椎弓根螺钉固定系统

椎弓根螺钉固定系统（共8篇）

椎弓根螺钉固定系统 篇1

我院自2002年1月-2007年1月, 采用椎管减压椎弓根螺钉内固定系统 (简称AF系统) 内固定、植骨融合术, 治疗胸腰椎骨折86例, 疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

86例患者中, 男67例, 女19例, 年龄最大60岁, 最小20岁。受伤原因:车祸伤39例, 高处坠落伤30例, 砸伤17例;损伤椎体:T10椎体2例, T11椎体9例, T12椎体29例, L1椎体26例, L2椎体11例, L3椎体5例, L4椎体2例, L1、L2双椎体1例, T12、L1双椎体1例;骨折类型:单纯压缩性骨折19例, 压缩骨折伴脱位54例, 椎体爆裂骨折11例, 双椎体骨折2例。其中67例合并神经损伤者按Frankel脊髓损伤分级法分类:A级12例, B级14例, C级19例, D级22例。就诊时间:24例在伤后当天入院, 32例在伤后3 d内入院, 22例在伤后1周内入院, 6例伤后2周入院, 2例伤后42 d入院。手术时间:12例骨折伴截瘫者入院当天急诊手术, 其余患者入院后1周内手术。

1.2 治疗方法

采用全麻或硬膜外麻醉。取俯卧位, 胸部及耻骨联合垫高, 腹部悬空, 以降低腹压减少出血。后正中切口入路, 以伤椎为中心暴露上下各1个脊椎的椎板、关节突及横突, 有时可见棘间韧带断裂, 椎板骨折。找到骨折相邻椎体的上关节突, 以上关节突的外缘与横突中线的交点为进钉点[1], 骨椎先与椎板平面垂直然后再与矢状面成12°~15°角, 缓慢钻入椎弓根, 深度以4 cm为限, 探测骨洞四壁, 确定骨洞恰在椎根内, 螺纹攻攻丝后, 拧入合适长度椎弓根钉。同样方法拧入另外3根椎弓根钉。对有神经症状的病例 (无神经症状可不予减压) 施行全椎板或半椎板切除减压, 或椎管侧前方减压并探查此段脊髓及前方的骨折块, 如有用自制“L”形打击器给予向前压迫复位, 恢复椎管的容积。上连接杆, 拧紧椎弓根螺钉尾端螺母, 在拧紧螺母的过程中, 利用这一角度恢复椎体的正常曲度, 而后同步拧紧2根固定杆中部的撑开螺母, 增大椎弓根螺钉的间距, 恢复椎体的正常高度, 骨折完全复位。暴露出骨折相邻椎体的横突, 将横突表面咬成毛糙面, 植上椎管减压时咬除的棘突和椎板骨折。冲冼手术视野, 严密止血。切口内放置负压引流管, 缝合深筋膜皮下组织及皮肤, 包扎伤口, 术后常规抗感染, 止血治疗。术后24 h~36 h拔除引流管。卧硬板床, 在床上自由翻身, 1周后练习腰背肌, 6周后在腰围的保护下逐步坐起离床活动。

2 结果

本组术后切口均Ⅰ期愈合, 未发生定位错误, 损伤椎体高度及脊椎成角畸形矫正满意, 其中完全获得纠正63例, 残余5°~10°者23例, 其中52例患者手术后8个月~22个月取出内固定物, 平均13个月。未发生螺钉断裂, 折弯松动现象, 随访6个月~2年, 骨折椎体复位良好, 固定稳定, 矫正度无丢失。67例合并神经损伤者, 按Frankel分级:除A级7例无恢复外, 其余患者神经功能均获1级以上改善。

3 讨论

随着我国现代化工业及交通运输业的迅猛发展, 胸腰椎骨折的发生率也随之急剧上升, 同时常合并脊髓、圆椎及马尾损伤, 如不能及时正确处理则可能导致严重后果。胸腰椎骨折治疗目的是最大限度地恢复脊椎正常形态和脊柱稳定, 椎管得到有效减压, 解除骨折块对脊髓或马尾神经的压迫, 保护并促进神经功能恢复[2]。有学者主张采用前侧入路减压钢板内固定, 植骨, 椎体间融合, 此入路可以直接去除凸入椎管内的骨折块, 并恢复脊椎的稳定性。但前方入路切口范围广、创伤大、出血多、手术技术要求高, 易损伤周围的一些重要脏器和组织, 操作难度大, 且前路钢板价格较贵, 一旦出现并发症很难处理, 采用后路椎管减压, AF系统复位内固定, 植骨融合术治疗胸腰椎骨折或合并脊髓神经损伤, 利用AF钉的角度钉及轴向撑开功能, 不仅能恢复脊柱的生理曲度, 还能有效恢复椎体前缘高度。在撑开过程中依靠完整的后纵韧带, 间盘纤维环及周围软组织, 在椎体被撑开的过程中, 后纵韧带等紧张后将后移进入椎管的骨折块挤入骨折椎体内, 使之复位起到椎管内减压作用。可以提高治疗效果和重建脊柱稳定性, 改善患者生存质量和减少病残率。AF系统治疗胸腰椎骨折, 操作简单、方便、创伤小、复位效果好, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社.2002, 617~619

[2]邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术[J].中华脊柱脊髓杂志, 2001, 11 (2) :118~120

椎弓根螺钉固定系统 篇2

关键词：腰椎不稳定症 单侧减压 单侧内固定

【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章編号】1008-1879（2012）12-0423-02

腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症指的是在正常的生理负荷之下，运动节段发生了异常活动、椎间盘突出并且引发相关的临床症状，它也是引发下腰痛的最常见的原因之一^[1]。我院对利用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症进行了临床研究，取得了良好地效果，现将整个研究过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院收治的腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症患者53例，男33例，女20例。将患者按照治疗方式分为2组，减压双侧内固定治疗组以下简称双侧组21例患者，病程在5-72个月；减压单侧内固定治疗组以下简称单侧组32例，病程在6-70个月。53例患者的临床症状相似，均表现有下腰背疼痛或者是坠胀，同时伴随有臀部和单侧大腿的后方牵涉痛或者是放射痛，行走或者是负重的时候，疼痛加重。双侧组患者中，有间歇性跛行患者10例；单侧组间歇性跛行患者有19例。在体征方面，2组患者都有运动功能障碍，患肢肌力减弱，出现跛行的现象。双侧组中的15例患者直腿抬高试验呈阳性，单侧组中直腿抬高试验呈阳性的患者有25例；双侧组中有16例患者，下肢感觉减退，单侧组中下肢感觉减退的患者有28例；双侧组在由8例患者跟腱反射消失，单侧组中跟腱反射消失的患者有13例。所有患者手术前，进行常规摄腰椎正侧位片、左右斜位片、动力位片、CT检查及MRI检查。X光片提示，患者的受累节段有不同程度上的椎间隙狭窄、椎关节退变、相应的节段椎间不稳定以及形成了椎间后缘的骨质增生。CT检查及MRI检查提示出，所有的患者都出现了单个节段的椎间盘退变突出，对患者发生病变的节段进行CT横切面的平扫，可以见到“双环征”^[2]。2组患者在性别、年龄、病程等基本资料方面的差异比较不具有统计学意义，2组患者具有一定的可比性。

1.2 治疗方式。对所有患者采取减压髓核摘除，对双侧组患者进行双侧内固定手术治疗，对单侧组患者进行单侧内固定手术治疗。患者在手术结束之后保证7天的绝对卧床休息，应用常规的抗生素、脱水机、维生素以及神经营养剂等药物。在手术结束之后的24-48小时之后给患者拔除引流管，然后对患者进行X光片和MRI的复查。手术结束后的14天进行拆线，拆线后给患者进行腰围保护3个月^[3]。

1.3 术后随访。在患者手术之后的6-36个月进行随访，对患者进行腰线X光片检查，观察患者在手术之后腰背疼痛的缓减时间、植骨的融合时间以及患者神经功能的恢复状况。并将观察所得数据进行仔细的记录。

1.4 统计学方法。所有临床以及随访数据。利用SPSS11.0软件进行分析。

2 结果

对所有患者进行6-36个月的随访，复查X光片，所有患者均达到骨性融合；2组患者在手术出血量、手术时间、ODI腰椎功能改善方面的比较，单侧组均显著优于双侧组，差异比较有统计学意义（P<0.05）；2组患者的JOA神经功能的改善率差异不明显（P>0.05）。2组患者在均未出现任何手术并发症。具体的数据对比见表1。

3 讨论

腰椎间盘突出是临床上引发腰腿疼的最常见的原因之一，但是忽视合并下腰椎失稳的存在一直是手术后远期疗效不理想的原因之一。业内的一些专家学者认为腰椎不稳和椎间盘营养物供应不足以及椎间盘细胞学特征有极大的关系，而引起椎间盘营养不足的原因主要有椎间盘损伤、负荷改变等一些不稳定的因素。当椎间盘营养不足就会加速诱发椎间盘发生退变，从而引起腰椎间不稳症。临床上一直使用的单纯的椎间盘摘除手术虽然在一定程度上能够解除患者下肢的症状，但是却无法缓减患者的下腰痛症状。为了达到优良的治疗效果，我院对32例患者应用了减压髓核摘除、单侧椎弓根内固定的治疗方式，取得了较好的临床效果。

本次研究表明，应用单侧椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症能够有效地促进腰椎后路减压融合，促进神经功能的恢复，具有较好的远期疗效。目前来说单侧椎弓根螺钉固定方式是治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定症较为合理的方式，采用值得在临床上进行推广应用。

参考文献

[1]刘亚，邱玉金，赵相民等.腰椎后路手术和腰背肌衰弱综合征[J].骨与关节损伤杂志，2006，06（04）：225-226

[2]史国栋，贾连顺，袁文等.半椎板切除减压单侧侧块螺钉固定在颈椎疾患中应用的临床研究[J].脊柱外科杂志，2007，05（04）：224-226

椎弓根螺钉固定系统 篇3

1强度研究

椎弓根螺钉的固定强度主要指骨—螺钉界面的结合强度及固定系统的屈服强度。

1.1椎弓根螺钉的轴向拔出力

目前,研究者多用轴向拔出力评价椎弓根螺钉固定强度,因为轴向拔出力主要由螺钉和其周围的骨组织之间的剪切应力所决定,可以较好地反映骨-螺钉界面结合的初始强度。椎弓根螺钉的轴向拔出力受许多因素影响,包括:螺钉的自身结构、骨密度及置钉方法等。

1.1.1椎弓根螺钉的自身结构,如直径、长度、杆形等均会影响螺钉轴向拔出力。

Polly等[2]研究认为单纯增加螺钉长度不能明显增加固定强度,但如同时增加直径和长度,则两者会发生协同作用增加固定强度。Abshire等[3]及Inceoglu等[4]研究显示不同杆形的螺钉,固定的初始强度不同,圆锥形螺钉的拔出力比圆柱形螺钉的大。Lei等[5]比较4种螺钉的生物力学性能,结果表明,可膨胀螺钉的最大轴向拔出力显著大于其他三种螺钉;在翻修试验中,膨胀螺钉的最大拔出力也大于其他三种螺钉。Lill等[6]设计了一种新型螺钉,这种螺钉的内轴心有2个圆柱形区域,2个区域间是圆锥形的过渡区,外径为圆柱形,试验显示与常规的圆柱形螺钉相比,这种螺钉的拔出力较大,具有更好的锚定作用。

1.1.2骨密度和置钉方法也影响椎弓根螺钉固定的强度。

Halvorson等[7]研究骨密度与椎弓根螺钉固定强度之间关系,结果表明,正常骨质组平均轴向拔出力为(1540±361)N,骨质疏松组为(206±159)N;螺钉的轴向拔出力与骨密度有显著的相关性。对于骨质疏松的患者,骨水泥(PMMA)可提高螺钉的拔出力[8],其他骨填充材料[9,10,11]如:羟磷灰石、磷酸钙骨水泥、硫酸钙骨水泥等也可提高螺钉的拔出力。Linhardt等[12]对两种不同的置钉方法进行评价,与常规置钉技术相比,计算机辅助电视透视下植入的椎弓根螺钉的抗拔出力较大,认为计算机辅助电视透视下置钉能增加螺钉的拔出力。对于安装螺钉前孔道攻丝是否影响拔出力的研究较少。有研究[13]显示骨质疏松的腰椎攻丝后能降低螺钉的拔出力,但攻丝对胸椎椎弓根螺钉的拔出力没有影响。Pfeiffer等[14]在合成材料上的研究也显示骨密度接近20 1b/ft3 (相当于松质骨或骨质疏松的骨质)孔道攻丝后不能增加螺钉的拔出力,孔道攻丝后的螺钉拔出力低于未攻丝的螺钉。

1.1.3椎弓根螺钉扭力矩是否可以反映椎弓根螺钉的固定强度,这一直是许多学者所关心的问题。

有研究显示,椎弓根螺钉术中扭力矩的大小不能客观地反映术后螺钉的固定情况及临床结果的好坏。Okuyama等[15]观察62名椎弓根螺钉固定患者术中的扭力矩,平均随访2.7年,发现术后螺钉松动的患者的扭力矩为(1.28±0.37)Nm,螺钉未松动的患者的螺钉扭力矩为(1.50±0.40)Nm,两者之间没有统计学意义。Ozawa等[16]为了确定老年患者椎弓根螺钉的术中扭力矩是否可以预测术后螺钉的固定强度及临床结果,记录了术中螺钉的扭力矩,随访2.8年,发现术中扭力矩与螺钉松动没有显著相关性,而且术中高扭力矩患者的临床结果与术中低扭力矩患者的临床结果没有区别。Mizuno等[17]推测扭力矩可能与椎弓根螺钉早期的固定强度有关,但两者之间没有统计学意义。

2疲劳研究

疲劳试验是人为的对试件施加一定量预负荷,在一定的频率下,周期性作用于内固定系统直至断裂。所需周期数表示系统在该负荷强度下的疲劳寿命。

Cunningham等[18]对植入聚乙烯柱的不同椎弓根螺钉内固定系统进行了评价。600N、5Hz条件下,纵棒固定系统的断裂平均周期数明显高于钢板系统。Stanford等[19]研究万向螺钉的疲劳特性,结果显示,在75%的极限负荷下,螺钉疲劳的周期数为42 x 103～4719 x 103;在静态和循环加载的情况,疲劳断裂多发生在万向螺钉的头部连接处。Fogel等[20]也得出了相似的结论,100N/s的条件下,万向螺钉的第一个疲劳点多为万向头与螺钉的连接部分。Lei等[5]对可膨胀螺钉进行体外生物力学评价,结果显示,1500000次的循环负荷后,可膨胀螺钉没有断裂或弯曲;可膨胀螺钉与其他三种螺钉的抗疲劳性能相似。Akbay等[21]研究显示在胸椎上采用经关节突螺钉固定与椎弓根螺钉固定相比,刚性及疲劳负荷相似,认为在治疗胸椎损伤时,经关节突螺钉可以代替椎弓根螺钉。Luk等[22]研究两种双皮质骶椎椎弓根螺钉固定效果:一是向上穿过S1终板,二是向前内穿过S1的前皮质,结果显示,20 000次循环负荷后,与穿过S1前皮质的固定方法相比,穿过S1终板的固定方法的螺钉拔出力和扭力矩较大;循环负荷后,两种置钉方法的螺钉拔出力和扭力矩有显著的相关性。Johnston等[23]对比了颈椎椎弓根螺钉和侧块螺钉疲劳试验后的拔出力,结果表明,与侧块螺钉相比,椎弓根螺钉松动几率小、拔出力大。Sterba等[24]在50N、2Hz、2 000次循环负荷后,分析直向进钉和成角度进钉螺钉总的疲劳破坏程度,认为直向进钉时螺钉的疲劳破坏程度较小,提供的稳定程度更大。

通过疲劳研究可以模拟固定系统在体内长期受力情况,借此了解内固定系统的疲劳反应及其变化规律,用以指导内固定系统的设计和临床应用。但是,试验本身具有破坏性,因此只能用于特定的若干负荷模式,同时这种试验也无法显示在不同负荷模式下损伤及固定部位的生物力学特性,而这一点在促进愈合方面常比维持矫形更值得注意。

3稳定性研究

为了全面评价内固定系统的生物力学性能,有学者[25]提出了稳定性试验,这是一种非破坏性试验,可详细地反映固定节段的生物力学特性。稳定性试验包括刚度试验和柔度试验。

3.1刚度试验

刚度试验是将内固定结构的一端固定于实验台上,另一端置于材料试验机的连杆器上。在非破坏范围内对架好的标本施加轴向压力负荷。将连杆器沿标本轴向移动,产生负荷,并改变负荷线的位置以造成不同的负荷模式。Burney等[26]进行体外生物力学试验研究多节段椎弓根螺钉固定时,横向连接装置对固定节段刚度的影响,结果显示,无论是否加用横向连接装置,在人椎体和木制模型上,固定节段的旋转刚度均随椎弓根螺钉数量增多而呈线性增加;在木制模型上,两个横向连接装置能显著增加用12和20个螺钉固定节段的旋转刚度,而对6个螺钉固定节段的旋转刚度没有影响;在人的脊柱标本上,横向连接装置对固定节段的旋转刚度没影响。Valdevit等[27]比较不同的横向连接装置的扭转刚度,认为与水平方向加用连接装置或不加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统相比对角线方向加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统扭转刚度较大。Rhee等[28]研究C7侧块螺钉(C7LM),C7侧块螺钉+棘突钢丝(C7LM+W),C7、C6侧块螺钉(C6C7LM),C7、C6侧块螺钉+棘突钢丝(C6C7LM+W)及C7椎弓根螺钉(C7PS)的标化刚度,结果显示,所有采用钢丝加强的侧块螺钉固定方法的标化刚度均没有增加;轴向压缩时,C7PS的标化刚度显著大于其它四种固定方法;后伸时,五种固定方法的标化刚度没有区别;屈曲、左右侧弯、左右旋转时,C7PS的标化刚度显著大于C7LM,C6C7LM的标化刚度与C7PS的标化刚度相似。Mahar等[29]研究认为单节段融合时,经皮关节突关节螺钉固定的刚度与椎弓根螺钉固定的刚度相当,并且可以最小程度的破坏软组织及保存临近的关节突关节。

3.2柔度试验

柔度试验即将标本下端固定于试验台上,而其上端仍保持自由。然后,非限制性对标本上端施以一单一力矩,使标本产生多方向位移。Burton等[30]和An等[31]比较不同后路固定方法的稳定性,结果表明,椎弓根螺钉能为损伤节段提供足够的稳定性。Niemeyer等[32]也认为椎弓根螺钉可以加强损伤节段的稳定性,采用椎弓根螺钉固定后,cage的设计和植入方式对节段稳定性的影响很小。Eichholz等[33]比较脊柱前后路固定的稳定性,结果显示,在轴向旋转上,与正常完整椎体相比,后路椎弓根螺钉固定能显著增加损伤节段的稳定性,但前路固定不能。Deviren等[34]研究椎弓根螺钉对失稳脊柱的固定效果。取人尸体胸椎T5～T11节段,制成两种失稳模型:①T5～T11相邻椎体的双侧关节突关节切除(失稳程度小),②T5～T11相邻椎体的双侧关节突关节切除+相邻椎体间的纤维环切除(失稳程度大)。依次采用Min法(T5、T11双侧椎弓根螺钉固定)、Apex法(T5、T8、T11双侧椎弓根螺钉固定)、Alt法(T5、T7、T9和T11双侧椎弓根螺钉固定)、Fullmin法(T5、T6、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定)、Fulluniapex法(T5、T6、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定;T8单侧椎弓根螺钉固定)、Max法(T5、T6、T7、T8、T9、T10和T11双侧椎弓根螺钉固定)对失稳模型进行固定,结果显示,与正常完整状态和第一种失稳状态相比,各种固定方法均能显著减少节段的活动范围;Max法稳定性最大,Min法稳定性最小。Beaubien等[35]研究显示,前路腰椎钢板固定的稳定性虽然小于椎弓根螺钉和椎板螺钉,但前路钢板可以作为后路固定的辅助系统以加强损伤节段的稳定性。Slucky等[36]比较①TLIF (经椎间孔腰椎椎体间融合)+双侧椎弓根螺钉固定、②TLIF+单侧椎弓根螺钉固定、③TLIF+单侧椎弓根螺钉固定+对侧关节突螺钉固定对失稳模型的固定效果,结果显示,三种固定方法均能减少节段的活动范围;①与③固定提供的稳定性相当;与①、③相比,②固定提供的稳定性较小。

与前两种破坏性试验不同,稳定性试验不会对固定装置和脊柱标本造成破坏,同时可以测试多种载荷模式,因此该类实验获得的数据更多,可以提供更为全面的骨折固定部位或融合部位局部生物力学环境的变化,因而在临床上意义更大。

4有限元研究

近年来,三维有限元法(finite element method,FEM)在脊柱生物力学研究方面的应用日益增多。随着计算机技术的不断更新,有限元法所构建的三维非线性模型不仅能逼真地模拟椎骨、椎间盘,还能将周围的韧带、肌肉直接或间接地加入模型,使模拟更加真实和完美。用三维有限元构建的脊柱模型对内固定系统进行力学评价,能较全面的反映不同固定系统的生物力学性能,椎弓根螺钉固定后受力情况,分析螺钉弯曲和螺钉断裂的机制等。

目前,许多学者利用有限元对脊柱固定系统进行生物力学的评价和研究。Lim等[37]采用有限元对腰椎椎弓根螺钉固定系统的生物力学特性进行评价,结果显示,与常规横向加用连接装置的椎弓根螺钉固定系统相比,对角线方向加用连接装置的螺钉固定系统在前屈和后伸时更加坚固;在侧弯、轴向旋转时相对较弱,而且应力也相对较大,这对横向连接装置的设计具有一定的指导意义。Chen等[38]用有限元法对螺钉-骨复合体中力的传导机制进行研究,结果显示螺钉在椎体中受到一系列不连续的载荷,产生局部的弯曲力矩;螺钉的最大应力作用在螺钉底部与螺纹的交界处,这与临床上观察的螺钉断裂部位相一致。Chen等[39]采用有限元的方法对螺钉的载荷进行分析,结果表明,后外侧融合后,固定系统下端螺钉的轴向应力大于上端螺钉的轴向应力,这一结果支持临床上75%的螺钉断裂发生在下端螺钉的事实。Hsu等[40]对比了圆锥形钉和圆柱形钉的拔出力和扭力矩,有限元分析及力学实验均显示圆锥形螺钉的拔出力和扭力矩显著高于圆柱形螺钉。

与上述的三种研究方法不同,三维有限元法是采用计算机技术对脊柱模型和固定系统进行构建,借此研究固定系统的生物力学性能。该方法具有费用低、节省时间、可重复性等优点。但三维有限元毕竟是采用计算机技术对脊柱或固定系统进行模拟和重建,并不能真正的反映固定部位的生物力学环境。因此该方法还有待进一步完善。

5展望

椎弓根螺钉固定系统 篇4

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2012年1月~2013年1月收治的64例胸腰段脊柱骨折患者作为本次研究对象,其中男36例,女28例,患者年龄最小20岁,最大62岁,平均年龄(43.5±7.9)岁;骨折部位:18例患者为L1,10例患者为L2,8例患者为L3,18例患者为T12,10例患者为T11;致伤原因:30例患者为重物砸伤,19例患者为车祸伤,15例患者为高处坠落伤。本组64例患者术前均行X线机CT检查;骨折分类:单纯屈曲压缩性骨折22例,爆裂性骨折42例;术前脊髓功能损伤ASIA分级:16例为A级,10例为B级,20例为C级,10例为D级,8例为E级。所有患者均自愿参与本次研究,且自愿签署知情同意书;排除不愿参与本次研究的患者,排除伴有精神障碍疾病不能参与本次研究的患者,排除妊娠哺乳期患者,排除伴有严重肝肾脏器疾病的患者;排除治疗期间退出的患者。

1.2方法64例患者均行全身麻醉处理,取患者俯卧位,将伤椎作为中心,在伤椎中心部位切开适当大小的切口,并利用电刀进行止血处理,充分暴露伤椎及上下相邻二椎体的棘突、关节突、椎板等。在伤椎上下二椎体椎弓根部位钻孔,并将4枚弓根螺钉旋入孔内,并利用探针对旋入情况,保证钉孔四周为骨壁,旋入螺钉长度应以术前X线检查结果为依据进行选择。以横突中点水平线和下关节面中点垂线的交点为胸椎进钉点,以横突中点水平线和关节面外缘垂线的交点为腰椎进钉点。在链接杆上选取合适的长度,以患者伤椎压缩情况为依据适当的将连接杆折弯形成弧形,并将其置于椎弓根螺钉尾部带内丝的U形槽内,且应确保连接杆弧形向下,将椎弓根螺丝旋入其中,并拧紧一段,利用撑开器将椎弓根螺钉纵向撑开,然后将另一端螺丝拧紧,利用C型臂X线透视椎弓根螺钉,确保其位置合理。若患者手术前伴有神经功能障碍,则应将其椎板、棘突切除,若患者神经功能障碍严重还应将关节突切除,对椎管进行充分减压,对于突入椎管中的骨块进行锤击复位处理,同时应将破裂的椎间盘组织摘除。若患者椎管占位程度>1/3,且伴有神经症状的患者则需行常规硬脊膜切开探查处理,并且应将积血清除干净,并利用冰盐水进行冷敷,然后对硬脊膜进行缝合处理。术后常规引流1~2 d。

同时为减少压疮、泌尿系统疾病等并发症发生,术后还应给予患者营养神经、抗感染等药物治疗,且应指导患者术后及早进行床上功能锻炼,术后14 d可指导患者在带有固定夹的情况下行下床活动;术后应定期进行X线或CT复查。

1.3观察指标观察比较患者治疗前后椎体前缘高度、椎体后缘高度、Cobb角的变化情况,并观察患者不良反应发生情况。

2结果

2.1治疗前后患者椎体前缘高度、椎体后缘高度、Cobb角的变化情况比较治疗后患者Cobb角明显优于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后患者椎体前缘高度、椎体后缘高度与治疗前比较均有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2不良反应情况治疗后本组64例患者无一例出现切口感染、钉松、断钉、脊髓损伤、脑脊液漏液等严重不良反应。

3讨论

脊柱损伤为临床发生率较高的一种疾病,尤其是近些年来,随着我国工业、交通运输业等的不断发展,因车祸、重物砸伤等因素所致的脊柱损伤发生率也显著升高[2]。胸腰椎骨折则是现阶段临床上发病率较高的一种脊柱损伤,据调查,胸腰椎骨折发生率约占据了我国全部脊柱损伤发生率的50%~70%[3]。研究显示多数脊柱损伤患者均伴有脊髓损伤症状,因而,对于确诊为脊柱骨折的患者应及时行手术减压复位处理,尽早接受内固定治疗,以达到恢复椎管有效容积、稳定脊柱生物力学结构及功能、接触椎管内神经压迫、降低脊髓继发性损伤率[4]。现阶段临床上多采用内固定系统对胸腰椎段脊柱骨折患者进行治疗。

研究显示[5]胸腰椎发生生理弧度骨折脱位的几率高达66.7%~75.0%,而采用椎弓根螺钉联合连接棒内固定法对该类患者进行处理则可有效的减少骨折脱位现象发生。椎弓根螺钉联合连接棒内固定属于三维可调整系统的一种,其不仅有利于患者肌纤维充分的舒张、伸张,而且还可显著减轻椎管压力,对预防术后肌纤维瘢痕组织形成有重要作用。另外,通过指导患者进行早期功能锻炼还有利于促进患者背部肌肉功能恢复;此外,椎弓根螺钉联合连接棒内固定法还具有疗效显著、安全性高、简单易行、固定性强等多种优点,对多种类型的胸腰段脊柱骨折患者均较为适用,故而逐渐在临床上得到广泛的应用。

综上所述,椎弓根螺钉与连接棒内固定系统联合应用于胸腰段脊柱骨折的治疗中效果显著,且不良反应少,临床价值较高,可推广应用。

参考文献

[1]叶茂,邹毅,王奎.单双侧椎弓根螺钉固定经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效比较.重庆医学,2015,44(18):2558-2560.

椎弓根螺钉固定系统 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2008年9月至2011年1月因患有脱位型腰椎骨折施用后路椎弓根钉系统复位固定术而收治于我院的79例患者的临床资料, 其中男性患者42例, 女性患者7例;年龄23～68岁, 平均年龄为 (44.6±5.3) 岁, 其中L1骨折患者23例、L2骨折患者18例、L3骨折患者19例、L4骨折患者19例。致伤原因:高处坠落伤27例、交通事故伤19例、压砸伤18例、其他部位损伤15例。 (根据ASIA标准分级) 其中A级23例、B级21例、C级18例、D级17例。

1.2 治疗方法

所有患者术前均进行常规腰椎CT检查获取椎弓根螺钉的长度和角度即水平面椎弓根角度 (椎弓根轴线与椎体中线夹角、椎体旋转角度、椎体矢状线与人体轴状线角度) 。通过公式水平面椎弓根螺钉置入角=椎体旋转角度+水平面椎弓根角度;计算水平面椎弓根螺钉置入角。其中旋转角度相对较大一侧为凸侧反之则为凹侧。凸侧水平面椎弓根螺钉置入角=椎体旋转角度+水平面椎弓根角度;凹侧水平面椎弓根螺钉置入角=椎体旋转角度-水平面椎弓根角度;计算后进行手术, 使患者俯卧位, 悬空腹部, 剥离双侧椎旁肌肉。 (1) 螺钉固定[2]:以关节突为参照点确定螺钉置入点, 上下骨折椎体植入四个椎弓根螺钉。且应注意进钉角度及速度。 (2) 椎管减压防护+植骨:运用全椎板切除术进行减压并扩大椎管, 尽可能保护好小关节突并予处理以便植骨融合, 棘突间“H”植骨以便保护椎管, 横联接杆后进行止血和冲洗, 病椎上下椎椎板去皮质并植骨融合。 (3) 橡皮管引流且术后卧床, 术间指导患者常规轻微功能锻炼。

1.3 观察指标

观察通过X射线测量术前术后1周、8个月时椎体前缘相对高度及Cobb角情况。

1.4 统计学分析

对研究所得数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析, 对于计数资料采用χ2检验, P<0.05视为有差异, 具有统计学意义

2 结果

2.1 手术前后椎体高度和Cobb角比较

伤椎前缘h、伤椎后缘h、Cobb角的术前, 术后1周, 术后8个月的值分别为 (41.8±4.7) 、 (93.5±2.6) 、 (92.7±2.3) ; (75.2±3.5) 、 (93.8±3.7) 、 (93.3±4.2) ; (36.8±2.5) 、 (2.4±1.3) 、 (2.4±1.2) ;术后1周及8个月相比月前显著提高, 具有统计学差异 (P<0.05) , 详见表1。

3 讨论

胸腰椎骨折是脊椎损伤中常见类型, 对脱位型腰椎骨折的治疗一直收到争议。因腰椎脱位型骨折易引起椎板关节骨折高度下降, 骨折后导致椎管骨折内陷, 引起椎管内神经功能受损, 引起下肢感觉运动功能障碍, 造成腰痛, 下肢肢体麻木等症状[3]。脱位型腰椎骨折常规方法很难达到治疗效果, 而传统后位固定术因具有不稳定等因素已经被取代。后路椎弓根螺钉复位固定术因具有稳定性高, 影响脊椎活动性小, 且术后病死率低, 失败率小被广泛使用已代替传统复位术[4]。椎弓根螺钉系统复位固定术可使螺钉与脊椎连接成一体, 利用椎杆间倾斜角度和弯棒幅度扩展前纵韧带及纤维环的牵张作用使得椎管和椎体前缘椎体复位, 同时恢复椎体的纵向高度。TSA是后路椎弓根系统复位固定术的核心, TSA过大会引起螺钉损伤椎管, TSA减小则螺钉可能会从椎体前方破出造成胸腹内脏器损伤及血管破裂。上下椎体发生异位时应精确计算TSA及改变钻孔方向, 合理选择长度及粗细的螺钉, 减少断钉的机会, 避免反复调整, 引起松钉, 脱钉等可能。但是应该注意[5]: (1) 术前应仔细核查患者的X线片及CT片, 防止仔细阅读不准引起椎间隙高度计算不正确, 考虑不全造成神经压迫引起下肢知觉受损。 (2) 严重腰椎脱位型骨折患者大部分合并有脊髓神经损伤, 因此要提早重建脱位脊椎, 减少压迫。突入椎管的脊椎块>1cm时对复位固定术的实施具有方便, 安全等特点, 可以建好硬脊膜和脊髓等损伤, 利于术后脱位型腰椎的稳定恢复。因此个人建议术前应及早剥离神经避免引起不必要的损伤。 (3) 植骨应注意松钉, 脱钉及后位畸形的发生, 提前做好应急准备和有效措施。

本文结果表明术前掌握合理手术指征, 操作时注意手术方式, 后位椎弓根螺钉复位固定术的实施效果明显。由实验结果可知术后无死亡例, 无固定失败及各类并发症的发生, 压缩的椎体恢复高度良好, 畸形角度相比术前也有显著提高。大部分神经患者的功能恢复良好, 也无原有伤情加重的状况。因此后位椎弓根螺钉复位术在治疗脱位型腰椎骨折方面具有创伤小, 操作便捷, 复位可靠, 满意率高, 无疼痛率及感染症状发生的特点, 更有利于患者术后神经的恢复。则使用后路椎弓根螺钉系统复位术治疗脱位型腰椎骨折患者是一种有效的临床手段, 是该类骨折治疗的首选方法之一。

摘要：目的 探究施用后路椎弓根螺钉系统复位固定术治疗脱位型腰椎骨折的临床效果。方法 回顾性分析2008年9月至2011年1月因患有脱位型腰椎骨折施用后路椎弓根钉系统复位固定术而收治于我院的79例患者的临床资料, 并作为研究对象。观察通过X射线测量术前术后1周、8个月时椎体前缘相对高度及Cobb角情况及施用前后患者的等级恢复情况。结果 术后1周及8个月相比月前椎体前缘相对高度及Cobb角情况显著提高。具有统计学差异P<0.05。结论 后路椎弓根螺钉系统复位固定术治疗脱位型腰椎骨折恢复性强, 稳定性高, 临床效果显著。

关键词：后路椎弓根螺钉系统复位固定术,脱位型腰椎骨折,临床疗效

参考文献

[1]Wood KB, Bohn D, Mehbod A.Anterior versus posteriortreatment of stable thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit:a p rospective, randomized study[J].J SpinalDisord Tech, 2005, 18 (Supp l) :S15-S23.

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[4]殷渠东, 郑祖根.椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折椎体高度恢复和矫正丢失的研究进展[J].中华创伤杂志, 2005, 21 (11) :875-877.

椎弓根螺钉固定系统 篇6

关键词：经皮椎弓根螺钉,内固定系统,胸腰椎骨折

不稳定性胸腰椎骨折多由高能量暴力所致，脊柱的前柱、中柱甚至后柱遭到破坏[1,2]。在不稳定性骨折的治疗中，即使患者伤后不合并有神经等的损伤多数医师也会选择手术治疗，确保复位。新型经皮椎弓根螺钉内固定系统自应用以来取得了较好的临床疗效，不仅减少了暴露时的组织损伤，还有效减少了术中的出血量及住院时间，节约医疗资源的同时促进了患者的康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

40例研究对象为我院骨科2013年1月至2014年1月收治的不稳定性胸腰椎骨折的患者，其中有20例患者接受新型经皮椎弓根螺钉内固定系统治疗（观察组），另外20例患者接受经后路切开椎弓根螺钉内固定系统治疗（对照组）。观察组男12例，女8例；平均年龄为（45.8±3.7）岁；受伤至手术间隔时间平均为（4.5±0.7)d；损伤位于T11者1例，T12者12例，L1者5例，L2者2例；压缩性骨折16例，爆裂性骨折4例。对照组男11例，女9例；平均年龄为（46.4±3.4）岁；受伤至手术间隔时间平均为（4.6±0.5)d；损伤位于T11者1例，T12者11例，L1者5例，L2者3例；压缩性骨折15例，爆裂性骨折5例。所有患者损伤时均不伴有神经损伤症状，并于术后随访4个月。两组患者在年龄、性别、受伤至手术间隔时间、骨折类型等方面的差异不具有统计学差异。

1.2 手术方法：

患者均行全麻并俯卧于手术床上，在X透视下定位受伤脊椎节段。观察组在受伤脊椎节段区切开长度约2 cm并钝性分离皮肤及组织，选定进钉点后植入椎弓根螺钉并全部固定，在X透视下恢复满意后关闭切口。对照组为后路切开椎弓根螺钉内固定系统治疗。

1.3 对比指标：

比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及并发症情况，比较两组患者术后1、2、4个月的椎体前缘高度及后凸Cobb角度。

1.4 统计学方法：

所有数据均采用SPSS17.0统计学软件进行统计，数据采用（±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量、住院时间及并发症情况的比较：

所有患者术后均为出现神经损伤、内固定松动等并发症，两组患者手术时间无显著性差异（P>0.05），观察组术中出血量及住院时间均低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 随访期间椎体前缘高度及后凸Cobb角度的比较：

两组患者术后椎体前缘高度及后凸Cobb角度均较术前好转P<0.05），但两组间并无显著性差异（P>0.05）。见表2。

3 讨论

新型经皮椎弓根螺钉内固定系统的适应证很广泛，其疗效也得到了认可。在本文中作者将这一术式与传统的后路切开椎弓根螺钉内固定相比较，结果显示观察组虽然在手术时间、术后随访期间椎体前缘高度及后凸Cobb角度方面的差异不具有显著性，但却能有效减少术中出血量和缩短住院时间[3,4]。虽然在本研究中所有患者均未出现并发症，但关于二者间术后并发症的比较作者仍认为此种术式在理论上是可以减少并发症的发生的，可以在日后收集足够多的临床数据进行再一次的对比。

参考文献

[1]陈宾,潘玉林,郭小伟,等.经皮微创与常规切开椎弓根螺钉内固定治疗不稳定性胸腰椎骨折的对比研究[J].中国骨与关节外科,2014,7(3):203-207.

[2]陈富强,沈珊安,王方,等.不稳定性胸腰椎骨折早期处理[J].中国骨伤,2008,21(8):593-595.

[3]巩陈,胡伟,刘向阳,等.经皮椎弓根螺钉固定治疗不稳定性胸腰椎骨折的临床疗效[J].山东医药,2013,53(17):66-68.

椎弓根螺钉固定系统 篇7

1 概述

腰椎滑脱 (Lumbar spondylolisthesis) 是指因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分错位或全部的滑移。通常为了防止椎体向前滑动, 腰椎上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互交锁;然而, 若是之前由于各种原因关节失去交锁作用, 就会形成腰椎滑脱。腰椎滑脱症引起临床症状的机制比较复杂, 经过多年的临床实践脊椎滑脱在病因、病理、诊疗等方面有了长足的发展。

能够导致腰椎滑脱的原因很多, 我们运用的最为广泛的分类法是Wiltse-Newman-Macnab分类法。该法将滑脱症分为五类: (1) 发育不良型, 腰椎下位椎体的上关节突或椎弓有先天性缺损; (2) 峡部裂型, 病变在关节突间 (峡部) ; (3) 退变型, 由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱, 继发于已长期存在的退变性关节炎; (4) 创伤型, 椎弓根、椎板和关节突的急性骨折; (5) 病理型, 继发于全身的椎弓根病损。

在医学上, 根据病变基础不同还分为崩裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。崩裂性腰椎滑脱又称为真性腰椎滑脱, 在椎弓上下关节突之间的部分——即峡部发生断裂, 使腰椎骨非为两部分, 前部分是椎体、椎弓根、上关节突和横突, 后部则为下关节突椎板及棘突, 前部向前移动与后部分开后就行成滑脱。退行性腰椎滑脱也称为假性腰椎滑脱, 它是指椎骨的峡部仍然保持完整, 但由于肌肉韧带的松弛, 椎间盘的退行性改变, 或其他一些原因使这个节段的关节突发生退变磨损、绞锁、功能丧失, 使该节段的椎体连带其上的各个腰椎骨一起向前移动而成。

2 资料与方法

2.1 一般资料

50位患者年龄在20~78岁之间, 平均53.4岁, 研究时分组要求:年龄小于60岁为A组, 大于60岁为B组;其中男性17例, 女性33例。术后随访12~36个月, 平均21.6个月。其中退行性腰椎滑脱31例, 崩裂性腰椎滑脱19例.滑脱程度:Ⅰ度25例, Ⅱ度22例, Ⅲ度3例。术前均有腰痛及活动功能受限, 均影响日常生活, 其中37例伴有下肢疼痛或下肢麻术。

2.2 临床表现

腰痛是其主要的临床症状, 但并非所有患者都一定患有此症状。下腰痛39例, 占78%;单侧或双侧肢痛27例, 占54%;大小便功能障碍3例, 占8%;膝键反射减退2例, 占4%。若患者神经受压或合并腰椎管狭窄, 也可能出现歇性跛行症状。

2.3 手术方法

全麻, 取俯卧位, 以患椎棘突为中心纵向切口, 切开皮肤, 皮下组织, 充分显露病变节段椎体棘突、椎板、双侧小关节突, 安装腰椎滑脱复位系统, 椎弓根钉入钉点遵照解剖定位法, 入钉时的定向和深度也很重要。进针要准确、稳妥、缓慢, 椎弓根螺钉的定位点为上关节突外缘与横突中线交点, 螺钉向中线倾斜10~15°, 与终板平行。除去病椎椎板和肥厚的黄韧带使神经椎管扩大减压, 显露椎间盘。为了使滑脱椎体尽可能达到解剖复位而安装椎弓根钉并对其复位固定, 然后切除椎间盘, 并进行植骨融合。一般认为应减压和骨性融合比整复腰椎滑脱更重要。若有需要进行植骨的, 除了植骨床面要彻底去除软组织及皮质, 上关节突外侧部和关节突间部也均需要去除皮质, 以便在相邻椎体间得到良好的植骨床。全过程中要注意保护神经根, 严密止血。

50例手术操作中所用时间在90~150min, 平均120min。手术失血量在350~1200m L范围, 平均600m L, 术后伤口常规放置引流管36~48h, 患者服用激素、脱水剂、抗生素和神经营养性药物, 并摄腰椎X片了解内固定位置情况, 患者卧床五周左右可以戴腰围下地活动, 4个月后去支具活动。

3 结果

3.1 治疗原则

轻度滑脱者若无明显不稳定症状, 可采取非手术治疗。重度滑脱者, 经严格非手术治疗无效, 采取手术治疗, 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。手术的原则是减压、复位、融合和稳定脊柱;目的是稳定滑椎节段改善下腰痛、消除神经压迫、缓解或矫正畸形、确保脊柱稳定, 恢复脊柱生理功能。

3.2 融合率

目前可采用多种方式进行联合治疗, 其中应用PLIF后路椎间融合手术进行椎体间植骨融合是近年兴起的新技术, 可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术、椎管内严重粘连的患者。其融合时植骨容易、操作简单, 且融合后减压彻底并能稳定脊柱, 术后并发症较少。TLIF手术入路在椎管外, 椎管内干扰小, 有利于后方植骨保持脊柱稳定性, 减轻了对脊柱后柱结构的破坏。避免术后椎管内瘢痕形成和术后患者神经根引起的下肢麻木无力。

50例患者中影像学融合成功者36例, 融合率约为72.2%。5例为患者在无明显临床症状下自己要求去除内固定, 4例术后16个月去除内固定。术后随访时用JOA评分评定椎弓根钉固定联合PLF术治疗腰椎滑脱症术后的中长期疗效, 其中JOA改善率平均为67.4%。

3.3 患者满意度

平均随访21.6个月后, 28例未出现术后并发症, 效果良好;20例效果一般, 偶尔出现疼痛;仅2例术后出现持续性疼痛。总体满意率为91.9%, 其中31例患者 (62%) 对手术效果满意, 14例患者 (28%) 对手术效果基本满意, 4例患者 (8%) 认为手术效果一般, 1例患者 (2%) 认为手术效果差。

4 结论

虽然随着医疗的发展, 腰椎滑脱的诊疗方面已经取得了丰硕的成果, 鉴于腰椎滑脱症手术的直接目的是稳定和减压, 但其临床实践中, 椎弓根螺钉内固定系统作为目前脊柱外科技术最常用的内固定方法仍然存在一些问题。其主要争论点是整复腰椎滑脱的时机、程度及方法。如何加强和维持椎弓根螺钉系统稳定性成为成为大众看点。

结合多年的临床经验及对50例腰椎滑脱进行椎弓根钉内固定治疗的分析, 笔者认为现在腰椎滑脱手术治疗的发展趋势是:采用合理、坚强的内固定器系统对滑脱椎体进行复位, 并联合治疗术, 进行植骨融合 (前路、后路椎体间或加侧后方横突间进行植骨融合) 。我们只有在今后的工作于实践中不断总结, 对其进行更进一步的研究, 才能更好的完善我国的医疗技术。

参考文献

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椎弓根螺钉固定系统 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共68例, 其中男37例, 女31例;年龄24~46岁, 平均35.8岁。68例中胸椎骨折/脱位45例, 结核合并后凸畸形23例。治疗方法:骨折/脱位行Ⅰ期后路切开复位内固定术, 结核合并后凸畸形行前路病灶清除植骨融合内固定术+后路矫形术。所有患者共置入上胸椎椎弓根螺钉384枚。内固定物采用直径35 mm或40 mm皮质骨钛螺钉。

1.2 方法

手术方法[1]:术中再次确认伤椎, 采用后正中入路。术中暴露脊柱两侧至横突顶点, 仔细清除关节突上的软组织。椎弓根钉置入均采用Lenke的胸椎椎弓根螺钉技术。进钉点的选择:T1~3的进钉点为横突中点 (横突与椎板交界) , T4进钉点为横突上1/3 (横突与椎板交界) 。开口椎钻开进钉点后, 用C型臂X线机进行正侧位监视, 使用钝头椎弓根探子沿着进钉点推进深约3 cm, 使用2 mm的钝头探针触探内侧壁及钉道周边完整后, 才置入合适长度及直径的椎弓根螺钉。

1.3 观测指标

影像学评价:所有患者结合术中上胸椎椎弓根四壁探查与术后手术节段椎弓根CT扫描及胸椎正侧X线片, 观察螺钉在椎弓根内的位置、角度以及与椎弓根壁的关系和距离。

对内、外侧壁损伤的观测:将螺钉螺纹边缘的CT影像突破椎弓根轴线的内、外侧皮质的距离分为3级, Ⅰ级:螺钉在椎弓根内, 仅有极小穿出;Ⅱ级:螺钉穿出椎弓根少于其直径的1/2;Ⅲ级:螺钉穿出椎弓根壁超过其直径的1/2[2]。

对上、下壁损伤的观测:观察每一枚螺钉在显示其最大直径影像的CT骨窗片中螺钉影像周围是否有椎弓根皮质骨影像及该片上、下层面是否可以观察到更宽大的椎弓根直径影像。综合评价后记录螺钉与胸椎椎弓根上、下壁的位置关系, 并与胸椎正侧位X线片相比较。

置钉失败:通过正侧位X线片和CT扫描观察每一枚螺钉在椎弓根中的位置, 评价是否存在置钉失败。

脊髓功能恢复:采用Frankel分级评价创伤患者脊髓功能恢复情况;非创伤患者脊髓功能采用JOA评分;随访中观察植骨是否融合、假关节是否形成或不稳。

1.4 统计学分析

术前、术后JOA评分采用t检验。所有数据经SPSS 19.0统计软件包进行统计分析。

2 结果

2.1 总体情况

68例共置入上胸椎椎弓根螺钉384枚, 术后影像学提示椎弓根壁损伤54枚 (14.06%) , 其中外侧壁损伤39枚 (10.16%) , 包括Ⅰ级损伤27枚 (7.03%) , Ⅱ级损伤12枚 (3.12%) 。Ⅱ级损伤12枚中5枚术中出血较多, 经骨蜡填塞止血后置钉, 其他7枚术中无明显出血。内侧壁损伤15枚, 均为Ⅰ级损伤。无1枚螺钉损伤上下壁, 无1枚螺钉同时损伤超过2个壁, 无置钉失败。典型病例影像学资料见图1~2。

2.2 术后复查

术后CT提示有39枚 (10.16%) 螺钉对椎弓根外侧壁产生损伤, 与胸椎正侧位X线片显示的结果相吻合, 无一例出现上壁或下壁损伤。随访时间3~12个月, 平均8.7个月。所有患者术后均未出现相关节段神经、血管损伤等并发症。

2.3 椎弓根螺钉松动、断裂

68例患者均在术后1年随访复查X线片时未发现螺钉周围骨质吸收, 透亮区增大。1例 (2枚) 出现螺钉松动位移。

2.4 脊髓功能恢复

创伤患者Frankel分级无加重, 除16例A级患者无恢复外, 其他均有1~3级的脊髓功能恢复, 伴发神经根激惹症状减轻或消失;非创伤患者脊髓功能JOA评分由术前的5.9分提高至术后的11.5分 (P<0.05) 。随访中均未发现植骨不融合、假关节形成或节段不稳表现。

3 讨论

椎弓根螺钉技术已被证实治疗脊柱疾病具有明显的临床优势, 但是, 由于胸椎特别是上胸椎解剖结构复杂, 毗邻重要器官组织多, 使得螺钉置入难度大、风险高, 在临床应用也存在一定的争议[3,4]。因此, 我们拟从上胸椎椎弓根螺钉置入过程中的并发症进行讨论。

3.1 与置钉直接相关的并发症

复习文献, 胸椎椎弓根螺钉置入过程中误置的发生率为3%~44.2%, 螺钉相关的神经并发症为0~0.9%, 此外, 螺钉可穿破椎体前部损伤重要血管或内脏, 但目前只报道过1例[5]。本次我们主要讨论上胸椎椎弓根螺钉置入过程中引起四壁 (外侧、内侧、上和下壁) 损伤的并发症及置钉失败。

3.1.1 上胸椎椎弓根内侧壁损伤所引发的并发症

目前, 对于上胸椎椎弓根内侧壁损伤引发的并发症的相关报道较少, 笔者认为主要与两个原因有关:a) 上胸椎椎弓根的解剖特点是内侧壁皮质要比外侧壁皮质厚;b) 在进钉点的选择上更偏向内侧。在本次研究中, 我们发现内侧壁损伤15枚, 但均为Ⅰ级损伤, 未出现任何神经症状。

3.1.2 上胸椎椎弓根外侧壁损伤所引发的并发症

对于为什么上胸椎椎弓根外侧壁损伤明显高于其他壁, 未见相关文献报道。有学者在分析颈椎椎弓根螺钉损伤外侧壁的原因时认为有如下原因[6]:a) 颈椎椎弓根外侧壁较其他壁薄;b) 置钉时的压力会使椎体旋转, 从而导致内聚角度减小;c) 手术切口肌肉张力过大, 影响内聚角度。我们认为这些原因在胸椎椎弓根置入过程中也适用。本次分析发现外侧壁损伤39枚 (10.16%) , 包括Ⅰ级损伤27枚 (7.03%) , Ⅱ级损伤12枚 (3.12%) 。根据我们的经验, 此类损伤可通过术中严格仔细的操作避免, 尤其是在置钉前应用球探探触椎弓根四壁 (外侧、内侧、上和下壁) , 一旦发现穿破椎弓根的某个壁, 应立即挽救椎弓根, 并重新寻找一个更合适的进入通道。若在外侧壁损伤的同时, 钉道有大量活动性出血, 有效控制出血的办法是骨蜡封堵和螺钉置入。

3.1.3 上胸椎椎弓根上下壁损伤所引起的神经根损伤并发症

本组患者中未出现损伤椎弓根上壁或下壁。其原因是我们在术中严格依据上关节突基底部与横突根部交点的解剖定位来确定进钉点, 内倾角一般控制在5°~10°;在置钉过程中始终注意有无骨通道的突破感, 如有, 立即停止进钉, 并进行补救措施, 包括重新置钉;术中适时使用C型臂X线机确定置钉的进度[7,8]。我们建议在置钉过程中一定要注意椎弓根上壁或下壁, 这样可以最大限度避免损伤神经根的可能。

3.1.4 置钉失败

目前对于上胸椎椎弓根内固定术的报道不少, 但对于置钉失败的分析罕见。本组患者术后均出现置钉失败, 术中首次置钉时共出现5枚置钉失败, 病例均为术前椎弓根骨折。因此我们建议在置钉前应充分评估椎弓根的条件, 在术中尽可能使用C型臂X线机确定置钉的位置和进度。

3.2 与置钉不直接相关的并发症

上胸椎椎弓根内固定与置钉不直接相关的并发症包括:术中硬脊膜损伤所引起的脑脊液漏;术后深部感染;术后植骨不融合, 假关节形成;术后邻近节段退变等。这些并发症的发生除与局部解剖有关外, 也与疾病病理变化、颈椎的生物力学特点、手术操作技术及术后护理等有关。我们将从术中、术后早期和术后晚期三个阶段进行讨论。

3.2.1 与置钉不直接相关的术中并发症

包括术中与体位相关的并发症, 如眼眶和眼部受压并造成视网膜动脉闭塞或血栓形成, 在本次研究中未发现这些并发症, 其主要原因是在手术体位摆放时小心、仔细, 手术组成员通力合作完成。本次研究中未出现术中硬脊膜破裂及脑脊液漏, 分析其原因主要有:a) 本次纳入分析的病例术前均因为骨折或感染出现硬脊膜损伤;b) 上胸椎易暴露, 且变异较少, 直视下操作;c) 需减压病例基本通过前路完成;d) 手术中手术组成员配合默契。

3.2.2与置钉不直接相关的术后早期并发症

术后血肿形2成与术中止血不彻底以及术后积血引流不畅有关。在本次纳入研究的病例中, 我们均安置了负压引流管, 因此未出现术后血肿。术后感染4例, 1例为创伤患者, 3例为结核患者。感染均发生在术后3~5 d。4例患者均为浅表感染, 培养结果均为表面葡萄糖球菌感染。经过使用敏感抗生素7~10 d及局部拆线后, 切口均愈合。此类感染的发生可通过注意无菌操作, 减少手术时间, 术中、术后预防性使用抗生素来预防。本次未出现深部及内固定感染病例。

3.2.3 与置钉不直接相关的术后晚期并发症

包括螺钉松动和神经根症状。椎弓根螺钉松动大多发生在术后6个月及骨质疏松患者, 如螺钉位移不明显, 对整个内固定装置的牢固程度影响不大, 可以定期复查直至骨折愈合后拆除内固定即可, 一般无需更换新的螺钉, 应用新型的表面喷涂羟基磷灰石椎弓根螺钉有利于预防早期螺钉松动的发生[9]。连接杆松动滑脱与手术操作有关, 发现后应立即在局部麻醉下重新手术调节并紧固连接装置。连接杆断裂除与固定器械材质有关外, 还与术中的反复折弯塑形造成金属内部的微损伤有关。椎管的扩大减压是脊髓损伤恢复的先决条件, 胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者的手术目的除了恢复骨折椎体的高度与脊柱的矢状面序列外, 必须做到脊髓的充分减压[10]。

综上所述, 上胸椎椎弓根螺钉技术相关并发症的发生率较低, 是相对安全的操作。术前详细分析影像资料、熟悉局部解剖特点、掌握合理的置钉技术, 可以有效减少和避免并发症的发生。

摘要：目的 分析上胸椎椎弓根螺钉固定的并发症, 总结其手术技巧和经验。方法 回顾性分析2009年4月至2012年4月采用T14椎弓根螺钉技术治疗的各类上胸椎损伤68例 (共384枚螺钉) , 上胸椎骨折/脱位45例, 均行Ⅰ期后路切开复位内固定术;结核合并后凸畸形23例, 均行前路病灶清除植骨融合内固定术+后路矫形术。所有患者结合术中胸椎椎弓根四壁探查、术后手术节段椎体X线片、CT扫描, 观察螺钉在椎弓根内的位置、角度及与椎弓根壁的关系和距离。结果 椎弓根壁损伤54枚 (14.06%) , 其中外侧壁损伤39枚 (10.16%) , 包括Ⅰ级损伤27枚 (7.03%) , Ⅱ级损伤12枚 (3.12%) ;内侧壁损伤15枚, 均为Ⅰ级损伤。无1枚螺钉损伤上下壁, 无1枚螺钉同时损伤超过2个壁, 无术中置钉失败, 螺钉松动位移2枚, 创伤患者Frankel分级无加重, 非创伤患者脊髓功能JOA评分由术前的5.9分提高至术后的11.5分, 未发现植骨不融合、假关节形成或节段不稳表现。结论 上胸椎椎弓根螺钉固定的并发症发生率低, 是相对安全的操作方法。术前详细分析影像学资料、熟悉局部解剖特点、掌握合理的置钉技术, 可有效避免并发症的发生。

关键词：脊柱损伤,胸椎,内固定,并发症

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