减压内固定

减压内固定（精选9篇）

减压内固定 篇1

2006年1月至2009年6月, 我院收治胸腰椎爆裂骨折患者20例, 采用前路减压内固定手术治疗, 取得较好的效果, 现总结报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

本组20例, 男13例, 女7例, 年龄18～56岁, 平均年龄32.2岁;新鲜骨折16例, 陈旧性骨折4例, 均为椎体爆裂性骨折;受伤部位:T113例, T126例, L18例, L23例。截瘫情况:不全性截瘫9例, 完全性截瘫11例。脊髓神经损伤按Frankel分级:A级5例, B级6例, C级5例, D级4例。

1.2 治疗方法

气管插管全麻。左侧入路, 根据患者受伤椎体选择手术切口。胸段:开胸入路7例, 胸膜后入路6例, 胸腰腹膜后入路4例。腰段:腹膜后入路3例。定位病椎后, 结扎椎体节段动脉血管, 从椎体侧方前后剥离, 显露出椎体, 保护好大血管, 于伤椎上下先切除椎间盘, 再切除受损的椎体, 显露硬膜, 充分减压, 用撑开器撑开上下椎体, 矫正后凸畸形。根据撑开的高度进行测量, 自体髂骨、肋骨植骨或钛网植入。选择合适长度的椎体钢板置入伤椎上下相邻的椎体上。术后伤口放置引流管48 h, 使用抗生素7～10 d预防感染。开胸手术鼓励患者做深呼吸, 防止肺不张, 加强四肢肌肉功能锻炼, 卧床4周带腰围下地。

2结果

本组20例手术切口均一期愈合, 无大血管、邻近器官和脊髓神经损伤。全部获得随访, 随访时间6～24个月, 2例出院3个月后因并发症死亡, 余18例均骨性愈合, 融合时间4～12个月。脊髓神经恢复按Frankel分级:5例A级恢复到B级2例、C级2例、1例无恢复, 6例B级恢复到C级3例、D级3例, 5例C级恢复到D级3例、E级2例, 4例D级均恢复到E级。无钢板断裂、螺钉松动、脊柱后凸畸形等并发症。

3讨论

3.1 胸腰椎前路减压内固定手术适应证

由于外科技术和医学影像学的迅速发展, 特别是CT、MRI的广泛应用, 使人们充分认识到胸腰椎骨折中脊髓神经所受的打击或压迫大多来自硬脊膜前方。胸腰椎爆裂骨折后碎骨块进入椎管压迫脊髓神经而导致患者瘫痪。有效地解除碎骨块的压迫, 是使脊髓神经恢复的必要条件。前路手术可以直接切除突入椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫, 减压、植骨和固定可同时进行, 达到一期脊柱重建的目的;加重脊髓损伤的机会小, 减压彻底, 截瘫恢复率高。根据本组临床总结, 笔者认为前路减压手术适应证主要有: (1) 胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓损伤, 经CT、MRI证实致压物来自椎管前方, 而后方无骨块进入椎管者; (2) 已施行后路手术, 但脊髓前方致压物仍未解除或脊柱仍存在不稳定者; (3) 椎体爆裂骨折导致前中柱不稳, 椎体高度减少1/3以上者; (4) CT示椎管内碎骨块占位>50 %; (5) 陈旧性骨折伴有椎管狭窄脊髓神经压迫症状。

3.2 前路减压的手术时机

有关脊柱骨折合并神经损伤患者越早减压, 越有利于神经功能恢复这一说法, 宋跃明等[1]曾经观察减压时间与神经功能恢复的关系, 发现伤后1周、3个月、6个月内减压后神经功能恢复率差异无统计学意义。因此, 本组无1例施行急诊手术减压。其原因主要为: (1) 急诊手术技术力量难以保证。 (2) 目前此类患者中高能量损伤的比例较高 (如交通伤、高处坠落伤) , 且常合并多发伤, 在观察期内可以发现和及时处理合并损伤, 避免医源性并发症, 而伤后1周左右椎管前静脉丛血管栓塞、手术出血明显减少, 手术也较清晰, 操作更安全。因此本组16例新鲜骨折均在伤后5～8 d行手术减压, 不全截瘫均有1～2级恢复。

3.3 前路减压与后路减压比较

胸腰椎爆裂骨折多累及脊柱的前柱和中柱, 椎体的稳定性丧失, 后路减压手术具有操作相对简单安全、手术时间短、出血量减少的优点。但后路减压手术效果不确切, 中柱减压不彻底, 手术后的椎体呈“空壳”状, 远期可能椎体高度丢失, 再度形成椎管狭窄或内固定断裂、松动、失败等[2,3]。前路减压手术较后路减压手术更为彻底、持久, 在直视下切除椎管前方的致压物, 损伤脊髓的机会小, 神经功能恢复较后路术式肯定, 前路固定器械及植骨块直接重建前中柱骨折的椎体, 而不破坏后柱韧带骨质结构, 有利于脊柱稳定, 减少内固定断裂的机会, 前路减压内固定术是集减压、复位、固定、椎体融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法。但前路减压创伤大, 出血多, 容易损伤胸腹部大血管及脏器, 因而前后路减压内固定各有利弊, 采用哪种方式关键在于适应证的选择。

3.4 注意事项

胸段及胸腰段骨折手术入路切肋骨时要比手术椎体高两个节段, 在手术操作中要注意保护好脊柱前面的大血管及邻近重要器官组织。在缝合关闭时要注意缝合好膈肌, 防止膈疝形成。处理好椎体的节段动脉可减少术中出血。术中为了减少出血, 可以在椎体减压前先安放螺钉, 减压植骨后直接上钢板。

摘要：目的:探讨前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的效果。方法:总结20例前路减压内固定手术治疗胸腰椎爆裂骨折的方法。结果:20例手术切口均一期愈合, 全部获得随访, 随访时间6～24个月, 2例出院3个月后因并发症死亡, 余18例均骨性愈合;脊髓神经恢复按Frankel分级, 5例A级恢复到B级2例、C级2例、1例无恢复, 6例B级恢复到C级3例、D级3例, 5例C级恢复到D级3例、E级2例, 4例D级均恢复到E级。结论:前路减压内固定手术是治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法, 适应证的选择是关键。

关键词：胸腰椎,骨折,前路减压,内固定

参考文献

[1]宋跃明, 刘立岷, 龚全, 等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].中华创伤杂志, 2006, 22 (1) :20-23.

[2]陈梓峰, 郭延杰, 林斌, 等.前路减压、钛网支撑植骨、Z-plate钢板内固定治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折[J].临床骨科杂志, 2005, 8 (4) :304-306.

[3]郭文广.AF内固定椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J].包头医学院学报, 2009, 25 (2) :155-156.

减压内固定 篇2

关键词前路减压植骨融合内固定颈椎病手术护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.248

颈椎病主要指因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫临近组织、并引起各种症状者。颈椎病的手术治疗分为前路手术和后路手术两种术式。前路减压植骨融合内固定是目前颈椎病治疗的常用方法之一，但是在临床应用中要加强护理配合_［１］。本文为此具体探讨了前路减压植骨融合内固定术中的手术护理方法与效果。现报告如下。

资料与方法

一般资料：2008年2月～2011年12月收治颈椎病及颈椎外伤患者70例，其中男48例，女22例，平均年龄5125±625岁，平均病程136±026年。

手术方法：所有患者都采用前路减压植骨融合内固定术，采用颈丛区域阻滞麻醉53例，采用插管全麻17例。按照常规切口切开，松解颈深筋膜，分离内脏鞘与血管神经鞘间隙，分离松解椎体前筋膜。C臂X线机透视确定减压的椎间隙，“Z”形切开前纵韧带并牵开4mm。向两侧剥离前纵韧带，用尖刀十字形切开纤维环软骨，深度4mm，将薄型髓核钳呈闭合状通过纤维环外口进入椎间隙，由浅及深、由一侧向另侧分次摘除髓核至上下椎体后缘骨质，刮匙及长柄椎板钳祛除致压物。根据椎间隙高度在髂骨处取皮质骨植入椎间隙，保证髂骨块表面平整且不压迫硬膜囊。选合适长度的前路钢板预弯后固定。内置引流条或引流管，逐层关闭创口。

护理措施：①心理护理：颈椎病及颈椎外伤病患者常有负性情绪，护士应从心身互动的观点认识病人，向患者及家属解释手术可能发生的不良结果和应急方案，增强其信心和勇气。②皮肤准备：查颈、面部及供骨区皮肤有无损伤，若有给予抗炎方可手术，以防术后感染。术前1天行口周、颈、面部及供骨区的皮肤常规备皮。③病情观察：了解颈椎病及颈椎外伤术中情况及术式，严密监测生命体征、神志、面色及皮肤弹性。保持引流通畅，密切观察引流量、渗液和其理化性质，保持手术切口清洁。发现异常及时处理。

观察指标：分别记录各病例的围手术指标，包括住院时间、手术时间、术中失血量。全部病例术后均随访6个月，采用日本骨科学会(JOA)脊髓功能评定标准，分数越高，恢复效果越好。

统计学处理：所得数据部分由SPSS10O软件行方差分析，P＜005表示差异有显著性。

结果

围手术指标：经过观察，本组患者均治疗成功，手术时间130～450分，平均21193±632分；住院时间11～24天，平均1532±036天；术中出血量60～200ml，平均8525±3222ml。

JOA评分：所有病例术后脊髓功能或神经症状均得到了改善，术后6个月JOA评分为1336±123，与术前JOA评分(802±045)比较差异有显著性(P＜005)。

讨论

颈椎病脊髓病变的早期主要是脊髓及其供应血管受到压迫，后期是脊髓缺血使其灰质、白质破坏，发生脱髓鞘变化_［2］。当前治疗颈椎病较好的术式是前路减压植骨融合术，优良率达90%以上_［3,4］。自体髂骨移植是目前临床上的最佳植骨选择，但由于疼痛阻碍了患者早期活动；选择同种异体骨植骨则会出现排斥反应的可能。还有在手术中必须加强护理，首先要休息好。少量多次输新鲜全血或血浆，初期饮食宜高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪、易消化食物。本文结果显示，经过观察，本组患者都治疗成功，各种围手术指标良好，术后6个月与术前JOA评分比较差异有显著性(P＜005)，临床疗效满意，值得推广。

参考文献

1张宏其,龙文荣,李康华,等.脊髓型颈椎病不同病程手术疗效的分析［J］.湖南医科大学学报,2002,27(11):64.

2鲍达,马远征,袁文,等.前路融合内固定方式对颈椎曲度的影响［J］.中华骨科杂志,2004,12(24):705.

3徐宝山,张佐伦,张兴凯.脊髓型颈椎病前路手术后的远期疗效与影像学表现［J］.中华骨科杂志,2009,19(11):648.

4任先军,梅芳瑞,周军海.颈椎终板的解剖及其生物力学特征的实验研究［J］.中国临床解剖学杂志,2009,17(2):172.

减压内固定 篇3

1 对象与方法

1.1 对象

选择我院2008年1月至2011年1月收治的伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎椎管狭窄患者56例, 其中男20例, 女36例;年龄46~77岁, 平均年龄65.2岁;病程6月~12年, 平均病程32.9月;临床表现:腰痛24例, 间歇性跛行22例, 单侧下肢痛16例, 双侧下肢痛7例。日本矫形外科学会 (japanese orthopeadic association score, JOA) 评分8~20分, 平均 (14.8±5.4) 分;腰痛视觉模拟量表 (visual analog scale, VAS) 评分5~10分, 平均 (7.3±2.1) 分;腿痛VAS评分6~10分, 平均 (7.9±2.3) 分。根据术式将其分为行单纯减压术患者为对照组, 行减压融合内固定术患者为观察组, 每组28例;两组患者在性别、年龄、病程、临床表现、JOA评分、腰痛VAS评分及腿痛VAS评分等一般资料比较上差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 手术方法

对照组患者在硬膜外麻醉或全麻下行单纯减压术。减压要点: (1) 剥离两侧椎旁肌显露椎板; (2) 切除狭窄节段的椎板及相应节段的黄韧带; (3) 切除退变小关节突, 宽度不超过1/3; (4) 合并扩大狭窄的侧隐窝, 使受限的神经根悬空。观察组患者在全麻下行减压合并椎间融合内固定术。技术要点: (1) 剥离两侧椎旁肌显露椎板; (2) 植入椎弓根螺钉; (3) 切除狭窄节段的椎板及黄韧带; (4) 切除退变小关节内侧肥大部分、关节突及侧隐窝, 宽度不超过1/2; (5) 切除椎间盘, 使受限神经根悬空; (6) 椎间放融合器, 通过弯棒固定, 尽可能保证脊柱的稳定性。两组患者术后均进行双下肢力量训练, 佩戴胸腰围支具进行康复训练, 佩戴时间3月。

1.3 评价指标

JOA评分参照日本骨科学会腰腿痛疗效评分标准[2];腰痛及腿痛VAS评分参照10分视觉评分标准。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行数据统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 JOA评分

术后2年对照组28例患者中优9例, 良16例, 优良率为89.28%, 观察组28例患者中优12例, 良14例, 优良率为92.86%, 两组优良率比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后4年对照组优良率为67.85% (19/28) 明显低于观察组的89.28% (25/28) , 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 腰、腿痛VAS评分

两组术后2年和4年时的腰痛VAS评分较术前明显降低 (P<0.05) , 观察组下降较为明显 (P<0.05) ;术后2年及4年时两组腿痛VAS评分较术前明显降低 (P<0.05) , 但组内差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.3影像学评估

观察组术后2年、4年时的椎间高度明显高于对照组 (P<0.05) , 滑落程度明显低于对照组 (P<0.05) , 见表1。

2.4 并发症情况

对照组并发症发生率为10.71% (3/28) , 观察组并发症发生率为21.42% (6/28) 。

a为与同组术前比较P<0.05, b为与同时间段对照组比较P<0.05

3 讨论

手术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎椎管狭窄的主要目的是有效减压, 恢复椎管的有效容积, 是临床治疗该病可靠有效的治疗方法之一。目前临床关于手术治疗的方法尚未统一, 减压的同时是否需要进行脊椎融合、内固定一直是临床医生争论的焦点。

本研究中对照组、观察组术后2年时JOA评分优良率无差异, 但术后4年时观察组的优良率明显高于对照组, 术后2年、4年时观察组的腰痛VAS评分、椎间高度及滑落程度明显优于对照组, 说明减压融合内固定术治疗伴I度退行性滑脱的腰椎椎管狭窄的中远期效果优于单纯减压术。这可能是单纯的减压容易引起医源性腰椎不稳有关[3]。但单纯减压术术后并发症发生率优于减压融合内固定术。有研究表明, 单纯减压术较减压融合内固定术具有损伤少, 并发症少等优点[4]。

综上所述, 对于年龄相对较小的患者选择减压融合内固定术可以获得较好的中远期疗效, 而对于年龄较大的患者也可根据自身情况选择单纯减压术。

参考文献

[1]李德平, 鹿均先, 熊传芝.退变性腰椎管狭窄症伴Ⅰ度滑脱的手术治疗[J].现代医学, 2006, 34 (4) :240-243.

[2]阮狄克, 何勍, 丁宇, 等.单纯减压治疗伴Ⅰ度退变滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志, 2006, 16 (1) :11-14.

[3]俞伟, 费骏, 严建武, 等.退行性腰椎管狭窄症术后疗效不佳的原因分析[J].骨与关节损伤杂志, 2002, 17 (4) :293-294.

减压内固定 篇4

【关键词】 前路减压；钛板内固定；脊髓型颈椎病

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.094 文章编号：1004-7484（2012）-08-2491-02

脊髓型颈椎病是由于骨赘形成、黄韧带钙化、肥厚、椎间盘突出等退行性改变，使脊髓受压，引起感觉功能障碍等[1]。使用手术治疗脊髓型颈椎病是临床常用的治疗措施。为分析脊髓型颈椎病使用前路减压植骨钛板内固定术的治疗效果，我院进行了本次实验，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2009年12月-2011年8月收治的44例脊髓型颈椎病的患者资料。其中男性37例，女性7例，患者年龄跨度为28-74岁之间，平均为（48.52±10.22）岁。病程在20天-11年，平均（16.95±2.11）个月。其中单椎间盘病变35例，两个椎间盘病变9例，三个椎间盘病变0例。

所有患者入院后均经过明确诊断，包括症状、体征、X线、CT和MRI等确诊，并采用前路减压植骨钛板内固定术。

1.2 手术措施 患者采用右侧横切口，并保证切口的方向与皮纹一致[2]。经过钝性分离后，再从胸锁乳突肌、颈动脉鞘、气管、食管之间入路。向两侧牵引。待椎体前方和椎间盘充分暴露后，将椎体撑开，刮除骨赘。随后将自体髂骨块进行修整，并植入到减压的间隙。将骨块缓慢地放入到上下椎体前缘。随后，将撑开器拆除，再磨平椎体前缘骨赘。根据患者的病变情况，选择合适长度的钛钢板进行内固定。

手术后常规吸氧，并给予脱水和营养支持，預防性使用抗生素。手术后测量患者下肢肌力，当肌力达到4级后可以下床活动[3]。术后颈部固定1-1.5个月。

观察患者出院时JOA评分。随访3个月，观察患者的愈合情况。

1.3 观察指标 植骨骨性融合：手术后3个月拍摄X线。当棘突间无活动异常，植骨块与邻近椎体之间无透明带，有骨小梁生成为融合。

1.4 数据处理 将我院的实验数据均录入SPSS18.0软件包进行统计学分析。检验水准ɑ=0.05。当p<0.05时，差异有统计学意义。手术前后JOA评分比较采用均数±标准差（χ±s）表示，各组间对比方法为t检验。

2 结 果

44例患者在手术后症状均有改善，JOA评分降低，与治疗前比较有显著差异，p<0.05，差异有统计学意义，详细结果见表1。

3 讨 论

脊髓型颈椎病是一种常见的疾病，其主要是由于前方椎间盘退化突出，并有增生的骨赘压迫等。患者表现为上肢麻木和放射疼痛，上肢无力、下肢无力，行走不稳定等情况。如不能及时将压力解除，脊髓长期受到压迫会引起神经纤维脱髓鞘等，产生不可逆的神经损伤。

手术治疗的目的是解除脊髓的压力，改善血液供应，进而促进脊髓的功能恢复，重建稳定的颈椎，并恢复颈椎间盘的高度和曲度。我院采用前路减压植骨钛板内固定手术对患者治疗。可以构成三维空间的稳定，进而达到较好的固定强度，将减压、稳定、重建同时完成[4]。这种方法能够有效地保证颈椎的稳定，且有利于恢复颈椎的正常生理弯曲，使骨融合更好，进而缩短患者的康复时间。此外，钛板能够吸收更大的张力，当患者颈部屈曲时，钛板可以起到较好的支撑作用；为在伸展时，钛板可以起到张力带的作用，这样患者的内在稳定性提高，融合更有效。

从本次实验结果也可以看出，44例患者经过前路减压植骨内固定手术治疗脊髓型颈椎病具有较好的效果，患者症状均有明显改善，且在3个月内达到骨性融合，无明显并发症发生。

总之，使用前路减压植骨钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病的效果较好，是一种安全可靠的治疗措施。

参考文献

[1] 陈科，陈仲，靳安民，等.比较4种方案治疗脊髓型颈椎病效果的系统性评价[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（48）：9059-9063.

[2] 李翔，戴志唐，常新，等.颈椎前路手术对脊髓型颈椎病患者椎间盘组织中炎性细胞因子的影响[J].中华实验外科杂志，2011，28（11）：1988-1990.

[3] 舒冬平，何敏，刘仕良，等.颈椎前路钢板置入内固定并减压植骨治疗脊髓型颈椎病118例[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（48）：9117-9120.

减压内固定 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例, 男7例, 女11例。年龄最小60岁, 最大76岁, 平均66.5岁。随访时间6个月~5年。全部病人均有神经源性间歇性跛行, 步行能力均不超过300m。均有下腰痛, 伴腿痛者16例。18例均有神经功能障碍, 主要为感觉和运动减退, 3例有鞍区部分感觉减退。伴高血压9例, 糖尿病4例, 贫血2例, 冠心病10例。

1.2 方法

手术采用连续硬膜外麻醉, 常规暴露病椎棘突、椎板、关节突和横突, 行椎管和神经根减压, 如行椎间植骨融合则用刮勺刮除椎间盘组织直至终板下骨质, 先将切下的椎板和棘突咬碎植入椎间隙, 再取髂后上棘带双面皮质的自体髂骨嵌在椎间隙内, 与椎体后缘相平或略低3mm。按AO/ASIF定位法在两侧椎弓根用USS椎弓根钉固定, 如单纯减压则只行横突间植骨, 切口旁另开口放置引流管, 术后24h拔除引流管。术中发现狭窄的原因主要为退变关节突增生、黄韧带肥厚、钙化及椎间盘突出。18例患者均系2个以上节段椎间盘退变, 其中有1例伴椎弓根狭部断裂, 2例伴退行性滑脱。5例行单侧半椎板切除上下相邻间隙减压横突间植骨, 13例行全椎板切除减压、椎间植骨融合内固定。

2 结果

2.1 疗效评定标准

优:患者恢复前有的活动度, 没有明显疼痛, 不需要服止痛药;良:轻度的腰腿痛或基本恢复日常活动, 需要服用NSAIDs类药物止痛;差:仍有较重的腰腿痛, 日常活动不能进行。

2.2 治疗结果

全部手术均未出现严重并发症, 无死亡病人。有2例出现硬膜撕裂, 1例修补, 1例未修补, 无神经损伤。平均失血量400m L, 做椎间融合内固定者失血较多, 平均约1000m L左右, 需在术中及术后输浓缩红细胞4~8U补充。

主要并发症包括使用镇痛泵后病人有定向障碍、尿潴留、睡眠障碍, 停用镇痛泵后上述症状改善, 未出现切口感染、椎间隙感染等。积极与内科医师协作控制血糖、血压, 及时输血纠正贫血等, 未出现术前预期的各种严重并发症。住院时间为24~38d, 与术前准备时间较长有关。半椎板切除者嘱病人卧床4~6周, 全椎板切除椎间植骨融合内固定者卧床8周, 佩戴脊柱外固定支具者可提前4周下地, 定期随访, 摄片了解植骨融合及内固定变化, 3个月后行腰背肌锻炼。术后随访结果;优14例, 良4例。这与术前病人的选择及术后积极康复有很大关系。

3 讨论

LSS是一个进行性的功能性的过程, 临床症状每个患者可以不一样, 这与压迫的程度、部位及炎症的程度和椎间盘突出程度有关。经非手术疗法无效, 神经症状较重者需手术减压, 恢复椎管容积, 为解除神经及其供应血管压迫的唯一治疗方法[1]。老年人往往伴有较多的心理性疾病, 同时老年病人由于衰老、生理功能减退, 尤其是合并各种慢性疾病等原因使耐受手术的能力较差, 手术风险较高。手术治疗需较长时间准备, 除常规检查外需请麻醉科、心血管内科、内分泌科及神经内科会诊。积极对合并的慢性病进行干预, 稳定病情, 提高手术耐受力。

由于病人合并症多、手术耐受性较差, 椎管狭窄减压及椎间植骨内固定需时较长, 所以术前准备一定要充分, 将病人术前状态调整至最佳。术前备血, 术中对狭窄处充分减压, 不遗漏任何具有临床意义的压迫部位, 恢复硬膜囊原来的形态及神经根横向滑动范围。从手术方式上, 本组较早的5例病人只采用了椎管减压加植骨融合术, 没有行坚强内固定维持。病人卧床时间长, 下地晚。后13例加用USS系统内固定, 并于术后佩戴支具, 病人卧床时间缩短, 椎间稳定性增强, 融合率高。Bridwell等进一步证实了椎弓根器械固定加融合具有更好的效果。但椎弓根螺钉的固定是一种机械的、暂时的固定, 只有植骨自身的骨性融合才能保持持久稳定[2]。本组椎间融合采取椎间软组织的彻底刮除, 至软骨终板下, 椎间植骨量大、融合率高。手术成功的要点是精确了解疼痛的部位和起因, 在中央椎管、侧隐窝及神经根管内被挤压的神经必须减压。

减少不恰当的硬膜内探查, 防止广泛的硬膜内外瘢痕粘连。术后所有症状中腰痛的预后最难预料, 有时手术很彻底, 但腰痛仍存在。患者疼痛的恢复和日常活动的恢复与性格和精神有关, 而与病人的合并症无明显直接关系。本组并未出现Simpson等回顾性观察所得出的糖尿病患者效果明显比无糖尿病患者差的结果。佩戴支具有利于早期下地活动, 减少卧床并发症, 促进病人康复。本组病人总体优良率为100%, 这与病人选择有关。因病人术前症状严重、生活不便、病程长, 术后病痛得到缓解, 生活质量明显改善, 满意率高。但本组病例较少, 随访时间较短, 缺乏术后对毗临节段影响的观察及对术后并发症的充分认识, 还需进一步随访研究。

参考文献

[1]饶书城.脊柱外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1999:577.

减压内固定 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2004年5月—2011年5月收治的颈椎损伤和颈椎病患者224例, 男131例, 女93例;年龄26-75岁, 平均51.6岁;脊髓型和神经根型等颈椎病共148例, C3-4为7例, C4-5为28例, C4-6为19例, C5-6为31例, C6-7为27例, C5-7为32例, C4-7为4例。颈椎骨折脱位、颈椎过伸性损伤、急性外伤性颈椎间盘突出症等颈椎损伤共76例, 损伤节段:C3-5为2例, C4-5为11例, C4-6为13例, C5-6为24例, C6-7为18例, C5-7为8例。颈椎病病程3个月-6年, 颈椎损伤病程1h-23天。入院时按照Frankel评分:A级49例, B级54例, C级82例, D级27例, E级12例。

1.2 方法

本组病例均采用气管内插管全身麻醉, 患者取仰卧位, 肩部略垫高。取颈前左侧、右侧横切口或胸锁乳突肌内缘斜切口入路, 经C型臂X线机透视确定病变节段, 充分显露颈椎伤病节段, 上好椎体撑开器以恢复颈椎椎间高度和生理曲度, 选择受压情况最为严重的部位进行减压, 切除突出之椎间盘, 行椎体次全切除减压。减压范围以两侧颈长肌外缘2mm为界, 深达后纵韧带底面, 对于颈椎病应切除增生的后纵韧带、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘, 同时行椎体间植骨融合内固定术以稳定脊柱。本组病例植入自体髂骨块146例, 植入钛网加自体骨57例, 植入Cage骨笼自体骨21例。然后安放合适长度的Orion/Codman自锁颈椎前路钛钢板并行内固定。彻底止血, 冲洗后置管引流, 逐层关闭切口。术后常规心电监护, 予吸氧、脱水、消肿、抗炎、高压氧等处理, 定期复查X线片, 必要时进行CT或MRI检查, 观察术后椎管、脊髓的恢复情况及植骨融合程度。颈托护颈3个月。

1.3 临床疗效判定

本组病例在术前、术后均接受X线、MRI片及CT检查, 神经功能采用JOA评分标准, 进行治疗效果评分, 并且计算患者的恢复率。恢复率= (术后JOA评分-术前JOA评分) / (17-术前JOA评分) ×100%。根据MRI片检查结果, 测量患者术前、术后脊髓最大压迫处的硬脊膜囊矢状径, 并且进行病变颈椎膨胀回复率的计算, 膨胀回复率= (术后硬脊膜囊矢状径-术前硬脊膜囊矢状径) /术后硬脊膜囊矢状径×100%[4]。

2 结果

本组病例病变颈椎生理前凸及椎间隙高度完全复位158例 (70.5%) , 90%以上复位66例 (29.5%) , 植骨于11-17周均达到骨性愈合。本组病例术后随访4-28个月, 平均 (13.2±2.3) 个月, 术后出现声嘶、咽部疼痛29例, 经过雾化吸入与对症治疗后相关症状消失。本组病例中, 无假关节、骨不连、钢板螺钉并发症等发生, 患者颈椎的生理曲度、椎间高度基本维持良好。按照Frankel分级评估术后恢复情况如:A级49例:46例无恢复, 3例恢复到B级。B级54例:46例无恢复, 8例恢复到C级。C级82例:43例无恢复, 39例恢复到D级。D级27例:18例无恢复, 9例恢复到E级。E级12例术后无加重。本组病例术前、术后的JOA评分、恢复率、硬脊膜囊矢状径、膨胀恢复率比较见附表。

由附表可见, 本组病例术前、术后的JOA评分、恢复率、硬脊膜囊矢状径、膨胀回复率比较差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

与颈椎功能正常者相比, 颈椎伤病患者的颈椎生理前凸功能明显下降, 而无法起到应用的吸收震荡与增加缓冲效果。颈椎伤病可造成颈椎不稳、脊髓神经受压。因此, 在颈椎前路减压植骨内固定治疗过程中, 一定要以解除对脊髓、神经根的压迫和损害, 恢复颈椎生理曲度及椎体间高度, 形成牢固的骨性愈合并维持颈椎稳定作为基本原则, 严防在手术操作中出现融合的植入骨块塌陷, 那样将导致患者椎间孔高度的降低, 不利于患者的术后恢复。在国内骨科临床中, 颈椎前路减压植骨自锁钢板内固定逐渐成治疗颈椎伤病的主要方法。传统的手术方法是以颈前路椎间盘切除减压和植骨融合为基本术式, 再辅助适当的外固定, 最终达到骨性融合。但该术式有减压不彻底和已引起植骨块滑脱、椎间塌陷、骨不连、假关节形成并发症等缺点, 随着现代骨科医学研究的不断深入, 特别是在颈椎生物力学方面研究成果的突破, 以及各种新型内固定材料的研发与应用, 都有效促进了临床疗效的提高, 而且降低了患者在术后出现局部及神经系统不良症状的几率[5]。而椎体次全切除减压使前路减压更彻底, 自锁钛钢板适合颈椎的生理弧度和宽度, 能有效防止单皮质螺钉脱出, 操作简单安全。钛质网笼具有良好的支撑和界面稳定作用, 椎体次全切除的小骨块可填充于钛网内并通过网孔与非减压区骨质紧密接触, 保证骨质的融合。动物实脸表明其骨性融合速度比一般单纯植骨快。

颈椎前路减压植骨自锁钢板内固定可使内植物和相邻椎体成为一体, 使融合节段得到即刻和长期稳定的要求, 达到生物学和力学的良好固定效果, 植骨融合率高, 能有效地维持椎间高度和生理曲度, 促使脊髓神经在相对的生理环境下得到最大程度的恢复, 并能使患者尽早坐立或行走。该方法效果较为理想, 并发症相对较少, 值得进一步推广。

摘要：目的 探讨颈前路减压植骨自锁钢板内固定治疗颈椎伤病的临床效果。方法 选取本院2004年5月-2011年5月收治的颈椎损伤和颈椎病患者224例, 均采用颈前路减压植骨自锁钢板内固定治疗方法, 对比患者术前、术后的相关临床数据。结果 随访4-28个月, 本组病例颈椎生理前凸及椎间隙高度恢复满意, 神经功能得到不同程度恢复, 植骨于11-17周均达到骨性愈合。结论 应用颈椎前路减压植骨自锁钢板内固定治疗颈椎伤病, 能重建丢失的颈椎椎间高度与生理曲度, 固定良好, 有利于颈椎伤病患者的神经功能恢复。

关键词：颈椎伤病,前路减压,植骨内固定,自锁钢板

参考文献

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[4]肖映平, 谢小玑, 主编.骨科手术配合[M].长沙:湖南科学技术出版社, 2005:350-364.

减压内固定 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例中。男32例,女24例;年龄23~71岁,平均43.8岁。新鲜骨折47例,陈旧性骨折9例。骨折部位:T112例,T126例,L123例,L215例,L310例。骨折类型:爆裂型骨折28例,屈曲压缩骨折21例,骨折脱位7例。致伤原因:坠落伤24例,重物压砸伤17例,车祸伤15例。术前都摄X线片及CT或MRI检查,结果显示损伤椎体的椎管前方有骨性物占位40%~50%36例,50%以上20例。56例中合并不完全性截瘫44例,骨性椎管占位,硬膜受压,无神经症状12例。

1.2 手术方法

气管内插管全身麻醉,侧卧位,一般以椎管前方骨折块压迫较重的一侧逐层进入。T11、T12骨折切除第10肋骨经胸入路,L1、L2骨折则切除第12肋骨经腹膜后入路,L3、L4骨折经腹膜后入路。暴露损伤椎体及上、下各一正常椎体的侧前方,结扎切断腰动脉、静脉或肋间动静脉,切除损伤椎上下两个椎间盘、骨折椎体的椎弓根,明确椎管前壁的位置,切除伤椎体后1/2骨质。根据前方压迫情况,小心去除突入椎管内的骨折块及椎间盘组织,使硬脊膜囊充分减压。在距上位正常椎体的上缘8 mm作终板平行线与椎体后缘8 mm作后缘平行线,两线相交处为上位椎体螺栓进钉点。在距下位正常椎体的下缘8mm作终板平行线与后缘8 mm作后缘平行线,两线相交处为下位椎体螺栓进钉点。按与椎体终板平行且向前倾斜10°方向置入螺栓,以螺栓尾部为支点,用撑开器将椎体间适当撑开,在伤椎相邻上下椎中间部位开1.2 cm宽的骨槽。在撑开伤椎间隙的情况下,将合适长度的髂骨嵌入,使骨块在矢状位上距离椎管前缘约5 mm,在冠状位上应达到椎体的中心。松开撑开器,将合适长度的钛板置于螺栓上,将螺帽拧入螺栓,暂时不拧紧,并将带套起子原位留置;以带套起子为支点,用压缩钳向中间压缩,拧紧螺帽;松开压缩钳与带套起子,于钛板前部、螺栓前方拧入螺钉各1枚。冲洗,置入引流管,逐层缝合。

2 结果

术中出血量600~900 m L,平均750 m L,输血500~800 m L,平均500 m L。手术时间2.3~3.2 h,平均2.4 h。56例随访7个月~5年,平均2.6年。伤椎高度恢复90%以上35例,恢复80%~90%16例,恢复80%以下5例。X线片显示植骨融合,无钢板螺钉断裂和松动现象。44例不全截瘫者术后脊髓神经功能按Frankel分级,除A级3例未能恢复外,其余恢复1~2级。

3 讨论

3.1 手术适应证

尽管前路手术治疗胸腰椎骨折有众多优点[1],但还是要根据实际情况,严格掌握手术适应证:(1)椎体爆裂骨折前、中柱损伤严重,而后柱结构未破坏的截瘫患者;(2)骨块游离至椎管前方,椎管占位超过50%,脊髓明显受压;(3)后路手术后仍残留33%的椎管压迫并有神经压迫症状者;(4)对于后路手术已作了坚强的内固定而截瘫未见改善者,此时只作前路减压而不作前方固定;(5)陈旧性爆裂性骨折伴不全瘫后凸畸形后路难以矫正者。本组56例爆裂型骨折,前中柱损伤严重,骨碎块明显突入椎管,占椎管前后径的55%~80%,明显压迫脊髓,而后柱结构损伤较小。前路手术减压固定可直视下切除压迫物,扩大椎管,减压彻底,且能恢复椎体的高度。本组伤椎高度恢复90%以上35例,恢复80%~90%16例,恢复80%以下5例。

3.2 术中术后的注意事项

在整个手术操作中一定要注意随时用手探摸腹主动脉、下腔静脉,不然很容易忽视周围相邻的器官;剥离或者切断膈肌时须辨清胸膜返折,避免损伤胸膜,看见胸膜返折就是切开膈肌的标志;胸腰段前侧入路中胸膜壁层的广泛剥离,是决定能否充分显露T9、T10和T11的关键。如果壁层胸膜不能广泛地剥离,就不可能通过充分显露T11以上椎体;剥离胸膜时注意不要剥离膈胸膜,否则必然将其损伤;切开后的膈肌应认真缝合,否则术后会形成膈疝;显露T12椎体时,注意肋下静脉和腰升静脉汇合后在该椎体后下向前上方斜行经过,损伤后出血较多;腰大肌覆盖在L1、L2椎体的前外侧,在剥离L1椎体旁腰大肌时,一定不能太靠中线,因为这样有损伤乳糜池的可能。本组由于术前设计考虑到此种情况,术中特别加以注意,所以,无此类并发症发生。

摘要：目的探讨前路减压、植骨融合内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法2003年1月～2008年12月,采用前路减压、植骨内固定术治疗胸腰椎骨折56例,其中合并不全截瘫44例,椎管骨性占位,硬膜受压,但无神经症状12例。观察其神经功能的恢复情况和脊柱的稳定性。结果56例随访7个月～5年,平均2.6年。伤椎高度恢复90%以上35例,恢复80%～90%16例,恢复80%以下5例。X线片显示植骨融合,无钢板螺钉断裂和松动现象。44例不全截瘫者术后脊髓神经功能按Frankel分级,除A级3例未能恢复外,其余恢复1～2级。结论对来自椎管前方压迫的胸腰椎骨折,前路减压植骨钛板固定具有减压彻底、神经功能改善率高、一期固定融合成功率高及脊柱稳定性好等优点,是治疗胸腰椎骨折的有效方法之一。

关键词：胸腰椎骨折,前路减压,内固定

参考文献

减压内固定 篇8

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组资料共30 例, 男21 例, 女9 例;年龄39～67 岁, 平均 (52.12±11.13) 岁。病程4～76个月, 平均 (25.13±13.14) 个月。其中5 例为神经根型颈椎病, 25 例为脊髓型颈椎病。术前主要症状包括步态不稳17 例, 四肢麻木、无力12 例, 单侧或上侧肢体麻木25 例, 胸腹部束带感2 例, 排尿不尽感1 例, 伴外伤不全瘫者10 例, 精细动作困难25 例, 腱反射亢进26 例, 病理反射阳性24 例。病程均超过3个月, 经保守治疗无效或反复发作, 短期内进行性加重, 严重影响患者的生活和工作。

1.2 影像学检查

所有患者的颈椎X线片均显示颈椎节段性退变, 或过伸过屈位示椎节失稳。CT及MRI提示一个或多个椎间盘向后突出, 颈髓受压, 部分病例MRI显示脊髓信号不均匀, 提示已有脊髓损伤。

1.3 手术方法

病人气管内插管全身麻醉后, 仰卧位, 肩背部垫高, 颈部垫沙袋并保持后仰状态。取颈前胸锁乳突肌内缘斜切口, 依次切开, 沿血管鞘和内脏鞘之间隙进入, 到达椎体, 依据术前诊断显露病椎体, 椎间盘及上下各一个节段的椎体。夹取出向后突出的椎间盘组织, 潜行刮除椎体上下缘骨赘。若两节段以上致压可行两节段开槽, 次全切除病变椎体及其相邻的椎间盘组织, 完全减压后, 植入填满自体骨粒钛网或者取自体髂骨修成长条状, 植入减压后的骨槽内。根据减压的范围选择一块适当长度的钢板置于椎体前缘, 钻孔, 打入植骨螺钉使骨块与钢板固定。

平均手术时间1 h, 出血量约200 mL。术后第2天拔除引流管, 7 d拆线。术后颈托固定4～6个月。术后定期复查X线片, 必要时行CT或MRI检查。

其中20 例行单节段的髓核摘除术, 10 例病变累及两个节段, 行病变椎体次全切除术。植入的钢板中9 例为Zephir钢板, 7 例为Orion钢板, 5 例为Slim-lock钢板, 9 例为Codman钢板。

1.4 疗效评价

采用日本矫形外科学会评分标准 (JOA评分) , 判定手术前后神经功能情况。其中0～10分为重型, 11～14分为中型, 15分以上为轻型。改善率大于75%为优, 50%～74%为良, 20%～49%为好转, 0～19%为无变化。

2 结 果

全 部病例均获6个月～2年随访, 平均1年。术后3个月可见骨小梁通过植骨块和椎体上下的间隙, 6个月时见植骨块及上下椎体完全融合。疗效按JOA评分, 本组术后改善率为20%～85.7%, 平均为76.4%。其中优10 例, 良14 例, 好转6 例, 优良率81.2%, 颈椎活动度较术前减少约10%～25%。不同钢板之间没有显著性差异。2 例术后出现呼吸困难, 行气管切开, 经抢救脱离危险。全部病例未出现感染、神经、血管并发症, 没有出现内固定松动、断裂及植骨块脱出的情 况。

3 讨 论

颈椎病是颈椎间盘退变及其继发的病理改变导致颈髓、神经根、椎动脉等受压而产生的一组临床病症, 其发生和发展的根本原因在于颈椎间盘的退行性改变。由于椎间盘的退变而使椎间隙狭窄, 关节囊、韧带松弛, 脊柱活动时稳定性下降, 进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、韧带等增生、肥厚、钙化, 最后脊髓、神经、血管等受到刺激或压迫而出现一系列症状。同时, 有些病例先天性的椎管矢状径比较小 (小于14～16 mm) , 在此基础上, 较小的颈椎退行变即可引起压迫症状而发病。

根据神经、血管受压迫后引起症状和体征的不同, 颈椎病可以分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型, 其中最常见的是神经根型和脊髓型。神经根型约占颈椎病的50%～60%, 其主要临床表现为颈肩痛和上肢放射痛。脊髓型颈椎病约占颈椎病的10%～15%, 其主要表现为四肢乏力, 行走或持物不稳, 甚至出现四肢瘫痪等症状。

颈椎病经严格保守治疗无效、症状明显、严重影响正常工作生活者, 应行手术治疗。特别是脊髓型颈椎病, 症状持续加重者, 需要早期手术, 如受压的脊髓已变性损伤, 则术后效果不理想[1]。其手术治疗的目的是减除后突的椎间盘、骨赘等对神经根、脊髓的压迫, 从而减除或缓解相应的临床症状。同时, 重建丢失的颈椎椎间高度和生理曲度, 予牢固的骨性融合, 防止颈椎不稳对脊髓的再次损害。

传统的颈椎后路全椎板切除手术, 虽然可使脊髓整体后移而获得相对的减压, 缓解症状, 但是由于无法直接消除椎间盘、骨赘等致压物, 效果不尽人意。而且, 颈后结构广泛切除易出现颈椎不稳, 以致日后出现颈部畸形、症状复发或加重。目前已经很少用于颈椎病的治疗。

1958年Smith等[2]提出应用前路减压、植骨融合术治疗颈椎病后, 其使用越来越广泛。前路手术可以直接减除对脊髓、神经根的压迫因素, 扩大颈椎椎管容量、恢复椎管正常形态, 重建颈椎稳定性生理曲度和高度, 改善脊髓功能。其具有直接减压、减压彻底、创伤小等特点, 已被认为是治疗颈椎病, 特别是脊髓型颈椎病的有效方法。

单纯颈前路减压植骨融合, 破坏了颈椎前纵韧带、椎间盘, 或椎体进行了次全切除, 颈椎的稳定性大大下降, 如不辅以坚强内固定, 有较高的植骨块滑脱、椎间塌陷、假关节形成等并发症发生率[3,4]。故前路手术需附加前路钢板内固定系统, 以提高手术节段的内在力学稳定性和即刻稳定效应, 从而显著提高植骨融合率, 从根本上避免了植骨块的滑脱。同时能有效地维护术后颈椎的高度和生理曲度, 减少了因椎间塌陷等造成的继发性病变及由此产生的临床症状。

Aronson等[5]对35 例采用前路减压加钢板内固定治疗颈椎病患者进行随访, 结果单节融合率为100%, 三节段融合率为87%, 远远高于单纯植骨的融合率。Wang等[6]报告了60 例颈椎前路融合术的回顾性研究, 结果发现, 使用钢板固定组假关节发生率为0, 未使用钢板固定组假关节发生率则为25%。

手术中应注意:前路手术时须熟悉颈椎前路的应用解剖, 防止损伤颈动脉、喉返神经、甲状腺等重要器官。术中牵拉软组织时须轻柔, 避免损伤食管和气管, 导致食管瘘、气管瘘。减压时, 需彻底清除椎间盘组织和椎体后缘增生的骨赘。在减压之后, 建议用剥离子探查周围椎管内有无游离的髓核组织, 以彻底减除对神经压迫, 本组有4 例在用剥离子探查椎管前壁时, 发现有游离的髓核突入椎管。手术时小心避免损伤硬膜囊, 较小的硬膜囊破裂无需修补, 但较大的硬膜囊破裂需要行修补手术。虽然使用不同的钢板对患者的后期临床疗效无显著影响, 但是在早期, 使用厚度较小的Slim-lock钢板的患者, 其咽喉部异物感明显小于其他组, 故推荐使用。

摘要：目的探讨颈前路减压植骨内固定术治疗颈椎病的方法与效果。方法20022007年共收治30例颈椎病患者, 采用颈前路减压、自体髂骨植骨或者钛网植入、钛板内固定术治疗。结果随访30例, 平均随访时间1年。按JOA评分评价手术疗效, 术前评分平均10分, 术后评分为13分, 优良率为81.2%。结论前路手术治疗颈椎病疗效可靠, 减压彻底, 安全性高。

关键词：颈椎病,前路手术,颈椎

参考文献

[1]曾湘穗, 林庆光, 赵新建, 等.神经根型颈椎病44例手术治疗分析[J].中国矫形外科杂志, 2002, 9 (4) :344-345.

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[5]Aronson N, Filtzer DL, Bagen M.Anterior cervicalfusion by the smith robinson approach[J].J Neuro-surg, 1968, 29 (4) :396-404.

减压内固定 篇9

1临床资料

1.1 一般资料

本组病例男性22例, 女性6例, 年龄46～70岁, 平均58.3岁, 均有脊髓型颈椎病的临床表现, 主要症状有颈肩部不适、四肢麻木无力、行走不稳等。其中四肢感觉减退21例, 四肢肌力减退23例, 四肢肌张力增高18例, Hoffmann征阳性25例, Babinsky征阳性12例, 髌阵挛、踝阵挛阳性18例。全部病人均行X线正侧位片及MRI检查, 对退变较重、临床怀疑有颈椎不稳者, 加照颈椎过伸过屈位片。所有病例均测量颈椎管矢状径 (7～12 mm, 平均9.3 mm) , 病程6个月～7年, 平均3.7年, 其中单节段颈椎间盘突出16例, 其余病例均为多节段颈椎管狭窄, 包括3例颈椎不稳、4例颈椎反弓畸形。

1.2 手术方式

均采用全麻, 仰卧位, 双肩垫以软枕, 头颈自然后伸。经右侧横切口, C型臂X光机下定位病变部位, 暴露需减压节段的上下各一个椎体, 减压方式根据减压节段而定。单节段采用环锯法, 多节段在环锯法基础上行开槽减压。对于伴有退行性颈椎畸形的病人, 减压后用椎体撑开器撑开, 恢复其高度及生理弧度。充分减压后, 取自体髂骨修成长方形植骨。最后按要求植入内固定钢板及螺钉。我们常用的钢板种类是由Sofamor Danek公司提供的ORION钢板。融合节段:单节段16例, 双节段8例, 三节段4例。

1.3 术后处理

术后卧床2～3 d, 使用颈托保护10～12周。常规使用抗生素及甲基强的松龙3 d。

2结果

本组病例均无术中并发症发生。2例病人术后3 h因喉头水肿, 出现呼吸道梗阻, 紧急行气管切开术。术后随访到21例病人, 随访时间3个月～2年, 21例病人神经系统症状均有一定程度的改善, 植骨块融合, 无下陷, 颈椎生理曲度正常, 钢板螺钉无松动、断裂。

3讨论

3.1 前路或后路手术方式的选择

脊髓型颈椎病是采用前路还是后路减压一直有争论。后路手术治疗具有安全、暴露广泛、能直接切除肥厚的黄韧带, 获得广泛减压的优点。对于术前检查提示仅有椎管后方压迫因素的病例, 以及前方压迫较轻, 且为多节段椎管狭窄的病例, 采用颈椎管扩大成形术可获得较好的疗效。相对来说, 前路手术的风险较大, 并发症发生的机会较高, 但对于狭窄因素来自于颈椎管前方的病例, 为达到理想的减压, 则应采用前路手术。本组3例病例为C3-6椎间盘突出致椎管狭窄, 先采用后路“单开门”颈椎管扩大成形术, 3个月后神经症状改善不明显, 二期行经前路减压术, 术后随访神经症状改善较理想。对于前后方均有压迫因素的病例, 多数人认为应采用先行后路减压, 若效果不满意再行前路手术[2]。

3.2 脊髓型颈椎病前路手术的适应证

最常见的手术适应证是颈椎间盘突出。颈椎间盘突出是发生在椎间盘退变的基础上, 是颈椎病的早期病理改变。常导致严重的脊髓受压, 神经功能障碍。这类病人发病年龄较轻, 本组单一节段16例病人均为椎间盘突出, 年龄40～45岁。

骨赘形成、退变性颈椎畸形也是其适应证。随着年龄增长, 椎间盘退变进一步加重, 椎间隙变窄, 相邻椎间隙的椎体和终板的骨组织反应性修复使软骨下骨硬化并且形成骨赘, 继之可能出现颈椎不稳, 颈椎生理曲度消失变直, 甚至出现反弓畸形。骨赘形成, 颈椎不稳以及反弓畸形等均可能出现或加重脊髓受压。前路手术减压, 可切除增生骨赘、稳定不稳的节段以及恢复其生理曲度。本组病例中有4例病人伴有颈椎反弓畸形, 经前路手术后, 生理曲度恢复, 神经功能改善。有些作者认为单纯前路植骨恢复颈椎的生理曲度是暂时的, 当数月后植骨块下陷可导致矫形失败。建议对于这部分病人应同时给予后路关节融合固定术。本组病例数尚不多, 且随访时间不长, 没有观察到上述情况。

3.3 手术操作应注意的问题

前路手术的效果除了充分减压外, 很大程度上取决于椎体高度恢复与否。本组病人在术中对于恢复其椎体高度采取了一些措施。首先是植骨块应略高于减压窗口, 在牵引状态下, 击入植骨块, 一方面可以防止植骨块脱出, 另一方面维持或恢复椎体高度。另外对于有反弓畸形的病例, 减压后用椎体撑开器适当撑开, 恢复其高度。

3.4 颈椎前路钢板在前路减压术中的作用

传统的颈椎前路手术, 术后早期植骨块移位以及后期植骨部位假关节形成均有较高的发生率[3], 根据文献报道植骨块移位率为2 %～10 %, 假关节发生率为2 %～6 %, 尤其是在多节段融合的病例。本组病例采用的是ORION钢板, 是单皮质锁定型钢板, 生物相容性好, 操作简单、安全, 不影响术后的MRI成像, 其特点是锁定后使植骨块、椎体与内固定物牢固相连并且因其两端螺钉与椎体是一定角度, 使固定后的钢板的冠状面和矢状面有一定弧度, 适应颈椎生理曲度。显而易见, 颈椎前路钢板的应用对于维持或恢复颈椎前屈, 稳定骨块及促进植骨融合有良好作用。特别是对于多节段融合的病例。本组随访的21例病例未发现有植骨块移位、下陷、植骨不愈合及假关节形成。这表明颈椎前路钢板可有效地防治植骨块移位, 降低植骨不愈合率, 与文献报道相一致[4]。除此之外, 使用颈椎前路钢板术后不需要外固定, 仅用颈托保护, 病人卧床时间大大缩短, 有助于康复。

参考文献

[1]贾连顺.注重颈椎病的临床研究, 提高远期疗效[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (9) :547-548.

[2]张锐东, 张霄雁, 哈斯.36例脊髓型颈椎病Ⅰ期前后路联合手术治疗临床分析[J].包头医学院学报, 2009, 25 (1) :57-59.

[3]Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al.Radiculopathyand myelopathy at segments adjacent to the sita of a previousanterior cervical arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am, 1999, 81 (4) :519-528.