烧伤手术（精选8篇）
烧伤手术 篇1
小儿在所有烧伤患者中占据了最高的比例, 成为烧伤疾病中应重点关注的对象。小儿烧伤的治疗和康复过程, 会对患儿造成生理和心理创伤[1], 而烧伤后瘢痕影响功能和外观又对患者以后的生活、就学、工作造成困难, 造成严重的经济和精神负担, 而且也给家庭和社会带来了压力。与治疗配合良好的护理措施对提高治愈率, 减少并发症具有重要意义。2002年6月-2007年笔者所在科收治小儿烧伤156例, 现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组156例, 男112例, 女44例, 年龄最小为4个月, 最大为10岁, 烧伤面积最大为70%, 最小为7%。烧伤部位:四肢及躯干102例, 头面颈部54例。致伤原因:火焰伤40例, 热液伤106例, 爆炸伤10例。浅Ⅱ度15例, 深Ⅱ度93例, 深Ⅱ、Ⅲ度混合48例。所有患者均在气管插管全麻下行削痂+清创游离植皮术, 手术平均耗时为2 h。充分的术前准备缩短了手术时间, 术中密切观察病情、监测患儿的体温避免了术后全麻苏醒的延迟, 其中152例患儿安返病房, 治愈率97.4%, 4例患儿因伤势过重救治无效死亡。
2 分阶段专科护理
2.1 术前心理护理
台下护士术前1 d到病房查看病历了解病情, 与家长进行良好沟通, 通过家长对医护人员的信任来影响患儿的心理、情绪。与患儿交流时应做到语言亲切、态度和蔼, 根据患儿年龄、性格的差异, 可采取一些非语言交流, 在病情许可下, 护士可以抱抱他们或赠送小礼物等, 与患儿建立良好和亲密关系。护士在探视患儿的同时应注意观察患儿烧伤的部位及面积, 对次日手术选择静脉穿刺部位做到心中有数。
2.2 术前物品准备
由于小儿体积较小, 暴露皮肤较多, 体温易受环境的影响, 因此, 手术室室温应稳定在24~26℃之间, 湿度50%~60%, 有条件的手术室还可以准备一些音乐, 以减少患儿对陌生环境的恐惧。术前备齐所有术中所需物品, 检查各种仪器设备的性能是否完好, 抢救药品是否齐全。各种体位垫、约束带, 包括套管针、吸痰管、导尿管等物品应选择合适的, 不宜过大。在电凝止血仪器中, 尤其是大面积烧伤的患儿, 选择双极电凝为佳, 安全可靠, 可减少电极板对皮肤的损害。
2.3 术中护理配合
巡回护士随卫生员一同到病房接患儿, 小儿的理解能力和语言表达能力有限, 手术室护士应向病房护士查对床号、姓名、年龄、性别、手术部位、术前准备是否完善, 进食时间以及术前用药、皮试结果等。病情允许下可怀抱患儿进入手术室, 入室后再次与手术医生、麻醉医师核对无误后方可进行手术。密切配合麻醉医师实施七氟醚诱导后, 再进行静脉穿刺。烧伤患儿由于皮肤完整性受损, 体液大量丢失造成血容量不足, 引起脱水, 患儿静脉瘪、弹性差, 静脉不充盈, 血管条件差或烧伤采用包扎疗法, 致暴露静脉较普通患儿小, 给可选择穿刺的静脉少[2], 因此, 我们在做静脉穿刺时应选择心理素质好、技术精湛的护士, 确保穿刺一次成功且妥善固定。根据手术部位及方法选择合适的体位, 使用约束带时应隔一层软布或治疗巾, 严禁直接固定在裸露的肢体上, 约束带要求固定在关节活动处, 松紧适宜, 四肢不可过分牵引或伸展, 以防关节脱位或神经损伤。术中保持呼吸道通畅, 密切观察生命体征, 注意血压、心率、心音强弱和血氧饱和度的变化, 一旦发生意外, 立即配合医生抢救。术中的纱布应集中放置, 可较准确地估计术中出血量 (一块纱布约20 ml) , 严格控制补液速度, 根据出血量及尿量调节滴速, 一般以每小时7~10 ml/kg为宜。术中还应观察患儿的体温, 术中消毒、体表大面积的暴露、输液输血、冲洗以及术中的保温措施不当、麻醉药物的使用均可导致体温变化, 低体温可使患儿心率和呼吸加快, 止血、凝血过程延长, 导致出血增多, 感染加剧, 麻醉苏醒延迟, 影响整个手术的恢复过程;高温可使患儿糖代谢产热加速, 导致低血糖, 同时加重组织缺氧和酸中毒, 继发脑缺氧、脑水肿, 甚至惊厥[3]。因此, 可将监测手指或皮温用于评定周围循环状态的指标。正常时直肠与脚趾温差3~4℃。当患儿体温>38.5℃和<36℃都应该进行降温、升温处理, 降温采用降低室温, 体表用冰袋, 除去覆盖物, 应用控制呼吸替代自主呼吸, 呼吸道有堵塞物应及早去除, 适当补液 (冷溶液) ;升温宜给予50℃以下的热水袋, 用布包裹, 以防烫伤, 还可采用保温毯、红外线辐射热加温装置保暖。术中随时检查各种仪器设备使用状况, 保持性能良好, 详细记录护理记录单, 督促医生无菌操作, 减少再次感染的机会, 经常提醒医生切忌将身体重心压于患儿身上, 避免意外的发生。
2.4 术后护理
手术结束后, 清除患儿身上一切物品, 防止细小的物品遗留在患儿身上, 包扎伤口时动作要轻柔, 紧贴皮肤的敷料应平整、松紧适宜, 固定好各种引流管。待患儿完全清醒后, 巡回护士护送患儿回病房, 向病房护士交待手术情况、术中病情变化、用药、输血输液情况以及麻醉后注意事项、各种引流管等, 继续做好保暖措施。
3 小结
小儿烧伤后病情变化快、对疾病的耐受性差, 如何加强围术期的护理是手术成功的关键。手术室护士要有精湛的技术, 确保小儿静脉穿刺的成功率, 减少创伤, 熟悉每个手术步骤, 跟踪手术全过程, 严格控制术中液体输入量, 密切观察术中体温的变化。此外, 还应具备扎实的理论基础, 良好的沟通技巧, 丰富的临床经验, 果断的判断能力, 积极配合抢救的能力, 才能确保手术的顺利完成。
参考文献
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[3]孙海峰.小儿全麻与体温[J].国外医学·麻醉学与复苏分册, 2002, 23 (3) :243
糖尿病烧伤患者的围手术期护理 篇2
【关键词】 糖尿病；烧伤患者；围手术期；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.387文章编号：1004-7484（2012）-08-2720-01
烧伤患者救治过程中最棘手的问题是感染，据统计，51.8%的烧伤患者死于感染。糖尿病患者烧伤后病情更加险恶，创面坏死组织和渗液中的大量糖是细菌极佳的培养基，再者，糖尿病患者自身免疫力低下，继发感染的概率大大提升[1]。患者烧伤应激和大量体液的丢失可能诱发糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态，积极有效的围手术期护理干预对患者的康复意义显著。我院通过创面护理、饮食护理、降糖护理、心理护理等围手术期护理，38例患者具有良好预后，总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选自2011年6月-2012年6月间我院收治糖尿病烧伤患者38例，其中男性22例，占57.9%，女性16例，占42.1%。年龄22-65岁，平均年龄42.8岁。其中33例患者烧伤前确诊为糖尿病，均为Ⅱ型糖尿病，病史3月-10年；另5例患者烧伤后测血糖、尿糖、尿酮、糖化血红蛋白和OGTT实验后确诊为糖尿病，均为Ⅱ型。烧伤面积5%-20%，其中面积达5%-10%者17例，10%-15%者12例，15%-20%者9例。烧伤原因有火焰烧伤、蒸汽伤、热液烫伤、化学烧伤。
1.2 植皮术 早期创面削痂，29例患者烧伤面积<15%，自体皮源充足，行Meek植皮术，另9例烧伤面积>15%，行异体皮下自体微粒植皮术。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 药物降糖护理 糖尿病患者烧伤应激下，血糖容易大幅度上升，甚至诱发酮症酸中毒和高渗状态，此时，口服降糖药效果不佳，应遵医嘱予胰岛素降糖治疗。适时汇报患者血糖，以供医师参考胰岛素剂量。注射后观察患者一般情况，防止低血糖的发生。
2.1.2 饮食指导护理 糖尿病烧伤患者的饮食原则为控制糖的摄取，保证蛋白质营养物质供应。耐心仔细向患者、家属介绍糖尿病患者的特殊饮食，向其阐明低糖高蛋白饮食的重要性，获取病人和家属的认同，以便积极配合护理工作。推荐主食为玉米高粱等粗粮，辅以高蛋白的豆类，肉类和蛋。少食多餐，定点定量，注意补充微量元素，达到血糖稳定，营养充足的目标。
2.1.3 皮肤护理 Meek植皮和自体微粒植皮常选头皮为皮源，术前需定期擦洗保持头皮完整清洁无污染。胸腹、背部、下肢烧伤患者卧床期间，需帮忙翻身擦洗，防止褥疮发生。观察创面情况，如有渗血、颜色改变等异常应及时汇报医师。
2.1.4 心理干預护理 糖尿病患者烧伤后创面的疼痛，以及对自身病情的焦虑、恐惧，期待早日康复的急躁心情和遗留疤痕的顾忌往往影响患者饮食睡眠，给患者的预后带来不利影响。护理人员需要以安慰的口吻耐心地向其介绍病情，告知其通过合理的饮食、积极的治疗能较快康复，遗留疤痕也不太明显，等等。坚定其康复的信心，取得病人的信任，使其主动配合后期的治疗和护理工作。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后将患者妥善安置到病床，仰卧位，头偏向一侧，防止返流与误吸，注意监测患者生命体征，有异常及时汇报医师。检查导尿管是否通畅，患者昏迷未醒时需妥善固定肢体，防止挤压擦伤新皮。
2.2.2 血糖监测护理 手术应激患者血糖有波动，应严格遵医嘱静注胰岛素降糖。常用胰岛素剂量为0.05-0.1U/kg*h，血糖控制效果较好，配药时，为保证注射器内insulin全部注入瓶内，可倒置瓶体抽吸药液后再次注入，反复数次。其他药物如用葡萄糖水灌输时，需加用insulin，4g：1U的比值勾兑[2]。观察患者一般情况，肢体发冷、出汗、心慌往往提示降糖过度，患者低血糖表现。呼吸深大，特殊气味往往提示患者酮症酸中毒，需及时汇报获得处理。
2.2.3 饮食护理 嘱咐患者坚持糖尿病饮食，低糖低能量，高蛋白高营养，在血糖控制的同时，为创面愈合提供足够营养。告知患者术后进补豆制品、鱼肉类，少食米面，定时定量，规律饮食。
2.2.4 皮肤创面护理 帮助患者翻身，擦洗，保持皮肤干燥清洁，防止褥疮发生。观察新皮生长情况，配合医师行创面清洁换药，定期给创面周围皮肤消毒。观察外敷料的渗液量及颜色变化，及时发现感染源，汇报医师。
2.2.5 心理护理 患者术后焦虑的重点为烧伤区遗留疤痕影响美观，此时的护理工作为告知患者为其做的植皮手术能最大限度地减少疤痕组织生长的可能，轻微的疤痕也可以通过整形美容而掩盖，打消患者的疑虑，缓解焦躁的情绪。
3 结果
38例患者中29例行Meek植皮，9例患者行异体皮下自体微粒植皮，创面愈合良好，平均愈合时间约2周。未见创面感染、植皮失败病例，围手术期内无糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态病例，全部于1个月内出院。
4 讨论
糖尿病合并烧伤患者常见并发症为创面感染，植皮失败和酮症酸中毒，临床处理较为棘手，全方位的护理是良好预后的重要保障。我院在围手术期针对患者的饮食、血糖控制、创面清洁、心理抚慰多方面的护理工作取得良好效果，其中饮食护理和血糖控制尤为重要。低糖低能量，高蛋白高营养是摄食的标准，同时还要注意按时按量，以达到降糖和促创面生长作用。此时口服降糖药效果较差，注射胰岛素为首选，剂量由血糖水平决定，且需留意防止低血糖的发生。
参考文献
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[2] 李树仁，张树堂，王胜利，吕涛，张业龙.48例老年糖尿病病人烧伤的治疗体会[J].基层医学论坛，2006（02）.
烧伤手术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例共67只手, 男35例、女13例, 年龄4～56岁。10岁以下儿童13例;病程3个月～5年。烧伤类型:热水烫伤26例, 火烧伤14例, 电烧伤8例。手指掌侧瘢痕挛缩屈指畸形27例、手背瘢痕挛缩掌指关节过伸畸形11例、腕关节掌侧瘢痕伸腕障碍3例、腕关节背侧瘢痕屈腕障碍3例、虎口瘢痕挛缩4例。本组资料均符合单纯烧伤后造成手部瘢痕挛缩而导致手指继发畸形、指蹼挛缩及并指畸形等, 并且需手术治疗。排除电烧伤、热压伤等所引发的手部肌腱、肌肉、骨骼严重损害者;患侧上肢有肌肉、神经损害者;合并重要脏器的损害或其他严重疾病而不能耐受手术者。
1.2 方法
针对手指畸形的不同类型, 结合手外科的特点, 分别采取了手部瘢痕切除植皮、“Z”字型松解、局部皮瓣转移、邻指皮瓣转移、手背逆行皮瓣植皮、指侧皮瓣以及远位腹部皮瓣替换等手术方式。彻底切除瘢痕, 松解软组织, 使受累关节达到或接近正常活动的范围。瘢痕切除后不可立即暴力搬动, 以防止肌腱外露和关节囊撕裂, 在充分松解远近端正常软组织后, 轻柔被动活动矫形。关节囊挛缩者, 宜行骨膜下剥离松解术;手指屈曲畸形应注意游离松解指固有动脉神经束, 防止被动伸直时动脉及神经断裂。手指屈曲畸形采用克氏针指背皮下穿入法固定于伸直位, 掌指关节过伸采用克氏针固定于60°～90°。腕关节矫形后石膏外固定, 过伸畸形矫形固定于屈曲位, 屈曲畸形矫形固定于背伸位;无深部组织外露或小面积外露可被周围软组织缝合覆盖者可行皮片移植;术后10～12 d拆除缝线。在已拆除缝线后的一定时间内, 必须把手在功能位作固定包扎。掌指关节复位后, 尽早开始功能锻炼及物理治疗, 并应用弹性夹板, 防止皮片收缩, 以保证掌指关节恢复正常的屈戍机能。
2 结果
所有患者均有不同程度的恢复。未出现坏死和感染病例。其中痊愈 (瘢痕消失手部功能完全恢复正常) 34例, 痊愈率为70.83%, 有效 (瘢痕消失, 手术功能较术前有不同程度的恢复) 14例, 有效率为29.17%。
3 讨论
手部烧伤后进行正确的早期处理和积极的手术治疗, 对手部功能和外形的恢复以及预后畸形的防治等均有决定性作用, 尽早清除创面坏死组织及早期活动是最大限度保护手部功能的根本措施[2]。手部烧伤早期手术治疗是保全手指和最大限度恢复手功能的关键[3]。
对于手部疤痕的整复, 应以优先恢复拇指和食指功能为原则, 因拇指功能占手功能的50%, 食指功能占手功能的25%, 一旦基本恢复了拇食指功能, 则手功能已得到大部分恢复。对于畸形特别明显者, 可以优先拇食整复, 待后期再整复其他手指。整复畸形后, 应予妥善术后处理, 以防畸形反弹。通常手背部的浅静脉大都保持完整, 故可用以作为切除疤痕深度的参考标志。如烧伤较深, 肌腱或关节囊已与疤痕粘连者, 可在肌腱或关节囊表面留下极薄一层疤痕组织, 以免直接暴露。疤痕切除后, 使各指恢复到功能位置。手指间的假蹼状粘连, 都应切开, 并将创缘作成“M”形。 拇指如有内收畸形, 在将挛缩疤痕切除后, 并将“虎口”切成“M”形切口, 直到掌侧, 如仍不能恢复功。能位时, 则可将拇指内收肌横头从附着点处剥离切断, 使能充分完成外展和对掌功能。
对于掌指关节背曲畸形, 如在疤痕切除、挛缩解除后, 尚难恢复到功能位时, 可作侧副韧带切除。即在指伸肌腱之两侧分别作切口, 向深部剥离, 以显露侧副韧带并切除之。切口用细丝线间断缝合。
对手部各关节尤其是掌指关节, 应尽量恢复其正常屈戍机能, 但禁忌在手术中用手法强行矫正。复位后的关节往往由于习惯势力难以保持稳定, 此时可用不锈钢针, 由近节指骨穿入, 达到该侧掌骨作短期固定其他如皮片的采取、缝合、包扎和固定, 均与手部Ⅱ度烧伤焦痂切除植皮术相同, 唯皮片厚度可稍厚一些, 成年男性一般为0.55～0.65 mm。
摘要：目的 探讨手部烧伤后疤痕畸形的手术治疗方法。方法 回顾性分析48例手部烧伤后疤痕畸形的患者的临床资料。结果 所有患者均有不同程度的恢复。未出现坏死和感染病例。其中痊愈 (瘢痕消失手部功能完全恢复正常) 34例, 痊愈率为70.83%, 有效 (瘢痕消失, 手术功能较术前有不同程度的恢复) 14例, 有效率为29.17%。结论 手部烧伤疤痕治疗矫正是手部功能恢复重要手段, 其疗效明显, 可以较好地恢复患手的外观和功能。
关键词：手部烧伤,疤痕畸形,整形
参考文献
[1]许学文, 芩瑛, 石健林, 等.烧伤后手指瘢痕挛缩畸形综合治疗的临床研究.中国修复重建外科杂志, 2006, 20 (9) :902-5.
[2]韩军涛, 胡大海, 朱雄翔, 等.手背深度烧伤创面分区植皮l5例.中华烧伤杂志, 2006, 22 (5) :379.
烧伤后瘢痕整形手术的护理体会 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者242例, 其中男141例, 女101例。年龄2~57岁, 平均34.2岁。本组患者烧伤部位中面颈部71例, 手、肘部76例, 腿部62例, 躯干25例, 踝、脚部8例。所有患者均在烧伤治疗后行瘢痕整形手术。
1.2 围手术期护理
1.2.1 术前护理
(1) 术前做好患者的生活护理及各项术前准备工作, 配合医师完成患者的各项检查, 如血、尿常规, 胸透, 肝功能检查等。观察患者的精神状态, 由于烧伤患者均系意外伤, 在毫无思想准备的情况下, 突如其来的外伤对他们的打击很大[1], 因此遇有情绪不稳定者, 应积极诱导患者乐观心理, 使其能够坦然接受手术, 以保证手术的顺利进行。 (2) 术前做好手术皮肤的清洁准备工作, 由于患者长期瘢痕增生或萎缩使其与正常皮肤间凹凸不平易积存污垢, 因此术前每日用温水浸泡1~2次, 清洁皮肤, 将污垢逐步清除, 并起到软化瘢痕的作用[2]。对于有创面未愈合或有溃疡创面需要继续给予换药处理, 直到手术清除结束为止。 (3) 对于眼睑外翻的患者, 术前应按时用0.25%的氯霉素滴眼液滴眼, 每日3~4次, 睡前用金霉素眼膏涂眼, 以保护眼结膜和角膜, 预防结膜炎、角膜炎的发生, 注意检查患者的视力变化, 以防意外事故的发生。 (4) 对于颌面部烧伤的患者, 由于瘢痕挛缩, 患者术前可由于口腔闭合不全而发生饮食困难, 常常表现为流涎或进食后口腔内残留食物, 因此应嘱咐患者进食后刷牙或做口腔护理, 每日2次, 以预防口腔内的感染[3]。 (5) 会阴部、肛门周围瘢痕挛缩的患者, 需每日用温水坐浴, 以达到保持局部皮肤清洁及软化瘢痕的作用。为了预防肠道感染, 需在术前3d开始口服肠道抗菌药物并吃少渣饮食, 手术前1d进无渣半流质饮食, 术前1d晚用1%~2%的肥皂水及手术当日晨用生理盐水做清洁灌肠各1次, 做好术前肠道准备。
1.2.2 术后护理
(1) 根据麻醉形式的不同, 做好麻醉后护理, 密切观察血压、脉搏等生命体征的变化。全麻患者应取去枕仰卧位, 头偏向一侧, 避免呕吐误吸, 备好氧气及吸痰器, 保持呼吸道通畅。对于烧伤较为严重的患者, 给予心电监护直到麻醉清醒, 严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化。 (2) 对于面颊、颈下部创面有敷料者, 严密观察其有无渗血、渗液及呼吸变化情况, 发现呼吸困难时, 应采取积极抢救措施。 (3) 对于四肢整形的患者, 按要求抬高患肢, 适当采取制动措施或上夹板固定, 摆好功能位置, 观察患者的肢端血运, 如温度、颜色变化, 敷料有无渗血、渗液等。 (4) 保持患者取皮区和植皮区敷料干燥清洁, 如有渗出时应积极换药处理, 一般早期可只换外层敷料, 再加压包扎处理;若发现有感染倾向, 如敷料有渗血或渗液, 并嗅到恶臭味, 同时体温升高, 患者自述切口疼, 则多有创面感染的可能, 此时要及时彻底实施换药处理。
1.2.3 对症护理
(1) 腋窝部瘢痕挛缩松解植皮术后, 应注意观察切口敷料有无渗出, 手术后早期需采用上臂外展超过90°的体位, 待切口愈合后, 白天可积极采取功能锻炼, 夜间休息时仍需采取被动支架固定或适当约束, 以防止再次瘢痕挛缩。 (2) 手足瘢痕挛缩整形术后, 需抬高患肢30°~60°[4], 超过心脏水平, 严密观察患者手足指 (趾) 端的血运变化, 如温度、颜色、有无水肿等情况及神经感觉有无异常, 如麻木等神经功能障碍。若发现应及时给予处理, 注意检查敷料有无渗血、渗液及松脱, 并及时处理。为患者测量血压时, 应避开手术侧患肢, 以免影响患肢血运, 保证测量的准确性。 (3) 对于肘部瘢痕挛缩、月国窝瘢痕挛缩整形术后, 需将肢体伸直、平行抬高30°~45°以保证功能位, 须密切观察伤口敷料有无出血、渗液, 如发现异常应及时给予处理。月国窝部手术后皮片成活以后, 早期不宜下床活动, 以免活动时创面的表皮被磨破, 一般需拆线后再卧床休息1周才可步行锻炼。 (4) 肛门及会阴部瘢痕挛缩整形术后, 切口易被大、小便污染, 因此术后给患者吃流食或无渣饮食1周, 术后留置导尿管3~4d, 服用缓泻剂, 拆线前尽量减少排便, 便后需及时清洁处理以免污染切口。由于会阴部血运丰富, 植入皮片如不产生皮下血肿或术后污染是极易成活的, 因此术后嘱患者不要随意走动, 以保证皮片的成活。术后10d左右拆线, 拆线后2周开始下床活动, 夜间嘱患者采用仰卧位或俯卧位, 双下肢外展, 以对抗瘢痕挛缩的形成[5]。
2 结果
本组242例患者术后均康复出院, 平均住院时间13.2d。共发生并发症8例, 占3.3%, 其中肺部感染5例, 供皮区感染2例, 压疮1例。护理效果较为理想。
3 讨论
烧伤后瘢痕整形手术是烧伤后患者治疗的一项重要措施。烧伤整形的内容一般包括面部瘢痕挛缩 (如口唇、眼睑外翻、小口畸形、耳廓缺损) , 颈部烧伤后瘢痕挛缩, 腋窝部烧伤后腋痕挛缩, 肘部瘢痕挛缩, 手、足、踝部及会阴部的瘢痕挛缩等。在临床手术治疗中, 不但要保证患者手术的顺利进行, 围手术期的护理工作也是十分重要的。只有护理工作与手术治疗密切配合, 才能提高患者的治疗效果, 促进患者身体机能的恢复。治疗效果的好坏直接关系到患者日后生活能力高低与自信心的树立, 因此, 护理工作者应站在患者的角度去了解患者的心理状态, 对于正值青壮年自尊心甚强的烧伤患者更是如此[6]。烧伤后的整形修复是一项复杂而持续的工程, 并不是一次就能够完成的。所以, 护理工作者应在治疗期间鼓励患者积极配合治疗, 给予患者精神上的安慰, 使其能够保持良好的乐观心理状态, 从而提高治疗效果。在患者深度烧伤创面愈合后半年至1年, 患者创面可能会出现瘢痕增生, 特别是瘢痕体质的人, 因此, 在患者康复出院后可建议患者创面愈合后早期采用预防瘢痕增生的药物治疗, 或局部应用弹力绷带加压包扎, 以减轻瘢痕增生所带来的痛苦。对于关节活动部位, 须每天进行锻炼, 以对抗瘢痕挛缩, 并嘱其定期复诊检查。
参考文献
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烧伤手术 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2012 年1 月-2013 年12 月在中南大学湘雅医院烧伤重建外科收治并采用早期切(削)痂并行自体中厚皮移植的手深度烧伤患者46 例。采用投硬币的方法,将患者随机分为对照组(20 例)和实验组(23 例)。
1.1.1入选标准
①采用早期切削痂+自体中厚皮移植的手背深Ⅱ度和Ⅲ烧伤患者;②无躯干部位其他严重合并伤;③<50%烧伤总面积(total body surface area,TBSA),单手烧伤面积<2%TBSA,无骨骼和肌腱损伤;④年龄≥16岁;⑤自愿接受并能配合本研究。实验组中途因经费支付和认知原因退出3例,实际完成路径23例,两组患者在年龄、性别、职业、文化程度、家庭经济收入、费用支付方式方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经中南大学湘雅医院伦理委员会审核批准。
1.1.2排除标准
①年龄<16岁;②躯干严重合并伤;③TBSA>50%,单手烧伤面积>2%;④采用皮瓣移植及其他手术方法;⑤严重深度电接触烧伤手,合并骨骼肌腱损伤。
1.2 方法和干预措施
1.2.1对照组
由责任护士执行治疗、基础护理及健康教育,并指导患者进行功能锻炼,患者出院时进行康复指导,以上指导为口头说教式,患者的康复主要为自我练习,患者出院后护士接受其电话咨询,未在相应的时间段规定具体的康复内容及具体要求的康复方法。
1.2.2实验组
①制定手深度烧伤康复路径表。根据文献结果,结合烧伤患者的诊疗特点和康复方法,由烧伤医疗、康复、心理、护理专家讨论制定手深度烧伤康复路径表,包括4个主要范畴:a.心理支持;b.瘢痕预防;c.运动和功能康复;d.健康教育。不同时间段中4个范畴的重要实施内容做入康复路径表格,住院第1 d:a.热情接待、入院教育、心理评估、减轻焦虑;b.配合换药、处置、治疗,预防创面感染;c.指导静力性运动、肌肉等长收缩等,患手末端血液循环、水肿观察及处理;d.手烧伤病程、预后及初期的配合、患肢抬高10~30°、功能位摆放,宣教资料阅读《烧伤住院患者服务指南》。住院第2~5 d:a.创面及体位管理、心理疏导,鼓励自信,术后疼痛评估(数字法)与处理;b.创面保痂、包扎创面护理、防感染、术后手功能位;c.术后手部制动、患手指端血液循环、肿胀情况观察及处理;d.早期手术者为术前准备及健康教育、术后饮食、供/植皮区伤口观察和保护,体位指导为患肢抬高、手功能位摆放的必要性教育、手术与瘢痕预防和手功能康复的关系教育。住院第6~9 d:a.增强自信心,术后疼痛评估与处理;b.术后手部制动(≤72 h),术后静力性运动,保证皮片成活,创面保护、感染预防;c.手部制动,指端血液循环、肿胀情况观察及处理;d.术后饮食、供/植皮区观察和保护,皮片下血肿和创面感染预防,体位指导、手功能位摆放。第10~14 d:a.康复长期性的正确认识,功能锻炼后的效果展示(图片、资料等),激发患者的主观能动性;b.拆线后抗瘢痕药外用(硅酮类),手功能位保持,可塑夹板或石膏固定(3~6个月),压力疗法(持续3~6个月,≥23 h/d),运动和功能康复练习及指导;c.关节活动被动训练、温水浸浴(康复师评估后,活动训练前);d.烧伤康复知识教育、康复技术示范、烧伤康复宣教册发放。住院第15~28 d:a.争取家庭、社会支持、避免患者自身的松懈;b.抗瘢痕药物外用、压力疗法、手功能位保持(可塑夹板或石膏固定);c.关节活动被动训练(2次/d,10~20 min/次)、疤痕按摩(创面愈合后)等,全手关节主动运动训练、手精细功能训练、日常生活能力训练、温水浸浴、初期康复评定;d.锻炼时痛点掌握、水疱的预防及处理、康复坚持、家属教育、出院指导。住院第29~30 d(或出院日):a.获取家庭、社会支持,正确面对和处理康复过程中的问题;b.抗瘢痕药物外用、压力疗法、手功能位保持(可塑夹板或石膏固定)、运动和功能康复;c.关节被动和主动训练、施力松解运动、手精细功能训练、日常生活能力训练、温水浸浴;d.再次介绍出院后注意事项、发放出院教育册、患者或家属康复方法掌握的评估、制定院外康复计划、复诊指导。出院至伤后6月:出院后1周、15和30 d、伤后60、90、120、150和180 d电话回访,进行烧伤手康复有关的健康教育及指导,伤后1、3和6个月进行手整体功能、瘢痕严重程度和患者焦虑状态评估,整个路径中体现个体化康复。②实施。成立执行小组,主要包括临床医师、康复师、责任护士、心理咨询师,小组人员统一接受烧伤康复有关基础知识及技能培训,保证对患者进行康复知识及功能锻炼方法等指导的同质化。根据医嘱执行康复,患者入院的当日由责任护士向患者及家属详细介绍康复路径表的内容、康复配合要求和各时间段的康复方法,心理咨询师进行心理评价和疏导,结合患者的个体化情况实施康复路径;康复师定期查看并评估患者的手功能情况,常规和随时指导、协助患者实施路径中的康复项目,实施后在项目前打钩签名;责任护士每隔5 d评价记录各康复项目的执行情况,并根据患者状态及时与临床医师、康复师及心理咨询师联系,随时处理异常变化。因为病情变化或其他特殊原因不能按路径表执行者记录原因,该患者不纳入实验组进行效果评价。
1.2.3评价工具与方法
①温哥华瘢痕量表(van-couver scar scale,VSS)。该量表从瘢痕的色泽、血管分布、厚度、柔软度4个维度评分。评定者之间的稳定性高,等级相关系数为0.81,广泛应用于烧伤瘢痕的评定[6]。仅依靠测试者的肉眼观察和徒手触诊对增生性瘢痕从瘢痕色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面评定,操作简单,内容较全面。其用于评定烧伤后增生性瘢痕,具有良好的内部一致性和重测信度,可以在临床上推广使用[6]。量表总分15分,评分越高表示瘢痕越严重。②密歇根手功能量表(michigan hand outcomes questionnaire,MHQ)是目前使用最广泛的,用来评价急性和慢性手部疾病健康状况的问卷调查表,包括手的总体功能、日常生活能力、工作、疼痛、外观与患者的满意度6个方面,在评定患者的症状、功能及美学方面都优于其他功能量表,具有更好地可靠性和有效性[7,8],是在手外科占主导地位的问卷量表,最常用来测量手外伤的健康状态和恢复效果,并区分双手残疾的差异[9]。每个项目根据患手的功能程度设5个答案,分别计5、4、3、2和1分,总分以0~100分计算,评分越高,手功能越好;疼痛评分越高,疼痛越严重[10]。③焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)。SAS于1971年编制,能较好地反映被试对象的焦虑感受及其严重程度和变化,是了解焦虑症状的自评工具,简单易用,有较好的信效度,被广泛应用[11,12]。主要反映焦虑心情和植物神经功能紊乱及运动性紧张3个方面,由20个条目构成,用于评定焦虑的主观感受,各条目分4级评定。累积各条目得分为总粗分,粗分×1.25为标准分,得分越高,焦虑程度越严重。④评估的时期。本研究采用以上3个量表分别对对照组和实验组患者进行评价。评价时期分别为:第1个月内烧伤手实施切削痂植皮术,手术后拆开包扎敷料,拟开始实施康复训练前;伤后满3个月;伤后满6个月。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,用t检验,计数资料以用百分比或率表示,用 χ2检验,两组伤后不同时间MHO、VSS、SAS焦虑量表得分用重复测量设计的方差分析,P <0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
两组患者的性别、年龄、文化程度、职业、经济收入、费用支付方法、总烧伤面积、利手、烧伤原因、伤后距植皮手术时间及烧伤深度比较,差异无统计学意义。见表1。
2.2 烧伤手整体功能的改善
实验组烧伤手的总体功能、日常生活能力、工作能力、疼痛评分、手的外观和患者对手的满意度优于对照组。见表2。
2.2.1烧伤手的总体功能
伤后1、3和6个月组间和不同时间两两比较,差异有统计学意义(P<0.05),实验组优于对照组。
2.2.2日常生活能力
伤后1、3和6个月组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),伤后3和6个月时间两两比较,差异有统计学意义(P<0.05),实验组优于对照组。
2.2.3工作能力
伤后3与6个月时间工作能力两两比较,差异有统计学意义(P<0.05),实验组优于对照组。
2.2.4疼痛评分
伤后3与6个月疼痛评分组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),伤后1个月疼痛得分高于伤后6个月,伤后1、3和6个月时间两两比较,差异有统计学意义(P<0.05),实验组优于对照组。
2.2.5手的外观
伤后1和3个月手的外观组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),3与6个月时间两两比较,差异有统计学意义(P<0.05),实验组优于对照组。
2.2.6手的满意度
伤后1个月对手的满意度组间比较,实验组优于对照组,时间点两两比较6个月实验组优于对照组。随着时间的推移,MHQ得分逐渐升高,但实验组高于对照组。
注：1）与实验组比较，P <0.05；2）与不同时间比较，P <0.05
2.3 康复路径的实施降低瘢痕的严重程度
随着时间的推移,两组患者伤后1、3 和6 个月VSS总得分增高,但实验组低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。患者伤后1 月时除柔软度组间比较差异有统计学意义(P <0.05),其他各项比较差异无统计学意义(P <0.05)。见表3。
2.3.1瘢痕的色泽
患者伤后3和6个月不同时间两两比较,差异有统计学意义(P<0.05);6个月时组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),实验组优于对照组。
2.3.2血管分布和瘢痕的厚度
患者伤后3、6个月不同时间及组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),实验组得分低于对照组。
2.3.3瘢痕的柔软度
患者伤后1、3和6个月组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),3和6个月不同时间两两比较差异有统计学意义(P<0.05),实验组优于对照组。
2.4 患者心理状况的改善
患者伤后1、3 和6 个月SAS得分组间和不同时间比较,差异有统计学意义(P <0.05),实验组得分低于对照组。随着时间的推移,两组伤后1、3 和6月SAS得分逐渐降低;两组患者焦虑异常的比率逐渐降低,但实验组低于对照组。见表4。
注:1)与不同时间比较,P <0.05;2)与实验组比较,P <0.05
注:1)与不同时间比较,P <0.05;2)与不同时间、实验组比较,P <0.05
3 讨论
随着烧伤医学事业的发展,保全生命、封闭创面已不能满足治疗的要求,伴发的肢体功能障碍、外貌毁损、躯体不适及心理调适等诸多问题更受关注[13]。目前多种烧伤康复方法已得到专业人员的认可,但仍有亟待解决的问题,如功能锻炼中,患者对康复的理解及认同不高,54.02%的患者不知道烧伤后会引起功能障碍,认为只要创面愈合即疾病痊愈;心理状态、缺乏功能锻炼指导等均影响烧伤后锻炼依从性[14];患者出院后无锻炼督促者及无他人交流锻炼方法者康复锻炼自我效能得分低[15]。由于常规的康复护理中,医护人员缺乏对患者工作的预见性,工作容易出现疏漏,工作随机性和盲目性较大,并且患者缺乏长期的医护支持和指导,不能达到理想的康复效果。这就需要一种有效的康复管理模式,保证烧伤康复的实施。
本研究结果显示,观察组患者的整体手功能,患手日常生活的能力、职业活动能力、患者对手的满意程度、疼痛感和外观均明显优于对照组。康复路径注重康复诊疗过程中医师、护士、康复治疗师之间的协同性,注重功能康复的时间性,注重康复治疗后功能康复的结果,注重提高康复对象的生活质量,帮助患者融入社会[16,17,18,19,20]。本研究由烧伤专科康复师和责任护士依据手深度烧伤康复路径,从患者入院第1 天开始直到患者伤后半年(包括患者出院后),长期给予心理支持、运动康复和指导、瘢痕预防知识和方法的健康教育,责任护士定期督促和指导,整个活动系统且循序渐进,并适时评价,使患者和家属从入院开始对康复的进程、康复的目标和内容有清晰的理解,有利于自觉参与到康复工作中,保证整个过程中康复措施的有效落实,减少患者或家属进行康复的盲目性。执行康复路径前的烧伤康复知识和技能统一培训,确保执行者间的康复服务同质性,降低执行难度,保证康复效果。在康复路径表中,每个时间段的康复内容既有连续性又突出重点,此时针对患者的健康教育避免一次性为患者讲述过多内容,而难以保证教育效果,能促进患者的康复行为。
本研究中,实验组手的瘢痕增生得到良好控制,与对照组比较,在瘢痕的色泽、厚度、柔软度及血管方面有明星改善。Li-Tsang等[21]的研究显示,华人在烧伤后出现增生性瘢痕问题的几率高达91.4%,如伤口愈合期超过14 d华人的增生性瘢痕的发病率为74.67%。深度烧伤后增生性瘢痕的出现和挛缩是对患者影响最大、最重要的两个问题[22],其处理疗效直接影响烧伤后期的功能恢复水平。烧伤后瘢痕增生和挛缩都出现于愈合早期,特别是增殖期和肉芽出现时,因此烧伤瘢痕的康复应在入院后尽早开始,依据烧伤的严重程度,应用系统化康复方法处理。以往对瘢痕的早期治疗往往过多地集中于药物治疗,而忽略早期系统性康复治疗的重要性。本康复路径中,烧伤早期即开始瘢痕预防,创面愈合后及时使用抗瘢痕药物及材料,指导患者及家属正确使用弹力套或弹力绷带,使用可塑夹板或石膏固定手部,保持肢体功能位,康复训练方法、社会支持、以及对患者家属的康复能力考核等均详细地做入路径中,并按时由专人执行,保证患者瘢痕康复干预的及时性和有效性。
本研究结果显示,观察组焦虑得分率明显下降(P <0.01)。国内报道219 例烧伤患者入院后3 d内焦虑抑郁发生98 例,约44.7%[23]。深度烧伤手经植皮手术后,容易发生手部的瘢痕增生甚至挛缩。后期严重影响手的功能,自理能力下降,患者易产生焦虑、悲观情绪。早期进行瘢痕治疗的干预和手的主动和被动训练,能有效地控制瘢痕增生,避免挛缩,及时进行手功能锻炼能避免关节僵硬甚至关节的变形。Dowda等[24]建议专业人员给患者提供持续的健康教育和必要的信息,帮助患者康复和重返工作,本研究采用康复路径指导患者的功能锻炼,目标明确;专业人员全程参与指导、协助和监督,及时进行手功能评价,能给予患者最好的专业支持和鼓励。提高患者康复的自信,降低焦虑感。
烧伤手术 篇6
关键词：烧伤外科,再手术,伤口愈合,术后并发症
烧伤外科主要的治疗手段是手术。而分次手术适用于大面积烧伤创面，有计划分次行断蒂、分指等适用于深度创面皮瓣修复术，有计划分次行整形手术适用于全身多处烧伤后的畸形。因此，计划性再手术在烧伤外科较为常见。手术效果不佳及存在的各种并发症等则需要非计划的再手术治疗[2]。因此，统计分析非计划的再手术的原因及可采用的有效的预防措施，可提高烧伤治疗的疗效。本文回顾性分析在住院期间行2次及2次以上手术者的再手术的临床资料，具体分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
选择在烧伤外科从2010年1月至2014年1月进行治疗的200例患者的再手术的临床资料。男性130例，女性70例，年龄10～8岁，平均年龄为（36±3.21）岁，共291次手术。
1.2 分析方法：
将所有的病例根据入院时的状态分5组：分别为创伤感染创面组、烧伤后畸形整形组、非烧伤难愈性创面组、烧伤后难愈性创面组及烧伤组。依据所需手术的病因分为计划性的再手术及非计划性的再手术。统计分析各组再手术患者的详细资料，包括再手术的原因、手术的种类及愈后等。根据是否为需要烧伤整形手术来分类，烧伤整形的患者为烧伤难愈性创面组、烧伤组及烧伤后畸形整形组，非烧伤整形手术患者为剩余的2组。依据是否为难愈性创面手术，难愈性创面手术患者为烧伤难愈性创面组和非烧伤难愈性创面组，非难愈性创面手术患者为剩余的3组[3]。
1.3 统计学方法：
采用SPSS11.5统计软件。计量数据以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义[4,5]。
2 结果
本组60例再手术患者，再手术91次，43例再手术1次者，9例再手术2次者，4例再手术3次者，2例再手术4次者，2例再手术5次者，均病愈出院。再手术的原因包括以下几点：(1)术后存在严重的并发症，共23次，占25.27%。(2)手术的疗效未达到预期，共15次，占16.48%。(3)计划性的再手术者，共53例，占58.24%。非计划性的再手术包括术后出现并发症和手术未达到预期疗效。
3 讨论
3.1 烧伤外科手术中计划性再手术的比例较高：
因病情特殊，烧伤外科患者常需要计划性的再手术治疗。大面积的深度烧伤由于病情较重、患者的耐受能力差、创面较大、自体的皮源较少，需采用分次、分部位行焦痂切除。削痂后的创面，若存在清除坏死组织的不理想、不允许行长时间的手术、存在无法一次性修复等原因，在清创后可行延期的皮瓣或皮片的修复。在清创术后，延期修复时可多次行创面观察，对坏死组织范围进行判断，在多次清创后，为皮瓣修复、皮片移植打下基础。皮瓣供区面积较大的为腹部，血运丰富，对外界的抵抗力较强，有较高的成活率，取材方式简便，多应用于手腕部创面的修复[6]。对于腹部带蒂皮瓣修复者，断蒂及创面修复时需要3周后。虽可采用一次性的游离皮瓣手术来修复创面，但需要高技术的手术，存在风险偏大。因此，在烧伤外科中计划性的再手术比率较高。
3.2 手术后出现并发症是非计划再手术的主要原因：
本组临床资料表明，非计划的再手术的主要原因是术后并发症。皮瓣坏死、伤口感染、皮片坏死为常见的并发症。可采用的预防措施为：(1)彻底清除坏死的创面组织，应用双氧水、碘伏等反复冲洗创面。(2)彻底止血。若存在渗血时，用应用压迫止血；若存在活跃出血点时，采用电凝止血。(3)皮瓣设计时应避免扭转。(4)在皮瓣下放置引流管。(5)移植皮片后可适当的采用加压包扎、固定。(6)及时清除皮片下的血肿，并采用加压包扎。(7)及时处理皮瓣下血肿。(8)观察皮瓣的周围血循环。(9)预防创面的感染。
因伤口感染，深部组织坏死、感染等，可导致创口的不愈合。本组中，因创面周围皮肤的存在继发性的坏死而引起再手术，共次。与皮肤的周围血运有关，也因皮肤张力过大，造成的周围循环阻碍有关。
3.3 烧伤外科医师应高度重视创伤和难愈性创面的处理：
随着经济、社会的不断发展，存在的各种创伤及难治性疾病的多发，常伴有创面的处置问题。本试验证明，烧伤整形的患者，非计划的再手术率比非烧伤性的整形手术低。难愈性创面的发病机制较复杂，病程长，临床治疗棘手，并发症多等特点，患者的生活质量受到了严重影响。烧伤、创伤的患者住院时间较长，多次周转。再手术时，创面已从烧伤转变为烧伤难愈性[7]。
3.4 提高术者诊疗水平，减少手术失误是预防再手术的重要方法：
未达到预期疗效的患者，需要再手术治疗。一方面，病情复杂，自身状况差，常伴有全身的并发症，使手术的存在较高的不确定性；另一方面，医护人员的水平对疗效影响大。因此，不断加强专科医师的培训。掌握学科的发展方向，尤其是加强修复创面技术的培训。建立严格的手术分级制，确保各级医师的手术级别。
注：5组间比较，计划再手术率、非计划再手术率均为P<0.05
参考文献
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[5]鞠晓红,宿丽娟,马爱新,等.烧伤外科与非烧伤外科住院患者感染细菌特点及耐药性的对比研究[J].中国抗生素杂志,2010,35(9):695-699.
[6]王天心,吴小芬.烧伤治愈患者持续烧伤相关性疼痛的特点[J].解放军护理杂志,2012,29(23):18-20.
烧伤手术 篇7
1一般资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年1月~2014年2月在我院实施了手部烧伤后疤痕畸形手术修复的患者共53例, 并以此作为研究分析对象。其中, 按照烧伤部位分为:手指烧伤有11例患者, 虎口烧伤有7例患者, 手背烧伤有9例患者, 腕关节烧伤有26例患者;按照烧伤原因又分为:因火烧伤有19例患者, 因电烧伤有10例患者, 因热水烫伤有24例患者。并且, 53例患者中, 有男性患者30例, 女性患者23例, 年龄在4岁~50岁之间不等, 平均年龄 (27.39±5.64) 岁, 受伤时长在3个月~3年之间不等, 平均受伤时长在 (8.27±2.97) 个月, 入选的53例患者均排除了心、肝、肾等器官有严重病变者。
1.2方法
所有患者均对其实施手术治疗, 具体治疗方式:术前, 医生根据每个患者手部畸形的特点和类型进行分析, 并选用适合患者的手部切除植皮术[3];术中, 医生对患者的手部畸形处进行切除、植皮处理。在彻底切除手部瘢痕后, 对其软组织进行松解, 将患者的关节活动范围调整为接近正常的水平范畴, 并用轻柔的手法对其进行活动矫形[4]。医生再用克氏针穿入手部, 使之固定[5], 这样的做法有利于防止患者术后出现畸形复发现象。除此之外, 对患者的皮瓣用生理盐水进行冲洗, 并对其皮肤进行消毒、包扎。若患者手部有小面积的软组织外露现象, 则对其进行皮片覆盖, 再进行缝合。若患者深层真皮组织外露, 医生则对患者身体的其他部位进行皮片移植。术后, 医生对其患者进行拆线处理, 并嘱咐患者术后第5个月来医院进行复查。
1.3评价标准
痊愈:患者手部的瘢痕完全消失, 并且手部功能恢复正常;有效:患者手部疤痕未全部消失, 但手部功能已恢复正常;无效:患者的手部瘢痕未消失, 且手部功能仍有障碍。
1.4数据处理
所有数据均采用SPSS11.0软件进行统计学处理, 计数资料以率 (%) 表示, 卡方检验比较。p<0.05认为差异具有统计学意义。
2结果
所有患者的手部烧伤疤痕均得到了不同程度上的修复, 并且, 未出现坏死或引发并发症的病例。其中, 痊愈患者有41例, 则痊愈率为77.36%;有效例数为11例, 则有效率为20.75%;总有效率为98.11%。具体数据详见表1.
3讨论
手部烧伤后畸形则是指患者手部被烧伤后, 造成患者手部结构被破坏, 手部功能遭受到障碍的疾病症状。其临床症状多样化, 严重影响到了患者的生活质量和工作质量。并且, 患者在手部烧伤之后, 会遗留下各种形状的疤痕, 若烧伤面积较大, 甚至还会严重影响到患者的手部功能, 因此, 在临床医学上, 对于手部烧伤患者及早地进行医学处理是十分有必要的, 它可以尽快的恢复患者的手部功能。近年来, 应用手术修复的治疗方式在治疗手部烧伤后疤痕畸形患者中, 取得了较大的治疗效果, 且患者的满意度也相对较高。由此可见, 手术治疗手部烧伤后疤痕畸形患者的确切疗效性。
在进行手术治疗的过程中应注意以下几点: (1) 切除瘢痕医生应该沿着瘢痕边缘切开, 并将瘢痕组织内部坏死部分进行彻底切除, 而在对患者进行切开、分离手术操作的同时, 应采用轻柔的手术放法, 尽量避免损伤患者的手部肌腱和重要血管。 (2) 修复手部创面若患者手部的瘢痕在掌面, 且瘢痕面积较小, 医生则可以采用全厚皮片进行修复;若患者手部的瘢痕在手指处, 且面积较大, 则应采用中厚皮片进行修复。并且, 皮片的选择应与患者的瘢痕面积大小一致。
根据本文研究可以得出:53例患者中有52例患者均得到了不同程度上的治愈, 且总有效率达到了98.11%, 这也由此证明了, 应用手术治疗的方式针对治疗手部烧伤后疤痕畸形患者, 是有其肯定的应用价值的。
综上所述, 对于手部烧伤后疤痕畸形患者, 应用手术治疗的方式对其患者进行临床治疗, 可以有效的恢复患者手部外观和功能, 并且, 患者的术后疤痕不明显, 值得在临床医学中推广。
参考文献
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烧伤手术 篇8
1 资料与方法
本研究经我院医学伦理委员会批准, 患者及家属均签署了知情同意书。
选择2004年1月—2010年12月预计手术时间≥1.5 h, 年龄16岁～70岁, 体重45～90 kg, 烧伤面积30%～99%, Ⅲ度烧伤≥10%, ASAⅡ～Ⅳ级、心功能Ⅰ～Ⅱ级、无重要脏器功能严重障碍的患者, 男368例, 女140例, 共计508例。
患者术前常规安定10 mg, 阿托品0.5 mg (或东莨菪碱0.3 mg) 肌注, 不能肌注者不给予。入室后常规监测呼吸、心率、血压、脉搏氧饱和度。开放静脉通道2～3路, 静脉先给予力月西2～3 mg, 5 min后芬太尼0.05 mg静脉小壶给药。手术开始时静脉小壶给予氯胺酮1 mg/kg, 同时静脉滴注0.1%氯胺酮60滴/min+异丙酚200 mg/h静脉泵入, 随时调整氯胺酮滴注速度和异丙酚泵入速度, 控制麻醉深度 (以手术刺激时患者无体动为适宜) , 满足手术需求。手术结束前30 min先停氯胺酮静脉滴注, 异丙酚维持, 手术结束前5 min～10 min停止泵入, 手术结束后常规给予镇痛。
2 结果
508例中重度烧伤患者手术使用氯胺酮+异丙酚复合全麻, 手术结束后10 min～30 min完全清醒26例, 占5%;30min～60 min完全清醒468例, 占92%;60 min～90 min完全清醒14例, 占3%。术后出现谵妄、躁动者9例, 约2%;恶心、呕吐3例, 约占0.6%。手术结束后, 全部患者苏醒过程基本平稳, 生命体征平稳。
3 讨论
氯胺酮与异丙酚是烧伤手术中应用最为广泛的两种静脉麻醉药[2]。两种静脉麻醉药优缺点明显, 氯胺酮对心血管中枢和感觉神经系统有兴奋作用, 一般情况下兴奋作用占优势, 用药后表现为血压升高、心率增快, 对呼吸系统影响较小, 但在注射过快、剂量过大或联合麻醉镇痛药时呼吸抑制明显、分泌物增多, 术后苏醒期易发生谵妄、狂躁等;而异丙酚具有较强的循环抑制作用, 可通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用, 引起血压明显下降, 尤其是剂量过大、注射速度过快或阿片类镇痛药复合使用时更为明显。异丙酚起效快、苏醒快, 氯胺酮与异丙酚复合全麻, 充分发挥两种麻醉药的优点, 保证了患者循环呼吸的平稳, 互补了两种全麻药的不足, 减少了对循环呼吸的副作用, 使麻醉深度更易控制, 更好地满足了临床手术的需要。
烧伤手术是一种不需要肌松就能完成的手术, 因此在麻醉选择上可以选择插管全麻, 也可以选择非插管性全麻, 关键在于保持呼吸道通畅、维持氧的供给, 因此对呼吸道的控制尤为重要。引起呼吸道不通畅的原因有分泌物增多黏稠、舌后坠、呼吸道烧伤、喉痉挛、气道痉挛及颈部肿胀等[3]。术前使用抗胆碱药可减少呼吸道的分泌物分化, 术中减少不必要的口腔吸引次数、吸引操作时动作尽量轻柔, 可以预防喉痉挛、气道痉挛的发生;麻醉中持续低流量吸氧, 严密观察患者, 谨防舌后坠的发生, 术中采取患者头部偏向一侧, 可预防和降低舌后坠的发生。对于头面部重度烧伤, 颈部肿胀明显及中重度呼吸道烧伤者影响面罩通气, 造成面罩通气困难时, 患者一般先采取气管切开, 保证呼吸道的通畅[4]。
术中在保证麻醉满足手术要求血容量出入大致平衡的情况下, 根据患者血压变化调整氯胺酮和 (或) 异丙酚的注入速度, 加快或降低其中一种的注入速度, 力争保持血压在正常范围内的波动。当麻醉深度满足需要, 血压偏高时, 适当减慢氯胺酮的滴液速度, 加快异丙酚的泵入速度, 使血压趋于正常;反之血压下降超过入室时的20%时, 即应在减慢异丙酚的泵入, 排除麻醉过深, 保证血容量的前提下, 酌情加快氯胺酮的滴注速度, 促使血压趋于正常。通过以上调整, 使麻醉平稳、血压稳定在接近正常的范围, 当手术预计在30 min左右结束时, 停止氯胺酮的滴注, 用异丙酚维持, 这样可减少氯胺酮的用量, 使蓄积产生减少, 缩短术后苏醒时间。大多情况下患者在术后30 min～60 min时完全清醒, 能准确说出自己的名字或者主管医生的名字, 老年人或代谢功能紊乱的患者, 虽然代谢减慢, 但苏醒也在90 min以内, 无苏醒延迟的发生。且术后谵妄、狂躁、恶心、呕吐等并发症发生率很低, 一旦出现只需对症处理即可好转。
从2004年, 我们便开始探讨氯胺酮与异丙酚复合全麻用于中重度烧伤患者手术的麻醉, 通过6年的应用, 摸索出了一些经验, 总结了一些麻醉体会。首先, 要做好充分的术前检查与评估, 了解本次手术方式、手术面积的大小, 估计手术时间, 特别是患者的呼吸道有无异常、有无面罩通气困难等, 做到心中有数。其次, 做好麻醉意外的充分准备, 如:喉罩、气管插管包及气管切开包等急救用品。烧伤手术在大面积切痂手术时, 短时间内失血过快、过多、容量锐减, 极易发生容量不足, 甚至发生低血容量休克, 造成全麻药相对过多, 代谢减慢影响术后的苏醒[5]。一般在遇到这种情况时, 四肢切痂常规使用止血带且不能四肢同时开始切痂, 应上下肢交叉, 切痂时间错开。胸部、腹面部及背部切痂时止血要及时、彻底, 尽量减少出血, 创面上使用肾上腺素液覆盖, 帮助止血。切痂前预充晶体液和 (或) 胶体液500～1 000 m L, 切痂时, 建立2～3路静脉通道, 交替输入晶体、胶体液, 成分输血或全血, 输入总量为估计缺失的80%～90%为宜。术中血容量的补充, 应充分考虑晶体、胶体、成分输血或全血的合理使用, 减少低血容量的发生及其所带来的严重并发症。术中严密观察各种监测参数的变化, 及时处理。再次, 要对手术过程非常熟悉, 什么时候对患者的刺激较重、什么时候刺激较轻, 做到麻醉深浅与之相符, 减少不良刺激所致应激反应的发生, 特别是手术医生手术方式的快慢程度, 做到减停药时机把握恰当, 利于患者术后苏醒。
对于大多数的烧伤患者, 术中保留自主呼吸, 可以避免插管带来的循环波动与呼吸道的刺激及相关并发症。总结6年508例烧伤患者的麻醉体会, 我们认为氯胺酮+异丙酚复合全麻能满足中重度烧伤手术的要求, 且术中便于控制麻醉深度, 术后苏醒快, 并发症发生少, 效果满意确切, 适用于基层医院, 是一种可靠的易开展的烧伤手术的麻醉方法。
参考文献
[1]夏建国, 黄珍丽.阈下剂量氯胺酮复合异丙酚用于严重烧伤患者麻醉的临床观察[J].中华烧伤杂志, 2001, 17 (4) :240-241.
[2]陶国才, 赵俊.新编麻醉学[M].北京:人民军医出版社, 2000:779-783.
[3]张素品, 李文硕, 张玉清.烧伤麻醉学[M].天津:天津科学技术出版社, 2001:141-146.
[4]范志毅主译.麻醉学[M].北京:北京科学出版社, 2010:1663-1672.