长节段固定

长节段固定（共3篇）

长节段固定 篇1

椎管内肿瘤主要起源于椎管内不同组织结构如脊髓、神经根、脊膜或椎骨等。在所有的椎管内以良性的脊膜瘤和神经鞘瘤最为多见[1],临床表现主要是肿瘤所在平面的神经根损害及该水平以下的长束(锥体束、脊髓丘脑束等)受累的症状和体征。手术治疗是其最有效的方法。但由于传统椎管内肿瘤手术需咬除棘突及椎板,如果肿瘤累及节段过长(通常大于等于3个节段)或者肿瘤位于颈胸或胸腰联合部时,会产生脊柱失稳的问题,导致疼痛、脊柱畸形、侧弯等严重后果,因此,对于该类椎管内肿瘤切除术,目前倾向于术中联合脊柱内固定以起到脊柱复位、稳定,限制运动,维持生理解剖,促进骨性融合,防止畸形发生等效果。但该类手术较为复杂,手术时间长,涉及手术器械及步骤较多,对手术中的配合要求更高[2]。我院自2014年1月~2015年3月开展类似手术26例,现将术中护理配合情况总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组26例,其中男性15例,女性11例;年龄22~67岁,平均48.6岁;病灶中神经鞘瘤11例,脊膜瘤2例;病灶位于颈段3例,颈胸段2例,胸腰段7例,腰段3例;累计节段3~5节,平均3.82节。

1.2手术方法所有患者均采用后正中入路,切除椎板进入椎管,切开硬膜后在显微镜下切除肿瘤。随后即刻在C臂机引导下采用脊柱钉棒系统进行内固定,即在切除椎板区域的上下1个节段之间置入侧开口椎弓根螺钉(或侧块钉),置金属棒及横向连接器,并植骨融合。

1.3结果所有病例均顺利切除肿瘤并行内固定,术后相应脊柱正侧位片及三维CT重建显示钉棒系统位置及方向满意;无手术及护理并发症。所有病例均得到至少3个月的随访,未发现肿瘤复发、钉棒系统移位、断钉断棒等情况。

2护理

2.1术前准备

2.1.1术前访视及手术定位了解患者心理及全身情况,介绍手术团队、麻醉方式、简单手术过程,指导术中配合注意事项。同时需核对患者椎管MR、脊柱正侧位片、脊柱三维CT重建等影像学资料,确定:(1)病灶切除位置;(2)内固定节段位置,同时协助拍摄术前定位片。

2.1.2环境与器械准备手术室保持室温22~24℃,湿度50~60%,术前30 min预防使用抗生素。手术室内准备好手术所需仪器和器械,包括C形臂、X线机、铅板、头架(颈椎手术)、神经外科手术显微镜、高频电刀;椎体器械、髓核器械、显微器械、基础器械包、内固定器械、双关节乳突拉钩等。一些特殊物品如脑棉、骨蜡、止血纱、双极和基础用物如常规辅料包、手术衣、刀片、缝针锋线、吸引器皮条、手套、手术薄膜、各种体位垫等按常规神经外科手术准备。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合术前严格执行查对制度;建立静脉通路,协助全身麻醉及监测,保持气管导管、静脉通路、导尿管等通畅,防止滑脱;患者角膜、外耳道需加以保护。随后摆放俯卧体位,动作轻柔,保护患者身体各部位不受压,不与金属部分接触。上手术头架(颈椎手术)或U型头圈置于头部(胸、腰椎手术),软垫垫高双肩,腹部保持悬空,保证至少可容纳一拳的空间,以避免腹内压增高对呼吸和静脉回流的影响。手臂自然摆放功能位,外展不大于90°;防止会阴部受压;膝部、足背部加以软垫,足趾悬空。

术中协助手术人员洗手上台,消毒铺巾,连接各手术仪器:双极、吸引器、高频电刀。调节无影灯角度,了解手术进程,及时安置手术显微镜,待椎管内显微手术切除肿瘤后,移除显微镜,安置C臂机,调节参数成手术备用状态(专人防护铅板、铅衣;C臂机使用无菌套保护)。由于手术累及椎管节段长,创伤大、手术时间长,巡回护士应及时观察出血情况,准备各类液体及药物等。同时需留意术中是否出现低体温,加强体温监测,做好保温措施。

2.2.2洗手护士配合提前15 min洗手,整理手术所需器械、敷料,与巡回护士逐一清点数目,并做好记录;保持手术台有序摆放,常规器械和特殊器械分开放置;协助铺巾、连接所需用物。术中严格执行无菌技术操作,由于手术复杂、器械种类繁多,并涉及到显微手术及C臂引导下操作两个方面,因此要做到动作娴熟、配合默契、传递准确及时。监管植入物的灭菌规格,避免污染防止感染发生。保管好术中切除的标本,术后及时送检。术中尚需注意患者及医务人员的放射线防护措施。

2.2.3手术步骤及配合要点

2.2.3.1显微手术切除椎管内肿瘤背正中切口,切开皮肤、皮下组织、肌肉和深筋膜,双关节乳突拉钩牵开,骨膜剥离器剥离棘突及椎板骨面,咬骨钳咬除棘突、椎板直至根部,碎骨片收集备用。切开黄韧带并咬除。切开硬脊膜并用5×12小圆针4~0细线悬吊,在显微镜、显微器械、神经剥离子镜下切除肿瘤,创面用双极及明胶止血,严密缝合硬脊膜。

2.2.3.2脊柱内固定准确摆放C臂机位置,熟练掌握操作流程,减少对医务人员及患者不必要的危害;明确手术器械与患者解剖结构,相对应的调节位置、定位;定位无误后,选择合适的进钉点和角度,植入合适深度的侧块(C3-6)或椎弓根螺钉,确认准确性再次进行摄片,由于手术使用C臂机次数多,应准备好中单以保护手术野不被污染。随后根据患者所需角度将螺丝棒成形,与之各相应连接块连接;两侧同时加压加固;最后高速气钻磨除骨质,将咬除的碎骨片行植骨融合;关闭切口前,巡回护士、洗手护士共同清点脑棉、缝针、纱布、器械;置引流管,充分止血并减少局部渗血;逐层严密缝合切口。

3小结

长节段椎管内肿瘤切除术中联合脊柱内固定对切除肿瘤并维持脊柱稳定性意义重大[3]。但该类手术较为复杂,手术时间长,涉及手术器械、步骤较多,对手术中的配合要求也就更高。应此需充分做好围手术期各项护理工作,包括术前充分准备;术中严格执行核查制度、无菌技术操作、严格执行手术室消毒隔离制度;而护理的关键点在于熟悉手术步骤、入路及相关器械操作流程,术中配合娴熟,密切观察患者情况,与手术医师、麻醉医师通力协作;术后及时观察患者病情变化,并给予健康宣教,指导患者合理进行康复训练[4]。

随着神经脊柱技术的进步,此类复杂手术将普遍开展,而良好的术中护理配合对完成手术及提高手术质量和患者远期效果将起到重要作用。

摘要：总结我院自2014年1月2015年3月开展的长节段椎管内肿瘤切除联合脊柱内固定手术26例,对术中手术配合进行分析,总结该类复杂术式的术中护理要点。认为术中良好的护理配合保证了此类复杂手术的顺利、安全进行。娴熟、有效、准确的护理配合,用物的准备充分及注重细节化围手术期护理,可使手术最大限度获得成功。

关键词：椎管内肿瘤,脊柱内固定,手术配合

参考文献

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[4]曾蔚.椎管肿瘤微侵袭的手术配合[J].当代护士,2006,4(1):61-62.

长节段固定 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月～2011年4月在河北医科大学第三医院和廊坊市第四人民医院院收治的26例退变性脊柱侧凸伴骨质疏松患者,其中,女18例,男8例;年龄48～77岁,平均(68.3±3.2)岁。入选标准:患者行腰椎正侧位及腰椎MRI检查,明确退变性腰椎侧凸的诊断,同时行双能X线检查,并且达到诊断为骨质疏松症。排除标准:腰椎术后引起的侧凸,既往曾患有特发性脊柱侧凸,只有患有退变性腰椎侧凸,未达到诊断为骨质疏松症标准者。

1.2 临床症状和体征

临床症状表现:腰痛26例,下肢疼痛19例,下肢麻木22例,神经源性间歇性跛行24例。入院后临床查体:下肢感觉异常26例,直腿抬高试验阳性15例,股神经牵拉试验阳性4例,下肢肌力减退14例。

1.3 影像学检查

26例患者术前均常规行腰椎正侧位X线片检查,术前Cobb角为19°～23°,平均(20.4±1.2)°。16例患者为腰椎右侧凸。所有患者顶椎都位于L2～L4,其中位于L2者2例,L3者13例,L3/4～L4/5椎间盘者9例,L4者2例。所有患者均X线片可见不同程度的退变增生,椎间隙不等宽,终板不对称变化,并伴有腰椎的不同程度的旋转,以及椎体侧方或者前方的滑移等脊柱失稳的表现,无合并椎体压缩骨折的病例。MRI检查,均显示在L5/S1和(或)L4/L5有不同程度的椎管狭窄。双能X线检查,采用Lexxos(Holland)DEXA法测定Ward三角区骨密度。诊断标准:WardDG QE AQ bmd≥0.16 g/cm2为骨量正常;Ward三角区BMD在0143～0161 g/cm2间为骨量流失;Ward三角区BMD≤0143 g/cm2为骨质疏松。术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注,50 IU,每日1次,共1周;阿仑磷酸钠片70 mg,每周1片,空腹口服,共3个月;钙尔奇D 600 mg,每日3次,饭后1 h口服,共1年。

1.4 手术方法

患者均在全身麻醉下,俯卧位,以术前X线正位标记片为标记,取常规正中切口,常规暴露出棘突及双侧上下椎板和关节突,C形臂X线定位机定位,确认节段无误后,根据术前MRI检查术前患者症状,对双下肢症状组行全椎板减压,对于只有单侧症状组经椎间孔减压,在保护硬膜和神经根的情况下,植入椎间融合器和自体骨粒。凸侧利用预弯好的棒进行加压和去旋转,对于有侧方移位者,先用力旋转椎间撑开器,利用其杠杆力,校正侧方移位,对于有腰椎前后滑脱者,先利用螺钉复位,然后再植入椎间融合器,最后在凹侧放置第二根棒,靠椎间撑开器的力量逐渐撑开,行节段性撑开固定(已植入椎间融合器的部位原为固定或加压),恢复有效椎间隙高度和腰椎生理前凸。螺钉固定完毕,利用骨凿对固定节段的椎板去皮质化,并植入自体骨粒(来源于减压时去除的椎板或者关节突等组织,同时加用固骼生等以弥补自体骨的不足)。

术中的注意事项:(1)椎弓根螺钉的进针点要靠外,有利于增大螺钉的外展角(图1);(2)预弯棒要有适当的生理前凸,侧方移位和侧凸的矫形过程中不必太过苛求,只要保证脊柱的基本生理平衡即可;(3)由于骨质疏松,椎体对螺钉的把持力太弱,在用攻丝扩大钉道后,可适当加入自体骨粒或者骨水泥。

1.5 随访

术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注,50 IU,每日1次,共1周;阿仑磷酸钠片70 mg,每周1片,空腹口服,共3个月;钙尔奇D 1片,每日3次,饭后1 h口服,共1年。采用问卷调查结合临床查体的方法,对所有患者采用Oswestry下腰痛功能障碍问卷调查表(ODI评分)及腰腿痛治疗评分,参照日本NNalano和TNakano腰腿痛疗效评定标准,优:症状完全消失恢复工作;良:仍有症状,不影响日常生活;可:症状同前或有轻度减退;差:症状加重,本组定位症状无改善或加重。

1.6 统计学方法

采用Excel 2000进行数据录入,用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,采用配对比较t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

26例患者全部获得随访,随访8个月～3年(平均20.8个月),术后患者临床症状、体征获得不同程度的改善,21例患者疼痛明显缓解;术前间歇性跛行24例,术后21例患者症状完全消失,有1例患者需要口服抗炎镇痛药物;下肢疼痛19例患者,术后17例症状基本消失;下肢麻木22例,术后22例症状基本消失,只是在翻身或劳累后偶有麻木症状;直腿抬高试验阳性患者15例,术后15例患者直腿抬高试验转阴;股神经牵拉试验阳性患者4例,术后4例患者股神经牵拉试验均转阴;下肢肌力减退者14例,术后10例患者肌力明显好转,2例患者由于术前已有明显腓总神经瘫痪,术后无明显改善。

所有患者在末次随访时ODI评分功能障碍指数较术前明显改善,术前ODI指数为(52.1±12.9),术后为(3.9±1.8),术前和术后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。26例患者术前腰腿痛评分17～26分,平均(20.50±0.25)分,随访时腰腿痛评分26～31分,平均(27.60±0.45)分,与术前腰腿痛评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。按照疗效评定标准,优18例,良4例,可3例,差1例。

2.2 并发症

本组无神经损伤病例,2例出现术后肌力无明显好转,1例出现脑脊液漏,3例患者出现腰腿痛症状复发,1例患者分别在1.5年后出现内固定松动,被迫取出(图2)。

3 讨论

据报道成年人腰椎侧凸的发生率在2.5%～15.0%[4]。大部分脊柱侧凸的形成是长期椎间关节退变的结果。虽然其详细的病理机制仍不是十分清楚,椎间盘、关节突关节的不对称退变和骨质疏松可能造成了侧凸、后凸以及与之相的脊柱改变。在常规X线片上可以发现退变性脊柱侧凸患者脊柱生理前凸消失、椎间隙不对称、关节突关节退变、椎板肥大、椎体边缘骨赘形成。退变性腰椎侧凸常发生于T11、T12～L5、S1。通常胸椎不受影响。与退变性腰椎后凸往往有相似的表现。并发骨质疏松是这一类疾病的一个重要临床特点。还有脊柱侧凸的患者常伴有中央管、侧隐窝、神经根管的狭窄,同时也伴有关节突关节的增生,侧方移位、旋转等。L5-S1的神经根受压引起的坐骨神经症状多发生于凸侧,L2～L4神经根受损引起的股神经症状常见于凹侧。很多退变性脊柱侧凸患者不需要手术治疗[5],其下腰痛症状一般可经保守治疗治愈。然而对于一些患有严重的顽固性下腰痛、椎管狭窄伴神经根性疼痛或神经源性间歇性跛行、在失状面或冠状面上的脊柱畸形呈渐进性的患者,如果保守治疗无效,一般需要行手术治疗。手术治疗的目的一般包括神经根管减压,脊柱冠状面和失状面上的矫形,以及应用脊柱内固定器械以维持脊柱的稳定性。

3.1 骨质疏松与退变性脊柱侧凸的关系

骨质疏松和椎间盘退变性疾病被认为在成年人退变性脊柱侧凸中有重要的作用[6]。流行病学研究显示患有骨质疏松症或者骨质软化症的患者,发生脊柱侧凸的几率是正常人的6倍[7]。骨质疏松和退变性侧凸常见于老年人,对于这两种疾病之间的关系还没有一致的结论,研究表明骨质疏松是脊柱侧凸的易感因素,也有报道脊柱侧凸是骨质疏松的易感因素,少数学者认为骨质疏松与脊柱侧凸之间不存在相关性[8]。总之,骨质疏松与腰椎退变性侧凸之间存在着千丝万缕的联系,然而这两种疾病同时出现在老年患者中的确是很常见的。骨质疏松使椎体本身抗坚韧性降低,在侧凸的矫形,去旋转过程更加困难,有时甚至失败。即使矫形成功,由于钉子在椎体内的固定不牢固,常会发生松动现象。导致患者出现持续性的腰痛,不得不二次手术取出。所以骨质疏松的存在,使退变性脊柱侧凸的椎间融合、内固定矫形、脊柱稳定性的维持带来了很大的麻烦。常引起内固定系统在椎体内松动,使内固定失败,假关节形成。

3.2 退变性脊柱侧凸的手术方法

退变性腰椎侧凸的手术方法有很多。减压是缓解退变性侧凸引起的神经源性症状的基础,常见的手术方式有单纯减压、减压伴脊柱节段的有限融合。减压伴长阶段固定,单纯减压对于Cobb角小于30°,椎管狭窄在Ⅰ～Ⅱ度之间,同时伴有很小的选转和侧方移位者(<2～3 mm)可以取得很好的效果。男性椎体比较大,骨赘形成比较多,一般2个节段以内的长椎板减压可以取得很好的脊柱稳定效果。女性由于椎体比较小,较易出现术后疲劳性骨折和脊柱失稳。Frazier等[9]在一个前瞻性研究中显示,退变性脊柱侧凸患者单纯减压术后会出现续性的腰背部疼痛。同时这种手术方式常导致脊柱进一步失衡,尤其在顶椎水平,因此单纯减压一般不推荐,很多学者都建议在腰椎减压的同时行腰椎内固定术。Tribus[10]建议在Cobb角较小、没有明显冠状面或者矢状面失衡是融合节段可局限于减压的节段。具体说Cobb角多大时应行内固定治疗还没有一致的结论。因此,要把影像学检查和临床查体结合起来,综合判断。如果患者有明显的活动相关性腰痛,或者是活动时出现疼痛症状加重,应实行扩大减压内固定术,在影像学片上,侧方移位大于6 mm,滑脱,旋转,侧凸的角度大于30°,这些同时存在或者只有一项存在时就可以证明侧凸呈渐进性。笔者在长期的临床研究中发现,长阶段螺钉固定,在维持脊柱稳定性,缓解神经症,改善患者生活质量方面取得了满意的效果,即使对于重度骨质疏松的患者,只要使用深螺纹螺钉、保持较大椎弓根螺钉的外展角度、钉道内植入自体骨粒,保障临床效果的情况下适当矫正侧凸,尽量恢复腰椎的生理前凸,给予合理的术后指导。虽然仍有患者出现螺钉松动现象,但是总体来说还是取得了满意的效果。

3.3 并发症分析

腰椎退变性侧凸手术的目的是矫正畸形缓解腰腿部疼痛症状。因此,腰椎退变性侧凸手术应包括神经根管减压、矫正畸形、脊柱融合这三个步骤。由于手术的复杂性造成其并发症也比较多。尤其在伴有骨质疏松时,更会增加并发症的发生率,常见的有矫形失败、椎间融合不良,有很大一部分患者在术后仍残留顽固性下腰痛。一般椎间关节炎症、椎间盘退变、腰椎生理前凸减小引起下腰部疼痛。当矢状面失衡时,肌肉过度牵拉,长期处于疲劳状态,进而引起下腰部疼痛。因此笔者推荐在侧凸矫形的过程中尽量纠正矢状面失衡。即使术后仍有部分侧凸未矫正,只要固定节段包括上下端椎,脊柱的稳定性和症状的缓解没有太大的影响。腰椎融合不良造成假关节形成是腰椎退变性脊柱侧凸伴骨质疏松又一常见的并发症,根据笔者经验使用碳纤维cage、术后常规补钙治疗、术后适当的康复指导,可以有效地提高椎间融合率。

退变性腰椎侧凸的手术治疗比较复杂,并发症也比较多,尤是在伴有骨质疏松时,国内外对这方面的报道很多,上述是笔者在治疗这类疾病中的一些经验,希望能对退变性腰椎侧凸的手术治疗有参考意义。

摘要：目的 探讨改良长节段椎弓根螺钉矫形术治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症的临床疗效。方法 对26例退变性腰椎侧凸伴骨质疏松患者行长节段椎弓根螺钉矫形术,术中通过使用深螺纹螺钉、增大螺钉的外展角度、钉道内植骨等方法,术前进行Oswestry下腰痛功能障碍问卷调查表(ODI评分)及腰腿痛评分,术后平均随访20.8个月(8个月～3年),末次随访时进行ODI评分及腰腿痛评分,比较术前和术后ODI评分及腰腿痛评分。结果 26例患者全部获得随访,术后ODI评分较术前明显减少(P<0.05);术后腰腿痛评分较术前显著增加,下肢功能明显改善(P<0.05)。本组22例获得优良手术效果,优良率为84.6%。结论 改良长节段椎弓根螺钉矫形术治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症是一种切实可行的手术方式,手术疗效明确。术中使用深螺纹螺钉、增大螺钉的外展角度、钉道内植骨是手术成功的关键。

关键词：退变性腰椎侧凸,骨质疏松,长节段椎弓根螺钉

参考文献

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长节段固定 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院自2009年2月至2011年4月经手术治疗的股骨粗隆下长节段粉碎性骨折共28例, 其中男11例, 女17例, 年龄52~86岁, 平均64.5岁, 车祸伤:17例, 摔伤7例, 重物压伤4例, 按照Seinsheimer分类:IIIa型5例、IIIb型4例、IV型12例、V型7例。全部为闭合、新鲜骨折, 伤后到手术时间2~7d, 平均3d, 其中超长PFNA治疗15例, LCP治疗13例, 两组在性别、年龄方面差异无统计学意义。

1.2 手术方法

全部病例均采用腰硬联合麻醉, 平卧位 (典型病例见图A、B) 。

1.2.1 超长型PFNA手术方法

保持骨盆纵轴与手术台轴线平行, 水平固定双下肢于牵引床, 保持健肢外展45°~60°, 患肢内收10°~15°, C臂透视下牵引复位至满意, 患肢消毒铺巾, 皮下触及大粗隆顶点向近端纵行切开皮肤约4cm, 于大粗隆尖处三角开口器开口, 向内向前顺髓腔插入导针, 必要时于骨折部位行小切口辅助穿针, 正侧位C臂透视导针位于髓腔, 顺导针方向依次扩髓, 选择合适型号的PFNA主钉手工旋入髓腔, 钉尾平大粗隆顶点, 经导向器瞄准打入股骨颈导针, 导针位置正位片位于股骨颈中下1/3, 侧位片位于股骨颈中央, 长度位于股骨头皮质下0.5~1cm, 沿导针打入合适长度的螺旋刀片, 导向器瞄准下主钉远端锁入1~2枚螺钉, 牵引复位时应特别注意股骨的长度、力线及旋转。

1.2.2 股骨近端LCP手术方法

患侧骨盆垫高45°, 患肢消毒铺巾, 于大粗隆外侧向下做纵行切口约5cm, 显露股骨干, 牵引患肢控制股骨轴线和旋转, 紧贴骨膜外侧顺行插入合适长度的LCP, 于骨折最粉碎处另作皮肤切口, 暴露骨折端, 辅助复位和钢板通过, 钢板近端解剖型构型与粗隆外侧相贴, 远端位于股骨干中央, 骨折端以复位钳固定于钢板, 钢板近端和远端分别以一枚克氏针做临时固定, 维持复位, C臂透视复位满意后, 安装锁定钉导向器, 近远端交替拧入合适数量的锁定钉, 骨折缺损处适当植骨, 术中反复透视直至固定满意。

1.3 术后处理

术后患肢制动, 术后24小时拔出引流管, 术后3d开始行CPM被动锻炼, 3~7d后允许行床边主动屈膝、屈髋练习, 根据复查X线情况个体化制定部分负重时间。

1.4 统计学处理

收集两组手术时间、出血量、下地负重时间、并发症率、骨折愈合时间等方面数据, 采用SPSS17.0统计学分析。

2 结果

本组28例均获得临床随访, 随访时间12~29个月, 平均16.9个月, LCP组4例术后予输血, 2例同种异体植骨。所有病例无术口及下肢静脉血栓并发症, LCP组1例患者过早负重致钢板断裂, 改用髓内钉固定愈合, 其余病例无内固定失效、骨折短缩及成角移位等, 骨折获一期愈合, 在骨折愈合时间方面和并发症率两组无显著性差异 (P>0.05) , 在手术时间 (P<0.01) 、出血量 (P<0.01) 、下地负重时间 (P<0.01) 方面具有显著性差异, PFNA综合治疗效果优于LCP (表1) 。

A1:术前X线片;A2:术后X线片。

B1:术前X线片;B2:术后X线片。

3 讨论

3.1 老年股骨粗隆下长节段骨折特点及手术方法选择

老年股骨粗隆下骨折是指发生在小粗隆下5cm以内区域的骨折, 占髋部骨折的10%~15%, 长节段骨折是指骨折线继续向下甚至延及股骨峡部, 是一种高能量暴力损伤, 通常伴有严重粉碎, 本组病例中75%是车祸或重物打击致伤, 由于髋部及大腿周围肌肉丰富强大, 粉碎的骨折块承受较大的侧方剪力及轴向拉力, 拉力导致骨折纵向分离, 剪力导致侧向移位, 骨折非常不稳定, 且复位后的稳定性也较差。另外, 由于老年人体质差, 常伴有不同程度的骨质疏松, 对手术方法及内固定器材要求相对较高。骨折的生物力学机制使其不能完全按照单纯粗隆下或股骨粉碎骨折的固定方式来处理, 而应该将两者综合权衡, 即内固定既要优良的抗旋转又需坚强的抗弯曲, 遗憾的是目前尚没有针对性的内固定器械。国内外研究认为髓内固定与髓外固定临床疗效几近相同, 我们结合本院粗隆周围骨折的治疗经验, 采用股骨近端LCP和超长型PFNA对28例患者进行固定, 发现在远期疗效方面并无显著性差异, 认为都是适合固定长节段粗隆下骨折的方式, 尤其是伴有明显骨质疏松病例。

3.2 两种固定方式的比较

PFNA是股骨近端髓内固定系统, 专为粗隆间骨折设计, 6°外展角设计便于操作, 更符合解剖学和生物力学, 特制的单片抗旋转刀片, 置入简单快捷, 抗旋转能力和抗切出能力强, 成角稳定性高, 通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转, 尤其适合骨质疏松的老年人。目前超长型PFNA细主钉可以越过股骨峡部, 最长可达髁上, 一方面可控制大粗隆近端骨折的成角及旋转稳定性, 另一方面可固定低位的骨干骨折, 维持旋转和力线, 是普通PFNA与股骨髓内钉的完美结合, 锁定后构成一个“三角形”力线结构, 稳定性大大提高。股骨近端LCP是将锁定钢板的稳定性原理与股骨近端的解剖学构型相结合设计的, 适合任何年龄的股骨粗隆下粉碎骨折, 钉板的锁定设计增加了成角稳定性, 有较强的锚合力和抗拔出力, 外形似板-钉-骨的特殊外固定支架系统, 不干扰骨膜, 有效地保护软组织血运, 利于骨折愈合。

虽然在骨折愈合时间及并发症等远期疗效方面两种内固定方式无明显差别, 但通过复习手术过程我们发现, 与切开复位的LCP内固定不同, 首先, PFNA是一种闭合置钉方式, 无需长切口暴露及广泛剥离, 骨膜及软组织创伤及出血量明显减少, 术中无需精确复位, 节省了手术时间;其次, PFNA是一种髓内固定系统, 比位于骨干外侧的LCP更接近股骨负重力线, 更有效的传递负荷, 力臂更短, 弯矩减少, 降低了张应力, 固定的强度更高, 下地负重时间更早。值得一提, 在选择固定方案时我们需要重点考虑股骨内侧矩的完整性, 因为LCP也具有普通钢板的一般特性, 对股骨内侧皮质的完整性要求相对严格, 我们有1例伴有小粗隆下皮质缺损, 未行植骨, 术后过早负重导致钢板断裂, 所以, 对于股内侧皮质缺损者超长PFNA可能是更好的选择。

总结:闭合复位的超长PFNA在治疗老年股骨粗隆下长节段粉碎骨折方面与股骨近端LCP相比具有创伤更小、固定强度更高、生物力学性能更强等优点, 值得推广应用。

摘要：目的 对比分析闭合复位超长PFNA和切开复位锁定钢板治疗老年股骨粗隆下长节段粉碎骨折的临床疗效。方法 回顾性分析本院自2009年2月至2011年4月经手术治疗的股骨粗隆下长节段粉碎性骨折共28例, 其中男11例, 女17例, 年龄5286岁, 平均64.5岁, 按照Seinsheimer分类:IIIa型5例、IIIb型4例、IV型12例、V型7例。根据采用的内固定类型分为2组, 其中超长PFNA组共15例, 股骨近端锁定钢板 (LCP) 13例, 从手术时间、出血量、并发症率、负重时间、骨折愈合时间等5个方面对比分析, 综合评估临床疗效。结果 本组28例均获得临床随访, 随访时间1229个月, 平均16.9个月, 所有病例均获得骨性愈合, LCP组1例因早期负重钢板断裂, 4例术后予输血, 在骨折愈合时间方面和并发症率两组无显著性差异, 在手术时间、出血量、下地负重时间方面具有显著性差异, PFNA综合治疗效果优于LCP。结论 超长PFNA用于老年股骨粗隆下长节段粉碎骨折具有创伤小, 固定强度高, 早期负重, 生物力学性能强等优点, 综合效果优于切开复位股骨近端LCP内固定。

关键词：超长PFNA,锁定钢板,粗隆下,长段骨折

参考文献

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