前路腰椎融合手术（通用4篇）
前路腰椎融合手术 篇1
当前, 随着外科手术技术的快速发展, 微创手术在临床上的应用越来越广泛。相较于常规开放手术, 微创手术术野更为开阔, 且具有手术创伤小, 术中失血量少等特点[1]。ALIF能在直视下将椎间盘直接切除, 且自腹膜后自然间隙进入, 对组织影响小。但是, 该手术也会导致患者出现多种并发症, 如血管损伤、输尿管损伤等。而详细的解剖学研究有利于减少并发症的发生。本研究旨在探讨前路腰椎椎间融合术的入路解剖及临床应用, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集经动脉灌注红色乳胶的防腐固定腰断尸体标本24例, 且均为成人标本。经腹膜后将腹主动脉、下腔静脉、输尿管、交感神经等充分显露。收集50例2014年2月~2016年2月因下腰痛就诊患者的腰椎CT、MRI数据。其中, 男25例, 女25例, 年龄25~55岁, 平均年龄 (45.3±7.2) 岁;均实施640排CT扫描, 以CTA显示血管, 腰椎解剖结构以三维重建的方式实施重建。以PAC系统进行测量, 收集数据, 保存为DICOM格式, 将其导入MIMICS软件, 对血管进行重建。
1.2 方法
测量ALIF安全工作区域的宽度、节段血管的分布、右侧输尿管与下腔静脉间的距离、左侧输尿管与腹主动脉之间的距离等。
2 结果
2.1 尸体标本测量
ALIF安全工作区域:腹主动脉为L3/L4及L4/L5的安全区内侧界, 交感干为外侧界, 腰动脉为上下界。L5~S1安全区为椎前筋膜的深面, 自正中切开椎间筋膜能有效防止损伤神经丛。左侧交感神经距离L3/L4水平腹主动脉 (13.5±3.0) mm, 右侧交感神经距离下腔静脉 (9.3±2.5) mm。当血管分叉处于L4/L5水平以下时, 左侧交感神经距离腹主动脉 (12.4±3.1) mm, 右侧交感神经距离下腔静脉 (10.7±2.1) mm。
双侧输尿管自腹膜后与精索静脉走行, 并自髂外动脉跨过, 继续下行, 右侧与髂总动脉的交界较左侧低。腹主动脉距离左侧输尿管3.5 cm, 腔静脉距离右侧输尿管2.7 cm。
L1~4动脉出自腹主动脉, L5动脉出自髂腰动脉。腰椎中间有腰动脉走行, 腰动脉直径:L3最粗, 为 (1.8±0.2) mm;L5最细, 为 (1.3±0.1) mm。
L5~S1的ALIF手术为自血管分叉下方, 进入到椎间盘, 含骶中动脉和骶前静脉丛 (血管) 、上腹下丛 (神经) 。
2.2 CTA及三维重建的测量
分析50例患者的骶中动脉分布情况。结果显示, 50例患者的CTA中, 起自腹主动脉, 于动脉分叉上方2.0~2.5 cm的有35例, 起自左侧髂内动脉的有11例, 起自右侧髂内动脉的有3例, 起自腹主动脉分叉下方的有1例。
3 讨论
当前, 经腹膜后腰椎微创手术在临床上的应用越来越广泛, 已发展成为下腰椎融合手术的重要术式之一。而下腔静脉、椎前腹主动脉、输尿管及交感神经是该手术的主要风险所在[2]。所以, 其治疗关键是避免损伤血管、下腹下丛、输尿管及交感神经。
人体腰椎前路有着较为复杂的解剖结构, 且常见变异现象, 尤其是腰骶部的静脉变异更大, 致使血管壁变薄, 一旦出血, 不容易止血, 在内镜下操作有着较大的难度, 这也是致使患者转为开放手术的一个重要因素[3]。所以, 对择期行ALIF手术的患者实施CTA, 能在术前检查其血管是否变异, 从而选择合适的手术方式。
腹主动脉和交感神经之间为L3/L4、L4/L5平面ALIF手术的安全平面, 此处仅存在少量交感神经交通支和节段血管小分支, 能牵开腹主动脉, 手术空间大。此外, 上腹下丛是由L3及L4交感干参与组成的, 一旦损伤, 会导致双侧下肢体温、感觉出现异常, 应进行保护。L5~S1间隙的ALIF手术自血管分叉下方实施, 需重视处理骶中动脉。
输尿管在腰大肌表面, 距离腹主动脉3.5 cm, 且伴行左侧精索静脉。从这个意义上来说, 可以通过寻找左侧精索静脉, 来找到输尿管。此外, 活体中的输尿管经过刺激会明显蠕动, 可以此进行鉴别[4]。
L5椎体下方S1椎体前方为呈现扁带状的上腹下丛, 延续了腹主动脉丛, 自两侧接收L3~4神经节发出的腰内脏神经。该部位一旦出现损伤, 会致使患者出现逆向射精现象, 而这一现象通常不会出现在L3/L4及L4/L5间隙的ALIF手术中。所以, L5~S1的ALIF手术需对上腹下丛进行保护, 于椎前筋膜下实施剥离最为适宜。
综上所述, 腹主动脉为L3/L4及L4/L5的安全区内侧界, 交感干为外侧界, 腰动脉为上下界。L5~S1安全区为椎前筋膜的深面;建议L3/L4及L4/L5的ALIF手术自左侧进入, 以充分显露手术工作区。
参考文献
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前路腰椎融合手术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择该院收治的87例腰椎结核患者为研究对象, 所有患者均经X线或者CT诊断, 符合中华医学会骨科分会对腰椎结核的诊断标准[2]。随机分为对照组43例, 观察组44例。观察组:男性28例, 女性16例, 年龄32~62岁, 平均年龄 (47.9±5.7) 岁;病程1个月~5年, 平均病程 (1.2±0.2) 年;低热6例, 腰背疼痛15例、神经损伤16例, 神经及肌力减弱6例;对照组:男性24例, 女性19例, 年龄27~65岁, 平均年龄 (45.9±5.6) 岁;病程2个月~3年, 平均病程 (1.3±0.3) 年;低热8例, 腰背疼痛17例、神经损伤15例, 神经及肌力减弱8例;纳入标准:符合腰椎结核诊断标准者;20~70岁;与该组研究配合者;排除标准:合并凝血功能障碍者;肾、心、肝功能严重不全者;妊娠期女性;两组患者一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
1.2 方法
观察组:全麻插管后, 患者取俯卧位, 常规作消毒铺巾, 病椎为中心取正中纵形切口, 显露术野, C型臂下X线机透视定位, 置入椎弓根螺钉, 小关节及椎板存在结核病灶者, 需立即作病灶清除, 安装横连及钉棒, 作后路切口缝合;随后取仰卧位, 根据病灶部位, 取左侧或正中切口, 清除病灶后, 剩余病椎内修整植骨槽, 选择适当的自体髂骨或自体碎骨粒, 紧密嵌入, 作彻底清洗。完成后, 使用C型臂X线机对凸畸形进行矫正, 保持良好植骨, 置入引流管, 作逐层缝合。
对照组:全麻插管后, 患者取仰卧位, 作消毒铺巾, 取倒八字切口, 腹膜外进入, 病区显露, 作腰椎节段性血管结扎, 剥离病灶上下各一正常椎体, 清除坏死椎体及病灶, 修整骨槽后, 取自体髂骨、自体碎骨粒紧密嵌入植骨骨槽, 彻底止血, 选择适当钉板作矫形、固定, C型臂X线机透视下对后凸畸形进行纠正, 放置引流管后作逐层缝合。
1.3 观察指标
根据《骨科疾病诊疗常规》[3]中腰椎结核疗效判断标准进行分析, 优:疼痛、乏力、神经损伤等症状消失或基本消失, 未出现严重并发症;良:疼痛、乏力、神经损伤等症状有好转, 出现轻微并发症;差:疼痛及乏力等症状无改善, 甚至有加重迹象。记录两组患者治疗前后的感觉评分及Cobb角, 运动评分的总分为100分, 分数越高, 表示恢复越好。
1.4 统计方法
数据经录入SPSS19.0软件作统计学分析, 计量资料以 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料用率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
观察组恢复优良率为93.18%, 对照组恢复优良率为72.09%, 观察组显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
治疗前, 两组患者的Cobb角、运动评分及感觉评分情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 经治疗后, 两组患者均有改善, 但是观察组以上指标均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
腰椎结核是一种常见的肺外结核类型, 临床主要采取常规全身抗结核疗法治疗, 虽然具有一定疗效, 但是不良反应较多, 且无法根治病变, 严重影响患者生活质量。有学者提出[4], 对腰椎结核采取手术疗法可作为首选治疗方案之一。手术治疗主要为清除病灶, 重建脊柱, 对神经功能进行改善, 起到预防畸形作用。常规手术损伤较大, 术后难以获得良好的恢复效果, 腰椎结核实施后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗, 是一种新型治疗方案, 可取得良好治疗效果[5]。
该研究显示, 观察组恢复优良率93.18%, 明显高于对照组72.09%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示后路内固定前路病灶清除联合植骨融合术在腰椎结核治疗中具有较高价值, 能快速取得较好疗效。后路内固定的稳定性好, 且适应症广, 特别是对于合并骨质疏松症患者, 选择后路固定具有具有较高安全性。选择自体骨植骨, 可促进骨愈合[6]。腰椎内固定术后, 能快速取得较高的稳定性, 减少术后长期卧床、石膏固定形成的并发症。已经有许多学者研究证实[7], 后路内固定前路病灶清除融合植骨融合术具有较高安全性, 且术后恢复较快。病灶清除、内固定后, 实施植骨融合术, 可提高稳定性, 有利于患者术后活动, 提高生活质量[8]。该组研究显示, 观察组患者的Cabb角及运动评分、感觉评分均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 与相关文献报道结果一致[9]。
综合上述, 后路内固定前路病灶清除融合植骨融合术对腰椎结核治疗安全性高, 且疗效显著, 能提高患者术后生活质量, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨后路内固定前路病灶清除植骨融合对腰椎结核进行治疗的临床效果。方法 整群选择该院2011年8月—2014年3月收治的87例腰椎结核患者为研究对象, 随机分为对照组43例, 实施前路钉棒系统固定联合前路病灶清除植骨融合术进行治疗, 观察组44例, 采取后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗, 对两组患者治疗后效果进行分析。结果观察组治疗总有效率为93.18%, 明显高于对照组72.09%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗前, 两组患者的Cobb角、运动评分及感觉评分情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后, 两组患者均有改善, 但是观察组以上指标均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 后路内固定前路病灶清除植骨融合对腰椎结核治疗具有较高疗效, 可有效改善患者远期预后, 值得临床推广。
关键词：植骨融合,后路内固定,腰椎结核
参考文献
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前路腰椎融合手术 篇3
资料与方法
2011年1月-2014年1月运用零切迹融合器治疗单间隙颈椎间盘突出症或单节段颈椎脱位患者42例, 男27例, 女15例;年龄32~69岁, 平均 (50±9) 岁;单间隙颈椎间盘突出症24例, 单节段颈椎脱位18例;退行性病变28例, 外伤14例, 合并颈脊髓损伤或变性21例, 所有患者均根据颈椎三维CT、MRI证实为单节段颈椎间盘突出、脱出或脱位, 其中C3~4突出6例、C4~5突出8例、C5~6突出11例、C6~7突出3例, C4脱位6例、C5脱位8例、C6脱位4例。
手术方法: (1) 术前准备:18例颈椎脱位患者中, 12例予以持续颅骨牵引, 6例予以持续枕颌带牵引, 1周后复查三维CT小关节交锁及脱位基本恢复。所有患者术前2~3 d均指导进行气管推移训练。 (2) 手术操作:麻醉满意后, 患者取仰卧位, 肩部软枕垫高, 颈部稍后仰, 常规络合碘消毒, 铺巾单。取颈前右侧横切口, 长约4 cm, 切开皮肤, 皮下组织及颈阔肌, 向上下分离颈阔肌, 沿胸锁乳突肌内缘纵向切开封套筋膜内侧缘, 沿内脏鞘与血管鞘间隙钝性分离至椎前, 显露至翼状筋膜及椎前筋膜, 插定位针透视, 以确定病变节段;切开椎前筋膜并将颈长肌向外侧钝性剥离;充分显露病变节段, 在病变节段上下椎体上安放椎体撑开器, 适当撑开间隙, 电刀切开病变节段椎间盘, 用刮匙刮除病变椎间盘至椎体后缘, 并以枪式咬骨钳沿椎体后壁潜行咬除椎体后缘骨赘等以彻底减压, 神经剥离匙探查确认硬膜囊无明显受压;将病变间隙上椎体下软骨终板和下椎体上软骨终板处理干净, 并保留好骨性终板。取适当型号零切迹融合器模具试模;然后将选定的零切迹椎间融合器中填入自体骨或同种异体骨, 再将其植入病变椎间隙至距离椎体前缘约2 mm, 缓慢松开撑开器, 然后用扭矩限制螺丝刀拧入相应的自攻螺钉, 待4枚螺钉全部拧入后将自攻螺钉最终锁紧。 (3) 术后处理:术后常规予脱水、预防感染、神经营养等治疗, 术后2~3 d根据引流量拔除引流管, 术后第3天佩戴颈托后可下地活动, 颈托制动3个月。
疗效评定:于颈椎侧位X线片上采用Borden法测量颈椎曲度, 取病变节段上下椎体终板中点的连线距离为椎间隙高度。于过伸过屈位X线片评价颈椎稳定性。CT三维重建评价融合情况, 融合标准[2]: (1) 颈椎功能位X线片上无不稳; (2) 植入物与椎体终板间无透亮影; (3) 植入物与椎体终板间有连续的骨小梁桥接。
对术后吞咽困难的评价采用Bazaz等提出的标准[3]: (1) 无:从无吞咽不适感觉; (2) 轻度:很少出现, 自我感觉轻微; (3) 中度:有时在吞咽某些食物时会出现; (4) 重度:吞咽大部分食物时都经常感到困难。
结果
42例患者均获得随访, 随访6~24个月, 平均12个月。术中及术后均未发生手术部位感染、神经损伤、气管食管瘘、椎前血肿及脑脊液漏等并发症。随访期间未出现植入物松动、断裂、金属过敏及其他内固定器械相关并发症。术后3~6个月复查颈椎X线片显示全部手术节段获得骨性融合, 融合时间3.2~8.5个月, 平均融合时间4.2个月。
讨论
颈椎前路手术以其直接减压、有效恢复颈椎生理曲度及术后恢复较快的优点在临床上得到广泛开展。经典的方式包括椎间盘切除植骨融合固定术 (ACDF) 和椎体次全切除植骨融合固定术 (ACCF) [4], 但两种术式均存在手术暴露范围和创伤大、钢板可能压迫椎前组织导致吞咽困难甚至引起气管食管瘘等严重的并发症的缺点, 并且部分颈椎前路钢板虽能通过尾帽锁扣的形式相对稳定与钢板的连接, 但并不是螺钉与钢板螺纹锁定形式, 相对来说钢板的支撑强度明显减少, 进而引起椎间隙高度丢失, 颈椎曲度变小, 螺钉松动的机会明显增多。
零切迹融合器 (Zero-P) 是一种新型自锁式颈椎融合器[5], 其自锁式螺钉通过融合器固定在手术节段上下位椎体内可获得牢靠的即刻稳定性, 而零切迹的设计避免了内植物对椎前组织压迫所带来的相关并发症。从生物力学角度来看, Zero-P系统中与融合器连为一体的钛合金板上下分别拧入2枚呈角度稳定性固定的锁定螺钉, 螺钉嵌入椎间隙中, 且融合器上下表面带有尖齿, 这些设计均有利于提供与传统颈椎前路钢板相一致的坚强稳定性。Zero-P钛板的融合器其材料特性符合人体生物力学要求, 材料强度高于颈椎椎体骨骼强度, 即耐冲击磨损, 又具有良好的生物相容性与抗腐蚀性, 通过融合器的适当撑开变窄的椎间隙, 有利于颈椎生理弧度的恢复, 可防止邻近节段的退变。融合器上下面均为沟槽, 可嵌入上下骨性终板, 并且与钛板有机结合, 有效的防止融合器移位。术中可应用人工骨植骨材料, 避免取自体骨, 缩短手术时间, 同时避免供骨区的损伤及各项并发症。
综上所述, Zero-P在颈椎前路手术中应用具有对周围组织损伤小、减压彻底, 稳定性好、融合率高、疗效好的优点, 值得临床应用。但由于本文病例数偏少, 随访时间较短, 观察病例均为单间隙病变, 对于双间隙甚至多间隙椎间盘病变其疗效如何, 其对于邻近节段退变的影响等还有待进一步研究。
摘要：目的:探讨零切迹融合器在颈椎前路手术中应用的治疗效果。方法:2011年1月-2014年1月收治椎间盘突出症或单节段颈椎脱位患者42例, 采用颈椎前路椎间盘切除减压零切迹颈椎融合器植骨融合的方法进行手术治疗。结果:42例患者均获随访, 随访624个月, 平均12个月, 切口均一期愈合, JOA评分由术前510分 (平均7.5分) , 提高至术后1016分 (平均13.8分) 。X线复查术后颈椎正侧位片显示植骨均获融合, 内固定位置良好, 无移位或滑脱, 无螺钉松动、脱出或断裂病例。结论:零切迹融合器在颈椎前路手术中应用具有对周围组织损伤小、减压彻底, 稳定性好、融合率高、疗效好的优点, 值得临床应用。
关键词：零切迹融合器,前路减压,椎间植骨融合,疗效
参考文献
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前路腰椎融合手术 篇4
1 巡回护士配合
1.1 术前配合
简单介绍手术过程,减轻病人恐惧心理。正确评估病人身体状况及基础病情况,落实预防压疮的护理措施。建立顺畅的静脉通道,按医嘱予抗生素预防感染,留置尿管。甲状腺体位,固定四肢,肩部塞入肩垫稍微抬高,颈后垫圆柱状抗压软垫防止颈部悬空,头部用头圈固定。眼睛闭合后用3M透明敷贴贴上保护眼睛,防止眼球长期暴露造成应激性角膜炎;耳朵塞棉球,防止消毒液进入。
1.2术中配合
检查仪器功能并处于备用状态,正确连接各种仪器如光源机、磨钻、单极和双极等。按医嘱予护胃药物,摘除椎间盘减压时予激素;定时观察静脉通道状况、患者补液量、尿量及出血量;督促术者严格执行无菌操作,控制参观人员,减少人员流动。
1.3 术后配合
术后包扎完伤口以颈围固定制动;搬动患者时应有几个人共同协助,其中一人托扶颈围,注意将头与脊柱保持同一水平;搬运病人时注意引流管,防止管道脱离。
2 器械护士配合
准备用物:颈椎手术常规器械、LDR公司的自锁型融合器颈椎桥形锁定融合器(ROI-C)器械、1～4mm口径刮匙、深部拉钩、长神经剥离子、C臂X光机、磨钻系统、深部带光源吸头。常规消毒铺巾,贴薄膜,暴露术野至椎体前;相应病变的椎间盘插入针头定位,C型臂机透视定位确认病变椎体[3],无菌单遮盖术野,透视后掀掉,保持透视后术野无菌;在距离治疗节段上下终板8mm处安放Caspar针,用撑开器丝锥拧入椎体,将椎体撑开器套进Caspar针,撑开椎体间隙,椎板咬骨钳清除侧骨嵴、椎体后缘骨赘,长神经剥离子探查无粘连[3];15号刀切开纤维环,髓核钳取出椎间盘组织(根据需要留取标本),湿盐水纱布包裹。不同型号的刮匙和磨钻彻底处理终板准备有利于融合的空间和植骨面;应用磨钻时注射器滴生理盐水于磨头上降温,吸引器吸除骨屑及盐水,保留咬骨钳咬下的骨赘,以备填充融合器时用。
选择试模:选择试模的大小后透视,试模深度应距椎体后缘至少1mm,并能看到试模孔无旋转;宽度能最大覆盖椎体终板;高度应为暂时释放撑开后试模在椎间隙稳定,并与相邻节段间盘高度一致。填充桥形椎间锁定融合器(ROI-C):同种异体骨泡水备用,桥形椎间锁定融合器(ROI-C)安装在植入物把持器上,拧紧组装旋钮,异体骨混合自体碎骨填充进融合器腔内,压骨器压实融合器中的碎骨,旋拧滚花轮调节挡头到零刻度。植入桥形锁定融合器(ROI-C):16单位的硫酸庆大霉素配500mL生理盐水冲洗椎间隙后小骨锤打融合器进骨槽内,ROI-C嵌片把持器夹持一片嵌片置入桥形锁定融合器(ROI-C)的凹槽内,依次使用标有1、2的ROI-C冲击器将嵌片压入至机械挡头,同样方法打入第二片嵌片。最终对照检查,去除植入物把持器,卸除椎体撑开器,拧出Caspar针,丝锥的空洞用骨蜡填塞止血,X光检查嵌片位置。常规冲洗缝合:生理盐水冲洗,双极电凝止血,放置负压引流球,清点器械及敷料等数目,逐层缝合。
3 体会
目前国内文献报道,ACDF采用零切迹颈椎融合器治疗脊髓型颈椎病获得满意的临床疗效[4]。颈椎前路手术加用钛板固定增加术后吞咽困难风险[5],与术中直接损伤或过度牵拉周围软组织和椎体前方钛板的机械刺激有关,ROI-C所需的术口暴露范围比钢板小,稳定性更强,提高植骨融合率。因此,术前须准备足够深度且宽度比切口略小的拉钩,使术野清晰暴露。
颈椎前路桥形椎间锁定融合器(ROI-C)融合术开口较小,采用颈前左侧横行切口,仅显露责任椎间隙上下各一半椎体,只要Caspar撑开器置入即可[6],椎体离皮肤相对较深,因此无影灯光线无法看清椎体附近的结构,需要备好深部冷光源,为术野区提供足够光线。融合器填充骨头后传递给医生植入前先检查挡头是否处于零刻度,须调零后给予,避免桥形锁定融合器(ROI-C)打入过深,达到或超过椎体后缘,根据病人具体情况主刀医生可自行调节。嵌片须用嵌片把持器钳夹,取用或传递时防止掉落而影响手术,嵌片需逐个植入,尤其是标号1和2的冲击器,必须按顺序使用,否则嵌片卡住、变形或错误放置,造成损失。嵌片植入过程中Caspar针没有正确放置而阻碍嵌片应移除撑开器和Caspar针,Caspar针孔处用骨蜡填塞止血,再将嵌片打入。
ACDF手术应用ROI-C创伤小,操作简单,有效重建椎间隙高度和颈椎生理曲度,可提供椎体融合的即刻稳定性,无需加用其他内固定,保证植骨融合率[7]。未来ROI-C极有可能成为手术主流,其手术配合将不断完善。
摘要：低切迹钛板或零切迹的内固定材料不断用于临床,具有手术操作简单、手术时间短、术中出血量少等特点,成为颈椎手术治疗的主流方式。本文总结颈椎桥形椎间锁定融合器(ROI-C)融合内固定术的护理配合及体会。
关键词：颈椎病,桥形椎间锁定融合器(ROI-C),前路减压,手术护理
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