螺钉内固定术（精选10篇）
螺钉内固定术 篇1
钢板螺钉内固定是四肢骨科常用的内固定方式。在骨科愈合后一般需要将内固定大的应力或螺钉本身取出。在内固定物取出时部分螺钉旋出极为困难, 使原本认为的小手术变为费时费力的大手术, 甚至发生再骨折, 造成医疗纠纷。
1一般资料
1997年10月-2008年10月, 钢板螺钉取出困难患者23例, 共63枚困难螺钉, 其中断钉27枚、滑扣螺钉36枚;上肢固定螺钉21枚、下肢固定螺钉42枚;“一字槽”钉17枚、内六角形螺钉46枚。
2螺钉取出困难分类及处理
2.1 断钉处理
(1) 若断钉钉尾裸露部分较长, 用断钉取出器夹住即可取出。 (2) 若断钉钉尾裸露部分较短或未露出骨皮质外, 用小的弧形骨凿少量去除螺钉周围的骨质以增加裸露, 用断钉取出器夹紧旋出。 (3) 若夹紧旋出困难时, 可先用尖嘴老虎钳与螺钉长轴一致夹住裸露的螺钉, 再用平口老虎钳垂直夹住尖嘴老虎钳的钳口, 加大旋转力臂和夹持力, 两人协调用力可奏效[1]。 (4) 用细钻头贴近螺钉上下骨质钻孔, 有时需要钻透对侧的皮质, 再用尖嘴钳夹住钉尾上下摇动使螺钉松动后取出[2]。 (5) 用空心钉将螺钉周围的骨质圆形去除取出断钉, 但该法致骨缺损大, 术中多加小心[3]。 (6) 断钉折断在钉远段1/2处时, 建议放弃取出, 以免得不偿失。
2.2 骨扣螺钉处理
(1) 首先用断钉取出器夹住钉尾裸露螺钉旋出螺钉, 或用老虎钳夹住夹住的裸露钉尾, 取出滑扣螺钉。 (2) 若只有一枚螺钉拧滑, 先将钢板一端撬起, 折断钢板, 用断钉取出方法取出螺钉。 (3) 若有多枚螺钉被拧滑, 可以用口腔科使用的高速度钻, 或打磨器将钢板分段磨断, 取出钢板, 再用断钉取出方法取出螺钉, 也可以将钉帽磨一深陷的“一”字形槽, 用平口改刀旋出螺钉, 或将钉帽磨掉, 取出钢板后再用取断钉的方法取出螺钉。 (4) 将螺丝帽盖的圆边用什锦锉锉成方形, 再用老虎钳夹橡皮条将其旋出, 也可用微型小扳手旋出[4]。本组病例处理医患双方均满意, 随访0.5年无再骨折病例发生。
3讨论
3.1 钉取出困难原因
四肢骨折应用钢板螺钉内固定最为常见, 当骨折愈合良好取出内固定物时, 部分内固定螺钉可能取出非常困难, 原因如下: (1) 螺钉与器械材质方面的问题。以前部分国产的“一”字槽深度设计不规范, 有些钉尾凹槽设计太浅, 螺丝刀刀口与螺钉钉尾凹槽不合适, 运用不当易造成螺钉的磨损及内六角改刀本身出现打滑的情况。 (2) 医师的操作原因:医师置入内固定物时不规范的操作技术、不恰当的钻头钻孔和不用丝攻预先攻丝, 直接强力拧入螺钉, 特别是在皮质骨螺钉拧入时可导致螺钉钉尾凹槽磨损甚至螺钉本身的变形, 还有不恰当地放置加压钉, 位置太贴近钢板再强力拧入造成螺钉钉尾变形, 均导致日后取出困难。 (3) 患者原因:由于内固定物置入体内后会承受压力, 大部分内固定物应在骨科术后1～2年取出, 体力劳动者或内固定术后时间过长, 有的甚至10年以上, 螺钉承受应力明显增加, 在取出时困难加大。由于有些医师没有预计到手术的难度, 也没有做好充分的术前准备, 在手术遇到难以旋动的螺钉时采用蛮力导致螺钉拧滑或折断, 出现更大困难。
3.2 做好取出困难的思想和物质准备
重视手术可能存在的难度, 螺丝刀的不配套, 钻头和断钉取出器的不锐利都可能带来很大的麻烦。手术时首先充分显露钢板和全部螺钉, 去除包裹的外骨痂和螺钉钉尾凹槽内嵌入的组织选用配套的螺丝刀沿螺钉长轴方向嵌套稳妥后, 均匀用力逆时针旋转, 保持螺丝刀的稳定, 避免螺丝刀摇摆是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键。但是由于前臂的旋转轴与握持的螺丝刀长轴不一致, 存在一定的交角, 所以大力旋出螺钉时不可避免的出现螺丝刀的摇摆, 造成螺钉钉尾受力不均, 容易使螺钉滑扣导致取出困难[5]。笔者认为使用口腔科的高速磨钻或打磨器对滑扣的螺钉取出很有帮助。用金刚石圆盘打磨钻头将钉帽磨一“一”字形凹陷, 用平口改刀旋出螺钉。或者将钉帽磨掉取出钢板, 再用取断钉的方法取出螺钉。
参考文献
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螺钉内固定术 篇2
【摘要】目的:探讨中上胸椎骨折后路椎弓根螺钉内固定治疗的可行性与安全性。 方法:不稳定中上胸椎骨折17例,均采用后路椎弓根螺钉内固定治疗,其中8例因脊髓受压情况进行后路椎管内减压。结果:17例均获随访,随访时间8-36个月,伤椎前缘高度由术前平均44%恢复到91%。内固定无松动、断裂,后路植骨已融合。术后CT示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。结论:不稳定中上胸椎骨折,选用胸椎椎弓根螺钉固定可获得满意的复位。这种手术有一定的风险,根据术前脊柱的影像资料,熟练掌握置钉技术,选择合适螺钉,中上胸椎骨折应用椎弓根螺钉内固定是安全可靠的。
【关键词】胸椎;骨折;椎弓根螺钉;骨折内固定术
因胸椎椎弓根细小,胸椎椎管内胸脊髓缓冲空间小,椎体前方毗邻重要组织,使用胸椎椎弓根螺钉固定难度大,具有较大危险性。临床上对中上胸椎骨折椎弓根螺钉治疗持谨慎态度,临床报道较少。本人通过对2002年6月-2007年10月使用椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折17例进行总结分析,对该类手术的安全性、可行性进行探讨,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:17例中男11例,女6例;年龄22岁至61岁,平均37.1岁。受伤原因:交通事故伤11例,高处坠落伤4例,重物压砸伤2例。骨折部位:T3 1例;T3,4 2例;T4 1例;T5 3例; T6 5例;T7 3例;T82例。骨折类型按Hanley及Eskay分型[1]:压缩性骨折8例,骨折脱位4例,爆裂性骨折5例。按Frankel分级:A级8例,B级2例,C级4例,D级3例。合并伤:颅脑损伤2例,血气胸及肋骨骨折2例,四肢骨折4例。所有病例均行GSS固定脊柱外侧植骨融合。
1.2 手术方法:全麻插管、俯卧位、常规后正中切口,暴露伤椎上下各1-2个节段椎体棘突、小关节突、横突。清理小关节后方关节囊,确定进钉点。胸椎椎弓根螺钉进钉是在T1-4,位于横突近端的中上1/3与上关节突基底部下外缘交界处。T5-9位于横突根部上缘与上关节突基底部外缘的交界处,T10-12位于横突根部中点平分线与上关节突基底部外缘交界处.皮质开孔后,使用Φ1.2mm克氏针,针尾向前方探入,探至椎体前壁手感受阻。C臂X光机术中监视位置满意后,攻丝扩大椎弓根孔道,再探无误后缓慢拧入椎弓根螺钉。进钉方向及椎弓根螺钉直径、长度的选择根据术前X线片和CT测量决定,轴向撑开恢复脊柱胜利弧度。对需行椎板切除减压者进行减压。去除部分小关节突及横突后方骨皮质,植自体骼骨融合。
1.3 术后处理:伤口放置负压引流2-3天,激素、脱水剂、抗生素应用3~5天,一周后可在支具保护下坐起,骨性融合后可去除支具。
2 结果
本组17例术前、术后均常规摄X线片和CT扫描。伤椎前缘高度由术前平均44%恢复手术后91%。所有病例均获得8-36个月随访,内固定无松动成断裂,后路植骨已融合,Frankel A级8例中有2例恢复至B级,1例恢复至C级,Frankel B-D级9例中都有1-2级的恢复。术后CT扫描示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。
3 讨论
中上胸椎骨折常由高能量外力所致。常常合并多发伤。如颅脑和胸部损伤。决定胸椎手术一定要先全面考虑患者伤情。就胸椎损伤而言,胸椎椎体压缩>50%,同时伴有后柱损伤为不稳定骨折,若不积极治疗,可产生进行性后凸畸形和神经损伤,对于不稳定的中上胸椎骨折,应进行积极的手术治疗,可以为脊髓功能恢复创造条件。脊柱早期复位,融合稳定,有利于患者早期下地,降低并发症[2]。关于中上胸椎骨折手术方式的选择,目前上有不同意见。前方入路虽能直接接触椎体前方的压迫,但手术复位困难,有时不能纠正脱位;前路手术要经胸腔进入,创伤较后路手术大,当患者有合并伤时手术风险加大。椎弓根螺钉技术通过椎体三柱固定提供坚强的内固定,恢复脊柱的三维稳定,在脊柱后方结构损伤的情况下,也能获得坚强固定,具有良好稳定作用,可促进植骨的愈合。有学者在手术治疗上胸椎骨折脱位合并脊髓损伤,经前后路比较认为采取后方入路减压内固定是较合理的选择。生物力学研究表明,相对于椎板钩和椎弓根钩,胸椎椎弓根螺钉具有抗拔力,抗扭转力强、固定可靠等优点。即使通过椎弓根外侧的螺钉固定强度为椎弓根螺钉的64%,而骨钩仅能提供椎弓根螺钉固定强度的40-50%,而椎板钩和椎弓根钩几乎均进入椎管,其导致的神经系统并发症远较椎弓根系统大,且固定不坚实。刘新宇等也认为胸椎椎弓根螺钉技术,在不稳定中上胸椎骨折中的运用是可行的,可取得满意的临床效果[3]。
因胸椎椎弓根直径窄小,椎管内脊髓饱满充盈,完全为白质、灰质等神经原细胞,缓冲余地小,且胸椎脊柱直接与胸腔相邻,前方主动脉与脊柱伴行,使得胸椎椎弓根螺钉置入较腰椎椎弓根钉置入要求更高,危险性大,如螺钉位置把握不当,一旦误伤,后果严重。随着对胸椎椎弓根解剖的深入研究及操作水平的提高,胸椎椎弓根螺钉技术逐步得到了应用。虽然近来采用椎板切除直视椎弓根内壁、诱发肌电图、计算机辅助导航等来增加胸椎椎弓根螺钉置入的准确行,但由于胸椎椎弓根立体结构复杂,椎弓根的形状、直径及角度变化较大,因此胸椎椎弓根螺钉的植入技术难度很高,胸椎椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率仍较高(1.5%~82%),而其出现神经系统并发症并不高,为0%~0.9%,很少有胸椎椎弓根螺钉置入过深造成内脏损伤的报道[4]。椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率差别报道不一的主要原因可能与胸椎椎弓根技术以及判断方法不同有关,Roy-Camille的置钉技术螺钉穿透率明显增高,其准确性受到质疑,而术后X线片判断螺钉位置的准确性较差,敏感性较低,CT断层可精确观察螺钉的位置。根据经验,选择的进钉点可稍靠外侧,加大螺钉矢状面夹角,同时在C型臂X线机监视下操作,术中运用CT扫描的数据指导术中椎弓根钉的置放,可明显减低螺钉穿出的发生率,增加手术的安全性。临床经验表明,椎弓根螺钉位置偏差,内侧壁穿透<4mm,外侧壁穿透<6mm属于可以接受的范围[4]。
对于完全脊髓损伤的患者,术中常先复位后减压,对于这类患者,稳定脊柱是首要的目的。对于不完全脊髓损伤又有脊髓压迫的患者,通常采取先减压,然后再进行复位,在复位操作过
程中,如发现有致压物出现,立即去除,避免手术操作造成脊髓的医源性损伤。在复位时对棒的预弯过程中,棒预弯的角度可适当地小于正常胸椎后凸角度,这样才能达到良好的复位。手术一周后可在支具保护下坐起,植骨骨性愈合后除去支具。
参考文献
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螺钉内固定术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2011年1月笔者所在医院手术治疗的跟骨关节内骨折患者中,收集资料完整的48例(59足)进行分析。其中男39例,女9例;年龄20~62岁,平均41岁。致伤原因:高处坠落伤40例,交通伤8例。排除标准:(1)开放性骨折;(2)病理性骨折;(3)跟骨骨折伴有距骨、骰骨、舟骨以及踝关节等部位骨折;(4)合并其他严重疾病等。骨折类型按Sanders分型标准:Ⅰ型为无移位骨折;Ⅱ型为后关节面二部分骨折;Ⅲ型为后关节面三部分骨折,关节面塌陷;Ⅳ型为四部分骨折,包括粉碎骨折。
1.2 治疗方法
术前常规行双侧跟骨侧位和轴位X线检查,并测量Bohler角、Gissane角,判断骨折块大小、粉碎程度及骨折类型。其中Bohler角0°~22°38足,-10°~0°21足,平均为12.6°;Gissane角90°~158°,平均为121.6°。
1.2.1 微创空心螺钉组
32足(Ⅱ型16足、Ⅲ型10足、Ⅳ型6足),平均年龄(36.9±8.7)岁。打入3.5 mm跟骨牵引针,轴向牵引并挤压跟骨两侧。选择跟腱止点内、外侧为撬拔进针点,用两根3.5 mm斯氏针平行跟骨纵轴并外偏约15~20°钻入跟骨,钻至骨折线(C臂X线机透视下)处停止。再次由助手轴向牵引并挤压跟骨两侧,术者跖屈患足远端,并以斯氏针进行撬拨复位,再次C臂X线机透视骨折断端对位良好,距下关节面基本恢复平整。然后由外侧斜行打入克氏针固定距下关节粉碎骨折块并止于载距突。C型臂X线机术中透视,导针位置方向满意后扩孔沿导针方向拧入2枚合适长度的空心拉力螺钉。
1.2.2 钢板内固定组
27足(Ⅱ型14足、Ⅲ型8足、Ⅳ型5足),平均年龄(40.2±6.5)岁。取跟骨外侧“L”形切口,保护腓肠神经及腓骨肌腱,将骨膜、腓骨肌腱鞘连同整块皮肤翻起,显露跟骨外侧壁。将外侧骨皮质掀开,充分显露塌陷的距下关节面,尽可能解剖复位并选择4.5 mm空心钉导针固定,轴线方向也已3.0 mm斯氏针临时固定,选择自体髂骨植骨或人工骨植骨。置入合适的跟骨解剖型锁定钢板及螺钉固定,应用C型臂X线机术中透视骨折复位满意固定可靠,全层缝合切口并留置负压引流管。
1.3 术后处理
术后给予患肢抬高,同时抗炎、消肿对症治疗。微创空心螺钉组患肢先以短腿石膏托功能位固定6周,8周后拆除石膏,不负重进行踝关节及患足内外翻功能锻炼。10周可开始进行短时间适当的负重下地活动,12周复查X线片显示骨折愈合良好后方可完全负重行走。钢板组术第2天即可进行足趾、踝关节不负重主动活动,6周后可扶拐部分负重行走,8周后可完全负重行走。
1.4 疗效评估
术前与术后侧位X线片上通过测量Bohler角和Gissane角的变化,采用美国足踝外科学会的踝-后足评分标准(AO-FAS)进行术后功能[1]评价。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析,计量资料以表示,术前、术后Bohler角及Gissane角的比较采用配对t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
48例(59足)随访时间为6个月至2年,平均随访时间1.5年。(1)微创空心螺钉内固定组:未出现1例切口感染及皮肤坏死、断钉、畸形愈合等并发症。随访期间按AO-FAS评分,其中优16足,良12足,可3足,差1足,优良率为87.5%。(2)钢板内固定组:4例出现长距离行走痛,给予保守对症治疗后症状好转,1例发生腓骨长肌腱鞘炎,手术切除多余骨质后症状均明显改善。随访期间按AO-FAS评分,其中优21足,良2足,可4足,优良率为85.2%。
微创空心螺钉内固定组在手术时间、切口愈合时间、术后并发症的发生率较钢板内固定组差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患足的Bohler角、Gissane角的复位值比较、AO-FAS评分优良率比较差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。
*与钢板内固定组比较,P<0.05
3 讨论
跟骨是最大的跗骨,参与组成足部内、外纵弓的后臂,距下关节承载着全身重量约50%。跟骨骨折作为跗骨骨折中最常见的一种,占跗骨骨折的60%[2],占全身骨折的2%,其中约75%为关节内骨折[3],影响距下关节的稳定性,轴向暴力常使跟骨发生压缩及粉碎性骨折,导致距下关节关节面塌陷,骨折块向两侧移位,致使足跟纵向高度丢失,Bohler角变小甚至消失,跟骨体宽度增加,最终使足部力学结构发生改变。如治疗不当,将影响足的功能,甚至对患者的生活质量产生严重影响。以往跟骨骨折多采用保守治疗,但由于保守治疗不易使关节面完全整复,足部纵弓高度及跟骨宽度恢复不满意,复位后难以维持,容易出现一些相应的并发症最终导致创伤性关节炎,故疗效难以让人满意,甚至给患者的生活带来一些困扰。目前,多数学者认为,SandersⅠ型骨折多可采用保守治疗,而对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折应多采用手术治疗。通过治疗跟骨骨折主要实现以下目的:(1)恢复跟骨的高度(Bohler角);(2)恢复跟骨体的宽度;(3)恢复距下关节后关节面的外形;(4)恢复跟骨结节的内翻对线;(5)如果跟骰关节内也发生骨折,应将其完全复位;(6)腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压。因此,跟骨骨折治疗取得良好临床疗效的关键在于跟骨高度、宽度及Bohler角、Gissane角恢复正常[4,5],距下关节面的解剖复位。
目前,临床上常用经皮微创空心螺钉固定与钢板复位内固定两种术式治疗跟骨关节内骨折。跟骨切开复位钢板内固定能够直视下使距下关节面和跟骰关节复位,纠正跟骨塌陷、内翻和侧移,从而恢复后足的生物力学结构[6]。但较大的切口及较多地剥离跟骨外侧周围软组织,破坏软组织的血运易造成切口皮缘感染[7]、坏死甚至继发跟骨骨髓炎,同时植入物能引起肌腱撞击和局部疼痛等并发症,甚至发生后关节面骨折不愈合和骨折块的坏死可能,后期引发创伤性关节炎。与此相比,经皮微创空心钉内固定方法治疗跟骨骨折操作简单,手术时间短,创伤小,避免过多剥离引发的相应并发症,大大降低了皮肤坏死及术后切口感染的发生率,也减少了手术区周围组织瘢痕粘连的发生率,可以早期锻炼,完整的基础血运更利于骨折的愈合、功能恢复。通过经皮撬拨复位恢复足弓高度的同时将载距突两侧挤压,使跟骨体宽度恢复,矢状面分离接近正常,从而有效恢复足弓[8],明显减少腓骨肌腱炎、跗管综合征、外踝撞击综合征的发生率[9]。
而撬拨复位技术在跟骨骨折微创治疗过程中非常重要且关键,可使手术适应证相对扩大,Walde等[10]通过改进手术复位技巧,对SandersⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型均采用闭合复位克氏针固定,2~10年随访67例患者93跟骨,结果与传统的开放手术效果相似,而并发症明显较少。笔者通过体会撬拨复位技术总结如下:(1)对于关节内塌陷的骨折块要通过不同部位多角度的撬拨,以利于关节面骨折块的顺利复位。(2)由跟骨结节部位垂直穿过克氏针,并通过其牵引恢复跟骨长度,纠正内、外翻畸形。(3)跟骨外侧壁如复位困难可应用顶棒顶压,以便恢复腓骨下间隙。(4)跟骨底部骨折块往往向足底移位,也需要由足底内侧钻入克氏针或顶棒顶压复位,由骨折间隙进入,翘顶复位距下关节面。
跟骨骨折复位中通过纠正Bohler角、Gissane角,恢复跟骨体宽度及纵弓的高度是治疗的要点。在本研究中,两组患者术后Bohler角、Gissane角等结构均恢复良好,同时手术前、后对比均有统计学差异,证明了此两种术式均能达到满意的复位和稳定的固定作用。但钢板内固定组发生1例腓骨长肌腱鞘炎,可能与植入物引起的肌腱撞击所致局部疼痛有关。笔者通过总结研究发现,手术适应证的选择非常重要,术前要根据骨折类型、骨缺损的情况,选择适当的术式。对于复杂的粉碎性跟骨骨折,随着跟骨体的宽度复位和塌陷的关节面高度的恢复,关节面下方骨缺损常需要给予骨块填充,经皮微创空心螺钉内固定通常不能满足粉碎性骨折复位和大量植骨的要求。笔者认为,经皮微创空心螺钉固定术的适应证主要为SandersⅡ型及部分SandersⅢ型骨折,对于复杂的跟骨骨折最好在直视下行复位植骨内固定。
综上所述,微创空心螺钉内固定手术创伤小,操作简单,手术时间短,对软组织破坏少,固定牢靠,适用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗;对于SandersⅣ型跟骨骨折应在直视下行复位植骨钢板内固定术。
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螺钉内固定术 篇4
【关键詞】 股骨胫骨折；股骨头置换；内固定
股骨胫骨折是十分常见的一种骨折类型。社会不断发展的同时，建筑业与交通得到发展，人口老龄化的现象也越来越突出，这些情况都使得股骨胫骨折的发病率不断增多。有很多种方案能够对股骨胫骨折进行治疗，其中手术治疗的效果比保守治疗的效果好。笔者将对我院2011年7月到2012年7月接收的114例股骨胫骨折患者进行治疗，并对其治疗效果进行分析，具体情况如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院在2011年7月到2012年7月所接收的114例股骨胫骨折患者作为研究对象，其中男58例，女56例，年龄在31-79岁之间，平均年龄（43.5±10.3）岁。有61例为左侧骨折，53为右侧骨折。其中有21例车祸，27例重物压伤，7例高空坠落，59例滑倒摔伤。患者纳入的标准是对实验与治疗情况都了解并同意；排除患者的标准是对资料不完整、随访失去等。患者在年龄、性别、骨折类型等一般资料没有明显的差异。
1.2 方法 将114例患者随机分为两组，股骨头置换组与中空加压螺钉内固定组。中空加压螺钉内固定组的治疗方法所适应的病例是骨质疏松不是很明显，年龄比较小且股骨颈骨折部位与基底部比较近。手术治疗方法：对57例患者都实行3枚空心钉对其骨头进行固定，空心钉的位置利用股骨距使其分布成现“品”字形；5例是切开复位，52例是闭合复位。人工股骨头的置换方法所适应的病例是骨质疏松明显，手术前并发症比较多、年龄比较大（60岁以上）且股头下型骨折，出现明显移位，难以愈合。使用髋关节外侧切口进入，使用双极人工股骨头进行置换，并依据手术的操作流程进行治疗。
1.3 统计学分析 使用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。两组之间的比较使用t来进行检验，当P<0.05时，具有统计学意义。
2 结 果
①手术治疗之后的1年，内固定组中有50例骨折治愈，髋关节功能的判定的分数是（86.57±6.91）分，股骨头置换组中的患者假肢没有出现比较明显的松动现象，髋关节功能的判定的分数是（76.57±10.91）分。②在手术治疗之后3年，内固定组中有股骨头缺血性坏死的有6例，髋关节功能的判定的分数是（77.36±10.51）分，股骨头置换组中有假肢松动症状的5例，髋关节功能的判定的分数是（88.67±3.81）分。人工骨头置换和内固定两种方法的治疗效果相差不大。
3 讨 论
股骨颈骨折指的是因为反应迟钝、骨质疏松、遭遇严重外部伤害或者是老年人髋周肌肉群发生退变等原因而导致的股骨颈断裂[1]。股骨颈骨折多发生在老年群体，且女性的发病率比男性的要高。股骨颈骨折的主要类型有基底骨折、颈中型、头下型以及头颈型等四种。
现今，治疗股骨颈骨折的方法有很多，目前国内外对于新鲜股骨颈骨折的最主要的治疗方法就是空心加压螺纹钉内固定治疗方法。该治疗方法能过对患者骨折的那端发挥加压作用，从而保证骨折端得到较好的固定性，以便使股骨颈骨折的治愈率得到有效的提升。此外，由于对骨折端进行固定，能够有效的缓解患者在手术之后的疼痛感，患者能够较快的开展功能性的训练，还能使早期并发症的发生率得到有效的控制[2]。对患者进行内固定手术而引发的较远期的并发症是股骨头出现缺血性坏死，对该并发症造成较大影响的就是早期的负重活动，所以，在本次研究中，对于中空加压螺钉内固定组的57例患者，完全能够下地并进行负重行走的时间要持续6个多月。
对于股骨颈骨折的治疗，特别是头下型的股骨颈骨折的治疗，最有效的一种方法就是人工股骨头的置换。通常情况下，对于股骨颈骨折的症状较好，并且可以忍耐手术的老年人股骨颈骨折患者，可以考虑对其使用人工股骨头置换手术[3]。关节置换的治疗方法对股骨胫骨折治疗，能够将股骨缺血坏死或者是骨头无法完全愈合等问题完全解决，从而有效的预防由于泌尿系统感染、肺炎或者长期卧床而导致的褥疮等各种并发症的发生。
手术方法治疗股骨颈骨折的早期并发症主要有股骨上端的骨折、人工股骨头早期出现脱位、感染以及深部静脉栓塞等[4]。而疼痛、人工股骨松动、异位骨化以及假肢的下沉、折断和关节面磨损等症状是手术治疗之后的晚期并发症。所以，使用中空加压螺钉内固定治疗法，依然是一些包含头下型骨折的股骨颈新鲜骨折患者的首选治疗方法。假使出现股骨头的坏死或者是骨折无法愈合的症状，再选取人工关节置换手术的方法进行治疗[5]。采取手术方法治疗的效果与实行关节置换法的治疗效果差异不大。
在本次研究中，对股骨头置换组与内固定组的患者的治疗情况进行观察，并在治疗之后1年和3年的骨折治愈情况与髋关节功能进行评定。研究发现：人工股骨置换法与空心加压螺纹钉内固定治疗方法的治疗效果相差不大，髋关节的功能评定分数的差异也不大。因此，对股骨胫骨的治疗，只要清楚的掌握好适应证，那么人工骨头置换和内固定两种方法都能获得较好的治疗效果。其中，对适应证的良好掌握，能够有效的避免中期与远期并发症的发生。
参考文献
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螺钉内固定术 篇5
关键词：空心螺钉,张力带,内固定,髌骨骨折
髌骨骨折较为常见, 骨折类型分为横型、粉碎型、纵型和撕脱型。横型者包括斜型, 约占所有髌骨骨折的2/3, 粉碎型骨折包括星形, 约占1/3, 纵型者及撕脱者均较少见[1]。2005年5月至2009年7月, 我科采用双空心螺钉结合单纯双空心螺钉并与张力带内固定治疗单纯髌骨骨折对照, 比较两组手术时间、术中出血量、临床疗效及并发症情况, 报道如下:
1 资料与方法
1.1 病例选择
年龄20～68岁。闭合性骨折为主, 开放性骨折Gustilo分型为Ⅰ型;骨折为简单骨折, 包括横型、纵型。手术时间为伤后7d内;手术由创伤骨科副高级以上职称医生完成;随访时间在6个月以上。
1.2 一般资料及分组
符合上述标准共32例, 均在伤后2h至3d入院, 并行X线检查确诊。其中男19例, 女13例;年龄27～58岁, 平均36岁。跪伤18例 (56.3%) , 车祸伤9例 (2 8.1%) , 坠落伤4例 (1 2.5%) , 刀砍伤1例 (3.1%) 。横型骨折2 9例 (90.6%) , 纵型3例 (9.4%) 。闭合性骨折2 9例 (9 0.6%) , 开放性骨折3例 (9.4%) 。单侧31例 (96.9%) , 双侧1例 (3.1%) 。合并股骨中段骨折、胫腓骨骨折各2例 (各6.3%) , 胫骨平台骨折、胫骨中段骨折、桡骨远端骨折、同侧肋骨骨折、全身多处骨折各1例 (各3.1%) 。2005年5月至2007年4月收治的16例设为对照组, 2007年5月至2009年7月收治的16例设为观察组。两组患者年龄、性别、肢侧、受伤至手术时间、骨折分型等情况大体相似, 见表1。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法
观察组:采用硬膜外间隙阻滞麻醉, 取髌骨皮肤纵形直切口或髌骨下缘弧形切口, 长5～8cm, 逐层切开, 显露骨折断端。常规探查关节腔, 清除积血, 清洗骨折端, 清除血凝块和嵌顿于骨折块之间的软组织, 于膝关节伸直位将骨折块复位, 触摸关节面平整后, 暂用两把布巾钳固定。将2枚直径1.5 m m的克氏针自髌骨远端逆行穿出, 克氏针侧位观位于髌骨髓腔的中央, 正位观位于中外1/3与中内1/3交界处;将2根长度35.0～40.0mm、直径3.5～4.5mm的空心螺钉顺行拧入, 并加压见骨折间隙小于1.0 m m时拔除克氏针。冲洗后放置皮片引流, 依次缝合髌骨前筋膜、髌旁支持带、皮下组织和皮肤, 有合并伤者予以相应处理。对照组:手术过程同前, 在拔除克氏针后, 以两根直径0.8～1.0mm钢丝穿过空心钉, 于髌前呈“∞”形交叉, 或两根钢丝以“0”形固定, 于髌骨上极外上方拧紧钢丝, 剪断多余钢丝, 冲洗、放置皮片引流, 逐层缝合, 有合并伤者予以相应处理。
1.3.2 术后处理
不做外固定, 术后当天做足趾、踝关节屈伸锻炼。术后24h开始股四头肌收缩锻炼、踝关节抗阻力屈伸练习、膝关节持续被动活动 (C P M) 锻炼。术后1～2d拔出引流皮片。术后3～5d躺在床上或坐在床边进行膝关节主动屈伸练习。1周后直腿抬高练习, 能够完成直腿抬高动作后即可扶床不负重活动, 2周后练习膝关节屈曲, 3～4周膝关节屈曲可超过90°, 4～6周可逐步负重。
1.4 随访
术后1、3、6个月门诊复查, 后每半年复查1次, 内容包括患肢术后X线片、膝关节功能和术后并发症。
1.5 疗效评定标准
(1) HSS评分标准:疼痛30分, 功能活动 (包括走路、爬楼梯和使用公共交通工具) 22分, 关节活动度18分, 肌力10分, 无畸形10分, 无不稳定10分。使用拐杖或有关节伸直受限时要减分。85分以上为优, 70～85分为良, 60～69分为尚可, 60分以下为差。 (2) Lysholm评分标准:跛行5分, 拄拐5分, 绞锁15分, 不稳定25分, 疼痛25分, 肿胀10分, 上楼梯10分和下蹲5分共8项。
1.6 统计学处理
所有资料采用SPSS18.0统计软件进行处理。计量资料以表示, 采用两样本t检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
本组32例患者均获得随访, 时间为8～24个月, 平均1 4个月。H S S评分情况:观察组优1 4例, 良2例;对照组优15例, 良1例;组间差异无统计学意义 (χ2=0, P>0.05) 。两组病例均未出现明显并发症。由表2可见, 两组病例手术前后L y s h o l m评分接近, 差异无统计学意义;治疗组手术时间、出血量均少于对照组, 差异有统计学意义。
3 讨论
髌骨骨折除无移位或无明显移位的骨折外, 大多数需手术治疗。手术方式多样, 传统手术方法有钢丝环扎、克氏针张力带内固定等[2]。充足的血供和合理的固定是治疗骨折的必要条件, 不同的固定方式直接影响伤口和骨折的愈合[3]。近年来的趋势是最大限度减少骨折局部已受损的血运遭受手术操作和固定物造成的进一步损害。Carpenter等在1993年提出应用空心加压螺钉加张力带钢丝治疗髌骨骨折的方法。Berg在1 9 9 7年应用了该法, 并认为其对软组织干扰小, 骨折固定牢固稳定, 可早期功能锻炼, 能作为其他内固定手术失败的补救手术。近年来, 有学者[4]应用镍钛记忆合金内聚髌器治疗髌骨骨折, 认为聚髌器各爪支的连接体部正位于髌骨前表面, 固定完全符合张力带原则, 固定效果远较其他方法可靠, 可更早进行膝关节功能锻炼。本组病例分别采用双空心螺钉结合张力带内固定和单纯双空心螺钉内固定治疗, 比较其优缺点。
空心螺钉结合张力带治疗髌骨骨折的优点: (1) 空心螺钉比克氏针把持骨能力更强, 且对骨折端起到加压作用, 使骨折端更加稳定与牢固。 (2) 空心螺钉内穿“∞”字钢丝环扎, 使整个髌骨骨块、空心螺钉和钢丝形成一整体, 避免了关节活动后因股四头肌肌腱和髌腱的牵拉引起内固定松动、滑脱。 (3) 由于钢丝环扎呈“∞”字固定, 避免了钢丝对股四头肌肌腱和髌腱的切割、压迫而影响血液循环。 (4) 内固定后, 可早期进行膝关节功能锻炼, 将张力带前方拉力变成压力, 有利于骨折愈合[5]。单纯空心螺钉固定的优点: (1) 髌骨体内空心拉力螺钉固定复位, 在应力方向利用螺钉的拉力作用使骨折断端紧密接触, 加大了断面摩擦阻力。同时, 骨质内螺杆的中轴效应, 防止骨块旋转、成角、侧方移位。 (2) 手术时间短、出血量少。 (3) 可经皮拆除内固定, 手术损伤小。
空心螺钉结合张力带内固定治疗单纯髌骨骨折, 无论在生物力学方面, 还是在临床效果方面都得到了证实。本文结果显示, 与双空心螺钉结合张力带内固定比较, 单纯双空心螺钉固定治疗髌骨骨折, 有手术时间短、出血量少及二期拔除方便等优点, 且临床效果与结合张力带内固定效果相当。但是在生物力学评价方面还有待进一步证实, 是否能够进一步推广, 还需要更多临床和科研资料。
参考文献
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螺钉内固定术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2006～2008年采用AO微型钢板及螺钉内固定治疗掌骨骨折共19例，其中，男11例，女8例；年龄14～47岁。共30处骨折：其中，骨干骨折22处，干骺端6处，关节内骨折2处；闭合性骨折16处，开放性骨折14处。单纯骨折24处，伴有肌腱、血管、神经损伤及皮肤缺损6处。骨折原因：重物砸伤12例，切割伤2例，挤压伤4例，其他2例。
1.2 手术方法
闭合性骨折选用背侧方入路，对于干骺端或关节内骨折，为充分暴露骨折部位，部分切开关节囊。对于开放性骨折，笔者根据伤口情况向背侧方向做适当延长。掌骨骨干骨折(主要为短斜形或横形)选用2 mm 4孔AO微型钢板固定；掌骨干骺端骨折选用2 mm“T”或“L”形AO微型钢板固定；骨干、干骺端大斜形或螺旋形骨折以及关节内骨折则用微型螺钉予以加压固定；对于小骨折碎块尽可能用丝线捆扎。所有钢板均置于骨干的侧方。
1.3 术后处理
首先针对患者术后出现的肿胀、伤口未愈、疼痛等进行对症处理。一般采用超短波、紫外线及超声波交替治疗，消除肿胀后，被动活动受伤手指的各个关节，以不引起剧烈疼痛为宜，每次20～30 min,1～2次/d。随着功能的逐渐恢复，逐步增加助力训练、主动训练和渐进式抗阻练习，并进行日常生活作业治疗，对同时进行了肌腱、神经吻合的患者则在有保护下进行有限的主动活动，并逐渐加大活动范围。定期随访并复查X线片；一般在术后3～6个月内取出内固定物；其中有5例同时进行了肌腱松解手术。
2 结果
28例掌骨骨折均得到了术后随访，随访时间最短2周，最长11个月。运用TAFS[1]评分表进行掌指关节功能评价，22处关节活动达到优秀，其中，开放性骨折8处，闭合性骨折14处。8处骨折发生了并发症，其中，6处为开放性骨折，2处为闭合性骨折；并发症的种类依次为：关节僵硬2处，钢板突出2处，伸肌腱粘连2处，螺钉松动l处，感染1处，没有骨不连及畸形愈合。
3 讨论
掌骨骨折的早期复位固定对最终恢复手的功能至关重要。早期固定包括外固定和内固定，外固定时间长，限制了手指早期的关节活动，并发症多，现应用越来越少；相反，随着外科技术的提高及内固定材料的不断更新，采用内固定治疗掌骨骨折越来越多。掌骨骨折内固定不论采用什么方法，必须达到如下要求：(1)骨折尽可能地解剖复位，特别是关节内骨折；(2)较为牢稳的固定；(3)无创操作，应尽可能地减少对肌腱、神经及血供的干扰，减少各种并发症；另外最重要的是在牢稳固定基础之上的早期、无痛的功能训练，以期最大限度地恢复手的功能。
目前，有多种器械可用于骨折的内固定，克氏针在掌骨骨折的应用已有70多年的历史。单根克氏针固定应用最多，对掌骨的多处骨折都可应用，手术操作简单，局部对位尚可，但缺点是不能防止旋转，稳定性较差，克氏针穿过掌指关节面及伸指肌腱，破坏关节面的光滑，以后掌指关节恢复功能比较困难。应尽量不用或少用。交叉克氏针固定适应证为非粉碎性的掌骨各部位骨折，特别是比较长的斜形、螺旋形骨折。优点是交叉固定掌骨骨折处，稳定性好，防止旋转，是不经关节的内固定，手指可早期活动。缺点是操作有一定的难度，由于掌骨骨髓腔小，皮质硬，斜形钻针时易滑动、移位，需要比较熟练的操作。
国内学者[2,3]比较了不同内固定方法与骨折愈合的关系，表明应用微型钢板内固定手部骨折，在表面强度方面骨折断端的稳定性和压力均优于其他内固定方法。AO内固定原则早在1958年提出，但发展到应用AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折则较晚[4]，微型钢板固定是目前比较理想的掌骨内固定物，适应证为掌骨干横形、短斜形骨折，优点是骨折对位、对线最好，复位准确，固定牢靠，能防止移位及旋转，多数情况下可不用外固定，手指可早期活动，有利于手部功能恢复。缺点是需要专用手外科的器械及二次手术取出微型钢板，费用稍高。国内学者[5,6]报道采用微型钢板固定手部骨折，临床获得了良好的关节运动功能。
微型钢板螺钉治疗掌骨骨折的手术方法。笔者有如下体会：(1)手术入路。选用掌骨的侧后方入路，尽可能避免损伤指神经、血管及背侧伸肌腱及伸肌装置。而Berman等[7]用微型钛板固定掌指骨骨折时选用了背侧入路，将钛板放于背侧，其伸肌腱粘连发生率达12.5%。笔者认为选用侧后方入路并将钢板置于骨干的侧方较好。(2)手术中对于掌骨选用4孔2.0 mm微型钢板，对于不适合选用直钢板的部位选用微型髁钢板或螺钉固定，均达到了牢稳的固定效果。(3)术后功能训练的强度和时间。对于单纯骨折患者我们在术后即行最大限度的伸屈功能训练；对进行了神经、肌腱吻合的患者术后在石膏或支架保护下主动伸屈活动，从小到大，3周后去除外固定，进行较大范围的活动；对软组织挫伤、水肿较重的患者则适当减轻活动范围。通过对30处掌骨骨折采用微型钢板螺钉内固定的临床观察发现，AO微型钢板螺钉对掌骨骨折提供了牢稳的固定，有利于早期积极的功能康复训练，其术后功能恢复好，并发症少。
摘要：目的:为提高AO微型钢板螺钉治疗掌骨骨折效果。方法:笔者总结了2006～2008年用微型钢板螺钉治疗30例掌骨骨折的临床资料。共19例患者,30处骨折,闭合性骨折16处,开放性骨折14处。骨干部骨折用4孔AO微型钢板固定,干骺部骨折用T或L形AO微型钢板固定;大斜形或螺旋形、关节内骨折用螺钉加压固定。术后即行主被动活动。结果:术后22处关节活动达到优秀,其中,开放性骨折8处,闭合性骨折14处。8处发生了并发症,其中,开放性骨折6处,闭合性骨折2处。结论:AO微型钢板及螺钉为掌骨骨折提供了牢稳的固定,有利于早期功能康复训练,获得了较好的手功能恢复。
关键词：掌骨骨折,AO微型钢板,螺钉,内固定
参考文献
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螺钉内固定术 篇7
关键词：α-F螺钉,内固定,护理
暴力外伤引起胸腰段不稳定性骨折可使椎体变形, 椎管狭窄, 甚至压迫脊髓, 引起脊髓神经损伤, 腰部主、被动活动功能障碍, 双下肢肌力、感觉受影响, 大小便功能障碍而严重影响病人的身心健康, 部分或完全尚失劳动能力, 生活困难, 部分患者长期卧床。手术治疗胸腰段不稳定骨折, 以期解除脊髓的压迫, 使骨折复位稳定, 以利患者早日康复。由于α-F椎弓根螺钉复位内固定术操作简便, 固定椎体节段短, 使骨折达到三维有效固定, 复位良好, 手术剥离范围小, 创伤相对小, 术后当天便可进行翻身, 四肢功能锻炼, 减少了并发症的出现, 康复快, 临床应用广泛。1998年5月起我院应用这一技术治疗胸腰段不稳定性骨折取得显著效果。现将252例患者的观察及护理报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组252例胸腰椎骨折患者, 男186例, 女66例;年龄17~69岁 (平均43岁) 。受伤原因:坠落伤120例, 车祸伤132例。损伤节段:T1275例, T12、L119例, L146例, L2、L322例。252例患者入院时均有不同程度的下肢功能及两便功能障碍。
1.2 典型病例
患者, 男, 44岁, 入院前2d劳动时从7m高处落下, 双足着地, 致腰背部疼痛, 活动受限, 左下肢麻木疼痛, 小便潴留, 急到外院CT检查, 提示“L2椎体炸裂性骨者”, 行保守治疗未见好转, 转我院。入院查体:腰背部肿胀, 尤以L2为重, 触压痛及扣击痛阳性, 腰椎主动活动受限, 双下肢感觉存在, 左小腿痛觉过敏, 双下肢肌力IV极。入院3d后在全麻下行“α-F椎弓根螺钉复位内固定L2椎体炸裂性骨折术”。术前做好充分准备, 消除患者恐惧心理, 配合手术, 术后加强切口及双下肢肌力观察, 饮食管理, 指导患者进行四肢及腰背肌功能锻炼, 手术当天协助翻身, 5d后双下肢肌力恢复正常, 7d能自己翻身侧卧, 13d自解大小便, 30d下床活动, 住院33d, 痊愈出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
(1) 提出护理问题, 制订护理计划。主管护士根据病人病情、体质、精神状况、手术耐受程度及经济状况等制订切实可行的护理措施。 (2) 心理护理。术前大多数病人认为胸腰椎手术风险大, 有致残及生命危险, 亦顾虑手术的疗效等, 造成病人精神高度紧张, 情绪不稳。为此, 主管护士要主动关心体贴病人, 了解病人的心理活动, 请已行同类手术治疗效果好的病人献身说法, 给患者作耐心细致解释, 讲解手术的有关知识, 说明本手术创伤小, 术中配有监护仪器和齐全的抢救设备, 如有意外可及时采取有效措施, 使病人放心。 (3) 术前常规做好备皮及胃肠道准备, 以及其他常规准备, 如测出凝血时间, 备血, 抗生素、普鲁卡因皮试等, 并备好吸氧、吸痰等物品。
2.2 术后护理
(1) 全麻术后护理。去枕平卧, 保持呼吸道通畅, 清醒后鼓励病人有效咳嗽, 做深呼吸运动, 预防肺部感染。 (2) 伤口护理。术后平卧6h, 压迫止血, 观察伤口渗血情况, 保持床单清洁干燥, 如渗血较多及时报告医生处理。本组病人渗血均较少, 75例无渗血, 切口均甲期愈合。 (3) 加强基础护理。术后病人绝对卧床4周, 应做好各项基础护理。 (4) 功能锻炼。术后严密观察双下肢肌力及感觉情况, 躯干麻醉平面的变化, 并详细记录对比。 (5) 饮食管理。帮助病人建立科学的饮食方法, 调整饮食结构, 指导病人多食优质蛋白、高钙、高热量、多维生素、易消化食物, 促进切口愈合, 骨质融合, 防止便秘。 (6) 康复指导。病人出院时教会病人功能锻炼、增强腰部肌力、保持脊柱稳定的方法, 带腰围保护腰部, 并告知日常生活中注意事项。
3 治疗和护理效果
178例患者术后7~10d四肢肌力恢复正常, 7~14d自解两便, 4周下地行走;术后腰部有紧束感, 2~3d后便消失。42例患者30d后四肢肌力恢复正常, 40d下床活动;7例患者由于脊髓神经损伤严重, 90d四肢肌力恢复, 110d能自解两便, 120d下床活动。病人出院后4周电话随访, 满意度达92%。半年后患者无一例发生椎体后突畸形矫正角再丢失。
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螺钉内固定术 篇8
1 概述
腰椎滑脱 (Lumbar spondylolisthesis) 是指因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分错位或全部的滑移。通常为了防止椎体向前滑动, 腰椎上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互交锁;然而, 若是之前由于各种原因关节失去交锁作用, 就会形成腰椎滑脱。腰椎滑脱症引起临床症状的机制比较复杂, 经过多年的临床实践脊椎滑脱在病因、病理、诊疗等方面有了长足的发展。
能够导致腰椎滑脱的原因很多, 我们运用的最为广泛的分类法是Wiltse-Newman-Macnab分类法。该法将滑脱症分为五类: (1) 发育不良型, 腰椎下位椎体的上关节突或椎弓有先天性缺损; (2) 峡部裂型, 病变在关节突间 (峡部) ; (3) 退变型, 由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱, 继发于已长期存在的退变性关节炎; (4) 创伤型, 椎弓根、椎板和关节突的急性骨折; (5) 病理型, 继发于全身的椎弓根病损。
在医学上, 根据病变基础不同还分为崩裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。崩裂性腰椎滑脱又称为真性腰椎滑脱, 在椎弓上下关节突之间的部分——即峡部发生断裂, 使腰椎骨非为两部分, 前部分是椎体、椎弓根、上关节突和横突, 后部则为下关节突椎板及棘突, 前部向前移动与后部分开后就行成滑脱。退行性腰椎滑脱也称为假性腰椎滑脱, 它是指椎骨的峡部仍然保持完整, 但由于肌肉韧带的松弛, 椎间盘的退行性改变, 或其他一些原因使这个节段的关节突发生退变磨损、绞锁、功能丧失, 使该节段的椎体连带其上的各个腰椎骨一起向前移动而成。
2 资料与方法
2.1 一般资料
50位患者年龄在20~78岁之间, 平均53.4岁, 研究时分组要求:年龄小于60岁为A组, 大于60岁为B组;其中男性17例, 女性33例。术后随访12~36个月, 平均21.6个月。其中退行性腰椎滑脱31例, 崩裂性腰椎滑脱19例.滑脱程度:Ⅰ度25例, Ⅱ度22例, Ⅲ度3例。术前均有腰痛及活动功能受限, 均影响日常生活, 其中37例伴有下肢疼痛或下肢麻术。
2.2 临床表现
腰痛是其主要的临床症状, 但并非所有患者都一定患有此症状。下腰痛39例, 占78%;单侧或双侧肢痛27例, 占54%;大小便功能障碍3例, 占8%;膝键反射减退2例, 占4%。若患者神经受压或合并腰椎管狭窄, 也可能出现歇性跛行症状。
2.3 手术方法
全麻, 取俯卧位, 以患椎棘突为中心纵向切口, 切开皮肤, 皮下组织, 充分显露病变节段椎体棘突、椎板、双侧小关节突, 安装腰椎滑脱复位系统, 椎弓根钉入钉点遵照解剖定位法, 入钉时的定向和深度也很重要。进针要准确、稳妥、缓慢, 椎弓根螺钉的定位点为上关节突外缘与横突中线交点, 螺钉向中线倾斜10~15°, 与终板平行。除去病椎椎板和肥厚的黄韧带使神经椎管扩大减压, 显露椎间盘。为了使滑脱椎体尽可能达到解剖复位而安装椎弓根钉并对其复位固定, 然后切除椎间盘, 并进行植骨融合。一般认为应减压和骨性融合比整复腰椎滑脱更重要。若有需要进行植骨的, 除了植骨床面要彻底去除软组织及皮质, 上关节突外侧部和关节突间部也均需要去除皮质, 以便在相邻椎体间得到良好的植骨床。全过程中要注意保护神经根, 严密止血。
50例手术操作中所用时间在90~150min, 平均120min。手术失血量在350~1200m L范围, 平均600m L, 术后伤口常规放置引流管36~48h, 患者服用激素、脱水剂、抗生素和神经营养性药物, 并摄腰椎X片了解内固定位置情况, 患者卧床五周左右可以戴腰围下地活动, 4个月后去支具活动。
3 结果
3.1 治疗原则
轻度滑脱者若无明显不稳定症状, 可采取非手术治疗。重度滑脱者, 经严格非手术治疗无效, 采取手术治疗, 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。手术的原则是减压、复位、融合和稳定脊柱;目的是稳定滑椎节段改善下腰痛、消除神经压迫、缓解或矫正畸形、确保脊柱稳定, 恢复脊柱生理功能。
3.2 融合率
目前可采用多种方式进行联合治疗, 其中应用PLIF后路椎间融合手术进行椎体间植骨融合是近年兴起的新技术, 可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术、椎管内严重粘连的患者。其融合时植骨容易、操作简单, 且融合后减压彻底并能稳定脊柱, 术后并发症较少。TLIF手术入路在椎管外, 椎管内干扰小, 有利于后方植骨保持脊柱稳定性, 减轻了对脊柱后柱结构的破坏。避免术后椎管内瘢痕形成和术后患者神经根引起的下肢麻木无力。
50例患者中影像学融合成功者36例, 融合率约为72.2%。5例为患者在无明显临床症状下自己要求去除内固定, 4例术后16个月去除内固定。术后随访时用JOA评分评定椎弓根钉固定联合PLF术治疗腰椎滑脱症术后的中长期疗效, 其中JOA改善率平均为67.4%。
3.3 患者满意度
平均随访21.6个月后, 28例未出现术后并发症, 效果良好;20例效果一般, 偶尔出现疼痛;仅2例术后出现持续性疼痛。总体满意率为91.9%, 其中31例患者 (62%) 对手术效果满意, 14例患者 (28%) 对手术效果基本满意, 4例患者 (8%) 认为手术效果一般, 1例患者 (2%) 认为手术效果差。
4 结论
虽然随着医疗的发展, 腰椎滑脱的诊疗方面已经取得了丰硕的成果, 鉴于腰椎滑脱症手术的直接目的是稳定和减压, 但其临床实践中, 椎弓根螺钉内固定系统作为目前脊柱外科技术最常用的内固定方法仍然存在一些问题。其主要争论点是整复腰椎滑脱的时机、程度及方法。如何加强和维持椎弓根螺钉系统稳定性成为成为大众看点。
结合多年的临床经验及对50例腰椎滑脱进行椎弓根钉内固定治疗的分析, 笔者认为现在腰椎滑脱手术治疗的发展趋势是:采用合理、坚强的内固定器系统对滑脱椎体进行复位, 并联合治疗术, 进行植骨融合 (前路、后路椎体间或加侧后方横突间进行植骨融合) 。我们只有在今后的工作于实践中不断总结, 对其进行更进一步的研究, 才能更好的完善我国的医疗技术。
参考文献
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螺钉内固定术 篇9
设计方案
设计理念。由于灯盒组件由螺钉固定结构改为螺钉加卡扣式固定结构。
因此新设计了一种预埋在发泡箱体内的固定扣结构（图1），此种结构通过与灯盒组件上的挂钩配合起到固定作用，取代了原先灯盒前端两个固定螺钉。
新老结构对比。老结构螺钉固定方式，预装需要在螺钉柱凸台处打热熔胶粘上固定扣。而新结构则是在冷藏内衬增加两个冲孔，预装时固定卡卡入孔内，并用堵漏胶带粘牢堵漏，无需使用热熔胶固定。老结构热熔胶粘固定扣之后，在装配时来回翻箱胆过程中存在固定扣脱落的风险，导致总装打螺钉滑丝。同时新结构固定扣操作简便直接卡入冲孔再贴堵漏胶带即可。
新老状态对比总结如下：操作过程相较于老状态可提升效率。
冷藏内衬冲孔本身有防差错设计，但是在装配过程中如果固定卡硬卡也可以装配在内衬上，导致无法安装温控组件。因此经过改进，在内衬上吸出箭头标记并在固定卡上也设计了箭头标记，生产线可依据两处箭头方向一致来装配（图2），解决插反的问题。
从总装效率来看，老状态需要打三颗螺钉，其中后部一颗螺钉需要加一个固定支撑块。而新状态则需将挂钩卡进固定卡槽内，然后再后部打一颗螺钉。能够提升整个安装过程的效率。
新状态的固定扣结构，在满足结构需求的前提下，经过跌落试验、振动试验进一步验证了结构的可靠性。在生产线，经过简单培训，员工即可熟练操作固定卡的预装和灯盒组件的总装及返修拆卸。
综上所述，新结构能简化产线操作，从而提高生产效率，同时对堵漏工艺和发泡平整度要求较高，不能有漏液和鼓胀。
螺钉内固定术 篇10
关键词：胫骨平台,骨折,可吸收螺钉,护理
胫骨平台骨折约占全身骨折的4%, 多为青壮年, 钢板螺钉内固定手术创伤大, 需2次手术取出植入物, 容易发生膝关节僵硬, 影响病人的生活质量。2007年1月—2011年1月, 我院应用国产可吸收螺钉 (成都迪康公司) 内固定治疗胫骨平台骨折共100例, 术前术后对病人实施全面康复护理措施, 取得良好的治疗效果, 现将护理体会报告如下。
1 临床资料
100例病人中男69例, 女31例;年龄21岁～68岁, 平均38.2岁;致伤原因:车祸伤79例, 坠落伤17例, 扭伤4例, 均为闭合性损伤。
2 术前护理
2.1 心理护理
胫骨平台是膝关节重要组成部分, 一旦发生粉碎性骨折, 疼痛剧烈, 严重影响病人生活和工作。因此护士术前应配合医生向病人及家属讲解手术的特点、必要性、相关知识, 及术后的护理及康复指导, 消除病人疑虑及紧张情绪, 使其有充分的心理准备, 增强治疗信心。
2.2 指导病人术前功能锻炼
给予下肢支具或石膏托临时固定, 予软枕抬高患肢, 护士应严密观察患肢肿胀、疼痛、感觉、末梢血运等情况, 讲解术前功能锻炼的重要性, 指导病人进行足趾屈伸、踝关节屈伸运动, 股四头肌等长舒缩运动。具体方法是:病人仰卧位, 主动下压膝关节, 保持大腿肌肉收缩状态5 s～10 s, 放松10 s, 每组10次～20次, 每天4组或5组。
2.3 做好基础护理
鼓励病人床上进食、洗漱、穿衣、指导床上大小便, 大多数病人不习惯床上大小便, 应耐心指导病人用健侧脚蹬在床面上抬起臀部, 慢慢地将便盆置于病人臀下放好, 取出便盆时应一手托起病人臀部, 一手轻轻地取出, 避免拖、拉、刮伤病人臀部皮肤。指导病人在卧床期间练习深呼吸, 多饮水, 以预防呼吸道、泌尿道及压疮等并发症的发生。
2.4 术前准备
入院后评估病人全面情况, 术前除完善各项常规检查, 其中5例行三维CT重建, 以充分了解骨折移位损伤情况。对患有糖尿病、高血压、心脏病、脑血管病等病人, 术前分别进行降血糖、降血压、改善心肺功能等, 调整全身状态, 提高手术耐受力, 术前做好皮试、备皮, 告知病人术前12 h禁食、6 h禁水, 保证充足睡眠。
3 术后护理
3.1 严密观察病人生命体征
向病人及家属及时反馈手术情况, 护士恰当地告知手术情况, 注意多传达有利信息, 减轻病人的疑虑。术后严密观察病人生命体征变化, 应予心电监护仪监测血压、心率、呼吸等变化。观察患肢肢端血运、切口敷料及切口出血量的变化, 及时更换敷料, 保持床单清洁, 及时合理使用抗生素, 预防感染。术后密切观察呼吸系统有无变化、有无脑部病情变化、血压及心率有无变化, 及时提醒医生作必要的相关检查。
3.2 体位护理
下肢骨折病人由于长期卧床、患肢制动、手术创伤等因素影响, 特别是中老年病人血液黏稠度高, 易并发下肢静脉栓塞。故术后抬高患肢, 使之高于心脏平面以减轻肿胀, 必要时给予病人甘露醇或七叶皂甙钠静脉输注, 注意患肢伤口渗血渗液情况, 发现渗血湿透敷料后应及时更换无菌敷料, 预防切口感染, 鼓励进行患肢肌肉的被动舒缩活动, 定时按摩下肢肌肉, 预防肌肉萎缩及深静脉血栓形成。观察患肢感觉、活动、血运等情况, 发现异常, 及时汇报医生进行处理。
3.3 正确处理术后疼痛
术后随着麻醉药的消退, 病人伤口开始疼痛, 出现烦躁不安和痛苦, 要及早告知术后24 h内切口最痛, 48 h后即明显减轻。教会其放松、转移注意力的方法, 必要时遵医嘱适当使用有效、安全的止痛剂。
3.4 饮食指导
病人因受伤肢体活动受限, 食欲减退, 因此护士应给予精神安慰, 饮食上指导病人进食如新鲜蔬菜、蛋类、豆制品、骨头汤、瘦肉、乳制品、牛奶等高蛋白、高热量、高钙、高锌、富含维生素的饮食, 忌吃酸辣、燥热、油腻食品, 以促进伤口与骨折愈合。
3.5 康复指导
术后麻醉消退, 在病人可以耐受的情况下, 即可开始指导病人做股四头肌收缩和踝关节及足趾的主动及被动功能锻炼。具体方法是主动行踝关节的背伸跖屈, 环转足趾的屈伸, 股四头肌的等长收缩锻炼, 每天活动4组或5组, 每组10 min～20 min。检查活动是否有效的方法如下:可以把手放在膝关节上方, 感觉到髌骨向上随肌肉收缩而移动, 也可以用手推动髌骨, 如推不动, 说明收缩股四头肌方法正确。术后第1天患膝开始行膝关节持续被动功能活动 (CPM) 被动运动 (一般以病人能忍受最大角度为宜) , 每次活动前局部使用骨伤治疗仪治疗, 每次30 min, 以舒缓肌肉痉挛, 增强伸展能力。首次治疗应根据病人膝关节屈曲角度的大小调节, 一般以10°～30°开始, 平均每1 d或2 d增加10°, 每天2次或3次, 每次40 min, 一直锻炼到膝关节屈曲达120°后停止[1]。鼓励病人在行CPM锻炼时尽快、尽早地协同进行主动功能锻炼, 以提高康复锻炼效果[2]。通过两者的配合锻炼, 加速膝关节功能的恢复。术后2周, 督促病人继续进行股四头肌等长收缩运动及主动屈膝练习, 采用压腿法嘱病人坐在床边, 将下肢伸出床沿, 用健肢往床下方压患肢, 每次10 min, 每天2次或3次, 活动强度以不引起患肢疲劳和疼痛为宜。鼓励病人在患肢不负重下扶双拐下地行走, 负重取决于病人不适程度及骨折的类型, 循序渐进, 避免早期过度载重引起平台高度丢失, 再次塌陷。一般1月后从5 kg～10 kg开始, 练习患肢负重, 按每周5 kg左右逐步增加重量, 以不引起明显不适为度, 骨质疏松者延缓锻炼时间和强度。3个月后带膝关节行走支具, 4个月后带护膝行走。我科术后有12例病人由于担心再骨折、内固定折断、出血、切口感染、骨不连及疼痛而不愿活动, 主动与病人沟通, 告之关节内骨折、关节僵直等并发症较常见, 主要因为膝关节外伤后出血、水肿及制动造成股四头肌与前滑动结构粘连, 肌萎缩纤维化造成, 指导病人通过放松、转移注意力和口服止痛药等方法克服疼痛, 使病人积极主动配合康复治疗, 取得较好效果[3]。
4 讨论
应用可吸收螺钉内固定治疗Schatzker Ⅰ-Ⅳ型胫骨平台骨折, 配合良好的康复护理是提高疗效、改善预后的重要保证, 可避免病人再次手术取出内固定物产生的痛苦, 同时免除了再次手术的费用, 较传统的治疗方法更经济实用, 病人易于接受[4], 通过总结100例胫骨平台骨折病人术后的康复护理要点, 认为做好解释和指导工作, 对病人进行心理康复, 早期开始主动功能锻炼和CPM锻炼, 有效地预防了并发症发生, 使膝关节功能恢复到最佳状态。胫骨平台骨折术后膝关节恢复程度是衡量手术是否成功的一项重要指标, 股四头肌挛缩或黏连将直接影响膝关节的屈伸功能[5], 正确系统的全面康复护理措施是改善病人术后膝关节功能的重要保证。
参考文献
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[2]高娜, 陆相云, 林燕.全膝关节置换术后不同功能锻炼方式的比较研究[J].护理研究, 2008, 22 (5) :1189-1191.
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[4]李海婷, 陈华, 邹吉锋, 等.胫骨平台骨折股四头肌萎缩的观察与护理30例[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (4) :18-19.