椎弓根—肋骨间

椎弓根—肋骨间（精选6篇）

椎弓根—肋骨间 篇1

腰椎滑脱是中老年产生腰腿痛的重要原因之一,腰椎滑脱症90%为先天性因素所造成,在人群的发病率达6%。目前治疗腰椎滑脱有多种手术方法,包括单纯减压、后外侧融合、后路椎体间融合、前路椎体间融合、经椎间孔椎体间融合,前后路联合360°融合,都有其一定的适应证和缺点。腰椎滑脱实施器械内固定融合,已成为当今治疗腰椎不稳症的共识[1]。我院从2006年至2008年采用后路椎弓根螺钉将滑脱椎体提拉复位,椎管减压,自体髂骨椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症38 例,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男20 例,女18 例;年龄48～72 岁,病程6个月～20年。术前全部摄腰椎正侧位片、过伸过屈动力位片、腰椎MRI,了解峡部裂及腰椎滑脱的程度、椎管的狭窄情况,排除其他合并病变。按Meyerding分型法,Ⅰ度滑脱21 例,Ⅱ度滑脱17 例,退变性滑脱22 例,峡部裂性滑脱16 例;L4椎体滑脱 25 例,L5椎体滑脱13 例。均有以腰痛为主的临床症状,同时伴有间歇性跛行19 例,伴有单侧或双侧下肢麻木或酸痛34 例,小腿外侧、足背及足外缘痛觉迟钝28 例,足母背伸肌力减弱12 例,跟腱反射减退15 例,直腿抬高试验阳性32 例。

1.2 手术方法

采用全麻,俯卧位,腰椎后正中入路,骨膜下显露滑脱椎及上下各一个椎体范围,两侧剥离至关节突外缘,术中C型臂透视定位,采用标准置钉技术先在滑椎两侧的椎弓根置入2枚拉力螺钉,滑椎下位椎体置入2枚固定螺钉,深度要求达椎体前1/3,咬除滑脱椎棘突,切除椎板,侧隐窝减压,双侧小关节上下关节突部分切除,切除肥厚的黄韧带及增生瘢痕组织,对硬膜囊及神经根彻底减压,切除椎间盘,清除上下终板软骨面,处理椎间植骨床。于骨盆髂后上棘处凿取带髂骨外板的松质骨备用。在椎弓根螺钉上安装连接棒,行滑椎复位,同时撑开椎间隙,探查椎体后缘达满意为止,在C型臂X线机透视下加以确认。椎板切除后所取碎骨及髂骨植入椎间隙并打压结实,用块状的髂骨植入。复位植骨完成后,行椎间加压并扭紧连接螺钉,冲洗创口,放置负压引流,关闭创口。

1.3 术后处理

术后常规脱水,均给予抗生素,术后48 h平卧,48～72 h拔除引流管,术后3 d摄腰椎X线片检查,了解滑脱椎体的复位和固定情况。术后24 h被动或主动行直腿抬高运动,避免神经根黏连,术后1～2周后于床上俯卧行腰背肌锻炼,术后根据不同患者的条件卧床3～4周,在腰背支架保护下鼓励早期下地活动,1个月内严格限制腰椎前屈活动,分别于术后1周内、1个月、3个月、6个月、9个月及1年复查正侧位X线片(半年后复查加拍过伸过屈位片),了解椎间融合情况及内固定有无滑脱、断裂等情况。

2 结 果

本组38 例,全部得到随访,随访时间6个月～3年,平均1年6个月。术后无一例出现术后感染或螺钉误植等严重并发症,1 例术后出现脑脊液漏,经俯卧加压包扎1周后痊愈。2 例术后出现单侧沿坐骨神经根性放射痛,疼痛持续,剧烈,经用止痛药及神经营养药配合活血祛瘀,消肿止痛中药治疗后1～2个月症状消失。术后定期摄X线片复查,对术前术后X线片分析,矢状面腰椎脊柱前凸得到明显改善,滑脱距离由术前(36.45±15.12)%恢复至术后的(8.24±4.11)%(P<0.05),末次随访时视觉疼痛评分由术前的(6.3±2.6)分改善到(2.4±1.6)分(P<0.01),弯腰功能评分由术前的(23.6±15.4)分改善到(48.2±19.2)分,随访时X线片未见复位丢失移位、植骨不融合、病变椎间隙变窄等,无内固定物松动、断裂现象,基本完全恢复脊柱生理曲度。根据腰椎滑脱术后疗效评定标准,优28 例,良5 例,可2 例,差3 例,优良率占随访病例的92.11%。

3 讨 论

3.1 手术选择

椎体滑脱治疗总的原则是恢复腰椎正常的生理和生物力学环境,解除神经根的压迫,稳定脊柱,解除疼痛。多数学者认为对于没有相关症状或症状轻微、滑脱程度较轻且无进展的患者首先考虑保守治疗。Matusnaga等[2]对退变性滑脱患者的长期随访也证实,多数滑脱患者仅需理疗、椎管内注射、非甾体抗炎镇痛药、麻醉药品和支具治疗等保守治疗。Herkowitz[3]认为符合以下条件者可考虑手术治疗:a)持续或再现的背部或下肢症状,神经源性跛行,生活质量下降,经保守治疗无效(大于3个月);b)进行性神经损害;c)膀胱或直肠症状。尽管手术的基本目的是解除神经压迫,恢复腰椎的生理序列和稳定性,但具体手术治疗方式不尽相同。

3.2 椎管减压和滑脱椎体的复位

在对本组38 例患者治疗过程中,我们发现滑脱椎体的黄韧带均增生、肥厚,部分患者甚至出现黄韧带、纤维环钙化,椎管及侧隐窝狭窄,术中只重视中央椎管狭窄的治疗,忽视对侧隐窝及神经根管狭窄的治疗,是导致腰椎滑脱症患者手术疗效欠佳的原因之一,彻底减压是治疗腰椎滑脱症的重要手术步骤,但常规手术方式易导致椎弓根后部结构的大面积缺失,可加速腰椎不稳。我们采用了潜行减压的方法,取得了很好的效果[4],即切除黄韧带及部分椎板和小关节,潜行扩大侧隐窝和神经根管;必要时切除小关节突内缘1/3左右,直到神经根能左右移动1 cm,这样既可达到减压的目的,又最大限度地保留椎体小关节面,破坏少,维护了脊柱的稳定性,同时也避免了硬脊膜与肌肉黏连而发生医源性椎管狭窄。腰椎滑脱是否必须复位,目前众说纷纭,尚无肯定的结论。我们经过临床病例分析,认为椎体滑脱应尽可能给予争取复位,没有行复位的许多病例虽然获得了良好骨融合,其椎体滑移仍会发展,患者仍有腰痛。复位可以增加脊柱的正常力学功能,有助于植骨融合。术中尽量做到滑脱的椎体复位,但不应强求完全的解剖复位[5],而对受损神经的彻底减压和脊柱的稳定融合,才是解决脊柱滑脱问题的根本。

3.3 植骨融合

腰椎滑脱外科治疗的最终目的是维持解剖结构的稳定,椎弓根螺钉系统内固定只能在短时间内发挥作用,植骨融合是必要的手段,是保证手术远期疗效的关键,椎体间进行可靠的植骨融合,可减少内固定断裂、松动及椎体再移位的发生,如果融合不能实现,则任何坚强的内固定终将失败。椎弓根螺钉内固定可提高植骨融合率,而关键是认真准备植骨床,足量植骨,经后路行椎体间植骨,既可以进行充分减压,解除神经根压迫症状,又可同时摘除退变突出的椎间盘,去除软骨终板后植骨,椎体间有较大接触面,提供了较为理想的植骨床,融合率高,将使腰椎获得更好的稳定性,并可以减少卧床时间。本组病例随访结果植骨全部融合,术后未出现假关节、再滑脱、内固定松脱或折断等并发症。我们认为良好植骨床的准备以及植骨块的质与量是椎间融合的重要条件,而自体髂骨是目前最理想的植骨材料,能提高融合率,降低术后再滑脱的发生。我们体会术中植入骨块时勿突入椎管内造成神经压迫,保留髂骨内板取骨可减少患者术后疼痛,本组病例未出现髂骨取骨区剧烈疼痛。目前,随着椎弓根螺钉固定器械的不断改进和进展,临床上应用较为广泛,在治疗腰椎滑脱上取得了较为满意的疗效。椎弓根螺钉内固定器治疗腰椎滑脱的优点为:螺丝钉固定在脊柱的前中后三柱,其稳定性可靠,节段性固定避免了长段的脊柱融合,可以矫正椎体的前后移位及腰骶部后凸等多种畸形。在此值得一提的是,在植骨尚未愈合之前,不能在无保护条件下过早解除制动,否则会引起植骨延迟愈合或不愈合,从而降低了脊柱的稳定性。

综上所述,我们应用椎弓根螺钉系统,采用潜行减压的方法,后路椎间植骨融合,滑脱椎体尽量复位,在腰椎滑脱治疗中获得了满意的临床疗效,规范化操作,手术仔细,认真,很少有并发症发生。

参考文献

[1]杨晓明,李明.腰椎滑脱症手术治疗新进展[J].颈腰痛杂志,2008,29(4):368-371.

[2]Matsunaga S,Ijiri K,Hayashi K.Nonsurgically man-aged patients with degenerative spondylolisthesis:a10-to-18-year followup study[J].J Neurosurg,2000(2suppl),93:194-198.

[3]Herkowitz HN,Kurz LT.Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis:aprospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(6):802-808.

[4]阮狄光,何京力,丁宇,等.单纯减压治疗伴度退变滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(1):11.

[5]唐毓金,陆敏安,谢克恭,等.老年人腰椎滑脱症的手术治疗体会[J].中国医药,2006,11(9):562-563.

椎弓根—肋骨间 篇2

1资料与方法

1.1 一般资料

我院于2009年6月到2011年8月共收治腰椎不稳患者60例, 其中男31例, 女29例, 年龄25～76岁, 平均45岁, 中位年龄47岁, 病程4个月～68个月, 平均30个月。其中16例患者为腰椎间盘突出同时合并节段性不稳定, 20例患者为椎管狭窄, 4例患者为峡部椎体滑脱, 4例患者为退变性椎体滑脱;6例患者为Ⅰ度滑脱, 12例患者为Ⅱ度滑脱。其中5例患者有高血压病史, 10例患者有冠心病史, 15例患者有糖尿病病史。不稳节段位于L2～3者4例, L3～4者6例, L4～5 23例, L5～L1者17例, L3～4+L4～5 10例。所有患者就诊时均出现了下腰疼以及酸胀等症状, 32例患者出现了间歇性的跛脚, 45例患者出现了下肢麻木和腿疼症状, 23例患者出现跟腱反射消失症状, 15例患者出现了膝键反射消失症状。24例患者部分肌肉的力量显著性下降, 45例患者出现了直腿提高实验阳性症状。

1.2 治疗方法

手术之前对患者进行全面检查, 包括患者心肝肾功能以及血常规, 确定患者没有其他病变。对患者腰椎各个体位进行X光片分析, 同时采用CT和核磁共振对患者腰椎进行扫描。手术时进行连续硬膜外麻醉, 使患者处于清醒状态, 以便能与手术者很好的配合, 保证手术的安全性。患者手术时取仰卧位, 并将骼骨前部太高, 是患者腹部处于悬空状态, 使腹腔中的压力下降, 防止硬膜外静脉丛出现充血线性。然后以病变部位为中心在腰椎后侧做一纵切口, 然后剥离两侧的肌肉, 沿着横突中轴线与上关节突外缘垂线交点进针, 钻孔时应向外侧倾斜一定的角度, 手术时应采用X线机透视观察以确定钉的准确性。在安装椎弓根螺钉系统时, 进行椎管减压, 患者有锥体脱位者首先进行复位, 凡对神经根以及硬膜囊有压迫的物质全部切除, 并保留咬下的软组织作为植骨用。用神经剥离子将神经根分离后, 将椎间盘组织取出, 并刮除相邻椎体之间的软骨板。并在两侧放置连接棒在适当将撑开椎间隙之后将螺母旋紧。将取下的骨块修剪之后植入椎间隙内, 再用椎弓根螺钉系统进行加压。手术结束后用生理盐水冲洗切口并负压引流管。手术结束后给予甘露醇、地塞米松进行治疗, 同时给予抗生素进行抗感染治疗。术后6 h后鼓励使患者进行翻身, 麻醉过后进行直腿抬高训练。对患者随访10～40个月, 对患者的治疗效果以及影响疗效的因素进行分析。

2结果

60例患者手术切口愈合良好, 未出现神经根损伤现象, 也没有椎间隙感染病例出现。手术后随访10～40个月, 平均17.5个月。2例患者由于曾进行过相应节段腰椎手术, 在本次治疗中出现了脑脊液遗漏现象, 在实施加压包扎后患者痊愈。手术前患者的平均临床疗效评分为 (9.45±2.34) 分, 手术后10周临床疗效评分为 (22.17±5.31) 分, 与手术前相比较, 治疗后患者的临床疗效评分显著性增加, 具有统计学意义。对影响患者疗效的影响因素分析显示患者的年龄、病程以及病情是影响手术疗效的关键性因素。

3讨论

腰椎不稳症是较为常见的疾病之一, 该病症极容易使患者运动节段刚度显著性下降, 并出现了顽固性的腰疼以及腿疼。在正常生理条件下, 脊柱保持着人类正常的生理曲线, 是脊柱和神经保持损伤, 一旦患者的脊柱出现损伤, 则导致脊柱的生理完全改变, 直接导致神经受到压迫导致腰疼症状的出现。目前对于腰椎不稳的治疗主要有两种, 一般患者在早期进行保守型治疗, 通过运动, 锻炼以及药物达到治疗的作用, 但是部分患者保守治疗效果较差, 临床症状变化较小, 需进行手术治疗, 手术治疗的主要原则是进行脊柱减压, 减小对神经的压迫, 进而通过融合术是患者的脊柱稳定性增加[3]。本研究采用后路椎体间植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎不稳, 患者融合节段椎间高度以及椎体的活动程度得到了明显的缓解, 疗效肯定, 值得临床推广使用。

参考文献

[1]张建乔, 董黎强, 金才益, 等.两种椎间融合法治疗退变性腰椎不稳症的疗效比较.中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18 (2) :115-118.

[2]张建华, 李新志, 周宏斌, 等.单枚cage和单枚cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎间盘突出并腰椎不稳症.中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (6) :457-461.

椎弓根—肋骨间 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准:a)单间隙或双间隙腰椎间盘突出症、单侧腰部及下肢疼痛症状明显的患者;b)均严格保守治疗3个月以上,症状不能缓解、甚至加重者;c)腰椎X线动力位片示矢状面位移大于4 mm或角位移≥15°或椎间盘严重变性、椎间隙高度有丢失,提示椎体间不稳者;d)预估手术单纯减压影响到脊柱稳定性者。排除标准为:a)依据病情,仅行单纯髓核摘除术即可得到有效治疗,且不影响脊柱稳定性者;b)有手术禁忌证,不能手术者;c)病情复杂,合并有诸如脊柱畸形、腰椎滑脱、椎管狭窄、椎体肿瘤等其他疾病者。

本组共纳入43例,男26例,女17例;年龄40~56岁,平均48.2岁。其中L4~5椎间盘突出23例,L5S1椎间盘突出13例,L4~5、L5S1同时突出7例。临床症状:所有病例均有不同程度的腰痛,同时仅伴有一侧神经根压迫症状。直腿抬高试验及加强试验阳性43例,出现皮肤感觉麻木34例,踇背伸肌力明显下降30例,踝反射减弱或消失20例。

1.2 术前准备

患者均行腰椎正侧位、腰椎左右双斜位、腰椎过伸过屈侧位片、腰椎MRI检查证实,并行常规检查以了解全身重要脏器的功能情况及明确有无手术禁忌证。排除合并有腰椎弓峡部裂,确定病变节段,了解病变节段神经、脊髓受压情况,以及相邻节段退变情况,并排除其他部分是否合并髓内、外病变。

1.3 手术方法

麻醉成功后,患者取俯卧位,常规消毒铺巾。取腰背部后正中切口,逐层暴露单侧需要减压节段及行内固定的棘突、椎板至椎弓根钉进针点,以减压节段上下分别置入椎弓根钉。咬除需减压节段及减压侧的部分椎板、黄韧带及小关节突的内侧半,并根据椎间显露的满意程度决定是否切除小关节突,以扩大显露椎间隙及神经根,从而提供足够的椎间植入融合器的空间。将取下的椎板及部分关节突去除软组织后,备植骨用。探查侧隐窝,见神经根完全松解后,在保护好脊髓、神经根的情况下将椎间盘尽量切除并减压至终板。选择确定椎间融合器的大小型号,将备用的骨块填塞于椎间融合器中。将余下的备用骨块与人工松质骨混合后,置入椎间隙内,并压实。将合适型号填有自体骨的椎间融合器置入椎间隙中。预弯、放置连接棒,锁定螺钉并探查神经根管无狭窄、神经无受压后,用明绞海绵覆盖骨窗,保护脊髓、神经根。放置引流管1根。

1.4 术后处理

术后48 h拔除引流管。常规使用抗生素48 h,并使用甘露醇脱水、营养神经、改善微循环处理。术后鼓励双下肢加强活动,2周后在腰围保护下下地活动,低分子肝素预防深静脉血栓形成,加强腰背肌功能锻炼。

1.5 观察指标及疗效评估标准

观察手术时间、失血量等情况。随访常规行X线检查,部分患者行CT检查以明确椎弓根钉位置、有无内固定松动断裂、椎间融合器位置及融合情况。融合情况的判断采用邱勇等提出的标准。术前及术后2周、3个月、1年分别行视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)评分法进行评价,观察植骨融合情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,数据以(±s)表示,对两样本均数进行t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间平均为(60±25)min,失血量平均为(100±55)m L。术后住院时间3~7 d。切口均Ⅰ期愈合,未出现内固定并发症,未出现感染。43例患者均获得随访,时间12~30个月。患者腰背痛均获得明显改善,下肢症状缓解,术后1年复查X线片示椎间达到骨性愈合,有1例术后1个月发现椎间融合器移位、椎体高度丢失,但患者未出现症状,予继续卧床休息3个月后复查达骨性融合,其余椎弓根钉无松动、断裂,椎间融合器无移位,椎间高度无丢失。术后随访效果满意,术后2周、术后3个月、1年的VAS评分及JOA评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。末次随访时腰椎过伸过屈侧位X线片未发现手术椎间不稳定情况。所有病例均达到骨性融合标准,融合率100%。

表1 患者手术前后VAS、JOA评分情况对比(±s,分)

典型病例为一41岁女性患者,手术前后影像学资料见图1~5。

图1 术前X线片示L4、5、L5S1椎间盘突出

3 讨论

3.1 单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的理论基础

腰椎间盘突出症合并腰椎不稳是慢性腰部疼痛以及坐骨神经痛的重要原因,单侧下肢神经根症状的腰椎退行性变合并不稳患者临床多见[2]。腰椎间盘突出症合并腰椎不稳,仅行单纯椎间盘髓核摘除术时,椎间隙的高度进一步变小,加重了腰椎不稳。因此,对于腰椎间盘突出症合并腰椎不稳者,有效的减压、良好的固定以及椎间植骨融合,是解除临床症状、维持脊柱稳定、提高远期疗效的比较理想的方法。单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症,椎弓根系统通过对脊柱三柱固定,结合椎间Cage,不仅最大程度恢复了椎间隙高度,提高了融合率,而且达到了椎体即刻稳定性。同时研究随访表明[3],单侧内固定能够提供与双侧内固定同样确切的疗效及融合率,与双侧内固定相比,仅需剥离一侧椎旁肌,因而可减少剥离对侧椎旁肌的手术时间和出血量,减少手术创伤,有利于患者术后恢复;且为单侧置钉,可避免对侧置钉带来的神经损伤并发症等手术风险。陈忠宁等[4]通过研究亦认为单侧椎弓根钉固定椎间融合是治疗腰椎间盘突出一种比较理想的方法。本组患者术前均有明显神经根受压症状,严重影响患者生活质量,均行椎间隙减压椎弓根钉固定,结合椎间植骨Cage融合,术后效果好。术后VAS评分均明显高于术前,术后JOA评分与术前比较差异有统计学意义,表明治疗效果明显。本组病例与文献研究一致。

图2 术前MRI示L4、5、L5S1椎间盘突出

图3术后正侧位X线片示单侧椎弓根钉及单枚Cage位置良好

图4术后1 年X线片示椎间隙已骨性融合,椎弓根钉无松动、断裂,Cage无移位

图5 术后1年CT示椎间隙骨性融合

3.2 单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的适应证、禁忌证及治疗效果

单侧椎弓根钉内固定的适应证限于[5]:a)外侧型腰椎间盘突出症,伴有严重腰部疼痛;b)单侧椎间盘突出根管狭窄症;c)单侧骨赘形成或侧隐窝狭窄致单侧肢体无力、疼痛、麻木,并且同时存在腰痛。患者的年龄不是禁忌,符合上述指证的年轻或年老患者均可以使用该方案。而对于腰椎峡部裂所致真性滑脱、脊柱侧弯、多节段突出致脊柱明显不稳等为手术禁忌。同时融合器的植入可分担椎弓根钉的压力,能减少内固定的应力,同时椎弓根螺钉的后路固定可以进一步增加融合器的稳定性,防止融合器的移位和脱落。本组患者均符合单侧固定治疗的适应证,结合各项检查排除其禁忌证。所有病例术前均有明显神经根受压症状,严重影响患者生活质量。本组病例均行椎间隙减压单侧椎弓根钉固定,结合椎间植骨Cage融合,术后效果好。术后JOA评分及VAS评分均较术前明显改善,术后2周及3个月JOA评分及VAS评分与术前比较,差异有统计学意义,本组临床效果确切。

3.3 单侧椎弓根钉固定椎间融合的优点

a)本术式较单纯开窗减压,术野更清晰,操作空间更大,减压更彻底,单侧椎弓根钉椎间融合器固定增加脊柱的移定性,可大大降低内固定失败率;b)本术式与双侧椎弓根钉固定椎间融合术比较,能够最大限度保护腰背部组织。Rahman等[6]指出术中保护骶棘肌、腰背肌的完整性及其神经支配是防止术后发生腰背衰弱综合征和脊柱不稳的重要预防措施。单侧椎弓根钉固定椎间融合术仅剥离腰椎一侧软组织,对术后发生腰背衰弱综合征的发生率明显降低。且手术操作时间、术中出血量、创伤均小于双侧椎弓根钉固定术[7];c)单侧椎弓根钉内固定技术可以减轻过度坚强内固定所造成的应力遮挡效应,从而减少手术临近节段退变的发生。

通过本组病例,我们认为单侧椎弓根钉固定椎间融合术式的注意事项包括a)减压范围:咬除需减压节段及减压侧的部分椎板、黄韧带及小关节突的内侧半,并根据椎间显露的满意程度决定是否切除小关节突,以扩大显露椎间隙及神经根,从而提供足够的椎间植入融合器的空间;b)椎间盘切除:尽量切除髓核、纤维环、上下软骨块,直至终板,以利于椎间植骨融合;c)椎间隙植骨要充分。在植入椎间融合器前先植入适量的松质骨,并通过挤压将植入的松质骨压实,尽量挤向椎间融合器周围,椎间融合器置入需超过椎体中线;d)选择合适的椎间融合器。本组1例患者出现融合器移位,考虑可能原术中融合器大小选择较小,术中植入融合器后,未行椎间隙加压所致,因此选择合适大小椎间融合器及椎间隙加压尤为重要。另术中融合器植入后,需检查融合器的稳定性;e)术后处理。术后进行保护性腰背肌功能锻炼对腰椎间盘突出症术后恢复有重要影响。

摘要：目的 探讨单侧椎弓根钉固定并椎间融合治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2013年1月采用单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗43例腰椎间盘突出症患者,其中男26例,女17例;年龄40~56岁,平均48.2岁。记录手术时间、失血量、住院时间,分别于术后2周、3个月、1年通过X线片、VAS评分、JOA评分评估临床疗效。结果 43例均获随访,时间12~30个月,平均15.2个月。VAS评分:术前(8.4±1.3)分,术后2周、术后3个月、术后1年分别为(1.21±0.41)分、(1.11±0.32)分、(1.09±0.29)分,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。JOA评分:术前(16.19±2.70)分,术后2周、3个月、1年分别为(22.74±2.19)分、(24.30±1.49)分、(27.74±1.22)分,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。所有病例术后症状均明显缓解。结论 单侧椎弓根钉固定并椎间融合是治疗腰椎间盘突出症的良好方法,缩短了手术时间、减少了创伤,手术疗效确切。

关键词：单侧,椎弓根钉固定,椎间融合,腰椎间盘突出症

参考文献

[1]邱勇,唐天驷.经椎体间金属支架腰椎融合术[J].中华骨科杂志,1998,18(4):238.

[2]李贤坤,谭志宏,洪海滨,单侧与双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的临床研究[J].中国医药导报,2013,10(12):42.

[3]刘伟峰,王生介,夏才伟,等.单侧椎弓根螺钉内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症[J].国际骨科学杂志,2012,33(3):206-208.

[4]陈忠宁,郭团茂,刘强,等.椎间单枚Cage植骨融合结合内固定治疗腰椎间盘突出合并腰椎失稳症[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(3):246.

[5]厉晓龙,刘锦波.单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2011,19(19):1624-1625.

[6]Rahman M,Summers LE,Richter B,et al.Comparison of techniques for decompressive lumbar laminectomy:the minimally invasive versus the“classic”open approach[J].Minim Invasive Neurosurg,2008,51(2):100-105.

椎弓根—肋骨间 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

本组42例初次手术均为单侧入路单纯椎板间开窗髓核摘除术,其中4例初次为椎间盘镜下髓核摘除术,另1例为再次扩大开窗髓核摘除后复发。年龄25~60岁,平均42岁,男27例,女15例。术后随访6~24个月,平均12个月。手术所用的内植物材料为:富乐公司提供的椎弓根内固定系统,融合器采用Sofarmor Daneck公司提供的钛网(pyramesh cage)和矩形聚醚醚酮(ployetheretherketone,PEEK)融合笼。

1.2 病例选择标准

诊断主要依靠病史、临床检查,结合影像学检查。包括:(1)症状:腰痛伴下肢放射痛,可有间歇性跛行。(2)体征:包括对应神经区感觉、肌力及腱反射异常中的一项,直腿抬高试验阳性,可有椎旁深压痛。(3)CT或MRI扫描诊断与临床定位一致。(4)经过3~6个月非手术治疗无效。(5)严重影响工作和生活。(6)所有病例初次手术后症状都明显缓解。(7)患者无椎间隙感染,血沉、C反应蛋白检查正常。其中,6例有明显腰椎不稳。

1.3 手术情况

后侧入路,骨膜下剥离棘突旁肌肉,暴露需要融合的节段,两侧达到横突,通过同一切口暴露髂骨,用于取髂骨植骨。对19例L4~5椎间盘复发者采取经椎间孔椎间融合术(transforaminal interbody fusion,TLIF),根据术前症状选择症状侧作为施行TLIF手术侧。常规植入椎弓根螺钉。用骨凿或咬骨钳切除上位椎的下关节突和下位椎的上关节突的上部,从而暴露下方的椎间隙,需同时辨认出上下两根神经根以免误伤。在纤维环上开一矩形窗口,刮除椎间盘和软骨终板;使相邻终板的后半部分骨皮质保持完整以支撑融合器;用试模测试确定需要植入的钛网的高度,一般应用比测试高度低约1 mm,以便对后路椎弓根螺钉加压时形成生理前凸;取同侧髂骨松质骨颗粒填入椎间隙前1/2以上;将2枚钛网填满松质骨颗粒,用弯头推进器将第1枚钛推到对侧,同侧植入第2枚;或45°植入PEEK材料融合器1枚,松开撑开器,后方加压,促使脊柱生理前凸的恢复,锁定融合器。横突间和对侧关节突关节及植入足量的髂骨,放置引流。

其余23例L5S1椎间盘复发者由后路正常组织入路常规植入椎弓根螺钉。双侧扩大开窗减压,保留部分椎板及棘突,将上位椎体的下关节突切除,扩大侧隐窝狭窄,咬除下位椎体的上关节突增生的骨赘,电凝止血,保护神经根及硬膜囊,切除椎间盘。临时安装固定一侧连接棒,撑开椎间隙,在椎间隙内用箱凿双侧开窗,使用专用髓核钳、铰刀、刮匙等工具来刮除椎间盘和终板上的软骨层,仅对相邻终板的前半部分去皮质,用植骨测量器确定需植入的融合器的合适高度,一般选择比试模小1 mm的融合器。在椎间隙前方填入少许松质骨粒,将取下的椎板骨粒填入融合器植入椎间隙,安装椎弓根系统并进行加压固定,横突间植自体髂骨。

患者术后卧床1周后,在支具保护下下床活动,进行功能锻炼。分别于术后3 d、3周及3个月随访1次,摄腰椎正侧位及过伸位过屈位X线片,并应用日本矫形外科学会(Japanese orthopedic association,JOA)评分进行评价。

2 结果

术前、术后常规拍腰椎正侧位、双斜位X线片,分别测量植骨融合率、滑脱率、椎间隙高度及椎间孔高度。符合以下条件判断为植骨融合:在融合器周围或椎体前部有骨桥连接上下椎体;融合器周围无X线透亮带;融合器无移位。采用JOA下腰痛评分标准行疗效评价,包括主观症状(0~9分)及客观体征(0~6分),无症状者为15分。好转率=[(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)]100%。好转率>80%为优,65%~80%为良,50%~65%为可,<50%为差。其中优、良、可为有效。

本组病例均完成了神经根及硬膜囊减压,均未发生术中及术后并发症。全部病例均获得6个月以上的随访,无机械性不稳引起的并发症如椎体滑脱,无融合器后退及下沉,无椎弓根螺钉断裂及松动,影像学检查未发现椎弓根内固定系统异常,无假关节形成、融合器无下沉及移位。末次随访X线片与术后第1张X线片比较,腰椎间隙高度未见缩小,腰椎过伸过屈位X线片显示手术节段稳定性良好。根据JOA疗效评定优良率95%。

3 讨论

3.1 复发性腰椎间盘突出症的病理机制分析

SUK等[2]认为传统的椎板切除髓核摘除术后复发性腰椎间盘突出症发生的危险因素包括年轻、男性、抽烟和创伤。术后脊柱生物力学的改变,局部组织结构的破坏,加速了髓核的退变,在有椎体载荷时特别是有旋转外力时,退变的髓核易从术后薄弱处突出[3]。手术破坏了脊柱后柱、纤维环和髓核的完整性,术后使得椎间盘与上下椎体形成的坚强统一被破坏。腰椎运动节段矢状面稳定性改变,该节段潜在不稳是同间隙复发及腰腿痛的主要原因[4]。突出可能发生在同侧,也可发生在对侧。

残存髓核组织的再突出也是同间隙椎间盘突出复发的重要原因,传统手术髓核切除不干净,这一点在临床和离体试验中均得到证实,传统手术中取出的椎间盘组织仅占髓核组织的1/3~1/5[5]。

本组认为复发性腰椎间盘突出症的病理机制主要是腰椎不稳和髓核摘除的不充分。

3.2 复发性腰椎间盘突出症的治疗

腰椎间盘突出术后复发病例,因椎管内缓冲容积较小,较小的突出即可引起严重的症状,非手术治疗往往效果不佳。SUK等认为其手术指征为:剧烈腰腿痛;腰腿痛经6~8周保守治疗无效;有明显的神经根压迫的影像学表现和体征。本组体会保守治疗仅限于没有明显神经定位体征的病例。

复发性腰椎间盘突出症的手术目前临床上通常采用重复椎间盘切除术。采取从骨性结构着手进入,不勉强切除疤痕组织,术中充分暴露病变的部位,彻底摘除突出的髓核,解除神经通道的骨性狭窄,还应结合术前影像学图像,进行反复冲洗、探查,以免残留游离的髓核组织。

复发性腰椎间盘突出症因为存在椎管内粘连,再次手术为避免硬脊膜及神经根损伤,必须从正常椎板进入,手术范围比首次要扩大。为了不遗漏脱出的髓核组织,探查神经根,神经根管减压也必须扩大椎板切除范围。这些因素均会增加腰椎不稳发生的可能性。如发生腰椎不稳应积极采取脊柱融合固定手术。

3.3 TLIF和后路椎间(植骨)融合术(lumba r in-

te rbody fus ion,P ILF)治疗复发性腰椎间盘突出症的理论依据及优缺点

本组对于术前有腰椎不稳以及术中椎板切除过多影响脊柱稳定性的病例采取了改良TLIF或PLIF手术。手术采取后路双侧/或单侧半椎板切除、椎间盘切除、应用椎间融合器椎间融合、短节段经椎弓根内固定保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带,重建了前柱稳定,椎间融合达到了生物稳定。内固定则提供了即时稳定,增加融合率,防止椎间融合器后移及下沉。该术式大部分切除椎间盘,减压彻底,符合脊柱生物力学原理,终止了复发性腰椎间盘突出症的病理发展,疗效可靠。TLIF是PLIF的改良技术,其关键技术是通过单侧椎间孔入路进行脊柱前后路椎间融合,不需或很少需牵拉神经组织,对于再次手术患者,TLIF手术可避开原手术瘢痕、于后外侧无瘢痕区进行安全操作。

本组资料显示优良率比非内固定组高,差异有显著性。主要缺点是腰椎活动度减少,部分患者诉腰部僵硬感,融合固定节段上面的椎间隙退变加速的倾向。另外,手术出血量及创伤比单纯髓核摘除大。

3.4 Ca ge的选择

椎间融合器分为圆柱形和矩形两类,圆柱形椎间融合器(pyramesh cage)对终板有明显的切割作用,植入后很容易发生下沉,导致椎间隙狭窄[6]。因此,圆柱形椎间融合器已经很少应用。

本组后期采用矩形聚醚醚酮(ployetheretherketone,PEEK)椎间融合器的弹性模量与骨组织接近,可透X线,便于术后观察与评价植骨融合情况,体会该型椎间融合器的优点为:外形前高后低,能较好地恢复颈椎生理前凸;表面弧度与终板一致,吻合度较高,增大了植骨融合面积,植骨融合率较高;表面有锯齿样的防滑设计,植入后即刻稳定性较好,甚至不需前路钢板固定也能得到良好的固定;弹性模量介于皮质骨与松质骨之间,降低应力遮挡,减少融合器的下沉,具有较好的抗腐蚀性和生物相容性。

参考文献

[1]HERRON L.Recurrent disc herniation:results of repeat laminec-tomy and discectomy[J].J Spinal Discord,1994,7(2):161-166.

[2]SUK KS,LEE HN,MOON SH,et al.Recurrent lumbar disc herniation:results of operative management[J].Spine,2001,26(6):672-676.

[3]王大平,李贺君,付荫字.腰椎间盘突出症再次手术治疗[J].中国现代医学杂志,1999,6:7.[3]WANG DP,LI HJ,FU YZ.Reoperation for disc herniation after initial lumbar operation for disc hernition[J].China Journal of Modern Medicine,1999,(6):7.Chinese

[4]李强一,杨雍.腰椎间盘手术对腰椎节段矢状面稳定性影响的生物力学研究[J].首都医科大学学报,1998,(3):256-258.[4]LI QY,YANG Y.Biomechanics study on the sagittal stability of lumbaral segement after discectomy[J].Journal of Capital Medical University,1998,(3):256-258.Chinese

[5]杨雍,赵易,王炳强,等.腰椎间盘突出症术后同间隙再突出与不稳的防治[J].骨与关节损伤杂志,2000,(1):14.[5]YANG Y,ZHAO Y,WANG BQ,et al.Prevention and Treatment of re-protrusion and unstability of PLD at the Same Level[J].The Journal of Bone and Joint Injury,2000,(1):14.Chinese

椎弓根—肋骨间 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年12月27日~2011年12月26日期间在我院就诊的55名腰椎滑脱患者作为本研究的研究对象。入选标准:(1)不同程度的下腰部活动受限、疼痛,下肢放射性疼痛等临床症状;(2)经腰椎正侧位、过屈位、过伸位X线检查、腰部CT以及磁共振检查确诊为腰椎滑脱;(3)排除腰椎间盘突出、脊柱结核、肿瘤等疾病。根据手术方式不同将患者分为观察组和对照组。28例观察组患者给予后路椎弓根螺钉复位椎间融合内固定治疗,其中男性14例、女性14例,年龄分布在39~54岁、年龄平均(45.15±6.13)岁;对照组27名患者给予侧后方入路椎弓根螺钉复位椎间融合内固定治疗其中男性13例、女性14例,年龄分布在38~52岁、年龄平均(45.55±6.54)岁。两组患者基线资料如性别、年龄、病情等比较差异无显著性特征(P>0.05)。

1.2 观察指标

1.2.1两组患者的手术相关指标

术中观察两组患者的出血量、手术持续时间;术后观察两组患者的伤后引流量、卧床时间。

1.2.2两组患者的椎体功能相关指标

术前、术后分别行胸腰椎X线检查并测量肿瘤累及椎体与上一椎体之间前后缘的高度,取其平均值作为椎间隙高度;同时测量肿瘤累及椎体的Cobb角;按Suk骨性融合标准进行判断椎体融合情况:已融合:融合区有连续的骨小梁、椎体活动度小于4°;未融合:融合区未见连续骨小梁、椎体活动度大于4°。

1.2.3两组患者的远期生活质量

治疗后3个月,所有患者采用KPS(卡氏行为状态评分表)评估活动状态,总分100,评分越高,表示患者术后活动状态越好;同时采用QLQ-C30(生活质量核心量表)评估患者生活质量,包括躯体、心理、社会、认知5个侧面,评分越高患者术后生活质量越好。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件对文中数据进行处理,计量资料采用t检验,表示方法,计数资料采用卡方检验或非参数秩和检验,以P<0.05检验是否有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者术中观察指标

观察组平均手术时间(125.23±12.62)min、术中出血量(223.73±21.79)ml、术后引流量(59.93±6.32)ml、术后卧床时间(4.21±0.56)d,均明显少于对照组(P<0.05)。

2.2 两组患者治疗前后椎体功能指标

治疗前,观察组椎间隙高度(6.22±0.73)mm、Cobb角(14.42±1.51)°,与对照组无差异(P>0.05);治疗后,观察组椎间隙高度(9.73±1.03)、椎体融合32例,均明显高于对照组;Cobb角(9.73±1.03)°,明显小于对照组(P<0.05)。

2.3 两组患者的生活质量及活动状态

治疗后,观察组KPS评分(82.84±8.11)、躯体功能(73.51±7.42)、心理功能(58.84±5.12)、社会功能(56.96±5.32)、认知功能(57.44±5.65)和总体生活质量(80.61±8.12)评分明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

脊柱滑脱常见于腰椎,是指某节椎体向前或向后移位是骨科的常见病之一。腰椎滑脱包括发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等5种。其中又以峡部裂性及退变性多见[2]。据文献报道,20~50岁为我国腰椎滑脱高发年龄段(85%);男女之比为29:1。好发于L4~L5及L5~S1部位,其中腰5椎体发生率为82%~90%[3]。

腰椎滑脱的主要症状包括腰骶疼痛、下肢放射痛及麻木等坐骨神经受累的症状、间歇性跛行、马尾神经受牵拉或受压迫症状。大多数可以通过理疗、牵引等保守治疗方式取得较好治疗效果。若神经压迫症状较严重,经正规保守治疗未取得良好效果,必须进行手术治疗[4]。手术治疗的最终目的就是保证滑脱椎体的融合。手术原则包括减压、复位、融合和稳定脊柱[5],以达到理想手术效果。

坚强的内固定就是预防畸形进展,增强椎管融合率,以提高早、中期临床疗效。椎弓根钉可达到三柱固定,可进行撑开、提拉复位,有很强的抗旋转、剪切性能,成为近年来手术固定治疗常使用的内固定材料[6]。椎间融合的治疗避免了对腰椎生理活动的干扰,保留病变节段运动功能,操作技术相对简单[7]。椎弓根钉复位椎间融合内固定将椎弓根钉内固定和椎间融合相互结合,具有积极的临床价值。根据手术入路不同,可分将手术治疗方式为经后路椎体间融合以及后外侧椎体间融合[8]。

经后路手术能保留或加强脊柱的稳定因素、融合后能确定稳定脊柱,并且植骨操作简单、植骨容易,同时还具有减压彻底的优势[9]。由上述研究结果可以看出,采用经后路手术的观察组患者观察组平均手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、术后Cobb角均明显少于对照组;间隙高度、椎体融合例数均明显高于对照组。这就说明经后路手术能够有效地缩短手术时间、减小手术创伤、改善治疗效果。

后外侧入路手术可同时行减压手术,由于植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近,血液循环丰富,手术后骨愈合速度很快。但是由于术后后外侧植骨区承受张力较强,长期反复剪切应力作用下,有可能发生融合区拉长或疲劳骨折,导致腰椎滑脱进一步发生[10]。因此,对于患者保证患者远期的生活质量具有不利影响。为此,我们还进一步随访了两组患者的生活质量和活动状态的情况,由结果可知观察组总体生活质量评分明显高于对照组。这就说明经后路手术能够在改善疗效的基础上提高患者远期的生活质量和活动状态,具有积极的临床价值。

摘要：目的:研究后路椎弓根螺钉复位椎间融合内固定治疗腰椎滑脱的临床疗效。方法:选择在我院就诊的腰椎滑脱患者作为研究对象,随机分为给予后路椎弓根螺钉复位椎间融合内固定治疗的观察组和侧后方入路椎弓根螺钉复位椎间融合内固定治疗的对照组,观察手术相关指标、椎体功能相关指标、活动状态和生活质量。结果:观察组手术时间(125.23±12.62)min、术中出血量(223.73±21.79)ml、术后引流量(48.42±5.52)ml、术后卧床时间(4.21±0.56)d、Cobb角(9.73±1.03)均明显少于对照组;治疗后椎间隙高度(9.73±1.03)、椎体融合率、KPS评分(82.84±8.11)、躯体功能(73.51±7.42)、心理功能(58.84±5.12)、社会功能(56.96±5.32)、认知功能(57.44±5.65)和总体生活质量(80.61±8.12)明显高于对照组。结论:后路椎弓根螺钉复位椎间融合内固定治疗能够改善治疗效果、减小手术创伤、提高生活质量,具有积极的治疗价值。

关键词：腰椎滑脱,椎间融合,内固定

参考文献

[1]左自军,曹永伟,任银祥,等.真假性腰椎滑脱离的影像学表现及鉴别价值[J].中国医药导刊,2010;12(100):1701～1702

[2]周若南,彭庆州,吴宏伟.后路椎弓根螺钉复位椎间融合内固定治疗腰椎滑脱的临床研究[J].中国实用医药,2012;7(5):71～72

[3]黄承夸,韦文,陆文忠.椎间植骨Cage联合椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症58例分析[J].中国误诊学杂志,2012;12(5):1161～1162

[4]黄媛霞,徐海斌.脊柱结核内固定植入材料的临床应用及其生物相容性[J].中国组织工程研究与临床康复,2009;13(43):8544～8547

[5]晏雄伟,张洪燕,廉凯,等.两枚椎间融合器及短节段椎弓螺钉内固定治疗腰椎失稳症35例分析[J].中国医药导刊,2012;14(2):357

[6] Hackenberg L,Halm H,Bullmann V,et al.Trnasforaminal lumbar interbodyfusion:a safe technique with satisfactory three to five year results[J].Eur SpineJ,2005;14(6):551～558

[7]李谦,徐建高,王振成,等.后路减压RF-复位内固定椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症47例[J].中国医药导刊,2008;10(9):1339～1340

[8]陈威,王冰,钟华.不同植骨融合术治疗腰椎滑脱症的疗效比较分析[J].中国骨伤,2011;24(1):11～12

[9] Caines RW.The use of pedicle-screw internal fixation for the operative teeatment ofspinal disorders[J].Bone Joint Surg(Am),2000;82(10):1458～1476

椎弓根—肋骨间 篇6

关键词：椎间融合器,腰椎滑脱,手术配合与护理

腰椎滑脱是包括椎体、椎间盘、后关节及骨盆4个方向的脊柱病变[1]。椎体间融合术中所应用的椎间融合器简称 (cage) 是基于“撑开一压缩”原理:利用Cage置入后的撑开力量使椎间盘纤维环和前、后纵韧带处于张力状态, 而自身重力及椎旁肌肉的动态收缩, 两种力作用相反, 使Cage达到稳定状态;配合脊柱内固定器械, Cage能够维持融合椎间隙的高度, 获得运动节段生物力学稳定, 达到满意的融合率[2]。椎体间融合器配合椎弓根螺钉固定是腰椎、腰骶椎的退行性病变外科治疗的有效方法。为探讨椎弓根螺钉系统固定加椎间融合器植骨融合术的手术配合与护理, 2012年1—12月期间, 该院骨科经过严格筛选对9例腰椎椎间盘突出伴有腰椎滑脱和腰椎管狭窄患者行后路椎板减压, 椎间盘摘除加椎弓根内固定Cage植骨融合术, 取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组9例病人中, 男5例, 女4例;年龄32~60岁, 平均46岁;病程10个月~6年, 平均3.5年;均行X线腰椎正侧位片、双斜位片、过伸过屈位片及CT、MRI检查, 其中根据Meyerding分级, I度滑脱2例, Ⅱ度滑脱8例;退行性腰椎滑脱6例, 峡部裂3例。所有患者均有不同程度的腰痛和下肢放射痛、间歇性跛行、小腿外侧麻木、感觉减退等症状。全部经保守治疗6个月以上疗效欠佳而采取手术治疗。

1.2 手术方法

该组患者均在C-臂机辅助下进行手术, 采用硬膜外麻醉或气管插管全麻;取俯卧位, 常规消毒铺巾, 取腰部后正中切口, 逐层切开, 显露棘突、椎板及横突根部, 探查病变椎体, C臂机定位, 椎弓根螺钉固定, 摘除突出的椎间盘、髓核、置入预填自体松质骨的Cage、冲洗、止血、放置引流、缝合切口。

2 结果

手术时间3~5 h, 术中出血400~600 m L, 输血300 m L, 手术切口均一期愈合, 没有出现神经根损伤、椎间隙感染与脑脊液漏等并发症, 随访复查, 治疗效果满意, 患者均已恢复正常的工作和生活。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备

手术室护士在手术前1 d访视患者, 通过阅读病历及与患者交谈, 了解患者病情及需求, 进行术前评估。

3.1.2 术前心理护理

手术对病人而言既能解除病痛, 又是创伤的经历, 易产生不良的心理反应, 如感到害怕和焦虑、恐惧、忧郁或情绪激动等, 此可消弱病人对手术和麻醉的耐受力, 影响创伤的愈合和手术效果[3]。因此, 我们深入病房与患者谈心, 针对患者的心理问题进行开导和解释。向患者介绍手术室条件、环境、设施, 大致手术过程, 麻醉方法、体位、术前注意事项, 该院行此手术成功的病例, 以减轻患者的心理压力, 增强战胜疾病的信心[4]。

3.1.3手术间准备

手术在洁净手术间进行, 由于手术使用的仪器较多, C臂机体积较大, 需要合理布置手术间, 使手术医生操作方便, 又不影响无菌操作和麻醉用药[5]。

3.1.4 特殊用物准备

脊柱手术专用器械, C臂机、3 L无菌保护套、可透视专用手术床、带双极电凝的高频电刀1部、骨蜡、明胶海绵、0薇乔线2~3根、创生公司配送专用的器械、椎弓根螺钉及Telamon碳纤维椎间融合器系统等。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合

①检查各仪器设备功能是否正常, 确保其处于备用状态。核对患者基本资料无误后, 核对手术切口标记线, 填写手术安全核对表。调节室温24~26℃, 湿度40%~60%。选择上肢建立静脉输液通道。以补充血容量维持循环稳定。②协助麻醉师做好麻醉后, 患者取俯卧位, 胸、腹部用体位垫支撑, 使胸腹部悬空以免影响呼吸, 头转向一侧, 两小腿下垫软垫使膝关节微屈, 下肢用压腿带固定, 双手自然垂放于头两侧。男性患者注意悬空会阴部, 避免压迫阴囊[6]。妥善放置负极, 接好电刀、吸引管、双极电凝踏脚, 放于术者脚旁, 随时调节灯光, 配合手术人员上台。与器械护士清点好所有器械、纱布及缝针等。③配合术者使用C臂机, 进行术前定位及术中多次C臂观察椎间融合器放置位置, 术中密切观察病情、受压部位, 注意保暖, 及时了解出入量。

3.2.2 器械护士配合

由于手术器械种类繁多复杂, 器械护士提前30 min上台, 铺设2个无菌器械台, 整理手术物品, 与巡回护士清点器械、敷料。具体手术步骤及配合如下①常规消毒皮肤, 铺巾, 切口膜固定, 固定好电刀、双极电凝、吸引管, 用3L保护套将C臂机套好。②递手术刀取腰部后正中切口, 逐层切开, 递骨膜剥离器将两侧骶棘肌向外侧剥离, 递撑开器暴露病变间隙及上下椎板及关节突, 探查受损部位, 传递纱布填塞压迫止血。器械护士准备椎弓根螺钉置入器材、开口器、椎弓根开路器、螺钉等, 椎间隙定位后相应节段植入椎弓根螺钉装上预弯的棒竖置两侧上下的椎弓根钉上, 左右各一棒, 先适度行纵向撑开, 上紧”U”形螺钉C臂机下再次确定手术间隙。③椎管减压的配合, 充分暴露病变椎间隙, 递棘突咬骨剪, 剪去棘突, 递圆头咬骨钳, 更彻底地去除棘突, 剪下的棘突修剪成骨粒并用湿纱布包好备用。咬去肌肉、纤维脂肪, 清理椎间隙, 递双极电凝止血。递11号刀切开黄韧带、后韧带及纤维环。递椎板咬骨钳、神经剥离子, 边咬边探查, 并用纱布包好咬下的骨块备用。换上带侧孔的吸引头, 吸引时, 放开侧孔可减轻吸引的压力避免损伤神经根及硬膜。牵开神经, 递神经根拉钩协助术者暴露突出的一侧椎间盘, 切除椎间盘, 递髓核钳协助术者摘除髓核, 并将切除的椎间盘、髓核及退变的终板和纤维环等组织集中以备病理检查送检用。④椎间融合术配合, 采用扁形椎间隙扩张绞刀由浅人深进一步撑开间隙和处理纤维环髓核和终板软骨板, 再用髓核钳夹出椎间盘组织, 撑开椎间隙, 试模, 根据试模选择大小匹配的Cage后, 用咬碎的骨粒填塞Cage, 将填塞满松质骨Cage置入椎间隙, 置入深度以其前后位置距离椎体后缘3 mm[7]。递双极电凝、棉片、明胶海绵协助术者止血。用庆大霉毒盐水冲洗。⑤椎弓根螺钉固定配合, 而后松开“U”形螺钉螺帽, 沿纵棒行轴向加压后锁紧螺帽, 撑开至合适位置, 拧紧螺钉, 两棒之间使用横向连接装置, 形成相互制约的框架, 加强三维固定的稳定性。C臂机再次透视, 确认内固定装置及Cage融合系统位置良好后进行冲洗, 纱布及器械清点无误后, 逐层缝合, 皮下置负压引流管1根, 无菌纱布覆盖包扎固定。

4 讨论

腰椎融合术是目前治疗中老年患者腰椎间盘突出症、腰椎滑脱的常规治疗手段。治疗腰椎滑脱必须遵循复位、减压、固定及融合的原则。手术治疗的根本目的是使滑脱节段融合;坚强的内固定与充分的减压是获得牢固融合的基础[8]。科学的手术配合和精心护理是手术成功的保证。

4.1 做好体位护理, 防止压疮

患者处于麻醉状态, 肢体感觉、运动功能减弱或消失, 如果体位不当, 极易造成体位不当性并发症。所以, 体位摆放时要注意各肢体要保持在功能位置, 注意体位垫及肢体摆放角度固定是否得当, 检查体位垫是否柔软舒适, 手术中注意观察受压部位从而预防因为体位不当、受压时间长而引起的并发症。

4.2 严格执行无菌操作, 防止手术部位的感染

腰椎间盘突出症手术无菌要求高, 同时术中多次使用C臂机, 因此, 器械护士要有高度的责任心, 严格执行无菌操作, 在C臂头上套无菌保护套, 术野盖上无菌单, 暂不用的器械用无菌巾覆盖, 尽量缩短器械的暴露时间。术前常规使用抗生素, 术中减少人员的数量及走动, 以防感染。

4.3 护士要有较高的素质和熟练的操作规范

保证手术顺利快速进行需要高素质护士的配合。此手术特点是步骤繁琐、使用器械多, 要配合好手术, 首先器械护士要熟悉操作器械的特点和使用方法, 熟悉手术步骤, 做到心中有数, 及时准确传递器械, 尽量缩短手术时间, 减少病人痛苦。确保手术安全、顺利完成。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学 (上下册) [M].4版.北京:人民军医出版社, 2012:1549-1551.

[2]丁金勇, 周跃.微创腰椎间融合器材的进展[J].中华外科杂志, 2011, 46 (2) :154-155.

[3]曹伟新, 李乐之.外科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2010:71.

[4]王俊红.浅谈手术室整体护理中的沟通技巧[J].中华现代护理杂志, 20011, 6 (6) :546-547.

[5]胡玉华, 徐荣荣, 刘盈.内镜下腰椎椎弓根螺钉内固定椎间融合术的手术配合[J].护理学杂志, 2006, 21 (10) :44-45.

[6]张秀华, 吴越.脊柱外科围手术期护理技术[M].北京:人民卫生出版社, 2011:277.

[7]董荣华, 王文宝, 赵合元.实用脊柱外科内固定[M].天津:天津科学技术出版社, 2006:141.