后路腰椎间盘镜（通用8篇）
后路腰椎间盘镜 篇1
椎间盘镜 (Micro Endoscopic Discenctomy, MED) 治疗腰椎间盘突出症是近年来开展起来的一项新技术, 该技术具有创伤小、出血少、疗效确切、不干扰腰椎生物力学结构、并发症较少及术后恢复快等优点[1]。2007年10月至2010年10月我科应用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症患者258例, 取得较好的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者258例, 男142例, 女116例;年龄22～71岁, 平均37岁。病变部位:L3/4 14例, L4/5 132例, L5/S1 86例, L4/5和L5/S1 26例。
1.2 治疗和观测方法
所有患者均采用腰硬膜联合麻醉。俯卧位, G臂下定位病变部位后, 病变侧椎间隙棘突旁开1～1.5cm处插入定位针, 定位于椎板间隙的上部, 以定位点为中心作1.5cm长纵切口, 依次插入扩张管分离肌肉, 固定工作通道管, 安装内窥镜。咬除部分椎板下缘, 切除黄韧带, 镜下识别硬膜囊和神经根, 将其向内侧剥离牵开, 显露椎间盘, 摘除髓核。沿神经根走行方向探查神经根管, 伴有侧隐窝狭窄的应行侧隐窝扩大。术后卧床休息1～3d, 1周后开始腰背肌功能锻炼, 1个月内避免弯腰活动。术后半年和末次随访对以下指标进行观察: (1) 临床疗效采用日本骨科学会 (JOA) 15分法评定; (2) 疼痛程度采用视觉模拟评估法 (VAS) ; (3) 患者恢复工作时间和自我评价满意度, 询问患者恢复工作的时间以及对手术结果是否满意。
1.3 统计学处理
采用SPSS 12.0软件进行统计处理, JOA、VAS评分采用具有1个重复测量的方差分析进行比较, 疗效比较采用Ridit分析, 满意度比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
注:JOA评分与术前比较, P<0.01;VAS评分与术前比较, P<0.01有统计学差异
2 结果
2.1 随访与结果
手术时间30～170min, 平均42min;失血量15～250mL, 平均35mL;术后住院时间3～11 d, 平均7d。6例术中硬膜囊破裂, 用小片明胶海绵片覆盖, 常规放置引流管术后第2天拔出。18例术后有神经根放射痛症状, 10例为不同程度的下肢酸胀痛, 常规甲强龙80mg静脉滴注3～5d后症状缓解。术后1～3d下地, 全部患者在术后2周～3个月 (平均2个月) 恢复工作。随访时间0.5～3年, 平均2年。
2.2 手术前后的JOA与VAS评分比较 (表1)
从表中可以看出, 术后半年患者的JOA和VAS评分与术前相比差异有统计学意义;在术后平均2年随访时与术前相比差异仍有统计学意义 (P<0.01) 。
3 讨论
腰椎间盘突出症传统手术治疗方式有椎板间开窗减压、椎间盘髓核摘除术, 椎间盘切除、椎间植骨融合内固定术等, 其具有手术时间长、创伤大、出血量多、术后对脊柱稳定性有不同程度的破坏和影响。椎间盘镜在治疗椎间盘突出症与传统手术相比, 具有创伤小、出血少、住院时间缩短等优点[2]。本组平均恢复工作时间2个月, 虽然有部分患者术后遗留有不同程度的腰痛或腿痛, 随着时间延长, 在术后平均2年随访疗效与术前时比较有显著差异, 说明腰椎间盘镜髓核摘除术的中期疗效较好, 是治疗腰椎间盘突出症的适宜方法, 而且由于创伤小, 住院时间和恢复工作时间短, 生活质量明显提高。
手术治疗要严格掌握适应证。术前椎间隙准确定位是手术成功的首要条件。我们利用腰椎间盘镜技术“以神经根为中心减压”的原则, 在切除黄韧带进入椎管时, 易损伤硬膜囊及神经根, 切除黄韧带前应对其内进行探查和分离粘连, 可有效防止不必要的损伤。对合并有侧隐窝狭窄, 应用斜枪钳和弯刮匙, 对神经根侧隐窝及上位椎间孔实施减压, 清除外侧黄韧带、前方部分关节囊及增生的小关节突前缘。同时避免因追求髓核“彻底清除”及“更彻底减压”而造成绝大部分患者术后手术椎间隙的高度有不同程度的丢失, 一定程度上避免了开放术式诸多的不足。熟练操作后, 手术时间大大缩短、创伤小、出血少、对内环境干扰小[3]。由于椎间盘镜入路通过扩张管钝性分离肌肉, 不破坏肌肉的附着和肌纤维的完整性, 肌肉损伤愈合快, 使病变间隙周围的软组织能迅速重建新的平衡, 维持脊柱的稳定关系, 手术并不会造成脊柱局部结构的不稳。同时对腰椎间盘镜手术的微创优势应有清醒的认识。有报道通过腰椎间盘镜手术治疗104例腰椎间盘突出症患者平均12.7年的随访, 开窗组的手术优良率仍达到83.8%, 可以认为腰椎间盘镜手术与经典的开窗手术相比在远期疗效上并不占优势[4]。同时使用内窥镜手术并不等于就是完全意义上的微创, 椎间盘镜手术也不能全面替代经典的开窗手术。但是椎间盘镜手术可以缩短患者住院时间、提高生活质量、减轻经济负担等方面仍有着明显的优势。
摘要：目的 探讨腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 选自2007年10月至2010年10月我院258例采用腰椎间盘镜髓核摘除术治疗的腰椎间盘突出症患者, 评估术后半年和3年的疗效及满意度。结果 术后半年和3年JOA评分, 术后平均3年优214例, 良24例, 可20例, 差0例。患者自我评价满意度分别为92%。平均恢复工作时间2个月。结论 后路椎间盘镜具有出血少、创伤小、术后恢复快的优点是治疗中、老年腰椎间盘突出症有效且安全的手术方法 。
关键词：腰椎间盘突出,微创性,腰椎间盘镜
参考文献
[1]翟晓军, 毕大卫, 傅宏, 等.显微内窥镜治疗侧隐窝狭窄型椎间盘突出症[J].中国骨伤, 2008, 21 (2) :120～121.
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[3]Huang CJ, Tang FY, Liu BX, et al.Analysis of intermediate and longterm clinical effects on discectomy with diskoscope[J].Zhongguo GuShang, 2009, 22 (4) :251～253.
[4]侯树勋, 李明全, 白巍, 等.腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (9) :513～516.
后路腰椎间盘镜 篇2
【关键词】腰椎间盘突出；后路镜髓核摘除术；疼痛干预
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0103-02
应用效果腰椎间盘突出是目前困扰人类的常见疾病之一，其主要发病原因为椎间盘退行性变或受到损伤，身体过于用力或负重引发患者纤维组织受损，严重者甚至出现纤维破裂状况，由于纤维发生破裂，髓骸会从破裂部位膨出或突出，患者的脊髓与神经根会受到严重压迫，从而引发临床症状[1]。腰椎间盘突出给患者带来的腰腿痛常常让患者无法承受，而且通常情况下物理或者药物治疗只能缓解一时之痛，不能彻底根除，大部分患者最终会采用手术方式来解除疼痛。随着疼痛被提出作为第五大生命体，疼痛越来越受到重视，消除疼痛已作为患者的一项基本权利[2]，外科无痛康复已作为最终的目标。本文通过将306例患者分为实验组和对照组进行疼痛干预，探讨干预的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
分组：将2013年1-6月收治入院需要做MED术患者随机编号，奇数组为实验组，偶数组为对照组，本次试验共选取306例患者，其中男184例，女122例，年龄在22—55岁，以上患者均无其他基础疾病。
1.2实验方法
对实验组患者采取如下的围手术期疼痛干预措施，而对照组给予围手术期的常规护理。
1.2.1入院评估以及疼痛干预
患者入院后，责任护士在当班时间内必须进行首次疼痛评估，利用VAS疼痛评估法并综合輔助项目进行综合评估，并将记录结果记录在《疼痛评估表》中，进行疼痛评分时应重点询问患者疼痛程度，疼痛部位、疼痛的性质、是在休息时疼痛还是活动时疼痛，疼痛是否与体位有关，结合患者症状体征进行综合评分。实验组患者每日10：00和22：00进行疼痛评估。对于评分≥3分的患者报告经管医生，予塞来昔补昔布口服，患者首次口服剂量为400mg，以后每次200mg每次，每日两次，必要时在口服塞来昔布基镇痛后采用其他止痛药物加强止痛。对于评分小于3分的患者给予缓解疼痛方法指导，采取舒适的体位，尽量分散注意力，听音乐放松，或者观看自己喜欢的电视电影。在病房内张贴疼痛宣教知识，常用药物说明书以及注意事项，加强患者自我疼痛管理意识，认识和面对疼痛；同时建立《生活质量表》。
对照组仅按照入院护理常规护理。即由护士介绍病区环境和安全告知，入院时进行评估并记录建立《疼痛评估表》、《生活质量表》，在患者自诉疼痛时给需要镇痛时给予止痛药。
1.2.2术前疼痛干预
实验组在对照组护理的基础上由责任护士于手术前1天进行疼痛控制认知干预，详细介绍手术的麻醉方式，手术方法以及手术过程；为接台手术患者提供喜欢的娱乐消遣，比如杂志、报纸、电视、电影等稳定患者情绪；对待手术时间较长患者必要时给予静脉补液，预防低血糖反应以及空腹疼痛。
1.2.3术后的疼痛干预
1.2.3.1超前镇痛：
实验组的患者术后均予留置静脉留置针，返回病房后首次静脉推注帕瑞昔布钠40mg，八小时后再次静脉推注帕瑞昔布钠40mg。术后第二天和第三天每日8：00和20：00分别静脉推注帕瑞昔布钠40mg.必要时再给予曲马多或者吗啡解救镇痛。术后三天后到出院前给予患者塞来昔布200mg每日口服。
1.2.3.2行为干预
患术后返回病房，告知患者去枕平卧2小时后根据患者需要采取左侧或者右侧卧位[3]，减轻传统的6小时去枕平卧被动体位带来的枕后、骶尾部、腰部、伤口的酸胀痛。妥善固定尿管，避免因牵拉导尿管给患者带来的疼痛；评估导尿管留置时间，及时拔出留置尿管解除尿道的不舒适和疼痛感、预防尿道感染。术后饮食指导嘱患者术后前三天避免进食生、冷、硬，牛奶豆浆等易产气饮食，应进食容易消化的半流质或者软食，富含维生素，粗纤维饮食，避免便秘或者腹胀带来的疼痛。鼓励患者听音乐缓解疼痛，音乐疗法缓解疼痛的临床应用领域可分为急性和慢性疼痛，包括分娩镇痛、人工流产镇痛、手术镇痛等，术后音乐治疗能减轻疼痛，从而减少镇定药、抗焦虑药、镇痛药和麻醉药的使用，促进疾病康复；一项关于音乐护理干预对术后疼痛效果的回顾性研究发现，18篇文献中有15项研究表明音乐对术后疼痛有显著的积极效果项研究显示干预组的镇痛药使用量低于控制组[4]。
1.2.3.3心理干预
通过一系列的心理干预来消除患者对疼痛的恐惧、焦虑及无助感，提高患者对疼痛的认识水平，帮助患者树立起对术后疼痛控制的信心，有助于减轻由于心理因素带来的过度疼痛反应。
2.数据分析和结果
2.1数据分析：
根据干预组、对照组患者围手术期疼痛评分、患者生活质量评分以及护理满意度等方面来评价疼痛干预的效果。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以相对数构成比表示。P<0.05被认为有统计学差异。统计分析采用SPSS 13.0软件包进行。
2.2結果：
3.讨论
现在仍有许多患者存在疼痛应尽量忍受，所有的止疼药物均有依赖性和严重不良反应的认识误区，拒绝使用止痛药物，向患者详细讲解止痛药的知识解除患者的顾虑，让患者接受使用药物干预疼痛。
手术创伤的直接伤害性刺激可引发炎性反应，引起炎性递质释放。炎性递质一方面直接致痛，另一方面还引起血管扩张、组织水肿，使效应感受器敏感度增加，痛阈降低，导致神经系统过敏[5]。其结果是引起疼痛增强，出现痛觉过敏状态以及持续疼痛。超前镇痛就是在伤害性刺激作用于机体前，采取一定措施防止手术引起的伤刺激向中枢传递及神经中枢过敏化。达到术后镇痛或减轻疼痛的且的，使镇痛效果更为明显。帕瑞昔布钠是高选择性C OX一2抑制剂，对C OX一2的抑制作用是C OX一1的28 000倍。目前已被证实，在许多手术术后应用帕瑞昔能控制疼痛[6]
研究表明患者的焦虑，恐惧等负性心理，可加重术后疼痛[7]，所以围手术期的心理护理尤为重要，通过心理干预消除患者对疼痛的恐惧、焦虑及无助感，提高患者对疼痛的认识水平，帮助患者树立控制疼痛的信心，有助于减轻由于心理因素带来的过度疼痛反应。
4.结论
疼痛干预在腰椎后路镜下髓核摘除术（MED术）围手术期起到了明显的疗效，对患者的生活质量提高，术前准备工作和术后康复均起到了积极的作用。
参考文献
[1] 瞿群威，朱书秀，张军.人卫出版社，实用椎间盘微创治疗学，2010：465-505
[2]易小彬. 从美国经验看现代疼痛医学，中华医学信息导报，2013，28（24）.
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[6]德生，王国年，王玉.不同镇痛药物经静脉超前镇痛效应的观察[J].临床麻醉学杂志，2005，21（3）：16 8—170.
后路腰椎间盘镜 篇3
资料与方法
2009年2月-2012年2月收治3年间首次腰椎间盘镜手术后复发再次使用椎间镜手术的患者12例, 男5例, 女7例;年龄32~58岁, 平均41.5岁。复发时间3~24个月, 平均16个月;复发间隙:其中L5~S15例, L4~57例;复发类型:髓核遗漏1例, 髓核同侧髓核脱出2例, 髓核摘除不彻底对侧髓核脱出1例, 瘢痕组织、终板组织脱出3例, 合并侧隐窝狭窄2例, 合并腰椎不稳3例。12例患者症状均较重, 神经根定位征明显, 相应患侧直腿抬高试验均为阳性 (均在50°以下) , 多有感觉障碍, 腱反射消失, 且经CT、MRI证实, 多为脱出型, 且与神经根关系较恒定。全部病例首次均行椎间盘镜手术, 12例病人均经1.5~4个月以上保守治疗后症状未缓解。
椎间盘镜术后复发的相关原因: (1) 术前适应证选择较宽泛。微创手术尤其严格适应证, 多未能全面对病情、预后给予评估。 (2) 突出间隙椎间盘髓核组织有残留, 摘除不彻底。特别是年轻患者由于髓核水分多, 较黏腻, 难以切除干净, 当术后纤维环强度小于盘内压时, 残存的髓核组织再次从原位突出、脱垂[1]。 (3) 术前合并或术后继发侧隐窝狭窄。首先, 术中单纯摘除了突出髓核, 侧隐窝狭窄未处理;其次, 由于髓核摘除后, 椎间高度丢失, 韧带松弛, 椎管及神经根管容积减小;再之, 术后活动过早, 腰椎不稳, 小关节增生, 加重了侧隐窝、神经根管的狭窄。 (4) 术后瘢痕粘连。术中止血不彻底, 引流不畅, 血肿机化, 刺激引起瘢痕增长, 形成束带包裹卡压硬膜囊及神经根, 术后锻炼程度不够, 引起症状、复发[2]。 (5) 术后过早、大量腰部活动。术后及出院后医生与患者缺乏有效沟通及康复指导, 使对疾病本身及康复重要性缺乏认识, 较早时间内即进行体力劳动, 腰部活动量较大。以年轻人居多。
手术方式:连续硬膜外麻醉后, 患者取俯卧位, 胸部及双髂部垫高, 腹部悬空。按常规消毒、铺巾。C臂X线定位, 同侧取原切口 (于神经根受压有肢体症状、体征侧进入) , 通道口应靠外, 连接通道后应再次透视以确定病变间隙, 清除椎板间隙上的软组织, 靠外侧找到椎板上边缘, 先行探查, 清除瘢痕组织, 进一步显露关节突内侧缘, 用椎板咬骨钳扩大骨窗 (咬下的碎骨块保存备用) , 扩大侧隐窝及神经通道, 从椎板上下外侧边缘分离瘢痕和粘连组织并内牵、尽可能明确显露椎管硬膜囊及神经根, 适当扩大纤维环破裂口, 摘除突出、残留髓核、瘢痕组织及终板。游离者需向上下方多去除椎板探查。需行融合者应去除部分关节突关节, 进一步彻底减压。同间隙对侧1例采取常规椎间盘镜手术方法, 摘除突出髓核。术中硬膜有不同程度瘢痕粘连, 伴有神经根水肿、瘀血, 神经玻璃器小心剥离、松解。探查见硬膜、神经根无损伤, 活动度恢复后, 冰盐水冲洗, 止血, 不融合者即可缝合伤口, 结束手术。融合者用专用终板处理器再次清除残留髓核组织及相邻的终板, 自制器械加压冲洗该间隙, 使残留物流出;用试模测试大小, 选择合适的cage并将其填充骨粒 (骨量少者髂后上棘取骨或同种异体骨) 备用, 先将剩余碎骨粒用植骨器将其置入该椎体间隙, 留下置入Cage的空间, 植入Cage, C型臂X线透视下击打使Cage进入, 前方不能超过椎体前缘, 后方距后缘应>6mm, 直至满意后, 冲洗术野, 充分止血后, 椎间盘内抗生素盐水反复冲洗, 注入少量敏感抗生素 (如林克霉素) 。放置医用胶原蛋白海绵预防二次粘连。缝合切口并放置橡皮片引流。11例均取原后路纵行皮肤切口, 其中1例于对侧切口。切口1.6~2.5cm, 平均约1.8cm。
术后处理:均为二次手术, 且部分病例有植入物, 抗生素应用7天, 以防止间隙及椎管内感染;伤口纱布渗透即换药;48小时内拔出引流条;绝对卧床7天, 7天后带腰围下床, 坐位及行走时间应短, 避免弯腰、下蹲等;术后第一天即行直腿抬高练习, 约300次/日。不融合者3个月可逐渐恢复正常生活;融合者应6个月内避免弯腰及弯腰搬重物。
疗效判断标准:参照Nakai分级。 (1) 优:症状和体征完全消失, 恢复原工作, 影像学结果显示骨性融合; (2) 良:症状和体征基本消失, 劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感, 恢复原工作, 影像学结果显示骨性融合; (3) 可:症状和体征明显改善, 遗留轻度腰痛或下肢不适, 减轻工作及活动, 椎间显示已融合; (4) 差:症状和体征无明显改善, 不能从事正常工作及生活, 椎间融合不愈合。
结果
共12例, 术后随访12~24个月, 平均随访18个月, 优7例, 良4例, 可1例, 差0例。未发生神经根或马尾神经损伤, 无椎间隙感染等并发症。所有患者均术后10~12天拆线出院, 3个月后恢复正常生活, 随访期间未见再出现复发的症状。
讨论
二次手术应同时解决压迫、粘连和稳定的问题后, 均可获得良好效果。原发部位对侧及相邻阶段椎间盘突出复发, 手术入路解剖层次比较清楚, 常规摘除即可。针对相对年轻、病变节段稳定性好、以根性疼痛为主、侧隐窝狭窄未解除且退变不严重的复发性腰突症患者, 采取后路椎间盘镜微创手术, 具有创伤小、康复快、对脊柱的稳定性破坏小等优点。而且术后再粘连发生率低。对于年龄偏大, 神经定位征明显, 单侧症状, 症状以突出症明显, 而非椎管狭窄症、椎体不稳等症状。对纤维环已钙化, 椎间盘镜手术无需干扰钙化的纤维环, 取出脱出的髓核即可。对于伴有腰椎不稳, Ⅰ度以内滑脱, 椎管狭窄的患者, 镜下融合无疑是最好的选择。处理后完整保留骨性终板, 植骨后直接将融合器植入椎间隙, 其融合器两面突起能直接切割和嵌入腰椎骨性终板, 其内的碎骨可与腰椎上下面的松质骨直接接触, 固定牢稳、良好维持了椎间高度, 增加椎体稳定性。椎间高度低于5mm, 椎体有明显侧弯, 全椎板切除后医源性滑脱以及体态肥胖者应视为禁忌[3]。
椎间盘突出症椎间镜下髓核摘除手术, 术前应结合病史、症状、体征, 及影像学结果合理设计手术方案, 不能盲目扩大适应证。其次术者必须具备良好的MED技术和经验, 术中认真、精细操作, 避免遗漏;术后多观察, 多沟通, 避免并发症出现, 督促病人及时有效的康复锻炼, 以及生活禁忌。
摘要：目的:探讨后路腰椎间盘镜微创术后复发的原因。方法:3年间首次腰椎间盘镜手术后复发经保守治疗疗效不佳, 再次使用椎间镜手术, 5例椎间盘镜下单纯摘除髓核, 7例椎间盘镜下髓核摘除、减压、松解Cage植入椎间植骨融合术。结果:髓核遗漏1例, 髓核同侧髓核脱出2例, 髓核摘除不彻底对侧髓核脱出1例, 瘢痕组织、终板组织脱出3例, 合并侧隐窝狭窄2例, 合并腰椎不稳3例。结论:腰椎间盘镜手术应遵循“慎于术前, 精于术中, 勤于术后”的原则, 术前严格把握适应证;术中精细操作;术后勤观察、勤锻炼、勤随访。术后复发的原因与适应证选择不当、术中操作不彻底、术后未充分康复, 活动不当有关。
关键词：椎间盘镜术后复发,复发原因,二次椎间盘镜下手术,镜下椎间融合术
参考文献
[1] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社, 1996:311.
[2] 候树勋.脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社, 2005:773-774.
后路腰椎间盘镜 篇4
关键词：腰椎,椎间盘突出,椎间盘镜
椎间盘的退行性变是一个不断加重、不可逆转的过程[1]。腰椎间盘突出症的主要病理基础是受压的神经根缺血和继发的炎症反应, 保守治疗无效的病例须手术解除压迫。我院自2003年5月至2006年6月共手术治疗120 例腰椎间盘突出症, 其中经后路椎间盘镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症72 例, 效果满意, 现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临
床资料 本组72 例, 男49 例, 女23 例;年龄32～61 岁, 平均42 岁。病程6个月～14年, 术前距第一次急性发作至少6个月, 65 例有3个月以上正规保守治疗史。腰痛伴一侧腿痛和/或麻木24 例, 单纯单腿麻木38 例, 腿痛及麻木转移至对侧4 例, 双侧腿痛麻木6 例;伴间歇性跛行52 例;发作时严重影响睡眠20 例;伴内科疾病术前需要治疗者27 例。术前CT和/或MRI提示L4～L5椎间盘突出36 例, L5～S1间隙27 例, L4～L5及L5～S1双间隙9 例, 与临床症状及体征相吻合。突出类型:侧面突出型54 例, 中央型16 例, 双侧突出型2 例。纤维环破裂髓核脱出13 例, 其中髓核脱出游离2 例。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉, 患者俯卧在手术床上, 腹部两侧垫枕使之悬空, 以减少术中出血。腰部弓型屈曲, 利于术中暴露椎间隙。常规消毒铺巾后, 体表定位, 旁开中线1.5～2.0 cm, 插入定位导针, C型臂X线机证实病变间隙无误后, 以导针孔为中心作1.5 cm的纵切口, 切开皮肤、皮下、腰背筋膜, 用手指探及椎板间隙。依次插入扩张管, 后置入工作管并使之外倾15°～20°角, 自由臂固定, 连接光学影像系统。术中可根据需要调节工作管的角度和方向。清除视野中的脂肪组织, 用神经剥离子探测黄韧带是否与硬膜囊有粘连, 如无则切除黄韧带并根据情况咬除部分椎板;如有则需先行神经根管扩大, 然后小心显露硬膜囊和神经根, 用神经根拉钩将神经根轻轻拉向内侧, 显露突出的椎间盘, 切除变性的髓核组织。钝头神经剥离子探测神经根管, 如有狭窄者行神经根管扩大减压。双间隙及双侧者重作切口如上法切除病变的椎间盘髓核。椎管内出血我们用明胶海绵止血, 最后须取出。椎管外用电凝止血, 根据切口内渗血情况决定是否置引流管 (一般不需) 。甲硝唑冲洗椎间隙, 分层缝合切口。术后第2天行直腿抬高练习, 第5天行腰背肌锻炼, 一般1周可离床活动。
2 结果
术中硬脊膜囊破裂6 例, 其中1 例因需修补硬脊膜导致破裂, 另3 例因出血止血困难转为开放手术。经后路椎间盘镜下椎间盘切除, 术后有3 例症状减轻后又加重, 应用激素治疗后症状消失。手术切口均一期愈合, 无一例椎间隙感染及马尾神经损伤等并发症发生。全部病例经5个月～2年的随访, 疗效判定按Macnab评分[2]标准, 优51 例, 良15 例, 可6 例, 无症状及体征加重病例, 优良率93%。
3 讨论
有学者[3]报道, 腰椎间盘突出在椎管中占位是形成腰椎管狭窄的主要因素。腰椎间盘突出症的诊断明确, 手术效果明显, 但传统手术存在术中出血多、脊柱后柱破坏过多、术后神经根粘连、瘢痕增生致医源性腰椎管狭窄以及术后复发等诸多并发症, 甚至会导致新的疾病发生[4]。我科自2003年5月至2006年6月经后路椎间盘镜下切除72 例共81个间隙突出变性的腰椎间盘组织, 术后按Macnab评分优良率为93%, 取得了满意的效果。与传统手术相比具有手术损伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、手术并发症少等诸多优点;与其他微创手术相比具有手术适应证宽、穿刺及置入工作管安全、减压安全、效果优良等优点。但极外侧型腰椎间盘突出、椎间盘及后纵韧带钙化、局部解剖变异、有发育性腰椎管狭窄、局部粘连严重及同间隙术后复发者等不宜行椎间盘镜手术。
复发性腰椎间盘突出的病理机制主要为腰椎不稳[5]。我们认为, 努力取尽变性的髓核组织即可达到减压的目的, 而不应该随意切除椎板, 并尽量保持关节突关节的完整, 这样可以保护脊柱的稳定性, 并能预防术后复发。术中判断松解是否彻底的标准是看硬膜囊是否恢复良好搏动及探子探测神经根管是否宽松。
有4 例术中转为开放手术, 客观上的原因如椎内静脉血管畸形、椎板间隙过窄以及MED器械的设计缺陷等;有的是早期术者经验技术不足所致, 如分离炎性粘连经验不足致硬膜囊撕裂等。我们认为, 术者必须具有丰富的传统开放手术的经验, 术前应认真按传统开放手术准备, 在术中出现困难及危险时要果断转为开放手术, 避免严重并发症的发生。
经后路椎间盘镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的近期疗效优良, 远期手术疗效报道不多, 有待进一步观察。
参考文献
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后路腰椎间盘镜 篇5
关键词：后路椎间盘镜,青壮年患者,腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是由多种原因导致椎间盘出现蜕变、破裂、后凸从而压迫脊髓或者神经根而出现的一组综合征[1], 是骨外科极为常见的疾病, 是引起腰痛发生的最主要的原因之一。随着现代生活方式及生活习惯的改变, 愈来愈多的青壮年罹患腰椎间盘突出症, 这严重影响了人们的生活健康。近年来脊柱微创技术有了空前的发展, 这为治疗腰椎间盘突出症提供了新的方法, 后路椎间盘镜就是应运而生的微创技术, 具有创伤小、恢复快的优点[2], 能最大限度地恢复患者正常的活动功能。我院采用后路椎间盘镜对青壮年腰椎间盘突出症进行治疗, 取得较高的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2010年10月—2012年6月所收治的130例腰椎间盘突出症患者的临床资料, 共有70例为青壮年患者, 其中男37例, 女33例;年龄16～35岁, 平均 (28.5±4.3) 岁;致伤原因:运动受伤24例, 搬重物19例, 连续开车突发18例, 无明显原因9例;主要临床表现:卧床休息及服用止痛药物不能缓解剧烈性腰痛及放射性下肢痛, 活动受限, 行走时疼痛加剧, 直腿抬高试验及加强试验阳性, 肌力有不同程度的减退。所有患者均行X线片及MRI检查, 确诊为椎间盘压迫硬脊膜囊或者神经根, 排除椎体滑脱、骨折, 突出类型:中央型13例, 旁侧型57例, 其中椎间盘脱出21例, 所有突出均为单节段, 其中L3/L4节段9例, L4/L5节段39例, L5/S1节段22例。70例患者均在相关医师指导下经3个月以上的正规保守治疗 (包括卧床休息、口服消炎止痛药物、手法推拿等) , 无效后拟采用手术治疗。
1.2 手术方法
手术设备选择美敦力椎间盘镜系统, 所有患者均采用连续硬膜外麻醉, 麻醉满意后取俯卧位, 将两侧髂嵴垫高, 保持腹部悬空。C型臂透视定位病变节段, 在病变间隙内将导行针插入, 探及椎板下缘, 在椎旁1cm做长约2.0cm纵行切口建立单孔工作通道, 逐级进行扩张并组装工作通道, 在手术穿导轨上将自由臂固定好, 安装显微摄像, 并调节显示图像。将部分椎板咬除, 如椎板肥厚后者小关节内聚严重的患者用弧形凿或者环锯进行开窗, 咬除黄韧带, 切开纤维环, 把突出的髓核取出, 如是中央型纤维环用“L”型骨刀取出。髓核取出后检查受压神经根松解程度, 一般活动范围在0.3～0.5cm为宜。彻底止血后, 骨窗外放置生物蛋白胶, 将工作通道拔除。术前预防使用抗生素1次, 术后常规应用3～5d。术后第2天可在床上练习直腿抬高试验, 2～3d后可佩戴腰围后下床活动, 7～10d后可行腰背部肌肉功能锻炼。
1.3 疗效标准
根据JOA腰痛评分标准做暑期安排评分及术后评分[3], 计算出术后改善率= (术后评分-术前评分) / (15-术前评分) ×100%。JOA评分术后改善率≥75%者为优, 评分在50%～74%者为良, 评分25%～49%为可, 评分<25%为差。根据术前及术后随访的疼痛视觉模拟量表 (VAS) 评估疼痛程度, 算出VAS改善率: (VAS值术前评分-术后评分) /术前评分×100%。
2 结果
2.1 JOA、VAS术前术后评分比较 (见表1)
70例患者优68例, 良1例, 可1例, 差0例, 优良率为98.57%, VAS改善率为91.8%。
(±s)
3讨论
腰椎间盘突出症是临床上的常见疾病, 许多原因均可以导致发生。青壮年由于其腰椎间关节活动范围较大, 同时椎间关节比较松弛, 其周围的韧带、肌肉相对薄弱, 在活动时处于边缘部位的骺软骨容易受损撕裂, 纤维环不能给髓核足够的约束力[4], 当外界力量使椎间盘内压力增大时, 便可以使髓核后移出现突出。与中老年腰椎间盘突出症相比较, 青壮年发病更有自己的特点, 如病程短、单节段、外伤史等[5]。对腰椎间盘突出症的患者, 临床常采用后路直视下开窗摘除髓核进行治疗, 但这种术式对患者的腰椎结构破坏较大, 术后恢复慢, 有腰椎不稳等并发症发生。对日常活动复杂多样的青壮年患者来说, 此种手术方式并不合适, 选择对脊柱破坏小、术后恢复快、能最大保证脊柱稳定的术式成为人们研究的重点。近年来, 随着科技的进步, 脊柱微创手术进一步发展, 为治疗青壮年腰椎间盘突出症提供了较好的手术方式。后路椎间盘镜是微创治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一, 有手术时间短、创伤性小、保证脊柱的稳定性、术后恢复快等优点, 逐渐在临床上加大应用比例。为更好治疗青壮年腰椎间盘突出症, 手术中应注意: (1) 做好精确的定位, 明确病变的节段; (2) 术中尽量少切除椎间盘组织, 这样能使椎间盘再生功能得以保留, 术后再生后恢复其高度; (3) 发现病变的髓核及被破坏的纤维环, 应彻底切除防止复发; (4) 尽量多保留椎板及黄韧带, 减少瘢痕形成压迫硬脊膜及神经根[6]。
总之, 采用后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症疗效确切, 尤其适合日常活动频繁剧烈的青壮年, 值得进一步推广应用。
参考文献
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后路腰椎间盘镜 篇6
1资料与方法
1.1一般资料入选的60例老年腰椎管狭窄症患者均为本院收治病例 (2011年1月~2014年1月期间病例) , 上述患者均经临床体格检查、CT及MRI等影像学检查确诊。所选患者均>60岁。上述患者根据随机原则分为观察组和对照组。观察组30例, 男、女分别为18例和12例;平均年龄65.9岁;狭窄部位所在节段:L3~47例、L4~518例、L5~S15例。对照组30例, 男、女分别为19例和11例;平均年龄66.1岁;狭窄部位所在节段:L3~46例、L4~519例、L5~S15例。两组患者上述一般资料方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法观察组患者采用后路椎间盘镜手术, 患者在麻醉成功后, C臂X线机下确定狭窄部位, 按照顺序插入扩张管、内镜系统, 做好焦距调整后, 识别上个椎板下缘后, 采用椎板钳把其咬除, 在不打开黄韧带的情况下, 将关节突的内侧实施直接咬除, 而后再咬除下个椎板上缘部分和游离的黄韧带部分。当手术进行到硬膜外间隙后, 仔细把手术中的骨屑进行清除, 充分显露硬膜及神经根等相关组织, 把硬膜、神经根牵开并进行妥善保护后对增生的骨质部分进行切除, 切除突出的椎间盘、椎体后缘骨赘部分, 并对神经根部分进行松解处理。后纵韧带发生钙化的患者, 实施清除。待到脊神经被完全松解和减压后, 实施冲洗后切口关闭。对照组患者在常规开放手术下进行, 麻醉成功及病变椎间隙确认, 纵行切开皮肤, 切口约4~5 cm, 而后依次进行剥离, 牵拉, 固定, 分别切除增厚的椎板、黄韧带、增生内聚关节突, 对神经根进行完全松解。做好术后处理。
1.3观察指标与疗效评定标准观察两组患者手术时间差异;记录两组患者术中出血及镇痛药的使用情况;记录两组患者术后并发症的发生情况。对两组患者进行随访, 随访时间为12个月, 而后对患者进行疗效评定:患者下腰部疼痛等临床症状和体征消失, 能够进行正常生活内容, 疗效为优;患者下腰部疼痛等临床症状和体征基本消失, 但患者劳动量增加后, 腰部出现不适感觉, 下肢出现酸胀感觉, 能够进行正常的生活活动内容, 疗效为良;患者下腰痛等症状和体征有所改善, 但仍然存在轻度的腰部疼痛等症状, 正常的日常生活活动受到严重影响, 疗效为可;患者下腰部疼痛等症状没有改善, 无法进行日常生活活动, 疗效为差。优良率= (优+良) /总例数×100%。
2结果
2.1两组患者疗效比较观察组患者中优、良、可、差分别为18例、8例、3例、1例;对照组患者优、良、可、差分别为11例、9例、8例、2例;观察组患者优良率为86.7%;对照组患者优良率为66.7%;观察组优良率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2两组患者手术情况比较观察组患者手术时间和对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组患者的术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者镇痛药使用率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3讨论
随着老龄化社会结构到来, 老年腰椎管狭窄症的发病率有所增加, 老年患者的腰椎发生退行性改变, 在韧带、髓核、纤维化等发生退行性等病理改变下, 患者的腰椎稳定性降低, 再加上椎体缘发生骨质增生等, 这些改变最终形成了腰椎管狭窄, 引起一系列相关症状和体征[1,2]。手术治疗是其主要的治疗措施, 后路开放手术是目前较为常用的手术方法, 但此术式对患者损伤较大, 术后脊柱缺乏稳定性, 患者术后可出现下腰部疼痛等术后并发症。后路椎间盘镜手术是在较小创伤下进行减压, 能够有效的将致压物做到充分清除, 同时能够有效保证薄层后路椎间盘较好的稳定性, 此术式进行过程中不需要对相关组织进行较多剥离, 但能够通过工作通道进行更为精确地分离、咬除, 能够在充分减压下减少对脊柱生理结构的破坏[3,4]。本文结果显示, 观察组的出血量少于对照组, 观察组的镇痛药使用率低于对照组, 观察组的并发症发生率低于对照组, 而观察组的手术时间和对照组近似, 观察组的优良率高于对照组。
综上所述, 后路椎间盘镜手术在老年腰椎管狭窄症中的治疗效果显著, 能够减少术中出血量, 减轻术中创伤小, 术后并发症少, 优于传统的开放手术, 值得临床借鉴。
摘要：目的 探讨后路椎间盘镜手术治疗老年腰椎管狭窄症的临床效果。方法 60例老年腰椎管狭窄症患者随机分为观察组和对照组, 每组30例。对照组采用常规开放手术, 观察组采用后路椎间盘镜手术。观察两组患者手术情况和疗效。结果 观察组患者的术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者镇痛药使用率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组优良率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 后路椎间盘镜手术在老年腰椎管狭窄症中的治疗效果显著, 值得借鉴。
关键词：老年,腰椎管狭窄症,后路,椎间盘镜
参考文献
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后路腰椎间盘镜 篇7
关键词：椎间盘镜,开放椎板开窗手术,腰椎间盘突出
腰椎间盘突出是一种常见的骨科疾病, 对于患者的生活质量有较大的影响, 一般治疗腰椎间盘突出采用手术治疗。该研究主要是对比两种手术方法, 后路椎间盘镜和传统的开放椎板开窗术治疗腰椎间盘突出的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院从2009年3月—2011年3月收治的腰椎间盘突出症患者共68例。患者年龄在38~53岁之间, 其中男性患者共38例, 女性患者共30例。患者的平均病程在5~10个月之间.患者的病变部位在L4-5共42例, L5~S1有26例。所有入选患者经过CT和MRI的检查, 确诊为腰椎间盘突出症。随机将患者分为两组, 分别为MED组患者采用后路椎间盘镜进行治疗, 共30例;OD组采用开放椎板开窗摘除术, 共38例。
1.2 治疗方法
两组患者在手术前均有进行CT和MRI的检查, 确定腰椎间盘突出的位置。
MED组患者采用硬膜外麻醉, 在手术过程中采用俯卧位并且将患者腹部悬空。在手术前需要对病变部位进行准确定位以及确定手术的间隙。采用“C”臂X光机进行定位操作[1]。在患者的背部的病椎的间隙的正中线旁切开约0.5~1.0 cm的插入20号的静脉留置针进行体内定位, 用C臂机确认留置针到达椎间盘突出间隙的上一个椎板的下缘。以留置针最为中心做手术切口约1.6 cm, 切开皮肤, 组织等并且彻底止血。然后插入扩张套管, 沿着定位针依次插入扩张器, 然后拔出导针, 固定放置好工作通道管, 再次通过C臂机确认伤椎段, 放入自由臂和内窥镜。通过内窥镜和髓核钳将通道管内的软组织切除, 使得椎板的下缘暴露, 此时可以看到椎板和椎板间隙, 将上位椎板的下缘用枪式咬骨钳咬出, 同时也将部分黄韧带咬出。若在手术过程中发现患者有关节突的增生内聚, 可以用锐利圆凿凿除, 暴露出神经根和硬膜囊, 将神经根牵开后, 可以暴露出突出的椎间盘, 此时可以用微型刀将纵韧带和纤维环切开, 并将髓核用髓核钳摘除。注意在手术过程中, 若出现有出血情况, 需要及时用电凝等止血工具进行止血, 保证术野的清晰。
OD组患者通用采用硬膜外麻醉, 俯卧位并悬空腹部。在病变的椎间隙的正中间做一切口, 切口皮肤、皮下组织, 并且钝性分离腰背筋膜后, 沿着棘突、椎板骨膜将椎旁肌进行分离, 将椎板和黄韧带暴露。确定好病变部位的椎板间隙, 为方便进入可以用椎板咬骨钳将部分的椎板咬除。此时可以暴露出硬膜, 并且轻触硬膜可以感觉硬膜前侧有隆起部分, 此即为突出的椎间盘。经突出椎间盘附近的神经牵开, 并做一定的保护措施, 避免在摘除髓核时伤及神经。分离牵开神经后, 可以共髓核钳将突出的髓核摘除, 立即进行压迫止血。彻底止血和冲洗伤口后即可进行关窗缝合, 术毕。
两组患者在手术后需要进行静脉滴注抗生素的预防治疗, 并且采用甘露醇进行脱水治疗, 预防炎症反应因此需要静脉滴注激素。两组患者拔除引流管的时间不同, MED组可以在手术的24 d后拔除引流皮片, 然后在卧床3 d后, 可以带腰围下地活动;OD组患者则需要根据伤口的引流量决定拔除引流管的时间, 一般患者的引流量每天少于50 m L即可拔除, 拔除引流管后卧床1周才能带腰围进行下地活动。
1.3 观察指标
评价两组方法的临床治疗效果, 根据Nakai的评级分为优良中差4个级别, 对患者进行6个月~1年的随访跟踪。优:患者的临床症状得到完全改善, 能恢复工作能力;良:患者的临床症状基本恢复, 但在进行操劳工作后腰部会出现一定的酸痛和下肢的症状;可:患者临床症状得到改善, 但有遗留症如轻度的腰痛或是下肢的症状, 对患者的生活和工作有一定的影响;差:患者临床症状没有明显改善, 工作能力不能恢复。
2 结果
两组患者均成功完成手术, 并且患者在手术后并没有出现有神经损伤等术后并发症。
2.1 临床疗效
在患者手术后的6个月~1年之间, 进行随访, 评价两组手术方式对于治疗腰椎间盘突出症的临床疗效, 具体的情况如下。
根据表1可以看出, 两组患者采用不同的手术方式治疗腰椎间盘突出均能得到满意的结果, 两组患者的治疗优良率差异无统计学意义 (P>0.01) , 而且两组患者均未出现有差的病例。
2.2 手术情况
对比两组患者的手术情况, 分别对比两组患者手术中的出血量、手术时间、黄韧带和椎板的咬除量等。见表2。
对比两组患者的手术情况, 可以发现MED组患者在手术中的出血量、手术时间、黄韧带和椎板的咬除量等均明显要比OD组患者要好, MED组患者的出血量较少, 手术时间较短, 黄韧带和椎板的咬除量均较OD组要小 (P<0.01) 。
3 讨论
腰椎间盘突出主要的临床症状是腰腿痛, 临床传统的治疗是将软组织分离后, 将突出的骨质局部的切除[2]。腰椎间盘突出是骨科的常见症, 严重影响患者的生活工作。传统上治疗腰椎间盘突出主要采用开放椎板开窗摘除术。主要研究后路椎间盘镜摘除术与传统的开放手术对比, 结果发现两种手术取得的治疗临床效果相似, 但MED组患者明显手术的时间、术中的出血量以及咬除黄韧带和椎板量均明显要少于OD组患者, 对患者的损伤较少。这是采用后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出的主要特定[3]。
采用后路椎间盘镜进行手术治疗属于微创手术, 其临床的疗效与传统开放手术取得的结果相近, 但由于MED的手术切口小, 出血量和组织伤害少, 有利于患者术后的恢复和预后。而且由于不采用开放开窗治疗, MED对于患者脊柱稳定性和破坏性均较少。
但采用后路椎间盘镜需要有严格的适应症, 而且由于需要创建工作管道, 而限制某系器械的操作, 使得手术操作有一定的难道。临床上对于选择何种手术方式进行治疗, 应该根据患者的具体病症来个体化觉得治疗方案。
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后路腰椎间盘镜 篇8
1临床资料和方法
1.1 本组32例, 男13例, 女19例;年龄21～43岁, 平均32.3岁;全部病例均有典型的下肢放射痛症状, 同时有腰痛的22例;所有患者均行腰椎六位X线片及CT或MRI检查, 21例行了腰椎椎管造影术, 椎间盘突出节段, L3/42例, L4/513例, L5/S117例, 双节段L4/S13例。
1.2 手术系统准备 术前调试显示监视系统 (包括镜头、显示器、冷光源、录像机等) , 导针、扩张套筒及1.5 cm带固定臂的工作通道, 专用配套设备 (包括各种枪钳、髓核钳、角度刮匙、神经拉钩等) 。
1.3 手术方法 硬膜外麻醉, 俯卧脊柱架上, 常规消毒铺巾, 取病变节段棘突旁开1.0～1.5 cm处插入导针, 探查并固定于上位椎板下缘。C臂X光机透视确定后, 导针处作纵向1.2 cm皮肤切口, 并切开腰背筋膜, 依次插入套管, 最后固定工作套管, 调整影像系统, 清理椎板间隙外的软组织, 角度刮匙分离黄韧带在椎板下缘的附着点, 枪钳作椎板间开窗, 剥离并咬除黄韧带, 暴露神经根和部分硬膜囊, 神经剥离子小心分开粘连, 带吸引器的神经拉拉开神经根及硬膜囊, 暴露并摘除椎间隙后外侧1/4椎间盘, 探查侧隐窝及神经根管, 狭窄部分作扩大, 充分椎间隙冲洗、止血, 依次缝合, 术程结束。术后一周腰围保护下地练习行走。
2结果
其中32例手术出现并发症, 包括2例定位错误, 2例定位针直接插入椎间隙, 6例遗留游离髓核, 6例出现硬膜囊破裂, 10例转开放性手术, 6例术后发生椎间隙感染, 7例行了再次手术。此32例随访3月至3年以上, 远期疗效按日本骨科学会下腰痛手术评分标准 (JOA分数) [1]:优6例, 良12例, 差14例, 优良率56.2%。
3讨论
3.1 严格掌握适应症是手术成功的前提
MED虽然手术创伤小, 并且随着微型磨钻、特殊薄骨刀的运用, 甚至可以在镜下处理椎管狭窄、小关节增生、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄, 可能使临床医生扩大其手术适应症, 但MED设计的初衷只是切除后外侧部分退变、破坏的髓核组织, 对于存在明显三关节退变[2]的椎间盘, 其髓核组织可能完全破坏, 同时存在椎间不稳, 而MED不能完全清除椎间隙的髓核组织, 更不能恢复腰椎稳定性, 容易术后复发, 疗效差[3]。本组14例术后远期疗效不佳分析主要因为虽解决了神经根的受压, 但不稳的椎间隙不能改善局部炎性反应环境, 并可能产生过多的手术疤痕导致至疗效不佳, 因此适应症控制在单侧椎间盘突出, 退变不严重的间隙疗效最理想。
3.2 小心仔细避免定位失误
L5椎板较小, 在工作套管进入过程中稍微的角度变化就可导致椎板间隙进入错误, 尤其在用套筒剥离椎板外组织时, 笔者先在固定工作套管后再次C臂X光机透视确认, 可完全避免定位间隙错误。在入路体瘦、L5/S1椎板间隙较大的患者时, 要避免套筒粗暴进入, 由于L5/S1黄韧带很薄、少部分患者甚至缺如, 定位针及套管容易直接进入椎管, 本组两例定位针进入椎间隙的均属此类情况。
3.3 提高镜下影像想象力, 改善手术技巧
MED虽然通过摄像系统放大了术区的影像, 而且术区的微细结构影像清晰度较直视高, 但是影像的立体感不强, 组织层次结构需要充分的三维空间想象力;镜头下的结构分辨尚好, 但远端因为镜头曲面和单方向成像的原因, 可造成结构影像部分失真, 如摄像头置于头侧远端侧隐窝、神经根孔及下位椎板的形态和位置都有出入, 影响操作, 操作不慎容易损伤神经根。术中可适当移动摄像头的位置, 但必须是熟练及空间想象力丰富的操作者, 否则移动后难以适应空间感的变化反而增加操作难度。由于工作套管的直径较小, 操作器械进入后不能倾斜操作, 导致扩大侧隐窝相对困难, 尤其是用枪钳扩大下位椎体上关节突内侧时, 这是适当运用薄骨刀切除部分小关节内侧将使操作变得清晰、简单。对于椎间盘突出伴有感钙化时, 髓核钳难以取出, 合理使用颈椎枪钳容易取出。
3.4 术中充分止血, 游离髓核患者慎重使用MED
长期椎间盘突出患者因为突出物挤压导致椎管内静脉丛曲张, 术中剥离粘连时容易破裂, 出血难止。本组3例患者最终放弃改开放手术, 可以说这种出血是不可避免的, 术中控制静脉丛出血非常重要[4], 可以在拨开硬膜囊时先用双极电凝破坏曲张静脉后, 再仔细探查椎间盘和神经根将减少出血机会, 合理使用脑棉片压迫止血后再操作也有较好效果。游离髓核患者虽然有术前影像学指导, 但MED探查范围有限, 容易遗漏髓核组织[5], 本组1例二次切开手术患者, 镜下已经松解了侧隐窝、神经根, 而且取出较大块游离变性髓核, 但二次手术切开探查, 神经根腋部仍有两块中等大小游离变性髓核, 分析患者反复发作, 多块髓核调入椎管, 因此反复发作, 游离髓核患者最好采用开放手术, 充分探查椎管。
总之, MED是一种安全、有效, 切除椎间盘突出的微创手术方式, 随着手术技术的提高和对于其难点和缺点的认识, 掌握好手术适应症, 将取得良好的疗效。
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