颅骨钻孔引流（共7篇）
颅骨钻孔引流 篇1
慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma, CSDH) 是指头部创伤3周以上开始出现症状, 位于硬脑膜与蛛网膜之间, 具有包膜的血肿。是神经外科的常见病, 钻孔引流被认为是操作简单、疗效可靠的治疗方法, 但是术后的一些并发症直接影响治疗效果, 所以必须引起临床的重视。自1995年1月—2008年5月我们采用颅骨钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿共27例, 效果满意。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男20例, 女7例;年龄35岁~76岁, 平均年龄53.8岁;全部病例均有明确创伤史, 伤后>21 d入院;血肿位于额部5例, 颞部 (含双侧颞部) 6例, 额颞部2例, 颞顶部12例, 顶枕部2例;8例血肿量40~140 m L.
1.2 手术方法
成年人采用基础+局麻。根据CT片, 选择血肿最大平面中点作为穿刺点, 做3 cm~4 cm头皮切口, 切开皮肤、皮下、帽状腱膜及骨膜。骨膜剥离器剥离骨膜, 乳突牵开器撑开皮肤, 行颅骨钻孔1个, 常规止血, 切开硬脑膜及血肿包膜, 即可见黑褐色不凝血液流出, 剪长约20 cm一次性输液管作为引流管探入血肿腔各个方向, 反复大量生理盐水冲洗至清亮。引流管末端剪2~3个侧孔, 向血肿腔最大方向置入, 长度不超过血肿腔的1/2, 另一端经皮下隧道引出头皮外。向引流管内注入生理盐水, 将血肿腔内的气体排尽后, 外接无菌引流袋。术后抬高床尾以利于脑复张, 2 d~3 d后复查CT, 血肿明显减小或消失。若仍有少量残留血肿, 可在严格无菌条件下向引流管内注入尿激酶1万~3万U, 每日1次, 直至血肿消失。
2 结果
本组27例, 术后2 d~3 d复查CT, 血肿消失者11例, 大部分消失者14例, 小部分消失者2例。临床症状明显缓解者22例, 有缓解者3例, 无明显缓解者2例。经向引流管内注入尿激酶 (3 d~5 d) 后复查CT, 原大部分消失者现全部消失, 原小部分消失者无明显变化。2例血肿引流不全的转行骨瓣开颅术, 术中发现全部血肿均有分隔形成。出院后随访1个月, 无1例血肿复发, 随访1年, 发生癫痫2例, 其中1例为转行骨瓣开颅者。
3 讨论
3.1 钻孔引流术被认为是治疗CSDH的经典方法, 它具有创伤小、操作简便、疗效确切等优点。
笔者认为它毕竟是创伤性治疗手段, 适应证应严格把握, 国内资料显示:血肿量<40 m L者保守治疗效果好[1]。
3.2 预防脑组织损伤。
清除血肿时, 引流管应修剪圆钝, 引流管探入不可超过血肿腔边缘的距离, 否则容易造成脑组织损伤或蛛网膜下腔出血[2]。建议用手持操作, 这样手感最好, 也灵敏。最好在直视下操作, 既方便操作, 又可检查血肿清除是否满意。
3.3 清除病理物质。
钻孔引流治疗硬膜下血肿的关键在于术中反复将局部纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净[3], 术中彻底冲洗血肿去除抗凝物质是防止血肿复发的关键[4], 术后采用头低脚高位, 常规术后补0.9%生理盐水1 000 m L, 促使脑水肿, 使脑组织向颅骨内板靠拢。
参考文献
[1]江基尧, 朱诚, 罗其中.现代颅脑损伤学[M].上海:第一军医大学出版社, 2003:25-28.
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:334-339.
[3]朱国玲, 宋家仁, 李广兴, 等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析[J].中华神经外科杂志, 1997, 13 (4) :365-366.
[4]Stanisic M, Lund-Johansen M, Mahesparan R, et al.Treatment of chron-ic subdural hematoma by burr-houl craniostomy in adults:influence of some factors on postoperative recurrence[J].Acta Neurochir (Wien) , 2005, 147 (12) :1249-1257.
颅骨钻孔引流 篇2
关键词 颅脑外伤 双管引流术 硬膜外血肿 血肿量
急性硬膜外血肿病情发展迅速，可在短期内发生脑疝，危及生命，传统治疗方法多数采用全麻下开颅手术清除血肿，虽能做到将血肿彻底清除，但其手术时间长，术后易导致并发症［1］，影响患者术后恢复，延长住院时间，增加医疗费用。2005年1月～2012年1月采用颅骨钻孔双管引流尿激酶冲洗引流治疗急性大量硬膜外血肿患者62例，取得满意疗效，现将临床体会总结如下。
资料与方法
本组患者62例，男50例，女12例，年龄17～70岁，平均35岁，急性硬膜外血肿50例，迟发血肿12例，处穴位于一侧颞顶部36例，额部14例，枕部12例。
临床表现及体征：入院时间为伤后0.5～1天。均表现为嗜睡状态，伴有不同程度头痛、呕吐，其中偏瘫43例。GCS评分10～13分。
辅助检查：本组患者均经头颅CT证实，用多田公式计算硬膜外出血量50～70ml。
手术时机：本组病例手术时机的选择：伤后8～12小时13例，伤后12～24小时26例，伤后24小时～3天23例。
治疗方法：术前常规剃头，消毒，铺单。根据CT于头皮表面标出血肿范围，避开颞浅动脉、脑膜中动脉及骨折线，局麻下在血肿范围内缘处为中心切开头皮，长3～4cm，颅骨钻孔1枚，骨缘以骨蜡止血，直视下吸除视野范围可见之血肿液体部分及凝血块，硬膜出血点予以电凝烧灼，血肿腔内置入带侧孔12号硅胶引流管1根，指向血肿中心，置入长度与血肿半径相同，远端于切口引出，缝合皮下及头皮，固定引流管。另一头皮切口选择第一切口对侧，跨血肿最长径，方法同前。术后每天引流管内分别注入尿激酶2万U，溶于3ml无菌水中，夹闭4小时开放，接无菌引流袋，可见酱油样液体引出。留管引流3～6天复查CT。血肿引流干净后予以拔管，拔管后切口均予以加缝1针。术后预防性应用抗生素3～5天。同时给予止血、脱水、防治并发症、维持水电解质平衡及支持治疗。
结 果
本组62例患者术后意识障碍，头痛、呕吐、偏瘫均迅速好转，无中转手术，无感染及继发出血，无后遗神经功能障碍。平均住院时间2～3周，住院费用5000～10000元。
讨 论
急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折患者，以额颞部和颞顶部最多，这与颞部有脑膜中动脉、静脉走行，又易为骨折撕破有关，其临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，发展急速的硬膜外血肿可在伤后短期发生脑疝，危及生命，大部分患者需要及时手术清除血肿，缓解颅内压，常用的手术方式包括骨瓣开颅血肿清除术，骨窗开颅血肿清除术和钻孔穿刺血肿清除术，各种手术有其适应证，应严格掌握。通过临床工作中逐步摸索总结，应用颅骨钻孔双管引流尿激酶冲洗引流选择性治疗急性大量（50～70ml）硬膜外血肿可以减小手术创伤、利于病情恢复、缩短住院时间、节约住院费用、免除后期颅骨修补负担。与单管引流相比此法更具优点：①血肿量的范围更具上限（50～70ml）；②颅骨钻孔两枚，視野范围内可清除最少1/3量的血肿，术中减压较单孔更有效；③术后双管注入尿激酶，可缩短带管时间，减少继发性颅内感染；④引流更充分，减少血肿残余。因此，建议有条件的基层医院的推行开展。
该方法也有其局限性，选择病例一定要严格掌握其适应证，认为：患者意识障碍应轻于昏迷，病情相对稳定，无加重趋势，出血量50～70ml，经CT检查明确定位，中线移位不超过1.5cm，无继续出血者可以考虑该方法。该手术方法不宜过早施行，最好选择在伤后12小时以后，此时脑水肿尚未达高峰期，活动性出血已停止，避免因过早引流颅压降低增加再出血的机会。术后后要严密观察患者病情，有病情加重者应立即复查CT，如证实血肿明显较术前增多，应急诊行骨瓣开颅血肿清除术，此点一定要在第1次术前向患者及家属重点交代。
参考文献
颅骨钻孔引流 篇3
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组男性48例, 女性8例, 年龄18~90岁。受伤原因:交通事故7例, 跌伤44例, 原因不明5例。
1.2 临床表现
头痛、呕吐50例, 偏瘫20例, 精神异常5例, 意识障碍3例。
1.3 影像学检查
所有病例均行头颅CT或头颅MRI检查, CT表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度影, 或等密度, 或混杂密度影, 同侧侧脑室受压, 血肿较大的中线向对侧移位。
1.4 手术方法
患者仰卧, 头偏向对侧, 根据血肿部位, 于血肿最厚处沿血肿长轴方向头皮作横切口, 颅骨钻孔后沿血肿长轴方向扩大骨孔直径至2cm左右, 电凝硬膜后“+”字切开硬膜, 棉片覆盖使硬膜下血肿缓慢流出, 悬吊硬膜后, 直视下置入硅胶管, 反复多方向冲洗至澄清。最后将硅胶管顶端, 放到血肿腔的最高点, 闭式引流48h后, 可拨管。
2 结果
术后头颅CT复查, 5例有颅内积气, 无严重并发症及死亡病例。
3 讨论
慢性硬膜下血肿系头外伤后3周以上出现的症状, 位于硬脑膜与蛛网膜之间, 具有包膜的血肿, 约占颅内血肿10%[1], 对慢性硬膜下血肿的治疗意见基本一致, 首选的方法是钻孔引流, 手术操作不复杂, 传统术式虽然简单有效, 仍可能有较多并发症, 如继发性颅内出血、张力性气颅、血肿复发、术后癫痫、术后死亡等。因此不断有学者将此手术方式改进, 大都采用“+”字切开硬膜直接置管冲洗, 或者切开硬膜小口, 但仍有上述并发症。我们通过改进手术方式, 头皮横切口颅骨钻孔后, 在血肿长轴方向上扩大, 使术野清晰, 能在直视下将引流管的顶端置入血肿腔的最高点。不仅有效清除血肿, 又能减少术后并发症的发生。
3.1 颅内积气形成张力性气颅
因重力作用, 术后患者仰卧位, 额颞部在脑膨出过程中较慢, 所以气体、积液大多位于额颞部即血肿的最高点, 可能形成张力性气颅。采用扩大的颅骨钻孔, 就能在直视下将引流管顶端置入血肿腔的最高处, 便于颅内积气、积液的引流, 减少张力性气颅的发生。
3.2 血肿复发
扩大颅骨钻孔能使引流管在多方向上进行反复冲洗, 使血肿腔内血凝块或者局部纤溶物彻底冲洗出来, 直至冲洗液澄清。许多学者发现, 血肿腔内容物的成份是导致血肿复发的主要因素[2]。也使长时间受压的脑组织复张, 尽可能消灭死腔。
3.3 继发性颅内血肿
硬膜“+”字切开并悬吊, 减少硬膜外出血的机会。扩大颅骨钻孔, 可以在直视下调整引流管, 避免盲目置管时, 脑实质损伤而引起新的出血, 慢性硬膜下血肿缓慢流出, 防止减压过快, 而致脑组织移位, 使局部自身调节功能失调的血管破裂出血[3], 扩大颅骨钻孔在冲洗时, 短时间内颅内压力不可能急剧上升, 从而防止血管撕裂出血。
3.4 血肿腔内大量积液
扩大的颅骨钻孔可以使血肿腔内的积液部分渗透至皮下, 同时也可以引流至引流袋, 术后积极扩容改善微循环, 以利受压脑组织复张。
综上所述, 我们通过头皮横切口, 扩大颅骨钻孔将引流管顶端置入血肿腔最高点, 不仅能进行有效的引流, 同时最大限度的避免并发症, 达到更好的治疗效果。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:336.
[2]惠国桢, 韩莘莘, 兰青, 等.慢性硬膜下血肿发病机制的研究[J].中华神经外科杂志, 1992, 4:80.
颅骨钻孔引流 篇4
关键词：亚急性创伤性颅内血肿,钻孔引流术,疗效观察
颅脑外伤后出血在脑组织、硬脑膜间积聚, 称为硬膜下血肿。是颅脑损伤的常见性病症, 常合并脑挫裂伤, 如果能及时正确地治疗, 常能获得较好的疗效, 一般应用开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗硬模下血肿量较大的患者, 对于血量较少的患者, 可采用钻孔引流的方法, 可取得良好的疗效, 创伤较小。笔者对2009年1月—2012年1月该所在科室一部分硬膜下血肿量相对较少的9例患者采用钻孔引流术进行治疗, 取得良好的疗效, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本实验患者共9例, 男8例, 女1例, 年龄1~74岁, 平均42岁。其中车祸伤5例, 坠落伤3例, 打击伤1例。
1.2 临床表现
有原发昏迷病史2例, 其中1例昏迷时间<30 min, 1例呈持续长时间昏迷;以头痛为主要症状7例, 伴呕吐2例, 伴血肿对侧肢体活动差2例, 伴癫痫发作1例。术前GCS评分13~15分8例, 8~12分1例。
1.3 影像学资料
6例为单纯硬膜下血肿, 其中1例合并全身多处复合伤;1例合并双侧额叶脑挫裂伤及创伤性蛛网膜下腔出血;1例合并同侧额颞叶脑挫裂伤、枕部硬膜外血肿及枕骨骨折;1例合并双侧顶叶脑挫裂伤及创伤性蛛网膜下腔出血。所有病例颅内血肿量均少于40 mL, 中线结构移位<1 cm, 脑干无明显受压移位。
1.4 手术方法
于入院后行头部CT定位, 钻孔点以血肿为中心, 通过局部麻醉或全身麻醉后, 行头皮切口一直至颅骨, 切口长约为4~5 cm, 通过乳突撑开器对切口钻颅进行撑开, 更加实际需要扩大骨孔。十字切开硬脑膜, 可见暗红色不完全液化的凝血块, 对部分血肿进行吸除、减压, 将血肿腔置入引流管经皮下, 并进行固定, 对头皮进行缝合。引流管通过引流袋外接。完成手术后, 在无菌生理盐水中溶解尿激酶, 然后通过引流管注入到血肿腔, 在2~3 h后放开夹闭引流管。溶解血肿并引流, 定期复查头部CT, 待颅内血肿基本清除, 一般术后3~6 d拔除引流管。
2 结果
全部病例术后用尿激酶溶解血肿并引流后复查头部CT显示颅内血肿明显减少, 最终基本清楚。高颅压症状在术后明显减轻, 再无出血病例, 所有病例愈合较好, 神经功能障碍也基本恢复正常。
3 讨论
外伤性急性硬脑膜下血肿是颅脑外伤中常见的继发性病变, 严重脑外伤者硬膜下血肿的发病率为5%~22%[1]。出血来源为外伤后皮质与静脉窦之间的桥静脉断裂引起出血, 也可因为脑挫伤后皮层动静脉出血流入硬膜下腔引起, 若撕裂的血管较大, 血肿量常呈进行性增多, 且常合并脑挫裂伤及脑组织水肿, 患者症状常呈进行性加重, 严重者可逐渐出现脑疝症状。
无脑疝中等血量血肿患者, 如有高颅压的症状, 可采取单纯性保守治疗方法, 也可采用微创手术。局部钻孔对血肿进行抽吸, 同时通过尿激酶的局部注射引流, 能清除许多血肿。主要优点有:局部麻醉操作非常简便、安全, 能使手术对身体的伤害最小化, 使全麻、开颅手术的并发症减少, 特别适合身体较为虚弱的老年患者。采用本方法的血肿消除效果与单纯辅助性药物治疗对比, 具有明显的疗效差异。单纯性药物治疗的缺点: (1) 患者的住院时间、颅内高压症状时间较长, 对饮食、精神、休息产生很大的影响。 (2) 非手术治疗采用脱水剂, 可产生许多不良反应。例如:电、水解质的代谢较为紊乱、时间过长、对肝肾功能也有一定程度的损害。 (3) 因外伤性硬膜下血肿常合并脑挫裂伤及脑水肿, 脑水肿加重后可能会引起脑疝, 必须行开颅血肿清除术, 手术创伤及风险大大增高, 预后相对较差, 住院费用增加; (4) 血肿在颅内残留时间长, 长时间刺激脑组织, 且血肿机化或骨化, 可以成为致痫灶而更容易导致外伤性癫痫。
亚急性血肿较急性期血肿手术效果更佳, 此时血肿已部分液化, 术中可抽出部分液化血液, 缓解高颅压症状, 术后病人颅内压监测仪可显示患者颅内压术后明显降低, 并且随着血肿的引流颅内压逐渐下降, 血凝块容易被尿激酶溶解而引流, 也不易引起再出血, 急性期血肿不稳定, 出血可能继续增加, 若急性期行钻孔手术可引起再次出血, 严重可导致脑疝需行开颅手术治疗, 故一般急性期不可施行此手术, 因此手术时间以伤后3~5 d为宜。
术后注意患者严密监测患者生命体征、意识障碍变化及患者症状, 患者经济条件允许可于术中安装颅内压监护仪, 了解颅内压情况, 并根据颅内压的数值调整脱水药的用量。术后尿激酶的应用, 尿激酶由分子量分别为33 000 (HMW-tcu-PA) 和54 000 (HMW-tcu-PA) 两部分物质组成, 直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统, 能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶, 纤溶酶能降解纤维蛋白凝块, 也能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等, 从而发挥溶栓作用, 而且无抗原性, 不使体内产生抗体。虽然有引起再出血危险, 但发生率很低而且比起未控制好血压和本身的凝血障碍似乎更不足道[2]。本组病例一次注入用无菌生理盐水稀释的尿激酶3万单位, 夹闭引流管2~3 h后开放引流, 液化及引流效果均较好。硬膜下血肿钻孔引流术操作简单、创伤小、并发症少, 结合局部尿激酶注射后血肿清除理想, 患者恢复快, 且可明显降低住院时间及费用。对于中等量血肿无脑疝者, 可尽量争取采用此法。开放引流管后注意引流管引流情况, 一般引流出陈旧性暗红色血性液体, 并定期复查头部CT, 了解引流后颅内血肿情况, 有无迟发性新鲜血肿, 如果引流液呈鲜红色, 或者患者症状加重, 应立即复查头部CT, 排除新的出血, 如果有新的出血必要时可行开颅手术治疗。
参考文献
[1]周良辅.神经外科学[M].上海:复旦大学出版社, 2004:232-233.
颅骨钻孔引流 篇5
1 资料与方法
1. 1 一般资料选取本院2013 年8 月~2015 年8 月收治的30 例创伤性脑内血肿患者, 其中男18 例, 女12 例, 年龄最小13 岁, 最大83 岁, 平均年龄 (47.2±2.6) 岁;致伤原因:交通事故伤16 例, 打击伤7 例, 坠落伤5 例, 其他2 例;急性硬膜外血肿16 例, 外伤性脑内血肿9 例, 慢性硬膜下血肿4 例, 急性硬膜下血肿1 例。
1. 2 方法
1. 2. 1 手术方法所有患者均行局麻下颅骨钻孔置管引流术治疗, 操作内容为:运用CT扫描对血肿位置予以确定, 并合理选取进针点、进针角度、进针深度。穿刺点与穿刺路径要尽量避开主要血管经过部位与重要脑功能区域。在局麻成功后, 一次性穿透颅骨进入脑内血肿部位, 并且予以固定。运用生化酶技术与血肿粉碎器对血肿予以液化, 利用针具三通体排除脑外, 在进行抽吸时, 保证用力恰当, 不宜过猛, 保持2~3 ml/min的抽吸速度, 首次抽吸量是血肿总量的30%~50%, 其余部分用等量冰生理盐水进行冲洗, 实现止血效果, 并在血肿部位注入尿激酶 ( 山东北大高科华泰制药有限公司, 国药准字H20055411) 。在清除血肿时, 若伴有新鲜活动性出血, 需要立刻采用肾上腺素 ( 山西振东泰盛制药有限公司, 国药准字H14020817) +地米塞松 ( 广东华南药业集团有限公司, 国药准字H44024469) + 冰生理盐水予以反复冲洗, 保证出入量持平。完成冲洗后在血肿部位注射1~2 U巴曲酶 ( 上海泰康药业有限公司, 国药准字H20030295) , 夹闭2~4 h后, 再进行冲洗。完成手术后用CT扫描观察患者血肿情况, 若血肿残留比例占有原血肿的2/3, 需要继续采用以上方法进行冲洗, 必要的情况下可以对进针深度与方向进行调整。
1. 2. 2 术后处理将患者血压控制在160/95 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 以下, 保持适宜的速度推注冲洗液, 并且减缓排气速度;对患者胃液性状、大便状况予以观察, 以免出现应激性溃疡, 强化护理, 避免出现压疮与坠入性肺炎;尽可能减少肾毒性药物的使用, 以免出现肾功能衰竭。
1. 3 疗效判定标准[3]显效:患者血肿基本消失, 意识清醒, 生活可以自理;有效:患者血肿大部分消失, 部分生活自理;无效:患者血肿消失非常少, 生活自理能力较差。总有效率= 显效率+ 有效率。
2 结果
治疗后, 30 例患者显效10 例, 有效14 例, 无效6 例, 总有效率为80%。
3 讨论
脑内血肿是一种临床常见疾病, 在传统开颅手术治疗中, 需要在全身麻醉的条件下进行, 手术时间比较长, 会对患者造成二次损伤, 具有很高的危险性, 住院时间较长, 并且适应证相对较为局限, 容易致使患者残疾, 甚至死亡。有关调查研究显示, 传统开颅手术治疗的病死率为20%~80%, 存活患者可以生活自理的几率为33.8%[4]。随着微创技术的不断发展与应用, 微创颅内血肿清除术在临床中得到了广泛应用, 为脑内血肿的治疗提供了新的思路。
目前, 关于颅骨钻孔置管引流手术治疗高血压性脑出血的研究报道非常多, 针对创伤性脑内血肿治疗的研究报道相对较少。临床经验总结可知, 颅骨钻孔置管引流手术治疗创伤性脑内血肿的适应证主要包括以下几点:①急性硬膜外血肿, 若出血量>30 ml, 并且伴有脑挫裂伤, 不易采用微创治疗;但出血量约为20 ml, 未伴有脑挫裂伤, 且出血>3 d者, 可给予穿刺治疗[5]。②慢性硬膜下血肿, 由于液性成份较多, 均可采用微创治疗, 具有清除快捷、彻底的效果。③急性硬膜下血肿, 特别是在合并脑挫裂伤的情况下, 需要慎重选用微创治疗。
总之, 对创伤性脑内血肿患者实施局麻下颅骨钻孔置管引流术的疗效确切, 创伤较小, 是一种值得临床选用的治疗方法。
参考文献
[1]唐海涛, 张良玉, 赵江, 等.微创颅骨钻孔引流治疗幕上自发性脑内血肿102例分析.中国保健营养 (中旬刊) , 2014, 24 (1) :3.
[2]杜晓光, 张建斌, 纪延伟, 等.颅骨钻孔清除迟发性脑内血肿后脑水肿带的变化特点.中国医学创新, 2010, 7 (5) :1-3.
[3]李荣刚, 姚慧斌, 赵远党, 等.创伤性脑内血肿进展的相关影响因素分析.中国临床医学, 2014 (6) :695-697.
[4]王守森, 陈伟强.重视显微外科在创伤性脑损伤救治中的应用.中华神经创伤外科电子杂志, 2015 (2) :3-5.
颅骨钻孔引流 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院神经外科2009年5月~2011年4月收治的HICH患者68例,其中男46例,女22例,平均年龄(56.3±9.4)岁。所有患者均有高血压病史,且经头颅CT、MRI等确认脑出血。肢体瘫痪37例,意识障碍14例,格拉斯哥(GCS)评分均≥6分。脑出血量根据多田公式计算为15~56 m L。出血位于基底节42例,丘脑13例,皮质下4例,小脑2例,脑室内或破入脑室7例。除外昏迷、瞳孔散大、呼吸不规则及脑血管瘤、脑血管畸形等其他原因导致脑出血患者。随机分观察组与对照组各34例,两组性别、年龄、病程、血压、GCS评分、脑出血量、临床表现等比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会研究通过,所有患者对本研究均知情,且同意进入研究。
1.2 方法
1.2.1 观察组
给予颅骨钻孔尿激酶溶解引流术:于头颅CT显示的血肿层面最大处中心点与颅骨最短连线交点局麻下头颅钻孔,避开功能区和重要血管。钻孔成功后将引流管置入血肿,液化血肿可自行流出,适当抽吸,术后予2 m L等渗盐水+尿激酶1万~2万U注入血肿腔,夹闭引流管30 min放开。之后根据头颅CT、引流情况及临床表现可再次予3 m L等渗盐水+2万U尿激酶注入,夹闭引流管4 h后放开,确认无活动性出血时可再次注入5 m L等渗盐水+6万U尿激酶夹闭引流管4~6 h后放开,每日1~2次,连续1周,复查头颅CT血肿基本消失可拔除引流管。
1.2.2 对照组
给予小骨窗开颅血肿清除术:全麻,头颅CT血肿定位,于距离血肿最近处避开大脑功能区与重要血管行颅骨开窗(直径≤4 cm),“十”字切开硬脑膜,钝性分离脑组织,脑穿刺针对探查,清除60%以上血肿(附着的小血块不予强行清除,避免造成新的出血点),生理盐水冲洗,确认无渗血后置管引流,必要时镜下清除,术后根据颅内压决定是否进行硬脑膜缝合,术后24 h复查头颅CT,确认无活动出血拔除引流管[5]。
1.3 术后处理
术后均予常规脱水、降颅压、控制血压,保持呼吸通畅,保持引流管通畅,给予吸氧、防治并发症等治疗。
1.4 观察指标
比较两组手术时间、术后再出血率、总住院时间及远、近期疗效。
1.5 疗效判断
近期疗效根据中华医学会1995年全国第四次脑血管学术会议制订的神经功能缺损评分标准(CSS)进行评价:(1)基本痊愈:病残0级,CSS评分降低91%~100%;(2)显著进步:病残1~3级,CSS降低46%~90%;(3)进步:CSS降低18%~45%;(4)无效:CSS改变<18%;(5)死亡。总有效率=(基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×100%。
术后6个月用GCS评分评价远期疗效:(1)良好:病情恢复满意,能应付正常生活;(2)中残:仍有功能障碍,但生活可自理;(3)重残:神志清,生活不能自理;(4)植物生存;(5)死亡。
1.6 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差(±s)表示,两两比较采用t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、住院时间、再出血率比较
观察组手术时间及住院时间均显著短于对照组,差异有高度统计学意义(均P<0.01),术后再出血率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 近期疗效比较
观察组总有效率为85.3%(29/34),对照组为61.8%(21/34),两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),两组患者均无近期死亡病例。见表2。
2.3 远期疗效
术后6个月,观察组恢复良好15例(44.1%),中残9例(26.5%),重残6例(17.6%),植物生存2例(5.9%),死亡2例(5.9%);对照组恢复良好5例(14.7%),中残10例(29.4%),重残9例(26.5%),植物生存5例(14.7%),死亡5例(14.7%),两组良好率比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。
注:与对照组比较,χ2=4.8356,*P=0.0279
3 讨论
脑出血可造成脑内血肿,而脑内血肿后6~7 h内,因急性积压占位以及渗出血液中的各种成分均可造成周围脑组织的坏死、水肿等损伤,同时可使颅内压力增高,进而导致脑疝等并发症,严重者可致死亡[6]。目前关于HICH的治疗方法较多,如血肿碎吸清除术、立体定向血肿穿刺引流术及颅骨钻孔尿激酶溶解引流术和小骨窗开颅血肿清除术等,目前关于手术治疗的方法尚无统一定论。
颅骨钻孔术需配合尿激酶联合应用方能充分显示其优势,尿激酶能够使纤溶酶原自Arg560-Val561处断裂,对血肿溶解能力强,近年来在HICH中得到广泛应用[7]。近年来有学者对尿激酶的安全性进行了研究,未发现凝血功能异常或再出血等并发症和副作用,安全可靠[8]。本研究显示,观察组在术后再出血率方面与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),说明尿激酶并未增加HICH术后再发脑出血危险。颅骨钻孔尿激酶溶解引流术治疗HICH可使脑内血肿溶解,颅内压力减低,以降低脑组织损伤。同时因颅骨钻孔操作相对简便,仅局麻即可进行,可缩短手术及住院时间[9]。虽在血肿彻底清除方面较颅骨开窗术差,但使用尿激酶对血肿溶解可弥补这一缺陷,使血肿能够较快溶解引流,同时损伤显著减小。本研究观察组手术时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.01),近期总有效率显著高于对照组(P<0.05),远期恢复良好率显著高于对照组(P<0.01)。
综上所述,颅骨钻孔联合尿激酶溶解引流治疗HICH与小骨窗开颅血肿清除术相比,创伤小、手术时间短、术后恢复快、近期及远期疗效显著,且未增加术后再出血发生率,安全可靠。
参考文献
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颅骨钻孔引流 篇7
1 临床资料
我科2010-2013年收治颅骨缺损患者50例, 现对其临床资料回顾性分析如下:2010年1月至2011年1月共进行颅骨修补手术15例, 其中男10例, 女5例, 年龄40~66岁, 平均年龄54.5岁。常规颅骨修补安放修补材料后, 缝合, 无菌敷料覆盖, 加压包扎, 均未放置引流管。自2011年1月年至2013年1月共行颅骨修补术35例, 其中男25例, 女10例, 年龄45~68岁, 平均年龄52.1岁, 术后均常规放置皮下引流管, 在切口外上方约1~2 cm处切开头皮, 导入连接一次性多侧孔硅胶引流管, 引流管置于钛网与帽状腱膜之间, 于术后48~72 h拔除, 术后加压包扎固定, 保持引流管通畅。
2 结果
2.1 两组患者在颅骨修补术后皮下积液发生率
未放置引流管组发生率明显高于放置引流管组, 见表1。
2.2 两组患者颅骨修补术后皮下血肿发生率
未放置引流管组为13.3%, 明显高于放置引流管组2.8%, 见表2。
2.3 两组患者术后发生头皮感染情况
未放置引流管组发生率为20%, 远高于放置引流管组5.7%, 见表3。
3 讨论
颅骨修补术是治疗颅骨缺损的传统手术。颅骨是一坚硬的球形空腔, 是容纳和保护脑组织的结构, 由于外伤、肿瘤及先天因素等原因, 在治疗过程中需要将一部分颅骨切除, 从而导致颅骨缺损[1]。颅骨缺损是一种病理状态, 一般都需要二次手术进行修补, 目前修补材料基本采用钛网。修补术后常见并发症为: (1) 皮下积液为颅骨修补术后最为常见的并发症, 据有关文献分析高达20%[2]。皮下积液发生的主要原因为:修补材料组织相容性的大小、纯度的高低及修补材料的处理、术中残留硬膜外死腔、术后硬膜外腔的引流、局部渗血、脑脊液漏等都可引起, 其中以第一种原因最为多见[3]; (2) 术后血肿:此并发症是颅骨修补术后最严重的并发症, 如发现不及时, 极有可能危及到病人的生命, 主要由以下几种原因造成[4]: (1) 术中止血不彻底是发生血肿最常见的原因; (2) 脑静脉血回流受阻; (3) 头皮颞肌止血不彻底或板障渗血; (4) 凝血功能异常、脑动脉硬化、糖尿病这些均可使术中止血困难, 造成血肿的发生; (5) 皮质引流静脉断裂; (6) 手术中止血方法不当; (3) 头皮感染, 文献报道切口感染的发生率为1.4%~9.0%, 伤口发生溃破致使材料外露[5], 经换药清创仍经久不愈, 并皮下积脓, 不得不取出修补材料。颅骨修补术后一旦发生并发症, 不但需要及时治疗, 同时增加了病人痛苦及住院时间, 甚至引发医患纠纷等诸多不良后果[6]。为有效预防和降低颅骨修补术后各类常见并发症的发生, 我科室自2011年开始, 常规颅骨修补术后使用一次性硅胶引流管, 明显降低了颅骨修补术后各类并发症的发生率。笔者分析其主要原因, 除了注重手术的无菌操作和技巧方面以外, 更重要的原因在于放置引流管, 引流管可在硬脑膜与钛网之间产生了一定的负压, 使硬脑膜与钛网修补材料及钛网与头皮下腔隙明显减小, 术后发生的皮下渗液、血性液能最大限度地及时引出。外科各类手术最重要的一点在于引流, 无论是无菌性渗出液或感染性渗出液以及血液, 如引流通畅, 对患者预后均有益处, 能有效降低术后各类并发症的发生, 减轻患者并发症带来的痛苦和经济负担;同时采用的引流管为硅胶管, 质软、表面光滑、组织反应轻, 减少无菌性渗出[7], 有效地预防皮下血肿以及液体渗出。因此, 颅骨修补术后常规放置皮下引流, 是一种预防颅骨修补术后并发症的简单有效方法, 可有效较低颅骨缺损修补术的并发症, 值得在临床广泛推广。
摘要：目的:探讨皮下引流管在预防颅骨修补术后并发症的治疗效果。方法:回顾性分析50例颅骨缺损患者, 将病例分为颅骨修补术后未放置引流组和放置皮下引流组;放置引流管组在采用钛网金属材料进行颅骨修补后, 切口外上方约12 cm处切开头皮, 导入连接一次性多侧孔硅胶引流管, 引流管置于颅骨修补材料与头皮之间, 于术后2448 h后拔除。结果:颅骨修补术后放置引流管组皮下积液、皮下血肿、皮下感染发生率均显著低于未放置引流组。结论:在颅骨修补术中应用一次性多侧孔引流管效果好, 可以明显减少和预防颅骨修补术后并发症。
关键词：颅骨修补,引流管,并发症
参考文献
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