前路手术后路（共7篇）
前路手术后路 篇1
本研究对患有节段型严重颈椎后纵韧带骨化症疾病患者应用前路和后路两种不同手术方式的治疗效果进行了对比分析。现汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年10月—2014年10月在我院就诊的患有节段型严重颈椎后纵韧带骨化症疾病患者82例,随机分为对照组和治疗组,每组41例。对照组男33例,女8例;颈椎后纵韧带骨化症病史1年~9年,平均(2.8±0.4)年;年龄34岁~81岁,平均年龄(56.7±1.5)岁。治疗组男34例,女7例;颈椎后纵韧带骨化症病史1年~8年,平均(2.6±0.5)年;年龄33岁~82岁,平均年龄(56.9±1.4)岁。2组一般资料无显著差异(P>0.05),具有可比性。
1.2方法对照组:采用颈前入路方式进行手术治疗,麻醉后帮助患者取仰卧位,颈前入路显露定位,实施椎体次全切除开槽减压,从椎间隙的水平开始将椎体后壁逐步切除。在直视的条件下,采用后纵韧带钩,从近椎体的后外侧没有发生骨化的薄弱位置,插入到韧带以下的位置,然后将后纵韧带提起,沿钩槽对后纵韧带实施彻底地切断处理,小心地实施分离操作,并将处于骨化状态的韧带逐步咬除。如果发生骨化的韧带与硬膜囊的粘连程度较为紧密,或硬膜囊本身也发生了骨化,则可以通过骨化物漂浮法,对骨化物实施游离,使其向前浮动,获得减压效果,然后用钛网植骨钢板对颈椎稳定性实施内固定重建。治疗组:采用颈后入路方式进行手术治疗,患者取俯卧位,常规在颈后路正中位置做切口,向两侧对椎旁肌进行剥离,使双侧的椎板能够充分显露,采用Margel法在拟减压椎板两侧,将侧块螺钉植入并实施钉棒系统固定处理,然后在咬除操作之后,实施全椎板减压,并于双侧的小关节位置进行植骨融合。
1.3观察指标观察2组治疗效果。
1.4疗效评价标准无效:治疗后患者自述颈部异常感觉没有减轻,影像检查显示韧带骨病理学表现仍然存在,生活和工作受到严重影响;有效:治疗后患者自述颈部异常感觉明显减轻,影像学检查显示韧带骨病灶基本消失,生活和工作略有影响;临床治愈:治疗后患者自述症状消失,影像学检查显示韧带骨病灶彻底去除,生活和功能能力完全恢复正常[1]。
1.5统计学方法计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果见表1。
3讨论
颈椎后纵韧带骨化症是一种可以导致患者的颈脊髓神经受到压迫和损伤的常见疾病,亚洲是全世界范围内该病的高发地区,目前在临床治疗过程中,通常主张通过手术方式进行治疗,但该病手术存在的风险仍然是一个不可回避的问题,也是世界性难题之一。通过本次研究可以看出,对于节段型严重颈椎后纵韧带骨化症而言,颈后入路手术方式比颈前入路手术方式更具优势,这主要是由于,大多数节段型严重颈椎后纵韧带骨化症患者的骨化病灶都在3个椎节以上,病灶的厚度在5 mm以上,病情会累及到C1~2或C6~7位置,且还会伴有急性脊髓损伤等严重病理学改变。在实际临床应用过程中,颈前入路也具有一定的优势,当患者C3以下有3个节段以内的韧带骨化节段,骨化病灶的实际厚度在5 mm以内,椎管狭窄率水平在45%以下的时候,采用颈前入路手术方式进行治疗更为合适[2]。
摘要：目的 对应用前路和后路两种不同手术方式对患有节段型严重颈椎后纵韧带骨化症疾病的患者实施治疗的临床效果进行对比研究。方法 选择在我院就诊的患有节段型严重颈椎后纵韧带骨化症疾病患者82例,随机分为对照组和治疗组,每组41例。采用前入路手术方式对对照组患者实施治疗,采用后入路手术方式对治疗组患者实施治疗。结果 治疗组患者治疗效果明显优于对照组(P<0.05)。结论 对患有节段型严重颈椎后纵韧带骨化症疾病患者而言,颈后入路手术比颈前入路手术更具优势。
关键词：节段型严重颈椎后纵韧带骨化症,前路手术后路,手术,疗效
参考文献
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前路手术后路 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2006年1月～2009年12月收治的腰椎结核患者共62例,其中,男33例,女29例;年龄23～69岁,平均56.4岁;单椎体节段结核18例,两个椎体节段结核32例,三个椎体节段及以上12例;所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸胀或下坠感,合并间歇性跛行及单侧或双侧下肢放射痛28例;病程3个月～4年,平均2.6年。随机分成两组,即前入路组(31例)和后入路组(31例),术前均常规行腰椎正侧位、过伸、过屈位X线片检查,腰椎CT检查,部分行MRI检查。两组的一般资料,如性别、年龄、影像检查等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
所有患者均经系统抗结核治疗,待结核中毒症状减轻、低热消失或体温下降,可以择期行手术治疗。对于合并巨大脓肿者术前予以穿刺引流,截瘫进行性加重的患者,可尽早进行减压手术。手术采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉,后路采用俯卧位,腰椎后正中入路,逐层切开分离肌肉筋膜,充分显露病椎棘突、椎板、双侧横突,打开椎板,经椎管或椎弓根清理病灶,行椎体间或椎板间植骨。前路采用仰卧位或侧卧位,腹膜外入路,逐层游离至病椎进行病灶清除。前后入路均应显露病变节段及相邻健康节段,彻底清除病灶处脓液、肉芽组织、死骨、残留的间盘及硬化骨,脓腔内亦必须反复搔刮直至病变彻底清除,用3%双氧水、等渗盐水反复加压冲洗。清理彻底后植骨。后路采用钉棒系统固定,前路采用前路钢板固定,对于椎体摘除者加钛笼植骨固定,两组植骨均采用自体髂骨植骨。术后观察生命体征的变化及引流量,密切注意双下肢的感觉及运动状况,适时拔管,术后继续抗结核治疗,定期复查肝肾功能。
1.3 观察项目与评价方法
术前、术后及最终随访时常规拍摄等比例腰椎正、侧位X线片。分别比较手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月的血沉(ESR)。脊柱力线采用cobb角测量法[3]评价。骨性融合标准采用Suk标准[4]判断,已融合:融合区有连续的骨小梁;未融合:融合区未见连续骨小梁,可见间隙。如果X线片难以分辨,加行CT检查以鉴别。
1.4 统计学方法
应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析,计量资料数据以均数±标准差表示,组间两样本比较应用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月ESR比较
两组病例的手术时间、住院时间、术后1个月的比较无差异,前入路组的出血量、术后3个月的ESR优于后入路组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 比较两组cobb角、骨融合及术后复发情况
比较两组术前及术后3、12个月cobb角变化,6个月及12个月骨融合例数,术后结核复发病例数,其中,术后12个月前入路组cobb角及结核复发例数优于后入路组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
腰椎结核由于发病率高、并发症多、致残致畸高等特点,一直受到医务人员重视。这是因为脊柱结核多发生于负重大、活动多、易遭受慢性劳损的部位,且血运丰富,血流速度慢,结核杆菌易于滞留椎体骨松质间隙[5,6,7]。脊柱结核早期以椎前软组织肿胀、椎体内较小的溶骨性、虫蚀状改变,可侵蚀椎间盘病变,后期出现严重的椎体破坏,即后凸畸形,俗称“龟背”。大量椎旁肌间隙冷脓肿形成后,侵蚀神经根,破坏了脊柱稳定性,极易造成脊髓压迫形成神经症状。据统计脊柱结核占骨关节结核的50%～75%[8],且以青壮年居多。手术病灶清除是治疗脊柱结核的主要方法,但术后有相当的复发率,文献报道可高达25%,部分患者还可能有截瘫的可能[9]。可见,脊柱结核具有难治性及易复发性的特点,探讨如何治疗腰椎结核、防止术后并发症及术后复发,有较大临床意义。
总的来说,腰椎结核手术治疗方法经历了单纯病灶清除、病灶清除+植骨融合、病灶清除+植骨融合+内固定术的过程。在这个过程中,逐步在病灶清除术的同时重建术后脊柱稳定性,避免了植入骨块断裂、吸收、假关节形成、矫正角度丢失等问题。目前,脊柱结核手术治疗原则已基本达成共识[10,11]:彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。对于如何选择前后入路各家报道不一致。本研究对比了腰椎结核前后入路手术,发现前入路手术出血量更少,这和以往观点不一样,原因可能与前入路是经腹膜外间隙进入,对小血管损伤更少,因此出血更少。另外一点,前入路可能损伤腹部大血管,造成大出血,甚至危及生命,手术技巧娴熟可避免。随访中发现,前入路组ESR下降速度更快,植骨融合效果更好,矫正角度丢失更小,术后复发率更小。分析原因可能是前入路是椎体间植入,植骨效果更好,且前入路没有损伤脊柱中后柱力线,保护了脊柱稳定性,矫正角度丢失相对较小。前入路对于病椎暴露更彻底,病灶清除更彻底,避免了病灶残留,降低了复发率。
本组研究结果表明,对于腰椎结核,前入路腰椎结核病灶清除+植骨融合+前路钢板内固定术有出血少、术后恢复快、矫正角度丢失少、植骨融合快、复发率小等特点。前入路局限性在于椎板减压操作不方便,下腰椎近骶椎段靠近盆腔内大血管,内固定物置入存在一定的困难和风险。能采用前入路手术应尽量选择前入路,且腰椎结核绝大多数为椎体结核,椎板、棘突、关节突和横突结核极少见,因此,前入路手术在腰椎结核治疗中应用更广泛,应用价值更好。
摘要：目的 探讨前路及后路病灶清除术治疗腰椎结核的临床疗效差异,为临床提供可以借鉴的依据。方法 共收治腰椎结核患者62例,随机分为前入路组(31例)、后入路组(31例),择期行病灶清除+植骨融合+内固定术,比较两组的手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月血沉(ESR)、cobb角、骨融合及术后复发等情况。结果 前入路组的出血量、术后3个月ESR、术后12个月cobb角及复发例数优于后入路组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 临床治疗腰椎结核入路选择有相对指征,但前入路较后入路有出血少、矫正角度丢失少、植骨融合快、复发率小等优点,临床效果更好。
前路手术后路 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择该院收治的87例腰椎结核患者为研究对象, 所有患者均经X线或者CT诊断, 符合中华医学会骨科分会对腰椎结核的诊断标准[2]。随机分为对照组43例, 观察组44例。观察组:男性28例, 女性16例, 年龄32~62岁, 平均年龄 (47.9±5.7) 岁;病程1个月~5年, 平均病程 (1.2±0.2) 年;低热6例, 腰背疼痛15例、神经损伤16例, 神经及肌力减弱6例;对照组:男性24例, 女性19例, 年龄27~65岁, 平均年龄 (45.9±5.6) 岁;病程2个月~3年, 平均病程 (1.3±0.3) 年;低热8例, 腰背疼痛17例、神经损伤15例, 神经及肌力减弱8例;纳入标准:符合腰椎结核诊断标准者;20~70岁;与该组研究配合者;排除标准:合并凝血功能障碍者;肾、心、肝功能严重不全者;妊娠期女性;两组患者一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
1.2 方法
观察组:全麻插管后, 患者取俯卧位, 常规作消毒铺巾, 病椎为中心取正中纵形切口, 显露术野, C型臂下X线机透视定位, 置入椎弓根螺钉, 小关节及椎板存在结核病灶者, 需立即作病灶清除, 安装横连及钉棒, 作后路切口缝合;随后取仰卧位, 根据病灶部位, 取左侧或正中切口, 清除病灶后, 剩余病椎内修整植骨槽, 选择适当的自体髂骨或自体碎骨粒, 紧密嵌入, 作彻底清洗。完成后, 使用C型臂X线机对凸畸形进行矫正, 保持良好植骨, 置入引流管, 作逐层缝合。
对照组:全麻插管后, 患者取仰卧位, 作消毒铺巾, 取倒八字切口, 腹膜外进入, 病区显露, 作腰椎节段性血管结扎, 剥离病灶上下各一正常椎体, 清除坏死椎体及病灶, 修整骨槽后, 取自体髂骨、自体碎骨粒紧密嵌入植骨骨槽, 彻底止血, 选择适当钉板作矫形、固定, C型臂X线机透视下对后凸畸形进行纠正, 放置引流管后作逐层缝合。
1.3 观察指标
根据《骨科疾病诊疗常规》[3]中腰椎结核疗效判断标准进行分析, 优:疼痛、乏力、神经损伤等症状消失或基本消失, 未出现严重并发症;良:疼痛、乏力、神经损伤等症状有好转, 出现轻微并发症;差:疼痛及乏力等症状无改善, 甚至有加重迹象。记录两组患者治疗前后的感觉评分及Cobb角, 运动评分的总分为100分, 分数越高, 表示恢复越好。
1.4 统计方法
数据经录入SPSS19.0软件作统计学分析, 计量资料以 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料用率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
观察组恢复优良率为93.18%, 对照组恢复优良率为72.09%, 观察组显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
治疗前, 两组患者的Cobb角、运动评分及感觉评分情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 经治疗后, 两组患者均有改善, 但是观察组以上指标均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
腰椎结核是一种常见的肺外结核类型, 临床主要采取常规全身抗结核疗法治疗, 虽然具有一定疗效, 但是不良反应较多, 且无法根治病变, 严重影响患者生活质量。有学者提出[4], 对腰椎结核采取手术疗法可作为首选治疗方案之一。手术治疗主要为清除病灶, 重建脊柱, 对神经功能进行改善, 起到预防畸形作用。常规手术损伤较大, 术后难以获得良好的恢复效果, 腰椎结核实施后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗, 是一种新型治疗方案, 可取得良好治疗效果[5]。
该研究显示, 观察组恢复优良率93.18%, 明显高于对照组72.09%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示后路内固定前路病灶清除联合植骨融合术在腰椎结核治疗中具有较高价值, 能快速取得较好疗效。后路内固定的稳定性好, 且适应症广, 特别是对于合并骨质疏松症患者, 选择后路固定具有具有较高安全性。选择自体骨植骨, 可促进骨愈合[6]。腰椎内固定术后, 能快速取得较高的稳定性, 减少术后长期卧床、石膏固定形成的并发症。已经有许多学者研究证实[7], 后路内固定前路病灶清除融合植骨融合术具有较高安全性, 且术后恢复较快。病灶清除、内固定后, 实施植骨融合术, 可提高稳定性, 有利于患者术后活动, 提高生活质量[8]。该组研究显示, 观察组患者的Cabb角及运动评分、感觉评分均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 与相关文献报道结果一致[9]。
综合上述, 后路内固定前路病灶清除融合植骨融合术对腰椎结核治疗安全性高, 且疗效显著, 能提高患者术后生活质量, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨后路内固定前路病灶清除植骨融合对腰椎结核进行治疗的临床效果。方法 整群选择该院2011年8月—2014年3月收治的87例腰椎结核患者为研究对象, 随机分为对照组43例, 实施前路钉棒系统固定联合前路病灶清除植骨融合术进行治疗, 观察组44例, 采取后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗, 对两组患者治疗后效果进行分析。结果观察组治疗总有效率为93.18%, 明显高于对照组72.09%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗前, 两组患者的Cobb角、运动评分及感觉评分情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后, 两组患者均有改善, 但是观察组以上指标均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 后路内固定前路病灶清除植骨融合对腰椎结核治疗具有较高疗效, 可有效改善患者远期预后, 值得临床推广。
关键词：植骨融合,后路内固定,腰椎结核
参考文献
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前路手术后路 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患者中,男9例,女6例,年龄38~55岁,平均47岁。病灶部位:第4腰椎2例,第5腰椎3例,同时侵犯第4、5腰椎9例,同时侵犯第5腰椎和骶1椎体1例。所有病例均有腰背、腰骶疼痛,同时伴全身中毒症状12例。病程26 d~8个月。神经受损情况:马尾神经受压致二便障碍2例,时间分别为26 d和3个月;合并神经根症状10例。所有病例均为第一次手术治疗,入院前均未行正规抗结核治疗,仅行卧床、营养神经、理疗及镇痛治疗。化验室检查ESR 20~92 mm/h,平均56 mm/h。所有病例术前均采用异烟肼、利福平、链霉素及乙胺丁醇抗结核正规治疗平均2周以上;加强营养支持治疗,纠正低蛋白血症。
1.2 手术方法
先采用俯卧位,后路椎弓根钉系统固定,髂后取骨椎板间植骨;然后改为平卧位,经腹直肌旁腹膜外显露病灶,彻底清除椎旁及腰大肌脓肿、坏死组织和死骨,将病变椎间盘及椎体彻底切除,显露邻近上下正常的骨质及终板,同时行椎管前方的减压。大量盐水冲洗,量取椎间缺损区的大小,将圆柱状(直径为1.6 cm和1.0 cm)的钛网修剪成合适的高度,钛网内充填入同种异体骨(冻干辐照骨),用嵌入器将钛网嵌入相邻椎体中心部位的骨质及终板间,调整钛网位置,保持其上下缘与终板水平接触。术中C型臂X光机透视或拍片明确钛网及内固定物位置满意后,局部浸润异烟肼注射液500 mg。
术后处理:常规放置负压引流管,2~7 d后拔管,伤口2周拆线,继续加强营养支持治疗,卧床6~12周后带支具保护下床活动,联合抗结核治疗平均18个月。
2 结果
本组病例1例术中出现髂静脉破裂出血,予以缝合修补,余无术中并发症。本组病例单椎体水平重建5例,两椎体水平重建10例。采用门诊复查的方式,15例患者获1~3年随访,伤口均一期愈合,无窦道形成,结核中毒症状明显改善或消失,ESR均于3~6个月降至正常。2例马尾神经受压致二便障碍患者及10例合并神经根症状患者于术后6个月复查,神经功能完全恢复正常。术后3个月钛网两端开始出现融合,6个月获完全融合(CT平扫+矢状位重建示钛网内同种异体骨与终板骨或健康骨连续),无钛网移位、断裂和内固定失败,无结核复发迹象。
典型病例见图1和图2。
3 讨论
3.1 手术操作要点
后路内固定植骨术后行前路病灶清除时,一定要在腹膜外显露,以免损伤腹腔脏器,引起粘连或腹腔内播散。如果在剥离过程中腹膜破裂,一定要先行修补,再显露、清除病灶。
因腰骶段前路血管、神经密集且粗大,术中操作一定要小心仔细。由于长期结核炎症刺激,病椎周围均为瘢痕组织,髂静脉常被瘢痕粘连在椎体上,由于血管壁薄且脆性增加,分离十分困难,非常容易造成破损。血管破裂后出血凶猛且出血量大,处理不当非常危险。笔者的经验是:一旦血管破裂,术者必须保持冷静的头脑,立即用手指将破口按压,此时决不能用止血钳盲目乱夹,以防破口扩大;用两钝性物将破口上下管壁按压阻断血流后,松开手指寻找破口,细丝线缝合即可。为防治这一并发症出现,暴露病灶时应在椎体侧方、远离血管处进行,将骨膜、瘢痕以及血管一同推向椎体前方,显露病椎的侧方,在椎体侧方开窗到达病灶内。清理病灶时保留椎体前方骨皮质及前纵韧带,这样就可防范血管的损伤[2]。
病灶的清除一定要彻底,包括脓液、坏死骨、受侵犯骨质、椎间盘、干酪样坏死组织和结核性肉芽组织,并对窦道进行反复骚刮和大量反复的生理盐水冲洗,以预防结核复发,有利于后期的恢复。
3.2 内固定及植入物的选择
传统的脊柱腰骶段结核的手术治疗方法为仅仅行局部的病灶刮除及脓肿清除术,但是病灶的高复发率、卧床时间长、后期脊柱的后凸及侧凸畸形等并发症较多[3],使得人们已经弃用了此种手术方法。目前,大多数的外科医生都采用一期后路椎弓根系统内固定加前路病灶清除和自体骨植入术,这样既可以保证彻底的减压和维持脊柱的稳定性,还可以在术中撑开椎体,解除后凸椎体对硬膜的压迫,增大椎体间隙,便于病灶清除和椎管减压以及维持椎间高度,防止植骨块脱出,促进骨融合,因而这一方法也受到了许多学者的推广与应用[4,5,6,7]。同时,结合抗结核药物的应用,有效预防了后期脊柱的后凸及侧凸畸形、进行性神经损害等并发症的发生,取得了很好的疗效。但内固定物和植入物的应用会不会增加结核术后的复发呢?据有关研究提示[8]:结核杆菌对金属内固定器的粘力低于金黄色葡萄球菌。另外,现在的内固定物均为钛合金材料,具有良好的组织相容性和耐腐蚀性,不易发生异物反应,而且有利于术后行MRI或CT检查。YILMAZ[9]报道,11例经前路病灶清除并内固定,术后随访16个月无复发,说明内固定物及植入物并不增加结核术后复发的危险。
然而,上述术式亦存在不足之处,如长节段截取的自体髂骨椎间支撑力不够,植骨块松动、脱出。取骨术同时增加创伤、出血和延长手术时间,术后出现取骨区疼痛和同侧下肢功能障碍等并发症,且对于较瘦弱的患者及儿童,自体供骨量有限,有时不能满足手术需要。钛网融合器结构简单,安装方便,有良好的生物相容性和生物力学属性,内置钛网长度可根据术中病灶的清除范围适当截取,以充分利用其撑开-压缩功能,获取可靠的节段稳定性和满意的脊柱生理曲度[10]。钛网为强度非常高的圆柱状,钛网的边缘以锯齿状与椎体接触,具有显著的防滑移作用,应用于腰骶段非常适宜。
同种异体骨在骨科临床上已得到了广泛的应用,并取得了很好的疗效,本组病例联合应用同种异体冻干辐照骨,将其制成骨小粒充填于钛网内并压实,以使钛网两端与健康椎体骨之间接触,达到骨性融和目的。钛网及同种异体骨联合应用植入术既有助于扩大清除范围、彻底减压及稳定性重建,减少了卧床时间,降低了术后褥疮、肺部感染、泌尿系感染及植骨块脱出等并发症的发生率,又可预防因取自体骨而增加的创伤及取骨区严重的并发症。
3.3 内固定方式的选择
腰骶段结核后路椎弓根系统螺钉均应固定在病灶上下健康骨上,以重建稳定性,但如骶1椎体破坏严重,因腰骶段解剖的特殊性,下位健康骨无法满足螺钉固定的稳定性要求。本组病例中1例骶1椎体破坏严重,采用了下位4枚螺钉固定于两侧髂骨翼上,保证了固定的牢固性。
参考文献
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前路手术后路 篇5
关键词：后路椎弓根内固定,前路病灶清除植骨融合,腰椎结核
腰椎结核是发病率最高的脊柱结核疾病[1,2], 手术联合抗结核药物是目前治疗腰椎结核最为有效的方式。本研究就后路椎弓根内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗腰椎结核患者的临床疗效进行探讨, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2009 年2 月至2014 年1 月我院收治的50 例腰椎结核患者为研究对象, 所有患者入院后均完善血液、影像、病理等相关检查并确诊, 均有不同程度的腰骶部疼痛、午后潮热、盗汗、乏力等症状, 且病变椎体均有不同程度的破坏或塌陷, 均为首次接受手术治疗。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组, 各25 例。观察组患者中, 男16 例, 女9 例, 年龄35~65 岁, 平均 (43±10) 岁, 病程4 个月至2 年, 平均 (10.8±1.2) 个月;病灶:L2-3椎体3 例, L3-4椎体5 例, L4-5椎体17 例;脊髓神经功能Frankel分级:B级3 例, C级7 例, D级9 例, E级6 例。对照组患者中, 男17 例, 女8 例, 年龄34~62 岁, 平均 (42±10) 岁, 病程3 个月至2 年, 平均 (10.7±1.3) 个月;病灶:L2-3椎体2 例, L3-4椎体7 例, L4-5椎体16 例;脊髓神经功能Frankel分级:B级5 例, C级8 例, D级7 例, E级5 例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2治疗方法所有患者入院前3周均行常规抗结核、营养神经及对症等治疗, 并于结核中毒症状减轻、红细胞沉降率 (ESR) 下降后进行手术治疗。对照组患者行Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合内固定术:麻醉方式为全身麻醉, 体位为侧卧位, 于肾投影处做一切口, 入路为腹膜外途径, 使病变椎体充分暴露, 将相邻上、下椎体取出, 冲洗干净后清除病灶, 作大小合适的植骨槽, 将备好的自体骨或同种异体骨植入, 钢板固定上下椎体, 冲洗止血后, 病灶处置异烟肼0.2 g, 链霉素1.0 g, 常规放置引流管, 并缝合切口。观察组患者采用后路椎弓根内固定术联合前路病灶清除植骨融合术进行治疗:患者麻醉方式为全身麻醉, 取仰卧位, 常规后侧入路使病灶暴露, 分别在相邻正常椎体内植入椎弓根螺钉。内固定成功后患者体位改为仰卧位, 做低位肾切口, 于病变严重侧经腹膜外进入, 清除脓肿及肉芽组织。于腰大肌内侧进行分离, 并将粘连组织和血管经骨膜下推至内侧, 暴露病灶侧前方, 将坏死物质刮除, 并取出死骨和坏死的椎间盘, 于椎体间骨缺损处, 向对侧椎旁完成椎管内脊髓减压。凿除植骨床, 将备好的自体骨或同种异体骨植入, 病灶处置异烟肼0.2 g, 链霉素1.0 g, 常规放置引流管, 并缝合切口。两组患者术后均继续给予抗结核治疗及拔出引流管, 并密切注意双下肢感觉及运动状况, 定期复检。
1.3观察指标观察并比较两者患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨融合率、复发率及术前、术后1年ESR和Cobb角。其中骨融合率及复发率判定时间均为术后1年。
1.4统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析, 计量资料以表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、术中出血量、住院时间比较观察组患者手术时间明显长于对照组, 术中出血量明显多于对照组, 住院时间明显短于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表1。
2.2 骨融合率及复发率比较观察组患者骨融合率明显高于对照组, 复发率明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表2。
2.3 ESR和Cobb角比较两组患者术前、术后1 年ESR和Cobb角差异均无统计学意义 (均P>0.05) , 见表3。
3 讨论
脊柱负重量和活动量均较大, 血运丰富, 但血流速度较慢, 结核杆菌入侵后通常滞留于椎体骨松质间隙, 故腰椎结核已成为最常见的脊柱结核, 具有发病率高、并发症多、致残率及致畸率高的特点[3,4]。手术治疗腰椎结核的原则为:彻底清除病灶、接触脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定[5,6]。Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合内固定术可使病变椎体充分暴露, 医师可在直视下进行刮除、植骨等操作, 且植入骨块两端与植骨床接触面贴附较为理想, 骨愈合较好, 同时还可有效矫正后凸畸形和恢复脊椎的稳定性[7,8]。后路椎弓根内固定术联合前路病灶清除植骨融合术可使病灶清除、椎间融合、纠正腰椎畸形、恢复脊柱稳定一次性完成, 且椎体高度恢复更好, 可长节段进行固定, 同时病灶清除也更为彻底, 脊髓减压更为充分, 内固定效果更好, 植骨融合率更高, 有利于缩短术后治疗时间和降低复发率, 而内固定切口与病灶清除切口完全分离, 可有效降低感染发生的风险。
本研究结果显示, 观察组患者手术时间明显长于对照组, 术中出血量明显多于对照组, 住院时间明显短于对照组, 骨融合率明显高于对照组, 复发率明显低于对照组。提示后路椎弓根内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗腰椎结核虽术中需变换体位, 操作较为复杂, 但患者术后恢复更快, 植骨融合效果好, 复发率低, 临床疗效明显。
参考文献
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前路手术后路 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月~2010年6月我院采用前路病灶清除结合后路椎弓根系统内固定术治疗多节段胸腰椎结核患者48例,其中,男31例,女17例;年龄24~58岁,平均43岁。均表现为严重的腰背部疼痛,伴低热、盗汗、消瘦等临床症状,其中有11例伴有不完全性瘫痪。所有病例均经X线、CT或MRI检查及术后病理确诊为胸腰椎结核。病变部位:胸椎结核16例,胸椎并腰椎结核27例,腰椎结核5例。均伴有大小数量不等的死骨、椎旁脓肿或腰大肌脓肿,31例伴有活动性肺结核。术前Cobb角12°~46°,平均23°。血沉38~109 mm/h,平均59 mm/h。脊髓神经功能按ASIA分级:B级15例,C级23例,D级10例。
1.2 方法
术前常规采用四联[异烟肼(INH)+链霉素(SM)+利福平(RFP)+吡嗪酰胺(PZA)]抗结核治疗3周,同时采取护肝措施和支持疗法。待结核中毒症状减轻,体温低于38℃,血沉值下降>15 mm/h,血红蛋白>10 g/L时即可行手术治疗。气管内插管全麻,胸椎结核采用经胸入路,胸腰段结核采用经胸腹膜后入路,腰椎结核采用腰后外侧切口经腹膜后入路。先清除椎旁及腰大肌脓肿,充分暴露患椎,清除干酪样坏死组织、结核肉芽组织、坏死椎间盘及死骨,用薄骨刀切除病变的椎体至呈健康骨外观,有脊髓压迫的减压直至看到硬脊膜。根据骨缺损的大小植入自体肋骨或髂骨。反复局部冲洗后注入链霉素2 g,常规放置胸腔闭式引流管或胸管后缝合切口。缝合切口后改俯卧位行后路固定术。后路手术时充分暴露患椎及上下各两个椎体的棘突、关节突,于上下正常椎体内置入6~8枚椎弓根螺钉,用长节段钉棒系统原位固定。术后48 h拔除引流管或胸管,无截瘫者卧床3周后支架保护下床活动,合并截瘫者根据截瘫恢复情况早期活动。术后继续抗结核治疗1~1.5年,直至症状消失,术后3周内,每周复查血沉和肝肾功能,以后每3个月复查1次,并复查胸腰椎X线。
2 结果
本组患者术后切口均为Ⅰ期愈合。1年后随访,所有患者腰背疼痛症状消失,无局部结核复发,植骨全部骨性融合,Cobb角矫正至5°~19°,平均12°。脊髓神经功能按ASIA分级:恢复至D级5例,恢复至E级43例。典型病例影像学资料见图1。
A:术前正位X线片示T9-12椎体结核。B:术前侧位X线片示T9-12椎体结核。C:前路病灶清除椎管减压植骨术后正位X线片。D:前路病灶清除椎管减压植骨术后侧位X线片。E:后路植骨固定术1年后正位X线片。F:后路植骨固定术1年后侧位X线片。
3 讨论
脊柱结核手术治疗的目的是在系统抗结核化疗的基础上,彻底清除病灶,解除脊髓神经压迫,矫正后凸畸形,通过植骨融合重建脊柱稳定性[4]。脊柱结核大多破坏脊柱的前中柱,往往累及两个或两个以上的椎体,造成椎体骨质的破坏、死骨及椎旁脓肿的形成。根据Denis的三柱理论,脊柱的稳定性需要前中柱的完整,选择前路手术可以彻底清除病灶并行脊髓神经减压,而前路病灶清除后,椎体缺损更大,故必须进行植骨融合,以达到矫正畸形、重建脊柱稳定性的目的[5]。以往简单的病灶清除及植骨融合虽然能在一定程度上解除脊髓的压迫,达到一定的治疗效果,但同时也存在需要长期卧床,植骨融合慢以及植骨块容易松动,脱落,移位,吸收塌陷,脊椎承重后容易出现假关节,术中不能矫正原有的后凸畸形,术后可能出现后凸畸形的加重的情况。因此,现在大多数学者主张在彻底病灶清除后通过内固定进行脊柱稳定性重建[6,7,8]。
前路内固定术由于只需1个切口,手术时间短,出血量少,手术创伤小,已越来越多地被人们所接受。但只适合椎体破坏≤3个的胸腰椎结核[9]。对于椎体破坏>3个节段的多节段胸腰椎结核,由于病变范围广泛,并常常伴有广泛的椎旁脓肿,导致病灶不易彻底清除,易残留一些死骨和脓腔,行前路内固定时易致感染复发,同时易出现内固定松动,螺钉断裂和椎体切割,导致内固定失败。而且前路内固定也不能提供足够的稳定性[10]。采用后路椎弓根系统内固定术具有三柱固定、强度大且可以复位矫形的优点。不但可以完成脊柱的稳定,保证病灶的彻底清除和植骨融合率,而且允许长节段固定,操作简单,创伤较小,术后并发症少;同时,内固定材料不和病灶直接接触,从理论上讲,可以减少感染和植骨不融合的可能性,椎弓根螺钉固定牢,椎间植骨融合率高,有助于缩短术后药物治疗时间和提高脊柱结核治愈率。此外,术后不需石膏外固定,床上活动勿需严格限制,护理工作量减轻,患者可早期下床活动,明显缩短了离床活动时间,提高了患者生活质量,术后6~10个月,患者均可获得骨性融合,腰骶及下肢疼痛消失,患者恢复良好,近期未见结核病灶复发。本研究对多节段胸腰椎结核病例采用了前路病灶清除植骨并后路椎弓根螺钉系统固定的方法进行治疗,取得了满意的效果。
采用前路病灶清除植骨并后路椎弓根螺钉系统固定术时应注意:(1)术前应仔细阅读X线、CT及MRI等影像学资料,确定关键椎,了解椎体破坏程度,以确定手术范围及植骨块长度;(2)为使术野开阔,术中应强调将减压侧的椎板、关节突、横突、邻近肋骨以及肋骨头、肋骨颈切除;(3)为防止操作过程中对脊髓的牵拉伤,应先减压,必要时还应切除减压侧一根神经根;(4)为使病灶尽量清除干净,术中需反复冲洗、负压抽吸病灶;(5)为避免矫形过程中脊髓的损伤,强调直视下矫形,尤其是在更换临时棒时,要确保脊髓皱缩后无挤压;(6)术后放置引流管时间可以延长,以便脓液尽可能引流干净;(7)术后卧床时间可以延长至3个月,以确保植骨块融合,内固定无松动。
总之,前路病灶清除植骨并后路椎弓根螺钉系统固定的方法治疗多节段胸腰椎结核疗效确切,安全可靠,能够同时解决前方病灶清除,前后方减压,植骨稳定、矫形的问题。
摘要：目的:探讨多节段胸腰椎结核采用前路病灶清除并后路椎弓根系统固定术治疗的临床效果。方法:回顾性分析2008年1月～2010年6月我院采用前路病灶清除结合后路椎弓根系统内固定术治疗的48例多节段胸腰椎结核患者的临床资料。结果:本组患者术后切口均为Ⅰ期愈合。1年后随访,所有患者腰背疼痛症状消失,无局部结核复发,植骨全部骨性融合,Cobb角矫正至5°～19°,平均12°。脊髓神经功能按ASIA分级:恢复至D级5例,恢复至E级43例。结论:前路病灶清除结合后路椎弓根系统内固定术治疗多节段胸腰椎结核疗效可靠、安全、恢复快,值得推广应用。
关键词：胸腰椎结核,内固定术,植骨融合
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前路手术后路 篇7
1 护理
1.1 术前护理
1.1.1 心理护理
针对患者的不同心理反应采取不同的方法, 根据患者的病情、性别、职业、文化层次及年龄特征, 由责任护士配合主管医师进行讲解, 详细介绍手术的方法、目的及手术的必要性。介绍手术成功的病例, 介绍我院技术力量及治护经验。请已康复的患者讲述亲身感受, 使患者在心理上有充分的准备, 增强患者的信心, 为患者创造良好的环境, 使其身心处于最佳状态, 能够配合手术。此外, 还要重视社会支持系统的影响, 尤其是亲人的关怀和鼓励, 对心理康复是必不可少的。通过家属来增强患者战胜疾病的信心。
1.1.2 术前训练
1.1.2. 1 手势语言训练
由于前路手术切口近咽喉部位, 患者术后1~2d往往因为切口疼痛而不愿说话。因此, 术前给予简单的手势训练, 以便术后及时了解患者的心理情况及需求。
1.1.2. 2 气管、食管推移训练
前路手术操作时均须将气管推移过中线, 长时间牵拉气管术后易造成呛咳, 喉头剧烈疼痛或因局部水肿产生呼吸困难, 因此术前需作此训练。用一侧手的四指将气管向非手术切口侧推移, 要使气管和食管推移过中线。推移时注意力量适中, 避免发生呛咳及咽喉水肿疼痛。一般于术前3~4d开始, 每天3次, 每次推移过中线坚持30min左右。
1.1.2. 3 呼吸功能训练
术前指导患者进行呼吸训练, 可增强肺活量, 改善肺功能, 预防术后肺部感染和肺不张等并发症。方法⑴:深慢、膈腹肌式呼吸训练, ⑵人工阻力呼吸训练, ⑶有效咳嗽训练, 3种训练方法交替进行3~5次/d, 5 min/次, 8~10下/min, 保持肺功能处于正常状态。
1.1.2. 4 颈托的选择
颈部手术后需要颈托固定一段时间, 术前应选好合适的颈托, 使用颈托主要是限制颈部伸曲活动, 避免骨块移位。颈托围得过低, 易产生头颈屈曲, 影响治疗效果。围得过高, 病人会感到不适, 易发生前胸、下颚或枕部皮肤压伤。过大过小也不可以。
1.1.2. 5 生活习惯训练
术前进行床上排尿、排便适应性训练, 有利于防止术后尿潴留的发生。
1.2 术后护理
1.2.1 病情观察
颈部手术可影响延髓呼吸中枢和循环系统, 易引起呼吸功能减弱和血压下降, 心率减慢, 心电图异常。患者回病房后, 应给予24h监护, 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度和心电图。特别注意观察呼吸和血氧饱和度, 每15~30min观察记录1次。术后常规低流量吸氧直至病情平稳。
1.2.2 体位护理
术后患者即戴颈托, 搬运时护理人员协助托起患者的颈部、躯干、下肢, 使患者的身体呈直线水平, 去枕仰卧硬板床上。仰卧时肩下垫一薄枕, 使下颌抬起, 头后仰, 防止颈前受压, 使开大的椎管再次变小。变换体位时, 应采用平衡翻身。
1.2.3 保持呼吸道通畅
常规按医嘱静滴地塞米松10mg, 2次/d, 以防止喉头水肿及控制血肿对脊髓的压迫, 鼓励患者咳嗽, 必要时给予吸痰、雾化吸入, 防止肺部感染的发生。
1.2.4 切口引流管护理
手术常规放置引流管, 观察术后切口渗血情况, 保持引流管通畅。观察引流液的颜色、量, 24h超过100m L者, 提示可能有活动性出血, 一般24h引流量小于20m L即可拔管。观察有无脑脊液外漏, 若术后引流量多且色淡, 切口敷料潮湿、呈淡黄色血渍印, 提示有脑脊液外漏。
1.2.5 颈托护理
根据患者体型, 给予合适的颈托, 术后需戴8~10周, 患者坐位、站立时都需佩戴。颈托即不能过紧, 避免呼吸困难及压疮形成;也不能过松, 以避免固定不牢。每天调整颈托的松紧度, 以能张口饮食为宜。平卧时解除颈托, 使颈部皮肤休息, 但颈部两侧应给予沙袋固定。切口愈合后, 每天用温水擦洗皮肤。护理人员要讲明佩戴颈托的重要性, 并做好出院指导。
1.2.6 神经系统监测
患者术后回病房, 立即检查上、下肢感觉运动情况, 及时发现有无神经损害。术后24h内行神经功能检查, 每2h1次, 随后48h内每4h1次, 然后每班1次直至出院。若患者主诉困倦, 肢体沉重、阵痛、刺痛、麻木或肢体活动受限, 应立即报告医生进行检查。
1.2.7 康复训练
术后肢体功能锻炼, 旨在增强肌力, 调整活动性、协调性, 改善全身机体状态。脊髓型颈椎病, 脊髓受压损害后, 可造成上肢或下肢运动功能损害, 因此, 应加强恢复性训练。方法:拇指对指、握掌, 然后用力伸指训练;上肢肌肉力量训练;颈部肌肉及运动范围锻炼;上肢带肌及肩胛活动范围锻炼, 以上方法每日练习3~4次, 20~30min/次;步行锻炼, 病情平稳术后第2天可下床活动, 活动量以不疲劳为度。
1.2.8 出院康复指导
术后颈托护颈2个月, 防止颈部过度活动;继续上肢和手功能锻炼, 进一步进行较精确的活动训练, 如练字、做针线、织毛衣等;保持正确的姿势, 伏案时间长每1 h活动颈部1次;睡眠时枕头高低适宜, 颈肩部防止受凉。
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