肺结核误诊原因分析

肺结核误诊原因分析（精选12篇）

肺结核误诊原因分析 篇1

肺结核误诊54例原因分析

肺结核可以拟似任何肺部疾病,当其临床或X线表现不典型,而实验室资料提示可疑某一疾病,医生又不加全面系统分析,导致了肺结核误诊误治病例的增多.现将我院～间院前被误诊的肺结核患者54例报告如下.

作 者：孙伟民 任永变 作者单位：延安大学医学院附属医院,陕西省延安市,716000刊 名：职业与健康 ISTIC英文刊名：OCCUPATION AND HEALTH年，卷(期)：17(11)分类号：B521关键词：肺结核 误诊

肺结核误诊原因分析 篇2

1 临床资料

本组患者56例, 男38例、女18例, 年龄33~77岁, 平均55.6岁;56例患者均经过病理确诊, 其中未分化小细胞癌9例、鳞癌32例、腺癌9例、大细胞癌6例;误诊时间1~10个月。临床症状主要有咳嗽、痰中带血、胸痛、低热等。初诊时病灶直径≤1.5 cm, 确诊时其直径均≥3.0 cm, 初诊均误诊为肺结核。本组病例中, 仅有25例因复查确诊及时而行手术治疗, 其余皆因误诊时间太长造成癌细胞扩散, 而丧失了手术机会。

2 讨论

总结56例误诊病例, 分析误诊原因有以下几个方面: (1) 肺癌早期症状多与肺结核相似, 如咳嗽、咯血、发热等均缺乏特异性。但是仔细检查发现咯血、胸痛似乎在肺癌患者中更多见, 而发热多见于肺结核患者。肺癌患者在较短时间内出现消瘦、贫血等消耗体质, 肺结核患者则消耗体质出现较晚。忽略对病程和病情的分析及动态观察, 是导致误诊的因素之一。 (2) 医务人员对肺结核可以并发为肺癌认识不足, 是导致误诊的常见原因。美国癌症学会将肺结核列为肺癌的发病因素之一, 肺结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。肺癌与肺结核并存是造成肺癌误诊的原因之一, 特别是痰结核菌阳性, 肺部有结核病灶, 缺乏肺癌典型的X线征像, 常认为是结核的恶化, 忽略了肺癌的临床表现, 放松了肺癌的必要检查。近年来, 肺结核合并肺癌的临床表现不足10%, 而尸检却高达30%[2], 可见二者并存的几率很高。由于肺结核病人痰结核菌阳性, 加上不典型的X线征像, 临床医生往往忽略了肺癌的诊断。因肺癌破坏肺组织, 降低组织抵抗力, 可促使肺部结核病变恶化, 使已静止的结核病灶重新活动, 并出现或加重结核中毒症状;抗结核治疗可使临床症状好转, 结核病变吸收, 故易将肺癌发病初期误诊为结核复发或恶化, 当病人出现顽固的局限性胸痛或声音嘶哑时, 患者已进入肺癌晚期。由此, 对以下4种情况要保持高度警惕: (1) 中老年患者在原有已静止多年结核的基础上, 又发现新的浸润灶或小结节影, 以及在抗痨治疗过程中发现病灶增大, 既使痰菌呈阳性也应进行CT及其他进一步的检查, 以排除肺结核合并肺癌或疤痕性肺癌的可能性[3]。 (2) 长期吸烟患者, 近期出现顽固性咳嗽或呛咳, 痰中带血且有肺结核既往史者。 (3) 陈旧性肺结核或肺结核抗痨过程中, 咳嗽性质发生改变或痰中带血丝, 咳嗽伴持续性胸痛, 局部出现固定性哮喘音者;或结核性胸膜炎经反复抽水及抗结核治疗, 胸水仍生长迅速者。 (4) 陈旧性肺结核或肺结核病人出现肺癌的肺外表现, 如杵状指 (趾) 、神经肌肉病变、内分泌紊乱或异位内分泌综合征等。 (3) 浸润型肺癌或疤痕性肺癌的X线征像, 在早期与肺结核病变的X线表现有许多相似之处[2], 但也有一些不同点。早期肺癌的浸润多为薄片影, 直径往往在2 cm以内, 由于癌组织早期生长通常不均匀, 其中夹杂着肺泡或含气的支气管等正常肺组织, 使其为低密度, 而肺结核的密度往往较高[3], 这一点有助于区别早期肺癌与浸润性肺结核。因此对首次发现肺内有浸润病灶, 尤其是50岁以上的中老年人, 不应轻率作出肺结核的诊断, 以免造成误诊而延误手术时机。 (4) 结节影伴条索状影在肺癌与肺结核中均有出现, 肺结核的条索影多位于病灶与肺门之间, 而周围型肺癌阻塞小支气管, 致使病灶胸膜侧出现小节段性肺炎、肺不张及纤维条索状改变, 而且常常出现胸膜凹陷征, 因此不能因合并有条索状影就不加分析地诊断为肺结核。 (5) 癌性胸水常误诊为结核性胸水, 肺癌并发胸水多为肺癌胸膜转移, 其胸水增长快, 一般为血性, 胸痛症状明显而无全身中毒症状, 抗痨治疗无效, 这可与结核性胸膜炎鉴别。

3 防误诊措施

为了提高肺癌的早期诊断率, 对早期各种症状的性质应加以区别比较, 要重视肺外表现;胸部普通X线检查是诊断肺癌的重要方法, 单一的胸部平片有其局限性, 对有症状求诊者, 或胸部X线平片有可疑征像和阴性者, 应进行胸部CT检查或核磁共振成像, PET-CT可提高肺转移性肿瘤的诊断;充分利用痰细胞学及纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检和对浅表肿大的淋巴结等活组织检查, 伴胸腔积液者还可考虑胸腔镜检查, 以便及时明确诊断;其他细胞或病理检查如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检;肿瘤标记物包括甲胎蛋白、癌胚抗原、降钙素、绒毛膜促性腺激素、糖类抗原等, 均有参考意义;开胸肺活检, 若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断, 则考虑开胸肺活检。

虽然早期肺癌与肺结核不易鉴别, 但是在临床诊断中应注意细微的异常征像, 密切结合临床检查及其他检查方法, 提高肺结核可并发肺癌的认识, 对病人进行短期随访, 这些措施可减少误诊、漏诊, 从而达到早期诊断、早期治疗的目的。

参考文献

[1]蔡柏蔷.呼吸内科学[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2000.

[2]董兆虎, 王莉.肺癌X线诊断中的一些特殊问题[J].实用放射学杂志, 1989 (4) :208-209.

肺癌误诊肺结核20例原因分析 篇3

【关键词】肺癌;肺结核;误诊

【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0336-01

【Abstract】Abjective:Misdiagnosis of tuberculosis because of lung cancer, reduce misdiagnosis. Methods Misdiagnosis of tuberculosis in 20 cases of lung cancer were retrospectively analyzed the medical records.Result Eight cases of lung cancer because of the merger or non-active pulmonary tuberculosis led to misdiagnosis in 12 cases because of the lack of dynamic observation led to misdiagnosis. Conclusion In the diagnosis and treatment process to fully consider the dynamic observation, to prevent misdiagnosis phenomenon.

【Keywords】Lung cancer Tuberculosis; Misdiagnosis

肺癌为最常见的肿瘤之一，排列为十大肿瘤之首。结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。两者影像学上有很多共同点，很容易产生误诊。笔者就济源市1998~2007年对肺癌误诊为为肺结核的20例患者进行回顾性分析，报道如下。

一、临床资料

1.1 一般资料：本组20例患者中，男13例，女7例；年龄35~70岁，平均58岁；其中8例既往有肺结核病史。

1.2 误诊肺结核类型：Ⅲ型（继发型肺结核）17例；Ⅳ型（结核性胸膜炎）3例。

1.3误诊时间：2~8个月，平均3.5个月。

1.4误诊情况及原因分析：所有患者中，有PPD结果的15例，其中强阳性10例，痰涂片抗杆菌阳性1例；病人后来均经穿刺或纤支镜取材病理学诊断为肺肿瘤，其中鳞癌10例，腺癌6例，未分化癌1例，癌性胸膜炎3例。

1.5患者胸部线表现：团块状影3例，其中CT显示病灶内有钙化1例，片状模糊影10例，条索状影1例，单个结节影1例，弥散性结节影2例，胸腔积液3例。

8例患者既往有肺结核病史，其中1例为复治涂阳肺结核；1例有纤维条索状阴影，诊断为陈旧性结核，5例有浸润病灶，诊断为涂阴活动性肺结核。

二、讨论

肺部疾病所有疾病的临床症状一般相似，肺部肿瘤肺结核都都可出现咳嗽、咯血或中带血，所以说症状无临床特异性。另外，胸部X线，肺癌早期也与肺结核类似，尤其是病灶小于2cm时，二者的鉴别更加困难，都可以出现病灶不均的浸润性阴影，边缘不清。少数肺癌是在原有的结核纤维化或结核球的基础上发展为肺癌的，病变进展缓慢，一般早期明确诊断相当困难。

例胸腔积液患者，胸水均为米黄色至草綠色，临床生化检验提示为渗出性，胸水病理以淋巴细胞为主，1例患者有少数红细胞，未发现癌细胞和异型细胞，按结核性胸膜炎治疗2~3个月后，胸水量反复增加，后经胸膜活检诊断为恶性。癌性胸水多为红色，极少数为米黄色至草绿色，而且由于排放后生成速度快，易出现呜呼困难，，多伴有消瘦、食欲不振，发热不常见；结核性胸膜炎多有发热，盗汗、乏力等症状明显。本组3例患者胸水均为米黄色至草绿色，渗出性，易出现误诊。

二者的鉴别靠简单的临床和一般的检验相当困难。胸腔积液中癌胚抗原（CEA）为具有多个抗原决定簇的糖蛋白，分子量大，不易进入血液循环，同时CEA在肝脏分解，所以恶性胸腔积液中CEA明显高于血清。另外，结核性胸膜炎血腺苷脱氨酶（SADA）一般13.5~32.3u/L，恶性胸腔积液SADA一般12.5~32.3u/L，二者差别不大，但是结核性胸膜炎胸水ADA（PADA）一般超过50.4u/L，恶性胸水PADA一般不超过24.4u/L；结核性胸膜炎SADA/PADA一般1.4~3.2，恶性胸腔积液SADA/PADA一般为0.2~0.9，可作为二者的鉴别的重要依据之一［1］。

其中1例为复治涂阳肺结核，胸部X线左侧肺野可见大片状浸润性病灶，边缘模糊，痰检抗酸杆菌4+，患者既往有肺结核病史，诊断为复治涂阳肺结核，给予2HRZES/6H3R3E3方案治疗。正规治疗2个月后，左侧浸润病灶明显吸收，痰检抗酸杆菌阴转；但是在左中肺肺门外侧原有病灶吸收部位出现了核桃大小块状物，边缘基本清晰规则，继续正规抗治疗同时密切观察一月，复查胸部X线片块状影增大如鹅蛋大小，有切迹，做病理穿刺诊断为鳞癌。这是一例典型的肺结核合并肺癌患者。向我们提示，结核与肺癌合并的情况决不容忽视，切不可因为明确诊断肺结核就放松警惕性，一定要动态观察，不放过任何一个有变化的症状和体征，这样式才能防止误诊和漏诊。

某些中心型肺癌，病灶压迫引起阻塞性肺炎或肺不张后，X线表现为沿着段、叶或主支气管分布的所谓“浸润型”阴影，尤其是抗结核治疗无效或者病变时好时坏者，应该进一步检查，考虑中心型肺癌引起阻塞性肺炎的可能。

综上所述，减少误诊和漏诊应注意以下几个问题：

（1）认真仔细搜集病历资料，诊断前要综合、全面分析，在治疗中要反复验证诊断是否正确，及时发现新出现的症状和体征。

（2）提高警惕，在可能的情况下尽量作穿刺或纤支镜，有病理诊断结果。

（3）动态观察，及时发现病情变化尤其上使用了足量的抗结核药物治疗，病灶吸收不明显或吸收过程中出现团块状阴影，应考虑合并肺癌的可能，同时防止先入为主的思想，尤其是有结核病史、或者先诊断为肺结核的患者，更应该防止二者并存的可能。

（4）对于症状与体征不一致的患者应进一步详细检查。

参考文献

胃穿孔的不典型表现与误诊分析 篇4

一、胃穿孔的典型表现

（一）病因

多数病人有溃疡病史，30% 无既往史，少数是胃癌穿孔。

（二）诱因

饱食、刺激性食物、过劳、情绪激动。

（三）症状

突然上腹痛，很快波及全腹，3-5 小时后胃液被腹腔液稀释，腹痛缓解，而后因感染，出现化脓性腹膜炎，再次腹痛。

（四）化脓性腹膜炎 一般在 6-12 小时后发生。

（五）体征 1.压痛，上腹为著 2.反跳痛 3.全腹肌紧张 4.肝浊音界消失 5.肠鸣音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游离气体

二、误诊疾病—— 腹部疾病

（一）阑尾炎

1.胃穿孔与阑尾炎穿孔互误

误诊原因（1）症状不典型

典型的胃穿孔先上腹痛，扩散到全腹或右下腹。阑尾炎先上腹剧痛，后转移到右下腹。胃穿孔误诊为阑尾炎是先上腹痛而后下腹痛，类似于阑尾炎。阑尾炎误诊为胃穿孔，先上腹剧痛，无转移痛，很快波及全腹痛，误诊为胃穿孔。

（2）体征不典型

两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。阑尾炎穿孔，上腹压痛与右下腹压痛无明显差别，其中 1 例青年男性，曾有反复发作的右下腹痛病史，此次发病以上腹痛开始，入院后查体，上腹压痛比右下腹明显，反复多次查体均如此。

胃穿孔，特别老人对疼痛不敏感，胃穿孔后，胃内容物沿升结肠旁沟流到右下腹，引起的右下腹疼痛和压痛可比上腹明显，容易误诊为阑尾炎。

（3）X 线检查不典型

约有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 线检查，在隔下无游离气体影。若单纯参考 X 线检查则容易误诊。

（4）腹腔穿刺

阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿容易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物类似，容易误诊。

3.小结

1）胃穿孔误诊为阑尾炎，上腹疼痛扩散到右下腹，类似于阑尾炎，阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔时，上腹痛起病，无转移腹痛波散到全腹痛，有气腹。

（2）阑尾炎转移性腹痛有 3 个特点：第一，时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛；第二，转移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛为固定的、持续的、局限的。

（二）胰腺炎

1.胃穿孔与胰腺炎互误 2.胃穿孔误诊胰腺炎病例（1）病例资料

男性，57 岁。右上腹疼痛 2 天，加重，意识障碍 3 小时，急诊入院。患者于 2 天前无明显诱因出现左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹泻，不发热，未予诊治。后腹痛逐渐加重，于当地县医院就诊，考虑泌尿系结石，后予对症处理，但仍不缓解，入院前 3 小时患者腹痛加重、意识模糊、血压下降，考虑胰腺炎急转我院。

查体 : 体温 38 ℃，呼吸 26 次 / 分，血压 80/60mmHg，意识不清，睑结膜及甲床苍白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍紧张，全腹压痛(+)，以右上腹为主，反跳痛，肝脾因腹胀触诊不清，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。拟诊 : 重症胰腺炎。因患者昏迷无法行立位腹部 X 线检查，在积极抗体克的同时，CT 检查，结果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L，尿淀粉酶 1380 U/L，血红蛋白 80g。

腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔积液 5ml，淀粉酶 1270U/L，镜检示 脓球(++)，红细胞(+++)，诊断仍为重症胰腺炎。行非手术治疗，3 小时以后休克纠正，意识好转，胃肠减压抽出少量淡绿色胃液。但 进行性贫血，Hb 45g /L，腹腔积液中有脓球，腹部 CT 虽示胰腺模糊，但无明显出血坏死征象，临床诊断难以解释，故急行剖腹探查术，术中查胰腺无异常，发现胃后壁有 1 个直径 2cm 的穿孔，行胃修补术和腹腔引流，手术顺利，恢复满意。

（2）点评

第一，来诊时病情危重，复杂，检查困难； 第二，无化学性腹膜炎体征； 第三，对血尿淀粉酶升高概念不清；

第四，进行性贫血、腹腔积液短时间内变得浓稠； 第五，腹腔积液性质分析对诊断很有帮助。淀粉酶升高可见于正常人、异位妊娠、巨淀粉酶血症、腮腺炎、肾衰竭、肠系膜缺血、肠梗阻或梗死、溃疡病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有诊断意义。应全面考虑。

3.胰腺炎并发气腹误诊胃穿孔

急性胰腺炎并气腹的原因是肠黏膜屏障功能受损或衰竭和肠道细菌微生态紊乱致某些细菌过度繁殖和免疫功能低下等特定

细菌可以穿越肠壁至肠系膜淋巴结、腹腔脏器甚至血液，即发生细菌易位并引起肠源性感染。如果易位并引起腹腔继发感染的病原菌为产气肠杆菌，X 线透视则可能看到类似空腔脏器穿孔的膈下游离气体。说明胰腺炎可以有膈下游离气体，细菌易位使肠气肠杆菌发生易位引起肠杆菌感染，则引起气鼓。

4.无气腹误诊胃穿孔

被既往史误导；无气腹，误诊为胃穿孔。再次查无气腹，淀粉酶很高，经过 CT 确诊。男性，69 岁。因突发腹部疼痛 6 小时入院。既往胃镜曾证实为胃溃疡病。体质中等，无酗酒，脂肪餐史。伴有恶心，无呕吐，排大便一次，量少。有腹胀。查体 : 腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛，上腹部剑突下为重，伴反跳痛。肠鸣音弱。白细胞明显升高，尿淀粉酶正常。腹部立位平片可见 2 个小液平面，未见膈下游离气体。入院时诊断胃穿孔，考虑穿孔较小，未出现膈下游离气体。

给予胃肠减压，从胃管内注入空气，再拍腹立位平片，仍未见膈下游离气体。全面检查，血淀粉酶 1300IU/L，尿淀粉酶 23000IU/L，CT 显示胰腺毛糙，周围有渗出。彩超显示胆囊内胆泥淤积。诊断胆源性胰腺炎。给予禁食水，胃肠减压，静脉高营养，抗炎，抑制胰液分泌等保守治疗。入院第 3 天，患者腹痛腹胀缓解，自行排气。第 5 天少量进食，入院 10 天后痊愈出院。

（三）疝

腹股沟斜疝、股疝误诊胃穿孔 2.病例

男性，52 岁。因上腹痛伴恶心、呕吐 2 天，以急性胃炎收内科。腹平软，剑突下偏左有压痛。胃镜食道炎、浅表性胃炎。诊断，急性胃炎。经治无缓解，仍上腹痛，呕吐胃内容物。入院第 3 天 17:30 进食后突然腹痛加剧，呈持续性呕吐。查体：全腹肌紧张，明显压痛，无反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，急行胸腹联合透视，见膈肌位臵升高，膈下大量游离气体。

彩超显示：肝、胆、胰、脾、阑尾未见异常，请外科会诊以急性胃穿孔并发腹膜炎转外科行手术治疗。于 23:30 剖腹探查，发现回肠嵌入右腹股沟韧带下方，分离提出回肠，见嵌顿肠管变黑坏死，粪便流出，恶臭味，诊断为右侧腹股沟斜疝嵌顿致肠坏死穿孔并发腹膜炎。经治 12 天痊愈出院。

患者患右侧腹股沟斜疝，嵌顿于腹股沟韧带下方，导致肠梗阻，肠壁深厚水肿，病情日渐加重，肠管供血障碍，缺血、坏死、穿孔，形成腹膜炎。经手术确诊。

3.误诊原因

（1）临床思维片面。上腹痛伴恶心、呕吐，首先习惯性考虑消化道疾病，而腹腔镜又帮助做出错误的诊断。

（2）询问病史不全，未了解腹外疝病史。

（3）查体基本功差，腹痛病人未常规检查腹股沟区。

（四）下腹器官穿孔

病例

浙江某县医院，自 1991-2000 年 10 年内共行胃、十二指肠溃疡急性穿孔手术 382 例。术中证实系下腹部脏器穿孔 19 例，误诊率 4.9%。

2.误诊病种

阑尾炎穿孔 10 例，人流刮宫致子宫破裂 5 例，便秘致结肠穿孔 4 例。

3.误诊原因

（1）思维片面：有胃病史时考虑胃穿孔。（2）未能区别阑尾炎与胃穿孔转移性腹痛的特点。（3）对人流与便秘引发穿孔的诱因重视不够。（4）查体不细致。尽管两病均有腹膜炎，有压痛反跳痛，但压痛点部位可提示原发病，对此重视不够。

（5）仅满足于腹腔穿刺有脓液，对脓液性质未加仔细分析。胃穿孔脓液量较多，尤其在穿孔发生后进饮进食者，脓液呈淡黄色，与胃肠减压管内引流液颜色相同，可有食物残渣，通常无特殊臭味。阑尾穿孔，脓液较黏稠，有臭味。结肠穿孔，脓液呈粪汁样，有粪臭。子宫穿孔，继发厌氧菌感染，脓液呈深褐色，有奇臭。

（五）肠系膜上动脉血栓栓塞 1.病例

岁。因突发腹痛 4 个小时，伴有恶心、无呕吐，大便一次，量少，腹胀入院，既往有冠心病、胃溃疡病史多年。查体：腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音弱。白细胞略升高；腹部透视可见胀气肠曲及单个小液平面，膈下未见游离气体。门诊以胃穿孔收住院。经全面检查，血尿淀粉酶正常，腹部超声及腹透未见异常。经抗感染及对症处理 36 小时后，病情无明显好转。

会诊后决定剖腹探查，术中见大网膜部分坏死，小肠及部分结肠坏死，肠系膜上动脉主干无搏动，遂行小肠切除术。术后痊愈出院。

（六）小结

1.胃穿孔与阑尾炎穿孔容易误诊的原因是转移性右下腹痛，上腹痛到全腹痛；扩散到右下腹痛；可伴有气腹。

2.阑尾炎与胰腺炎互相误诊的原因是： 淀粉酶，既往史误导，气腹。胰腺炎因为厌氧长期肠杆菌的细菌易位，可以产生气腹。

3.疝气与 胃穿孔 误诊的原因是疝气可以引起上腹痛，部位异常，疝气穿孔也可以产生气腹。

4.下腹器官阑尾、子宫结肠穿孔，误诊的原因主要是产生气腹，腹痛部位不典型。

5.肠系膜动脉缺血误诊的原因是引起腹膜炎。

三、误诊疾病—— 腹腔疾病

（一）心肌梗死

胃穿孔与心梗互误文献

胃穿孔误诊为心梗 1 例，心梗误诊为胃穿孔的 2 例，有 40 例不典型心梗。其中误诊为胃穿孔 1 例。

胃穿孔误诊为心梗，主要是 剧烈腹痛后引起冠脉痉挛，使 ST 段抬高，误诊为心梗。

2.病例一（1）病例资料

男，68 岁。因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病入院，经治 7 天，病情好转准备出院。病人晨起解大便以后突感上腹部持续剧烈地疼痛。

ST 段提示，窦性心律，V1-6 导联 ST 段呈弓背向上抬高 0.3 mV。腹部 B 超未见异常。诊断为广泛前壁心肌梗死。给予吸氧、硝酸甘油等处理，1 小时后复查心电图，各导联抬高，ST 段回落，但病人腹痛未见缓解。遂查腹部 B 超显示 : 腹腔内积气，X 线腹部透视示 : 膈下游离气体。疑诊腹腔内空腔脏器穿孔，转外科急诊行剖腹探查术，确诊为胃底穿孔，行穿孔修补术，术后康复出院。

2.点评

（1）心梗常见表现为胃肠道症状，容易误诊为急性胃肠炎和急性急腹症，但是急腹症误诊为心梗的情况临床较少见。

（2）剧痛引起冠脉收缩，引起急性缺血的心电图改变。本例系老年人，有肺心病多年，突发剧烈腹痛，心电图提示 ST 段

临床表现酷似心梗。胃穿孔时由于胃内容物刺激腹膜引起剧烈腹痛，交感神经兴奋，冠状动脉收缩导致短暂心肌供血不足，心电图也可出现急性缺血改变。

（3）长期卧床，胃肠道积气引起胃穿孔，本例胃穿孔的诱发因素之一是胃排空障碍。老年人卧床时间长，胃肠动力受到抑制，导致胃肠道积气，排便时腹内压升高，发生急性胃穿孔。

（4）查体腹肌柔韧，反跳痛不明显，肠鸣音尚存在，缺乏急性腹膜炎的体征，故一度误诊为急性心梗。

3.病例二

心梗误诊为胃穿孔的主要原因是为 既往史误导。男性，43 岁，1981 年因上腹痛，腹透 “ 膈下游离气体 ”，确诊 “ 胃穿孔 ”。1983 年 7 月突然剑突下剧痛，刀割样，血压测不到，昏迷。诊断十二指肠溃疡，可疑胃穿孔。心电图下壁导联 ST 段抬高 1.5cm。该病人就是被既往史所误导。月 11 日 清晨血压恢复，动员手术。8 月 6 日 经钡餐检查，诊断胃平滑肌瘤。8 月 9 日 引纤维胃镜，检查为浅表性胃炎。复查心电图下壁导联出现 Q 波，诊断亚急性心肌梗死。

4.病例 3 患者 外院查剧烈上腹痛 4 小时。X 线可见左上腹可疑游离气体。误诊 “ 胃穿孔 ”，本院查 X 线未见膈下游离气体；心电图符合心梗，心肌酶升高。确诊 “ 下壁心肌梗死 ”。

5.点评

是被既往史误导。例 2 是对辅助检查阅读不细，被误导。所以，一定要建立全面地、客观地临床思维。

（二）胸腔积液 1.病例提要

胸腔积液致上腹痛，导致误诊。2.病例资料

男性，50 岁，因左上腹疼痛、腹胀入院。1 天前在家酗酒以后出现腹痛。查体 : 双肺呼吸音清晰，心脏正常。心脏正常，腹稍胀，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张不明显，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，肛门停止排便、排气。胸片，左侧膈肌上移，腹平片，左中下腹少量积气。B 超，肝、胆、脾无异常。入院诊断 : 消化性溃疡？

给予抗炎、补液、解痉、止痛后不见好转，腹痛加重。当天行剖腹探查，发现肝大，呈弥漫性增大，胆囊、脾、胃未探及异常，只发现腹腔有较多淡红色渗出物，吸尽后，放臵腹腔引流管，关腹。术后 30 分钟感呼吸困难、深快，达 38 次 / 分，取半卧位好转，再次体查 : 左侧呼吸音减弱，叩诊实音，复查胸片示左侧胸腔大量积液，行胸腔闭式引流，化验胸水常规 : 呈血性胸水，镜检白细胞（3+），红细胞（3+），糖（3+），蛋白（4+）。2 小时后呼吸衰竭死亡。

3.分析

（1）胸腔积液可有上腹压痛。

2）溃疡病穿孔诊断依据不足，轻率手术。

（3）对查体基本功不重视，包括会诊医生，导致误诊。（4）过度依赖辅助检查，医技科室医生责任心不强，导致该患误诊。

（三）大叶性肺炎 1.病例提要

肺炎致上腹痛，并迅速波及全腹。2.病例资料

男，22 岁，战士。3 天前无任何诱因上腹部隐痛，活动时加重。曾在团卫生队就诊，暂时缓解。今晨 4 时突然上腹剧痛，持续性，并迅速波及全腹。18 时急送门诊，以急性上消化道穿孔收住院。

查体 : 体温 38.3 ℃，脉搏 96 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 150/90mmHg。痛苦面容。坐卧不安。叩诊清，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹部呼吸活动消失，板样腹，上腹部最为明显，并有明显压痛及反跳痛，叩之鼓音，肝浊音界消失，肠鸣音弱。白细胞 15，800，中性 83%，淋巴 17%。胸透未见异常，膈肌活动度好，无膈下游离气体。

治疗经过 : 即行剖腹探查，术中胃、十二指肠、肝、胆、胰、大小肠及肠系膜淋巴结均正常。阑尾浆膜有轻度充血水肿，行阑尾切除。术后第 2 天胸透未见异常，尽管已用青霉素、链霉素治疗，体温仍在 39 ℃ 以上。术后第 3 天胸透，发现左肺下叶

抗生素治疗，第 9 天体温正常，但仍有上腹压痛。胸透示左下叶肺部炎症已经吸收，25 天痊愈出院。

3.误诊分析

典型的大叶性肺炎主要临床表现为恶寒、发热、咳嗽、胸痛，部分病人有咳铁锈样痰、头痛，嘴唇紫绀，以呼吸系统为主。但少数病人以急腹症为首发表现，此因肺部炎症累及隔胸膜，出现剧烈腹痛、腹泻、恶心、呕吐。本例就是以急腹症为表现的肺炎。

4.吸取教训

（1）本例以急腹症表现的肺炎，而且是迟发性的肺炎。确实容易误诊。应引以为鉴。

（2）早期肺炎可以波及全腹剧痛，有板样腹、压痛、反跳痛。应记住异常体征。

（3）对腹痛伴有发热的病人，应仔细询问两者前后的关联，这有助于鉴别是全身性疾病导致腹痛，还是腹痛导致发烧。

（4）本例在无明确胃穿孔诊断情况下，特别伴有发热，不应貌然手术。应在抗感染情况下继续观察。

（5）早期肺炎胸透可能阴性，应注意复查，或拍胸片。一般认为大叶性肺炎在发病 24 小时内因局部毛细血管充血、肺泡内浆液渗出，X 线胸透可见大片状浓度均匀阴影。但该病例直到发病第 3 天，第 3 次胸透才发现肺炎，作者解释是特例，本人推测可能前面胸透漏诊。

全身性疾病

（一）慢性粒细胞性白血病

男，46 岁。酒后上腹痛 20 小时，持续性，既往胃溃疡。有压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界存在，肠鸣音弱。气腹未见。白细胞 230×10 9 /L。误诊为感染性休克的先兆，剖腹探查，术中见腹腔少量黄色液体，脾大过脐，被膜充血。经骨穿确诊，2 周后死亡。

（二）风湿病

1.混合性结缔组织病误诊胃穿孔

男性 25 岁。3 天前中上腹持续性胀痛。6 小时前，上腹持续性刀割样疼痛，阵发性加重，并向左肩背放射，伴有恶心、呕吐，吐黄色胃内容物 1 次，排不成型便 2 次。查体：上腹部稍膨隆，全腹肌紧张，这就是病变，影响到结缔组织，病变影响到腹膜，上腹及右上腹压痛（+），反跳痛（+），肝区叩击痛，肝浊音界缩小。

入院后经多项检查，仍诊断不明；经抗感染和对症治疗，腹痛无缓解，反而出现发热。因考虑胃穿孔，拟剖腹探查。术前会诊查体发现患者面部肿胀，腊肠样手，手和面部有血管扩张。

追问病史，近1 年来双手遇冷易出现雷诺现象，双手反复僵硬，膝、腕、指间关节疼痛，故高度怀疑结缔组织病，经做相关检查确诊。经治 1 周，症状缓解出院，出院后继续治疗，随访 2 年，未见复发。

显示的是我们科收治的一个病例。该病人因为腹痛而就诊。查体发现，腊肠样手。考虑为红斑狼疮，虽经抢救，但病人于 3 天后死亡。

五、误诊疾病—— 其他

包括胃炎、血气胸、后腹膜占位、小肠气囊肿、输尿管结石等。

六、总结

（一）重要鉴别要点

1.正确理解阑尾炎转移性腹痛，有利于鉴别胃穿孔和 阑尾炎穿孔。

2.正确理解淀粉酶升高，有利于鉴别 胰腺炎的误诊。3.正确理解气腹，有利于鉴别。腹腔脏器穿孔均可有气腹；细菌易位也可以气腹。

4.腹水性质有利于鉴别穿孔部位。

（二）胸腔疾病致急腹症（见 PPT67）1.病史

心梗可以出现剧痛，慢性粒细胞白血病，可以出现突然巨痛。2.压痛

胸腔积液可以有压痛，大叶性肺炎以上腹部为主，慢性粒细胞白血病，可以有压痛，结缔组织病也可以有压痛。

3.反跳痛

胸腔积液不明显，大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有反跳痛。

4.肌紧张

胸腔积液不明显，大叶性肺炎可以有板样腹，慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有全腹肌紧张。

5.肝浊音界

胸腔积液未查，大叶性肺炎病人肝浊音界消失，慢性粒细胞白血病，肝浊音界存在。

6.肠鸣音

胸腔积液、大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，肠鸣音可以消失。

7.气腹

胸腔积液横隔上移。8.特殊点

肺结核复发的原因 篇5

1、结核病复发和个人的体质有一定的关系，尤其是免疫力低下的朋友，更应该预防疾病的复发，因为该病只要结合杆菌存在你，复发的可能性就非常大，免疫力低的朋友很容易受到感染，从而导致疾病复发。

2、结核病患者要了解结核病复发的症状，一旦发现疾病的症状，应该立即进行治疗，该病复发以后除了咳嗽，胸痛加重以外，在拍X片的时候会发现原来的病灶也扩大了，所以患者应该定期到医院复查，发现这些症状可以立即治疗。

3、结核病复发和治疗的对疾病的护理不周有直接的关系，结核病对饮食的要求是比较严格的，即使疾病治愈以后在饮食上也应该以清淡为主，避免感冒的发生，尤其是咳嗽、感冒，避免接触污染源严重的环境。

肺结核误诊原因分析 篇6

IV型肺结核患者因肺组织和肺功能受到不同程度的损害，加之使用抗生素、激素药物不当，使机体免疫功能下降，条件致病的真菌成为致病菌，尤其是白色念珠菌最为常见，成为临床上颇为棘手的问题。我院1月至6月诊治IV型肺结核合并白色念珠菌感染41例，现分析如下。

1、材料与方法

1.1一般资料41例继发型肺结核均按全国结核病诊断标准。白色念珠菌感染确诊标准：从深部咳出的痰连续3次直接光镜检查至菌丝和芽孢，且培养得到同一种的白色念珠菌。男34例，女7例，年龄44-81岁，平均66.7岁，病程最短2年，最长40年，平均17.9年;咳嗽41例(100%)，咳痰41例(100%)，气促32例(78.05%),发热28例(68.29%)，肺部干、湿罗音31例(75、61%消瘦10例(24、39%)。合并症：慢性肺源性心脏病23例(56、10%)，矽肺3例(7、31%),II型糖尿病2例(4、88%)，脑梗塞中风2例(4、88%)。胸片：在抗结核、抗炎治疗过程中出现原发灶外局限性或弥漫性肺部浸润性阴影，沿支气管分布

1、1药物使用情况喹诺酮类35例次(31、53%)，头孢菌素类+酶抑制剂29例次(26、13%)，氨基酸甙类26例次(26、43%)，青霉素类+酶抑制剂21例次(18、92%)，糖皮质激素16例次(39。02%)。半数以上的患者使用药物时间10天以上。

2、讨论

白色念珠菌是念珠菌中最常见的条件致病菌，且到处病力最强，肺部是白色念珠菌感染的好发部位，占所有深部白色念珠菌感染的50%以上，肺结核合并白色念珠菌感染与以下因素有关。

2、1本组中多为老年男性病人，最大年龄为81岁，机体抵抗力明显下降，尤其是机体细胞免疫功能降低，且老年人对疾病的感知度差，往往待疾病较为严重才到医院就诊。

2、2肺部严重病变，病程长，肺部正常组织破坏严重，气体交换受损，机体长期处于缺氧状态，使机体其他器官也受到损害，特别是免疫器官和组织也受到损害。另外，长期反复感染，致支气管、肺部遭到破坏，痰液引流不畅，易致反复感染，形成恶性循环，这是白色念珠菌感染的基础，本组41例均属于IN型肺结核，平均病程达17、9年，充分说明这个问题。

2、3由于感染存在，长期使用抗生素，使机体呼吸道寄生的.白色念珠菌与宿主之间发生了很在变化，人体正常免疫功能受到破坏，发生呼吸道继发性真菌感染，特别是仅仅用抗生素治疗，而没有采取综合措施时，更易发生，待出现过敏性症状时，加用激素，加重了白色念珠菌的感染，从本组病例看，以应用喹诺酮类药物，及第三代头孢霉素，联合用药最为常见。

2、4营养状况差，合并症多。由于基础疾病较重，病情多次反复，胃肠道紊乱，结核杆菌致机体植物神经功能率乱，使蛋白质的分解代谢，机体逐渐消瘦，营养状况日况愈下，营养状况差致同体的免疫功能受到损害，淋巴细胞数量下降，尤其是辅助性T细胞下降明显，巨噬细胞吞噬功能降低。由于合并症存在，特别是这些合并症能使机体抵抗力降低，细胞免疫功能下降，这也是遭受白色念珠菌菌感染的基础，本组各种合并症为30例(71%)。

综上所述，肺结核合并白色念珠菌感染是一个综合因素造成结果，只有机体抵抗力低下或正常呼吸道菌群失调，才引起白色

肺结核病32例临床误诊分析 篇7

关键词：肺结核,误诊,分析

结核病易被忽视,提高结核病的诊断率、减少误诊以达到减少结核病的传播,目前仍然十分重要。现结合文献,对我院近年32例结核病误诊的临床原因作一分析。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月-2010年1月我院收治的肺结核住院患者106例,男71例占67.0%,女35例占33.0%;年龄14～81岁,中位年龄49.2岁。其中误诊32例,误诊率为30.2%。误诊时间7d～5年,其中1例延误5年,直至肺毁损才得以确诊。

1.2 误诊病种

误诊病种依次为:慢性支气管炎13例(40.6%),肺炎8例(25.0%),支气管扩张2例(6.2%),慢性胃炎2例(6.2%),发热待诊1例(3.1%),肛瘘1例(3.1%),陈旧性肛裂1例(3.1%),急性扁桃体炎1例(3.1%),颈淋巴结炎1例(3.1%),右肾积脓1例(3.1%),反复尿路感染1例(3.1%)。

1.3 临床特点

发热13例(40.6%),咳嗽22例(68.8%),咯血8例(25.0%),胸痛8例(25.0%),潮热13例(40.6%),盗汗11例(34.4%),腹痛5例(15.6%),便血5例(15.6%),尿路刺激2例(6.2%),头痛1例(3.1%),无症状者7例(21.9%),无体征者13例(40.6%)。

1.4 疗效标准

治愈:症状消失,肺部体征消失,痰菌阳性者转阴,X线结核病灶消失、纤维化、钙化或已稳定,经2年观察X线无改变者;空洞闭合达半年以上,痰菌连续阴转达1年以上。显效:全身症状消失,停止排菌,X线胸片病灶吸收好转,有的纤维干酪灶甚至硬结灶内还有结核杆菌存活;当机体免疫力高时,病灶可较长时间稳定,可无排菌,但当机体抵抗力低下时,灶内结核菌又开始活跃繁殖。好转:全身症状消失较慢,痰菌仍阳性,X线显示病变有吸收。无效:全身中毒症状无好转,经治疗痰菌仍阳性,X线病灶无明显吸收。

1.5 治疗结果

经抗结核治疗后,痊愈21例(65.6%),显效5例(15.6%),好转3例(9.4%),无效3例(9.4%)。

2讨论

不典型肺结核常误诊为其他疾病,延误治疗。误诊主要有以下几个原因。

2.1 对肺结核病不够重视

部分医师思维局限,对肺结核缺乏实践经验,对症状不典型患者忽略了必要的辅助检查,如痰菌、结核菌素试验、X线等造成误诊。

2.2 因合并非结核性呼吸道疾病而掩盖了肺结核症状

本文1例患者5年来一直诊断为慢性支气管炎,确诊时已出现肺毁损。故临床医师不应过分强调用一种疾病解释所有现象,不要沿用别人的诊断,不要疏忽必要的检查,也不能只看病例报告而不阅X线胸片。咯血患者,若X线胸片不支持支气管扩张和结核,需再作痰菌检查、结核菌素试验、薄层CT检查确诊。

2.3 表现为非呼吸道症状的肺结核患者在其他科室就诊

本组2例因尿路刺激症状而在外科就诊;临床上以结缔组织病、糖尿病就诊于其他科室者也很多。故而,医师应多方位思维,对长期应用激素、抗癌药物者和不明原因长期发热、有关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应表现而无其他原因可解释者以及产妇、糖尿病和矽肺患者、老年人、伤口经久不愈或有肺外结核者要行X线和痰菌检查,必要时作纤维支气管镜和薄层CT检查以免漏诊、误诊。

2.4 凭X线诊断

临床医师有时只凭1次X线检查进行诊断,也未再追踪患者了解其病情变化。若将一系列X线片进行对比观察必将大大减少结核病的误诊率[1]。

2.5 痰菌阴性使结核病诊断困难

本组痰菌阴性17例占53.1%。由此可见,如其他方面均提示肺结核诊断,即使痰菌阴性,也不能完全排除肺结核。

2.6 结核菌素试验阴性,误以为可排除肺结核病

结核患者不一定结核菌素试验均阳性,受以下因素影响可显示阴性:(1)受检对象:感染、疫苗接种、代谢障碍、营养不良、淋巴组织病、激素应用、老年人、应激反应等;(2)结核菌素含量不足、保存不当、化学分解、污染、吸附到注射器管壁而影响效果;(3)操作方面:用量不足、吸入注射器过久、误入皮下;(4)结果记录错误、主观因素影响。尚有少数患者已证明活动性肺结核但无前述影响因素亦见结素试验阴性,即所谓“无反应性”,其机制不完全清楚[2]。因此,结核菌素试验阴性时,诊断思路应考虑到影响因素,不要轻易排除。

参考文献

[1]王宠林.肺结核病及其它肺病误诊分析[M].重庆:重庆出版社,1989.

小儿结核性腹膜炎误诊分析 篇8

临床资料

误诊36例小儿中，男22例，女14例，年龄6～12岁，平均9岁，病程15天～6个月，其中有结核密切接触史者18例。结核性腹膜炎的诊断依据内科学的诊断标准[1]。

临床表现：腹疼、腹胀25例；发热18例；食欲下降20例，乏力、盗汗12例；恶心、呕吐15例；大便异常19例；腹部膨隆、叩诊有移动性浊音17例；腹部柔韧感11例；腹部压疼30例；有包块9例。

辅助检查：结素纯蛋白衍化物（PPD）实验36例均为阳性，其中23例为强阳性。X线胸片示肺部有结核病灶21例，肋膈角变钝3例，X线胃肠钡餐检查发现肠粘连19例，B超检查发现腹水26例，肝穿刺活检免疫组化及 病理检查确诊为肝结核，进而结合临床诊断为肝结核合并结核性腹膜炎1例，腹腔手术后大网膜活检病理确诊为结核性腹膜炎5例。

误诊疾病：误诊为胃炎11例、急性肠炎6例，慢性肠炎5例，其中2例治疗中发现腹部包块行剖腹探查术；误诊为阑尾炎7例；非结核性不完全性肠梗阻3例；胆囊炎2例，败血症1例；亚硝酸盐中毒后遗症1例。

讨 论

结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年居多，其误诊率相当高，国内报告在8%～12.3%，有达34.3%[2]。在全球范围结核性腹膜炎占全部结核病的0.1%～0.7%[3]。

小儿结核性腹膜炎较少见，我院近8年共收治小儿结核性腹膜炎75例，其中有36例曾误诊，误诊比例（36/75，48.00%）显著高于上述统计数字。

误诊原因分析：以发热为主要表现，误诊为败血症，发热是败血症的常见临床表现，患者经多种抗生素治疗无效，未进一步分析原因，因此，一旦小儿感染经长期正规抗生素治疗无效，就必须分析原因，询问接触史，并做PPD、胸片检查等检查以排除结核性腹膜炎的可能。腹痛、腹胀误诊为不完全性肠梗阻，行胃肠减压，禁食，抗炎，补液，中药治疗无效，症状进行性加重，经超声检查发现腹水，腹腔穿刺抽液检查、PPD试验强阳性，PCR-TBDNA阳性，小儿腹痛、腹胀经常规治疗症状无明显缓解时应及时腹腔超声探查；一例腹痛误诊为阑尾炎，术中发现腹腔广泛粘连，取大网膜活检病理诊断大网膜结核，进而诊断结核性腹膜炎，腹痛患儿手术前超声探查腹腔可有效减少结核性腹膜炎被手术的可能。1例患儿亚硝酸盐中毒后12天出现高热、腹疼、腹胀、恶心、呕吐，体检及B超发现腹水，PPD试验强阳性，胸片肋膈角变钝，肝功异常，根据病史先入为主诊断为亚硝酸盐中毒后遗症，转我院后经肝穿刺活检免疫组化及病理确诊为肝结核，并结合临床诊断为肝结核合并结核性腹膜炎。

辅助检查缺乏特异性，基层医院受技术水平和检查措施所限，未考虑到或无法做进一步检查，有些患儿家长不愿让孩子做检查，只要求用药，36例中仅12例做PPD试验，11例做X胸片检查，7例做X线胸透，14例做腹腔B超检查，5例做腹水常规及病理检查，在未明确诊断时即对症治疗，致掩盖病情，延误诊治。

临床经验教训：①详细询问病史，尤其小儿腹疼、腹胀、腹泻、发热，用常见病不能解释时，应想到结核性腹膜炎的可能。有资料显示，近1/3的腹腔结核患儿有明确的结核病接触史，或既往患有其他部位结核病史[4]。启发式询问结核病史、结核病接触史及卡介苗接种史，可为诊断提供参考。②体检、检查尤其重要，辅助检查应全面。全面仔细体检，发现阳性体征，及时作相关检查，对疑诊结核病的小儿应普遍做PPD试验及胸部X线和腹腔超声等检查，如发现肺部结核病灶有助于确诊，胸片正常也不能随便排除结核性腹膜炎的可能，正确全面分析结果，可减少误诊的发生。③治疗应针对病因，尤其对诊断未明的腹水及腹疼患者不能滥用利尿药及止疼药，以免造成假象，延误病因诊断与治疗。

参考文献

1 叶任高，陆在英.内科学.北京：人民卫生出版社，2006：402-406.

2 陈灏珠，李宗明.内科学.北京：人民卫生出版社，1996：438-441.

3 Corbett EL，Watt CJ，Walker N，et al.Antigens secreted from Myco-bacterium tuberculosis：Identification by proteomics approach and test for diagnostic marker[J].Arch Intern Med，2003，163（9）：1009.

肺结核误诊原因分析 篇9

不明原因发热患者中肺外结核与病毒感染的临床特征分析

作者：田耕 王焕玲 王晶

来源：《中国全科医学·学术版A》2013年第06期

小儿结核性脑膜炎误诊30例分析 篇10

资料与方法

一般资料：本组男18例，女12例，年龄10个月~5岁21例，~10岁5例，~14岁4例，发病情况及分期：急性起病13例，亚急性起病5例，慢性起病12例，早期8例，中期16例，晚期6例，合并脑积水3例，脑外结核病13例，结核密切接触史6例，既往有结核病史5例。

临床表现：头痛、呕吐5例，发热12例，体温38.9~39.5℃，抽搐10例，昏迷4例，首次CSF表现典型变化者10例，复查2次符合结核性脑膜炎改变者12例，复查3次以上符合结核性脑膜炎改变者8例，CSF压力升高者25例，5例因合并椎管梗阻CSF不易流出。CSF蛋白先后有不同程度增高，细胞计数（0.005~2.0）×10⁹/L，>1.0×10⁹/L者8例，CSF涂片检出结核菌3例。周围血象：30例中有18例伴有贫血，其中Hb<90g/L者占31.2%，WBC>15×10⁹/L者13例。

误诊时间：误诊时间7~15天，误诊为上呼吸道感染并高热惊厥8例，低钙抽搐2例，病毒性脑炎13例，化脓性脑膜炎4例，急性胃肠炎伴脱水1例，支气管肺炎2例，早期及中期病人全部好转，随诊2年痊愈，晚期中有2例死亡，4例好转，2例留有智力低下及癫痫后遗症。

讨论

误诊原因：①病史资料采集不仔细，不全面，病史询问及体格检查不仔细，缺乏对结脑的认识或临床表现不典型，忽略了有关辅助检查。②CSF改变不典型，易误诊为病毒性脑炎和化脓性脑膜炎。据文献报道，結脑早期1/4病例CSF糖定量正常，白细胞增高，以中性粒细胞为主，也有人认为CSF中蛋白增高不明显。③婴幼儿由于解剖生理的特点，中枢神经系统发育不成熟，血脑屏障功能不完善，机体反应性高，免疫功能低下，对结核病抵抗力低下，婴儿囟门未闭，颅内压增高不明显，故早期诊断较困难，应严密观察，结合辅助检查尽早做出诊断。

教训：应重视病史采集及系统的体格检查，注意卡介苗接种史及结核病接触史。应对婴儿结核临床特点有所认识，提高对结脑的警惕性。对可疑病例应尽早做CSF检查，必要时动态观察，积极寻找肺及肺外结核病灶，一般认为30.50%的结核病人有活动型肺结核并存，尤其是粟粒型肺结核，往往可起到肯定诊断的作用，故X线胸片检查可为诊断提供有力伟证。结核菌素试验是诊断结脑的重要诊断方法之一，对疑有神经系统感染，病因不明显的小儿应做OT试验，并应提高对OT分析能力。

过敏性肺炎误诊肺结核6例分析 篇11

1临床资料

1.1 一般资料

市结防所2例, 传染病院4例;女性4例, 男性2例;职业:家务2例, 工人4例。

1.2 变态反应史

2例有食海鱼史, 1例食蚕蛹史, 余3例过敏史不详。

1.3 临床表现

咳嗽、咳痰2例, 发热1例, 咳嗽、气短3例;肺部体征:肺部呼吸音粗2例, 闻及干、湿性罗音4例。

1.4 实验室检查

5例外周血中白细胞均在正常范围内, 1例偏高;3例血嗜酸性粒细胞增多为 (0.4-0.8) ×109/L;痰查未查到抗酸杆菌。

1.5 病程

发病始至症状消失和肺部阴影全部吸收9～31 d, 平均为20 d。

1.6 放射线检查特点

右肺上中野大片浸润2例, 左肺中野小片状浸润1例, 阴影呈迁移者3例。

1.7 治疗及预后

有4例服服异烟肼、利福平及青霉素治疗10 d, 2例用异烟肼、利福平、链霉素20 d以及白霉素静滴, 口服息斯敏、扑尔敏、苯海拉明等治疗。X线阴影均在8～31 d全部吸收, 症状在7～30 d全部消失。

2讨论

本病系瑞士Lofflers于1932年首先报告, 系肺部一过性变态反应表现, 因某种物质过敏引起, 常见为寄生虫感染, 对某些药物、花粉或霉菌孢子过敏, 不少患者有变态反应病史, 如鼻炎、哮喘病、荨麻疹等, 有些病因不明, 临床特征为肺内一过性游走性的炎性病变, 及血中嗜酸性粒细胞增多为特征伴有血中组织胺增多, 肺泡渗出液中充满嗜酸性粒细胞, 临床症状较少, X线征显示极淡的雾状阴影, 且常游走不定, 多位于中下肺野, 分布于两侧者少见, 一般多在3～7 d消失, 吸收后不留痕迹, 过敏性肺炎血液嗜酸性粒细胞增多, 痰内亦可找到嗜酸性粒细胞为其特点。

儿童粟粒性肺结核误诊45例分析 篇12

资料与方法

8年来收治儿童急性粟粒性肺结核误诊患者45例, 男31例, 女14例, 年龄4~11个月13例, 12个月~3岁25例, >3岁7例, 农村38例, 城镇7例。有结核病密切接触史25例, 卡介苗接种史5例, 结核菌素 (5μ) 试验45例, 其中阳性反应14例 (31.1%) 。

方法:对患者诊治情况进行回顾性分析, 所有患儿均给予胸片、胸部CT、实验室检查及诊断性治疗, 并结合病史后确诊, 除外其他疾病[2,3,4]。

结果

临床表现:在本组患者中, 半数患者的发病急骤, 存在明显的中毒症状, 其中发热42例, 体温37.5~40℃, 消瘦35例, 盗汗25例, 肝肿大22例, 呕吐18例, 脑膜刺激征15例, 抽搐14例, 肢体瘫痪14例, 咳嗽、咳痰12例, 肺部啰音12例, 昏迷5例。

实验室检查:27例Hb<110 g/L, 其中5例<60 g/L;查血沉45例, >20mm/h 43例;胃液及痰涂片查抗酸杆菌32例, 有6例找到抗酸杆菌。

误诊疾病以上呼吸道感染为最多, 误诊时间10~80 d, 其中30 d以内36例, 平均误诊时间25 d, 见表1。

讨论

误诊原因分析:①临床医师未较好掌握对儿童粟粒性肺结核诊断标准, 未能充分认识该病的非典型表现, 导致将某些症状和体征作为诊断上的客观依据, 从而发生误诊[5]。②对儿童粟粒性肺结核的发病诱因未能充分认识, 该病的发病高峰在2-5月, 而且这段时间也容易发生各种呼吸道传染病, 且儿童粟粒性肺结核常常继发其后, 所以该病容易被忽视, 2例儿童在患麻疹后, 发热一直不退, 随后出现脑膜刺激征, 怀疑为结核性脑膜炎, 经过胸胸部X线及胸部CT等一系列检查后, 发现粟粒性肺结核。1例颈部淋巴结肿大伴有持续发热, 血常规发现白细胞增多, 白细胞17×109/L, 变异淋巴细胞8%, 查胸片未见异常, 给予干扰素抗病毒治疗7 d, 患儿仍有发热, 后查胸部CT见粟粒样结节而诊断。有5例按化脑治疗2~3周病情不见好转, 查头颅CT发现脑实质粟粒样结节, 后来经过胸部X线及胸部CT后确诊为粟粒性肺结核, 但此时已经错过了抗结核治疗的最佳时期。2例患儿因长期低热、肝脾肿大、消瘦、虚弱, 对刺激反应差, 导致误诊为营养不良和佝偻病, 另外还有患儿分别被误诊为病毒性肝炎及慢性腹泻, 持续50 d。长期消耗降低患儿机体的免疫功能, 所以结核菌素试验呈阴性反应[6,7]。③未能正确运用胸部X线及胸部CT诊断本病, 其表现:a.忽视胸部X线及胸部CT应用, 特别是胸部CT对粟粒性肺结核早期诊断的价值, 可以发现胸部X线不能发现的细小病灶;b.阅片医生的经验不足, 未能充分认识原发型肺结核的胸部X线影像, 本组患儿在密布粟粒结节阴影或肺纹理呈网络状改变的胸部X线上, 有8例由于阅片医生未引起重视, 出现了漏诊, 在开始做了胸部CT 16例患儿的胸部CT均提示粟粒性肺结核, 无漏诊;c.在基层医生不正确使用肾上腺皮质激素和患儿不正规抗结核治疗的情况下, 粟粒性肺结核的胸片出现不典型影像学特征, 而延误了诊治;d.对胸片初期拍摄为正常的, 给予动态观察, 因部分患儿早期胸部X线提示正常, 约30 d后出现胸部X线典型粟粒样结节改变而诊断。影像学检查在该病的诊断具有决定性的作用, 典型的胸部X线或胸部CT显示双肺散在细小的粟粒状阴影, 其大小、密度、分布均匀一致, 为特征性表现[6,7]。

对儿童粟粒性肺结核早期诊断的建议:提高对其诊断标准的认识, 对患儿的病史、传染病接触史和卡介苗接种史引起高度的重视。如果出现以下情况应该及早考虑本病:①不明原因的发热或出现精神神经系统症状;②颈、腋窝等处浅表淋巴结肿大及有肺外结核;③怀疑细支气管肺炎给予治疗后, 发热、咳喘及发绀未见好转;④患儿给予肾上腺皮质激素治疗后, 肺门阴影出现模糊;⑤化脓性脑膜炎给予抗生素治疗1周后, 病情未见改善;⑥各种传染病后, 患儿出现消瘦、营养不良、肝脾肿大, 或者怀疑患有伤寒、败血症, 均需要进行胸部X线检查, 必要时2~4周复查, 追问患儿卡介苗的接种史及肺结核的接触史[8]。对于部分非典型病例, 可查胸部CT发现有价值线索, 可进行正规诊断抗结核试验治疗, 根据治疗效果确定诊断。

从胸部X线及胸部CT应用粟粒结节的特点进行分析, 发现所观察病例并发气管旁淋巴结肿大者以粗结节型居多, 并发结核性脑膜炎者以细结节型居多, 故应不失时机地进行常规腰穿检查和重视胸部X线及胸部CT应用的分析, 力求早期诊断。

摘要：目的:探讨儿童粟粒性肺结核的临床特点, 分析误诊情况及吸取经验。方法:8年来收治儿童急性粟粒性肺结核误诊患者45例, 对其诊治情况进行回顾性分析。结果:本组研究中临床症状依次是发热、消瘦、盗汗、肝肿大、脑膜刺激征等, 误诊疾病发生率依次是上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、化脓性脑膜炎。结论:为减少儿童粟粒性肺结核误诊, 临床医师应掌握儿童粟粒性肺结核诊断标准, 加强对发病诱因认识, 正确运用胸部X线及胸部CT诊断本病。

关键词：儿童,粟粒性肺结核,误诊

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