经伤椎椎弓根内固定

经伤椎椎弓根内固定（通用7篇）

经伤椎椎弓根内固定 篇1

高能量损伤引起的胸腰椎爆裂性骨折已成为脊柱骨折的常见类型, 它涉及到脊柱前柱、中柱的破坏, 导致脊柱不稳定, 破裂的椎体与椎间盘有时突出于椎管前方, 造成脊髓和神经压迫、损伤。我们回顾分析了2009年1月至2011年12月在我院手术治疗的胸腰椎爆裂性骨折的临床资料, 所有患者均采用经伤椎椎弓根内固定治疗, 取得了满意的效果, 现报道如下。

1资料与方法

1. 1一般资料本组共19例, 其中男性14例, 女性5例; 年龄23 ~58岁, 平均 ( 33. 5 ± 6. 0) 岁。骨折部位: T112例, T127例, L17例, L21例, T12L1联合伤2例。致伤原因: 车祸伤9例, 坠落伤5例, 压砸伤3例, 其他伤2例。受伤至入院时间: 1 ~ 8 h, 伤后至手术时间: 8 h ~ 8 d。术前神经功能按照Frankel分级, A级3例, B级2例, C级3例, D级3例, E级8例。

1. 2影像学检查和测量a) 入院后即予以急诊完成胸腰椎正侧位X线片和CT检查, 常规检查MRI了解脊髓损伤及椎管内占位情况; b) 侧位X线片测量伤椎前缘高度、矢状面Cobb角、CT横断面测量椎管正中矢状径。术后6个月及12个月行胸腰椎正侧位X线片和CT检查。

1. 3手术方法患者采用气管插管全身麻醉, 取俯卧位, 腹部悬空。常规消毒、铺巾后, 采用脊柱后正中切口, 以伤椎棘突为中心作8 ~ 10 cm长后正中切口, 充分暴露上下各1个节段, 行椎板骨膜下剥离。C型臂透视下定位, 于伤椎及其上下两个椎体的椎弓根进钉点进钉。胸椎采用Roy-caiilille法置钉, 腰椎以“人字嵴”顶点为进钉点, 伤椎椎弓根钻孔后未通过椎弓根向椎体内植骨, 透视位置准确后内置入直径、 长度合适的椎弓根螺钉, 对于骨块致椎管狭窄及有神经症状的患者予以全椎板或半椎板减压, 暴露中注意保护神经根, 神经拉钩将硬膜囊及神经根拉向对侧, 用“L”型嵌入器于椎管前方将突入椎管内的骨块向前轻柔锤击复位; 对于椎管狭窄骨块压迫小于25%、没有神经症状患者不做椎管探查减压, 直接予以撑开复位内固定; 椎弓根钉“U”型槽内置合适长度并已矫形的连接棒, 撑开器以伤椎椎弓根钉可作为支点分别向上、下撑开椎体复位并矫正畸形, 拧紧固定螺帽。术中使用脊柱椎弓根器械固定。术中进行椎管减压探查, 将术中咬除的椎板骨常规进行横突间及关节突间植骨, 术中如骨量不够加用人工骨植入。

1. 4术后处理常规使用抗生素1 ~ 2 d, 一般术后第24 ~ 48 h拔出引流管, 其中2例脑脊液漏患者延长至引流量少后 ( 术后3 ~4 d) 拔除引流管。术后第1天开始下肢功能锻炼, 定时床上翻身, 鼓励咳嗽, 防止褥疮及坠积性肺炎的发生。 10 ~ 14 d后进行腰背肌功能锻炼, 6周后戴腰围下地活动。 术后约l年骨折愈合后取内固定。年龄大于50岁的患者, 特别是女性绝经患者, 予以抗骨质疏松治疗。

1. 5主要评估指标术前、术后6个月及术后12个月均行X线片及CT检查, 分别测定伤椎前缘高度、矢状面Cobb角、 椎管正中矢状径等。

1. 6统计学方法采用SPSS 13. 0统计软件进行数据分析, 治疗前后比较采用t检验, 计数资料及率的比较采用 χ2检验, P <0. 05为差异有统计学意义。

2结果

本组患者手术时间为60 ~150 min, 平均89 min, 术中出血150 ~600 mL, 平均300 mL。术中无神经副损伤, 有2例脑脊液漏。术后全部切口为Ⅰ期愈合, 未发生感染。所有患者均随访12个月以上, 无内固定松动、折断及畸形愈合等并发症。

经伤椎椎弓根内固定手术后伤椎前缘高度 ( 以伤椎高度与相邻两椎体前缘高度的平均值之比表示) 、矢状面Cobb角 ( 以伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板延长线的垂线夹角表示) , 术后6个月及术后12个月分别与术前比较, P < 0. 05, 差异有统计学意义 ( 见表1) 。术后12个月患者神经功能恢复情况见表2, 3例A级有1例恢复至C级, 2例A级患者无恢复, 其余B、C、D级患者均较术前有所恢复。

3讨论

胸腰椎段脊柱是生理前凸和后凸交界处, 是脊柱活动与静止的交界处, 生物力学和解剖力学方面较薄弱, 是骨折好发部位, T11至L1节段骨折发生率约占整个脊柱骨折损伤的67% 。治疗应尽可能的矫正后凸畸形, 恢复椎管正常形态, 解除脊髓及神经根受压, 重建脊柱的稳定性。手术治疗为恢复脊柱的稳定性提供了保证。胸腰椎骨折的手术治疗包括后路、前路和侧前路减压内固定等方法。后路椎弓根钉系统是目前治疗胸腰椎骨折的主要方法之一, 具有手术创伤小、 出血少等优点, 能够有效提供三维矫正和坚强的内固定[1]。 在伤椎上下节段置入椎弓根钉, 撑开复位, 使前、后纵韧带、 纤维环充分伸展, 牵动骨折块复位, 具有融合节段少、最大限度保留脊柱的运动功能, 有效的避免了长节段固定导致的邻近椎体及椎间盘退行性变的作用[2]。椎弓根是椎体中最坚强部分, 解剖学研究发现, 胸腰椎爆裂骨折多为椎体的爆裂和上终板骨折, 较少合并下终板骨折, 椎弓根多完整, 只有少数椎弓根破裂, 在本组病例中仅1例存在椎弓根破裂, 余患者均完整, 从而为经伤椎椎弓根钉的植入提供了条件。有研究表明, 经伤椎椎弓根固定可以减少脊柱各轴的旋转活动, 使轴向稳定性提高, 同时增加前屈、后伸和侧弯的稳定性[3]。 经伤椎螺钉直接向前顶推伤椎, 可间接使骨折椎体前柱得到进一步支撑, 有利于骨折复位, 减少骨折复位的丢失[2]。其椎弓根钉可作为支点分别向上、下撑开椎体, 通过脊柱前后韧带和纤维环的牵张、夹板作用使爆裂骨折复位, 达到直接对塌陷终板产生撬拨复位的作用[4]。对于CT证实爆裂骨折椎体后缘骨块压迫椎管小于25%, 没有神经症状的患者, 可不作椎管减压, 给予直接撑开复位内固定。国外学者报道, 即使突入椎管的骨块未完全复位, 可被逐渐吸收, 伤后约1 ~ 2年可以吸收掉。对于椎管狭窄、明显有神经症状的患者, 术中予以全椎板或者半椎板切除减压, 于椎管前方顶压骨块协助复位, 术中将所咬除的椎板骨加用人工骨行横突间及关节突间植骨, 以增加术后脊柱的稳定性。传统的后路短节段四钉固定技术在撑开复位时常常使骨折椎体高度恢复不满意, 而过度撑开容易导致椎体间分离或神经牵拉, 加重神经损伤, 同时可出现应力遮挡, 内固定疲劳断裂, 术后复位丢失。伤椎置钉技术可改善内固定系统应力分布, 增加螺钉的把持力, 可以对骨折椎体上下相邻的两个间隙分别进行撑开, 在保证前柱撑开的同时防止正常间隙过度撑开。保证正常应力传导, 减少内固定失效发生率。

经伤椎椎弓根行内固定手术注意的几个问题: a) 所有患者在术前、术后应常规行X线片和CT检查, 根据X线片测量椎体前缘压缩和后凸畸形程度, CT片了解椎弓根发育情况及完整性、椎体爆裂骨折程度和移位情况, 测量椎管内占位程度, 术前对病情有清晰的把握, 术后对疗效有正确的评估; b) 伤椎椎弓根钉帽的深度应与上下椎一致, 椎弓根钉帽深度不一致会导致伤椎的滑脱、椎间孔变窄, 甚至出现神经症状; 钉的长度以不超过椎体骨折线为原则, 一般以刚好通过椎弓根为好, 以免钉道影响椎体后缘骨折块复位; c) 避免过度撑开, 否则易损伤韧带, 甚至引起神经症状或加重损伤; d) 重视骨性终板的复位, 对不能复位的终板塌陷可经椎弓根用角度刮匙或髓核钳行椎体内撬拨复位[5]; e) 对合并神经症状者常规椎管减压, 术中用打压棒向前打压骨折块, 固定后行后外侧植骨, 脊柱的长期稳定有赖于椎体本身生物稳定的建立; f) 连接棒预弯适当, 保持合适的钉杆角, 维持脊柱正常生理曲度。

研究表明, 经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折具有操作方法相对简单易行, 手术风险小, 疗效满意可靠的优点。本组病例随访时间较短, 远期疗效有待进一步观察研究。

参考文献

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经伤椎椎弓根内固定 篇2

关键词：伤椎椎弓钉,内固定,治疗,胸腰椎,爆裂骨折

在当前, 胸腰椎爆裂骨折一般采用经后路伤椎椎弓根螺钉进行内固定手术, 但是因为其存在复位不良, 容易失败等缺陷, 因此, 为了探讨发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 采用经伤椎椎弓钉进行内固定的效果, 并分析该手术方式的适应症, 该研究收集从2009年4月—2012年12月来该院进行治疗的25例发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 采用经伤椎椎弓钉进行内固定的方法来治疗。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集来该院进行治疗的25例发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 其中男性患者例数为18例, 女性患者例数为7例, 对其神经功能进行分级, 包括A、B、C、D、E五级, 各为3例、9例、5例和2例和6例。手术前脊柱后凸角平均为27度, 伤椎前缘的平均高度为36%。其致伤的原因包括:5例从高处坠落伤, 8例为交通伤, 5例为重物砸伤, 剩余的为其他原因致伤。

1.2 方法

采用硬膜外麻醉或者全麻方式进行麻醉, 患者取俯卧位, 并将伤椎作为手术中心, 开出一个切口, 以显露上下小关节突以及椎板、棘突等, 采用X线透视的方法, 将钉子按照人字脊顶点的方法将其固定在伤椎中, 并采用四枚适当型号的椎弓根螺钉将复位伤椎撑开, X线透视下, 在具有较佳完好性的椎弓根一侧, 将一枚椎弓根螺钉植入, 然后敲击, 使其复位, 如果发现凸骨块占位的现象, 应采用打入器打入。拔出椎弓根螺钉后, 将孔道扩大, 复位塌陷终板, 并将棘突剪碎, 将椎板切除, 从椎弓根孔道中植入, 或者将骼骨取下来, 并建成碎粒, 再植入, 一直到填满。然后重新经伤椎椎弓根将该枚螺钉植入, 并将连接棒安装上, 可以适当对其进行弯曲, 并将顶丝拧紧, 在X线透视下, 直到复位良好, 并固定连接杆, 对伤口进行冲洗, 并引流, 将伤口逐层缝合。

在手术后对患者随访0.5～3年, 进行X线检查、MRI检查以及CT诊断, 对患者进行疼痛情况分析, 神经等级分析以及骨折各指标前后发生的变化进行评价。

1.4 统计方法

该次实验数据采用SPSS16.0的软件进行统计学处理和分析, 计数资料对比利用χ2检验。

2 结果

在手术后对患者随访0.5～3年, 25例患者在手术后A、B、C、D、E五级, 各为1例、1例、5例和9例和9例。手术后脊柱后凸角为3.3°, 伤椎前缘的平均高度为98%。经过手术, 患者骨折复位良好, 没有发生松动, 内固定断裂等并发症。所有患者手术后疼痛明显降低 (P<0.05) 。其疼痛VAS评分从手术前的9分下降到手术后的2分。

3 讨论

由于传统手术方法治疗胸腰椎爆裂骨折存在的缺陷, 迫切需要一种新的手术方法, 来弥补这种手术方法的缺陷, 有研究表明, 进行脊柱内固定, 应该在稳定、坚强的基础下, 将刚度适当降低, 以分享伤椎的荷载, 有效控制各种并发症。采用经商椎椎弓根钉进行内固定的手术方式, 能够直接对伤椎复位, 其改善后凸畸形的效果明显, 并且以为上终板跟椎弓根相近, 因此对上终板复位也有利。这种手术方式能够克服传统螺钉内固定所造成的平行四边形的缺陷, 并对螺钉应力起到改善的作用, 能够将其抗应力提高, 从而防止手术后矫正的丢失, 使得固定更为稳定和牢固。

任何坚强内固定都只能起到临时固定作用, 为骨性愈合提供条件, 脊柱的长期稳定仍有赖于椎体本身的生物稳定的建立。很多学者认为后路复位内固定后, 经椎弓根向伤椎椎体内植骨提供了椎体重建高度的条件, 减少了内固定应力, 能防止内固定失败和矫正度丢失。经椎弓根内植入人工骨在后路手术不加大创伤同时, 重建了椎体原来形态, 能增加椎体的骨容量和脊柱前柱的抗压稳定性, 达到间接的脊柱神经减压。由于无需椎板减压, 使脊柱后柱结构完整, 患者早期活动, 减少内固定因应力过大造成的断钉、断杆、椎体再压缩等并发症的发生。经椎弓根内固定植骨成形术, 由于是椎体内植骨, 可以将椎间盘髓核组织尽量复位, 未破坏椎间盘和椎间小关节的功能, 与椎间植骨融合及横突间植骨融合比较, 具有一定的优越性: (1) 骨折愈合后伤椎椎体本身功能得以恢复, 恢复椎体高度, 术后矫正度很少丢失。 (2) 该方法是椎体内植骨, 骨折愈合后不会增加邻近椎体的退行性变速度。 (3) 植入骨块易融合, 且创伤较小, 操作方便。

在进行伤椎椎弓固定时, 需确保椎弓根具有较高的完整性, 同时, 如果伤椎爆裂未完全, 并且其终板完整, 骨质具有良好的密度, 都能够提高伤椎椎弓根钉植入的可行性和成功概率。因为椎弓根跟上终板比较接近, 因此采用伤椎植入的方式, 能够直接进行复位, 因此, 这种手术方式更适合在上终板发生爆裂骨折的时候应用。采用后路椎弓根钉的体系, 将椎体纵向撑开, 并通过前后纵韧带所提供的夹板作用对伤椎高度进行复位, 从而将椎体固定。虽然采用这种方式会再一定程度上降低螺钉所承载的负荷, 能提高椎体稳定性能, 但是一旦前后纵韧带发生损伤, 并且断裂, 那么椎体纵向便无法撑开, 不能有效将螺钉应力分布改善, 因此复位不良, 容易导致内植物的疲劳和断裂现象。因此, 在进行该手术时, 最为重要的是保持前纵韧带具有较高的完整性。

在该研究中, 对发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 采用经伤椎椎弓钉进行内固定, 结果表明, 经过手术, 患者骨折复位良好, 没有发生松动, 内固定断裂等并发症。所有患者手术后疼痛明显降低 (P<0.05) 。其疼痛VAS评分从手术前的9分下降到手术后的2分。该手术方式不仅能够有效复位骨折, 且能够对椎体高度进行重建, 有效将腰背疼痛的症状改善, 并促进患者神经功能良好恢复, 因此, 在确保一定手术适应证的情况下, 这种手术方式值得在临床中推广应用。

参考文献

[1]王志伟, 元虎, 李康杰, 等.后路椎板减压椎弓根螺钉固定结合经伤椎椎弓根植骨治疗腰椎爆裂骨折伴不完全截瘫[J].中国医药导刊, 2011, 27 (18) :65.

[2]王志伟, 元虎, 李康杰, 等.后路椎板减压椎弓根螺钉固定结合经伤椎椎弓根植骨治疗腰椎爆裂骨折伴不完全截瘫[J].中国医药导刊, 2011 (1) :1602-1603.

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[5]袁海峰, 宋跃明, 刘浩, 等.无神经损伤的胸腰椎严重爆裂骨折的手术治疗[J].第三军医大学学报, 2010 (8) :113.

经伤椎椎弓根内固定 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者28例。其中,男性18例,女性10例。年龄22~61岁,平均41.2岁。T11 2例,T12 14例,L1 11例,L2 1例。所有患者均行X光片、CT和MRI检查。术前脊柱后凸Cobb角平均25.8°(15~35°),以骨折上下相邻椎体前缘高度平均值作为骨折椎体的正常高度,计算伤椎前缘高度与正常高度的比值,术前平均为0.465(0.318~0.612)。TLICS评分(thoraco-lumbar injury classification and severity score,TLICS)≥5分。术前脊髓功能按ASIA分级,A级5例,B级7例,C级8例,D级6例,E级2例。本组患者由于外院转入、存在多发伤、或其他手术禁忌证等错过最佳手术时机,于伤后3~5周实施手术。

1.2 手术方法

静脉全身麻醉后取俯卧位于俯卧垫,常规脊柱后方入路,伤椎上下椎体置入椎弓根钉,对有神经损伤症状的21例行椎板切除减压。安装固定棒,C型臂机监视下撑开复位,由于骨折临近陈旧期,伤椎复位均不满意,虽经改变体位和调整进钉角度等努力,均不能有效恢复伤椎高度。取下一侧连接棒,定位伤椎椎弓根,旋入适当直径和长度的椎弓根钉再旋出形成工作通道(伤椎植骨通道见图1),经伤椎椎弓根用弯头刮匙对椎体上终板行撬拨复位,并应用髓核钳探入伤椎体,由椎体前缘开始边向后退边做撑开动作复位伤椎上缘疝入骨块和椎间盘。椎体后缘骨折块突入椎管内经撑开复位不满意者,用L形复位棒或骨膜剥离器顶压将嵌入椎管内骨块复位(脊髓不全损伤者慎用)。同样方法处理对侧。再次安装连接棒撑开,透视见伤椎复位明显改善,椎弓根孔道内置入漏斗状套管,套管头端以到达椎体前缘,透视下植骨漏斗前端植入达椎体前缘80%的前上方为好,将修剪好的减压碎骨粒或同种异体骨粒(山西奥瑞)通过漏斗边植骨边用打压棒打压,边渐退漏斗,至椎弓根内填骨粒时不用打压,同法行对侧椎弓根植骨。术后抗生素应用参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。

1.3 观察指标分别于术前、术后1周和术后3个月观察

(1)椎体高度压缩率(伤椎前缘高度与正常高度比值)。(2)伤椎Cobb角。(3)CT:检查明确骨折的诊断、类型及椎管侵占率情况(正常值-测得值)/正常值×100%、骨折复位、椎体植骨情况、置钉情况及骨折的愈合情况,(4)神经功能:按ASIA分级(american spinal injury association)评分评估。(5)ODI评分(oswestry disability index,ODI)。

1.4 统计学方法

处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,方差齐性检验后若方差齐(P>0.05)再进行下一步比较,组间均数比较采用单因素方差分析SLD检验或t检验,P<0.05为差异有统计学意义。术前术后ASIA分级比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

28例患者均顺利实施手术并获得随访,住院时间12~21 d,平均13.2 d,随访时间6~18个月,平均(10.6±4.8)个月。无内固定松动、断裂、神经损伤加重、腰背部后凸畸形等并发症发生。

术后3个月随访与术前比较:伤椎高度矫正率约93%,Cobb角由术前的15~35°改善为2~10°;椎体高度压缩率由术前的31.8%~61.2%改善为78.6%~95.6%;ODI评分由术前的47.8%~80.2%改善为27.5%~44.1%;椎管侵占率由术前的21.7%~43.3%改善为5.0%~8.6%。上述资料差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后1~1.5年随访均未见伤椎高度较术后3个月有明显高度丢失,植骨未见明显吸收改变。

术前椎体前缘高度比为(46.5±14.7)%,术后3个月椎体前缘高度比为(87.1±8.5)%,术后3个月椎体高度压缩率明显改善(t=5.38,P=0.002)。术前Cobb角为(25.8±10.0)°,术后3个月Cobb角为(4.1±1.9)°,术后3个月Cobb角明显改善(t=4.785,P=0.001)。术前ODI评分为(64.0±16.2)分,术后3个月ODI评分为(35.8±8.3)分,术后3个月ODI评分明显下降(t=3.136,P=0.020)。术前椎管侵占率为(32.5±10.8)%,术后3个月椎管侵占率为(6.8±1.8)%,术后3个月椎管侵占率明显改善(t=4.659,P=0.003)。

术后1周与术后3个月随访表现:椎体高度压缩率、伤椎Cobb角和椎管侵占率差异无统计学意义(P>0.05);ODI值差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周与术后3个月椎体高度压缩率无明显变化(t=0.019,P=0.982);术后1周与术后3个月Cobb角无明显变化(t=0.730,P=0.486);术后1周与术后3个月椎管侵占率无明显改变(t=-0.223,P=0.831);术后1周与术后3个月ODI评分明显改善(t=2.891,P=0.028)。

ODI评分于术前与术后1周比较无明显差异(t=0.350,P=0.738);术前ODI评分为(64.0±16.2)分,术后3个月ODI评分为(35.8±8.3)分,术后3个月ODI评分明显下降(t=3.136,P=0.020)。术后1周与术后3个月ODI评分相比,术后3个月ODI评分明显改善(t=2.891,P=0.028)。

上述统计资料结果见表1。神经功能恢复(ASIA分级)情况见表2。术前术后伤椎X光片、CT重建表现见图2~5。

注:椎体前缘高度比、Cobb角和椎管侵占率3项指标术前与术后1周比较:P<0.05;术前与术后3个月比较:P<0.05;术后1周与术后3个月比较,P>0.05;ODI于术前与术后1周比较:P>0.05;术前与术后3个月比较,P<0.05;术后1周与术后3个月比较,P<0.05

注:A级损伤术前5例,术后3 m 1例恢复为B级,4例无变化;B级损伤术前7例,术后3 m 3例恢复为C级,1例恢复为D级,3例无变化;C级损伤术前8例,术后3 m 3例恢复为D级,1例恢复为E级,4例无变化;D级损伤术前6例,术后3 m 2例恢复为E级,4例无变化;正常神经功能E级损伤术前2例,术后3 m无变化。χ2=4.274,P=0.039说明经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折神经功能有改善

3 讨论

本研究选取的患者由于各种原因而延迟手术,均为伤后3~5周临近陈旧胸腰椎骨折,TLICS评分≥5分。脊柱压缩爆裂骨折时的髓核及纤维软骨板突入椎体内,可在后路器械复位撑开时将椎体周围软骨终板通过强大的纤维环牵拉复位,中部破裂的软骨板不能复位,压缩的松质骨也不能复张。对于临近陈旧期骨折,因其已有部分纤维连接形成,尤其是中青年患者,这无疑给后路手术复位造成极大困难。过度撑开,只能使伤椎上下椎间隙加大,无助于伤椎骨折复位。既往笔者曾采用改变体位和调整椎弓根钉进钉角度等方法,均未能使伤椎得到有效复位。对于Cobb角度过大者,因脊柱生物力学结构明显变化,造成远期脊柱退变加速,甚至出现后凸畸形等隐患。此外,对骨折椎管内移位明显者,不利于解除致压因素,难以最大限度地为神经损伤恢复创造最佳条件。能否有效复位,并最大限度地减少椎管侵占,从而减少骨折对脊髓、神经的骚扰,成为对此类患者治疗的关键问题。

经椎弓根螺钉技术最初由ROY-CAMILLE和DEMEULENAER发明,1985年DICK在此基础进一步发展出短节段的后路脊柱内固定器械。其固定节段少,手术操作相对简单,能控制脊柱的“三柱”复合结构而提供坚强的内固定,术后患者恢复快,因而被广泛应用。临床随访发现,此种方法治疗胸腰椎骨折,尤其是爆裂性骨折,容易出现内固定失败,复位丢失,再次出现后凸畸形而影响治疗效果,MCLAIN等[1,2]报道,以后凸畸形超过10°或出现内固定折断为标准,失败率达40%~45%。虽然采用椎弓根钉系统可以在早期恢复椎体高度,但由于椎体内骨质缺损,骨小梁结构被破坏,形成了椎体内空虚,即“蛋壳样”椎体。BRIDWELL和DEWALD认为椎体内空隙不会发生骨愈合,而是纤维性组织填充,不能恢复椎体结构的完整性[3],OLERUD等[4]认为,椎体骨折复位后遗留的骨缺损是导致内固定失败、复位丢失的主要原因,因此,提出经椎弓根植骨至椎体以填充骨缺损防止内固定失败和复位丢失。经椎弓根椎体内植骨是DANIAUX在1982年首先提出,此后逐渐被推广。LAM等[5]设计了OPTIMESH系统,应用可注射颗粒状植骨材料行经皮椎弓根椎体内植骨。DUFFIELD等[6,7]的试验显示:完整的脊柱前中柱可承担80%~90%的应力,而后路内固定物只承担10%~20%的应力;切除脊柱前中柱后,后路内固定物的应力增加了11倍,说明影响内置物应力载荷及稳定性最大的因素,还是脊柱前中柱的稳定性,脊柱前中柱的稳定,是防止内置物固定失败的关键。E-BELKEG等[8]研究认为后路内固定融合及伤椎植骨能降低内固定失败率。所以椎体内植骨重建脊柱前中柱稳定性是可行的、必要的。TOYONE等[9]通过经椎弓根灌注骨水泥重建伤椎前中柱稳定性治疗胸腰椎骨折,效果良好。伤椎椎弓根植骨则是一种比较可行的更好方法。WALCHLI等[10]报道显示经伤椎椎弓根植骨成形术较单纯后路融合有更少的矫正丢失。国内很多临床研究认为经椎弓根向伤椎内植骨可以明显提高骨折后凸畸形矫正率,并降低高度丢失和内固定失败机率,改善了固定强度和应力分布,促进骨愈合,从而重建塌陷椎体前及中柱稳定性,是治疗胸腰段骨折的理想方法[11,12,13,14]。

有研究认为,由于伤椎复位后出现“蛋壳”效应,由伤椎上下椎体行短节段固定后远期可能因应力集中疲劳,而增加断钉断棒机率,导致内固定失败。由此提出经伤椎椎弓根置钉方法,其理论依据为:通过在骨折椎体上建立支点更好的紧张前纵韧带,使骨折获得轴向复位,通过“三点固定”降低传统4钉的平行四边形效应,进而矫正脊柱后凸,提高应力能力,减少复位丢失[15]。而笔者认为,该方法存在如下问题:首先,对于陈旧性骨折经伤椎置钉通常只能起到原位固定作用,认为通过紧张前纵韧带而使骨折复位的理论依据并不充足,并且通过伤椎置钉无法解决伤椎高度恢复问题。其次,经伤椎置钉使原本的椎体骨折进一步产生骨破坏,不利于骨折愈合,脊柱骨折多为年轻患者,骨折愈合后内固定多数取出,取出后伤椎遗留空腔,曾忠友等[16]曾报道,经伤椎置钉椎弓根螺钉系统固定治疗胸腰椎骨折,经2年以上随访结果显示虽然经伤椎置钉6钉三椎体固定方式并选择性单节段植骨治疗胸腰椎骨折能有效恢复脊柱生理弧度、伤椎前缘高度及椎管容积,亦无内固定松动或断裂,且腰背痛获得很好缓解,但并不能改善椎体空壳现象,亦不能避免矫正度部分丢失。而经伤椎椎弓根复位植骨远期没有发现因“蛋壳”效应,而出现断钉,也没有出现复位丢失。再次,脊柱生物力学结构复杂,三点固定并非如几何学中简单的平行四边形与三角形的稳定性差异,且目前短节段固定通常都加装横连,同样能起到稳定作用。在长期临床观察中,并未发现典型的平行四边形效应。最后,经伤椎置钉固定,延长手术时间,增加出现量,增加患者经济负担。经伤椎椎弓根复位并植骨,简单易行,能提高伤复位效果,通过充分植骨减少“蛋壳”效应产生,提高骨折支持,降低应力集中效应,并有利于愈合。同时并不增加患者经济负担。

基于上述研究,笔者在对于陈旧骨折者,采用经伤椎椎弓根复位并植骨的方法最大限度地使骨折复位,并重建前中柱的稳定性,在临床实践中取得了良好的效果。虽然国内、外有学者研究认为经伤椎椎体强化并不能降低胸腰椎骨折短节段椎弓根钉内固定术后矫正度数的丢失和内固定失败的发生率[17,18]。但总体而言,支持经椎弓根植骨的医生占绝大多数。而且,在临近陈旧骨折的手术过程中存在复位困难的特点,采用合适的手术器械,经过伤椎椎弓根复位植骨,并选择性地采用经椎管顶压复位技术,可以较好地解决上述问题,从而尽可能避免经前路手术给患者带来的较大创伤和经济负担。

经伤椎椎弓根内固定 篇4

关键词：经伤椎椎弓根,自体骨植骨,螺钉内固定,腰椎压缩性骨折

腰椎压缩性骨折主要是指人体椎体的纵向高度由于各种原因被“压扁”的一种临床常见的脊柱骨折[1], 其最常见的临床症状是姿势性低血压, 且目前尚无明确、有效的疗法。选取本院2009年12月-2010年12月间收治的腰椎压缩性骨折患者42例, 全部使用经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗, 回顾性分析这些患者的临床资料, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2009年12月—2010年12月期间收治的腰椎压缩性骨折患者42例, 其中男性21例, 女性21例, 男女比例1∶1;年龄24～68岁, 平均 (40.23±4.33) 岁;高处坠落伤15例 (35.71%) , 重物砸伤14例 (33.33%) , 车祸致伤9例 (21.43%) , 骨质疏松4例 (9.52%) ;神经功能5级8例 (19.05%) , 6级8例 (19.05%) , 7级26例 (61.90%) ;受伤到手术治疗时间最短为2天, 最长为14天。所有患者经全方位常规X线、CT检查及MRI检查确诊为腰椎压缩性骨折;且骨折块椎管内占位小于50%, 无严重神经损伤, 脊柱损伤功能测定均在3级以上, 伤椎椎弓根体部均完整, 伤椎一侧椎体椎板无破坏, 椎体被压缩高度小于3/4, 患者无严重骨质疏松。

1.2 方法

全部使用经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗。手术前对患者进行系统检查, 详细制定手术方案, 手术开始进行常规全身麻醉[2], 取俯卧位, 采取体位复位, 用X线透视查看伤椎的复位情况, 再取伤椎中心的后正中方切口, 充分显露患者的椎板以及关节突。手术伤椎椎弓根的进钉点选取两线交点, 上关节面的外侧壁是垂线, 横突被水平分成三部分, 取上中之间线是横线, 此手术的固定点比较Roy-Camile法的进钉点要偏外。手术医生将开路器用手缓慢推入, 在C形臂X线机的透视下寻找理想的矢状位方向进入, 注意螺钉要位于椎弓根内, 但不经过骨折线, 要尽可能地进入到椎体的下部分。通常伤椎螺钉选用比较短的, 其长度可固定椎弓根的全长或稍稍深入到椎体后缘。患者的伤椎椎弓根要先植骨, 再置入钉, 其伤椎要用锥子以及椎弓根探子经椎弓根进入到椎体的前中部, 再将伤椎椎弓根孔进行扩大, 大约到6mm以上, 在伤椎放置好植骨漏斗, 配合植骨填塞手术装置, 将患者的自体骨先绞碎, 再植入自体骨碎粒后压实, 尽量使植入物比较均匀地分布在前中柱。在全部植入好螺钉后, 将患者的上下椎弓根钉撑开, 参照固定区正常矢状面的形态, 将棒进行预弯, 后旋转预弯棒, 以中间螺钉为支点, 把伤椎向前方进行推顶, 尽量充分纠正患者伤椎的后突畸形以及水平移位情况[3]。

1.3 观察项目

观察本组患者治疗前后的伤椎前、中、后缘线高度和与相邻上下位椎体相应高度和比值, 伤椎Cobb’s角情况。

1.4 统计学方法

将数据结果录入SPSS17.0统计学软件分析处理, 计量资料采用 (珚x±s) 表示, 组间比较采用t检验, 当P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤椎前、中、后缘线高度和与相邻上下位椎体相应高度和比值

治疗前伤椎前、中、后缘线高度和与相邻上下位椎体相应高度和比值为 (201.21±11.43) %, 治疗后伤椎前、中、后缘线高度和与相邻上下位椎体相应高度和比值为 (258.87±6.89) %, 比较有显著性差异 (t=14.2341, P<0.05) , 有统计学意义。

2.2 伤椎Cobb’s角

治疗前伤椎Cobb’s角为 (27.31±6.09) °, 治疗后伤椎Cobb’s角为 (6.18±4.56) °, 比较具有显著性差异 (t=21.2314, P<0.05) , 有统计学意义。

3 讨论

正常人体的椎体主要是由彼此之间相互纵横、交叉的小梁骨共同构成。当外力作用于脊柱时, 外力所产生的压缩力会通过人体的椎间盘传导到椎体的终板, 使小梁骨中心出现向四周发散, 在人体的椎体内部会形成应力, 一旦该应力超过了人体小梁骨的强度耐受范围, 其小梁骨结构就会遭到破坏, 进而失去稳定, 这些局部裂隙会进一步发展而出现椎体骨折[4]。本文为探讨经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗腰椎压缩性骨折的临床疗效, 选取本院2009年12月-2010年12月间收治的腰椎压缩性骨折患者42例, 全部使用经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗, 回顾性分析这些患者的临床资料。经临床研究我们发现, 腰椎压缩性骨折的患者如单纯进行经伤椎椎弓根钉内固定治疗, 虽然可以恢复其伤椎的高度以及外形, 通过X线上观察也可发现伤椎的高度得到显著恢复, 但患者椎体内已经被挤压, 破坏的骨小梁还没有得到完全的复位, 会出现椎体内空隙的形成, 所以联合进行自体骨植骨是十分必要的, 人体椎体内的松质骨具有一些有别于弹性组织的特性, 其塌陷松质骨不会恢复, 出现的空隙因为只有纤维组织来进行充填, 所以骨性不易愈合, 在进行好内固定支撑后, 在伤椎放置好植骨漏斗, 配合植骨填塞手术装置, 将患者的自体骨先绞碎, 再植入自体骨碎粒后压实, 可更好地恢复原有的椎体形态, 同时自体骨因为存在骨诱导功能, 且含有一定的活细胞[5], 所以在植入早期颗粒状的自体骨就可以提供一定的骨强度, 可显著增加患者椎体前柱的稳定性。在植入后期, 还会通过自体骨内骨髓的骨传导和骨诱导作用, 促进新骨的生成, 所以经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗腰椎压缩性骨折可以马上加固、稳定患者的伤椎, 并且填充其伤椎的孔隙, 使其骨折实现骨性愈合。经使用经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术方法对本组患者进行治疗, 治疗前伤椎前、中、后缘线高度和与相邻上下位椎体相应高度和比值为 (201.21±11.43) %, 治疗后伤椎前、中、后缘线高度和与相邻上下位椎体相应高度和比值为 (258.87±6.89) %;治疗前伤椎Cobb’s角为 (27.31±6.09) °, 治疗后伤椎Cobb’s角为 (6.18±4.56) °。比较均具有显著性差异 (P<0.05) , 有统计学意义。

综上所述, 经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗腰椎压缩性骨折有确切疗效, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]李振, 齐建军, 董明岩.经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗腰椎压缩性骨折78例效果观察[J].山东医药, 2012, 52 (23) :17-18.

[2]庞彬, 钟传礼, 翁玄.单侧经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗26例胸、腰椎压缩性骨折的近期疗效观察[J].重庆医学, 2012, 41 (15) :1492-1293.

[3]陈睿, 许燕杏, 吴晓鹏.垫枕练功治疗腰椎压缩性骨折125例的辩证施护[J].第四军医大学学报, 2006, 27 (24) :56.

[4]何卫斌, 冉学军.经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸、腰椎压缩性骨折61例疗效分析[J].重庆医学, 2012, 41 (15) :1499-1500.

经伤椎椎弓根内固定 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院经诊断为胸腰压缩性骨折入院治疗的80例患者, 按双盲法随机分为两组包括对照组40例、治疗组40例。无相关精神病史可积极配合治疗有良好依从性, 经检查符合陈旧性骨质疏松椎体压缩性骨折临床诊断标准[3], 签署知情同意书, 排除经检查有神经受损、脊髓损伤、肝肾功能不全、手术禁忌症者, 其中对照组女性23例, 男性17例, 患病时间2~7 h, 平均患病时间 (5.6±0.7) h, 年龄26~67岁, 平均年龄 (40.5±5.3) 岁;治疗组女性22例, 男性18例, 患病时间1~7 h, 平均患病时间 (5.4±0.9) h, 年龄25~68岁, 平均年龄 (40.7±5.2) 岁, 患者受损椎体在T1~L2段, 两组病患一般临床资料差异无统计学意义, P>0.05, 可行比较, 该次研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者麻醉后取俯卧位, 用C臂X线机定位受损椎体, 并与上下椎体的椎弓根部分别置入1枚克氏针, 同时保持置针要垂直于棘突连线、与棘突连线平行, 后再分别置入2枚克氏针。在棘突旁作切口深度直至腰筋膜, 暴露后路内固定, 进针点为人字嵴顶点, 后以X线机辅助穿刺, 经针道置入4枚椎弓根钉, 同时将钉杆一端紧锁, 对压缩椎体进行撑开复位, 并在检查复位满意后将另一侧紧锁, 缝合切口。治疗组患者麻醉后取俯卧位, 与受损椎体棘突中心处做后正中切口, 暴露受伤椎体、关节突、邻近上下椎椎板, 并将椎弓根钉置于伤椎的上下椎, 使用撑开棒对压缩椎体进行撑开复位。对占位在30%以上的椎管行半椎板切除, 在X线机辅助下将克氏针经椎弓根直插到伤椎椎体前1/3处, 用较粗的定制针沿针道扩孔, 同时穿入植骨漏斗并用X线显示植骨漏斗位置, 将前面切除的椎板剪成米粒状, 经漏斗使用专用圆棒将骨粒推入椎体, 并将其锤击压实、退出漏斗, 以C臂X线机观察受损脊椎高度恢复情况以及脊柱生理弯曲情况, 锁紧椎弓根钉、缝合切口。

1.3 观察指标

对比两组患者入院时、治疗后以及3年后椎体高度、Cobb's角情况, 同时对术后以及3年后患者出现并发症情况进行统计比较。

1.4 统计方法

该研究采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理。计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, 用[n (%) ]表示, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组椎体高度、Cobb's角变化情况统计比较

治疗后较入院时两组患者椎体高度、Cobb's角均有明显改善, 同时3年后对照组较治疗组椎体高度丢失严重、Cobb's角增加, P<0.05, 见表1。

2.2 两组术后并发症情况统计比较

治疗组发生率为5.0%, 对照组并发症发生率为17.5%, 治疗组较对照组术后并发症发生少, P<0.05, 见表2。

3 讨论

由于生理结构特性腰段脊椎应力集中, 在受到外力冲击较大时易发生骨折, 有数据显示此部位骨折占椎体骨折的45%以上, 同时脊柱骨折会造成脊柱生理功能、力学性能改变, 患者临床会表现为腰背痛、后凸畸形、椎体高度丢失等情况[4]。若不及时治疗病情迁延会造成患者生活质量降低, 早期临床多行开放性脊柱手术, 但手术所做切口较大、对机体有一定损伤, 同时手术用时长、术中出血量多、术后恢复较慢, 患者由于长期卧床会出现骨丢失、肌肉萎缩等并发症。椎弓根钉内固定术是目前临床疾病治疗效果较好的微创手术, 其通过对椎体复位、固定, 其不仅能有效恢复患者伤椎高度且手术用时短、出血量少且术后疼痛感低、患者恢复快, 能明显减少开放性脊柱手术的缺点, 对机体内畸形部位进行矫正, 但术后患者易出现腰背痛、固定断裂、脱落等情况, 且长期会出现椎体高度再次丢失的情况[5]。有学者提出在骨折复位固定后进行植骨重建, 不仅能确保短期患者且能避免长期患者出现脊椎塌陷、高度丢失, 同时促进患者恢复、提高其生活质量[6]。螺钉内固定、椎弓根自体骨植骨联合用于疾病治疗, 操作简单、对人体创伤小, 不仅使椎体高度恢复、后突消失, 有效增加前、中柱抗压稳定, 同时避免椎间盘陷入椎体, 维持了脊柱稳定性、使椎体骨性结构完整。椎弓根自体骨植骨是选择自身的椎板骨进行植骨, 其具有良好组织相容性、骨诱导作用, 能减少免疫排斥反应, 增加骨强度、促进骨愈合, 使患者早期可活动, 能避免内固定出现的固定断裂、脱落、椎体再次压缩等情况, 同时减少因早期长期从而有效避免因长期卧床导致的骨丢失、肌肉萎缩等并发症, 此治疗方式均有良好的短期、长期治疗效果[7,8]。

该次研究发现治疗后较入院时两组患者椎体高度、Cobb's角均有明显改善, 同时3年后治疗组椎体高度、Cobb's角为 (19.48±2.05) °、 (6.53±3.76) °, 对照组分别为 (17.06±2.58) °、 (9.23±2.82) °, 对照组较治疗组椎体高度丢失严重、Cobb's角增加, P<0.05;两组术后并发症发生情况比较, 治疗组为5.0%, 对照组为17.5%, 治疗组较对照组术后并发症少, P<0.05。同时肖洁[2]研究结果治疗前患者Cobb's角显示为 (28.58±5.27) °, 经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗1周后, 为 (6.03±4.50) °, 7个月后为 (6.01±4.53) °, 结果表明此种手术方式不仅能有效达到治疗效果且长期稳定性好, Cobb's角增加, 差异无统计学意义。

综上所述, 对腰椎压缩性骨折为确保其短期、长期治疗效果, 避免椎体高度丢失, 临床可选择螺钉内固定、椎弓根自体骨植骨联合用于疾病治疗, 可以临床推广应用。

摘要：目的 为有效治疗腰椎压缩性骨折, 临床探究螺钉内固定、椎弓根自体骨植骨联合用于疾病治疗的可行性、优越性。方法 方便选取2012年5月—2015年6月期间期间该院经诊断为胸腰压缩性骨折入院治疗的80例患者, 按双盲法随机分为两组, 包括对照组40例、治疗组40例。对照组椎弓根钉内固定, 治疗组采用螺钉内固定、椎弓根自体骨植骨联合治疗, 对比两组患者椎体高度、Cobb's角恢复情况, 同时对术后并发症情况进行统计比较。结果 3年后对照组较治疗组椎体高度丢失严重、Cobb's角增加, P<0.05;治疗组发生率为5.0%, 对照组并发症发生率为17.5%, 对照组较治疗组术后并发症多, P<0.05。结论 对腰椎压缩性骨折为确保其短期、长期治疗效果, 避免椎体高度丢失, 临床可选择螺钉内固定、椎弓根自体骨植骨联合用于疾病治疗。Curative effect analysis

关键词：腰椎压缩性骨折,椎体高度,椎弓根自体骨植骨

参考文献

[1]李振, 齐建军, 董明岩, 等.经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗腰椎压缩性骨折78例效果观察[J].山东医药, 2012, 52 (23) :17-18.

[2]肖洁.经伤椎椎弓根自体骨植骨联合螺钉内固定术治疗腰椎压缩性骨折临床效果分析[J].中国实用医药, 2016, 11 (14) :62-63.

[3]汤长华, 罗辉耀, 王晓明, 等.椎弓根钉系统联合椎体内混合植骨治疗严重胸腰椎压缩、爆裂性骨折[J].中国微创外科杂志, 2009, 9 (5) :465-466, 469.

[4]李鹏飞, 彭昊.腰椎压缩性骨折后路椎弓根固定3种固定节段方式有限元分析[J].中华实验外科杂志, 2014, 31 (8) :1787-1789.

[5]张云坤, 郁忠杰, 杨闻强, 等.椎间盘镜下经椎弓根椎体植骨成形术治疗胸腰椎压缩性骨折[J].中华创伤杂志, 2003, 19 (10) :596-599.

[6]郑春成, 唐本夫.手法复位经皮经椎弓根植骨治疗胸腰椎压缩性骨折36例[J].湖南中医杂志, 2011, 27 (6) :45-46.

[7]黎明华, 谢文伟, 姚汉刚, 等.经伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (5) :456-458.

经伤椎椎弓根内固定 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年11月-2014年11月期间我院接受诊治的90例胸腰段椎体骨折患者, 男女比例为75:15;年龄23~50岁, 平均年龄 (37±2.07) 岁;自患者受伤至治疗之间的间隔时间在5-11 h之间, 平均间隔时间约 (7.1±1.08) h。其中, 26例爆裂骨折, 64例屈曲型压缩骨折;45例因交通事故致伤, 26例因摔倒致伤, 5例因重物砸伤, 14例因高空坠落致伤。本研究经本院医学伦理委员会的审核以及批准, 所有研究对象均同意配合本次试验[3]。且与患者和家属签订知情同意书;本次研究中并未出现中途脱落或退出的病例。采取随机法把90例胸腰段椎体骨折患者平均划分成两组, 每组45例。两组患者年龄、骨折类型、性别及Denis类型等相关资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有患者均给予全身麻醉, 取俯卧位放置在脊柱托架上, 将软垫放置于其胸部和腹部之间的空处, 予以体位复位措施。选择伤椎为中心的后正中切口作为手术切口, 分别切开皮肤及皮下, 棘突两侧切开腰背筋膜片, 骨膜下向两侧推开骶棘肌肤, 充分显露伤椎, 再以C型臂X光机对伤椎进行透视, 用以确定其受伤情况, 并将椎弓根螺钉置入伤椎上下两椎弓根内。在此基础之上, 对照组研究对象接受常规伤椎固定方案: (1) 选择伤椎附近的正常脊椎, 安置一颗椎弓根螺钉之后, 予以上棒撑开, 在锁固的同时上横联。 (2) 如果患者小关节存在着受损现象, 还需予以融合处理。 (3) 如果患者骨折已超过标准, 在手术操作中还应当预防性予以使用磷酸三聚氰胺。 (4) 术前半个小时给予患者抗生素治疗, 术后维持性使用抗生素, 使用时长约2 d。 (5) 术后2 d给予将患者引流管拔除, 嘱咐患者卧床休息, 约1个月后即可佩戴支具下地进行活动。与此同时, 实验组研究对象接受对照组的椎弓根钉棒螺钉加强内固定联合植骨方案, 经椎弓根植骨及椎板横突植骨: (1) 伤椎的上下椎分别安设椎弓根螺钉。 (2) 于伤椎以开路手锥将患者经伤椎椎弓根螺钉各个通道进行撬拨, 对骨折进行初步复位及上终板, 经伤椎椎弓根的通道将电钻套筒之后接套入其中。 (3) 在患者椎体内安设细小的松质骨, 确保伤椎椎体能够恢复至正常高度。 (4) 在经伤椎椎弓根螺钉方面, 需严格把握其长度, 以置钉器朝着机体腹侧对伤椎进行轻缓挤压, 使之后突达到矫正标准后, 即可放置预弯连接棒, 同时对伤椎螺帽进行锁定。 (5) 将下位椎体、钉棒等进行撑开处理, 在对远端的螺帽进行锁定之后, 给予伤椎为支点给近段椎体执行纵向撑开操作。 (6) 给予患者X线诊断, 查看伤椎椎弓根螺钉所处位置是否准确, 同时查看伤椎高度实际恢复状况。 (7) 对于伤椎椎体存在着骨质疏松或者是骨缺损的患者, 需对其椎弓根以及椎体进行填充, 待钉及棒均已安置成功之后, 还需将其后所固的螺帽进行撑开, 在对侧同样执行该操作程序后, 即可上横联。最后将两侧横突条状骨植骨融合。

1.3 观察指标

对比并且分析两组研究对象骨折椎体实际高度、内固定操作失败率、头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角情况等信息。

1.4 统计学方法

所有数据通过SPSS 19.0统计学软件分析, 一般资料采用±s表示, 计数资料行χ2检验, 计量资料行t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病患椎体高度实际恢复程度对比

给予所有病患随访之后发现, 其椎体高度均已得到有效恢复, 但两组病患在恢复程度方面的对比差异十分显著 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组病患头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角情况对比

相较于较术前, 两组病患头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角同样已得到有效恢复, 但两组病患在恢复程度方面的对比差异十分显著 (P<0.05) , 见表2。

2.3 两组病患治疗效果对比

研究结果表明, 对照组中有3例患者伤椎椎体的椎间隙出现过撑现象, 发生率是6.67%;有2例患者椎弓根螺钉出现退钉现象, 发生率是4.44%;有5例患者出现断钉现象, 发生率是11.11%。而实验组并未出现上述情况, 同时两组均未出现死亡病例, 因此两组病患在治疗效果方面的对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

胸腰段椎体骨折通常会诱发各种后遗症, 包括腰痛、脊柱后凸及椎管狭窄等, 会对患者生活质量造成直接影响。就临床实践发现, 经伤椎椎弓根螺钉加强内固定联合植骨对提高胸腰段椎体骨折有效性可发挥积极作用, 并且已经成为当前胸腰段椎体骨折患者治疗环节的重要手段之一[4]。传统置钉手段只需置入四颗钉, 虽然可以对骨折进行固定以及复位, 但是由于该术式要求椎间盘的纤维环、后纵韧带以及前纵韧带等都具有完整性, 一旦纤维环以及韧带无法起到牵拉功效, 骨折椎体往往难以恢复至理想状态[5]。且该治疗方案极易出现断钉或者是螺钉松动等情况, 将内固定直接取出, 或机体负重活动时, 其矫正椎体可能会出现丢失高度等现象, 椎间隙也会逐渐变得狭窄甚至消失, 在严重的情况下还可能会发生迟发性的后凸畸形症状, 失败率非常高[6]。

与之相比, 经伤椎椎弓根内植骨则具有较高利用价值, 通过加大伤椎整体承受力, 使之分担部分应力, 从而缓解其他螺钉压力。与此同时, 伤椎上节段椎弓根螺钉、下节段椎弓根螺钉执行撑开复位操作程序时, 可以有效发挥张力带的功效, 使前柱高度、头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角均能恢复至理想状态, 同时还能控制失败率[6]。

本次研究结果表明, 实验组病患在椎体高度实际恢复程度、头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角恢复状态、治疗效果等方面都要优于对照组, 对比差异十分显著 (P<0.05) 。由此可见, 经伤椎椎弓根螺钉加强内固定联合植骨在高胸腰段椎体骨折患者中的合理利用, 除了可以加快患者骨折愈合速度之外, 还可以使之伤椎骨质整体强度达到正常状态, 值得临床推广。

参考文献

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经伤椎椎弓根内固定 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例,男19例,女13例;年龄54～78岁,平均(61.23±5.24)岁;损伤原因:交通事故16例,摔倒受伤10例,高处坠落3例,重物砸伤2例,其它原因受伤1例。受伤至手术时间5h～3d。损伤椎体部位:T11:3例,T12:5例,L1:16例,L2:8例。

1.2 术前评估

术前评分:使用脊柱载荷评分系统(Load-Sharing Classification,L-S评分),纳入病例均小于7分。影像学评估:术前拍摄腰椎正侧位X线片、腰椎CT平扫及3D-CT重建,腰椎MRI。X线平片显示,32例骨折均有不同程度的椎体压缩,椎体前缘压缩≥1/2者15例,≥1/3且<1/2者13例,<1/3者4例。按Jikei骨质疏松分级标准判定,临床及放射学检测均有不同程度的骨质疏松[1]。神经学评分:术前据ASIA脊髓损伤评分法分级:A级2例,B级8例,C级12例,E级10例。

1.3 手术方法

患者全麻下取俯卧位,采用传统后侧入路,显露伤椎及上下各一正常棘突、椎板及关节突,透视下定位伤椎后,在伤椎上下相邻两椎体植入椎弓根螺钉。短节段椎弓根螺钉内固定联合经椎弓根植骨组:11例病例根据术前影像学计划,在椎弓根完整的伤椎上予以置钉固定,然后安装连接棒,撑开复位并固定,根据情况行椎板切除减压术。短节段椎弓根螺钉内固定联合经椎弓根植骨组:21例病例在复位和安装固定装置后,确定椎弓根螺钉进入点后,从伤椎椎弓根部打孔,深4cm左右,用探子证实钉道四壁均为骨质,透视位置满意后,利用不同型号手锥扩大骨隧道。可利用细刮匙伸入椎体内撬拨复位,使椎体高度恢复或部分恢复,然后经隧道插入漏斗形植骨器,植入人工骨,并迅速利用叩打器叩实压紧、止血。所有患者48～72h拔除引流,卧床6～8w佩戴支具离床活动。

1.4 观察指标

影像学指标:X线观察并测量术前、术后以及随访椎体前后缘高度百分比,Cobb角变化情况,椎体前后缘高度的比值。观察有无断钉、松动等并发症。行CT扫描,观察植入骨的愈合情况。

神经功能评价采用ASIA评分法,与术前对比。对比指标:手术时间、出血量、住院天数、X线术前术后半年评估、并发症、疼痛、运动节段活动、后凸畸形矫正率等对比。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析,计算数据采用()表示,术前、术后及随访时的数据统计用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组32例病例术后伤口均一期愈合,无手术相关并发症出现。术后随访11～35个月,平均16.2个月。骨折椎体前后缘均恢复满意,术前椎体前、后缘压缩率分别为(51.42±4.08)%和(17.42±2.07)%,术后前后缘压缩率分别为(8.04±0.75)%和(0.98±0.26)%,术前与术后比较有统计学意义(P<0.01)。Cobb角术前平均18.0°(5～27°),术后平均5.2°(0～12°)。术后复查一年,椎体高度未见明显丢失。CT扫描显示,植入骨块融合良好。ASIA评分为A级的2例病例无明显改善,其余患者均有明显的恢复,改善程度平均达1.5级。

两组在手术时间、出血量、住院天数、X线术前术后半年评估、并发症、疼痛、运动节段活动、后凸畸形矫正率等对比显示,二组在失败率和畸形矫正率上无明显差异。

3 讨论

老年胸腰椎骨折患者,由于其普遍存在骨质疏松的情况,伤后骨小梁支架结构不能恢复,往往成为“空蛋壳”现象[2],单纯的内固定可以在一定程度上恢复椎体的高度,但是如果不能及时重建前中柱稳定性,恢复其强度,其机械力学性能恢复受限,术后容易产生内固定失效,椎体前缘高度丢失,迟发性神经损伤等并发症。因此单纯内固定手术,往往达不到治疗需要。

后路短节段包含伤椎固定可以提供良好的三点固定,保持固定可靠性,固定伤椎后能进一步使伤椎向前移位避免和减少后凸畸形的发生,在不过多牺牲运动单位的前提下,伤椎固定能在单位节段内更好的分担脊柱有效载荷。可以作为一个支点,增强伤椎前柱支撑力量,减少晚期高度的丢失,从而降低内固定失败的机率[2,3]。

Farrokhi等人在对胸腰段骨折后路短节段固定是否需要包括伤椎的前瞻性随机对照研究中,从手术时间、出血量、治疗时间、X线术前术后半年评估、并发症、疼痛、运动节段活动、后凸畸形矫正率等10项研究参数的对比中显示,两组在失败率和畸形矫正率上有明显差异,尤其集中在Magerl C型患者。应该包括伤椎固定。包含伤椎在内的内固定方法可以使后凸畸形得到更好的矫正,内固定失败率更低,并未发现有增加并发症的风险。伤椎固定可以明显降低畸形矫正失败率,尤其是在对Magerl C型的患者,短节段固定治疗胸腰段椎体骨折联合伤椎固定,应该被推荐[4]。实际应用中,椎弓根断裂并不作为置钉的禁忌症,如不能双侧伤椎椎弓根固定,单侧固定也可作为选择。

短节段椎弓根螺钉内固定联合经椎弓根植骨代表了一类治疗的选择-椎体增强术的观点。通常认为,椎体增强可以重建椎体形态,恢复伤椎的高度,增加椎体的骨容量和脊柱前柱稳定性,增加椎体的负载能力,符合生物力学原则,能够提高骨折愈合率,从而达到间接的脊柱神经减压[5]。手术操作对脊髓神经根基本没有干扰,脊柱后柱结构完整。手术操作简单。断钉、松动、椎体再压缩等并发症减少。但是在空洞较大的情况下,疗效往往不佳,因为植入骨数量有限,填充不确定,需要做好术前评估[6]。必要的时候可考虑实施椎体成形术。椎体成形术可能更为有效,但却有价格昂贵且骨水泥渗漏有毒性的缺点[7]。

以往认为短节段固定手术指征一般为脊柱载荷评分系统评分7分以下适用,7分以上或Magerl A3.3型、C型骨折,粉碎性骨折和前柱支持严重丢失患者为禁忌证[8,9]。而Gelb D等不参照脊柱载荷评分系统,将手术适应证扩大为:(1)椎体的骨折并伴有后方韧带复合体的损伤;(2)脊柱不稳;(3)完全性神经损伤;(胸腰段后凸>25度。治疗结果显示,单侧、双侧及未实施内固定手术的病例在12个月后的随访中矫正丢失的数量差异无统计学意义,只是相对手术组,未固定组的矫正丢失较大。因此得出结论为应该放宽手术指征,广泛的应用在胸腰段骨折中[10]。

总之,对老年胸腰椎骨折且有骨质疏松患者的手术治疗,短节段固定能满足脊柱手术治疗关于复位、减压和固定的需要,同时也能兼顾保留节段运动和早期活动的要求,其适应证可进一步放宽。而不论是短节段椎弓根螺钉内固定联合经椎弓根植骨还是联合伤椎固定,近期随访两者在神经减压、椎体高度丢失、骨折愈合等方面未见明显的统计学差异,远期疗效有待于进一步观察。

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