手术途径（共5篇）
手术途径 篇1
1968年, 美国的布莱尔和华莱士 (Blower&Wallace) 第一次提出室内悬浮菌浓度与感染的关系。随着现代化工业和科技的发展, 洁净技术逐渐兴起, 经过过滤的干净空气能冲淡粒子浓度并通过排气把粒子带走, 从而达到净化效果。医学专家认为, 避免手术中的感染是整个治疗过程中最为重要的环节。因此, 将洁净技术应用于手术室有其必然性, 洁净系统的管理与感染途径控制管理密切相关。本文主要从设备层面探讨如何通过手术洁净系统与感染途径控制管理来降低手术感染机率。
手术洁净系统是一个庞大而复杂的集空气过滤和温湿度调节于一体的空气处理系统。它通过科学设计的多级空气过滤系统, 最大程度的清除空气中悬浮微粒及微生物, 从而创造洁净的环境。根据过滤的效率过滤器可分为:初效, 对粒径≥5μm的微粒过滤效率20%~80%;中效, 对粒径≥1μm的微粒过滤效率20%~70%;亚高效, 对粒径≥0.5μm的微粒过滤效率95%~99.9%;高效, 对粒径≥0.3~0.5μm的微粒过滤效率99.9%~99.999%。
对于手术洁净系统可以通过以下管理来控制空气洁净质量:每周对新风机组设备进行清洁并记录;洁净区内送风口应定期清洁, 回风口格栅应每天擦拭一次, 过滤网每周清洁一次, 风道应1~2年清洁一次并记录;净化机组内部加湿器、表冷器下的水盘、凝结水的排水管应当定期进行检查、清洁和消毒;每月对各级别手术间至少1间进行静态空气净化效果的检测并记录, 每半年对洁净手术室进行一次尘埃粒子、正负压力监测并记录, 每年进行一次年检, 检测截面风速换气次数、洁净度、沉降菌菌落总数、静压差、新风量。
感染途径控制不单是防止患者不感染, 而且要求对整个手术过程进行感染途径控制, 切断所有污染途径, 阻止细菌接触手术创口。手术室无菌程度越高, 管理越严, 医护人员和医疗用品就越可能成为病菌的主要带入者。从而使得通过接触造成病人感染的比例在感染中所占的份额增大。所以洁净手术室的杀菌消毒工作及医护人员的卫生消毒工作都是非常重要的。
我们可以通过以下方面管理来控制感染途径:进入洁净手术室的人员必须每日更换消毒的衣裤、口罩帽子、鞋子;术前30min打开洁净系统, 提高空气洁净度, 使手术室保持温度22~25℃, 相对湿度40%~60%。温度过高医生易出汗从而增加手术感染机会, 温度过低患者易发生上呼吸道感染、全身麻醉患者苏醒延迟及其他并发症;控制洁净手术室人员数量, 除必要的手术医生、护士、麻醉医生外, 应严格限制进入洁净手术室内的其他辅助人员, 并减少洁净室人员出入次数。
瑞士和英国的研究人员对600例股关节置换手术进行了统计, 结果显示:当空气中的细菌浓度从400个/m3降至5个/m3时, 感染率大致可以从4%降低至1%。
科学地对手术洁净系统和感染途径控制的管理, 能使手术感染机率得到有效控制。
参考文献
[1]医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002中华人民共和国建设部2002.11
[2]李长青.邢松年.空气洁净技术在洁净手术室中的应用[J], 中国预防医学杂志2003 4 (2) :-F003-F004
[3]李润蓉.层流净化手术室的感染控制对策[J], 吉林医学2012 33 (2) :437
手术途径 篇2
【关键词】眼科； 围手术期； 抗菌药物； 合理用药
【中图分类号】R-1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0147-02
眼科手术包含在干净手术，手术后病毒扩散的概率很小。而眼科手术后病毒扩散一般情况都会变得比较复杂， 只要出现细菌扩散，手术的整个效果就不好，有可能会拿掉眼球，所以很好的使用抗击细菌的药物在手术后防治细菌扩散很关键。
1资料与方法
1. 1 资料 信息从卫生部全国抗菌药物临床应用监测网查找，从中随便抽出2002-2003年全国 124家医院眼科手术病人 970例， 男 510人， 平均年龄 60 岁； 女 460人， 平均年龄 58 岁。以前有这个病的包括了白内障、青光眼、视网膜坏死、眼球外伤、角膜外伤、斜视、眼睑病变、玻璃体出血、泪囊发炎等。
1. 2 方法 系统抽样法： 全国 124家入监测网的二甲医院以上系统抽出 2002-2003 年病历 150份/ 家医院，统计后选出眼科、切口病例共970例作为研究的对象。利用监测网的规则填写表格。填写数据有：（1）一般方面： 年龄、性别、诊断、出入院时间。（ 2） 手术方面： 手术名称、手术日期和时间、手术切口。（ 3） 采用药物方面： 抵抗细菌药物名称、型号、一次使用含量、全部使药含量、时间、不好的反应。（4） 抵抗细菌药的用过之后的好的放映。
1. 3 评价标准 手术期间防止抵抗细菌合适性采用判断对照抵抗病毒药物临床采用教导的原则，并且按照眼科手术的知识中的经常见到的药物采用方式，根据实际状况来判断。
2 结果
3讨论
不一样的位置进药方式所占比例（表1） 。整个身体进药的系数在这个调研中很高，占了62.6%， 身体部分进药中的滴眼、冲洗、涂眼 3 项的进药比例占27.63% ， 结膜下进针和球旁进针恢复方式有点不同，判断时其他干扰成分多，所以不进入合适性的判断范围。
根据上面所说， 切口是选择时间的手术，最应该采用部分部位进药的方式，整个身体进药仅仅是发生了发炎细菌扩散的时候才有用。有消息说在眼睛发炎时整个身体进药对防治感染最有用，但是最好选容易穿过阻碍的药物。观察了头孢唑啉的作用时用了狗外伤动物模型，在作正规的穿通性眼外伤模型后眼睛内接种表皮葡萄球菌，一个小时后静脉进头孢唑啉，反复采用1～3天可以发现感染减轻。但是对于干净手术，防止整个身体进药没有多大用处。从上面知道，现在眼科手术防治进药的整个身体进药系数比较大，这样不好的进药的结果会让医疗费用大大增多，细菌不怕药物和医院内的感染的出现，让本来的防止作用降低。
类切口手术前预防进药合理性分析见表2。一部分部位进药： 总共进药474例。术前进药 3 天以内开始进药的 159例， 是合理采用。不合理的采用： 大于 3天的78 例， 是术前采用时间太长； 手术后采进药的 147 例，开始进药时间太迟。可知道一些部分部位进药采用的时间合适，大多的药物开始时间太迟，或者手术防止时间太长。手术那天的部分部位药物 126例，表示医生喜欢术后多用一种部分部位进药用来当防止进药。
整个身体进药： 总共用药1022 例。术前0. 5～ 2小时用药的只有 67例， 是合适的采用。不合适的进药： 术前大于一天用药的 42例， 手术那天采用， 但是时间大于2 小时，手术中或小于 0. 5小时的， 总共172例； 手术后当天给药的 642例。
类切口， 是干净切口，合适的部分部位进药可以降低眼睛周围环境的病毒数，让手术时跑到眼睛的病毒可以很少或者最少，有防止术后细菌扩散的好处，整个身体进药对伤口没有什么作用。从上面知道，整个身体进药的例子数要远高于部分的部位进药，并且全部进药的话进药时间也不合适，大多数是在手术后24小时内，让手术时伤口不能在黄金时间受到保护是进行，不仅没起到好的抵抗细菌的疗效，还白用了药品。由此知道临床在手术前防止进药这个方面还不是很重视。
身体部分进药： 总共进药42例。整体来讲，眼科围手术各个时间段身体部分进药的系数都比整个身体进药小。术前进药 3天 以内开始进药的有5例， 是合适的采用。不合适的采用：大于3天的 2 例， 包括术前使用时间太久；手术后开始用药的17 例，开始用药时间太迟。最不合适的问题是防止进药时间不合适，不是太久就是太迟。
综上所述，中国眼科围手术期间防止进药采用还是有一些要调整的地方，最应该注意的地方应该是：手术前防止进药的方式，应该采用身体部分部位进药，整个身体进药时一般只有发炎感染时才用。
参考文献：
[1] George L. Spaeth（ 著） ， 谢立信（ 译） . 眼科手术学 理论与实践 [ M ] . 3 版. 北京： 人民卫生出版， 2004： 26 28
甲状腺再次手术入路途径分析 篇3
关键词：甲状腺,再次手术,入路途径,解剖的层次
甲状腺再次手术因初次切口解剖层次不清, 容易发生喉返神经损伤、甲状腺帝腺误切及手术出血量大等并发症, 如果选择正确的手术入路方式, 从而使手术术野显示良好、手术损伤简化、手术创伤减少[1]。本文就甲状腺再次手术入路方式的选择进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1994到2008年之间, 在我院范围内一共进行了20例的甲状腺再次手术, 其中男性2例, 女18例, 年龄介于24～65岁, 平均年龄 (42±5.6) 岁。首次手术在其他医院的16例, 本院4例;首次手术到再次手术最短时间20d, 最长时间4.5年, 平时时间间隔 (3±0.5) 年。
1.2 病理类型
20例病例中, 初次诊断为甲状腺瘤的6例, 甲状腺囊肿的14例, 12例进行甲状腺次全切除术, 占60%;4例切除单侧残余甲状腺和部分颈前肌群, 占20%;3例全切除单侧假次, 占15%;1例为单侧全切除并进行清扫相同侧颈淋巴结, 占5%。
2 手术入路结果分析
6例患者手术入路选择双颈阔肌下胸锁乳突肌的内侧, 占30%;5例患者手术入路选择颈阔肌下正中, 占25%;5例患者手术入路选择单侧颈阔肌下胸锁乳突肌的内侧, 占25%;4例患者手术选择颈阔肌下经胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌间侧, 占20%。见表1。
再次手术后, 均进行常规送病理检查, 坚持服用半年到1年甲状腺素片30mg×3次/d, 随访1～4年。
3 讨论
3.1 颈阔肌下正中入路
进行再次甲状腺手术时, 如果患者甲状腺存在明显的气管前粘连现象, 伴有声音嘶哑、吞咽费劲、呼吸困难合并症状, 或者经X射线显示气管受压而变窄, 就可以选择原切口入路。通过前正中入路, 分离由于粘连对气管所造成牵扯或挤压造成的疤痕, 手术过程要注意观察喉返神经解剖的变异, 手术中在喉返神经及甲状旁腺最好不要使用电凝或吸引器, 避免因出血盲目使用钳夹而导致的肌肉或神经损伤。进行手术后, 患者的呼吸道会变得比较通畅, 呼吸困难的症状会因而比较明显的得到缓解[2]。
3.2 颈阔肌下侧入路
一般情况下, 如果手术前气管没有受压症状, 且肿瘤为良性, 这类甲状腺复发患者可以选择颈阔肌下侧入路。对于峡部已被切除再次复发后, 肿块向前突出的患者, 直接纵行分开颈前的肌肉群, 向内前和内后进行分离, 将气管前及后方的颈血管神经完全暴露于手机视野中, 然后把肿瘤物从甲状腺包膜内切除。手术中要保证甲状旁腺的正常供血。离喉处越近的地方, 喉返神经对甲状腺越近, 经常有一小动脉的随即发生, 很容易出现出血和损伤的情况, 要细心进行分离并切断, 进而结扎此小动脉, 不要对喉返神经造成损伤, 要多加注意[3]。一般来讲, 对甲状腺进行再手术时, 侧面和背面粘连往往相对比较少, 正常的解剖平面容易找到, 从而可以避开粘连相对严重的气管前, 直接到达甲状腺的侧面, 在正常解剖平面进行解剖分离, 达到既能减少手术中患者的出血, 又能降低手术后患者各种并发症的出现, 同时大大缩短了手术所需要的时间。这种方法比较适用于老年人群体, 尤其是比较体弱的老年人, 这类手术进行的时间比较短, 并发症比较少, 对于老年人来说, 更利于手术后身体的恢复。
3.3 颈阔肌下经胸骨舌骨肌和胸骨甲状腺侧入路
如果是甲状腺癌的患者, 实施再次甲状腺手术, 一般可以观察到患病一侧手术解剖不清, 这时如果发现颈淋巴结并没有肿大症状, 可以沿着原来的切口入路, 分开正中间颈前的肌肉群, 再向后分离胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌, 找到颈血管神经鞘, 分离残留甲状腺和血管神经鞘之间, 将残留于胸骨甲状肌患侧的甲状腺组织切除。
3.4 正中入路和侧入路联合作用方式进行甲状腺再次手术
适用于一些有特殊症状的甲状腺再次手术患者。气管前粘连较为严重, 甲状腺二次手术病例进行正中入路操作有所阻碍, 造作不易, 带来的患者很难承受, 由于复杂的, 解剖关系, 容易造成喉返神经和喉上神经的损伤, 因此就有学生尝试正中入路和侧入路联合的手术入路方式, 通过侧入路分离, 容易找到正常的组织层次, 然后进行解剖分离, 暴露出喉返神经, 有利助于手术中对切除腺体所进行的范围的掌握。这种结合方式能够对甲状腺再次手术的进行起到很好的作用。
总之, 需要根据甲状腺患者初次手术方式、患者病理类型及病人检查情况来综合考虑并选择甲状腺二次手术入路方式。对患者进行再次甲状腺手术时, 如果患者呼吸困难、吞咽费劲、声音嘶哑, X射线显示气管受到压迫, 一般采用正中入路手术方式, 这样可以缓解气管受压迫的症状;对于没有呼吸困难症状的患者, 一般采用侧入路手术方式, 从而更容易找到正常的解剖层次;对于气管前粘连较为严重, 正中入路操作困难较大的患者, 一般采用正中入路和侧入路联合作用手术方式, 这样容易找到正常组织层次, 通过解剖分离, 暴露显示喉返神经, 特别对于甲状腺癌再次手术能够起到合理的保护作用。
参考文献
[1]钱礼.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防和处理[J].中国实用外科杂志, 1993, 13 (6) :331-333.
[2]Settakorn J, Chaiwun B, Thamprasert K, et al.Fine needle aspiration of the thyroid gland[J].J Med Assoc Thai, 2001, 84 (10) :1401.
手术途径 篇4
1 资料与方法
1.1 资料来源
1990年1月至2015年3月符合选择标准的有关早期宫颈癌手术治疗的研究文献。
1.2 纳入标准
原始文献类型为设计良好的前瞻性随机对照研究、前瞻性队列研究。研究对象为年满18岁初诊为早期宫颈癌且不伴其他恶性肿瘤的患者。早期宫颈癌指国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)定义的分期ⅠA2~ⅡA2宫颈癌[6];干预措施为腹腔镜途径RH,对照措施为开腹途径RH。结局指标包括:①总生存期(overall survival,OS);②无瘤生存期(disease free survival,DFS);③复发率;④术中并发症;⑤术后并发症;⑥盆腔淋巴结切除数量;⑦术中出血量;⑧手术时间;⑨住院时间。其中术中并发症包含泌尿系统损伤、肠道损伤和血管损伤等分类;术后并发症包括肠麻痹、尿潴留、膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、出血和感染等分类。
1.3 排除标准
研究未设立对照组,干预组为机器人途径进行RH,缺乏原始数据,重复发表的文献,非英文文献。
1.4 检索策略
文献检索使用电子数据库Pub Med和Cochrane图书馆,检索时间为1990年1月1日至2015年3月31日,关键词包括“腹腔镜,开腹手术,根治性子宫切除术,早期宫颈癌”,检索式为“(laparoscopy或laparoscopic)和(laparotomy或open或abdominal)和radical hysterectomy和cervical cancer和early”。两名作者独立根据初检合格文献的参考文献进一步人工检索可能遗漏的随机对照实验或系统评价,满足纳入排除条件的文献进行全文阅读和数据提取,发生意见分歧时由第3名作者参与讨论给出最终结论。
1.5 数据提取和方法学评价
两名作者独立对纳入文献进行数据提取和文献方法学评价。提取的数据包括文献的第1作者姓名、发表时间、样本量、患者的年龄、宫颈癌临床分期、研究设计和随访时间。方法学评价采用Downs and Black量表[7],评分介于14~28分为高质量研究,评分介于0~14分为低质量研究。
1.6 统计学处理
计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)为效应量并计算其95%置信区间(confidence interval,CI),计量资料采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)为效应量并计算其95%CI。主效应结局P<0.05表明差异有统计学意义。采用卡方检验分析各研究间的异质性,当各研究间无统计学异质性(P>0.05,I2≤25%),使用固定效应模型进行数据合并(即Meta分析),否则使用随机效应模型。发表偏倚采用Begg's漏斗图,漏斗图不对称或其P<0.05表明存在发表偏倚。以上所有P值均为双侧,所有统计学检验使用Cochrane协作网提供的Rev Man5.1统计软件。
1.7 计划书
本研究在系统评价网站(http://www.crd.york.ac.uk/prospero/)进行注册并发布计划书(计划书编号:CRD42013004562)。
2 结果
2.1 纳入文献一般情况
初检文献149篇,剔除重复文献和明显不相关文献后余19篇,阅读摘要及全文后纳入前瞻性研究6篇[8,9,10,11,12,13],其中1篇为随机对照试验。所有文献的基本特征详见表1。
LRH:腹腔镜下根治性子宫切除术;ARH:开腹根治性子宫切除术
2.2 方法学评价
根据Downs and Black量表对纳入文献进行评价,6篇文献方法学质量均高于14分,为高质量研究。
2.3 结局指标
纳入的文献均没有报道OS和DFS,4篇文献报道两组的复发率,另有2篇文献在随访结束时没有观察到肿瘤复发,上述4篇文献进行Meta分析。所有文献均报道了术中并发症、术后并发症、盆腔淋巴结切除数量、术中出血量、手术时间和住院时间。计数资料(术中并发症、术后并发症)均进行Meta分析;计量资料(盆腔淋巴结切除数量、术中出血量、手术时间和住院时间)为“均值±标准差”进行Meta分析,为“均值(全距)”不进行Meta分析。Simsek等[11]报道两种手术途径的术中并发症均为0,不纳入术中并发症的Meta分析。
2.4 统计分析结果
2.4.1 复发率比较
各研究间无异质性,采用固定效应模型进行Meta分析。腹腔镜组复发率为7.5%(13/173),开腹组为6.1%(9/148),RR=0.96,95%CI 0.39~2.35,P=0.93。腹腔镜组与开腹组比较复发率差异无统计学意义。
2.4.2 术中并发症比较
术中并发症各研究间无异质性,采用固定效应模型进行Meta分析。腹腔镜组为8.8%(18/204),开腹组为8.3%(13/157),RR=0.99,95%CI 0.51~1.93,P=0.99。按并发症类型行腹腔镜与开腹途径比较,结果泌尿系统损伤5.9%(11/186)与3.1%(4/127),P=0.30;肠道损伤3.0%(2/66)与1.6%(1/62),P=0.85;血管损伤2.7%(5/188)与2.8%(4/143),P=0.81。术中并发症各分类分析各研究间无异质性,均采用固定效应模型分析。腹腔镜组与开腹组比较术中并发症总效应及分类分析,差异均无统计学意义,见表2。
①直肠阴道瘘及术后疼痛均仅有1篇文章报道,未行Meta分析,表中未标出例数。
2.4.3 术后并发症比较
术后并发症各研究间无异质性,采用固定效应模型进行Meta分析。腹腔镜组为23.4%(56/237),开腹组为21.4%(45/210),RR=0.81,95%CI 0.57~1.15,P=0.24。按并发症类型行腹腔镜与开腹途径比较,结果分别为肠麻痹1.1%(2/170)与1.8%(2/113),P=0.70;尿潴留21.3%(33/155)与15.3%(18/118)P=0.79;膀胱阴道瘘2.7%(5/186)与0,P=0.19;输尿管阴道瘘4.2%(4/96)与0,P=0.13;出血0与2.0%(2/101),P=0.42;感染1.7%(2/119)与6.2%(9/145),P=0.12。仅一篇文章报道腹腔镜组与开腹组直肠阴道瘘发生率为6.3%(1/16)与0,P=0.54。另有一篇文献报道术后疼痛,开腹组术后的疼痛评分高于腹腔镜组(均值差为1.40,P=0.04)。术后并发症分类分析各研究间无异质性,均采用固定效应模型分析。腹腔镜组与开腹组比较术后并发症总效应及分类分析,差异均无统计学意义,见表2。
2.4.4 盆腔淋巴结切除数量比较
各研究间存在异质性,采用随机效应模型分析。WMD=-1.59(P=0.65),腹腔镜组与开腹组比较淋巴结切除数量少1.59个,但差异无统计学意义,见图1及表3。
2.4.5 术中出血量比较
各研究间存在异质性,采用随机效应模型分析,WMD=-288.65(P=0.18),腹腔镜组与开腹组比较术中出血量降低288.65 ml,但差异无统计学意义,见图2及表3。
2.4.6 手术时间比较
各研究间存在异质性,采用随机效应模型分析,WMD=21.67(P=0.05),腹腔镜组与开腹组比较手术时间增加21.67分钟,但差异无统计学意义,见表3。
2.4.7 住院时间比较
各研究间无异质性,采用固定效应模型分析,WMD=-1.05(P=0.12),腹腔镜组与开腹组比较住院时间减少1.05天,但差异无统计学意义,见表3。
2.4.8 发表偏倚
Begg's漏斗图对称,P=0.45,无明显发表偏倚,见图3。
WMD:加权均值差
3 讨论
近年来,腹腔镜下RH逐渐应用于早期宫颈癌的手术治疗。与开腹途径相比,腹腔镜途径具有手术创面小、术后恢复快等优势,受到妇科医师喜爱,但其存在切割时热辐射、热灼伤损伤邻近组织,空间操作有局限性,远期疗效尚不清楚等潜在风险。同时腹腔镜手术对设备要求高,其医疗成本相应增高,都在一定程度上限制腹腔镜技术的发展。既往文献证实腹腔镜途径与开腹途径手术治疗早期宫颈癌的临床指标等效,但由于缺乏大样本量的前瞻性随机对照研究和长时间的术后随访比较,腹腔镜下RH的应用价值仍存争议。因此本研究纳入前瞻性报道,提升证据强度来验证这一结论。Meta分析结果表明:与开腹组相比,腹腔镜组不增加早期宫颈癌患者肿瘤复发可能,不增加围术期并发症的发生风险。
由于纳入文献均没有报道OS和DFS,我们只能通过比较患者的复发率来评价两种手术方式对早期宫颈癌患者预后的影响。腹腔镜组的复发率为7.5%,而开腹组的复发率为6.1%,复发率合并结果(RR=0.96,95%CI 0.39~2.35,P=0.93)差异无统计学意义,研究间无明显异质性,表明早期宫颈癌患者的手术途径选择对复发的影响无明显差异。分类分析表明腹腔镜组与开腹组比较各种手术并发症(泌尿系统损伤、肠道损伤和血管损伤、肠麻痹、尿潴留、膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、出血和感染)发生风险均没有统计学差异。既往观点认为腹腔镜手术主要通过外科器械热量进行切割,通过局部组织变性进行止血,同时产生的热传递、热辐射等不可控的热量可能灼伤邻近组织、器官。手术过程中,妇科医师需要对膀胱、输尿管等器官进行解剖,能量器械的热灼伤效应很容易损伤上述器官,造成膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘等手术并发症,这都是妇科医师担忧的问题。相比而言,开腹途径使用传统器械,传统器械通过锐利的切割和缝扎止血,无热传导等效应,不易影响邻近组织。本研究结果表明两者在局部组织损伤方面没有差异,而随着外科器械的发展,腹腔镜操作中能量器械造成的热灼伤可以最大限度避免,减少对邻近组织、器官的影响,从而降低患者手术并发症的发生风险。此外,Campos等的研究[12]表明,开腹手术较大的手术创面和传统器械的锐利切割可能造成患者术后的持续疼痛,本文中一篇文献报道术后疼痛情况,开腹组术后的疼痛评分明显高于腹腔镜组(均值差1.40,P=0.04)),而这正是腹腔镜技术的优势所在。
本研究Begg's漏斗图对称,P=0.45,无明显发表偏倚,但存在一些不足。首先,因本研究仅纳入前瞻性研究,故纳入的病例数量较少(449例)。其次,本研究纳入的文献均没有报道患者的OS和DFS,对患者预后的评价仅能通过患者术后的复发率进行比较,因此腹腔镜下RH的疗效仍需研究进一步证实。另外,由于文献不足,仅1篇文章报道腹腔镜组与开腹组直肠阴道瘘发生率无明显差别,1篇文献证实腹腔镜途径可减少术后疼痛,仍需要更多文献支持该结论。此外,我们没有对不同临床分期患者进行亚组分析,而将其笼统作为“早期”进行分析,可能出现偏倚。值得关注的是,本研究仅纳入已发表的英文文献,可能出现文献的选择偏倚,排除的文献甚至包括一篇正在进行的Ⅲ期随机临床试验[14](该研究仅有计划书故未纳入)。既往回顾性研究关注的诸如体质量指数(BMI)、患者年龄、肿瘤大小等混杂因素在本研究中没有讨论[15,16,17]。各个研究没有将医疗成本纳入讨论。
手术途径 篇5
关键词：经膀胱途径,单孔腹腔镜下,前列腺癌根治术,技巧,效果
随着医学技术的不断发展, 单孔腹腔镜技术在临床上获得了较为广泛的运用。就目前而言, 单孔腹腔镜技术已成为泌尿系统疾病治疗的主要方法。在此次调查中, 笔者所在医院主要探讨经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术的手术技巧与疗效。较常规腹腔镜下前列腺癌根治术而言, 经膀胱途经下单孔腹腔镜下前列腺癌根治术具有更明显的临床优势, 该种手术法安全性较高, 术中不易发生器械碰撞且时间不会过长, 临床效果显著[1]。在此次调查中, 笔者所在医院主要对2013年收治的10例前列腺癌患者进行经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术, 具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年1-12月接受治疗的10例前列腺癌患者作为此次研究对象, 患者年龄39~63岁, 平均50.4岁。患者BMI指数为20.4~25.9 kg/m2, 平均BMI指数为22.7 kg/m2。术前PSA为0.99~10.06μg/L, 平均PSA为7.48μg/L。其中, 国际勃起功能指数在21分以上患者共8例, 在21分以下患者共2例。术前对患者进行穿刺活检, 其中, T1c期患者4例、T2a期患者6例。Gleason评分为2+2分患者2例、3+2分患者5例、3+3分患者3例。D’Amice风险分层均为低风险。
1.2 方法
1.2.1 手术思路
对患者进行全麻处理, 并实施经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术。以自制3孔单孔套管为患者建立气膀胱操作通道。于输尿管开口远端作切口, 切开膀胱颈后缘, 对双侧输卵精管作分离处理, 并切断。充分游离双侧精囊, 并切开狄氏筋膜, 使前列腺后壁分离。在前列腺两侧做环形切口, 使得前列腺侧韧带充分暴露, 但保留两侧阴茎勃起神经血管束。沿前列腺两侧开始游离, 至耻骨后紧贴前列腺表面切断耻骨前列腺韧带, 推开耻骨后血管复合体, 分离前列腺尖部, 切断尿道。为减少膀胱尿道吻合张力, 在膀胱颈两侧和6点处切开膀胱黏膜及黏膜下层, 用V-LocTM免打结缝线行膀胱尿道吻合[2]。
1.2.2 手术步骤
具体手术实施如下: (1) 确定切口部位及套管的置入。对患者作膀胱插管处理, 将生理盐水与导尿管注入膀胱, 让膀胱充盈。将脐与趾骨连线的中心位置作为手术切口点, 纵向作3 cm切口。手术刀切开皮肤及皮下组织, 到膀胱处对膀胱前壁肌层及腹直肌前鞘进行缝合。向切口内置入3通道单孔套管 (院方自制) , 套管达到膀胱。单孔内单项置入腹腔镜、超声刀与分离钳。通过尿管排出手术过程中产生的尿液与烟雾, 这样可以不用单独为其建立一个通道, 可避免术中发生器械接触。 (2) 切开膀胱颈后唇。于输尿管开口远端作切口, 切开膀胱颈后唇。切开膀胱肌层以暴露出双侧输精管与精囊, 扩大手术切口分别至膀胱颈5点与7点方向。 (3) 分离输精管和精囊。切开狄氏筋膜前、后层。其中前层切开后, 对双侧输精管作分离与切断处理, 充分游离双侧精囊。后层切开后, 一直沿直肠前缘与前列腺后缘进行分离, 到达前列腺尖部停止。 (4) 阴茎勃起神经血管束的分离与保留。适当扩大直肠及前列腺之间的间隙, 在膀胱黏膜上作环形切口, 肌层亦如此。左侧切口弧度如8~11点, 右侧切口弧度如1~4点, 分离时需以剪刀紧贴前列腺。利用手术钳将右侧精囊提起, 沿其根部将筋膜切断, 转换腹腔镜位置及角度, 放大手术视野, 并分离出前列腺筋膜内平面。通过吸收结扎索分段结扎前列前侧韧带, 并以剪刀进行分离, 直至前列腺尖部。在整个结扎与分离过程中, 注意不要伤及阴茎勃起神经, 需保留其完整性。左侧按同样操作法分离即可。 (5) 控制耻骨后血管复合体并离断尿道。在筋膜内分离平面, 于前列腺包膜外两侧开始至尖部。靠近前列腺表面位置对耻骨前列腺韧带作切断处理, 将耻骨后血管复合体作钝性推开处理, 至尿道显露。对尿道前壁横向切断, 将导尿管退出后直接剪断尿道后壁。于前列前与直肠间隙内放置吸引器头, 并缓慢向前抬起并游离前列腺尖部, 直至前列腺被完整切除。查看前列腺包膜的完整性, 于单孔套管内将切除的标本取出。向导尿管气囊内注入40 ml左右的生理盐水, 通过压迫力作用对手术创面作止血处理。 (6) V-LocTM免打结可吸收缝线减张缝合膀胱尿道。于膀胱颈切缘外2 cm平行位置, 于2~4点、5~7点及8~10点3处作辅助切口, 将黏膜层与浅肌层切开, 缓和膀胱尿道的吻合张力。同时, 以V-LocTM免打结可吸收缝线连续减张缝合。缝合时, 先于尿道内进针, 逐渐缝合向外。辅助切口进针顺序为第1条5点进针, 顺时针方向连续缝合至8点处。第2条4点进针, 逆时针方向连续缝合至9点处[3]。调整患者体位为平卧位, 缓解膀胱尿道的吻合张力。将辅助切口处的线头进行牵拉, 将膀胱尿道吻合口完全靠拢, 两线尾端不剪断, 直接进行原位倒转缝合后留置于膀胱黏膜切口内。术毕留置导尿管, 逐层缝合手术切口。
2 结果
10例患者均顺利完成经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术。最短手术时间为78 min, 最长手术时间为176 min, 平均手术时间为127 min。最少手术出血量为88 ml, 最高手术出血量为443 ml, 平均手术出血量为144 ml。患者术后无明显并发症, 通过病理检查, 确定患者分期情况, 其中PT2a期患者3例、PT2b期患者6例、PT2c期患者1例。根据Gleason评分对患者进行分类, 其中2+2分患者4例、3+2分患者6例、3+3分患者0例。手术切缘均呈阴性。术后拔除尿管最短时间为8 d, 最长时间为17 d。平均时间为12 d。住院最短时间为12 d, 最长时间为26 d, 平均时间为16 d。术后1年内对患者进行随访, 国际勃起功能指数在21分以上的8例患者中有5例恢复了性功能, 恢复率约62.5%。无尿道狭窄及生化复发等并发症的发生。
3讨论
随着医学技术的不断发展, 单孔腹腔镜手术在泌尿系统疾病中应用十分广泛。该种微创手术法可明显降低对患者造成的伤害, 促进患者的术后康复。在此次调查中, 笔者所在医院主要探讨了经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术的手术技巧与临床效果。笔者结合临床相关报道及个人经验, 对经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术的优点进行归纳分析, 并总结如下: (1) 损伤小。此次手术中, 无需游离膀胱与膀胱前间隙, 有效地将手术范围缩小至前列腺周围的深骨盆空间, 避免对前列腺及其周围造成损伤。由相关研究指出, 前列腺周围与膀胱前间隙内存在丰富的神经末梢, 且分布十分广泛。因此经膀胱途径进入可有效避免对神经的损伤, 并降低患者术后发生尿失禁的发生率, 有效保护了阴茎勃起神经。 (2) 手术距离短。经膀胱途径可以使手术距离缩短, 并有利于输精管与精囊的显露, 无需进行膀胱颈分离, 操作步骤简单。同时手术操作中利用了免打结可吸收缝线等技术, 十分节约手术时间。 (3) 对腹腔脏器损伤较小。经膀胱途径下建立气膀胱可免除对整体腹腔建立气腹, 减少了对腹腔内其他脏器的干扰, 安全性较高, 并可降低肠粘连或切口并发症的发生概率。 (4) 器械进出方便。建立气膀胱后, 可将其视为自我固定的牵开器, 可方便手术器械的进出, 节省手术时间, 操作简便。
但经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术也存在一定的手术难点, 即在操作过程中十分难控制膀胱与尿道相吻合。在此次手术中, 并未分离膀胱及前列腺周围筋膜, 若想将膀胱与尿道吻合, 会受到两者之间较大的压力影响, 吻合比较困难。为了避免这一难点, 笔者所在医院在此次手术中通过辅助切口来缓解压力, 进而起到减小膀胱与尿道吻合的张力, 操作简单, 效果显著。同时为了保障效果, 笔者所在医院于术后对患者进行镜检, 以确定此次设计的3个辅助切口已完全吻合, 而膀胱-尿道吻合口黏膜也对合完整。这一做法有效解决了经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术的操作难点, 且效果十分明显。
综上所述, 经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术治疗局限性前列腺癌具有有效性及可行性。该种手术法临床效果好、安全性高, 手术过程中不易伤及阴茎勃起神经与控尿神经, 较传统腹腔镜下前列腺癌根治术有明显优势, 值得广泛推广, 以帮助更多患者受益。
参考文献
[1]庞俊, 司徒杰, 肖恒军, 等.经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术治疗局限性前列腺癌8例报告[J].中华泌尿外科杂志, 2012, 33 (10) :753-756.
[2]王平, 喻银球.经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术治疗局限性前列腺癌38例报告[J].数理医药学杂志, 2014, 27 (3) :293-295.