双固定螺钉系统（共7篇）
双固定螺钉系统 篇1
双固定螺钉系统由5.0钛合金螺钉, 两根2号ultrabraid缝线和插入器组成, 商品名:Twinfix。跟腱断裂是临床常见疾病, 但由于这种损伤后, 跟腱断裂多成马尾状, 缝合较为困难, 以往多采用腓肠肌腱瓣翻转缝合, 创伤大, 肌肉力量有一定程度的减弱[1], 我院自2010年10月至2012年5月采用双固定螺钉系统手术治疗17例跟腱断裂患者, 取得了满意的治疗效果。现将护理配合与体会报道如下。
1 一般资料
2010年10月至2012年5月我院对17例跟腱断裂患者实施了双固定螺钉手术治疗, 其中男10例, 女7例, 年龄18~54岁, 平均38岁, 左侧11例, 右侧6例, 均为开放性跟腱断裂, 手术距受伤时间约 (1~3) h。受伤原因:车祸受伤12例, 打篮球伤4例, 上楼伤3例。断裂平面:5例均为跟腱止点3cm以内, 断面不规则。
2 方法
仰卧位, 腰硬联合麻醉, 术中驱血并使用止血带, 入路均采用跟腱内侧纵行切口。术中见跟腱从跟骨止点撕脱, 断端变性, 参差不齐呈马尾状, 伴瘢痕形成, 剪刀剪除瘢痕变性硬化组织, 在跟骨结节跟腱止点内外两侧, 拧入2枚5.0钛合金螺钉, 确定螺钉固定牢固后, 修整韧带断端。2号ultrabraid缝线其中1根用Kraekow缝合法编织于跟腱的近侧断端, 编织缝合的肌腱长度为3cm。于跟骨结节止点骨皮质下建立两个骨道, 将另一根ultrabraid缝线用相同Kraekow缝合法编织于跟腱远侧断端, 远近断端用强生5号线缝合加强, 2/0可吸收线连续缝合腱周膜。运用Krackow方法缝合把断裂腱纤维远近端分别梳理分束, 用可吸收缝线在边缘绕圈编织成腱束缝合, 再两两束间缝合, 不会引起跟腱短缩, 且断端梳理光整, 更易于使断端各个部分处于同一张力情况下缝合, 对于部分跟腱断裂者更佳, 不影响跟腱整体, 可修复至原有长度, 而且两断端无裂隙, 在同一水平面愈合, 术后不易发生再次断裂。用可吸收缝线缝合, 跟腱术后愈合第8周时缝线开始吸收, 有利于跟腱血运重建, 减少跟腱瘢痕化所形成的肥大, 促进功能的恢复, 并减少术后跟腱再发断裂[2]。
3 手术配合
3.1 术前准备
(1) 心理护理:术前1d到病房访视患者, 做好患者的心理护理, 对手术过程、时间、麻醉方法向患者详细说明, 消除患者的疑虑。 (2) 物品器械准备:电动驱血装置, 吸引器, 高频电刀, 骨科包等安置到位, 并确保各种装置器械工作情况良好。 (3) 特殊物品准备:双固定螺钉系统2套, 外科2/0可吸收缝线1根, 强生5号线1包。
3.2 术中配合
巡回护士配合要点:待患者麻醉后, 置患者仰卧, 约束肢体处于安全舒适的功能位, 确保患者身体各个部位不与金属接触, 巡回护士配合手术医生留置双腔气囊导尿管, 在患肢大腿根部放置止血带, 松紧合适, 连接驱血装置, 设定合适参数, 压力55mmg, 时间60min, 再次检查输液、尿管是否通畅, 检查电刀, 负极板是否平整, 以防止电灼伤等意外。手术医生消毒铺单后, 连接吸引器, 高频电刀等装置, 物品准备齐全, 上驱血带, 开始充气。术中认真观察生命体征及手术进程, 注意力集中, 在有效驱血时间内高质量的配合完成手术。松驱血带时要严密观察生命体征, 尤其是血压的变化, 积极做好应对措施。手术结束, 协助医生将患肢打上石膏。
3.3 器械护士配合要点
器械护士应熟悉跟腱解剖及手术步骤, 要及时清除操作器械上的碳化组织, 使手术者止血更迅速安全, 由于手术所需要设置很多, 手术一开始应该让各种管子放好位置, 以保证术中不相互缠绕影响操作, 器械护士取双固定螺钉系统应轻拿轻放, 安全无菌。
4 讨论
采用双固定螺钉系统手术治疗跟腱断裂, 具有牵拉力大, 缝合可靠, 修复后断端的缝线数量少, 排斥反应小, 对跟腱愈合的干扰小等优点[3]。螺钉系统治疗跟腱断裂的手术配合, 我们体会到, 随着医生对手术方式的不断改良, 手术室护士也要不断的学习新知识, 掌握新技术, 以便更好的配合手术, 提高手术配合质量, 同时更显示出了一个训练有素, 配合默契的小组是手术不可缺少的条件。
摘要：目的 探讨双固定螺钉系统在跟腱断裂手术中的护理配合。方法 回顾性分析双固定螺钉系统手术治疗跟腱断裂的护理配合步骤。结果 23例手术顺利完成, 术中无1例因配合不当而发生并发症或影响手术进程。结论 采用双固定螺钉系统手术治疗跟腱断裂顺利, 除了医生精湛的技术, 与手术室护士熟练的高质量配合也是密不可分的。
关键词：双固定螺钉系统,跟腱断裂,手术,护理
参考文献
[1]阮国模, 苏忠良, 游逸丰.双”Bunnell”缝合法手术治疗闭合性跟腱断裂21例分析[J].浙江创伤外科, 2010, 2 (1) :17.
[2]张庆红, 罗加国.双Kessler缝合修复新鲜中腱断裂8例临床观察[J].成都医药, 2000, 27 (1) :12.
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双固定螺钉系统 篇2
关键词：空心螺钉,张力带,内固定,髌骨骨折
髌骨骨折较为常见, 骨折类型分为横型、粉碎型、纵型和撕脱型。横型者包括斜型, 约占所有髌骨骨折的2/3, 粉碎型骨折包括星形, 约占1/3, 纵型者及撕脱者均较少见[1]。2005年5月至2009年7月, 我科采用双空心螺钉结合单纯双空心螺钉并与张力带内固定治疗单纯髌骨骨折对照, 比较两组手术时间、术中出血量、临床疗效及并发症情况, 报道如下:
1 资料与方法
1.1 病例选择
年龄20～68岁。闭合性骨折为主, 开放性骨折Gustilo分型为Ⅰ型;骨折为简单骨折, 包括横型、纵型。手术时间为伤后7d内;手术由创伤骨科副高级以上职称医生完成;随访时间在6个月以上。
1.2 一般资料及分组
符合上述标准共32例, 均在伤后2h至3d入院, 并行X线检查确诊。其中男19例, 女13例;年龄27～58岁, 平均36岁。跪伤18例 (56.3%) , 车祸伤9例 (2 8.1%) , 坠落伤4例 (1 2.5%) , 刀砍伤1例 (3.1%) 。横型骨折2 9例 (90.6%) , 纵型3例 (9.4%) 。闭合性骨折2 9例 (9 0.6%) , 开放性骨折3例 (9.4%) 。单侧31例 (96.9%) , 双侧1例 (3.1%) 。合并股骨中段骨折、胫腓骨骨折各2例 (各6.3%) , 胫骨平台骨折、胫骨中段骨折、桡骨远端骨折、同侧肋骨骨折、全身多处骨折各1例 (各3.1%) 。2005年5月至2007年4月收治的16例设为对照组, 2007年5月至2009年7月收治的16例设为观察组。两组患者年龄、性别、肢侧、受伤至手术时间、骨折分型等情况大体相似, 见表1。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法
观察组:采用硬膜外间隙阻滞麻醉, 取髌骨皮肤纵形直切口或髌骨下缘弧形切口, 长5～8cm, 逐层切开, 显露骨折断端。常规探查关节腔, 清除积血, 清洗骨折端, 清除血凝块和嵌顿于骨折块之间的软组织, 于膝关节伸直位将骨折块复位, 触摸关节面平整后, 暂用两把布巾钳固定。将2枚直径1.5 m m的克氏针自髌骨远端逆行穿出, 克氏针侧位观位于髌骨髓腔的中央, 正位观位于中外1/3与中内1/3交界处;将2根长度35.0～40.0mm、直径3.5～4.5mm的空心螺钉顺行拧入, 并加压见骨折间隙小于1.0 m m时拔除克氏针。冲洗后放置皮片引流, 依次缝合髌骨前筋膜、髌旁支持带、皮下组织和皮肤, 有合并伤者予以相应处理。对照组:手术过程同前, 在拔除克氏针后, 以两根直径0.8～1.0mm钢丝穿过空心钉, 于髌前呈“∞”形交叉, 或两根钢丝以“0”形固定, 于髌骨上极外上方拧紧钢丝, 剪断多余钢丝, 冲洗、放置皮片引流, 逐层缝合, 有合并伤者予以相应处理。
1.3.2 术后处理
不做外固定, 术后当天做足趾、踝关节屈伸锻炼。术后24h开始股四头肌收缩锻炼、踝关节抗阻力屈伸练习、膝关节持续被动活动 (C P M) 锻炼。术后1～2d拔出引流皮片。术后3～5d躺在床上或坐在床边进行膝关节主动屈伸练习。1周后直腿抬高练习, 能够完成直腿抬高动作后即可扶床不负重活动, 2周后练习膝关节屈曲, 3～4周膝关节屈曲可超过90°, 4～6周可逐步负重。
1.4 随访
术后1、3、6个月门诊复查, 后每半年复查1次, 内容包括患肢术后X线片、膝关节功能和术后并发症。
1.5 疗效评定标准
(1) HSS评分标准:疼痛30分, 功能活动 (包括走路、爬楼梯和使用公共交通工具) 22分, 关节活动度18分, 肌力10分, 无畸形10分, 无不稳定10分。使用拐杖或有关节伸直受限时要减分。85分以上为优, 70～85分为良, 60～69分为尚可, 60分以下为差。 (2) Lysholm评分标准:跛行5分, 拄拐5分, 绞锁15分, 不稳定25分, 疼痛25分, 肿胀10分, 上楼梯10分和下蹲5分共8项。
1.6 统计学处理
所有资料采用SPSS18.0统计软件进行处理。计量资料以表示, 采用两样本t检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
本组32例患者均获得随访, 时间为8～24个月, 平均1 4个月。H S S评分情况:观察组优1 4例, 良2例;对照组优15例, 良1例;组间差异无统计学意义 (χ2=0, P>0.05) 。两组病例均未出现明显并发症。由表2可见, 两组病例手术前后L y s h o l m评分接近, 差异无统计学意义;治疗组手术时间、出血量均少于对照组, 差异有统计学意义。
3 讨论
髌骨骨折除无移位或无明显移位的骨折外, 大多数需手术治疗。手术方式多样, 传统手术方法有钢丝环扎、克氏针张力带内固定等[2]。充足的血供和合理的固定是治疗骨折的必要条件, 不同的固定方式直接影响伤口和骨折的愈合[3]。近年来的趋势是最大限度减少骨折局部已受损的血运遭受手术操作和固定物造成的进一步损害。Carpenter等在1993年提出应用空心加压螺钉加张力带钢丝治疗髌骨骨折的方法。Berg在1 9 9 7年应用了该法, 并认为其对软组织干扰小, 骨折固定牢固稳定, 可早期功能锻炼, 能作为其他内固定手术失败的补救手术。近年来, 有学者[4]应用镍钛记忆合金内聚髌器治疗髌骨骨折, 认为聚髌器各爪支的连接体部正位于髌骨前表面, 固定完全符合张力带原则, 固定效果远较其他方法可靠, 可更早进行膝关节功能锻炼。本组病例分别采用双空心螺钉结合张力带内固定和单纯双空心螺钉内固定治疗, 比较其优缺点。
空心螺钉结合张力带治疗髌骨骨折的优点: (1) 空心螺钉比克氏针把持骨能力更强, 且对骨折端起到加压作用, 使骨折端更加稳定与牢固。 (2) 空心螺钉内穿“∞”字钢丝环扎, 使整个髌骨骨块、空心螺钉和钢丝形成一整体, 避免了关节活动后因股四头肌肌腱和髌腱的牵拉引起内固定松动、滑脱。 (3) 由于钢丝环扎呈“∞”字固定, 避免了钢丝对股四头肌肌腱和髌腱的切割、压迫而影响血液循环。 (4) 内固定后, 可早期进行膝关节功能锻炼, 将张力带前方拉力变成压力, 有利于骨折愈合[5]。单纯空心螺钉固定的优点: (1) 髌骨体内空心拉力螺钉固定复位, 在应力方向利用螺钉的拉力作用使骨折断端紧密接触, 加大了断面摩擦阻力。同时, 骨质内螺杆的中轴效应, 防止骨块旋转、成角、侧方移位。 (2) 手术时间短、出血量少。 (3) 可经皮拆除内固定, 手术损伤小。
空心螺钉结合张力带内固定治疗单纯髌骨骨折, 无论在生物力学方面, 还是在临床效果方面都得到了证实。本文结果显示, 与双空心螺钉结合张力带内固定比较, 单纯双空心螺钉固定治疗髌骨骨折, 有手术时间短、出血量少及二期拔除方便等优点, 且临床效果与结合张力带内固定效果相当。但是在生物力学评价方面还有待进一步证实, 是否能够进一步推广, 还需要更多临床和科研资料。
参考文献
[1]王亦璁, 姜保国.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2007:1384-1386.
[2]明新广, 明立功, 明新杰, 等.髌骨骨折4种内固定方法比较[J].临床骨科杂志, 2001, 4 (3) :222-224.
[3]李起鸿.加强四肢复杂骨折治疗的研究[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (5) :261.
[4]程福寿.微乔线环形缝合结合记忆合金髌骨爪内固定治疗髌骨骨折[J].实用中西医结合临床, 2009, 9 (6) :59-60.
双固定螺钉系统 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
86例患者中, 男67例, 女19例, 年龄最大60岁, 最小20岁。受伤原因:车祸伤39例, 高处坠落伤30例, 砸伤17例;损伤椎体:T10椎体2例, T11椎体9例, T12椎体29例, L1椎体26例, L2椎体11例, L3椎体5例, L4椎体2例, L1、L2双椎体1例, T12、L1双椎体1例;骨折类型:单纯压缩性骨折19例, 压缩骨折伴脱位54例, 椎体爆裂骨折11例, 双椎体骨折2例。其中67例合并神经损伤者按Frankel脊髓损伤分级法分类:A级12例, B级14例, C级19例, D级22例。就诊时间:24例在伤后当天入院, 32例在伤后3 d内入院, 22例在伤后1周内入院, 6例伤后2周入院, 2例伤后42 d入院。手术时间:12例骨折伴截瘫者入院当天急诊手术, 其余患者入院后1周内手术。
1.2 治疗方法
采用全麻或硬膜外麻醉。取俯卧位, 胸部及耻骨联合垫高, 腹部悬空, 以降低腹压减少出血。后正中切口入路, 以伤椎为中心暴露上下各1个脊椎的椎板、关节突及横突, 有时可见棘间韧带断裂, 椎板骨折。找到骨折相邻椎体的上关节突, 以上关节突的外缘与横突中线的交点为进钉点[1], 骨椎先与椎板平面垂直然后再与矢状面成12°~15°角, 缓慢钻入椎弓根, 深度以4 cm为限, 探测骨洞四壁, 确定骨洞恰在椎根内, 螺纹攻攻丝后, 拧入合适长度椎弓根钉。同样方法拧入另外3根椎弓根钉。对有神经症状的病例 (无神经症状可不予减压) 施行全椎板或半椎板切除减压, 或椎管侧前方减压并探查此段脊髓及前方的骨折块, 如有用自制“L”形打击器给予向前压迫复位, 恢复椎管的容积。上连接杆, 拧紧椎弓根螺钉尾端螺母, 在拧紧螺母的过程中, 利用这一角度恢复椎体的正常曲度, 而后同步拧紧2根固定杆中部的撑开螺母, 增大椎弓根螺钉的间距, 恢复椎体的正常高度, 骨折完全复位。暴露出骨折相邻椎体的横突, 将横突表面咬成毛糙面, 植上椎管减压时咬除的棘突和椎板骨折。冲冼手术视野, 严密止血。切口内放置负压引流管, 缝合深筋膜皮下组织及皮肤, 包扎伤口, 术后常规抗感染, 止血治疗。术后24 h~36 h拔除引流管。卧硬板床, 在床上自由翻身, 1周后练习腰背肌, 6周后在腰围的保护下逐步坐起离床活动。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合, 未发生定位错误, 损伤椎体高度及脊椎成角畸形矫正满意, 其中完全获得纠正63例, 残余5°~10°者23例, 其中52例患者手术后8个月~22个月取出内固定物, 平均13个月。未发生螺钉断裂, 折弯松动现象, 随访6个月~2年, 骨折椎体复位良好, 固定稳定, 矫正度无丢失。67例合并神经损伤者, 按Frankel分级:除A级7例无恢复外, 其余患者神经功能均获1级以上改善。
3 讨论
随着我国现代化工业及交通运输业的迅猛发展, 胸腰椎骨折的发生率也随之急剧上升, 同时常合并脊髓、圆椎及马尾损伤, 如不能及时正确处理则可能导致严重后果。胸腰椎骨折治疗目的是最大限度地恢复脊椎正常形态和脊柱稳定, 椎管得到有效减压, 解除骨折块对脊髓或马尾神经的压迫, 保护并促进神经功能恢复[2]。有学者主张采用前侧入路减压钢板内固定, 植骨, 椎体间融合, 此入路可以直接去除凸入椎管内的骨折块, 并恢复脊椎的稳定性。但前方入路切口范围广、创伤大、出血多、手术技术要求高, 易损伤周围的一些重要脏器和组织, 操作难度大, 且前路钢板价格较贵, 一旦出现并发症很难处理, 采用后路椎管减压, AF系统复位内固定, 植骨融合术治疗胸腰椎骨折或合并脊髓神经损伤, 利用AF钉的角度钉及轴向撑开功能, 不仅能恢复脊柱的生理曲度, 还能有效恢复椎体前缘高度。在撑开过程中依靠完整的后纵韧带, 间盘纤维环及周围软组织, 在椎体被撑开的过程中, 后纵韧带等紧张后将后移进入椎管的骨折块挤入骨折椎体内, 使之复位起到椎管内减压作用。可以提高治疗效果和重建脊柱稳定性, 改善患者生存质量和减少病残率。AF系统治疗胸腰椎骨折, 操作简单、方便、创伤小、复位效果好, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社.2002, 617~619
双固定螺钉系统 篇4
1强度研究
椎弓根螺钉的固定强度主要指骨—螺钉界面的结合强度及固定系统的屈服强度。
1.1椎弓根螺钉的轴向拔出力
目前,研究者多用轴向拔出力评价椎弓根螺钉固定强度,因为轴向拔出力主要由螺钉和其周围的骨组织之间的剪切应力所决定,可以较好地反映骨-螺钉界面结合的初始强度。椎弓根螺钉的轴向拔出力受许多因素影响,包括:螺钉的自身结构、骨密度及置钉方法等。
1.1.1椎弓根螺钉的自身结构,如直径、长度、杆形等均会影响螺钉轴向拔出力。
Polly等[2]研究认为单纯增加螺钉长度不能明显增加固定强度,但如同时增加直径和长度,则两者会发生协同作用增加固定强度。Abshire等[3]及Inceoglu等[4]研究显示不同杆形的螺钉,固定的初始强度不同,圆锥形螺钉的拔出力比圆柱形螺钉的大。Lei等[5]比较4种螺钉的生物力学性能,结果表明,可膨胀螺钉的最大轴向拔出力显著大于其他三种螺钉;在翻修试验中,膨胀螺钉的最大拔出力也大于其他三种螺钉。Lill等[6]设计了一种新型螺钉,这种螺钉的内轴心有2个圆柱形区域,2个区域间是圆锥形的过渡区,外径为圆柱形,试验显示与常规的圆柱形螺钉相比,这种螺钉的拔出力较大,具有更好的锚定作用。
1.1.2骨密度和置钉方法也影响椎弓根螺钉固定的强度。
Halvorson等[7]研究骨密度与椎弓根螺钉固定强度之间关系,结果表明,正常骨质组平均轴向拔出力为(1540±361)N,骨质疏松组为(206±159)N;螺钉的轴向拔出力与骨密度有显著的相关性。对于骨质疏松的患者,骨水泥(PMMA)可提高螺钉的拔出力[8],其他骨填充材料[9,10,11]如:羟磷灰石、磷酸钙骨水泥、硫酸钙骨水泥等也可提高螺钉的拔出力。Linhardt等[12]对两种不同的置钉方法进行评价,与常规置钉技术相比,计算机辅助电视透视下植入的椎弓根螺钉的抗拔出力较大,认为计算机辅助电视透视下置钉能增加螺钉的拔出力。对于安装螺钉前孔道攻丝是否影响拔出力的研究较少。有研究[13]显示骨质疏松的腰椎攻丝后能降低螺钉的拔出力,但攻丝对胸椎椎弓根螺钉的拔出力没有影响。Pfeiffer等[14]在合成材料上的研究也显示骨密度接近20 1b/ft3 (相当于松质骨或骨质疏松的骨质)孔道攻丝后不能增加螺钉的拔出力,孔道攻丝后的螺钉拔出力低于未攻丝的螺钉。
1.1.3椎弓根螺钉扭力矩是否可以反映椎弓根螺钉的固定强度,这一直是许多学者所关心的问题。
有研究显示,椎弓根螺钉术中扭力矩的大小不能客观地反映术后螺钉的固定情况及临床结果的好坏。Okuyama等[15]观察62名椎弓根螺钉固定患者术中的扭力矩,平均随访2.7年,发现术后螺钉松动的患者的扭力矩为(1.28±0.37)Nm,螺钉未松动的患者的螺钉扭力矩为(1.50±0.40)Nm,两者之间没有统计学意义。Ozawa等[16]为了确定老年患者椎弓根螺钉的术中扭力矩是否可以预测术后螺钉的固定强度及临床结果,记录了术中螺钉的扭力矩,随访2.8年,发现术中扭力矩与螺钉松动没有显著相关性,而且术中高扭力矩患者的临床结果与术中低扭力矩患者的临床结果没有区别。Mizuno等[17]推测扭力矩可能与椎弓根螺钉早期的固定强度有关,但两者之间没有统计学意义。
2疲劳研究
疲劳试验是人为的对试件施加一定量预负荷,在一定的频率下,周期性作用于内固定系统直至断裂。所需周期数表示系统在该负荷强度下的疲劳寿命。
Cunningham等[18]对植入聚乙烯柱的不同椎弓根螺钉内固定系统进行了评价。600N、5Hz条件下,纵棒固定系统的断裂平均周期数明显高于钢板系统。Stanford等[19]研究万向螺钉的疲劳特性,结果显示,在75%的极限负荷下,螺钉疲劳的周期数为42 x 103～4719 x 103;在静态和循环加载的情况,疲劳断裂多发生在万向螺钉的头部连接处。Fogel等[20]也得出了相似的结论,100N/s的条件下,万向螺钉的第一个疲劳点多为万向头与螺钉的连接部分。Lei等[5]对可膨胀螺钉进行体外生物力学评价,结果显示,1500000次的循环负荷后,可膨胀螺钉没有断裂或弯曲;可膨胀螺钉与其他三种螺钉的抗疲劳性能相似。Akbay等[21]研究显示在胸椎上采用经关节突螺钉固定与椎弓根螺钉固定相比,刚性及疲劳负荷相似,认为在治疗胸椎损伤时,经关节突螺钉可以代替椎弓根螺钉。Luk等[22]研究两种双皮质骶椎椎弓根螺钉固定效果:一是向上穿过S1终板,二是向前内穿过S1的前皮质,结果显示,20 000次循环负荷后,与穿过S1前皮质的固定方法相比,穿过S1终板的固定方法的螺钉拔出力和扭力矩较大;循环负荷后,两种置钉方法的螺钉拔出力和扭力矩有显著的相关性。Johnston等[23]对比了颈椎椎弓根螺钉和侧块螺钉疲劳试验后的拔出力,结果表明,与侧块螺钉相比,椎弓根螺钉松动几率小、拔出力大。Sterba等[24]在50N、2Hz、2 000次循环负荷后,分析直向进钉和成角度进钉螺钉总的疲劳破坏程度,认为直向进钉时螺钉的疲劳破坏程度较小,提供的稳定程度更大。
通过疲劳研究可以模拟固定系统在体内长期受力情况,借此了解内固定系统的疲劳反应及其变化规律,用以指导内固定系统的设计和临床应用。但是,试验本身具有破坏性,因此只能用于特定的若干负荷模式,同时这种试验也无法显示在不同负荷模式下损伤及固定部位的生物力学特性,而这一点在促进愈合方面常比维持矫形更值得注意。
3稳定性研究
为了全面评价内固定系统的生物力学性能,有学者[25]提出了稳定性试验,这是一种非破坏性试验,可详细地反映固定节段的生物力学特性。稳定性试验包括刚度试验和柔度试验。
3.1刚度试验
刚度试验是将内固定结构的一端固定于实验台上,另一端置于材料试验机的连杆器上。在非破坏范围内对架好的标本施加轴向压力负荷。将连杆器沿标本轴向移动,产生负荷,并改变负荷线的位置以造成不同的负荷模式。Burney等[26]进行体外生物力学试验研究多节段椎弓根螺钉固定时,横向连接装置对固定节段刚度的影响,结果显示,无论是否加用横向连接装置,在人椎体和木制模型上,固定节段的旋转刚度均随椎弓根螺钉数量增多而呈线性增加;在木制模型上,两个横向连接装置能显著增加用12和20个螺钉固定节段的旋转刚度,而对6个螺钉固定节段的旋转刚度没有影响;在人的脊柱标本上,横向连接装置对固定节段的旋转刚度没影响。Valdevit等[27]比较不同的横向连接装置的扭转刚度,认为与水平方向加用连接装置或不加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统相比对角线方向加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统扭转刚度较大。Rhee等[28]研究C7侧块螺钉(C7LM),C7侧块螺钉+棘突钢丝(C7LM+W),C7、C6侧块螺钉(C6C7LM),C7、C6侧块螺钉+棘突钢丝(C6C7LM+W)及C7椎弓根螺钉(C7PS)的标化刚度,结果显示,所有采用钢丝加强的侧块螺钉固定方法的标化刚度均没有增加;轴向压缩时,C7PS的标化刚度显著大于其它四种固定方法;后伸时,五种固定方法的标化刚度没有区别;屈曲、左右侧弯、左右旋转时,C7PS的标化刚度显著大于C7LM,C6C7LM的标化刚度与C7PS的标化刚度相似。Mahar等[29]研究认为单节段融合时,经皮关节突关节螺钉固定的刚度与椎弓根螺钉固定的刚度相当,并且可以最小程度的破坏软组织及保存临近的关节突关节。
3.2柔度试验
柔度试验即将标本下端固定于试验台上,而其上端仍保持自由。然后,非限制性对标本上端施以一单一力矩,使标本产生多方向位移。Burton等[30]和An等[31]比较不同后路固定方法的稳定性,结果表明,椎弓根螺钉能为损伤节段提供足够的稳定性。Niemeyer等[32]也认为椎弓根螺钉可以加强损伤节段的稳定性,采用椎弓根螺钉固定后,cage的设计和植入方式对节段稳定性的影响很小。Eichholz等[33]比较脊柱前后路固定的稳定性,结果显示,在轴向旋转上,与正常完整椎体相比,后路椎弓根螺钉固定能显著增加损伤节段的稳定性,但前路固定不能。Deviren等[34]研究椎弓根螺钉对失稳脊柱的固定效果。取人尸体胸椎T5～T11节段,制成两种失稳模型:①T5～T11相邻椎体的双侧关节突关节切除(失稳程度小),②T5～T11相邻椎体的双侧关节突关节切除+相邻椎体间的纤维环切除(失稳程度大)。依次采用Min法(T5、T11双侧椎弓根螺钉固定)、Apex法(T5、T8、T11双侧椎弓根螺钉固定)、Alt法(T5、T7、T9和T11双侧椎弓根螺钉固定)、Fullmin法(T5、T6、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定)、Fulluniapex法(T5、T6、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定;T8单侧椎弓根螺钉固定)、Max法(T5、T6、T7、T8、T9、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定)对失稳模型进行固定,结果显示,与正常完整状态和第一种失稳状态相比,各种固定方法均能显著减少节段的活动范围;Max法稳定性最大,Min法稳定性最小。Beaubien等[35]研究显示,前路腰椎钢板固定的稳定性虽然小于椎弓根螺钉和椎板螺钉,但前路钢板可以作为后路固定的辅助系统以加强损伤节段的稳定性。Slucky等[36]比较①TLIF (经椎间孔腰椎椎体间融合)+双侧椎弓根螺钉固定、②TLIF+单侧椎弓根螺钉固定、③TLIF+单侧椎弓根螺钉固定+对侧关节突螺钉固定对失稳模型的固定效果,结果显示,三种固定方法均能减少节段的活动范围;①与③固定提供的稳定性相当;与①、③相比,②固定提供的稳定性较小。
与前两种破坏性试验不同,稳定性试验不会对固定装置和脊柱标本造成破坏,同时可以测试多种载荷模式,因此该类实验获得的数据更多,可以提供更为全面的骨折固定部位或融合部位局部生物力学环境的变化,因而在临床上意义更大。
4有限元研究
近年来,三维有限元法(finite element method,FEM)在脊柱生物力学研究方面的应用日益增多。随着计算机技术的不断更新,有限元法所构建的三维非线性模型不仅能逼真地模拟椎骨、椎间盘,还能将周围的韧带、肌肉直接或间接地加入模型,使模拟更加真实和完美。用三维有限元构建的脊柱模型对内固定系统进行力学评价,能较全面的反映不同固定系统的生物力学性能,椎弓根螺钉固定后受力情况,分析螺钉弯曲和螺钉断裂的机制等。
目前,许多学者利用有限元对脊柱固定系统进行生物力学的评价和研究。Lim等[37]采用有限元对腰椎椎弓根螺钉固定系统的生物力学特性进行评价,结果显示,与常规横向加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统相比,对角线方向加用连接装置的螺钉固定系统在前屈和后伸时更加坚固;在侧弯、轴向旋转时相对较弱,而且应力也相对较大,这对横向连接装置的设计具有一定的指导意义。Chen等[38]用有限元法对螺钉-骨复合体中力的传导机制进行研究,结果显示螺钉在椎体中受到一系列不连续的载荷,产生局部的弯曲力矩;螺钉的最大应力作用在螺钉底部与螺纹的交界处,这与临床上观察的螺钉断裂部位相一致。Chen等[39]采用有限元的方法对螺钉的载荷进行分析,结果表明,后外侧融合后,固定系统下端螺钉的轴向应力大于上端螺钉的轴向应力,这一结果支持临床上75%的螺钉断裂发生在下端螺钉的事实。Hsu等[40]对比了圆锥形钉和圆柱形钉的拔出力和扭力矩,有限元分析及力学实验均显示圆锥形螺钉的拔出力和扭力矩显著高于圆柱形螺钉。
与上述的三种研究方法不同,三维有限元法是采用计算机技术对脊柱模型和固定系统进行构建,借此研究固定系统的生物力学性能。该方法具有费用低、节省时间、可重复性等优点。但三维有限元毕竟是采用计算机技术对脊柱或固定系统进行模拟和重建,并不能真正的反映固定部位的生物力学环境。因此该方法还有待进一步完善。
5展望
双固定螺钉系统 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年2月至2015年2月我院骨科收治的胸腰椎爆裂性骨折患者124例, 均伴有不同程度的脊髓神经损伤。年龄25~69岁, 平均 (35.42±15.24) 岁。其中, 男76例, 女48例。致伤原因:交通事故伤39例, 高处坠落伤55例, 重物压伤30例。骨折节段:L1骨折32例, L2骨折25例, L3骨折26例, T11骨折19例, T12骨折22例;按照美国脊髓损伤协会评定标准[3], 在术前对患者脊髓神经损伤情况按Frankel分级标准进行分级, A级53例, B级30例, C级24例, D级17例。
1.2 治疗方法
患者入院1~2周后进行椎弓根螺钉内固定治疗。行全麻或硬膜外麻醉, 患者取俯卧位, 以后正中入路的方式取纵向切口, 显露伤椎及上下椎体棘突、椎板和关节突。根据Weinstein定位法, 将伤椎及上下椎体的位置确定后, 与正中矢状面成5°~10°的角度钻孔, 并利用克氏针确保钻孔在椎弓根四周骨壁中, 透视确认无误后, 置入椎弓根螺钉, 依靠螺钉恢复腰椎生理前凸。全椎板切除减压与否取决于椎管占位是否大于30%, 是否有神经功能损伤情况, 若大于30%且有神经功能损伤, 则采用上述方式。在螺钉上置入钛合金棒, 撑开内锁钉旋紧固定, 透视确认无误后, 放置引流管, 依次缝合手术切口。术后处理:术后卧床休息, 常规给予头孢类抗生素预防感染3 d, 48 h后待引流量小于50 m L即可拔出引流管。术后1~2周可以开始腰背肌功能锻炼, 术后4~6周可佩戴支具下床活动。
1.3 观察指标
(1) 比较两组患者术前、术后6个月伤椎椎体高度比、Cobb's角。 (2) 比较两组患者术前、术后6个月下腰痛功能:采用Oswestry功能障碍指数 (oswestry dability index, ODI) 进行评估[4], 分数越高说明患者功能障碍程度越明显。 (3) 比较两组患者神经功能恢复情况:根据Frankel标准分级[5], A级, 损伤平面以下感觉及运动功能完全消失;B级, 损伤平面以下无运动功能, 仅存某些感觉功能;C级, 损伤平面以下仅存一些无用的运动功能;D级, 损伤平面以下存在有用的运动功能, 但不完全;E级, 感觉、运动及括约肌功能正常, 评级越高, 表明脊髓损伤程度越小。若术前神经功能为一个评级, 术后评级有所上升, 则视为有效恢复。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行分析, 将调查统计的内容作为变量, 计数资料采用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料采用±s表示, 用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前、术后6个月伤椎椎体高度比、Cobb's角、ODI值比较
124例患者术后随访6个月, 经X线片检查, 患者胸腰椎节段恢复正常序列, 压缩的椎体得到恢复, 椎弓根螺钉内固定系统未有断钉现象发生, 固定良好。术前患者的Cobb's角为 (35.42°±8.24°) , 术后6个月为 (8.26°±1.47°) ;术前伤椎高度比值为 (32.76±9.66) %, 术后6个月为 (91.43±7.45) %;术前ODI值为 (52.49±9.22) , 术后6个月的ODI值为 (4.51±3.38) , 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组患者术前、术后6个月神经功能比较
根据Frankel分级标准, 术后绝大多数患者神经功能有所改善。其中, Frankel分级为A的患者有10例未恢复, A级术后有效恢复率为81.1%;B级有5例未恢复, B级术后有效恢复率83.3%。C级和D级术后有效恢复率均为100.0%, 见表1。
3 讨论
胸腰椎爆裂性骨折多由于脊柱在高速轴向载荷作用下发生前、中柱的急性损伤。临床主要表现为脊柱稳定性遭到严重破坏, 椎体前中部压缩性碎裂, 后壁骨折, 成后凸畸形。30%~60%的该类型骨折患者合并有脊髓或马尾神经损伤。胸腰椎爆裂性骨折的治疗以恢复椎管容积、解除脊髓和马尾神经损伤, 预防畸形的进展及骨折的再次脱位为目的[6]。
胸腰椎爆裂性骨折的治疗方法主要包括手术治疗和保守治疗。保守治疗主要包括卧床休息、体位恢复和外固定支具。即使对无神经损伤的爆裂性骨折患者采用保守治疗, 术后仍有18%~20%的患者出现神经功能障碍[7]。因为胸腰椎爆裂性骨折后, 脊柱失去稳定性, 伤椎易发生楔形改变, 导致后凸畸形和远期腰背疼痛的发生[8]。因此临床更多地采用手术的方法进行治疗[9,10]。椎弓根螺钉内固定系统是临床治疗胸腰椎爆裂性骨折最为广泛的手术方法。该方法可通过间接复位使椎管内骨折块明显回纳, 解除椎管受压, 避免椎管直接减压造成的椎管粘连、脊髓损伤及脊柱后部结构破坏等并发症。手术入路选择方面, 要根据椎体损伤的范围和程度。本研究采用的是后路手术, 赵锐等[11]认为后路手术具有解剖简单、操作容易、手术视野清晰、三维固定稳定可靠、适用范围广等优点, 避免了前路手术损伤腹腔脏器、血管及术后并发症多等风险, 有利于术后恢复。
本研究中, 相比于手术前, 患者术后6个月的伤椎体高度比值、Cobb角和下腰功能恢复情况良好 (P<0.05) , 说明椎弓根螺钉内固定系统对胸腰椎爆裂性骨折具有较好的治疗效果。术后绝大多数患者神经功能有所改善。其中, Frankel分级为A的患者术后有效恢复率为81.1%;B级患者术后有效恢复率83.3%。C级和D级患者术后有效恢复率均为100.0%, 说明椎弓根螺钉内固定系统以其强大的三维支撑作用为骨折的愈合和脊柱生理功能的恢复提供了良好的条件, 使患者术后可尽早进行功能锻炼, 提高神经功能的修复速度。综上, 椎弓根螺钉内固定系统可以有效稳定受损脊椎, 减少神经系统的损伤, 具有较好的临床治疗效果, 值得基层医院推广。
参考文献
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双固定螺钉系统 篇6
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2012年1月~2013年1月收治的64例胸腰段脊柱骨折患者作为本次研究对象,其中男36例,女28例,患者年龄最小20岁,最大62岁,平均年龄(43.5±7.9)岁;骨折部位:18例患者为L1,10例患者为L2,8例患者为L3,18例患者为T12,10例患者为T11;致伤原因:30例患者为重物砸伤,19例患者为车祸伤,15例患者为高处坠落伤。本组64例患者术前均行X线机CT检查;骨折分类:单纯屈曲压缩性骨折22例,爆裂性骨折42例;术前脊髓功能损伤ASIA分级:16例为A级,10例为B级,20例为C级,10例为D级,8例为E级。所有患者均自愿参与本次研究,且自愿签署知情同意书;排除不愿参与本次研究的患者,排除伴有精神障碍疾病不能参与本次研究的患者,排除妊娠哺乳期患者,排除伴有严重肝肾脏器疾病的患者;排除治疗期间退出的患者。
1.2方法64例患者均行全身麻醉处理,取患者俯卧位,将伤椎作为中心,在伤椎中心部位切开适当大小的切口,并利用电刀进行止血处理,充分暴露伤椎及上下相邻二椎体的棘突、关节突、椎板等。在伤椎上下二椎体椎弓根部位钻孔,并将4枚弓根螺钉旋入孔内,并利用探针对旋入情况,保证钉孔四周为骨壁,旋入螺钉长度应以术前X线检查结果为依据进行选择。以横突中点水平线和下关节面中点垂线的交点为胸椎进钉点,以横突中点水平线和关节面外缘垂线的交点为腰椎进钉点。在链接杆上选取合适的长度,以患者伤椎压缩情况为依据适当的将连接杆折弯形成弧形,并将其置于椎弓根螺钉尾部带内丝的U形槽内,且应确保连接杆弧形向下,将椎弓根螺丝旋入其中,并拧紧一段,利用撑开器将椎弓根螺钉纵向撑开,然后将另一端螺丝拧紧,利用C型臂X线透视椎弓根螺钉,确保其位置合理。若患者手术前伴有神经功能障碍,则应将其椎板、棘突切除,若患者神经功能障碍严重还应将关节突切除,对椎管进行充分减压,对于突入椎管中的骨块进行锤击复位处理,同时应将破裂的椎间盘组织摘除。若患者椎管占位程度>1/3,且伴有神经症状的患者则需行常规硬脊膜切开探查处理,并且应将积血清除干净,并利用冰盐水进行冷敷,然后对硬脊膜进行缝合处理。术后常规引流1~2 d。
同时为减少压疮、泌尿系统疾病等并发症发生,术后还应给予患者营养神经、抗感染等药物治疗,且应指导患者术后及早进行床上功能锻炼,术后14 d可指导患者在带有固定夹的情况下行下床活动;术后应定期进行X线或CT复查。
1.3观察指标观察比较患者治疗前后椎体前缘高度、椎体后缘高度、Cobb角的变化情况,并观察患者不良反应发生情况。
2结果
2.1治疗前后患者椎体前缘高度、椎体后缘高度、Cobb角的变化情况比较治疗后患者Cobb角明显优于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后患者椎体前缘高度、椎体后缘高度与治疗前比较均有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2不良反应情况治疗后本组64例患者无一例出现切口感染、钉松、断钉、脊髓损伤、脑脊液漏液等严重不良反应。
3讨论
脊柱损伤为临床发生率较高的一种疾病,尤其是近些年来,随着我国工业、交通运输业等的不断发展,因车祸、重物砸伤等因素所致的脊柱损伤发生率也显著升高[2]。胸腰椎骨折则是现阶段临床上发病率较高的一种脊柱损伤,据调查,胸腰椎骨折发生率约占据了我国全部脊柱损伤发生率的50%~70%[3]。研究显示多数脊柱损伤患者均伴有脊髓损伤症状,因而,对于确诊为脊柱骨折的患者应及时行手术减压复位处理,尽早接受内固定治疗,以达到恢复椎管有效容积、稳定脊柱生物力学结构及功能、接触椎管内神经压迫、降低脊髓继发性损伤率[4]。现阶段临床上多采用内固定系统对胸腰椎段脊柱骨折患者进行治疗。
研究显示[5]胸腰椎发生生理弧度骨折脱位的几率高达66.7%~75.0%,而采用椎弓根螺钉联合连接棒内固定法对该类患者进行处理则可有效的减少骨折脱位现象发生。椎弓根螺钉联合连接棒内固定属于三维可调整系统的一种,其不仅有利于患者肌纤维充分的舒张、伸张,而且还可显著减轻椎管压力,对预防术后肌纤维瘢痕组织形成有重要作用。另外,通过指导患者进行早期功能锻炼还有利于促进患者背部肌肉功能恢复;此外,椎弓根螺钉联合连接棒内固定法还具有疗效显著、安全性高、简单易行、固定性强等多种优点,对多种类型的胸腰段脊柱骨折患者均较为适用,故而逐渐在临床上得到广泛的应用。
综上所述,椎弓根螺钉与连接棒内固定系统联合应用于胸腰段脊柱骨折的治疗中效果显著,且不良反应少,临床价值较高,可推广应用。
参考文献
[1]叶茂,邹毅,王奎.单双侧椎弓根螺钉固定经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效比较.重庆医学,2015,44(18):2558-2560.
双固定螺钉系统 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组6例,男5例,女1例。年龄26～63岁,平均47.3岁。高处坠落伤5例,重物砸伤1例。其中T4骨折2例,T5骨折3例,T6骨折1例。合并脊髓损伤者2例(Frankel C级1例,Frankel D级1例)。受伤至手术时间3～6 d,平均4.5 d。
1.2 手术方法
全麻,患者俯卧,腹部悬空,切开皮肤、皮下、剥离椎旁肌,暴露横突、椎板,先将小关节内软骨刮除,植入自体髂骨,从横突顶端偏内5 mm处进钉,向内倾斜20°～45°(30°左右),穿透横突两层皮质进入椎体,矢状面的方向参考患者体位及C型臂X线机透视,螺钉位于椎体的中上1/3处(见图1、2、3)。然后,用棒将螺钉连接,完成畸形矫正和固定,并在椎体间植骨。术后应用抗生素5-7 d,手术创口愈合后佩戴背心支具下床,1年后可作体力劳动。
2 结果
本组6例,X线片显示骨折均复位满意,2例神经损伤者均有Frankel 1级的神经功能恢复,无神经及血管损伤等并发症。6例共应用椎弓根螺钉24枚,其中5 mm×40 mm钉4枚应用于T3,5.5 mm×40 mm钉12枚应用于T4,5,6 mm×40 mm钉8枚应用于T6,7。术后CT示椎弓根外侧螺钉均按症。随访3～9个月,无螺钉松动与断裂。预定的路线进入椎体,无螺钉过长或进入椎管,无明显并发
3 讨论
与正常高位胸椎椎弓根螺钉的置入相比,胸椎椎弓根外侧螺钉置入较为简便。T7以上椎弓根较细小,之前文献均报道不宜应用,可用椎弓根钩代替。但随着导航等技术的发展,T1～7椎弓根螺钉的应用开始普及。在实际应用过程中,作者认为植钉的过程较T7以下椎弓根置入困难的多。而椎弓根外侧螺钉,由于远离脊髓,降低了神经损伤的危险。
与正常高位胸椎椎弓根螺钉相比,胸椎椎弓根外侧螺钉强度增大,由于T7以上椎弓根应用的螺钉较细、较短而强度下降,而胸椎椎弓根外侧螺钉可应用更粗的钉(直径5～7 mm),螺钉长度增加且穿透多层皮质而增加了稳定性[2]。
综上所述,胸椎椎弓根外侧螺钉置入较容易,而并发症少,可获得较强的固定力,可作为T7以上后路内固定的一种选择。由于病例数有限,观察时间短,有待进一步观察总结。
参考文献
[1]STERRY CANNEL.坎贝尔骨科手术学//卢世璧,王继芳,王岩等.译.济南:山东科学技术出版社,2005:1720.