后路椎弓根钉-棒系（精选6篇）
后路椎弓根钉-棒系 篇1
脊柱脊髓损伤的治疗包括手术和非手术治疗两种方法, 无神经损伤或轻度神经损伤的胸腰椎骨折可选择非手术治疗。胸腰椎爆裂性骨折为椎体后壁的不稳定压缩骨折, 约占胸腰段脊髓损伤的50%[1], 需要脊柱的稳定和重建, 手术治疗在很大程度上取代了非手术治疗, 采用椎弓根螺钉内固定是一项十分成熟的技术, 其疗效明显优于传统的手术治疗, 我们从2006年7月至2009年8月共收治胸腰椎爆裂性骨折患者55例, 分别采用后路椎弓根钉-棒系和AF钉手术治疗, 现将体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在后路钉-棒系28例中男17例, 女11例;年龄19~62岁, 平均43岁。损伤部位:T11 3例, T12 4例, L1 7例, L2 3例;T12L1同时受累6例, L1~2同时受累5例。致伤原因:交通伤11例, 重物砸伤8例, 坠落伤8例。28例患者脊髓神经损伤, 按Frankel分级:A级1例, B级4例, C级6例, D级8例, E级9例。在AF钉组27例例中男16例, 女11例;年龄20~58岁, 平均41岁。损伤部位:T11 4例;T12 7例;L1 10例;L2 6例。致伤原因:交通伤10例, 重物砸伤9例, 坠落伤8例。27例患者脊髓神经损伤, 按Frankel分级:A级1例, B级3例, C级6例, D级7例, E级10例。
1.2 术前准备
55例中单节段椎体骨折44例, 多节段椎体骨折11例, 手术前后均行X线、CT、MRI检查, 明确受伤情况, 对伤椎高度, 椎管受压情况恢复进行影像学对比和评估。
1.3 手术方法
两组均采用全麻, 后侧入路, 麻醉成功后, 取俯卧位, 术前C型臂X线机定位, 以损伤椎体为中心, 作后正中切口, 切开皮肤、皮下组织, 分离骶棘肌, 显露伤椎及相邻椎椎板、棘突、关节突及横突。胸椎椎弓根钉进入点:小关节下缘与小关节中线的外侧3mm;胸椎椎弓根钉进入点:上关节突外侧缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点, 根据手锥探寻椎弓根孔, 在伤椎上下脊柱的两侧椎弓根内分别置入1根角度椎弓根螺钉 (后期在没有椎弓根骨折的伤椎的一侧或两侧椎弓根中植钉, 增强固定的稳定和牢固) , 术中透视以保证椎弓根螺钉进针位置和方向的准确性, 在后路椎弓根钉-棒系组均选择合适长度连接棒折弯放入钉尾内, 拧入固定螺帽, 撑开器撑开椎弓根钉充分减压后, 拧紧固定螺钉。AF凭借螺杆两端钉孔预制的倾斜角 (有6°和12°两种) 和半球形面的自锁螺帽, 当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扇形张开至3°或6°, 从而带动固定节段的脊柱精确地恢复并固定在6°或12°的生理前凸。最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓, 以提供均匀恒定的沿生理前凸轴向的撑开力 (对Chance骨折则为加压力) , 达到生理前凸和伤椎前中柱高度同步恢复, 使前后中柱同时恢复, 随之而来的前后纵韧带椎间组织得到同步的伸展和牵张, 带动了移位进入椎管内的椎体后缘组织复位, 椎管获得有效减压。结合患者术前X线及CT检查在碎骨片突出明显侧或压迫较重侧, 术中我们采取半椎管或全椎管切开减压, 减压后植骨, 放置引流管留置48h后引流少于50m L后拔除。
2 结果
椎弓根钉-棒系28例患者术后经复查X线片和CT, 脊柱后凸畸形明显纠正, 椎体高度基本恢复正常。患者均经随访, 最长18个月, 最短8个月, 除1例全瘫患者神经功能无明显恢复外, 其余均有1~2级改善, 术后螺钉无断裂螺钉, 3例取钉时发现螺帽松脱。椎体前缘高度由术前51%恢复至术后87%, Cobb's角由术前平均19.4°恢复至术后8.7°.椎管内移位骨块复位率达93.5%, 平均随诊18.2个月, 依据Charles临床效果评定标准, 优10例, 良9例, 一般5例, 差4例, 总优良率85.7%。AF钉27例患者术后经复查X线片和CT, 脊柱后凸畸形明显纠正, 椎体高度基本恢复正常。患者均经随访, 最长25个月, 最短6个月, 除2例全瘫患者神经功能无明显恢复外, 其余均有1~2级改善, 术后AF影像学显示组1例顶部断钉, 4例取钉时发现松脱、2例取钉发观套筒断裂, 1例术后一年发现1钉进入椎间隙。椎体前缘高度由术前54%恢复至术后83%, Cobb's角由术前平均20.4°恢复至术后8.6°.椎管内移位骨块复位率达91.5%.平均随诊20.2月, 恢复依据Charles临床效果评定标准, 优8例, 良8例, 一般5例, 差6例, 总优良率77.8%。
3 讨论
胸腰椎爆裂性骨折由于各种复合暴力所致, 主要损伤在前柱和中柱, 受屈曲和轴向应力的共同作用, 导致椎体呈爆炸样裂开, 椎体前后缘骨折, 椎体后缘破碎的骨块以及椎间盘组织侵入椎管, 椎管的矢状径减小, 造成对脊髓和神经根直接压迫损伤, 对于骨折脱位合并脊髓损伤的不稳定性骨折, 椎管占位50%以上, 或脊柱后凸畸形>20°, 均应考虑手术治疗, 治疗关键是尽可能矫正骨折脱位畸形, 恢复椎管正常力线, 解除脊髓和神经根直接压迫, 使之复位内固定, 椎间植骨融合, 重建脊柱的稳定性, 为神经功能的恢复创造必要条件, 防止脊髓和神经根的继发损伤, 力促早日功能锻炼恢复。手术操作过程总的原则是显露要合适, 探查要全面细致, 对脊髓损伤包括脊髓外观、色泽、粗细;是否完全断裂或部分断裂;硬膜囊是否完整, 有无搏动, 蛛网膜下腔有无出血, 脊髓受压程度, 以及骨折移位和稳定程度, 作出明确判断和处理。
节段内固定成为胸腰椎骨折后路手术的主流。优点在于: (1) 后路手术解剖简单, 操作方便, 创伤出血小; (2) 通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折, 固定节段少, 可以最大限度保持脊柱的运动功能。 (3) 对于多发创伤特别伴有多发肢体损伤的患者, 后路手术有压倒性优势, 可以加快其他损伤的处理; (4) 对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤者, 后路手术可以同时进行椎板减压及硬膜修补; (5) 可以进行侧后方减压。
3.1 适应证选择与禁忌证
后路椎弓根钉-棒系和AF系统治疗胸腰段骨折的相同适应证: (1) 胸腰段单个椎体爆裂骨折、Chance骨折或骨折脱位型; (2) 伤后有截瘫表现或截瘫进行性加重者; (3) 侧位X线片胸腰段后凸成角>30°, 提示脊柱失稳者; (4) CT (脊柱载荷评分系统3~6分) 或MRI等影像学检查提示骨折块进入椎管者, 占位>30%者。 (5) 患者全身情况许可, 无脑组织、呼吸系统、循环系统复合伤等严重并发症者。AF通常用于单节段椎体骨折的固定。对于多节段椎体骨折, 尤其是跳跃性骨折, AF的应用受到限制。
禁忌证则包括推弓根完整性破坏、椎弓根骨折、陈旧性胸腰椎骨折、严重的骨质疏松、椎弓根较小、先天性椎弓根缺失和金属过敏、感染等[2]。
3.2 手术方法和进针点
后路椎弓根钉-棒系和AF钉手术方法和进针点基本相同;后路椎弓根钉-棒系是自攻螺钉植入螺钉时不需要扩孔, 丝攻, 椎弓根螺钉顶部延长易于安装连接棒, 延长部分有易断槽, 安装完成后易于折断。钉棒连接采用顶部安装, 顶部锁紧, 有滑椎复位器和骨折复位器等专用工具, 操作简单。AF导针定位准确后, 要扩孔, 丝攻, 拧入椎弓根钉.需根据骨折类型及平面选择正确角度的螺栓, 放置正、反螺纹角度螺栓与正反螺纹套筒组合件时, 由于组合件较粗, 常会被两钉之间的关节突阻挡, 常要咬出突起关节突才能放置组合件。
3.3 治疗效果
对55例胸腰椎爆裂性骨折患者早期行后路切开复位后路椎弓根内固定, 其中椎弓根钉-棒系28例;AF钉27例;结果55例患者术后随访9~25个月, 平均17个月, 优良率分别为85.7%和77.8%, 椎弓根钉-棒系影像学显示椎弓根钉-棒系无断钉、无内固定松动现象发生, 3例取钉时发现螺帽松脱。但AF影像学显示组1例顶部断钉, 4例取钉时发现松脱、2例取钉发观套筒断裂, 1例术后1年发现1钉进入椎间隙, 后手术取出。
4 结论
胸腰椎爆裂骨折治疗方法是早期切开复位内固定, 椎弓根是脊柱中最坚强的部位, 椎弓根螺钉经椎弓根至椎体固定胸腰椎骨折操作简便、固定可靠、骨折复位和胸腰椎正常弧度可以分步骤一次完成, 重建的脊椎稳定性好, 可早期下床活动, 为目前胸腰椎骨折治疗中较好的方法之一。
钉棒系和AF钉在治疗中有关键的治疗价值和其不同的优势, 后路椎弓根钉-棒系是一种操作简便、安全可靠、省时有效的内固定系统, 具有植入物与工具可提供多角度、多方向的矫形, 具备后方加压、撑开、去旋转作用, 可达到良好的三维矫形效果, 减少断钉发生率, 而且可以避免反旋调整引起的螺钉松动, 通过螺钉拔出等生物力学测试结果显示其具有很强的椎弓根锚固作用及翻修作用。并可以在没有椎弓根骨折的伤椎的椎体中植钉, 增强固定的牢固性和稳定性, 减少固定节段, 后路钉棒系统结构简单, 操作方便, 手术时间短, 并发症少, 固定坚强可靠, 在脊柱内固定器械中具有较明显的优越性。后路椎弓根钉-棒系采用钛金属材料制造, 无磁性, 组织相融性好, 对MRI检查无明显影响, 便于手术观察及术后随访。因此脊柱后路椎弓根钉-棒系近年来已成为脊柱胸腰椎骨折、脱位及矫形治疗最常用的内固定物之一, 临床上操作及疗效优于AF钉。
AF钉虽然具有复位满意、手术创伤小、操作简便、内固定牢固等优点[3], 但AF钉仅能在旋紧螺帽时迫使椎弓根钉张开复位, 最后调节螺杆中部的正反角度螺栓提供撑开力, 不能在术中利用椎弓根钉充分复位, AF钉适用于单节段一般的胸腰椎骨折。AF组优良率略低, 发现问题略多, 操作略繁琐, 暴露损伤略大, 但AF钉为早期操作, 价格相对便宜, 现AF钉现已基本不用。对于多节段椎体骨折, AF系统不能进行有效的复位固定, 宜使用长节段钉-棒系进行固定。
摘要：目的 探讨胸腰椎爆裂骨折的手术治疗效果及后路椎弓根钉-棒系、AF (atlas fixation) 钉在胸腰椎爆裂骨折中的作用。方法 对55例胸腰椎爆裂性骨折患者早期行后路切开复位椎弓根钉内固定, 其中后路椎弓根钉-棒系28例;AF钉27例;并对手术疗效进行评估。结果 55例患者术后随访9～25个月, 平均17个月, 优良率分别为85.8%和77.8%%。结论 早期切开复位内固定术是胸腰椎爆裂骨折损伤有效的治疗方法, 后路椎弓根钉-棒系、AF钉在治疗中有关键的治疗价值和其不同的时期优势。
关键词：胸腰椎爆裂性骨折,后路椎弓根钉-棒系,AF钉
参考文献
肝动脉化疗栓塞联合经皮无水乙醇注射治疗肝癌的效果观察
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后路椎弓根钉-棒系 篇2
关键词：椎弓根钉棒系统,后路固定,胸腰椎骨折
胸腰椎骨折多是由于较为严重的创伤而导致, 常伴有脊柱不稳、脊髓及马尾神经出现损伤等症状[1], 对伤者的生存质量造成严重影响。本研究选取我院2010年11月~2013年11月收治的58例胸腰椎骨折患者为研究对象, 探讨分析椎弓根钉棒系统后路固定治疗胸腰椎骨折的临床效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年11月~2013年11月收治的58例胸腰椎骨折患者为研究对象, 其中男38例, 女20例;年龄24~70岁, 平均 (40.8±5.5) 岁;所有患者均经CT检查确诊, 其中摔伤38例, 车祸伤13例, 高空坠伤7例;骨折节段T11的2例, T12的20例, L1的26例, L2的10例, 均出现不同程度的神经功能损伤症状, 受伤至进行手术的时间为8h~15d。
1.2 方法
术前给予患者常规X线、CT及MRI等检查。给予所有患者硬膜外麻醉或全身麻醉, 患者取俯卧位, 切口要以伤椎为中心做后正中切口, 将受伤的胸椎及相邻正常椎体的两侧椎板、关节突以及横突逐层暴露出来, 应用C形臂X线透视机作为辅助, 在透视下将标记针植入, 上关节突的外缘垂直线与横突中轴线之间的交点处作为腰椎进针点, 横突根部以上的1/3连线与关节突外缘交点处作为胸椎进针点。根据术前CT检查的测量值确定钉的直径、长度及进针方向, 并在术中C形臂X线透视机的透视下对其进行调整, 与伤椎相邻上下椎体椎弓根螺钉进行妥善安置。对减压范围进行确定时, 应结合术前影像学检查结果, 观察是否出现椎管变形及侵入椎管骨块的情况, 探查椎管时要从后外侧开始探查, 打入突入椎管骨块使其复位, 以恢复椎管前壁的平整状态, 将脊髓及神经根的压迫充分解除后再将连接棒进行安置, 将其适当撑开, 在C形臂X线透视机辅助下确定伤椎复位良好后对其进行固定, 并将横连加以连接, 切开椎板常规减压, 给予充分止血, 将伤口充分冲洗并安置必要的引流管, 伤口缝合。给予患者预防感染治疗, 切口愈合后给予拆线, 要保证患者卧床制动6~8周。
1.3 观察指标
对患者进行CT、X线检查, 比较患者受伤椎体前、后缘的高度变化、Cobb´s角的矫正情况、椎管面积的改善情况等。随访中要观察患者植骨的融合情况、内固定是否出现松动、变形或断裂的情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析, 计数资料采用t检验, 计量资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有显著性, 具有统计学意义。
2 结果
58例患者均一期愈合, 患者椎体前缘、后缘高度以及椎关节面积明显较术前增加, Cobb´s角明显较术前降低, 比较差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。进行随访, 所有患者均愈合良好, 未出现内固定松动、变形或断裂的情况以及手术并发症。
3 讨论
胸腰段在脊柱创伤中属于较为常见的损伤部位, 给患者造成巨大的痛苦, 严重影响生活质量。胸腰椎骨折多是由于受垂直、屈曲压缩暴力导致[2], 合并有牵伸、扭转或侧曲暴力等, 以椎体后壁的骨折为主要特征, 往往会造成脊髓、马尾神经的损伤, 对脊柱的稳定性具有一定的破坏性。临床上对于胸腰段骨折采取非手术治疗手段, 而对于合并有脊髓损伤的患者给予实施后路减压术, 但这两种治疗手段临床效果均不理想, 不能有效缓解脊髓的受压情况, 影响功能的恢复。
近年来, 椎弓根钉棒内固定系统逐渐被临床应用, 其具有解剖复位、三维固定、短节段固定等优点, 已逐渐成为治疗胸腰段骨折的主要治疗手段[3]。而椎弓根钉棒系统后路固定的治疗方法操作较为简单, 疗效确切可靠, 在脊柱外科手术中得到较为广泛的应用。本研究中, 58例患者均给予椎弓根钉棒系统后路固定治疗, 均在一期愈合, 复查测量发现, 其椎体前缘、后缘高度以及椎关节面积明显较术前增加, Cobb´s角明显较术前降低, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。综上所述, 椎弓根钉棒系统后路固定治疗胸腰椎骨折的临床效果较为显著, 利于患者的恢复, 值得应用。
参考文献
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后路椎弓根钉-棒系 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年2月—2011年2月共257例胸腰椎骨折采用后路椎弓根钉内固定治疗。将21例内固定失败患者作为观察组, 另外236例作为对照组。观察组组男124例, 女112例。平均年龄 (47.8±5.29) 岁, 最大76岁, 最小17岁。合并骨质疏松85例;糖尿病64例;心血管系统疾病102例。其中爆裂性骨折91例。合并骨折脱位10例。198例合并神经症状。骨折累计2个椎体86例, 累计3个椎体22例, ﹥3个椎体14例。对照组男12例, 女9例。平均年龄 (49.3±5.74) 岁, 最大79岁, 最小16岁。合并骨质疏松6例;糖尿病5例;心血管系统疾病9例。其中爆裂性骨折7例。合并骨折脱位6例。13例合并神经症状。骨折累计2个椎体7例, 累计3个椎体2例, ﹥3个椎体1例。两组患者年龄、性别、合并症以及骨折类型对比差异无统计学意义 (P﹥0.05) 。
1.2 观察指标
通过文献复习发现可能影响内固定治疗结果的因素有年龄、性别、骨折类型、合并症、适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴、以及手术技术等。该文已对两组一般情况进行了统计学对比, 结果显示两组患者一般情况差异无统计学意义 (P﹥0.05) 。以下主要对适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴以及手术技术进行对比分析。
1.3 统计方法
采用SPSS16.0统计学软件对所得数据进行统计学分析。该研究部分数据采用 (x±s) 表示。两组间计数资料对比采用χ2进行检验。
2 结果
手术适应症主要判断患者采用后路椎弓根钉内固定是否合适;我们将植骨方式分为横突间、关节突、椎间、横突+关节突四个类型;术后支具佩戴我们按照时间分为﹥3月和﹤3月两种;手术技术主要根据手术医师界定。对照组与观察组在适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴方面差异具有统计学意义 (P﹤0.05) , 两组患者均有同一组医师完成手术治疗, 所以我们将手术技术差异计为无统计学意义 (P﹥0.05) 。两组患者的具体情况见表1。
3 讨论
3.1 手术适应症选择
目前临床中对于胸腰椎骨折手术内固定钉方式和方法的选择尚没有准确的定论[1]。华永均等认为骨折的损伤程度如是否合并神经损伤、是否为不稳定型爆裂骨折等是影响手术方式的重要标准[2]。陶笙等[3]认为C型骨折无论单纯采用前路还是后路内固定, 术后均不能恢复脊柱稳定性, 他们在研究中发现11例C行骨折其中8例采用后路固定, 2例采用单纯前路固定, 术后均出现内固定失败。本研究结果显示观察组5例 (23.8%) 手术适应症选择不合适, 对照组仅7例 (2.9%) , 差异存在统计学意义 (P﹤0.05) 。观察组5例均为不稳定性爆裂骨折, 其中2例采用段阶段后路椎弓根钉内固定, 3例采用长阶段固定, 术后评估固定后前柱未恢复稳定性导致固定失败。我们认为对于不稳定型骨折或合并神经损伤的胸腰椎骨折, 单纯采用后路椎弓根钉内固定并不能恢复前柱稳定性, 一定程度上破坏了后柱稳定性, 且由于胸腰段生理前突存在导致术中减压困难, 所以对于这种骨折我们建议采用前路或前后联合手术治疗。
(n)
3.2 植骨方式
植骨技术已在脊柱后路内固定融合术中广泛应用。后路椎弓根钉内固定后, 如果未使用植骨技术或植骨未融合, 则外部应力主要通过椎弓根钉传到, 导致应力集中, 容易导致内固定断裂或松动。植骨融合后, 应力可通过植骨传到, 减少了外部应力对内固定物的损害。冯达周等[4]采用椎弓根内固定植骨融合治疗胸腰椎骨折184例, 失败2例, 失败率1.08%, 未植骨融合者141例, 失败11例, 失败率7.80%, 失败率两者相差7.2倍。植骨后是否融合决定于植骨量、骨质量、植骨床准备以及植骨部位以及内固定的力学强度。本研究结果显示适当增加椎间和横突+关节突间植骨有利于增加融合率, 而单纯横突间或关节突间植骨术后融合率较低。
3.3 术后支具佩戴时间
脊柱外伤患者术后若常时间卧床, 会导致椎旁肌肉费用性萎缩, 引起局部血液循环减慢, 不利于植骨融合和骨折愈合。术后佩戴支具活动可增加肌肉力量和血液循环, 有利于促进骨折愈合。但支具佩戴时间要足够, 过早取出支具可增加内固定物应力, 导致内固定失败。哈巴西·卡肯等[5]通过单因素和多因素Logistic回归分析认为术后支具佩戴是否达到3月是手术内固定治疗成败的重要因素。本研究结果显示观察组9例 (42.9%) 手术适应症选择不合适, 对照组仅7例 (8.1%) , 差异存在统计学意义 (P﹤0.05) , 我们认为支具佩戴时间少于3月可增加术后内固定失败几率。
3.4 手术技术
该文所有患者均有同一组医师完成手术治疗, 所以我们将手术技术差异计为无统计学意义 (P﹥0.05) 。但我们认为医师手术技术是决定术后是否出现内固定失败的关键因素。刘恩雄等[6]认为术中操作不当可引起螺钉松动、断裂、位置不当以及脑脊液漏等并发症, 他们建议此, 在手术过程中应该注意提高操作技巧, 仔细规范操作, 避免早期活动负重, 以减少并发症的发生。董金波等[7]观察15例胸腰椎骨折采用GSS系统治疗失败, 其中定位错误3例, GSS螺钉进入椎间隙2例, 椎体高度撑开不足4例, 脑脊液漏1例, 他们认为术中的精细操作是降低GSS系统内固定失败率的有效手段。
摘要：目的 探讨后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折术后内固定失败原因分析。方法 2002年2月—2011年2月该院采用后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折257例, 根据是否出现内固定失败分为观察组 (失败) 和对照组 (成功) 。通过对比两组患者适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴以及手术技术等因素, 观察导致内固定失败的原因。结果 对照组与观察组在适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴方面, 差异有统计学意义 (P﹤0.05) , 两组患者均有同一组医师完成手术治疗, 所以该院将手术技术经比较, 差异无统计学意义 (P﹥0.05) 。结论 适应症选择、术中植骨方式、术后支具佩戴是影响后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折术后内固定失败的重要因素。
关键词：胸腰椎,骨折,椎弓根钉,内固定,失败
参考文献
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后路椎弓根钉-棒系 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
接受治疗的共52例患者, 其中男39例, 女13例。年龄28~66岁, 平均 (47±16.8) 岁。其中腰椎滑脱症患者52例, 退行性滑脱者46例, 峡部裂性滑脱者6例;滑脱节段为L3~4者8例, L4~5者26例, L5~S1者18例;按Meyerding滑脱分级标准, Ⅰ度滑脱者32例, Ⅱ度滑脱者11例, Ⅲ度滑脱者9例。所有患者在术前, 均出现较为臀部不适或下腰部疼痛症状, 其中有35例患者伴有一侧或双侧下肢放射性疼痛感, 18例患者伴有跛行或间歇性跛行。MRI检查报告有20例患者合并椎管狭窄, 15例患者合并椎间盘突出。
1.2 方法
患者均采用全麻联合气管插管进行麻醉。先选取患者的后正中切口, 使得病变椎体棘突、椎板、双侧小关节突和横突得到完全显露。然后, 在C型臂X线机透视下进行定位, 将“人字嵴”顶点作为手术的进钉点。在滑脱椎体及下位椎体的椎弓根插入定位针进行定位, 并拧入恰当长度和直径的GSS椎弓根钉。具体操作为:对其中峡部裂型滑脱的6例患者行单侧开窗减压术进行治疗;对退行性滑脱的46例患者行全椎板减压治疗, 与此同时将滑脱节段的椎间盘髓核切除, 刮除椎间盘和终板间的软骨组织, 从而将椎间盘内残余组织完全清除。在患者身上发生滑脱的节段采用双侧神经根管扩大成形术进行治疗, 先安装预弯的连接棒, 通过撑开恢复椎间隙高度, 提拉作用使滑脱椎体逐渐复位, C型臂X线机透视后, 直至滑脱复位满意后, 进行加压并拧紧各椎弓根钉螺帽, 最后在滑脱节段的椎间隙中植入咬除的椎板骨质, 并放置橡皮引流管后, 关闭切口。术后采用地塞米松、甘露醇类药物进行治疗, 从而减轻神经根水肿现象, 采用常规抗生素进行静脉滴注治疗, 并在术后13~16 d进行切口拆线, 卧床3~9周后嘱咐患者下地, 治疗后患者需继续戴外固定支具5~9周。对52例患者均进行为期7~41个月临床随访。
1.3 观察指标
治疗后, 对所有患者进行随访。参照JOA临床腰椎手术评分系统对治疗的临床疗效进行评定。具体计算方法为:改善率=[ (治疗后评分-治疗前评分) / (29-治疗前评分) ]×100%。评定标准为, 显效病例:改善率≥75%;有效病例:25%~74%, 无效病例:0%~24%。采用X线片Boxall标准对患者滑脱复位情况进行评价, 即相邻椎体后缘保持整齐, 脊柱生理弧度有所恢复, 椎体间的高度恢复正常。将随访时记录的X线片与术前检查所得的X线片进行对比后, 评价患者滑脱的复位情况。恢复情况分为:完全纠正、改善 (部分复位) 和无改善 (术后无改善或有所加重) 。椎体间骨性融合效果评定采用Cook等制订的标准进行评价, 融合节段间会出现连续性骨小梁形成的骨桥, 椎弓根融合器及螺钉周围均无硬化、透亮带出现, 同时融合节段在动力位X线片上显示无相对移位出现, 三者缺一即视为未成功融合, 融合效果分为融合、固定和失败三个级别[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0进行数据统计, 计数资料采用字2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
末次随访时显效49例, 有效2例, 无效1例, 总有效率为98.1%;腰椎滑脱完全纠正的46例, 术后出现改善的4例, 术后无明显改善的2例, 手术后患者整体复位率为96.2%;术后出现椎体间骨性融合的45例, 实现固定效果的5例, 手术失败2例, 术后融合率为86.5%。与治疗前对比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
腰椎滑脱症多系腰椎不同程度退行性变及长期体力劳动等多种因素所致, 多伴有继发性腰椎管狭窄, 有可能导致硬膜囊受压, 出现多种神经根症状。对于腰椎滑脱症的治疗, 有学者研究发现, 充分减压、复位、后路椎弓根螺钉固定和植骨融合是其的主要原则[3]。目前腰椎滑脱症的手术方式多种多样, 其中在腰椎滑脱患者中, 滑脱钉棒系统内固定植骨术对腰椎滑脱的患者可起到使滑脱椎体复位或部分复位, 相邻椎体间稳定的作用, 并可使摘除椎间盘后的相关间隙高度得到维持, 减少残余或变性的组织向椎管内脱出[4]。
例
本院对52例腰椎滑脱症患者采用后路椎弓根钉固定联合椎间植骨融合进行治疗, 效果显著, 治疗前后效果显著, 差异具有统计学意义。
综上所述, 后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱疗效确切, 适合临床长期推广应用。
摘要：目的:探讨后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱的临床疗效。方法:选择2009年4月-2012年4月于本院就诊的52例经后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱患者的临床资料进行回顾性分析, 采用JOA临床腰椎手术评分系统、X线片滑脱复位的Boxall标准及Cook等制订的椎体间骨性融合标准对疗效进行综合评定。结果:对所有患者进行随访, 末次随访时显效49例, 有效2例, 无效1例, 总有效率为98.1%;腰椎滑脱完全纠正的46例, 术后出现改善的4例, 术后无明显改善的2例, 手术后患者整体复位率为96.2%;术后出现椎体间骨性融合的45例, 实现固定效果的5例, 手术失败2例, 术后融合率为86.5%。与治疗前对比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱疗效确切, 适合临床长期推广应用。
关键词：腰椎滑脱,椎弓根钉,椎间植骨融合
参考文献
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后路椎弓根钉-棒系 篇5
1资料与方法
1.1一般资料
选取2009年1月~2012年12月浙江省永康市第一人民医院与武警浙江总队医院重度胸腰段脊柱骨折患者96例, 将其分为三组。 A组共59例, 男36例, 女23例;年龄20~57岁, 平均 (42.3±7.3) 岁;部位: T1013例, T1217例, L128例, L32例;脊髓神经功能Frankel分级:Ⅰ级7例, Ⅱ级6例, Ⅲ级12例, Ⅳ级21例, Ⅴ级13例。 B组共23例, 男19例, 女4例;年龄23~ 56岁, 平均 (43.2±5.7) 岁;部位:T105例, T127例, L111例; Frankel分级:Ⅰ 级5例, Ⅱ 级6例, Ⅲ 级8例, Ⅳ 级4例。 C组共14例, 男8例, 女6例; 年龄21~58岁, 平均 (41.4±7.8) 岁; 部位:T126例, L18例;Frankel分级:Ⅰ级4例, Ⅲ级5例, Ⅳ级5例。 三组一般资料比较差异无统计学意义 (P > 0.05) , 具有可比性。
1.2手术方法
三组均采用常规后路手术。 患者采取俯卧位, 以患椎为中心, 做大小合适的后正中切口, 逐层切开, 充分显露椎板, 在X线引导下, 患椎定位后, 置入定位针, 待透视定位准确后, 置入椎弓根钉, 随后进行椎管减压, 探查硬脊膜和神经根, 彻底解除压迫, 然后进行脊柱序列的重建, 撑开复位。 术后留置负压引流, 逐层关闭。 A组 (短节段固定组) :以受伤椎体为中心, 确定其上下各一个节段椎弓根钉固定。 B组 (长节段固定组) :伤椎上下6~8组椎弓根钉固定。 C组 (经伤椎短节段固定组) :在短节段固定的基础上利用短钉固定伤椎, 并进行椎体内植骨。
1.3观察指标
所有患者记录手术指标, 术后随访半年以上;在术前、术后1 d、术后2周以及术后6个月均行X线、CT及MRI检查, 观察椎体复位、植骨融合情况, 检查是否发生内固定松动或断钉, 比较:1手术时间、出血量;2伤椎前缘压缩比、Cobb角;3Oswestry神经功能障碍评分:包括疼痛、单项功能、综合功能3个方面, 0~5分表示从无障碍到最严重障碍, 满分为45分, 最后评分=量表实际得分/45×100%。
1.4统计学方法
使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 多组间比较采用单因素方差分析, 组间两两比较采用LSD-t检验, 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组手术指标比较
三组手术时间比较, A组<C组<B组, 差异均有统计学意义 (均P < 0.05) ;三组术中出血量比较, A组<C组<B组, 差异均有统计学意义 (均P < 0.05) 。 见表1。
注:与A组比较, aP < 0.05;aaP < 0.01;与B组比较, bP < 0.05;bbP < 0.01
2.2三组伤椎前缘压缩比和Cobb角比较
B组、C组术后伤椎前缘压缩比优于A组 (P < 0.01) , B组、C组术后Cobb角恢复优于A组 (P < 0.05) , 但B组、C组间差异无统计学意义 (P > 0.05) 。 见表2、3。
注:与A组比较, aaP < 0.01
注:与A组比较, aP < 0.05
2.3三组Oswestry功能障碍指数比较
所有患者最后均取出内固定, 其中除A组出现1例失效, 其余均恢复良好, 无内固定松动、断裂或受伤椎体高度降低。 术后6个月三组Oswestry功能评分比较, 差异无统计学意义 (P > 0.05) 。 见表4。
3讨论
治疗胸腰段骨折的关键是重建稳定无痛的脊柱, 提供有利于受伤组织愈合的内环境, 加快神经功能和运动功能的恢复。 目前对于不同固定节段的疗效, 研究结论还存在分歧。 后路短节段椎弓根内固定手术简便, 疗效良好, 但考察长期效应的研究指出, 短节段固定容易发生内固定松动、断裂等并发症, 从长期来看, 部分短节段固定患者术后恢复的椎体高度会逐渐丢失, 重新发生后凸畸形, 严重者还发作迟发性神经功能损伤, 而长节段固定影像学疗效和患者满意度更佳[3,4]。 也有研究者提出, 经伤椎的三节段固定与长节段固定疗效相当甚至更好[5];该方法能够恢复椎体高度, 防止后凸畸形, 在重建脊柱稳定性的同时保留运动节段, 而且较少发生并发症[6,7]。
本研究发现, 对于手术操作的简便性而言, 短节段固定具有明显优势, 其手术时间最短, 出血量最少; 而长节段固定、经伤椎短节段固定在恢复脊柱高度和良好复位方面更具优势, 与上述研究结论基本一致。 由于长节段固定增加更多固定螺钉, 因而避免应力集中, 降低了内固定物松动、断裂的风险。 经伤椎固定增加了附加在伤椎上的螺钉, 有利于保持伤椎椎弓根与关节突和横突的连接, 加强内固定系统的强度, 并且将伤椎的受力分散到相邻的椎体结构上, 避免应力过度集中;同样能避免有效断钉及椎体高度丢失[8]。 另外, 经伤椎短节段内固定仅仅提供骨伤愈合早期的稳定性。 脊柱要恢复长期的稳定性, 还必须建立椎体自身的生物力学稳定, 即骨性稳定[9]。 因此, 采用经伤椎短节段内固定术式, 必须同时联合进行植骨。 应用经椎管椎体内植骨的方式, 由于能够植入大量松质骨, 可以有效填充伤椎撑开后椎形成的骨缺损的空隙, 从而使以后的愈合更加接近骨性愈合, 能防止移除内固定后继发性的椎体高度丢失[10,11]。 老年患者可能存在骨质疏松问题, 因此植骨更为重要[12,13]。
综上所述, 三组的手术时间及术中出血量比较, 短节段组有较突出优势;B组和C组则在恢复椎体高度及矫正Cobb角方面明显优于短节段组, 说明三种术式各有优劣之处。 临床中如何选择短节段、长节段及经伤椎短节段固定, 本研究认为首先应考虑短节段固定, 以免增加手术创伤和降低脊柱活动度;对于骨折大于2°的矢状位移位性骨折, 经检查如果纵韧带完整, 可以选用经伤椎短节段固定, 但必须同时进行损伤节段的植骨, 以分散载荷力及增强前柱的稳定性, 这一点至关重要;对于爆裂性骨折, 特别是伴有旋转或侧方移位的患者, 则应采用多节段固定的方法。 另外, 本研究中发现, 术后半年三组的神经功能恢复程度没有差异, 至于是否会出现迟发性神经功能损伤, 还需要以后进一步研究。
摘要：目的 比较后路椎弓根钉不同节段固定术式对重度胸腰段脊柱骨折疗效的影响。方法 选择2009年1月2012年12月浙江省永康市第一人民医院与武警浙江总队医院96例重度胸腰段脊柱骨折患者, 分别采用短节段固定 (A组, 59例) 、长节段固定 (B组, 23例) 、经伤椎短节段固定 (C组, 14例) 三种术式, 术后均随访半年以上, 比较三组手术情况、伤椎前缘压缩比、Cobb角以及Oswestry评分。结果 三组手术时间比较, A组<C组<B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;三组术中出血量比较, A组<C组<B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;B组、C组术后伤椎前缘压缩比优于A组 (P<0.01) , B组、C组术后Cobb角恢复优于A组 (P<0.05) ;B组、C组间术后伤椎前缘压缩比、Cobb角差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后6个月三组Oswestry功能评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 短节段固定手术简便, 手术时间短, 出血量少;长节段固定和经伤椎短节段固定在保持椎体高度和复位方面效果更好;三种术式短期神经功能恢复无显著差异。
后路椎弓根钉-棒系 篇6
1 材料与方法
1.1 一般资料
共26例。男性16例,女性10例;年龄19~55岁,平均34.6岁。受伤原因:重物砸伤6例,坠落伤12例,交通伤8例。骨折分布:26例共计26个节段,损伤部位:T11,2例;T12,5例;L1,10例;L2,6例;L3,2例;L4,1例合并其他部位骨折者14例。所有患者均系新鲜骨折,受伤至手术时间18h~14d,平均9.7d。按Franke1分级:A级2例;B级8例;C级10例;D级4例;E级2例。所有患者接受常规X线片、MRI检查和CT扫描,均显示椎体爆裂骨折,骨折块突入椎管。所有患者均行后路经椎弓根伤椎椎体次全切除减压,钛网植骨支撑,椎弓根钉棒系统内固定重建脊柱稳定。
1.2 手术方法
全麻满意后,患者俯卧位,常规后侧入路将两侧骶脊肌剥离并牵向外侧,显露骨折椎及邻近上、下一个节段的椎板、关节突关节和横突。采用上关节突外缘垂线与横突中线交叉点为后路椎弓根螺钉进钉点,于骨折椎的邻近上下一个节段内拧入椎弓根螺钉,安装连接杆,锁定一侧螺钉后,利用椎弓根螺钉及连接杆系统进行撑开复位,C臂透视见骨折椎部位高度基本恢复正常后,锁紧固定螺钉。根据术前骨折椎横断面CT图像,从椎管压迫明显的一侧将骨折椎横突从基底部截断,并行同侧骨折椎椎板切除。将受压部位适当的松解后,剪除椎弓根,将截断的横突连同其前方的腰大肌向外侧牵开,显露骨折椎椎体的侧面。将神经根牵开后,从椎体侧方将骨折碎块及相邻的上下椎间盘全部切除,对受压的椎管进行充分减压。测量骨折椎部位椎体连同其上下椎间盘高度,剪取相应长度的钛网,用自体松质骨进行打压填塞,将钛网安放人前侧。前后位及侧位C臂透视证实骨折椎部位脊柱高度恢复、钛网位置居中后,旋松后侧椎弓根螺钉系统的连接杆锁定螺钉,适当行椎体间加压,使钛网被牢固钳夹于上下椎体之间,再锁定连接杆螺钉,椎板间植骨融合。观察手术前后椎体高度、椎管内径及神经功能恢复情况。前3个月每月拍摄X线片,其后每3个月拍摄X线片。记录术前、术后及随访1月时椎体高度变化及脊柱椎管内占位变化及神经功能恢复(Franke1分级)情况。
2 结果
本组26例患者均顺利完成手术,术中出血600~1800m L,平均870m L,术毕清醒后神经功能损伤均无进一步加重。术后X线检查示脊柱生理曲度基本恢复正常,手术后Cobb角矫正13°~26°,平均17°。本组患者均随访10~12个月,平均10.8个月。2例神经损伤Frankel A级患者神经功能未恢复;8例B级患者中2例未恢复,6例恢复至C级;10例C级患者中9例恢复至E级,1例恢复至D级;4例D级患者均恢复至E级。随访期内均未发现钛网移位下沉及矫正丢失,椎弓根螺钉连接杆无断裂现象。其中15例恢复至E级患者已能正常行走,参加一般体力劳动。以L4椎体爆裂骨折为例,见图1~3。
3 讨论
3.1 胸腰椎爆裂性骨折的手术入路选择
经胸腰椎爆裂性骨折手术入路的选择仍有争论。按Denis三柱理论[2],胸腰椎爆裂骨折累及前、中柱或前、中、后三柱,对于手术入路的选择,我们一般遵循以下原则:(1)爆裂性骨折,T12及以上,椎管容积≤35%,L1≤45%,L2≤55%,以及下腰椎爆裂性骨折宜采用后路手术。(2)爆裂性骨折,T12及以上,椎管容积≥35%,L1≥45%,L2≥55%,宜采用前路手术或前后路联合手术。两种手术入路相比较,前路手术由于具有直接减压、能实现前柱融合、重建前柱高度及保持后柱结构完整性等优点,目前经前路行手术正日益受到推崇,但存在技术和条件要求高、手术显露及创伤大、易造成副损伤、对患者干扰大及费用高等缺点[3],同时单纯前路对于术前即存在严重后凸畸形的患者矫形力度交差,与之相比,后路经椎弓根短节段内固定具有如下优点[4]:(1)三柱固定,稳定可靠。脊柱后柱结构对其稳定性起着重要作用[5],椎弓根处具有最佳承受支撑的能力,后路椎弓根钉技术能够提供三维空间的固定,符合生物力学特性,是伤椎切除减压后最可靠的固定方式。(2)可以通过撑开加压,有强大的后凸畸形矫正力,可以实现间接复位、减压的作用。(3)可经椎弓根或后外侧直接减压。本术式从后路经椎弓根切除伤椎直接减压脊髓前方的同时,通过对椎板或半椎板的切除,可解除脊髓后方的压迫因素,去除椎管内血块、游离骨片或破裂椎间盘等达到环脊髓减压的目的。(4)可行后外侧植骨融合及椎间钛网植骨支撑。椎体间钛网植入能够提供高强度的支撑作用,本术式经后路置入钛网有效重建脊柱前中柱,同时配合后路椎弓根钉系统达到坚强的固定,获得良好的重建效果[6]。尤其是对于部分合并其他脏器损伤的患者,后路手术创伤小,其手术时间、出血量和围手术期并发症均明显少于前路手术,有利于患者早期康复。
3.2 后路椎体次全切除并钛网植骨支撑的可行性
从解剖学角度观察,该入路安全性较高,主动脉和下腔静脉皆位于椎体前方,与骨折椎体有腰大肌相分隔;截断横突后,紧贴椎体表面进行剥离,将腰大肌向外侧牵开,可避免损伤主动脉和下腔静脉;同时,结合半椎板切除窗口,可从侧面对前侧移位的骨折碎块直视下清理,椎管减压充分。在切除半椎板和椎弓根前,利用椎弓根螺钉系统撑开骨折部位间隙,有利于减压操作和钛网安放。另外,胸椎爆裂骨折,脊髓受压因素来自椎管前方,本术式设计经椎弓根向前掏空伤椎,去除前方致压物达到经后路直接减压脊髓前方的目的。术中仔细操作,脊髓损伤、胸膜破裂、大出血等手术相关并发症不易发生[7,8,9]。本组26例患者,术中失血量平均870m L,经术中或术后补液扩容、7例患者输注浓缩红细胞后,所有患者围手术期生命体征均较为平稳。
3.3 后路椎体次全切除并钛网植骨支撑的注意事项
(1)本术式只适用于单一椎体骨折,否则因距离过长,无法放入钛网。(2)切除伤椎时需经椎弓根内进入伤椎,从松质骨入手,掏空伤椎减压,可避免损伤邻近血管、神经、脊髓、胸膜等重要组织器官;(3)切除伤椎时尽量保留后纵韧带,一方面在切除后突骨块时不易损伤硬膜,另一方面后纵韧带的张力有助于维持植入钛网的位置;(4)选择钛网时一定要大小、长短适度,伤椎切除后向前方安置钛网时,应先将对侧钛棒安装好并撑开,再置入钛网,然后松开对侧螺帽并略加压,最后拧紧螺帽并安装同侧钛棒。本组所选择病例均为单节段爆裂性骨折患者,术中仔细操作,均未出现医源性神经损伤。
本组26例患者随访10~12个月,术后Cobb角无显著丢失,神经功能恢复情况稳定,术后内固定稳妥,远期结果有待于进一步随访跟踪。
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