长节段椎弓根钉固定

长节段椎弓根钉固定（共4篇）

长节段椎弓根钉固定 篇1

后路短节段椎弓根螺钉内固定是目前国内外治疗胸腰椎骨折最常用的术式。但是存在着伤椎复位欠佳、术后丧失两个运动节段、易发生伤椎复位丢失等缺点。近年来许多学者采用经伤椎单节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折, 取得满意效果[1]。笔者自2008年1月至2010年1月, 采用单节段椎弓根螺钉内固定选择性治疗胸腰椎压缩性骨折15 例, 临床效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15 例, 男8 例, 女7 例;年龄25~53 岁, 平均37.3 岁。其中T127 例, L1 6 例, L2 2 例。术前MRI显示其中10 例合并后方韧带复合体损伤, 术前CT显示其中3 例椎管内轻度骨块占位, 均无脊髓和神经根受压的症状。受伤至手术时间1~12 d, 平均4 d。

1.2 手术方法

采用全身麻醉, 俯卧位。以伤椎为中心作长6~8 cm切口, 显露伤椎及上或下相邻正常椎体的上关节突和横突 (本组均为上一椎体) 。伤椎置钉时经椎弓根后螺钉尖端斜向正常终板但不穿透终板, 保证螺钉位于椎体正常骨质内。邻椎 (正常椎) 经椎弓根平行上下终板置钉, 安装预弯钛棒, 撑开复位并固定, 安装横连杆。术中透视证实椎弓根螺钉位置正确和伤椎复位满意。放置引流管, 关闭创口。术后48 h拔除引流管, 术后2周佩戴胸腰部支具离床活动, 支具佩戴3个月。

1.3 观察指标

所有病例术前常规行正侧位X线片及CT扫描, 以观察伤椎的粉碎程度, 明确伤椎的一侧终板及两侧椎弓根结构完整, 以及术前评估椎弓根螺钉能否通过伤椎的正常骨性结构。在侧位X线片上测量伤椎前缘的高度、伤椎后凸Cobb角。以伤椎上下相邻椎体相应高度的均值为基准, 计算伤椎高度与椎体正常高度的比值, 即压缩率。术后随访X线片评价骨折复位、后凸畸形矫正及椎体复位丢失情况。

2 结 果

本组15 例均获随访, 随访时间12~24个月, 平均18.4个月。本组手术出血量100~250 mL, 平均165 mL。椎弓根螺钉均准确地经椎弓根置入椎体, 本组未出现医源性神经损伤及术后感染。伤椎椎体前缘压缩率术前33.3%~52.6%, 平均为 (42.0±5.6) %, 术后为10.0%~14. 2%, 平均 (12.4±1.4) %;伤椎后凸Cobb角术前为18°~35°, 平均 (25.8±5.1) °, 术后为0°~4°, 平均 (1.9±1.3) °。术后伤椎椎体前缘压缩率及后凸Cobb角均明显小于术前 (P<0.05) 。末次随访时椎体高度均无严重丢失、无钉棒弯曲、松动或断裂。已取出内固定物患者的伤椎椎体高度、后凸Cobb角度无显著性变化。

3 讨 论

3.1 单节段椎弓根螺钉内固定手术的可行性

后路椎弓根螺钉内固定技术可提供三维矫正和坚强内固定, 恢复脊柱的正常序列。生物力学研究表明, 椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度, 而椎体松质骨仅提供15%~20%的抗拔出力强度[2]。只要置入螺钉的钉道周围骨质结构完整, 就能对置入螺钉提供足够的牵引强度, 为伤椎椎弓根螺钉技术的可靠性提供有力依据。魏富鑫等[3]研究表明, 单节段固定与双节段固定均能明显提高失稳模型的稳定性, 重建脊柱的正常序列及即刻稳定性。所以, 在椎弓根及部分椎体正常条件下, 行伤椎椎弓根螺钉固定和复位是可行的。虽无法完全承受正常载荷, 但椎体内松质骨修复较快, 通过佩戴腰部支具并避免负重, 可确保其基本修复。

3.2 单节段椎弓根螺钉内固定手术的适应证

目前对有脊髓神经损伤的胸腰椎骨折患者采用手术治疗已成为共识, 对无脊髓神经损伤的患者是否手术治疗主要取决于对脊柱稳定性的判断。椎体压缩性骨折合并后方韧带复合体的损伤因累及三柱, 容易造成脊柱的不稳定, 且由于其愈合能力较骨性结构差, 往往需要手术干预[4]。故椎体压缩性骨折合并后方韧带复合体损伤是单节段椎弓根螺钉固定的最佳指征。后方韧带复合体损伤后的典型表现为棘突间距离增宽和关节突的脱位和半脱位, 可通过触诊棘突间是否有间隙、X线片或矢状位重建的CT棘突间距离是否增大来判断。MRI可大大提高其诊断的敏感性, 如T2脂肪抑制像呈高信号可说明后方韧带复合体的损伤。单节段椎弓根螺钉内固定, 其方式是经椎弓根及伤椎完整部分椎体与邻椎桥架伤椎骨折部分椎体, 从而达到复位固定目的。因此伤椎必须符合以下要求。a) 两侧椎弓根必须完整;b) 仅一侧终板破坏, 另一侧终板完整或基本完好;c) 无严重骨质疏松症;d) 椎体未完全爆裂, 椎管占位轻;e) 椎体前缘压缩小于3/4。

3.3 单节段椎弓根螺钉内固定的手术优势及要点

跨伤椎固定经椎弓根撑开时伤椎高度恢复有时欠佳, 需要融合伤椎上下两个节段, 从而丢失两个运动节段, 进而增加了邻近节段椎间盘的退变。由于固定的节段较长, 作用于内固定器械上的负荷增加, 从而导致术后出现节段性后凸、椎体高度丢失和断钉断棒[5]。因此, 从微创理念出发单椎间椎弓根钉内固定术具有明显的优势。a) 操作简单、手术时间短且创伤更小, 切口长度6~8 cm, 出血量少。b) 只需固定融合1个节段, 最大限度减少了脊柱运动节段的丢失, 进而减少相邻节段的退变及脊柱不稳的发生率。c) 螺钉置入伤椎, 三柱固定通过纵向撑开作用, 可即时恢复椎体高度, 直接复位更容易。d) 钉体在伤椎内可增加椎体的内容积, 减少伤椎复位后留存的空隙, 避免“蛋壳样”椎体的形成[1]。e) 纵向连接钛棒长度缩短, 后柱力矩减少, 可降低钉棒应力负荷, 使内固定折断、松动率降低, 进而减少术后矫正度丢失。f) 多数情况下不需髂骨取骨, 避免供区疼痛, 减少手术创伤。g) 术后可减少卧床时间, 功能恢复快且好。体位过伸复位是单节段固定技术获得良好疗效的重要方法, 因为单节段固定时相邻椎体的螺钉间距小, 靠器械复位较困难。本手术成功的关键是术中椎弓根螺钉进钉技术, 要求置入位置准确, 特别是伤椎的进钉方向和进钉深度。在伤椎因一侧终板骨折, 矢状面进钉方向应向健侧终板倾斜约5°, 钉尖尽可能深入椎体前缘。选择合适直径和长度的椎弓根钉, 以增加椎弓根螺钉在伤椎中的把持力。术中必须在C型臂X线机透视下证实椎弓根螺钉位置正确后, 再撑开复位。连接钛棒的预弯曲度对于椎体复位非常重要, 应考虑胸腰椎的生理曲度进行预弯。

参考文献

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长节段椎弓根钉固定 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月～2011年4月在河北医科大学第三医院和廊坊市第四人民医院院收治的26例退变性脊柱侧凸伴骨质疏松患者,其中,女18例,男8例;年龄48～77岁,平均(68.3±3.2)岁。入选标准:患者行腰椎正侧位及腰椎MRI检查,明确退变性腰椎侧凸的诊断,同时行双能X线检查,并且达到诊断为骨质疏松症。排除标准:腰椎术后引起的侧凸,既往曾患有特发性脊柱侧凸,只有患有退变性腰椎侧凸,未达到诊断为骨质疏松症标准者。

1.2 临床症状和体征

临床症状表现:腰痛26例,下肢疼痛19例,下肢麻木22例,神经源性间歇性跛行24例。入院后临床查体:下肢感觉异常26例,直腿抬高试验阳性15例,股神经牵拉试验阳性4例,下肢肌力减退14例。

1.3 影像学检查

26例患者术前均常规行腰椎正侧位X线片检查,术前Cobb角为19°～23°,平均(20.4±1.2)°。16例患者为腰椎右侧凸。所有患者顶椎都位于L2～L4,其中位于L2者2例,L3者13例,L3/4～L4/5椎间盘者9例,L4者2例。所有患者均X线片可见不同程度的退变增生,椎间隙不等宽,终板不对称变化,并伴有腰椎的不同程度的旋转,以及椎体侧方或者前方的滑移等脊柱失稳的表现,无合并椎体压缩骨折的病例。MRI检查,均显示在L5/S1和(或)L4/L5有不同程度的椎管狭窄。双能X线检查,采用Lexxos(Holland)DEXA法测定Ward三角区骨密度。诊断标准:WardDG QE AQ bmd≥0.16 g/cm2为骨量正常;Ward三角区BMD在0143～0161 g/cm2间为骨量流失;Ward三角区BMD≤0143 g/cm2为骨质疏松。术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注,50 IU,每日1次,共1周;阿仑磷酸钠片70 mg,每周1片,空腹口服,共3个月;钙尔奇D 600 mg,每日3次,饭后1 h口服,共1年。

1.4 手术方法

患者均在全身麻醉下,俯卧位,以术前X线正位标记片为标记,取常规正中切口,常规暴露出棘突及双侧上下椎板和关节突,C形臂X线定位机定位,确认节段无误后,根据术前MRI检查术前患者症状,对双下肢症状组行全椎板减压,对于只有单侧症状组经椎间孔减压,在保护硬膜和神经根的情况下,植入椎间融合器和自体骨粒。凸侧利用预弯好的棒进行加压和去旋转,对于有侧方移位者,先用力旋转椎间撑开器,利用其杠杆力,校正侧方移位,对于有腰椎前后滑脱者,先利用螺钉复位,然后再植入椎间融合器,最后在凹侧放置第二根棒,靠椎间撑开器的力量逐渐撑开,行节段性撑开固定(已植入椎间融合器的部位原为固定或加压),恢复有效椎间隙高度和腰椎生理前凸。螺钉固定完毕,利用骨凿对固定节段的椎板去皮质化,并植入自体骨粒(来源于减压时去除的椎板或者关节突等组织,同时加用固骼生等以弥补自体骨的不足)。

术中的注意事项:(1)椎弓根螺钉的进针点要靠外,有利于增大螺钉的外展角(图1);(2)预弯棒要有适当的生理前凸,侧方移位和侧凸的矫形过程中不必太过苛求,只要保证脊柱的基本生理平衡即可;(3)由于骨质疏松,椎体对螺钉的把持力太弱,在用攻丝扩大钉道后,可适当加入自体骨粒或者骨水泥。

1.5 随访

术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注,50 IU,每日1次,共1周;阿仑磷酸钠片70 mg,每周1片,空腹口服,共3个月;钙尔奇D 1片,每日3次,饭后1 h口服,共1年。采用问卷调查结合临床查体的方法,对所有患者采用Oswestry下腰痛功能障碍问卷调查表(ODI评分)及腰腿痛治疗评分,参照日本NNalano和TNakano腰腿痛疗效评定标准,优:症状完全消失恢复工作;良:仍有症状,不影响日常生活;可:症状同前或有轻度减退;差:症状加重,本组定位症状无改善或加重。

1.6 统计学方法

采用Excel 2000进行数据录入,用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,采用配对比较t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

26例患者全部获得随访,随访8个月～3年(平均20.8个月),术后患者临床症状、体征获得不同程度的改善,21例患者疼痛明显缓解;术前间歇性跛行24例,术后21例患者症状完全消失,有1例患者需要口服抗炎镇痛药物;下肢疼痛19例患者,术后17例症状基本消失;下肢麻木22例,术后22例症状基本消失,只是在翻身或劳累后偶有麻木症状;直腿抬高试验阳性患者15例,术后15例患者直腿抬高试验转阴;股神经牵拉试验阳性患者4例,术后4例患者股神经牵拉试验均转阴;下肢肌力减退者14例,术后10例患者肌力明显好转,2例患者由于术前已有明显腓总神经瘫痪,术后无明显改善。

所有患者在末次随访时ODI评分功能障碍指数较术前明显改善,术前ODI指数为(52.1±12.9),术后为(3.9±1.8),术前和术后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。26例患者术前腰腿痛评分17～26分,平均(20.50±0.25)分,随访时腰腿痛评分26～31分,平均(27.60±0.45)分,与术前腰腿痛评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。按照疗效评定标准,优18例,良4例,可3例,差1例。

2.2 并发症

本组无神经损伤病例,2例出现术后肌力无明显好转,1例出现脑脊液漏,3例患者出现腰腿痛症状复发,1例患者分别在1.5年后出现内固定松动,被迫取出(图2)。

3 讨论

据报道成年人腰椎侧凸的发生率在2.5%～15.0%[4]。大部分脊柱侧凸的形成是长期椎间关节退变的结果。虽然其详细的病理机制仍不是十分清楚,椎间盘、关节突关节的不对称退变和骨质疏松可能造成了侧凸、后凸以及与之相的脊柱改变。在常规X线片上可以发现退变性脊柱侧凸患者脊柱生理前凸消失、椎间隙不对称、关节突关节退变、椎板肥大、椎体边缘骨赘形成。退变性腰椎侧凸常发生于T11、T12～L5、S1。通常胸椎不受影响。与退变性腰椎后凸往往有相似的表现。并发骨质疏松是这一类疾病的一个重要临床特点。还有脊柱侧凸的患者常伴有中央管、侧隐窝、神经根管的狭窄,同时也伴有关节突关节的增生,侧方移位、旋转等。L5-S1的神经根受压引起的坐骨神经症状多发生于凸侧,L2～L4神经根受损引起的股神经症状常见于凹侧。很多退变性脊柱侧凸患者不需要手术治疗[5],其下腰痛症状一般可经保守治疗治愈。然而对于一些患有严重的顽固性下腰痛、椎管狭窄伴神经根性疼痛或神经源性间歇性跛行、在失状面或冠状面上的脊柱畸形呈渐进性的患者,如果保守治疗无效,一般需要行手术治疗。手术治疗的目的一般包括神经根管减压,脊柱冠状面和失状面上的矫形,以及应用脊柱内固定器械以维持脊柱的稳定性。

3.1 骨质疏松与退变性脊柱侧凸的关系

骨质疏松和椎间盘退变性疾病被认为在成年人退变性脊柱侧凸中有重要的作用[6]。流行病学研究显示患有骨质疏松症或者骨质软化症的患者,发生脊柱侧凸的几率是正常人的6倍[7]。骨质疏松和退变性侧凸常见于老年人,对于这两种疾病之间的关系还没有一致的结论,研究表明骨质疏松是脊柱侧凸的易感因素,也有报道脊柱侧凸是骨质疏松的易感因素,少数学者认为骨质疏松与脊柱侧凸之间不存在相关性[8]。总之,骨质疏松与腰椎退变性侧凸之间存在着千丝万缕的联系,然而这两种疾病同时出现在老年患者中的确是很常见的。骨质疏松使椎体本身抗坚韧性降低,在侧凸的矫形,去旋转过程更加困难,有时甚至失败。即使矫形成功,由于钉子在椎体内的固定不牢固,常会发生松动现象。导致患者出现持续性的腰痛,不得不二次手术取出。所以骨质疏松的存在,使退变性脊柱侧凸的椎间融合、内固定矫形、脊柱稳定性的维持带来了很大的麻烦。常引起内固定系统在椎体内松动,使内固定失败,假关节形成。

3.2 退变性脊柱侧凸的手术方法

退变性腰椎侧凸的手术方法有很多。减压是缓解退变性侧凸引起的神经源性症状的基础,常见的手术方式有单纯减压、减压伴脊柱节段的有限融合。减压伴长阶段固定,单纯减压对于Cobb角小于30°,椎管狭窄在Ⅰ～Ⅱ度之间,同时伴有很小的选转和侧方移位者(<2～3 mm)可以取得很好的效果。男性椎体比较大,骨赘形成比较多,一般2个节段以内的长椎板减压可以取得很好的脊柱稳定效果。女性由于椎体比较小,较易出现术后疲劳性骨折和脊柱失稳。Frazier等[9]在一个前瞻性研究中显示,退变性脊柱侧凸患者单纯减压术后会出现续性的腰背部疼痛。同时这种手术方式常导致脊柱进一步失衡,尤其在顶椎水平,因此单纯减压一般不推荐,很多学者都建议在腰椎减压的同时行腰椎内固定术。Tribus[10]建议在Cobb角较小、没有明显冠状面或者矢状面失衡是融合节段可局限于减压的节段。具体说Cobb角多大时应行内固定治疗还没有一致的结论。因此,要把影像学检查和临床查体结合起来,综合判断。如果患者有明显的活动相关性腰痛,或者是活动时出现疼痛症状加重,应实行扩大减压内固定术,在影像学片上,侧方移位大于6 mm,滑脱,旋转,侧凸的角度大于30°,这些同时存在或者只有一项存在时就可以证明侧凸呈渐进性。笔者在长期的临床研究中发现,长阶段螺钉固定,在维持脊柱稳定性,缓解神经症,改善患者生活质量方面取得了满意的效果,即使对于重度骨质疏松的患者,只要使用深螺纹螺钉、保持较大椎弓根螺钉的外展角度、钉道内植入自体骨粒,保障临床效果的情况下适当矫正侧凸,尽量恢复腰椎的生理前凸,给予合理的术后指导。虽然仍有患者出现螺钉松动现象,但是总体来说还是取得了满意的效果。

3.3 并发症分析

腰椎退变性侧凸手术的目的是矫正畸形缓解腰腿部疼痛症状。因此,腰椎退变性侧凸手术应包括神经根管减压、矫正畸形、脊柱融合这三个步骤。由于手术的复杂性造成其并发症也比较多。尤其在伴有骨质疏松时,更会增加并发症的发生率,常见的有矫形失败、椎间融合不良,有很大一部分患者在术后仍残留顽固性下腰痛。一般椎间关节炎症、椎间盘退变、腰椎生理前凸减小引起下腰部疼痛。当矢状面失衡时,肌肉过度牵拉,长期处于疲劳状态,进而引起下腰部疼痛。因此笔者推荐在侧凸矫形的过程中尽量纠正矢状面失衡。即使术后仍有部分侧凸未矫正,只要固定节段包括上下端椎,脊柱的稳定性和症状的缓解没有太大的影响。腰椎融合不良造成假关节形成是腰椎退变性脊柱侧凸伴骨质疏松又一常见的并发症,根据笔者经验使用碳纤维cage、术后常规补钙治疗、术后适当的康复指导,可以有效地提高椎间融合率。

退变性腰椎侧凸的手术治疗比较复杂,并发症也比较多,尤是在伴有骨质疏松时,国内外对这方面的报道很多,上述是笔者在治疗这类疾病中的一些经验,希望能对退变性腰椎侧凸的手术治疗有参考意义。

摘要：目的 探讨改良长节段椎弓根螺钉矫形术治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症的临床疗效。方法 对26例退变性腰椎侧凸伴骨质疏松患者行长节段椎弓根螺钉矫形术,术中通过使用深螺纹螺钉、增大螺钉的外展角度、钉道内植骨等方法,术前进行Oswestry下腰痛功能障碍问卷调查表(ODI评分)及腰腿痛评分,术后平均随访20.8个月(8个月～3年),末次随访时进行ODI评分及腰腿痛评分,比较术前和术后ODI评分及腰腿痛评分。结果 26例患者全部获得随访,术后ODI评分较术前明显减少(P<0.05);术后腰腿痛评分较术前显著增加,下肢功能明显改善(P<0.05)。本组22例获得优良手术效果,优良率为84.6%。结论 改良长节段椎弓根螺钉矫形术治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症是一种切实可行的手术方式,手术疗效明确。术中使用深螺纹螺钉、增大螺钉的外展角度、钉道内植骨是手术成功的关键。

关键词：退变性腰椎侧凸,骨质疏松,长节段椎弓根螺钉

参考文献

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长节段椎弓根钉固定 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2015年3月我院收治的强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者共34例, 均符合中国强直性脊柱炎研讨会制定的诊断标准[1]。入选标准:患者腰椎、胸椎骨折, 胸腰椎脱位;排除标准:不愿接受手术治疗、前路手术、后路短节段椎弓根固定治疗、器官器质性病变患者。34例患者中, 有男性20例, 女性14例;年龄28~55岁, 平均年龄 (41.2±3.4) 岁;致伤原因:摔伤6例, 高处坠落伤10例, 交通事故伤18例;骨折部位:L2椎体骨折8例, L3椎体骨折11例, T11椎体骨折7例, T12椎体骨折8例。

1.2 方法

所有患者均采取全麻, 于脊柱托架上俯卧, 胸部垫软枕, 牢固固定。做后正中切口, 显露椎体骨折处, 向外至小关节突外缘及横突处进行剥离;采用Roy-Camille法和人字嵴顶点法分别于胸椎部位、腰椎部位的骨折椎体上下部位进钉, 固定后经C型臂X射线机透视确认, 骨折椎体复位、螺钉位置良好者安装横连杆、冲洗切口, 行后外侧植骨融合, 引流管引流, 并缝合切口。术后给予甘露醇、抗骨质疏松、抗生素及甲强龙等药物治疗, 术后48~72 h后拔出引流管, 佩戴腰围护具, 3个月后X线片复查, 无异常情况者去除腰围护具。

1.3 效果评价

采用Frankel分级标准[2]评价患者脊髓神经的恢复情况:无感觉、运动功能为1级;无运动功能, 感觉功能丧失不完全为2级;感觉及运动功能尚可, 上肢可持重, 下肢可扶拐行走为3级;感觉、运动功能基本正常为4级。参照日本骨科学会 (Japanese orthopaedic association, JOA) 胸腰背手术评分标准[3]进行评价:无疼痛、行走正常为痊愈;行走无力, 步行距离<500 m, 偶发疼痛为缓解;疼痛持续剧烈, 无法行走为无效。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS17.0处理数据, 计数资料采用n/%表示, 用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组34例强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者均手术成功, 成功率为100.0%;CT检查显示椎弓钉位置正确者30例, 位置略偏者4例, 未出现内壁穿破情况;X线检查显示椎体康复痊愈者32例, 其余2例部分治愈。术前脊髓神经损伤评级:1级13例 (38.2%) , 2级10例 (29.4%) , 3级11例 (32.4%) ;术后脊髓神经损伤评级:2级3例 (8.8%) , 3级10例 (29.4%) , 4级21例 (61.8%) ;术前、术后脊髓神经损伤评级的对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。术前胸腰背部疼痛评价:剧痛15例 (44.1%) , 缓解18例 (52.9%) , 正常1例 (2.9%) ;术后胸腰背部疼痛评价:缓解6例 (17.6%) , 正常28例 (82.4%) ;术前、术后胸腰背部疼痛评价的对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

强直性脊柱炎患者存在脊柱生物力学改变情况, 其与外伤性脊柱骨折不同, 轻微外力即可导致骨折发生。强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折产生的力矩较大, 骨折愈合相对比较困难。目前, 不同手术方式治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的效果依然存在争议, 考虑到强直性脊柱炎患者椎体合并骨质疏松、骨质脆性大、后凸畸形明显等特点, 采取前路钉板治疗易出现内固定松动情况;后路经椎弓根内固定贯穿前、中、后三柱, 利用钉、棒的连接纵向撑开, 促使压缩的椎体恢复正常高度, 与脊柱固定的生物力学要求十分相符。本结果显示:34例强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者手术成功率为100.0%, 术后脊髓神经损伤、胸腰背部疼痛较术前明显改善 (P<0.05) , 其中CT检查30例椎弓钉位置正确, X线检查32例椎体康复痊愈, 提示多节段椎弓根钉置入治疗的效果安全、可靠。

综上所述, 强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者接受多节段椎弓根钉置入治疗可获得满意效果, 值得临床进一步推广和运用。

参考文献

[1]王瑞, 孔晓川, 李健等.椎弓根固定治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志, 2010, 13 (4) :381-383.

[2]郜健茗, 廖文胜, 王利民等.强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的手术治疗[J].中国实用医刊, 2013, 40 (11) :38-40.

长节段椎弓根钉固定 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次临床研究选择笔者所在医院2010年1月-2013年1月间收治的30例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象, 男20例, 女10例, 患者年龄18~70岁, 平均 (42.5±22.5) 岁。神经功能分级结果为:5例A级, 3例B级, 5例C级, 7例D级, 10例E级。主要致伤原因包括:10例交通事故伤, 6例高处坠落伤, 10例压轧伤, 4例其他。骨折类型包括:8例屈曲压缩型骨折, 2例骨折脱位, 10例单纯性楔形压缩性骨折, 10例椎体爆裂性骨折。受伤部位包括:3例T11, 7例T12, 15例L1, 5例L2。所有患者经过CT、X线片检查, 结合其体征和临床表现, 均确诊为胸腰段脊柱骨折, 且符合世界卫生组织制定的相关临床诊断标准。

1.2 方法

手术方法:患者在手术托架上保持俯卧位, 全身麻醉后, 完全避免压迫患者腹部。以伤椎为核心, 在伤椎上下一个椎体后正中处打开一个手术切口, 将筋膜和皮肤逐层切开后, 对竖棘肌进行剥离处理, 保证椎板充分显露[3]。在C臂透视下, 准确定位伤椎位置, 定位伤椎和上下邻椎的“人字嵴”顶点作为进钉点, 将定位针于两侧椎弓根开路处置入, 利用C臂透视观察确定置钉位置良好后, 将椎弓根螺钉置入。在椎管减压处理后, 探查神经根以及硬脊膜情况, 将脊髓压迫解除后, 实施脊柱排列重建, 将连接棒纵向撑开复位, 复位过程中最大限度恢复椎体的自身高度, 并实施植骨处理[4]。

术后处理方法:术后留置引流管, 常规实施负压引流, 手术12 d后可以拆除缝线, 患者卧床休养8~12周后, 依据其恢复情况适当开展功能恢复性训练, 训练过程中需使用支具或是佩带腰围进行伤椎保护。术后患者接受基础性骨外科临床护理, 适当应用神经营养药物、激素、抗生素等治疗, 手术48 h后将引流管拔出, 患者出院前由责任护士对其提供健康指导, 使其掌握功能锻炼方法, 从而提高脊柱功能的恢复速度, 术后定期实施CT和X线片复查, 对患者术后恢复情况进行动态监测[5]。

1.3 观察指标

所有观察对象均于临床治疗前后分别接受CT和X线片检查, 对比分析患者临床治疗前后的Cobb角、患椎椎体前缘高度比值、椎管狭窄率以及神经功能分级结果, 以此为依据对患者的治疗效果进行评定。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 使用单因素方差分析法对数据进行比较分析, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胸腰段脊柱骨折患者临床治疗前后椎管狭窄显现显著改善, Cobb角明显减小, 与治疗前相比, 患椎椎体前缘高度比值明显提高, 且神经功能分级结果明显改善, 患者临床治疗前后相关指标比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

3 讨论

胸腰段是由固定腰椎向活动腰椎过渡的一个重要部位, 因而胸腰段脊柱损伤的发生率也相对较高。现阶段, 临床上对于胸腰段脊柱骨折的治疗方法较为多样, 且各种治疗技术各具优缺点[6,7]。短节段椎弓根螺钉固定手术治疗技术, 有助于损伤部位的解剖复位, 促进骨折端的快速复位和功能恢复, 且力学性能较好, 椎弓根固定治疗能够同时对前、中、后三柱产生良好的固定复位效果, 并有效保留胸腰段脊柱原有的运功功能和灵活性, 因而适用于旋转暴力、屈曲暴力、伸展暴力等多种因素所导致的胸腰段脊柱骨折的治疗[8]。短节段椎弓根螺钉固定治疗的手术适应证包括:第一, 滑脱度在Ⅱ度以下, 但呈现出明显的阶段性不稳现象, X线片检查证实滑脱现象随着病程发展而逐步加重。第二, 临床表现为下肢神经根严重受损。第三, 腰椎管狭窄。第四, 胸腰段脊柱骨折非手术保守治疗未见明显效果, 且腰痛合并滑脱病程超过半年的患者。短节段椎弓根钉内固定可用于T10至L3节段椎体损伤患者的临床治疗, 但是, 对于L3以下和T10以上脊柱节段损伤的患者, 其治疗效果通常较差。对于T10以上节段椎体损伤患者来说, 因为这部分椎体较小且椎弓根较细, 而相比之下短节段椎弓根螺钉则较为粗长, 因而无法实施内固定处理;而对于L3以下节段椎体损伤的患者来说, 因为这一部分椎体上下间隙较大且较高, 因而短节段椎弓根螺钉的接触面积较小, 因而术后并发症发生率较高, 复位和固定治疗效果较差[9]。

短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折的常见问题包括螺钉松动以及断裂等等, 诱发这一现象的主要原因包括:第一, 未进行有效的植骨融合, 导致复位后的受损脊椎发生压缩现象, 且椎体内部存在空虚现象, 如果植骨融合无效或是未进行植骨治疗, 则椎弓根会受到较大的集中应力影响, 进而发生螺钉断裂或是松动脱出。植骨融合治疗最为常用的方法是后外侧融合, 这一处理方法具有较高的融合率, 其治疗效果的主要决定性因素为植骨是否丰富以及植骨床准确是否认真。现阶段, 椎体间植骨常使用腰椎体间融合器, 且植骨融合率也实现了明显的提高。第二, 手术过程中多次进钉, 手术时若进钉位置选择不理想, 则需要多次反复进钉, 进而易造成骨质丢失和钉道扩大松动等现象, 钉-骨界面稳定性得不到保障, 并会导致螺钉术后松动和脱出等问题, 因此, 手术操作者需要对进钉位置进行准确判断, 提高一次进钉的成功率, 对于需要多次进钉的患者, 可选择直径和长度较大的短节段椎弓根螺钉, 从而降低螺钉脱出和松动的发生率。第三, 螺钉松动、断裂的另一主要原因在于椎弓根螺钉本身不具有较强的把持力, 易受到植钉位置、术后承载负荷、椎体骨密度以及螺钉结构、直径等因素的影响。第四, 其他原因, 主要包括内植物逐渐衰竭、迟发性感染的发生、体内内植物留置时间过长以及术后下床活动时间过早等等, 因此, 术后应加强相应的感染预防措施, 为患者提供康复训练指导[10,11]。