有限内固定

有限内固定（精选10篇）

有限内固定 篇1

目前,Pilon骨折尚无明确的定义,通常是指胫距关节面及胫骨远端1/3的骨折,骨远端松质骨压缩及内缺损,胫骨远端关节面粉碎,常伴有严重的软组织挫伤及腓骨下段骨折。该病具有并发症多、预后不佳、致残率高等特点,临床治疗起来十分棘手。采取何种方式保证复位效果,加强骨折端固定的稳定性,便于尽早开展康复训练,降低并发症概率,提高预后质量是临床学者研究的重点。2010年4月—2012年4月期间该院对34例胫骨Pilon骨折的患者应用了有限内固定联合外固定,并与切开复位内固定进行对比,旨在为完善胫骨Pilon骨折的临床治疗效果提供有效参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院骨科收治的68例胫骨Pilon骨折患者作为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;新鲜骨折;对该次研究知情,并签署知情同意书。排除标准:陈旧性骨折;具有踝关节骨折史;近期应用过免疫抑制剂;合并严重脏器病变;合并糖尿病。根据随机数字表将68例胫骨Pilon骨折患者平均分为实验组与对照组,每组34例。实验组:男20例,女14例;年龄:20～60岁,平均年龄(35.5±6.3)岁;致伤原因:重物击伤8例,摔伤3例,交通伤19例,高处坠落4例;其中Ⅰ型骨折12例,Ⅱ型14例,Ⅲ型8例。对照组:20～60岁,平均年龄(35.6±6.2)岁;致伤原因:重物击伤9例,摔伤3例,交通伤18例,高处坠落4例;其中Ⅰ型骨折13例,Ⅱ型13例,Ⅲ型8例。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折类型等一般情况对比中,差异无统计学意义(P>0.05),具备可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者行切开复位内固定方法进行治疗。方法:采用钢板(也可应用克氏针)将腓骨进行有效固定,恢复肢体长度,在前外侧开一切口切开关节囊,复位关节面,通过克氏针或螺钉固定骨块。将腓骨切口与踝关节切口进行固定,通过X线确定复位情况,若良好可用螺钉固定好大关节骨块,伴有骺端骨质缺失的患者可行植骨术。通过钢板固定好胫骨的内侧、前侧。术后通过踝关节支具进行制动。

1.2.2 实验组

实验组患者行有限内固定联合外固定治疗。方法:小腿前正中及外侧腓骨作切口,充分暴露腓侧,腓骨复位完成后用管型钢板与张力带钢丝给予固定。复位胫骨远端骨折处的移位骨折块,采用克氏针妥善固定,调节胫骨关节面的平整程度与力学结构。干骺端与骨干以外固定架给予重新连接。通过X线观察踝节关面骨折处的复位情况,复位良好后用松质骨螺钉固定。需要注意的是,针对无法用螺钉固定的小骨块,可采用克氏针固定。通常情况下,外固定架拆除的时间为术后6～8周。

1.3 观察方法

①观察对比两组患者术后并发症发生率。②根据患者踝关节症状及Muzur踝关节功能评价系统[2]对比两组术后24个月时的恢复效果,并将疗效划分为优、良、可、良4个等级。优:跖屈>40°,背屈>5°,成角畸形<3°,踝关节无疼痛感;良:跖屈(30～40)°,背屈(4～5)°,成角畸形内翻<3°,成角畸形外翻(3～5)°,间歇性踝关节疼痛;可:跖屈(25～30)°,背屈(-5～0)°,成角畸形内翻(3～5)°,成角畸形外翻(5～8)°,踝关节疼痛;差:跖屈<25°,背屈<-5°,成角畸形内翻>5°,成角畸形外翻>(5～8)°,剧烈的踝关节疼痛。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计软件进行分析与统计,计数资料以率(%)表示,两组间的比较以c2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生率对比

实验组术后出现软组织感染1例,并发症发生率为2.94%;对照组术后出现软组织感染1例,畸形愈合5例,关节融合2例,并发症发生率为23.53%。实验组术后并发症发生率显著低于对照组(c2=4.6101,P<0.05)。

2.2 两组术后24个月时踝关节功能恢复情况对比

实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%,对照组为73.53%,实验组优良率显著高于对照组(c2=5.3141,P<0.05)。见表1。

注:与对照组对比,※P<0.05。

3讨论

目前,胫骨Pilon骨折主要采用保守治疗及手术治疗方法,但许多临床研究指出,保守治疗及传统的手术治疗方案愈后不良,极易出现创伤性关节炎,给患者的健康及生活质量带来严重的影响[3,4]。因此,选择一种复位良好、固定方便、损伤小、术后利于康复锻炼的手术治疗方案对保障患者的预后质量具有重要的意义。

目前,有资料研究,有限内固定与外固定联合治疗不仅可以起到良好的支撑作用,同时更加符合生物学治疗原理[5,6]。该研究对34例胫骨Pilon骨折的患者实施了有限内固定联合外固定治疗,收效确切。笔者对此治疗方案的优势进行分析,归纳出如下几点:①操作简单、安全性佳、创伤小,无需扩张骨折创口,有限内固定可以提高创面及骨折的恢复效果;②小切口固定骨折块,螺钉及克氏钉可以促使关节面取得良好的解剖复位,利于骨折端的固定与对线;③外固定架具有牵拉作用,在它的辅助下,肌腱韧带与软组织对骨折端的复位效果更佳,且充分发挥出了整复功能;④稳固固定,便于术后尽早开展功能训练,降低并发症发生率;⑤外固定架可以有效固定胫距关节及距下关节,改善了术后关节的僵硬程度。此外,有限内固定与外固定架联合应用时,在引固定架牵引的作用下可以较好的保持并恢复踝关节间隙,避免踝关节粘连,为早期开展功能锻炼提供了保障;提高了踝关节相关软骨的营养状态,促进关节窝适应距骨的正常活动,降低术后踝关节僵硬概率。

许多资料研究显示,Pilon骨折手术具有较高的并发症发生率,这主要与穿入的内固定物损伤组织软骨密切相关[7]。而有限内固定与外固定架可在直视状态下复位关节面,大大降低了软骨的损伤程度。需要注意的是,为避免外固定所致的钉道感染,术中应严格按照无菌原则进行操作,保证针道处的无菌性,降低软组织感染机率。有学者对76例Pilon骨折患者分别行切开复位内固定与有限内固定联合外固定支架治疗,结果发现联合治疗组术后踝关节功能恢复效果明显优于切开复位内固定组,且并发症发生率更低[8]。该研究结果显示与上述结果基本一致,实验组术后并发症发生率为2.94%,显著低于对照组的23.53%(P<0.05)。实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%,高于对照组的73.53%(P<0.05)。结果可见,相较于切开复位内固定,有限内固定联合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效更为显著,可以有效提高术后踝关节功能恢复效果,降低并发症概率,适于临床应用。

参考文献

[1]周智虹.有限内固定结合外固定治疗高能量胫骨Pilon骨折效果观察[J].中外医疗,2012,31(22):1252-1253.

[2]杨拥民.外固定架结合有限内固定用于高能量Pilon骨折中的效果观察[J].中外医疗,2012,31(9):88-89.

[3]黄永平.有限内固定结合外固定支架固定与切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效比较[J].中国现代医生,2013,51(16):87-89.

[4]何超,赵波,张铭华,等.不同术式治疗Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折疗效分析[J].重庆医学,2012,41(34):874.

[5]朱治国,侯林俊,于远洋,等.急诊切开复位有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折[J].临床和实验医学杂志,2013,12(1):255-256.

[6]张德洪.3种方法治疗pilon骨折的临床效果分析[J].中国医药指南,2014,11(6):74-75.

[7]庞显伦,陈荣福.外固定支架结合有限内固定治疗Pilon骨折的临床疗效分析[J].中国实用医药,2012,7(7):253.

[8]马滚韶.切开复位内固定与有限内固定结合外固定支架固定治疗胫骨Pilon骨折疗效观察[J].吉林医学,2012,33(21):145-146.

有限内固定 篇2

Ⅱ、Ⅲ 型(Ruedi-Allgower分型)Pilon骨折是指波及踝关节的胫骨下1/3严重粉碎性骨折,关节面嵌压或爆裂,负重轴线破坏,约80 %合并腓骨骨折,常见于车祸、高处坠落伤等高能量损伤,其治疗极其困难常导致愈合不良。2005年1月～2008年10月,我院采用Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折25例,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组25例,男20例,女5例。年龄17~65岁,平均37.2岁。致伤原因:高处坠落伤6例,车祸伤19例。按Ruedi-Algower分型:Ⅱ型5例、Ⅲ型20例 型。开放性骨折11例,软组织损伤情况按Gustilo-Anderson分类,Ⅱ型5例,ⅢA 型4例,ⅢB型2例;闭合性骨折14例。合并伤:颅脑损伤2例,脊柱骨折2例,髋臼骨折1例,上肢骨折3例,股骨骨折1例。手术距外伤时间3h~10d,平均5.7d。

1.2 手术方法:3例开放性和5例闭合骨折行急症手术,其余病例根据软组织情况决定手术时间,均行跟骨牵引,软组织情况改善后手术。硬膜外麻醉,开放性骨折先彻底清创;有腓骨骨折者,采取腓骨后缘小腿外侧切口,腓骨1/3管形钢板固定,恢复肢体长度,有利关节面复位,保持伤肢轴线;Ilizarov外固定架的安装:在C型臂下首先在腓骨头顶端水平平行胫骨平台穿2根1.8mm克氏针安装第一个环,接着在骨折线近端约2cm安装第二个环,踝关节近端平行关节面安装第三个环,每环之间以4根伸缩棒连接,在距骨上穿一根1.8mm克氏针安装第四个半环并以伸缩杆与第三环相连,以手法牵引利用韧带整复复位,并在电视透视下检查复位的情况,关节内骨折块移位若小于2mm则无需切口复位,在第二环、第三环分别上1.5mm带橄榄体克氏针2根和3根,每组针的交叉角约90°,锁紧螺栓,注意踝关节附近穿克氏针时,进针、出针均须在骨骼肌伸展状态,以防术后踝关节挛缩;根据术前计划和术中情况,经皮或直接通过骨折线做小切口,撬拨复位,干骺缺损植入自体髂骨,用克氏针或螺钉固定干髓端主要骨折块增加骨折稳定性,注意小切口距腓骨切口至少7cm;皮肤缺损,胫骨外露者根据情况利用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣或远端蒂隐神经营养血管皮瓣、一期或二期行皮瓣移植覆盖创面。

1.3 术后治疗:术后患肢抬高,应用3d抗生素,每周针孔换药2次预防感染。每周注意调整Ilizarov外固定器2次,防止锁针器松动术后。2 周时拆除第四个半环,踝关节即可以开始活动,在8周时可逐渐负重。当患者能够无痛行走时且X线片证实骨折已愈合,可以去除外固定架。

1.4 功能评定标准:按照Helfet评定标准[1]:优,无痛,无畸形,步态正常,无关节强直,无肿胀,躁关节活动正常;良,高强度活动和运动时疼痛,无畸形,关节活动轻度受限,躁关节肿胀,活动范围大于正常的75%;差,行走时疼痛、跋行,影像学和外观明显畸形,活动范围小于正常的50%。

2 结果

对25例患者随访6～26 个月(平均13. 6 个月),无皮肤坏死及骨外露,伤口愈合良好,骨折平均愈合时间为5.4个月。按照Helfet评定标准: 25 例骨折中14例优,8 例良,3例差,优良率为88%。

3 讨论

Pilon骨折的治疗方法有很多,如切开复位内固定、手法整复石膏外固定、外固定支架、有限内固定结合外固定等。有研究显示Pilon骨折切开复位钢板内固定其并发症可达37%~40%[2],包括皮肤坏死、伤口闭合困难、感染、关节僵硬、畸形愈合、骨不愈合、创伤性关节炎等。传统治疗用手法整复管型石膏外固定, 易出现踝关节僵硬, 影响功能。而外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[3],对于严重Pilon 骨折,如果只用外固定架固定, 骨折端常留下一个极不稳定的界面,这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。有学者认为切开复位内固定和单纯的Ilizarov外固定器在治疗C型Pilon骨折上无显著差异[4]。本组采用Ilizarov外固定器联合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型胫骨Pilon骨折,获得满意疗效。

Ilizarov外固定架的优点[5、6]:①金属环分半环和圆环,环上有均匀等距的孔或槽,通过孔或槽的作用,固定克氏针、伸缩棒或其它装置,连接固定后的环构成一个强有力的框架,与肢体纵轴相平衡,适合于治疗骨折的力学需要;②针分为不带橄榄体和带橄榄体两种,细小的针在钻穿过程中,对组织和哈弗氏血管等损伤都较小;③交叉穿针能提高骨折的稳定性,防治骨折的旋转,多针固定可增加骨折的稳定性;④伸缩棒有支撑连接金属环形成框架的主要作用,同时,根据骨折的类型,通过三根伸缩棒分别与骨干纵轴平衡在三角位置上,当不同需要的撑开或缩短时,使肢体延长、压缩、纠正成角等;⑤利用外固定支架的牵开作用,软组织、肌腱及韧带可整复骨折块,即韧带整复作用;⑥固定可靠,术后可早期功能锻炼踝关节,对踝穴的模压,刺激骨折愈合及骨痂塑形、改进,增加关节软骨营养,减少术后骨性关节炎的发生;⑦超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建;⑧利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术中复位的骨折,保持踝关节间隙和维持踝关节力线。

小切口有限的内固定手术优点:①操作简单、安全,骨折整复时不需过多地剥离骨膜及软组织,保留了血运,有利于创面及骨愈合,减少了骨不连的发生;②内固定物本身体积小,不增加胫骨下端软组织的内容张力,避免胫骨下段皮肤坏死及伤口感染;③胫骨干骺端存在压缩的胫骨Pilon骨折,可通过小切口植骨,以增加复位后骨折端的稳定性,促进骨折愈合;④通过小切口可行腓骨复位固定,有利于恢复肢体的解剖学长度,同时可利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用,使胫骨骨折端得到部分复位。

微动、血运、应力是骨折愈合的必要条件,从20世纪90年代开始,越来越多的学者使用外固定支架结合小切口有限内固定的方法治疗高能量损伤性或开放性Pilon骨折[7],认为这种方法能较好的恢复躁关节的功能,显著减少医源性并发症的发生。故笔者认为Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定是手术切开复位内固定的有效替代治疗手段,可作为治疗严重Pilon骨折的首选方法。

参考文献

[1] 外固定支架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折.Treatment of tibial Pilon fracture with external fixation and limited internal fixation.作者:李顺国,成有军,林东,崔树森,郭强,陈长青,余进伟.期刊-核心期刊.临床骨科杂志,JOURNAL OF CLINICAL ORTHOPAEDICS,2006年第06期

[2] 外固定器结合有限内固定治疗胫骨pilon骨折.Treatemtent of pilon fracture of tibia with external fixator and limited internal fixation.作者:唐飞,晏林.期刊-核心期刊.重庆医学,CHONGQING MEDICAL,2008年第11期 

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有限内固定 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年5月~2011年6月收治的76例胫骨Pilon骨折患者,均经X线或CT检查证实,纳入标准:(1)符合胫骨Pilon骨折的诊断标准[5];(2)年龄>18岁;(3)新鲜骨折患者,发生于12 h内的肺感染伤口。排除标准:(1)恶病质、糖尿病、服用免疫抑制剂者及严重肝肾疾病患者;(2)陈旧性骨折;(3)既往有踝关节周围骨折病史者。76例患者按照随机数字法分为研究组和对照组,每组38例。研究组接受有限内固定结合外固定架治疗,对照组患者接受切开复位内固定治疗,两组患者性别、年龄、Ruedi-Allgower分类骨折类型以及软组织损伤程度差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 切开复位内固定术

先用克氏针或钢板固定腓骨,恢复肢体长度,然后经前外侧切口切开关节囊,复位关节面,并以克氏针或螺钉固定骨块。固定腓骨的切口和显露踝关节的切口至少相距7 cm,在X线透视下显示复位良好,则用螺钉固定大的关节骨块,干骺端骨质缺损需进行植骨。最后用钢板固定胫骨内侧或前侧。术后采用踝关节支具制动。

1.2.2 有限内固定结合外固定架

行小腿外侧腓骨处切口和前正中切口显露腓侧,复位腓骨后采用采用1/3管型钢板或张力带钢丝固定。显露胫骨远端骨折处,复位移位的骨折块,并以克氏针固定。取自体髂骨或同种异体骨植骨处理关节面塌陷骨缺损,恢复胫骨远端关节面平整及力学结构。应用Stryker三维外固定支架重新连接骨干与干骺端。在X线透视下观察踝关节面及骨折复位满意后,以松质骨螺钉固定。对于螺钉固定困难的小骨块可用克氏针固定。术后6~8周拆除外固定支架。

1.3 疗效判断标准

所有患者均随访观察骨折恢复疗效[6],优:踝关节无疼痛,背屈>5°,跖屈>40°,成角畸形<3°;良:踝关节疼痛呈间歇性,背屈4°~5°,跖屈30°~40°,成角畸形外翻3°~5°,内翻<3°;中:踝关节疼痛,背屈-5°~0°,跖屈25°~30°,成角畸形外翻5~8°,内翻3°~5°;差:踝关节顽固性疼痛,背屈<-5°,跖屈<25°,成角畸形外翻>5°~8°,内翻>5°。以优+良计算优良率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料比较采用χ检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折愈合时间比较

两组患者术后随访6~15个月,平均(12.3±0.5)个月,术后X线检查发现,研究组平均骨折愈合时间为(5.9±0.6)个月,对照组平均骨折愈合时间为(5.2±0.4)个月,两组比较差异无统计学意义(t=0.62,P>0.05)。

2.2 两组患者术后踝关节功能恢复情况评定

两组患者术后踝关节功能均得到恢复,但研究组疗效优良率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组并发症发生情况

研究组共有6例出现并发症,其并发症发生率为15.79%,显著低于对照组的28.95%(11/38),差异有统计学意义(P<0.05)。但研究组患者软组织感染的发生率较对照组高(P<0.05),骨髓炎及骨折畸形愈合的发生率较对照组低(P<0.05),两组关节融合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

胫骨Pilon骨折的治疗过程可归纳为保护骨和软组织活力、关节面解剖复位以及提供满足踝关节早期活动的固定[7],以获得关节解剖复位,恢复下肢力学轴线,保持关节稳定,达到骨折愈合并重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节,同时避免感染、创伤等并发症。因此,进一步探讨损伤小、复位好的技术,固定简便、稳固的材料,促进骨折愈合,利于早期踝关节功能复位的治疗方法成为胫骨Pilon骨折的治疗趋势。

有限内固定是采用小切口对腓骨进行复位和内固定,并在直视下复位胫骨远端关节面,清除骨折段端积血,减轻软组织内压力,进而避免软组织内张力过高所致并发症[8]。近年有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折对于软组织损伤较重的高能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗显示了其独特的优势,既起到钢板的支撑作用,又符合Pilon骨折手术治疗的生物学原则。其优点在于:(1)手术操作简单、安全、创伤小,骨折整复时不需过多扩大创口,内固定极为有限,有助于创面及骨折的愈合[2]。(2)通过小切口固定主要骨折块,借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定,有助于骨折端的对位对线与固定[9]。(3)利用外固定架独特的牵开作用,肌腱韧带及软组织可使骨折更好地复位,即韧带整复作用。(4)固定可靠,术后可早期扶拐下床活动,有利于关节软骨的营养及踝穴的模压,降低晚期创伤性关节炎的发生率。(5)外固定架并不固定胫距关节和距下关节,可减少此2个关节的僵硬。Bacon等[10]报道采用有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折收到较好的疗效。

本研究通过比较切开复位内固定与有限内固定结合外固定架治疗胫骨Pilon骨折疗效发现,在患者性别、年龄、Ruedi-Allgower分类骨折类型以及软组织损伤程度均匹配(P>0.05)的前提下,行有限内固定结合外固定架治疗的患者平均骨折愈合时间略长于采用切开复位内固定术的患者[(5.9±0.6)个月vs(5.2±0.4)个月],但统计学分析结果显示差异无统计学意义(t=0.62,P>0.05),与牟勇等[11]的研究结果基本一致,提示两组在骨折愈合时间方面效果相当。

有限内固定结合外固定架术中,由于使用外固定架牵引能够更好地恢复并保持踝关节间隙,有效防止踝关节粘连,术后早期即可行踝关节功能锻炼,增加了踝关节软骨的营养,使踝关节窝更适合距骨的正常活动,减少了踝关节僵硬的发生。本研究对术后踝关节功能评定结果显示,研究组术后踝关节功能显著优于对照组,其疗效优良率显著高于对照组(84.21%vs 68.42%),提示有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折术后能够更好地恢复踝关节功能,防止踝关节僵硬。

Pilon骨折手术治疗并发症发生率较高,主要是内固定物穿入关节腔后加重了关节软骨的损伤[12,13]。有限内固定结合外固定架术中在直视下对关节面进行复位,可避免损伤关节软骨。本研究结果显示,有限内固定结合外固定架术的并发症发生率显著低于切开复位内固定术(15.79%vs 28.95%,P<0.05),但有限内固定结合外固定架术患者软组织感染的发生率较切开复位内固定术患者高(P<0.05),推测可能与其中外固定引起的钉道感染有关,因此,术中应注意无菌操作,保持钉道部位无菌,并加强护理,以减少软组织感染的发生。由于外固定架工作长度过长,骨折端间的相对不稳定可导致关节面骨折之间的微动,其创伤性关节炎的发生率较高,然而这一缺点可由有限内固定提供的稳定性进行弥补。本研究中,有限内固定结合外固定架术与切开复位内固定术患者关节融合发生率无差异(P>0.05),说明两种术式对关节功能的风险相当。

综上所述,有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折操作简单、安全,并发症少,术中注意无菌操作,可获得较好的踝关节功能和预后,值得临床推广应用。

摘要：目的 比较切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效。方法 将76例经X线或CT证实的胫骨Pilon骨折患者随机分为研究组(n=38,接受有限内固定结合外固定架治疗)和对照组(n=38,接受切开复位内固定术),比较两组骨折愈合时间、患者术后踝关节功能恢复情况及并发症发生情况。结果 研究组平均骨折愈合时间[(5.9±0.6)个月]较对照组[(5.2±0.4)个月]稍长,但差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后踝关节功能均得到恢复,但研究组疗效优良率(84.21%)显著高于对照组(68.42%)(P<0.05);研究组并发症发生率为15.79%(6/38),显著低于对照组的28.95%(11/38)(P<0.05),其中软组织感染发生率较对照组高(P<0.05),骨髓炎及骨折畸形愈合发生率较对照组低(P<0.05),关节融合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折操作简单、安全,并发症少,可获得较好的踝关节功能和预后,值得临床推广应用。

有限内固定 篇4

胫骨Pilon骨折是临床常见骨折病症之一，在下肢骨折发生率中所占比例可到5%，在胫骨骨折发生率中可达10%。由于骨折部位组织非常薄弱，一旦就诊不及时或处理不当，可引发各种感染并发症。笔者通过回顾性分析法，对我院2011年1月～2013年1月期间收治的73例胫骨PiLon患者实施有限切开锁定钢板内固定治疗手段，报告如下。endprint

胫骨Pilon骨折是临床常见骨折病症之一，在下肢骨折发生率中所占比例可到5%，在胫骨骨折发生率中可达10%。由于骨折部位组织非常薄弱，一旦就诊不及时或处理不当，可引发各种感染并发症。笔者通过回顾性分析法，对我院2011年1月～2013年1月期间收治的73例胫骨PiLon患者实施有限切开锁定钢板内固定治疗手段，报告如下。endprint

胫骨Pilon骨折是临床常见骨折病症之一，在下肢骨折发生率中所占比例可到5%，在胫骨骨折发生率中可达10%。由于骨折部位组织非常薄弱，一旦就诊不及时或处理不当，可引发各种感染并发症。笔者通过回顾性分析法，对我院2011年1月～2013年1月期间收治的73例胫骨PiLon患者实施有限切开锁定钢板内固定治疗手段，报告如下。endprint

有限内固定 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2008年1月至2010年2月收治的四肢长骨骨折的患者78例。选取的患者已排除伴有其他并发症, 及其他全身性疾病患者。即选取常规的四肢长骨骨折患者, 患者的骨骼愈合情况可排除受其他疾病和特殊个人情况的影响。主要评定标准是患者术后拆除固定物, 逐步锻炼恢复生理功能, 并且连续随访9~24个月。以患者所能恢复正常生理功能的情况, 作为结果评定和比较。年龄从11~68岁, 平均年龄37.8岁。共有男性52例, 女性26例, 其中上肢骨折38例, 下肢骨折40例。闭合性骨折57例, 开放性骨折21例, 按Gustilo分类, Ⅱ型13例, Ⅲa型6例、Ⅲb型2例。致伤原因:车祸伤36例, 高处摔落伤29例, 重物击打伤13例。本组收入的患者资料排除伴有其他并发症, 及其他全身性疾病的情况。

1.2 方法

主要评定标准是患者术后拆除固定物, 逐步锻炼恢复生理功能。连续观察随访9~24个月。以患者所能恢复正常生理功能的情况, 作为结果评定和比较。笔者将患者的愈后恢复情况, 分为三等:优:骨折处无肿胀炎症等, 完全恢复解剖位, 骨折肢体活动正常, 步态正常或负重较正常。良:伤处无肿痛, 伤肢的活动度可达正常肢体的3/4。可:伤肢活动时疼痛, 但基本能生活自理, 伤肢的活动度能达正常的1/2, 需要服用非甾体类抗炎药。

2 结果

手术疗效评定结果如下:优65例, 其中39例为使用外固定架的闭合性骨折患者, 15例为外固定架结合有限内固定的闭合性骨折患者, 5例为单纯使用内固定术的开放性骨折患者, 6例为使用外固定架结合有限内固定治疗的开放性骨折患者。良12例, 其中3例为使用单纯外固定架治疗的闭合性骨折患者, 9例为使用外固定架结合有限内固定的开放性骨折患者;可1例, 为使用单纯内固定术的开放性骨折患者。无骨折不愈或畸形愈合的患者, 无肢体缩短患者, 无血管神经损伤患者, 5例浅表感染, 2例内固定术固定骨骼后发钉道感染, 均经换药处理及抗生素治疗后痊愈。

3 讨论

外固定架容易造成气血不循环, 肌肉萎缩, 容易让关节僵硬, 尤其开放性的更不适合石膏等外固定架。而手术内固定对患者的创伤非常之大, 容易加重骨骼和、或局部组织的创伤, 容易损伤周围软组织, 损伤气血, 可能会造成相关的后遗症, 而且照成后期的愈合时间延长。外固定架对患者的创口损伤小, 避免对伤者的二次伤害, 对于某些特殊情况的患者, 外固定架的远期恢复效果较为理想。而内固定架对于骨骼的固定作用更为理想, 能更好的恢复骨骼及其周围组织的解剖位, 另外对于卧床患者的活动有一定的支撑作用, 能减少因长期卧床而引起的并发症等。

我们知道, 骨折愈合是一个连续的过程, 其基本过程是先形成肉芽组织, 再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨, 依靠骨痂使骨折断端连接并固定。骨折后在断端之间, 骨髓腔内和骨膜下形成血肿, 约工周后开始经过机化, 纤维性及软骨性骨痂形成以及钙化而形成硬骨痂, 最后骨折部的骨结构可以恢复正常形态。所以不管用什么方法, 都是为了最终是出现断裂偏离的骨骼和其周边组织恢复其正常的解剖位, 恢复其正常生理功能。不论是外固定还是内固定都是为了更好的帮助骨骼复位, 在这个基础上, 根据患者不同的伤情和具体的个人情况外固定架结合有限内固定架, 将传统方法和现代技术的优势结合起来将是最好的选择。所以, 外固定架和内固定术都分别有自己的优势与局限性。有限内固定结合外固定架治疗四肢长骨骨折, 不仅能较好的保护软组织, 又能稳定的固定骨折。对患者的愈后发展更为理想。

参考文献

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[3]徐莘香.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题[J].中华骨科杂志, 1996:204.

有限内固定 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例, 男17例, 女8例;年龄23~59岁, 平均36.7岁。致伤原因:车祸伤13例, 高处坠落伤8例, 重物砸伤4例。按照Tile分型均为C型骨盆骨折。合并伤情况:伴失血性休克15例, 神经损伤3例, 腹腔脏器损伤6例, 股骨干骨折4例, 胫腓骨双骨折2例, 双跟骨骨折1例。

1.2纳入标准

依照骨盆骨折Tile分型, 随访的25例患者均为C型, 其中C1型17例, C2型8例, 排除C3型骨折。所有患者均为新鲜骨折及闭合性骨折, 首诊患者或在院外治疗时间小于3 h。

1.3 方法

患者入院后给予意识、呼吸、血压、脉率、尿量、出血等初期评估, 等患者生命体征平稳后再给予骨盆正位、入口位、出口位、骨盆CT及三维重建检查等二期评估, 明确骨盆骨折损伤情况及是否合并髋臼骨折, 并排除单纯的髋臼骨折。急诊行股骨髁上牵引, 对于经过牵引后骨折移位仍旧明显, 并且复位该部位能显著纠正骨盆畸形, 增加骨盆解剖序列的稳定性者作为有限内固定的出发点, 骨盆前环配合外固定支架固定;而对于入院因大出血处于休克状态的患者, 应及时采用外固定架固定, 纠正休克状态。后环骶髂关节脱位或骨折脱位, 牵引后复位比较良好, 可以选择后路经皮骶髂螺钉固定。对于牵引复位后环不理想者, 可以选择后路有限切口的骶骨棒或者M形钢板固定。后环内固定术毕透视检查骨折复位情况, 如果能闭合复位骨盆前环, 利用外固定架的杠杆原理整复骨盆残余移位;如果前环无法闭合复位, 采取前环有限切开辅助复位再用外固定架固定。安装外固定支架, 利用C型臂机透视后定位髂前上棘, 取髂前上棘后方2~3cm处做1 cm切口, 第2根螺钉放置在髂骨翼处, 根据髂骨倾斜度打入克氏针插入髂骨内外板之间定位参考, 用直径3.5mm钻头钻开骨皮质, 用直径5 mm半螺纹螺钉沿与身体冠状面成20°进针4~6 cm, 针尖指向髋臼上方致密骨区, 两侧髂嵴各固定2~3枚螺钉, 安装外固定架, 牵引复位, 位置满意后拧紧外固定架。患者术后1~2个月进行部分负重活动, 3个月后取出外固定架, 待骨折完全愈合后再完全负重活动。对于合并四肢骨折的同时给予切开复位内固定术治疗。

2 结果

25例获得随访, 时间为6个月~2年, 平均1.5年。所有骨折均在术后6个月内愈合, 其中后环经皮内固定治疗15例, 髂骨棒固定治疗4例, M型钢板固定治疗6例。通过X线、CT检查, 骨折复位情况根据Tornetta评分标准[2]进行评估, 优:骨折移位小于5 mm;良:骨折移位5~10 mm;可:骨折移位10~20 mm;差:骨折移位大于20 mm。本组优12例, 良9例, 可3例, 差1例, 总体优良率为84% (见表1) 。采用Majeed骨盆骨折评分系统[3]对术后患者疼痛、工作能力、站立、坐等方面功能恢复情况进行评估, 优:大于85分;良:70~84分;中:55~69分;差:小于55分。本组优11例, 良11例, 中2例, 差1例, 总体优良率为88%, 见表2。术中复位越接近解剖复位, 术后功能恢复情况越良好, 两者呈正相关。术中及术后并发症情况:术后出现骨盆外固定架松动1例;针道感染2例, 拆除外固定架及应用抗生素后治愈;足下垂畸形1例;伴有骶髂关节疼痛2例, 对症处理并发症后均取得满意结果。典型病例为一30岁男性患者, 车祸伤, Tile C2型骨盆骨折伴粗隆间骨折, 手术前后影像学资料见图1~4。

3 讨论

对于Tile C型骨折, 需要采用伤害控制骨科理论及时控制出血, 恢复循环血量, 及时诊断并处理并发症, 稳定患者病情。童学华等[4]人采用伤害控制骨科理论治疗骨盆骨折20例, 17例患者经过早期及时抢救, 稳定患者病情, 后期手术取得比较满意的临床疗效。对骨折的治疗要充分考虑骨盆环的生物力学特点, 最大限度恢复骨盆环的连续性和稳定性。常用固定骨盆后环损伤的方法有:a) 骨盆前路两块3孔钢板固定骶髂关节;b) 骨盆后路髂骨棒或M型钢板固定;c) 经皮骶髂螺钉固定后环损伤;d) π棒系统固定。后环的稳定性主要由骶髂关节后韧带及骶髂关节粗糙不平结构来维持, 因此解剖复位骶髂关节是稳定后环的关键。而后路经皮骶髂螺钉固定采取微创技术的新思路, 陈龙等[5]人采用经皮空心螺钉配合外固定治疗不稳定性骨盆骨折18例, 优良率为88.9%, 并且手术创伤小, 并发症少, 临床上比较实用、有效。多种文献报道[6,7]该方法是治疗骨盆骨折的首选方法。Yinger等[8]报道采用不同方法固定骶髂关节, 2枚骶髂螺钉固定骶髂关节, 可提供在旋转和纵向方向上的最大力学稳定性。本组采用经皮骶髂螺钉固定15例, 术后复位较满意。骶骨棒是治疗骨盆后环损伤特别是骶骨骨折较可靠的方法, 但对于骶髂关节脱位者, 由于骶骨棒容易引起压缩, 导致骨盆环不稳定, 且双侧骶髂关节脱位不适合使用骶骨棒固定, 具有一定的局限性。本组采用骶骨棒固定4例, 1例出现鞍区麻木, 经药物治疗后好转。M型锁定钢板具有内固定支架作用, 可以维持粉碎性或双侧骶髂复合体损伤, 对骶管或骶孔不产生压缩作用, 可用于各种骶骨骨折的治疗。杨桢榕等[9]报道采用M型锁定重建钢板治疗13例骶髂关节复合体损伤, 取得较满意临床疗效。本组6例采用M型钢板固定, 无神经损伤并发症的发生。通过固定骶髂关节就可以把垂直不稳定骨折变成水平不稳定骨折, 再通过骨盆外固定架来加强稳定前环。对于前环难复位者, 可以有限切开辅助复位, 再用外固定架固定, 必要时前环也可以上钢板或螺钉固定。

对于骨盆前后环都损伤的患者, 固定后环的时候是否固定前环存在较大争议。有文献报道[10]骨盆后环的骶髂复合体维持骨盆稳定性的60%, 骨盆前环维持骨盆稳定性的40%。采用内固定固定骨盆后环后, 采用外固定支架固定前环, 其力学强度接近正常[11]。Tile[12]认为在固定后环的同时应该再采用内固定或外固定固定骨盆前环。本组病例在固定后环的同时争取闭合复位前环, 采用外固定架固定前环, 其中有2例因双侧耻骨支骨折, 闭合复位困难, 给予切开复位螺钉固定后, 再用外固定支架固定。

应用外固定架不仅可以重建骨盆环的完整性, 恢复骨盆容量, 而且还可以控制大出血。Croce等[13]认为外固定支架可以减少严重骨盆骨折多发伤患者的死亡率, 但单纯应用外固定架治疗Tile C型骨盆骨折效果差。普通外固定架治疗Tile C型骨盆骨折固定强度仅为正常骨盆强度的5%~10%, 因此单纯外固定支架无法治疗Tile C型骨盆骨折, 并且外固定支架治疗存在有针道感染及复位失败率, 它只能是用来治疗骨盆骨折的内固定辅助方法或暂时固定。Bellabarba等[14]研究认为, 骨盆骨折愈合时间为7~12周, 外固定支架可以保留到骨折愈合后再拆除, 不建议过早负重行走锻炼, 本组1例因过早负重出现外固定架松动。对于Tile C型骨盆骨折, 必须采用内固定固定, 把双向不稳定转变为水平不稳定, 再联合外固定支架固定前环才能达到治疗目的[15]。

外固定联合有限内固定治疗Tile C型骨盆骨折具有以下优势:a) 有限内固定可以减少应力遮挡, 外固定支架属于杠杆弹性固定方式, 该方法可以使骨组织和机械应力更接近生理平衡;b) 外固定支架拆卸方便, 在术后3个月骨折愈合后及时拆除, 恢复正常生理平衡;c) 创伤小、出血少、固定牢固。该方法治疗Tile C型骨盆骨折实用、有效, 值得推广使用。

摘要：目的 探究外固定联合有限内固定治疗Tile C型骨盆骨折的临床疗效。方法 对27例Tile C型骨盆骨折采用外固定支架联合有限内固定进行治疗, 本组27例, 25例获得随访, 根据Tile分型, C1型17例, C2型8例。结果本组随访时间为6个月2年, 平均1.5年。骨盆骨折复位后根据Tornetta评分标准评价, 优12例, 良9例, 可3例, 差1例, 总体优良率为84%;术后功能恢复情况采用MaJeed评分系统评价, 优11例, 良11例, 中2例, 差1例, 总体优良率为88%。结论 对于Tile C型骨盆骨折, 采用外固定联合有限内固定双重固定不仅可以恢复骨盆环解剖序列的连续性和整体结构的稳定性, 而且该方法具有实用、有效、手术创伤小、出血少、外固定支架调整拆卸方便等优点, 值得在临床上推广使用。

有限内固定 篇7

关键词：胫骨Pilon骨折,切开复位内固定,有限内固定,外固定架

Pilon骨折是指胫骨远端1/3 波及胫距关节面的骨折, 可累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折, 流行病学调查显示, 胫骨Pilon骨折约占肢体下半部分骨折的1%, 占胫骨骨折的3%~10%[1]。 胫骨Pilon骨折好发于男性, 伤情较复杂, 常伴有胫骨远端关节面严重粉碎或压缩骨折、软组织损伤, 术后易并发创伤性关节炎、骨髓炎等远期并发症, 术后功能恢复并不理想, 因胫骨Pilon骨折好发于青壮年, 若遗留后遗症, 可能造成劳动能力下降, 给患者、家庭、社会带来沉重的负担。 胫骨Pilon骨折治疗方法较多, 对于高能量创伤者, 治疗难度大, 预后差, 术式选择主要取决于软组织损伤程度, 延迟手术时间后, 采用切开复位内固定、微创切口辅助外固定支架应用最普遍[2]。 本次研究以2013 年1 月~2014 年12 月收治的C2/C3 型胫骨Pilon骨折58 例作为研究对象, 对比切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效, 总结手术经验, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58 例患者中男40 例、女18 例, 年龄20~69 (33±5) 岁。 C2 型骨折35 例、C3 型23 例。 致伤原因:车祸伤30 例, 坠落伤或跌到伤16 例, 挤压伤10 例, 其它2 例。 开放性损伤25 例。 合并其他部位骨折24 例。 纳入标准: (1) 临床确诊, 无误漏诊; (2) 未合并其它部位严重损伤; (3) 未合并原发性运动功能障碍性疾病; (4) 符合手术治疗指征, 新鲜骨折, 非陈旧性伤; (5) 知情同意。 在征询患者及其家属意见后, 30 例纳入切开复位内固定组, 28 例纳入内外固定组, 两组年龄、性别、骨折类型等临床资料差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法 患者均行急诊外科清创术, 联合抗生素预防感染, 抬高患肢, 进行骨牵引, 对症治疗水肿、疼痛, 行CT、X线检查, 绘制骨折复位操作, 拟定手术方案。 行硬膜外麻醉。 对于合并腓骨骨折者, 先复位腓骨, 均采用传统后外侧手术入路解剖钢板内固定, 若位置较高, 采用动力加压钢板固定, 植骨填充缺损。 内外固定组处理腓骨, 微创小切口入路, 分离清理骨折断端, C型臂下以克氏针临时固定, 解剖复位, 选择皮质骨拉力螺钉固定, 在外力牵引状态下安装跨踝外固定支架。切开复位内固定组分步手术, 行胫骨外固定或牵引治疗, 待软组织条件改善后开始手术, 行切开复位解剖钢板坚强固定。术毕以生理盐水冲洗, 若有需要放置引流管, 逐层缝合。 术后24h监护, 给予抗感染治疗3~5d, 给予切口换药、引流, 加强护理, 预防深静脉血栓、感染等并发症。若为坚强固定, 3 日后可进行主动下肢训练, 如股四头肌等长收缩训练。 若为外固定6 周后除去外固定。 术后每隔2 周复查1 次X线片, 据康复情况安排康复训练, 去除石膏固定3 周后, 可进行踝关节功能康复训练, 以关节松解术等对症处理并发症。

1.3 观察指标 骨折愈合时间、并发症发生率。

1.4 疗效判定 以AOFS评分系统评价预后。

1.5 统计学处理 数据以SPSS 18.0 软件包统计处理, 计量资料采用±s表示, 若服从正态分布采用t检验, 否则采用非参数检验, 计数资料以数 (n) 或率 (%) 表示, 用Fisher精确性检验, P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 切开复位内固定组优良率高于内外固定组、差率低于内外固定组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。详见附表。

2.2 两组愈合与并发症发生情况 切开复位内固定组愈合时间5.8±0.6 个月, 与内外固定组的5.6±0.6 个月比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。切开复位内固定组发生并发症10 例, 其中切口感染4 例、切口愈合不良3 例、皮肤坏死1 例、关节僵硬1 例、创伤性关节炎1 例;内外固定组发生并发症15例, 其中切口感染2 例、切口愈合不良2 例、皮肤坏死1 例、骨折延迟愈合2 例、关节僵硬4 例、创伤性关节炎3 例、关节粘连1 例, 内外固定组并发症发生率高于切开复位内固定组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

Pilon骨折多见于高能创伤, 本次研究也证实了这一点, 患者伤情较复杂, 对于伴有严重的软组织创伤患者采用何种手术方式尚无明确定论。 软组织创伤患者局部血循环差、并发症多、致残率高, 是治疗最困难、最严重的一种关节内骨折, 常伴有踝关节胫骨关节面严重粉碎, 局部肿胀明显、张力高[3,4]。 若采用切开手术操作, 可能会引起切口皮肤坏死、感染, 又因操作空间较狭窄、术区软组织覆盖薄弱, 可能引起钢板外露, 甚至诱发骨髓炎, 本次尽管未见骨髓炎, 但骨髓炎危害不容忽视, 可能直接导致手术失败[5]。

从本次研究来看, 切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折均有助于骨折复位、功能恢复, 但切开复位内固定组功能恢复效果更好, 且并发症发生率更低, 切开内固定可有效降低远期并发症如关节坚硬、创伤性关节炎、骨折延迟愈合风险[6,7]。 提示对于Pilon骨折患者而言, 坚强的内固定仍是术式选择的首要考虑因素, 坚强固定有助于维持解剖结构稳定, 利于术后开展康复训练, 加速局部血液循环, 降低后遗症发生风险, 对于改善患者长远预后具有重要意义, 考虑到Pilon骨折多为青壮年, 术后康复质量直接影响其生命质量[8,9]。切开复位固定手术成功的关键在于术前准备是否充分、术中处理是否合理, 术前需根据骨折块位置、形状、大小以及关节面情况, 选择合适的解剖内固定顺序, 在解剖复位后, 可植骨填充骨缺损, 以利于胫骨内侧AO固定, 利于稳定骨折断端, 及早安排康复训练[10]。 笔者认为术中需注意以下几点: (1) 若合并腓骨骨折, 需先行处理, 以利于力学稳定; (2) 需重视骨折周围软组织重建, 以降低术后感染等并发症发生风险, 轻柔操作、慎重处理, 禁用电刀, 合理缝合, 适当覆盖填充骨质和内固定物, 保障软组织血供, 可促进软组织恢复。

综上所述, 切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折均有助于骨折复位、功能恢复, 切开复位内固定并发症发生率更低, 患者功能恢复效果更好, 但需做好术前准备、重视软组织重建。

参考文献

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有限内固定 篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

本组15 例, 男10 例, 女5 例;年龄20~59 岁, 平均37.5 岁。致伤原因:车祸伤9 例, 坠落伤3 例, 砸压伤3 例。根据tile分型分类, 侧方压缩性骨折、半侧骨盆旋转不稳 (B2型) 3 例;侧方挤压骨折并双侧骨盆旋转不稳 (B3) 4 例;单侧骨盆前后环骨折垂直不稳 (C1) 5 例;双侧损伤不稳、一侧C型损伤而对侧B型损伤 (C2) 3 例。合并伤情况:休克6 例, 神经损伤3 例, 腹腔脏器破裂2 例, 胫腓骨骨折1 例, 双侧跟骨骨折2 例。

1.2 手术方法

病情稳定后摄骨盆前后位及入口、出口位片, 行CT扫描并三维重建确定骨折类型。骶髂关节脱位者需行股骨髁上牵引。手术于5~12 d进行, 全麻下手术, 取仰卧位。根据术前损伤评估, 确定切开内固定的骨折部位。以经过牵引后骨折移位仍明显且复位该部位能明显修复整个骨盆的解剖序列和纠正畸形的枢纽部位作为有限内固定关注点。耻骨支选择重建钢板固定, 骶髂关节脱位选择单枚拉力加压螺钉或前路钢板固定。内固定术毕透视检查骨折畸形纠正情况。利用外固定架固定针的杠杆原理整复骨盆残余移位。透视下于髂前上棘后方约1.5 cm处, 沿髂骨外板根据髂骨的倾斜度打入克氏针, 髂嵴正中作皮肤小切口, 用直径3.5 mm钻头钻开骨皮质, 将直径5 mm的半螺纹钉以与矢状面成15°~20°角导向拧入髂骨, 进针深度为4~6 cm, 髂前下棘区穿针方向指向骶髂关节, 避免穿入髋臼。两侧髂嵴各穿入2~3枚固定钉, 安装外固定器, 牵引下肢, 位置满意后拧紧外支架。病人术后卧床6~8周, 12周后取外固定架, 逐步负重。

2 结 果

本组15 例, 1 例未获得随访, 14 例获得平均21.3个月随访。所有骨折在6个月内愈合, 其中1 例有骶髂部疼痛, 1 例足下垂畸形, 其余12 例获得骨性愈合, 恢复行走功能, 无下肢短缩。

3 讨 论

3.1 骨盆骨折的受力分析及骨盆外固定架联合有限内固定治疗不稳定型骨盆骨折的力学分析 依据Tile分型标准对骨盆骨折进行分型, 选取15 例B2~C2型骨折患者。本文主要探讨骨盆后方结构遭受较大暴力损伤的类型, 不包括A型、B1型和最严重的C3型。很多情况下骨折移位在瞬间暴力下发生, 瞬时移位程度与救治后X线资料有很大不同, 一些潜在骶髂复合体结构损伤容易被忽视。在B2型骨折中, 骶髂关节前侧结构为压缩性改变, 骶髂关节复合体保持部分完整, 损伤发生在骶髂骨间韧带和骶髂后韧带或者骶髂关节前缘压缩性骨折, 前侧损伤可发生髋臼前柱或耻骨支骨折, 通常前侧移位非常明显, 并伴有半骨盆内上旋转移位。临床工作中, 我们进行了前柱或耻骨支切开内固定术恢复前环解剖关系后, 再辅以外固定架从立体结构上强化骨盆稳定性。此种强化加固非常重要, 因为前环固定虽然稳定, 但由于手术暴露的困难性, 达到完全对位并非易事。加上被忽略的潜在损伤因素, 单纯前环内固定并不能完全维持整个骨盆环的稳定性, 常常在病人术后侧卧或半卧体位时引起损伤部位微小移动, 造成骶髂复合体愈合困难, 可能遗留骶髂关节疼痛或骨不连。在B3型损伤中, 更常见的是双侧B2型侧方压缩损伤, 多为骨盆靠着固定物时, 受到压迫引起[2]。其损伤特征是耻骨支发生蝶型骨折, 后侧发生双骶髂关节间、关节后韧带损伤或骶髂关节前方压缩性骨折, 其不稳定性比B2型更大。尤其是前方双侧耻骨骨折增加了固定难度, 且不易纠正同时双侧骨折的移位。单纯前路内固定无法满足对抗水平旋转, 需要联合使用外固定架增加骨盆稳定性, 同时简化了前环内固定的范围, 不需要双侧耻骨支均行固定。Tile C型骨折为骶髂后方复合体完全断裂, 涉及垂直剪力的作用, 这种可能为单侧或双侧的骨折多由严重创伤造成, 移位提示所涉及到的剪力作用于垂直或后方平面, 后方移位和不稳定是经过骶骨、骶髂关节或髂骨发生的, 前方损伤可能使耻骨联合和/或两个耻骨支或所有四个耻骨支断裂。由于受累半骨盆完全不稳定, 骶结节韧带和骶棘韧带常一并断裂。因此, 这些损伤有非常高的合并损伤发生率, 如胃肠道、泌尿生殖系统、血管和神经系统。在此型损伤中, 外固定架通常仅作为早期复苏的临时固定, 而不作为最终的治疗方法[3]。我们在临床工作中, 一般以经过牵引后骨折移位仍明显且复位该部位能明显修复整个骨盆的解剖序列和减少骨折不愈合的枢纽部位作为有限内固定的切开部位。通常的方法是前环行重建钢板固定, 后环复位具有垂直移位的骶髂关节, 使用经骶髂关节拉力螺钉透视下闭合穿针内固定, 或骶髂关节前路重建钢板内固定。这并不意味着骨盆每一处骨折环均需切开固定, 如前环多处骨折只对不易纠正的移位或在恢复骨盆完整性具有“承前启后”作用部位进行有限固定。骶髂关节部位的骨折脱位主要固定垂直不稳定型移位, 变垂直不稳定为水平向不稳定, 恢复骨盆的解剖连续性。骶髂关节拉力螺钉固定受制于三维导航系统, 只能借助X线C臂机多次多角度投照, 非常艰难的固定1枚螺钉, 力量较差。前路骶髂钢板固定则手术创伤大, 内侧骶骨翼可固定部位仅1.5 cm, 只能固定1枚螺钉, 其固定效果对抗剪力作用差, 所以只能达到有限稳定的效果。生物力学研究显示骨盆刚度的40%来自前方结构, 60%来自后方结构。在评估骨盆环的稳定性时, 骨盆的骨骼本身不具有任何稳定性因素, 韧带结构的完整性对维持骨盆环的稳定性起更重要的作用[4]。通过外固定架联合有限内固定良好的优势互补, 既可固定垂直不稳定, 又可加强整体结构的稳定性, 有助于骨和软组织结构的修复。

3.2 使用外固定架联合有限内固定治疗不稳定型骨盆骨折的独特优势 理论上如能将骨折每一点上的不稳定都固定成稳定最为理想, 但这十分不现实, 也加剧手术的创伤, 过分追求坚强内固定, 会导致过高的应力遮挡, 不利于术后康复。采用外固定架联合有限内固定治疗方式具有如下优势:a) 使机械应力和骨组织之间更接近生理平衡状态。在骨盆不稳定骨折中, 骶髂关节拉力螺钉固定和后路π棒固定均属于坚强内固定, 应力遮挡高, 对骨折后期的愈合及功能影响较大[5], 是晚期出现后方疼痛的重要原因。而有限内固定减少了应力遮挡, 外固定架属杠杆力学弹性固定方式, 不会产生应力遮挡;b) 操作方便, 简化了治疗方案, 达到了同等治疗效果;c) 外固定架方便取出, 在骨愈合后期 (3个月) 及时取出, 保持正常的应力—应变状态, 刺激骨组织产生适应性骨再造, 恢复正常骨密度。

3.3 外固定架在骨盆骨折治疗的的局限性 外固定架用来治疗骨折有一百多年历史, 但较广泛使用还是在近20年时间。目前, 骨科医师急救伴有不稳定骨盆骨折的多发伤患者时, 外固定已成为必须考虑的一部分, 在B1型开书式损伤中已成为治疗的最佳方法。但在治疗完全不稳定骨盆骨折时通常被作为内固定术前的临时固定, 对抗旋转力[6]。在临床工作中我们也意识到单独使用外固定架有其客观局限性, 如来自垂直方向和较大旋转移位不能有效维持复位和稳定。张建新等[7]认为外固定架对于C3型骨盆后环效果差, 对于骶髂关节脱位、骶骨、耻骨骨折不能达到良好复位, 此时应选择内固定治疗, 使骨盆达到生物力学上的最大稳定。

总之, 对于不稳定性骨盆骨折 (排除C3型) , 使用骨盆外固定架联合有限内固定既可恢复解剖序列的连续性, 又加强了骨盆整体结构的稳定性。两者的互补作用, 提供了骨盆生物力学的双重固定效应, 简化了治疗方案, 有利于患者康复, 具有一定的推广价值。

摘要：目的探讨骨盆外固定架联合有限内固定治疗不稳定型骨盆骨折的效果及可行性。方法对15例不稳定型骨盆骨折行骨盆外固定架联合有限内固定治疗, 根据Tile分型分类, B2型3例, B3型4例, C1型5例, C2型3例。结果本组15例, 1例未获得随访, 14例获得平均21.3个月的随访。1例有骶髂关节部疼痛, 1例足下垂畸形, 其余12例获得骨性愈合, 恢复行走功能, 无下肢短缩。结论对于不稳定性骨盆骨折, 使用骨盆外固定架联合有限内固定既可恢复解剖序列的连续性, 又加强了骨盆整体结构的稳定性, 两者的互补作用, 提供了骨盆生物力学双重固定效应, 有利于患者康复。

关键词：不稳定,骨盆骨折,内固定,外固定架

参考文献

[1]Mcmurtry R, Walton D, Dickinson D, et al.Pelvicdisruption in the polytraumatized patient:a manage-ment protocol[J].Clin Orthop Relat Res, 1980, (151) :22-30.

[2]邱贵兴.骨盆与髋臼骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2006:168.

[3]王青安, 张征石.不稳定骨盆骨折的外固定架治疗[J].中国骨伤, 2007, 20 (1) :56-57.

[4]王满宜, 杨庆铭, 曾炳芳.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2003:392.

[5]司卫兵, 吴乃庆, 稽鹏, 等.骨盆骨折π棒双重固定效应的生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (4) :251-253.

[6]邱贵兴.骨盆与髋臼骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2006:183.

儿童“漂浮膝”的早期内固定治疗 篇9

关键词儿童“漂浮膝”早期

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.075

资料与方法

2002年5月～2007年8月收治“漂浮膝”患儿13例,29处骨折,男9例,女4例。年龄4～6岁,平均8.96岁。创伤性休克5例(32.3%),合并颅脑损伤2例、内脏损伤2例,合并其他骨折5例。所有骨折均在伤后1周内行内固定治疗,平均3天。

手术方法:均在麻醉下采用普通钢板内固定治疗23处,交叉克氏针内固定治疗5处,螺钉内固定1处。交叉克氏针及螺钉内固定者术后用石膏托固定患肢3～4周。针尾留于皮下的克氏针与术后8～10周取出,内固定钢板、螺钉于6～10个月取出。

术后处理:本组术后3天即开始进行非负重下肢肌肉锻炼和被动膝关节活动。其中5例辅以石膏外固定,最早于术后2周开始进行下肢被动功能锻炼,最晚4周拆除石膏,行被动锻炼。平均开始锻炼的时间1～1.5周。

结果

本组13例均获得随访。随访时间9～18个月,平均14个月。骨折均达坚强愈合,肢体功能恢复满意。根据Karlstrom[1]评价标准:膝关节功能优7例,良4例,中1例,差1例。优良率84.6%。

讨论

早期内固定的优势:该损伤主要由交通意外引起,造成双骨干骨折,整段膝关节漂浮,治疗非常困难[2]。交通伤所造成的下肢骨折伤情重,且多合并其他脏器损伤,这给骨折的治疗增加了难度。

早期进行内固定治疗有利于稳定患者全身情况,对提高治愈率和恢复下肢功能有重要意义。骨折固定是治疗的中心环节[3]。采用外固定治疗难以达到解剖复位,不利于骨折早期功能锻炼。在临床上儿童“漂浮膝”多为学龄儿童,由强大暴力所致伤,具有软组织伤严重,骨折极不稳定,常合并其他损伤的伤情特点,非手术治疗会造成卧床及制动时间久、护理困难。为缓解这一矛盾,保障骨折部稳定,减少并发症,有利其他损伤恢复,对此类骨折均早期进行简单有效、尽可能达坚强内固定。目的是使骨折部稳定,利于膝关节及下肢肌肉早期功能锻炼,利于临床治疗及康复。

儿童“漂浮膝”的治疗特点:“漂浮膝”是关节上下的同时骨折,均在处理方式上及膝关节功能恢复方面与单纯胫骨或股骨干骨折不同[4]。由于损伤后膝关节上下均失去力臂的完整性,且儿童生长发育机能旺盛,大多数骨折能保证正常对线,可产生良好的最终解剖和功能效果[5]。我院采用普通钢板及克氏针进行早期手术治疗,具有创伤小、固定牢靠、操作简便和手术时间短的特点,无畸形愈合及骨折不愈合或延迟愈合发生。这说明早期治疗对患儿稳定病情、减少并发症,关节早期活动对提高治愈率和降低死亡率也十分有益。

参考文献

1KarlstromG,OlerudS.Ipsilateralfractureofthefemurandtibia.JboneJointSurg(Am),1977,59:240-243.

2蔡迎,孙永胜,戴祥麟,等.儿童股骨干骨折的治疗.中华骨科杂志,1999,19:185.

3王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则.中华骨科杂志,1997,17:467-469.

4KarlstromG,OlerudS.Ipsilateralfractureofthefemurandtibia.JboneJointSurg(Am),1977,59:240-243.

有限内固定 篇10

1 材料与方法

1.1 文献检索

通过检索中国知网、万方、维普三个中文数据库, 以检索词为Pilon骨折和有限内固定结合外固定, 检索时间截止到2014年12月, 在三大中文数据库共检索到690篇文献, 两名检索者通过阅读文章摘要并排除重复文献后, 最后纳入11篇关于有限内固定结合外固定治疗Pilon骨折的文献。同时两名作者独立提取文章的作者、期刊来源、纳入研究对象、年龄、性别等基本特征和结局指标。如遇到纳入的数据不一致, 则交由第三作者进行审核讨论, 直到达成一致。

1.2 纳入标准

文献的纳入标准: (1) 随机对照试验为回顾性或前瞻性; (2) 治疗Pilon骨折的方法应该是外固定结合有限内固定与切开复位内固定两种治疗技术的比较; (3) Pilon骨折的分析采用Ruedi-Allgower法进行分型; (4) 纳入文献均采用采用Mazur踝关节功能系统评分; (5) 所有纳入的文献均具有可明确提取的数据。文献的排除标准: (1) 实验研究只有病例而无对照的研究; (2) 伴随有其它部位严重感染者; (3) 病理性骨折或者二次骨折者; (4) 不符合诊断标准者。

1.3 文献质量评价

文献的评价采用Jadad量表进行评分[1], 该量表包括四个方面7分制: (1) 随机序列的产生; (2) 随机化隐藏; (3) 盲法; (4) 撤出与退出。1~3分视为低质量, 4~7分视为高质量。两名作者已经Jadad量表分别独立评价纳入文献的得分, 并经过第三作者达成一致评分。经Jadaa量表得分评价后, 纳入的11篇文献得分为1~3分, 属低质量研究。

1.4 观察指标

采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统对两组患者进行疗效评价并进行比较, 疗效评定标准:踝关节症状与功能方面的疗效评定标准: (1) 优:评分>92分, 踝关节没有肿痛等临床症状, 步态恢复正常, 活动自如; (2) 良:评分为87~92 分, 患病活动度可达正常的3/4, 踝关节无临床症状; (3) 可评分为65~ 86分, 活动时可出现疼痛症状, 活动度仅为正常状态下的一半量, 正常步态, 但需要服用非甾体类抗炎药; (4) 差:评分<65分, 存在行走或者静息痛, 活动度仅为正常状态下的一半量, 踝关节存在明显肿胀等症状。优良率的计算为治疗效果优和良与总人数的比值。同时本研究还统计创伤性关节炎、骨髓炎、骨折移位、螺丝松动等并发症的发生率。

1.5 统计学分析

采用Stata12.0软件进行Meta分析, 对纳入结局观察指标计数资料采用比值比 (odds ratio, OR) 为疗效分析统计量, 各效应量均以95% 可信区间 (CI) 表示;同时采用χ2检验进行异质性分析, 若纳入的各项研究无异质性 (P>0.1, I2<50%) , 用固定效应模型进行分析, 反之则用随机效应模型。Meta分析的结果用森林图展示, 发表偏倚的估计采用漏斗图, 并据此得出结论。

2 结果

2.1 纳入对象基本特征

本次检索检索三大中文数据库得到690篇文献, 排除重复发表的文献后得到402篇;通过阅读摘要及文献题目, 排除与研究目的不符合的文献后得到108篇文献;最终通读全文且排除无对照的试验研究, 最终纳入11项研究, 关于有限内固定结合外固定与切开复位内固定治疗Pilon骨折的文献。有302名患者接受有限内固定结合外固定, 其年龄范围为16~75岁;有287名患者接受切开复位内固定, 其年龄范围为16~75岁。分布5个地区为甘肃省、河南省、湖北省、广西省和湖南省, 随访时间为6~59月, Jadad量表得分为1~3分。

2.2 治疗有效率

治疗有效率Meta分析显示:对纳入研究的11篇文献进行有效率Meta分析, 异质性检验显示, 各研究间无显著性异质性 (P=0.295, I2=15.6%) [2~12]。应用固定效应模型进行合并有效率估计, OR及其95%CI为2.57 (1.70, 3.88) 。两组之间治疗效果具有显著性差异 (Z=4.49, P<0.001) , 说明有限内固定结合外固定治疗Pilon骨折要优于切开复位内固定 (图1) 。发表偏倚用漏斗图分析, 发现漏斗图呈现对称性分析, 提示存在较小的发表偏倚。

2.3 不良反应

本研究统计了两组治疗后发生的不良反应, 其不良反应的Meta分析显示:对纳入研究的8篇文献进行不良反应率的Meta分析, 异质性检验显示, 各研究间有显著性异质性 (P=0.037, I2=53.1%) 。应用随机效应模型进行合并不良反应率的估计, OR及其95%CI为0.36 (0.13, 0.97) 。两组之间治疗效果具有显著性差异 (Z=2.02, P=0.043) , 说明有限内固定结合外固定治疗Pilon骨折发生不良反应要低于切开复位内固定 (图2) 。

2.4 发表偏倚

有限内固定结合外固定治疗Pilon骨折有效率的漏斗图分析, 所有的研究围绕漏斗图的中心线对称排列, 表明发表偏倚较小, meta分析的结果可靠 (图3) 。

3 讨论

Pilon骨折的治疗在临床医生有较多的争议, 经典的切开复位内固定术是AO/ASIF组织在1963年制定的Pilon骨折切开复位内固定的原则, 在此之后的20余年见, 该方法成为Pilon骨折的主要治疗方式[13]。但是随着技术的进步, 对Pilon骨折的损伤机制、骨折损伤程度分型及软组织不良条件的进一步认识, 许多学者发现, 对于Pilon骨折损伤严重且伴随软组织条件不良的状况, 切开复位内固定无法获得满意的效果。早期和晚期的Pilon骨折具有较多的并发症, 如可能对血运进一步破坏、切口出现困难闭合, 也可导致骨不连、骨感染、骨延迟愈合或不愈合等症状, 其并发症发生率高达10%~35%[14]。解决这些并发症往往比较困难, 往往需要多次的手术治疗, 甚至发生灾难性并发症。近十年来, 采用有限的切开复位内固定结合外固定治疗Pilon骨折得到越来越多的学者认可。有限的内固定是指采用小切口的方法对胫骨进行复位和内固定, 并在直视下对胫骨远端的关节面进行复位, 而干髓端的复位与固定则依靠各种外固定器械[15]。这种方法不仅可以减少软组织并发症发生率, 同时有助于长度的恢复和对关节面复位具有较好的效果。国内罗从风等首先报告有限内固定结合外固定支架治疗19例Pilon骨折, 术后优良率高达84.2%, 认为该方法不仅能较好地恢复踝关节功能, 也能减少术后并发症。

本研究通过循证医学医学的方法, 检索三大中文数据库, 严格按照纳入和排除标准, 最终纳入11篇研究关于有限内固定结合外固定治疗Pilon骨折。其实验组为302名患者采取有限内固定结合外固定治疗, 对照组为287采用切开复位内固定治疗, 年龄范围16~75岁。Meta分析结果显示:两组治疗的有效率的OR及95%CI为2.57 (1.70, 3.88) , 其不良反应的发生率为0.36 (0.13, 0.97) 。说明相比于经典切开复位内固定, 有限内固定结合外固定治疗Pilon骨折有效率高, 且不良反应率低。从漏斗图可以看出, 所有的研究分布对称, 说明发表偏倚较小, 结果比较可靠。因此有限内固定结合外固定治疗Pilon骨折要优于切开复位内固定。因此有限内固定结合外固定治疗Pilon骨折, 其不仅仅对关节功能的恢复有利, 并且会减少创伤、满意复位、更可靠的固定、较少的并发症等优点, 相比于经典切开复位内固定具有明显的优势, 是治疗Pilon骨折的一种良好方法。

摘要：目的:评价外固定结合有限内固定治疗Pilon骨折的有效率及安全性。方法:以“Pilon骨折”和“有限内固定结合外固定”为检索词检索中国知网 (CNKI) 、万方数据库和重庆维普数据库的相关文献, 检索时间截止到2014年12月, 提取文献患者一般特征、有效率及不良反应发生率, Meta分析有效率及安全性。结果:Meta分析结果显示:最终纳入11篇文献589名Pilon骨折患者, 其Jadad量表得分为13分;外固定结合有限内固定治疗Pilon骨折的OR及其95%CI为2.57 (1.70, 3.88) , 其治疗后不良反应发生率的OR及95CI为0.36 (0.13, 0.97) 。结论:外固定结合内固定治疗Pilon骨折有效率显著高于切开复位内固定, 且不良反应率低。