空心拉力螺钉

空心拉力螺钉（精选7篇）

空心拉力螺钉 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院髌骨骨折患者34例纳入研究, 男29例, 女5例;年龄19~67岁。车祸伤6例, 跌倒伤24例, 高处坠落伤4例, 按Meenen骨折分型:横形骨折14例, 斜形骨折12例, 纵形骨折2例, 粉碎骨折6例。

1.2 手术方法

采用蛛网膜下腔麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉, 患者仰卧位, 术野常规消毒, 铺无菌巾单, 上止血带, 位良好, 关节面单暴露术野, 取髌前正中纵形切口, 或横弧形切口。逐层切开皮肤及皮下筋膜, 暴露骨折断端, 清除凝血块及嵌入组织, 清理骨端创面, 0.9%氯化钠注射液冲洗关节腔, 复位骨折端, 确认髌骨关节平整, 以AO巾钳固定, C型臂X线机透视检查骨折复位情况, 如为粉碎性骨折, 先用粗丝线或可吸收线环形缝扎。屈膝20°~30°, 以两枚平行导针间距约髌骨横径1/3, 垂直穿越骨折线, 克氏针侧位观位于髌骨髓腔中央, 扩孔器顺导针扩大, 根据髌骨长度, 选择适宜长度空心钉, 拧紧加压, 使骨折间隙小于1.0 mm, 空心钉头在骨皮质下2~3 mm处, 空心钉须带垫片, 防止螺钉陷入骨皮质, 经中空穿过钢丝, 于髌骨表面横行交叉成“8”字张力带钢丝拧紧固定, 缝合髌骨前筋膜及髌旁支持带。关节面平整复位满意, 检查固定牢固, 用0.9%氯化钠注射液冲洗伤口, 逐层缝合切口, 无菌敷料包扎伤口。

1.3 术后处理

术后常规给予抗生素3~7 d预防感染, 一般不用石膏固定。第2天开始进行股四头肌无负重等长收缩锻炼。逐渐进行膝关节屈伸锻炼2~4周后下床负重锻炼。对粉碎严重者须加用石膏外固定, 2周后进行功能锻炼。

2 结果

所有病例均获随访, 髌骨骨折临床愈合标准为髌骨骨折处无压痛, X线片示骨折线模糊, 有连续骨小梁通过。时间8~13个月, 平均时间16个月, 骨折全部愈合。随访中未发生松动断裂、骨折分离等并发症, 膝关节屈曲优良率疗效标准按照BOSStman髌骨骨折功能疗效评定标准从膝关节疼痛、活动范围、股四头肌萎缩、工作情况、助行工具、关节积液、打软腿及上下楼梯等8个方面评估膝关节功能, 本组优31例, 良3例, 优良率为100%。

3 讨论

髌骨是膝关节的组成部分, 是人体最大的籽骨, 髌骨是伸膝装置的中间结构, 是伸膝装置的支撑点, 起到传导并增强股四头肌的作用, 增大股四头肌作用力矩, 加强其机械效益, 且髌骨可以减少膝关节屈伸运动的摩擦, 可以维护膝关节的稳定, 防止膝关节异常的侧方运动, 又能阻挡股骨髁向前方滑动。髌骨骨折属于关节内骨折, 直接或间接暴力均易引起髌骨骨折, 常伴有伸膝装置断裂, 造成骨折近端明显移位。当髌骨关节面不平整程度超过2~3 mm时, 可能导致创伤性髌股关节炎的发生[1], 治疗方法多, 应遵循骨折解剖复位, 恢复关节面的平整;坚强内固定, 恢复伸膝装置的连续性骨折固定牢靠;早期功能锻炼原则。目前大家最认同的是克氏针钢丝张力带内固定术, 但是临床上难以保证张力带钢丝直接有效对抗股四头肌收缩时产生的骨折块与克氏针顺利的滑移力量。林源等[2]临床实践证实空心钉张力带内固定术具有良好的生物力学稳定性, 对髌骨周围软组织刺激大大减少, 并发症少, 手术优良率大大提高。利用空心钉张力, 使骨折断端复位更紧密牢固, 张力带钢丝可持续自动地形对抗和转化张力, 使其形成压缩力, 保持两骨折端紧密接, 有助于骨折愈合和膝关节的早期功能锻炼。与克氏针张力带相比, 空心钉张力带固定牢靠有加压坚强内固定的目的是最大限度地恢复功能, 避免术后关节僵直、肌萎缩、创伤性关节炎, 与记忆合金良3髌骨爪治疗髌骨骨折相比, 空心钉张力带皮下不易触及舒适性好, 固定牢靠, 简单易操作, 适用范围宽, 强度高, 一般不需要机制外固定, 可早期进行功能锻炼, 与克氏针钢丝张力带固定相比, 克氏针针尾刺激皮肤, 易形成滑囊炎, 引起疼痛。避免克氏针刺破皮肤, 不压迫股四头肌肌腱及髌腱、不影响股四头肌腱、髌腱血运, 空心拉力螺钉可利用其加压作用使骨折端紧密接触, 增加断面摩擦阻力, 促进骨折愈合, 同时骨质内螺钉杆的中轴效应, 防止了骨块旋转成角、侧方移位, 外加钢丝张力带固定, 满足骨折的复位和对抗张应力, 钢丝于髌前行“8”字张力带钢丝拧紧固定也可压紧髌骨前侧小碎骨块, 可减轻膝关节早期活动时的疼痛, 有利于骨痂生长, 符合张力带原则, 利用空心钉张力带治疗髌骨骨折具有创伤小, 复位好固定可靠、并发症少、可以早期功能锻炼优点, 术中钢丝尾端埋入螺帽孔内, 避免对软组织的刺激, 其可靠坚强的固定定为早期功能锻炼提供了有力的保证。螺钉尖部骨端不穿出皮质骨, 防止切割钢丝钢丝紧贴髌骨固定, 能够均能更好地对抗髌骨所产生的屈曲应力和分离应力, 本组病例中未出现螺钉和钢丝断裂现象。

综上所述, 空心加压螺钉加张力带钢丝治疗髌骨骨折尽可能具有固定可靠对软组织影响小、并发症少的优点, 能满足早期功能锻炼的要求, 膝关节功能恢复好, 是一种理想的髌骨骨治疗方法。

参考文献

[1]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].9版.山东:山东科技出版社, 2001:2063-2065.

[2]林源, 王进军, 曲铁兵.空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横形骨折[J].中华骨科杂志, 2005, 25 (1) :12-15.

空心拉力螺钉 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共21例,男16例,女5例。年龄最小50岁,最大82岁,平均(61.3±6.2)岁。致伤原因:跌倒伤10例,车祸伤8例,坠落伤3例。骨折按Garden分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型9例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例。AO分型:头下型4例,经颈型9例,基底型8例。合并糖尿病7例,合并高血压9例;伤后就诊时间在(3-7)d之间,平均(5.3±1.2)d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前积极治疗和控制并发症

完善各项术前检查,行伤肢皮牵引术,牵引仅要求肢体处于中立位或者轻度屈曲外旋位,防止内旋及过度牵引,平均牵引2-7天。病员采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉,仰卧于能透C臂的手术台上,GardenⅠ型和Ⅱ型,复位容易,Ⅲ型和Ⅳ型复位相对困难,特别Ⅳ型若手法复位失败则不能进行经皮微创手术。闭合Leadbetter法(屈髋90度后行轴向牵引,髋关节内旋并内收。然后轻度将肢体置于台上,放松牵引。如肢体无外旋畸形即达到复位)[1],患侧臀部垫高15°,以纠正前倾角,取大粗隆下3cm经皮用动力钻钻入定位导针,用C臂透视确定定位针位于股骨颈及头的中央,安放平行导向器,导针通过导向器中央呈菱行排列的针孔之一,从三角形排列的三个周边针孔导针至股骨头的软骨下骨,撤除导向器和定位导针,测量三根导针插入的深度,用空心钻钻孔,空心丝锥攻丝,用空心起子拧入空心螺钉,再用C臂经前后位及轴位上确定复位及内固定的满意程度。拧入螺钉的3个小切口缝合3针。见图1。

1.2.2 术后患肢不需要外固定

术后3天病员就可以在床主动伸屈患肢活动,1周后在床上做抬腿锻炼,2周后离床扶双拐不负重活动。

1.2.3 疗效判定标准

按Gerden对位指数判断复位标准[2]对所有患者的复位效果进行判定,同时按梁雨田等制定的疗效评定标准对21例患者的临床治疗效果进行观察,其中优:关节行走无疼痛,关节活动正常,无跛行,无股骨头坏死;良:长距离行走轻度疼痛,关节活动近正常,轻度跛行,无股骨头坏死;差:关节疼痛,出现股骨头坏死。

2 结果

2.1 复位效果

本组21例均达到满意复位,复位率达100%,未出现断钉、退订或弯曲等并发症。对所有患者进行随访,随访时间在7个月-3年不等,平均(13.5±4.3)个月。

2.2 临床治疗效果

本组21例患者的髋关节功能优良率达100%,其中优13例,良8例,差0例,临床疗效显著。21例患者的骨折愈合时间在5-9个月之间,平均(6.4±1.1)个月,经复查,所有患者均达到骨性愈合,X线片检查显示骨折线完全消失,股骨头结构良好,未出现骨密度改变、塌陷等现象,关节活动良好,且行走、负重均无疼痛感。

3 讨论

3.1 手术适应症[3]

(1)术前生活能自理,或能参加轻微体力劳动;(2)血压低于160/90mm Hg,无严重心律失常;(3)3个月内无心肌梗死发生,6月内无心功能衰竭和脑出血史;(4)空腹血糖控制在8.0mmol/L以下;(5)BUN小于80mmol/L,肌酐在正常范围内;(6)肝功能不能超过正常范围的1倍。

3.2 手术注意事项

复位时应尽量保护残存的股骨头血供,复位手法应轻柔,尽量避免过度牵引及反复的暴力整复以防加重血供损伤,尽量达到解剖复位,充分校正股骨头的旋转,恢复颈干角,进针点应放在股骨粗隆下2-6cm处,3根针呈“品”字形或到“品”字形排布,螺钉的长度选择适宜。

3.3 空心拉力螺钉具有以下优点

(1)手术操作耗时短平均1小时左右,手术损伤小,出血少,操作简单安全,感染率低,愈合率高;(2)固定后即可获得足够加压和稳定,且3枚加压螺钉的抗旋力、抗剪力,抗压强度明显高于其它内固定,能有效防止股骨旋转和下沉;(3)骨内高压是导致股骨头坏死的重要因素,而空心拉力螺钉由于其钉体中空,可起到减压作用,增强股骨头的有效血供。

3.4 经验介绍

(1)股骨颈骨折多为囊内骨折可危及股骨头的血供,骨折需要尽早复位固定这样可降低股骨头坏死的发生率[4]。我们的经验是伤后数小时至患者能够耐受手术时尽早手术。(2)手术开始前30分钟常规预防性应用第一代头孢菌素,术后24小时内再用一次。术后第二天开始肌注低分子肝素钙,每天1次连用3天,可能降低术后感染和血栓的发生率[5]。(3)C臂是手术获得成功的关键工具,手术的全过程均离不开C臂的支持。手法复位成功后,需要一位助手持续性牵引复位,维持住颈干角至3根空心螺钉导针进入完毕后,特别是GardenⅢ、Ⅳ型患者,过早松开牵引有可能发生骨折轴向移位,颈干角变小,导向针在骨折部折弯更甚导向针折断的可能。我们曾经遇到过1例患者:导向针进入一根后,由于助手松开牵引至导向针在骨折部折弯[6]。(4)空心螺钉进入的深度为股骨头软骨下5mm为宜。我们用的空心拉力螺钉为仿AO的直径为7.3mm的钛钉,螺纹长度为16mm及32mm两种。手术时要求确保螺纹通过骨折的对侧才能获得骨折端的持续性加压。经颈型及基底型用32mm螺纹的螺钉,而头下型用16mm螺纹的螺钉能最大程度的满足固定。为避免骨质疏松螺钉打滑至内固定失效,3颗螺钉紧度应适中。(5)确定钻孔的深度时,从测得的数据减去10mm以防止穿入关节。确定螺钉的长度时,从测得的长度中减去5mm,以补偿螺钉头留于皮质外侧的5mm[7]。(6)螺钉安装完比后用C臂透视前后位及轴位评价骨折复位内固定的满意程度,同时在C臂下动态被动活动髋关节,观察骨折固定是否满意及是否有螺钉松动并退钉的情况。(7)骨折愈合取出空心拉力螺钉困难等情况,建议手术前向患者及其家属说清楚并且签字。

本研究中,通过对21例老年股骨颈骨折患者实施经皮空心拉力螺钉治疗,结果显示所有患者均获得满意复位,复位率达100%,髋关节功能优良率达100%,且未出现断钉、退订或弯曲等并发症,骨折愈合时间平均(6.4±1.1)个月。表明经皮空心拉力螺钉治疗老年人股骨颈骨折,创伤小,恢复快,安全可靠,疗效确切。

综上所述,空心拉力螺钉是治疗老年人股骨颈骨折的有效方法,其在骨折端有效的加压作用以及螺钉在股骨颈内呈三角行分布,稳定性好,操作简便安全,损伤小、手术耗时短、出血少,骨折愈合率高,病人术后疼痛等症状缓解迅速,能早期进行功能锻炼及部分负重,极大地减少了骨折并发症的发生。

参考文献

[1]梁雨田,卢世壁,张伯勋.经皮加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折,中华骨科杂志,1991.11(4):252.

[2]原著S.Terry Canale,JamesH.Beaty等。主审卢世壁,主译王岩。人民军医出版社第11版第3卷.坎贝尔骨科手术学,第52章,髋部骨折和脱位:三、股骨颈骨折的治疗;1、闭合复位P-2569.

[3]王杰、孙浩等.高龄股骨粗隆下骨折的内固定治疗,中国骨与关节损伤杂志,2010年6月第25卷第6期P-53.

[4]C.L.Colton等主编.王满宜,杨庆铭,曾炳芳,周肇平主译.荣国威,戴尅戎主审.骨折治疗的AO原则.华夏出版社出版4.6股骨;3股骨颈骨折(31-B)P-445.

[5]原著S.Terry Canale,JamesH.Beaty等.主审卢世壁,主译王岩.人民教军医出版社第11版第3卷.坎贝尔骨科手术学.第52章髋部骨折和脱位;三、股骨颈骨折的治疗;1、闭合复位P-2571.

[6]陈星.经皮空心拉力螺钉治疗新鲜股骨颈骨折的疗效分析[J].中国医药导报,2009,32(21):138-139.

空心拉力螺钉 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月-2014年12月收治的不稳定型骨盆骨折患者206例，随机分为试验组和对照组各103例。试验组男58例，女45例;年龄21～62(36.87±5.21)岁;骨折原因:交通事故41例，重物砸伤13例，高处坠落24例，其他原因25例。对照组男57例，女46例;年龄21～60(37.10±4.89)岁;骨折原因:交通事故40例，重物砸伤14例，高处坠落25例，其他原因24例。选择标准:(1)年龄20～65岁;(2)患者经检查符合不稳定型骨盆骨折的临床检验标准;(3)患者无心、肺、肾、肝等系统性疾病;(4)患者在伤后2周内就诊;(5)患者无骨质酥松及其他手术禁忌证;(6)患者及其家属知情并同意[3]。排除标准:(1)年龄<20岁及>65岁;(2)经检查不符合不稳定型骨盆骨折的临床诊断标准;(3)患者在受伤后2周后就诊;(4)患者有心肺系统等严重器官病变;(5)患者有骨质疏松或其他不适应手术的病症;(6)患者及其家属不知情不同意。2组患者性别、年龄、致病原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

首先对所有患者进行股骨髁上的牵引，稳定患者生命体征及血流动力学等病情后，经X片或盆骨CT扫描及三维重建确定垂直移位已完全复位或基本复位后进行手术治疗，麻醉方式为全麻或硬膜外麻醉，依次进行前环复位内固定和后环复位内固定术。然后对对照组实施钢板固定，患者取平卧位，切口入路选择耻骨联合上方水平，在充分暴露双侧耻骨体后，直视条件下放置钢板，借助螺钉进行固定，然后变换为俯卧位，沿两侧髂后上棘外侧顺髂嵴作6cm左右的弧形切口，将臀肌自髂骨外板向外下方骨膜下剥离，显露出外板，双侧用钢板固定，拧上2～3枚螺钉。试验组患者取仰卧位，用空心拉力螺钉经皮固定骨盆前环，之后取俯卧位，用骶髂螺钉经皮对骨盆后环进行内固定。在患侧下肢进行牵引，用X线机对骨盆的正位、出口位、入口位等进行透视定位，在髂后上棘旁侧做3～5cm的切口，同对照组常规分离软组织，插入定位套管直达髂骨，然后打入半径1cm的导针，导针直达S1椎体内。在中线附近正位透视导针，可在中线附近见导针尖端;在侧位透视导针，可在S1椎体前缘见导针尖端，则说明导针处于正确的位置。准确对位后沿导针拧入直径7.3mm的空心加压螺钉1枚[4]。术后给予2组常规抗生素治疗。并观察2组治疗效果、骨折愈合时间和并发症发生率。

1.3 疗效评价标准

对患者临床症状和体征进行观察，肢体等长、下肢无旋转、步态正常、骨折处疼痛感消失为优;肢体不等长程度小于2cm、下肢旋转小于5°、步态基本正常、骨折处轻微疼痛为良;肢体不等长程度>3cm、下肢旋转>5°、步态明显跛行、骨折处有明显疼痛感为差[5]。总有效率(%)=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以表示，组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

治疗后2组患者均有较好程度的恢复，试验组患者优良率为100.00%显著高于对照组的84.47%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 骨折愈合时间和并发症发生率

治疗后对照组出现内固定松动3例，内固定断裂6例，并发症发生率8.74%;试验组未发现并发症，试验组患者骨折愈合时间为(11.41±1.53)周显著短于对照组的(14.89±2.87)周，差异均有统计学意义(P<0.05)。

注:与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

骨盆骨折是一种严重的外伤，具有很高的发病率，约占全部骨骼损伤的3%，造成的原因多为直接暴力盆骨挤压[6]。由于骨盆骨折创伤易伴随有多种合并症、多发伤及盆腔脏器损伤，若救治不当在患者中具有很高的病死率和致残率。尤其随着现代交通技术的发展，交通事故是造成骨盆骨折的重要原因，而不稳定骨盆骨折在骨盆骨折中占有很大的比重，其病死率在5%～30%之间[7]。

重建钢板固定是治疗不稳定型骨盆骨折的传统治疗手段，具有可塑性强、复位满意、固定牢靠、便于护理等优点，然而其治疗中会造成较大的切口，且稳定性差，在治疗中患者的病死率较高[8]。空心拉力螺钉微创内固定治疗是一种新兴的手术方式，由于其微创、疗效显著、骨折愈合时间短等优点很快在治疗不稳定型骨盆骨折的早期固定中得到广泛应用。现已成为治疗不稳定型骨盆骨折的流行手术方法[9]。空心拉力螺钉微创内固定使用的螺钉结构牢靠，使用时可有效地避免断裂或松动的发生，同时该方法具有较好的稳定性，可帮助患者进行早期的功能康复训练，从而更快地恢复患者身体状况，在多项研究结果中证实经皮微创内固定术治疗不稳定型骨盆骨折治疗优良率高，且空心拉力螺钉微创内固定在治疗中骨折愈合时间短、内固定断裂和松动的发生率低，明显优于传统钢板固定治疗[10]。本文结果显示，试验组患者骨折愈合时间显著短于对照组，患者优良率明显优于对照组，表明空心拉力螺钉微创内固定治疗不稳定型骨盆骨折比传统钢板固定具有更好的治疗效果。

综上所述，在治疗不稳定型骨盆骨折的手术方案中，空心拉力螺钉微创内固定较传统钢板内固定疗效更为显著，并具有治疗时间短、愈合快、创伤小、并发症发生率低等优点，安全有效，值得在临床中应用与推广。

参考文献

[1]陶玉平,王静成,冯新民,等.空心拉力螺钉微创内固定治疗不稳定型骨盆骨折的临床疗效研究[J].河北医学,2012,18(7):881-884.

[2] 李杰,庄颜峰,王兵站.不稳定型骨盆骨折修复60例:金属植入物不同置入途径分析[J].中国组织工程研究,2015,19(9):1410-1415.

[3] 张平,西永明,常西海.经皮空心螺钉内固定治疗骨盆骨折15例临床分析[J].山东医药,2013,52(41):64-66.

[4] Li C L.Clinical comparative analysis on unstable pelvic fractures in the treatment with percutaneous sacroiliac screws and sacroiliac joint anterior plate fixation[J].European Review for Medical and Pharmacological Sciences,2014,18(18):2704-2708.

[5] Mason L W,Chopra I,Mohanty K.The percutaneous stabilisation of the sacroiliac joint with hollow modular anchorage screws:a prospective outcome study[J].European Spine Journal,2013,22(10):2325-2331.

[6] 蒋石德,陆健,魏伟生,等.骨盆环重建内固定治疗不稳定骨盆骨折的疗效[J].中国实用医刊,2015,42(7):118-119.

[7] 郑炜,吴雪华,陈建文,等.外固定架在不稳定骨盆骨折中的应用[J].浙江创伤外科,2015,(2):342,343.

[8] 宋志.早期骨盆外固定架联合抗氧化治疗在骨盆骨折致失血性休克的临床体会[J].中国医药指南,2015,13(1):171,172.

[9] 李培峰.经皮内固定结合外固定支架治疗垂直不稳定骨盆骨折效果分析[J].中国现代药物应用,2015,9(5):28-29.

空心拉力螺钉 篇4

关键词：膝关节镜,空心拉力螺钉,胫骨髁间隆突骨折,复位内固定

骨折大多是由直接暴力或间接暴力引起, 胫骨髁间隆突骨折是骨折中较常见的一种骨折, 多发于年轻人, 发生时一般均伴随膝关节内软骨、韧带、半月板损伤等并发症[1], 因此人们对胫骨髁间隆突骨折的治疗日益关注。现将2010年9月-2011年3月我院收治的84例胫骨髁间隆突骨折患者的治疗情况报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

胫骨髁间隆突骨折患者84例中, 男63例, 女21例;年龄16～48岁, 中位年龄38.2岁;致伤原因:剧烈运动43例, 车祸31例, 摔伤6例, 其他4例;新鲜骨折60例, 陈旧性骨折24例。

1.2 方法

所有患者均采用膝关节镜治疗。首先对患者进行麻醉, 据患者骨折严重程度选取不同麻醉方法:坐骨神经阻滞、硬膜外麻醉、腰麻。患者取平卧位, 将患肢悬空于床尾位置, 取腿部固定架对患肢进行必要的固定处理[2]。固定好后采取高位前外侧插入膝关节镜, 后取标准前内侧, 插入操作器械。通过膝关节镜观察关节腔内的积血及凝血块, 对其进行必要的冲洗, 冲洗干净后腔内如有骨屑, 除去腔内骨屑, 对髁间窝区进行彻底清理, 将髌下脂肪垫及滑膜系带下部分横韧带清除, 同时彻底清除患者关节内外侧间沟及陈旧性骨折髌上囊区纤维粘连束。对创面进行处理, 采用刮匙对骨折处骨床上面附着的血痂、碎屑进行清除。用探钩将骨块与韧带牵引至正确位置进行初步复位, 复位后检查前交叉韧带是否出现松弛情况, 若出现松弛, 先恢复韧带张力, 再进行复位处理。在骨块与韧带复位后, 经髌骨下及髌韧带内缘处用克氏针进行暂时固定处理, 通过膝关节镜观察骨折复位情况及克氏针方向, 确定克氏针方向后据骨块的具体大小将直径3.5～4.5mm空心拉力螺钉沿导针方向直接拧入固定[3], 在拧入过程中手必须保持稳定, 禁止晃动, 以防螺钉固定不稳, 同时螺钉尾端要略微低于骨面。在固定完毕后通过膝关节镜观察伸曲关节过程中骨块、韧带的稳定情况, 据稳定情况判断是否需拧入第2枚螺钉。螺钉拧入后再次进行透视确认复位固定情况, 确认完毕后对关节腔进行必要的冲洗, 放置封闭式负压引流, 缝合皮肤。

1.3 术后处理

术后对患肢采取弹力绷带包扎, 长腿夹板固定, 抬高患肢3d后开始终末伸膝锻炼, 3～4周后进行膝关节被动活动锻炼, 5周后开始扶拐下地行走, 6～8周开始负重锻炼。

1.4 Lysholm膝关节评分标准[4]

优:日常活动中未出现跛行, 无肿胀、疼痛感, 无需支撑可持续独立行走、运动、爬楼梯, 患处未出现交锁或别卡感, 运动功能持续稳定;良:日常活动中未出现跛行, 重度劳动偶有肿胀、疼痛感, 无需支撑可在一定时间内独立行走、运动、爬楼梯, 患处未出现交锁或别卡感, 运动功能持续稳定;可:日常活动中有轻度或基因型周期性跛行, 重度劳动有肿胀、疼痛感, 独立行走、运动、爬楼梯略感困难, 患处偶有交锁感, 运动功能日常活动不稳定;差:出现重度或持续性跛行, 有明显肿胀、疼痛感, 不能负重, 患处常有交锁感, 运动功能受限。

2结果

术后所有患者均未出现切口、关节感染, 未出现皮肤坏死或切口延迟愈合情况和其他并发症。新鲜骨折与陈旧性骨折患者手术时间及Lysholm评分情况见表1。住院时间为1～2周, 平均8d。术后随访, 第2个月复查X线片示84例患者骨折复位及愈合情况良好, 第3个月复查X线片示所有患者骨折均已愈合, 平均愈合时间为43d (6～7周) 。据Lysholm膝关节评分标准对84例患者愈合情况进行评分, 优76例, 良6例, 可2例, 优良率为97.62%。

3讨论

胫骨髁间隆突骨折一般是由于强大旋转应力合并成角运动引起的, 当胫骨髁间隆突骨折发生时, 一般均并发膝关节内软骨、韧带、半月板损伤, 使骨块移位, 传统的复位手法不能达到较好的复位效果, 非手术治疗由于长期使用石膏对骨折部位进行固定, 易诱使膝关节出现僵硬、关节内粘连、股四头肌萎缩等情况出现, 从而影响膝关节运动功能, 不能取得良好的治疗效果。

采用膝关节镜作为辅助手段具有以下优点: (1) 可视性强。膝关节镜能显示关节腔内全部情况, 操作者能对骨折及其他情况清楚了解, 方便操作者准确地对骨折处进行复位与固定。 (2) 切口小。在植入空心螺钉过程中, 只需在紧贴髌韧带内缘处开一条0.5cm切口即可, 对髌旁支持带的损伤小, 便于骨折愈合。 (3) 并发症少、感染率低。在膝关节镜的辅助作用下, 对于关节腔内积血、凝血块等未清洗干净的地方一目了然, 再用大量生理盐水对手术处进行冲洗, 术后感染率大大降低。

空心拉力螺钉属中空结构, 能直接套在导针上面, 固定时只需顺导针方向拧入螺钉即可, 操作过程简单。同时空心拉力螺钉也是一种松质骨螺钉, 其具有外径大、螺纹深、螺距大等特点, 在螺钉拧紧后, 螺纹斜面与骨床结合面之间会产生强大的轴向力促使骨折端加压, 对骨折愈合提供强有力的支持[5]。

本结果显示, 对胫骨髁间隆突骨折患者行关节镜下空心拉力螺钉固定治疗, 具有手术时间短、创伤小、并发症少、感染率低、关节稳定性强、恢复快、住院时间短等优点, 能为患者减轻痛苦, 减少住院时间, 提高骨折愈合率, 是一种较好地治疗胫骨髁间隆突骨折的方法。

参考文献

[1]刘云鹏, 杨柳, 唐康来, 等.关节镜下单枚空心拉力螺钉治疗成人胫骨髁间隆突骨折[J].中华外科杂志, 2006, 44 (12) :841-842.

[2]刘云鹏.关节镜下空心拉力螺钉固定胫骨髁间隆突骨折生物力学与临床应用研究[D].重庆:第三军医大学, 2007.

[3]张志成, 潘昭勋, 崔岩, 等.关节镜下胫骨髁间隆突撕脱骨折的治疗[J].健康必读·下旬刊, 2012:1, 6.

[4]朱建国, 恽常军, 朱小国, 等.关节镜下空心拉力螺钉内固定治疗胫骨髁间隆突骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (2) :179-180.

空心拉力螺钉 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年1月-2013年12月收治的HawkinsⅢ型距骨颈骨折患者41例作为研究对象, 其中男28例, 女13例, 年龄18~52岁, 平均 (38.7±5.6) 岁;左侧骨折21例, 右侧骨折20例, 均为单侧。32例闭合性骨折患者受伤到进行手术的时间为6~10 h, 9例开放性骨折患者则为4~8 h。28例为坠落伤导致, 均为患足直接着地;12例患者为车祸伤导致, 均为踝背伸位遭遇高能量创伤所致;1例为滚落伤, 足底踝背伸位严重撞击地面所致。13例合并同侧内踝骨折, 合并同侧股骨转子下骨折、同侧其他足骨骨折 (如跟骨、骰骨、跖骨等) 、胸腰段Ⅰ度压缩骨折各5例, 4例合并同侧股骨颈骨折。影像学资料:踝关节的X线正位片显示距骨体向后内侧脱位、旋转并与内踝重叠;X线侧位片显示距骨颈发生骨折, 距骨体向后方脱位、断端后倾面向头侧, 并嵌压于跟骨与胫骨远端后缘之间。CT三维或MPR重建图像还可显示距骨体向外侧旋转, 并向内侧移位于内踝后方;骨折断端游离骨主要位于距骨颈前内侧骨折端。

1.2 方法

1.2.1 麻醉体位

患者取仰卧位给予连续硬膜外麻醉, 患肢抬高, 10 min后给予气囊止血带进行加压。

1.2.2 手术方法

患者均采用骨折复位联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗。开放性骨折患者先彻底清创伤口, 适当延长原伤口和/或另取切口显露骨折, 采用踝部内、外双侧切口暴露骨折部位。内侧的切口始于内踝的后侧 (即距骨体脱位之处) , 绕内踝的远端弧形向前至舟骨结节;从胫前肌腱与胫后肌腱间进入, 显露距骨颈内侧的骨折处及移位的情况;如同时并发内踝的骨折可在进行上述步骤同时将内踝及所附三角韧带向远端翻起, 以便于充分显露。外侧的切口始于外踝后上方, 绕外踝向前直至第四跖骨基底部;此切口能使外侧的骨折端显露, 并可触及跗骨窦距骨的腹侧;于外踝后方可从腓骨长短肌腱与跟腱间进入, 利于辅助骨折的复位。距骨体多脱位于内踝的后方, 因此术中需用骨圆针进行跟骨内翻位牵引, 以扩大胫骨与跟骨的间隙。在维持牵引下可将距骨体向外侧推, 能避开前方内踝的阻挡, 同时用骨膜剥离器从内、外侧的切口撬拨距骨体, 使其向前翻转滑入胫骨与跟骨的间隙, 完成距骨颈的骨折复位。伴随有软组织附着的粉碎性的骨块, 在术中不必摘除, 可一起与骨折端将之固定缝合;但体积较小无法完成有效固定的游离的骨块, 术中就要予以摘除。确认经内、外双侧切口使骨折达到解剖复位后, 沿不同的方向在距骨头前内侧的关节软骨下方向后外侧距骨体内钉入导针2枚, 拧入3.5 mm直径的空心拉力螺钉进行固定。在术中同时摄X线片以确认距骨颈、胫距关节及距下关节均达到解剖复位, 并确认螺钉的尖端在距骨体关节面下1~1.5 cm处。切口无明显的肿胀者进行一期闭合, 于皮下放置引流条, 如切口肿胀明显则需闭合踝管并缝合关节囊, 切口处给予油纱布覆盖。另外对于合并内踝骨折的患者术中同期行内踝骨折的复位联合空心拉力螺钉内固定;合并其他的足骨骨折患者, 骨折断端无移位均为裂纹或撕脱性骨折, 只给予石膏外固定;合并股骨转子下骨折、股骨颈、胸腰椎骨折的患者需二期手术。

1.2.3 术后处理

术后给予非负重的短腿石膏托进行功能位的外固定, 在麻醉药效消退后鼓励患者进行足趾的伸屈、直腿的抬高等训练。6周后以X线片检查结果解除外固定石膏, 要在铰链支具保护下进行踝关节的伸屈锻炼;12~16周以X线片检查结果判定骨折愈合后再逐渐给予负重, 同时依据随访的结果来调整重量。

1.3 随访及评价标准

术后半年内每个月1次及半年后每3个月1次安排患者门诊进行随访, 至1年后每半年进行1次门诊随访, 均拍X线片检查骨折的对位、愈合情况, 并观察相关并发症。在末次随访时评定术后功能并与术前进行比较, 根据美国足与踝关节协会 (AOFAS) 制定功能评分系统分为差 (<50分) 、可 (50~74分) 、良 (75~89分) 、优 (90~100分) , 优良率=优率+良率[3]。创伤性关节炎:X线片提示胫距关节、距下关节的间隙变小或伴有软骨下骨硬化、骨赘、囊性变等表现[4]。缺血性坏死:X线片提示距骨体的密度要相对增高[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2 结果

2.1 愈合情况

41例患者距骨颈骨折的愈合时间为3~9个月, 平均 (4.2±0.6) 个月;其中2例骨缺损患者进行了自体髂骨结构性植骨, 在术后5、6个月时分别达到骨性愈合;内踝骨折的愈合时间为2~4个月。41例患者进行6~62个月随访, 平均 (37.8±8.3) 个月, 骨折复位均显示良好, 无1例出现骨折再移位、骨折畸形愈合或不愈合 (包括合并内踝骨折的13例患者) ;均未见螺钉退出、松动及断裂等情况。

2.2功能评价

AOFAS评分在末次随访时为56~98分, 平均 (79.4±2.7) 分, 与术前的功能评分24~62分, 平均 (35.2±8.1) 分进行比较, 差异有统计学意义 (P=0.027) 。疗效评价中11例患者为优, 17例为良, 11例患者为可, 另2例患者为差, 优良率达68.3%。2例评价为差的患者均为开放性骨折同时伴内踝骨折, 在伤后7 h才进行手术, 1例术后距骨体发生了缺血性坏死, 另1例胫距关节及距下关节发生创伤性关节炎。

2.3 并发症发生情况

18例 (43.9%) 患者于术后7~15个月发生了创伤性关节炎, 8例患者累及胫距关节, 6例患者累及距下关节, 另4例患者同时累及胫距关节及距下关节;接受支具、理疗、营养关节软骨、消炎镇痛及控制体重等保守治疗后, 病情得到不同程度的缓解, 行走时可耐受。7例 (17.1%) 患者于术后5~10个月距骨发生不同程度的缺血性坏死;保守治疗并嘱部分负重, 随访期间未见恶化。3例患者术后皮缘发生坏死, 给予常规换药于术后1~1.5个月结痂愈合;2例患者因组织肿胀切口没有一期闭合, 给予油纱覆盖、常规换药于术后1.5个月愈合;另1例患者术后8 d切口发生感染, 经分泌物培养为表皮葡萄球菌感染, 针对性给予抗生素、切口引流、换药等处理于术后2个月愈合。无骨髓炎、骨外露等并发症的发生。

3 讨论

发生HawkinsⅢ型骨折时距骨颈周围的供应血管完全断裂, 唯一能保持完整的动脉即三角支血管对骨折的预后有重要意义, 术中须保护。多数学者主张HawkinsⅢ型距骨颈骨折患者给予切开复位进行内固定[6]。本研究采用踝关节内、外双侧切口, 避免了医源性内踝的截骨入路, 能在不增加原有血管损伤的基础上, 最大限度地避免对内踝的周围关节囊及三角动脉的血运干扰;在进行骨折解剖复位时可纠正内踝三角支血管的扭转, 能够为骨折的愈合提供更多有利的条件。

距骨的骨折多因高能量的创伤所致, 使足踝部位软组织的原始损伤较严重, 之后的出血及肿胀同时能使软组织的损伤更加重, 尤其脱位的距骨体能压迫皮肤组织, 于是较短时间内就能发生皮肤缺血性坏死[7]。Attiah等[8]认为在手术时机的选择方面择期手术并没有增加缺血性坏死的发生率, 但如延迟手术, 皮肤的坏死亦可能引发距骨的外露甚至感染, 故本研究提倡进行急诊手术。同时早期进行复位还可能及时地纠正存留血管 (三角动脉) 的扭转及闭塞, 更能有利于距骨体的血运重建。本研究41例患者骨折均获良好复位, 术后无1例出现骨折的再移位、骨折的畸形愈合及不愈合, 距骨颈骨折的平均愈合时间为 (4.2±0.6) 个月。

距骨体前宽后窄, 成不规则的立方形, 距骨体的外侧关节面之尖端向外下方突出, 形成距骨的外侧突, 而内侧关节面为半月形, 平滑且垂直, 因其面积仅占距骨体外侧关节面的一半, 故在额状面的距骨外侧突的长度较内侧关节面大大增加[9,10]。本研究术中发现当发生距骨颈骨折及距骨体脱位时, 距骨体在矢状轴上是向后方移位同时向外侧旋转的。当距骨体发生脱位后, 在冠状轴上便向内侧移位于内踝的后方, 同时向头侧旋转, 故骨折的断端面朝头侧;在垂直轴上就向远端移位, 因外侧距骨体断端较内侧延长, 加之三角韧带的牵拉距骨体就朝外旋转。距骨体嵌压在胫骨远端后缘与跟骨体之间, 占据跟腱的前方间隙, 同时向内侧压迫了踝管内的肌腱, 故临床上就出现特征性的畸形[11,12]。本研究术中先在跟骨的内翻位进行骨牵引, 以对抗周围肌腱 (尤其是跟腱) 的张力, 可使胫骨与跟骨的间隙增加;对距骨体的骨性卡压被解除后, 可将距骨体推向外侧, 就避开了前方内踝的阻挡。另外胫跟骨的间隙增加后, 有利于较长的距骨外侧突断端跖屈先进入踝穴, 距骨体就容易复位。

目前临床上治疗HawkinsⅢ型距骨颈骨折的内固定选择材料有可吸收的螺钉或螺棒、金属螺钉 (空心拉力螺钉、普通松质骨螺钉) 及钢板等;术中普通的松质骨螺钉不易被定位, 在钻孔时对骨质的损伤较大且容易造成骨折的再移位;选则可吸收螺钉或螺棒进行固定, 能避免再次手术取出时对血供的再次损害, 但其把持力及强度较金属螺钉差得多, 只适合无移位的骨折及关节面固定的骨折。本研究采用钛合金空心拉力螺钉进行固定, 取得较好的效果。钛合金这种材料有着相当理想的生物相容性, 且使用钛合金螺钉固定后MR检查不受影响, 对于及时了解血运情况极其重要[13,14]。术中沿不同方向选择使用2枚该空心拉力螺钉进行固定, 可最大强度且均匀地给骨折端加压, 能提供更强的抗剪切力及抗旋转力;且交叉固定也能避免跖侧骨折端发生分离移位。但术中需注意螺钉的长度, 以防关节软骨被螺钉的尖端突破而造成关节软骨的切割。

因距骨颈血供的特点, 使HawkinsⅢ型距骨颈骨折导致的距骨体缺血性坏死的发生率高, 发生距骨体坏死的部位多数位于前外侧的顶部, 这与血供受损部位一致, 文献[15]报道AOFAS评分优良率约50.8%, 本研究41例患者的优良率达68.3%, 较上述文献报道要有优势。由于距骨体发生缺血性坏死所引发的创伤性关节炎 (胫距关节、距下关节) 是患者术后行走时疼痛的重要原因, 本研究中43.9%的患者并发了创伤性关节炎, 发生于术后7~15个月, 其中8例发生于胫距关节, 6例发生于距下关节, 另4例两处关节同时发生。文献[16]报道HawkinsⅢ型距骨颈骨折术后发生距骨体的缺血性坏死率为24.8%, X线片提示阳性影像时间绝大多数出现在6~12个月。本研究41例患者平均随访 (37.8±8.3) 个月, 距骨体缺血性坏死的发生率为17.1%, 优于上述的文献报道结果, 可能与以下因素有关: (1) 本组患者的平均年龄较小; (2) 距骨体的体积较小, 仅占股骨头体积的1/3, 使血管的成功替代成为了可能; (3) 急诊手术及时解剖复位并给予稳定的内固定, 同时术中于内翻位进行牵引有利于骨折的复位, 也避免了内踝截骨而造成的血供破坏; (4) 术后指导患者功能锻炼遵循早运动晚负重的原则, 有利于距骨体的血运重建。

摘要：目的:探讨内、外双侧切口联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗HawkinsⅢ型距骨颈骨折的临床疗效。方法:回顾性分析2009年1月-2013年12月急诊手术治疗的41例HawkinsⅢ型距骨颈骨折患者的临床资料。所有患者均急诊给予内、外双侧切口显露进行骨折复位, 联合空心拉力螺钉内固定;术后进行随访, 采用美国足与踝关节外科协会 (AOFAS) 制定的踝与后足功能评分系统评价术前及术后功能。结果:41例患者骨折平均愈合时间 (4.2±0.6) 个月, 无骨折不愈合。平均随访时间 (37.8±8.3) 个月, 末次随访时AOFAS功能评分高于治疗前, 比较差异有统计学意义 (P=0.027) , 疗效评价中11例为优, 17例为良, 11例为可, 另2例为差, 优良率达68.3%。18例 (43.9%) 患者发生创伤性关节炎, 7例 (17.1%) 发生不同程度距骨缺血性坏死。结论:采用内、外双侧切口显露进行骨折复位, 联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗HawkinsⅢ型距骨颈骨折的疗效较满意, 应依据距骨体移位的特征进行解剖复位, 术中需注意保护残存的血运, 术后需遵循早运动晚负重的原则进行功能康复锻炼。

空心拉力螺钉 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共63例, 男45例, 女18例;年龄20~53岁, 平均 (40.5±3.2) 岁;按骨折部位分为头下型8例, 头颈型32例, 经颈型15例, 基底型8例;按照Garden分型, I型2例, Ⅱ型9例, Ⅲ型20例, Ⅳ型32例;损伤至手术时间2~5 d, 平均 (3.1±0.6) d。术前对52例移位骨折患者行手法复位, 维持胫骨结节牵引制动, 维持患肢外展中立位牵引2~5 d, 完善术前检查, 尽早行手术治疗。

1.2方法

复位成功后, 双下肢固定于牵引床上, 见图1。患髋外侧切口, 在大粗隆下缘下方1.5~2 cm股骨外侧钻入3枚导针, 股骨颈中上1/3钻入1枚, 中下1/3处钻入2枚, 导针呈“正三角形”, 尖端至股骨头软骨面下。C臂X光机透视确定骨折端对位对线良好, 导针均位于股骨颈内, 位置良好, 测量下方两枚导针深度, 选用适宜长度空心拉力螺钉。先沿下方前导针拧入空心拉力螺钉, 螺纹超过折线起拉力作用, 钉末端距股骨头软骨面1~0.5 cm。再沿下方后导针拧入空心拉力螺钉, 螺纹横跨远近折端起支撑作用, 钉末端距股骨头软骨面1~0.5 cm。带孔同种异体腓骨制备:在同种异体腓骨上用直径1.5 mm克氏针相互垂直钻4排孔, 孔间相距1~2 cm, 见图2。测量同种异体腓骨直径, 一般在11~12 mm, 沿上方导针用空心钻从直径8~12 mm依次扩髓, 达软骨面下0.5 cm, 最后一次扩髓钻头直径与腓骨条直径大小一致。测深, 并植入相应长度同种异体腓骨到股骨头软骨下0.5~1 cm, 术中注意不要穿透关节面, 不要遗留异体腓骨在软组织中。

1.3 术后处理

术后常规预防使用抗菌素1 d, 术后2~3 d患髋不负重下进行髋膝关节屈伸功能锻炼, 定期每3个月1次复查X光、CT了解折端对位及愈合情况, 复查MR了解股骨头是否继发股骨头缺血性坏死, 以及对比坏死灶变化。一般6个月骨折愈合后, 扶拐下地逐渐负重活动。复查2年后, 每0.5~1年随访1次, 并对末次随访进行Harris疗效评分。63例患者均为随访到的病例, 随访时间为15~42个月, 平均 (27.5±2.2) 个月。

2 结果

2.1 复位质量

根据Garden复位指数对股骨颈骨折复位进行评价, 63例患者术后X光片上测量结果, 骨折端复位均达Garden指数I级复位。

2.2 骨折愈合及股骨头坏死、晚期塌陷

本组63例患者, 骨折愈合63例, 骨折愈合率100%;出现5例股骨头坏死, 3例于术后6个月MR示股骨头出现局部坏死灶, 并于术后1年复查MR提示股骨头坏死范围逐渐缩小, 6月CT示骨折愈合, 扶拐下地行走, 逐渐增加负重;2例患者分别连续随访33个月及26个月, 复查MR提示股骨头坏死灶没被修复, 术后半年CT提示骨折已愈, 扶拐下地行走, 逐渐增加患髋负重, 随访期间股骨头均没发生塌陷, 见表1。

2.3 髋关节功能Harris评分

58例术后骨折愈合无并发症者, 末次随访时Harris评分为 (93.2±2.1) 分;5例术后骨折愈合出现股骨头坏死无塌陷者, 末次随访时Harris评分为 (87.54±1.8) 分。

3 讨论

骨折的解剖复位是股骨颈骨折治疗的关键因素, 直接影响骨折愈合及股骨头坏死的发生。重力作用于股骨颈后产生压应力、张应力及剪力, 最大压应力位于颈的下缘, 最大张应力位于上缘, 剪力的大小取决于合力与股骨颈轴轴线的夹角[1]。刘永平等[2]认为若术后X线片显示非解剖复位, 则实际骨折断端的重合程度不到50%, 骨折断端周围血供所受的剪应力会明显提高, 即使原本残留在股骨颈表面的血供也会遭到破坏, 这样就不能达到保护残存血供的目的。而良好复位后部分已破坏的血供也可在股骨颈骨折表面通过爬行的方式重新建立, 同时在骨骼内部也给骨小梁的再塑提供了条件。

由于股骨头独特的血液供应, 当股骨颈骨折时引起股骨头的血运遭到破坏, 关节囊内压力升高, 产生“填塞效应”, 进一步阻碍静脉回流, 影响股骨头血供致股骨头缺血而发生坏死[3]。临床经验证明, 传统的骨折复位空心拉力螺钉固定可以达到骨折端解剖复位、骨折端加压, 有利于骨折愈合, 但不能增加股骨头血供及降低股骨头内压, 继而出现股骨头缺血坏死。随着股骨头坏死的进一步发展, 螺钉把持力不足, 固定失效, 向外滑脱退出, 抗剪切及支撑力进一步下降, 出现折端移位及股骨头塌陷, 形成骨性关节炎, 关节疼痛, 活动受限。因此, 解剖复位, 坚强固定, 持久的支撑, 股骨头的血运重建, 降低股骨头内压, 有助于促进股骨颈骨折愈合, 降低股骨头坏死率及股骨头坏死后塌陷率。

Gozna[4]认为股骨颈骨折内固定必须满足三方面要求: (1) 抵抗加之骨折线上的剪力; (2) 抵抗其弯应力; (3) 容许加之轴心之应力。本组病例中, 均采用2枚空心拉力螺钉固定, 与植入的带孔同种异体腓骨构成正三角形的三维立体固定, 达到以上3方面要求。下方两枚拉力螺钉贴近股骨距加压固定, 能增加钉的负重能力, 折端加压, 有利于骨折愈合。耿硕儒等[5]对加压螺纹钉进行力学测试表明:加压螺纹钉贴股骨距固定时钉所受弯矩将减少2/3, 钉的负重能力增加10倍以上, 明显减少骨折处的剪应力, 钉的受力情况由较大剪应力变为较大轴向力承受, 有利于骨折端的相互嵌插, 增加骨折面的摩擦力, 增高骨折愈合率, 具有明显的生物力学优势。三角形的三维立体固定, 扩大了内固定的截面面积, 抗旋能力强, 髋关节屈伸功能锻炼不易发生旋转移位, 有利于早期进行功能锻炼。供应股骨头主要的血管为后上方支持带血管和后下方支持带血管, 均起源于旋股内侧动脉, 动脉沿转子间嵴的后方行走。后上和后下支持带血管发出分支穿过关节囊, 并行走于股骨颈表面滑膜的下方, 大部分血管在股骨头的骨与软骨交界处进入股骨头, 有些支持带血管直接进入股骨颈。后上方置放螺钉易损伤或刺激骺外侧动脉而引起股骨头坏死, 因此, 采用正三角形固定, 腓骨条位于中轴稍偏上方, 不易损伤该血管[6]。同种异体腓骨离股骨头软骨面下0.5 cm, 可以防止腓骨穿出股骨头软骨面且0.5 cm的松质骨厚度能够起缓冲作用[7]。带孔同种异体腓骨植入术是治疗股骨头坏死的其中一项技术, 植入的腓骨条有一定的力学强度及支撑作用, 提高了股骨头内力学结构, 增加了股骨头负重区软骨下骨的机械支撑力, 防止或延缓股骨头坏死后股骨头关节面塌陷[8]。该患者术后3个月出现股骨头坏死, 术后2年复查MR提示股骨头坏死为IIC, 但由于腓骨支撑的作用, 关节面没出现塌陷, 关节活动及负重行走均无疼痛, 活动功能良好, 见图3。同种异体腓骨条免疫源性低, 成骨能力强, 能诱导骨的生长[9,10]。带孔同种异体腓骨植入后, 自体骨组织通过小孔侵入移植的间充质细胞, 先转变为破骨细胞, 吸收移植骨, 然后再转变为成骨细胞, 产生新骨, 代替植入骨, 较快地产生新骨, 有利于骨的“爬行替代”[11]。股骨颈骨折愈合时间一般需要3~6个月, 杨晓平[12]认为同种异体骨钉密度与直径在6个月才开始出现密度减低和变细, 被正常组织替代。因此, 术后6个月内不负重, 同种异体腓骨能保持良好固定作用, 6个月后腓骨逐渐被“爬行替代”, 腓骨与自身股骨头骨组织紧密结合, 6个月后扶拐逐渐负重, 腓骨条不易退出, 增强股骨头力学支撑作用。本院在对腓骨支撑术治疗股骨头坏死失败的病例进行人工髋关节置换术中, 剖开坏死的股骨头, 发现腓骨植入后能与自身股骨头骨组织紧密结合, 腓骨逐渐被吸收, 见图4。陆小龙等[13]认为中空的腓骨髓腔及骨干周围的小孔建立起一条“永久”的减压通道, 从而可长期发挥减压作用, 增加静脉回流;同种异体腓骨髓腔内新生血管形成, 并与髓腔外血供丰富的转子间区的血管形成交通, 增加股骨头的血供, 利于股骨头坏死的修复, 见图5。

注:a:术后X光;b:术后3个月MR提示股骨头出现坏死;c:术后2年X光, 股骨颈折端已愈, 股骨头外形完好无塌陷;d:术后2年MR提示股骨头仍然坏死, 股骨头外形完好无塌陷

注:a:术后半年MR提示股骨头局部坏死灶;b:术后1年MR提示股骨头坏死灶范围比半年前缩小

空心拉力螺钉 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

本文报告的28例患者中, 男性患者16例, 女性患者12例, 年龄23~63岁, 平均年龄 (401.5) 岁;其中有9例摔倒所致、5例交通事故引起、7例打架斗殴、6例高处坠落、1例重物砸伤导致胫骨平台骨折;所有患者在受伤后1~2周内实施手术治疗。所有患者出院后, 对其进行3~6年的随访调查, 平均随访时间 (2、10、5) 年。

1.2 方法

(1) 分型:根据Harald对胫骨平台骨折患者进行分类[3], 纯粹的骨折为Ⅰ型 (20例) , 通常是由于纵向暴力所致, 少有的会合并韧带损伤, 多半也会合并半月板损伤。胫骨平台骨折脱位属于Ⅱ型, 主要有:边缘塌陷、胫骨棘平台骨折、全裸骨折以及劈裂骨折, 多半伴有脱位, 稍有半月板损伤, 多半出现韧带损伤。粉碎性骨折属于Ⅲ型, 主要是除以上两者以外的粉碎骨折, 大大多多数数由由于于暴暴力力长时间持续造成。本文28例患者中有1例Ⅲ型, Ⅱ型7例, Ⅰ型20例。

(2) 合并受伤:本文28例患者中合并受伤主要有副韧带损伤 (3例) , 半月板损伤 (13例) 、交叉韧带损伤 (4例) 以及同侧排总神经损伤 (1例) 。

(3) 治疗方法:胫骨平台骨折大多为高能量损伤, 由此局部的软组织会损伤并且较为严重, 并且通常都会合并半月板以及韧带损伤, 由此在手术时需要进行修补重建, 手术操作不当, 容易引起软组织的感染或坏死, 由此在适当的时间选择手术治疗, 预后效果良好[4]。对实施手术的患者采用比较全面的硬膜麻醉, 患者取平卧位, 患者患肢弯曲90°;进行常规关节镜检查, 仔细观察患者的骸上囊及关节各间室损伤病理改变具体情况, 同时对内外侧半月板和交叉韧带的损伤进行观察, 特别要注意观察胫骨平台骨折线、发生移位、塌陷、以及软骨的缺损程度和改变情况。其次根据骨折部位在膝关节的具体位置, 进行纵切, 依次切开皮肤、皮下、筋膜直达骨膜, 充分的暴露骨折线以及骨折块;然后再进行复位, 通常采用撬拨和挤压方法实施复位, 使胫骨平台关节面恢复平整。对于严重骨缺损的可以适当的植骨或填塞。

内固定均采用松质骨拉力螺钉固定。松质骨拉力螺钉直径3mm, 头部1/3处直径为5mm, 间距为1.5mm的螺纹, 在钉入松质骨拉力螺钉时, 加压要适当, 不能进入到关节腔内, 避免造成骨折块的碎裂。在关节镜下进行监控关节骨折面复位情况, 直至复位满意为止。对于不同类型的复位, 使用松质骨拉力螺钉数量不同, 通常Ⅰ、Ⅱ型使用一枚固定, Ⅲ型可以使用2枚或更多, 具体根据固定情况酌情增加。术后对Ⅲ型骨折用石膏托固定3~4d后再去除, 并进行功能锻炼, 逐步增加锻炼时间和力度。

2 结果

根据膝关节功能评价松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折手术治疗效果。较好:关节活动范围无限制, 关节无疼痛感, 关节功能不受影响。良好:关节活动范围有一定限制, 伸直受限, 关节活动时有疼痛感。一般:关节活动受限范围大, 不能伸直和外翻, 行走距离较小, 活动时有疼痛感或伴有间接性的疼痛感。具体情况如表1所示。

3 讨论

松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折, 主要是对骨折块的复位, 其次根据骨折稳定程度、具体的移位情况以及韧带和半月板的损伤程度来决定复位内固定使用松质骨拉力螺钉的个数。整个复位过程必须在关节镜下监视, 确保关节平面恢复平整。对于裂缝骨折的患者需要观察裂缝的实际大小和关节平面的平整度, 从而决定是否进行切开复位内固定。特别是粉碎性骨折需要用2枚或多枚松质骨拉力螺钉进行固定关节。

良好的复位是治疗胫骨平台骨折的治疗原则, 使关节平面的平整度恢复到最佳, 有效的避免创伤性关节炎的产生[5]。膝关节的结构比较复杂, 在切开复位时, 要想充分的暴露关节面相对比较困难, 必须在关节镜下观察关节面的平整度最佳, 从而确保复位成功。此外, 我们采用松质骨拉力螺钉内固定方法进行固定, 与传统的固定方法比较, 切口较小, 对患者的损伤小, 同时对软组织损伤也较小, 有效的降低感染的发生。

通过本文以上病例的研究, 治疗总有效率较高, 无一例治疗效果评价为差, 由此表明, 对胫骨平台骨折手术的治疗, 采用松质骨拉力螺钉进行内固定, 关节平面复位效果良好, 临床患者满意度高, 值得在临床上推广和应用。

参考文献

[1]张秋林, 王秋根, 王家林, 等.胫骨平台骨折的手术治疗[J].第二军医大学学报, 2012, (10) .

[2]沈侠, 曾志军, 周之德, 等.经皮空心加压螺纹钉治疗胫骨平台骨折30例报告[J].骨与关节损伤杂志, 2010, (04) .

[3]杨光, 章银灿, 方伟松, 等.胫骨平台骨折的分型与关节镜下内固定术[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, (03) .

[4]王国普, 王德就, 李志中.支持钢板内固定治疗胫骨平台骨折42例报告[J].暨南大学学报 (自然科学与医学版) , 2010, (04) .