双侧椎弓根螺钉术（共4篇）
双侧椎弓根螺钉术 篇1
摘要：目的 探究单、双侧椎弓根螺钉固定在微创通道辅助下经椎间孔椎体融合术(TLIF)中的疗效。方法 48例腰椎间盘突出患者,随机分为观察组与对照组,各24例。观察组患者采用单侧椎弓根螺钉固定进行微创TLIF术的方法进行治疗,对照组患者采用双侧椎弓根螺钉固定进行微创TLIF术的方法进行治疗,收集两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、疼痛视觉模拟(VAS)评分和功能障碍指数(ODI)评分并进行对比分析。结果 观察组手术时间为(65.34±21.27)min,明显短于对照组的(86.83±35.95)min(P<0.05);观察组患者的术中出血量、术后住院时间均略少于对照组患者,但比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后VAS评分和ODI评分较治疗前均有显著改善(P<0.05),治疗后两组患者的VAS评分和ODI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 单侧椎弓根螺钉固定微创TLIF术与双侧椎弓根螺钉固定微创TLIF术的临床疗效相似,都可以有效缓解患者的临床症状,经济困难的患者可以优先考虑单侧固定的手术方法 ,但在手术长期疗效方面,仍需进一步的观察和研究。
关键词：单侧椎弓根螺钉固定,微创,腰椎间盘突出
传统的腰椎后路手术方法都要将椎旁肌肉向两侧剥离,长久下来容易引起患者腰背部肌肉萎缩,导致腰背疼痛[1]。TLIF微创手术相比传统的腰椎后路手术相比可以不切断关键夹肉的附着点,控制最小的肌肉损伤,具有创伤小、恢复快的优点[2]。TLIF手术是后路腰椎椎间融合术(PLIF)的改良版,减少了对神经损伤的风险,更大程度地保留了脊柱后方结构,在临床上越来越受到医院的青睐[3,4]。但理论界仍对使用单侧或双侧椎弓根螺钉固定存在较大争议,为了确定单、双侧椎弓根螺钉固定微创TLIF术的临床疗效,更好地对腰椎退行性疾病患者进行治疗,本院分别采用单侧和双侧椎弓根螺钉固定微创TLIF术对腰椎间盘突出患者进行治疗,观察比较两组治疗效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年2月~2014年2月收治的腰椎间盘突出患者48例作为研究对象,随机分为观察组与对照组,每组24例。观察组患者中,男10例,女14例,年龄24~74岁,平均年龄(59.13±12.43)岁;对照组患者中,男9例,女15例,年龄25~76岁,平均年龄(62.31±13.58)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
观察组患者采用单侧椎弓根螺钉固定进行微创TLIF术的方法进行治疗,对照组患者采用双侧椎弓根螺钉固定进行微创TLIF术的方法进行治疗,具体手术方法如下。(1)患者全身麻醉,术前采用C型臂X线机在患者体表定位上下椎弓根,定位后在皮肤上做标记;(2)沿椎弓根体表位置进行纵形切口,显露多裂肌和最长肌后,置入扩张套筒撑开适当距离,置入微创通道,显露突关节和椎板;(3)透视下将预备固定侧的椎弓根螺钉钉道用骨蜡封堵备用,切除椎间盘、处理椎间隙后置入合适大小的松质骨和椎间融合器;(4)将合适长度和直径大小的椎弓根螺钉拧入预备的钉道内,安装连接棒加压固定完成单侧椎弓根固定,在对侧切口后置入微创通道进行椎弓根螺钉加压固定完成双侧椎弓根固定;(5)冲洗伤口,缝合切口。
1.3 观察指标
对两组患者均记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术前和术后1周的VAS评分和ODI评分情况。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间对比观察组手术时间明显短于对照组(P<0.05);观察组患者的术中出血量、术后住院时间略少于对照组患者,但对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组患者VAS评分和ODI评分对比
两组患者治疗后VAS评分和ODI评分较治疗前均有显著改善(P<0.05),治疗后两组患者的VAS评分和ODI评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3 讨论
随着微创技术的发展,TLIF微创手术治疗腰椎疾病得到不断发展,相比传统的腰椎后路手术相比TLIF微创手术可以不切断关键夹肉的附着点,控制最小的肌肉损伤,具有创伤小、恢复快的优点[5]。TLIF手术是PLIF手术的改良版减少了对神经损伤的风险,更大程度地保留了脊柱后方结构在临床上越来越受到医院的青睐。但理论界仍对使用单侧或双侧椎弓根螺钉固定存在较大争议,单侧内固定是否能达到双侧固定的稳定性和融合确保性成为争议焦点。
为了确定单、双侧椎弓根螺钉固定微创TLIF术的临床疗效,本院分别采用单侧和双侧椎弓根螺钉固定微创TLIF术对腰椎间盘突出患者进行治疗,疗效显著,现研究成果如下。根据本院本次研究数据显示,观察组手术时间明显短于对照组(P<0.05);观察组术中出血量、术后住院时间均略少于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。单侧椎弓根固定的腰侧解剖结构可以减少手术时间,降低术中损伤范围,达到与双侧固定一样的临床治疗效果。此外,本研究结果显示两组患者治疗后VAS评分和ODI评分较治疗前均有显著改善(P<0.05),治疗后两组患者的VAS评分和ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。就研究结果而言,单侧与双侧椎弓根固定在缓解临床症状方面,手术效果相似,可以达到同样的临床效果。另外,单侧椎弓根螺钉固定的住院费用较双侧固定而言,显著降低,可以有效减轻患者的经济负担对于经济困难的患者可以考虑选择单侧椎弓根螺钉固定的手术方法。
综上所述,单侧椎弓根螺钉固定微创TLIF术与双侧椎弓根螺钉固定微创TLIF术的临床疗效相似,都可以有效缓解患者的临床症状,经济困难的患者可以优先考虑单侧固定的手术方法,但在手术长期疗效方面,仍需进一步的观察和研究。
参考文献
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双侧椎弓根螺钉术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共有80例患者纳入研究, 均具有腰椎减压、融合的手术指证, 随机分配到微创通道辅助下单侧椎弓根钉结合对侧椎板关节突螺钉固定组 (微创组) 和常规后路腰椎体间融合双侧椎弓根螺钉内固定组 (常规组) 中, 由同一批手术医生完成手术。病例选择标准为:下腰椎单节段病变, 以退变为主的椎间盘源性下腰痛;极外侧型椎间盘突出;腰椎退行性滑脱不超过Ⅰ度;腰椎间盘突出症术后原位复发;腰椎管狭窄伴失稳;巨大型腰椎间盘突出症;患者无明显骨质疏松, 腰椎无明显畸形, 椎板发育良好。伴有腰痛或下肢放射性疼痛, 经过严格系统保守治疗3个月以上无效, 症状进行性加重。
微创组40例, 男24例, 女16例。年龄38~64岁, 平均52.6岁。患者均有腰痛病史, 伴一侧下肢放射痛30例。其中椎间盘源性下腰痛5例, 极外侧型椎间盘突出4例, 腰椎间盘突出症术后原位复发6例, 巨大型腰椎间盘突出5例, 腰椎管狭窄伴失稳8例, 腰椎退行性滑脱 (Ⅰ度) 12例。无峡部裂及Ⅱ度以上滑脱。病变部位:L3~45例, L4~521例, L5S114例。常规组40例, 男21例, 女19例;年龄30~60岁, 平均50.5岁。患者腰痛伴单侧下肢放射痛24例。其中椎间盘源性下腰痛3例, 极外侧型椎间盘突出3例, 腰椎间盘突出症术后原位复发8例, 腰椎后缘离断症5例, 腰椎管狭窄伴失稳7例, 腰椎退行性滑脱 (Ⅰ度) 14例。病变部位:L3~44例, L4~524例, L5S112例。
1.2 手术方法
微创组 (Quadrant系统下经椎间孔椎体间融合) :患者采用全身麻醉, 俯卧位, 在C型臂X线机透视下, 确定减压侧经上、下椎弓根外侧缘的纵线, 标定经上、下椎弓根中心点的两条横线。两条横线与纵线交叉点间的纵线即手术切口, 通常位于棘突旁约3.0~4.0 cm。切开胸腰筋膜后, 经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路, 手指钝性剥离后再置入Quadrant扩张管微创系统;如关节突增生、内聚肥厚、中央椎管及侧隐窝狭窄明显患者, 采用椎旁肌扩张入路, 适当将通道内移及倾斜。经椎间孔入路减压, 显露突出的椎间盘, 神经根管狭窄者适当将通道内移及倾斜后, 采用部分后路腰椎体间融合技术予以充分减压。外侧缘注意保护上位神经根, 微型尖刀切开纤维环, 用不同型号的椎间盘绞刀清除椎间盘, 刮除上、下软骨终板。将椎管减压的碎骨块或混合同种异体骨植入椎间隙, 用椎间打压器压紧, 再将填满植骨块的单枚椎间cage斜向敲入椎间隙, 在上下椎弓根钉的进针点植入椎弓根螺钉。用拉钩显露棘突根部, 进针点位于棘突根部中点后侧0.5 cm处, 根据术前测量角度进行内倾和尾倾, 对侧关节突在椎间盘镜系统辅助下使用细克氏针钻孔, C型臂机透视位置及深度后, 空心钻钻孔并攻丝, 最后置入直径4.5 mm空心螺钉, 连接单侧钉棒。放置引流管, 逐层关闭手术切口。
常规组 (开放后路腰椎体间融合) :采用常规方法咬除棘突及棘间韧带, 行全椎板减压, 常规行双侧椎弓根钉内固定及cage椎间融合。
1.3 观察指标及疗效评定方法
1.3.1 观察指标
手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、手术并发症。术前、术后1周、术后3、6、12个月对患者进行Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 评分和疼痛视觉模拟评分 (visual analogue score, VAS) 。术后3、6、12个月定期复查X线片, 术后6、12个月行CT平扫并行矢状面、冠状面重建, 直到植骨融合;采用正位和侧位动态X线片及CT扫描来判定植骨融合率。
1.3.2 疗效评定标准
末次随访时按Nakai标准评定临床疗效[3]。根据影像学检查结果评价椎间融合情况。椎间融合评价标准为:a) 椎间融合器无移位, 融合器内无透亮线;b) 椎间融合器前方有骨小梁通过;c) 融合器与椎体终板间无透亮线并有骨小梁通过;d) 过屈、过伸位X线片提示融合节段椎体无相对移位及终板角度变化小于5°。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件包进行分析。数据以 (±s) 表示, 组间比较采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在年龄、性别和手术节段分布上差异无统计学意义 (P>0.05) 。手术均顺利完成。伤口一期愈合, 无神经损伤、脑脊液漏、感染等严重并发症。微创组1例L4峡部裂患者术后L4神经根出现感觉过敏、疼痛, 经脱水、神经营养药物治疗3周后症状消失。
两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较差异均有统计学意义, 微创组少于常规组 (P<0.01, 见表1) 。
术后3、6、12个月采用门诊复查、电话和信函的方式进行随访, 所有患者均获得随访, 并进行VAS和ODI评分。随访时间15~39个月, 平均20.5个月。术前两组腰痛和腿痛VAS评分、ODI评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 术后1周时微创组腰痛VAS评分优于常规组 (P<0.05) , 腿痛VAS评分两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后3个月、6个月和1年随访腰痛和腿痛VAS评分、ODI评分两组间均有显著改善, 与术前比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 但两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表2) 。
按照Nakai分级, 微创组:优25例 (62.5%) , 良12例 (30.0%) , 可3例 (7.5%) ;40例患者中融合36例, 可能融合4例, 椎间融合率为90.0%。常规组:优22例 (55.0%) , 良13例 (32.5%) , 可5例 (12.5%) ;40例患者中融合34例, 可能融合6例, 椎间融合率为85.0%。两组疗效评定和腰椎融合结果比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 所有患者无螺钉松动、断裂及cage移位等并发症。
典型病例为一65岁女性患者, 腰痛伴左下肢放射痛, 间歇性跛行, 手术前后影像学资料见图1~2。
3 讨论
传统的后路腰椎椎体间融合技术多采用后正中切口, 手术操作范围较大, 双侧多裂肌的腱止点部位被广泛剥离。术中自动牵开器的使用还会造成肌肉内压力升高, 影响肌肉的血液灌注和神经支配, 最终导致肌肉萎缩和退变, 继而造成肌肉力量的减弱。因此, 减少脊柱手术中对后部结构的破坏及椎旁软组织的损伤近来受到广泛关注。姜晓幸等[4]在国内首先报道采用旁正中小切口完成5例微创经椎间孔椎体间融合术, 经骶棘肌直接暴露小关节突及横突, 由于保留了棘突、棘间韧带, 还保留了它们的血液供应, 结果显示微创小切口经椎间孔椎体间融合术对腰椎的解剖结构破坏小, 术后恢复较快。刘涛等[5]应用内窥镜下经X-Tube行微创腰椎内固定融合术, 利用逐步扩张的工作通道, 将椎旁肌向两侧缓慢剥离撑开, 扩张管及叶片与周围组织接触的部位为圆弧状, 肌肉为钝性剥离, 手术创伤小, 可显著减少手术入路对腰骶部肌肉韧带的损伤。我们一般采用经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路, 手指钝性剥离后再置入Quadrant扩张管微创系统;如为严重腰椎管狭窄患者, 采用椎旁肌扩张入路, 适当将通道内移及倾斜, 本术式保留了椎旁肌肉、胸腰背筋膜、棘突-棘间-棘上韧带的完整性, 尽量利用肌肉解剖间隙入路, 最大限度保留脊柱解剖结构的完整性。同时可以直视下完成减压、融合及内固定手术, 手术步骤与传统手术基本相一致, 不需要特殊的学习曲线。通过临床应用显示, 患者术后手术伤口的疼痛特别轻、创伤反应小、恢复快。
随着脊柱微创技术的发展, 有学者[6,7]采用单侧椎弓根钉棒系统固定加椎间融合的方式治疗单侧神经根症状为主的腰椎退行性病变患者, 结果显示, 只要适应证选择正确, 单边固定能取得与双侧椎弓根螺钉内固定一样的融合率, 而且显著降低手术时间、手术失血量和治疗费用。但Sasso等[8]报道单侧椎弓根螺钉仅能提供双侧椎弓根螺钉一半的力学强度, 并存在明显的轴向旋转活动, 在加压时可能造成双侧不平衡而存在出现侧凸的可能。关节突关节作为脊柱椎间唯一的真正活动关节, 其主要起抗旋转和剪力作用。殷渠东等[9]通过生物力学试验结果证明, 经椎板关节突螺钉固定能显著增强固定节段的刚度和减少各个方向的运动范围。因此, 有学者将椎板关节螺钉与椎弓根螺钉联用, 以达到更好的治疗效果。曾忠友等[10]在开放经椎间孔椎体间融合术中采用单侧椎弓根钉结合对侧经皮椎板关节突螺钉内固定, 在获得较好临床效果的同时, 明显的减少了手术创伤及治疗费用。本组40例患者采用微创通道辅助下单侧椎弓根螺钉结合对侧椎板关节突螺钉内固定手术, 发现手术优良率、术后并发症、椎间融合率方面与双侧椎弓根内固定无明显差异, 但手术操作时间、出血量、住院时间方面明显低于双侧螺钉内固定组。
综上所述, 我们认为微创通道辅助下单侧椎弓根螺钉结合对侧椎板关节突螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病对腰椎后部结构的损伤较少、操作简单、稳定可靠、临床效果满意、并发症少。如适应证选择得当, 是治疗腰椎退行性疾病的一种理想的微创手术方法。虽然该手术方式的短期疗效令人满意, 但仍需要大样本病例及远期随访以评定疗效。
参考文献
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双侧椎弓根螺钉术 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年1月至2012年1月共有67例腰椎退变性疾病患者入选本研究。根据固定方式将67例患者分为两组:单侧椎弓根螺钉固定组和双侧椎弓根螺钉固定组。单侧固定组31例,男14例,女17例;年龄34~63岁,平均50.3岁。术前诊断:腰椎间盘突出症15例,腰椎管狭窄症11例,腰椎退行性滑脱5例。融合节段:L3~41例,L4~512例,L5S113例,L3~52例,L4~S13例。均采用单侧椎弓根螺钉固定结合单枚融合器植入术。双侧固定组36例,男17例,女19例;年龄33~61岁,平均50.7岁。术前诊断:腰椎间盘突出症15例,腰椎管狭窄症13例,腰椎退行性滑脱8例。融合节段:L3~42例,L4~515例,L5S112例,L3~53例,L4~S14例。均采用双侧椎弓根螺钉固定结合单枚融合器植入术。两组患者的年龄、性别、疾病类型、手术部位等基本情况,差异无统计学意义(见表1)。术后1、3、6个月及1年定期复查随访,通过定期复查及电话问询的方式,所有病例均完成随访。
表1 两组的基本情况
1.2 入选标准和排除标准
入选标准:a)腰椎间盘突出症病史超过半年,经过严格保守治疗无效;b)腰椎间盘突出症经保守治疗有效,但经常复发且情况较重者;c)腰椎间盘突出症出现马尾神经受压麻痹的症状和体征;d)腰椎间盘突出症伴椎管狭窄;e)轻度腰椎退行性滑脱(≤Ⅰ°);f)腰椎间盘突出症伴椎管狭窄。
排除标准:a)首次或未经保守治疗或有广泛的纤维组织炎、风湿等症状者;b)心肺功能、肝肾功能障碍不能耐受手术者;c)合并有急性感染、重度骨质疏松、凝血功能障碍、恶性肿瘤;d)重度肥胖者。
1.3 手术方法
所有患者均采用静脉复合麻醉,取俯卧位。单侧固定组取后正中切口,切开皮肤、皮下、浅筋膜及深筋膜,在症状侧(或主要症状侧)显露,沿棘突、椎板剥离竖脊肌至关节突外缘,C型臂X线机透视定位下行单侧椎弓根钻孔、置入螺钉。行半椎板切除减压至棘突根部,切除上位椎的下关节突和下位椎上关节突的内部,显露该侧的硬膜、融合的椎间隙及相应的神经根,对于神经根管狭窄者给予充分减压。向内侧牵开神经根及硬膜囊后,用小尖刀切开纤维环,再使用髓核钳、刮匙及椎间盘绞刀彻底清除椎间盘和处理上、下软骨板,将椎间融合器(Cage)试模放入椎间隙,试模满意后将切下的部分椎板及小关节突去除软组织和软骨,咬碎后部分填充于椎间融合器(Cage)内,其余均填充于椎间隙前方,然后将Cage斜向植入椎间隙的中后部。透视确定位置合适后安装连接杆,视情况加压固定。如果患者合并双侧下肢症状,则经棘突根部行对侧神经根管的潜行减压。术野彻底止血,冲洗创口,放置引流管,逐层缝合切口。双侧固定组剥离双侧竖脊肌,行双侧椎弓根钻孔、螺钉置入,除椎管狭窄需双侧开窗减压外,其余与单侧一致。手术操作均由同组医师完成。所用螺钉为同厂家国产钛合金椎弓根螺钉固定器及融合器系统。
1.4 术后处理
术后伤口常规留置负压引流管24~48 h。常规静脉滴注抗生素4~5 d,2 d后开始行双下肢直腿抬高训练。术后3~5 d患者可在腰围保护下下地活动,佩带软腰围保护3个月,3个月后恢复正常活动,半年内避免弯腰搬重物。
1.5 观察项目及方法
所有患者术前均使用腰腿疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)评分,术后1、3、6个月及末次随访时复查腰椎正侧位X线片,观察椎弓根钉有无松动、断裂,Cage有无移位等。同时收集两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、植骨融合及并发症情况,末次随访时对两组患者再次进行VAS及ODI评分。椎间植骨融合情况采用Suk等[3]标准评定,治疗后6个月复查X线片。a)植骨已融合:植骨与椎体间有连续的骨小梁,伸屈侧位X线片上相邻节段椎体相对活动小于4 mm。b)植骨可能融合:植骨与椎体间的连续骨小梁观察不清,而伸屈侧位X线片上相邻椎体相对活动小于4 mm。c)植骨未融合:未见连续骨小梁,融合区有间隙或骨小梁观察不清,伸屈侧位X线片上相邻节段椎体相对活动大于4 mm。对于可疑融合的患者,行CT检查进一步判断融合情况。
1.6 统计学处理
将所得的数据使用SPSS 16.0软件进行统计学分析处理。计量数据以(±s)表示,采用独立样本t检验,同一组患者手术前后VAS、ODI评分比较采用配对样本t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
67例均获随访,平均随访时间为32个月(28~42个月)。所有病例的疼痛、麻木和乏力等不适症状逐渐缓解,所有病例均未发生螺钉松动、断裂和Cage移位等。单侧固定组的手术时间和术中失血量均较双侧固定组少,差异有统计学意义(P<0.000 1)(见表2);在住院天数方面,单侧固定组少于双侧固定组,但差异无统计学意义(P=0.079)(见表2)。两组患者的术后腰痛、腿痛VAS和ODI评分均比术前有明显减少(P<0.01),除了术后1个月腰部VAS评分两组的差异有统计学意义(P=0.015)(见表3)外,其余的VAS和ODI评分的差异无统计学意义(P>0.05)(见表3~4)。
6个月随访时按照用Suk等[3]标准:单侧固定组有29例患者达到植骨融合,融合率为93.55%;双侧固定组有35例患者达到植骨融合,融合率为97.22%。两组的融合率无统计学上的差别(P=0.216)。3例未完全融合的患者均未见假关节形成,末次随访时均达到完全植骨融合。单侧固定组有手术切口感染1例,经予以静脉使用抗生素和换药后愈合;有1例患者术后1周发现脑脊液漏,经予以卧床休息、换药等保守治疗后愈合。双侧固定组有3例患者发生手术切口感染,1例患者经保守治疗无效后需要再次行清创缝合术;有1例患者发生脑脊液漏,经保守治疗后愈合。
表2 两组的手术时间、出血量和住院时间情况(±s)
表3 两组的术前、术后VAS评分情况(±s,分)
表4 两组的术前、术后ODI评分情况(±s)
典型病例一为43岁女性患者,术前诊断为L4~5、L5S1椎间盘突出症,予以双侧椎弓根螺钉内固定和Cage植入植骨融合术,术后6个月复查DR和CT提示:L4~S1椎体双侧内固定未见松脱或断裂征象,L4~5、L5S1椎间已完全融合(见图1~2)。
图1 椎间盘突出症术后6个月正侧位X线片
典型病例二为39岁女性患者,术前诊断为L4~5、L5S1椎间盘突出症,予以单侧椎弓根螺钉内固定和Cage植骨融合术,术后半年复查DR和CT提示:L4~S1椎体右侧内固定未见松脱或断裂征象,L4~5、L5S1椎间已完全融合(见图3~4)。
图2 椎间盘突出症术后6个月正侧位CT
图3 椎间盘突出症术后半年正侧位X线片
3讨论
双侧椎弓根螺钉内固定和椎间融合是治疗腰椎退行性疾病的经典手术方式,其能重建脊柱正常序列,提供足够的生物力学稳定,促进椎间的骨性融合[2,4]。但是,随着内固定使用率的提高,也发现了一些坚强内固定所带来的并发症,比如应力遮挡效应所导致的融合椎体的骨量丢失[5],应力集中所导致的邻近节段退变[6]。如何在不影响融合的前提下降低内固定的刚度,近期有一些学者采用较少的螺钉来获得可接受的固定。
图4 椎间盘突出症术后半年正侧位CT
自从Kabinis等[7]在1992年报道了单双侧椎弓根螺钉内固定方式的临床比较结果后,单侧椎弓根螺钉固定能否满足脊柱融合所需的稳定性,这一点受到许多学者的质疑。Slucky等[8]指出由于刚度降低,单侧固定在旋转运动的稳定上弱于双侧固定,这可能导致假关节形成和内植入物相关并发症的增加。但是,何蔚等[9]在新鲜尸体标本上进行生物力学研究,其结果提示单节段的单双侧固定在各个方向(前屈/后伸、左/右弯、左/右扭转)上的稳定性差异无统计学意义,单侧固定的生物力学性能优良,固定刚度适中,可提供可靠的稳定。近期国内的临床研究也表明,单双侧椎弓根螺钉固定联合Cage植骨融合术治疗短节段的腰椎退行性疾病在临床疗效、融合率和并发症发生率方面差异无统计学意义,是一种安全可行的手术方法[10,11,12]。
本研究所有患者的腰腿痛、麻木及乏力等症状在术后均逐渐消失,日常活动正常,两组的随访结果也提示术后VAS和ODI评分较术前明显改善,说明单侧减压固定也可以在充分的减压后提供足够的初始稳定[13]。在术后1个月随访时,单侧固定组的腰部VAS评分明显低于双侧固定组(P=0.015),这可能与单侧固定仅需剥离症状侧骶棘肌、椎旁肌有关。相关的研究表明,减少腰背肌等软组织的剥离和骚扰,对预防术后脊柱不稳和腰椎手术失败综合征有重要的意义[14]。单侧固定仅需要置入单侧的椎弓根螺钉和剥离单侧的竖脊肌,可以明显减少手术时间和出血量,减小手术创伤,有利于患者的早期恢复[15]。本研究的结果也证明了这一点。单侧组的手术时间和术中出血量均明显少于双侧固定组的手术时间和术中出血量。内固定的目的是为了提供融合节段的稳定环境,促进椎体的骨性融合,只有达到植骨融合才能预防内固定在体内中长时间的失效。本研究的单侧固定组的融合率(93.55%)低于双侧固定组(97.22%),但是没有统计学的差异,而且所有的病例末次随访时均达到完全的椎间融合。说明虽然单侧固定的强度小于双侧固定,但是单侧固定能够对非手术侧关节突骨关节和棘上、棘间韧带、黄韧带及腰背肌等非骨性结构进行保护,减少对脊柱后柱稳定性的干扰,从而为椎间融合提供适当的初始稳定。为了提高融合率,笔者的经验是在术中充分处理植骨床,刮除上、下软骨板直至皮质骨出血,保留骨性终板以防塌陷,使得融合器和植骨直接与骨性终板密切接触,同时把适量的骨粒填充到Cage的侧方和前方,加大植骨和椎体间的接触面积。在并发症方面,两组手术的差异并无统计学意义,但显而易见的是单侧固定组对软组织的损伤少,减少切口感染的发生率;置钉少、对硬膜囊的干扰小、发生脑脊液漏的风险也相应的减少,手术风险明显降低[14]。Duncan等[16]指出单侧固定不能够提供足够的稳定来预防Cage移位,这可能与单侧固定提供非对称性的固定有关。本研究未发现明显的Cage移位和螺钉拔出、断裂的情况,可能与本研究的样本量小和研究时间较短有关。为了减少Cage向后移位进入椎管的可能,需要把Cage斜向打入椎间隙,同时也需要把Cage的前部分通过椎体的中间部分以达到支撑前柱的作用。
本组病例的随访结果表明:与双侧椎弓根螺钉固定相比,单侧椎弓根钉固定联合单枚Cage植骨融合术临床效果满意,具有手术时间短、手术失血量少、对脊柱结构破坏少等优点,是一种安全可靠的手术方式。但其不足之处主要是手术适应证相对狭窄,对于严重的真性滑脱、严重的腰椎管狭窄症等应选择双侧椎弓根钉固定。由于本研究不是前瞻性随机对照,随访时间短,没有对临近节段退变进行研究,远期临床疗效有待进一步观察。
摘要：目的 比较分析单侧和双侧椎弓根钉固定在腰椎退行性疾病治疗中的疗效差异。方法 2010年1月至2012年1月行腰椎椎弓根螺钉内固定联合Cage融合术治疗67例腰椎退变性疾病患者,将患者随机分成两组:单侧固定组31例,采用单侧椎弓根钉内固定联合单枚Cage植骨融合术;双侧固定组36例,采用双侧椎弓根固定联合单枚Cage植骨融合术。比较两组的手术失血量、手术时间、住院天数、融合率及并发症情况,同时使用VAS、ODI评分来评估患者的恢复情况。结果 单侧固定组在手术时间和术中失血量均少于双侧固定组(P<0.000 1)。两组患者的住院时间和融合率的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的术后腰腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)较术前均得到明显改善(P<0.01),除了术后1个月腰痛VAS评分两组的差异有统计学意义(P=0.015)外,其余的VAS和ODI的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在适应证选择合理的情况下,单侧椎弓根螺钉固定联合单枚Cage植骨融合术治疗腰椎退行性疾病与双侧椎弓根钉固定临床效果相似,且具有手术时间短、出血量少等优点,是一种安全可行的手术方法。
双侧椎弓根螺钉术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料选取我院2006 年1 月~2015 年5 月期间下胸段OVCF患者152 例, 纳入标准:全部患者均符合下胸段OVCF的诊断标准[3], 骨密度T≤-2.5, 排除标准:合并手术禁忌症, 肝肾功能衰竭与精神性疾病患者。根据不同的手术方式将患者分为观察组76例112个椎体和对照组76例113个椎体。观察组中男30例, 女46例;年龄54~81 (62.34±8.12) 岁;病程2~108 (45.31±10.14) d;T10段21椎, T11段40椎, T12段51椎。对照组中男32例, 女44例;年龄55~80 (62.27±8.08) 岁;病程2~119 (45.42±10.22) d;T10段22椎, T11段41椎, T12段50椎。两组患者在性别、年龄、病程与骨折范围等一般资料间的比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法全部患者术前完善X摄线, CT、MRI检查, 明确骨折部位, 采用俯卧位, 垫高上胸部与髂骨, 悬空腹部, 实施全身麻醉或局部麻醉, 全部患者均采用经皮椎体成形术 (PVP) 。术前3min常规抗菌药物抗感染处理, 术后1d下床活动, 实施腰背肌肉训练, 采用阿仑磷酸钠、维生素D、钙剂、鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症。
1.2.1 双侧椎弓根入路PVP观察组患者穿刺点选择病变椎体的横突根部上缘, 于脊突旁3~5cm, 点状切开椎体两侧皮肤, 以椎体矢状面30°进针, 透视下经椎弓根推针至椎体对侧前中约1/3, C形臂X线透视机辅助下注入骨水泥3~9ml, 直至骨水泥分布均匀, 手术期间全程监测生命体征。
1.2.2 单侧椎弓根入路PVP对照组患者穿刺点选择病变椎体的横突根部上缘旁4~7cm, 明确穿刺点, 点状切开穿刺点周边皮肤, 以椎矢状面45°进针, 透视下经椎弓根推针至椎体对侧前中约1/3, C形臂X线透视机辅助下注入骨水泥2~6ml, 直至骨水泥分布均匀, 手术期间全程监测生命体征。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛缓解情况参照视觉模拟评分法 (VAS) 标准[4]评估疼痛缓解情况。活动能力评分[5]:活动几乎无困难评定为1分, 行走困难评定为2分, 使用轮椅或只能坐立评定为3分, 被迫卧位评定为4分。
1.3.2 比较两组患者手术时间、骨水泥灌注量、VAS评分与住院时间的差异。
1.3.3 比较两组患者骨水泥渗漏率的差异。
1.4 统计学处理数据采用SPSS 18.0 统计学软件进行处理。 计量资料采用表示, 行t检验;计数资料采用例 (百分率) 表示, 行 χ2检验。 P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、骨水泥灌注量、VAS评分与住院时间的比较观察组手术时间明显高于对照组, 术后48h VAS评分与活动能力评分均明显低于对照组, 骨水泥灌注量明显高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者手术前VAS评分与住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 全部患者手术后48h VAS评分明显低于手术前, 手术前后比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。 见附表。
2.2两组骨水泥渗漏率的比较观察组骨水泥渗漏例5.26% (4/76) , 对照组骨水泥渗漏3.95% (3/76) , 两组患者骨水泥渗漏率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
OVCF常见于老年人群, 是造成老年腰痛的主要原因, 严重影响患者的活动能力, 早期有效安全改善OVCF临床症状在改善老年患者生活质量中具有重要的价值。 其中经单侧椎弓根入路PVP术导致骨水泥在病变锥体中不均匀分布, 造成椎体单侧承重而导致脊柱稳定性异常。 同时, 在定量负荷的基础上容易导致脊柱向骨水泥灌注对侧侧向屈曲改变, 导致椎体压缩性畸形, 严重影响患者的活动能力[6]。因此, 理论上, 经双侧椎弓根入路PVP术在改善OVCF患者骨折复位与生物力学方面显著优于经单侧椎弓根入路PVP术。 另一方面, 经双侧椎弓根入路PVP术中骨水泥灌注达到对称分布[7]。 因此, 经双侧椎弓根入路PVP术在改善椎体强度中的作用明显优于经单侧椎弓根入路PVP术。 但双侧椎弓根入路PVP术容易影响骨水泥的二次灌注的观察, 增加骨水泥渗透的可能。
本研究结果显示:经双侧椎弓根入路PVP术患者手术时间明显延长, 骨水泥灌注量明显增加, 术后48h VAS评分与活动能力评分均明显改善优于经单侧椎弓根入路PVP术患者, 两者患者手术前VAS评分与住院时间比较差异无显著性。PVP手术均改善OVCF患者疼痛程度, 同时, 经双侧椎弓根入路PVP术患者骨水泥渗漏率稍高于经单侧椎弓根入路PVP术患者, 但两者比较差异无显著性, 与相关研究结果具有一致性[8]。
综上所述, 经双侧椎弓根入路PVP术治疗下胸段骨质疏松性压缩性骨折患者的疗效优于经单侧椎弓根入路PVP术, 值得临床推广应用。
摘要：选取我院2006年1月2015年5月间下胸段OVCF患者152例, 根据不同的手术方式将患者分为观察组和对照组各76例。观察组采用双侧椎弓根入路PVP, 对照组采用单侧椎弓根入路PVP, 比较两组临床疗效。结果观察组手术时间明显高于对照组, 术后48h VAS评分与活动能力评分均明显低于对照组, 骨水泥灌注量明显高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者手术前VAS评分与住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 全部患者手术后48h VAS评分明显低于手术前, 手术前后比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组骨水泥渗漏率分别为5.26%、3.95%, 两组患者比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。经双侧椎弓根入路PVP术在改善下胸段骨质疏松性压缩性骨折患者活动能力中的疗效优于经单侧椎弓根入路PVP术, 值得临床推广应用。
关键词：下胸段,骨质疏松,压缩性骨折,椎弓根入路,PVP
参考文献
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