分期内固定内治疗（精选12篇）
分期内固定内治疗 篇1
跟骨骨折多由患者高空坠落跟骨着地遭受巨大垂直撞击力所致, 是足部常见骨折类型, 多为关节内骨折, 约占足部骨折的80%, 对于SandersⅡ~Ⅳ型跟骨骨折常常导致跟距关节破坏严重, 容易并发跟距下关节僵硬、粘连、跟骨畸形等, 出现足跟疼痛, 严重影响患者肢体运动功能[1,2]。目前, 切开复位内固定是临床上手术治疗跟骨骨折常用方法, 具有复位效果好、固定牢靠等优点, 但由于手术创伤大, 术后容易产生软组织并发症[3]。随着微创技术在临床手术中的应用, 为跟骨关节内骨折手术治疗方法提供了新的契机。本研究通过对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果进行对比分析, 以探讨两种方法在治疗跟骨关节内骨折中的优劣, 为临床治疗跟骨关节内骨折提高基础资料, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月-2013年7月在本院骨科择期行手术治疗的76例跟骨骨折患者, 其中男62例, 女14例, 平均年龄 (40.8±14.6) 岁, 受伤到手术平均时间为 (6.7±2.4) d;左侧34例, 右侧42例。所有骨折均为闭合性骨折, 排除双侧跟骨骨折者和具有其他合并伤或其他重要脏器严重功能障碍患者。按照Sanders分型:45例为Ⅱ型, 31例为Ⅲ型。按照随机数字表法将所有患者随机分为微创内固定组和切开内固定组各38例, 两组患者的性别、年龄、平均病程、严重程度等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。所有患者术前均进行知情同意, 并签署知情同意书。
1.2 方法
所有患者入院后进一步完善相关影像学和实验室检查, 采用Aircast加压冷疗设备进行消肿治疗, 待皮肤皱褶出现后进行手术, 于术前30 min静滴抗生素。所有患者采取蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.2.1 微创内固定组
所有患者于气囊止血带下完成操作, 在腓骨下方做3 cm横向切口, 将腓骨长短肌腱拉开, 同时将跟骨最大限度内翻使后关节面暴露, 用1枚克氏针从外侧壁从后往前插入塌陷关节骨块下方, 另取1枚直接从切口插入到关节面下方, 将后关节面进行协同撬拨复位, 并用克氏针进行临时固定。在三维C型壁透视下, 待后关节面平整后, 将1枚3.0 mm克氏针沿跟骨、胫骨下端和中足各横向进入, 将2把跟骨撑开器沿足内侧装入, 1把用于恢复跟骨长度, 对跟骨体内翻进行纠正, 另1把用于恢复跟骨高度, 以改善跟骨增宽的产生。跟骨长宽高复位后, 若还存在其他跟骨体粉碎性骨块, 则用经皮斯氏针进行撬拨复位, 再次用透视机进行透视以确定关节面已复位平整, 若体部复位时致使后关节面的再次错位, 则要将切口延长, 再次行后关节面复位。三维C型壁透视下, 待跟骨长宽高、结节角恢复, 且后关节面平整后, 在后关节面下方将Newdel蝶形加压骑缝钢板置入, 用4枚锁定螺钉进行固定, 将1枚空心钉从跟骨结节后方靠近内壁往前选入用以维持跟骨轴线, 用跟骨复位钳进一步调整跟骨宽度。
1.2.2 切开内固定组
所有患者于气囊止血带下完成操作, 在腓骨下方做L形扩大切口, 使骨折和跟距下关节充分暴露, 掀开跟骨外侧壁骨折块, 使内侧壁暴露, 将1枚克氏针沿跟骨后结节横向插入, 外翻跟骨体。直视下, 将跟骨体内翻和跟骨内侧壁长度进行恢复, 并用克氏针将内侧壁进行临时固定, 将跟骨结节角和跟骨后关节面进行撬拨复位, 采用克氏针进行临时固定。在三维C型臂透视下, 待跟骨长宽高和跟骨结节角恢复, 以及后关节面平整后, 将锁定钛板于外侧置入, 并根据情况分别选入不同数量锁定螺钉进行固定, 患者术中均未进行植骨。两组患者术后第2天开始进行距下关节活动, 术后4周复查X线片, 根据愈合情况, 6周后进行患肢负重锻炼。
1.3 观察指标
记录两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、愈合时间, 并对所有患者随访1年, 对患者治疗效果进行评估, 采用美国足踝外科协会AOFAS踝和后足评分系统进行评分, 疼痛利用视觉模拟量表 (VAS) 进行评价, 生活质量采用简明健康状况量表 (SF-36) 进行评价[4], 记录两组患者术后并发症情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后情况的比较
微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的骨折愈合时间和住院时间比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 两组手术治疗效果评估和并发症情况
对两组患者术后治疗效果进行评价, 微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。两组患者均完成1年随访, 随访中, 两组患者均未出现创伤性关节炎, 微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
分
例 (%)
3 讨论
跟骨骨折是足部最为常见骨折类型, 多采取手术治疗方式, 其中, 手术治疗的绝对指征是发生明显移位的跟骨关节内骨折。通常临床上采取扩大切口切开复位内固定术, 但是该术式创伤较大, 伤口感染、皮瓣坏死等并发症发生率较高[5,6]。随着微创技术的发展, 微创手术逐渐用于跟骨骨折的手术治疗, 但有研究指出, 微创手术最佳适应证是SandersⅡ型和简单的Ⅲ型关节内骨折[7]。因此, 本研究只对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折效果进行了分析。
本研究显示, 微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 说明微创内固定手术操作简单、用时少, 术中创伤较小, 而骨折愈合时间和住院时间则与切开内固定组差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明微创内固定手术术后恢复时间与切开复位内固定无差别, 与洪劲松等[8]的报道结论相同。本研究显示, 微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明微创内固定手术有利于患者早期进行功能训练, 有利于术后恢复, 提高了患者生存质量, 但是在术后疼痛方面两组间无差别, 与Xia等[9]研究结论一致。本研究显示, 微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 微创内固定组只有1例患者出现伤口感染, 而切口复位内固定组出现4例皮瓣坏死和6例伤口感染, 说明微创手术有利于减少患者术后并发症的发生, 尤其是有助于防止皮瓣坏死和伤口感染等软组织并发症的产生, 与陈斌等[10]的报道结果相同。
总之, 微创内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效优于切开复位内固定, 具有创伤小、术后出血少等优点, 有助于减少切开复位内固定造成的感染、皮瓣坏死等软组织并发症, 促进患者术后运动康复, 提高患者生活质量, 值得在临床推广使用。
摘要：目的:评价微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果。方法:选取2012年6月-2013年7月在本院骨科择期行手术治疗的76例跟骨骨折患者, 按照随机数字表法将其分为微创内固定组和切开内固定组各38例, 对两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、愈合时间进行比较, 利用AOFAS踝和后足评分系统、视觉模拟量表 (VAS法) 和简明健康状况量表 (SF-36) 对两组患者术后治疗效果进行评价, 并记录两组患者术后并发症发生情况。结果:微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果优于切开复位内固定, 有助于减少术后并发症的发生, 促进跟骨术后功能恢复, 提高患者生活质量, 值得在临床推广使用。
关键词：跟骨关节内骨折,微创锁定板内固定,切开复位内固定
参考文献
[1]Liu W, Ma Y, Yu B, et al.Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures:a cochrane nursing care field corner column[J].Orthop Nurs, 2013, 32 (6) :336-337.
[2]毛国庆, 孙玉明, 杨挺, 等.切开复位植骨锁定钢板内固定和撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折46例[J].中医正骨, 2013, 25 (10) :65-66.
[3]董玉金, 童致虹, 张铁慧, 等.锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J].中华骨科杂志, 2013, 33 (4) :315-319.
[4]De Groot R, Frima A J, Schepers T, et al.Complications following the extended lateral approach for calcaneal fractures do not influence mid-to long-term outcome[J].Injury, 2013, 44 (11) :1596-1600.
[5]施忠民, 顾文奇, 蒋垚.微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (8) :648-653.
[6]Veltman E S, Doornberg J N, Stufkens S A S, et al.Long-term outcomes of 1, 730 calcaneal fractures:systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg, 2013, 52 (4) :486-490.
[7]Schepers T.The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures:a systematic review[J].Int Orthop, 2011, 35 (5) :697-703.
[8]洪劲松, 潘永雄, 付小勇, 等.微创内固定与外侧扩大入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (8) :664-668.
[9]Xia S, Wang X, Lu Y, et al.A minimally invasive sinus tarsi approach with percutaneous plate and screw fixation for intra-articular calcaneal fractures[J].Int J Surg, 2013, 11 (10) :1087-1091.
[10]陈斌, 黄晓生, 谭维义, 等.微创复位内固定术与切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的疗效比较[J].广东医学院学报, 2012, 30 (1) :33-34.
分期内固定内治疗 篇2
最早的研究是在颌面及下颌外科领域中进行的。Schmit和Polistina(1969)首先将聚乙醇酸(PGA)用于兔和狗的实验性骨折固定材料[1,2]。Tormala[3,4]和Rokkanen[2](1984)首先将其应用于临床。用聚乙醇酸(PGA),聚乳酸(PLA)及聚二氧杂环已酮(PDS)等制成各种棒、针、螺针已商业化,目前全世界临床应用约4 000余例。笔者就骨科生物降解可吸收材料的生物降解性、相容性、机械性能等30年来的研究进展做一综述,并指出当前的研究重点与发展趋势。
1，可降解骨科内固定物必须符合几个一般性和特殊性要求
一般性要求是:材料必须无诱变性、无抗原性、无致癌性、无毒、无致畸性,并具有防腐性和组织相容性。降解产物最好是水溶性小分子,并可自然地进行代谢;降解产物在细胞外液分解,通过肾和肺排泄。特殊性要求是:(1)具有足够的力学强度及适当的强度衰减,生物降解材料作为组织长入或骨折固定支架,其最低力学性质需维持到缺损组织再生为止。(2)适当的降解率,后期材料逐渐分解,将应力转移至愈合骨,防止骨矿物质及骨组织的强度减少。(3)材料本身及其降解产物不干扰骨及软组织再生,甚至加速组织愈合。第一代的骨科生物降解可吸收内置物强度不够,不能用于骨科临床。后来,Tormala等[1～5](1987)发展一自身增强技术,大大地改进了生物降解内固定物的强度,已能满足临床松质骨骨折固定和动物皮质骨骨折或截骨固定的需要。随后各国科学家通过控制制造过程或成形强化复合而极大地改进了材料总体力学性质。目前常用的制作过程和增强技术有:¹注模(injection mold);º熔体铸模(melt-mold);»热压铸模(hot compression mold);¼熔体纺丝;½热拨丝;¾高温高压烧结法。由于对生物降解可吸收材料的要求更为严格,因此,当前可用于骨科的生物降解可吸收聚合物大
分期内固定内治疗 篇3
【关键词】跟骨骨折；切开复位；内固定术
【中图分类号】R683
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231（2011）10-1701-01近年来，跟骨骨折的发病率越来越高，约占全身骨折的1％～2%，占跗骨骨折的60％，致残率一般在30％左右，并且约80%的为关节内骨折［1]。跟骨骨折多是由于患者从高处跌下时足跟直接着地猛烈压缩所根骨所致。临床上由于跟骨骨折的严重性和骨折的复杂性，一直受到人们的普遍重视，对其治疗方法的研究也越来越多。跟骨由于具有重要的生理功能及其复杂的解剖结构，一旦关节内骨折常常会造成足跟外形改变引起患者疼痛，严重的可造成足部功能丧失，严重影响患肢功能。为了更好地研究跟骨骨折的治疗方法和临床疗效，我院对30例跟骨骨折的患者采用切开复位钢板内固定手术尽心治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组患者共30例，其中男21例，女9例；年龄18～62岁，平均36.4岁。右侧跟骨骨折17足，左侧跟骨骨折8足，双侧跟骨骨折5例。经X线合CT检查发现，合并胸椎骨折3例，腰椎骨折1例，股骨骨折1例，下肢长管状骨骨折5例。将所有患者按Sanders骨折分型，I型2例，Ⅱ型12侧，Ⅲ型15侧，Ⅳ型1侧。受伤原因：高处坠落或跌落所致20例，车祸导致6例，其他4例。手术时间10例患者于伤后24h内进行急症手术，其余在上后3～10d内软组织肿胀消退后择期进行手术。内固定器材均采用可塑钛跟骨解剖钢板为美国贝克曼公司生产。
1.2治疗方法：所有患者采用腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位，在下肢气压止血带控制下进行手术，在跟骨外侧采用L形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，术中应当避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，然后将跟腓韧带切断，紧贴跟骨外侧壁对骨膜进行有效剥离，用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，使跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节充分显露［2]。对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行修整复位，然后使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，将两者交角完全消除，进一步整复跟骨中关节面、前关节面。将结节块与距突位置关进行系矫正，使Bohler角得到恢复，在C型臂透视下见关节面得到恢复后，对关节面下骨缺损区进行同种异体骨植入，最后选用合适大小Y形钢板，逐个钻入螺钉，进行有效固定；完成固定后须检查距下关节的活动范，并彻底冲洗，将皮瓣全层缝合，并在切口两端各放一引流条，然后采用加压绷带进行包扎。手术完成后将患肢抬高，术后即可进行踝、距下关节以及足趾伸屈锻炼；48h内将引流皮条拔除，14天后进行拆线，常规应用抗生素1周左右；并且注意活动，做负重锻炼；6个月后逐步负重行走［3]。
2結果
所有患者均进行术后随访6～10个月，平均8个月，30例患者骨折全部愈合，平均愈合时间为3个月，根据Maryland足部评分标准评价手术效果，优(90～100分)18例，良(75～89分)8例，可(50～74分)3例，差(0~50分)1例，优良率86.67％。术后均进行跟骨侧轴位X线片检查，术后切口坏死2例，切口感染1例，无腓肠神经损伤，并发症发生率l0%。
3讨论
跟骨骨折是临床骨科常见的疾病，由于它结构的特殊性，临床治疗效果并不理想，传统方法治疗，疗效较差，致残率较高，对于关节内粉碎骨折效果较差。近年来，随着切开复位钢板内固定方法在临床的推广，以及复位技巧、内固定选择和术后护理技术的不断提高，患者术后并发症也相应减少［4]。本研究结果显示，患者术后优良率为86.67%，并发症发生率为10%。术后效果较好并发症发生率较低。
切开复位钢板内固定的优点：（1）结构合理；该钢板为Y型，是根据跟骨解剖和粉碎骨折的需要而设计；（2）适用范围广；对于绝大部分的跟骨骨折均适用；（3）可进行早期功能锻炼，由于该钢板适合于足部皮肤张力大的特点并且钛合金强度大对于术后早期锻炼较有利。跟骨骨折的手术治疗的关键在于手术时机的选择，由于跟部外侧软组织薄弱，当骨折后会发生肿胀，加上软组织的创伤，血液运行也受到影响。而急诊手术骨折断面出血较多再加上软骨组织损伤，容易出现皮肤坏死。如果手术时限超过2周，就会造成缝合困难，并且术后伤口积血较多、皮肤不愈合、从而会出现坏死、感染等并发症等。本研究认为一般在肿胀消退后在进行手术治疗，这样可减少出血，利于伤口愈合。术后早期功能锻炼也是取得满意效果的重要因素，采用切开复位坚强内固定的目的就是为了能早期功能锻炼。因此，患者术后应当尽快进行功能锻炼。
参考文献
［1］仲涛，杨冰，王志坚.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折［J].基层医学论坛,2008,12(11):986-987.
［2］刘佩全,王颖,雷国亮.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效分析［J].当代医学,2009,l5(34):93.
［3］袁怀亮，刘意毅，赵中强.切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例疗效分析［J].中国医药导报,2008,5(8):48-49.
分期内固定内治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例患者, 共计72足, 男48例, 女12例;年龄19~63岁, 平均年龄45.6±5.4岁;单侧48例, 双侧12例;受伤时间1~15 h, 平均5.3 h;4例4足为开放性骨折, 其余为闭合性骨折;Bolher角:15足<10°, 44足10°~25°;13足26°~40°, 平均 (17.5°±8.6°) ;Gissane角:35足<120°, 24足120~145°, 13足>145°, 平均 (115.9°±25.2°) ;所有患者经X线检查均可见骨折累及距下关节。
1.2 术前准备
患者入院后先用石膏托对患足进行暂时固定, 同时抬高患肢, 局部冷敷, 若肿胀严重可应用甘露醇消肿。完善各项检查, 如跟骨侧位及轴位X线和CT, 充分了解骨折移位情况。
1.3 手术方法
腰麻或硬膜外麻醉, 单侧骨折患者取健侧卧位, 双侧骨折患者取俯卧位。于跟骨外侧取L型切口, 纵行部分走行于跟腱和腓骨长短肌腱之间, 横行部位走行于足背及足底皮肤交界部[1]。垂直骨面切开, 忌皮下分离, 直至跟骨外侧骨膜。翻起皮瓣, 取2.0 mm的克氏针3枚, 钻入距骨与骰骨后折弯, 暴露出距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁, 取施氏针1枚沿跟骨后缘插入至跟骨后关节面下, 撬拨复位距下关节, 恢复跟骨正常高度, 然后通过牵引恢复跟骨正常长度, 取骨膜剥离器对侧方移位进行复位, 同时侧方挤压以恢复跟骨正常宽度。恢复Bohler角及Gissane角后将各骨折块用克氏针予以固定。若骨折压缩严重, 空腔巨大, 可取同侧自体髂骨瓣进行人工植骨。C臂检查复位情况, 确定满意后选用合适钢板及螺钉进行内固定, 留置引流管, 逐层关闭创口后加压包扎。
1.4 术后处理
术后第2天进行跖趾关节和趾间关节功能训练, 术后48 h拔除引流管, 术后3~5 d行足及踝关节屈伸活动, 创口愈合良好2周拆线。术后12周内进行非负重训练, 6~12月逐渐恢复正常活动。
2 结果
72足中56足骨折移位<1 mm, 12足骨折移位1~2 mm, 4足>2 mm。Bohler角恢复情况:56足正常, 12足15°~25°, 4足<10°, 平均 (31.2°±7.2°) 。Gissane角恢复情况:57足恢复正常, 11足<120°, 4足>145°, 平均 (133.7°±15.4°) 。60例患者均获随访, 随访时间6个月至3年, 所有患者骨折均达临床愈合, 参照Maryland评分系统评价疗效:优51足, 良11足, 中6足, 差4足, 优良率86.1%。
3讨论
解剖复位与固定:跟骨有其独特的解剖结构且有负重的重要作用, 因此跟骨骨折的治疗要求尽可能恢复跟骨的正常解剖形态, 尤其是关节内骨折应尽量恢复关节面平整, 同时需进行稳定的内固定。跟骨表面软组织及皮肤血运不丰富, 抗感染能力弱, 术后已出现感染、坏死及切口不愈合等不良并发症[2]。以往跟骨骨折多采用非手术治疗, 但疗效不理想, 目前跟骨关节内骨折多以手术治疗为主。植骨防止塌陷:骨折复位后, 压缩严重的地方常常会出现缺损, 术中是否需要植骨存在争议。我们发现, 复位后关节面下骨缺损超过5mm的患者最好植骨, 以避免关节面塌陷并促进骨折愈合。
注意事项术后皮肤坏死、切口感染是跟骨骨折手术的难题, 常常造成严重后果。我们总结以下几点避免术后坏死及感染的注意事项: (1) 手术时间的选择应避开骨折后肿胀高峰期 (伤后3 d左右) , 肿胀减退而瘢痕组织尚未形成是理想手术时机[3], 一般为伤后3~7 d, 术前制动及局部冷敷, 配合消肿药物的应用可有效缓解肿胀情况, 待肿胀消退、整个足部出现均匀皮肤皱褶时再行手术治疗; (2) 切开时刀口要垂直骨面, 将皮肤及骨膜一层切开, 剥离软组织时应紧贴骨面作锐性剥离; (3) 需要植骨应尽量取自体骨, 避免使用同种异体骨或人工骨[4]; (4) 术后加强护理, 规范应用抗生素、脱水剂等药物, 消除肿胀, 保持切口周围干燥。
参考文献
[1]唐三元, 杨辉, 付海鹰, 等.跟骨骨折钢板内固定治疗[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (5) :275-278.
[2]安维军, 高希武, 马小民, 等.手术治疗关节内跟骨骨折的临床分析[J].中华创伤杂志, 2005, 21 (5) :389.
[3]孙涛, 曲成明, 张峰.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (1) :60-61.
分期内固定内治疗 篇5
首先我们要设置如何才能使按回车键时光标在同一行中移动。方法是单击“工具”菜单中的“选项”命令，从弹出的“选项”对话框中单击“编辑”选项卡，在“按Enter键后移动”右侧的“方向”下拉列表中选择“向右”即可(如图1)，
通过设置，我们就可以实现在一行中连续录入数据了。
图1 选项设置
接下来我们来看看如何才能使按回车键，光标自动跳转到下一行需要输入数据的起始单元格中。我们以录入某单位工资表为例(如图2)，选中工资表中需要录入数据的单元格区域(“实发工资”列用公式计算，不需要手工录入，因此不需要选中)，此时就可以向工资表中录入数据了，当光标到了F3单元格时按回车键，此时光标就自动跳转到C4单元格中了。在录入过程中，按“Shift+Tab”组合键或向左的方向键“←”可以实现光标反向移动,以便于修改录入错误的数据。通过上面简单的设置，我们在用Excel录入大量数据时就不需要使用鼠标了，从而能大大地提高我们数据录入的效率，怎么样，非常简单吧，还不赶快去试一试。
切开复位内固定治疗双踝骨折 篇6
方法：2009年06月至2011年3月，对40例双踝骨折采用切开复位内固定进行治疗。
结果：本组40例均得到随访，随访时间12-24个月，平均17个月。骨折均愈合，愈合时间最短7周，最长18周。疗效评定参照Baird-Jackson标准，其中优24例，良8例，中5例，差3例，优良率80%。
结论：双踝骨折的手术治疗根据骨折类型选择恰当的手术方法和固定方式，可以取得較好疗效。
关键词：双踝骨折切开复位内固定
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0391-02
踝关节骨折是临床中最为常见的关节内骨折[1]。而双踝骨折是较为严重的踝关节骨折，治疗不当，将导致创伤性关节炎，影响患者的生活质量。自2009年6月-2011年03月，笔者采用手术治疗双踝骨折共40例，取得较好疗效。
1资料与方法
1.1一般资料。本组40例，其中男28例，女12例。年龄18-68岁，平均45.1岁。车祸伤12例，坠落伤5例，走路扭伤23例。单侧38例，双侧2例。单纯踝关节骨折36例，合并其他部位骨折4例。按Lauge-Hansen骨折分型标准[2]：旋后-内收型9例，旋后-外旋型23例，旋前-外展型3例，旋前-外旋型5例。伤后至手术时间1-5天。空心螺钉治疗内踝骨折、钢板内固定治疗外踝骨折32例，张力带钢丝治疗内踝骨折、钢板内固定治疗外踝骨折8例。
1.2手术方法。患者取仰卧位，硬腰联合麻醉。驱血，上止血带。以外踝骨折线为中心，取外侧或外侧偏后入路。注意保护腓浅神经及腓肠神经，显露外踝骨折端，清除断端间瘀血块与软组织，将外踝骨折解剖复位，用解剖钢板固定。直行切口暴露内踝骨折端，注意保护大隐静脉，清除断端间瘀血块与嵌插的软组织，直视下用复位钳或巾钳配合将内踝骨折解剖复位，选择合适长度之上肢空心拉力螺丝钉1-2枚固定。内踝骨折块小，难以用空心钉固定者采用张力带钢丝固定。内外踝固定后常规行腓骨牵拉试验检查下胫腓联合的稳定性。合并下胫腓联合分离者，在踝关节上方4cm处置入三层皮质之下胫腓螺钉，纠正胫腓下端分离。
1.3术后处理。术后采用支具外固定，固定踝关节于背伸90°，防止发生马蹄足畸形。术后第2天行足趾屈伸活动，术后3周行踝关节主动屈伸锻炼，4-6周复查X线片并可扶双拐下地活动，8周后根据X线情况部分或完全负重。
2结果
本组40例均得到随访，随访时间12-24个月，平均17个月。骨折均愈合，愈合时间最短7周，最长18周。疗效评定参照Baird-Jackson标准[3]，从疼痛、关节稳定性、影像学检查结果等来判定。其中优24例，良8例，中5例，差3例，优良率80%。
3讨论
踝关节解剖的特殊性决定了对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高。有学者[4]指出距骨向外移位1mm，胫距关节面接触面积将减少达42%；移位2mm，将减少80%以上。局部关节面承受的压力大大增加，软骨面受损，形成创伤性关节炎，引起关节疼痛。因此现在很多作者认为对于不稳定性踝关节骨折应进行切开复位内固定，以求准确解剖复位，牢固固定。
双踝骨折时我们一般首先复位和固定外踝骨折，因为外踝是维持踝关节稳定性的关键，腓骨精确复位固定后能够有效防止距骨的外移，同时外踝解剖复位后，内踝骨折多能自行复位或很容易复位。术中如发现外踝难以满意复位，应注意是否有下胫腓前韧带卷入腓骨断端或三角韧带卷入踝穴内，将之清理后，复位将非常容易。内踝的切口现在我们多选用直行切口，过去通常选取偏前或偏后的弧形切口，其损伤大隐静脉的可能性都较直行切口为高，同时直行切口我们发现并不影响骨折断端的暴露及空心钉的置入。内踝骨折固定应选上肢空心拉力螺钉，如骨折块过小或较为粉碎，应选用克氏针张力带钢丝固定。对于骨折线近乎垂直于胫距关节面的内踝骨折，我们认为单纯空心螺钉并不是非常适合的固定方式，其加压方向难以与骨折线向垂直，难以有效加压，甚至有时加压后反而会造成骨折的移位。此时应选用胫骨远端内侧锁定板进行固定。
对于下胫腓联合应如何处理临床上争论一直较多，有学者认为踝关节的稳定性依赖于内踝、外踝及下胫腓联合三个结构，如果内外侧结构通过复位内固定获得稳定，则无需固定下胫腓联合[5]。这与笔者的观点一致。当然我们认为术中行腓骨牵拉试验是最有效地判定方法，如果内、外踝骨折复位固定后腓骨远端仍可有超过2mm以上的外移，则需用下胫腓螺钉进行固定。而螺钉置入的位置，我们认为应位于踝关节上方4cm处，此处位于下胫腓韧带以上，如平下胫腓联合水平置入，有骨碎屑进入下胫腓联合，发生下胫腓韧带骨化的可能，影响踝关节的功能，至于应三层还是四层皮质固定，我们认为一般来说三层皮质已经足够。
本组患者的实践证明，切开复位内固定治疗双踝骨折具有复位准确、固定牢靠、疗效满意的优点，但只有术前仔细研究受伤机制，认真选择病例，完善的术前计划、手术过程中的仔细操作及妥善的术后处理，才能真正达到理想的治疗效果。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004：743
[2]王亦璁，等.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，1991：721-739
[3]Baird RA，Jackson ST. Fractures of the distal part of the tibula with associated disruption of the deltoid ligment： Treatment without repair of the deltoid ligment. J Bone Joint Surg （Am），1987，69：1346-1352
[4]丁永利，宋跃明. 腓骨在踝关节稳定性中的作用[J]. 中国修复重建外科杂志，2002， 16（4）： 245-247
分期内固定内治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年5月~2011年6月收治的76例胫骨Pilon骨折患者,均经X线或CT检查证实,纳入标准:(1)符合胫骨Pilon骨折的诊断标准[5];(2)年龄>18岁;(3)新鲜骨折患者,发生于12 h内的肺感染伤口。排除标准:(1)恶病质、糖尿病、服用免疫抑制剂者及严重肝肾疾病患者;(2)陈旧性骨折;(3)既往有踝关节周围骨折病史者。76例患者按照随机数字法分为研究组和对照组,每组38例。研究组接受有限内固定结合外固定架治疗,对照组患者接受切开复位内固定治疗,两组患者性别、年龄、Ruedi-Allgower分类骨折类型以及软组织损伤程度差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准,所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 切开复位内固定术
先用克氏针或钢板固定腓骨,恢复肢体长度,然后经前外侧切口切开关节囊,复位关节面,并以克氏针或螺钉固定骨块。固定腓骨的切口和显露踝关节的切口至少相距7 cm,在X线透视下显示复位良好,则用螺钉固定大的关节骨块,干骺端骨质缺损需进行植骨。最后用钢板固定胫骨内侧或前侧。术后采用踝关节支具制动。
1.2.2 有限内固定结合外固定架
行小腿外侧腓骨处切口和前正中切口显露腓侧,复位腓骨后采用采用1/3管型钢板或张力带钢丝固定。显露胫骨远端骨折处,复位移位的骨折块,并以克氏针固定。取自体髂骨或同种异体骨植骨处理关节面塌陷骨缺损,恢复胫骨远端关节面平整及力学结构。应用Stryker三维外固定支架重新连接骨干与干骺端。在X线透视下观察踝关节面及骨折复位满意后,以松质骨螺钉固定。对于螺钉固定困难的小骨块可用克氏针固定。术后6~8周拆除外固定支架。
1.3 疗效判断标准
所有患者均随访观察骨折恢复疗效[6],优:踝关节无疼痛,背屈>5°,跖屈>40°,成角畸形<3°;良:踝关节疼痛呈间歇性,背屈4°~5°,跖屈30°~40°,成角畸形外翻3°~5°,内翻<3°;中:踝关节疼痛,背屈-5°~0°,跖屈25°~30°,成角畸形外翻5~8°,内翻3°~5°;差:踝关节顽固性疼痛,背屈<-5°,跖屈<25°,成角畸形外翻>5°~8°,内翻>5°。以优+良计算优良率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料比较采用χ检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组骨折愈合时间比较
两组患者术后随访6~15个月,平均(12.3±0.5)个月,术后X线检查发现,研究组平均骨折愈合时间为(5.9±0.6)个月,对照组平均骨折愈合时间为(5.2±0.4)个月,两组比较差异无统计学意义(t=0.62,P>0.05)。
2.2 两组患者术后踝关节功能恢复情况评定
两组患者术后踝关节功能均得到恢复,但研究组疗效优良率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组并发症发生情况
研究组共有6例出现并发症,其并发症发生率为15.79%,显著低于对照组的28.95%(11/38),差异有统计学意义(P<0.05)。但研究组患者软组织感染的发生率较对照组高(P<0.05),骨髓炎及骨折畸形愈合的发生率较对照组低(P<0.05),两组关节融合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3 讨论
胫骨Pilon骨折的治疗过程可归纳为保护骨和软组织活力、关节面解剖复位以及提供满足踝关节早期活动的固定[7],以获得关节解剖复位,恢复下肢力学轴线,保持关节稳定,达到骨折愈合并重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节,同时避免感染、创伤等并发症。因此,进一步探讨损伤小、复位好的技术,固定简便、稳固的材料,促进骨折愈合,利于早期踝关节功能复位的治疗方法成为胫骨Pilon骨折的治疗趋势。
有限内固定是采用小切口对腓骨进行复位和内固定,并在直视下复位胫骨远端关节面,清除骨折段端积血,减轻软组织内压力,进而避免软组织内张力过高所致并发症[8]。近年有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折对于软组织损伤较重的高能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗显示了其独特的优势,既起到钢板的支撑作用,又符合Pilon骨折手术治疗的生物学原则。其优点在于:(1)手术操作简单、安全、创伤小,骨折整复时不需过多扩大创口,内固定极为有限,有助于创面及骨折的愈合[2]。(2)通过小切口固定主要骨折块,借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定,有助于骨折端的对位对线与固定[9]。(3)利用外固定架独特的牵开作用,肌腱韧带及软组织可使骨折更好地复位,即韧带整复作用。(4)固定可靠,术后可早期扶拐下床活动,有利于关节软骨的营养及踝穴的模压,降低晚期创伤性关节炎的发生率。(5)外固定架并不固定胫距关节和距下关节,可减少此2个关节的僵硬。Bacon等[10]报道采用有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折收到较好的疗效。
本研究通过比较切开复位内固定与有限内固定结合外固定架治疗胫骨Pilon骨折疗效发现,在患者性别、年龄、Ruedi-Allgower分类骨折类型以及软组织损伤程度均匹配(P>0.05)的前提下,行有限内固定结合外固定架治疗的患者平均骨折愈合时间略长于采用切开复位内固定术的患者[(5.9±0.6)个月vs(5.2±0.4)个月],但统计学分析结果显示差异无统计学意义(t=0.62,P>0.05),与牟勇等[11]的研究结果基本一致,提示两组在骨折愈合时间方面效果相当。
有限内固定结合外固定架术中,由于使用外固定架牵引能够更好地恢复并保持踝关节间隙,有效防止踝关节粘连,术后早期即可行踝关节功能锻炼,增加了踝关节软骨的营养,使踝关节窝更适合距骨的正常活动,减少了踝关节僵硬的发生。本研究对术后踝关节功能评定结果显示,研究组术后踝关节功能显著优于对照组,其疗效优良率显著高于对照组(84.21%vs 68.42%),提示有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折术后能够更好地恢复踝关节功能,防止踝关节僵硬。
Pilon骨折手术治疗并发症发生率较高,主要是内固定物穿入关节腔后加重了关节软骨的损伤[12,13]。有限内固定结合外固定架术中在直视下对关节面进行复位,可避免损伤关节软骨。本研究结果显示,有限内固定结合外固定架术的并发症发生率显著低于切开复位内固定术(15.79%vs 28.95%,P<0.05),但有限内固定结合外固定架术患者软组织感染的发生率较切开复位内固定术患者高(P<0.05),推测可能与其中外固定引起的钉道感染有关,因此,术中应注意无菌操作,保持钉道部位无菌,并加强护理,以减少软组织感染的发生。由于外固定架工作长度过长,骨折端间的相对不稳定可导致关节面骨折之间的微动,其创伤性关节炎的发生率较高,然而这一缺点可由有限内固定提供的稳定性进行弥补。本研究中,有限内固定结合外固定架术与切开复位内固定术患者关节融合发生率无差异(P>0.05),说明两种术式对关节功能的风险相当。
综上所述,有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折操作简单、安全,并发症少,术中注意无菌操作,可获得较好的踝关节功能和预后,值得临床推广应用。
摘要：目的 比较切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效。方法 将76例经X线或CT证实的胫骨Pilon骨折患者随机分为研究组(n=38,接受有限内固定结合外固定架治疗)和对照组(n=38,接受切开复位内固定术),比较两组骨折愈合时间、患者术后踝关节功能恢复情况及并发症发生情况。结果 研究组平均骨折愈合时间[(5.9±0.6)个月]较对照组[(5.2±0.4)个月]稍长,但差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后踝关节功能均得到恢复,但研究组疗效优良率(84.21%)显著高于对照组(68.42%)(P<0.05);研究组并发症发生率为15.79%(6/38),显著低于对照组的28.95%(11/38)(P<0.05),其中软组织感染发生率较对照组高(P<0.05),骨髓炎及骨折畸形愈合发生率较对照组低(P<0.05),关节融合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折操作简单、安全,并发症少,可获得较好的踝关节功能和预后,值得临床推广应用。
分期内固定内治疗 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取我院2 0 1 0年2月至2 0 1 2年2月收治的5 4例胫骨Pilon骨折患者作为研究对象, 运用平均数字法将其分为治疗组和对照组, 各27例, 其中, 治疗组:男18例, 女9例, 年龄18~50岁, 平均年龄 (36.4±18.2) 岁;事故原因:24例交通事故, 3例高空坠落;损伤程度:12例Ⅱ级, 15例Ⅲ级;对照组:男17例, 女10例, 年龄19~51岁, 平均年龄 (36.5±18.3) 岁;事故原因:22例交通事故, 5例高空坠落;损伤程度:13例Ⅱ级, 14例Ⅲ级;两组患者的性别、年龄、事故原因以及损伤程度等资料比较无较大差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法:
对照组患者采取有限内固定结合外固定支架固定治疗, 18例患者伴有腓骨骨折, 首先给予腓骨解剖复位固定, 下肢长度恢复正常后, 将皮肤软组织锐性切开, 然后运用有限皮肤切开对骨折复位;9例患者骨骺塌陷缺损, 那么首先进行植骨, 然后使用克氏针或者松质骨螺钉将骨折块固定;治疗组患者给予切开复位内固定治疗, 软组织情况良好的患者主要给予切开复位内固定治疗, 根据患者的骨折、软组织情况选择切入点;14例患者为胫骨外侧柱骨折, 采取经外侧入路;11例患者为胫骨内侧柱骨折, 采取经后外侧入路;2例患者骨折复杂, 主要采用联合切口, 保证切口之间的皮肤宽度超过7 cm;选择内固定材料时要依据患者骨折的粉碎程度、骨质情况、软组织条件以及骨皮质连续性等情况选择。
1.3 疗效评定标准[3]:
对比两组患者的踝关节功能恢复情况系统 (Muzur) 和优良率进行观察, 其中, Muzur分值越高, 那么患者的恢复情况就越好。功能评分:优:治疗后, 患者的踝关节功能恢复正常, 无畸形、肿胀、关节强直以及疼痛等情况;良:患者的关节活动轻微受到限制, 踝关节活动范围少于正常的75%, 无畸形、肿胀情况, 但如进行高强度运动, 轻微伴有疼痛感;差:经影像和外观检查, 存在明显畸形, 行走时有疼痛感, 跛行, 关节活动受到限制, 踝关节活动范围低于正常的50%。
1.4 统计学方法:
采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异, 具有统计学意义。
2 结果
对患者进行两年随访, 治疗组患者的Muzur为 (90.12±2.98) 分, 对照组患者的Muzur为 (82.57±3.65) 分, 治疗组患者的Muzur略高于对照组, 但对比 (P>0.05) ;治疗组患者优18例, 良8例, 差1例, 优良率为96.3%;对照组患者优14例, 良9例, 差4例, 优良率为85.2%;两组患者的治疗优良率对比 (P>0.05) 。
3 讨论
Pilon骨折指的是累及胫距关节面位置的胫骨远端骨折, 往往发生于车祸骤停、高处坠落、绊脚前摔以及滑雪摔倒等情况下, 导致胫骨远端关节面骨折的主要原因为下肢扭转暴力或者胫骨轴向暴力导致。损伤机制不同, 所导致的Pilon骨折预后也就不同。导致发生Pilon骨折的轴向作用力主要为高能量暴力, 会导致关节面出现破碎分离、内陷、给软组织带来损伤, 粉碎干骺端骨质, 且还会导致发生腓骨骨折, 预后质量不佳。其是骨科治疗的难题, 由于胫骨Pilon骨折类型比较复杂, 如治疗方法不恰当, 那么会给临床治疗效果和预后质量产生较大影响。胫骨Pilon骨折主要分为三个类型, 分别是Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型, 其中, Ⅰ型指的是经关节面的胫骨远端骨折, 移位程度较轻;Ⅱ型指的是关节面移位明显, 粉碎程度比较轻;Ⅲ型为关节面粉碎移位, 且粉碎程度较重的骨折。
以往临床治疗主要运用手术治疗和保守治疗两种方式, 但以往运用的手术、保守治疗会给预后质量产生不良影响, 且易发生创伤性关节炎。对患者给予手术治疗时, 要选择最佳的胫骨骨折固定方式。有研究表明[4], 治疗高能量导致发生的开放性Pilon骨折或者复杂性骨折, 适宜采取有限内固定与外固定结合的治疗方法。本组研究中, 对照组患者采取有限内固定结合外固定支架治疗, 治疗组患者采取切开复位内固定治疗, 结果表明, 治疗组患者的Muzur略高于对照组, 但对比 (P>0.05) ;两组患者的治疗优良率对比 (P>0.05) 。两种方法治疗效果无较大差异, 表明, 两种治疗方法各有优点, 临床在对患者进行治疗时, 要严格根据患者的骨折损伤情况、骨折部位等情况, 对患者采取适宜的手术方法。有限内固定主要运用小切口对腓骨进行复位、内固定, 在直视下对胫骨远端关节面进行复位, 将骨折段端积血进行清除, 缓解软组织内的压力, 进而防止软组织内张力过高导致发生并发症。其具有手术操作简单、手术创伤小、整复骨折时不需要扩大创口的优点, 能够促进骨折和创面的快速愈合。
另外, 为有效增强手术治疗效果, 提高治疗有效率, 在严格按照手术操作步骤进行的基础上, 要做好以下几点: (1) 恢复患者的腓骨长度; (2) 重建胫骨关节面, 进行复位后, 对遗留骨缺损进行植骨, 将胫骨固定; (3) 对腓骨进行复位、固定, 不仅能够有效稳定踝穴, 而且还能够促进胫骨复位; (4) 根据影像学检查结果, 对不同的骨折部位应用不同的手术入路, 并选择适宜的内固定材料, 进而有效保障治疗效果; (5) 在胫骨内侧支持钢板固定, 指导患者早期进行功能锻炼, 晚负重[5]。
综上所述, 两种治疗方式均具有各自的优缺点, 临床应用时, 要严格根据患者骨折部位情况, 对其给予针对性治疗。
参考文献
[1]曹湘予, 王臖琛.超关节外固定支架固定联合延期切开复位内固定治疗开放性Pilon骨折[J].中医正骨, 2014, (7) :47-48.
[2]魏世隽, 蔡贤华, 黄继锋, 等.内外翻不同损伤机制导致胫骨Pilon骨折的手术策略[J].中华骨科杂志, 2014, 34 (3) :298-305.
[3]赵志坚, 陈坤峰, 白天峰.切开复位内固定加植骨术治疗胫骨Pilon骨折的效果观察[J].中国综合临床, 2014, 30 (2) :206-207.
[4]赵小强, 朱建国.外固定架结合切开复位内固定治疗C型Pilon骨折疗效分析[J].中国基层医药, 2014, (9) :1392-1393.
分期内固定内治疗 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2011年1月笔者所在医院手术治疗的跟骨关节内骨折患者中,收集资料完整的48例(59足)进行分析。其中男39例,女9例;年龄20~62岁,平均41岁。致伤原因:高处坠落伤40例,交通伤8例。排除标准:(1)开放性骨折;(2)病理性骨折;(3)跟骨骨折伴有距骨、骰骨、舟骨以及踝关节等部位骨折;(4)合并其他严重疾病等。骨折类型按Sanders分型标准:Ⅰ型为无移位骨折;Ⅱ型为后关节面二部分骨折;Ⅲ型为后关节面三部分骨折,关节面塌陷;Ⅳ型为四部分骨折,包括粉碎骨折。
1.2 治疗方法
术前常规行双侧跟骨侧位和轴位X线检查,并测量Bohler角、Gissane角,判断骨折块大小、粉碎程度及骨折类型。其中Bohler角0°~22°38足,-10°~0°21足,平均为12.6°;Gissane角90°~158°,平均为121.6°。
1.2.1 微创空心螺钉组
32足(Ⅱ型16足、Ⅲ型10足、Ⅳ型6足),平均年龄(36.9±8.7)岁。打入3.5 mm跟骨牵引针,轴向牵引并挤压跟骨两侧。选择跟腱止点内、外侧为撬拔进针点,用两根3.5 mm斯氏针平行跟骨纵轴并外偏约15~20°钻入跟骨,钻至骨折线(C臂X线机透视下)处停止。再次由助手轴向牵引并挤压跟骨两侧,术者跖屈患足远端,并以斯氏针进行撬拨复位,再次C臂X线机透视骨折断端对位良好,距下关节面基本恢复平整。然后由外侧斜行打入克氏针固定距下关节粉碎骨折块并止于载距突。C型臂X线机术中透视,导针位置方向满意后扩孔沿导针方向拧入2枚合适长度的空心拉力螺钉。
1.2.2 钢板内固定组
27足(Ⅱ型14足、Ⅲ型8足、Ⅳ型5足),平均年龄(40.2±6.5)岁。取跟骨外侧“L”形切口,保护腓肠神经及腓骨肌腱,将骨膜、腓骨肌腱鞘连同整块皮肤翻起,显露跟骨外侧壁。将外侧骨皮质掀开,充分显露塌陷的距下关节面,尽可能解剖复位并选择4.5 mm空心钉导针固定,轴线方向也已3.0 mm斯氏针临时固定,选择自体髂骨植骨或人工骨植骨。置入合适的跟骨解剖型锁定钢板及螺钉固定,应用C型臂X线机术中透视骨折复位满意固定可靠,全层缝合切口并留置负压引流管。
1.3 术后处理
术后给予患肢抬高,同时抗炎、消肿对症治疗。微创空心螺钉组患肢先以短腿石膏托功能位固定6周,8周后拆除石膏,不负重进行踝关节及患足内外翻功能锻炼。10周可开始进行短时间适当的负重下地活动,12周复查X线片显示骨折愈合良好后方可完全负重行走。钢板组术第2天即可进行足趾、踝关节不负重主动活动,6周后可扶拐部分负重行走,8周后可完全负重行走。
1.4 疗效评估
术前与术后侧位X线片上通过测量Bohler角和Gissane角的变化,采用美国足踝外科学会的踝-后足评分标准(AO-FAS)进行术后功能[1]评价。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析,计量资料以表示,术前、术后Bohler角及Gissane角的比较采用配对t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
48例(59足)随访时间为6个月至2年,平均随访时间1.5年。(1)微创空心螺钉内固定组:未出现1例切口感染及皮肤坏死、断钉、畸形愈合等并发症。随访期间按AO-FAS评分,其中优16足,良12足,可3足,差1足,优良率为87.5%。(2)钢板内固定组:4例出现长距离行走痛,给予保守对症治疗后症状好转,1例发生腓骨长肌腱鞘炎,手术切除多余骨质后症状均明显改善。随访期间按AO-FAS评分,其中优21足,良2足,可4足,优良率为85.2%。
微创空心螺钉内固定组在手术时间、切口愈合时间、术后并发症的发生率较钢板内固定组差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患足的Bohler角、Gissane角的复位值比较、AO-FAS评分优良率比较差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。
*与钢板内固定组比较,P<0.05
3 讨论
跟骨是最大的跗骨,参与组成足部内、外纵弓的后臂,距下关节承载着全身重量约50%。跟骨骨折作为跗骨骨折中最常见的一种,占跗骨骨折的60%[2],占全身骨折的2%,其中约75%为关节内骨折[3],影响距下关节的稳定性,轴向暴力常使跟骨发生压缩及粉碎性骨折,导致距下关节关节面塌陷,骨折块向两侧移位,致使足跟纵向高度丢失,Bohler角变小甚至消失,跟骨体宽度增加,最终使足部力学结构发生改变。如治疗不当,将影响足的功能,甚至对患者的生活质量产生严重影响。以往跟骨骨折多采用保守治疗,但由于保守治疗不易使关节面完全整复,足部纵弓高度及跟骨宽度恢复不满意,复位后难以维持,容易出现一些相应的并发症最终导致创伤性关节炎,故疗效难以让人满意,甚至给患者的生活带来一些困扰。目前,多数学者认为,SandersⅠ型骨折多可采用保守治疗,而对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折应多采用手术治疗。通过治疗跟骨骨折主要实现以下目的:(1)恢复跟骨的高度(Bohler角);(2)恢复跟骨体的宽度;(3)恢复距下关节后关节面的外形;(4)恢复跟骨结节的内翻对线;(5)如果跟骰关节内也发生骨折,应将其完全复位;(6)腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压。因此,跟骨骨折治疗取得良好临床疗效的关键在于跟骨高度、宽度及Bohler角、Gissane角恢复正常[4,5],距下关节面的解剖复位。
目前,临床上常用经皮微创空心螺钉固定与钢板复位内固定两种术式治疗跟骨关节内骨折。跟骨切开复位钢板内固定能够直视下使距下关节面和跟骰关节复位,纠正跟骨塌陷、内翻和侧移,从而恢复后足的生物力学结构[6]。但较大的切口及较多地剥离跟骨外侧周围软组织,破坏软组织的血运易造成切口皮缘感染[7]、坏死甚至继发跟骨骨髓炎,同时植入物能引起肌腱撞击和局部疼痛等并发症,甚至发生后关节面骨折不愈合和骨折块的坏死可能,后期引发创伤性关节炎。与此相比,经皮微创空心钉内固定方法治疗跟骨骨折操作简单,手术时间短,创伤小,避免过多剥离引发的相应并发症,大大降低了皮肤坏死及术后切口感染的发生率,也减少了手术区周围组织瘢痕粘连的发生率,可以早期锻炼,完整的基础血运更利于骨折的愈合、功能恢复。通过经皮撬拨复位恢复足弓高度的同时将载距突两侧挤压,使跟骨体宽度恢复,矢状面分离接近正常,从而有效恢复足弓[8],明显减少腓骨肌腱炎、跗管综合征、外踝撞击综合征的发生率[9]。
而撬拨复位技术在跟骨骨折微创治疗过程中非常重要且关键,可使手术适应证相对扩大,Walde等[10]通过改进手术复位技巧,对SandersⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型均采用闭合复位克氏针固定,2~10年随访67例患者93跟骨,结果与传统的开放手术效果相似,而并发症明显较少。笔者通过体会撬拨复位技术总结如下:(1)对于关节内塌陷的骨折块要通过不同部位多角度的撬拨,以利于关节面骨折块的顺利复位。(2)由跟骨结节部位垂直穿过克氏针,并通过其牵引恢复跟骨长度,纠正内、外翻畸形。(3)跟骨外侧壁如复位困难可应用顶棒顶压,以便恢复腓骨下间隙。(4)跟骨底部骨折块往往向足底移位,也需要由足底内侧钻入克氏针或顶棒顶压复位,由骨折间隙进入,翘顶复位距下关节面。
跟骨骨折复位中通过纠正Bohler角、Gissane角,恢复跟骨体宽度及纵弓的高度是治疗的要点。在本研究中,两组患者术后Bohler角、Gissane角等结构均恢复良好,同时手术前、后对比均有统计学差异,证明了此两种术式均能达到满意的复位和稳定的固定作用。但钢板内固定组发生1例腓骨长肌腱鞘炎,可能与植入物引起的肌腱撞击所致局部疼痛有关。笔者通过总结研究发现,手术适应证的选择非常重要,术前要根据骨折类型、骨缺损的情况,选择适当的术式。对于复杂的粉碎性跟骨骨折,随着跟骨体的宽度复位和塌陷的关节面高度的恢复,关节面下方骨缺损常需要给予骨块填充,经皮微创空心螺钉内固定通常不能满足粉碎性骨折复位和大量植骨的要求。笔者认为,经皮微创空心螺钉固定术的适应证主要为SandersⅡ型及部分SandersⅢ型骨折,对于复杂的跟骨骨折最好在直视下行复位植骨内固定。
综上所述,微创空心螺钉内固定手术创伤小,操作简单,手术时间短,对软组织破坏少,固定牢靠,适用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗;对于SandersⅣ型跟骨骨折应在直视下行复位植骨钢板内固定术。
参考文献
[1]Paley D,Hall H.Intra articular fracture of the calcaneus.A critical analysis of results and prognostic factors[J].J Bone Joint Surg,1993,75(3):342-354.
[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2007:806.
[3]俞光荣,燕晓字.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2):134-140.
[4]Kocis J,Stoklas J,Kalandra S,el a1.Intra articular calcaneal fractures[J].Acta Chir Ohop Fraumatol Cech,2006,3(1):164-168.
[5]王振虎,彭阿钦,潘进社,等.跟骨后关节面骨折后接触特征改变[J].中华实验外科杂志,2005,22(5):630.
[6]Lim E V,Leung J P.Complications of intraarticular calcaneal fratures[J].Clin Orthop Relat Res,2001,391(1):716.
[7]邹剑,章唪,张长青,等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤121并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(7):647-649.
[8]Schepers T,Schipper I B,Vogels L M,et al.Percutaneous treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].J Orthop Sci,2007,12(1):22.
[9]谢文瑾,盛路新.外侧斜行切口空心钉固定治疗Ⅱ形跟骨舌状骨折[J].中国微创外科杂志,2008,8(11):1031-1032.
分期内固定内治疗 篇10
关键词：跟骨关节内骨折,钛钢板内固定,治疗分析
跟骨关节内骨折往往是高处坠落、着地时患者体重集中于足后跟, 或车祸直接碰撞所致。并发症都较多, 解剖对位困难, 预后情况难测。我们采用切开复位, 跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折, 疗效满意, 现总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月至2009年12月收治的跟骨关节内骨折98例。其中男性68例, 女性30例;年龄22～45岁。致伤原因:坠落伤66例, 交通事故伤22例, 扭伤10例。
1.2 骨折情况
所用病例均为闭合性损伤。左侧43例, 右侧37例, 双侧18例。术前所有患者摄跟骨侧位、轴位X线片, X线片示:B hler角0～15°75例, -15～0°23例。骨折类型:按Sander分型标准[1]:Ⅰ型16例, Ⅱ型58例, Ⅲ型24例。手术时间:伤后10~15d, 平均12d。
1.3 方法
1.3.1 手术方法
采用硬膜外麻醉, 侧卧位。采用外侧L形延切口, 与跟腱前缘之间纵行向下, 经腓骨后缘至足背皮肤与足底皮肤相交处转向前止于第五跖骨基底部, 皮肤与皮下组织尽量一起切开, 保护腓肠神经和腓骨长短肌腱。直接向下切到跟骨外侧壁的骨皮质, 在骨皮质表面锐性分离皮瓣, 勿进入外侧壁骨折内。不用电刀, 禁止粗暴钝性剥离。用几枚克氏针分别插入骰骨、距骨颈和腓骨以牵开皮肤。按距下关节→B hler角和Gissane角→跟骨的长度、高度和宽度顺序整复跟骨关节内骨折, 尽量使关节面解剖复位, 恢复B hler角和Gissane角的正常角度, 骨折块下的空隙取自体髂骨植骨, 以支撑关节面恢复维持其高度, 将外侧骨折片向内挤压恢复跟骨宽度, 用细克氏针临时固定。选用合适的跟骨钛钢板, 按位置塑形, 贴附好, 行C形臂机透视检查, 复位满意后, 关闭切口时放置负压引流管1根, 术后切口加压包扎, 不做外固定。
1.3.2 术后处理
术后抬高患肢48～72h, 引流少于5mL时拔除负压引流管, 术后24h开始足趾被动活动, 逐渐至足趾和踝的主动活动。伤口缝线术后2～4周拆除, 术后3个月骨折愈合后完全负重。
1.3.3 疗效评价
采用Maryland足部评分系统[1]评分:总分100分, 90～100分为优, 75~89分为良, 50～74分为可, <50分为差。具体项目见表1。
2 结果
本组98例跟骨关节内骨折患者与手术后6个月根据临床疗效评定标准进行评定。优62例, 良30例, 可6例, 差2例, 总优良率93.87%。
3 讨论
跟骨是人体最大的跗骨, 在负重和行走中起着重要的作用, 其形态结构复杂。跟骨关节内骨折往往是高处坠落、着地时患者体重集中于足后跟, 或车祸直接碰撞所致。并发症都较多, 解剖对位困难, 预后情况难测[2]。治疗方法有保守治疗、手法整复、撬拨复位石膏外固定、克氏针或普通钢板内固定, 但仍有部分并发症, 严重影响跟距关节的内在稳定机制和生物力学功能。
跟骨关节内骨折复位内固定目的是恢复Bohler角、跟骨的高度、长度和宽度, 跟骨关节面的重建, 保证获得充分的稳定。跟骨关节内骨折内固定适应证[3]: (1) 关节内骨折并相关关节移位>1mm; (2) 关节外骨折引起较大的位置异常、短缩和跟骨增宽 (外翻>10°或内翻>5°) 合并或不合并周围软组织损伤, 且经保守治疗和撬拨复位无效的情况。
手术采用外侧入路:使用该入路可看到跟骨的整个外侧面和距下关节的后平面且有更大的固定空间, 但观察关节后平面的中央碎片困难, 且无法复位内侧壁, 仍存在残余足跟内翻的可能[4]。
总之, 对于跟骨关节内骨折采用切开复位, 跟骨钛钢板内固定治疗临床疗效确切, 手术简单, 易于操作, 并发症少, 固定可靠, 早期功能训练等优点能够促进骨折的康复。
参考文献
[1]李山珠, 俞光荣, 梅炯.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志, 2003, 18 (4) :243.
[2]刘立峰, 蔡锦方, 梁进.跟骨骨折非手术治疗预后的临床评价[J].骨与关节损伤杂志, 2002, 17 (3) :210.
[3]张铁良, 于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (2) :117～120.
分期内固定内治疗 篇11
[关键词] 张力带钢丝内固定；髌骨骨折；护理
[中图分类号] R352 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）02-166-01
髌骨骨折多见于青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。若治疗不当，髌骨骨折会引起关节僵硬或创伤性关节炎，严重影响关节功能[1]。近年来，笔者所在医院采用张力带钢丝内固定治疗护理髌骨骨折21例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2011年1月笔者所在医院住院治疗的髌骨骨折21例，其中男15例，女6例；年龄16～65岁，平均（34.6±5.8）岁；右侧17例，左侧4例；闭合性的骨折15例，开放性的骨折6例。伤后手术时间最短2 h，最长8 d，开放性的骨折需行急诊手术。
1.2 护理干预
（1）伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习肢四头肌等长收缩，每小时不少于100次，以防止四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连。练习踝关节和足部关节活动，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义。（2）伤后1个月，可根据情况由医生决定开始关节活动度练习，不然膝关节将来可能会僵硬，影响患肢的下蹲功能，给生活带来极大不便。出院后康复训练：①坐在床沿，膝盖后方垫实落不要空虚，由他人掌握好力量慢慢向下压腿（就是屈膝），一定注意不可使用暴力，角度、力量要循序渐进，或者在脚背放一适当重物，如枕头等，自己用力屈膝、伸直、再屈膝、伸直循环。②平躺在床上，患肢伸直抬高与床面垂直，自己用力或他人帮助屈膝、伸直。③站立于床边，手握床沿，自己下蹲屈膝。
2 结果
21例髌骨骨折患者全部Ⅰ期愈合，复查X线片，没有骨折块分离移位的发生，关节面平整无粗糙。在随访的19例中，最长5年，最短10个月愈合。骨折一般在8～10个月左右愈合，均全部愈合。关节功能获得良好恢复，无关节僵硬发生，无创伤性关节炎发生。内固定取出时没有发现松脱情况，骨折全部获良好愈合。
3 讨论
髌骨系人体中最大的籽骨，呈三角形，底边在上而尖端在下，后面披有软骨，全部是关节面。股四头肌腱连接髌骨上部，并跨过其前面，移行为髌韧带止于胫骨结节。髌骨有保护膝关节，增强股四头肌力量的作用。髌骨骨折多见于30～50岁的成年人，儿童极为少见。 髌骨骨折多见于撞伤或摔伤，由直接暴力或间接暴力所造成，以后者多见。直接暴力所致者，多呈粉碎型骨折，髌骨两侧的股四头肌筋膜以及关节囊一般尚完整，对伸膝功能影响较少；间接暴力所致者，由于膝关节在半屈曲位时跌倒，为了避免倒地，股四头肌强力收缩，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，髌骨受到肌肉强力牵拉而骨折，骨折线多呈横行[2]。
髌骨骨折一般不会伤及神经，当然也有少数病例可能会伤及隐神经或者腓浅神经引起上述症状，髌骨骨折时是否合并有膝关节及周围的损伤，如果有，建议做进一步检查，譬如肌电图。如果不是局部的损伤原因，那么建议检查腰椎，可以是腰间盘突出或膨出压迫坐骨神经引起的症状。髌骨骨折多见于撞伤或摔伤。治疗方法通常有保守治疗石膏外固定或者手术切开复位内固定。对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。骨折的康复护理是治疗过程中不可缺少的一个重要环节。可避免骨折发生废用综合征，如患肢肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形，这对髌骨骨折固定复位后的患者极为重要[3]。别需要引起注意的是：（1）力量要循序渐进，不能使用暴力。（2）别人帮忙是被动训练，只能锻炼关节的活动度，不能锻炼肌肉力量，最后还是要靠自己主動锻炼，两者要配合。（3）刚开始锻炼时会出现疼痛，可以吃一点止痛药，缓解疼痛，增加继续锻炼的信心。（4）不要对锻炼的效果要求太高，即不要期望3～4 d就能有效果，但也不能以此为理由消极怠工。对于关节来说，僵硬的关节是没有用的，人的正常生活、工作会受到严重影响。膝关节屈膝最少要达到110°左右才能满足人的正常生活需要。骨科的治疗原则是复位、固定、功能锻炼，三者缺一不可[4]。
[参考文献]
[1] 郑传祝，王少龙，魏修云，等.带针钢丝张力内固定治疗髌骨骨折[J].中国修复重建外科杂志，2009，15（2）：81.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2008：702-709.
[3] 赵定麟，赵杰.实用创伤骨科学及新进展[M].上海：上海科学技术文献出版社，2009：247.
[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1025.
分期内固定内治疗 篇12
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组47 例,男36 例,女11 例;年龄23~65 岁,平均36.3 岁。左侧18 例,右侧29 例。交通事故伤36 例,跌伤11 例。腕关节X线片及CT检查后,按AO桡骨远端骨折分型,B1型7 例,B2型8 例,B3型10 例,C1型11 例,C2型6 例,C3型5 例。急诊手术9 例,其余在伤后2~6 d内进行手术。
1.2 手术方法
取仰卧位,臂丛神经阻滞麻醉,患肢外展置于手术台上。采用掌侧入路,在桡侧腕屈肌与掌长肌之间分离,将拇长屈肌腱拉向桡侧,正中神经和其他肌腱拉向尺侧,保护好桡动脉,沿旋前方肌桡侧剥离并显露骨折端,需要时切开关节囊,显露桡腕关节面。直视下尽量解剖复位关节面及骨折块,恢复桡骨茎突的长度、掌倾角、尺偏角及桡骨高度。用克氏针临时固定,C型臂下观察背侧骨折复位情况,若手法复位不满意,可在背侧做切口将骨折复位固定。骨折压缩造成的缺损用自体髂骨或同种异体骨植入,重建桡骨远端解剖形态,选择适合长度的“T”型、斜“T”型或锁定钢板,在距桡腕关节面近侧2~3 mm处固定。如术中发现因骨折粉碎钢板固定不牢固时,可保留临时固定的克氏针。C型臂下观察骨折复位固定情况,同时活动腕关节及旋转前臂,观察骨折端是否稳定,放置皮片引流,缝合切口敷料包扎。术中认为内固定欠稳定者,特别是C2、C3型骨折,加前臂石膏托固定腕关节于中立位。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素24~48 h预防感染,术后第2天开始主动屈伸手指,主动或被动活动肩和肘关节,防止关节僵硬。7~10 d后局部肿胀减轻,适当活动腕关节。石膏外固定者4周后去除,行腕关节屈伸、侧偏、环转等功能锻炼,循序渐进,使功能达到预期效果,老年患者同时给予降钙素及钙制剂抗骨质疏松治疗。
2 结 果
47 例患者均获随访,随访时间9~18个月,平均14.3个月。所有骨折均愈合,骨折愈合时间2~7个月,无感染、内固定松动及腕管综合征等并发症。采用Dienst等[2]功能评估标准(疼痛、日常功能、关节活动)评定疗效,优27 例,良15 例,可4 例,差1 例,优良率为89.3%。差的1 例为老年粉碎性骨折患者,因术后惧怕疼痛,锻炼不合作所致。
3 讨 论
3.1 手术治疗的必要性和目的
桡骨远端骨折临床上很常见,老年人骨质较疏松,即使低能量损伤,也容易发生骨折。在治疗上,老年人功能要求低,一般采用手法复位外固定,大部分患者经适当功能锻炼,多不影响日常生活。有学者报道老年桡骨远端骨折采用保守治疗,其腕关节功能优良率为78.4%[3]。年轻人的桡骨远端骨折多为高能量损伤,腕关节周围解剖结构破坏严重,多为涉及关节面的粉碎不稳定性骨折,压缩的小骨块无关节囊和韧带附着,缺少韧带的间接复位作用,采用手法复位很难成功。有研究显示,桡骨远端关节面移位大于2 mm,局部应力将增加27%~51%,同时应力中心一部分将转移至尺骨,产生腕关节的位置和运动变化,并导致腕关节发生创伤性关节炎[4]。随着内固定器材的不断更新,手术技术的提高,越来越多的学者[5]认为手术治疗效果优于保守治疗。20世纪90年代Rikli等[6]在桡骨远端骨折治疗方面,提出了腕关节的三柱理论。该理论认为:a)外侧柱(桡侧柱)对腕骨是个骨性支柱,并且为关节囊内韧带提供附着点;b)中间柱在应力传递中起主要作用;c)内侧柱(尺侧柱)作为前臂和腕部的旋转轴,同时在应力传递中起次要作用。桡侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成,受伤时桡骨侧方的皮质容易断裂;中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成,骨折是由月骨关节面嵌压所致,多伴有背侧粉碎;尺侧柱由尺骨茎突及三角纤维软骨复合体组成,桡骨远端骨折严重时可伴有尺骨茎突骨折、三角纤维软骨损伤。三柱理论是从力学角度分析认识桡骨远端关节内的骨折,其中中间柱主要负责力量传导,是桡骨的基石,关节面的对位不良会引起关节软骨迅速退化导致创伤性关节炎,因此,月骨窝骨折的解剖复位尤为重要。
3.2 手术入路及内固定选择
手术可采用掌侧入路复位钢板内固定,该入路有以下优点:a)手术创伤小;b)可直视下骨折复位,恢复正常解剖关系;c)桡骨远端掌侧相对平整,便于钢板植入,也符合张力带原则;d)便于植骨;e)肌腱损伤、黏连、神经损伤等并发症相对少。本组41 例采用掌侧入路。对于桡骨背侧骨折粉碎严重、失去支撑或背内侧骨块无法复位的患者,加用背侧入路复位克氏针或螺丝钉固定,本组有6 例使用该方法。掌侧内固定的钢板有“T”形、斜“T”形以及锁定钢板。掌侧钢板除起到支撑作用外,通过松质骨螺钉可维持骨质完整性,并利用远排螺钉固定避免术后关节面发生移位或塌陷。特别是锁定钢板有成角稳定性,相当于内固定支架,可以有效防止骨折复位的丢失和移位,对粉碎骨折及老年骨质疏松性骨折尤为适用。除钢板以外也可采用经皮克氏针撬拨、固定,辅以石膏托外固定,由于固定强度不够,不能控制旋转且外固定时间长,从而限制了腕关节的早期活动,影响了疗效。外固定支架简便易行,但术后患者生活不便,有钉道骨折、钉道感染、骨折复位难维持、关节僵硬等风险,有学者报道其并发症的发生率为10%~20%[7],本组未使用此方法。
3.3 植骨问题
桡骨远端干骺端富含松质骨,特别是老年患者,骨折时松质骨明显压缩,术中关节面整复后就会留下骨缺损的腔隙,如果不植骨填充,即使钢板内固定,日后也会发生内固定物松动、骨折移位、骨折不愈合或畸形愈合,从而影响关节功能的恢复。本组16 例复位后有骨缺损,给予自体髂骨或同种异体骨植骨,骨折均顺利愈合。
3.4 功能锻炼与骨质疏松治疗
坚强内固定是维持关节解剖复位的关键,也是早期功能锻炼的根本保证。术后根据钢板固定的稳定性决定开始关节功能锻炼的时间,本组患者术后第2天即行肩肘及手指关节锻炼,防止肩手综合征的发生,1周后腕关节锻炼,有石膏固定者为防止过早活动导致骨折移位关节面不平整,一般经4周骨折初步愈合相对稳定后再拆除石膏功能锻炼。早期功能锻炼不仅有利于骨折愈合、关节功能的恢复,还有助于防止骨折后的骨质疏松。老年人加用钙调节剂及钙制剂可提高骨密度,改善骨强度,预防再骨折。
总之,桡骨远端骨折的手术治疗方法很多,其总的原则是对骨折进行解剖复位、对移位的骨折块进行支撑固定、对骨缺损区进行植骨、早期进行辅助的主动功能活动,尽早恢复伤前的功能状态。
参考文献
[1]黄家基.掌背侧不同入路钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(8):948-951.
[2]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamicexternal fixation for distal radius fractures[J].ClinOrthop,1977(338):160-161.
[3]曹露,顾海俊,王赤宇,等.老年桡骨远端不稳定骨折手术与保守治疗的Meta分析[J].实用骨科杂志,2010,16(5):323-328.
[4]Baratz M E,Des Jardins J,Anderson DD,et al.Displaced intra-articular fracture of the distal radius:the effect of fracture displacement on contactstresses in a cadaver model[J].J Hand Surg(Am),1996,21(2):183-188.
[5]冯翔宇,冯经旺,尹憬欣,等.掌侧支撑钛钢板固定治疗桡骨远端粉碎骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(3):272-273.
[6]Rikli DA,Regazzoni P.Fractures of the distal end ofthe radius treated by internal fixation and function.Apreliminary report of 20 cases[J].J Bone Joint Surg(Br),1996,78(4):588.