椎弓根钉固定疗效论文

椎弓根钉固定疗效论文（共9篇）

椎弓根钉固定疗效论文 篇1

在临床上, 针对胸腰椎爆裂性骨折, 通常大多数采用在与骨折椎相邻的上、下椎体的椎弓根上置入螺钉进行复位和固定, 也就是对单椎体骨折应用四钉内固定系统 (双平面固定) , 多能撑开骨折椎体达到高度的恢复, 但因跨椎体间关节间接复位及固定, 所以存在手术后发生后凸畸形及内固定失败率较高的问题[1,2]。而关于三平面固定 (骨折椎同时应用椎弓根螺钉固定) 的文献报道极少。作者对我科收治的32 例胸腰椎爆裂性骨折进行椎弓根螺钉结合伤椎内固定治疗, 现报告如下, 以探讨临床上更为可靠的内固定方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院自2004年8月至2008年6月收治的胸腰椎爆裂性骨折32 例, 其中男26 例, 女6 例;年龄19~53 岁, 平均36.6 岁。受伤原因:高处坠落19 例, 车祸伤11 例, 重物砸伤2 例。损伤节段T11 1 例, T12 5 例, L1 18 例, L26 例, L3 1 例, L4 1 例, 28 例合并其他部位损伤。按ASIA脊髓神经功能分级标准分级, A级2 例, B级4 例, C级6 例, D级6 例, E级14 例。按Denis分类, 均为爆裂性骨折, 受伤至手术时间12 h~13 d, 平均5.4 d。全部病例伤椎一侧或双侧椎弓根均完整且椎体下半部及下终板无爆裂。

1.2 手术方法

本组全部选用全身麻醉俯卧位手术, 在C型臂X线机透视定位下进行操作。常规在骨折椎体 (伤椎) 及其上下相邻椎体置入椎弓根螺钉, 伤椎根据骨折情况选择短钉或万向钉, 入钉点稍偏向尾侧。胸椎采用Roy-camille法进钉, 腰椎采用人字嵴顶点法进钉。椎弓根螺钉尽可能进入椎体下部分, 全部置入螺钉后, 上、下椎弓根钉撑开, 按固定区的正常矢状面形态将棒预弯, 旋转预弯棒, 利用中间螺钉作为支点将骨折椎向前推顶, 纠正伤椎后突畸形及水平位移。随后进行椎板切除减压解除硬膜囊压迫, 横突间植骨融合, 对马尾神经外逸者行神经还纳硬膜修补术。手术时间80~112 min, 平均101 min, 术中出血量600~1 600 mL, 平均950 mL。

1.3 术后处理

术后3周, 在腰背支具的保护下下床活动, 术后3个月可去除腰背支具 (需复查X线片, 骨折和植骨融合良好的情况下) , 加强腰背肌功能锻炼, 并定期门诊复查 (每6个月一次) 。

1.4 手术前后评估

手术前后常规拍正侧位X线片以了解骨折分类情况、愈合观察、畸形测定, 包括矢状面cobb′s角、伤椎高度及水平位移, 并表达为正常的百分比。还常规行CT扫描观察椎体和椎弓根的完整性、突入椎管内骨块的形态、椎弓根螺钉是否位于椎弓根内、伤椎骨折愈合及骨折块复位情况等。

1.5 统计学处理

伤椎高度、水平位移的手术前后比较采用U检验, 矢状面cobb′s角的术前、术后比较采用配对t检验, 分析软件处理为SPSS10.5版本。

2 结 果

本组全部病例均得到随访, 平均随访16个月 (6~28个月) , 未见椎体前高及后凸矫正度丢失。矢状cobb′s角术前平均28°, 术后平均为6°, 椎体高度术前平均为33%, 术后恢复到94%, 伤椎水平位移也明显恢复。术后神经功能明显恢复情况见表1。全组无术后脊髓神经功能障碍加重。

3 讨 论

3.1 经伤椎椎弓根螺钉固定的生物力学机理

袁强等[3]通过计算机模拟进行结构力学分析表明, a) 在骨折椎置入螺钉, 其上、下位螺钉所受的弯矩明显减少, 为4钉固定的50%~70%;b) 传统4钉固定脊柱不传递弯矩, 全部弯矩由内固定承担。在骨折椎置入螺钉后30%~44%的弯矩通过脊柱传递。此实验说明在骨折椎体置入螺钉可显著改善螺钉的应力分布, 减少螺钉负荷。经典4钉固定法, 通过螺钉可施以角度矫正复位, 外力矫正轴固定于骨折推的上、下节段, 而不是脊柱受伤水平, 结果椎间盘高度增加而骨折椎体高度恢复欠佳。因为复位需要一个由椎体后壁提供的支点, 而这个支点在损伤时受到破坏。通过在骨折椎置入螺钉, 在复位操作时, 旋转固定棒使其从冠状面转为矢状面, 利用该螺钉作为复位支点, 同时对两侧椎弓根及椎体后缘直接推顶, 以纠正骨折椎体后凸畸形和水平位移。从而使损伤区上、下有相等的角度位移, 轴前受损的中前柱被撑开, 而后柱被压缩。由于矢状面正常形态得到重建, 使躯干负重力线后移, 恢复脊柱瞬时旋转轴, 可以减少纠正率的丢失。

3.2 伤椎椎弓根螺钉固定的可行性

关于能否在伤椎上行椎弓根螺钉固定, 目前文献报道不多, 尚有争论[4]。最早Dick等[4]在牛腰椎模型上行6钉固定和4钉固定的生物力学试验, 发现6钉固定较4钉固定具有明显的优势。其轴间承载能力增加160%, 抗屈能力增加48%, 抗扭曲能力增加38%, 说明伤椎置入椎弓根螺钉至少具有增加抗应力作用, 从而提高了脊椎的稳定性。即使3椎体6枚椎弓根螺钉置入不增加复位能力, 至少也可以增加术后维持稳定的能力。李晶等[5]认为3椎体6枚椎弓根螺钉植入复位固定技术, 可使合并前后纵韧带和椎间盘破裂的胸腰椎骨折脱位复位良好, 并增加术后稳定性。同时认为椎体下份相对完整, 植入螺钉时尽量偏下, 只要螺钉固定在较大的骨块上, 其牢固性还是比较可靠的, 技术操作上是可行的, 对恢复椎体高度和纠正脱位较好。吕夫新等[6]对48 例爆裂性脊柱骨折脱位, 分别采用6 枚椎弓根螺钉植入伤椎及上下相邻椎体的椎弓根内进行复位及内固定, 也取得了很好的疗效。但主张伤椎上的椎弓根螺钉最好选用短螺钉 (一般选用6.5 mm×35 mm) , 以保证螺钉长度仅限于椎弓根内, 未进入骨折椎体中, 这样既能达到复位固定和矫正畸形的目的, 又能避免影响伤椎内骨折块的复位。本组伤椎固定的椎弓根螺钉稍短, 尽可能不超过骨折线, 固定于椎体下半部分。

3.3 椎弓根螺钉结合伤椎固定的优点和适应证

经椎弓根内固定技术最早由Boucher于1959年提出[4]。但直至20世纪70年代, Roy-camile等报告应用椎弓根技术治疗脊柱骨折取得良好临床效果后, 该项技术才得以广泛开展。随着跨伤椎的邻近上下椎体椎弓根钉固定技术的日益成熟, 临床上应用该项技术治疗胸腰椎爆裂性骨折也屡有内固定失败的现象发生, 这些失败包括后凸畸形、断钉、复位丢失及神经损害的病例逐渐增加[3,7]。吴卫平等[8]对24 例胸腰椎爆裂性骨折采用了经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗表明, 经骨折椎椎弓根放置螺钉, 对骨折后凸畸形矫正水平移位控制较好, 多数患者能够在手术后早期起床活动。同时, 并发症低于文献报告, 说明经骨折椎椎弓根放置螺钉固定可以明显改善固定器力学强度, 分散应力分布。本组32 例患者术后cobb′s角纠正良好, 椎体高度无明显丢失, 无断钉、断捧等。并不是所有的胸腰椎爆裂性骨折均适用椎弓根钉结合伤椎固定, 我们认为椎体压缩超过3/4, 矢状位cobb′s角大于40°及CT证实伤椎的双侧椎弓根均有骨折的病例不适宜合用该方法。虽然临床资料表明有良好疗效, 但病人的经济负担会相对增加, 可选择性开展。

摘要：目的探讨椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的可行性和疗效。方法对32例胸腰椎爆裂性骨折应用伤椎及上下邻近椎体椎弓根螺钉固定治疗, 伤椎固定螺钉不经过骨折线, 多位于椎体下半部, 同时进行椎板切除减压, 横突间植骨融合。结果经过628个月随访, 术后椎体高度基本恢复正常, 术后cobb′s角恢复较佳。结论椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折是可行的, 可使脊柱骨折复位良好, 能增加术后稳定性, 有利于矫正后凸畸形和维持矫正效果, 可减少内固定的折损。

关键词：脊柱骨折,纵韧带,伤椎固定,胸椎,腰椎

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椎弓根钉固定疗效论文 篇2

[关键词] 椎弓根钉；内固定；椎体内植骨；胸腰椎骨折

[中图分类号] R683.1   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）01-161-02

胸腰椎骨折是一种严重的创伤，椎弓根钉内固定术已成为目前应用最多，比较成熟的治疗胸腰椎骨折的后路脊柱内固定方法。经伤椎椎弓根椎体内植骨能增加受伤椎体内骨量，增加椎体内骨的强度，防止伤椎塌陷及防止脊柱后凸畸形[1]。2005年5月～2010年3月笔者所在医院应用椎弓根钉内固定术[2]结合经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗50例胸腰椎骨折患者，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例患者均为新鲜骨折，其中男31例，女19例；年龄19～50岁，平均（32.8±2.78）岁。致伤原因：摔伤27例，车祸伤12例，砸伤11例。骨折节段L120例，T1217例，T116例，L27例。椎体爆裂型骨折18例，椎体楔形压缩骨折32例。并发伤：颅脑损伤1例，腹部损伤3例，四肢骨折9例。合并糖尿病4例，合并高血压5例。

1.2 术前准备

术前全部患者均行脊柱胸腰段正侧位X线检查、均行伤椎上下各一椎体CT或MRI检查，了解骨折范围，椎管受压情况和椎弓根形态，测量术前椎体前后缘高度。CT检查了解椎体爆裂情况，椎管内容积的变化。MRI检查了解椎间盘及脊髓损伤情况。出现神经压迫症状的患者术前常规静滴20%甘露醇。所有病例术前半小时静滴合适抗生素并放置保留导尿。

1.3 手术方法

常规消毒、铺巾，手术时于棘突旁注射肾上腺素等渗盐水，减少术中出血。本组50例均用椎弓根钉棒系统，予内固定手术结合经椎弓根椎体内植骨治疗。患者全麻后取俯卧位，垫枕使胸腹部悬空。以伤椎为中心后侧正中纵形切口入路，剥离两侧椎旁肌至关节突关节外侧缘，C臂X线机透视定位以确定伤椎，以免手术椎体错误。在伤椎上、下椎行椎弓根内椎弓根钉植入，放好两侧已经预弯的连接杆，固定一端的螺帽后进行撑开复位，C臂X线机透视确定骨折复位满意后固定另一侧的螺帽。

若术前MRI或CT显示椎管无破损或虽然椎管部分破损但骨折块在椎管占位不明显，而且无神经受压表现则不进行椎板减压，不然则采用椎板开窗或半椎板切除来进行椎管减压。行椎管减压时如果发现有骨折块进入椎管内则将骨块用神经根拉钩打压复位。根据术前检查明确的压缩较重的一侧，取下该侧连接杆，在该侧伤椎椎弓根内放入导针，C臂机透视无误后，用椎弓根探子扩大椎弓根部分的孔道，并选用合适的植骨漏斗器沿椎弓根孔道至伤椎内，未做椎板减压的取人工骨或异体骨，椎板切开减压者将咬下的碎骨去掉软组织并咬成小骨粒，通过植骨漏斗放进椎体内并锤击并打压。椎管减压的患者植骨后要再次探查椎管，看伤椎椎体后缘是否平整，若不平整要处理平整。重新将取下的连接杆放好并稍做撑开使两侧平衡后放置横连杆，再次拧紧各个螺帽，放置双侧或单侧负压引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后即行X线片检查，以了解内固定装置的固定情况。术后负压引流，24～48 h拔引流管，嘱患者卧硬板床休息，予抗生素预防感染3～6 d，使用脱水药3～4 d，2周拆线，3周在床上行腰背肌功能锻练，4周在腰背部支架保护下行走。术后3个月去除胸背支具。

2 结果

手术时间60～150 min，平均（85.00±4.59）min；术中出血100～630 mL，术后X线片显示脊柱生理弯曲恢复良好，椎体前缘被压缩大部分恢复。术后无脊髓神经损伤加重及感染。术后伤口全部愈合良好。50例术后得到12～22个月的随访，平均（15.00±1.91）个月。全部随诊患者未出现断钉、断棒及椎弓根钉拔出。1年后去除内固定物，半年后拍片显示椎体高度较内固定术后丢失＜10%。

3 讨论

椎体骨折后，受伤椎体高度降低，椎体骨小梁结构被压缩并破坏，手术经椎弓根使椎体高度恢复，是通过对前后纵韧带及椎间盘的纤维环牵拉，使碎裂的椎体部分骨皮质复位，使椎体恢复原有的外形，但被压缩的松质骨虽然在复位时有所复位，但骨小梁结构不能很好地恢复，容易造成椎体复位的丢失。

椎弓根钉内固定[3]结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折术后X线片显示在受伤的椎体内植骨已经融合，脊柱生理弯曲恢复良好，椎体前缘被压缩大部分恢复。术后无脊髓神经损伤加重及感染，术后伤口全部愈合良好，术后一年去除内固定时未出现断钉、断棒及椎弓根钉拔出，内固定取出后椎体高度丢失少[4]。去除内固定时该椎体骨折处愈合接近正常椎体，可以减少去除内固定后椎体高度的丢失。

本方法使用经椎弓根漏斗植骨的方法，可以植入部分松质骨，减少伤椎在撑开后椎体内松质骨被压缩后遗留的空隙，使以后的愈合更加接近骨性愈合，以减少去除内固定后椎体高度的丢失[5]。椎体结构重建较好，恢复脊柱的正常力学稳定，可减轻内固定螺钉所受的应力，以避免螺钉疲劳引起的断钉断棒及其以后继发后凸畸形。可见椎弓根钉内固定结合经椎弓根椎体内植骨是治疗胸腰椎骨折的一种有效的治疗方法。

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（收稿日期：2011-10-19）

（上接第159页）

输尿管均在不同时间显影。通过电视透视观察，笔者发现，排尿机能主要有三点，即体位与重力作用；肾盂肾盏内压作用和输尿管蠕动助推作用[4]。笔者在观察过程中看到，当注入造影剂后，一般在3～5 min内，部分患者肾盂肾盏开始显影。若患者呈仰卧水平位，虽然肾盂肾盏充盈不满意，但造影剂能较顺利经输尿管流入膀胱。若患者呈直立位时，则见造影剂迅速下行。若患者呈头低足高时25°～30°位时，只有在肾盂肾盏显影充盈满意（有病变情况例外），肾盂内达到一定压力时，尿液才经输尿管流入膀胱。输尿管蠕动呈周期性，一般3～5 min一次。输尿管蠕动在排尿过程中起着助排作用。肾盂肾盏、输尿管膀胱内平滑肌及膀胱逼尿肌的收缩，在排尿过程中起重要作用。实质上免腹压法是常规法的一种改良，利用X线机电视透视的良好性能，在透视下行间断的动态观察，抓住肾实质，尿路全过程充盈较佳时刻点片，不必按常规法分时点片，获得较满意的效果再点片及全尿路片，因此极大的缩短了造影时间，减少了患者的痛苦。由此看来免腹压静脉肾盂造影术适合大多数患者检查，其诊断结果符合临床的需要，免腹压静脉肾盂造影术值得推广应用。

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（收稿日期：2011-10-26）

（上接第160页）

液体渗漏、局部疼痛、肿胀，甚至因置入过深，可能插入右心房导管刺激上腔静脉丛引起患者胸闷、心悸、心律失常等原因而被迫拔除导管[3-4]，需要重新置入导管。同时由于在置管时撤出了导引钢丝，导致透视时发现导管异位，需要调整导管尖端位置时，由于缺少导引钢丝的支撑，为操作带来了很大的不便，延长了操作时间，使静脉炎的发生机率增加，甚至需要重新置管，增加了患者的负担及痛苦[5-6]。

观察组采用了指压式颈内静脉阻断及不撤导引钢丝的方法，因指压法可使颈内静脉受压血管通道变窄，从而阻断了PICC进入颈内静脉的通道，使其顺利进入上腔静脉。导管置入后一旦发现导管异位或置入过深，因导引钢丝的支撑作用，可使透视更清晰，并且在透视下进行操作，使导管末端的位置更精确[7]。通过实践，在PICC置管过程中采用指压式颈内静脉阻断和不撤导引钢丝的改良方法能有效预防导管异位的发生，有助于提高一次置管成功率，减少导管的浪费，减轻患者的经济负担及痛苦。

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椎弓根钉固定疗效论文 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共32 例, 男14 例, 女18 例;年龄45~67 岁, 平均54 岁。L3~44 例, L4~517 例, L5~S1 11 例。发病至治疗时间5~85个月。均为退变性病变, 其中腰椎管狭窄伴椎间盘突出症7 例, 伴腰椎滑脱6 例。

1.2 临床表现

久站、负重及劳累等为常见诱因, 主要表现为慢性腰背部疼痛, 其他还有下肢疼痛伴臀部鞍区麻木、胀热感, 小腿外侧或足背外侧和肛门区感觉减退, 腰部后伸受限及疼痛等。主诉与客观检查之间存在矛盾, 在本病各期, 均有许多主诉, 甚至有典型的坐骨神经放射性疼痛表现, 但在查体时多无阳性所见, 直腿抬高试验常为阴性[1]。间歇性跛行为其主要表现。

1.3 影像学检查

32 例患者手术前均行X线及CT检查, 20 例进行MRI检查。显示均有不同程度的关节突内聚、椎板增厚、黄韧带肥厚及椎间盘突出等腰椎管狭窄征象。

1.4 手术方法

全麻插管, 俯卧位, 腹部悬空, 以病变节段为中心采用腰椎后正中切口, 剥离并牵开两侧骶棘肌, 显露椎板、关节突和横突。C型臂X线机透视定位后, 单纯椎管狭窄者在上位椎体和下位椎体植入螺钉, 伴腰椎滑脱者在上位椎体和滑脱椎体植入椎弓根螺钉。进钉点选择横突水平连线和上关节突外侧的交点, 开口和进钉时要掌握好横切面E (TSA) 角和矢状面F (SSA) 角, 通常E角5°~15°, F角则为0°。再次行C型臂X线机透视, 确定椎体选择无误, 螺钉未突破椎弓根误入椎管且与椎体终板平行。确定椎板减压的位置, 行全椎板切除减压, 尽量保留两侧关节突, 椎板及棘突骨质备用, 探查神经根, 将神经根管与椎管狭窄处作充分减压, 合并有椎间盘突出者同时行椎间盘摘除术。利用减压取下的自体骨咬碎置于椎弓根钉外侧, 切忌将骨块置于与椎管相近的椎板上, 因其可引起继发性椎板狭窄。骨量不够者取髂后上嵴骨块作为补充。术后应用激素、脱水药3 d, 抗生素5 d, 2周拆线, 术后1周嘱患者开始腰背肌训练, 术后4周在腰围保护下行走及功能锻炼。

1.5 疗效评定标准

采用日本矫形外科协会腰痛评分标准评价。该标准包括主观症状0~9分和客观体征0~6分两部分, 无症状和体征者为15分。术前评分根据病历记载进行, 术后随诊时评分。评分好转率=[ (术后评分) - (术前评分) /15- (术前评分) ]×100%。好转率大于75%为优, 50%~49%为良, 25%~49%为中, 0~24%或评分低于术前为差[2]。

2 结 果

全部患者均获得随访, 随访时间6~36个月。临床症状均有不同程度缓解, 疗效评价优19 例, 良8 例, 中5 例, 优良率84.4%。

3 讨 论

3.1 手术指征

由于腰椎管手术操作有一定难度, 且手术失败后往往缺乏有效的补救办法, 因此, 应严格掌握手术适应证。Phillips等[3]认为当患者生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时, 应考虑手术治疗, 同时症状和体征应与影像学检查结果一致。Sengupta等[4]认为确定手术与否取决于患者对日后生活质量的需求, 应让患者明白手术治疗有可能不会完全解除症状。该疾病手术适应证为[5]:a) 临床出现明显的马尾神经受压表现, CT显示小关节增生内聚, 椎板增厚、黄韧带肥厚构成严重的中央椎管狭窄, 经正规保守治疗无效, 且症状和体征进行性加重者:b) 临床出现神经根压迫症状和体征, CT显示相应节段侧隐窝显著狭窄;c) 椎管狭窄伴腰椎间盘突出, 尤其是中央型急性腰椎间盘突出, 出现低位骶神经受损害, 如会阴部麻木或大小便障碍。

3.2 植骨方法的选择

常用的植骨方法有椎体间植骨、横突间植骨及小关节突植骨等。椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性, 提供椎间纵向支撑, 大多数学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨[6]。但有学者报道横突间植骨融合率与椎间植骨无差别, 李危石等[7]研究显示椎间植骨与横突间植骨治疗腰椎滑脱症的疗效相近, 植骨融合率无差别。根据本组病例结果, 我们认为腰椎管狭窄患者由于关节突关节对上位椎体前滑的阻挡作用依然存在, 采用后路椎弓根钉固定加后外侧植骨融合术, 术后的稳定性、植骨融合率均较理想。

3.3 关于减压范围

椎管的减压范围一般以L4~5及L5~S1为多见。减压后硬膜囊仍未出现搏动, 或是细导尿管无法向深部插入达5 cm者, 表明减压范围不足, 应根据是否有临床症状决定需否继续扩大减压范围。

3.4 椎板减压后脊柱后路固定的必要性

由于腰椎管狭窄症手术治疗主要以椎板切除减压及神经根管减压为主, 硬膜囊及神经根解除压迫往往需要切除椎板连同小关节突, 以达到彻底减压的目的。故脊柱后路结构不可避免地受到破坏, 脊柱的节段稳定性将进一步丧失, 使腰椎正常结构应力减弱而出现腰椎不稳导致持续性下腰痛、腰背无力及腰椎间盘突出, 侧后方横突间植骨的假关节发生率较高。同时缺乏椎板的有效保护, 硬膜囊及神经根发生黏连, 加重骨质增生而产生再次狭窄, 从而影响手术效果。腰椎手术后不稳的原因是腰椎失去后柱结构支持固定, 抗旋转及应力下降, 椎间盘承受压缩载荷增加, 加速了椎间盘退变或破裂, 最终导致椎体前移。手术对小关节突部分切除可造成其长度减少和椎弓根角增大, 不利于对抗脊柱的前滑分力, 减压性椎板切除术治疗腰椎管狭窄症的不满意率达35%~45%[8], 通过椎弓根螺钉内固定加后路椎间植骨融合可提高术后脊柱稳定性及植骨融合率从而提高手术成功率。

参考文献

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椎弓根钉固定疗效论文 篇4

【摘要】目的:探讨中上胸椎骨折后路椎弓根螺钉内固定治疗的可行性与安全性。 方法:不稳定中上胸椎骨折17例,均采用后路椎弓根螺钉内固定治疗,其中8例因脊髓受压情况进行后路椎管内减压。结果:17例均获随访,随访时间8-36个月,伤椎前缘高度由术前平均44%恢复到91%。内固定无松动、断裂,后路植骨已融合。术后CT示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。结论:不稳定中上胸椎骨折,选用胸椎椎弓根螺钉固定可获得满意的复位。这种手术有一定的风险,根据术前脊柱的影像资料,熟练掌握置钉技术,选择合适螺钉,中上胸椎骨折应用椎弓根螺钉内固定是安全可靠的。

【关键词】胸椎;骨折;椎弓根螺钉;骨折内固定术

因胸椎椎弓根细小,胸椎椎管内胸脊髓缓冲空间小,椎体前方毗邻重要组织,使用胸椎椎弓根螺钉固定难度大,具有较大危险性。临床上对中上胸椎骨折椎弓根螺钉治疗持谨慎态度,临床报道较少。本人通过对2002年6月-2007年10月使用椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折17例进行总结分析,对该类手术的安全性、可行性进行探讨,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:17例中男11例,女6例;年龄22岁至61岁,平均37.1岁。受伤原因:交通事故伤11例,高处坠落伤4例,重物压砸伤2例。骨折部位:T3 1例;T3,4 2例;T4 1例;T5 3例; T6 5例;T7 3例;T82例。骨折类型按Hanley及Eskay分型[1]:压缩性骨折8例,骨折脱位4例,爆裂性骨折5例。按Frankel分级:A级8例,B级2例,C级4例,D级3例。合并伤:颅脑损伤2例,血气胸及肋骨骨折2例,四肢骨折4例。所有病例均行GSS固定脊柱外侧植骨融合。

1.2 手术方法:全麻插管、俯卧位、常规后正中切口,暴露伤椎上下各1-2个节段椎体棘突、小关节突、横突。清理小关节后方关节囊,确定进钉点。胸椎椎弓根螺钉进钉是在T1-4,位于横突近端的中上1/3与上关节突基底部下外缘交界处。T5-9位于横突根部上缘与上关节突基底部外缘的交界处,T10-12位于横突根部中点平分线与上关节突基底部外缘交界处.皮质开孔后,使用Φ1.2mm克氏针,针尾向前方探入,探至椎体前壁手感受阻。C臂X光机术中监视位置满意后,攻丝扩大椎弓根孔道,再探无误后缓慢拧入椎弓根螺钉。进钉方向及椎弓根螺钉直径、长度的选择根据术前X线片和CT测量决定,轴向撑开恢复脊柱胜利弧度。对需行椎板切除减压者进行减压。去除部分小关节突及横突后方骨皮质,植自体骼骨融合。

1.3 术后处理:伤口放置负压引流2-3天,激素、脱水剂、抗生素应用3~5天,一周后可在支具保护下坐起,骨性融合后可去除支具。

2 结果

本组17例术前、术后均常规摄X线片和CT扫描。伤椎前缘高度由术前平均44%恢复手术后91%。所有病例均获得8-36个月随访,内固定无松动成断裂,后路植骨已融合,Frankel A级8例中有2例恢复至B级,1例恢复至C级,Frankel B-D级9例中都有1-2级的恢复。术后CT扫描示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。

3 讨论

中上胸椎骨折常由高能量外力所致。常常合并多发伤。如颅脑和胸部损伤。决定胸椎手术一定要先全面考虑患者伤情。就胸椎损伤而言,胸椎椎体压缩>50%,同时伴有后柱损伤为不稳定骨折,若不积极治疗,可产生进行性后凸畸形和神经损伤,对于不稳定的中上胸椎骨折,应进行积极的手术治疗,可以为脊髓功能恢复创造条件。脊柱早期复位,融合稳定,有利于患者早期下地,降低并发症[2]。关于中上胸椎骨折手术方式的选择,目前上有不同意见。前方入路虽能直接接触椎体前方的压迫,但手术复位困难,有时不能纠正脱位;前路手术要经胸腔进入,创伤较后路手术大,当患者有合并伤时手术风险加大。椎弓根螺钉技术通过椎体三柱固定提供坚强的内固定,恢复脊柱的三维稳定,在脊柱后方结构损伤的情况下,也能获得坚强固定,具有良好稳定作用,可促进植骨的愈合。有学者在手术治疗上胸椎骨折脱位合并脊髓损伤,经前后路比较认为采取后方入路减压内固定是较合理的选择。生物力学研究表明,相对于椎板钩和椎弓根钩,胸椎椎弓根螺钉具有抗拔力,抗扭转力强、固定可靠等优点。即使通过椎弓根外侧的螺钉固定强度为椎弓根螺钉的64%,而骨钩仅能提供椎弓根螺钉固定强度的40-50%,而椎板钩和椎弓根钩几乎均进入椎管,其导致的神经系统并发症远较椎弓根系统大,且固定不坚实。刘新宇等也认为胸椎椎弓根螺钉技术,在不稳定中上胸椎骨折中的运用是可行的,可取得满意的临床效果[3]。

因胸椎椎弓根直径窄小,椎管内脊髓饱满充盈,完全为白质、灰质等神经原细胞,缓冲余地小,且胸椎脊柱直接与胸腔相邻,前方主动脉与脊柱伴行,使得胸椎椎弓根螺钉置入较腰椎椎弓根钉置入要求更高,危险性大,如螺钉位置把握不当,一旦误伤,后果严重。随着对胸椎椎弓根解剖的深入研究及操作水平的提高,胸椎椎弓根螺钉技术逐步得到了应用。虽然近来采用椎板切除直视椎弓根内壁、诱发肌电图、计算机辅助导航等来增加胸椎椎弓根螺钉置入的准确行,但由于胸椎椎弓根立体结构复杂,椎弓根的形状、直径及角度变化较大,因此胸椎椎弓根螺钉的植入技术难度很高,胸椎椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率仍较高(1.5%~82%),而其出现神经系统并发症并不高,为0%~0.9%,很少有胸椎椎弓根螺钉置入过深造成内脏损伤的报道[4]。椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率差别报道不一的主要原因可能与胸椎椎弓根技术以及判断方法不同有关,Roy-Camille的置钉技术螺钉穿透率明显增高,其准确性受到质疑,而术后X线片判断螺钉位置的准确性较差,敏感性较低,CT断层可精确观察螺钉的位置。根据经验,选择的进钉点可稍靠外侧,加大螺钉矢状面夹角,同时在C型臂X线机监视下操作,术中运用CT扫描的数据指导术中椎弓根钉的置放,可明显减低螺钉穿出的发生率,增加手术的安全性。临床经验表明,椎弓根螺钉位置偏差,内侧壁穿透<4mm,外侧壁穿透<6mm属于可以接受的范围[4]。

对于完全脊髓损伤的患者,术中常先复位后减压,对于这类患者,稳定脊柱是首要的目的。对于不完全脊髓损伤又有脊髓压迫的患者,通常采取先减压,然后再进行复位,在复位操作过

程中,如发现有致压物出现,立即去除,避免手术操作造成脊髓的医源性损伤。在复位时对棒的预弯过程中,棒预弯的角度可适当地小于正常胸椎后凸角度,这样才能达到良好的复位。手术一周后可在支具保护下坐起,植骨骨性愈合后除去支具。

参考文献

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[4] 毛克亚,王岩, 张永刚等. 胸椎椎弓根螺钉置入位置的CT评价.中国脊柱脊髓杂志,2005,21,15(4):222



椎弓根钉固定疗效论文 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的50例胸腰椎骨折患者为研究对象, 其中男性32例、女性18例, 年龄25~62岁, 平均年龄 (45.5±5.5) 岁。临床病症为:胸椎骨折15例、腰椎骨折35例。纳入标准: (1) 无明显神经损伤者; (2) 伴神经性不稳定者[2]。按照收治时间分为对照组与研究组各40例。

1.2 方法

对照组采用常规开放椎弓根钉固定, 取仰卧位消毒铺巾、后正中切口显露伤椎及临近上下正常椎体的关节突。椎弓根螺钉按常规进针点植入螺钉, 并将连接棒完成弧形。最后锁死上下正常椎椎弓根螺钉尾帽。

研究组采用长尾可折U型空心椎弓钉系统固定, 所有患者均采取仰卧位, 使胸腰椎病变部位保持过伸位[3]。经X线透视下确定骨折位置及上下2个椎骨4个椎弓根开口位置并在患者皮肤表面做好标记。常规消毒铺巾, 切开皮肤直达椎弓根开口位置, 于空心手锥中放入导针, 通过X线透视确定具体行针角度、位置及深度并按照预定治疗方案实施骨折部位固定治疗[4]。整个长尾可折U型空心椎弓钉系统固定治疗过程中共计使用U型空心椎弓钉15粒。术后视患者恢复情况可展开腰背肌功能锻炼活动, 7 d后在腰围保护下可以下床行走。X线透视检查骨折部位恢复情况并于术后1年内进行多次复查以确定临床治疗效果。12~14个月后可以取出内固定系统[5]。

1.3 临床观察指标

该次研究中两组患者观察指标为:手术时间、术中出血量、术后切口引流量及切口长度。

1.4 统计方法

该次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 行t检验。

2 结果

研究组患者临床指标与对照组相比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。具体比对情况, 见表1。

3 讨论

该次研究中, 研究组胸腰椎骨折患者通过应用长尾可折U型空心椎弓钉系统固定, 手术时间 (85.25±14.75) min、术中出血量 (115.55±16.45) m L、术后切口引流量 (102.55±18.75) m L、手术切口长度 (6.50±2.50) cm与对照组 (112.30±18.80) min、 (175.70±75.50) m L、 (165.55±30.50) m L、 (13.55±1.45) cm相比较, 差异有统计学意义, 临床治疗取得了比较理想的效果, 同时椎弓根钉系统固定方法适应症越来越宽、应用范围逐渐广泛、应用技术日臻成熟, 具有临床推广使用价值[6]。

已有研究成果中, 王春、林永绥、刘清平等 (2012) 通过对收治的胸腰椎骨折患者实施经皮长尾可折U型空心椎弓钉系统内固定进行治疗, 手术时间 (90.18±17.39) min、术中出血量 (81.25±8.67) m L等指标明显优于对照组患者, 证明了采取此种固定方法能够提高患者临床治疗效果, 具有微创、操作方便等特点。与该次研究相互印证之后, 可以认定长尾可折U型空心椎弓钉系统固定能够作为临床治疗的首选方法。

但是, 长尾可折U型空心椎弓钉系统固定也存在着一定的不足, 需要在今后工作中予以重点关注并加以解决, 其主要问题如下。

(1) 术中出血量较大。不管是该次研究还是已有研究成果, 患者在实施手术过程中经常会出现腰血管后内侧支破裂所致的出血现象, 同时出血量较大, 均在70 m L以上, 严重影响了患者术后恢复效果及速度[7]。

(2) 椎弓根钉稳定性问题。两组患者在实施治疗过程中, 虽然并未发现椎弓根钉不稳现象, 可能与该次研究所选样本数量较少有关, 因此, 不能排除今后胸腰椎骨折患者临床治疗中不会出现此类现象。为了提高椎弓根稳定性, 今后工作需要做到定位准确、良好的钉道准备、改进椎弓根钉材料及外形、运用高效的骨粘合剂等措施来保障椎弓根稳定性, 以降低手术固定过程中对患者胸腰椎部位造成的影响, 从而提高患者术后恢复速度及治疗效果。

(3) 进钉定位问题。胸腰椎骨折患者在实施长尾可折U型空心椎弓钉系统固定过程中, 必须要根据患者实际情况来选取合适的进钉位置, 否则将会导致患者出现椎弓根钉稳定性问题, 损害患者腰部神经及血管后还会发生大面积出血, 因此, 进钉定位问题成为今后临床工作中需要重点关注的问题之一。

根据现有研究资料, 其可供选择的定位位置有以下几种。

①Roy-Camille提出的关节突关节间隙延长线、水平线为横突平分线的两条线交点位置为进钉点位[8]。

②Weinstein指出, 为了尽可能降低长尾可折U型空心椎弓钉系统固定对小关节突关节面的损伤程度, 以免影响患者非固定阶段的运动能力, 应该选择上关节突外下角为进钉点位[9]。

③王景臣等学者指出, 腰椎椎弓根定位点位应在患者乳突、副突以及下关节突关节面外上缘连线形成的三角形顶角角分线中点处, 之所以选择此定位点主要原因在于此处与椎弓根长轴线高度吻合, 方便治疗工作开展[10]。

综上所述, 长尾可折U型空心椎弓钉系统固定是近些年医学技术发展而兴起的一种新型治疗胸腰椎骨折的手术方法[8]。经临床研究证实能够显著提高患者临床治疗效果及术后恢复速度、创口较小, 对患者身体机能影响较低, 成为目前临床治疗的首选方法。

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椎弓根钉固定疗效论文 篇6

1 材料与方法

1.1 一般资料

共26例。男性16例,女性10例;年龄19~55岁,平均34.6岁。受伤原因:重物砸伤6例,坠落伤12例,交通伤8例。骨折分布:26例共计26个节段,损伤部位:T11,2例;T12,5例;L1,10例;L2,6例;L3,2例;L4,1例合并其他部位骨折者14例。所有患者均系新鲜骨折,受伤至手术时间18h~14d,平均9.7d。按Franke1分级:A级2例;B级8例;C级10例;D级4例;E级2例。所有患者接受常规X线片、MRI检查和CT扫描,均显示椎体爆裂骨折,骨折块突入椎管。所有患者均行后路经椎弓根伤椎椎体次全切除减压,钛网植骨支撑,椎弓根钉棒系统内固定重建脊柱稳定。

1.2 手术方法

全麻满意后,患者俯卧位,常规后侧入路将两侧骶脊肌剥离并牵向外侧,显露骨折椎及邻近上、下一个节段的椎板、关节突关节和横突。采用上关节突外缘垂线与横突中线交叉点为后路椎弓根螺钉进钉点,于骨折椎的邻近上下一个节段内拧入椎弓根螺钉,安装连接杆,锁定一侧螺钉后,利用椎弓根螺钉及连接杆系统进行撑开复位,C臂透视见骨折椎部位高度基本恢复正常后,锁紧固定螺钉。根据术前骨折椎横断面CT图像,从椎管压迫明显的一侧将骨折椎横突从基底部截断,并行同侧骨折椎椎板切除。将受压部位适当的松解后,剪除椎弓根,将截断的横突连同其前方的腰大肌向外侧牵开,显露骨折椎椎体的侧面。将神经根牵开后,从椎体侧方将骨折碎块及相邻的上下椎间盘全部切除,对受压的椎管进行充分减压。测量骨折椎部位椎体连同其上下椎间盘高度,剪取相应长度的钛网,用自体松质骨进行打压填塞,将钛网安放人前侧。前后位及侧位C臂透视证实骨折椎部位脊柱高度恢复、钛网位置居中后,旋松后侧椎弓根螺钉系统的连接杆锁定螺钉,适当行椎体间加压,使钛网被牢固钳夹于上下椎体之间,再锁定连接杆螺钉,椎板间植骨融合。观察手术前后椎体高度、椎管内径及神经功能恢复情况。前3个月每月拍摄X线片,其后每3个月拍摄X线片。记录术前、术后及随访1月时椎体高度变化及脊柱椎管内占位变化及神经功能恢复(Franke1分级)情况。

2 结果

本组26例患者均顺利完成手术,术中出血600~1800m L,平均870m L,术毕清醒后神经功能损伤均无进一步加重。术后X线检查示脊柱生理曲度基本恢复正常,手术后Cobb角矫正13°~26°,平均17°。本组患者均随访10~12个月,平均10.8个月。2例神经损伤Frankel A级患者神经功能未恢复;8例B级患者中2例未恢复,6例恢复至C级;10例C级患者中9例恢复至E级,1例恢复至D级;4例D级患者均恢复至E级。随访期内均未发现钛网移位下沉及矫正丢失,椎弓根螺钉连接杆无断裂现象。其中15例恢复至E级患者已能正常行走,参加一般体力劳动。以L4椎体爆裂骨折为例,见图1~3。

3 讨论

3.1 胸腰椎爆裂性骨折的手术入路选择

经胸腰椎爆裂性骨折手术入路的选择仍有争论。按Denis三柱理论[2],胸腰椎爆裂骨折累及前、中柱或前、中、后三柱,对于手术入路的选择,我们一般遵循以下原则:(1)爆裂性骨折,T12及以上,椎管容积≤35%,L1≤45%,L2≤55%,以及下腰椎爆裂性骨折宜采用后路手术。(2)爆裂性骨折,T12及以上,椎管容积≥35%,L1≥45%,L2≥55%,宜采用前路手术或前后路联合手术。两种手术入路相比较,前路手术由于具有直接减压、能实现前柱融合、重建前柱高度及保持后柱结构完整性等优点,目前经前路行手术正日益受到推崇,但存在技术和条件要求高、手术显露及创伤大、易造成副损伤、对患者干扰大及费用高等缺点[3],同时单纯前路对于术前即存在严重后凸畸形的患者矫形力度交差,与之相比,后路经椎弓根短节段内固定具有如下优点[4]:(1)三柱固定,稳定可靠。脊柱后柱结构对其稳定性起着重要作用[5],椎弓根处具有最佳承受支撑的能力,后路椎弓根钉技术能够提供三维空间的固定,符合生物力学特性,是伤椎切除减压后最可靠的固定方式。(2)可以通过撑开加压,有强大的后凸畸形矫正力,可以实现间接复位、减压的作用。(3)可经椎弓根或后外侧直接减压。本术式从后路经椎弓根切除伤椎直接减压脊髓前方的同时,通过对椎板或半椎板的切除,可解除脊髓后方的压迫因素,去除椎管内血块、游离骨片或破裂椎间盘等达到环脊髓减压的目的。(4)可行后外侧植骨融合及椎间钛网植骨支撑。椎体间钛网植入能够提供高强度的支撑作用,本术式经后路置入钛网有效重建脊柱前中柱,同时配合后路椎弓根钉系统达到坚强的固定,获得良好的重建效果[6]。尤其是对于部分合并其他脏器损伤的患者,后路手术创伤小,其手术时间、出血量和围手术期并发症均明显少于前路手术,有利于患者早期康复。

3.2 后路椎体次全切除并钛网植骨支撑的可行性

从解剖学角度观察,该入路安全性较高,主动脉和下腔静脉皆位于椎体前方,与骨折椎体有腰大肌相分隔;截断横突后,紧贴椎体表面进行剥离,将腰大肌向外侧牵开,可避免损伤主动脉和下腔静脉;同时,结合半椎板切除窗口,可从侧面对前侧移位的骨折碎块直视下清理,椎管减压充分。在切除半椎板和椎弓根前,利用椎弓根螺钉系统撑开骨折部位间隙,有利于减压操作和钛网安放。另外,胸椎爆裂骨折,脊髓受压因素来自椎管前方,本术式设计经椎弓根向前掏空伤椎,去除前方致压物达到经后路直接减压脊髓前方的目的。术中仔细操作,脊髓损伤、胸膜破裂、大出血等手术相关并发症不易发生[7,8,9]。本组26例患者,术中失血量平均870m L,经术中或术后补液扩容、7例患者输注浓缩红细胞后,所有患者围手术期生命体征均较为平稳。

3.3 后路椎体次全切除并钛网植骨支撑的注意事项

(1)本术式只适用于单一椎体骨折,否则因距离过长,无法放入钛网。(2)切除伤椎时需经椎弓根内进入伤椎,从松质骨入手,掏空伤椎减压,可避免损伤邻近血管、神经、脊髓、胸膜等重要组织器官;(3)切除伤椎时尽量保留后纵韧带,一方面在切除后突骨块时不易损伤硬膜,另一方面后纵韧带的张力有助于维持植入钛网的位置;(4)选择钛网时一定要大小、长短适度,伤椎切除后向前方安置钛网时,应先将对侧钛棒安装好并撑开,再置入钛网,然后松开对侧螺帽并略加压,最后拧紧螺帽并安装同侧钛棒。本组所选择病例均为单节段爆裂性骨折患者,术中仔细操作,均未出现医源性神经损伤。

本组26例患者随访10~12个月,术后Cobb角无显著丢失,神经功能恢复情况稳定,术后内固定稳妥,远期结果有待于进一步随访跟踪。

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椎弓根钉固定疗效论文 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例, 均为单椎体骨折, 男33例, 女15例;年龄23~71岁, 平均40.3岁。压缩性骨折30例, 压缩均超过1/3, 爆裂性骨折18例。根据Denis分类法分类, A型 (上下终板骨折) 9例, B型 (上终板骨折) 13例, C型 (下终板骨折) 8例, D型 (伴有旋转的爆裂性骨折) 8例, E型 (伴有侧屈的爆裂性骨折) 10例。骨折节段为T11~L5。高处坠落伤31例, 交通伤17例, 其中合并内脏器官损伤5例, 其他部位骨折18例。神经功能情况按Frankel分级, A级4例, B级6例, C级7例, D级11例, E级20例。受伤至手术时间为6 h~13 d, 平均3.5 d。

1.2 手术方法

采用全麻或联合麻醉, 俯卧位, 以伤椎为中心后正中切口, 在透视下确定伤椎及上下椎椎弓根确切位置和入钉角度, 依次置入4枚椎弓根螺钉。利用手术床及腰桥配合钉棒撑开相结合进行骨折椎复位, 并在C型臂X线机定位监视下操作, 复位满意后紧固钉棒系统。T11~L2椎体爆裂性骨折及椎管占位大于30%的屈曲压缩性骨折采用后外侧入路椎管减压术。L2~4以下椎体爆裂骨折且椎管占位大于30%的屈曲压缩骨折采用全椎板切除减压, 这样可尽量避免手术伤及脊髓和神经根对于占位小于的屈曲压缩骨折一般无神经症状或神经症状轻微, 可不打开椎管, 只单纯经椎弓根内固定复位及椎体植骨治疗。手术目的在于恢复脊柱生物力线, 解除脊髓和神经根的压迫, 稳定脊柱。在伤椎椎弓根开口需适当偏外, 椎弓根钉与矢状面成角也随之加大, 保证安装两侧支撑棒后不会遮挡伤椎椎弓根钉孔, C型臂X线机透视确认入点无误后, 使用丝锥扩大椎弓根, 深度4.0~4.5cm, 并进行扩孔, 直径为0.55~0.75 cm, 深度达椎体前后径3/4即可。用椎弓根探子探查孔的四周无破裂后, 使用特制的直或弯形撬拨器经椎弓根孔进入, 缓慢撬起塌陷骨块, 动作轻柔而且要稳, 防止穿透前壁及侧方, 将植骨器内塞入剪好的植骨骨粒, 进入椎弓根后用相应大小的顶棒推入并压实。由前向后逐层植入, 植骨量的多少可根据复位后椎体撑开高度估计, 及顶棒推入骨碎块时阻力不可过大。然后行横突及关节突或椎板植骨, 植骨床全部用咬骨钳处理至渗血, 植骨量争取要大。本组植骨来自剪下的椎板棘突或髂后上棘, 不打开椎管者用髂后上棘植骨, 常规放置负压引流管, 逐层闭合切口。术后常规用抗生素4~7 d, 有神经症状者使用甘露醇、地塞米松及神经营养药物治疗。

2 结果

本组获得随访12~38个月, 平均18.3个月。术中无一例发生椎弓根钉植入位置错误及神经、血管损伤等并发症。术后随访无一例发生椎弓根钉拔出, 椎弓根钉或内固定棒折断等并发症。最后一次随访按Frankel分级评估神经功能, 4例术前A级1例无明显变化, 3例恢复至C级;6例术前B级, 1例无变化, 3例恢复至C级, 2例恢复至D级;7例术前C级, 4例恢复至D级, 3例恢复至E级;11例术前D级, 9例恢复至E级, 2例无明显变化;20例术前E级, 仍为E级。伤椎术前术后及随访时椎体压缩率及椎管侵占率的恢复情况, 脊柱后凸Cobb角的恢复情况 (见表1) 。手术后椎体高度、椎管侵占率及脊柱后凸Cobb角有明显恢复。随访时椎体高度及脊柱后凸Cobb角无明显的丢失, 椎管无再狭窄。术后6个月CT扫描发现椎体内骨缺损完全消失, 骨缺损区已为正常骨组织。

3 讨论

近年来, 对于胸腰椎爆裂性骨折伴或不伴有神经损伤的治疗己基本达成手术治疗的共识。手术治疗方法有后路椎弓根钉固定、椎板切除减压、横突间植骨融合和前路减压、植骨融合内固定等方法。根据椎体爆裂和椎管内占位程度选择前路或后路手术, 由于前路手术创伤大, 因此许多学者仍提倡以后路手术为主。生物力学研究表明, 在直立时, 80%~90%的轴向压力直接作用于前中柱上, 其余的10%~20%则通过后柱[2]。Gaines等[3]所提供的临床资料讨论了脊柱骨折的载荷分布分类, 显示在三柱不稳时有相当的应力作用在后路短节段器械, 这是造成螺钉断裂的原因之一。因此脊柱前柱缺陷时, 仅靠后路内固定器械难以达到前柱理想载荷分布, 需行前路支撑植骨或其他方法的脊柱前路重建。Boeree等[4]最早指出骨折椎体上、下方骨性终板和椎间盘的完整性是维持胸腰椎骨折稳定的重要原因。而伤椎骨性终板塌陷导致椎间盘高度丢失、骨折节段未做植骨等使螺钉负荷过大是导致椎弓根钉松动、折断、复位高度丢失等并发症的主要原因。对椎弓根钉复位后的椎体行CT扫描发现, 即使椎体外形几乎恢复正常, 但在椎体内部, 特别是椎弓根层面的前部依然存在约为椎体体积1/4的骨缺损, 这种所谓的蛋壳样骨缺损造成椎体矫正高度再次丢失, 甚至断钉等内固定失败, 因此有效填充伤椎骨缺损成为解决上述问题的关键。

为解决上述问题, 国内外学者尝试了多种方法, Cho等[5]使用聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethyl methacrylate, PMMA) 椎体成形术结合椎弓根钉治疗胸腰椎爆裂骨折, 收到较好的效果, 但PMMA强度高, 渗入椎管内可能导致灾难性后果, 且固化过程中放热, 对周围组织产生热损伤, 而PMMA单体的毒性及栓子的静脉栓塞等副作用一旦发生则可能危及患者生命。Verlaan等[6]对20例胸腰椎爆裂骨折患者在椎弓根钉复位后, 利用椎体后凸成形术将伤椎塌陷的终板进行复位, 再注入自固化磷酸钙骨水泥, 收到满意的效果。但自固化磷酸钙骨水泥不具备成骨作用降解缓慢不能从根本上恢复椎体的生物性能。球囊后凸成形术高昂的费用也是制约临床发展的主要原因之一。1984年有学者提出了经伤椎椎弓根开窗植骨的设想, 为后路手术提供了广阔的前景。周其璋等[7]报道经椎弓根植骨在改善椎体前缘高度及Cobb角的矫正程度方面明显优于横突间植骨。冷燕奎等[8]报道22例经椎弓根植骨的患者, 效果理想, 无一例发生内固定失败。经椎弓根椎体内植骨是通过术前及术中骨折复位, 恢复伤椎高度, 再通过自体骨填充椎体成形以达到治疗目的, 而伤椎的满意复位是治疗关键。植骨通过椎弓根钉于伤椎椎体内植骨, 属于压力侧植骨, 易于爬行替代, 对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力, 也防止内固定过多承受压力导致的疲劳断裂[9]。

本组患者在手术前后及随访期间影像学评估时, 测量椎体压缩率及Cobb角的矫正程度以了解椎体压缩情况及局部后凸畸形情况, 测量椎管侵占率了解脊髓神经受压情况, 术后测量结果与术前相比, 椎体楔形改变、局部后凸畸形及椎体压缩均有明显改善, 术后随访测量结果与术后相比变化不大。本组也无一例发生内固定失败, 中、长期随访复位后的伤椎高度无明显丢失, CT复查无蛋壳样骨缺损, 伤椎内植骨6个月后已完全变成正常骨组织。该手术以部分替代前路减压、植骨内固定手术, 从而避免了前路手术的创伤。同时, 由于对骨折进行复位、椎管减压以及病椎椎体内植骨, 恢复了椎体前路的稳定性, 避免了单纯后路椎弓根钉固定所导致的椎体高度丢失脊柱后凸畸形和神经功能难以恢复的缺陷。

参考文献

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[2]Bergmark A.Stability of the lumbar spine:A studyinmechanical engineering[J].Acta Orthop Scand, 1989, 230 (Suppl) :20-24.

[3]Gaines RW, CarsonWL, Satterlee CC, et al.Experimental evaluation of seven different spinalfracture internal fixation devices using nonfailurestability testing[J].Spine, 1991, 16 (8) :902-909.

[4]Boeree NR, Harley J, Jockson RK, et al.Fixation ofspinal fractures:Can failure be predicted?[C].BritishScoliosis Society Annual Meeting, Bristol, 1994:58-61.

[5]Cho DY, Lee WY, Sheu PC.Treatment ofthoracolumbar burst fractures with polymethylmethacrylate vertebroplasty and short-segmentpedicle screw fixation[J].Neurosurgery, 2003, 53 (6) :1354-1360.

[6]Verlaan JJ, Dhert WA, Verbout AJ, et al.Balloonvertebroplasty in combination with pedicle screwinstrumentation:A novel technique to treat thoracicand lumbar burst fractures[J].Spine, 2005, 30 (3) :73-79.

[7]周其璋, 刘永恒, 梁必如.经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (4) :283-284.

[8]冷燕奎, 陈有芬, 吴华, 等.经椎弓根植骨结合GSS-型内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (1) :39-41.

椎弓根钉固定疗效论文 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共有80例患者纳入研究, 均具有腰椎减压、融合的手术指证, 随机分配到微创通道辅助下单侧椎弓根钉结合对侧椎板关节突螺钉固定组 (微创组) 和常规后路腰椎体间融合双侧椎弓根螺钉内固定组 (常规组) 中, 由同一批手术医生完成手术。病例选择标准为:下腰椎单节段病变, 以退变为主的椎间盘源性下腰痛;极外侧型椎间盘突出;腰椎退行性滑脱不超过Ⅰ度;腰椎间盘突出症术后原位复发;腰椎管狭窄伴失稳;巨大型腰椎间盘突出症;患者无明显骨质疏松, 腰椎无明显畸形, 椎板发育良好。伴有腰痛或下肢放射性疼痛, 经过严格系统保守治疗3个月以上无效, 症状进行性加重。

微创组40例, 男24例, 女16例。年龄38~64岁, 平均52.6岁。患者均有腰痛病史, 伴一侧下肢放射痛30例。其中椎间盘源性下腰痛5例, 极外侧型椎间盘突出4例, 腰椎间盘突出症术后原位复发6例, 巨大型腰椎间盘突出5例, 腰椎管狭窄伴失稳8例, 腰椎退行性滑脱 (Ⅰ度) 12例。无峡部裂及Ⅱ度以上滑脱。病变部位:L3~45例, L4~521例, L5S114例。常规组40例, 男21例, 女19例;年龄30~60岁, 平均50.5岁。患者腰痛伴单侧下肢放射痛24例。其中椎间盘源性下腰痛3例, 极外侧型椎间盘突出3例, 腰椎间盘突出症术后原位复发8例, 腰椎后缘离断症5例, 腰椎管狭窄伴失稳7例, 腰椎退行性滑脱 (Ⅰ度) 14例。病变部位:L3~44例, L4~524例, L5S112例。

1.2 手术方法

微创组 (Quadrant系统下经椎间孔椎体间融合) :患者采用全身麻醉, 俯卧位, 在C型臂X线机透视下, 确定减压侧经上、下椎弓根外侧缘的纵线, 标定经上、下椎弓根中心点的两条横线。两条横线与纵线交叉点间的纵线即手术切口, 通常位于棘突旁约3.0~4.0 cm。切开胸腰筋膜后, 经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路, 手指钝性剥离后再置入Quadrant扩张管微创系统;如关节突增生、内聚肥厚、中央椎管及侧隐窝狭窄明显患者, 采用椎旁肌扩张入路, 适当将通道内移及倾斜。经椎间孔入路减压, 显露突出的椎间盘, 神经根管狭窄者适当将通道内移及倾斜后, 采用部分后路腰椎体间融合技术予以充分减压。外侧缘注意保护上位神经根, 微型尖刀切开纤维环, 用不同型号的椎间盘绞刀清除椎间盘, 刮除上、下软骨终板。将椎管减压的碎骨块或混合同种异体骨植入椎间隙, 用椎间打压器压紧, 再将填满植骨块的单枚椎间cage斜向敲入椎间隙, 在上下椎弓根钉的进针点植入椎弓根螺钉。用拉钩显露棘突根部, 进针点位于棘突根部中点后侧0.5 cm处, 根据术前测量角度进行内倾和尾倾, 对侧关节突在椎间盘镜系统辅助下使用细克氏针钻孔, C型臂机透视位置及深度后, 空心钻钻孔并攻丝, 最后置入直径4.5 mm空心螺钉, 连接单侧钉棒。放置引流管, 逐层关闭手术切口。

常规组 (开放后路腰椎体间融合) :采用常规方法咬除棘突及棘间韧带, 行全椎板减压, 常规行双侧椎弓根钉内固定及cage椎间融合。

1.3 观察指标及疗效评定方法

1.3.1 观察指标

手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、手术并发症。术前、术后1周、术后3、6、12个月对患者进行Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 评分和疼痛视觉模拟评分 (visual analogue score, VAS) 。术后3、6、12个月定期复查X线片, 术后6、12个月行CT平扫并行矢状面、冠状面重建, 直到植骨融合;采用正位和侧位动态X线片及CT扫描来判定植骨融合率。

1.3.2 疗效评定标准

末次随访时按Nakai标准评定临床疗效[3]。根据影像学检查结果评价椎间融合情况。椎间融合评价标准为:a) 椎间融合器无移位, 融合器内无透亮线;b) 椎间融合器前方有骨小梁通过;c) 融合器与椎体终板间无透亮线并有骨小梁通过;d) 过屈、过伸位X线片提示融合节段椎体无相对移位及终板角度变化小于5°。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包进行分析。数据以 (±s) 表示, 组间比较采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、性别和手术节段分布上差异无统计学意义 (P>0.05) 。手术均顺利完成。伤口一期愈合, 无神经损伤、脑脊液漏、感染等严重并发症。微创组1例L4峡部裂患者术后L4神经根出现感觉过敏、疼痛, 经脱水、神经营养药物治疗3周后症状消失。

两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较差异均有统计学意义, 微创组少于常规组 (P<0.01, 见表1) 。

术后3、6、12个月采用门诊复查、电话和信函的方式进行随访, 所有患者均获得随访, 并进行VAS和ODI评分。随访时间15~39个月, 平均20.5个月。术前两组腰痛和腿痛VAS评分、ODI评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 术后1周时微创组腰痛VAS评分优于常规组 (P<0.05) , 腿痛VAS评分两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后3个月、6个月和1年随访腰痛和腿痛VAS评分、ODI评分两组间均有显著改善, 与术前比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 但两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表2) 。

按照Nakai分级, 微创组:优25例 (62.5%) , 良12例 (30.0%) , 可3例 (7.5%) ;40例患者中融合36例, 可能融合4例, 椎间融合率为90.0%。常规组:优22例 (55.0%) , 良13例 (32.5%) , 可5例 (12.5%) ;40例患者中融合34例, 可能融合6例, 椎间融合率为85.0%。两组疗效评定和腰椎融合结果比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 所有患者无螺钉松动、断裂及cage移位等并发症。

典型病例为一65岁女性患者, 腰痛伴左下肢放射痛, 间歇性跛行, 手术前后影像学资料见图1~2。

3 讨论

传统的后路腰椎椎体间融合技术多采用后正中切口, 手术操作范围较大, 双侧多裂肌的腱止点部位被广泛剥离。术中自动牵开器的使用还会造成肌肉内压力升高, 影响肌肉的血液灌注和神经支配, 最终导致肌肉萎缩和退变, 继而造成肌肉力量的减弱。因此, 减少脊柱手术中对后部结构的破坏及椎旁软组织的损伤近来受到广泛关注。姜晓幸等[4]在国内首先报道采用旁正中小切口完成5例微创经椎间孔椎体间融合术, 经骶棘肌直接暴露小关节突及横突, 由于保留了棘突、棘间韧带, 还保留了它们的血液供应, 结果显示微创小切口经椎间孔椎体间融合术对腰椎的解剖结构破坏小, 术后恢复较快。刘涛等[5]应用内窥镜下经X-Tube行微创腰椎内固定融合术, 利用逐步扩张的工作通道, 将椎旁肌向两侧缓慢剥离撑开, 扩张管及叶片与周围组织接触的部位为圆弧状, 肌肉为钝性剥离, 手术创伤小, 可显著减少手术入路对腰骶部肌肉韧带的损伤。我们一般采用经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路, 手指钝性剥离后再置入Quadrant扩张管微创系统;如为严重腰椎管狭窄患者, 采用椎旁肌扩张入路, 适当将通道内移及倾斜, 本术式保留了椎旁肌肉、胸腰背筋膜、棘突-棘间-棘上韧带的完整性, 尽量利用肌肉解剖间隙入路, 最大限度保留脊柱解剖结构的完整性。同时可以直视下完成减压、融合及内固定手术, 手术步骤与传统手术基本相一致, 不需要特殊的学习曲线。通过临床应用显示, 患者术后手术伤口的疼痛特别轻、创伤反应小、恢复快。

随着脊柱微创技术的发展, 有学者[6,7]采用单侧椎弓根钉棒系统固定加椎间融合的方式治疗单侧神经根症状为主的腰椎退行性病变患者, 结果显示, 只要适应证选择正确, 单边固定能取得与双侧椎弓根螺钉内固定一样的融合率, 而且显著降低手术时间、手术失血量和治疗费用。但Sasso等[8]报道单侧椎弓根螺钉仅能提供双侧椎弓根螺钉一半的力学强度, 并存在明显的轴向旋转活动, 在加压时可能造成双侧不平衡而存在出现侧凸的可能。关节突关节作为脊柱椎间唯一的真正活动关节, 其主要起抗旋转和剪力作用。殷渠东等[9]通过生物力学试验结果证明, 经椎板关节突螺钉固定能显著增强固定节段的刚度和减少各个方向的运动范围。因此, 有学者将椎板关节螺钉与椎弓根螺钉联用, 以达到更好的治疗效果。曾忠友等[10]在开放经椎间孔椎体间融合术中采用单侧椎弓根钉结合对侧经皮椎板关节突螺钉内固定, 在获得较好临床效果的同时, 明显的减少了手术创伤及治疗费用。本组40例患者采用微创通道辅助下单侧椎弓根螺钉结合对侧椎板关节突螺钉内固定手术, 发现手术优良率、术后并发症、椎间融合率方面与双侧椎弓根内固定无明显差异, 但手术操作时间、出血量、住院时间方面明显低于双侧螺钉内固定组。

综上所述, 我们认为微创通道辅助下单侧椎弓根螺钉结合对侧椎板关节突螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病对腰椎后部结构的损伤较少、操作简单、稳定可靠、临床效果满意、并发症少。如适应证选择得当, 是治疗腰椎退行性疾病的一种理想的微创手术方法。虽然该手术方式的短期疗效令人满意, 但仍需要大样本病例及远期随访以评定疗效。

参考文献

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[9]殷渠东, 郑祖根, 蔡建平.椎弓根螺钉联合经椎板螺钉治疗胸腰椎骨折的实验研究及临床初步应用[J].中国骨与关节损伤, 2005, 20 (6) :379-381.

椎弓根钉固定疗效论文 篇9

关键词：伤椎椎弓钉,内固定,治疗,胸腰椎,爆裂骨折

在当前, 胸腰椎爆裂骨折一般采用经后路伤椎椎弓根螺钉进行内固定手术, 但是因为其存在复位不良, 容易失败等缺陷, 因此, 为了探讨发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 采用经伤椎椎弓钉进行内固定的效果, 并分析该手术方式的适应症, 该研究收集从2009年4月—2012年12月来该院进行治疗的25例发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 采用经伤椎椎弓钉进行内固定的方法来治疗。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集来该院进行治疗的25例发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 其中男性患者例数为18例, 女性患者例数为7例, 对其神经功能进行分级, 包括A、B、C、D、E五级, 各为3例、9例、5例和2例和6例。手术前脊柱后凸角平均为27度, 伤椎前缘的平均高度为36%。其致伤的原因包括:5例从高处坠落伤, 8例为交通伤, 5例为重物砸伤, 剩余的为其他原因致伤。

1.2 方法

采用硬膜外麻醉或者全麻方式进行麻醉, 患者取俯卧位, 并将伤椎作为手术中心, 开出一个切口, 以显露上下小关节突以及椎板、棘突等, 采用X线透视的方法, 将钉子按照人字脊顶点的方法将其固定在伤椎中, 并采用四枚适当型号的椎弓根螺钉将复位伤椎撑开, X线透视下, 在具有较佳完好性的椎弓根一侧, 将一枚椎弓根螺钉植入, 然后敲击, 使其复位, 如果发现凸骨块占位的现象, 应采用打入器打入。拔出椎弓根螺钉后, 将孔道扩大, 复位塌陷终板, 并将棘突剪碎, 将椎板切除, 从椎弓根孔道中植入, 或者将骼骨取下来, 并建成碎粒, 再植入, 一直到填满。然后重新经伤椎椎弓根将该枚螺钉植入, 并将连接棒安装上, 可以适当对其进行弯曲, 并将顶丝拧紧, 在X线透视下, 直到复位良好, 并固定连接杆, 对伤口进行冲洗, 并引流, 将伤口逐层缝合。

在手术后对患者随访0.5～3年, 进行X线检查、MRI检查以及CT诊断, 对患者进行疼痛情况分析, 神经等级分析以及骨折各指标前后发生的变化进行评价。

1.4 统计方法

该次实验数据采用SPSS16.0的软件进行统计学处理和分析, 计数资料对比利用χ2检验。

2 结果

在手术后对患者随访0.5～3年, 25例患者在手术后A、B、C、D、E五级, 各为1例、1例、5例和9例和9例。手术后脊柱后凸角为3.3°, 伤椎前缘的平均高度为98%。经过手术, 患者骨折复位良好, 没有发生松动, 内固定断裂等并发症。所有患者手术后疼痛明显降低 (P<0.05) 。其疼痛VAS评分从手术前的9分下降到手术后的2分。

3 讨论

由于传统手术方法治疗胸腰椎爆裂骨折存在的缺陷, 迫切需要一种新的手术方法, 来弥补这种手术方法的缺陷, 有研究表明, 进行脊柱内固定, 应该在稳定、坚强的基础下, 将刚度适当降低, 以分享伤椎的荷载, 有效控制各种并发症。采用经商椎椎弓根钉进行内固定的手术方式, 能够直接对伤椎复位, 其改善后凸畸形的效果明显, 并且以为上终板跟椎弓根相近, 因此对上终板复位也有利。这种手术方式能够克服传统螺钉内固定所造成的平行四边形的缺陷, 并对螺钉应力起到改善的作用, 能够将其抗应力提高, 从而防止手术后矫正的丢失, 使得固定更为稳定和牢固。

任何坚强内固定都只能起到临时固定作用, 为骨性愈合提供条件, 脊柱的长期稳定仍有赖于椎体本身的生物稳定的建立。很多学者认为后路复位内固定后, 经椎弓根向伤椎椎体内植骨提供了椎体重建高度的条件, 减少了内固定应力, 能防止内固定失败和矫正度丢失。经椎弓根内植入人工骨在后路手术不加大创伤同时, 重建了椎体原来形态, 能增加椎体的骨容量和脊柱前柱的抗压稳定性, 达到间接的脊柱神经减压。由于无需椎板减压, 使脊柱后柱结构完整, 患者早期活动, 减少内固定因应力过大造成的断钉、断杆、椎体再压缩等并发症的发生。经椎弓根内固定植骨成形术, 由于是椎体内植骨, 可以将椎间盘髓核组织尽量复位, 未破坏椎间盘和椎间小关节的功能, 与椎间植骨融合及横突间植骨融合比较, 具有一定的优越性: (1) 骨折愈合后伤椎椎体本身功能得以恢复, 恢复椎体高度, 术后矫正度很少丢失。 (2) 该方法是椎体内植骨, 骨折愈合后不会增加邻近椎体的退行性变速度。 (3) 植入骨块易融合, 且创伤较小, 操作方便。

在进行伤椎椎弓固定时, 需确保椎弓根具有较高的完整性, 同时, 如果伤椎爆裂未完全, 并且其终板完整, 骨质具有良好的密度, 都能够提高伤椎椎弓根钉植入的可行性和成功概率。因为椎弓根跟上终板比较接近, 因此采用伤椎植入的方式, 能够直接进行复位, 因此, 这种手术方式更适合在上终板发生爆裂骨折的时候应用。采用后路椎弓根钉的体系, 将椎体纵向撑开, 并通过前后纵韧带所提供的夹板作用对伤椎高度进行复位, 从而将椎体固定。虽然采用这种方式会再一定程度上降低螺钉所承载的负荷, 能提高椎体稳定性能, 但是一旦前后纵韧带发生损伤, 并且断裂, 那么椎体纵向便无法撑开, 不能有效将螺钉应力分布改善, 因此复位不良, 容易导致内植物的疲劳和断裂现象。因此, 在进行该手术时, 最为重要的是保持前纵韧带具有较高的完整性。

在该研究中, 对发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 采用经伤椎椎弓钉进行内固定, 结果表明, 经过手术, 患者骨折复位良好, 没有发生松动, 内固定断裂等并发症。所有患者手术后疼痛明显降低 (P<0.05) 。其疼痛VAS评分从手术前的9分下降到手术后的2分。该手术方式不仅能够有效复位骨折, 且能够对椎体高度进行重建, 有效将腰背疼痛的症状改善, 并促进患者神经功能良好恢复, 因此, 在确保一定手术适应证的情况下, 这种手术方式值得在临床中推广应用。

参考文献

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