打孩子），也可能会做出一些违心的承诺。无论如何父母不能乱了方寸，首先要克制自己的情绪，同时尽快把孩子带离人多的地方，再心平气和地进行处理。
二是尊重孩子意愿并注意适当鼓励。如有这样一个事例：早上起床，6岁的明明正准备穿衣服，妈妈过来不问缘由，匆匆帮他穿好，他坚持要解开，重新自己来穿。可妈妈怕耽误上学时间而不肯，明明竟发起了脾气。从这个事例中我们可以看出当孩子有了独立的愿望，特别是在行为上要求独立时，他们喜欢自己动手做事，也常用“不”来表示自己的独立性。如果被家长或自己有限的能力所阻碍，他们不仅会产生愤怒情绪而发脾气，还会挫伤刚刚萌发的积极性。为尽量避免上述情况发生，一方面，家长不要过多限制孩子的行为，不要给孩子提出过多规定、要求，以维护孩子逐渐发展着的独立意识；另一方面，如果孩子因为能力所限、做不好事而发脾气了，家长要多鼓励、引导，必要时为其做示范，然后让他独自再做一次，并及时予以肯定和奖励。
三是适当转移注意力，消除自我中心。如下面一个事例：最近，4岁半的游游特别容易发脾气，和小朋友玩的时候，玩人家的东西，别人不给，她就抢夺，而自己的东西却不肯借给别的小朋友玩，别人强行拿走的话，她就会大吵大叫，表现得很霸道。婴幼儿时期心理活动的一个特点就是存在显著的“自我中心”现象。家长不妨尝试这些方法：向孩子倾诉情感。明确告诉孩子，你这样做，我很高兴，你那样做，我会很生气等，并讲清楚为何会产生这种情绪。这不仅能让孩子体会别人的情绪，知道自己的行为会给别人带来欢乐或痛苦，还能学到表达情感的词汇和表达情感的方法；教孩子换位思考。比如遇到一个孩子摔倒时，让他回忆自己摔倒时痛苦的感受，从而换位体会他人的情绪。但是，如果孩子依然情绪激动，家长还可以为孩子创造一个安全的宣泄方式，比如让孩子捶打枕头、撕纸、大吼等；或者放点音乐，进行户外运动，既是一种释放，也能转移孩子的注意力。
原因再分析 篇7
关键词：MED治疗,腰椎间盘突出症,原因分析
资料与方法
2000年1月-2010年1月收治单节段腰椎间盘突出症患者663例, 男401例, 女262例, 年龄14~73岁, 平均42.3岁。经临床症状、体征、查体、影像学检查 (包括CT及MRI) 确诊并行MED治疗, 术后按常规预防感染、脱水等对症治疗, 通过电话、邮件及门诊, 行1~10年的临床随访, 平均随访时间4.5年。
手术方法:患者取俯卧位腹部悬空, 行硬膜外麻醉。常规消毒铺巾。C臂定位, 确定位置后沿病变椎间盘棘突旁开0.5cm处插入导针。沿导针方向切开皮肤0.8~1.0cm, 扩大手术通道满意后固定, 安装、检查摄像系统正常。检查视野, 局部止血。剥离至黄韧带及椎板, 咬骨钳部分上位椎体椎板下缘及关节突部分骨质咬除上位椎体椎板下缘和关节突内侧部分骨质, 显露神经根和部分硬膜囊后检查是否粘连, 小心游离。伴有神经根管狭窄的, 必须扩大神经根管, 向内侧牵拉显露的神经, 明确突出椎间盘后切开纤维环, 内窥镜辅助下摘除病变椎间盘内髓核组织, 待摘除满意后, 检查周围是否有骨性卡压神经, 给予清除, 保证神经减压后拔除工作通道, 缝合切口, 放置血浆引流管, 术后48小时内拔管。
疗效判定标准:依据Macnab标准评价临床疗效: (1) 优:无痛、无活动受限; (2) 良:偶尔有腰或腿痛, 不影响工作和生活; (3) 可:功能有所改善, 但有间歇性疼痛, 不得不改变工作和生活; (4) 差:疼痛和功能无任何改善。
结果
663例患者获得临床随访, Macnab评分, 优良率90.8%。再手术患者43例, 其中侧隐窝狭窄未解除18例, 原位椎间盘突出13例, 临近节段椎间盘突出6例, 腰椎不稳2例, 椎间盘感染2例, 非典型椎间盘突出椎间盘节段定位错误1例, 游离性椎间盘突出未发现1例。
讨论
后路显微椎间盘镜手术与开放手术相比, 具有微创、恢复快、出血少等优点。但此手术也有失败并需要再次手术的病例。Yorimits[1]报道椎间盘镜下椎间盘摘除术后失败率大约4%~11%。国内张年春等[2]报道椎间盘镜下椎间盘摘除术后再手术率6.89%。就本次收集病例, 分析治疗过程中出现复发原因分别给予分析。
术前因素: (1) 术前诊断有误导致病例选择错误:错误的或是片面的诊断必然会导致错误的或不恰当的治疗。本组对两例患腰椎不稳同时伴有腰椎间盘突出的患者进行了椎间盘镜手术, 术后下肢的症状有部分缓解, 但腰痛症状无改善, 甚至加重, 分别于术后1年、2年两次椎弓根螺钉内固定术治愈。 (2) 术前未评估患者精神因素:凌颖[3]总结了腰椎间盘突出症手术患者焦虑情绪的原因:担心对家庭和工作有影响、增加经济负担;患者对医生的技术水平有担忧;担心术后工作和生活的质量不高;患者害怕术中、术后疼痛;对麻醉、手术及相关问题缺乏认知从而产生焦虑心理。因此, 如有长期焦虑、恐惧、情绪不良者, 术前应该多交流, 建立治疗信心。
术中因素: (1) 定位错误:客观原因是术前未重视患者自身变异 (胸椎腰化、腰椎骶化等) , 导致定位错误。因此, 术中必须行C臂X线明确定位;主观原因是医生经验不足, 或者过于自信, 术中未用C臂等。本组1例非典型椎间盘突出椎间盘节段定位错误, 该患者具有腰痛伴左侧下肢疼痛、无力病史, 查体左下肢直腿抬高试验 (+) , 无下肢其他定位体征, 影像学提示:L4~5椎间盘向左后方突出, L5~S1椎间盘膨出。行L4~5椎间盘镜术后症状不缓解, 术后仔细阅片后发现L5~S1椎间盘偏左侧椎间孔处膨出, 再次行L5~S1椎间盘镜发现L5~S1椎间盘偏左侧椎间孔处轻微突出, 恰好卡在左侧神经根, 术后患者症状体征缓解。故腰椎间盘突出大但是症状不一定重, 椎间盘突出虽小但是症状可能重。 (2) 术中减压不彻底:陈立民等[4]报道初次手术发现侧隐窝狭窄合并椎管及神经根管狭窄的共11例, 占该组复发性腰椎间盘突出症 (Lumbar Disc Prolapse, LDH) 的50%, 为其复发的主要原因。Burton等[5]报告LDH再次手术者侧隐窝狭窄占56%。本组所选病例为单节段腰椎间盘突出, 侧隐窝狭窄未解除18例 (2%) , 均二次手术采用椎板开窗髓核摘除术解除狭窄。 (3) 髓核摘除不彻底致原位突出复发:后路显微内镜椎间盘切除术时, 由于出血、显露不清、椎间盘异位等原因, 使椎间盘部分或全部残留。本组髓核摘除不彻底致术后原位突出复发13例, 其中10例采用MED进行翻修, 另3例二次手术因局部黏连采用MED困难, 术中改手术方式为椎板开窗髓核摘除术。本组另有髓核游离未能够完全摘除1例, 术后患者马尾症状无缓解, 并再次行椎间盘镜手术摘除。因此应详细询问病史及体检, 必要时行椎管造影、CT及MRI检查以明确突出程度及部位。对于髓核游离者取髓核时尤其应注意在椎体与后纵韧带间隙仔细寻找, 以防遗漏。
术后因素: (1) 椎间盘感染:腰椎间盘切除术为一类手术, 一般不易感染。一旦发生感染, 患者会出现激烈的腰背疼痛, 可能伴有神经根受刺激表现。原因可能为:患者近期有感染病灶, 手术器械消毒未达标, 手术者带入病菌, 院内感染等[6]。本组术后出现椎间盘感染2例, 再次行椎间盘镜下清创、冲洗并加强抗感染治疗后痊愈。其原因可能和无菌性炎症、自身免疫、细菌性感染相关。故术前应治疗其他系统感染, 术中、术后严格无菌操作。 (2) 邻近节段椎间盘突出:其可能和初次手术对腰椎稳定结构破坏大, 导致椎体失稳及应力增加, 加速临近椎体退变, 增加椎间盘脱出的几率相关[7]。本组术后临近节段椎间盘突出6例, 再次行MED后好转。
综上所述, 隐窝狭窄未解除、原位椎间盘突出、邻近节段椎间盘突出是后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术失败的主要原因, 然而更多的原因如手术适应证的严格掌握、患者心理因素的干预、术中手术操作的规范性、术后功能锻炼时机的把握等, 都应成为MED手术的注意事项。
参考文献
[1] Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, et al.Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation:a follow up study of more than 10 years[J].Spine, 2001, 26 (6) :652-657.
[2] 张年春, 周跃, 初同伟, 等.微创与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术后再次手术原因分析[J].创伤外科杂志, 2007, 9 (6) :521-523.
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[4] 陈立民, 姚猛, 孙崇毅, 等.复发性腰椎间盘突出症原因分析及预防[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (15) :1182-l183.
[5] Burton CV.Cases of failure of surgery on the lumbar spine[J].Clin Orthop, 1981, 157 (2) :191-202.
[6] 靳安民, 姚伟涛, 张辉.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析与对策[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (11) :657-660.
原因再分析 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组20例, 男16例, 女4例, 年龄32~67岁, 其中, 头痛、头昏、精神恍惚等入院8例, 四肢抽搐、口吐白沫6例, 颅骨缺损未修补再次外伤出血3例, 植物状态并发压疮、肺炎、高热、营养不良再次入院3例。
1.2 原因分析
1.2.1 心理因素
患者思想负担重, 考虑问题多, 夜间睡眠差, 以致头痛、头昏、精神恍惚、表情僵硬, 拟诊颅脑外伤综合征再入院。
1.2.2 用药知识缺乏
患者及家属未了解抗癫痫药的作用及持续吃药的必要性, 擅自停药, 引起抽搐、口吐白沫, 而再入院。
1.2.3 颅骨缺损患者再次外伤出血
颅骨缺损的部分患者出院后, 渐渐忽略了颅骨缺损潜在的隐患, 因经济原因或害怕再次手术, 未行颅骨修补, 在家人监护不当的情况下, 单独外出, 再次外伤引起颅内出血而入院。
1.2.4 植物状态的患者护理不到位
有部分重症颅脑外伤患者转为持续植物状态, 病情平稳后出院, 长期植物状态, 家属缺乏信心, 再加上缺乏医学护理技能, 而使患者发生大面积压疮、肺炎、高热、便秘、营养不良等并发症, 而再次入院。
1.3 护理对策
1.3.1 心理指导
(1) 有一部分意识清楚患者, 因检查无阳性体征, 患者主诉多, 长期沉浸在他们的“痛苦”中, 有不正常的“疾病观”。应多指导、多沟通, 鼓励、暗示患者, 参加力所能及的日常活动, 帮助患者树立生活信心, 有相当一部分患者“不药而治”。 (2) 意识部分恢复的患者, 多给予鼓励和表扬, 少给予批评, 对逐渐恢复的思维活动给予正确的引导, 减轻患者心理康复中产生的不良情绪。 (3) 颅骨缺损患者是颅脑损伤人群中一组特殊群体, 其心理负担重、精神压力较大, 尤其惧怕受伤部位再次受伤打击, 予以解释行颅骨修补的时间、目的和作用, 以消除患者的抑郁、焦虑、恐惧心理, 提高患者的生活质量, 恢复自信。 (4) 植物状态的患者, 主要加强家属的心理安慰和精神支柱, 加强基础护理, 采用呼唤疗法, 促进脑细胞功能恢复。
1.3.2 生活指导
(1) 生活方面的指导应具体实用, 指导家属帮助患者建立良好的生活习惯, 训练生活自理能力;外伤综合征的患者, 都有头痛、失眠等症状, 要提供安静的休养环境, 睡前用热水泡脚, 或喝热牛奶等方法帮助入睡。 (2) 指导家属提供清淡、易消化、营养丰富的饮食, 如米饭、面条、新鲜蔬菜、水果, 肉类应煮烂, 不宜食辛辣、刺激及油炸食物, 适当饮水, 保持大便通畅, 避免用力排便。
1.3.3 安全指导
(1) 外伤性癫痫史的患者出院后要重视和加强安全教育, 不能单独外出、登高、游泳等, 以防意外。一旦发生抽搐、口吐白沫, 应尽快将牙刷柄置于口腔上、下臼齿之间, 防止舌咬伤, 还应松解衣领, 保持呼吸道通畅, 切勿强按四肢。 (2) 颅骨缺损的患者, 应以积极的心态呵护骨窗, 戴松紧适宜的帽子保护, 伤口发痒时一定不能去抓, 可用75%酒精棉球轻轻地擦。外出时应有家人陪护和照料, 防止再次意外受伤。
1.3.4 用药指导
对于轻型颅脑外伤, 不需要常规口服抗癫痫药行预防性治疗;对于中、重型颅脑外伤, 尤其是年轻、病情重、脑皮质挫裂伤、脑出血、颅骨骨折、硬膜破裂者[1], 未发生癫痫的患者, 应常规口服抗癫痫药物半年, 若半年未发生癫痫可停药;有外伤性癫痫史, 需服药1~2年。
1.3.5 运动指导
脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后1~2年有部分恢复的可能, 应提高患者和家属的自信心, 协助患者和家属制订康复计划, 进行废损功能训练, 如语言、四肢、记忆力等方面的训练。
1.3.6 植物生存状态的指导
植物生存状态患者, 出院前对家属进行全面的指导。包括指导家属正确鼻饲;口腔护理2次/d;保持床铺清洁、平整, 每1~2小时翻身、叩背1次, 防止压疮和坠积性肺炎;每日清洗会阴2次, 教会家属定期更换引流袋, 定时夹管, 定时放尿, 注意观察尿色和性状, 防止泌尿系统感染;便秘时正确使用开塞露;每日按摩肢体、活动关节, 防止肌肉萎缩和关节僵硬、足下垂;发放医患联系卡, 定期电话随访, 增加家属信心。
2 结果
20例颅脑外伤出院再入院患者均得到及时救治, 经过细心护理, 康复出院。
家属对患者的关心及出院后的护理是患者长期康复的主要支持。护理人员应予康复知识指导, 鼓励患者家属对患者的关心和照顾, 使患者出院的康复治疗得以延续, 降低致残率, 避免再受伤。督促患者定期门诊随访[2], 鼓励患者多参加活动, 实现全面康复。
参考文献
[1]欧海荣.698例颅脑外伤患者致痫因素的临床分析[J].中西医结合心脑血管杂志, 2006, 4 (7) :636-637.
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[4]冯燕, 赵希琴.翼点入路治疗额颅部重型颅脑损伤的护理[J].全科护理, 2008, 7 (32) :21-22.
[5]程蓉.106例重型颅脑损伤患者的护理体会[J].海军医学杂志, 2005, 12 (1) :66-67.
原因再分析 篇9
1 临床资料
本组男13例, 女3例;年龄20～68岁, 平均年龄44岁。颅脑损伤10例, 昏迷指数 (GCS) 3～4分5例, 5～6分3例, 8分以上者2例。受伤到第一次手术时间:30分钟到2小时8例, 2 h以上者2例, 头痛躁动者5例, 抽搐4例, 小脑幂切迹疝8例。
第一次手术后诊断:广泛性脑挫伤、急性硬膜下血肿6例, 急性硬膜外血肿3例, 慢性硬膜下血肿1例, 其中混合性血肿及积液者4例, 合并颅骨骨折者7例。
脑出血组二次手术者6例, 其中壳核及内囊出血6例, 丘脑出血2例, 脑室内出血1例。6 h以内第一次手术者4例, 血肿量40～50 ml 2例, 50～60 ml 3例, >70 ml者1例。发生小脑幂切迹疝者2例, 枕骨大孔疝1例, 第一次术后血压持续在180/100 mmlHG以上者4例。
发生时间:损伤组, 第一次手术后意识好转又迅速恶化者2例, 间隔4～6 d者5例, 9 d发现颅内血肿2例, 最长的术后13 d 1例。脑出血组, 第一次手术后当日发现血肿复发者3例, 2 d 1例, 7 d 1例。
预后:①损伤组:良好7例, 植物生存2例, 死亡1例。②脑出血者:良好2例, 植物生存1例, 死亡3例。
2 讨论
2.1 原因及防治分析
2.1.1 广泛性脑挫裂伤尤其是对冲性脑挫裂伤, 合并硬膜下血肿及脑内血肿者, 第一次手术清除了硬膜下血肿及脑内血肿后由于创面大, 多发性出血灶未能很好的处理, 术后躁动、咳嗽、吸痰等使颅内压增高可促使残腔再出血, 或小灶出血相融合扩大形成出血。Lipper认为对冲型脑挫裂的伴有脑内血肿者, 术后再出血可能为局部脑血流调节障碍所致。本组有3例属于这一类型的出血。因此, 预防血肿残腔及创面的出血, 全面彻底地止血是关键。我们认为止血后残腔及创面在用明胶海绵敷贴时, 以棉片压紧使其粘着并观察5 min, 还可压颈3次, 人为地增高颅压以检验止血效果。残腔及创面置入较粗的导尿管引流以利于瘀渗血的排出。脑水肿重, 脑压高应加大骨片减压并给予脱水、激素等治疗, 以防治脑损伤继续加重。
2.1.2 迟发性血肿4例。对颅脑损伤患者不应依赖首次CT检查的结果而忽视临床的动态演变。要注意到:①凡颅脑外伤开颅术后意识又有恶化, 昏迷加深;②以临床症状难以结实的颅内压增高或颅内压接近正常再度增高者;③清除血肿后临床症状未见改善并有新的体征出现癫痫发作者;④颅骨有多发性粉碎性骨折者;⑤除颅脑外伤尚合并有多处损伤, 特别是有内出血, 低血压过程者, 休克校正后。
上述情况尚应随时复查CT扫描以发现在休克掩盖下的颅内血肿, 甚至在术后2周也不应放松警惕, 还要想到迟发性血肿发生之可能。不定期的CT扫描做动态观察有时可及时发现, 及时治疗, 否则延误诊断, 预后差, 病死率增高。
2.1.3 糜烂脑组织液化2例。其机理尚不清, 可能与血管舒缩机制障碍有关。术中彻底清除挫灭坏死的脑组织是预防局部糜烂液化引起脑受压的关键。降低颅内压, 去骨片减压, 术后创面的引流也是非常必要的。
2.1.4 术后癫痫, 术后大发作至创面, 血肿腔再出血, 血肿形成并二次手术, 本组有3例。术前有癫痫史或术中涉及大脑皮层, 有术后发生癫痫之虑者都应给与预防性抗癫痫治疗。
2.1.5 内出血术后不能有效地控制血压, 术后血压再度升高使血肿腔再出血, 本组有4例。一旦再出血二次开颅血肿清除预后不好, 4例中2例死亡。高血压内出血, 术中术后有效地控制血压至关重要不能忽视。
2.2 一些不容忽视的原因
2.2.1 麻醉欠满意, 躁动使脑压急剧增高, 脑膨出造成创面及血肿腔再次出血, 本组有1例。
2.2.2 术后操作上欠轻柔。本组有1例慢性血肿行钻孔引流时, 因钻孔用力不当使硬脑膜与颅骨剥离引起急性硬膜外血肿并二次手术。
2.2.3 肝功障碍凝血机制差。本组1例颅骨缺损行人造颅骨修补术。因肝功障碍术中渗血多, 止血困难, 术前应详细检查, 发现肝功障碍凝血机制差要给与校正后再行手术治疗。
3 体会
原因再分析 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年11月~2013年11月收治的77例因甲状腺癌误诊导致再次手术患者, 女69例, 男8例;平均年龄38.3岁, 最大55岁, 最小9岁。15岁以下2例, 45岁以上18例, 15~44岁57例。
1.2 首次手术情况
见表1。
1.3 再手术前检查
本组中外院手术患者71例, 在入院后全部行超声检查和常规体格检查, 其中20例行CT检查, 再次手术前诊断淋巴结肿大25例, 肿瘤残留25例。
1.4 再次手术的时间与方式
再次手术时与初次手术的时间相隔5d~4年, 其中14例 (18.2%) 相隔时间>1个月, 63例 (81.8%) 相隔时间<1个月。4例患者行Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结清扫术+甲状腺近全切除术, 5例患者行多功能保留改良性颈清扫术+甲状腺全切除术, 68例患者行甲状腺对侧+峡部+残叶大部分切除, 其中51例加做VI区淋巴结清扫。
2 结果
2.1 癌残留情况
再次手术后, 经病理证实, 有35例患者出现甲状腺癌残留, 癌残留率为45.5%, 其中本院2例 (1例为甲状腺滤泡微小乳头混和癌、1例为甲状腺滤泡癌) , 外院33例 (均为甲状腺乳头状癌) 。60例患者行改良颈淋巴结清扫术+区域性选择性颈淋巴结清扫术+中央区颈淋巴结清扫术, 病理证实, 有40例出现淋巴结转移, 其中4例位于Ⅵ区、Ⅳ区、Ⅲ区, 5例位于对侧Ⅵ、Ⅳ区及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、VI区、31例位于VI区。
2.2 再次手术前临床检查结果与术后病理诊断符合情况, 见表2。
2.3再次手术后的并发症
本组患者术后有3例出现暂时性低钙血症。
2.4 随访及结果
随访3~41个月, 无患者出现死亡、并发症、癌复发。
3 讨论
误诊原因总结分析发现, 主要有以下几个方面:甲状腺癌生物学特点导致;甲状腺癌流行病学改变;术前诊断手段单一;术中冰冻切片[2]。国内外医学界主要采用手术方式治疗甲状腺癌, 确诊为甲状腺癌后, 应及时对其行甲状腺癌根治术, 若只采取单纯肿瘤局部切除, 则会出现癌残留, 进而需再手术。
参考文献
[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:425-428.
锅炉再热汽温低原因浅析及其对策 篇11
【关键词】锅炉；再热汽温低；真空；煤质
引言
国内燃煤电站锅炉再热汽温在锅炉正常运行中低于设计值运行是较为普遍的现象，在锅炉负荷变动时该偏差会更大。锅炉再热汽温低有哪些危害，在此就不多说了。那么导致锅炉再热汽温低的原因有哪些？又该采取什么措施来改善呢？
锅炉再热汽温低原因浅析及其对策
一、锅炉设计中存在不足。锅炉厂在进行锅炉设计时，对再热器的各个段的面积设计是否合理，是需要在锅炉正常运行中加以实践检验的。从目前我厂#1～6锅炉运行来看，这个问题是需要认真审视的。我们可以通过焓升实验来检验再热器的换热面积设计是否合理，从而确定出问题所在。广西合山电厂#1炉（330MW）通过改造增加了1100平米的再热器面积取得了成功，值得我们借鉴。
二、锅炉受热面结渣积灰的影响。在锅炉正常运行中，如果各个受热面上的结渣积灰得不到有效及时的清理，对锅炉效率的影响是不言而喻的，对锅炉汽温的影响也是非常明显的，所以必须确保锅炉吹灰系统及各个吹灰器的正常运行，并且确认这项工作按规定认真执行了。
三、凝汽器真空的影响。凝汽器真空运行在设计范围内，锅炉再热汽温应该说是可以达到设计值的；但若凝汽器真空偏离了设计范围运行，在相同的外界电负荷需求下，锅炉蒸汽流量也必然偏离设计值运行，蒸汽流量多出的部分△Q必将导致再热汽温低；如果凝汽器真空运行在设计范围内时锅炉再热汽温都达不到设计值，则凝汽器真空偏离设计范围运行对锅炉汽温的影响会更大，再热汽温会更低。影响凝汽器真空的因素有很多，需要认真细致地加以梳理、解决，从而确保凝汽器真空运行在较好的范围内。
四、给水品质、蒸汽品质的影响。长期给水品质、蒸汽品质不合格，必将使受热面管子内壁结垢严重，一来使传热端差增大，二来使管壁内径减小蒸汽流速增加传热时间减少，两方面作用从而使蒸汽温度下降，当然包括再热汽温。给水品质、蒸汽品质长期不合格给锅炉带来的影响就象是慢性病，而正因为慢性才容易被人忽视，等到其影响已显现时才去解决锅炉源头问题——给水品质、蒸汽品质，则为时已晚，等待我们的必将是高频发的“四管泄露”，而这一点对直流炉而言更为重要。
五、煤质的影响。锅炉是按照某一特定的煤种来设计的，根据该煤种的特点计算出锅炉各段受热面的面积，所以来煤煤质的好坏对锅炉的运行会产生较大的影响，尤其是来煤热值较低且灰份较大，其影响会进一步加剧。所以要千方百计地确保来煤煤质，这不仅解决了蒸汽温度的问题，还极大地提高了锅炉运行的安全性。
六、炉膛出口烟温偏差的影响。任何燃煤电站锅炉，其炉膛出口都存在烟温偏差，四角切圆燃烧的锅炉其烟温偏差更大。炉膛出口烟温偏差大，将会导致炉膛出口受热面受热偏差也同步增大，一侧受热面管壁过热超温，而另一侧则欠热，而这却给运行调整带来了限制：为了锅炉受热面运行的安全，必须降低炉膛出口烟温，故而主、再热汽温难以得到保证。从根本上降低炉膛出口烟温偏差，需要对锅炉进行严格的空气动力场实验，在锅炉各个负荷段最大限度地满足一次风之间的平衡、二次风之间的平衡、一次风与二次风之间的平衡，而不是选择锅炉单一的工况点进行空动实验，那样是无法适应锅炉变负荷的需求；在锅炉正常运行中，我们也可以不断地摸索总结，在锅炉各个不同的负荷下、不同的煤种下应该如何配风，尽可能地减小炉膛出口烟温偏差。
七、燃烧器无法摆动。改变燃烧器的倾角调节汽温的方法有很多优点：首先是调温幅度大，燃烧器上摆20°，可使炉膛出口烟气温度变化100℃以上，其次是调节灵敏、时滞小等等。但摆动燃烧器所用的控制及传动部件运行环境相对较差，同时维护难度大，维护成本较高等，使得控制气缸（或电动）及连杆传动机构在动作时出现不同步，炉膛四个角的喷嘴沿炉膛高度方向不在同一个水平面，严重威胁着锅炉的安全运行，尤其是在低负荷时，而这恰恰与锅炉低负荷时需要燃烧器上摆形成了矛盾。这是一项需化大力气去解决的问题，从而从根本上解决自动变手动、手动变不动的被动局面。
八、改变燃烧器的运行方式。当锅炉负荷较低时，可以将不同高度的燃烧器组投入或停止运行，来改变炉膛火焰中心的位置，达到调节汽温的目的，一般采取投运最上层燃烧器，停运最下层燃烧器的方法，该方法调温效果较为明显。但需要有一套完整的技术指导和制度保障，从而最大限度地降低切换过程中的风险。同时此方法还解决了中间储仓式制粉系统当机组平均负荷水平较低时D粉仓积粉时间过长的问题。
九、改变层燃烧器的出力和改变配风工况。我厂#1～6锅炉均为四角布置切圆燃烧方式，煤粉燃烧器与二次风间隔布置。根据这一特点，当锅炉负荷较低时，为了调节再热汽温，可加大上层燃烧器的出力，减小下层燃烧器的出力；同时在总风量不变的前提下，可以改变上、下二次风的分配比例，来改变炉膛火焰中心的位置，即加大下层二次风，减小上层二次风，抬高炉膛火焰中心。这种调节后的炉内燃烧呈“倒三角”，达到提高再热汽温的目的，但其效果有限，且在锅炉低负荷运行时，锅炉燃烧稳定性及抗扰性均较差，尤其是来煤煤质的变化；同时这种调节会使锅炉效率下降。
十、改变过量空气系数。当锅炉负荷较低时，可适量增加总风量，一是可抬高炉膛火焰中心，提高炉膛出口烟温，从而提高半辐射半对流的再热器受热面的吸热份额；二是烟气流量的增加提高了烟气流速，增加了对流换热的低温再热器的对流吸热份额，使再热汽温得到提高，但过量空气系数也不宜过大，否则会降低炉膛的温度水平，即“冷炉”，影响锅炉运行的安全性。
以上是笔者一些浅显的认识，概括说来，一些为不可控因素，一些为可控因素；一些为根本因素，一些为调整因素等等。总之，解决再热汽温低这一问题已成全国性的课题，也是一项复杂的系统工程，需要长期地摸索、长期的工作来一一解决。笔者在此作一些浅显的分析，就当是抛砖引玉吧，希望能引起大家的共鸣。
作者简介：
周子越：男，本科/学士，工程师，大唐国际吕四港发电有限责任公司副总工程师兼发电部部长，226246,18962208518@189.cn
原因再分析 篇12
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者1 230例, 其中男675例, 女555例, 年龄16～76岁, 平均48岁。根据中华医学会《痔临床诊治指南 (2006版) 》[3], 属于反复出血的Ⅱ度内痔16例, Ⅲ度内痔382例, Ⅳ度内痔89例, 混合痔728例, 急性嵌顿痔15例。临床表现为大便带血、痔块脱出、痔块脱出嵌顿、肛门瘙痒及潮湿感。其中46例再次手术, 再手术率为3.74%。
1.2 再次手术的原因、处理及结果
见表1。
2 讨论
由于手术器材方面的问题、凭感觉缝荷包以及不同患者个体差异等原因, 常使PPH术后出现一些并发症, 直接影响到手术的效果, 甚至危及患者的生命。因此, 充分认识其术后并发症及在并发症发生后及时采取有效的应对措施是保证手术成功和将不良后果降到最小的有力保证。
2.1 术后吻合口出血
吻合口出血是PPH最严重的并发症之一。文献[4,5]报道, 因术后吻合口出血再手术者占0.4%～1.5%。本组共有8例因吻合口出血需再次手术干预, 占0.65%。其中6例发生在术后12 h内, 最晚为术后54 h, 表现为便鲜血和休克, 经在抗休克的同时紧急于麻醉下缝扎止血而治愈。我院的统计资料显示:吻合口出血再手术率在使用的4种吻合器品牌间无差异, 但与操作者的经验有关;术后用含有肾上腺素的凡士林纱布塞肛与用其他填塞材料相比可减少出血率。因此, 我们认为术中彻底止血、不断提高术者操作技术是预防术后吻合口出血的有效措施。一旦发现有较多鲜血便及休克症状, 应果断再手术缝扎止血。也有使用双腔导尿管压迫止血法成功止血的报道[6]。
2.2 肛乳头瘤或肥大
在1 230例患者中, 肛乳头肥大或肛乳头瘤的发生率高达12.2% (150/1 230) , 且以女性患者多见。虽然肛乳头瘤或肥大的大多数患者无不适, 不需要手术干预, 但手术后再手术率在所有并发症中最高, 本组23例复发, 复发率达1.87%。这些患者均在门诊经结扎或切除治愈。其发生原因可能与吻合口的位置有关, 多发生在吻合口位置距齿线较近的患者。
2.3 痔块回缩不全
痔上黏膜的切除悬吊是均匀环状的, 但我们观察后发现, 在有症状的很多痔病患者中, 其痔核的脱出并不是环形的, 或者说并非均匀的环状脱出, 而是其中某点位脱出尤为明显。本组4例均在术后发现某一点位回缩不全, 分别于1～3个月后再次行外剥内扎术。对上述情况, 我们的经验是在采取PPH手术环形切除吻合的同时, 将脱出最明显的痔核单独行切除术, 术后效果较佳。最近国内外一些学者开始采用更为理想的PPH手术, 即选择性痔上黏膜切除钉合术 (tissue- selecting therapy operation, TST) , 亦适合该类患者。
2.4 吻合口肉芽肿
本组共有5例, 表现为术后患者仍然有大便带血、排便不尽感、坠胀不适等。肛门镜检发现吻合口有未脱落钛钉, 局部形成肉芽肿, 清除钛钉后而治愈。吻合口肉芽肿与钛钉脱落不全或缝合线有关。我们认为, 黏膜下层均匀地荷包缝合、适度地旋紧吻合器旋钮避免铁钉外露、用可吸收线缝扎止血是预防吻合口肉芽肿的关键。
2.5 血栓性外痔
本组共有3例。术后第1～3天出现血栓性外痔, 患者疼痛剧烈, 保守治疗后无明显缓解。均于术后第5天行血栓剥除术。血栓外痔形成与痔血管被阻断导致回流受阻及肛缘静脉破裂有关, 操作粗暴可能是血栓性外痔形成的主要原因。
2.6 直肠癌
本组有1例。手术医师在手术时发现吻合口近端有暗红血液残留, 再次指检触及肿瘤下缘, 术中取活检证实为直肠癌, 教训深刻。我们认为, 绝不能仅满足于痔的诊断, 对痔可能合并肛管直肠其他器质性疾病者应常规行结肠镜检查, 既避免了漏诊、误诊, 又为PPH提供了十分理想肠道准备。
总之, PPH手术是目前治疗痔病的常用手术, 因此, 外科医师应充分了解其术后并发症。吻合口出血、痔块回缩不全、吻合口肉芽肿、血栓性外痔形成、误诊直肠癌、肛门狭窄及直肠阴道瘘等是PPH术后再手术的原因。可以认为, 围手术期处理不规范是PPH术后再手术的主要原因, 因此, 手术适应症的精确选择、操作技术的严格规范、器械的不断改进, 将会使PPH术后再手术率显著下降。
参考文献
[1]LONGO A.Treatment of haemorrhoidal disease by reduction ofmucosal and haemorrhoidal prolapse with a circular-suturingdevice:a new procedure[M].//LONGO A.Proceedings ofthe Sixth World Congress of Endoscopic Surgery.MonduzziEditori:Rome, 1998, 777-784.
[2]THAHA M A, IRVINE L A, Steele R J.Postdefecation painsyndrome after circular stapled anopexy is abolished by oralnifedipine[J].Br J Surg, 2005, 92 (2) :208-210.
[3]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南[J].中华胃肠外科杂志, 2006, 9 (5) :461-463.
[4]NG K H, HO K S, OOI B S, et al.Experience of 3711 sta-pled haemorrhoidectomy operations[J].Br J Surg, 2006, 93 (2) :226-230.
[5]ANGELONE G, GIARDIELLO C, PROTA C.Stapled hemor-rhoidopexy:complications and 2-year follow-up[J].Chir Ital, 2006, 58 (6) :753-760.