椎弓根钉系统内固定术

椎弓根钉系统内固定术（共8篇）

椎弓根钉系统内固定术 篇1

后路经椎弓根钉棒系统是治疗胸腰椎骨折的主要手术方式, 该术式创伤较小, 有利于骨折椎体复位固定[1]。2012年11月—2014年11月我们采用经伤椎椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折33例, 临床疗效良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

33例患者中男24例, 女9例, 年龄22岁~53岁。骨折部位:T113例, T1211例, L112例, L25例, L32例;致伤原因:交通伤11例, 高处坠落伤15例, 重物砸伤7例;骨折类型按Denis骨折分类[2]:屈曲压缩型24例, 爆裂型骨折9例;33例患者均有腰背痛, 疼痛视觉模拟评分法 (VAS) 评分为5~9分, 平均7.1分。脊髓损伤按美国脊髓损伤学会 (ASIA) 2000分级[3]:A级1例, B级1例, C级5例, D级8例, E级18例。脊髓损伤患者予甲基泼尼松龙冲击治疗。所有患者均行X线、CT或MRI检查, 明确脊柱椎弓根完整性、椎体损伤及椎体滑脱程度、椎管受压情况, 测量脊柱后凸Cobb角及伤椎体前缘高度丢失数据, 了解脊髓损伤程度。

1.2 手术方法

患者均在受伤后1周内手术。全麻成功后改俯卧位, 以伤椎为中心做后正中切口暴露伤椎及上下各1个椎体椎板、小关节突及横突, 参照胸腰椎解剖标志缓慢置入椎弓根螺钉 (共6钉) , 伤椎置钉尽量避开骨折线, 无法避开骨折线者使用短5 mm~10 mm螺钉进入椎体即可。C臂机辅助确保置钉无误。预弯纵向连接棒, 用撑开复位等方法复位骨折椎体, C臂机透视确认伤椎复位达到上下椎体正常高度的平均值, 上下椎间隙达到上下正常椎间隙高度, 拧紧螺钉螺帽、安装横梁固定。合并脊髓损伤者行全 (半) 椎板切除减压, 突入椎管骨折块回纳复位, 解除脊髓压迫。术后3个月内佩戴支具行走, 进行系统康复治疗。

1.3 疗效评估

所有患者均行X线、CT或MRI复查, 测量伤椎术前、术后及末次随访时脊柱Cobb角、伤椎椎体前缘高度矫正、丢失数据, 计算椎管内占位率, 观察内固定装置有无失效, 评价手术效果。应用ASIA2000评分标准[3], 观察术前与末次随访时分级的变化, 评估脊髓神经功能恢复程度。应用VAS评分标准[4]对患者术前、术后及末次随访时进行评分, 评估患者腰背疼痛程度。

1.4 统计学方法计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访12个月~36个月, 平均18.1个月, 骨折愈合时间14周~22周, 平均14.8周。本组病例均骨性愈合, 无感染, 无内固定失效;1例Cobb角、椎体前缘高度恢复欠满意, 余均获得较好恢复, 手术后和末次随访Cobb角、椎体前缘高度丢失、椎管占位率与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。末次随访脊髓神经功能ASIA2000评级A级0例, B级1例, C级1例, D级4例, E级27例, 和术前比较, E级以下15例均有1~2级恢复。VAS评分:术前5~9分, 术后3~6分, 末次随访0~2分, 平均1.9分。见表1。

注:t、P为术前与术后比较检验值;t1、P1为术前与末次随访比较检验值。

3 讨论

脊柱胸腰段活动度大, 为脊柱负重应力集中区, 是脊柱常见损伤部位, 骨折常存在脊柱的机械及神经不稳定, 手术必须恢复椎管形态及椎体高度, 解除脊髓受压促进神经功能恢复, 重建脊柱的稳定[5]。传统后路跨伤椎固定手术方式, 是在伤椎相邻的上下椎体置入椎弓根钉, 应用纵向撑开力间接复位伤椎, 属双平面固定, 存在复位效果欠佳、内固定效果不确切两大缺陷。后路经伤椎固定是三椎体置钉, 三平面固定, 分担了伤椎的载荷, 避免了平行四边形和悬挂效应, 减少了后凸形成, 降低了内固定失败率, 既能达到长节段固定效果又可保留脊柱活动单元[6]。在撑开复位中抵抗椎体后移位的力量, 恢复椎管形态, 其固定至伤椎的螺钉能够通过后路连接棒承担部分应力传导, 使伤椎所受应力降低;作为一个支点, 其可增强伤椎前柱支撑力量, 减少晚期椎体高度的丢失, 达到良好复位与固定[7]。本组33例胸腰椎骨折患者经治疗后随访, 无固定失效病例。

综上所述, 经伤椎内固定治疗胸腰椎骨折, 可增加生物力学稳定性, 恢复并保持骨折椎体高度, 有利于损伤脊髓神经功能恢复和缓解腰背部疼痛, 临床疗效良好。

摘要：目的 探讨经伤椎椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法 33例胸腰椎骨折患者采用经伤椎椎弓根钉棒系统内固定术治疗, 对患者手术前后及末次随访时的影像学资料、ASIA2000分级、疼痛视觉模拟评分 (VAS) 进行比较。结果 随访12个月36个月, 平均18.1个月, 所有患者的骨折均骨性愈合, 无感染, 无内固定失效病例。骨折椎体的影像学评价, 术后及末次随访与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;脊髓神经功能ASIA分级, 末次随访与术前比较, E级以下15例均有12级恢复;VAS评分, 术前平均7.1分, 末次随访平均1.9分。结论 经伤椎椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰术骨折, 可增加生物力学稳定性, 恢复并保持骨折椎体高度, 有利于损伤脊髓神经功能恢复和缓解腰背部疼痛。

关键词：胸腰椎骨折,内固定,椎弓根钉棒系统,疗效

参考文献

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[3]关骅, 陈学明.脊髓损伤ASIA神经功能分类标准 (2000年修订) [J].中国脊柱脊髓杂志, 2001, 11 (3) :164.

[4]HUSKISSON E C.Measurement of pain[J].Lancet, 1974, 2 (7889) :1127-1131.

[5]SINGH K, VACCARO A R, EICHENBAUM M D, et al.The surgical management of thoracolumbar injuries[J].J Spinal Cord Med, 2004, 27 (2) :95-101.

[6]黎明华, 谢文伟, 姚汉刚, 等.经伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (5) :456-458.

[7]盛文辉, 尚琦松, 吴兵, 等.短节段固定结合伤椎置钉、植骨治疗胸腰椎骨折的临床研究[J/CD].中华临床医师杂志 (电子版) , 2013, 7 (3) :65-69.

椎弓根钉系统内固定术 篇2

关键词 空心椎弓根螺钉 微创技术 经皮穿刺 胸腰椎骨折 临床疗效 C形臂

椎弓根内固定术是治疗腰椎滑脱症，腰椎失稳症及胸腰椎骨折合并神经功能障碍的有效方法，而经皮微创椎弓根钉棒内固定术是近年来脊柱固定方法的一种先进的手术方式。由于其风险系数相对较大，关键环节要求技术精确。对术者要求较高，致其未能广泛开展。手术治疗胸腰椎骨折患者30例，经过随访取得满意疗效。

资料与方法

2008年11月～2011年11月收治胸腰椎骨折患者30例，男17例，女13例，年龄20～72岁。车祸伤16例，建筑坠落伤8例，其他伤6例。骨折节段T11～L3，其中T11 2例，T12 9例，L1 8例，L2 6例，L3 3例、同时有T12、L1 2例。外伤至手术时间2小时～2周，平均3天。

手术方法：全麻或椎管内麻醉。俯卧位，术野常规消毒，在C形臂X线机透视下，采用经皮穿刺伤椎上下各一椎体双侧椎弓根入路。导针经皮穿刺于椎弓根影的外上缘确定进针点及进针角度，深度。导针深度达椎体前1/2处。沿导针旋入工作套管于椎体后缘前方约1cm处，空心钻沿导针扩孔达椎体前约2/3处。钻入空心椎弓根螺钉，4枚螺钉置好后，在棘突同侧切口下沿椎板后缘建立椎旁肌下隧道，安置2根纵行螺杆(已连接选择好角度螺帽)，以保证椎体高度恢复，连接横杆。冲洗伤口后缝合皮肤。术后患者卧床休息1天之后可让患者腰围护腰下床活动。

结 果

经术中C形臂X线机下透视，术后与术前X线片及部分CT片对比，以及1个月～3年的随访，该手术临床效果满意。骨折复位满意，后突角由术前25°降至5.8°。椎体前缘生理高度平均由52%恢复至90%。

讨 论

神经功能的恢复与骨折的复位及坚强的内固定，尤其是脊髓，圆椎，神经根的彻底减压有显著的相关性。该手术有效恢复了脊柱的生理前突及生理高度，起到了恢复椎管矢状径及神经根管容积的作用。

严格掌握手术适应证与禁忌证是经皮微创椎弓根钉棒内固定手术成功的关键。首先对患者进行X线，CT，MRI等影像学扫描进行确诊。其适用范围包括腰椎滑脱症神经症状轻或CT示椎管无明显变窄者。对神经症状重者则列为禁忌，以常规手术彻底解除神经压迫为宜。

它与传统的开放手术相比，有着不可比拟的优势：术中切口小，美观，创伤出血少，且无需广泛切开肌肉、韧带等软组织，从而避免了肌肉软组织剥离过多所导致的迟发性脊柱不稳。由于手术创伤小，术后患者恢复快，可早期下床活动，减少长期卧床所致并发症等优点。对腰椎滑脱症，腰椎失稳症及胸腰椎骨折患者术后的功能锻炼和恢复提供了有利条件。但对术者要求该手术入路的解剖熟悉、操作熟练。

操作技术：首先是患者正确的体位，要求患者伤椎的平衡俯卧位并使透视所见正位两侧椎弓根与棘突对称，大小相等，上下终板平行，侧位的椎体垂直不偏斜。手术中穿刺点：一般侧位片针尖进入椎弓根1/2时，正位片显示针尖位于椎弓根中央；侧位片针尖到椎体后壁2mm处，正位片显示针尖位于椎弓根内侧缘，这是保证穿刺针不穿破椎弓根进入椎管的重要影像学依据。空心椎弓根螺钉尖理想位置在椎体中前3/4～1/2處，由后上向前下倾斜。

近年来，在胸腰椎骨折患者日益增多的同时，微创手术也取得了较大的发展。这对患者来说无疑是一种福音。而对广大医务人员来说也是一种极大的鼓舞，随着手术器械的改进，医务工作者对胸腰椎后路术式的深入研究以及手术操作技巧的不断提高，经皮椎弓根螺钉技术被结合计算机辅助外科技术和内窥镜技术，从而开始被更多地应用于腰椎滑脱，脊柱骨折，腰椎失稳症，脊柱肿瘤的外科诊断和治疗，成为微创脊柱外科的基本技术手段，已经广泛的应用于脊柱手术中，并取得了很好的疗效，具有推广的价值。

参考文献

1 袁见华,胡丰根,周文忠,等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松脊椎压缩骨折25例［J］.浙江医学,2009,31(2):189-190.

2 李立罡,李莉,马振晶.椎弓根钉治疗脊柱骨折的临床疗效观察.中外健康文摘,2011,14.

椎弓根钉系统内固定术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院行胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术的26例患者为研究对象。其中, 男16例, 女10例;年龄13~77岁, 平均年龄 (40.2±3.2) 岁。依循随机平均分配原则将上述患者分为对照组和观察组, 每组13例。

1.2 护理方法

对照组给予常规护理, 观察组在此基础之上施以系统护理措施, 主要措施主要包含心理干预、术前护理、术后护理及出院指导4个方面。 (1) 心理干预:对于胸腰椎骨折的患者可能因为害怕截瘫和疼痛、担心手术是否能成功致使有心情紧张、恐惧、不安、焦躁, 这时作为护理人员应耐心向患者进行健康教育, 帮助患者解除思想上的顾虑, 树立战胜疾病的信心, 鼓励患者积极配合治疗, 嘱咐病人多听抒情音乐放松心情, 使病人以最佳心态配合手术。 (2) 术前护理:在手术前, 要检查患者是否有手术禁忌证, 并做好辅助检查, 训练患者在床上进行大小便, 准备手术区的皮肤, 进行药物的敏感试验, 择期手术患者, 在手术前要禁食12 h, 禁饮4 h, 同时要留置导尿管。 (3) 术后护理:包括以下几个方面, (1) 患者病情的观察, 在患者全麻后, 要密切观察患者生命体征的变化情况, 为了防止患者发生误吸, 要保证患者的头部偏向一侧, 时刻注意患者的呼吸, 对于呼吸道的分泌物要及时处理, 指导患者进行有效的咳嗽, 不能有效咳出时要采取雾化吸入。当发现患者出现口唇发绀等缺氧现象时要及时吸入氧气。如果发现异常, 随时通知主治医师, 以免耽误治疗。 (2) 患者切口处以及导流管的护理, 在患者回到普通病房后, 要注意导流管的固定, 防止发生导流管脱出的现象。观察患者切口渗血和渗液等情况, 注意观察渗出液的多少、颜色以及性质, 当出现流量多, 颜色清浅同时伴有头痛等症状时, 一般可能出现脑脊液漏, 可以抬高床尾30°并及时报告值班医师, 作为医护人员还要及时更换患者的敷料, 防止发生感染。 (3) 对导尿管的护理, 应该保持导尿管的畅通, 可以用生理盐水加庆大霉素冲洗膀胱和会阴部。定期更换导尿管, 防止泌尿系统的感染。 (4) 对压疮的护理, 要定时帮助患者翻身, 防止发生压疮, 需要注意的是要保持脊柱平直和稳定性, 行轴线翻身。 (5) 饮食方面的指导, 患者在手术后可能会发生恶心等胃肠道反应, 因此在手术后要以流质食物为主, 少食多餐, 适应后, 可以多食蛋白质高, 纤维素及维生素高的食物, 但是不可以食用甜食和牛奶, 以免发生腹胀。 (6) 功能锻炼护理, 帮助患者适当的进行锻炼防止肌肉萎缩, 关节出现僵硬, 密切观察患者情况, 做好记录。 (4) 出院指导:在患者出院前叮嘱患者要平卧硬板床, 行走时最好应用腰背支架, 防止出现长时间行走和就坐的现象。同时患者要加强腰背肌的锻炼, 改善肌肉的弹性, 如果出现疼痛无力等症状, 要及时到医院进行检查, 防止发生意外。

1.3 观察指标

(1) 护理效果:以患者经护理后其临床症状和体征改善状况明显, 胸腰椎功能基本得以恢复, 且心理状态良好视为显效;以患者经护理后其临床症状、体征、心理状态均有改善, 且胸腰椎功能恢复情况良好为有效, 未达上述各项标准视为无效[3]。 (2) 护理满意度:分为非常满意、满意及不满意3个等级。

1.4 统计方法

对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理, 采取SPSS 19.0统计学软件对上述汇总数据进行分析和处理, 计数资料采取百分率表示, 组间率对比采取χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床护理效果比较分析

观察组患者的显效人数为8例, 有效人数为4例, 1例无效, 总有效率为92.31%, 对照组患者的显效人数有4例, 有效人数有4例, 无效人数有5例, 总有效率为61.54%, 两组患者的总有效率差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者临床护理满意度比较

观察两组患者的满意度, 观察组中非常满意的有11例, 满意的有2例, 不满意的有0例, 总满意率为100%, 对照组患者非常满意的有6例, 满意的有4例, 不满意的有3例, 总满意率为76.92%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

该研究表明, 应用系统护理的观察组其临床护理效果及护理满意度均优于行常规护理的对照组, 与一般研究结果[4,5]相同。提示临床护理过程中给予胸腰椎爆裂型骨折患者系统护理, 有助于加速患者胸腰椎恢复进程, 改善其临床症状, 利于提升护理满意度, 具推广意义。

结合该研究结果及多年临床护理经验, 笔者认为于胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术的临床护理中应当注意以下几点: (1) 心理干预:不论是术前还是术后均应及时了解患者心理状态, 适时给予心理疏导, 缓解患者心理压力。术前进行健康教育, 使患者了解手术操作过程和目的, 解除其顾虑;术后于病房内播放舒缓音乐, 舒缓患者术后心情, 缓解疼痛感。 (2) 术前护理:给予辅助检查以排除禁忌证, 同时禁食禁水。术前30 min给予抗生素及麻醉药予以肌注。 (3) 术后护理:严密监察患者临床症状和生命体征, 病情需要及时给予氧气吸入。同时做好饮食护理、切口护理及引流管护理工作。 (4) 出院指导:于患者出院前教授患者抬腿训练及伸屈锻炼, 告知其于术后1周可在家属指导下进行挺胸缓步运动。

综上所述, 于胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术的临床护理过程中应用系统护理有助于改善患者临床症状, 加速胸腰椎功能恢复, 且临床护理满意度较高, 值得推广应用。

参考文献

[1]张小晶.胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术临床护理分析[J].健康必读, 2013, 12 (11中旬刊) :542.

[2]戚文艳.胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术临床护理分析[J].健康必读, 2013, 12 (9中旬刊) :548.

[3]何进勤.胸腰椎爆裂型骨折椎弓根钉系统内固定术临床护理分析[J].中国药物经济学, 2014, 9 (2) :153-154.

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椎弓根钉系统内固定术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

接受治疗的共52例患者, 其中男39例, 女13例。年龄28~66岁, 平均 (47±16.8) 岁。其中腰椎滑脱症患者52例, 退行性滑脱者46例, 峡部裂性滑脱者6例;滑脱节段为L3~4者8例, L4~5者26例, L5~S1者18例;按Meyerding滑脱分级标准, Ⅰ度滑脱者32例, Ⅱ度滑脱者11例, Ⅲ度滑脱者9例。所有患者在术前, 均出现较为臀部不适或下腰部疼痛症状, 其中有35例患者伴有一侧或双侧下肢放射性疼痛感, 18例患者伴有跛行或间歇性跛行。MRI检查报告有20例患者合并椎管狭窄, 15例患者合并椎间盘突出。

1.2 方法

患者均采用全麻联合气管插管进行麻醉。先选取患者的后正中切口, 使得病变椎体棘突、椎板、双侧小关节突和横突得到完全显露。然后, 在C型臂X线机透视下进行定位, 将“人字嵴”顶点作为手术的进钉点。在滑脱椎体及下位椎体的椎弓根插入定位针进行定位, 并拧入恰当长度和直径的GSS椎弓根钉。具体操作为:对其中峡部裂型滑脱的6例患者行单侧开窗减压术进行治疗;对退行性滑脱的46例患者行全椎板减压治疗, 与此同时将滑脱节段的椎间盘髓核切除, 刮除椎间盘和终板间的软骨组织, 从而将椎间盘内残余组织完全清除。在患者身上发生滑脱的节段采用双侧神经根管扩大成形术进行治疗, 先安装预弯的连接棒, 通过撑开恢复椎间隙高度, 提拉作用使滑脱椎体逐渐复位, C型臂X线机透视后, 直至滑脱复位满意后, 进行加压并拧紧各椎弓根钉螺帽, 最后在滑脱节段的椎间隙中植入咬除的椎板骨质, 并放置橡皮引流管后, 关闭切口。术后采用地塞米松、甘露醇类药物进行治疗, 从而减轻神经根水肿现象, 采用常规抗生素进行静脉滴注治疗, 并在术后13~16 d进行切口拆线, 卧床3~9周后嘱咐患者下地, 治疗后患者需继续戴外固定支具5~9周。对52例患者均进行为期7~41个月临床随访。

1.3 观察指标

治疗后, 对所有患者进行随访。参照JOA临床腰椎手术评分系统对治疗的临床疗效进行评定。具体计算方法为:改善率=[ (治疗后评分-治疗前评分) / (29-治疗前评分) ]×100%。评定标准为, 显效病例:改善率≥75%;有效病例:25%~74%, 无效病例:0%~24%。采用X线片Boxall标准对患者滑脱复位情况进行评价, 即相邻椎体后缘保持整齐, 脊柱生理弧度有所恢复, 椎体间的高度恢复正常。将随访时记录的X线片与术前检查所得的X线片进行对比后, 评价患者滑脱的复位情况。恢复情况分为:完全纠正、改善 (部分复位) 和无改善 (术后无改善或有所加重) 。椎体间骨性融合效果评定采用Cook等制订的标准进行评价, 融合节段间会出现连续性骨小梁形成的骨桥, 椎弓根融合器及螺钉周围均无硬化、透亮带出现, 同时融合节段在动力位X线片上显示无相对移位出现, 三者缺一即视为未成功融合, 融合效果分为融合、固定和失败三个级别[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0进行数据统计, 计数资料采用字2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

末次随访时显效49例, 有效2例, 无效1例, 总有效率为98.1%;腰椎滑脱完全纠正的46例, 术后出现改善的4例, 术后无明显改善的2例, 手术后患者整体复位率为96.2%;术后出现椎体间骨性融合的45例, 实现固定效果的5例, 手术失败2例, 术后融合率为86.5%。与治疗前对比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

腰椎滑脱症多系腰椎不同程度退行性变及长期体力劳动等多种因素所致, 多伴有继发性腰椎管狭窄, 有可能导致硬膜囊受压, 出现多种神经根症状。对于腰椎滑脱症的治疗, 有学者研究发现, 充分减压、复位、后路椎弓根螺钉固定和植骨融合是其的主要原则[3]。目前腰椎滑脱症的手术方式多种多样, 其中在腰椎滑脱患者中, 滑脱钉棒系统内固定植骨术对腰椎滑脱的患者可起到使滑脱椎体复位或部分复位, 相邻椎体间稳定的作用, 并可使摘除椎间盘后的相关间隙高度得到维持, 减少残余或变性的组织向椎管内脱出[4]。

例

本院对52例腰椎滑脱症患者采用后路椎弓根钉固定联合椎间植骨融合进行治疗, 效果显著, 治疗前后效果显著, 差异具有统计学意义。

综上所述, 后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱疗效确切, 适合临床长期推广应用。

摘要：目的:探讨后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱的临床疗效。方法:选择2009年4月-2012年4月于本院就诊的52例经后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱患者的临床资料进行回顾性分析, 采用JOA临床腰椎手术评分系统、X线片滑脱复位的Boxall标准及Cook等制订的椎体间骨性融合标准对疗效进行综合评定。结果:对所有患者进行随访, 末次随访时显效49例, 有效2例, 无效1例, 总有效率为98.1%;腰椎滑脱完全纠正的46例, 术后出现改善的4例, 术后无明显改善的2例, 手术后患者整体复位率为96.2%;术后出现椎体间骨性融合的45例, 实现固定效果的5例, 手术失败2例, 术后融合率为86.5%。与治疗前对比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱疗效确切, 适合临床长期推广应用。

关键词：腰椎滑脱,椎弓根钉,椎间植骨融合

参考文献

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椎弓根钉系统内固定术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例, 均为单椎体骨折, 男33例, 女15例;年龄23~71岁, 平均40.3岁。压缩性骨折30例, 压缩均超过1/3, 爆裂性骨折18例。根据Denis分类法分类, A型 (上下终板骨折) 9例, B型 (上终板骨折) 13例, C型 (下终板骨折) 8例, D型 (伴有旋转的爆裂性骨折) 8例, E型 (伴有侧屈的爆裂性骨折) 10例。骨折节段为T11~L5。高处坠落伤31例, 交通伤17例, 其中合并内脏器官损伤5例, 其他部位骨折18例。神经功能情况按Frankel分级, A级4例, B级6例, C级7例, D级11例, E级20例。受伤至手术时间为6 h~13 d, 平均3.5 d。

1.2 手术方法

采用全麻或联合麻醉, 俯卧位, 以伤椎为中心后正中切口, 在透视下确定伤椎及上下椎椎弓根确切位置和入钉角度, 依次置入4枚椎弓根螺钉。利用手术床及腰桥配合钉棒撑开相结合进行骨折椎复位, 并在C型臂X线机定位监视下操作, 复位满意后紧固钉棒系统。T11~L2椎体爆裂性骨折及椎管占位大于30%的屈曲压缩性骨折采用后外侧入路椎管减压术。L2~4以下椎体爆裂骨折且椎管占位大于30%的屈曲压缩骨折采用全椎板切除减压, 这样可尽量避免手术伤及脊髓和神经根对于占位小于的屈曲压缩骨折一般无神经症状或神经症状轻微, 可不打开椎管, 只单纯经椎弓根内固定复位及椎体植骨治疗。手术目的在于恢复脊柱生物力线, 解除脊髓和神经根的压迫, 稳定脊柱。在伤椎椎弓根开口需适当偏外, 椎弓根钉与矢状面成角也随之加大, 保证安装两侧支撑棒后不会遮挡伤椎椎弓根钉孔, C型臂X线机透视确认入点无误后, 使用丝锥扩大椎弓根, 深度4.0~4.5cm, 并进行扩孔, 直径为0.55~0.75 cm, 深度达椎体前后径3/4即可。用椎弓根探子探查孔的四周无破裂后, 使用特制的直或弯形撬拨器经椎弓根孔进入, 缓慢撬起塌陷骨块, 动作轻柔而且要稳, 防止穿透前壁及侧方, 将植骨器内塞入剪好的植骨骨粒, 进入椎弓根后用相应大小的顶棒推入并压实。由前向后逐层植入, 植骨量的多少可根据复位后椎体撑开高度估计, 及顶棒推入骨碎块时阻力不可过大。然后行横突及关节突或椎板植骨, 植骨床全部用咬骨钳处理至渗血, 植骨量争取要大。本组植骨来自剪下的椎板棘突或髂后上棘, 不打开椎管者用髂后上棘植骨, 常规放置负压引流管, 逐层闭合切口。术后常规用抗生素4~7 d, 有神经症状者使用甘露醇、地塞米松及神经营养药物治疗。

2 结果

本组获得随访12~38个月, 平均18.3个月。术中无一例发生椎弓根钉植入位置错误及神经、血管损伤等并发症。术后随访无一例发生椎弓根钉拔出, 椎弓根钉或内固定棒折断等并发症。最后一次随访按Frankel分级评估神经功能, 4例术前A级1例无明显变化, 3例恢复至C级;6例术前B级, 1例无变化, 3例恢复至C级, 2例恢复至D级;7例术前C级, 4例恢复至D级, 3例恢复至E级;11例术前D级, 9例恢复至E级, 2例无明显变化;20例术前E级, 仍为E级。伤椎术前术后及随访时椎体压缩率及椎管侵占率的恢复情况, 脊柱后凸Cobb角的恢复情况 (见表1) 。手术后椎体高度、椎管侵占率及脊柱后凸Cobb角有明显恢复。随访时椎体高度及脊柱后凸Cobb角无明显的丢失, 椎管无再狭窄。术后6个月CT扫描发现椎体内骨缺损完全消失, 骨缺损区已为正常骨组织。

3 讨论

近年来, 对于胸腰椎爆裂性骨折伴或不伴有神经损伤的治疗己基本达成手术治疗的共识。手术治疗方法有后路椎弓根钉固定、椎板切除减压、横突间植骨融合和前路减压、植骨融合内固定等方法。根据椎体爆裂和椎管内占位程度选择前路或后路手术, 由于前路手术创伤大, 因此许多学者仍提倡以后路手术为主。生物力学研究表明, 在直立时, 80%~90%的轴向压力直接作用于前中柱上, 其余的10%~20%则通过后柱[2]。Gaines等[3]所提供的临床资料讨论了脊柱骨折的载荷分布分类, 显示在三柱不稳时有相当的应力作用在后路短节段器械, 这是造成螺钉断裂的原因之一。因此脊柱前柱缺陷时, 仅靠后路内固定器械难以达到前柱理想载荷分布, 需行前路支撑植骨或其他方法的脊柱前路重建。Boeree等[4]最早指出骨折椎体上、下方骨性终板和椎间盘的完整性是维持胸腰椎骨折稳定的重要原因。而伤椎骨性终板塌陷导致椎间盘高度丢失、骨折节段未做植骨等使螺钉负荷过大是导致椎弓根钉松动、折断、复位高度丢失等并发症的主要原因。对椎弓根钉复位后的椎体行CT扫描发现, 即使椎体外形几乎恢复正常, 但在椎体内部, 特别是椎弓根层面的前部依然存在约为椎体体积1/4的骨缺损, 这种所谓的蛋壳样骨缺损造成椎体矫正高度再次丢失, 甚至断钉等内固定失败, 因此有效填充伤椎骨缺损成为解决上述问题的关键。

为解决上述问题, 国内外学者尝试了多种方法, Cho等[5]使用聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethyl methacrylate, PMMA) 椎体成形术结合椎弓根钉治疗胸腰椎爆裂骨折, 收到较好的效果, 但PMMA强度高, 渗入椎管内可能导致灾难性后果, 且固化过程中放热, 对周围组织产生热损伤, 而PMMA单体的毒性及栓子的静脉栓塞等副作用一旦发生则可能危及患者生命。Verlaan等[6]对20例胸腰椎爆裂骨折患者在椎弓根钉复位后, 利用椎体后凸成形术将伤椎塌陷的终板进行复位, 再注入自固化磷酸钙骨水泥, 收到满意的效果。但自固化磷酸钙骨水泥不具备成骨作用降解缓慢不能从根本上恢复椎体的生物性能。球囊后凸成形术高昂的费用也是制约临床发展的主要原因之一。1984年有学者提出了经伤椎椎弓根开窗植骨的设想, 为后路手术提供了广阔的前景。周其璋等[7]报道经椎弓根植骨在改善椎体前缘高度及Cobb角的矫正程度方面明显优于横突间植骨。冷燕奎等[8]报道22例经椎弓根植骨的患者, 效果理想, 无一例发生内固定失败。经椎弓根椎体内植骨是通过术前及术中骨折复位, 恢复伤椎高度, 再通过自体骨填充椎体成形以达到治疗目的, 而伤椎的满意复位是治疗关键。植骨通过椎弓根钉于伤椎椎体内植骨, 属于压力侧植骨, 易于爬行替代, 对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力, 也防止内固定过多承受压力导致的疲劳断裂[9]。

本组患者在手术前后及随访期间影像学评估时, 测量椎体压缩率及Cobb角的矫正程度以了解椎体压缩情况及局部后凸畸形情况, 测量椎管侵占率了解脊髓神经受压情况, 术后测量结果与术前相比, 椎体楔形改变、局部后凸畸形及椎体压缩均有明显改善, 术后随访测量结果与术后相比变化不大。本组也无一例发生内固定失败, 中、长期随访复位后的伤椎高度无明显丢失, CT复查无蛋壳样骨缺损, 伤椎内植骨6个月后已完全变成正常骨组织。该手术以部分替代前路减压、植骨内固定手术, 从而避免了前路手术的创伤。同时, 由于对骨折进行复位、椎管减压以及病椎椎体内植骨, 恢复了椎体前路的稳定性, 避免了单纯后路椎弓根钉固定所导致的椎体高度丢失脊柱后凸畸形和神经功能难以恢复的缺陷。

参考文献

[1]张贵林, 荣国威, 丁占云, 等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (8) :470-472.

[2]Bergmark A.Stability of the lumbar spine:A studyinmechanical engineering[J].Acta Orthop Scand, 1989, 230 (Suppl) :20-24.

[3]Gaines RW, CarsonWL, Satterlee CC, et al.Experimental evaluation of seven different spinalfracture internal fixation devices using nonfailurestability testing[J].Spine, 1991, 16 (8) :902-909.

[4]Boeree NR, Harley J, Jockson RK, et al.Fixation ofspinal fractures:Can failure be predicted?[C].BritishScoliosis Society Annual Meeting, Bristol, 1994:58-61.

[5]Cho DY, Lee WY, Sheu PC.Treatment ofthoracolumbar burst fractures with polymethylmethacrylate vertebroplasty and short-segmentpedicle screw fixation[J].Neurosurgery, 2003, 53 (6) :1354-1360.

[6]Verlaan JJ, Dhert WA, Verbout AJ, et al.Balloonvertebroplasty in combination with pedicle screwinstrumentation:A novel technique to treat thoracicand lumbar burst fractures[J].Spine, 2005, 30 (3) :73-79.

[7]周其璋, 刘永恒, 梁必如.经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (4) :283-284.

[8]冷燕奎, 陈有芬, 吴华, 等.经椎弓根植骨结合GSS-型内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (1) :39-41.

椎弓根钉系统内固定术 篇6

1 临床资料

本组患者中男28例，女4例，年龄20～57岁，平均37.5岁。致伤原因：高处坠落伤14例，交通致伤14例。损伤部位：胸段(T10～12) 12例，腰段(L1～4) 16例，多节段(T11～121例，T12L13例)4例。合并伤：颅脑损伤2例，腹内脏器破裂2例，其他部位骨折5例(四肢骨折3例，骨盆骨折2例)。损伤分度分级：重度：压缩程度>椎体1/2者，6例;中度：压缩程度为椎体1/2～1/3者，14例;轻度：压缩程度<椎体1/3者，3例。CT扫描均可见碎骨块不同程度地突入椎管，其中突入椎管>10%为明显狭窄，有20例。神经脊髓功能分级以Frankel法评定：A级5例，B级5例，C级10例，D级6例，E级6例。

2 治疗方法

在积极处理颅脑及胸腹部损伤等合并伤的同时，待患者生命体征及其他各项生理指标恢复至大致正常范围后，均应早期行后路内固定。

手术在连续硬膜外麻醉或全麻下进行。首先暴露骨折上下两个椎体的关节突与横突根部，进钉点以《实用骨科学》[1]中介绍的方法为准，然后行固定、减压、复位及负压引流。对四肢及骨盆损伤者，应在充分准备下同时或分期行内固定术。

术后应加强管理，合理正确应用抗生素，并按《骨与关节损伤》[2]中介绍的方法进行功能锻炼。

3 疗效评估

术后随访，32例患者脊柱椎体功能均恢复80%以上，神经功能亦得到最大程度的恢复，术后较术前脊髓神经功能(按Frankel分类评定)，除A级外均较术前改善1～2级。

4 讨论

爆裂性骨折的特点：损伤后主要表现为椎体高度降低及后缘骨皮质连续性中断，椎体后上缘骨折块常向后凸入椎管，造成椎管狭窄而致脊髓压迫损伤，常合并椎板骨折，因而该骨折属脊柱前柱与中柱的不稳定损伤。笔者现对胸腰椎爆裂性骨折用内固定法治疗时应注意的问题进行讨论。

4.1 胸腰椎爆裂性骨折的诊断

在诊断过程中应首先明确患者是否合并颅脑、胸腹腔脏器损伤及其他部位骨折等，为避免漏诊和误诊，需要详细了解受伤级别，做详细全面的体格检查及重要的辅助检查。

4.1.1 X线拍片

X线平片鉴别诊断胸腰椎爆裂性骨折与压缩性骨折时，两者的区别在于爆裂性骨折为前、中柱同时受累，而单纯压缩性骨折椎体后缘骨皮质仍保持连续性完整，但X线平片易误诊，全脊柱拍片可排除多节段和跳跃性脊柱骨折。

4.1.2 CT检查

在诊断脊柱骨折时，应将CT检查列为常规检查。本组患者中X线拍片示椎管无异常的20例患者，在行CT检查时发现骨折块明显凸入椎管。因为，CT扫描图像可清晰显示椎体后缘骨折突入椎管的程度，尤其对椎板骨折的诊断尤为重要。而且，CT三维重建技术可以较准确地判断骨折类型、神经损伤情况，减少漏诊的发生率[3]。

4.1.3 MRI检查

脊柱骨折合并脊髓功能异常的患者可行MRI检查，对早期判断脊髓受压、椎体损伤程度和判断预后具有指导意义。且MRI检查可准确区分合并多节段胸腰椎骨折时，关键损伤椎体和次要损伤椎体，对明确诊断和治疗方法的选择十分重要。

4.2 后路内固定方法的选择

4.2.1 手术适应证及手术时机

在治疗危及生命合并伤的前提下，对胸腰椎爆裂性骨折均应手术治疗，其适应证较单纯压缩性骨折应适当放宽[4]，以便于患者早期活动和减少脊柱后突畸形的发生。应在患者生命体征基本稳定的情况下尽早手术，以解除爆裂性骨折块对脊髓的压迫，恢复椎体的正常高度和脊柱正常序列，尽量争取脊髓神经恢复。

4.2.2 内固定器械的选用

近年来，随着脊柱内固定器械的研发改进，特别是短节段椎弓根技术的发展，使脊柱外科学得到了极大的发展。该固定方法操作方便，安装简单，在提供三维矫正畸形和重建脊柱稳定性方面，已成为当今脊柱外科公认的有效方法。本组患者均采用AF、RF、GSS椎弓根内固定，取得了很好的疗效。

在使用椎弓根内固定时，术中定位和钻孔是关键。术中尽量先行过伸位牵拉脊柱复位、钻孔、定位后，C型臂X光机透视，证实定位无误后上螺钉，然后再配合复位器复位，再次摄片证实螺钉位置无误及复位良好，进一步保证手术质量。

参考文献

[1]胥少订, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社, 2005.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007.

[3]王根林, 杨惠林, 蔡鑫, 等.胸腰椎骨折漏诊原因分析[J].中华创伤杂志, 2008, 24 (9) :700-701.

椎弓根钉系统内固定术 篇7

关键词：伤椎椎弓钉,内固定,治疗,胸腰椎,爆裂骨折

在当前, 胸腰椎爆裂骨折一般采用经后路伤椎椎弓根螺钉进行内固定手术, 但是因为其存在复位不良, 容易失败等缺陷, 因此, 为了探讨发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 采用经伤椎椎弓钉进行内固定的效果, 并分析该手术方式的适应症, 该研究收集从2009年4月—2012年12月来该院进行治疗的25例发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 采用经伤椎椎弓钉进行内固定的方法来治疗。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集来该院进行治疗的25例发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 其中男性患者例数为18例, 女性患者例数为7例, 对其神经功能进行分级, 包括A、B、C、D、E五级, 各为3例、9例、5例和2例和6例。手术前脊柱后凸角平均为27度, 伤椎前缘的平均高度为36%。其致伤的原因包括:5例从高处坠落伤, 8例为交通伤, 5例为重物砸伤, 剩余的为其他原因致伤。

1.2 方法

采用硬膜外麻醉或者全麻方式进行麻醉, 患者取俯卧位, 并将伤椎作为手术中心, 开出一个切口, 以显露上下小关节突以及椎板、棘突等, 采用X线透视的方法, 将钉子按照人字脊顶点的方法将其固定在伤椎中, 并采用四枚适当型号的椎弓根螺钉将复位伤椎撑开, X线透视下, 在具有较佳完好性的椎弓根一侧, 将一枚椎弓根螺钉植入, 然后敲击, 使其复位, 如果发现凸骨块占位的现象, 应采用打入器打入。拔出椎弓根螺钉后, 将孔道扩大, 复位塌陷终板, 并将棘突剪碎, 将椎板切除, 从椎弓根孔道中植入, 或者将骼骨取下来, 并建成碎粒, 再植入, 一直到填满。然后重新经伤椎椎弓根将该枚螺钉植入, 并将连接棒安装上, 可以适当对其进行弯曲, 并将顶丝拧紧, 在X线透视下, 直到复位良好, 并固定连接杆, 对伤口进行冲洗, 并引流, 将伤口逐层缝合。

在手术后对患者随访0.5～3年, 进行X线检查、MRI检查以及CT诊断, 对患者进行疼痛情况分析, 神经等级分析以及骨折各指标前后发生的变化进行评价。

1.4 统计方法

该次实验数据采用SPSS16.0的软件进行统计学处理和分析, 计数资料对比利用χ2检验。

2 结果

在手术后对患者随访0.5～3年, 25例患者在手术后A、B、C、D、E五级, 各为1例、1例、5例和9例和9例。手术后脊柱后凸角为3.3°, 伤椎前缘的平均高度为98%。经过手术, 患者骨折复位良好, 没有发生松动, 内固定断裂等并发症。所有患者手术后疼痛明显降低 (P<0.05) 。其疼痛VAS评分从手术前的9分下降到手术后的2分。

3 讨论

由于传统手术方法治疗胸腰椎爆裂骨折存在的缺陷, 迫切需要一种新的手术方法, 来弥补这种手术方法的缺陷, 有研究表明, 进行脊柱内固定, 应该在稳定、坚强的基础下, 将刚度适当降低, 以分享伤椎的荷载, 有效控制各种并发症。采用经商椎椎弓根钉进行内固定的手术方式, 能够直接对伤椎复位, 其改善后凸畸形的效果明显, 并且以为上终板跟椎弓根相近, 因此对上终板复位也有利。这种手术方式能够克服传统螺钉内固定所造成的平行四边形的缺陷, 并对螺钉应力起到改善的作用, 能够将其抗应力提高, 从而防止手术后矫正的丢失, 使得固定更为稳定和牢固。

任何坚强内固定都只能起到临时固定作用, 为骨性愈合提供条件, 脊柱的长期稳定仍有赖于椎体本身的生物稳定的建立。很多学者认为后路复位内固定后, 经椎弓根向伤椎椎体内植骨提供了椎体重建高度的条件, 减少了内固定应力, 能防止内固定失败和矫正度丢失。经椎弓根内植入人工骨在后路手术不加大创伤同时, 重建了椎体原来形态, 能增加椎体的骨容量和脊柱前柱的抗压稳定性, 达到间接的脊柱神经减压。由于无需椎板减压, 使脊柱后柱结构完整, 患者早期活动, 减少内固定因应力过大造成的断钉、断杆、椎体再压缩等并发症的发生。经椎弓根内固定植骨成形术, 由于是椎体内植骨, 可以将椎间盘髓核组织尽量复位, 未破坏椎间盘和椎间小关节的功能, 与椎间植骨融合及横突间植骨融合比较, 具有一定的优越性: (1) 骨折愈合后伤椎椎体本身功能得以恢复, 恢复椎体高度, 术后矫正度很少丢失。 (2) 该方法是椎体内植骨, 骨折愈合后不会增加邻近椎体的退行性变速度。 (3) 植入骨块易融合, 且创伤较小, 操作方便。

在进行伤椎椎弓固定时, 需确保椎弓根具有较高的完整性, 同时, 如果伤椎爆裂未完全, 并且其终板完整, 骨质具有良好的密度, 都能够提高伤椎椎弓根钉植入的可行性和成功概率。因为椎弓根跟上终板比较接近, 因此采用伤椎植入的方式, 能够直接进行复位, 因此, 这种手术方式更适合在上终板发生爆裂骨折的时候应用。采用后路椎弓根钉的体系, 将椎体纵向撑开, 并通过前后纵韧带所提供的夹板作用对伤椎高度进行复位, 从而将椎体固定。虽然采用这种方式会再一定程度上降低螺钉所承载的负荷, 能提高椎体稳定性能, 但是一旦前后纵韧带发生损伤, 并且断裂, 那么椎体纵向便无法撑开, 不能有效将螺钉应力分布改善, 因此复位不良, 容易导致内植物的疲劳和断裂现象。因此, 在进行该手术时, 最为重要的是保持前纵韧带具有较高的完整性。

在该研究中, 对发生胸腰椎爆裂骨折的患者, 采用经伤椎椎弓钉进行内固定, 结果表明, 经过手术, 患者骨折复位良好, 没有发生松动, 内固定断裂等并发症。所有患者手术后疼痛明显降低 (P<0.05) 。其疼痛VAS评分从手术前的9分下降到手术后的2分。该手术方式不仅能够有效复位骨折, 且能够对椎体高度进行重建, 有效将腰背疼痛的症状改善, 并促进患者神经功能良好恢复, 因此, 在确保一定手术适应证的情况下, 这种手术方式值得在临床中推广应用。

参考文献

[1]王志伟, 元虎, 李康杰, 等.后路椎板减压椎弓根螺钉固定结合经伤椎椎弓根植骨治疗腰椎爆裂骨折伴不完全截瘫[J].中国医药导刊, 2011, 27 (18) :65.

[2]王志伟, 元虎, 李康杰, 等.后路椎板减压椎弓根螺钉固定结合经伤椎椎弓根植骨治疗腰椎爆裂骨折伴不完全截瘫[J].中国医药导刊, 2011 (1) :1602-1603.

[3]冷燕奎, 陈有芬, 朱家骏, 等.经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的对照研究[J].实用骨科杂志, 2007, 13 (12) :66.

[4]张志, 高梁斌, 李健, 等.经伤椎椎弓根植骨加椎弓根螺钉治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折[J].实用医学杂志, 2010, 26 (13) :636-637.

[5]袁海峰, 宋跃明, 刘浩, 等.无神经损伤的胸腰椎严重爆裂骨折的手术治疗[J].第三军医大学学报, 2010 (8) :113.

椎弓根钉系统内固定术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共有80例患者纳入研究, 均具有腰椎减压、融合的手术指证, 随机分配到微创通道辅助下单侧椎弓根钉结合对侧椎板关节突螺钉固定组 (微创组) 和常规后路腰椎体间融合双侧椎弓根螺钉内固定组 (常规组) 中, 由同一批手术医生完成手术。病例选择标准为:下腰椎单节段病变, 以退变为主的椎间盘源性下腰痛;极外侧型椎间盘突出;腰椎退行性滑脱不超过Ⅰ度;腰椎间盘突出症术后原位复发;腰椎管狭窄伴失稳;巨大型腰椎间盘突出症;患者无明显骨质疏松, 腰椎无明显畸形, 椎板发育良好。伴有腰痛或下肢放射性疼痛, 经过严格系统保守治疗3个月以上无效, 症状进行性加重。

微创组40例, 男24例, 女16例。年龄38~64岁, 平均52.6岁。患者均有腰痛病史, 伴一侧下肢放射痛30例。其中椎间盘源性下腰痛5例, 极外侧型椎间盘突出4例, 腰椎间盘突出症术后原位复发6例, 巨大型腰椎间盘突出5例, 腰椎管狭窄伴失稳8例, 腰椎退行性滑脱 (Ⅰ度) 12例。无峡部裂及Ⅱ度以上滑脱。病变部位:L3~45例, L4~521例, L5S114例。常规组40例, 男21例, 女19例;年龄30~60岁, 平均50.5岁。患者腰痛伴单侧下肢放射痛24例。其中椎间盘源性下腰痛3例, 极外侧型椎间盘突出3例, 腰椎间盘突出症术后原位复发8例, 腰椎后缘离断症5例, 腰椎管狭窄伴失稳7例, 腰椎退行性滑脱 (Ⅰ度) 14例。病变部位:L3~44例, L4~524例, L5S112例。

1.2 手术方法

微创组 (Quadrant系统下经椎间孔椎体间融合) :患者采用全身麻醉, 俯卧位, 在C型臂X线机透视下, 确定减压侧经上、下椎弓根外侧缘的纵线, 标定经上、下椎弓根中心点的两条横线。两条横线与纵线交叉点间的纵线即手术切口, 通常位于棘突旁约3.0~4.0 cm。切开胸腰筋膜后, 经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路, 手指钝性剥离后再置入Quadrant扩张管微创系统;如关节突增生、内聚肥厚、中央椎管及侧隐窝狭窄明显患者, 采用椎旁肌扩张入路, 适当将通道内移及倾斜。经椎间孔入路减压, 显露突出的椎间盘, 神经根管狭窄者适当将通道内移及倾斜后, 采用部分后路腰椎体间融合技术予以充分减压。外侧缘注意保护上位神经根, 微型尖刀切开纤维环, 用不同型号的椎间盘绞刀清除椎间盘, 刮除上、下软骨终板。将椎管减压的碎骨块或混合同种异体骨植入椎间隙, 用椎间打压器压紧, 再将填满植骨块的单枚椎间cage斜向敲入椎间隙, 在上下椎弓根钉的进针点植入椎弓根螺钉。用拉钩显露棘突根部, 进针点位于棘突根部中点后侧0.5 cm处, 根据术前测量角度进行内倾和尾倾, 对侧关节突在椎间盘镜系统辅助下使用细克氏针钻孔, C型臂机透视位置及深度后, 空心钻钻孔并攻丝, 最后置入直径4.5 mm空心螺钉, 连接单侧钉棒。放置引流管, 逐层关闭手术切口。

常规组 (开放后路腰椎体间融合) :采用常规方法咬除棘突及棘间韧带, 行全椎板减压, 常规行双侧椎弓根钉内固定及cage椎间融合。

1.3 观察指标及疗效评定方法

1.3.1 观察指标

手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、手术并发症。术前、术后1周、术后3、6、12个月对患者进行Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 评分和疼痛视觉模拟评分 (visual analogue score, VAS) 。术后3、6、12个月定期复查X线片, 术后6、12个月行CT平扫并行矢状面、冠状面重建, 直到植骨融合;采用正位和侧位动态X线片及CT扫描来判定植骨融合率。

1.3.2 疗效评定标准

末次随访时按Nakai标准评定临床疗效[3]。根据影像学检查结果评价椎间融合情况。椎间融合评价标准为:a) 椎间融合器无移位, 融合器内无透亮线;b) 椎间融合器前方有骨小梁通过;c) 融合器与椎体终板间无透亮线并有骨小梁通过;d) 过屈、过伸位X线片提示融合节段椎体无相对移位及终板角度变化小于5°。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包进行分析。数据以 (±s) 表示, 组间比较采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、性别和手术节段分布上差异无统计学意义 (P>0.05) 。手术均顺利完成。伤口一期愈合, 无神经损伤、脑脊液漏、感染等严重并发症。微创组1例L4峡部裂患者术后L4神经根出现感觉过敏、疼痛, 经脱水、神经营养药物治疗3周后症状消失。

两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较差异均有统计学意义, 微创组少于常规组 (P<0.01, 见表1) 。

术后3、6、12个月采用门诊复查、电话和信函的方式进行随访, 所有患者均获得随访, 并进行VAS和ODI评分。随访时间15~39个月, 平均20.5个月。术前两组腰痛和腿痛VAS评分、ODI评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 术后1周时微创组腰痛VAS评分优于常规组 (P<0.05) , 腿痛VAS评分两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后3个月、6个月和1年随访腰痛和腿痛VAS评分、ODI评分两组间均有显著改善, 与术前比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 但两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表2) 。

按照Nakai分级, 微创组:优25例 (62.5%) , 良12例 (30.0%) , 可3例 (7.5%) ;40例患者中融合36例, 可能融合4例, 椎间融合率为90.0%。常规组:优22例 (55.0%) , 良13例 (32.5%) , 可5例 (12.5%) ;40例患者中融合34例, 可能融合6例, 椎间融合率为85.0%。两组疗效评定和腰椎融合结果比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 所有患者无螺钉松动、断裂及cage移位等并发症。

典型病例为一65岁女性患者, 腰痛伴左下肢放射痛, 间歇性跛行, 手术前后影像学资料见图1~2。

3 讨论

传统的后路腰椎椎体间融合技术多采用后正中切口, 手术操作范围较大, 双侧多裂肌的腱止点部位被广泛剥离。术中自动牵开器的使用还会造成肌肉内压力升高, 影响肌肉的血液灌注和神经支配, 最终导致肌肉萎缩和退变, 继而造成肌肉力量的减弱。因此, 减少脊柱手术中对后部结构的破坏及椎旁软组织的损伤近来受到广泛关注。姜晓幸等[4]在国内首先报道采用旁正中小切口完成5例微创经椎间孔椎体间融合术, 经骶棘肌直接暴露小关节突及横突, 由于保留了棘突、棘间韧带, 还保留了它们的血液供应, 结果显示微创小切口经椎间孔椎体间融合术对腰椎的解剖结构破坏小, 术后恢复较快。刘涛等[5]应用内窥镜下经X-Tube行微创腰椎内固定融合术, 利用逐步扩张的工作通道, 将椎旁肌向两侧缓慢剥离撑开, 扩张管及叶片与周围组织接触的部位为圆弧状, 肌肉为钝性剥离, 手术创伤小, 可显著减少手术入路对腰骶部肌肉韧带的损伤。我们一般采用经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路, 手指钝性剥离后再置入Quadrant扩张管微创系统;如为严重腰椎管狭窄患者, 采用椎旁肌扩张入路, 适当将通道内移及倾斜, 本术式保留了椎旁肌肉、胸腰背筋膜、棘突-棘间-棘上韧带的完整性, 尽量利用肌肉解剖间隙入路, 最大限度保留脊柱解剖结构的完整性。同时可以直视下完成减压、融合及内固定手术, 手术步骤与传统手术基本相一致, 不需要特殊的学习曲线。通过临床应用显示, 患者术后手术伤口的疼痛特别轻、创伤反应小、恢复快。

随着脊柱微创技术的发展, 有学者[6,7]采用单侧椎弓根钉棒系统固定加椎间融合的方式治疗单侧神经根症状为主的腰椎退行性病变患者, 结果显示, 只要适应证选择正确, 单边固定能取得与双侧椎弓根螺钉内固定一样的融合率, 而且显著降低手术时间、手术失血量和治疗费用。但Sasso等[8]报道单侧椎弓根螺钉仅能提供双侧椎弓根螺钉一半的力学强度, 并存在明显的轴向旋转活动, 在加压时可能造成双侧不平衡而存在出现侧凸的可能。关节突关节作为脊柱椎间唯一的真正活动关节, 其主要起抗旋转和剪力作用。殷渠东等[9]通过生物力学试验结果证明, 经椎板关节突螺钉固定能显著增强固定节段的刚度和减少各个方向的运动范围。因此, 有学者将椎板关节螺钉与椎弓根螺钉联用, 以达到更好的治疗效果。曾忠友等[10]在开放经椎间孔椎体间融合术中采用单侧椎弓根钉结合对侧经皮椎板关节突螺钉内固定, 在获得较好临床效果的同时, 明显的减少了手术创伤及治疗费用。本组40例患者采用微创通道辅助下单侧椎弓根螺钉结合对侧椎板关节突螺钉内固定手术, 发现手术优良率、术后并发症、椎间融合率方面与双侧椎弓根内固定无明显差异, 但手术操作时间、出血量、住院时间方面明显低于双侧螺钉内固定组。

综上所述, 我们认为微创通道辅助下单侧椎弓根螺钉结合对侧椎板关节突螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病对腰椎后部结构的损伤较少、操作简单、稳定可靠、临床效果满意、并发症少。如适应证选择得当, 是治疗腰椎退行性疾病的一种理想的微创手术方法。虽然该手术方式的短期疗效令人满意, 但仍需要大样本病例及远期随访以评定疗效。

参考文献

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[4]姜晓幸, 费琴明, 王晓峰.微创TLIF手术的手术方法和早期临床结果[J].中国临床医学, 2006, 13 (4) :642-644.

[5]刘涛, 李长青, 周跃, 等.微创单侧椎弓根螺钉固定、椎体间融合治疗腰椎疾患所致腰痛的临床观察[J].中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (3) :224-227.

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[8]Sasso RC, Best NM, Mummaneni PV, et al.Analysis of operative complications in a series of 471 anterior lumbar interbody fusion procedures[J].Spine (Phila Pa1976) , 2005, 30 (6) :670-674.

[9]殷渠东, 郑祖根, 蔡建平.椎弓根螺钉联合经椎板螺钉治疗胸腰椎骨折的实验研究及临床初步应用[J].中国骨与关节损伤, 2005, 20 (6) :379-381.