开放椎弓根螺钉内固定（共8篇）
开放椎弓根螺钉内固定 篇1
胸腰椎骨折主要是指由外力造成的胸腰椎骨质连续性破坏, 是最常见的脊柱损伤之一, 主要发于车祸、高处坠落等损伤[1]。神经功能损伤常会出现在胸腰椎骨折患者的并发症中, 常常还会引发脏器的损伤, 这也加大了治疗的难度。故而, 帮助患者更快更好的恢复已成为医生们的目标。以往, 临床最常见的治疗方法是进行传统开放式椎弓根螺钉内固定术, 但临床表明, 此方法带来的创伤较大、术中患者失血较多, 恢复较慢。近年来, 随着微创技术的不断发展, 微创经皮椎弓根螺钉内固定技术的应用越来越广泛, 也取得了很好的临床效果。为了比较微创与开放方案置入椎弓根螺丝钉内固定修复胸腰椎骨折的临床疗效, 我们做了以下试验研究, 报告如下。
资料与方法
2012年4月-2015年4月收治胸腰椎骨折患者60例, 其中30例进行微创经皮椎弓根螺钉内固定术修复 (观察组) , 30例采取开放式椎弓根螺钉内固定术修复 (对照组) 。观察组男18例, 女12例;年龄20~60岁, 平均 (32.5±6.7) 岁;T11损伤10例, T126例, L16例, L28例;车祸伤12例, 摔伤8例, 坠落伤10例。对照组男17例, 女13例;年龄19~62岁, 平均 (33.6±7.4) 岁;T11损伤8例, T129例, L15例, L28例;车祸伤10例, 摔伤12例, 坠落伤8例。两组一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
方法: (1) 观察组:采取微创经皮椎弓根螺钉内固定术修复。首先患者全身麻醉, 取俯卧位, 在胸部和髋部放置软垫, 给予体位复位。在X线透视的帮助下, 使用克氏针对受伤椎进行定位, 并在相邻上、下椎体的椎弓根中心点体表投影的部位做上标记。常规消毒后, 沿着标记分别做4个长约1.5 cm的切口, 深入筋膜层, 分离椎旁肌, 电凝止血后使用PAK穿刺针进行皮肤进针。在X线机正位透视下将穿刺针置入椎弓根的外侧缘, 在侧位透视辅助下调整进针的方向和角度, 待穿刺针与椎弓根终板平行时, 轻轻敲击PAK穿刺针, 取出内芯, 导入椎弓根螺钉。通过导丝插入攻丝, 在导丝和透视的引导下旋入椎弓根, 取出导丝。按照同样的方法安装其他3枚螺钉。旋转螺钉的延长杆, 使其和两端卡扣结合成为一体。上下撬动伤椎的椎弓根螺钉, 以帮助其恢复原来的高度, 在取出的伤椎螺钉, 处置入前端弯曲的撬拨杆。安装置棒器, 在皮肤处做一个小的切口, 辅助于X线, 将旋转棒器的棒尖通过皮下筋膜和肌肉到达第一个螺钉槽[2]。选择合适长度的螺钉进行钉棒。最后取出置棒器和螺钉延长杆, 对皮肤和筋膜进行间断缝合。 (2) 对照组:采取开放式椎弓根螺钉内固定术修复。给予患者全麻处理, 取俯卧位, 常规消毒后以伤椎为中心切开约12 cm的切口, 暴露出伤椎的上下椎体, 在X线透视下, 采用Weinstein定位法确定进钉点, 放入螺钉[3]。待伤椎的椎弓根螺钉撑开, 恢复正常高度后, 缝合切口。
统计学方法:使用软件SPSS 18.0对此次试验结果进行统计学分析, 计量资料采用t检验, 计数资料比较用χ2检验, P<0.05的相关结果表示差异具有统计学意义。
结果
观察组的手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后引流量、住院时间及VAS评分均低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
影像学分析中, 两组患者的Cobb角、椎体前缘高度差异无统计学意义 (P>0.05) , 但两组患者术前术后与同组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。讨论
对于胸腰椎骨折患者, 以往临床最常见的治疗方法是进行传统开放式椎弓根螺钉内固定术, 但临床表明此方法带来的创伤较大、术中患者失血较多, 恢复较慢[4]。近年来, 随着微创技术的不断发展, 微创经皮椎弓根螺钉内固定技术的应用越来越广泛, 也取得了很好的临床效果。相对于传统方案, 微创方案具有明显的优势。本研究结果表明, 其手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后引流量、住院时间及VAS评分均明显低于传统方案。
综上所述, 微创经皮椎弓根螺钉内固定术修复胸腰椎骨折操作更简便、创伤更小、恢复更快、效果更佳, 值得临床推广应用。
摘要：目的:探讨微创与开放方案置入椎弓根螺丝钉内固定修复胸腰椎骨折的临床疗效。方法:收治胸腰椎骨折患者60例, 其中30例给予微创经皮椎弓根螺钉内固定术修复 (观察组) , 另30例给予开放式椎弓根螺钉内固定术修复 (对照组) 。结果:观察组手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后引流量、输血量、住院时间及VAS评分均低于对照组 (P<0.05) ;两组患者术前术后Cobb角、椎体前缘高度组内比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:微创方案操作更简便、创伤更小、恢复更快、效果更佳。
关键词：微创经皮椎弓根螺钉内固定修复术,开放式椎弓根螺钉内固定术,胸腰椎骨折
参考文献
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开放椎弓根螺钉内固定 篇2
关键词：腰椎不稳定症 单侧减压 单侧内固定
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章編号】1008-1879（2012）12-0423-02
腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症指的是在正常的生理负荷之下，运动节段发生了异常活动、椎间盘突出并且引发相关的临床症状，它也是引发下腰痛的最常见的原因之一[1]。我院对利用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症进行了临床研究，取得了良好地效果，现将整个研究过程报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院收治的腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症患者53例，男33例，女20例。将患者按照治疗方式分为2组，减压双侧内固定治疗组以下简称双侧组21例患者，病程在5-72个月；减压单侧内固定治疗组以下简称单侧组32例，病程在6-70个月。53例患者的临床症状相似，均表现有下腰背疼痛或者是坠胀，同时伴随有臀部和单侧大腿的后方牵涉痛或者是放射痛，行走或者是负重的时候，疼痛加重。双侧组患者中，有间歇性跛行患者10例；单侧组间歇性跛行患者有19例。在体征方面，2组患者都有运动功能障碍，患肢肌力减弱，出现跛行的现象。双侧组中的15例患者直腿抬高试验呈阳性，单侧组中直腿抬高试验呈阳性的患者有25例；双侧组中有16例患者，下肢感觉减退，单侧组中下肢感觉减退的患者有28例；双侧组在由8例患者跟腱反射消失，单侧组中跟腱反射消失的患者有13例。所有患者手术前，进行常规摄腰椎正侧位片、左右斜位片、动力位片、CT检查及MRI检查。X光片提示，患者的受累节段有不同程度上的椎间隙狭窄、椎关节退变、相应的节段椎间不稳定以及形成了椎间后缘的骨质增生。CT检查及MRI检查提示出，所有的患者都出现了单个节段的椎间盘退变突出，对患者发生病变的节段进行CT横切面的平扫，可以见到“双环征”[2]。2组患者在性别、年龄、病程等基本资料方面的差异比较不具有统计学意义，2组患者具有一定的可比性。
1.2 治疗方式。对所有患者采取减压髓核摘除，对双侧组患者进行双侧内固定手术治疗，对单侧组患者进行单侧内固定手术治疗。患者在手术结束之后保证7天的绝对卧床休息，应用常规的抗生素、脱水机、维生素以及神经营养剂等药物。在手术结束之后的24-48小时之后给患者拔除引流管，然后对患者进行X光片和MRI的复查。手术结束后的14天进行拆线，拆线后给患者进行腰围保护3个月[3]。
1.3 术后随访。在患者手术之后的6-36个月进行随访，对患者进行腰线X光片检查，观察患者在手术之后腰背疼痛的缓减时间、植骨的融合时间以及患者神经功能的恢复状况。并将观察所得数据进行仔细的记录。
1.4 统计学方法。所有临床以及随访数据。利用SPSS11.0软件进行分析。
2 结果
对所有患者进行6-36个月的随访，复查X光片，所有患者均达到骨性融合；2组患者在手术出血量、手术时间、ODI腰椎功能改善方面的比较，单侧组均显著优于双侧组，差异比较有统计学意义（P<0.05）；2组患者的JOA神经功能的改善率差异不明显（P>0.05）。2组患者在均未出现任何手术并发症。具体的数据对比见表1。
3 讨论
腰椎间盘突出是临床上引发腰腿疼的最常见的原因之一，但是忽视合并下腰椎失稳的存在一直是手术后远期疗效不理想的原因之一。业内的一些专家学者认为腰椎不稳和椎间盘营养物供应不足以及椎间盘细胞学特征有极大的关系，而引起椎间盘营养不足的原因主要有椎间盘损伤、负荷改变等一些不稳定的因素。当椎间盘营养不足就会加速诱发椎间盘发生退变，从而引起腰椎间不稳症。临床上一直使用的单纯的椎间盘摘除手术虽然在一定程度上能够解除患者下肢的症状，但是却无法缓减患者的下腰痛症状。为了达到优良的治疗效果，我院对32例患者应用了减压髓核摘除、单侧椎弓根内固定的治疗方式，取得了较好的临床效果。
本次研究表明，应用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症能够有效地促进腰椎后路减压融合，促进神经功能的恢复，具有较好的远期疗效。目前来说单侧椎弓根螺钉固定方式是治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症较为合理的方式，采用值得在临床上进行推广应用。
参考文献
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开放椎弓根螺钉内固定 篇3
1 概述
腰椎滑脱 (Lumbar spondylolisthesis) 是指因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分错位或全部的滑移。通常为了防止椎体向前滑动, 腰椎上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互交锁;然而, 若是之前由于各种原因关节失去交锁作用, 就会形成腰椎滑脱。腰椎滑脱症引起临床症状的机制比较复杂, 经过多年的临床实践脊椎滑脱在病因、病理、诊疗等方面有了长足的发展。
能够导致腰椎滑脱的原因很多, 我们运用的最为广泛的分类法是Wiltse-Newman-Macnab分类法。该法将滑脱症分为五类: (1) 发育不良型, 腰椎下位椎体的上关节突或椎弓有先天性缺损; (2) 峡部裂型, 病变在关节突间 (峡部) ; (3) 退变型, 由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱, 继发于已长期存在的退变性关节炎; (4) 创伤型, 椎弓根、椎板和关节突的急性骨折; (5) 病理型, 继发于全身的椎弓根病损。
在医学上, 根据病变基础不同还分为崩裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。崩裂性腰椎滑脱又称为真性腰椎滑脱, 在椎弓上下关节突之间的部分——即峡部发生断裂, 使腰椎骨非为两部分, 前部分是椎体、椎弓根、上关节突和横突, 后部则为下关节突椎板及棘突, 前部向前移动与后部分开后就行成滑脱。退行性腰椎滑脱也称为假性腰椎滑脱, 它是指椎骨的峡部仍然保持完整, 但由于肌肉韧带的松弛, 椎间盘的退行性改变, 或其他一些原因使这个节段的关节突发生退变磨损、绞锁、功能丧失, 使该节段的椎体连带其上的各个腰椎骨一起向前移动而成。
2 资料与方法
2.1 一般资料
50位患者年龄在20~78岁之间, 平均53.4岁, 研究时分组要求:年龄小于60岁为A组, 大于60岁为B组;其中男性17例, 女性33例。术后随访12~36个月, 平均21.6个月。其中退行性腰椎滑脱31例, 崩裂性腰椎滑脱19例.滑脱程度:Ⅰ度25例, Ⅱ度22例, Ⅲ度3例。术前均有腰痛及活动功能受限, 均影响日常生活, 其中37例伴有下肢疼痛或下肢麻术。
2.2 临床表现
腰痛是其主要的临床症状, 但并非所有患者都一定患有此症状。下腰痛39例, 占78%;单侧或双侧肢痛27例, 占54%;大小便功能障碍3例, 占8%;膝键反射减退2例, 占4%。若患者神经受压或合并腰椎管狭窄, 也可能出现歇性跛行症状。
2.3 手术方法
全麻, 取俯卧位, 以患椎棘突为中心纵向切口, 切开皮肤, 皮下组织, 充分显露病变节段椎体棘突、椎板、双侧小关节突, 安装腰椎滑脱复位系统, 椎弓根钉入钉点遵照解剖定位法, 入钉时的定向和深度也很重要。进针要准确、稳妥、缓慢, 椎弓根螺钉的定位点为上关节突外缘与横突中线交点, 螺钉向中线倾斜10~15°, 与终板平行。除去病椎椎板和肥厚的黄韧带使神经椎管扩大减压, 显露椎间盘。为了使滑脱椎体尽可能达到解剖复位而安装椎弓根钉并对其复位固定, 然后切除椎间盘, 并进行植骨融合。一般认为应减压和骨性融合比整复腰椎滑脱更重要。若有需要进行植骨的, 除了植骨床面要彻底去除软组织及皮质, 上关节突外侧部和关节突间部也均需要去除皮质, 以便在相邻椎体间得到良好的植骨床。全过程中要注意保护神经根, 严密止血。
50例手术操作中所用时间在90~150min, 平均120min。手术失血量在350~1200m L范围, 平均600m L, 术后伤口常规放置引流管36~48h, 患者服用激素、脱水剂、抗生素和神经营养性药物, 并摄腰椎X片了解内固定位置情况, 患者卧床五周左右可以戴腰围下地活动, 4个月后去支具活动。
3 结果
3.1 治疗原则
轻度滑脱者若无明显不稳定症状, 可采取非手术治疗。重度滑脱者, 经严格非手术治疗无效, 采取手术治疗, 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。手术的原则是减压、复位、融合和稳定脊柱;目的是稳定滑椎节段改善下腰痛、消除神经压迫、缓解或矫正畸形、确保脊柱稳定, 恢复脊柱生理功能。
3.2 融合率
目前可采用多种方式进行联合治疗, 其中应用PLIF后路椎间融合手术进行椎体间植骨融合是近年兴起的新技术, 可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术、椎管内严重粘连的患者。其融合时植骨容易、操作简单, 且融合后减压彻底并能稳定脊柱, 术后并发症较少。TLIF手术入路在椎管外, 椎管内干扰小, 有利于后方植骨保持脊柱稳定性, 减轻了对脊柱后柱结构的破坏。避免术后椎管内瘢痕形成和术后患者神经根引起的下肢麻木无力。
50例患者中影像学融合成功者36例, 融合率约为72.2%。5例为患者在无明显临床症状下自己要求去除内固定, 4例术后16个月去除内固定。术后随访时用JOA评分评定椎弓根钉固定联合PLF术治疗腰椎滑脱症术后的中长期疗效, 其中JOA改善率平均为67.4%。
3.3 患者满意度
平均随访21.6个月后, 28例未出现术后并发症, 效果良好;20例效果一般, 偶尔出现疼痛;仅2例术后出现持续性疼痛。总体满意率为91.9%, 其中31例患者 (62%) 对手术效果满意, 14例患者 (28%) 对手术效果基本满意, 4例患者 (8%) 认为手术效果一般, 1例患者 (2%) 认为手术效果差。
4 结论
虽然随着医疗的发展, 腰椎滑脱的诊疗方面已经取得了丰硕的成果, 鉴于腰椎滑脱症手术的直接目的是稳定和减压, 但其临床实践中, 椎弓根螺钉内固定系统作为目前脊柱外科技术最常用的内固定方法仍然存在一些问题。其主要争论点是整复腰椎滑脱的时机、程度及方法。如何加强和维持椎弓根螺钉系统稳定性成为成为大众看点。
结合多年的临床经验及对50例腰椎滑脱进行椎弓根钉内固定治疗的分析, 笔者认为现在腰椎滑脱手术治疗的发展趋势是:采用合理、坚强的内固定器系统对滑脱椎体进行复位, 并联合治疗术, 进行植骨融合 (前路、后路椎体间或加侧后方横突间进行植骨融合) 。我们只有在今后的工作于实践中不断总结, 对其进行更进一步的研究, 才能更好的完善我国的医疗技术。
参考文献
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开放椎弓根螺钉内固定 篇4
1强度研究
椎弓根螺钉的固定强度主要指骨—螺钉界面的结合强度及固定系统的屈服强度。
1.1椎弓根螺钉的轴向拔出力
目前,研究者多用轴向拔出力评价椎弓根螺钉固定强度,因为轴向拔出力主要由螺钉和其周围的骨组织之间的剪切应力所决定,可以较好地反映骨-螺钉界面结合的初始强度。椎弓根螺钉的轴向拔出力受许多因素影响,包括:螺钉的自身结构、骨密度及置钉方法等。
1.1.1椎弓根螺钉的自身结构,如直径、长度、杆形等均会影响螺钉轴向拔出力。
Polly等[2]研究认为单纯增加螺钉长度不能明显增加固定强度,但如同时增加直径和长度,则两者会发生协同作用增加固定强度。Abshire等[3]及Inceoglu等[4]研究显示不同杆形的螺钉,固定的初始强度不同,圆锥形螺钉的拔出力比圆柱形螺钉的大。Lei等[5]比较4种螺钉的生物力学性能,结果表明,可膨胀螺钉的最大轴向拔出力显著大于其他三种螺钉;在翻修试验中,膨胀螺钉的最大拔出力也大于其他三种螺钉。Lill等[6]设计了一种新型螺钉,这种螺钉的内轴心有2个圆柱形区域,2个区域间是圆锥形的过渡区,外径为圆柱形,试验显示与常规的圆柱形螺钉相比,这种螺钉的拔出力较大,具有更好的锚定作用。
1.1.2骨密度和置钉方法也影响椎弓根螺钉固定的强度。
Halvorson等[7]研究骨密度与椎弓根螺钉固定强度之间关系,结果表明,正常骨质组平均轴向拔出力为(1540±361)N,骨质疏松组为(206±159)N;螺钉的轴向拔出力与骨密度有显著的相关性。对于骨质疏松的患者,骨水泥(PMMA)可提高螺钉的拔出力[8],其他骨填充材料[9,10,11]如:羟磷灰石、磷酸钙骨水泥、硫酸钙骨水泥等也可提高螺钉的拔出力。Linhardt等[12]对两种不同的置钉方法进行评价,与常规置钉技术相比,计算机辅助电视透视下植入的椎弓根螺钉的抗拔出力较大,认为计算机辅助电视透视下置钉能增加螺钉的拔出力。对于安装螺钉前孔道攻丝是否影响拔出力的研究较少。有研究[13]显示骨质疏松的腰椎攻丝后能降低螺钉的拔出力,但攻丝对胸椎椎弓根螺钉的拔出力没有影响。Pfeiffer等[14]在合成材料上的研究也显示骨密度接近20 1b/ft3 (相当于松质骨或骨质疏松的骨质)孔道攻丝后不能增加螺钉的拔出力,孔道攻丝后的螺钉拔出力低于未攻丝的螺钉。
1.1.3椎弓根螺钉扭力矩是否可以反映椎弓根螺钉的固定强度,这一直是许多学者所关心的问题。
有研究显示,椎弓根螺钉术中扭力矩的大小不能客观地反映术后螺钉的固定情况及临床结果的好坏。Okuyama等[15]观察62名椎弓根螺钉固定患者术中的扭力矩,平均随访2.7年,发现术后螺钉松动的患者的扭力矩为(1.28±0.37)Nm,螺钉未松动的患者的螺钉扭力矩为(1.50±0.40)Nm,两者之间没有统计学意义。Ozawa等[16]为了确定老年患者椎弓根螺钉的术中扭力矩是否可以预测术后螺钉的固定强度及临床结果,记录了术中螺钉的扭力矩,随访2.8年,发现术中扭力矩与螺钉松动没有显著相关性,而且术中高扭力矩患者的临床结果与术中低扭力矩患者的临床结果没有区别。Mizuno等[17]推测扭力矩可能与椎弓根螺钉早期的固定强度有关,但两者之间没有统计学意义。
2疲劳研究
疲劳试验是人为的对试件施加一定量预负荷,在一定的频率下,周期性作用于内固定系统直至断裂。所需周期数表示系统在该负荷强度下的疲劳寿命。
Cunningham等[18]对植入聚乙烯柱的不同椎弓根螺钉内固定系统进行了评价。600N、5Hz条件下,纵棒固定系统的断裂平均周期数明显高于钢板系统。Stanford等[19]研究万向螺钉的疲劳特性,结果显示,在75%的极限负荷下,螺钉疲劳的周期数为42 x 103～4719 x 103;在静态和循环加载的情况,疲劳断裂多发生在万向螺钉的头部连接处。Fogel等[20]也得出了相似的结论,100N/s的条件下,万向螺钉的第一个疲劳点多为万向头与螺钉的连接部分。Lei等[5]对可膨胀螺钉进行体外生物力学评价,结果显示,1500000次的循环负荷后,可膨胀螺钉没有断裂或弯曲;可膨胀螺钉与其他三种螺钉的抗疲劳性能相似。Akbay等[21]研究显示在胸椎上采用经关节突螺钉固定与椎弓根螺钉固定相比,刚性及疲劳负荷相似,认为在治疗胸椎损伤时,经关节突螺钉可以代替椎弓根螺钉。Luk等[22]研究两种双皮质骶椎椎弓根螺钉固定效果:一是向上穿过S1终板,二是向前内穿过S1的前皮质,结果显示,20 000次循环负荷后,与穿过S1前皮质的固定方法相比,穿过S1终板的固定方法的螺钉拔出力和扭力矩较大;循环负荷后,两种置钉方法的螺钉拔出力和扭力矩有显著的相关性。Johnston等[23]对比了颈椎椎弓根螺钉和侧块螺钉疲劳试验后的拔出力,结果表明,与侧块螺钉相比,椎弓根螺钉松动几率小、拔出力大。Sterba等[24]在50N、2Hz、2 000次循环负荷后,分析直向进钉和成角度进钉螺钉总的疲劳破坏程度,认为直向进钉时螺钉的疲劳破坏程度较小,提供的稳定程度更大。
通过疲劳研究可以模拟固定系统在体内长期受力情况,借此了解内固定系统的疲劳反应及其变化规律,用以指导内固定系统的设计和临床应用。但是,试验本身具有破坏性,因此只能用于特定的若干负荷模式,同时这种试验也无法显示在不同负荷模式下损伤及固定部位的生物力学特性,而这一点在促进愈合方面常比维持矫形更值得注意。
3稳定性研究
为了全面评价内固定系统的生物力学性能,有学者[25]提出了稳定性试验,这是一种非破坏性试验,可详细地反映固定节段的生物力学特性。稳定性试验包括刚度试验和柔度试验。
3.1刚度试验
刚度试验是将内固定结构的一端固定于实验台上,另一端置于材料试验机的连杆器上。在非破坏范围内对架好的标本施加轴向压力负荷。将连杆器沿标本轴向移动,产生负荷,并改变负荷线的位置以造成不同的负荷模式。Burney等[26]进行体外生物力学试验研究多节段椎弓根螺钉固定时,横向连接装置对固定节段刚度的影响,结果显示,无论是否加用横向连接装置,在人椎体和木制模型上,固定节段的旋转刚度均随椎弓根螺钉数量增多而呈线性增加;在木制模型上,两个横向连接装置能显著增加用12和20个螺钉固定节段的旋转刚度,而对6个螺钉固定节段的旋转刚度没有影响;在人的脊柱标本上,横向连接装置对固定节段的旋转刚度没影响。Valdevit等[27]比较不同的横向连接装置的扭转刚度,认为与水平方向加用连接装置或不加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统相比对角线方向加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统扭转刚度较大。Rhee等[28]研究C7侧块螺钉(C7LM),C7侧块螺钉+棘突钢丝(C7LM+W),C7、C6侧块螺钉(C6C7LM),C7、C6侧块螺钉+棘突钢丝(C6C7LM+W)及C7椎弓根螺钉(C7PS)的标化刚度,结果显示,所有采用钢丝加强的侧块螺钉固定方法的标化刚度均没有增加;轴向压缩时,C7PS的标化刚度显著大于其它四种固定方法;后伸时,五种固定方法的标化刚度没有区别;屈曲、左右侧弯、左右旋转时,C7PS的标化刚度显著大于C7LM,C6C7LM的标化刚度与C7PS的标化刚度相似。Mahar等[29]研究认为单节段融合时,经皮关节突关节螺钉固定的刚度与椎弓根螺钉固定的刚度相当,并且可以最小程度的破坏软组织及保存临近的关节突关节。
3.2柔度试验
柔度试验即将标本下端固定于试验台上,而其上端仍保持自由。然后,非限制性对标本上端施以一单一力矩,使标本产生多方向位移。Burton等[30]和An等[31]比较不同后路固定方法的稳定性,结果表明,椎弓根螺钉能为损伤节段提供足够的稳定性。Niemeyer等[32]也认为椎弓根螺钉可以加强损伤节段的稳定性,采用椎弓根螺钉固定后,cage的设计和植入方式对节段稳定性的影响很小。Eichholz等[33]比较脊柱前后路固定的稳定性,结果显示,在轴向旋转上,与正常完整椎体相比,后路椎弓根螺钉固定能显著增加损伤节段的稳定性,但前路固定不能。Deviren等[34]研究椎弓根螺钉对失稳脊柱的固定效果。取人尸体胸椎T5～T11节段,制成两种失稳模型:①T5～T11相邻椎体的双侧关节突关节切除(失稳程度小),②T5～T11相邻椎体的双侧关节突关节切除+相邻椎体间的纤维环切除(失稳程度大)。依次采用Min法(T5、T11双侧椎弓根螺钉固定)、Apex法(T5、T8、T11双侧椎弓根螺钉固定)、Alt法(T5、T7、T9和T11双侧椎弓根螺钉固定)、Fullmin法(T5、T6、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定)、Fulluniapex法(T5、T6、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定;T8单侧椎弓根螺钉固定)、Max法(T5、T6、T7、T8、T9、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定)对失稳模型进行固定,结果显示,与正常完整状态和第一种失稳状态相比,各种固定方法均能显著减少节段的活动范围;Max法稳定性最大,Min法稳定性最小。Beaubien等[35]研究显示,前路腰椎钢板固定的稳定性虽然小于椎弓根螺钉和椎板螺钉,但前路钢板可以作为后路固定的辅助系统以加强损伤节段的稳定性。Slucky等[36]比较①TLIF (经椎间孔腰椎椎体间融合)+双侧椎弓根螺钉固定、②TLIF+单侧椎弓根螺钉固定、③TLIF+单侧椎弓根螺钉固定+对侧关节突螺钉固定对失稳模型的固定效果,结果显示,三种固定方法均能减少节段的活动范围;①与③固定提供的稳定性相当;与①、③相比,②固定提供的稳定性较小。
与前两种破坏性试验不同,稳定性试验不会对固定装置和脊柱标本造成破坏,同时可以测试多种载荷模式,因此该类实验获得的数据更多,可以提供更为全面的骨折固定部位或融合部位局部生物力学环境的变化,因而在临床上意义更大。
4有限元研究
近年来,三维有限元法(finite element method,FEM)在脊柱生物力学研究方面的应用日益增多。随着计算机技术的不断更新,有限元法所构建的三维非线性模型不仅能逼真地模拟椎骨、椎间盘,还能将周围的韧带、肌肉直接或间接地加入模型,使模拟更加真实和完美。用三维有限元构建的脊柱模型对内固定系统进行力学评价,能较全面的反映不同固定系统的生物力学性能,椎弓根螺钉固定后受力情况,分析螺钉弯曲和螺钉断裂的机制等。
目前,许多学者利用有限元对脊柱固定系统进行生物力学的评价和研究。Lim等[37]采用有限元对腰椎椎弓根螺钉固定系统的生物力学特性进行评价,结果显示,与常规横向加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统相比,对角线方向加用连接装置的螺钉固定系统在前屈和后伸时更加坚固;在侧弯、轴向旋转时相对较弱,而且应力也相对较大,这对横向连接装置的设计具有一定的指导意义。Chen等[38]用有限元法对螺钉-骨复合体中力的传导机制进行研究,结果显示螺钉在椎体中受到一系列不连续的载荷,产生局部的弯曲力矩;螺钉的最大应力作用在螺钉底部与螺纹的交界处,这与临床上观察的螺钉断裂部位相一致。Chen等[39]采用有限元的方法对螺钉的载荷进行分析,结果表明,后外侧融合后,固定系统下端螺钉的轴向应力大于上端螺钉的轴向应力,这一结果支持临床上75%的螺钉断裂发生在下端螺钉的事实。Hsu等[40]对比了圆锥形钉和圆柱形钉的拔出力和扭力矩,有限元分析及力学实验均显示圆锥形螺钉的拔出力和扭力矩显著高于圆柱形螺钉。
与上述的三种研究方法不同,三维有限元法是采用计算机技术对脊柱模型和固定系统进行构建,借此研究固定系统的生物力学性能。该方法具有费用低、节省时间、可重复性等优点。但三维有限元毕竟是采用计算机技术对脊柱或固定系统进行模拟和重建,并不能真正的反映固定部位的生物力学环境。因此该方法还有待进一步完善。
5展望
开放椎弓根螺钉内固定 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年4月至2013年4月我院就诊的72例胸腰椎骨折患者, 随机分为对照组和治疗组, 每组36例。对照组中男22例, 女14例;年龄24~71岁, 平均年龄 (42.2±1.7) 岁;胸腰椎骨折发病时间1~9h, 平均发病时间 (3.1±0.4) h。治疗组中男24例, 女12例;年龄23~70岁, 平均年龄 (42.4±1.8) 岁;胸腰椎骨折发病时间1~8h, 平均发病时间 (3.2±0.5) h。两组患者上述三项自然指标组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 可以进行比较分析。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
患者取右侧卧位, T11~12骨折选择经胸入路, L1~2骨折选择经腹膜入路, 使骨折椎体及相邻椎体充分显露, 充分松解椎间隙, 将突入椎管的骨块及纤维组织切除, 将椎间隙撑开, 对畸形进行有效纠正。术后常规负压引流, 采用抗生素进行防感染治疗。
1.2.2 治疗组
以患者伤椎为中心在后正中位置做切口, 使伤椎及与其相邻的椎骨棘突、横突、椎板和关节突充分暴露。在X线机透视状态下, 以Weinstein解剖定位法为标准, 对进钉点进行确定, 分别在伤椎的上、下椎弓根处将螺钉植入, 安装AF连接杆, 进行撑开复位处理, 扭紧螺钉对发生骨折的部位进行固定。术后常规负压引流, 采用抗生素进行防感染治疗[1]。
1.3 观察指标
对两组患者的胸腰椎功能恢复正常时间、住院治疗总时间、胸腰椎骨折病情治疗效果等指标进行对比观察。
1.4 疗效评价标准
优:伤椎的丢失程度控制在5%以下, 椎体复位程度完全, Cobb角大小不足8°, 基本正常, 脊柱的生理功能和患者本身工作能力恢复正常, 腰背无任何疼痛感存在;良:伤椎的丢失程度控制在15%以下, 但达到5%以上, 椎体已经基本复位, Cobb角大小不足12°, 但已超过8°, 基本接近正常水平, 脊柱的生理功能和患者本身工作能力基本恢复正常, 腰背部有轻微的疼痛感存在;差:伤椎的丢失程度达到15%以上, 椎体未复位, Cobb角大小在12°以上, 可从事轻体力工作, 腰背有明显疼痛[2]。
1.5 数据处理
所得全部研究数据采用SPSS 18.0统计学数据处理软件进行处理, 计量资料用±s表示, 并进行t检验, 对计数资料进行χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胸腰椎功能恢复正常时间和住院治疗总时间
两组患者胸腰椎功能恢复正常时间和住院治疗总时间两项观察指标组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组明显短于对照组, 见表1。
2.2 治疗效果比较
治疗组患者胸腰椎骨折治疗效果明显优于对照组, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
近年来, 随着高处坠落及交通事故发生率的不断升高, 胸腰段脊柱骨折患者人数也明显增多。临床主要通过手术方式对其进行治疗, 以促使患者的椎体高度与脊柱生理弯曲得以恢复, 对脊柱稳定性进行重建, 解除脊髓神经的压迫。以往临床主要采用体位复位方法对胸腰椎骨折疾病患者进行治疗, 该方法对患者组织产生的创伤较大, 出现并发症的可能性较大, 复位效果不确切, 神经功能的恢复效果也不理想, 甚至会使神经损害程度进一步加重。椎弓根螺钉内固定系统, 由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒、自锁椎弓根螺钉及横向连杆组成[3], 实际应用过程中主要具有固定效果好、可以三维复位等优点, 且操作非常简便。
参考文献
[1]刘东.AF钉内固定治疗胸腰椎骨折40例临床分析[J].中国医药指南, 2010, 8 (30) :70-71.
[2]崔光秀, 朱吉武, 张庆, 等.AF内固定联合植骨治疗胸腰椎爆裂骨折39例临床分析[J].中国实用医药, 2009, 4 (11) :51-52.
开放椎弓根螺钉内固定 篇6
关键词：骨水泥,脊椎,内固定,椎弓根螺钉,生物力学
在20世纪70年代Roy-Camille开始应用椎弓根螺钉固定技术治疗腰椎骨折。经过近30年的发展, 椎弓根螺钉固定技术已经广泛应用于多种脊柱疾患 (脊柱骨折脱位、退行性变、肿瘤、畸形) 的治疗并取得了优良的效果[1], 其坚强的内固定成为胸腰椎的最主要后路固定方法[1,2]。对骨质疏松患者进行内固定手术治疗是骨科治疗难题之一[3,4], 易出现螺钉松动、拔出、骨折、以及内固定失效等问题, 椎弓根螺钉用于骨质疏松患者也不能很好地发挥其作用, 经椎弓根固定面临着固定把持力下降、固定松动、螺钉退出以及螺钉对椎体切割等问题。临床实践中, 椎弓根置钉时, 有时会出现一次置钉不成功或螺钉位置欠佳, 再次置钉导致钉道扩大, 使固定的坚固性下降。再者, 当螺钉固定失败, 需翻修手术, 二次利用椎弓根置钉, 固定的坚固与可靠都是需研究的问题。
骨水泥, 化学命名为丙烯酸黏固剂、聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethyl methacrylic, PMMA) , 在脊柱内固定中可以对骨质疏松及椎弓根钉道损坏起强化作用, 有关临床实践和生物力学测试的研究已取得一定的效果, 但仅限于螺钉受轴向牵拉拔出的力学效应比较, 而螺钉垂直切割椎体的报道还不多见。手术中的撑开复位及术后患者的离床活动都会使螺钉对椎体产生切割作用, 破坏椎体。因此提示我们应测试螺钉垂直切割椎体的生物力学, 来达到提高手术疗效的目的。
我们于2008年6月至7月进行了骨水泥强化、强化翻修椎弓根螺钉后螺钉垂直切割椎体的生物力学测试, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 实验试剂与仪器、设备
丙烯酸树脂骨水泥Ⅱ, 天津市合成材料工业研究所产品;5.5 mm/40 mm及7.0 mm/55 mm AF椎弓根螺钉, 北京市奥斯比利克医疗器械公司产品;新鲜冷冻成人T10、T11、T12、L1、L2、L3完整椎骨, 实验前24 h常温解冻, 去处软组织分解椎体;上海华龙电子控制试验机, 型号WDW-20 N。
1.2 标本分组与标本模拟手术
1.2.1 标本分组
新鲜T10、T11、T12、L1、L2、L3完整椎骨作实验标本 (其大小、外形、结构接近, 较大, 多为骨折的好发部位) 。要求无脊柱畸形及疾患, 经X线检查筛选30个椎骨, 随机分2组, 每组15个, 每个椎体自身对照, 第一组2侧椎弓根分别命名为A (骨水泥强化侧) 、B (对照侧, 单纯螺钉固定) , 第二组2侧椎弓根分别命名为C (骨水泥强化翻修侧) 、D (对照侧, 粗大螺钉翻修侧) 。
1.2.2 标本模拟手术、术后观察及力学测试
1.2.2.1 标本模拟手术
标本室温下自然解冻, 于椎弓根入钉点处钻孔, A侧椎弓根丝锥攻丝, 按粉液比为2 g∶1 mL比例调制PMMA, 注入1 mL PMMA于钉道中, 旋入5.5 mm/40 mm螺钉固定 (见图1) ;B侧椎弓根与A侧作对照, 钻骨道、攻丝后单纯5.5 mm/40 mm螺钉固定 (见图2) ;C侧椎弓根钻骨道后, 丝锥由细到粗 (5.5 mm、6.25 mm、7.0 mm) 攻丝, 注入PMMA 2 mL, 5.5 mm/40 mm螺钉固定 (见图3) ;D侧与C侧作对照, 丝锥由细到粗 (5.5 mm、6.25 mm、7.0 mm) 攻丝, 置入7.0 mm/55 mm螺钉固定。
1.2.2.2 模拟手术后标本的观察
肉眼观察模拟手术后的标本有无损坏、骨折, 骨水泥有无渗漏。拍摄标本正侧位X线片、CT扫描以明确螺钉是否在椎弓根、椎体内, 位置是否较好, 螺钉是否对称 (见图4) 。
1.2.2.3 标本于电子控制试验机的固定
经椎管用钢制钩子垂直固定标本于试验机的底座, 通过特制模具连接螺钉与拉伸试验装置, 当拉伸时, 力通过模具作用于螺钉, 使螺钉向上切割椎体。
1.2.2.4 椎体耐受切割力测试 (见图5)
采用试验机垂直向上牵拉模具, 使力传导致螺钉, 产生垂直于螺钉向上的力。设置标距为50.0 mm, 沿与椎弓根螺钉长轴方向垂直的方向以20.0 mm/min加载速率作持续牵拉, 当载荷-位移曲线出现屈服, 达到最大位移或椎体椎弓根破坏 (见图6) 后停止, 所记录曲线的最大值即为椎骨耐受负荷的临界值。分别对两组椎骨共四侧椎弓根进行生物力学测试, 记录A、B、C、D侧椎弓根耐受负荷的临界值。
1.2.2.5 实验结果判定
a) 标本损坏情况观测:观测各组标本在承受最大螺钉切割应力后椎骨或椎弓根破坏情况。b) 结果判定:每次测试曲线的最大值即为椎骨耐受螺钉切割作用的临界值, 得出的数据进行统计学分析。
1.3 统计学分析
实验数据以均数±标准差undefined表示, 作同类别组间比较的统计学分析, 采用SPSS 13.0统计软件, 进行样本t检验和方差分析等处理, 显著性水平置于0.05, P<0.05有统计学意义。
2 结 果
2.1 第一组标本测试结果
2.1.1 标本损坏情况
生物力学测试后, 肉眼观察骨水泥强化侧 (A侧) 与其对照侧 (B侧) 全部为椎体或椎弓根破坏, 无螺钉拔出及螺钉断裂。A侧椎弓根与椎体交界处骨折9 例, 椎体骨折6 例。B侧椎弓根与椎体交界处骨折11 例, 椎体骨折4 例。
2.1.2 耐受负荷的临界值数据分析
骨水泥强化侧耐受负荷的临界值结果为 (1 198±122) N;对照侧为单纯椎弓根螺钉固定侧, 耐受负荷的临界值结果为 (805±64) N。两组间有显著性差异 (t=3.817, P<0.05) , 说明骨水泥可强化椎弓根螺钉, 尤其在防止手术中置钉后撑开、患者站立, 螺钉对椎体的切割破坏上有一定的加固作用。
2.2 第二组标本测试结果
2.2.1 标本损坏情况
生物力学测试后, 肉眼观察骨水泥强化翻修侧 (C侧) 及粗大螺钉翻修侧 (D侧) 全部为椎体破坏, 无螺钉拔出及螺钉断裂。C侧椎弓根与椎体交界处骨折13 例, 椎体骨折2 例;D侧椎弓根与椎体交界处骨折8 例, 椎体骨折7 例。
2.2.2 耐受负荷的临界值数据分析
骨水泥强化翻修侧 (C侧) 耐受负荷的临界值结果为 (1 775±203) N;对照侧为粗大螺钉翻修侧 (D侧) , 耐受负荷的临界值结果为 (953±97) N。两组间有显著性差异 (t=2.352, P<0.05) , 说明骨水泥在防止螺钉对椎体切割破坏方面的强化翻修效果明显地高于粗大螺钉的翻修效果。
3 讨 论
椎弓根螺钉内固定是脊椎外科主要治疗手段, 是目前脊柱外科技术最常用的后路内固定方法, 但内固定手术并发症相应也逐渐增加, 其中主要表现在以下两方面。其一由于螺钉把持力不够或术后负荷过大导致螺钉拔出、断裂[5], 在手术中撑开时和手术后患者离床活动时螺钉切割破坏椎骨导致椎骨骨折, 内固定失效, 这主要见于老年骨质疏松患者, 骨质疏松椎体因骨量丢失严重, 骨-螺钉界面连接不牢固, 所以椎体的骨密度会直接影响到椎弓根螺钉固定的强度[6,7]及稳定程度[8,9];其二由于椎弓根直径有限, 手术时一次置钉失败需再次置钉以及螺钉拔出内固定失效的翻修手术治疗时, 固定强度必然会明显下降甚至固定失败。
理论上骨水泥作为一种骨黏固剂可以牢固地连接植入材料与骨质, 以加强其牢固性。近年来, 许多学者、医生进行利用骨水泥来加固椎弓根螺钉的生物力学与临床研究, 用于骨质疏松患者及翻修手术患者, 取得了很好的治疗效果, 得到了有说服力的实验数据。用普通医用骨水泥修复钉道后螺钉把持力增加149%～200%[10], 强化后, 骨-螺钉界面转化为骨-黏固剂-螺钉界面, 螺钉与骨水泥紧密结合, 从而克服了骨-螺钉界面连接不牢固的缺陷, 致使螺钉的拔出主要是骨水泥-骨界面的脱离。国内外许多学者使用新鲜脊柱标本, 在椎弓根螺钉置入前, 钉道中注入骨水泥, 进行拔出螺钉的生物力学测试, 了解注入骨水泥后, 螺钉耐受拔出的能力。这些数据几乎全部是沿螺钉纵轴的轴向拔出力的实验数据, 而螺钉除了可被拔出外, 在术中被撑开时、当患者下床活动时, 螺钉可切割破坏椎骨, 尤其当患者骨质疏松及翻修手术时, 椎骨遭受到的切割破坏作用更大。而骨水泥强化螺钉固定后, 椎骨耐受切割破坏的能力是否有提高, 还没有实验数据支持。当钉道内注入骨水泥后再行螺钉固定, 螺钉外包骨水泥与骨接触, 其接触面积增大, 相互作用力分散, 导致螺钉作用于椎骨的切割破坏力减小, 使骨质疏松或翻修手术的椎骨能承受, 本课题的研究也证实了这一点。
本实验使用成人新鲜胸腰段脊椎标本作为研究对象, 医用骨水泥强化椎弓根螺钉固定标本, 行生物力学测试, 测定椎体耐受螺钉切割破坏的能力。
把30个椎体标本随机分成2组, 每组15个, 每个椎体的一侧椎弓根作为实验侧, 另一侧椎弓根作为对照侧, 实验侧加骨水泥, 对照侧不加骨水泥。第一组研究骨水泥强化椎弓根螺钉固定后, 椎体耐受螺钉切割破坏能力的变化。第二组是模拟螺钉固定失败需翻修的情况, 比较骨水泥强化翻修固定与粗大螺钉翻修固定的强度。
大量文献报道, 骨水泥对椎弓根螺钉的固定强度有明显的增强作用[11]。本实验说明, 骨水泥可以增强椎体对螺钉切割破坏的耐受性, 骨水泥强化椎弓根螺钉固定合并骨质疏松症的脊柱, 可防止出现椎体骨折及螺钉松动拔出等并发症。此外, 骨水泥在椎弓根螺钉固定失败, 或二次翻修手术时, 是很好的补救办法, 其固定强度满意。骨水泥作为一种骨黏固剂, 已在人工关节置换方面应用多年, 固定可靠, 很少有松动, 达到脊柱即刻稳定不成问题。远期因骨-骨水泥界面的异物反应发生骨溶解而导致有松动的可能[12], 但任何一种脊柱固定的远期稳定依靠骨性融合, 只要能达到即刻稳定, 问题就可解决。骨水泥在临床应用多年, 组织相容性较好, 毒副作用少, 一般无严重不良反应, 当其应用于强化脊柱内固定时, 如果不渗入椎管、神经根管, 不进入血管, 是非常安全的。
开放椎弓根螺钉内固定 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者45例, 男性31例, 女性14例;年龄19～63岁, 平均41岁;受伤至手术时间<3d 11例, 3～7d 32例, 8～14d 2例。受伤原因:交通事故29例, 坠落伤7例, 砸伤5例;其他4例。胸椎 (T) 骨折12例, 腰椎 (L) 骨折33例。损伤节段:T112例, T1210例, L121例, L29例, L32例, L41例。骨折类型按Denis分型:压缩型10例, 爆裂型31例, 骨折脱位型4例。神经功能按Frankel标准分级:A级2例, B级2例, C级27例, D级10例, E级4例。合并伤:颅脑损伤11例, 肋骨骨折8例, 四肢骨折5例, 肝破裂1例, 休克3例。患者均行X线、MRI、CT、B超等检查, 明确损伤情况。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者入院后即卧硬板床并予止血、激素、脱水, 抗炎等常规治疗, 并做常规的术前准备。根据X线片检查及CT检查确定受伤部位和脊髓受累情况, 对新鲜骨折合并不同程度瘫痪, 尽早手术。
1.2.2 手术步骤
采取硬膜外麻醉或气管插管全麻, 常规消毒, 铺无菌单, C臂X线定位下以伤椎椎弓根为中心作长度约18cm后腰正中切口。逐层切开并剥离椎旁肌, 显露椎板、小关节及横突基底部。用自动拉钩拉开肌肉后做骨折椎体透视定位。于伤椎上、下邻椎椎弓根部各置2根定位针, 进针向内侧倾斜约100目。C臂X线再次透视确定定位针方向、角度良好后, 测量进钉深度并选择合适长度的椎弓根螺钉。攻丝后探查骨隧道四壁及前端, 证实骨髓道在椎弓根内后依次拧入4枚椎弓根螺钉。然后进行椎板减压, 用“L”型棒插入椎管前方并缓慢锤击做骨折块复位, 使脊髓充分减压。安装连接棒并进行撑开, 恢复椎体前后缘高度及正常生理曲度, 使骨折复位。安装横连接杆, 清理两侧横突及小关节后外侧, 咬除骨皮质并进行小关节、横突间植骨。冲洗、止血, 置引流管并逐层缝合切口。术后常规负压引流24～48h, 应用抗生素5～7d, 脱水剂3～5d, 地塞米松10mg 5～7d。术后常规X线片及CT检查。
2 结果
所有患者未发生伤口延迟愈合以及肺部感染、静脉血栓等情况出现。手术时间2～4.6h;平均 (3±0.6) h, 术中出血量300～800mL, 平均 (500±10) mL。未发生感染现象。术后椎体高度、脊柱生理弧度明显恢复。术后X线片复查测量椎体前缘高度均由术前10%～70%恢复到术后85%～100%。后缘高度由术前35%～85%恢复到术后93%～100%。随访6～24个月, 全部患者骨性愈合, 影像学检查提示内固定良好, 未见明显松动以及断裂, 椎体高度未见丢失, 脊柱Cobb角术前平均为23.3°, 术后平均为4.6°, 术前椎体平均压缩为36.7%, 术后平均为10.3%。神经功能按Frankel法除l例A级无恢复外, 其他级别有1～3级恢复。本组未发生切口感染、脑脊液漏、脊髓损伤加重等并发症。无断钉、松动等内固定失效。
3 讨论
胸腰椎骨折在脊柱骨折较常见, 对不稳定胸腰椎骨折伴神经损伤的患者手术治疗大家已达成共识。患者最佳时机为伤后1～2周内, 在生命体征稳定的情况下, 应争取时间, 越早越好, 及早减压、固定, 对神经功能的恢复有很大好处。2周后手术, 椎体高度虽可能恢复, 但突入椎管内的骨块因纤维化、有机化而难以复位, 且手术难度大, 增加神经损伤的风险。本组患者在病情稳定的情况下均早期手术, 术中未见严重粘连情况出现, 减压时硬脊膜及神经根于周围组织剥离较顺利。
椎弓根螺钉置入是胸腰椎骨折复位固定的基础, 准确植入椎弓根螺钉是手术成功的关键。熊传芝等[3]指出, 椎弓根较大的变异性是不良置钉率居高不下最重要的原因之一, “统一”的置钉标准必然带来错误的发生。由于手术中的不可直视性, 椎弓根螺钉植入成为“盲视”手术, 再加上椎弓根本身的解剖特点, 使螺钉植入更加困难。由此个体化选定椎弓根螺钉入点显得尤为重要, 其方法是根据胸腰椎前后位X线片上椎弓根椭圆形的投影与上一椎同侧下关节突投影的相互位置关系, 以该下关节突为参照物, 个体化选定椎弓根螺钉入钉点。
目前选择前路或后路手术主要根据脊髓的致压物来源决定。但对于存在有三柱损伤的, 特别是后路韧带或骨结构不全的胸腰椎骨折单纯前路手术也不能胜任, 必须采用前后路联合手术。而且前路手术切口长, 出血多, 创伤大, 风险高, 存在本身入路的相关并发症。在一般基层医院很难完成。后路经椎弓根内固定具有以下优点: (1) 后路手术相对于前路手术时间短, 创伤相对较小, 出血少, 入路简单。 (2) 坚强的经椎弓根内固定系统达到三维矫形和固定功能, 可将骨折椎体撑开, 以恢复椎体及椎间隙高度。 (3) 操作方便, 显露充分, 安全性较高。本组资料中所有患者未发生伤口延迟愈合以及肺部感染、静脉血栓等情况出现。术后随访6～24个月, 全部患者骨性愈合, 影像学检查提示内固定良好, 未见明显松动以及断裂, 椎体高度未见丢失, 未发生切口感染、脑脊液漏、脊髓损伤加重等并发症, 均取得较好的治疗效果。
综上所述, 目前利用椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折是临床上常用的一种治疗手段。对于不稳定性胸腰椎骨折, 越来越多的学者主张利用椎弓根内固定系统, 此治疗手段可以保持脊柱的稳定性, 满足早期活动需要, 便于神经功能的恢复并减少并发症的发生。
摘要：目的 分析探讨椎弓根螺钉内固定在胸腰椎骨折治疗中的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析新沂市中医院骨一科2009年2月至2010年2月期间采用椎弓根螺钉内固定治疗45例胸腰椎骨折患者的临床资料。分析比较手术前后伤椎高度恢复程度及脊髓功能的改善情况。结果 所有患者未发生伤口延迟愈合以及肺部感染、静脉血栓等情况出现。术后椎体高度、脊柱生理弧度明显恢复。随访624个月, 全部患者骨性愈合, 影像学检查提示内固定良好, 未见明显松动以及断裂, 椎体高度未见丢失, 脊柱Cobb角术前平均为23.3°, 术后平均为4.6°, 术前椎体平均压缩为36.7%, 术后平均为10.3%。神经功能按Frankel法除l例A级无恢复外, 其他级别有13级恢复。本组未发生切口感染、脑脊液漏、脊髓损伤加重等并发症。无断钉、松动等内固定失效。结论 椎弓根是脊柱中最坚强的部位, 经椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎不稳定性骨折具有操作相对简单, 创伤小, 复位效果好, 固定可靠等特点, 是治疗胸腰椎骨折的理想方法。
关键词：胸腰椎骨折,椎弓根钉,内固定
参考文献
[1]张建才, 庾劲松, 王玉柱.椎弓根钉棒内固定系统治疗胸腰椎骨折65例[J].中华创伤杂志, 2010, 26 (5) :423-424.
[2]吴克俭, 侯树勋.骨科实用固定技术[M].北京:人民军医出版社, 2007:1636-1637.
开放椎弓根螺钉内固定 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的25例脊柱胸腰段骨折截瘫合并胸外伤患者为研究对象, 其中男15例, 女9例, 其中车祸伤15例, 工矿挤压伤9例, 跌伤1例, 完全截瘫20例, 不完全截瘫4例。按骨折类型分型:屈曲压缩型骨折12例, 爆裂型骨折10例, 屈曲旋转型骨折3例;外伤性血气胸22例, 休克14例, 肺挫伤9例, ARDS4例, 膈肌破裂5例, 反常呼吸6例。损伤部位T113例, T128例, L16例, L26例, L52例。神经功能损伤程度:C级8例, D级12例, E级5例。
1.2 术前准备
对所有患者心、肺、肝、肾等重要脏器的检查, 排除脏器疾患;看患者有无出血性疾病及药物过敏史。对于合并有心血管疾病患者, 采取合理方式将血压控制在140/90 mm Hg以下, 对于糖尿病患者, 采取合理方式将其空腹血糖在控制在5.6 mmol/L以下, 餐后血糖控制在11 mmol/L以下。
1.3 手术方式
25例患者均予以全麻, 取俯卧位, 以患者伤椎为中心开口, 将其逐层切开后, 将骨折椎与上下邻椎椎板、棘突、关节突暴露出来, 将软组组彻底清除, 以备植骨。在确认钉点钱, 在患者伤椎上下两个棱锥中打好椎弓根螺钉, 将钉点骨嵴咬平, 并使用C形臂X线确认好螺钉的位置与长度。进钉点的选择方式按照椎弓根定位方式进行, 选择胸椎两侧横突根部下关节电突中点垂线与根部中点水平线焦点, 腰椎则选择根部中点水平线与关节线外垂直线焦点。如果患者有脊髓受压情况, 则进行减压后再连接治疗系统, 连接棒弧度与长度根据患者实际情况决定, 弧形向下, 清理小关节外侧与横突, 进行植骨手术。手术完成后, 使用X光机检查患者复位情况, 若复位情况理想, 则连接左右连接棒, 放置引流管, 手术完成后的48~72 h, 即可将引流管拔出, 在术后佩戴支具3个月, 半年内避免剧烈活动与负重。在手术结束后的12~13个月, 即可将内固定物取出, 嘱咐患者卧床休息至少12周, 对患者进行2年的随访, 并组织患者定期入院检查, 检查内容包括椎体前缘与后缘高度、Cobb角, 记录患者术后恢复情况[2]。
1.4 术后治疗
为了防止泌尿系统疾病、压疮等并发症的发生, 在手术完成后, 予以营养神经、抗感染等药物治疗, 若情况许可, 鼓励患者在术后24 h进行功能锻炼, 在手术完成的2周后可以适当下床活动, 3个月内禁止舍弃固定夹, 每年定期进行CT或者X光片复查[3]。
1.5 评价内容
记录患者治疗前、手术后、2年后椎体前缘高度、椎体后缘高度。
1.6 统计方法
采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料比较以χ2检验。
2 结果
治疗结果显示, 在实施外科手术前后, 患者Cobb角分别为 (25.2±0.8) 与 (4.7±0.2) °, 组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。随访2年后Cobb角为 (5.2±1.3) °, 虽然其角度升高, 但是与手术后相比差异无统计学意义 (P>.05) 。而椎体前缘高度与椎体后缘高度术前与术后组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 随访2年结果与术前相比差有统计学意义, 术后2年随访结果显示, 椎体前缘高度与椎体后缘高度接近正常值, 在术后恢复方面, 所有患者神经功能均得到显著的提升, 无患者出现手术感染、钉松与断钉的情况。
3 讨论
胸腰段即腰10~腰2段, 此节段具有一定的特殊性, 容易在扭转、轴向屈曲和侧屈的应力下出现骨折的情况, 因此, 胸腰段也是骨折的常见部位, 该种骨折类型多为压缩性骨折与爆裂性骨折[3]。在治疗胸腰段脊柱骨折方面, 椎弓根螺钉连接棒内固定法是一种常见的治疗方式, 椎弓根在连接椎板与椎体中可以起到良好的作用, 在对于此类患者的治疗中, 恢复受损神经功能与正常解剖结构是治疗的根本目的。朱崧等[4]的研究结果显示, 胸腰椎生理弧度骨折脱位发生率为66.7%~75%, 因此, 对于此类患者, 使用椎弓根钉连接帮内固定的方式进行治疗能够有效防止骨折脱位情况的发生。椎弓根螺钉连接帮内固定是可以调节的, 在植入患者体内之后, 不仅能够得到充分的舒张与伸展, 也可以显著减小椎管的压力, 在手术结束后也不会出现疤痕组织, 依然具备解剖学功能。在手术结束后的一段时间内, 患者可以利用早期锻炼来逐渐的恢复肌肉功能, 此外, 该种治疗方式也能够显著减轻患者腰部与后背的疼痛情况。该组研究结果也显示, 在实施外科手术前后, 患者Cobb角数据组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。随访2年后的结果显示, 虽然其角度升高, 但是与手术后相比差异无统计学意义 (P>0.05) 。而椎体前缘高度与椎体后缘高度术前与术后组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 且无患者出现手术感染、钉松与断钉的情况。
胸腰椎解剖学结果显示, 在椎弓根之上固定螺钉重建脊柱稳定能够有效连接椎板与椎体, 而对于此类患者的治疗目的就是为了将其受损脊柱恢复至正常结构, 恢复患者受损神经的正常功能[5,6]。临床研究显示, 胸腰椎生理弧度骨折脱位在临床中的发生率为66.7%左右, 在实际的治疗过程中, 使用椎弓根螺钉连接棒内固定术进行治疗可以有效降低患者骨折脱位率, 该种治疗方式能够调节, 也可以舒张与伸展患者的肌纤维, 达到为椎管减压的效果, 在手术完成后也不会出现疤痕, 依然能够起到正常的功能。手术结束后, 患者可以通过早期恢复锻炼来逐步的恢复功能, 此外, 该种治疗方式也可以缓解患者腰背部疼痛, 且该种固定方式安全有效、操作简单, 在固定与复位性能上有着一定的优势, 适宜用在胸腰段骨折的手术治疗之中[7]。
与单纯椎板减压、髓核摘除术相比而言, 椎弓根螺钉连接棒内固定法有着几个优点:即手术视野清晰, 减压彻底, 能够提升椎间的稳定性和融合率, 增加椎间融合率与恢复椎间隙高度。与常规钉固定手术方式相比, 能够减少一半显露时间, 出血量少, 手术时间短, 同时能够保留棘突、棘上以及棘间韧带等后部结构, 对人体脊柱的破坏小, 稳定性高, 对神经根与硬膜囊干扰小[8,9]。本组研究结果也显示, 治疗结果显示, 在实施外科手术前后, 患者Cobb角分别为 (25.2±0.8) 与 (4.7±0.2) °, 组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。随访2年后Cobb角为 (5.2±1.3) °, 虽然其角度升高, 但是与手术后相比差异无统计学意义, 因此, 可以看出椎弓根螺钉固定法对于胸腰段脊柱骨折的治疗是安全有效的。
综上, 椎弓根螺钉连接帮内固定法在治疗胸腰段脊柱骨折中有着安全有效、操作简单的特征, 固定性与复位效果理想, 该种治疗方式是值得在临床中进行推广和使用的, 但是, 关于短节段脊柱融合术与ASD发生临床中还存在一些争议, 因此, 在手术完成后, 应该对患者的康复锻炼进行科学的指导[10]。
参考文献
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[4]朱崧, 吴灵英, 徐桂豪, 等.后路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].实用临床医学, 2007, 21 (7) :110-112.
[5]Schaeren.Surgical treatment of ulcerative colitis in the biologic therapy era[J].World Journal of Gastroenterology, 2012, 16 (22) :39-41.
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[8]冯占远.椎弓根螺钉联合连接棒内固定治疗胸腰段脊柱骨折临床分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 12 (25) :120-121.
[9]赵智浩.椎弓螺钉联合连接棒内固定系统治疗胸腰段脊柱骨折[J].中国实用神经疾病杂志, 2012, 2 (25) :221-222.