多枚螺钉内固定（通用9篇）
多枚螺钉内固定 篇1
股骨颈骨折是髋部最常见的损伤，占髋部骨折的一半以上，有髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现，是一种非常严重的外伤，其致残率和致死率均比较高[1]。随着年龄的增长，老年人易发生骨质疏松，走路时意外跌倒就有可能发生股骨颈骨折，然而随着交通和建筑业的迅猛发展，中青年由于暴力损伤，股骨颈骨折的发生率也逐年提高[2]。目前，股骨颈骨折治疗的关键问题是骨不愈合和股骨头坏死。临床上常采用手术切开复位，应用内固定的方法和骨瓣移植技术，重建骨折部位局部血运以促进愈合，治疗效果较前提升，但对于股骨颈骨折的治疗仍存在许多不明因素。我院于2013年1月-2014年5月选取在骨科治疗的股骨颈骨折患者200例，分成2组，分别采用股方肌骨瓣转位移植技术和AO多枚加压空心螺纹钉内固定进行治疗，并对其临床疗效进行观察比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2013年1月-2014年5月于我院骨科就诊的股骨颈骨折患者200例，其中男112例，女88例;年龄33～68(45.2±3.4)岁;新鲜骨折166例，陈旧骨折股骨头无坏死34例;致伤原因为:平地滑倒82例，高空坠落94例，交通事故24例;骨折类型:头下型90例，颈中型82例，头颈型28例;Garden分型:Ⅰ型40例，Ⅱ型70例，Ⅲ型76例，Ⅳ型14例。所有患者均符合股骨颈骨折诊断标准和Garden分型，既往无明显髋部外伤史，骨折前下肢功能正常，排除严重粉碎性或合并其他股骨骨折或病理性骨折的患者及不能耐受手术和麻醉的患者。200例患者随机分为试验组和对照组各100例。2组性别、年龄、病情等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
患者入院后均给予必要的常规治疗，术前均给予皮牵引或骨牵引，手术均在连续的硬膜外麻醉下进行，得到满意的复位效果后进行手术。
1.2.1 试验组:
患者取仰卧位，髋关节内旋位，取髋关节后外侧切口，暴露股方肌及其在股骨近端的附着点，游离股方肌，注意保护血运，在该附着点股骨粗隆间嵴部位周围切开骨膜，提取5.0cm×1.5cm×1.0cm骨块，此骨块必须与股方肌保持连接，用生理盐水纱布包裹保护。显露关节囊，清除淤血等，暴露骨折部位，直视下复位，借助C臂X线机，依次打入三枚导针，注意角度和距离，以骨折线为中心，沿股骨颈长轴凿取1.5cm×1.5cm×5.0cm大小骨槽向股骨头内挖入约1cm的穴，注意不要破坏股骨头软骨面，将骨瓣粗隆端插入股骨头的骨穴内，另一端固定在股骨颈的开槽，粗线缝合股骨颈骨膜。最后冲洗伤口，安置引流条，逐层缝合。
1.2.2 对照组:
平卧侧臀垫高，牵引复位满意后，在股骨粗隆处外侧切开，在C臂透视下，于股骨粗隆尖下外侧呈“品形”排列钻入3枚克氏针，各针针尖均于股骨头软骨下7～10mm。3枚克氏针为导引拧入A0加压空心螺纹钉，术后冲洗伤口，安置引流条，逐层缝合。术后髋关节避免屈曲、内收、内旋，患者暂时不负重、不曲腿、不受压等。定时X线复查，直至骨折愈合后才可逐渐负重行走。
1.3 观察指标
术后进行随访，记录患者的骨折愈合时间和骨折愈合率，并评定手术疗效。
1.4 疗效评定标准
根据Aubeingne评定标准(包括髋关节疼痛、活动度、步行能力)评定手术疗效。优:术后6个月内骨折愈合，无疼痛，关节功能正常，能正常步行，恢复工作;良:骨折愈合延迟，稍有痛感，关节活动尚受限制，术后10～12个月能行走，从事轻工作;差:骨折不愈合，早期出现骨折端移位，疼痛，关节活动丧失，不能独立行走。
1.5 统计学方法
计量资料以表示，组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
试验组优良率为93%高于对照组的67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:与对照组比较，*P<0.05
2.2 骨折愈合情况
试验组愈合时间短于对照组，愈合率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
注:与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
股骨颈骨折在临床上较常见，由于其骨折的特殊性和人类自身的发展，股骨颈骨折越来越多的危害人们的健康，致残率高，给患者和家庭带来极大的痛苦。目前，治疗股骨颈骨折的方法主要有复位、内固定、骨瓣移植等。复位是各种内固定的先决条件，无论哪种内固定方法，精确良好的复位才能达到最好的疗效[3]。
AO多枚加压空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折操作简便、固定可靠，3枚空心螺纹钉内固定既可以使骨折部位紧密接触，又能抗旋转减少损伤，是目前较常应用的术式[4]。但本结果表明，股方肌骨瓣转位移植技术能更加有效的缩短骨折愈合时间，且愈合率和关节功能恢复优良率均较AO多枚加压空心螺纹钉内固定治疗的效果好。研究表明，尤其对于青壮年股骨颈骨折，重建血运治疗是关键，股方肌骨瓣转位移植技术较内固定更能增加血供，股方肌肌止点是宽大的、伴随恒定血管的、血供丰富的肌性组织，利于伤口愈合，且供骨部位离股骨颈近，可在取骨瓣的同时处理骨折后方的骨损伤和骨碎片，并且手术时切开关节囊和颈部开窗，减轻了囊内压和骨内压，改善股骨头供血，预防股骨头坏死[5]。从远期疗效来看，用股方肌骨瓣固定，直接与股骨颈骨折部分融合，促进股骨头再生，同时有丰富血管的骨膜包绕骨折端，促进骨折部位生长，加速愈合，减少股骨头坏死的发生率。
总之，股方肌骨瓣转位移植技术较AO多枚加压空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折，骨折愈合时间短，愈合率高，关节功能恢复良好，临床效果佳。
摘要：目的 比较股方肌骨瓣转位移植技术与AO多枚加压空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折的临床疗效。方法 将200例股骨颈骨折患者随机分为试验组和对照组各100例。试验组采用股方肌骨瓣转位移植技术治疗,对照组采用AO多枚加压空心螺纹钉内固定治疗,3个月后比较治疗效果。结果 试验组骨折愈合时间明显短于对照组,且愈合率和Aubeingne评定优良率均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 股方肌骨瓣转位移植技术治疗股骨颈骨折,骨折愈合时间短,愈合率高,关节功能恢复情况好,优于AO多枚加压空心螺纹钉内固定治疗,值得临床推广应用。
关键词：股方肌骨瓣转位移植技术,AO多枚加压空心螺纹钉内固定,骨折,股骨颈
参考文献
[1] 张英泽.临床创伤骨科流行病学[M].北京市:人民卫生出版社,2009:197.
[2] 沈彦,赖爱宁,黄飞.骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折的疗效观察[J/CD].中华关节外科杂志:电子版,2011,5(5):606-612.
[3] 马力军,王钢,何元宗.股方肌骨瓣移植加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折临床分析[J].临床研究,2013,20(9):52-53.
[4] Xu J,Wang W,Ludenma M,et al.Chondrogenic differentiation of human mesenchymal stem cells in three dimesional alginate gels[J].Tissue Eng Part A,2008,14(5):667-680.
[5] 张玉九,王海.带股方肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折82例远期疗效分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(26):6421-6422.
多枚螺钉内固定 篇2
随着交通事故及高处坠落伤的增加，骨盆骨折逐渐增加，其中骶髂关节骨折脱位日见增多。以往多倾向于保守治疗，容易导致下肢不等长，疼痛变形等并发症，目前多趋向手术治疗。我院科2001年5月～2013年1月应用松质骨螺钉固定骶髂关节骨折脱位，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料： 本组17例，其中男12例，女5例；年龄25～60岁，平均38.5岁。伴有其他部位骨折者13例，伴有内脏损伤8例，单纯骶髂关节骨折脱位1例。受伤原因：高空坠落伤10例，车祸伤7例。手术时间为伤后3～10 d。按Tile分类：B型11例，其中B1型4例，B2型3例，B3型4例，；C型6例，其中C1型4例，C2型2例。
1.2手术方法： 硬膜外麻醉或腰麻，切开及复位：俯卧位，在骶髂关节下纵行切开，显露骨折脱位断端，以坐骨大切迹为解剖标志，衡量骨折脱位复位及对位情况，术中可触及髂骨内表面，避免损伤骨盆内组织。先用克氏针沿髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼，经骶骨上切迹与S1裂孔之间，将克氏针置于S1椎体上部。术中应用C型臂，指导克氏针方向避免髂血管及马尾神经骶神经等损伤。位置良好后，应用松质骨螺钉固定，钉尾可应用钢丝形成一体张力带，增加固定强度。
1.3术后处理： 常规应用抗生素预防感染。患肢皮牵引辅助固定三周，患者可做臀部伸展活动，避免褥疮。可活动踝关节及足趾，增加小腿活动，避免下肢静脉血栓行成。三周后可行髋膝关节活动。定期摄X线片复查，通常在X线片显示骨折开始愈合后（12～14周）即嘱患者逐步负重练习。
2结果
本组患者术后切口愈合良好，无褥疮及下肢静脉血栓形成。本组患者经1～3 y（平均1.4y）随访，下肢等长，除一例骶神经损伤，后三个月后逐渐恢复，无不良反应。
3讨论
3.1手术适应症的选择：骨盆骨折由于病死率高，并发症多见，所以其治疗一直是医学界的一个难题。大多数骨盆骨折可保守治疗如牵引加骨盆兜治疗，但涉及骨盆环的稳定，在有条件的情况下手术治疗是首选。早期因多合并内脏损伤及多发骨折，不能急诊手术。可在术前进行牵引加骨盆兜治疗以较少出血及移位。骨盆骨折切开复位内固定的指征[1]：①垂直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证；②合并髋臼骨折；③外固定后残存移位；④单纯骶髂后韧带损伤；⑤闭合复位失败；⑥无会阴污染的开放性后部损伤。Tile分型[2]Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向，依据病情严重程度将骨盆骨折分为A、B、C三型。每型又分为3个亚型，每个亚型又可以进一步分型。Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。A型稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移位。A1：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环，撕脱伤；A2：骨盆环有骨折或有轻度移位；A3：不累及骨盆环，骶骨或尾骨骨折无移位。B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髋骨可发生旋转不稳定。B1：外旋损伤翻书样损伤；B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤，关书样损伤；B3：双侧B型损伤。C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤，后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生耻骨联合或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。C1：单侧伤；C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压性损伤，受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折，骶髂关节脱位，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳；C3：双侧伤，临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。C型存在垂直不稳定，且保守治疗效果差。
3.2松质骨螺钉固定的优点 骶髂关节骨折脱位内固定可采用前路钢板螺钉固定，骶骨棒固定，松质骨螺钉内固定等。因松质骨螺钉固定技术操作简便，适应症广，可提供较强内固定，所以广泛应用。尤其C型臂的帮助下治疗骨折脱位的准确度高，创伤小，术后恢复快。潘志军等[3]对22例骨盆标本进行研究认为：髂后下棘和坐骨大切迹恒定存在，变异小，为可靠的骨性标志。螺钉进针点位于髂后下棘前方25 mm，坐骨大切迹上方40 mm；螺钉长75mm；骶髂螺钉的进针方向为垂直于髂骨翼后外侧面，然后向后侧倾斜5°～10°，向尾端倾斜5°～10°为安全进针方向。负重时骨盆后环的垂直剪切力可被进入骶骨的松质骨螺钉所对抗，极大增加例骨盆的稳定性。由于骨盆骨折复杂，针对骶髂关节骨折脱位手术一定要从临床出发，以较少生命危险、增加患者功能出发，适时选择手术时机及方法。
参考文献
[1]Tile M.Pelvic ring fractures should they bu fixed .J Bone Joint Sung（Br），2005，70（5）：1-12.
[2]Tile M.Francture of the pelvis andacetabulum[J].Baltimore：Williams and W ilins，1995：66-101.
多枚螺钉内固定 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2011年1月笔者所在医院手术治疗的跟骨关节内骨折患者中,收集资料完整的48例(59足)进行分析。其中男39例,女9例;年龄20~62岁,平均41岁。致伤原因:高处坠落伤40例,交通伤8例。排除标准:(1)开放性骨折;(2)病理性骨折;(3)跟骨骨折伴有距骨、骰骨、舟骨以及踝关节等部位骨折;(4)合并其他严重疾病等。骨折类型按Sanders分型标准:Ⅰ型为无移位骨折;Ⅱ型为后关节面二部分骨折;Ⅲ型为后关节面三部分骨折,关节面塌陷;Ⅳ型为四部分骨折,包括粉碎骨折。
1.2 治疗方法
术前常规行双侧跟骨侧位和轴位X线检查,并测量Bohler角、Gissane角,判断骨折块大小、粉碎程度及骨折类型。其中Bohler角0°~22°38足,-10°~0°21足,平均为12.6°;Gissane角90°~158°,平均为121.6°。
1.2.1 微创空心螺钉组
32足(Ⅱ型16足、Ⅲ型10足、Ⅳ型6足),平均年龄(36.9±8.7)岁。打入3.5 mm跟骨牵引针,轴向牵引并挤压跟骨两侧。选择跟腱止点内、外侧为撬拔进针点,用两根3.5 mm斯氏针平行跟骨纵轴并外偏约15~20°钻入跟骨,钻至骨折线(C臂X线机透视下)处停止。再次由助手轴向牵引并挤压跟骨两侧,术者跖屈患足远端,并以斯氏针进行撬拨复位,再次C臂X线机透视骨折断端对位良好,距下关节面基本恢复平整。然后由外侧斜行打入克氏针固定距下关节粉碎骨折块并止于载距突。C型臂X线机术中透视,导针位置方向满意后扩孔沿导针方向拧入2枚合适长度的空心拉力螺钉。
1.2.2 钢板内固定组
27足(Ⅱ型14足、Ⅲ型8足、Ⅳ型5足),平均年龄(40.2±6.5)岁。取跟骨外侧“L”形切口,保护腓肠神经及腓骨肌腱,将骨膜、腓骨肌腱鞘连同整块皮肤翻起,显露跟骨外侧壁。将外侧骨皮质掀开,充分显露塌陷的距下关节面,尽可能解剖复位并选择4.5 mm空心钉导针固定,轴线方向也已3.0 mm斯氏针临时固定,选择自体髂骨植骨或人工骨植骨。置入合适的跟骨解剖型锁定钢板及螺钉固定,应用C型臂X线机术中透视骨折复位满意固定可靠,全层缝合切口并留置负压引流管。
1.3 术后处理
术后给予患肢抬高,同时抗炎、消肿对症治疗。微创空心螺钉组患肢先以短腿石膏托功能位固定6周,8周后拆除石膏,不负重进行踝关节及患足内外翻功能锻炼。10周可开始进行短时间适当的负重下地活动,12周复查X线片显示骨折愈合良好后方可完全负重行走。钢板组术第2天即可进行足趾、踝关节不负重主动活动,6周后可扶拐部分负重行走,8周后可完全负重行走。
1.4 疗效评估
术前与术后侧位X线片上通过测量Bohler角和Gissane角的变化,采用美国足踝外科学会的踝-后足评分标准(AO-FAS)进行术后功能[1]评价。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析,计量资料以表示,术前、术后Bohler角及Gissane角的比较采用配对t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
48例(59足)随访时间为6个月至2年,平均随访时间1.5年。(1)微创空心螺钉内固定组:未出现1例切口感染及皮肤坏死、断钉、畸形愈合等并发症。随访期间按AO-FAS评分,其中优16足,良12足,可3足,差1足,优良率为87.5%。(2)钢板内固定组:4例出现长距离行走痛,给予保守对症治疗后症状好转,1例发生腓骨长肌腱鞘炎,手术切除多余骨质后症状均明显改善。随访期间按AO-FAS评分,其中优21足,良2足,可4足,优良率为85.2%。
微创空心螺钉内固定组在手术时间、切口愈合时间、术后并发症的发生率较钢板内固定组差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患足的Bohler角、Gissane角的复位值比较、AO-FAS评分优良率比较差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。
*与钢板内固定组比较,P<0.05
3 讨论
跟骨是最大的跗骨,参与组成足部内、外纵弓的后臂,距下关节承载着全身重量约50%。跟骨骨折作为跗骨骨折中最常见的一种,占跗骨骨折的60%[2],占全身骨折的2%,其中约75%为关节内骨折[3],影响距下关节的稳定性,轴向暴力常使跟骨发生压缩及粉碎性骨折,导致距下关节关节面塌陷,骨折块向两侧移位,致使足跟纵向高度丢失,Bohler角变小甚至消失,跟骨体宽度增加,最终使足部力学结构发生改变。如治疗不当,将影响足的功能,甚至对患者的生活质量产生严重影响。以往跟骨骨折多采用保守治疗,但由于保守治疗不易使关节面完全整复,足部纵弓高度及跟骨宽度恢复不满意,复位后难以维持,容易出现一些相应的并发症最终导致创伤性关节炎,故疗效难以让人满意,甚至给患者的生活带来一些困扰。目前,多数学者认为,SandersⅠ型骨折多可采用保守治疗,而对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折应多采用手术治疗。通过治疗跟骨骨折主要实现以下目的:(1)恢复跟骨的高度(Bohler角);(2)恢复跟骨体的宽度;(3)恢复距下关节后关节面的外形;(4)恢复跟骨结节的内翻对线;(5)如果跟骰关节内也发生骨折,应将其完全复位;(6)腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压。因此,跟骨骨折治疗取得良好临床疗效的关键在于跟骨高度、宽度及Bohler角、Gissane角恢复正常[4,5],距下关节面的解剖复位。
目前,临床上常用经皮微创空心螺钉固定与钢板复位内固定两种术式治疗跟骨关节内骨折。跟骨切开复位钢板内固定能够直视下使距下关节面和跟骰关节复位,纠正跟骨塌陷、内翻和侧移,从而恢复后足的生物力学结构[6]。但较大的切口及较多地剥离跟骨外侧周围软组织,破坏软组织的血运易造成切口皮缘感染[7]、坏死甚至继发跟骨骨髓炎,同时植入物能引起肌腱撞击和局部疼痛等并发症,甚至发生后关节面骨折不愈合和骨折块的坏死可能,后期引发创伤性关节炎。与此相比,经皮微创空心钉内固定方法治疗跟骨骨折操作简单,手术时间短,创伤小,避免过多剥离引发的相应并发症,大大降低了皮肤坏死及术后切口感染的发生率,也减少了手术区周围组织瘢痕粘连的发生率,可以早期锻炼,完整的基础血运更利于骨折的愈合、功能恢复。通过经皮撬拨复位恢复足弓高度的同时将载距突两侧挤压,使跟骨体宽度恢复,矢状面分离接近正常,从而有效恢复足弓[8],明显减少腓骨肌腱炎、跗管综合征、外踝撞击综合征的发生率[9]。
而撬拨复位技术在跟骨骨折微创治疗过程中非常重要且关键,可使手术适应证相对扩大,Walde等[10]通过改进手术复位技巧,对SandersⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型均采用闭合复位克氏针固定,2~10年随访67例患者93跟骨,结果与传统的开放手术效果相似,而并发症明显较少。笔者通过体会撬拨复位技术总结如下:(1)对于关节内塌陷的骨折块要通过不同部位多角度的撬拨,以利于关节面骨折块的顺利复位。(2)由跟骨结节部位垂直穿过克氏针,并通过其牵引恢复跟骨长度,纠正内、外翻畸形。(3)跟骨外侧壁如复位困难可应用顶棒顶压,以便恢复腓骨下间隙。(4)跟骨底部骨折块往往向足底移位,也需要由足底内侧钻入克氏针或顶棒顶压复位,由骨折间隙进入,翘顶复位距下关节面。
跟骨骨折复位中通过纠正Bohler角、Gissane角,恢复跟骨体宽度及纵弓的高度是治疗的要点。在本研究中,两组患者术后Bohler角、Gissane角等结构均恢复良好,同时手术前、后对比均有统计学差异,证明了此两种术式均能达到满意的复位和稳定的固定作用。但钢板内固定组发生1例腓骨长肌腱鞘炎,可能与植入物引起的肌腱撞击所致局部疼痛有关。笔者通过总结研究发现,手术适应证的选择非常重要,术前要根据骨折类型、骨缺损的情况,选择适当的术式。对于复杂的粉碎性跟骨骨折,随着跟骨体的宽度复位和塌陷的关节面高度的恢复,关节面下方骨缺损常需要给予骨块填充,经皮微创空心螺钉内固定通常不能满足粉碎性骨折复位和大量植骨的要求。笔者认为,经皮微创空心螺钉固定术的适应证主要为SandersⅡ型及部分SandersⅢ型骨折,对于复杂的跟骨骨折最好在直视下行复位植骨内固定。
综上所述,微创空心螺钉内固定手术创伤小,操作简单,手术时间短,对软组织破坏少,固定牢靠,适用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗;对于SandersⅣ型跟骨骨折应在直视下行复位植骨钢板内固定术。
参考文献
[1]Paley D,Hall H.Intra articular fracture of the calcaneus.A critical analysis of results and prognostic factors[J].J Bone Joint Surg,1993,75(3):342-354.
[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2007:806.
[3]俞光荣,燕晓字.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2):134-140.
[4]Kocis J,Stoklas J,Kalandra S,el a1.Intra articular calcaneal fractures[J].Acta Chir Ohop Fraumatol Cech,2006,3(1):164-168.
[5]王振虎,彭阿钦,潘进社,等.跟骨后关节面骨折后接触特征改变[J].中华实验外科杂志,2005,22(5):630.
[6]Lim E V,Leung J P.Complications of intraarticular calcaneal fratures[J].Clin Orthop Relat Res,2001,391(1):716.
[7]邹剑,章唪,张长青,等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤121并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(7):647-649.
[8]Schepers T,Schipper I B,Vogels L M,et al.Percutaneous treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].J Orthop Sci,2007,12(1):22.
[9]谢文瑾,盛路新.外侧斜行切口空心钉固定治疗Ⅱ形跟骨舌状骨折[J].中国微创外科杂志,2008,8(11):1031-1032.
多枚螺钉内固定 篇4
【关键词】腰椎椎弓根螺钉内固定术；翻修；康复；护理
随着脊柱外科学的发展，经椎弓根螺钉内固定术已成为恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，从而促进脊柱融合的一项常规技术手段，脊柱外科手术在我国得到推广和普及。但由于手术和技术条件参差不齐，脊柱椎弓根螺钉内固定手术出现了许多问题，导致手术失败的病例越来越多[1]，并有明显增加的趋势，越来越多的内固定患者需要进行翻修术。由于患者再次手术的特殊性，患者的心理承受程度降低，给再次手术增加了难度，所以患者术前、术后的康复护理显得非常重要。现将我们收治的10例行腰椎椎弓根螺钉内固定术翻修患者的护理经验总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料收集2010年1月——2012年1月，我科因椎弓根螺钉断裂、连接头松动脱落及位置欠佳而需行翻修手术的住院患者10例，其中男6例，女4例，年龄45-68岁，平均年龄56岁，病程2-15年。其中内固定松动或脱出3例，螺钉断裂4例，位置欠佳对神经根卡压1例，相邻节段退变不稳者的2例。临床表现腰部疼痛、伴有下肢（单、双侧）放射痛3例，间歇性跛行2例。肌力减退5例，肌腱反射减退或消失4例，无其他并发症。
1.2方法患者均在全麻下（麻醉医师均为有10年以上工作经验者）行腰椎后路植骨融合椎弓根系统内固定术，术后给予特殊康复护理配合常规药物治疗。
2护理措施
2.1术前护理
2.1.1温馨病房在长期的医疗环境中，往往重视手术技术及护理操作的提高，忽视了病房环境。建立一个温馨如家般的病房环境能保持病人心情舒畅，更能接受手术治疗。我们的每间病房均有责任护士自行设计，由科主任及护士长把关，病人及家属提意见，随时改进，针对不同患者选择不同的病房环境（如脊柱病房、创伤病房、关节病房等），建立特殊病房来，有效地消除了病人的恐惧心理。
2.1.2病人心态评估入院与病人建立良好的医患关系，让病人心理上感觉到家人般的关心，通过与病人亲密交谈，病人多有悲观抑郁情绪。由于再次手术，对再次手术的成功率抱有极大的期望，由于有发生失败的记忆，对腰椎内固定术疗效的长期性产生怀疑，从而对再次椎弓根螺钉内固定失去信心。同时有恐惧心理，害怕手术再次失败。
2.1.3心理护理是实施手术护理的重要环节，心理护理贯穿于治疗护理的全过程。针对病人的心理反应，责任护士详细向病人及家属分析手术的利与弊，介绍再次手术的必要性及术前准备的要求及注意事项，及时给予疏导，消除病人的緊张焦虑，减轻心理负担，使其主动配合手术。
2.1.4其它术前准备术前协助医生获得腰椎正、侧位x线片及腰椎CT、MRI，术前8小时禁食水、用温水清洗患处，术前1d开始预防性应用抗生素。
2.2术后护理
2.2.1正确搬运病人采取保持身体轴线平直不扭曲的平托法搬运，协助病人轴线翻身，保持脊柱的平直稳定。
2.2.2保持伤口引流管通畅（由于术后24小时内发生硬膜外血肿的可能性大，如果发现不及时，可能造成较重的并发症，甚至瘫痪），及时记录引流液的量和性质，定时排放引流球中积血，保持负压，常规给予血常规检查。
2.2.3疼痛护理由于再次手术组织瘢痕、神经根水肿致疼痛，下腰痛加重按医嘱予止痛药，个别患者安放止痛泵有头晕、呕吐症状，根据情况关闭止痛泵，疼痛时给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌注。
2.2.4防止下肢静脉血栓形成术后卧床活动少，静脉内血流缓慢，易致血栓形成，应嘱患者多做下肢活动。包括被动和主动活动或按摩肌肉，促进血液循环，同时注意双下肢保暖[2]。
2.2.5卧床休息卧硬板床，以使人体在仰卧时保持腰椎正常的生理前凸，侧卧时保持腰椎部侧弯，最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张和痉挛。术后应卧床7天为佳，使腰部软组织恢复，并可以减少术后的创伤反应。此类病人由于第二次翻修置换术，卧床时间可延长至10天。
2.2.6康复护理由于再次手术，腰椎翻修周围组织瘢痕形成，患肢、腰背肌都有不同程度的萎缩，瘢痕粘连组织的韧性降低，因此为了保持脊柱的稳定，术后加强肌肉训练十分重要[3]。术后第2天进行腰背肌肉锻炼，为防止神经根粘连，指导双下肢直腿抬高功能锻炼，5下/次，4次/日。术后7日戴腰围下地，避免过度劳累，禁弯腰负重。功能锻炼亦应包括全身的锻炼，以防卧床引起的肌肉萎缩及其它并发症，影响机体功能，合理休息以增强体质。
2.2.7下地练习术后第7天开始在腰围保护下下地，病人侧位抬起，尽量减小腰椎屈伸方向受力，注意密切观察病人的面色、脉搏及询问有无心慌、头晕等不适，预防出现体位性低血压而跌倒。同时嘱病人注意保持正确的站立姿势。
2.3出院指导嘱病人继续卧硬板床。3个月内避免长时间久坐，避免坐软椅，戴腰围3个月，防止腰背部屈曲和扭曲。应持之以恒地坚持腰背肌锻炼，均衡饮食，避免体重过重。不适随诊，定期复查。并按照医护人员的指导督促病人进行康复锻炼。
3结果
所有手术病人均康复出院，没有发生褥疮、感染、血栓或再度移位、椎弓根螺钉断裂等并发症，随访10例，术后3个月、6个月、12个月复查X光片均未发现椎弓根系统松动、折断、脱落情况，植骨全部融合，神经功能恢复良好，无加重病例，无神经损伤并发症。
4小结
通过对该例病人术前采取有针对性的心理护理、术后重视功能锻炼，患者未发生并发症，术后恢复良好。椎弓根钉内固定技术的发展与应用，对护士提出了新的要求，不仅要掌握一般的护理操作，还应了解大量进口设备的应用及文献的学习。
脊柱翻修术是近年来逐步开展起来的一类针对腰椎椎弓根内固定术失败病例的一种拯救性的手术方法，只要处理得当，根据临床经验及相关报道翻修术可以得到较为满意的临床疗效。经椎弓根螺钉内固定的成败与否是再次手术的最重要因素，由于再次手术病人心理承受力较差，所以术前、术后的护理更应该引起我们的注意，创建翻修术后特殊护理更有特殊的意义，还有很多值得学习、改进的地方。
参考文献
[1]贾连腰.严格脊柱内固定适应证，提高翻修手术效果[J].中华骨科杂志，2004，24（9）：513-514.
[2]潘海涛，麻松，叶新华，等.经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的并发症304例分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（7）：1097.
多枚螺钉内固定 篇5
关键词：股骨,远端骨折,内固定,微创内固定系统,动力髁螺钉
股骨远端骨折是一种常见的严重损伤,占股骨骨折的4%~7%[1],处理较为困难,骨折延迟愈合或不愈合,膝关节功能障碍等并发症发生率高。目前治疗方法以内固定术为主,形式较多,我科2005年2月~2008年3月共收治成人股骨远端骨折120例,分别以不同的内固定方法手术治疗,现对使用LISS、DCS两种内固定方法治疗的58例患者的临床疗效进行比较,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院股骨远端骨折患者58例,将其随机分为LISS组和DCS组。(1)LISS组:28例,男22例,女6例;平均34.5岁;交通伤16例,高处坠落伤9例,打击伤3例;按王亦璁的分型方法进行分型(AO分型):A1型2例,A3型4例,C1型4例,C2型8例,C3型10例。(2)DCS组:30例,男25例,女5例;平均40.6岁;交通伤18例,高处坠落伤5例,其他伤7例;AO分型:A1型2例,A2型1例,A3型4例,C1型5例,C2型7例,C3型11例。两组患者在年龄、性别、骨折分类等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1 LISS组 手术采用膝关节外侧弧形切口,约作6 cm长切口。关节内骨折应适当延长切口达到暴露胫骨近端关节面为宜,关节内骨折块应予解剖复位并用克氏针临时固定,部分患者加用螺钉固定;干骺端骨折均采用闭合复位,透视下确认复位成功。钢板顺行插入小腿前外侧肌群与胫骨外侧骨膜之间,钢板长度应使骨折远端能打入4~5枚螺钉为宜。同时在骨折近端作一个辅助切口,长约5 cm,直视下确认钢板与股骨的接触是否严密,再次透视确定无过度后伸、外翻从B孔取下钻套和锁定螺栓,在接骨板最近端的孔(第5或第9)通过钻套插入穿刺器。通过插入导向手柄的外侧螺丝拧紧钻套,用固定螺栓替换穿刺器。将固定螺栓拧入LISS接骨板闭合固定框架。近端和远端各上4~5枚锁钉。术后无需外固定,次日可做肌肉收缩锻炼,1周后可进行膝关节主动、被动屈伸活动,可于CPM机上行功能锻炼。2~3周内膝关节屈伸活动度达到90°,6周在双拐保护下开始轻负重活动,定期复查。根据骨痂生长和愈合情况决定弃拐时间。
1.2.2 DCS组 取股骨远端外侧,绕髌骨切开,显露骨折端,伴有髁间骨折者,直视下将骨折解剖复位,临时用2枚克氏针固定,注意不影响DCS螺钉和钢板的最后位置。髁螺钉入点选在外髁最长径上3/4处,距关节面2 cm处,安置导引针,C型臂X线正侧位透视确保导针不进入关节腔且与关节面平行,并扩孔和攻丝预切螺纹,选用比扩孔短5 mm髁螺钉,拧入髁螺钉后,再安置DCS钢板,用加压螺钉将钢板锁定在髁螺钉上,用松质骨拉力螺钉固定股骨髁远端,DCS钢板在术中可根据需要预弯,尽量使钢板紧贴股骨外侧骨皮质,并保持膝关节5°~7°外翻角,依次上螺丝钉固定骨折远端。对股骨髁间骨折加用松质骨螺钉加强;对髁上粉碎性骨折,在DCS内固定支撑起骨性支架的基础上,将大骨块用螺钉固定,将小碎骨块充填摆于骨折处。术后予加压包扎,不用任何外固定。
术后两组患者均按照常规应用抗生素5~7 d,预防感染,将患肢抬高有利于消除肿胀,1周后可进行膝关节主动、被动屈伸活动,可于CPM机上行功能锻炼。2~3周内膝关节屈伸活动度可达90°,每4~6周复查X线片,直至骨折愈合,6周后在双拐保护下开始轻负重活动。根据骨痂生长和愈合情况决定弃拐时间,做完全负重练习。
1.3统计学方法
统计数据采用SPSS 14.0统计软件分析,计量资料采用t检验,以P<0.05差异有统计学意义。
2结果
58例患者全部获得随访,随访时间为6~22个月,平均14个月。DCS组出现1例骨折不愈合,第2次手术后愈合;1例出现内翻畸形,行松解术后矫正。术后膝关节功能评分按照Kolment疗效评定标准[2]评分,结果见表1。两种内固定方法在膝关节功能评分上差异有统计学意(P<0.05)。两组骨折愈合时间分别为5.5个月和7.5个月,差异有统计学意(P<0.05)。
与DCS组比较,*P<0.05
3讨论
上述结果表明LISS组治疗股骨远端骨折,在骨折愈合时间以及膝关节功能恢复情况均优于DCS组。动力髁螺钉(DCS)是20世纪70年代末由美国Neer等最早推荐应用的,并经多次改进而逐渐推广应用于临床,它由动力加压螺钉、钢板和加压锁钉3部分组成。本组采用DCS内固定优良率为73.3%,效果满意,与文献报道相近[3,4],但是此内固定手术时切口长、创伤大,需要广泛剥离软组织及骨膜,对骨折端血供有一定影响,对A3和C3型骨折无法有效的保证肢体长度,而且极不稳定,钢板弯曲处压力大,固定力线上存在缺陷,骨折两端任何折弯力与扭曲力易使螺钉松动或钢板断裂出现畸形,DCS组1例发生膝内翻畸形。
LISS板内固定发是一种治疗长骨干骺端骨折的新方法,其植入物是由接骨板状装置和锁定螺钉一起组成的内固定器。在内固定器结构中作为传递应力的螺钉被锁扣于接骨板上,应力从骨经螺钉的颈部传递至内固定器。不仅符合生物力学的特点,而且是微创固定,固定牢靠。由于基本上不需要或很少需要接骨板与骨接触,因此在接骨板下方的骨血运可以得到很好地保留还可早期负重进行功能锻炼,提高骨折愈合率,减少并发症。Schutz等[5]认为,掌握了熟练的手术操作技术和严密的手术计划,LISS几乎可以治疗所有类型股骨远端骨折,但是因其价格昂贵,目前难以普及[6]。
参考文献
[1]侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京:人民军医出版社,2002:8.
[2]Kolment I,Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral frac-tures in adults[J].Acta Orthop Scand,2002,53(6):957-962.
[3]王志烈.股骨远端骨折常见内固定临床应用评价[J].中国矫形外科杂志,2005,13(6):423.
[4]吕夫新,仲崇昆,胡义明,等.动力髁螺钉治疗股骨远端骨折[J].中华刨伤骨科杂志,2002,4:313-314.
[5]Schutz M,Muller M,Krettek C,et al.Minimally invasive fracture stabi-lization of distal femoral fractures with the LISS:a prospective multicen-ter study,results of a clinical study with special emphasis on difficultcase[J].Injury,2001,32(Suppl3):48-54.
多枚螺钉内固定 篇6
关键词：空心螺钉,张力带,内固定,髌骨骨折
髌骨骨折较为常见, 骨折类型分为横型、粉碎型、纵型和撕脱型。横型者包括斜型, 约占所有髌骨骨折的2/3, 粉碎型骨折包括星形, 约占1/3, 纵型者及撕脱者均较少见[1]。2005年5月至2009年7月, 我科采用双空心螺钉结合单纯双空心螺钉并与张力带内固定治疗单纯髌骨骨折对照, 比较两组手术时间、术中出血量、临床疗效及并发症情况, 报道如下:
1 资料与方法
1.1 病例选择
年龄20～68岁。闭合性骨折为主, 开放性骨折Gustilo分型为Ⅰ型;骨折为简单骨折, 包括横型、纵型。手术时间为伤后7d内;手术由创伤骨科副高级以上职称医生完成;随访时间在6个月以上。
1.2 一般资料及分组
符合上述标准共32例, 均在伤后2h至3d入院, 并行X线检查确诊。其中男19例, 女13例;年龄27～58岁, 平均36岁。跪伤18例 (56.3%) , 车祸伤9例 (2 8.1%) , 坠落伤4例 (1 2.5%) , 刀砍伤1例 (3.1%) 。横型骨折2 9例 (90.6%) , 纵型3例 (9.4%) 。闭合性骨折2 9例 (9 0.6%) , 开放性骨折3例 (9.4%) 。单侧31例 (96.9%) , 双侧1例 (3.1%) 。合并股骨中段骨折、胫腓骨骨折各2例 (各6.3%) , 胫骨平台骨折、胫骨中段骨折、桡骨远端骨折、同侧肋骨骨折、全身多处骨折各1例 (各3.1%) 。2005年5月至2007年4月收治的16例设为对照组, 2007年5月至2009年7月收治的16例设为观察组。两组患者年龄、性别、肢侧、受伤至手术时间、骨折分型等情况大体相似, 见表1。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法
观察组:采用硬膜外间隙阻滞麻醉, 取髌骨皮肤纵形直切口或髌骨下缘弧形切口, 长5～8cm, 逐层切开, 显露骨折断端。常规探查关节腔, 清除积血, 清洗骨折端, 清除血凝块和嵌顿于骨折块之间的软组织, 于膝关节伸直位将骨折块复位, 触摸关节面平整后, 暂用两把布巾钳固定。将2枚直径1.5 m m的克氏针自髌骨远端逆行穿出, 克氏针侧位观位于髌骨髓腔的中央, 正位观位于中外1/3与中内1/3交界处;将2根长度35.0～40.0mm、直径3.5～4.5mm的空心螺钉顺行拧入, 并加压见骨折间隙小于1.0 m m时拔除克氏针。冲洗后放置皮片引流, 依次缝合髌骨前筋膜、髌旁支持带、皮下组织和皮肤, 有合并伤者予以相应处理。对照组:手术过程同前, 在拔除克氏针后, 以两根直径0.8～1.0mm钢丝穿过空心钉, 于髌前呈“∞”形交叉, 或两根钢丝以“0”形固定, 于髌骨上极外上方拧紧钢丝, 剪断多余钢丝, 冲洗、放置皮片引流, 逐层缝合, 有合并伤者予以相应处理。
1.3.2 术后处理
不做外固定, 术后当天做足趾、踝关节屈伸锻炼。术后24h开始股四头肌收缩锻炼、踝关节抗阻力屈伸练习、膝关节持续被动活动 (C P M) 锻炼。术后1～2d拔出引流皮片。术后3～5d躺在床上或坐在床边进行膝关节主动屈伸练习。1周后直腿抬高练习, 能够完成直腿抬高动作后即可扶床不负重活动, 2周后练习膝关节屈曲, 3～4周膝关节屈曲可超过90°, 4～6周可逐步负重。
1.4 随访
术后1、3、6个月门诊复查, 后每半年复查1次, 内容包括患肢术后X线片、膝关节功能和术后并发症。
1.5 疗效评定标准
(1) HSS评分标准:疼痛30分, 功能活动 (包括走路、爬楼梯和使用公共交通工具) 22分, 关节活动度18分, 肌力10分, 无畸形10分, 无不稳定10分。使用拐杖或有关节伸直受限时要减分。85分以上为优, 70～85分为良, 60～69分为尚可, 60分以下为差。 (2) Lysholm评分标准:跛行5分, 拄拐5分, 绞锁15分, 不稳定25分, 疼痛25分, 肿胀10分, 上楼梯10分和下蹲5分共8项。
1.6 统计学处理
所有资料采用SPSS18.0统计软件进行处理。计量资料以表示, 采用两样本t检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
本组32例患者均获得随访, 时间为8～24个月, 平均1 4个月。H S S评分情况:观察组优1 4例, 良2例;对照组优15例, 良1例;组间差异无统计学意义 (χ2=0, P>0.05) 。两组病例均未出现明显并发症。由表2可见, 两组病例手术前后L y s h o l m评分接近, 差异无统计学意义;治疗组手术时间、出血量均少于对照组, 差异有统计学意义。
3 讨论
髌骨骨折除无移位或无明显移位的骨折外, 大多数需手术治疗。手术方式多样, 传统手术方法有钢丝环扎、克氏针张力带内固定等[2]。充足的血供和合理的固定是治疗骨折的必要条件, 不同的固定方式直接影响伤口和骨折的愈合[3]。近年来的趋势是最大限度减少骨折局部已受损的血运遭受手术操作和固定物造成的进一步损害。Carpenter等在1993年提出应用空心加压螺钉加张力带钢丝治疗髌骨骨折的方法。Berg在1 9 9 7年应用了该法, 并认为其对软组织干扰小, 骨折固定牢固稳定, 可早期功能锻炼, 能作为其他内固定手术失败的补救手术。近年来, 有学者[4]应用镍钛记忆合金内聚髌器治疗髌骨骨折, 认为聚髌器各爪支的连接体部正位于髌骨前表面, 固定完全符合张力带原则, 固定效果远较其他方法可靠, 可更早进行膝关节功能锻炼。本组病例分别采用双空心螺钉结合张力带内固定和单纯双空心螺钉内固定治疗, 比较其优缺点。
空心螺钉结合张力带治疗髌骨骨折的优点: (1) 空心螺钉比克氏针把持骨能力更强, 且对骨折端起到加压作用, 使骨折端更加稳定与牢固。 (2) 空心螺钉内穿“∞”字钢丝环扎, 使整个髌骨骨块、空心螺钉和钢丝形成一整体, 避免了关节活动后因股四头肌肌腱和髌腱的牵拉引起内固定松动、滑脱。 (3) 由于钢丝环扎呈“∞”字固定, 避免了钢丝对股四头肌肌腱和髌腱的切割、压迫而影响血液循环。 (4) 内固定后, 可早期进行膝关节功能锻炼, 将张力带前方拉力变成压力, 有利于骨折愈合[5]。单纯空心螺钉固定的优点: (1) 髌骨体内空心拉力螺钉固定复位, 在应力方向利用螺钉的拉力作用使骨折断端紧密接触, 加大了断面摩擦阻力。同时, 骨质内螺杆的中轴效应, 防止骨块旋转、成角、侧方移位。 (2) 手术时间短、出血量少。 (3) 可经皮拆除内固定, 手术损伤小。
空心螺钉结合张力带内固定治疗单纯髌骨骨折, 无论在生物力学方面, 还是在临床效果方面都得到了证实。本文结果显示, 与双空心螺钉结合张力带内固定比较, 单纯双空心螺钉固定治疗髌骨骨折, 有手术时间短、出血量少及二期拔除方便等优点, 且临床效果与结合张力带内固定效果相当。但是在生物力学评价方面还有待进一步证实, 是否能够进一步推广, 还需要更多临床和科研资料。
参考文献
[1]王亦璁, 姜保国.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2007:1384-1386.
[2]明新广, 明立功, 明新杰, 等.髌骨骨折4种内固定方法比较[J].临床骨科杂志, 2001, 4 (3) :222-224.
[3]李起鸿.加强四肢复杂骨折治疗的研究[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (5) :261.
[4]程福寿.微乔线环形缝合结合记忆合金髌骨爪内固定治疗髌骨骨折[J].实用中西医结合临床, 2009, 9 (6) :59-60.
多枚螺钉内固定 篇7
1 概述
腰椎滑脱 (Lumbar spondylolisthesis) 是指因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分错位或全部的滑移。通常为了防止椎体向前滑动, 腰椎上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互交锁;然而, 若是之前由于各种原因关节失去交锁作用, 就会形成腰椎滑脱。腰椎滑脱症引起临床症状的机制比较复杂, 经过多年的临床实践脊椎滑脱在病因、病理、诊疗等方面有了长足的发展。
能够导致腰椎滑脱的原因很多, 我们运用的最为广泛的分类法是Wiltse-Newman-Macnab分类法。该法将滑脱症分为五类: (1) 发育不良型, 腰椎下位椎体的上关节突或椎弓有先天性缺损; (2) 峡部裂型, 病变在关节突间 (峡部) ; (3) 退变型, 由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱, 继发于已长期存在的退变性关节炎; (4) 创伤型, 椎弓根、椎板和关节突的急性骨折; (5) 病理型, 继发于全身的椎弓根病损。
在医学上, 根据病变基础不同还分为崩裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。崩裂性腰椎滑脱又称为真性腰椎滑脱, 在椎弓上下关节突之间的部分——即峡部发生断裂, 使腰椎骨非为两部分, 前部分是椎体、椎弓根、上关节突和横突, 后部则为下关节突椎板及棘突, 前部向前移动与后部分开后就行成滑脱。退行性腰椎滑脱也称为假性腰椎滑脱, 它是指椎骨的峡部仍然保持完整, 但由于肌肉韧带的松弛, 椎间盘的退行性改变, 或其他一些原因使这个节段的关节突发生退变磨损、绞锁、功能丧失, 使该节段的椎体连带其上的各个腰椎骨一起向前移动而成。
2 资料与方法
2.1 一般资料
50位患者年龄在20~78岁之间, 平均53.4岁, 研究时分组要求:年龄小于60岁为A组, 大于60岁为B组;其中男性17例, 女性33例。术后随访12~36个月, 平均21.6个月。其中退行性腰椎滑脱31例, 崩裂性腰椎滑脱19例.滑脱程度:Ⅰ度25例, Ⅱ度22例, Ⅲ度3例。术前均有腰痛及活动功能受限, 均影响日常生活, 其中37例伴有下肢疼痛或下肢麻术。
2.2 临床表现
腰痛是其主要的临床症状, 但并非所有患者都一定患有此症状。下腰痛39例, 占78%;单侧或双侧肢痛27例, 占54%;大小便功能障碍3例, 占8%;膝键反射减退2例, 占4%。若患者神经受压或合并腰椎管狭窄, 也可能出现歇性跛行症状。
2.3 手术方法
全麻, 取俯卧位, 以患椎棘突为中心纵向切口, 切开皮肤, 皮下组织, 充分显露病变节段椎体棘突、椎板、双侧小关节突, 安装腰椎滑脱复位系统, 椎弓根钉入钉点遵照解剖定位法, 入钉时的定向和深度也很重要。进针要准确、稳妥、缓慢, 椎弓根螺钉的定位点为上关节突外缘与横突中线交点, 螺钉向中线倾斜10~15°, 与终板平行。除去病椎椎板和肥厚的黄韧带使神经椎管扩大减压, 显露椎间盘。为了使滑脱椎体尽可能达到解剖复位而安装椎弓根钉并对其复位固定, 然后切除椎间盘, 并进行植骨融合。一般认为应减压和骨性融合比整复腰椎滑脱更重要。若有需要进行植骨的, 除了植骨床面要彻底去除软组织及皮质, 上关节突外侧部和关节突间部也均需要去除皮质, 以便在相邻椎体间得到良好的植骨床。全过程中要注意保护神经根, 严密止血。
50例手术操作中所用时间在90~150min, 平均120min。手术失血量在350~1200m L范围, 平均600m L, 术后伤口常规放置引流管36~48h, 患者服用激素、脱水剂、抗生素和神经营养性药物, 并摄腰椎X片了解内固定位置情况, 患者卧床五周左右可以戴腰围下地活动, 4个月后去支具活动。
3 结果
3.1 治疗原则
轻度滑脱者若无明显不稳定症状, 可采取非手术治疗。重度滑脱者, 经严格非手术治疗无效, 采取手术治疗, 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。手术的原则是减压、复位、融合和稳定脊柱;目的是稳定滑椎节段改善下腰痛、消除神经压迫、缓解或矫正畸形、确保脊柱稳定, 恢复脊柱生理功能。
3.2 融合率
目前可采用多种方式进行联合治疗, 其中应用PLIF后路椎间融合手术进行椎体间植骨融合是近年兴起的新技术, 可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术、椎管内严重粘连的患者。其融合时植骨容易、操作简单, 且融合后减压彻底并能稳定脊柱, 术后并发症较少。TLIF手术入路在椎管外, 椎管内干扰小, 有利于后方植骨保持脊柱稳定性, 减轻了对脊柱后柱结构的破坏。避免术后椎管内瘢痕形成和术后患者神经根引起的下肢麻木无力。
50例患者中影像学融合成功者36例, 融合率约为72.2%。5例为患者在无明显临床症状下自己要求去除内固定, 4例术后16个月去除内固定。术后随访时用JOA评分评定椎弓根钉固定联合PLF术治疗腰椎滑脱症术后的中长期疗效, 其中JOA改善率平均为67.4%。
3.3 患者满意度
平均随访21.6个月后, 28例未出现术后并发症, 效果良好;20例效果一般, 偶尔出现疼痛;仅2例术后出现持续性疼痛。总体满意率为91.9%, 其中31例患者 (62%) 对手术效果满意, 14例患者 (28%) 对手术效果基本满意, 4例患者 (8%) 认为手术效果一般, 1例患者 (2%) 认为手术效果差。
4 结论
虽然随着医疗的发展, 腰椎滑脱的诊疗方面已经取得了丰硕的成果, 鉴于腰椎滑脱症手术的直接目的是稳定和减压, 但其临床实践中, 椎弓根螺钉内固定系统作为目前脊柱外科技术最常用的内固定方法仍然存在一些问题。其主要争论点是整复腰椎滑脱的时机、程度及方法。如何加强和维持椎弓根螺钉系统稳定性成为成为大众看点。
结合多年的临床经验及对50例腰椎滑脱进行椎弓根钉内固定治疗的分析, 笔者认为现在腰椎滑脱手术治疗的发展趋势是:采用合理、坚强的内固定器系统对滑脱椎体进行复位, 并联合治疗术, 进行植骨融合 (前路、后路椎体间或加侧后方横突间进行植骨融合) 。我们只有在今后的工作于实践中不断总结, 对其进行更进一步的研究, 才能更好的完善我国的医疗技术。
参考文献
[1]赵新建, 谭家驹, 廖绪强, 等.腰椎滑脱的减压、内固定与融合术[J].中华骨科杂志, 2002, 22 (2) :72～75.
[2]侯树勋, 史亚民, 刘汝落, 等.腰椎滑脱复位内固定器的设计与应用[J].中华骨科杂志, 1996, 16:747～749.
[3]赵勇.医学博士漫话-颈肩腰腿痛[M].北京:科学出版社, 2005, 123～134.
[4]王春, 王以进, 郭卫忠, 等.“U”型棒椎弓根钉的生物力学实验与临床应[J].颈腰痛杂志, 1998, 19:162～165.
多枚螺钉内固定 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
86例患者中, 男67例, 女19例, 年龄最大60岁, 最小20岁。受伤原因:车祸伤39例, 高处坠落伤30例, 砸伤17例;损伤椎体:T10椎体2例, T11椎体9例, T12椎体29例, L1椎体26例, L2椎体11例, L3椎体5例, L4椎体2例, L1、L2双椎体1例, T12、L1双椎体1例;骨折类型:单纯压缩性骨折19例, 压缩骨折伴脱位54例, 椎体爆裂骨折11例, 双椎体骨折2例。其中67例合并神经损伤者按Frankel脊髓损伤分级法分类:A级12例, B级14例, C级19例, D级22例。就诊时间:24例在伤后当天入院, 32例在伤后3 d内入院, 22例在伤后1周内入院, 6例伤后2周入院, 2例伤后42 d入院。手术时间:12例骨折伴截瘫者入院当天急诊手术, 其余患者入院后1周内手术。
1.2 治疗方法
采用全麻或硬膜外麻醉。取俯卧位, 胸部及耻骨联合垫高, 腹部悬空, 以降低腹压减少出血。后正中切口入路, 以伤椎为中心暴露上下各1个脊椎的椎板、关节突及横突, 有时可见棘间韧带断裂, 椎板骨折。找到骨折相邻椎体的上关节突, 以上关节突的外缘与横突中线的交点为进钉点[1], 骨椎先与椎板平面垂直然后再与矢状面成12°~15°角, 缓慢钻入椎弓根, 深度以4 cm为限, 探测骨洞四壁, 确定骨洞恰在椎根内, 螺纹攻攻丝后, 拧入合适长度椎弓根钉。同样方法拧入另外3根椎弓根钉。对有神经症状的病例 (无神经症状可不予减压) 施行全椎板或半椎板切除减压, 或椎管侧前方减压并探查此段脊髓及前方的骨折块, 如有用自制“L”形打击器给予向前压迫复位, 恢复椎管的容积。上连接杆, 拧紧椎弓根螺钉尾端螺母, 在拧紧螺母的过程中, 利用这一角度恢复椎体的正常曲度, 而后同步拧紧2根固定杆中部的撑开螺母, 增大椎弓根螺钉的间距, 恢复椎体的正常高度, 骨折完全复位。暴露出骨折相邻椎体的横突, 将横突表面咬成毛糙面, 植上椎管减压时咬除的棘突和椎板骨折。冲冼手术视野, 严密止血。切口内放置负压引流管, 缝合深筋膜皮下组织及皮肤, 包扎伤口, 术后常规抗感染, 止血治疗。术后24 h~36 h拔除引流管。卧硬板床, 在床上自由翻身, 1周后练习腰背肌, 6周后在腰围的保护下逐步坐起离床活动。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合, 未发生定位错误, 损伤椎体高度及脊椎成角畸形矫正满意, 其中完全获得纠正63例, 残余5°~10°者23例, 其中52例患者手术后8个月~22个月取出内固定物, 平均13个月。未发生螺钉断裂, 折弯松动现象, 随访6个月~2年, 骨折椎体复位良好, 固定稳定, 矫正度无丢失。67例合并神经损伤者, 按Frankel分级:除A级7例无恢复外, 其余患者神经功能均获1级以上改善。
3 讨论
随着我国现代化工业及交通运输业的迅猛发展, 胸腰椎骨折的发生率也随之急剧上升, 同时常合并脊髓、圆椎及马尾损伤, 如不能及时正确处理则可能导致严重后果。胸腰椎骨折治疗目的是最大限度地恢复脊椎正常形态和脊柱稳定, 椎管得到有效减压, 解除骨折块对脊髓或马尾神经的压迫, 保护并促进神经功能恢复[2]。有学者主张采用前侧入路减压钢板内固定, 植骨, 椎体间融合, 此入路可以直接去除凸入椎管内的骨折块, 并恢复脊椎的稳定性。但前方入路切口范围广、创伤大、出血多、手术技术要求高, 易损伤周围的一些重要脏器和组织, 操作难度大, 且前路钢板价格较贵, 一旦出现并发症很难处理, 采用后路椎管减压, AF系统复位内固定, 植骨融合术治疗胸腰椎骨折或合并脊髓神经损伤, 利用AF钉的角度钉及轴向撑开功能, 不仅能恢复脊柱的生理曲度, 还能有效恢复椎体前缘高度。在撑开过程中依靠完整的后纵韧带, 间盘纤维环及周围软组织, 在椎体被撑开的过程中, 后纵韧带等紧张后将后移进入椎管的骨折块挤入骨折椎体内, 使之复位起到椎管内减压作用。可以提高治疗效果和重建脊柱稳定性, 改善患者生存质量和减少病残率。AF系统治疗胸腰椎骨折, 操作简单、方便、创伤小、复位效果好, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社.2002, 617~619
多枚螺钉内固定 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月至2009年12月应用关节镜技术加闭合复位治疗髌骨骨折15例。其中男性6例, 女性9例;年龄16～39岁, 平均30岁。髌骨骨折横断形10例、斜形1例、粉碎性4例。入选标准:有外伤史, 确诊为髌骨骨折, X线片表现为两个主要大骨折块, 闭合性损伤, 青年和中年患者, 对外观美要求高的病例。手术时间为伤后1-5d, 平均3d, 软组织肿胀尚不明显, 局部皮肤状况良好。排除标准:开放性损伤, 骨折粉碎严重, 老年骨质疏松患者。15例随访6～64个月, 平均28.2个月。
1.2 手术方法
选择腰麻, 患肢预上气压止血带, 先不充气。常规先作膝关节前内外侧切口, 置入关节镜, 镜下先冲洗, 清除关节内凝血块和组织碎屑, 检查骨折断端和关节撕裂情况, 伸膝位修整髌骨骨折端间嵌入的撕裂纤维组织。然后用手法挤压髌骨、克氏针撬拨等方法达到大致复位。大布巾钳在骨折两端抓持, 在关节镜监视下, 调整骨折复位使达到解剖复位。对粉碎骨折, 先用其1.5mm克氏针将小骨折块复位固定, 防止其脱入关节, 然后行大骨折块复位。保留关节镜, 退出另一操作通道的器械, 膝前内外侧入口处进针, 平行钻入两枚克氏针, C臂机透视确认克氏针位置及深度满意后, 测量所需螺钉长度。沿一枚克氏针钻孔, 攻丝, 拧入直径4.0mm空心加压螺钉, 拔出骨导针。再用同样方法拧入另外一枚螺钉。检查髌骨骨折端平整。屈伸活动膝关节, 检查骨折固定可靠, 检查内外侧关节囊、支持带破口, 在破裂口外侧皮肤作小切口, 用可吸收线作外-内缝合, 通过小切口将缝线用小勾拉出完成小切口缝合修复。用射频消融损伤软骨, 清理关节腔, 充分止血, 退出关节镜, 下肢弹力绷带包扎, 结束手术。
1.3 术后处理
术后24h拨除引流管, 行股四头肌等长舒缩功能锻炼。术后48h开始膝关节主动屈伸运动。术后3周内膝关节屈曲不应超过90°。术后4周扶双拐下地活动, 患肢部分负重。术后6周改单拐, 术后8周骨折愈合, 逐步去拐杖完全负重。
2 结果
平均术中出血量<50mL;手术时间45min～2h;术后住院时间5～10d;手术切口总长度>1.0cm, 均Ⅰ期愈合。骨折愈合时间1.5～3个月;重返劳动岗位时间3个月。术后嘱患者门诊复诊随访6～64个月, 根据胥少汀评分法评价膝关节功能[2]。优:无痛, 劳动功能正常, 4分;良:偶痛, 能力稍差, 3分;可:经常轻度痛, 2分;差:常痛, 失去劳动能力, 1分。膝关节活动范围优:正常, 140°～150°, 4分;良:120°～140°, 3分;可:90°～120°, 2分;差:<90°, 1分。髌骨复位优:解剖复位, 4分;良:关节面错位<1mm或裂隙<2mm, 3分;可:关节面错位1～2mm, 裂隙>2mm, 2分;差:关节面错位>2mm, 1分。总评分:优11～12分;良8～10分;可5～7分;差<4分。随访结果, 优14例 (93.33%) 、良1例 (6.67%) 、可0例、差0例。
3 讨论
3.1 把握关节镜辅助下髌骨骨折微创手术适应证
空心螺钉固定术适应于骨折线位于髌骨中部的简单横行、斜行和纵形骨折的治疗。横形骨折也是髌骨骨折的常见类型, 约占髌骨骨折的66%[3]。因此, 关节镜辅助治疗可适用于多数髌骨骨折。而对于粉碎性骨折, 如骨折为两大块者才也可采用此方法。本组4例粉碎性骨折, 术中检查骨折固定可靠, 术后3周内给予制动, 等髌前软组织张力得到有效恢复后行膝关节功能锻炼, 也达到了优良标准。对于骨折线偏于上下极的横行骨折, 很难把持4.5mm的空心螺钉, 可使较小的骨折块胀裂, 从而导致固定失效。有报道在关节镜下用可吸收线固定治疗髌骨粉碎性骨折获得满意效果[3]。笔者开展关节镜手术时间不长, 缺乏镜下应对复杂操作的经验。因此, 在病例选择上相对严格。笔者认为在关节镜监视下治疗髌骨骨折应严格掌握手术适应证, 避免盲目镜下操作, 导致手术时间延长, 加大局部创伤, 骨折复位固定不理想, 从而导致致创伤性骨关节炎等后遗症增多。
3.2 手术的操作技巧和经验
髌骨是人体最大的籽骨, 其前方和两侧包绕股四头肌腱腱膜, 浅面是髌前滑囊。髌骨骨折造成其周围附着的腱膜有不同程度的撕裂, 嵌于骨折端之间。关节镜下常规要清理骨折端之间的组织, 否则影响骨折端对合。笔者对15例患者均做了清理, 其中10例清理困难, 在髌旁另造了工作通道。国人髌骨解剖统计分析报告表明, 下常髌骨平均长度41.6mm, 宽度40.1mm, 厚度19.8mm, 为不规则椭圆形[4]。选用空心钉的长度在35～45mm、直径3.5～4.5mm。螺钉的长度以刚突出髌骨上极为度, 太长会刺激股四头肌腱, 太短侧固定不可靠。加压螺钉的螺纹段应完全跨过骨折线, 这样做符合AO加压固定的原理。为充分利用螺钉的拉力作用, 应将螺钉置于髌骨的张力侧, 即髌骨的前1/2侧。
3.3 手术效果分析
Makino报道了膝关节镜辅助下内固定治疗5例髌骨折, 效果满意[5]。据Carpenter的实验研究, 空心螺钉内固定治疗髌骨骨折是一种强度可靠的内固定方法[6]。笔者通过临床观察认为关节镜下复位固定时, 术者可以通过关节镜准确评估关节面损伤情况和内固定稳定性, 通过关节镜清理关节腔, 不需要关节囊切开即可修理关节软骨及滑膜破损。本组3例做了关节软骨修复, 5例行髌内外侧支持带修复, 2例行半月板损伤修复。关节镜辅助复位内固定无需切开皮肤及剥离髌前组织, 不会再次损伤髌骨血供, 有利于骨折愈合。对关节周围有软组织挫伤的患者, 关节镜减少切口感染和皮肤坏死等并发症的发生。有学者提出骨折分离>5cm, 股四头肌扩张部从髌骨内外侧撕裂, 不适于微创手术, 也有学者提出骨折分离>8cm, 需开放手术修补[7]。笔者认为, 股四头肌扩张部修复与术者对关节镜下的缝合技术的熟练程度有关, 在没有把握作镜下修复的情况下可行开放手术修复股四头肌扩张部[8]。
关节镜下空心钉内固定治疗髌骨骨折, 是传统术式的一种改良。其具有操作简单、治疗费用低廉、固定可靠的优点, 又减少了传统术式中克氏针刺激膝周软组织限制早期活动、内固定容易滑脱、断裂等的不足, 手术创伤小, 外观好, 容易被患者接受。只要病例选择得当, 完全可以广泛开展应用。
摘要：目的 探讨关节镜下经皮螺丝钉内固定治疗髌骨骨折的方法和疗效。方法 2006年1月至2009年12月, 应用关节镜技术加闭合复位治疗髌骨骨折15例。其中男性6例, 女性9例;年龄16～39岁, 平均30岁。结果 术后随访6～64个月, 平均28.2个月。膝关节功能恢复根据胥少汀评分法, 优14例 (93.33%) 、良1例 (6.67%) 。结论 关节镜下经皮螺丝钉内固定治疗髌骨骨折创伤小、出血少、副损伤少、复位确切、关节活动早、功能恢复快, 而且还可同时治疗膝关节内其他合并症。
关键词：髌骨骨折,关节镜,螺丝钉
参考文献
[1]Terry Canal, 王岩 (译) .坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京:人民军医出版社, 2009:2485-2486.
[2]胥少汀, 于学钧, 刘树清等.改良张力带钢丝固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志, 1987, 7 (4) :309-311.
[3]许勇.关节镜监视下可吸收线固定治疗髌骨粉碎骨折[J].实用骨科杂志, 2003, 9 (3) :266-267.
[4]刘宏滨, 宋一平, 童讯.髌骨微创螺钉的研制及临床初步应用[J].临床骨科杂志, 2004, 7 (4) :409-410.
[5]Marino A, Pponte L, Muscolo OL, et al.Athroscopic assisted surgical technique for treating patellar fractures[J].Arthroscopy, 2002, 18 (6) :671.
[6]Carpenter JE, Kasman RA, Patel N, et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J Orthop Trauma, 1997, 11 (5) :351-356.
[7]Tandogan RN, Demirors H, Tuncay CI, et al.Athroscopic assisted percutaneous screw fixation of select patellar fractures[J].Arthrosc-opy, 2002, 18 (2) :156-162.