内固定法（精选10篇）
内固定法 篇1
股骨颈骨折和粗隆间骨折内固定时需将螺丝钉打入股骨颈内, 手术中往往因缺乏准确定位而反复钻孔, 造成并加重股骨颈创伤而引起固定不牢固和股骨头坏死[1]。传统方法往往定位不准确, 而近年来有人发明一些特殊设备虽然定位较准确, 但操作复杂难以被临床广泛使用, 作者经过大量标本实际测量和反复临床实践应用, 总结出一种简单而准确的定位方法, 现予以介绍以便对临床工作有所帮助。
1 国内外对股骨颈进针点测量和定位的现状
1.1 止血钳法
骨折复位完成后, 将直止血钳顶端放在腹股沟韧带与股动脉的交点上, 止血钳的方向应尽量与股骨颈的方向一致, 用胶布将钳固定, 然后术中透视检查。在正位屏幕上可以观察止血钳的尖端与股骨头的关系, 也可观察止血钳所指的方向与股骨颈的关系, 进行校正后作为导针插入的定向。
1.2 铁丝网板法
用12 cm×12 cm的铁丝钢板一块, 网眼边长0.5～1.0 cm, 网板中心用铁丝系2个结, 用胶布固定在骨折部位的股前部。正位X线片可见股骨上段与铁丝网的重叠影, 这样就可在X线片上画出插针线, 并定出该线从大转子下的骨皮质进针点到股骨头端点的两个点, 在X线片上, 数出这两点距铁丝结的格数, 即可定位。
以上两种方法只是在X线平面, 无轴向立体定位, 不能确定前倾角, 常常不准确。
1.3 多针和空心钉导针体外定位导向器[2]
应用多针和空心钉导针体外定位导向器穿针内固定治疗股骨颈骨折, 钉针在头颈内均立体交叉扇形分布成桁架结构。
1.4 自制三维定位器[3]
对股骨颈骨折术中使用自制三维定位器模板进行定位中空螺钉固定。
1.5 计算机导航系统治疗股骨颈骨折[4]
以上三种方法较为复杂, 需要使用特殊器械和设备, 在临床工作中并没有被推广使用。
2 本方法技术要点
2.1 a点确定
股骨粗隆前方下缘最突出即为a点。
2.2 b点确定
股骨头颈接合处斜坡部位即为b点。
髋部外侧粗隆尖处皮肤向下切一2cm小口, 用手指尖即可触到a点, 用1根2.0克氏针放置经过a点, 以成130°角向内上方穿入有阻力时即达b点。
此针在正位X线上是股骨颈中点处, 术中立体定位是由此针向后平移一指进针便是股骨颈中点针的位置 (见图1) 。
3 本方法应用
3.1 股骨颈骨折
透视下骨折牵引复位后, 在髋部外侧粗隆尖处皮肤向下切一2cm小口并切开深筋膜, 用手指尖触到大粗隆前方最突出部位 (即a点) , 取1根2.0克氏针放置在经过此部位 (a点) , 以成130°角向内上方穿入有阻力时停止 (即达b点) 。以此针为标准, 向后上、后下及后方各间隔1 cm的位置平行于ab针钻入5根2.5 mm克氏针, 正位及轴位透视后选取其中位置最好的3根导针, 沿导针拧入3枚空心加压螺丝钉。
3.2 粗隆间骨折
切开暴露骨折处并复位后, 直视下经大粗隆前方最突出点 (即a点) 放1根克氏针, 沿股骨颈方向成130°角向内上方穿入有阻力时停止 (此即b点) , 取1块锁定接骨板, 将其放置于大粗隆外侧垂直于ab针的位置, 板上端与粗隆最为贴附时即可, 钻孔、拧入螺钉即可达到理想位置。
4 本方法特点
本方法确定的ab针主要是确定前倾角度和颈干角, 依据此针可以确定股骨颈骨折和粗隆间骨折的进针位置。
本方法是经过大量标本实际测量得出的结论, 使用简便、准确、可靠。在临床工作中经过反复实际应用, 准确率很高, 已经取得良好效果。
参考文献
[1]李伟强, 杨庆秋, 荣汉昌, 等.多根空心螺钉方法治疗股骨颈骨折[J].四川医学, 2002, 23 (6) :598.
[2]刘明忱, 银河.应用多针和空心钉导针体外定位导向器内固定治疗股骨颈骨折[J].骨与关节损伤杂志, 2003, 18 (11) :724-726.
[3]彭世民, 周厚彬.自制三维定位器用于股骨颈骨折中空螺钉固定26例临床观察[J].中外医学研究, 2010, 8 (16) :767.
[4]京华, 吴波.计算机导航系统治疗股骨颈骨折[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (8) :626-627.
内固定技术：让腰板硬起来！ 篇2
大多数腰椎疾患可以保守治疗，但有一部分病人需要手术方能消除病因、改善功能。在一些腰椎手术中，必须切除部分正常的腰椎结构方能对病变部位进行修复，或者为解除神经根受压而切除增生退变的腰椎结构，这些同时会造成腰椎的力学不稳定。我们知道，作为连接上、下半身的唯一骨性结构——腰椎，它不仅是负重的主要部位，也是其他各种应力的集中作用点。比如人的体重和运动、劳作时所受的外力，都集中于腰椎后再向下肢传导；腰部的各种活动如旋转、仰俯等，也都以多种应力作用于腰椎。各种应力相互作用构成腰椎动态平衡的生物力学环境。因此，当出现力学不稳定时，需要“内固定技术”来帮忙。
许多病人在接受手术之前，对医生介绍的内固定技术感到陌生和难以理解，有的甚至因担忧而拖延手术，导致病情进一步加重。那么，什么是“内固定技术”呢？先打个比方，人体的脊柱就好像房屋的承重墙。当承重墙受到破坏时，势必影响到整个房屋的稳固度。因此在去除各种破坏因素的同时，还要给予承重墙以支持，而不是任其轰然倒塌。在脊柱手术中，器械固定和植骨融合就分别起到了相当于支持、固定和局部修复的作用。具体来说，就是用金属螺钉、棒或板等器械，将不稳定的腰椎节段连接起来，同时在不稳定的腰椎节段之间植入骨块，利用内固定器械保持局部不活动，以利于植入的骨块与原有腰椎长起来（这又叫植骨融合）。
内固定器械由精巧设计的高强度的金属材料（大多为钛合金等）制成，和人体组织的生物相容性良好，植入体内一般无明显的副作用和不适感觉，也不影响CT和MRI检查。
临床常见的需要用内固定技术治疗的腰椎疾患有以下几种：
腰椎滑脱症：腰椎的退行性变是腰椎滑脱的主要原因。由于腰椎不稳定使得椎体之间相互滑移，导致腰椎管容量减小，压迫神经引起下腰痛和下肢症状。对于症状严重、反复发作、保守治疗无效者，应行手术治疗，解除压迫并内固定。
腰椎不稳症：既是一种独立的疾病，又是一个许多腰椎疾患的共同表现。它特指那些无特定病因的腰椎不稳定。病人常有双侧性腰部酸痛，并可向臀部和大腿后侧放射。腰椎不稳症者大部分可经非手术治疗缓解症状，无效者则需手术。
腰椎管狭窄症：当组成椎管的骨性和纤维性组织发生退变增生时，就有可能引起椎管容量减少，压迫椎管内的神经根或马尾神经，产生相应的功能障碍和一系列的症状。间歇性跛行，即步行一定距离后，出现腰腿痛或下肢麻木无力，需坐下休息一段时间后才可继续行走是其较特异性的症状。临床上腰椎管狭窄症常合并腰椎间盘突出。早期常选择保守治疗。
极外侧腰椎间盘突出症：是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，约占其总数的10％。
此外，腰椎结核者在病灶清除术后存在较多的骨质缺损，在重建腰椎的稳定性过程中，多主张内固定支持以提高植骨融合率；对腰椎骨折者，有明显的神经压迫症状、无法复位或复位后仍不能维持脊柱的生理曲度和稳定性者，需手术减压并植骨内固定重建稳定性。
许多病人还关心这么一个问题：内固定器械最终需要取出吗？从这项技术的目的可知，待植骨完全融合以后，病人经手术的腰椎部位已完全恢复承担外力的能力，内固定器械即完成了使命；而且器械材料有疲劳寿命问题，在体内长期受到人体反复弯腰等应力的刺激，时间一长难免会发生断裂，因此原则上应再次手术取出，时间一般在第一次手术后的一年半左右。但据目前研究，内固定器械长期使用无严重的副作用，因此年龄大的病人为了避免再次手术的风险，可以不取。即使发生器械断裂也不必恐慌，无明显不适者可以不予处理。
内固定法 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组35 例, 男26 例, 女9 例;年龄16～65 岁, 平均年龄32.28 岁。车祸伤18 例, 跌伤12 例, 重物砸伤5 例。中段骨折4 例, 中外侧段31 例, 均为闭合性损伤。其中横断形骨折12 例, 斜形骨折15 例, 粉碎性骨折8 例。受伤距手术时间1～7 d, 平均2 d。
1.2 手术方法
患者取平卧位, 患肩部稍垫高, 头偏向健侧, 颈丛神经阻滞麻醉。以骨折端为中心作锁骨前横行切口, 长约2～4 cm, 暴露骨折断端, 一般不需剥离骨膜。取合适的克氏针自骨折近端髓腔钻入, 由近端锁骨前侧骨皮质穿出, 复位骨折断端满意后再将克氏针钻入骨折远端, 至穿出骨皮质少许即可。于近端锁骨前克氏针穿出处向近端作一长约1 cm横行切口, 显露近端锁骨, 距锁骨出针孔约1 cm另钻一小孔, 仅穿透前侧骨皮质。剪短针尾并折弯, 将针尾嵌入另钻的小骨孔。如有粉碎的骨折块, 予以丝线或可吸收线缝扎固定。手术时应注意防止损伤血管、神经、胸膜等。患侧上肢术后用三角巾悬吊于胸前。
2 结果
本组35 例术后均获得3～12个月的随访, 骨折均骨性愈合。愈合时间最长12周, 最短6周, 平均10周。功能均恢复正常, 无一例发生克氏针松动及退针、针尾刺激皮肤引起疼痛、皮肤破溃等并发症。骨折骨性愈合后内固定取出无困难 (见图1～2) 。
3 讨论
随着人们对骨折对位需求的提高, 越来越多的患者选择手术方法治疗, 手术指征也较以前更宽。与重建钢 (钛) 板、记忆合金环抱器相比较, 改良克氏针内固定治疗锁骨骨折是一种行之有效的方法, 具有切口小、操作简单、费用低廉等优点, 患者易于接受, 但仍有克氏针松动及退针、针尾刺激皮肤引起疼痛、皮肤破溃等并发症发生, 影响疗效。
改良克氏针内固定法治疗锁骨骨折, 仅针尖、针尾穿出骨皮质, 属两点固定, 其针尾折弯后置于皮下, 易受肢体重量和肩胛带活动的影响, 带动针尾使针体松动。轻者折弯的针尾转动, 针尾刺激皮肤引起疼痛、皮肤破溃, 甚或感染;重者针尾自破溃处退出, 致内固定失效。
再改良的克氏针内固定法治疗锁骨骨折, 作者将针尾固定于锁骨前侧的骨孔 (锁孔) 内, 克氏针自身锁定, 依靠锁骨弯曲的解剖形态, 达到克氏针内、外出针点及锁孔三点固定, 使嵌入锁骨的针尾不可能发生转动、松动, 也不可能退针, 从而有效地克服了改良克氏针内固定治疗锁骨骨折的缺陷。
嵌入锁骨的针尾并不增加取出克氏针的难度, 骨折愈合后同样可在门诊小手术室完成取出克氏针术, 也不增加治疗费用。
对于锁骨粉碎性骨折, 建议术中尽可能保留骨片的软组织附着, 其优点为:a) 最大限度地保留了骨片的血供, 有利于防止骨不连的发生;b) 丝线穿过附着的软组织, 将骨片环扎固定于克氏针的支架上, 骨片不易移动, 增加了骨折端的稳定性, 有利于防止骨缺损、骨不连。建议不用钢丝捆扎骨片, 因钢丝不易穿过附着的软组织, 且钢丝易滑动至骨折断, 产生骨不连、畸形愈合、内固定取出困难等, 另外二次手术取出内固定时须增加一个切口。
术中需要特别注意的是向内侧推进克氏针时一定要把握好针尾的方向, 让克氏针向近端锁骨前面穿出, 避免从锁骨后面穿出而损伤锁骨下血管和神经。术中应同时准备1根同样长度的克氏针放在锁骨上面作导引, 以便及时了解克氏针进入的情况, 随时调整其方向及长度。
术后2周内应注意保护患肩, 可使用三角巾悬吊固定。对于粉碎性骨折更应注意, 可延长三角巾悬吊固定至4周。
参考文献
[1]陆裕朴, 青少汀, 葛宝丰, 等.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社, 1999:406-407.
[2]方祥仔.改良的锁骨骨折克氏针内固定[J].广州医药, 1999, 30 (3) :14-15.
儿童“漂浮膝”的早期内固定治疗 篇4
关键词儿童“漂浮膝”早期
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.075
资料与方法
2002年5月～2007年8月收治“漂浮膝”患儿13例,29处骨折,男9例,女4例。年龄4～6岁,平均8.96岁。创伤性休克5例(32.3%),合并颅脑损伤2例、内脏损伤2例,合并其他骨折5例。所有骨折均在伤后1周内行内固定治疗,平均3天。
手术方法:均在麻醉下采用普通钢板内固定治疗23处,交叉克氏针内固定治疗5处,螺钉内固定1处。交叉克氏针及螺钉内固定者术后用石膏托固定患肢3～4周。针尾留于皮下的克氏针与术后8～10周取出,内固定钢板、螺钉于6～10个月取出。
术后处理:本组术后3天即开始进行非负重下肢肌肉锻炼和被动膝关节活动。其中5例辅以石膏外固定,最早于术后2周开始进行下肢被动功能锻炼,最晚4周拆除石膏,行被动锻炼。平均开始锻炼的时间1～1.5周。
结果
本组13例均获得随访。随访时间9～18个月,平均14个月。骨折均达坚强愈合,肢体功能恢复满意。根据Karlstrom[1]评价标准:膝关节功能优7例,良4例,中1例,差1例。优良率84.6%。
讨论
早期内固定的优势:该损伤主要由交通意外引起,造成双骨干骨折,整段膝关节漂浮,治疗非常困难[2]。交通伤所造成的下肢骨折伤情重,且多合并其他脏器损伤,这给骨折的治疗增加了难度。
早期进行内固定治疗有利于稳定患者全身情况,对提高治愈率和恢复下肢功能有重要意义。骨折固定是治疗的中心环节[3]。采用外固定治疗难以达到解剖复位,不利于骨折早期功能锻炼。在临床上儿童“漂浮膝”多为学龄儿童,由强大暴力所致伤,具有软组织伤严重,骨折极不稳定,常合并其他损伤的伤情特点,非手术治疗会造成卧床及制动时间久、护理困难。为缓解这一矛盾,保障骨折部稳定,减少并发症,有利其他损伤恢复,对此类骨折均早期进行简单有效、尽可能达坚强内固定。目的是使骨折部稳定,利于膝关节及下肢肌肉早期功能锻炼,利于临床治疗及康复。
儿童“漂浮膝”的治疗特点:“漂浮膝”是关节上下的同时骨折,均在处理方式上及膝关节功能恢复方面与单纯胫骨或股骨干骨折不同[4]。由于损伤后膝关节上下均失去力臂的完整性,且儿童生长发育机能旺盛,大多数骨折能保证正常对线,可产生良好的最终解剖和功能效果[5]。我院采用普通钢板及克氏针进行早期手术治疗,具有创伤小、固定牢靠、操作简便和手术时间短的特点,无畸形愈合及骨折不愈合或延迟愈合发生。这说明早期治疗对患儿稳定病情、减少并发症,关节早期活动对提高治愈率和降低死亡率也十分有益。
参考文献
1KarlstromG,OlerudS.Ipsilateralfractureofthefemurandtibia.JboneJointSurg(Am),1977,59:240-243.
2蔡迎,孙永胜,戴祥麟,等.儿童股骨干骨折的治疗.中华骨科杂志,1999,19:185.
3王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则.中华骨科杂志,1997,17:467-469.
4KarlstromG,OlerudS.Ipsilateralfractureofthefemurandtibia.JboneJointSurg(Am),1977,59:240-243.
内固定法 篇5
1 资料与方法
1.1一般资料随机选取我院2012 年6 月—2014 年11 月收治的肱骨近端骨折患者90 例, 按照手术方案的不同将其分为观察组和对照组。其中对照组45 例, 男31 例, 女14 例, 年龄分布为23 岁~64 岁, 平均年龄 (41.7±5.6) 岁;包括5 例摔伤, 37 例车祸伤和3 例跌伤;27 例左侧, 18 例右侧;Neer分型结果显示:29 例Ⅱ型, 13 例Ⅲ型和3 例Ⅳ型。试验组45 例, 男29 例, 女16 例, 年龄分布为26 岁~65 岁, 平均年龄 (43.1±4.9) 岁;包括7 例摔伤, 34 例车祸伤和4 例跌伤;26 例左侧, 19 例右侧;Neer分型结果显示:27 例Ⅱ型, 14 例Ⅲ型和4 例Ⅳ型。2 组患者的年龄、性别及病情等一般资料无显著性差异, (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法术前对患者进行影像学检查, 并根据检查结果对骨折移位走向和骨折线走行情况进行观察。其中对照组患者行传统切开复位内固定法:由三角肌- 胸大肌入路, 取仰卧位, 垫高患肩, 将皮肤切开后将前内侧的三角肌肌纤维分离, 使盂肱关节关节囊暴露, 将关节囊纵行切开, 使骨折断端暴露。之后进行骨折端复位, 并采用克式针对复位状态进行固定。在C臂机的透视下对复位效果进行确认, 并选取合适的接骨板进行固定。固定完成后, 进行伤口冲洗和引流管放置, 并将切口逐层关闭。
试验组患者行锁定钢板内固定法:采取MIPO技术入路, 取仰卧位, 将患肢调整至内旋位。在患肩关节外侧取长度为4 cm~5 cm左右的横形切口, 将深筋膜切开, 使三角肌肌纤维暴露, 并对其进行钝性分离, 并向两侧牵开。之后对骨折远端进行手法整复, 采用C臂机对复位情况进行确认, 使肱骨头向后倾斜约30 °~40 °, 采用克式针进行复位维持。选取合适长度的锁定解剖钢板, 紧贴骨膜插入, 保证锁定钢板近端在大结节以下, 在钢板远端做皮肤纵形切口, 使钢板远端暴露以便于对其位置进行调整。使用锁定螺钉对骨折远端进行固定, 然后将钢板近端固定至肱骨头内, 使用C臂机对螺钉长度和骨折复位情况进行确认, 并将锁定螺钉依次置入钉孔。注意避免螺钉穿透关节软骨面, 防止对肩关节活动造成影响, 同时至少选择3 枚锁定螺钉对肱骨干部进行双皮质骨固定。再次透视确认复位良好后进行切口冲洗, 放置引流管, 并将切口逐层关闭。
所有患者术后均将患肢屈肘90 °紧贴胸壁进行固定, 再采用悬吊带进行悬吊保护。
1.3 疗效判定标准采用Neer功能评定标准对2 组患者的临床治疗效果进行评估, 其中解剖复位10 分, 运动限制25 分, 功能30 分, 疼痛35 分。于术后3 个月对2 组患者进行随访复查, 其中: (1) 优:≥90 分; (2) 良:80~89 分; (3) 可:70~79 分; (4) 差:<70 分。
1.4 统计学方法采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行分析处理, 计数资料采用 χ2检验, P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2 组患者临床治疗效果对比观察组患者的临床治疗优良率明显高于对照组患者, 差异具有显著性 (P<0.05) 。见表1。
2.2 2 组不良反应对比观察组患者术后共计发生4 例肩关节活动受限, 1 例内固定物松动和1 例患肢肿胀, 并发症发生率为13.33%;对照组术后共计出现9 例肩关节活动受限, 5 例内固定物松动和6 例患肢肿胀, 并发症发生率为44.44%, 观察组患者并发症的发生率明显低于对照组, 差异具有显著性 (χ2=43.675, P=0.001) 。
3 讨论
目前, 临床对于肱骨近端骨折主要是根据患者的临床体征和症状及其影像学检查资料, 并依据Neer分型标准对患者的病情进行评估[2]。Lill等报告指出, 对于肱骨近端骨折严重移位者, 应优先采取手术方案进行治疗。当前临床常用的治疗方法包括传统的解剖钢板内固定法、克氏针张力带、锁定钢板内固定法等。由于肱骨头主要由松质骨构成, 因此在采用传统钢板内固定法对肱骨近端骨折患者进行治疗时, 固定强度多不理想, 对肩关节功能的恢复和术后早期功能锻炼造成不利影响。本次研究中, 对照组患者术后并发症的发生率明显高于观察组 (P<0.05) , 与临床研究结论基本一致[3]。
随着近年来生物学固定理念在临床的逐渐深入, 对于肱骨近端骨折的治疗不再局限于解剖复位, 更注重采取措施对患肢骨折部位的血供进行保护, 锁定内固定系统正是在此基础上发展而来。相关资料显示, 锁定钢板内固定法主要是依据肱骨近端的解剖形状对钢板进行设计, 以避免对骨面产生较大压力, 通过螺钉和钢板的锁定以达到内固定效果。同时, 锁定钢板内固定法中骨骼与接骨板之间具有一定的间隙, 从而可避免大量剥离软组织, 以最大限度对骨和骨膜的血运进行保护, 对于患者术后骨折部位的愈合和患肢功能恢复具有十分积极的意义[4]。本次研究中, 观察组患者的临床治疗优良率明显优于对照组 (P<0.05) , 符合临床研究的基本结论, 表明采用锁定钢板内固定法对肱骨近端骨折进行治疗, 有利于促进患者尽快康复, 是一种有效的治疗方案。
综上所述, 采用锁定钢板内固定法治疗肱骨近端骨折效果显著, 有利于促进患肢功能的恢复及患者生活质量的改善, 值得在临床上进一步推广。
摘要：目的 探讨采用锁定钢板内固定法对肱骨近端骨折进行治疗的临床效果。方法 随机选取我院2012年6月—2014年11月收治的肱骨近端骨折患者90例, 按照治疗方法的不同将其分为观察组与对照组, 其中对照组患者采用传统方法进行治疗, 观察组患者采用锁定钢板内固定法进行治疗。对2组患者的临床治疗效果进行对比分析。结果 观察组患者的临床治疗优良率明显高于对照组患者, 差异具有显著性 (P<0.05) 。结论 采用锁定钢板内固定法治疗肱骨近端骨折效果显著, 有利于促进患肢功能的恢复和患者生活质量的改善, 值得在临床上进一步推广。
关键词：肱骨近端骨折,内固定,锁定钢板,临床观察
参考文献
[1]龚江浩, 鲍丰, 王正明, 等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析[J].浙江临床医学, 2008, 11 (6) :819-821.
[2]吴连国, 史晓林, 陆建阳, 等.肱骨近端锁定钢板治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的近期疗效[J].中国中医骨伤科杂志, 2007, 15 (5) :413-415.
[3]朱若夫, 张鹏翼, 陈文钧.肱骨近端骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (7) :158-160.
内固定法 篇6
1 临床资料
本组98 例中男63 例, 女35 例;年龄65～85 岁, 平均71.5 岁。伴有内科疾病74 例, 占75.5%;伴有精神疾病, 如精神分裂症、精神发育迟缓的12 例。骨折按照Evan分型, Ⅰ型32 例, Ⅱ型36 例, Ⅲ型20 例, Ⅳ型5 例, Ⅴ型5 例。其中采用闭合复位经皮穿针内固定39 例, 采用动力髋螺钉固定59 例。
2 手术方法
2.1 闭合复位经皮穿针内固定
在X线透视下, 用Whitman法使骨折达到或接近解剖复位。局部麻醉, 在X线引导下于大转子下方6～8 cm处向股骨头方向钻入直径为3.5 mm的骨圆针3～4枚, 使针尖位于股骨头软骨下0.5～1.0 cm, 紧贴皮肤剪除皮外的钢针, 针尾埋于阔筋膜下, 无菌敷料包扎。平均时间为30 min (30～40 min) , 平均出血30 mL。术后患肢外展轻度内旋位皮牵引或穿防旋“丁”字鞋1个月, 术后次日开始练习股四头肌收缩及稍屈膝屈髋活动, 1.5个月扶双拐下床患足不负重练习, 根据骨折愈合情况6个月后逐渐负重行走, 10～16个月骨折坚强愈合后去除钢针。
2.2 动力髋螺钉内固定
平卧位, 采用硬膜外麻醉, 患侧垫高, 取髋关节外侧切口, 暴露股骨基底部及肌骨干上部, 先牵引下肢, 直视下复位后再依次打入导针扩孔置入135°动力髋螺钉及钢板, 使钢板和股骨紧密相贴, 再上紧螺钉, 小粗隆尽量复位, 必要时可用拉力螺钉复位并固定。平均手术时间为60 min (45～90 min) , 平均出血250 mL (150～600 mL) , 有5 例病人输血400 mL, 无手术死亡病例。术后待手术反应消失后即可在床上作患侧膝髋关节伸屈活动, 并作增强肌力练习, 3周后可扶双拐行走, 每月摄片, 根据骨折的愈合情况逐步负重行走, 对于不稳定的类型需避免过度活动, 在愈合后方可负重行走。
3 治疗结果
术后随访6个月～2年, 根据病人的功能恢复与自主症状情况, 疗效可分为优、良、可、差4级[1]。优:骨折愈合, 髋部无疼痛, 骨关节活动恢复到伤前状况;良:骨折愈合髋部偶有疼痛, 骨关节活动大部分恢复到伤前状况;可:骨折愈合, 有轻度的髋内翻, 骨关节活动受限, 有时疼痛;差:骨折畸形愈合或未愈合, 髋部疼痛不能下床活动。依此标准对上述两种手术方法的疗效进行比较, 见表1。
4 讨论
4.1 老年人股骨粗隆间骨折的治疗
中老年患者随着年龄的增长, 骨密度逐渐下降, 骨吸收超过骨形成, 骨脆性增加, 骨皮质变薄应力下降, 在轻度外力作用下极易发生骨折。采用保守治疗, 因长期卧床而发生的肺部感染、褥疮、泌尿系统感染等并发症极易危及患者的生命。现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早采取手术内固定治疗[2]。
4.2 手术的特点
老年人常伴有一种或多种内科疾病, 合并症涉及心血管、神经、呼吸、泌尿等多个系统。所以, 术前必须充分估计患者对各种术式和固定的耐受性, 务必做到创伤小、固定牢、手术时间短, 早期进行功能锻炼及离床活动。这样可以使患者尽快达到自理, 降低并发症的发生率[3]。
4.3 两种内固定的特点与内固定的选择
从表1可以看出, 闭合复位经皮穿针内固定和动力髋螺钉相比, 动力髋螺钉内固定的患者术后的功能恢复效果相对较好。胥少汀等[4]采用闭合经皮多枚斯氏针内固定治疗本病, 无一例发生髋内翻。何晋杰等[5]应用此法治疗该病41 例, 均达到骨性愈合, 其中3 例出现髋内翻畸形。多枚斯氏针具有手术创伤小、时间短, 减少感染概率, 且内固定操作简单, 不需要太多的设备, 医疗费用相对较低, 使少数贫困患者有治疗的机会, 在X线机下能灵活的安排钢针, 对股骨颈的损伤较小, 固定相对较牢固, 符合BO原则[6]。骨折愈合后在门诊局麻下即可拔除内固定, 免除了二次手术痛苦, 减轻了病人的经济负担。但它要求股骨大粗隆外侧皮质2/3以上完整才能使用, 主要适用于全身情况差, 不能耐受较大手术的Ⅰ、Ⅱ型骨折的老年患者, 并且为闭合复位满意者。多枚斯氏针的缺点是手术中不能加压, 骨折愈合相对较慢, 固定没有动力髋牢靠, 卧床的时间相对较长, 固定针向外脱出松动或钉穿出关节进入盆腔, 对骨质疏松的病人往往失败, 建议临床使用时要注意这些缺点。虽然它是一种比较老的治疗方法, 但因其手术简单、疗效确实、医疗费用小、住院时间短, 对农村、经济落后地区更易为患者接受, 可作为老年股骨粗髋间骨折的一种补充治疗措施。动力髋螺钉是AO/ASIF组织专门为股骨转子间骨折而设计的一种内固定物[7]。近端为松质骨螺纹钉, 远端有滑动槽, 通过髋内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体, 能有效的防止髋内翻, 并使粗隆间骨折具有可靠的支架。此钉有加压和滑动的双重功能, 避免了钉尖冒出股骨头的风险。汪利合等[8]采用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折 36 例, 经临床验证认为, 其闭合复位、有限切开内固定的治疗方法在牢固内固定的同时, 尽可能减少了对骨折部位血循环的破坏, 有利于骨折愈合, 其钉板结构符合髋部生物力学的要求, 具有动力加压、静力加压和张力加压作用, 达到坚强内固定的目的, 并可避免和减少并发症的发生。由于动力髋螺钉放置于股骨的外侧, 它对大粗隆外侧骨皮质的相对完整性有较高的要求, 若粗隆外侧皮质的进针点粉碎 (Ⅳ型) , 我们认为不适宜用动力髋螺钉。其缺点主要有:材料价格较贵;钉的置入角度必须与钢板套筒一致, 否则复位或固定不良;有大粗隆处骨折的不能使用;除非技术熟练否则应有放射监护;愈合后的粗隆间骨折取出内固定后易发生自发性非创性股骨颈骨折;手术须广泛剥离, 创伤大, 失血量多, 操作比较复杂, 时间长, 年老病人不易接受。老年股骨粗隆间骨折内固定治疗中, 首先要考虑的是骨折端的稳定性与固定方式及材料的选择, 同时也要考虑病人状态及手术创伤对病人的影响, 能用简单手术达到治疗目的的就不要选用复杂手术。在基层医院还要考虑到技术条件、手术条件及病人经济条件等问题才能做出最终的手术方案。通过本组资料分析我们认为, 两种内固定各有其特点, 只要选择得当, 做好充分的术前准备, 对老年股骨粗隆间骨折, 早期进行闭合经皮穿针内固定和动力髋螺钉治疗均能达到满意疗效。
参考文献
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[7]Reguzzoni P, Winquist R.The dynamic hip screwimplant system[M].Newyork:Berlin heideberg, 1885:297.
内固定法 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月至2010年10月, 根据Miyakoshit分型[1], 我科共收治骨化黄韧带为融合型并导致胸椎管严重狭窄患者共15 例, 其中男7 例, 女8 例;年龄40～67 岁, 平均56 岁。自发病始至首次明确诊断时间为1个月～3年, 平均 (28.3±9.9) 个月。单节段发病12 例, 多节段发病3 例, 其中病变位于T1～3节段有2 例, T9～10节段有3 例, T10～11节段有8 例, T11～12节段有5 例。合并明显胸椎后纵韧带钙化症1 例, 合并腰椎间盘突出症2 例, 合并颈椎病2 例。所有患者病情均呈缓慢进行性加重, 下肢麻木、无力的有15 例, 行走不稳的13 例, 胸背部疼痛9 例, 束带感11 例, 合并大小便功能障碍的有7 例。因脊柱骨折而被诊断的1 例。术前所有患者均行胸椎X线、CT平扫及三维重建、MRI检查, 了解胸椎黄韧带骨化范围、程度、病理类型, 确定责任节段, 制定手术方案。
1.2 手术方法
术前根据患者症状、体征, 结合辅助检查, 确定责任病变, 制定拟减压节段及椎弓根钉内固定节段, 并在术前做好标记。手术步骤简述如下:a) 切口:全麻后患者取俯卧位, 采用后正中切口, 逐层暴露需要减压的棘突、椎板至两侧横突。b) 内固定:根据术前制定的方案, 在相应胸椎节段打入椎弓根钉, 并经C型臂机透视确认无误。c) 减压:先用咬骨钳去除责任节段的棘突, 用高速磨钻在两侧关节突中1/2部纵向开槽。在头端及尾端咬除至相对正常的椎板组织, 暴露硬膜囊后, 将骨化黄韧带磨透, 接着将两侧椎板磨薄, 并向两侧轻轻撬拨开门去除。局部无法撬拨处用1 mm的椎板咬骨钳咬除。撬拨过程中注意用神经剥离子探查, 确认局部骨壁同硬膜有无黏连, 以及硬膜是否发生骨化。a) 对于黏连较轻的病变, 用神经剥离子轻柔分离后去除;b) 对硬膜发生骨化并黏连严重、不易分离的病变, 尽可能在咬除的基础上将残留薄骨片游离旷置, 避免发生严重的硬脊膜撕裂, 导致脑脊液漏。c) 当发生脑脊液漏时, 取切口周围的胸腰背筋膜修补。当受压硬膜囊出现膨隆、达到减压目的时, 于椎弓根钉两侧放置预弯钛棒, 拧紧螺帽。d) 彻底止血, 置一根橡胶引流管, 逐层缝合。术中在使用高速磨钻时, 为减少脊髓震动伤及热损伤, 切口内用冰盐水冲洗冷却, 同时使用甲强龙500 mg预防脊髓缺血再灌注损伤。
1.3 术后处理
术后48～72 h拔除引流管。常规使用甲强龙、甘露醇、营养神经素改善微循环处理。对于发生术中硬脊膜撕裂病例, 术后注意观察引流液性状。如果怀疑发生脑脊液漏患者, 予以头低脚高位处理, 必要时行脑脊液引流。术后卧床3周后在支具保护下可下床活动, 并进行胸腰背肌功能锻炼。
1.4 主要观察指标
所有患者术前、术后均进行JOA评分[2]。术后神经功能恢复率评估公式: (术后JOA评分-术前JOA评分) / (11-术前JOA评分) ×100%。恢复率75%～100%为优, 50%～74%为良, 25%～49%为可, 0～24%为差。
1.5 统计学分析
数据以undefined表示, 结果采用SPSS 17.0统计软件对两样本均数进行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
平均手术时间为 (230.60±56.36) min, 平均出血量为 (666.67±289.41) mL。在行后路漂浮法减压术中发现共有7 例患者发生硬脊膜骨化, 其中4 例残留薄骨片予以游离旷置。本组病例有2 例患者出现脑脊液漏, 经胸腰背筋膜修补后, 予以头低脚高位处理后痊愈。术后15 例均获得随访, 随访5个月～3年, 平均10.3个月。其中13 例患者术后双下肢紧张不适感明显改善, 大小便及双下肢痉挛改善, 未出现原有神经损伤症状加重。根据JOA评分标准进行疗效评价, 优10 例, 良3 例, 可2 例, 优良率86.7%。根据改良JOA评分进行比较, 术前 (4.44±0.85) 分, 术后2周 (5.26±0.97) 分, 末次随访 (7.25±1.47) 分, 采用SPSS 17.0进行t检验, 末次随访与术前改良JOA评分比较, 差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨 论
黄韧带钙化的确切机制尚不清楚, 与反复刺激的异常应力、代谢、退变、遗传因素密切相关。从文献上看黄韧带钙化多发于日本、中国等亚州国家。目前在我国, 黄韧带骨化缺少全国性的流行病学资料。Guo等[3]利用全脊柱MRI对中国南方1 736人进行筛查, 胸椎黄韧带骨化发生率为3.8%, 主要发生于下胸椎 (T10～T12) , 在其他胸椎也可发生;单一节段发生率为68.2%, 多节段发生率为31.8%。这些研究表明黄韧带骨化并不少见。本组病例通过MRI检查、CT及术后病理检查发现, 对于多发病变及在不同节段及同一节段的不同部位, 黄韧带钙化成熟程度及病理类型并不相同, 这种特点决定了黄韧带骨化型胸椎管狭窄症具有特殊的临床特点及处理措施。
3.1 黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的诊断
由于黄韧带骨化发展缓慢, 当胸髓受压并出现症状时, 患者多已进入中老年, 与本组患者平均年龄为53 岁相符合。由于发生骨化、狭窄的部位及程度不同, 进展速度不同, 临床症状不典型, 早期诊断困难, 常因其他脊柱疾病就诊时发现或因轻微创伤后出现急性胸脊髓损伤症状才被发现。鉴于OLF-TSS早期诊断困难, 当患者因渐进性胸脊髓受压临床表现而就诊时, 首先应高度怀疑本病, 采取针对性检查进行确诊。影像学检查对明确OLF-TSS的范围、程度、对手术治疗方案制定具有重要指导意义。胸椎侧位X线片除观察关节突、椎板是否有高密度影突向椎管外, 同时可以观察脊柱生理曲度的改变。全脊柱MRI检查可有效显示长节段或跳跃性病变, 显示脊髓受压及变性程度, 并可排除其他髓内、外病变引起的压迫, 如肿瘤、炎症等, 以排除误诊或错误诊断[3]。本组病例通过全脊柱MRI检查, 发现本组病例中合并胸椎后纵韧带钙化症1 例, 合并腰椎间盘突出症2 例, 合并颈椎病2 例。骨化的黄韧带在MRI主要表现为在矢状位T1、T2加权像上黄韧带呈低信号, 向前、内压迫硬脊膜及脊髓, 呈锯齿状或杯口状, 脊髓信号常异常。胸椎CT平扫+三维重建可清晰显示病变节段的骨化形态、椎管体积大小, 尤其可以提供黄韧带骨化程度及所处病理阶段, 为术前确定责任节段、制定手术方案提供依据[3]。
3.2 黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的手术指证
胸髓血供差, 骨性椎管与硬脊膜间隙小, 胸髓耐受压迫的程度及时间远差于颈、腰髓。病变持续时间是影响手术疗效的关键因素。尽早手术治疗是解决脊髓压迫的唯一有效方法。然而, 从病理上看, 由于不同节段的黄韧带骨化程度及病理类型并不相同, 并非所有骨化节段都需要手术:对于已骨化成熟且静止型、并未压迫脊髓的病变, 不需手术减压;而对于进展期的、未成熟病变, 即使仅造成轻度压迫, 也需要手术解除压迫。本组病例的手术指证为:a) 单节段病变压迫脊髓, 且被明确认为责任病变;b) 连续多节段病变并压迫脊髓, 当条件许可时, 争取一次切除所有责任节段病变;对于多节段病变内的进展期病变, 争取一期手术切除;而对于已静止的骨化病变, 若未构成脊髓压迫, 可不作处理;c) 对于跳跃型OLF-TSS, 如果对脊髓均有压迫, 均应进行手术减压;d) 合并颈椎疾病时, 应根据病情、责任节段在病变中的作用, 综合考虑优先手术节段;e) 合并腰椎间盘突出或椎管狭窄时, 先行OLF-TSS减压处理;f) 合并有胸椎后纵韧带骨化患者, 确定责任节段及责任部位后进行彻底手术减压;g) 对仅有影像学表现, 但无临床症状者, 定期观察病情变化, 暂不采取手术治疗。
3.3 经后路漂浮法减压及椎弓根钉内固定的手术疗效
胸椎疾病或外伤的治疗原则之一是彻底减压及重建脊柱稳定性, 这个原则也适用于胸椎黄韧带骨化症患者。目前有多种减压方式, 具体根据病变节段骨化的病理类型进行选择。Miyakoshit等[1]根据术前CT扫描将OLF分成五型:外侧型、延伸型、扩展型、融合型和团块型。Ikuta等[4]通过内镜微创技术对1 例T11-12黄韧带骨化患者从后路切除骨化黄韧带, 成功对胸髓进行减压。他认为这种微创技术不适用于伴有硬膜骨化、双侧骨化黄韧带在后方融合的患者。Jia等[5]对于合并前纵韧带骨化患者, 一些学者采取En-bloc方式进行切除, 同时解除椎管前后压迫。对于大多数患者, 由于黄韧带骨化发生于椎管后方, 经后路椎板、黄韧带减压是本病主要手术方式。Hur等[6]认为, 黄韧带骨化型胸椎管狭窄的手术疗效与发病时间、胸髓受压程度、术中对脊髓的冲击、再灌注损伤有关, 也与是否合并颈椎病、腰椎病相关。本组仅1 例合并有后纵韧带骨化, 由于不是责任病变, 未特别处理。2 例颈椎间盘突出患者已行颈前路减压内固定, 疗效欠佳后查MRI提示胸椎黄韧带骨化, 本次手术后原有症状明显改善;2 例合并腰椎间盘突出患者, 先行胸椎减压、内固定手术后, 拟二期行减压手术, 患者术后原有的四肢痉挛及大小便障碍明显改善。Sun等[7,8]研究表明合并硬膜骨化时, 硬脑膜、蛛网膜与骨化黄韧带黏连或形成一体, 强行剥离容易导致脑脊液漏, 是常见并发症之一。对于7 例硬脊膜发生骨化并与黄韧带黏连患者, 有3 例硬膜的骨组织基本剥离, 但需要较高手术技巧, 且手术时间明显延长。另外4 例因切除困难, 考虑到强行剥离不但会导致脑脊液漏, 容易导致胸髓损伤, 所以对部分残留薄骨片予以游离旷置。据JOA评分标准, 本组病例优良率86.7%, 未出现医源性损伤及继发损伤导致原有神经损伤症状加重。
对于胸椎黄韧带骨化减压后是否进行内固定, 应该根据术前、术后是否存在胸椎不稳来判断。对于单节段单侧的轻度病变, 仅行微创或局部减压手术患者, 手术对胸椎稳定性破坏有限, 并非必须进行内固定手术。然而, 胸廓提供的稳定性并非绝对稳定。黄韧带骨化的重要机制之一是脊柱出现异常应力, 胸椎黄韧带主要发生于上颈胸椎、下胸腰椎移行处, 表明在术前这些部位已存在不稳问题。对于严重椎管狭窄患者, 在进行彻底减压时, 广泛切除椎板和双侧小关节必然会损害术后脊柱稳定性。所以, 对于严重黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者, 减压前后均存在不稳问题。胸椎不稳显然会影响术后长期疗效。Yamazaki等[9]通过胸椎后路减压治疗胸椎后纵韧带骨化症, 发现通过后路内固定手术可以明显有利于神经恢复, 其机制与内固定提供脊柱稳定性、避免不稳对胸髓的慢性损伤有关。除此之外, 尤其对于合并硬膜骨化黏连的患者, 旷置的骨组织是否会因为胸椎不稳再次成为骨化中心, 再骨化造成胸髓再次受压呢?如果胸椎不稳会导致再骨化, 那么通过胸椎内固定能否来避免再骨化的形成?目前缺少这方面的文献报道, 本课题组将在今后扩大样本量的基础上长期随访研究, 期待可以回答这个问题, 为本病的合理治疗提供依据。
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内固定法 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2006年1月—2009年1月我院骨外科收治的股骨粗隆间骨折患者80例, 其中男43例, 女37例, 年龄60~80岁, 平均年龄 (70.2±5.8) 岁;发生在左侧35例, 右侧45例。按照受伤原因:跌伤45例, 车祸伤33例, 高空坠落伤2例。骨折类型按照AO分类标准:A1型20例, A2型48例, A3型12例。根据Tronzo-Evans分型:I型18例, Ⅱ型32例, Ⅲ型21例, Ⅳ型9例。有合并症患者50例, 其中高血压30例、糖尿病10例、冠心病4例、呼吸系统疾病5例、脑血栓后遗症1例。病程2~7d, 平均病程 (3.8±2.2) d。所有患者均在知情同意的情况下, 依据内固定方式的不同, 将80例患者随机分为两组:DHS组 (40例) 和Gamma钉组 (40例) 。两组患者的性别构成比, 年龄、受伤原因、临床分型、合并症、病程等临床资料经统计学分析比较, 均无显著性差异, P>0.05, 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 DHS组
连续硬膜外麻醉或全身麻醉, 在骨科牵引床上复位, 患侧臀部稍垫高, C型臂X线机透视复位良好后, 行股骨近端外侧切口10~16 cm, 纵行切开阔筋膜及股外侧肌, 显露大粗隆, 将1枚克氏针插入股骨前方, 以确定前倾角, 然后选择髁螺钉入点在距大粗隆高点约5 cm处骨干外侧中点, 按130°颈干角及平行于前倾角定位进针, 向股骨颈内钻入导针, C型臂X线机透视确认定位导针良好后行DHS内固定。
1.2.2 Gamma钉组
通过硬膜外麻醉选用髋关节外侧切口, 以股骨大转子为中心, 切口长10~12 cm, 分离股直肌与股外侧股间隙, 显露股骨粗隆间的骨折断端。于股骨大转子内上的梨形窝开槽, 扩髓后, 插入Gamma钉主钉, 在直视下牵引手法复位, 通过主钉尾部连接的导向瞄准器, 沿股骨颈向股骨头钻孔打下导针, 通过C形臂X线机确认位置及长度, 穿入2枚长度适宜的锁钉, 呈“V”形固定骨折端, 主钉远端通过连接的瞄准器横向钻孔拧2枚锁钉固定。
1.3 术后处理
所有患者合并症治疗稳定后行手术治疗, 静脉输注抗生素5~7d, 术后皮肤牵引2周, 术后第1天进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼, 预防深静脉血栓形成, 2周后开始部分负重活动, 6个月后全部负重。
1.4 疗效评定标准
参照Parker髋关节功能评分标准评价术后功能恢复情况, 优:不扶拐, 生活自理, 髋部无疼痛;良:扶拐, 髋部基本不疼痛, 能生活自理;可:扶拐, 髋部轻度疼痛, 可以生活自理;差:抚双拐, 髋部疼痛, 生活不能自理。
1.5 统计学处理
采用统计学软件SPSS 12.0建立数据库, 通过χ2检验分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效, 如表1所示。
两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的不良反应发生情况, 如表2所示。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是临床上常见的创伤, 多发于老年人, 外伤和骨质疏松症是主要诱因。据统计美国每年约150万老年骨折患者, 约20%为髋部骨折, 其中49%为股骨粗隆间骨折。Davidson等报道老年骨折患者经非手术治疗后1年内死亡率为26%, 对存活者随访1~2年后发现有疼痛者为27%, 关节功能受限者为60%[2]。主要原因为卧床后易发生褥疮、尿路感染、肺部感染、深静脉血栓形成等多种并发症。DHS治疗股骨粗隆间骨折已作为标准术式在临床广泛应用, 该术式设计上符合AO原则, 通过即时静力加压和负重后动力加压, 可促进骨折愈合[3]。其优点是: (1) 固定时通过股骨干皮质骨、股骨距及股骨头软骨下骨的3个坚固着力部位, 固定强度大; (2) 顺应髋关节的负重力线, 剪应力小; (3) 加强了对股骨外侧张应力对抗强度, 完全对抗了大转子上移、头下沉的巨大剪应力和折弯应力, 使固定更加稳定。Gamma钉属髓内轴向固定, 能有效均匀地传递负荷, 髓内主钉与加压钉之间的力臂短, 所产生的力矩小, 符合该部位的生物力学特性。具有手术创伤小、出血少、稳定性好, 能早期功能锻炼、并发症少等优点, 远端锁钉可防止股骨旋转, 起到牢固的内固定作用, 而且不易造成骨折塌陷, 肢体缩短。Gamma钉的并发症多见于股骨干骨折, 可于术后6个月内发生, 这可能与髓内钉粗短及扩髓引起的股骨干强度减弱有关, 同时由于Gamma钉尾端较粗, 在扩髓时易引起大粗隆部骨折。对EvansⅡ、Ⅲ型两类股骨粗隆间骨折患者可采用此手术方式。
4 结语
本研究对我院收治的80例股骨粗隆间骨折患者分别采用DHS和Gamma钉治疗, 结果表明, 两组患者临床疗效和不良反应发生情况经统计学分析比较, 均无显著性差异, P>0.05。
综上所述, 对于股骨粗隆间骨折患者的治疗, 应在处理伴发疾病的同时, 根据患者的全身情况及股骨粗隆间骨折类型判断, 采取相应的手术方式进行治疗。
参考文献
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内固定法 篇9
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.156
Pillon骨折是一种高能量暴力所致胫骨下端干骺端粉碎性骨折，常涉及到胫骨远端关节面，同时伴有软组织严重损伤，治疗非常困难。2006年6月～2010年10月收治Pillon骨折患者31例，均采用内固定结合外固定架及“自拟方”应用治疗，经8～20个月随访，疗效满意。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者31例，其中男22例，女9例；年龄20～45岁；左20例，右11例。致伤原因：高处坠落伤7例，交通事故伤21例，摔伤3例；局部肿胀明显，出现张力性水疱11例；开放性骨折9例，闭合性骨折22例。
骨折类型：31例均属Ⅲ型（改良Ruedi和Allgower分型）、Ⅳ型、Ⅴ型（Ovadia和Beals分型）。其中开放骨折9例，按Gustilo分型均属Ⅲ型。
手术方法：开放性骨折急诊清创，再行有限内固定结合外固定架治疗；闭合性骨折在伤后约1周肿胀消退后行有限切开复位结合外固定支架治疗。先取小腿后外侧切口复位并固定腓骨，恢复下肢长度。再作小腿前内侧弯向踝孤形切口，显露胫骨远端关节面骨折，暴露骨折断端，祛除断端间软组织，复位，注意关节面的修复，骨块压缩严重者给与植骨。“T”型单侧多功能外固定支架置于小腿外侧，近侧2枚螺钉选用密质骨螺钉，置于胫骨骨折近端，远侧2枚选用松质骨螺钉，置二跟骨上。钻孔及拧入螺钉时必须用配套的软组织保护套筒（特别是近侧2枚），以防血管、神经损伤。同时应用中药治疗，方药组成：当归12g，乳香3g，没药3g，秦艽6g，泽兰6g，续断6g，木通6g，碎补3g，柴胡10g。每日1剂水煎，分3次饭前温服，连服10天。术后常规应用抗生素预防感染。
结果
31例经8～20个月随访（平均18个月），骨折愈合时间8～16周（平均12周）。采用PhillipShwart踝关节评分法，临床评分60～95分（平均78分）。伤后及术后肿胀痛疼消退时间32小时～7天，平均3天。术后伤口裂开1例，钉道感染2例，经换药及抗生素治疗后愈合。
讨论
本方适用于外伤导致的肢体局部瘀血、肿胀、痛疼。方中当归活血、养血；乳香、没药、秦芄活血止痛；继断、碎补补肝肾、继筋骨、疗折伤；木通、泽兰行水消肿祛瘀；柴胡疏肝理气。诸药配伍、使瘀血得消、经脉得运、气血得行，肿痛止而骨折向愈。
Pillon骨折指波及负重关节面的胫骨远端1/3骨折，常合并腓骨骨折。其特征为骨折部位在踝上，胫骨下关节面粉碎性骨折，骨缺损及远端松质骨压缩，同时有腓骨下段的骨折和软组织严重损伤。严重粉碎性骨折并发症多，疗效差。
有限内固定结合外固定支架并“自拟方”治疗Pillon骨折具有以下优点：①手术方法操作简单、安全、切口小，胫骨远端软组织剥离小，血供破坏少，有利于伤口愈合。本组病例均采用小切口，尽量少剥离骨折块，术后随访无1例发生骨延迟愈合及骨坏死。②固定可靠，术后中早期进行踝关节功能锻炼及扶拐下床活动。③利用外固定架独特的牵开作用，肌腱、韧带及软组织可使骨折更好的复位。④超关节功能位固定2～4周也有利于受损踝关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳定的发生。⑤外固定器独特的牵伸作用，能有效维持良好的关节间隙，减轻骨关节内压力，避免早期活动时距骨对胫骨关节面的撞击。骨折远端的交叉穿针技术，能有效稳定骨折块，能提高伴有明显骨质疏松的老年患者Pillon骨折固定的可靠性。⑥中医中药应用有效减轻患者痛苦，利于创伤愈合。
为了充分利用外固定架固定技术对Pillon骨折治疗的优势，在治疗过程中应注意：①遵守先复位后穿针再固定的原则。②骨折远端应用交叉针固定，交叉角度≥25°，并尽可能控制大骨折块。③尽量应用非超关节固定。④术中注意针道的无张力处理，减少术后针道分泌物，降低感染机会。⑤Pillon骨折Ⅲ型骨折的超关节固定时间和带架时间适当延长。⑥针道分泌物应及时处理，钢针周围焦痂应清除，浅表感染可口服抗生素治疗。若针道深部感染，局限性骨髓炎则应拔除此钢针。
没有一种技术是适用于所有Pillon骨折，而是每种骨折都需要正确的技术。由于骨折、软组织特点、内植物的适用性、患者特点和医生治疗方法不同，需要因人而异选择治疗方法。
参考文献
1陆军，陈辉，李永刚，等.近期切开复位内固定治疗胫骨Pillon骨折[J].中华骨科杂志，2004，1（24）：41.
2张建国，林枫松，尹双波，等.胫骨Pillon骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志，2004，1（24）：4.
3谷贵山，徐莘香，包俊清.有限内固定结合单臂外固定架治疗胫腓骨远端开放粉碎骨折[J].骨与关节损伤杂志，1999，14（5）：14.
4季滢瑶，胡广，林昌孝.手术治疗Pillon骨折82例分析[J].中国矫型外科杂志，2000，7（3）：243.
内固定法 篇10
关键词：股骨远端骨折,Ⅰ期植骨,锁定钢板内固定
股骨远端骨折是临床常见骨折类型,多由于直接或间接暴力创伤所致,由于骨折常波及膝骨关节面,严重影响膝关节的行走功能,因而为临床最难治的骨折之一[1]。2009年1月至2011年11月,笔者采用Ⅰ期植骨加锁定板内固定方法治疗股骨远端骨折58例,疗效显著,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例均来源于医院骨伤科2009年1月至2011年11月的住院患者,其中男42例,女16例,年龄17～68岁,平均(36±2.56)岁;左侧32例,右侧26例;致伤原因:交通事故损伤41例,重物砸伤12例,击打伤1例,撞伤4例;骨折AO分型:33-A2型19例,33-A3型11例,33-C1型14例,33-C2型8例;开放性骨折6例,闭合性骨折52例。
1.2 手术方法
全麻或硬腰联合麻醉后,患者取仰卧位,按骨折分型选择股骨下端外侧切口,或据需要延长切口;翻开髌骨,充分显露关节面,直视下使股骨远端关节面解剖复位;必要时,可用多枚克氏针或用松质骨螺丝钉临时固定;根据骨折粉碎程度及累及骨干长度选择钢板,塑形后根据骨折端情况,选择适当位置放置,必要时采用内外侧板联合固定;术中行“C”臂机透视,确保钢板及固定螺丝位置理想;固定完成后据骨折情况进行Ⅰ期植骨,采用自体骨加异体骨混合骨块法植骨;逐层关闭伤口,常规负压引流。术后抗炎药物常规应用。
1.3 术后处理
术后无需外固定,次日即开始行肌肉等长收缩锻炼,术后第2天开始在CPM机上行膝关节功能锻炼。1～2周力求膝关节屈伸活动度达90°～100°。然后,扶双拐下地不负重行走,术后6周开始部分负重活动,定期复查。根据X线片检查骨痂生长情况决定完全负重时间(图1)。
2 结果
对58例病例术后均获随访6～36个月,平均(18±1.63)个月,采用Merchan评分标准[2]对术前术后膝关节功能进行评分。58例患者中52例症状改善,6例骨折迟缓愈合、不愈合,其中2例钢板断裂。结果显示:优40例,良12例,差6例,优良率为89.6%,经统计学分析,评分比较有统计学差异(P<0.05)。
3 讨论
股骨远端骨折是临床中常见的下肢骨折类型,其骨折发生率占所有股骨骨折4%,由于骨折部位骨结构特点,骨折多为粉碎性,不稳定骨折,难以牢固固定,骨折接近膝关节,多波及关节面,临床治疗颇为棘手。
锁定加压钢板是基于经皮微创钢板内固定技术而设计的一种新型钢板,具有锁定和加压双重功能。具有横向稳定和轴向稳定的锁定螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失,其在近端增加了螺钉孔的分布密度,这样能使用较多的螺钉进行有效的固定,接骨板顶端圆头、斜坡状设计有利于接骨板在微创外科技术中的应用,接骨板下方的切割槽能减少接骨板与骨面的接触,有利于改善骨膜的血运,减少骨折不愈合发生率[3]。股骨远端主要由松质骨构成,承重力有限,骨折复位后必须提供可靠的内固定以防止再次塌陷。普通钢板需要预弯,并且骨折近端固定螺钉孔较少,往往导致钢板固定不牢靠、支撑力量不足,负重后容易发生再次塌陷,导致高度的丧失,晚期发生膝关节退行性骨关节炎,并且普通钢板对软组织的损伤大,不利于早期行膝关节功能锻炼。特殊的锁定加压设计,可以有效防止内固定物的松动,固定牢靠,对软组织干扰小,有利于膝关节早期进行功能锻炼,获得良好的关节功能,钢板本身不需要与骨接触,不破坏骨膜的血运,减少了骨折不愈合的发生率[4,5]。
股骨远端骨折因其骨折的复杂性以及关节负重特点,临床中骨折再移位造成骨折迟缓愈合、不愈合的概率非常高,这与骨折早期处理不当有直接原因。本方法在采用锁定加压钢板牢固内固定时为骨折断端的稳定提供了基础,但最终骨折端稳定性的建立则需骨性的愈合来实现,因而Ⅰ期植骨能为骨折的愈合提供必要的物质基础;另一方面讲,股骨远端骨折由于骨折多为粉碎性,在骨折断端的处理时,许多游离的小骨块由于缺乏血供需要去除,骨折间的裂缝形成,在行Ⅰ期植骨后加固了骨折端的接触及稳定性,因而将锁定加压钢板与Ⅰ期植骨的特点及优势结合成为本论文的思想来源,通过系统的观察和分析,临床89.6%的优良率亦证实了该方法的科学性及有效性。在我们的临床观察中,我们发现应用该方法后仍有少量病人骨折端失稳,甚至钢板断裂,分析原因多与骨折复位不理想、骨折断端处理不当以及植骨方法欠佳,植骨量过少以及异体骨块排异吸收等因素有关,治疗过程中应加以重视,以求取得更好效果。
参考文献
[1]洪积波,罗水平,徐丽明.解剖型锁定钢板治疗老年性股骨远端骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2010,7(1):40-42.
[2]Merchan EC,Maestu PR,Blanco RP.Blade-plating of closeddisplaced supracondylar fractures of the distal femur with theAO system[J].J Trauma,1992,32(2):174.
[3]张伟,王伟,林忠勤,等.解剖型胫骨髓内钉与锁定加压钢板治疗胫骨骨折不愈合的疗效比较[J].浙江医学,2011,33(4):508-510.
[4]李一凡,曹德良,徐志英,等.锁定加压钢板在胫骨近远端骨折中的应用[J].创伤外科杂志,2011,13(2):169-170.