截骨矫形术

截骨矫形术（共5篇）

截骨矫形术 篇1

外翻是指指向外偏斜超过正常生理角度的一种前足畸形的常见疾病, 严重的外翻畸形使患者行走时疼痛剧烈, 影响工作和生活是患者就诊的主要原因。通常是畸形越重疼痛越明显。外翻手术治疗的方法多种多样, 但疗效不一。昆明市第一人民医院自2009 年4 月至2013 年3 月共收治外翻患者86 例, 依据畸形程度分类后, 采取不同的手术治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料

自2009 年4 月至2013 年3 月手术治疗外翻患者86 例 ( 110 足) , 按畸形程度不同分为3 组。A组 ( 中度) : 共36 例 ( 48 足) , 男2 例, 女34 例; 年龄22 ~ 70 岁, 平均46 岁; 临床表现为趾外翻畸形, 疼痛, X线示外翻角 ( hallux valgus angle, HVA) 24° ~ 36°, 平均30°, 第1、2 跖骨夹角 ( intermetatarsal angle, IMA) 12° ~ 16°, 平均14°。B组 ( 重度) : 共40 例 ( 51 足) , 男3 例, 女37 例; 年龄38 ~ 62 岁, 平均50 岁; 临床表现为趾外翻畸形严重, 第2 跖骨骑跨趾, 不能自行穿鞋, 行走时足底疼痛剧烈, X线示第2 跖趾关节脱位或半脱位; HVA 28° ~ 44°, 平均36°, IMA 14° ~ 18°, 平均16°。C组 ( 极重度) : 共10 例 ( 11 足) , 男1 例, 女9 例; 年龄64 ~ 82 岁, 平均73 岁; 临床表现为外翻畸形严重, 趾横跨第2 趾, 穿鞋困难, 行走时足趾疼痛严重, X线示第1 跖趾关节半脱位, 伴骨关节炎; HVA 45° ~ 75°, 平均60°, IMA18° ~ 20°, 平均19°。

1. 2手术方法

A组 ( 中度) 采用趾跖趾关节内侧骨赘切除、内侧关节囊紧缩缝合、内收肌切断+ 第1 跖骨远端楔形截骨术, 截骨端用双头加压螺钉。取第1 跖趾关节内侧纵行切口, 长约3. 5 cm, 小心保护皮神经。切开关节囊, 暴露第l跖骨头内侧增生骨赘。于矢状沟内侧切除骨赘, 骨锉锉平。取第1 趾蹼背侧纵行切口, 长约1 cm。分离切断收肌, 松解第1 跖趾关节腓侧关节囊。远端延长2 cm切口于距头部0. 5 cm处行60°楔形截骨, 将远端向外推移2 ~ 4 mm, 纠正第1 跖骨内翻。截骨端用2 枚双头加压螺钉固定。重叠缝合第1 跖趾关节囊。保持趾与第1 跖骨在一条直线上, 止血关闭两处切口。第1、2 趾之间以纱布网块垫开, 保持趾内收位。术后第2 天穿前足免负重靴下地行走。

B组 ( 重度) 采用趾跖趾关节骨赘切除、内侧关节囊紧缩缝合、足母内收肌切断+ 第1 跖骨近端楔形截骨术即暴露第1 跖骨中底部, 距第1 跖跗关节0. 3 cm处, 行45° 楔形截骨, 截骨完成一半时用1 枚克式针固定, 待完成余下截骨后, 以第1 枚克式针为轴心, 将远端向外推移2 ~ 4 mm, 纠正第1跖骨内翻, 再用1 枚双头加压螺钉固定, 纠正第2 跖趾关节脱位。术后第1 周穿前足免负重靴下地行走。

C组 ( 极重度) 采用B组 ( 重度) 术式+ Akin手术。趾跖趾关节骨赘切除、内侧关节囊紧缩缝合、足母内收肌切断+第1 跖骨近端楔形截骨术同前+ 近节趾骨近端楔形截骨。第1 跖趾关节内侧纵行切口向远端延长约2 cm, 小心保护皮神经。切开关节囊, 在距近节趾骨基底5 mm处, 于近节趾骨内侧做一基底在内侧的楔形截骨, 截骨厚度2 ~ 3 mm, 使其对侧皮质骨相交, 取出截骨片, 对合远近端截骨面, 1 枚双头加压螺钉固定, 纠正外翻的指畸形。术后第2 周穿前足免负重靴下地行走。

2 结果

2. 1评价标准

按美国足踝外科学会Maryland评分系统[1]。满分为100 分: a) 跖趾关节外无疼痛 ( 40 分) ; b) 跖趾关节和趾问关节活动正常 ( 40 分) ; c) 无关节不稳定 ( 5分) ; d) 外观良好 ( 5 分) ; e) 日常生活及体育活动不受限 ( 5分) ; f) 穿鞋不受限 ( 5 分) 。优90 ~ 100 分, 良80 ~ 89 分, 可70 ~ 79 分。

2. 2随访结果

随访采用门诊复查方式进行, 随访6 ~ 47个月, 平均26个月。

A组, 术后4 周开始前足负重下地行走, X线示3 ~ 6 个月截骨处已愈合。根据评价标准优30 足, 良16 足, 可2 足, 优良率95. 8% 。HVA平均矫正18°, IMA平均矫正7°, 1 例术后复发, HVA 18°, 但无疼痛。1 例第1 跖趾关节活动受限无疼痛。

B组, 术后6 周开始前足负重下地行走, X线示3 ~ 6 个月截骨处已愈合。根据评价标准, 优36 足, 良12 足, 可1 足, 优良率94. 1% 。HVA平均矫正21°, IMA平均矫正8°, 术后3 例第2 跖趾关节活动受限, 无疼痛。1 例术后复发, HVA未予以纠正, 但无疼痛。术后1 例截骨端延迟愈合, 术后5 个月愈合后无疼痛。

C组, 术后8 周开始前足负重下地行走, X线示第1 跖趾关节位置良好, 足母外翻畸形明显纠正, 根据评价标准, 优7足, 良3 足, 可1 足, 优良率90. 9% 。HVA平均矫正42°, IMA平均矫正8°。1 例术后有部分角度丢失, 存在一定程度的足母外翻复发, 但能穿鞋行走, 无疼痛。

2. 3典型病例

一为22岁女性患者, 右足中度外翻, 2012年1月25手术, 手术采用趾骨赘切除、内侧关节囊紧缩、内收肌切断 + 第1跖骨远端楔形截骨术, 截骨端用1枚双头加压螺钉固定 ( 见图1) 。

二为女性患者, 右足重度外翻, 2012 年1 月11 日手术, 手术方法采用趾骨赘切除、关节囊紧缩缝合、内收肌松解+ 第1 跖骨基底楔形截骨术, 截骨端用2 枚双头加压螺钉固定 ( 见图2) 。

三为男性患者, 左足极重度外翻, 2012 年1 月24 日手术, 手术方法采用趾骨赘切除、内侧关节囊紧缩、内收肌切断+ 第1 跖骨基底楔形截骨术+ Akin手术。截骨端分别用1枚及2 枚双头加压螺钉固定 ( 见图3) 。

3 讨论

3. 1外翻的起因与病理变化

遗传学因素: 梁韩对1491例外翻患者进行了调查, 发现69. 48% 的患者有家族遗传史, 其中55% 的患者在20 岁之前就出现了外翻畸形[2], 遗传因素可构成特定的生物力学结构和功能, 造成第1 跖趾产生异常的应力及致畸力, 从而导致外翻畸形。

穿鞋因素: 鞋袜的影响是外翻发病率增加的诱发因素[3，4], 鞋跟的高度使前足受力指数成倍增加, 趾为了适应狭窄的鞋型而向外移位[5]。

关节炎性及外伤性因素: 可造成足的动力性肌肉失去平衡或扭伤的软组织损害或脱位, 削弱关节韧带及内在肌的稳定性, 从而导致外翻。趾跖趾内侧的关节囊和韧带松弛和伸长, 相反, 收肌高度紧张挛缩, 成矫正足母外翻畸形的主要对抗力了。在骨性结构方面, 第1 跖骨内翻是导致外翻畸形的主要病理变化。外翻的趾挤压第2 趾, 造成第2 趾向背侧移位, 继而造成第2 跖趾关节脱位或半脱位[6]。

3. 2手术适应证与手术方法

当HVA大于25°, IMA大于10°即可诊断足母外翻。但是否手术应考虑: 行走时足趾明显的疼痛症状; 对单纯美观要求手术的患者, 应慎重考虑。

矫正外翻的手术方法很多[7], 至今尚无一种方法就能解决外翻所有的病理变化[8]。作者认为第l跖骨内翻是导致外翻畸形的主要病理基础。因此重点应放在纠正第1跖骨内翻畸形。因第1 跖骨头颈部和基底部最容易愈合, 因此作者选择在第1 跖骨头颈部和基底部截骨纠正内翻。在本组病例中, 根据足母外翻畸形的严重程度分为A、B、C三组。A组病例相对较轻, 采用Mc Bride加第1 跖骨头颈部截骨的方法。HVA平均矫正18°, IMA平均矫正7°。B组病例, 畸形较为严重, 选择在第1 跖骨基底部截骨纠正内翻的手术方法较为合适。该手术的优点是纠正外观畸形和解除行走疼痛症状较为明显。C组病例, 畸形最为严重, 选择在第1 跖骨基底部截骨+ 近节趾骨基底截骨矫正外翻畸形效果明显。缺点是部分患者第1 跖趾关节活动受限明显。

3. 3外翻手术并发症

外翻手术主要并发症有: a) 截骨端不愈合; b) 外翻畸形复发; c) 医源性内翻; d) 跖趾关节活动受限; e) 第1跖骨头坏死; f) 伤口感染皮肤延迟愈合。

本组病例中, 出现伤口感染皮肤延迟愈合, 术后外翻复发, 第1 跖趾关节活动受限的并发证。伤口感染皮肤延迟愈合主要原因是患者患有糖尿病。

术后复发主要原因为第1 跖骨截骨度数不够。跖趾关节活动受限的主要原因为未遵医嘱早期功能锻炼。建议术后3 d ( 减少出血) 即进行跖趾关节伸屈功能锻炼。医源性内翻主要原因为切除第1 跖骨头内侧骨赘过多, 有的导致第1 跖趾关节脱位或半脱位。作者认为切除骨赘时要与第1 跖骨内侧骨面平行, 不要超越第1 跖骨头关节面上的冠状沟。

参考文献

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截骨矫形术 篇2

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象选择2008年1月至2014年7月在河北医科大学第三医院足部矫形骨科住院手术治疗的青少年足母外翻患者共23例(40足),根据内固定方式不同将获得随访的患者分为克氏针固定组(A组)、接骨板固定组(B组)。其中A组男3例(5足),女9例(15足),平均年龄(17.5±3.2)岁;B组男2例(3足),女9例(17足),平均年龄(16.9±3.5)岁。

入选条件:a)患者无糖尿病;b)不伴发足部其他病变;c)身体一般状况良好,无其他先天性疾病;d)无足踝部外伤;e)足部皮肤完整,无局部感染;f)足部未进行过任何手术;g)第1跖楔关节活动度基本正常。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备

术前3~5 d温水浴足每天2次,保持局部干净;拍摄足正位片,测量足母外翻角(hallux valgus angle,HVA)和1~2跖骨间角(inter metatarsal angle,IMA);术前静点抗生素一次。手术均由同一位资深医生进行操作。

1.2.2 A组

平行第1跖骨内侧壁切除增大突出的跖骨头内侧骨赘及滑囊,于第1跖骨干部截骨,远端向外侧推移,恢复第1~2跖间角至正常角度,如果第1跖趾关节囊外侧紧张,通过足背部第1、2跖骨间切口(长2 cm)暴露跖趾关节外侧关节囊和足母收肌,松解切断足母收肌横头与外侧关节囊。用1根克氏针钉固定截骨端,针尾留置于体外(见图1~2),术后6周拔除(见图3)。切除部分增厚的内侧关节囊,并将足母趾于中立位,用可吸收缝线紧缩加强缝合,弹力绷带固定。

1.2.3 B组

平行第1跖骨内侧壁切除增大突出的跖骨头内侧骨赘及滑囊,于第1跖骨干部截骨,远端向外侧推移,恢复第1~2跖间角至正常角度,如果第1跖趾关节囊外侧紧张,通过足背部第1、2跖骨间切口(长2 cm)暴露跖趾关节外侧关节囊和足母收肌,松解切断足母收肌横头与外侧关节囊。用接骨板及螺钉固定截骨端(见图4~5)。切除部分增厚的内侧关节囊,并将足母趾于中立位,用可吸收缝线紧缩加强缝合,弹力绷带固定。

矫形术后,A组克氏针固定组患者足部制动很重要,第2日就可以开始进行踝关节部的功能锻炼,术后6周开始足跟着地下地活动,功能锻炼,应用弹力绷带矫形固定6周。克氏针固定6周后拔除,术后3个月X线片显示截骨部位完全骨性愈合后,开始进行逐渐负重的功能锻炼。

矫形术后,B组接骨板固定组患者第2日就可以开始进行足踝部的功能锻炼,术后7 d开始足跟着地下地活动,功能锻炼,应用弹力绷带矫形固定6周。术后3个月,X线片显示截骨部位完全骨性愈合(见图5),开始进行逐渐负重的功能锻炼。接骨板及螺钉术后半年至1年拔除(见图6)。

术后6周内,患者每周来院复查一次,骨性愈合前(3个月)每2周门诊复查一次,复查时检查足第1跖趾关节活动情况,防止关节黏连影响功能。患者完全愈合后半年随访次,1年随访2次。每次随访,均拍摄足部负重正侧位X线片,评估足部力线及HVA、1~2 IMA、美国矫形外科足踝协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)前足评分,进行足母趾、跖趾关节、趾间关节评分,并注意观察有无并发症发生,以及有无不适的症状。

1.2.4 统计学方法

选择应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析,数据结果采用(±s)表示,均数的比较采用成对检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组均获随访,平均随访15.6个月(12~20个月),无感染和不愈合发生。随访时未发现跖骨头坏死,第2、3、4跖骨头下疼痛和第1跖趾关节内侧疼痛均得到显著缓解,有2例3足(7.5%)出现负重行走时第1跖趾关节下轻度疼痛,4例7足(17.5%)出现足母外翻复发,但症状较术前有明显好转,予以足母趾牵拉锻炼等保守治疗。两组术前、术后第1天、末次随访时HVA、IMA、AOFAS评分情况见表1~2。功能评级参照温建民等[4]的评定标准,优:外翻角小于20°,第1、2跖骨间夹角小于10°,疼痛畸形矫正,足蹬地有力;良:外翻角20°~25°,第1、2跖骨间夹角10°~12°,疼痛畸形改善;差:外翻角大于25°,第1、2跖骨间夹角大于12°,疼痛畸形改善不明显。两种固定方法的功能评级结果见表3。

3 讨论

青少年足母外翻就是指患者发病年龄在11~19岁间的足母外翻[2]。迄今为止,发生足母外翻患者的最小年龄文献报道为6岁[4]。所有足母外翻的发病原因中,遗传因素被认为是最重要的原因。在1980年,Kato进行的一项研究报道称最高的家族史发病率是68%[5]。青少年足母外翻患者是比较特殊的群体,对于青少年足母外翻的治疗国内外报道不一,效果也有很大差异[6]。Cholmeley[7]报道其更倾向于手术治疗,尤其是严重的患者。有报道早期手术,在15岁前治疗效果良好,跖趾关节运动不受影响,也不会损伤骨骺[8]。

Jones等[9]研究发现接骨板固定截骨端比挤压螺钉、克氏针更坚固。本研究也证实克氏针与接骨板二者固定效果有差异(P<0.05),克氏针固定不如接骨板固定效果好。

青少年骨骺闭合的年龄:男性16岁,女性14岁[10]。本研究表明,术后短时间克氏针、接骨板两组患者手术效果没有明显区别,术后1年接骨板固定组效果要好于克氏针固定组患者(P<0.05),这可能与克氏针拔除较早有关,但更主要的是由于克氏针为线性固定,而接骨板为平面固定。接骨板固定的患者可以早期下床活动,效果可靠,固定牢固,远期疗效满意,但接骨板使用时必须避开骨骺,而且价格贵,需要二次取内固定物,增加了患者的痛苦及经济负担。克氏针固定组患者术后即便是不下地活动,在床上平卧,也会由于肢体的活动产生肌肉收缩,而使截骨端移位。虽然其晚期效果不如接骨板固定组患者,但这并不代表截骨矫形术后克氏针固定不适用于青少年足母外翻患者(克氏针固定组矫形术后效果比术前明显改善)。克氏针固定虽然固定效果不如接骨板,但价格便宜,避免二次手术,减少痛苦及费用,由于克氏针因针尾留置在皮外,时间过长有可能引起感染,所以术后过早拔除可能是引起HVA、IMA偏大的原因,此外,克氏针固定技术还致使患者手术部位不舒服,导致患者不满意。

应用克氏针内固定和应用接骨板内固定的两组患者,在术后短期内效果差异无统计学意义,术后1年差异明显,第1跖骨截骨端应用接骨板内固定效果优于应用克氏针内固定。

摘要：目的 通过对青少年足母外翻应用第1跖骨截骨矫形治疗术后分别应用克氏针与接骨板两种方法固定截骨端的方式进行比较,分析两种固定方法的效果。方法 回顾性研究2008年1月至2014年7月期间收治的青少年足母外翻患者23例(40足),根据内固定方式不同将获得随访的患者分为克氏针固定组(A组)和接骨板固定组(B组)。每足术前及术后、末次随访时均拍摄足负重正侧位X线片,测量足母外翻角(hallux valgus angle,HVA)和1~2跖骨间角(inter metatarsal angle,IMA);根据AOFAS足母趾、跖趾关节、趾间关节评分进行功能评估,并记录并发症发生情况。比较术前及术后、末次随访时HVA和1~2 IMA及美国矫形外科足踝协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)评分评估患者功能预后,选择SPSS 19.0进行数据统计分析。结果 统计分析表明:克氏针组与接骨板组术前HVA、IMA、AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05),术后1 d二者HVA、IMA差异无统计学意义(P>0.05);术后1年,克氏针组与接骨板组HVA、IMA、AOFAS评分差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 应用克氏针内固定和应用接骨板内固定的两组患者,在术后短期内效果差异无统计学意义,术后1年差异有统计学意义,第1跖骨截骨端应用接骨板内固定效果要优于应用克氏针内固定。

关键词：青少年,足母外翻,截骨,固定

参考文献

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截骨矫形术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象共21例, 其中男16例, 女5例。年龄18~64岁, 平均 (33.2±11.2) 岁。病程均超过半年, 最长11个月。双足8例, 左足9例, 右足4例。其中行手法复位石膏固定制动者17例, 单纯行钢针撬拨复位者4例。临床表现包括外踝后下方及足跟部疼痛, 跛行, 负重时距下关节周围弥漫性疼痛, 患足外踝轮廓不清, 足底叩击痛, 跟部增宽, 外翻或内翻畸形, 外踝下方正常凹陷消失, 有明显骨性隆起, 纵弓塌陷、患足扁平, 外踝管及足底压痛并有前足放散痛, 外踝及足底距离短缩, 内外翻活动受限。跟骨侧轴位片可见距下关节间隙变窄, 跟距关节面密度增高, 跟骨增宽3~6 cm, 平均4.5 cm, 跟骨高度与长度比<1/2, 足弓塌陷, 内外翻畸形。根据Keer设计的跟骨骨折百分评分系统进行评分, 均<62分。

1.2 手术方法

患者取侧卧位, 于跟骨外侧行“L”形切口, 暴露腓肠神经、腓骨长短肌腱, 分离粘连, 切除腱鞘外侧部分, 将肌腱牵开, 切除跟骨外侧骨突, 清除跟距关节间隙及周围纤维组织, 用骨凿分别凿除距骨下关节面和跟骨上关节面。根据Bohler角在跟骨腰部选择合适截骨角度[2], 具体截骨角度为40减去Bohler角, 做一上窄下宽, 内窄外宽楔形截骨。截骨合拢, 如跟腱短缩, 则将跟腱延长, 从跟骨结节下斜向上打入1~2枚骨圆针或松质骨螺钉至距骨或骰骨上或加用钢板固定, 将截下松质骨植于跟距关节, 闭合切口, 术后功能位石膏外固定, 术后2周左右拆线换石膏。2月后拆除石膏并行患肢功能锻炼, X线片示骨愈合后负重锻炼。

2 结果

研究对象中失访2例, 随访19例, 随访时间12个月, 结果显示跟骨骨折及植骨愈合时间60~92 d, 平均72 d。通过测量19例患者的跟骨侧轴位片, 显示距骨增宽均<2 mm, 跟骨高与长之比>1/2, Bohler角均>30°, 踝关节活动范围40°~60°, 据天津医院骨科制定的评分标准评分60~90分, 平均79.3分, 优良率92%[3]。患者的日常生活工作能力基本恢复, 行走时偶有轻微疼痛但并不需要辅助。无感染及皮缘坏死, 无神经及肌腱损伤。

3 讨论

跟骨骨折后跟骨的形态学发生巨大变化, 这些变化包括畸形愈合, 疼痛、行走困难等, 这些形态学的改变将严重影响患者的生活质量。由于跟骨骨折后跟骨轴长和水平长度缩短, 跟骨宽度增加, 高度减低, Bohler角缩小、消失或反角, Gissan's角缩小, 距下关节、跟骰关节不平整或发生脱位跟骨轴线内外翻, 大部分发生的是内翻, 跟骨前倾角明显缩小或消失, 跟距角缩小, 第一跖距角缩小, 跟距高、骰底距、舟底距降低, 足弓变平, 从而造成足跟部各关节和踝关节功能紊乱, 出现相应的症状和功能障碍[4]。因此, 在治疗过程中必须恢复跟骨的形态及解剖关系, 对于陈旧性跟骨骨折6个月以上者, 跟距关节面破坏不仅已经出现创伤性关节炎, 跟距的稳定性也破坏, 所以手术进行跟距关节融合非常必要, 跟骨截骨结合跟距关节融合可以矫正跟骨的高度及相对长度, 还可矫正跟骨内外翻畸形[5]。

跟距关节融合术融合了主要承重的后距下关节, 使其微动性丧失, 故有效地控制了创伤性关节炎导致的疼痛, 同时亦能在很大程度上纠正Bohler氏角, 恢复足弓[6]。跟骨截骨取髂骨植骨, 能够使跟骨高度恢复, 并可通过植骨块的楔形方向调整, 进一步纠正未完全纠正Bohler氏角及跟骨内外翻畸形, 彻底恢复足弓并改善跟骨的着力点。该术式从根本上纠正了陈旧性跟骨骨折主要病理改变, 这是该组病例创伤性关节炎症状消失, 获得良好的负重和行走功能的根本保证[7,8,9,10]。足在跖屈位时, 能明显减小跟腱的张力, 这对于维持截骨后植骨块的位置非常重要。同时, 跖屈位固定时小腿三头肌的弹性回缩, 有利于去除外固定后功能锻炼时跟腱保持一定的张力, 这对于弹性行走的迅速恢复有重要意义。

参考文献

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[9]姚太顺.跟骨骨折的手术治疗.中医正骨, 2011 (12) :27-29.

截骨矫形术 篇4

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2007年3月-2014年8月笔者所在医院18例行后路截骨矫形手术的陈旧结核性脊柱后凸患者的临床资料进行分析研究, 其中男10例, 女8例, 年龄20~57岁, 平均 (34.0±1.3) 岁, 在手术结束后1年内对患者进行术后调查。18例患者在手术进行前3个月均使用过保守治疗, 但并无明显的脊柱改善, 需要经过后路截骨矫形手术来治疗。脊柱后凸畸程度:T1~42例, T5~810例, T9~103例, T11~S33例。18例患者的脊柱后凸状况均为2个椎体融合。手术前脊柱后凸角度为 (93±30) °, 平均脊柱矢状位为 (-16±44) °。脊髓神经功能情况:C级5例, D级7例, E级6例。

1.2方法

在手术前使用CT、X线以及磁共振对患者的脊柱后凸情况进行相关检测, 将患者的后凸情况和脊髓神经功能进行分类, 对后凸情况不同的患者使用不同的手术治疗, 对8例脊柱后凸沿水平竖直线角度<70° 的患者, 采取截骨+ 闭合矫正的治疗方法;对10例脊柱后凸沿水平竖直线角度>70° 的患者, 采取截骨+ 双轴旋转矫形+ 前柱重建的治疗方法。在患者进行全身麻醉后, 护理人员应将患者调整至俯卧体位, 将患者的后凸定点作为手术的主切口, 进行后正中切口, 将患者的后凸脊柱和正常脊柱打开, 并在后凸的脊柱中安装至少2个椎弓根螺钉, 在后续的手术中使用临时固定仪器将脊柱固定, 将患者后凸脊柱部分的融合脊柱切除, 将融合的脊柱部分打开。

1.3观察指标与疗效评定标准

手术结束后观察比较患者手术前后、术后愈合情况以及1年后检测患者的脊柱后凸角度、脊柱矢状位的平衡情况、脊髓的神经功能恢复、功能障碍指数以及患者的满意程度。通过患者的脊柱愈合情况和患者的满意程度来判断手术的疗效。文章参考相关文献[1] 制定脊柱矢状位平衡情况、髓神经功能以及功能障碍的疗效评定标准。

1.4统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者的后路截骨矫形手术情况和治疗效果

18例陈旧结核性脊柱后凸患者均顺利进行了后路截骨矫形手术, 患者手术的时间为2.5~8.6 h, 平均 (4.3±2.1) h。患者手术中的出血量为700~3560 ml, 平均 (2100±356) ml。手术结束后1年对患者的脊柱恢复情况和腰椎的正常前突情况进行检查, 观察到患者的情况较手术前明显改善, 与患者在手术前的脊推后凹角度、腰推前凸角度及脊柱矢状位平衡情况相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

2.2患者脊髓神经功能恢复情况和功能障碍指数的评定及对手术治疗的满意度

18例患者在经过后路截骨矫形手术治疗后, 其脊髓神经功能恢复的情况与手术前相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;同时对患者的功能障碍指数进行评价, 18例患者的功能障碍明显下降, 与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。手术治疗效果较明显。在术后1年内对患者进行随访调查, 患者对手术的满意情况:非常满意10例, 基本满意7例, 不满意为1例, 患者对手术的满意率为94.4%。详见表2。

3讨论

正常脊柱生理后凸的角度为50° 以下, 与腰椎前突形成了身体的平衡, 当正常的脊柱被结核杆菌感染而形成了脊柱后凸的情况时, 患者的身体平衡受到影响。陈旧结核性脊柱后凸患者会由于脊柱的后凸同时由于结核杆菌的增殖产生脊椎形变以及脊椎骨坏死的现象, 加上脊椎本身需要承担患者的体重支撑, 会使得脊椎中的单个椎体或多个椎体出现压陷的情况, 使得患者的脊柱出现后凸的现象[2]。当患者的脊柱后凸角度超过60° 时, 脊柱后凸会导致脊椎的压迫增加以及背部剧烈的疼痛, 脊柱出现功能型障碍, 患者的生活以及工作、学习受到严重的影响, 症状严重的患者可能出现截瘫, 因此对于陈旧结核性脊柱后凸情况需要尽早进行脊柱矫正治疗[3]。

陈旧结核性脊柱后凸的程度与患者患病的病期、年龄、过往病史等有关, 长期患有该病的患者会导致脊柱的后凸角度过大且脊柱较僵硬, 进行脊柱矫形的难度也会增加[4]。目前我国骨科中关于治疗陈旧结核性脊柱后凸的方法有很多, 其中后路截骨矫形手术的应用最为广泛, 其具有操作性强、效果明显且安全可靠的特点, 能够显著改善患者的脊柱后凸情况, 对患者结核脊柱进行矫形;但是在面对脊柱后凸情况比较严重以及脊柱融合的患者治疗时, 其矫形的效果不是非常理想。本文通过对陈旧结核性脊柱后凸患者进行后凸情况的分类, 选择不同的治疗方式 ( 患者的脊柱后凸角度<70° 时, 对患者应用截骨+ 闭合矫正的治疗方法;>70° 时, 对患者应用截骨+ 双轴旋转矫形+ 前柱重建的治疗方法) , 通过区分患者的脊柱后凸情况进行不同手术的选择, 能够有针对性的对患者脊柱后凸进行相对应的治疗, 显著改善患者的脊柱后凸情况, 矫正患者的突出脊柱, 且在手术结束1年后对患者进行相关的随访调查发现患者的脊柱情况和脊髓神经功能恢复比较理想, 患者的生活障碍系数也得到明显的提高, 有效的改善了患者的生活[5]。

当患者的结核性脊柱后凸程度比较严重且后凸顶点的脊柱融合时, 融合部分的脊柱会对后路截骨矫形手术产生一定的影响, 尤其是当患者受到垂直方向的压力时会使得内固定位移, 导致截骨矫形手术治疗效果受到影响[6]。所以, 要对患者的融合脊柱进行重建以及加强内固定, 在截骨矫形的过程中, 将椎间钛网植入患者的脊柱中, 能够加强内固定的受力情况, 使得患者在受到垂直方向的压力时不会出现位移或松动的情况[7]。 除此之外, 在对后凸部分的脊柱进行矫形及固定后还需要对截骨部分植入对应的连接棒, 来帮助患者脊柱愈合, 维持脊椎的平衡[8,9,10]。

脊髓损伤是常见的陈旧结核性脊柱后凸的并发症状, 其中胸段脊柱融合矫形的难度最大, 由于胸段脊柱的供血渠道单一, 进行截骨后可能导致胸段脊柱的供血不足, 导致脊髓供血性障碍, 因此, 在对胸段出现结核性脊柱后凸的矫形手术中要特别注意, 主要减轻胸段的压迫和矫形, 减小胸段需要截骨的部分, 提高患者的手术安全, 保障截骨矫形手术的治疗效果。

总之, 在治疗陈旧结核性脊柱后凸中, 使用后路截骨矫形手术的治疗效果比较明显, 手术时间短, 出血量少, 患者的脊柱情况和腰椎的正常前凸得到明显的改善, 脊髓神经功能恢复的情况和生活障碍系数指数均有明显的提高, 且手术的并发症较少, 患者手术后的愈合情况较好较高。

参考文献

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截骨矫形术 篇5

关键词：结核,脊柱后凸,矫形,截骨手术

脊柱结核常脊椎畸形,主要为结核杆菌侵袭破坏造成椎体间形态结构改变所致,颈椎和腰椎可有生理前突消失,胸椎、胸腰段以后凸畸形多见,多为角型后凸,是脊柱结核的晚期并发症,患者有明显腰背部疼痛,弯腰受限,严重时会出现脊髓受压症状,患者生活质量严重下降[1,2]。由于患者脊柱局部后凸畸形且僵硬,手术矫形的难度较大,容易损伤神经。本文笔者根据不同后凸程度对患者经后凸顶点截骨或节段截骨,配合矫形,效果良好,临床可行,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择锦州市传染病医院、北京胸科医院2008年3月～2010年12月收治的陈旧性结核性致脊柱后凸患者30例,其中,男10例,女20例,年龄22～52岁,平均(36.5±4.2)岁,其中腰背部疼痛4例,下肢神经功能障碍13例,腰背疼痛合并下肢神经症状5例,上述患者均经保守治疗3～4个月无明显缓解,具有手术指征,另外8例患者仅外观畸形欲行手术矫正。本组全部患者后凸畸形顶点位于第11胸椎～第3腰椎18例,位于第5胸椎～第8胸椎2例,第9胸椎～第10胸椎10例,后凸顶点均为2个以上椎体融合。

1.2 方法

全部患者术前均行脊柱X线、CT及MRI检查,观察脊柱后凸角度,后凸顶点椎体融合情况,根据后凸角度不同选择截骨及矫形术式,其中后凸角度≤70°12例患者(A组)行经后凸顶点椎弓根或椎间隙截骨+闭合矫形治疗,后凸角度>70°18例(B组)行后凸融合节段截骨+双轴旋转矫形。全部患者行俯卧位,全身麻醉,经后路切口暴露畸形脊柱节段及上下相连的正常脊柱节段,根据选择的矫形术式在后凸节段上下2～3或3～4个正常椎体上植入椎弓根螺钉,安装临时固定棒固定上下节段,在后凸顶点处行截骨或融合节段切除,使急性后凸节段的上下部分分离,根据脊柱弧度预弯连接棒后植入,然后行闭合矫形或双轴旋转矫形,后者行双轴旋转矫形者需在截骨间隙行植骨重建。矫形应顺应脊柱正常曲度,术中检测血压体温等生命体征,并监测体感诱发电位和运动诱发电位,避免脊髓受损伤,出血较多时,及时输血保证脊髓血供,防止缺血性损伤。本组全部患者均由同一高年资医师行手术治疗或在该医师组指导下开展手术。

1.3 观察项目

记录手术时间、术中出血等手术指标,术后随访2年,每6个月1次,随访时均行脊柱X线、CT及磁共振检查,观察脊柱后凸角度和腰椎前凸角度,以第7胸椎中点垂线位于第一腰椎后上缘为标准(靠前为正失衡,靠后为负失衡),判断脊柱矢状位平衡情况[3]。

采用Frankel分级评定患者脊髓神经功能(A:损伤平面以下深浅感觉完全消失;B:损伤平面以下深浅感觉完全消失,仅存某些骶区感觉;C:损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能,无有用功能存在;D:损伤平面以下肌肉功能不完全,可扶拐行走;E:深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好,可有病理反射),功能障碍指数(ODI)评定患者生活能力,评分越低患者生活能力越强,采用满意指数(PSI)评价患者满意度。

1.4 统计学方法

术前、手术及术后随访数据以Excel表格登记,数据处理采用SPSS 13.0统计学软件,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及脊柱后凸畸形矫正情况

本组患者均顺利完成手术,手术时间为2.8～8.3 h,平均(6.0±1.2)h。患者术中出血600～3840 mL,平均(2400±340)mL。术后2年随访检查显示患者脊柱后凸角度及腰椎前凸角度均较术前明显降低,术后矢状位平衡情况明显优于术前,前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 患者脊髓神经功能及日常生活功能障碍评分及满意度情况

全部患者术后脊髓神经功能分级较术前明显改善,日常生活功能障碍评分较术前明显降低,患者日常生活能力提高,前后比较差异有统计学意义(表2)。术后随访满意度调查显示30例患者对矫形治疗满意22例,基本满意6例,不满意2例,满意度为93.3%。

注:本组患者Frankel分级均未出现A、B级情况,表中省略A、B级表述

2.3 术后并发症情况

本组30例患者出现术中硬脊膜损伤1例,术中行缝合修补,术后留置引流,加压包扎,延迟拔除引流管后痊愈。术后1例出现脊髓功能损伤,下肢感觉、运动稍差,疑为缺血性损伤,术后给予脱水、营养神经药物,并辅助功能锻炼,2个月后恢复术前水平。2例患者出现神经根损伤,行局部减压,重新固定后症状消失。全部患者手术顺利完成,矫形效果良好无严重意外或死亡情况发生。

2.4 不同后凸程度患者矫形效果及生活功能障碍改善情况

本文B组18例患者,脊柱后凸角度均大于A组,治疗后两组脊柱后凸角度均较治疗前降低,ODI评分均较治疗前降低,但两组后凸矫正率和ODI评分改善率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

注:改善率=(术前值-随访值)/术前值×100.0%;与本组术前比较,*P

2.5 典型病例回顾

女性患者,43岁,术前CT检查确诊脊柱角状后凸,第4、5胸椎椎体融合(图1A),行后凸融合节段截骨+双轴旋转矫形,术后1周显示脊柱后凸角明显减小(图1B),术后2年随访X线片显示后凸角维持良好,较术后无明显改变(图1C)。

3 讨论

正常人胸椎生理性后凸小于50°,与腰前凸形成平衡的生理弧度,维持最佳生理曲线和身体平衡[4]。脊柱结核患者椎体因循环障碍及结核感染而发生骨质破坏和坏死,加之承重,会引起单个或多个椎体塌陷,导致脊柱后凸;当后凸畸形大于60°时,畸形会继续加重和招致背部疼痛发生,脊髓功能受损,日常生活功能严重障碍[5],甚至发生截瘫,一般需要进行矫正治疗。

陈旧性结核引起的脊柱后凸畸形程度与椎体破坏程度及患者发病年龄有关,多椎体融合、病史较长的患者,畸形严重且僵硬,矫正难度较大[6]。目前临床对脊柱后凸的矫正术式有多种,其中后路截骨加闭合矫形的手术操作简单,固定可靠,对于后凸畸形较轻者,疗效可靠,但对后凸严重畸形多椎体融合的矫正效果不佳[7]。本文根据不同后凸畸形程度(≤70°、>70°)分别选择后路截骨联合闭合矫形或双轴旋转矫形,效果良好,患者脊柱后凸角度及腰椎前凸角度均较术前明显降低,并且脊柱矢状位失平衡情况也得到明显改善,并且远期随访显示,后凸矫正丢失不显著,患者神功功能改善,日常生活质量提高。

对于后凸顶点为多椎体融合的脊柱后凸畸形,融合节段截骨会明显影响局部稳定性,尤其是垂直方向的应力会使内固定松动,矫形失败。因此要保证前柱重建和坚强内固定,在撑开力的作用下,植入椎间钛网,进行加压固定,使重建前柱承受大部分垂直应力,避免后固定应力过大,导致断裂松动;此外完成固定和矫形的同时要进行充分植骨,以尽早达到骨性融合,维持关节稳定。

脊髓损伤是脊柱后凸畸形截骨矫形最危险并发症,尤其是胸段融合椎体截骨,由于胸段脊髓血供单一,多节段截骨后会破坏节段动脉,导致脊髓血供障碍[8,9]。因此胸段畸形截骨矫形应格外注意,并且该处脊柱后凸由于胸廓的限制不会太明显,矫形应以减轻脊髓受压及牵拉为主,尽量缩小截骨范围,在保证脊髓松弛、血供良好的情况下,使矫形适应胸椎后凸角度,提高手术安全性。

综上所述,陈旧结核性脊柱后凸患者根据后凸程度不同选择后路截骨矫形手术效果良好,矫正率高,可有效改善生活功能障碍情况及神经功能,临床可行,但手术要尤其注意对脊髓血供的保护。

参考文献

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