单侧椎弓根固定

单侧椎弓根固定（共10篇）

单侧椎弓根固定 篇1

腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病, 80%的患者采用保守治疗可获得较好的临床效果。对于保守治疗效果不佳者目前主要采用单纯髓核摘除术、椎间盘镜下切除术、椎管减压椎间植骨融合双侧椎弓根螺钉固定术等。单侧椎弓根螺钉固定用于椎间盘突出症手术的临床效果如何, 目前文献报道较少。我院自2008年12月至2011年12月采用单侧椎弓根螺钉固定、关节突间植骨融合术治疗腰椎间盘突出症患者28 例, 临床效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共28 例, 男16 例, 女12 例;年龄35～61 岁, 平均48.6 岁。患者术前症状均表现为不同程度的腰部疼痛、单侧下肢放射性疼痛或伴有下肢感觉异常等。腰椎间盘突出部位为L4～5 25 例, L5～S1 3 例。腰椎MRI显示椎间盘明显低信号, 矢状位显示椎间盘向后突出或脱出, 轴位横断面显示椎间盘向中央或椎间孔突出, 动态腰椎X线片显示腰椎不稳18 例, 椎体后缘滑移大于等于3 mm。小切口髓核摘除术后复发5 例, MED术后复发2 例。手术节段L4～5 25 例, L5～S1 3 例。本组病例选择均符合以下标准:单纯腰椎间盘突出, 手术造成小关节突破坏引起脊柱不稳者;单节段MED术后复发需要行同侧翻修者;单节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳者。此外, 本组所有病例有腰腿痛病史并经保守治疗大于等于3个月无效, 临床表现与影像学阳性征象相符合, 向患者说明传统和单侧固定手术的优缺点后患者要求单侧固定手术治疗的患者。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管下全麻, 患者俯卧于可透视的手术台上, 术前在X线机下定位相应病变节段, 并用龙胆紫标记。从症状侧中线处做长6～8 cm切口, 向手术侧剥离椎旁肌, 显露病变节段椎板及上下两关节突, 先行单侧椎弓根螺钉定位, 人字脊定位法定位螺钉位置, 透视位置无误后行单侧椎弓根螺钉固定。后行椎板开窗椎间盘摘除, 保留上下关节突, 减压不超过关节突内侧1/3, 咬除下方的黄韧带, 暴露神经根管, 彻底减压, 暴露并摘除病变椎间盘髓核, 彻底止血。用磨钻将上下关节突软骨面稍磨去后将椎板开窗骨质修成细小骨粒植于关节突间融合, 明胶海棉覆盖。彻底止血并依次缝合深筋膜层和皮肤。

1.3 术后处理

术后给予脱水、预防感染等常规治疗, 对症处理。常规使用抗生素3～5 d;术后引流管留置24～48 h, 不超过术后72 h;术后第2～3天引流管及尿管拔除后即可在腰围保护下下床活动;腰围保护3个月, 3个月内避免剧烈活动、腰椎过度屈曲及负重, 术后3个月开始行腰部运动功能锻炼。

1.4 疗效评价

评价标准:依据日本骨科学会 (Japanese orthopaedic association, JOA) 1984年制定的腰腿痛疗效标准 (29分法) 进行评价, 改善率= (术后评分-术前评分) / (29-术前评分) ×100%。改善率75%～100%为优, 50%～74%为良, 25%～49%为可, 0～24%为差, 以优+良计算优良率。融合率依据Suk[2]的融合判断方法, 融合:融合节段有连续骨小梁通过, 在动态位摄片上节段间相对活动小于4 mm;可能融合:融合节段间未见有连续骨小梁通过, 但在动态位摄片上节段间相对活动小于4 mm;不融合:融合节段间有明显的间隙, 动态位摄片上节段间的活动大于4 mm。

2 结 果

术中出血平均180 mL (110～370 mL) , 手术时间平均90 min (70～120 min) 。术后第2～3天即可下床活动。术后有1 例患者腰腿痛无好转, 经1个月保守治疗后症状缓解, 复查CT和MRI均未见异常。术后28 例患者全部获得随访, 随访时间为1～2.5年。按日本JOA评分法评定标准, 术前JOA评分6～14 分, 平均12 分。术后1年时JOA评分19～26 分, 平均24 分。本组优25 例 (89.29%) , 良2 例 (7.14%) , 可1 例 (3.57%) , 优良率为96.43%。根据Suk的融合判断方法, 28 例患者中融合22 例, 可能融合6 例。融合时间为4.8～8.1个月, 平均5.6个月。本组未发现椎弓根螺钉松动、拔出、断钉。

3 讨 论

腰椎间盘突出是骨科常见的疾病, 对于腰椎间盘突出伴腰椎不稳的患者, 常规的手术方法为后路髓核摘除加腰椎内固定植骨融合, 在短期内可取得良好的疗效, 但随着脊柱外科的发展, 国内外学者越来越多的意识到坚强内固定带来的坏处。1990年McAfee等[1]报道脊柱过度坚强内固定所造成植骨区的应力遮挡, 可导致骨质疏松和移植骨的吸收, 从而导致骨融合率下降, 适当的应力作用有益于植骨区的骨融合。近年来, 新的脊柱内固定技术不断出现, 包括脊柱的弹性固定即动态固定技术、单侧固定技术等。Suk等[2]对单侧和双侧腰椎弓根钉内固定进行了前瞻性临床比较, 发现融合率和并发症无差异, 但手术时间、住院时间和治疗费用等差异有统计学意义。周跃等[3]采用单侧和双侧椎弓根及Cage内固定术治疗均获得同样100%的椎间融合率。对于伴有腰椎轻度不稳及髓核摘除术后复发的腰椎间盘突出患者, 是否行彻底的融合手术, 临床上仍有争议, 治疗方法各异[4,5]。

本组28 例均采用单侧显露单侧椎弓根钉固定及关节突间植骨融合, 发现手术优良率、住院时间、术后并发症、融合率方面与双侧内固定无明显差异, 但手术操作时间、出血量、治疗费用方面明显低于双侧内固定。单侧固定的优势在于:手术方法相对简单, 与双侧固定相比单侧固定只显露脊柱后方一侧结构, 暴露时间减少一半, 出血量少, 手术时间短, 对棘突、棘间韧带、健侧关节突椎板等正常结构完整保留, 最大限度的保护了脊柱原有的稳定结构。我们通过术后患者的观察发现, 仅暴露一侧椎旁肌不仅缩短了手术时间, 患者术后腰部疼痛及不适感明显减轻, 如何最小限度避免对椎旁肌的牵拉及损伤是值得关注的问题。有限内固定不仅能保持脊柱的相对稳定, 而且能降低固定相邻节段的退变。符合现代脊柱外科微创的治疗理念, 患者住院时间缩短, 下床时间提前, 恢复工作能力更快。单侧固定技术与其他脊柱微创手术一样有其严格的手术适应证, 对于严重的脊柱退变、不稳, 椎管狭窄, Ⅱ度以上滑脱、峡部裂, 双侧症状等患者均不建议行单侧固定。本组病例只对年龄相对年轻, 单侧椎间盘突出伴轻度椎间不稳且仅一侧下肢症状患者行单侧固定减压手术, 取得了良好效果。

参考文献

[1]McAfee PC, Farey ID, Sutterlin CE, et al.The effectsof spinal implant rigidity on vertebral bonedensitometry[J].Spine, 1991, 16 (6) :190-197.

[2]Suk KS, Lee HM, Kim NH, et al.Unilateral versusbilateral pediele screw fixation in lumbar spinalfusion[J].Spine, 2000, 25 (14) :1843-1847.

[3]周跃, 王健, 初同伟, 等.内窥镜下经X-Tube单侧和双侧腰椎椎弓根固定的疗效评价[J].中华创伤杂志, 2007, 23 (9) :654-658.

[4]尹志平, 郑明锋, 刘建卫, 等.后路椎间融合术治疗伴失稳的腰椎间盘突出症[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (8) :734-737.

[5]李俊, 廉凯.复发性腰椎间盘突出症的再手术治疗[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (1) :48-50.

单侧椎弓根固定 篇2

方法：对38例腰椎间盘突出症患者，经临床症状、体征和影像资料明确诊断且具有手术指征采用后路椎弓根钉系统联合cage融合术治疗，进行针对性的术前护理和术后护理。

结果：所有病例症状明显改善，术后1周按Nakai评分标准：优17例，良9例，可10例，差2例。所有病例进行随访。其中16例随访4年，15例随访1年，7例随访6个月。所有随访病例按Nakai评分标准：优18例，良12例，可6例，差2例。

结论：提高单侧椎间融合椎弓根螺钉固定治疗复发性腰椎间盘突出症的各项护理质量对促进患者全面恢复具有至关重要的意义。

关键词：椎弓根钉系统腰椎问盘突出症围手术期护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0203-01

自2007年10月开始，我院采用单侧椎弓根螺钉内固定、开窗（或半椎板切除）减压、椎问融合器植骨融合术治疗腰椎问盘突出症38例，取得满意效果。现将围手术期护理总结如下：

1临床资料

1.1一般资料。38例，男26例，女12例；年龄48—69岁，平均56岁。单纯腰椎间盘突出症26例，合并腰椎失稳5例，合并椎管狭窄及侧隐窝狭窄10例，复发8例。突出部位：L3-43例，L4-522例，L5-S113例。突出类型：中央型8例，单侧型30例。病程3个月～10年。临床表现：腰痛伴右下肢放射痛18例，腰痛伴左下肢放射痛14例，单纯腰痛6例；伴下肢皮肤麻木21例，足下垂2例，伴尿潴留2例，伴下肢肌肉萎缩12例。直腿抬高试验均为阳性，膝反射减弱13例，踝反射减弱15例。X线过伸过屈应力片脊柱不稳5例，椎隙变窄14例。CT、MR检查均有腰椎问盘髓核突出，硬膜囊及神经根均可见受压，侧隐窝狭窄10例。

1.2方法。持续硬膜外麻醉或伞麻气管插管下采用俯卧位，以髓核突出棘突间隙为中心作后正中纵形切口或弧形切口，于下肢症状明显一侧用电刀剥离骶棘肌，显露棘突、椎板、上下小关节突及黄韧带。于突出上下椎体椎弓根上置入2枚椎弓根螺钉。C-臂机摄片确定定位准确后，切除黄韧带、小关节突内侧缘骨质，扩大骨窗，显露硬膜囊、神经根及侧隐窝，向内侧小心牵开硬膜囊及神经根，切除突出髓核组织，用7～11号椎问撑开器依次将椎隙撑开至适当程度，用绞刀和刮刀清除上、下侧终极软骨及剩余髓核组织。将自体骨处理成小骨粒压实打入合适的Cage内。多余的骨粒置入椎体间隙前部，压实后置入Cage，Cage后缘低于椎体后缘0.3cm。安装连接棒，适当加压，使Cage紧嵌于上、下终极之间。放置引流。缝合切口，结束于术。术中失血150～500mL，平均370mL，未输血。术后应用抗生素3～5d，1～3d拔除引流管，术后第2d行被动直腿抬高训练，5d后行腰背肌功能锻炼，术后复查X线，拆线后带腰部支具下床活动，3个月内避免弯腰活动，以卧床休息为主，6个月内避免重体力劳动。

1.3评价。术后主要评价手段采取临床问卷调查和X线片/CT追踪检查，观察术后临床疗效、植骨融合率等。其中临床疗效通过问卷调查，按Nakai评分标准：优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。植骨融合率主要通过拍摄腰椎动力位片是否有相对运动或CT显示植骨融合来判断。

2结果

所有病例症状明显改善，术后1周评分为优17例，良9例，可10例，差2例，优良率68.42%；术后3个月～4年评分为优18例，良12例，可6例，差2例，优良率78.95%。

3护理

3.1术前护理。本组为复发的病例，充分了解每一位患者心理和想法，作相应科学解释，解除患者的紧张情绪，减少顾虑和担忧，使患者从心理上配合治疗及护理。注意合理营养，予富于营养、易消化的食物。指导患者卧床休息，练习床上大小便。

3.2术后护理。本组为复发的病例，在术后护理中必须严格和相对提高护理要求，要多问候、勤观察，严格执行以下措施：①体位：术后去枕平卧6h，每2h协助患者翻身1次，侧卧位时腰背部垫一软枕，以减轻腰背部的支撑力；②生命体征观察：患者术毕回病房时，护理人员要主动了解术中情况，根据病情每30min～1h测BP、P、R1次，24h平稳后每天测4次，并作好记录，如发现患者出现血压下降、心率变快、面色苍白、出冷汗等情况要立即汇报作出处理；③术后翻身：术后6h可按脊柱骨折翻身法即“轴线法”翻身，每隔2～3h翻身1次，检查并按摩骨突处以解除局部的压力，改善血液循环，防止压疮的发生；④伤口与伤口引流物的护理：术后24h可侧卧或俯卧。妥善固定引流管、袋，保持引流管的通畅，在无菌操作下更换引流袋，1次/d。观察伤口敷料渗血、渗液，引流液的颜色、量的变化并作好记录。拔管后注意观察伤口愈合情况，询问患者有否呕吐、头痛等症状，如有上述症状出现，可考虑脊膜破裂脑脊液流出，应立即报告医生，采取相应的治疗和护理。术后24h内严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况[1]。如有下肢麻痛进行性加重，或下肢肌力减弱，有血肿压迫神经可能，应立即报告医生作相应处理，以防因神经受压过久出现不可逆性损伤。⑤导尿管的护理：麻醉后排尿反射被抑制、切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛均可导致患者排尿困难，患者术后发生尿潴留多因不习惯卧位排尿，为减轻患者不必要的痛苦，术后留置导尿管1～3d，每4h开放1次以训练主动排尿功能。拔除尿管前，夹闭引流管，待患者有尿意时松开钳夹，让患者排尿1次。可采用按摩膀胱、听流水声等方法，必要时扶患者下床排尿，尽量让患者自行排小便，避免因导尿而引起尿路感染，增加患者不必要的痛苦。⑥预防感染：应注意患者体温变化、术后切口内出血及渗液，注意切口有否感染等。加强疼痛的护理，椎间隙感染的患者，绝对卧床休息与腰部制动均不能缓解疼痛，必要时可给予哌替啶止痛，并向患者说明哌替啶只能暂时解痛并易成瘾的特点，并采取分散患者注意力的方法减轻疼痛。⑦预防肺部并发症：嗜烟者劝其戒烟，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，协助翻身，以利呼吸道分泌物排出，预防肺不张、吸人性或坠积性肺炎。痰液黏稠时，进行超声雾化吸入。⑧功能锻炼指导：积极向患者宣传功能锻炼的意义，讲解正确的方法，帮助克服影响或妨碍锻炼的困难。术后次日开始练直腿抬高运动，早期直腿抬高训练可减少神经根周围血肿压迫和粘连，显著提高手术效果，初次由300开始（逐渐加大幅度），3次/d，每次抬5～10下（逐渐增加次数）。术后10d开始进行腰背肌锻炼，循序渐进，逐渐增加次数。术后25d开始下床活动，活动顺序为床旁站立一床旁行走一离床行走，逐渐增加活动频率及范围。出院后在正确进行腰背肌功能锻炼的基础上，建立良好的生活模式，如经常改变坐姿、不可长时间站或坐、不宜长期卧床，最好卧硬板床，适当带腰围活动，禁止举重或弯腰，1个月后复查。佩戴腰部支具1～3个月，时间不宜过长，避免腰脊肌萎缩，3个月内不负重，半年内不宜从事重体力劳动或弯腰抬重物，避免腰部再次受伤；避免大幅度弯腰、扭腰，在日常生活工作中保持良好正确的姿势，避免过长时间处于单一姿势；选择适当的体育锻炼加强腰脊肌锻炼。

总之，复发性腰椎间盘突出症内固定术后，有高质量的护理对患者的功能恢复至关重要，让患者尽快恢复生理功能和社会职能是现代骨科护理的发展趋势[2]。但由于绝大部分患者恢复期是回到家庭、社区，在没有医护人员具体指导的情况下继续进行功能锻炼。故而在住院期间应加强对患者出院后康复知识的指导，并为其制定详细的功能练习计划，患者出院后按计划逐步完成康复训练。建立医患联系卡，进行随访调查，对患者出院后康复过程中可能出现的问题及时给予正确的处理，对患者后期的康复十分重要。

参考文献

[1]周秀琴.腰椎间盘内破裂前路融合手术围手术期的护理[J].现代护理杂志，2004，10（10）：914

单侧椎弓根固定 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准:a)单间隙或双间隙腰椎间盘突出症、单侧腰部及下肢疼痛症状明显的患者;b)均严格保守治疗3个月以上,症状不能缓解、甚至加重者;c)腰椎X线动力位片示矢状面位移大于4 mm或角位移≥15°或椎间盘严重变性、椎间隙高度有丢失,提示椎体间不稳者;d)预估手术单纯减压影响到脊柱稳定性者。排除标准为:a)依据病情,仅行单纯髓核摘除术即可得到有效治疗,且不影响脊柱稳定性者;b)有手术禁忌证,不能手术者;c)病情复杂,合并有诸如脊柱畸形、腰椎滑脱、椎管狭窄、椎体肿瘤等其他疾病者。

本组共纳入43例,男26例,女17例;年龄40~56岁,平均48.2岁。其中L4~5椎间盘突出23例,L5S1椎间盘突出13例,L4~5、L5S1同时突出7例。临床症状:所有病例均有不同程度的腰痛,同时仅伴有一侧神经根压迫症状。直腿抬高试验及加强试验阳性43例,出现皮肤感觉麻木34例,踇背伸肌力明显下降30例,踝反射减弱或消失20例。

1.2 术前准备

患者均行腰椎正侧位、腰椎左右双斜位、腰椎过伸过屈侧位片、腰椎MRI检查证实,并行常规检查以了解全身重要脏器的功能情况及明确有无手术禁忌证。排除合并有腰椎弓峡部裂,确定病变节段,了解病变节段神经、脊髓受压情况,以及相邻节段退变情况,并排除其他部分是否合并髓内、外病变。

1.3 手术方法

麻醉成功后,患者取俯卧位,常规消毒铺巾。取腰背部后正中切口,逐层暴露单侧需要减压节段及行内固定的棘突、椎板至椎弓根钉进针点,以减压节段上下分别置入椎弓根钉。咬除需减压节段及减压侧的部分椎板、黄韧带及小关节突的内侧半,并根据椎间显露的满意程度决定是否切除小关节突,以扩大显露椎间隙及神经根,从而提供足够的椎间植入融合器的空间。将取下的椎板及部分关节突去除软组织后,备植骨用。探查侧隐窝,见神经根完全松解后,在保护好脊髓、神经根的情况下将椎间盘尽量切除并减压至终板。选择确定椎间融合器的大小型号,将备用的骨块填塞于椎间融合器中。将余下的备用骨块与人工松质骨混合后,置入椎间隙内,并压实。将合适型号填有自体骨的椎间融合器置入椎间隙中。预弯、放置连接棒,锁定螺钉并探查神经根管无狭窄、神经无受压后,用明绞海绵覆盖骨窗,保护脊髓、神经根。放置引流管1根。

1.4 术后处理

术后48 h拔除引流管。常规使用抗生素48 h,并使用甘露醇脱水、营养神经、改善微循环处理。术后鼓励双下肢加强活动,2周后在腰围保护下下地活动,低分子肝素预防深静脉血栓形成,加强腰背肌功能锻炼。

1.5 观察指标及疗效评估标准

观察手术时间、失血量等情况。随访常规行X线检查,部分患者行CT检查以明确椎弓根钉位置、有无内固定松动断裂、椎间融合器位置及融合情况。融合情况的判断采用邱勇等提出的标准。术前及术后2周、3个月、1年分别行视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)评分法进行评价,观察植骨融合情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,数据以(±s)表示,对两样本均数进行t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间平均为(60±25)min,失血量平均为(100±55)m L。术后住院时间3~7 d。切口均Ⅰ期愈合,未出现内固定并发症,未出现感染。43例患者均获得随访,时间12~30个月。患者腰背痛均获得明显改善,下肢症状缓解,术后1年复查X线片示椎间达到骨性愈合,有1例术后1个月发现椎间融合器移位、椎体高度丢失,但患者未出现症状,予继续卧床休息3个月后复查达骨性融合,其余椎弓根钉无松动、断裂,椎间融合器无移位,椎间高度无丢失。术后随访效果满意,术后2周、术后3个月、1年的VAS评分及JOA评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。末次随访时腰椎过伸过屈侧位X线片未发现手术椎间不稳定情况。所有病例均达到骨性融合标准,融合率100%。

表1 患者手术前后VAS、JOA评分情况对比(±s,分)

典型病例为一41岁女性患者,手术前后影像学资料见图1~5。

图1 术前X线片示L4、5、L5S1椎间盘突出

3 讨论

3.1 单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的理论基础

腰椎间盘突出症合并腰椎不稳是慢性腰部疼痛以及坐骨神经痛的重要原因,单侧下肢神经根症状的腰椎退行性变合并不稳患者临床多见[2]。腰椎间盘突出症合并腰椎不稳,仅行单纯椎间盘髓核摘除术时,椎间隙的高度进一步变小,加重了腰椎不稳。因此,对于腰椎间盘突出症合并腰椎不稳者,有效的减压、良好的固定以及椎间植骨融合,是解除临床症状、维持脊柱稳定、提高远期疗效的比较理想的方法。单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症,椎弓根系统通过对脊柱三柱固定,结合椎间Cage,不仅最大程度恢复了椎间隙高度,提高了融合率,而且达到了椎体即刻稳定性。同时研究随访表明[3],单侧内固定能够提供与双侧内固定同样确切的疗效及融合率,与双侧内固定相比,仅需剥离一侧椎旁肌,因而可减少剥离对侧椎旁肌的手术时间和出血量,减少手术创伤,有利于患者术后恢复;且为单侧置钉,可避免对侧置钉带来的神经损伤并发症等手术风险。陈忠宁等[4]通过研究亦认为单侧椎弓根钉固定椎间融合是治疗腰椎间盘突出一种比较理想的方法。本组患者术前均有明显神经根受压症状,严重影响患者生活质量,均行椎间隙减压椎弓根钉固定,结合椎间植骨Cage融合,术后效果好。术后VAS评分均明显高于术前,术后JOA评分与术前比较差异有统计学意义,表明治疗效果明显。本组病例与文献研究一致。

图2 术前MRI示L4、5、L5S1椎间盘突出

图3术后正侧位X线片示单侧椎弓根钉及单枚Cage位置良好

图4术后1 年X线片示椎间隙已骨性融合,椎弓根钉无松动、断裂,Cage无移位

图5 术后1年CT示椎间隙骨性融合

3.2 单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的适应证、禁忌证及治疗效果

单侧椎弓根钉内固定的适应证限于[5]:a)外侧型腰椎间盘突出症,伴有严重腰部疼痛;b)单侧椎间盘突出根管狭窄症;c)单侧骨赘形成或侧隐窝狭窄致单侧肢体无力、疼痛、麻木,并且同时存在腰痛。患者的年龄不是禁忌,符合上述指证的年轻或年老患者均可以使用该方案。而对于腰椎峡部裂所致真性滑脱、脊柱侧弯、多节段突出致脊柱明显不稳等为手术禁忌。同时融合器的植入可分担椎弓根钉的压力,能减少内固定的应力,同时椎弓根螺钉的后路固定可以进一步增加融合器的稳定性,防止融合器的移位和脱落。本组患者均符合单侧固定治疗的适应证,结合各项检查排除其禁忌证。所有病例术前均有明显神经根受压症状,严重影响患者生活质量。本组病例均行椎间隙减压单侧椎弓根钉固定,结合椎间植骨Cage融合,术后效果好。术后JOA评分及VAS评分均较术前明显改善,术后2周及3个月JOA评分及VAS评分与术前比较,差异有统计学意义,本组临床效果确切。

3.3 单侧椎弓根钉固定椎间融合的优点

a)本术式较单纯开窗减压,术野更清晰,操作空间更大,减压更彻底,单侧椎弓根钉椎间融合器固定增加脊柱的移定性,可大大降低内固定失败率;b)本术式与双侧椎弓根钉固定椎间融合术比较,能够最大限度保护腰背部组织。Rahman等[6]指出术中保护骶棘肌、腰背肌的完整性及其神经支配是防止术后发生腰背衰弱综合征和脊柱不稳的重要预防措施。单侧椎弓根钉固定椎间融合术仅剥离腰椎一侧软组织,对术后发生腰背衰弱综合征的发生率明显降低。且手术操作时间、术中出血量、创伤均小于双侧椎弓根钉固定术[7];c)单侧椎弓根钉内固定技术可以减轻过度坚强内固定所造成的应力遮挡效应,从而减少手术临近节段退变的发生。

通过本组病例,我们认为单侧椎弓根钉固定椎间融合术式的注意事项包括a)减压范围:咬除需减压节段及减压侧的部分椎板、黄韧带及小关节突的内侧半,并根据椎间显露的满意程度决定是否切除小关节突,以扩大显露椎间隙及神经根,从而提供足够的椎间植入融合器的空间;b)椎间盘切除:尽量切除髓核、纤维环、上下软骨块,直至终板,以利于椎间植骨融合;c)椎间隙植骨要充分。在植入椎间融合器前先植入适量的松质骨,并通过挤压将植入的松质骨压实,尽量挤向椎间融合器周围,椎间融合器置入需超过椎体中线;d)选择合适的椎间融合器。本组1例患者出现融合器移位,考虑可能原术中融合器大小选择较小,术中植入融合器后,未行椎间隙加压所致,因此选择合适大小椎间融合器及椎间隙加压尤为重要。另术中融合器植入后,需检查融合器的稳定性;e)术后处理。术后进行保护性腰背肌功能锻炼对腰椎间盘突出症术后恢复有重要影响。

摘要：目的 探讨单侧椎弓根钉固定并椎间融合治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2013年1月采用单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗43例腰椎间盘突出症患者,其中男26例,女17例;年龄40~56岁,平均48.2岁。记录手术时间、失血量、住院时间,分别于术后2周、3个月、1年通过X线片、VAS评分、JOA评分评估临床疗效。结果 43例均获随访,时间12~30个月,平均15.2个月。VAS评分:术前(8.4±1.3)分,术后2周、术后3个月、术后1年分别为(1.21±0.41)分、(1.11±0.32)分、(1.09±0.29)分,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。JOA评分:术前(16.19±2.70)分,术后2周、3个月、1年分别为(22.74±2.19)分、(24.30±1.49)分、(27.74±1.22)分,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。所有病例术后症状均明显缓解。结论 单侧椎弓根钉固定并椎间融合是治疗腰椎间盘突出症的良好方法,缩短了手术时间、减少了创伤,手术疗效确切。

关键词：单侧,椎弓根钉固定,椎间融合,腰椎间盘突出症

参考文献

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单侧椎弓根固定 篇4

采用椎弓根钉内固定治疗脊椎骨折脱位,是近年来在世界脊柱外科界兴起的一项新技术,由于该项技术应用时有一定的风险,技术水平要求较高,原则上讲术中需X光监视设备。在我国目前只有一些较大的医院具有这种条件,所以此项技术始终未能得到广泛的普及应用,我院自年着手此项技术的应用研究,汇总了各种资料,在充分认识了椎弓根作用原理及手术操作基本点的基础上,结合我院的实际情况,制定了一套在无X光监视设备情况下的手术方法,现已开展12例,将典型病例2例报告如下:

例1:患者于××,女,34岁,由于交通肇事致T12骨折脱位,截瘫,指数6,伤后1小时余入院。急诊手术,术中见T18L1间关节突已呈跳跃式脱位,予以复位,探查脊髓膜已破损,脊髓实质已有明显碎烂,选T11、T12、L1上椎弓根钉予以固定,术中见固定牢固。术后10天切口拆线,未见任何并发症,复查X光片见椎弓根钉固定位置满意固定确切,椎体间无成角,脱位已完全复位,椎管恢复原形,嘱患者坐起活动,无不适。截瘫未见恢复迹象,第12天患者自动转院、失访。

例2:患者吉××,女,37岁,由于交通事故致伤,伤后3小时来院,经检查确认为L1椎体压缩性骨折,非稳定型,无截瘫。入院后第4天在强化局麻下行椎弓根钉内固定术。术中上钉均一次完成,未发生任何副损伤,并固定牢固。术后定时翻身扩理,第10天拆线,未见任何并发症发生,复查X线片,见骨折处定位准确,各椎弓根钉位置满意,固定确切,椎体前缘压缩高度有所恢复,无成角,椎管无改变。第11天开始活动,能够下床行走,1个月时随访活动自如,生活能够自理,无任何不适。

讨论

(1)采用椎弓方根钉内固定治疗脊柱骨折脱位是脊柱外科一大进展,是一种较新的技术,目前在世界范围内被广泛认定并逐渐普及推广,它根据脊柱稳定的三维理论,不是单一固定一柱,而是同时固定后中以及前柱,所以固定效果从理论上讲是强于以往任何一种固定方法的。另外它只固定伤椎及上下各一节段,相对来讲固定节段少,手术打击性小,对脊柱活动影响小,经许多临床验证,它能利于截瘫的恢复,有效地避免各种长期卧床合并症。

(2)通过我们亲手应用所得到的体会

①在无X线系统监视下初次尝试这一技术是较为紧张的。因为此技术虽然先进,但只有准确完成才能充分体现出其先进性。手术中潜在合并症较为可怕,所用的椎弓根钉必须经椎弓根,避开椎管而达椎体,由于椎弓根较狭窄,容易穿透而入椎管,伤及脊髓,出现截瘫,后果是可怕的。所以手术操作起来既要大胆,又要心细,需要一种高度的科学进取精神和严肃的认真负责态度。

②该项技术的先进性确实是以往任何一种术式无法比拟的,在这12例中均未发生褥疮及肺感染,可见术后护理较为成功。据护理人员反映术后帮助患者翻身及换洗床单均十分容易,并且患者无痛苦。以往这类患者护理上是较为困难的。术后确能早期活动,术后10天后经X光片复查确认内固定满意的情况下令其开始活动的。自开始活动时就能独自在床上坐起,无截瘫者并能下床活动,无明显不适及疼痛,明显地缩短了患者卧床时间,也缩短了患者病期,是以往任何术式达不到的,另外从术后X光片上见脱位者复位准确,椎体骨折处有一定复位,椎管恢复了原形,脊柱成角得以矫正,并且各钉均经相应椎弓根达到椎体,固定是确切的,它对恢复椎管原形及有效固定脊柱发挥了巨大作用。在此基础上是有利于脊髓原发性损伤的恢复,并能避免由于脊柱不稳而发生继发性损伤,如若初始脊髓原发伤是一可逆性损伤,经及时手术是能够很快恢复的,有待于我们在以后临床工作中给予验证。

(3)术中在无任何辅助设备下,手术是面临一定困难的,但只要有信心、讲科学、肯钻研是一定能够完成的。在首例手术之前,我们已进行一年的研究,积累了大量的研究资料,对此技术的原理及操作要点了如指掌,并作好了相应的添补方法。手术采用强化局麻,可以随时观察患者。手术获得了成功,主要是我们准备充分,各方面研究细致,对椎体的定位,象例1有明显脱位术中是较好确认的,例2受伤在脊柱前方椎体,于后方是难以确认伤椎的,我们术前仔细阅读X光片将第十二肋横突作为骨性标志,从而准确认定L1伤椎关于进钉点与角度,我们完成依据这样的标准,胸椎进钉点选择在小关节面下缘,距关节面的外例约3mm处靠近横突基底部位,腰椎进钉点选择于横突中点连线与上关节突外侧缘延长线交点处。T11、T12进钉角度外倾10～15度,L1、L2进钉角外倾100。由于胸椎后凸,在不同脊柱节段进钉时,其钉尾端向头侧或足侧倾斜的角度称F角,应有所不同,打钉前先用改椎试探出进钉路线,轻柔缓慢半旋转式深入改椎,并认真体会感觉,始终保持有一定阻力,无落空感,达到预计深度后晃动改椎,若能带动脊椎,可确认固定可靠改用丝攻椎扩大骨道,还应轻柔缓慢并不断询问患者自身感受,取出丝改椎后观察骨道内出血及是否有水样液体流出。并用事先准备好的,前端带一小勾的细克氏针深入骨道内试控各侧壁是否穿出骨外,确认骨道准确无误后旋入椎弓根钉。通过此类患者手术体会上钉虽然要求技术较高,但我们手术还是较为顺利的,并且经术后X光片证实上钉十分准确。固定及复位满意的。所以,也证实了我们所研究的手术方法是切实可行的。

参考文献

[1] 杨惠林,唐天驷.胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗中的失误和并发症的分析[J].中华骨科杂志

[2] 穆卫东,孙占胜,周东生,陈其昕,张云峰.后路椎弓根钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折的临床观察[J].中华创伤杂志,2004,20:757-760

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

单侧椎弓根固定 篇5

关键词：腰椎退行性疾病,单侧椎弓根螺钉术,双侧椎弓根螺钉术,椎间融合,应用价值

在腰椎退行性疾病的治疗中, 手术疗法比较常用。以往对这一疾病进行手术治疗时, 腰椎后路手术比较常用, 但术中需要对患者的椎旁肌肉进行广泛剥离, 导致患者术后极容易出现多种并发症, 如腰背部疼痛和腰背部肌肉萎缩等, 会对手术治疗的效果产生严重影响[1]。近年来, 经椎间孔椎间融合术在腰椎退行性疾病的治疗中的应用范围逐渐扩大, 术中不需要广泛剥离患者的肌肉组织, 所以不会对患者的神经根造成严重损伤, 效果较好。在临床上, 经椎间孔椎间融合术主要包括两种术式, 一种是单侧椎弓根螺钉与经椎间孔椎间融合术的联合疗法, 另一种便是双侧椎弓根螺钉与经椎间孔椎间融合术的联合疗法, 为了进一步对比上述两种术式的实际效果, 特开展本次研究, 现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011 年8 月-2013 年5 月我院共收治的70 例腰椎退行性疾病患者, 依据治疗方法的不同将其列入观察组与对照组, 每组35 例。对照组中男20 例, 女15 例, 年龄47~76 岁, 平均年龄 (56.3±5.3) 岁, 病程为5 个月至7 年, 平均病程 (2.3±1.2) 年;观察组中男22 例, 女13 例, 年龄49~78 岁, 平均年龄 (56.5±5.5) 岁, 病程为6 个月至8 年, 平均病程 (2.5±1.5) 年。两组患者的性别、平均年龄及病程等一般资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组应用单侧椎弓根螺钉与经椎间孔椎间融合术的联合疗法, 全麻, 麻醉方式为气管插管;然后取患者的俯卧位, 术者在常规C型臂X线机的监视下需要对患者的融合节段上下椎弓根进行明确标记;然后选取患者的正中线旁行长度为5.0 cm左右的切口, 然后借助于拉钩向两侧牵引患者的软组织, 然后切开患者的胸腰筋膜;仔细观察患者的最长肌和多裂肌, 明确标记两者的分界, 然后实施钝性分离操作, 以充分地显露患者的小关节突处和手术节段椎板;然后需要在C型臂X线机的监视下对准椎弓根投影, 然后行穿刺, 并需要常规放置导针, 然后将空心椎弓根螺钉常规拧入;借助于骨刀有效地咬除患者的关节突部位, 然后将神经根管打开, 并需要借助于神经拉钩对患者的硬膜囊以及神经根进行牵拉, 充分显露患者的椎间盘, 然后对患者的椎管进行常规减压操作;然后借助于经椎间孔椎体间融合术所需的各种专用器械对患者的上下终板进行常规处理, 将手术过程中所切除的患者自体碎骨按照常规置入患者的椎间隙部位, 并需要将椎间融合器常规置入;然后可以选取钛合金连接圆棒进行安装并妥善固定;术后需要放置引流管, 检查无误后便可缝合创口。对照组应用双侧椎弓根螺钉与经椎间孔椎间融合术的联合疗法, 麻醉方法和手术体位与观察组一致。常规性正中切口, 以充分地暴露患者的骨椎, 然后需要对患者的棘上和棘间的韧带的位置关系进行重建, 选取患者的骨膜下方, 剥离其椎旁肌, 并需要直至患者的横突根部;然后将椎旁肌向两侧牵拉, 并需置入椎弓根钉;然后依据观察组中的方法放置椎间融合器, 同时需要妥善固定钛合金圆棒;手术结束后需要放置引流管, 检查无误后便可对创口进行消毒缝合。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术所需时间、患者的出血量以及总治疗时间;对比两组术后疼痛评分。使用VAS量表[2]评估两组术后疼痛情况, 满分为10 分, 得分越低, 情况越好。治疗后对两组患者均随访2 年, 对其实施CT检查, 观察两组患者的椎间融合率和术后临近节段的改变情况 ( 也即有无钉棒移位或断裂现象, 观察其融合器有无下陷表现, 确定其有无假关节形成, 并分析其椎间的融合情况) 。

1.4 统计学方法

该研究采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析, 计量资料采用±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 组间比较行 χ2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛评分比较

术后, 观察组的疼痛评分为 (2.5±1.4) 分, 对照组的疼痛评分为 (2.3±1.5) 分, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 两组手术所需时间、患者的出血量以及总治疗时间比较

两组手术所需时间、患者的出血量以及总治疗时间比较, 观察组均显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

2.3 两组椎间融合率和术后临近节段的改变情况比较

随访记录显示, 观察组的融合率为94.3% (33/35) , 对照组的融合率为91.4% (32/35) , 差异无统计学意义 (P>0.05) ;对两组患者均实施腰椎X线正侧位检查, 检查结果显示, 两组中均不存在断钉断棒、cage下陷或移位等不良现象。

3 讨论

临床上, 无论是传统腰椎后路椎体间融合术还是近年来开始普遍使用的经椎间孔椎体间融合术手术都能够实现有效的坚强内固定效果。但是林焱等[3]研究指出, 坚强的内固定极有可能会导致患者出现骨质疏松等并发症。鉴于此, 汤红伟等[4]研究发现, 单侧固定能够显著地增强脊柱结构的稳定性, 同时也不会严重影响患者腰椎的对侧解剖结构, 所以手术所需时间较短, 且不会严重损伤患者的肌肉以及相应的软组织, 所以术后患者恢复快, 也很少会出现邻近节段退变等现象。该研究中, 观察组的手术所需时间为较短, 患者的出血量较少, 总治疗时间较短, 与以往研究结果相符。其原因在于, 单侧固定不会严重损伤患者的对侧脊柱解剖结构, 所以能够有效地节省手术所需时间, 减少患者的出血量和术后康复时间。此外, 两组椎间融合率和术后临近节段的改变情况比较, 差异无统计学意义, 这表明在腰椎退行性疾病的治疗中, 单侧或者双侧椎弓根螺钉术与经椎间孔椎间融合术均能实现良好的长期疗效。

综上所述, 在腰椎退行性疾病的治疗中, 单侧或者双侧椎弓根螺钉术与经椎间孔椎间融合术均能够实现治疗目的, 且长期疗效均较好, 但是单侧椎弓根螺钉术与经椎间孔椎间融合术的创伤更小, 值得临床推广使用。

参考文献

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[2]吴占勇, 胡永成, 魏运动, 等.单侧椎弓根螺钉固定椎体间融合治疗腰椎退行性疾病[J].中华骨科杂志, 2010, 30 (11) :1109-1115.

[3]林焱, 武垚森, 徐华梓, 等.经椎间孔腰椎体间融合术辅助单侧钉棒及对侧经关节突椎弓根螺钉治疗腰椎退变性疾病[J].中华外科杂志, 2011, 49 (6) :572-573.

单侧椎弓根固定 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2006 年1 月~2015 年5 月期间下胸段OVCF患者152 例, 纳入标准:全部患者均符合下胸段OVCF的诊断标准[3], 骨密度T≤-2.5, 排除标准:合并手术禁忌症, 肝肾功能衰竭与精神性疾病患者。根据不同的手术方式将患者分为观察组76例112个椎体和对照组76例113个椎体。观察组中男30例, 女46例;年龄54~81 (62.34±8.12) 岁;病程2~108 (45.31±10.14) d;T10段21椎, T11段40椎, T12段51椎。对照组中男32例, 女44例;年龄55~80 (62.27±8.08) 岁;病程2~119 (45.42±10.22) d;T10段22椎, T11段41椎, T12段50椎。两组患者在性别、年龄、病程与骨折范围等一般资料间的比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法全部患者术前完善X摄线, CT、MRI检查, 明确骨折部位, 采用俯卧位, 垫高上胸部与髂骨, 悬空腹部, 实施全身麻醉或局部麻醉, 全部患者均采用经皮椎体成形术 (PVP) 。术前3min常规抗菌药物抗感染处理, 术后1d下床活动, 实施腰背肌肉训练, 采用阿仑磷酸钠、维生素D、钙剂、鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症。

1.2.1 双侧椎弓根入路PVP观察组患者穿刺点选择病变椎体的横突根部上缘, 于脊突旁3~5cm, 点状切开椎体两侧皮肤, 以椎体矢状面30°进针, 透视下经椎弓根推针至椎体对侧前中约1/3, C形臂X线透视机辅助下注入骨水泥3~9ml, 直至骨水泥分布均匀, 手术期间全程监测生命体征。

1.2.2 单侧椎弓根入路PVP对照组患者穿刺点选择病变椎体的横突根部上缘旁4~7cm, 明确穿刺点, 点状切开穿刺点周边皮肤, 以椎矢状面45°进针, 透视下经椎弓根推针至椎体对侧前中约1/3, C形臂X线透视机辅助下注入骨水泥2~6ml, 直至骨水泥分布均匀, 手术期间全程监测生命体征。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛缓解情况参照视觉模拟评分法 (VAS) 标准[4]评估疼痛缓解情况。活动能力评分[5]:活动几乎无困难评定为1分, 行走困难评定为2分, 使用轮椅或只能坐立评定为3分, 被迫卧位评定为4分。

1.3.2 比较两组患者手术时间、骨水泥灌注量、VAS评分与住院时间的差异。

1.3.3 比较两组患者骨水泥渗漏率的差异。

1.4 统计学处理数据采用SPSS 18.0 统计学软件进行处理。 计量资料采用表示, 行t检验;计数资料采用例 (百分率) 表示, 行 χ2检验。 P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、骨水泥灌注量、VAS评分与住院时间的比较观察组手术时间明显高于对照组, 术后48h VAS评分与活动能力评分均明显低于对照组, 骨水泥灌注量明显高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者手术前VAS评分与住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 全部患者手术后48h VAS评分明显低于手术前, 手术前后比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。 见附表。

2.2两组骨水泥渗漏率的比较观察组骨水泥渗漏例5.26% (4/76) , 对照组骨水泥渗漏3.95% (3/76) , 两组患者骨水泥渗漏率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

OVCF常见于老年人群, 是造成老年腰痛的主要原因, 严重影响患者的活动能力, 早期有效安全改善OVCF临床症状在改善老年患者生活质量中具有重要的价值。 其中经单侧椎弓根入路PVP术导致骨水泥在病变锥体中不均匀分布, 造成椎体单侧承重而导致脊柱稳定性异常。 同时, 在定量负荷的基础上容易导致脊柱向骨水泥灌注对侧侧向屈曲改变, 导致椎体压缩性畸形, 严重影响患者的活动能力[6]。因此, 理论上, 经双侧椎弓根入路PVP术在改善OVCF患者骨折复位与生物力学方面显著优于经单侧椎弓根入路PVP术。 另一方面, 经双侧椎弓根入路PVP术中骨水泥灌注达到对称分布[7]。 因此, 经双侧椎弓根入路PVP术在改善椎体强度中的作用明显优于经单侧椎弓根入路PVP术。 但双侧椎弓根入路PVP术容易影响骨水泥的二次灌注的观察, 增加骨水泥渗透的可能。

本研究结果显示:经双侧椎弓根入路PVP术患者手术时间明显延长, 骨水泥灌注量明显增加, 术后48h VAS评分与活动能力评分均明显改善优于经单侧椎弓根入路PVP术患者, 两者患者手术前VAS评分与住院时间比较差异无显著性。PVP手术均改善OVCF患者疼痛程度, 同时, 经双侧椎弓根入路PVP术患者骨水泥渗漏率稍高于经单侧椎弓根入路PVP术患者, 但两者比较差异无显著性, 与相关研究结果具有一致性[8]。

综上所述, 经双侧椎弓根入路PVP术治疗下胸段骨质疏松性压缩性骨折患者的疗效优于经单侧椎弓根入路PVP术, 值得临床推广应用。

摘要：选取我院2006年1月2015年5月间下胸段OVCF患者152例, 根据不同的手术方式将患者分为观察组和对照组各76例。观察组采用双侧椎弓根入路PVP, 对照组采用单侧椎弓根入路PVP, 比较两组临床疗效。结果观察组手术时间明显高于对照组, 术后48h VAS评分与活动能力评分均明显低于对照组, 骨水泥灌注量明显高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者手术前VAS评分与住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 全部患者手术后48h VAS评分明显低于手术前, 手术前后比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组骨水泥渗漏率分别为5.26%、3.95%, 两组患者比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。经双侧椎弓根入路PVP术在改善下胸段骨质疏松性压缩性骨折患者活动能力中的疗效优于经单侧椎弓根入路PVP术, 值得临床推广应用。

关键词：下胸段,骨质疏松,压缩性骨折,椎弓根入路,PVP

参考文献

[1]陈建常, 王鑫, 马在松, 等.骨质疏松患者PVP/PKP术后新发椎体压缩性骨折相关危险因素[J].中国矫形外科杂志, 2015, 23 (10) :902-907.

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单侧椎弓根固定 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年3月~2014年3月河北省廊坊市第四医院收治的胸腰椎骨折52例患者的临床资料。52例患者中男32例,女20例,年龄38~62岁,平均(46.7±12.6)岁;损伤原因:坠落伤30例,交通事故16例,跌伤6例;损伤部位:T128例、L126例,L218例;AO分型:A1.2型6例,A3.1型34例,A3.3型4例,B1.2型8例;LSC评分:4分4例,5分28例,6分20例;术前神经功能Frankel分级:C级4例,D级6例,E级42例。所有患者均未单节段胸腰椎骨折,无其他部位损伤;载荷分享评分(LSC评分)4~6分;均于伤后10 d内行单侧伤椎椎弓根螺钉联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗;随访时间超过12个月,且临床及随访资料完整者。

1.2 方法

1.2.1手术指征

1伤椎前缘高度丢失≥50%;2椎管内占位≥25%;3矢状面Cobb角≥15°;4有神经功能障碍;5术前怀疑或明确有后方韧带复合体损伤;6三柱损伤。

1.2.2手术方法

所有手术均由同一组脊柱外科医师完成。手术在全身麻醉下进行,患者俯卧于“U”型垫,悬空腹部行体位复位。C型臂透视下进行伤椎定位,以伤椎为中心,取后正中入路,依次切开皮肤及皮下组织,显露伤椎及其上下椎的椎板和双侧关节突,采用单轴向椎弓根螺钉,胸椎以Roy-Camille法进钉,腰椎以“人字嵴”顶点法进钉,行伤椎上下椎椎弓根螺钉内固定及伤椎单侧椎弓根螺钉内固定。伤椎置钉侧选择方法:1选影像学检查椎弓根更加完整侧;2合并神经症状,需切除一侧椎板减压,选对侧。伤椎椎弓根螺钉长度选择30 mm或35 mm。术前合并神经功能损害者预弯安装连接棒直接行伤椎置钉侧撑开复位并锁紧椎弓根螺钉,再行对侧撑开复位并锁紧椎弓根螺钉;对术前合并神经功能损害者,在伤椎置钉侧撑开复位后,实施半椎板或扩大半椎板切除减压,探查是否有骨折块突入椎管内占位,若有突入骨折块用“踏足板”将骨折块向前推挤尽可能复位,然后对侧撑开复位并锁紧椎弓根螺钉,最后行后外侧植骨融合,放置引流管,逐层关闭切口,结束手术。

1.2.3术后处理

术后常规使用抗生素预防感染,术后48~72 h拔除引流管。拔除引流管后开始行腰背肌功能锻炼,并逐渐加大幅度和强度。术后4周开始佩戴支具下地活动锻炼,术后12周开始去支具活动锻炼。

1.2.4观察指标

记录手术时间、术中出血量、术中并发症、术后下床活动时间、术后神经功能Frankel分级、术后并发症及取内固定时间。采取门诊复查的方式进行随访,末次随访时行疼痛视觉模拟量表(VAS评分)及Oswestry功能障碍指数(ODI)评价。

术后3 d,术后1、3、6、12 个月及末次随访时行X线片或CT检查,观察伤椎愈合情况,测量:1前缘高度比(即伤椎椎体前缘高度与其上、下椎椎体前缘高度平均值的比值);2矢状面Cobb角(即伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板延长线的交角)。术后内固定失败评价标准:X线检查显示内固定装置断裂、松动、脱出或椎体高度再丢失(即Cobb角增加超过10°)。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0 对数据进行分析, 正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,重复测量的计量资料比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。 计数资料以率表示,采用 χ2检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

所有手术顺利,伤椎置钉顺利,术中无意外发生。手术时间75~160 min,平均(113.4±24.3)min;术中出血量143~690 m L,平均(322.4±145.9)m L;术中发现棘上韧带或棘间韧带断裂8例;行半椎板切除减压6例,扩大半椎板切除减压4例,均行后外侧植骨融合。

2.2 术后随访

52 例患者随访18~42 个月,平均(24.3±10.6)个月。术后无神经功能损害加重发生,术前神经功能Frankel分级10 例神经功能不完全损害(C级和D级)患者中8 例完全恢复,2 例由C级部分恢复至D级。

术后随访影像学资料显示,骨折骨性愈合时间为12~22周,平均(13.7±0.1)周。术前伤椎前缘高度比(56.53±6.44)%,术后3 d恢复至(95.36±1.42)%,术后1个月为(95.16±1.41)%,术后3个月为(95.02±1.35)%、术后6个月为(94.67±1.32)%、术后12个月为(94.21±1.22)%,末次随访时为(93.42±1.14)%,差异有高度统计学意义(F=32.374,P<0.01);术前矢状面Cobb角(15.85±4.32)°,术后恢复至(4.16±1.23)°,术后1个月为(4.18±1.26)°,术后3个月为(4.24±1.32)°、术后6个月为(4.58±1.36)°、术后12个月为(4.86±1.46)°,末次随访时为(5.35±1.83)°,差异有统计学意义(F=27.392,P<0.05)。术后各个时间点的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时VAS评分(1.24±0.43)分,ODI评分为(18.22±4.85)分。无内固定装置断裂、松动脱出或Cobb角丢失超过10°的病例发生。

3 讨论

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱损伤类型。 手术治疗是不稳定性胸腰椎骨折的主要治疗方法[4]。 但对于脊柱骨折不稳定的判断标准及采取何种治疗方式重建和维持脊柱的稳定性尚存在一定的争议[5]。 20 世纪90 年代国外学者提出载荷分享分级(load sharing classification,LSC) 概念, 以量化判断脊柱损伤的不稳定程度,并根据其选择相应的重建手术[6]。 LSC根据影像学检查资料,从伤椎粉碎程度、骨折块移位程度及后凸畸形程度3 个方面进行评分,每个方面按照严重程度实施3 分制计分,3 个方面评分的总和为LSC积分,积分越高说明骨折越不稳定[7]。 本研究选取LSC积分为4~6 分的单节段胸腰椎骨折,为轻中度不稳定骨折。 对于此类骨折类型,LSC评分指导原则推荐行后路短节段椎弓根螺钉内固定治疗[8]。 但近年来,有研究报道短节段椎弓根螺钉内固定治疗单节段胸腰椎骨折虽然在近期随访功能学方面获得了满意的疗效,但影像学上出现了椎体复位丢失, 后凸畸形角增大,甚至发生内固定装置断裂、松动脱出等问题[9]。 因此,单纯短节段椎弓根螺钉内固定的远期疗效是否满意目前尚不完全明确[10]。

近年来,短节段椎弓根螺钉内固定联合伤椎置钉治疗不稳定性胸腰椎骨折在临床大量开展[11]。 研究发现,伤椎置钉较单纯短节段内固定能更好的恢复椎体的高度,矫正后凸畸形,并能更好地维持复位[12]。 目前,伤椎置钉内固定在帮助和维持复位的优势及其安全性已经获得临床认可,但是目前临床研究对象大多为严重的三柱损伤,采取的是短节段椎弓根螺钉联合伤椎双侧椎弓根螺钉内固定治疗,但对于轻中度不稳定性胸腰椎损伤采取伤椎单侧椎弓根置钉治疗是否能获得满意的复位及复位维持,目前尚无定论[13]。

本研究回顾性分析伤椎单侧椎弓根置钉联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗LSC 4~6分的单节段胸腰椎骨折患者,统计手术情况,随访影像学及功能学评价治疗效果,发现伤椎单侧置钉安全方便,骨折均获得满意的复位,术后伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角均较术前明显改善,随访期间两者分别丢失1.9%和1.2°,复位维持良好,无内固定失败病例发生,且末次随访时功能评价满意。总结此类手术经验,笔者认为在进行骨折撑开复位时,在一侧完全撑开后,另一侧的撑开效果是非常有限的,因此先行伤椎置钉侧撑开以恢复伤椎高度及纠正矢状面Cobb角,再行对侧撑开复位,可获得和伤椎双侧椎弓根置钉基本相同的复位优势。王福贵等[14]采用短节段椎弓根螺钉联合伤椎单侧椎弓根置钉治疗损伤较轻的单节段胸腰椎骨折,并与双侧置钉患者进行对比,发现单侧置钉和双侧置钉在复位满意度方面无明显差别。本研究病例为轻中度不稳定性胸腰椎骨折患者,骨折粉碎程度相对较轻,因此椎体可以分担部分载荷,从而减少了内固定的应力传导,短节段椎弓根螺钉联合伤椎单侧椎弓根置钉完全可以提供足够的稳定性以维持复位[15]。研究发现椎体高度及脊柱正常序列的恢复,利于脊柱生理载荷的合理分布,从而减少应力过于集中,防止内固定装置的断裂和松动脱出[16]。另外,脊柱正常序列的恢复,利于椎旁肌和韧带生理长度和张力的恢复,恢复软组织的平衡作用,以获得更佳的功能[17]。本研究随访结束时ODI评分较佳,与龙浩等[18]报道相一致。

伤椎置钉可减少固定节段,提供更佳的复位和维持效果,但是伤椎置钉内固定必须注意以下事项:1术前必须进行CT检查以明确伤椎椎弓根发育和损伤情况,若椎弓根发育狭窄或完全性爆裂则需慎用伤椎置钉内固定[19,20];2伤椎置钉应选择短钉并浅置钉,以获得更佳的复位及后凸畸形纠正效果;3先行伤椎置钉侧撑开复位,再行对侧撑开复位[21,22];4 对于LSC评分≥7 分的重度不稳定性骨折患者而言,该内固定方式的生物力学稳定性不足以维持复位效果,应作为禁忌证[23,24]。

综上所述,短节段椎弓根螺钉联合伤椎单侧置钉内固定治疗单节段轻中度不稳定性胸腰椎骨折安全有效,可获得满意的复位效果,并提供可靠的复位维持能力,可在临床推广应用,但应谨慎选择患者类型,应排除重度不稳定的患者。

摘要：目的探讨经后路短节段联合伤椎单侧椎弓根螺钉内固定治疗单节段轻中度不稳定性胸腰椎骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2010年3月2014年3月廊坊市第四医院收治的52例单节段胸腰椎骨折(LSC评分4~6分)患者的临床资料。所有患者均行经后路短节段联合伤椎单侧椎弓根螺钉内固定治疗。观察治疗前后的伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角、视觉模拟量表(VAS评分)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、神经功能恢复情况及内固定失败情况。结果 52例患者随访18~42个月,平均(24.3±10.6)个月,无内固定失败发生。术前10例神经功能不完全损害患者中8例完全恢复,2例由C级部分恢复至D级。骨折骨性愈合时间为12~22周,平均(13.7±0.1)周。术前伤椎前缘高度比为(56.53±6.44)%,术后恢复至(95.36±1.42)%,末次随访时为(93.42±1.14)%,差异有高度统计学意义(F=32.374,P<0.01);术前矢状面Cobb角(15.85±4.32)°,术后恢复至(4.16±1.23)°,末次随访时为(5.35±1.83)°,差异有统计学意义(F=27.392,P<0.05)。术后各个时间点的伤椎前缘高度比和矢状面Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05);末次随访时VAS评分为(1.24±0.43)分,ODI评分为(18.22±4.85)分。无内固定装置断裂、松动脱出或Cobb角丢失超过10°的病例发生。结论 经后路短节段联合伤椎单侧椎弓根螺钉内固定治疗单节段轻中度不稳定性胸腰椎骨折安全有效,值得推广。

单侧椎弓根固定 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

应用Quadrant可扩张微创通道全层切开法对32例患者实行单侧椎弓根置钉单枚Cage经椎间孔椎体间融合术, 其中男23例, 女9例;年龄22~57岁, 平均37.3岁。椎间盘突出31例, 单节段L3~42例, L4~515例, L5S113例;双节段L4~5~L5S11例。退行性下腰椎不稳1例。所有患者术前均有不同程度的下腰部疼痛, 伴或不伴有单侧下肢放射性疼痛或感觉异常。观察手术时间, 出血量, 切口长度, 住院时间, 术后并发症情况。应用疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 进行术前和末次随访时疼痛评定, Nakai评定临床疗效, 正侧位X线片观察植骨融合、椎间隙高度恢复情况。

纳入标准:a) 诊断明确且具有典型单侧腰腿痛症状的腰椎间盘突出症患者, 经至少3个月正规保守治疗症状仍不缓解, 影响工作和生活;b) 腰椎动力位X线侧位片示L3~4、L4~5前后滑移大于3 mm, L5S1大于5 mm或终板成角大于10°, 提示腰椎不稳者;b) 经CT或MRI检查提示同侧侧隐窝狭窄需要同时行部分椎板切除减压者。排除标准:a) 无椎间不稳因素仅需行单纯髓核摘除者;b) 合并有其他脊柱疾患者, 如腰椎畸形、肿瘤等;3) 合并有严重基础疾病不能耐受手术者。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉, 俯卧位, 胸腹两侧软枕垫高使腹部悬空。术前采用定位网格经C型臂X线机透视确定病变节段椎间隙及椎弓根, 即“狗眼”的位置。标记后正中旁开1.5~2.0 cm作4 cm长旁正中切口 (两个节段时稍延长1~2 cm) , 用长柄尖刀全层切开直达深筋膜下层。寻找多裂肌间隙, 术者食指沿间隙轻轻分离并触摸其下方关节突关节, 插入定位导针并再次C型臂透视定位, 软组织推开器紧贴需要操作节段的椎板骨质, 纵行推开肌肉等软组织, 逐级置入扩张套管, 选择长度合适的可扩张叶片置入, 安放自由臂, 取出扩张管后撑开扩张叶片至合适长度, 自由臂锁死后放入冷光源, 置入侧方拉钩。清理残留于术区的软组织, 显露椎间隙及关节突。人字嵴顶点作为椎弓根螺钉进针点, 开口、扩孔后置入定位针, C型臂透视定位针位置满意后拨出定位针, 骨蜡封口备用。雪花凿凿去上下关节突, 椎板咬骨钳由外向内咬除剩余关节突, 切除黄韧带, 显露突出的椎间盘、神经根及硬脊膜囊, 神经根管狭窄者予以充分减压。将神经根及硬脊膜囊牵向内侧, 必要时可以脑棉片填塞保护, 同时注意保护上位神经根, 尖刀切开纤维环, 清除椎间盘组织, 刮除上下终板软骨, 将咬除的碎骨块填充于Cage中, 放置Cage于合适位置并透视确认。根据术前测量的数据放置合适直径及长度的椎弓根螺钉及连接棒。再次透视确定椎弓根螺钉及融合器位置满意后取出扩张管道, 冲洗伤口, 清点器械, 放置引流管, 逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后2~3 d拔引流管, 静滴抗生素2 d。术后第2天开始踢腿及双下肢直腿抬高练习。拔除引流管后开始床上腰背肌功能锻炼。4 d左右下床活动。

1.4 疗效观察

术中观察切口长度、手术时间、术中出血量, 术后并发症情况。末次随访采用正、侧位X线片来判定植骨融合率及椎间高度 (椎间隙高度采用上位椎体下缘致密线与下位椎体上缘虚线之间长度[1]) 。根据视觉疼痛模拟评分 (visual analogue scores, VAS) 评估患者术前及末次随访时疼痛程度, 末次随访时按Nakai标准评定临床疗效。

2 结果

手术时间82~180 min, 平均100 min;术中出血90~200m L, 平均120 m L;切口长度3~6 cm, 平均4.5 cm;住院时间5~14 d, 平均7 d。术后未出现切口区明显皮缘坏死、伤口感染等并发症。所有患者均获得随访, 平均随访时间为8个月 (3~16个月) 。随访期间未见椎弓根钉棒松动、断裂, 末次随访VAS评分由术前的 (7.1±1.3) 分降至 (2.3±1.6) 分。临床疗效评定:优15例, 良11例, 可6例, 优良率81.25%。末次随访椎间融合率93.3%, 椎间隙高度前缘由术前 (1.31±0.33) cm升高到术后 (1.54±0.21) cm, 后缘由术前的 (0.55±0.11) cm升高到术后 (0.65±0.1) cm。典型病例影像学资料见图1~4。

3 结论

3.1 单侧椎弓根螺钉固定结合TLIF的可行性

对于重度下腰椎疾病的治疗, 临床上多采用后路腰椎椎间融合的PLIF手术治疗。但是, PLIF技术操作需要较大的椎管空间, 可能造成硬脊膜和神经根的过度牵拉性损伤, 或术后硬膜外广泛性瘢痕产生等并发症[2]。同以往传统TLIF手术相比, 单侧固定尽可能地保留了人体正常解剖结构, 这对于脊柱稳定性的维持及生物力学传导起到了至关重要的作用[3]。Kabins等首先报告了单侧内固定的临床应用[4,5]。单纯就内固定的强度而言, 目前为止大量国内外研究均表明, 单边椎弓根螺钉固定的强度明显要低于双边椎弓根固定。Goel等[6]的一系列实验表明, 单侧固定稳定性较双侧固定差, 其中旋转活动时最差仅有双侧固定时的18%。Chen及Slucky[7,8]等进行体外生物力学研究也得出了同样的结论。然而, 坚强的内固定并不表示就最符合人体生物力学原理。Mc Afee等[9]认为过度坚强的固定可引起植骨区应力遮挡, 导致操作椎体出现骨质疏松和移植骨的吸收。Shono等[10]也指出过于坚强的内固定可加速邻近节段退变, 适当地控制内固定物强度可降低应力遮挡效应。单侧椎弓根螺钉固定可以为植骨区提供更为理想生物力学环境, 有益于椎间植骨区融合。Suk等[11]研究发现, 单侧与双侧椎弓根螺钉固定具有几乎相近的融合率[12], 而单侧固定手术时间及住院时间明显缩短, 医疗费用降低。国内陈一衡等[13]也都得出了同样的结论。

3.2关于手术入路问题

理想的手术入路是既能充分显露术野, 又可以最大限度保留局部解剖结构的完整。传统脊柱手术包括经微创通道X-Tube等多采用的是经椎旁肌入路[14,15]。术中将整个椎旁肌向两侧剥离, 往往引起肌肉断端不整齐, 术野内可见大量毛絮状肌肉碎片, 操作过程破坏了血管和神经, 引起其所支配的相应肌肉缺血性和失神经性坏死。另外, 由于手术操作直径过大, 对肌肉的过度牵拉引起局部肌肉水肿, 缝合张力大, 容易引起肌肉坏死。19世纪初期Foley教授首次提出了椎旁肌间隙入路行TLIF的微创手术方式[16]。随后的Villavicencio[17]及Schwender[18]等先后利用一些特制的微创手术器械由椎旁肌间隙行TLIF手术取得了良好的效果。国内黎庆初等[19]对47例下腰椎疾病患者应用直视下可扩张管微创系统 (Quadrant系统) , 经多裂肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定单枚Cage椎间植骨融合术也取得了不错的临床疗效。多裂肌是控制脊柱旋转的最重要的肌肉, 起于上位椎体的棘突, 斜行走向下位椎体的横突, 分浅、深两层。多裂肌与最长肌之间无血管神经分布, 存在一个自然的肌间隙[20], 是较为理想的手术界面。术前只要定位准确, 经该间隙顺势向下即可到达对应椎体的关节突及横突根部即椎弓根进针点位置, 而不需要对肌肉过多的牵引。本组病例均采用经多裂肌间隙入路, 借助Quadrant可扩张通道大大缩短了手术时间, 术中出血少, 肌肉水肿不明显, 缝合时张力不大。

3.3 关于Quadrant可扩张通道引起的皮缘坏死问题的探讨

传统手术均采用皮肤及皮下组织、深筋膜、肌肉逐层分离的方法进行术野的暴露, 在皮下组织与深部组织之间有大量血管穿支经过, 分离过程中容易破坏这些血管分支, 造成表层组织的缺血, 因此减少皮下软组织分离有利于皮下穿支血供的保存[21]。另外, 由于可扩张通道器械的长时间高强度对软组织的牵拉, 肥胖及电凝的使用都有可能引起皮缘坏死及皮下脂肪液化[22]。笔者在临床中发现, 凡出现皮肤坏死的病例中均有不同程度皮下脂肪液化现象, 而且液化越明显皮缘坏死越严重。逐层分离过程中皮下组织与深部组织之间难免会形成人工腔隙, 血肿及液化的脂肪存积于此处, 成为感染的一个潜在危险因素。与此同时, 局部血肿及脂肪液化造成的压力又会破坏周围血运, 加重缺血坏死形成恶性循环[23]。笔者的经验是以长柄尖刀全层切开直达深筋膜下, 找到多裂肌与最长肌间隙, 手指轻轻分离后并触摸到对应节段的关节突关节, 再以软组织推开器紧贴骨质推开软组织, 逐一安放扩张套管及可扩张叶片。操作过程中尽量避免使用电刀, 这样最大限度地保留了局部供血的连续性, 又保持了正常组织层次的连续性。本组32例患者均采用全层切开法, 全部病例一期愈合出院, 未见明显皮缘坏死及切口感染现象。

单侧椎弓根固定 篇9

关键词 爆裂骨折 内固定术 胸腰椎

胸腰椎骨折治疗目的是最大限度地恢复脊椎正常形态和脊柱稳定，使椎管得到有效减压，解除骨折块对脊髓或马尾神经的压迫，保护并促进神经功能恢复^［1］。2006年2月～2009年2月经后路椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折患者76例，取得较好的临床效果现报告如下。

资料与方法

本组76例，男50例，女26例，年龄19～71岁，平均38岁。均为单一椎体爆裂骨折，按Denis分型：A型53例，B型23例。骨折部位：T₁₁ 14例，T₁₂ 31例，L₁ 25例，L₂ 6例。19例伴有脊髓神经受压损害表现，术前脊髓神经损伤按ASIA分级^［2］：D级23例，E级53例。合并其他部位损伤，如血气胸、骨盆骨折、四肢骨折19例。所有患者于住院后3～6天手术。手术全部为经后路椎弓根内固定。

影像学检查：均行脊柱正侧位X线、CT和MRI检查，为手术方式提供依据；在术前腰椎侧位片上测量：①伤椎楔变指数（IVW）：伤椎椎体前方与后方高度的比值；②后凸Cobb角：伤椎上一椎体的上终板与下一椎体的下终板的夹角。

治疗方法：全麻后取患者俯卧位，在C型臂X光机的定位下，将伤椎对准手术床的摇桥折点，启动摇桥，将腰部置于适度过伸位，持续10分钟左右，后放平，常规放置体位垫。以伤椎为中心作后正中切口，暴露伤椎和上下相邻椎的椎板、关节突及横突根部，保持伤椎的关节突和椎板的完整性。扩孔器扩孔，旋入适当长度与直径的椎弓根螺钉。定位进钉点：腰椎为固定椎的上关节突外缘垂直线与横突中轴线的交点，胸椎为固定椎的上关节突外缘垂直线与横突上1/3水平线的交点。分别钻孔，置入4枚克氏针定位，经C臂X线机透视位置正确后置入长度适宜的椎弓根螺钉。然后进行椎板减压，用“L”型棒插入椎管前方并缓慢锤击做骨折块复位，使脊髓充分减压。安装连接棒并进行撑开，恢复椎体前后缘高度及正常生理曲度，使骨折复位。安装横连接杆，清理两侧横突及小关节后外侧，咬除骨皮质并进行小关节、横突间植骨。冲洗、止血，置引流管并逐层缝合切口。负压引流48小时，术后常规应用抗生素3～7天，术后常规X线片及CT检查，8～10周后在保护下开始负重功能锻炼。

结 果

76例平均手术时间110分钟，术中平均出血量600ml，术后无伤口感染、内固定节段固定错误及神经血管损伤等并发症。术后CT或MRI复查显示脊髓受压解除，无明显椎管狭窄，未发生后凸畸形及内固定物松动、断钉、断棒、弯曲现象，无神經症状加重及晚期迟发性神经功能障碍。Cobb's角由术前的22°恢复到5°。IVW术前0.63±0.05，术后0.91±0.03，神经功能恢复按ASIA分级标准：D、E级76例完全恢复。螺钉植入椎弓根位置的优良率85.53%，椎体压缩高度恢复优良率89.47%；术后随访12～24个月，4枚椎弓根螺钉折断，3枚弯曲，1例连杆折断，2例后期发现Cobb角有平均5°再丢失。

讨 论

胸腰椎骨折是一种严重的创伤，以患者为主的自我心理调节与功能锻炼，对恢复患者信心、缩短病程、预防并发症有着极为重要的作用。胸腰椎损伤后，病人有局部疼痛，腰背部肌肉痉挛，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力；由于腹膜后血肿对植物神经的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。

经后路椎弓根内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折具有手术创伤较小、短节段三柱固定的优点，通过间接减压还可以避免破坏骨性结构。植骨融合可增加胸腰椎的稳定性。手术的关键是椎弓根螺钉一次性准确的置入，螺钉理想的位置应平行并贴近椎体终板，完全在椎弓根内，螺钉长度应超过螺钉通道的80%。本组资料中定位进钉点以腰椎为固定椎的上关节突外缘垂直线与横突中轴线的交点，胸椎为固定椎的上关节突外缘垂直线与横突上1/3水平线的交点，术后无伤口感染、内固定节段固定错误及神经血管损伤等并发症。术后CT或MRI复查显示脊髓受压解除，无明显椎管狭窄，未发生后凸畸形及内固定物松动、断钉、断棒、弯曲现象，无神经症状加重及晚期迟发性神经功能障碍。取得较好的治疗效果。由于置入物的断裂及松动可能引起极其严重的后果，因此采取适当的措施来进行预防其发生就显得尤为重要。在患者内固定后向其交代治疗方案，选择合适的内固定方式和材料，以减轻患者痛苦。

参考文献

1 姜显杰,张绍东.椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗腰椎爆裂性骨折的现状和展望［J］.中国脊柱脊髓杂志,2006,16（11）:971.

单侧椎弓根固定 篇10

1 概述

腰椎滑脱 (Lumbar spondylolisthesis) 是指因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分错位或全部的滑移。通常为了防止椎体向前滑动, 腰椎上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互交锁;然而, 若是之前由于各种原因关节失去交锁作用, 就会形成腰椎滑脱。腰椎滑脱症引起临床症状的机制比较复杂, 经过多年的临床实践脊椎滑脱在病因、病理、诊疗等方面有了长足的发展。

能够导致腰椎滑脱的原因很多, 我们运用的最为广泛的分类法是Wiltse-Newman-Macnab分类法。该法将滑脱症分为五类: (1) 发育不良型, 腰椎下位椎体的上关节突或椎弓有先天性缺损; (2) 峡部裂型, 病变在关节突间 (峡部) ; (3) 退变型, 由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱, 继发于已长期存在的退变性关节炎; (4) 创伤型, 椎弓根、椎板和关节突的急性骨折; (5) 病理型, 继发于全身的椎弓根病损。

在医学上, 根据病变基础不同还分为崩裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。崩裂性腰椎滑脱又称为真性腰椎滑脱, 在椎弓上下关节突之间的部分——即峡部发生断裂, 使腰椎骨非为两部分, 前部分是椎体、椎弓根、上关节突和横突, 后部则为下关节突椎板及棘突, 前部向前移动与后部分开后就行成滑脱。退行性腰椎滑脱也称为假性腰椎滑脱, 它是指椎骨的峡部仍然保持完整, 但由于肌肉韧带的松弛, 椎间盘的退行性改变, 或其他一些原因使这个节段的关节突发生退变磨损、绞锁、功能丧失, 使该节段的椎体连带其上的各个腰椎骨一起向前移动而成。

2 资料与方法

2.1 一般资料

50位患者年龄在20~78岁之间, 平均53.4岁, 研究时分组要求:年龄小于60岁为A组, 大于60岁为B组;其中男性17例, 女性33例。术后随访12~36个月, 平均21.6个月。其中退行性腰椎滑脱31例, 崩裂性腰椎滑脱19例.滑脱程度:Ⅰ度25例, Ⅱ度22例, Ⅲ度3例。术前均有腰痛及活动功能受限, 均影响日常生活, 其中37例伴有下肢疼痛或下肢麻术。

2.2 临床表现

腰痛是其主要的临床症状, 但并非所有患者都一定患有此症状。下腰痛39例, 占78%;单侧或双侧肢痛27例, 占54%;大小便功能障碍3例, 占8%;膝键反射减退2例, 占4%。若患者神经受压或合并腰椎管狭窄, 也可能出现歇性跛行症状。

2.3 手术方法

全麻, 取俯卧位, 以患椎棘突为中心纵向切口, 切开皮肤, 皮下组织, 充分显露病变节段椎体棘突、椎板、双侧小关节突, 安装腰椎滑脱复位系统, 椎弓根钉入钉点遵照解剖定位法, 入钉时的定向和深度也很重要。进针要准确、稳妥、缓慢, 椎弓根螺钉的定位点为上关节突外缘与横突中线交点, 螺钉向中线倾斜10~15°, 与终板平行。除去病椎椎板和肥厚的黄韧带使神经椎管扩大减压, 显露椎间盘。为了使滑脱椎体尽可能达到解剖复位而安装椎弓根钉并对其复位固定, 然后切除椎间盘, 并进行植骨融合。一般认为应减压和骨性融合比整复腰椎滑脱更重要。若有需要进行植骨的, 除了植骨床面要彻底去除软组织及皮质, 上关节突外侧部和关节突间部也均需要去除皮质, 以便在相邻椎体间得到良好的植骨床。全过程中要注意保护神经根, 严密止血。

50例手术操作中所用时间在90~150min, 平均120min。手术失血量在350~1200m L范围, 平均600m L, 术后伤口常规放置引流管36~48h, 患者服用激素、脱水剂、抗生素和神经营养性药物, 并摄腰椎X片了解内固定位置情况, 患者卧床五周左右可以戴腰围下地活动, 4个月后去支具活动。

3 结果

3.1 治疗原则

轻度滑脱者若无明显不稳定症状, 可采取非手术治疗。重度滑脱者, 经严格非手术治疗无效, 采取手术治疗, 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。手术的原则是减压、复位、融合和稳定脊柱;目的是稳定滑椎节段改善下腰痛、消除神经压迫、缓解或矫正畸形、确保脊柱稳定, 恢复脊柱生理功能。

3.2 融合率

目前可采用多种方式进行联合治疗, 其中应用PLIF后路椎间融合手术进行椎体间植骨融合是近年兴起的新技术, 可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术、椎管内严重粘连的患者。其融合时植骨容易、操作简单, 且融合后减压彻底并能稳定脊柱, 术后并发症较少。TLIF手术入路在椎管外, 椎管内干扰小, 有利于后方植骨保持脊柱稳定性, 减轻了对脊柱后柱结构的破坏。避免术后椎管内瘢痕形成和术后患者神经根引起的下肢麻木无力。

50例患者中影像学融合成功者36例, 融合率约为72.2%。5例为患者在无明显临床症状下自己要求去除内固定, 4例术后16个月去除内固定。术后随访时用JOA评分评定椎弓根钉固定联合PLF术治疗腰椎滑脱症术后的中长期疗效, 其中JOA改善率平均为67.4%。

3.3 患者满意度

平均随访21.6个月后, 28例未出现术后并发症, 效果良好;20例效果一般, 偶尔出现疼痛;仅2例术后出现持续性疼痛。总体满意率为91.9%, 其中31例患者 (62%) 对手术效果满意, 14例患者 (28%) 对手术效果基本满意, 4例患者 (8%) 认为手术效果一般, 1例患者 (2%) 认为手术效果差。

4 结论

虽然随着医疗的发展, 腰椎滑脱的诊疗方面已经取得了丰硕的成果, 鉴于腰椎滑脱症手术的直接目的是稳定和减压, 但其临床实践中, 椎弓根螺钉内固定系统作为目前脊柱外科技术最常用的内固定方法仍然存在一些问题。其主要争论点是整复腰椎滑脱的时机、程度及方法。如何加强和维持椎弓根螺钉系统稳定性成为成为大众看点。

结合多年的临床经验及对50例腰椎滑脱进行椎弓根钉内固定治疗的分析, 笔者认为现在腰椎滑脱手术治疗的发展趋势是:采用合理、坚强的内固定器系统对滑脱椎体进行复位, 并联合治疗术, 进行植骨融合 (前路、后路椎体间或加侧后方横突间进行植骨融合) 。我们只有在今后的工作于实践中不断总结, 对其进行更进一步的研究, 才能更好的完善我国的医疗技术。

参考文献

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