椎弓根螺钉（精选9篇）
椎弓根螺钉 篇1
目前临床主要通过减压、融合及椎弓根螺钉 (AF钉) 内固定方式使神经根压迫得以解除, 以维持稳定性来治疗腰椎滑脱症。本研究对应用AF钉内固定治疗腰椎滑脱症患者的效果进行分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年6月至2013年6月我院就诊的76例腰椎滑脱症患者, 随机分为对照组和治疗组, 各38例。对照组中男23例, 女15例;年龄27~62岁, 平均年龄 (40.6±1.3) 岁;腰椎疾病史1~13年, 平均病史 (4.8±0.5) 年;治疗组中男22例, 女16例;年龄25~63岁, 平均年龄 (40.9±1.4) 岁;腰椎疾病史1~12年, 平均病史 (4.6±0.4) 年。两组患者上述三项自然指标组间比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组患者在X线透视定位后, 常规消毒、麻醉, 于后正中作切口, 使棘突、椎板、关节突关节、横突根部等依次显露, 将椎弓根螺钉、提拉螺钉等植入。安装固定棒, 使滑脱椎体复位, 并将有关节突关节、椎板等部位切除。摘除椎间盘组织, 对终板进行处理。在复位、减压等操作过程中需将部分骨质取出, 咬碎后, 填充至Cage中。植入椎间隙, 拧紧螺帽, 加压, 安放横联。使用X线检查内固定物位置, 若准确则使用生理盐水消毒。活动性出血停止后, 可留置引流管, 逐步将切口缝合[1]。对照组患者实施植骨融合术治疗, 但不应用AF钉, 操作与治疗组方法相同。
1.3 观察指标
对两组患者术后住院治疗时间、治疗效果、腰椎功能恢复时间等指标进行对比研究。
1.4疗效评价标准
优:腰部疼痛等症状和体征经手术彻底消失, 下腰痛感未再出现, 可继续从事以往工作;良:腰部疼痛等症状和体征经手术基本消失, 下腰或下肢偶尔出现酸胀和不适感, 基本可恢复以往工作;可:腰部疼痛等症状和体征经手术有所改善, 下腰或下肢存在轻微疼痛感, 只能从事一些轻体力劳动;差:腰部疼痛等症状和体征未好转, 工作和生活能力未改善[2]。病情控制总合格率= (优+良+可) /总例数×100%。
1.5 数据处理
所得全部研究数据采用SPSS 18.0统计学数据处理软件进行处理, 计量资料用均数±标准差 (±s) 形式表示, 并进行t检验, 对计数资料进行χ2检验, 若两组数据比较P<0.05, 则认为两组数据差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 术后住院治疗时间和腰椎功能恢复时间比较
对照组应用椎间植骨融合术治疗后经 (104.26±9.73) d患者的腰椎功能完全恢复正常, 术后共计住院治疗 (14.87±2.16) d;治疗组应用椎间植骨融合加AF钉内固定方式治疗后 (81.39±8.04) d患者的腰椎功能完全恢复正常, 术后共计住院治疗 (10.33±2.05) d。两组患者术后住院治疗时间和腰椎功能恢复时间两项观察指标组间比较差异显著 (P<0.05) 。
2.2 腰椎滑脱症疗效
对照组腰椎滑脱症病情控制总合格率为68.4%;治疗组腰椎滑脱症病情控制总合格率为92.1%。该项指标两组组间比较差异显著 (P<0.05) , 见表1。
3 结论
腰椎滑脱是临床上较为常见的一种导致患者出现下腰痛的骨科疾病, 对患者生活质量易造成严重影响。应用AF钉内固定系统对腰椎滑脱症进行治疗, 可使出现滑脱的腰椎完全复位, 并良好固定, 其螺钉与纵向连接杆间的撑开、加压, 可提供良好的三维矫正效果和坚强的内固定条件。AF钉可使手术节段的稳定性与融合率显著提高, 改善临床症状, 其主要优点包括:术后脊柱可即刻处于稳定状态, 缩短卧床治疗时间, 可在治疗后的早期阶段进行功能锻炼;对小关节剪力进行对抗, 使脊柱应力传导及腰痛症状得到改善;短节段固定程度坚强, 使融合长度显著缩短, 对术后脊柱活动具有积极的促进作用[3]。总之, 应用AF钉内固定方式对腰椎滑脱症患者实施治疗的临床效果非常明显。
参考文献
[1]张伟峰, 季祝永, 张文祥, 等.椎弓根螺钉系统结合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱32例[J].实用临床医药杂志, 2011, 15 (11) :89-89.
[2]李明豹, 郭永飞, 吴强.椎间融合器联合椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (5) :369-369.
[3]孟纯阳, 唐可, 欧云生, 等.椎弓根螺钉系统加后路椎间融合术治疗腰椎滑脱症疗效分析[J].中国修复重建外科杂志, 2010, 24 (8) :904-904.
椎弓根螺钉 篇2
关键词：腰椎不稳定症 单侧减压 单侧内固定
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章編号】1008-1879（2012）12-0423-02
腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症指的是在正常的生理负荷之下，运动节段发生了异常活动、椎间盘突出并且引发相关的临床症状，它也是引发下腰痛的最常见的原因之一[1]。我院对利用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症进行了临床研究，取得了良好地效果，现将整个研究过程报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院收治的腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症患者53例，男33例，女20例。将患者按照治疗方式分为2组，减压双侧内固定治疗组以下简称双侧组21例患者，病程在5-72个月；减压单侧内固定治疗组以下简称单侧组32例，病程在6-70个月。53例患者的临床症状相似，均表现有下腰背疼痛或者是坠胀，同时伴随有臀部和单侧大腿的后方牵涉痛或者是放射痛，行走或者是负重的时候，疼痛加重。双侧组患者中，有间歇性跛行患者10例；单侧组间歇性跛行患者有19例。在体征方面，2组患者都有运动功能障碍，患肢肌力减弱，出现跛行的现象。双侧组中的15例患者直腿抬高试验呈阳性，单侧组中直腿抬高试验呈阳性的患者有25例；双侧组中有16例患者，下肢感觉减退，单侧组中下肢感觉减退的患者有28例；双侧组在由8例患者跟腱反射消失，单侧组中跟腱反射消失的患者有13例。所有患者手术前，进行常规摄腰椎正侧位片、左右斜位片、动力位片、CT检查及MRI检查。X光片提示，患者的受累节段有不同程度上的椎间隙狭窄、椎关节退变、相应的节段椎间不稳定以及形成了椎间后缘的骨质增生。CT检查及MRI检查提示出，所有的患者都出现了单个节段的椎间盘退变突出，对患者发生病变的节段进行CT横切面的平扫，可以见到“双环征”[2]。2组患者在性别、年龄、病程等基本资料方面的差异比较不具有统计学意义，2组患者具有一定的可比性。
1.2 治疗方式。对所有患者采取减压髓核摘除，对双侧组患者进行双侧内固定手术治疗，对单侧组患者进行单侧内固定手术治疗。患者在手术结束之后保证7天的绝对卧床休息，应用常规的抗生素、脱水机、维生素以及神经营养剂等药物。在手术结束之后的24-48小时之后给患者拔除引流管，然后对患者进行X光片和MRI的复查。手术结束后的14天进行拆线，拆线后给患者进行腰围保护3个月[3]。
1.3 术后随访。在患者手术之后的6-36个月进行随访，对患者进行腰线X光片检查，观察患者在手术之后腰背疼痛的缓减时间、植骨的融合时间以及患者神经功能的恢复状况。并将观察所得数据进行仔细的记录。
1.4 统计学方法。所有临床以及随访数据。利用SPSS11.0软件进行分析。
2 结果
对所有患者进行6-36个月的随访，复查X光片，所有患者均达到骨性融合；2组患者在手术出血量、手术时间、ODI腰椎功能改善方面的比较，单侧组均显著优于双侧组，差异比较有统计学意义（P<0.05）；2组患者的JOA神经功能的改善率差异不明显（P>0.05）。2组患者在均未出现任何手术并发症。具体的数据对比见表1。
3 讨论
腰椎间盘突出是临床上引发腰腿疼的最常见的原因之一，但是忽视合并下腰椎失稳的存在一直是手术后远期疗效不理想的原因之一。业内的一些专家学者认为腰椎不稳和椎间盘营养物供应不足以及椎间盘细胞学特征有极大的关系，而引起椎间盘营养不足的原因主要有椎间盘损伤、负荷改变等一些不稳定的因素。当椎间盘营养不足就会加速诱发椎间盘发生退变，从而引起腰椎间不稳症。临床上一直使用的单纯的椎间盘摘除手术虽然在一定程度上能够解除患者下肢的症状，但是却无法缓减患者的下腰痛症状。为了达到优良的治疗效果，我院对32例患者应用了减压髓核摘除、单侧椎弓根内固定的治疗方式，取得了较好的临床效果。
本次研究表明，应用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症能够有效地促进腰椎后路减压融合，促进神经功能的恢复，具有较好的远期疗效。目前来说单侧椎弓根螺钉固定方式是治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症较为合理的方式，采用值得在临床上进行推广应用。
参考文献
[1]刘亚，邱玉金，赵相民等.腰椎后路手术和腰背肌衰弱综合征[J].骨与关节损伤杂志，2006，06（04）：225-226
[2]史国栋，贾连顺，袁文等.半椎板切除减压单侧侧块螺钉固定在颈椎疾患中应用的临床研究[J].脊柱外科杂志，2007，05（04）：224-226
椎弓根螺钉 篇3
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取2011年5月至2013年5月我院收治的85例伴骨质疏松的腰椎疾病患者作为研究对象。所有患者均经正侧位及动力位X线、CT或MR检查确诊为腰椎疾病( 包括腰椎体骨折、腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎间盘突出症) ,临床主要表现为不同程度脊髓或神经根压迫,符合骨质疏松Jikei分级Ⅱ级和Ⅲ 级标准[4]。排除存在血管源性间歇性破行、特发性或先天性脊柱侧凸以及骨肿瘤及转移瘤患者[5]。按照手术方式将85例患者分为实验组( NPPS + PMMA) 40例和对照组( CPS + PMMA) 45例,所有患者均签署知情同意书,愿意配合术后为期12个月的随访。
1. 2 方法
所有患者术前均行常规血、尿、便以及肝肾功能检查,排除手术禁忌证。实验组患者给予NPPS + PMMA治疗,使用NPPS固定后经钉尾灌注PMMA,行椎间隙植骨或椎体后外侧植骨[6]; 对照组患者给予CPS +PMMA治疗,脊柱后路钉道PMMA灌注后CPS固定,行椎间隙植骨[7]。
1. 3 观察指标
记录两组患者住院时间、手术时间、术中失血量、单椎体骨水泥用量等一般情况,比较两组患者术前和术后12个月功能障碍指数( oswestry disability index,ODI) 评分、固定节段Cobb角度、椎间隙髙度、椎体变形指数、固定节段的上终板凹陷角度、固定节段上位相邻椎体的下终板凹陷角度变化情况[8]。ODI评分包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅行10项内容,每项内容分为6个级别,对应0 ~ 5分,分数越高疼痛情况越严重,以10项内容总分记为ODI评分[9]。
1. 4 统计学处理
使用SPSS 17. 0统计分析,用±s表示计量资料,采用t检验,用百分比表示计数资料,采用χ2检验,P < 0. 05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者临床资料比较
两组患者在性别、年龄、骨质疏松Jikei分级及病理类型等方面差异无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性。见表1。
2. 2 两组患者一般情况比较
两组患者住院时间、手术时间及术中失血量比较,差异无统计学意义( P > 0. 05) ; 实验组患者单椎体骨水泥用量显著高于对照组,差异具有统计学意义( P <0. 05) 。见表2。
例
注: 括号中为所占百分比
2. 3 两组患者临床疗效比较
所有85例患者12个月随访过程中实验组丢失1例,对照组丢失2例,随访完成率为96. 47% 。所有完成随访的患者术中无一例出现骨水泥渗漏、毒性反应或放热效应引起的神经功能损伤等并发症,术后切口均为Ⅰ期愈合,随访未见螺钉松脱、断裂等现象。两组患者术后ODI评分、椎间隙髙度、椎体变形指数、下终板凹陷角度均显著下降,固定节段Cobb角度、上终板凹陷角度均显著升高,与术前比较,差异具有统计学意义( P <0. 05) ; 实验组患者术后ODI评分下降幅度显著高于对照组,差异具有统计学意义( P <0. 05) 。见表3。
( ± s)
a 与术前比较,P < 0. 05; b 与对照组比较,P < 0. 05
3 讨论
伴有骨质疏松的腰椎疾病患者由于骨密度降低,实施椎弓根螺钉内固定时存在骨-螺钉界面把持力降低,较不伴有骨质疏松的腰椎疾病患者椎弓根螺钉松动、脱落甚至断裂发生风险大大增加[10],同时骨质疏松的椎体螺钉不能很好地产生对抗扭转负荷及屈曲负荷的应力,内固定部位承受的剪切力增加,其加强后柱的效果也基本消失,易造成矫形丢失[11]。本研究中两组患者随访期间无一例出现骨水泥渗漏、毒性反应或放热效应引起的神经功能损伤等并发症,术后切口均为Ⅰ期愈合,随访未见螺钉松脱、断裂等现象。
( ± s)
a 与对照组比较,P < 0. 05
大量研究报道指出,可从改良螺钉和强化椎体两方面改进椎弓根螺钉内固定术[12],改良螺钉可通过增加螺钉长度、直径或改变螺钉置入位置提高内固定强度,但不能对严重骨质疏松患者产生满意效果[13]。因此,本研究中并未单独应用CPS或NPPS内固定,而是采取与强化椎体联合的方式进行治疗。在强化脊椎方面,PMMA属于不可吸收材料,较硫酸钙骨水泥和磷酸钙骨水泥等可吸收材料制作更简单、理化性能更加稳定、内固定强度也更高[14]。但PMMA灌注后患处椎体刚度过大,强度分布不均匀,可引起相邻椎间隙及椎体受力改变加速椎体的退变[15],因此其在严重骨质疏松患者的临床应用中仍存在较大争议[16]。本研究中CPS + PMMA和NPPS + PMMA内固定组患者术后ODI评分、椎间隙髙度、椎体变形指数、下终板凹陷角度均显著下降,固定节段Cobb角度、上终板凹陷角度均显著升高,提示添加PMMA辅助固定后固定节段的稳定性显著提高,可作为提高骨质疏松患者内固定稳定性的有效手段。
本研究结果显示,CPS + PMMA和NPPS + PMMA两种内固定方式在住院时间、手术时间及术中失血量上无显著差异,仅在单椎体骨水泥用量上存在显著差异,分析原因为CPS + PMMA术中为避免骨水泥经钉道渗漏,对骨水泥灌注量进行了控制。两组患者在改善Cobb角度、椎间隙髙度、椎体变形指数、上终板凹陷角度和下终板凹陷角度上效果相似,但NPPS + PMMA组患者术后ODI评分下降幅度显著高于CPS + PMMA组,提示NPPS + PMMA对ODI评分较差的骨质疏松患者效果更佳。另外,本研究由于随访时间较短且病例数较少,不能够完全体现两种内固定治疗的差异性,尚需进一步进行远期随访。
椎弓根螺钉 篇4
方法：对38例腰椎间盘突出症患者，经临床症状、体征和影像资料明确诊断且具有手术指征采用后路椎弓根钉系统联合cage融合术治疗，进行针对性的术前护理和术后护理。
结果：所有病例症状明显改善，术后1周按Nakai评分标准：优17例，良9例，可10例，差2例。所有病例进行随访。其中16例随访4年，15例随访1年，7例随访6个月。所有随访病例按Nakai评分标准：优18例，良12例，可6例，差2例。
结论：提高单侧椎间融合椎弓根螺钉固定治疗复发性腰椎间盘突出症的各项护理质量对促进患者全面恢复具有至关重要的意义。
关键词：椎弓根钉系统腰椎问盘突出症围手术期护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0203-01
自2007年10月开始，我院采用单侧椎弓根螺钉内固定、开窗（或半椎板切除）减压、椎问融合器植骨融合术治疗腰椎问盘突出症38例，取得满意效果。现将围手术期护理总结如下：
1临床资料
1.1一般资料。38例，男26例，女12例；年龄48—69岁，平均56岁。单纯腰椎间盘突出症26例，合并腰椎失稳5例，合并椎管狭窄及侧隐窝狭窄10例，复发8例。突出部位：L3-43例，L4-522例，L5-S113例。突出类型：中央型8例，单侧型30例。病程3个月～10年。临床表现：腰痛伴右下肢放射痛18例，腰痛伴左下肢放射痛14例，单纯腰痛6例；伴下肢皮肤麻木21例，足下垂2例，伴尿潴留2例，伴下肢肌肉萎缩12例。直腿抬高试验均为阳性，膝反射减弱13例，踝反射减弱15例。X线过伸过屈应力片脊柱不稳5例，椎隙变窄14例。CT、MR检查均有腰椎问盘髓核突出，硬膜囊及神经根均可见受压，侧隐窝狭窄10例。
1.2方法。持续硬膜外麻醉或伞麻气管插管下采用俯卧位，以髓核突出棘突间隙为中心作后正中纵形切口或弧形切口，于下肢症状明显一侧用电刀剥离骶棘肌，显露棘突、椎板、上下小关节突及黄韧带。于突出上下椎体椎弓根上置入2枚椎弓根螺钉。C-臂机摄片确定定位准确后，切除黄韧带、小关节突内侧缘骨质，扩大骨窗，显露硬膜囊、神经根及侧隐窝，向内侧小心牵开硬膜囊及神经根，切除突出髓核组织，用7～11号椎问撑开器依次将椎隙撑开至适当程度，用绞刀和刮刀清除上、下侧终极软骨及剩余髓核组织。将自体骨处理成小骨粒压实打入合适的Cage内。多余的骨粒置入椎体间隙前部，压实后置入Cage，Cage后缘低于椎体后缘0.3cm。安装连接棒，适当加压，使Cage紧嵌于上、下终极之间。放置引流。缝合切口，结束于术。术中失血150～500mL，平均370mL，未输血。术后应用抗生素3～5d，1～3d拔除引流管，术后第2d行被动直腿抬高训练，5d后行腰背肌功能锻炼，术后复查X线，拆线后带腰部支具下床活动，3个月内避免弯腰活动，以卧床休息为主，6个月内避免重体力劳动。
1.3评价。术后主要评价手段采取临床问卷调查和X线片/CT追踪检查，观察术后临床疗效、植骨融合率等。其中临床疗效通过问卷调查，按Nakai评分标准：优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。植骨融合率主要通过拍摄腰椎动力位片是否有相对运动或CT显示植骨融合来判断。
2结果
所有病例症状明显改善，术后1周评分为优17例，良9例，可10例，差2例，优良率68.42%；术后3个月～4年评分为优18例，良12例，可6例，差2例，优良率78.95%。
3护理
3.1术前护理。本组为复发的病例，充分了解每一位患者心理和想法，作相应科学解释，解除患者的紧张情绪，减少顾虑和担忧，使患者从心理上配合治疗及护理。注意合理营养，予富于营养、易消化的食物。指导患者卧床休息，练习床上大小便。
3.2术后护理。本组为复发的病例，在术后护理中必须严格和相对提高护理要求，要多问候、勤观察，严格执行以下措施：①体位：术后去枕平卧6h，每2h协助患者翻身1次，侧卧位时腰背部垫一软枕，以减轻腰背部的支撑力；②生命体征观察：患者术毕回病房时，护理人员要主动了解术中情况，根据病情每30min～1h测BP、P、R1次，24h平稳后每天测4次，并作好记录，如发现患者出现血压下降、心率变快、面色苍白、出冷汗等情况要立即汇报作出处理；③术后翻身：术后6h可按脊柱骨折翻身法即“轴线法”翻身，每隔2～3h翻身1次，检查并按摩骨突处以解除局部的压力，改善血液循环，防止压疮的发生；④伤口与伤口引流物的护理：术后24h可侧卧或俯卧。妥善固定引流管、袋，保持引流管的通畅，在无菌操作下更换引流袋，1次/d。观察伤口敷料渗血、渗液，引流液的颜色、量的变化并作好记录。拔管后注意观察伤口愈合情况，询问患者有否呕吐、头痛等症状，如有上述症状出现，可考虑脊膜破裂脑脊液流出，应立即报告医生，采取相应的治疗和护理。术后24h内严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况[1]。如有下肢麻痛进行性加重，或下肢肌力减弱，有血肿压迫神经可能，应立即报告医生作相应处理，以防因神经受压过久出现不可逆性损伤。⑤导尿管的护理：麻醉后排尿反射被抑制、切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛均可导致患者排尿困难，患者术后发生尿潴留多因不习惯卧位排尿，为减轻患者不必要的痛苦，术后留置导尿管1～3d，每4h开放1次以训练主动排尿功能。拔除尿管前，夹闭引流管，待患者有尿意时松开钳夹，让患者排尿1次。可采用按摩膀胱、听流水声等方法，必要时扶患者下床排尿，尽量让患者自行排小便，避免因导尿而引起尿路感染，增加患者不必要的痛苦。⑥预防感染：应注意患者体温变化、术后切口内出血及渗液，注意切口有否感染等。加强疼痛的护理，椎间隙感染的患者，绝对卧床休息与腰部制动均不能缓解疼痛，必要时可给予哌替啶止痛，并向患者说明哌替啶只能暂时解痛并易成瘾的特点，并采取分散患者注意力的方法减轻疼痛。⑦预防肺部并发症：嗜烟者劝其戒烟，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，协助翻身，以利呼吸道分泌物排出，预防肺不张、吸人性或坠积性肺炎。痰液黏稠时，进行超声雾化吸入。⑧功能锻炼指导：积极向患者宣传功能锻炼的意义，讲解正确的方法，帮助克服影响或妨碍锻炼的困难。术后次日开始练直腿抬高运动，早期直腿抬高训练可减少神经根周围血肿压迫和粘连，显著提高手术效果，初次由300开始（逐渐加大幅度），3次/d，每次抬5～10下（逐渐增加次数）。术后10d开始进行腰背肌锻炼，循序渐进，逐渐增加次数。术后25d开始下床活动，活动顺序为床旁站立一床旁行走一离床行走，逐渐增加活动频率及范围。出院后在正确进行腰背肌功能锻炼的基础上，建立良好的生活模式，如经常改变坐姿、不可长时间站或坐、不宜长期卧床，最好卧硬板床，适当带腰围活动，禁止举重或弯腰，1个月后复查。佩戴腰部支具1～3个月，时间不宜过长，避免腰脊肌萎缩，3个月内不负重，半年内不宜从事重体力劳动或弯腰抬重物，避免腰部再次受伤；避免大幅度弯腰、扭腰，在日常生活工作中保持良好正确的姿势，避免过长时间处于单一姿势；选择适当的体育锻炼加强腰脊肌锻炼。
总之，复发性腰椎间盘突出症内固定术后，有高质量的护理对患者的功能恢复至关重要，让患者尽快恢复生理功能和社会职能是现代骨科护理的发展趋势[2]。但由于绝大部分患者恢复期是回到家庭、社区，在没有医护人员具体指导的情况下继续进行功能锻炼。故而在住院期间应加强对患者出院后康复知识的指导，并为其制定详细的功能练习计划，患者出院后按计划逐步完成康复训练。建立医患联系卡，进行随访调查，对患者出院后康复过程中可能出现的问题及时给予正确的处理，对患者后期的康复十分重要。
参考文献
[1]周秀琴.腰椎间盘内破裂前路融合手术围手术期的护理[J].现代护理杂志，2004，10（10）：914
椎弓根螺钉 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
86例患者中, 男67例, 女19例, 年龄最大60岁, 最小20岁。受伤原因:车祸伤39例, 高处坠落伤30例, 砸伤17例;损伤椎体:T10椎体2例, T11椎体9例, T12椎体29例, L1椎体26例, L2椎体11例, L3椎体5例, L4椎体2例, L1、L2双椎体1例, T12、L1双椎体1例;骨折类型:单纯压缩性骨折19例, 压缩骨折伴脱位54例, 椎体爆裂骨折11例, 双椎体骨折2例。其中67例合并神经损伤者按Frankel脊髓损伤分级法分类:A级12例, B级14例, C级19例, D级22例。就诊时间:24例在伤后当天入院, 32例在伤后3 d内入院, 22例在伤后1周内入院, 6例伤后2周入院, 2例伤后42 d入院。手术时间:12例骨折伴截瘫者入院当天急诊手术, 其余患者入院后1周内手术。
1.2 治疗方法
采用全麻或硬膜外麻醉。取俯卧位, 胸部及耻骨联合垫高, 腹部悬空, 以降低腹压减少出血。后正中切口入路, 以伤椎为中心暴露上下各1个脊椎的椎板、关节突及横突, 有时可见棘间韧带断裂, 椎板骨折。找到骨折相邻椎体的上关节突, 以上关节突的外缘与横突中线的交点为进钉点[1], 骨椎先与椎板平面垂直然后再与矢状面成12°~15°角, 缓慢钻入椎弓根, 深度以4 cm为限, 探测骨洞四壁, 确定骨洞恰在椎根内, 螺纹攻攻丝后, 拧入合适长度椎弓根钉。同样方法拧入另外3根椎弓根钉。对有神经症状的病例 (无神经症状可不予减压) 施行全椎板或半椎板切除减压, 或椎管侧前方减压并探查此段脊髓及前方的骨折块, 如有用自制“L”形打击器给予向前压迫复位, 恢复椎管的容积。上连接杆, 拧紧椎弓根螺钉尾端螺母, 在拧紧螺母的过程中, 利用这一角度恢复椎体的正常曲度, 而后同步拧紧2根固定杆中部的撑开螺母, 增大椎弓根螺钉的间距, 恢复椎体的正常高度, 骨折完全复位。暴露出骨折相邻椎体的横突, 将横突表面咬成毛糙面, 植上椎管减压时咬除的棘突和椎板骨折。冲冼手术视野, 严密止血。切口内放置负压引流管, 缝合深筋膜皮下组织及皮肤, 包扎伤口, 术后常规抗感染, 止血治疗。术后24 h~36 h拔除引流管。卧硬板床, 在床上自由翻身, 1周后练习腰背肌, 6周后在腰围的保护下逐步坐起离床活动。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合, 未发生定位错误, 损伤椎体高度及脊椎成角畸形矫正满意, 其中完全获得纠正63例, 残余5°~10°者23例, 其中52例患者手术后8个月~22个月取出内固定物, 平均13个月。未发生螺钉断裂, 折弯松动现象, 随访6个月~2年, 骨折椎体复位良好, 固定稳定, 矫正度无丢失。67例合并神经损伤者, 按Frankel分级:除A级7例无恢复外, 其余患者神经功能均获1级以上改善。
3 讨论
随着我国现代化工业及交通运输业的迅猛发展, 胸腰椎骨折的发生率也随之急剧上升, 同时常合并脊髓、圆椎及马尾损伤, 如不能及时正确处理则可能导致严重后果。胸腰椎骨折治疗目的是最大限度地恢复脊椎正常形态和脊柱稳定, 椎管得到有效减压, 解除骨折块对脊髓或马尾神经的压迫, 保护并促进神经功能恢复[2]。有学者主张采用前侧入路减压钢板内固定, 植骨, 椎体间融合, 此入路可以直接去除凸入椎管内的骨折块, 并恢复脊椎的稳定性。但前方入路切口范围广、创伤大、出血多、手术技术要求高, 易损伤周围的一些重要脏器和组织, 操作难度大, 且前路钢板价格较贵, 一旦出现并发症很难处理, 采用后路椎管减压, AF系统复位内固定, 植骨融合术治疗胸腰椎骨折或合并脊髓神经损伤, 利用AF钉的角度钉及轴向撑开功能, 不仅能恢复脊柱的生理曲度, 还能有效恢复椎体前缘高度。在撑开过程中依靠完整的后纵韧带, 间盘纤维环及周围软组织, 在椎体被撑开的过程中, 后纵韧带等紧张后将后移进入椎管的骨折块挤入骨折椎体内, 使之复位起到椎管内减压作用。可以提高治疗效果和重建脊柱稳定性, 改善患者生存质量和减少病残率。AF系统治疗胸腰椎骨折, 操作简单、方便、创伤小、复位效果好, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社.2002, 617~619
椎弓根螺钉 篇6
1强度研究
椎弓根螺钉的固定强度主要指骨—螺钉界面的结合强度及固定系统的屈服强度。
1.1椎弓根螺钉的轴向拔出力
目前,研究者多用轴向拔出力评价椎弓根螺钉固定强度,因为轴向拔出力主要由螺钉和其周围的骨组织之间的剪切应力所决定,可以较好地反映骨-螺钉界面结合的初始强度。椎弓根螺钉的轴向拔出力受许多因素影响,包括:螺钉的自身结构、骨密度及置钉方法等。
1.1.1椎弓根螺钉的自身结构,如直径、长度、杆形等均会影响螺钉轴向拔出力。
Polly等[2]研究认为单纯增加螺钉长度不能明显增加固定强度,但如同时增加直径和长度,则两者会发生协同作用增加固定强度。Abshire等[3]及Inceoglu等[4]研究显示不同杆形的螺钉,固定的初始强度不同,圆锥形螺钉的拔出力比圆柱形螺钉的大。Lei等[5]比较4种螺钉的生物力学性能,结果表明,可膨胀螺钉的最大轴向拔出力显著大于其他三种螺钉;在翻修试验中,膨胀螺钉的最大拔出力也大于其他三种螺钉。Lill等[6]设计了一种新型螺钉,这种螺钉的内轴心有2个圆柱形区域,2个区域间是圆锥形的过渡区,外径为圆柱形,试验显示与常规的圆柱形螺钉相比,这种螺钉的拔出力较大,具有更好的锚定作用。
1.1.2骨密度和置钉方法也影响椎弓根螺钉固定的强度。
Halvorson等[7]研究骨密度与椎弓根螺钉固定强度之间关系,结果表明,正常骨质组平均轴向拔出力为(1540±361)N,骨质疏松组为(206±159)N;螺钉的轴向拔出力与骨密度有显著的相关性。对于骨质疏松的患者,骨水泥(PMMA)可提高螺钉的拔出力[8],其他骨填充材料[9,10,11]如:羟磷灰石、磷酸钙骨水泥、硫酸钙骨水泥等也可提高螺钉的拔出力。Linhardt等[12]对两种不同的置钉方法进行评价,与常规置钉技术相比,计算机辅助电视透视下植入的椎弓根螺钉的抗拔出力较大,认为计算机辅助电视透视下置钉能增加螺钉的拔出力。对于安装螺钉前孔道攻丝是否影响拔出力的研究较少。有研究[13]显示骨质疏松的腰椎攻丝后能降低螺钉的拔出力,但攻丝对胸椎椎弓根螺钉的拔出力没有影响。Pfeiffer等[14]在合成材料上的研究也显示骨密度接近20 1b/ft3 (相当于松质骨或骨质疏松的骨质)孔道攻丝后不能增加螺钉的拔出力,孔道攻丝后的螺钉拔出力低于未攻丝的螺钉。
1.1.3椎弓根螺钉扭力矩是否可以反映椎弓根螺钉的固定强度,这一直是许多学者所关心的问题。
有研究显示,椎弓根螺钉术中扭力矩的大小不能客观地反映术后螺钉的固定情况及临床结果的好坏。Okuyama等[15]观察62名椎弓根螺钉固定患者术中的扭力矩,平均随访2.7年,发现术后螺钉松动的患者的扭力矩为(1.28±0.37)Nm,螺钉未松动的患者的螺钉扭力矩为(1.50±0.40)Nm,两者之间没有统计学意义。Ozawa等[16]为了确定老年患者椎弓根螺钉的术中扭力矩是否可以预测术后螺钉的固定强度及临床结果,记录了术中螺钉的扭力矩,随访2.8年,发现术中扭力矩与螺钉松动没有显著相关性,而且术中高扭力矩患者的临床结果与术中低扭力矩患者的临床结果没有区别。Mizuno等[17]推测扭力矩可能与椎弓根螺钉早期的固定强度有关,但两者之间没有统计学意义。
2疲劳研究
疲劳试验是人为的对试件施加一定量预负荷,在一定的频率下,周期性作用于内固定系统直至断裂。所需周期数表示系统在该负荷强度下的疲劳寿命。
Cunningham等[18]对植入聚乙烯柱的不同椎弓根螺钉内固定系统进行了评价。600N、5Hz条件下,纵棒固定系统的断裂平均周期数明显高于钢板系统。Stanford等[19]研究万向螺钉的疲劳特性,结果显示,在75%的极限负荷下,螺钉疲劳的周期数为42 x 103～4719 x 103;在静态和循环加载的情况,疲劳断裂多发生在万向螺钉的头部连接处。Fogel等[20]也得出了相似的结论,100N/s的条件下,万向螺钉的第一个疲劳点多为万向头与螺钉的连接部分。Lei等[5]对可膨胀螺钉进行体外生物力学评价,结果显示,1500000次的循环负荷后,可膨胀螺钉没有断裂或弯曲;可膨胀螺钉与其他三种螺钉的抗疲劳性能相似。Akbay等[21]研究显示在胸椎上采用经关节突螺钉固定与椎弓根螺钉固定相比,刚性及疲劳负荷相似,认为在治疗胸椎损伤时,经关节突螺钉可以代替椎弓根螺钉。Luk等[22]研究两种双皮质骶椎椎弓根螺钉固定效果:一是向上穿过S1终板,二是向前内穿过S1的前皮质,结果显示,20 000次循环负荷后,与穿过S1前皮质的固定方法相比,穿过S1终板的固定方法的螺钉拔出力和扭力矩较大;循环负荷后,两种置钉方法的螺钉拔出力和扭力矩有显著的相关性。Johnston等[23]对比了颈椎椎弓根螺钉和侧块螺钉疲劳试验后的拔出力,结果表明,与侧块螺钉相比,椎弓根螺钉松动几率小、拔出力大。Sterba等[24]在50N、2Hz、2 000次循环负荷后,分析直向进钉和成角度进钉螺钉总的疲劳破坏程度,认为直向进钉时螺钉的疲劳破坏程度较小,提供的稳定程度更大。
通过疲劳研究可以模拟固定系统在体内长期受力情况,借此了解内固定系统的疲劳反应及其变化规律,用以指导内固定系统的设计和临床应用。但是,试验本身具有破坏性,因此只能用于特定的若干负荷模式,同时这种试验也无法显示在不同负荷模式下损伤及固定部位的生物力学特性,而这一点在促进愈合方面常比维持矫形更值得注意。
3稳定性研究
为了全面评价内固定系统的生物力学性能,有学者[25]提出了稳定性试验,这是一种非破坏性试验,可详细地反映固定节段的生物力学特性。稳定性试验包括刚度试验和柔度试验。
3.1刚度试验
刚度试验是将内固定结构的一端固定于实验台上,另一端置于材料试验机的连杆器上。在非破坏范围内对架好的标本施加轴向压力负荷。将连杆器沿标本轴向移动,产生负荷,并改变负荷线的位置以造成不同的负荷模式。Burney等[26]进行体外生物力学试验研究多节段椎弓根螺钉固定时,横向连接装置对固定节段刚度的影响,结果显示,无论是否加用横向连接装置,在人椎体和木制模型上,固定节段的旋转刚度均随椎弓根螺钉数量增多而呈线性增加;在木制模型上,两个横向连接装置能显著增加用12和20个螺钉固定节段的旋转刚度,而对6个螺钉固定节段的旋转刚度没有影响;在人的脊柱标本上,横向连接装置对固定节段的旋转刚度没影响。Valdevit等[27]比较不同的横向连接装置的扭转刚度,认为与水平方向加用连接装置或不加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统相比对角线方向加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统扭转刚度较大。Rhee等[28]研究C7侧块螺钉(C7LM),C7侧块螺钉+棘突钢丝(C7LM+W),C7、C6侧块螺钉(C6C7LM),C7、C6侧块螺钉+棘突钢丝(C6C7LM+W)及C7椎弓根螺钉(C7PS)的标化刚度,结果显示,所有采用钢丝加强的侧块螺钉固定方法的标化刚度均没有增加;轴向压缩时,C7PS的标化刚度显著大于其它四种固定方法;后伸时,五种固定方法的标化刚度没有区别;屈曲、左右侧弯、左右旋转时,C7PS的标化刚度显著大于C7LM,C6C7LM的标化刚度与C7PS的标化刚度相似。Mahar等[29]研究认为单节段融合时,经皮关节突关节螺钉固定的刚度与椎弓根螺钉固定的刚度相当,并且可以最小程度的破坏软组织及保存临近的关节突关节。
3.2柔度试验
柔度试验即将标本下端固定于试验台上,而其上端仍保持自由。然后,非限制性对标本上端施以一单一力矩,使标本产生多方向位移。Burton等[30]和An等[31]比较不同后路固定方法的稳定性,结果表明,椎弓根螺钉能为损伤节段提供足够的稳定性。Niemeyer等[32]也认为椎弓根螺钉可以加强损伤节段的稳定性,采用椎弓根螺钉固定后,cage的设计和植入方式对节段稳定性的影响很小。Eichholz等[33]比较脊柱前后路固定的稳定性,结果显示,在轴向旋转上,与正常完整椎体相比,后路椎弓根螺钉固定能显著增加损伤节段的稳定性,但前路固定不能。Deviren等[34]研究椎弓根螺钉对失稳脊柱的固定效果。取人尸体胸椎T5～T11节段,制成两种失稳模型:①T5～T11相邻椎体的双侧关节突关节切除(失稳程度小),②T5～T11相邻椎体的双侧关节突关节切除+相邻椎体间的纤维环切除(失稳程度大)。依次采用Min法(T5、T11双侧椎弓根螺钉固定)、Apex法(T5、T8、T11双侧椎弓根螺钉固定)、Alt法(T5、T7、T9和T11双侧椎弓根螺钉固定)、Fullmin法(T5、T6、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定)、Fulluniapex法(T5、T6、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定;T8单侧椎弓根螺钉固定)、Max法(T5、T6、T7、T8、T9、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定)对失稳模型进行固定,结果显示,与正常完整状态和第一种失稳状态相比,各种固定方法均能显著减少节段的活动范围;Max法稳定性最大,Min法稳定性最小。Beaubien等[35]研究显示,前路腰椎钢板固定的稳定性虽然小于椎弓根螺钉和椎板螺钉,但前路钢板可以作为后路固定的辅助系统以加强损伤节段的稳定性。Slucky等[36]比较①TLIF (经椎间孔腰椎椎体间融合)+双侧椎弓根螺钉固定、②TLIF+单侧椎弓根螺钉固定、③TLIF+单侧椎弓根螺钉固定+对侧关节突螺钉固定对失稳模型的固定效果,结果显示,三种固定方法均能减少节段的活动范围;①与③固定提供的稳定性相当;与①、③相比,②固定提供的稳定性较小。
与前两种破坏性试验不同,稳定性试验不会对固定装置和脊柱标本造成破坏,同时可以测试多种载荷模式,因此该类实验获得的数据更多,可以提供更为全面的骨折固定部位或融合部位局部生物力学环境的变化,因而在临床上意义更大。
4有限元研究
近年来,三维有限元法(finite element method,FEM)在脊柱生物力学研究方面的应用日益增多。随着计算机技术的不断更新,有限元法所构建的三维非线性模型不仅能逼真地模拟椎骨、椎间盘,还能将周围的韧带、肌肉直接或间接地加入模型,使模拟更加真实和完美。用三维有限元构建的脊柱模型对内固定系统进行力学评价,能较全面的反映不同固定系统的生物力学性能,椎弓根螺钉固定后受力情况,分析螺钉弯曲和螺钉断裂的机制等。
目前,许多学者利用有限元对脊柱固定系统进行生物力学的评价和研究。Lim等[37]采用有限元对腰椎椎弓根螺钉固定系统的生物力学特性进行评价,结果显示,与常规横向加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统相比,对角线方向加用连接装置的螺钉固定系统在前屈和后伸时更加坚固;在侧弯、轴向旋转时相对较弱,而且应力也相对较大,这对横向连接装置的设计具有一定的指导意义。Chen等[38]用有限元法对螺钉-骨复合体中力的传导机制进行研究,结果显示螺钉在椎体中受到一系列不连续的载荷,产生局部的弯曲力矩;螺钉的最大应力作用在螺钉底部与螺纹的交界处,这与临床上观察的螺钉断裂部位相一致。Chen等[39]采用有限元的方法对螺钉的载荷进行分析,结果表明,后外侧融合后,固定系统下端螺钉的轴向应力大于上端螺钉的轴向应力,这一结果支持临床上75%的螺钉断裂发生在下端螺钉的事实。Hsu等[40]对比了圆锥形钉和圆柱形钉的拔出力和扭力矩,有限元分析及力学实验均显示圆锥形螺钉的拔出力和扭力矩显著高于圆柱形螺钉。
与上述的三种研究方法不同,三维有限元法是采用计算机技术对脊柱模型和固定系统进行构建,借此研究固定系统的生物力学性能。该方法具有费用低、节省时间、可重复性等优点。但三维有限元毕竟是采用计算机技术对脊柱或固定系统进行模拟和重建,并不能真正的反映固定部位的生物力学环境。因此该方法还有待进一步完善。
5展望
椎弓根螺钉 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年4月至2013年4月我院就诊的72例胸腰椎骨折患者, 随机分为对照组和治疗组, 每组36例。对照组中男22例, 女14例;年龄24~71岁, 平均年龄 (42.2±1.7) 岁;胸腰椎骨折发病时间1~9h, 平均发病时间 (3.1±0.4) h。治疗组中男24例, 女12例;年龄23~70岁, 平均年龄 (42.4±1.8) 岁;胸腰椎骨折发病时间1~8h, 平均发病时间 (3.2±0.5) h。两组患者上述三项自然指标组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 可以进行比较分析。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
患者取右侧卧位, T11~12骨折选择经胸入路, L1~2骨折选择经腹膜入路, 使骨折椎体及相邻椎体充分显露, 充分松解椎间隙, 将突入椎管的骨块及纤维组织切除, 将椎间隙撑开, 对畸形进行有效纠正。术后常规负压引流, 采用抗生素进行防感染治疗。
1.2.2 治疗组
以患者伤椎为中心在后正中位置做切口, 使伤椎及与其相邻的椎骨棘突、横突、椎板和关节突充分暴露。在X线机透视状态下, 以Weinstein解剖定位法为标准, 对进钉点进行确定, 分别在伤椎的上、下椎弓根处将螺钉植入, 安装AF连接杆, 进行撑开复位处理, 扭紧螺钉对发生骨折的部位进行固定。术后常规负压引流, 采用抗生素进行防感染治疗[1]。
1.3 观察指标
对两组患者的胸腰椎功能恢复正常时间、住院治疗总时间、胸腰椎骨折病情治疗效果等指标进行对比观察。
1.4 疗效评价标准
优:伤椎的丢失程度控制在5%以下, 椎体复位程度完全, Cobb角大小不足8°, 基本正常, 脊柱的生理功能和患者本身工作能力恢复正常, 腰背无任何疼痛感存在;良:伤椎的丢失程度控制在15%以下, 但达到5%以上, 椎体已经基本复位, Cobb角大小不足12°, 但已超过8°, 基本接近正常水平, 脊柱的生理功能和患者本身工作能力基本恢复正常, 腰背部有轻微的疼痛感存在;差:伤椎的丢失程度达到15%以上, 椎体未复位, Cobb角大小在12°以上, 可从事轻体力工作, 腰背有明显疼痛[2]。
1.5 数据处理
所得全部研究数据采用SPSS 18.0统计学数据处理软件进行处理, 计量资料用±s表示, 并进行t检验, 对计数资料进行χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胸腰椎功能恢复正常时间和住院治疗总时间
两组患者胸腰椎功能恢复正常时间和住院治疗总时间两项观察指标组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组明显短于对照组, 见表1。
2.2 治疗效果比较
治疗组患者胸腰椎骨折治疗效果明显优于对照组, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
近年来, 随着高处坠落及交通事故发生率的不断升高, 胸腰段脊柱骨折患者人数也明显增多。临床主要通过手术方式对其进行治疗, 以促使患者的椎体高度与脊柱生理弯曲得以恢复, 对脊柱稳定性进行重建, 解除脊髓神经的压迫。以往临床主要采用体位复位方法对胸腰椎骨折疾病患者进行治疗, 该方法对患者组织产生的创伤较大, 出现并发症的可能性较大, 复位效果不确切, 神经功能的恢复效果也不理想, 甚至会使神经损害程度进一步加重。椎弓根螺钉内固定系统, 由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒、自锁椎弓根螺钉及横向连杆组成[3], 实际应用过程中主要具有固定效果好、可以三维复位等优点, 且操作非常简便。
参考文献
[1]刘东.AF钉内固定治疗胸腰椎骨折40例临床分析[J].中国医药指南, 2010, 8 (30) :70-71.
[2]崔光秀, 朱吉武, 张庆, 等.AF内固定联合植骨治疗胸腰椎爆裂骨折39例临床分析[J].中国实用医药, 2009, 4 (11) :51-52.
椎弓根螺钉 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年2月至2010年8月诊治的35例腰椎骨折患者，其中男25例，女10例，年龄23～71岁，平均年龄是（37.2±2.1）岁，交通事故致伤15例，高考坠落致伤17例，重物砸伤3例，合并伤有四肢骨折9例，骨盆骨折7例，腹腔脏器受损5例，脑外伤3例，颅脑损伤11例，失血性休克15例；骨折脱位6例，爆裂型骨折29例，。Frankel分级：其中A级7例，B级10例，C级5例，D级11例，E级2例。
1.2 治疗方法
后路切开进行复位，患者全身麻醉后，气管插管，取腰椎骨折部位最中间暴露损伤腰椎和上下相邻的正常腰椎关节突、椎板、棘突和横突的根部，相隔≤2个正常椎体的患者可以采用长节段的内固定并植骨融合手术；相隔>2个正常椎体的患者，应用单节段骨折分别采取短节段的内固定复位并植骨融合手术。手术常规来确定患者椎弓根的进钉点，并打入椎弓根钉，对两个相邻的椎体骨折患者，在受损腰椎上下相邻的两个正常椎体内分别植入2颗钉，共植入8颗；对两个受损腰椎间隔有1个正常椎体的患者，在和受损椎体上下相邻的3个正常椎体分别植入2颗钉，共植入6颗；对两个受损腰椎上下相邻的三个正常椎体的患者，在和受损椎体相邻正常椎体上分别植入2颗钉，共植入8颗。然后选择长度合适的圆棒根据患者脊柱做适度弯曲，在圆棒上安置连接器，并经螺钉延长杆的锁紧植入后，依据手术的具体情况采用适度的加压和撑开进行矫正。对于腰椎管受压度超过50%或者有神经症状的患者进行常规推板减压。在骨折复位操作满意之后安装横连，并置入引流管，把咬碎的碎骨在横突间进行植入。手术后使用合适的抗生素4～6d，在2～3d后拔除患者负压引流管。
1.3 疗效评价标准
采用Frankel分级对患者手术前、后神经功能的改善率进行评价[1]。
1.4 统计学方法
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者手术时间1.5～4.8h，平均手术时间是（3.1±0.8) h，手术出血量250～700mL，平均出血量是（450±20) mL，手术后切口恢复良好，没有出现感染和其他不良情况，且患者腰椎高度和脊柱的生理弧度都恢复明显。手术后随访6～18个月，所有患者都骨性愈合，经影像学发现患者内固定保持良好，没有明显松动和断裂等，患者腰椎高度基本未丢失，患者Cobb角平均值从手术前（24.1±2.3）°下降到手术后（4.9±2.5）°，腰椎压缩的平均值从手术前的37.3%下降至手术后的11.2%，具体情况如表1。34例患者神经功能有1～3级的恢复，1例A级没有恢复。
3 结论
目前对于不稳定型的腰椎骨折或者腰椎骨折合并有脊髓的神经功能出现受损的患者，通常进行手术的治疗效果比非手术进行治疗的效果明显要好，节段性的腰椎骨折通常发生正在腰椎前后柱，当患者的腰椎发生脱位的情况下很容易使患者的腰椎后柱结构受损，前、后的纵韧带出现撕裂，这个时候如果采取纵向的牵引复位或者下体位的复位会因患者的前韧带缺乏过升张力导致复位作非常的困难[2]。
应用椎弓根螺钉的内固定手术治疗，能够从患者椎体的三柱上实现复位固定，符合力学原理，比较适用于腰椎骨折。在手术时也需要注意避免因为复位过度或者复位不够导致继发性损伤，手术时间最好在受伤后1周左右，可以促进患者骨折的复位，椎体高度、脊柱生理弧度及脊髓神经功能的恢复。在手术中要根据患者腰椎管内的实际骨折大小，骨折移位情况和患者脊髓神经受损情况来确定减压的位置和方式，尽量要撑开患者的骨折椎体，使骨折部位充分的显露出来，方便操作，恢复受损椎体和椎体间高度[3]。在本次实验中，手术后患者切口恢复良好，没有出现感染和其他不良情况，且患者腰椎高度和脊柱的生理弧度都恢复明显。手术后随访6～18个月，所有患者都骨性愈合，经影像学发现患者内固定保持良好，没有明显松动和断裂等，患者腰椎高度基本未丢失，神经功能恢复良好，取得了非常不错的治疗效果。
总之，应用椎弓根螺钉治疗腰椎骨折，手术时间较短，创伤小，手术操作简单，安全性高，无不良反应和其他并发症，可以有效的保存患者脊柱稳定性，最大限度的恢复腰椎高度、脊柱的生理弧度及脊髓神经功能，实现良好的治疗效果。
摘要：目的 分析探讨椎弓根螺钉进行内固定对于腰椎骨折的治疗效果。方法 对腰椎骨折35例患者采取椎弓根螺钉进行内固定的治疗方法, 比较手术前后患者腰椎高度的恢复程度和神经功能评分。结果 所有患者的切口愈合良好, 且无不良反应, 手术后患者腰椎高度明显恢复, 随访时经影像学, 患者内固定良好, 没有明显松动和断裂等, 腰椎高度没有丢失, 患者Cobb角平均值从手术前 (24.1±2.3) °下降到手术后 (4.9±2.5) °, 腰椎压缩的平均值从手术前的37.3%下降至手术后的11.2%, 神经功能34例患者有不同13级的恢复, 1例A级没有恢复。结论 椎弓根是人体脊柱最为坚强部分, 应用椎弓根螺钉治疗腰椎骨折, 操作比较简单, 创伤较小, 恢复效果好, 内固定稳定可靠, 具有非常显著的治疗效果。
关键词：腰椎骨折,椎弓根螺钉,内固定,治疗
参考文献
[1]张建才, 庾劲松, 王玉柱.椎弓根钉棒内固定系统治疗胸腰椎骨折65例[J].中华创伤杂志, 2010, 26 (5) :423-424.
[2]吴克俭, 侯树勋.骨科实用固定技术[M].北京:人民军医出版社, 2007:1636-1637.
椎弓根螺钉 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共68例, 其中男37例, 女31例;年龄24~46岁, 平均35.8岁。68例中胸椎骨折/脱位45例, 结核合并后凸畸形23例。治疗方法:骨折/脱位行Ⅰ期后路切开复位内固定术, 结核合并后凸畸形行前路病灶清除植骨融合内固定术+后路矫形术。所有患者共置入上胸椎椎弓根螺钉384枚。内固定物采用直径35 mm或40 mm皮质骨钛螺钉。
1.2 方法
手术方法[1]:术中再次确认伤椎, 采用后正中入路。术中暴露脊柱两侧至横突顶点, 仔细清除关节突上的软组织。椎弓根钉置入均采用Lenke的胸椎椎弓根螺钉技术。进钉点的选择:T1~3的进钉点为横突中点 (横突与椎板交界) , T4进钉点为横突上1/3 (横突与椎板交界) 。开口椎钻开进钉点后, 用C型臂X线机进行正侧位监视, 使用钝头椎弓根探子沿着进钉点推进深约3 cm, 使用2 mm的钝头探针触探内侧壁及钉道周边完整后, 才置入合适长度及直径的椎弓根螺钉。
1.3 观测指标
影像学评价:所有患者结合术中上胸椎椎弓根四壁探查与术后手术节段椎弓根CT扫描及胸椎正侧X线片, 观察螺钉在椎弓根内的位置、角度以及与椎弓根壁的关系和距离。
对内、外侧壁损伤的观测:将螺钉螺纹边缘的CT影像突破椎弓根轴线的内、外侧皮质的距离分为3级, Ⅰ级:螺钉在椎弓根内, 仅有极小穿出;Ⅱ级:螺钉穿出椎弓根少于其直径的1/2;Ⅲ级:螺钉穿出椎弓根壁超过其直径的1/2[2]。
对上、下壁损伤的观测:观察每一枚螺钉在显示其最大直径影像的CT骨窗片中螺钉影像周围是否有椎弓根皮质骨影像及该片上、下层面是否可以观察到更宽大的椎弓根直径影像。综合评价后记录螺钉与胸椎椎弓根上、下壁的位置关系, 并与胸椎正侧位X线片相比较。
置钉失败:通过正侧位X线片和CT扫描观察每一枚螺钉在椎弓根中的位置, 评价是否存在置钉失败。
脊髓功能恢复:采用Frankel分级评价创伤患者脊髓功能恢复情况;非创伤患者脊髓功能采用JOA评分;随访中观察植骨是否融合、假关节是否形成或不稳。
1.4 统计学分析
术前、术后JOA评分采用t检验。所有数据经SPSS 19.0统计软件包进行统计分析。
2 结果
2.1 总体情况
68例共置入上胸椎椎弓根螺钉384枚, 术后影像学提示椎弓根壁损伤54枚 (14.06%) , 其中外侧壁损伤39枚 (10.16%) , 包括Ⅰ级损伤27枚 (7.03%) , Ⅱ级损伤12枚 (3.12%) 。Ⅱ级损伤12枚中5枚术中出血较多, 经骨蜡填塞止血后置钉, 其他7枚术中无明显出血。内侧壁损伤15枚, 均为Ⅰ级损伤。无1枚螺钉损伤上下壁, 无1枚螺钉同时损伤超过2个壁, 无置钉失败。典型病例影像学资料见图1~2。
2.2 术后复查
术后CT提示有39枚 (10.16%) 螺钉对椎弓根外侧壁产生损伤, 与胸椎正侧位X线片显示的结果相吻合, 无一例出现上壁或下壁损伤。随访时间3~12个月, 平均8.7个月。所有患者术后均未出现相关节段神经、血管损伤等并发症。
2.3 椎弓根螺钉松动、断裂
68例患者均在术后1年随访复查X线片时未发现螺钉周围骨质吸收, 透亮区增大。1例 (2枚) 出现螺钉松动位移。
2.4 脊髓功能恢复
创伤患者Frankel分级无加重, 除16例A级患者无恢复外, 其他均有1~3级的脊髓功能恢复, 伴发神经根激惹症状减轻或消失;非创伤患者脊髓功能JOA评分由术前的5.9分提高至术后的11.5分 (P<0.05) 。随访中均未发现植骨不融合、假关节形成或节段不稳表现。
3 讨论
椎弓根螺钉技术已被证实治疗脊柱疾病具有明显的临床优势, 但是, 由于胸椎特别是上胸椎解剖结构复杂, 毗邻重要器官组织多, 使得螺钉置入难度大、风险高, 在临床应用也存在一定的争议[3,4]。因此, 我们拟从上胸椎椎弓根螺钉置入过程中的并发症进行讨论。
3.1 与置钉直接相关的并发症
复习文献, 胸椎椎弓根螺钉置入过程中误置的发生率为3%~44.2%, 螺钉相关的神经并发症为0~0.9%, 此外, 螺钉可穿破椎体前部损伤重要血管或内脏, 但目前只报道过1例[5]。本次我们主要讨论上胸椎椎弓根螺钉置入过程中引起四壁 (外侧、内侧、上和下壁) 损伤的并发症及置钉失败。
3.1.1 上胸椎椎弓根内侧壁损伤所引发的并发症
目前, 对于上胸椎椎弓根内侧壁损伤引发的并发症的相关报道较少, 笔者认为主要与两个原因有关:a) 上胸椎椎弓根的解剖特点是内侧壁皮质要比外侧壁皮质厚;b) 在进钉点的选择上更偏向内侧。在本次研究中, 我们发现内侧壁损伤15枚, 但均为Ⅰ级损伤, 未出现任何神经症状。
3.1.2 上胸椎椎弓根外侧壁损伤所引发的并发症
对于为什么上胸椎椎弓根外侧壁损伤明显高于其他壁, 未见相关文献报道。有学者在分析颈椎椎弓根螺钉损伤外侧壁的原因时认为有如下原因[6]:a) 颈椎椎弓根外侧壁较其他壁薄;b) 置钉时的压力会使椎体旋转, 从而导致内聚角度减小;c) 手术切口肌肉张力过大, 影响内聚角度。我们认为这些原因在胸椎椎弓根置入过程中也适用。本次分析发现外侧壁损伤39枚 (10.16%) , 包括Ⅰ级损伤27枚 (7.03%) , Ⅱ级损伤12枚 (3.12%) 。根据我们的经验, 此类损伤可通过术中严格仔细的操作避免, 尤其是在置钉前应用球探探触椎弓根四壁 (外侧、内侧、上和下壁) , 一旦发现穿破椎弓根的某个壁, 应立即挽救椎弓根, 并重新寻找一个更合适的进入通道。若在外侧壁损伤的同时, 钉道有大量活动性出血, 有效控制出血的办法是骨蜡封堵和螺钉置入。
3.1.3 上胸椎椎弓根上下壁损伤所引起的神经根损伤并发症
本组患者中未出现损伤椎弓根上壁或下壁。其原因是我们在术中严格依据上关节突基底部与横突根部交点的解剖定位来确定进钉点, 内倾角一般控制在5°~10°;在置钉过程中始终注意有无骨通道的突破感, 如有, 立即停止进钉, 并进行补救措施, 包括重新置钉;术中适时使用C型臂X线机确定置钉的进度[7,8]。我们建议在置钉过程中一定要注意椎弓根上壁或下壁, 这样可以最大限度避免损伤神经根的可能。
3.1.4 置钉失败
目前对于上胸椎椎弓根内固定术的报道不少, 但对于置钉失败的分析罕见。本组患者术后均出现置钉失败, 术中首次置钉时共出现5枚置钉失败, 病例均为术前椎弓根骨折。因此我们建议在置钉前应充分评估椎弓根的条件, 在术中尽可能使用C型臂X线机确定置钉的位置和进度。
3.2 与置钉不直接相关的并发症
上胸椎椎弓根内固定与置钉不直接相关的并发症包括:术中硬脊膜损伤所引起的脑脊液漏;术后深部感染;术后植骨不融合, 假关节形成;术后邻近节段退变等。这些并发症的发生除与局部解剖有关外, 也与疾病病理变化、颈椎的生物力学特点、手术操作技术及术后护理等有关。我们将从术中、术后早期和术后晚期三个阶段进行讨论。
3.2.1 与置钉不直接相关的术中并发症
包括术中与体位相关的并发症, 如眼眶和眼部受压并造成视网膜动脉闭塞或血栓形成, 在本次研究中未发现这些并发症, 其主要原因是在手术体位摆放时小心、仔细, 手术组成员通力合作完成。本次研究中未出现术中硬脊膜破裂及脑脊液漏, 分析其原因主要有:a) 本次纳入分析的病例术前均因为骨折或感染出现硬脊膜损伤;b) 上胸椎易暴露, 且变异较少, 直视下操作;c) 需减压病例基本通过前路完成;d) 手术中手术组成员配合默契。
3.2.2与置钉不直接相关的术后早期并发症
术后血肿形2成与术中止血不彻底以及术后积血引流不畅有关。在本次纳入研究的病例中, 我们均安置了负压引流管, 因此未出现术后血肿。术后感染4例, 1例为创伤患者, 3例为结核患者。感染均发生在术后3~5 d。4例患者均为浅表感染, 培养结果均为表面葡萄糖球菌感染。经过使用敏感抗生素7~10 d及局部拆线后, 切口均愈合。此类感染的发生可通过注意无菌操作, 减少手术时间, 术中、术后预防性使用抗生素来预防。本次未出现深部及内固定感染病例。
3.2.3 与置钉不直接相关的术后晚期并发症
包括螺钉松动和神经根症状。椎弓根螺钉松动大多发生在术后6个月及骨质疏松患者, 如螺钉位移不明显, 对整个内固定装置的牢固程度影响不大, 可以定期复查直至骨折愈合后拆除内固定即可, 一般无需更换新的螺钉, 应用新型的表面喷涂羟基磷灰石椎弓根螺钉有利于预防早期螺钉松动的发生[9]。连接杆松动滑脱与手术操作有关, 发现后应立即在局部麻醉下重新手术调节并紧固连接装置。连接杆断裂除与固定器械材质有关外, 还与术中的反复折弯塑形造成金属内部的微损伤有关。椎管的扩大减压是脊髓损伤恢复的先决条件, 胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者的手术目的除了恢复骨折椎体的高度与脊柱的矢状面序列外, 必须做到脊髓的充分减压[10]。
综上所述, 上胸椎椎弓根螺钉技术相关并发症的发生率较低, 是相对安全的操作。术前详细分析影像资料、熟悉局部解剖特点、掌握合理的置钉技术, 可以有效减少和避免并发症的发生。
摘要：目的 分析上胸椎椎弓根螺钉固定的并发症, 总结其手术技巧和经验。方法 回顾性分析2009年4月至2012年4月采用T14椎弓根螺钉技术治疗的各类上胸椎损伤68例 (共384枚螺钉) , 上胸椎骨折/脱位45例, 均行Ⅰ期后路切开复位内固定术;结核合并后凸畸形23例, 均行前路病灶清除植骨融合内固定术+后路矫形术。所有患者结合术中胸椎椎弓根四壁探查、术后手术节段椎体X线片、CT扫描, 观察螺钉在椎弓根内的位置、角度及与椎弓根壁的关系和距离。结果 椎弓根壁损伤54枚 (14.06%) , 其中外侧壁损伤39枚 (10.16%) , 包括Ⅰ级损伤27枚 (7.03%) , Ⅱ级损伤12枚 (3.12%) ;内侧壁损伤15枚, 均为Ⅰ级损伤。无1枚螺钉损伤上下壁, 无1枚螺钉同时损伤超过2个壁, 无术中置钉失败, 螺钉松动位移2枚, 创伤患者Frankel分级无加重, 非创伤患者脊髓功能JOA评分由术前的5.9分提高至术后的11.5分, 未发现植骨不融合、假关节形成或节段不稳表现。结论 上胸椎椎弓根螺钉固定的并发症发生率低, 是相对安全的操作方法。术前详细分析影像学资料、熟悉局部解剖特点、掌握合理的置钉技术, 可有效避免并发症的发生。
关键词：脊柱损伤,胸椎,内固定,并发症
参考文献
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