胫骨骨折（共11篇）
胫骨骨折 篇1
胫骨平台位于胫骨近侧干骺端之上, 外形膨大, 皮质骨较薄, 松质骨丰富, 对抗暴力的能力较差。近年来随着工农业的发展, 胫骨平台骨折逐渐增多, 占全身骨折的比例增大。由于胫骨平台是涉及到关节面的关节内骨折, 如得不到正确及时的治疗, 将会导致膝关节活动受限, 骨性关节炎的发生, 给患者生理及心理造成极大的伤害。我科自2006年12月以来, 引进胫骨近端锁定钢板治疗胫骨平台骨折18例, 取得良好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例中男16例, 女2例, 年龄18岁～65岁, 平均年龄35岁。左侧6例, 右侧12例;根据Schatzkev分类:Ⅱ型9例, Ⅲ型5例, Ⅵ型4例[1]。致伤原因:坠落伤8例, 交通事故伤7例, 砸伤3例。
1.2 治疗方法
术前摄正、斜、侧位X线片, 了解骨折的分型, 必要时行膝关节重建CT检查。如患肢肿胀严重, 有水疱形成, 需待肿胀消退, 出现皮肤皱褶, 再行切开复位钢板内固定手术。
1.3 手术方法
硬腰联合麻醉, 患者取仰卧位, 患肢大腿上端置气囊止血带止血。根据骨折部位选择手术切口, 暴露骨折断端。如为单纯劈裂骨折, 采用局部切开撬拨;对于负重区塌陷骨折, 采用塌陷关节面以下2 cm～3 cm处开骨窗, 抬升关节面, 骨缺损处植骨, 然后用锁定钢板固定。如怀疑有半月板损伤, 可打开胫骨半月板韧带行半月板修补或切除, 如伴有交叉韧带损伤, 可一并处理。术后第2天即可在CPM机上行功能锻炼, 3周后开始不负重主动活动;6周～10周后待骨痂形成后开始负重活动。
2 结果
患者住院时间16 d～21 d (平均19 d) , 所有切口均甲级愈合, 无1例感染。患者出院时膝关节活动度达90°左右。随访16例, 骨折均愈合, 愈合时间平均10周。下肢完全负重取决于患者年龄、骨折愈合情况以及复合伤的伴随情况。所有随访患者均未出现钢板螺钉松动移位、骨折塌陷、复位后高度丢失等情况。患膝疼痛减轻或消失, 关节活动度平均5°～125°, 可进行日常生活, 无神经损伤等并发症发生。
3 讨论
胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折, 常并发半月板、交叉韧带以及侧副韧带的损伤。手术治疗胫骨平台骨折的三大要素是关节面的解剖复位, 坚强内固定和塌陷关节面以下的确实植骨[2]。传统的拉力螺钉和解剖钢板固定临床应用存在骨折延迟愈合或不愈合、固定失效, 尤其对于骨质疏松或老年患者, 由于螺钉把持力差, 螺钉与钢板无嵌合锁定结构, 易出现螺钉松动, 骨折移位, 关节面高度丧失, 影响骨折愈合和膝关节的功能。胫骨近端锁定钢板其自锁自攻螺钉与解剖板融为一体, 固定的角度、稳定性通过螺钉与钢板的自锁连接实现, 降低了内固定物对骨膜的干扰, 有利于骨膜灌注。由于钢板不需要对骨骼本身施加任何压力, 术中因螺钉过紧造成复位丢失的风险也得以降低。即使骨质疏松钢板也不会松动, 平台也不会再发生塌陷。胫骨近端锁定钢板吸收了交锁髓内钉系统技术与普通解剖钢板及外固定架技术, 适用于各型胫骨平台骨折, 减少了手术创伤及术后并发症, 提高了骨折内固定术的疗效, 促进骨折早期愈合。尤其适用于骨质疏松患者, 与传统的手术方法相比较有明显的优越性, 值得推广和使用。
参考文献
[1]刘云鹏, 刘沂, 等.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社.2002, 90～91
[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社.2004, 709～714
胫骨骨折 篇2
应用振动分析技术评价胫骨骨折愈合
本文通过计算机应用振动分析技术结合双加速度计拾振评价胫骨骨折愈合过程.离体模拟和在体实测结果表明:骨折后,胫骨在两测点振动的加速度互谱主频减小,骨折愈严重,加速度互谱主频越低.随着骨折的`愈合,骨折肢和正常肢在两测点振动的加速度互谱主频偏差逐渐减小.在骨折愈合过程中,年轻人比中老年人骨折愈合快.比较骨折肢和正常肢在两测点振动的加速度互谱主频,可判断、评价骨折愈合程度.
作 者：彭健新 作者单位：华南理工大学应用物理系,广州,510640 刊 名：振动与冲击 ISTIC EI PKU英文刊名：JOURNAL OF VIBRATION AND SHOCK 年，卷(期)：2003 22(3) 分类号：O429 R318 TB52 关键词：胫骨 振动 互谱 主频 骨折愈合胫骨骨折65例治疗分析 篇3
（绥化市中医医院,黑龙江，绥化，152000）
【摘要】目的：总结胫骨骨折的治疗特点及治疗方法。方法：回顾2006年1月～2008年12月收治的65例胫骨骨折的治疗，其中石膏组8例，钢板螺丝钉组10例，外固定架组36例，带锁髓内钉组11例。结果：65例患者全部获随访，随访时间6～25个月，平均9个月。带锁髓内钉组无感染延迟愈合或骨不连。结论：开放性胫骨骨折临床多见，感染及不愈合率高，带锁髓内钉是GustiloⅡ型以下骨折的较好治疗方法。
【关键词】胫骨骨折；开放性；带锁髓内钉；外固定架
【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0098-01
2006年1月～2008年对65例小腿骨折的患者分别采用石膏、牵引、钢板螺丝钉、外固定架、带锁随内钉等治疗。
1资料与方法
1.1一般资料本组65例，男性38例，女性27例；年龄19～70岁，平均36.5岁。车祸致伤48例，坠落伤6例，砸伤11例。上1/3骨折9例，中1/3骨折21例，下1/3骨折35例。伴有腓骨骨折32例。开放性骨折46例，按Gustilo分类：Ⅰ型31例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，全部为新鲜骨折。
1.2治疗方法开放性骨折的伤口处理：开放性骨折病人急诊即予以广谱抗生素静脉点滴。于全麻或连续硬膜外麻醉下及早处理开放性骨折，伤口按照清创原则彻底清创。反复用碘伏、生理盐水、双氧水、新洁尔灭冲洗伤口，清除伤口内外异物，清除失活组织，尽可能保留碎骨快及连续的软组织，保护血管神经组织，根据开放骨折程度，严重者延迟闭合伤口。石膏组采用管型石膏固定。
1.2.1钢板螺丝钉组小腿前外侧切口进入骨折端，剥离骨膜，清理骨折端软组织，直视下骨折复位，加压钢板螺丝钉固定。
1.2.2外固定架组清创处理后在原伤口基础上适当延长切口，显露骨折，直视下骨折复位，使用复位钳固定。然后在距骨近端4cm以上的胫骨前内侧面，分别钻孔，各拧入两枚直径6mm螺纹针，上连接杆固定，检查骨折复位满意、固定可靠，缝合伤口。
1.2.3带锁随内钉无论开放性或闭合性骨折，首先行跟骨牵引，于伤后7～12天，小腿肿胀消退，患者无感染征象时手术。硬膜外麻醉，膝关节屈曲90度，助手牵引复位骨折端并维持，胫骨结节后上0.5cm开孔，依次手动扩髓，插入比扩髓钻小1mm的备用髓内钉，C型臂透视骨折复位良好，安装远近端锁钉和钉尾螺帽，缝合切口。除1例粉碎骨折闭合复位插钉失败骨折端切开往外，余全部闭合复位插钉成功。术后2～3天疼痛缓解后，不负重下主动练习膝、踝关节功能。
2结果
65例患者全部获随访，随访时间6～25个月，平均9个月。外固定架组有3例针道感染，2例伤口感染，骨折延迟愈合2例；带锁髓内钉组并发症最少，无感染，延迟愈合，只有1例于骨折中期出现远端锁钉松动，对骨折愈合没有影响。
3讨论
3.1胫骨骨折的特点胫骨约1/3部分位于皮下，胫骨的血供较其他有肌肉包裹的骨骼差，胫骨开放骨折多见并且软组织损伤多较重，给临床治疗带来更多困难。感染、延迟愈合和不愈合常见并发症。
3.2固定方法
3.2.1石膏固定石膏固定是治疗稳定性骨折的可选择方法之一，但不稳定骨折应该慎重。对低能量损伤，骨折端稳定无移位的闭合性骨折可以选择石膏固定，经济、方便。但容易发生畸形愈合，踝关节僵硬发生率约占20%～30%。
3.2.2钢板螺丝钉钢板放在骨折的一侧，属偏心固定，由此而产生的应力遮挡效应易引起骨不愈合、钢板弯曲断裂等。此点已得到广泛认可。内固定时软组织及骨膜剥离广泛，加重破坏已受损的血供，在开放性骨折更是这样，创面的异物刺激，皮肤坏死、钢板外露，创面感染不愈等。增加深部感染的机会，以及骨折延迟愈合或不愈合的几率。Bach和Hansen报道钢板治疗胫骨开放性骨折的感染率（35%）明显高于外固定。钢板螺丝钉组1例Gustilo ⅢA型骨折，皮肤坏死，导致钢板外露，后改用外固定架治愈。所以钢板的应用逐渐渐少。但对于延伸至胫骨干的近关节周围骨折，可采用经改进的钢板和技术。
3.2.3外固定架可以应用于所有的开放性骨折的急诊固定及软组织损伤的处理，也可用于骨折合并骨缺损的延迟处理。外固定架小切口可以保留残留血运，方便伤口护理。但外固定架的抗扭转性差，螺纹针易松动，延迟愈合率高，针道感染是常见的并发症，且影响日常生活。本组有3例针道感染，2例伤口感染，骨折延迟愈合2例。熊德建报道1组外固定支架治疗胫骨骨折，78例患者中术后3～6个月x线片示:27例无明显骨痂生长；18例有少量骨痂生长。在治疗严重的胫骨开放性骨折中，选择外固定架处理是比较理想的。
3.2.4带锁随内钉操作过程中闭合复位，不剥离骨膜有效地减少了骨折端感染机会和血运的破坏。扩髓产生的骨碎屑有利于骨折愈合。因此感染率极低，愈合快。另外，扩大髓腔使较粗的髓内钉顺利进入髓腔，能够提供足够的稳定性，同时增加了髓内钉与髓腔的匹配性，减少髓内钉的疲劳折断。作为弹性固定，在稳定骨折端的情况下，骨折端间的微动也有利于骨痂形成、中心固定，骨折端有应力分享，允许早期负重，静力固定骨折可得到稳定的固定，并能控制骨折端旋转和长度，力臂长，不易折断，符合生物学固定。本组病例为Gustilo Ⅱ型以下骨折，无一例感染断钉发生，骨折全部愈合。对Ⅲ型开放骨折，可选择外固定架治疗，早期应用髓内钉仍需慎重。
胫骨平台骨折的治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院就诊的59例骨折的病人为研究对象, 其中男性患者41例, 女性患者18例;患者年龄17~75岁, 平均年龄为 (41.8±3.5) 岁。其中左侧骨折患者24例, 右侧骨折患者35例。交通意外所致骨折患者30例, 高空坠落所致骨折患者21例, 重物砸伤所致骨折患者8例。对患者进行Schatzker分类, 其中I型患者14例, II型患者15例, III型患者11例, IV患者11例, V型患者4例, VI型患者4例。其中内侧副韧带损伤8例, 外侧副韧带损伤3例, 交叉韧带损伤7例, 有膝关节韧带及半月板损伤者18例, 半月板损伤10例。
1.2 手术方法
对患者采用连续外膜下麻醉的方式进行手术, 患者取仰卧位, 根据患者不同的合并症及骨折分型, 对患者采用不同的手术切口, 切口方式为外侧直切口或前内侧直切口。其中I型骨折患者修复骨折患处后给予松质螺钉内固定, II型骨折患者采用皮质骨处开窗的方法将塌陷骨块顶起, 从而让患处进行复位。III型骨折患者压缩骨折处理同II型骨折患者雷同, 但其切口的方式是采用前外侧直切口。V及VI型骨折患者需要将患处要充分暴露, 若患者需要进行内固定术时可借助C型臂X线机塌陷骨折下方开窗植骨从而修复骨折, 对于出现多处骨折的患者应按照由后到前、由里到外的方法对患处进行逐一修复, 并采用点式复位钳及克氏针进行临时固定, 然后再采用支持钢板进行内固定。骨折处理完后, 对术前检查或术中探查所发现内侧副韧带断裂、外侧副韧带断裂、前交叉韧带断裂等患者进行韧带重建[1]。为了避免患者出现围手术期感染, 术后应给予患者抗生素治疗。
2 结果
术后对患者进行为期6个月的随访, 该组59例患者中随访56例, 随访率为94.91%, 其中术后康复效果为优的患者有42例, 治愈率为75%, 术后康复效果为良的患者有12例, 有效率为21.43%, 效果为差的患者2例, 无效率为3.57%, 12个月后对患者再次随访, 其中康复效果优的有55例, 良的有1例, 患者12个月后的临床显效率为100%, 患者均没有出现再次骨折的现象。
3 讨论
胫骨上端与下端处形成的是膝关节, 其中与骨关节下端接触的面称为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构, 患者发生骨折后可使内外平台受力出现不均, 从而产生骨关节炎[1]。颈骨平台内外侧分别有副韧带, 平台中央的胫骨上有交叉韧带附着, 当胫骨平台出现骨折时, 容易发生半月板及韧带损伤[2]。
胫骨平台骨折引起的原因是由于直接暴力及间接暴力引起的。当患者有高空处坠落时, 足先着地, 然后侧方向倒下, 而力传播的方向是由足沿着胫骨的方向, 患者坠落的加速度可使得体重的力向下传导, 这两种力共同作用于膝部, 导致胫骨内外侧平台出现塌陷骨折[3]。暴力会导致膝关节发生内外翻, 从而导致内外平台韧带出现损伤。患者伤后膝关节肿胀疼痛, 活动受到障碍, 因此骨折处容易出现积血, 对患者进行诊断时需要检查患者是否出现侧副韧带损伤。患者关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张等限制, 因此不容易对患者骨伤进行诊治。在在单髁骨折者, 对胫骨平台骨折患者治疗的方式通常是采用以恢复关节面的平整和韧带的完整性, 保持膝关节活动为目的[4]。
该研究对胫骨平台骨折患者采用Schatzker进行分型, 根据患者不同的骨折分型, 对患者采用不同切口及手术方式, 提高了患者的临床治疗效果。术后6个月随访的56例患者中发现, 术后康复效果为优的患者有42例, 治愈率为75%, 术后康复效果为良的患者有12例, 有效率为21.43%, 效果为差的患者2例, 无效率为3.57%, 12个月后对患者再次随访, 其中康复效果优的有55例, 良的有1例, 患者12个月后的临床显效率为100%, 患者均没有出现再次骨折的现象。由此可以说明在胫骨平台骨折治疗中, 对患者进行合适的分型, 术前采用CT影像学重建, 选择合适的手术时机及切口, 对患处解剖复位, 加强内固定并采用合适的方式进行强化锻炼, 有利于患者术后康复及预后, 从而提高患者的临床治愈效果[5]。
摘要：目的 对胫骨平台骨折的治疗效果进行评价。方法 选取在该院就诊的59例骨折的病人为研究对象, 患者按照Schatzker分类, 其中I型患者14例, II型患者15例, III型患者11例, IV患者11例, V型患者4例, VI型患者4例。其中I型骨折患者修复骨折患处后给予松质螺钉内固定, II型骨折患者采用皮质骨处开窗的方法将塌陷骨块顶起, 从而让患处进行复位。III型骨折患者压缩骨折处理同II型骨折患者雷同, 但其切口的方式是采用前外侧直切口。V及VI型骨折患者需要将患处要充分暴露, 若患者需要进行内固定术时可借助C型臂X线机塌陷骨折下方开窗植骨从而修复骨折, 对于出现多处骨折的患者应按照由后到前、由里到外的方法对患处进行逐一修复, 并采用点式复位钳及克氏针进行临时固定, 然后再采用支持钢板进行内固定。结果 术后对患者进行为期6个月的随访, 该组59例患者中随访56例, 随访率为94.91%, 其中术后康复效果为优的患者有42例, 治愈率为75%, 术后康复效果为良的患者有12例, 有效率为21.43%, 效果为差的患者2例, 无效率为3.57%, 12个月后对患者再次随访, 其中康复效果优的有55例, 良的有1例, 患者12个月后的临床显效率为100%, 患者均没有出现再次骨折的现象。结论 在胫骨平台骨折治疗中, 对患者进行合适的分型, 术前采用CT影像学重建, 选择合适的手术时机及切口, 对患处解剖复位, 加强内固定并采用合适的方式进行强化锻炼, 有利于患者术后康复及预后, 从而提高患者的临床治愈效果。
关键词：胫骨平台骨折,手术治疗,合并症,功能锻炼
参考文献
[1]俞瑞传, 阎作勤, 刘栋.胫骨平台骨折疗效不佳原因与对策[J].同济大学学报 (医学版) , 2003 (3) :70-72.
[2]宋文奇, 陆男吉, 罗从风, 等.胫骨平台骨折伴软组织损伤的临床分析[J].中华创伤骨科杂志, 2004 (10) :26-28, 32.
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[4]张小明, 张寿, 郭祥.植骨加支持钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].海南医学, 2005 (5) :59-60.
胫骨平台骨折手术后病人的护理 篇5
【关键词】 胫骨平台骨折；膝关节；功能锻炼
【中图分类号】R312 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-130-02
1 引言
胫骨平台骨折是膝关节内骨折中一种较严重的疾病，也是临床上的常见病和多发病，其对膝关节的稳定性、 完整性和活动性都有很大的影响。为使患者早日康复，不但与骨折类型、手术方法有关，也与此类患者术后的护理方法有关，因此加强术后护理也很重要。选取我院2009年4月到2013年2月收治的78例胫骨平台骨折术后患者作为研究对象，探讨和分析胫骨平台骨折手术治疗后康复护理的方法及应用效果，现报告如下。
2 资料与方法
2.1 一般资料：
选取我院2009年4月到2013年2月收治的78例胫骨平台骨折术后患者作为研究对象，其中男患者47例，女患者31例；最小年齡17岁，最大年龄81岁，平均年龄43岁。骨折原因：车祸伤33例，高处坠落伤27例，其它18例。开放性骨折29例，闭合性骨折48例；骨折按Schatzker分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型17例，Ⅲ型14例。Ⅳ型11例，Ⅴ型7例，Ⅵ型9例。
2.2 治疗方法：
对本次研究中的78例患者均采用切开复位内固定治疗，术中尽量恢复胫骨关节面的平整，并根据骨折情况给予坚强内固定，必要时予以植骨。
2 结果
78例胫骨平台骨折术后患者最短住院14d，最长住院43d，平均住院22d；骨折愈合时间最短2.5个月，愈合时间最长6个月，平均愈合时间3.4个月；78例胫骨平台骨折术后患者中有2例发生皮肤坏死，1例感染，2例出现创伤性关节炎，在采取相应的针对性措施处理后症状缓解。
3 术后护理
3.1 常规护理：
患者术后6到8小时后可采取低枕平卧，暂禁食、禁水，密切监测生命体征变化，术后第1天可半靠坐起。密切注意患者伤口的血液循环情况，当发现患者伤口有渗血现象时，应及时采取有效措施。切记注意敷料包扎的松紧度，不可过松或过紧，并密切注意患者伤口周围的皮肤张力、患肢感觉以及运动功能。术后疼痛会影响患者的肢体功能的恢复，在临床中可采取双氯芬酸钠1粒塞肛或曲马多注射液100mg 肌内注射，观察效果。患者长时间卧床有可能导致压疮的产生，因此应在患者的腰下垫小枕，并定时帮助患者按摩受压部位。建议并嘱咐患者多食用高纤维易消化、高蛋白且富含维生素的食物。
3.2 心理护理：
心理康复决定肢体功能的康复，应调动起患者积极的心理因素，使患者主动参与机体康复训练。首先应向患者耐心详细地讲解病情，解除患者的思想顾虑，并对患者宣教明确、有效和积极的疾病预后信息，使其能积极配合治疗和护理。在护理的过程中，应对患者进行详细的示范指导，多鼓励患者，使患者积极配合康复训练。
3.3 术后早期的功能锻炼：
在患者手术完回病房后，将患肢抬高置于功能位，小腿处垫一软枕，膝关节屈曲5度，等患者麻醉消失并清醒后，确定患者可以锻炼时，即指导患者做以下恢复训练，如行踝关节的背伸跖屈、环转足趾的屈伸、股四头肌的收缩的锻炼。每天活动3至4次，每次锻炼时间10至15 min，每次运动限度以患者适宜为准，不可过度锻炼，以免加重患者的病情。应逐渐加大患者的锻炼限度，如第一天初始角度-15-0度，终止角度10-30度（一般以患者能忍受最大角度为宜），时间60 min，2次/d进行锻炼；次日可根据的患者的病情以及使用度适当的加大锻炼限度，活动角度增加10-20度，时间频率不变。第3天后对病情良好且适应的患者加大活动限度，活动角度增加10-20度，以此类推。检查活动是否有效的方法如下：可以把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确。
3.4 术后中期的功能锻炼：
把患者术后4天到术后2周称之为术后中期，本次研究中在患者的术后中期，采用CPM机被动训练关节活动度并辅以主动功能训练为主要的功能锻炼方式，帮助患者骨的矿物质沉淀，使骨坚固的结合在一起，有利于骨的愈合，同时可避免假骨的形成。减轻疼痛、肿胀，最大限度增加关节活动度。
3.5 术后晚期的功能锻炼：
把患者术后3周以后称之为术后晚期，在此阶段可以逐步加大运动幅度，引导患者在锻炼时提高活动限度到膝关节完全伸直和屈曲60度至90度，对关节僵硬的患者可以辅助理疗促进瘢痕软化，从而缓解膝关节僵硬。术后8-10周摄X线片，观察骨折愈合情况。若X线显示骨折线模糊、连续性骨痂通过骨折线， 可以扶拐在无痛下负重行走，粉碎性骨折和术中行植骨的患者开始负重的时间适当延长1-2个月，直至愈合后再进行练习。术后12-15周且患者经X线证实骨折完全愈合后，可以进行负重训练，但应谨记循序渐进的原则。
4 讨论
胫骨平台骨折除及时手术治疗外，良好的康复护理是提高疗效、改善预后的重要保证。在胫骨平台骨折术后早期对患者进行有效的康复护理措施，如常规护理、心理护理、早期功能锻炼、中期功能锻炼、晚期功能锻炼等，可以显著改善患者术后膝关节功能的恢复。
参考文献
[1]赵晓鸥，郑光新，何宁.骨折内固定对关节功能的影响[J].中国骨与关节损伤杂志， 2007，22（12）：1051-1052.
[2]朱红军，杨卫新. 胫骨平台骨折术后早期康复治疗对患膝功能恢复的作用[J].中国康复医学杂志，2006，21（7）：634.
[3]赵晓鸥，郑光新，何宁.骨折内固定对关节功能的影响[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（12）：1051-1052.
胫骨骨折外科治疗体会 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
本组共103例, 其中男81例, 女22例;年龄21～64岁, 平均42.5岁。胫骨上段骨折65例 (其中2例为近骺端骨折) , 中段骨折25例, 下段骨折13例 (其中1例为近骺端骨折) 。103例中62例为开放性骨折, 其余为闭合性。交通伤73例, 机械损伤21例, 其他9例。新鲜骨折89例, 陈旧骨折14例。受伤至手术时间3 h～4周。应用外固定器:13例T形外固定器, 90例纵形外固定器。
1.2 治疗方法
采用硬膜外麻醉或局麻。开放骨折予彻底清创, 皮肤缺损者采用局部皮瓣转移。将粉碎的骨片尽量复位。先手法牵引骨折复位, 在伤口外选择穿针平面, 于骨折远近两端 (距骨折线4～5 cm左右) 选择进针点, 胫骨骨折在小腿前外侧进针, 此部位肌层较厚, 局部抗感染能力强。钻孔应在骨干中轴, T形外固定器横臂钻孔点应在骨干轴线的垂直线上, 这样应力可在骨骼上均匀分开。进针时注意避开重要神经、血管, 尽量将针置于不影响患者术后患肢活动的部位。于进针部位以尖刀做1 cm皮肤切口, 用血管钳钝性分离软组织直达骨面, 插入带套针的外套管, 选择胫骨前后缘连线的中点, 拔出内套针, 敲击外套管, 使其固定在骨皮质上, 延外套管方向用电钻钻至对侧并穿过骨皮质, 拧入固定螺钉, 使其穿过对侧骨皮质2～3 mm, 套上外固定器。手法或器械整复, 透视下复位满意后旋紧固定器各关节使骨折固定, 外固定器应距皮肤2 cm左右为宜, 针入口处敷料包扎。
2结果
本组均达到临床愈合。25例针道出现少量分泌物, 但无明显感染征。65例伤口Ⅰ期愈合。5例创面行局部皮瓣转移, 其中8例发生创面感染, 经大剂量抗生素静滴, 局部再次清创、游离植皮, 创面愈合。术后摄X线片复查, 骨折处显示骨痂形成最短时间2个月, 最长3个月。解剖复位86例, 功能复位15例, 不良复位2例, 此2例后经小切口探查, 清除骨断端嵌插组织, 满意复位后仍以外固定器固定。患者卧床时间为4～10 d, 平均6 d。外固定器拆除时间:70～127 d, 平均93.5 d。术后3 d可在床上进行功能锻炼, 7 d后可扶拐下床行走, 有利于骨折愈合和肢体功能恢复, 1个月后, 功能基本正常。
3讨论
骨外固定器治疗骨折符合外固定的原则:①外固定器由4枚螺钉固定骨干, 可选择安全通路贯穿骨干一侧软组织, 胫骨骨性标志清晰, 在该骨上定位、钻孔等操作安全简单, 不易损伤血管、神经等, 适合肢体解剖形态;②由于具有可伸缩的固定杆, 加上灵活的万向调节轴, 外固定器可完全避开创面, 利于同期扩创、护理或二次手术的切口入路, 给临床治疗带来方便;③外固定器机械力学性能稳定、可靠, 其轴向强度平均达原骨强度的87.7%, 弯曲和扭转强度分别为64%及78%;④外固定器体积小、重量轻 (2 kg左右) , 且为单侧固定, 又不需固定膝踝关节不妨碍肢体活动, 患者可早期负重锻炼, 加快患肢功能恢复, 减少骨折的并发症, 减少了护理量, 而且无明显不适感。特别是对于开放骨折伴有骨缺损的患者, 在一期外固定器固定术中, 使骨缺损的两断端互相接触, 对骨折行短缩对位, 约2周后, 利用外固定器的调节装置行骨延长术。此方法在创面处理的同时, 一期完成了骨折的治疗和骨缺损的修复, 最大限度地恢复了患肢功能。既能进行有效的固定, 又有利于伤口处理及治疗, 又能减轻进一步操作, 最大限度地减少骨折延迟愈合或不愈合发生, 本组病例发生创面感染8例, 感染率8.4%, 无1例并发骨髓炎或因感染而截肢。潘志军等报道一组病例, 外固定组感染率12.77%, 与本组病例相似。而石膏外固定或骨牵引组感染率30.77%, 内固定组29.87%, 均明显高于外固定组。骨外固定器手术操作创伤小, 固定针远离骨折断端, 不影响骨折部位血运, 对骨折处干扰小, 对骨干局部血运无影响, 故有利于骨折的愈合。不易造成关节功能障碍及患肢肌肉萎缩。开放性骨折及软组织损伤严重的闭合性骨折, 可减少术后感染的机会, 有利于处理软组织损伤。根据Wolff定律, 骨折达到初期愈合后需增加骨断端负荷, 机械应力刺激是促进骨愈合和提高愈合质量的必要条件。因此, 在初期骨痂形成后 (伤后8～10周) , 可调整固定杆的位置和松紧, 去除外固定器的加压杆转为弹性固定, 以便产生纵轴方向的压力, 减少遮挡效应, 促进骨折愈合。患者可早期负重锻炼, 通过加压装置可使骨折断端紧密接触、提高固定强度, 同时, 由于其连杆结构可调节的特点, 避免了内固定造成的偏心受力和应力遮挡效应, 使骨折断端能获得静止的坚强固定及动态外固定而有利于骨折的愈合[1,2]。
参考文献
[1]李进.空心螺钉加钢丝张力带联合治疗髌骨骨折82例体会.中国临床研究杂志, 2008, 1 (7) :37.
胫骨骨折的治疗进展 篇7
1 病因
1.1 直接原因:
由于胫骨表浅, 又是主要的承重骨, 所以易受到直接暴力损伤。如重物的直接撞击, 机械皮带的绞伤, 车轮的碾伤等都可以造成胫骨的横行、斜形、粉碎性骨折。
1.2 间接原因:
当从高处坠落时, 力的向上传导及全身的旋转也可致胫骨的螺旋形、斜形骨折。
1.3 疲劳性骨折:
长期的、反复的、轻微的直接或间接暴力也可导致腓骨骨折。
1.4 骨病:
骨肿瘤、转移瘤、骨髓炎等造成骨质破坏, 可造成胫骨的病理性骨折。
2 临床表现
胫骨骨干骨折的临床表现一般只引起局部症状, 可为局部的疼痛、肿胀及功能障碍。骨折时由于骨髓腔出血, 骨膜及周围软组织血管破裂出血, 在骨折断端形成血肿, 以及软组织的损伤所致的水肿, 患肢常严重肿胀, 常有张力性水泡及皮下瘀斑形成。由于疼痛使患肢活动受限。胫骨骨折具有骨折的特有体征, 畸形为骨折后折端移位使患肢外形发生改变, 常表现为短缩、成角或旋转畸形。骨折端常出现异常活动, 两折端相互摩擦出现骨擦音及骨擦感。
3 诊断
根据症状及体征, 胫骨诊断一般不困难, X线检查可以确定骨折的类型和移位情况。
4 治疗
胫骨骨折治疗应根据骨折的类型和软组织的损伤程度选择合适的治疗方法。其治疗目的是恢复小腿的承重机能, 所以骨折端的成角移位、旋转移位、侧方移位必须予以完全纠正, 恢复上下关节面的平行关系, 以免影响邻近关节的负重功能, 引起创伤性关节炎。其治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗两种。目前, 胫骨骨折的治疗已由闭合复位固定趋向手术治疗。现对于长管骨骨折复位存在两种具有影响力的理论AO与BO。AO治疗骨折强调解剖复位, 坚强固定, 通过加压达到坚强内固定, 并达到骨折的一期愈合。BO治疗骨折时, 重视骨的生物学特性—最大限度保护骨折局部的血供。
4.1 非手术治疗
(1) 适应证:非手术治疗适应于无移位的胫骨骨干骨折, 或有移位的横行、短斜形骨折, 经手法复位可纠正其折端移位, 恢复小腿力线。 (2) 方法:无移位的胫骨骨干骨折可采用石膏或小夹板外固定。有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位后, 小夹板或石膏固定。
4.2 手术治疗
适应证: (1) 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入, 手法复位失败者; (2) 邻近或关节内骨折, 手法复位对位不良, 将影响关节功能者; (3) 手法复位未能达到功能复位的标准, 将严重影响患肢功能者; (4) 骨折合并有血管、神经损伤者; (5) 多发骨折, 为便于护理和治疗, 防止并发症者。a.普通加压钢板。手术方法:于胫骨外侧骨折端附近做长l0~15cm切口, 显露骨折端, 复位, 骨折对位对线良好后, 取合适长度的普通钢板预弯后于骨折端上下至少3枚螺钉固定。术后处理:术后第一天, 可进行患肢功能锻炼;3周后考试扶拐逐渐负重运动;拍X线片可见骨痂生成良好或骨折线模糊时可加大行走路程与负重, 一般在术后6~8周开始。评价:加压钢板目前已广泛应用于治疗胫骨骨折。普通钢板内固定具有固定牢靠、操作简单、术后功能锻炼时间早等优点, 但是其固定方式为偏轴性内固定, 产生弯曲应力大, 易产生应力遮挡致骨质疏松, 同时普通钢板内固定手术切口比较大, 对周围软组织破坏较重, 影响骨折端血运, 术后骨折不愈合延迟愈合的发生率高。许多学者通过实验及理论计算得到进一步证实, UhthoffHK[1]用钢板固定狗胫骨, 发现骨密度、钙含量、弯曲强度等均降低。国内徐莘香[2]通过进一步研究发现, 应力遮挡效应对人体骨影响程度比动物骨轻得多, 肢体废用和异物反应才是导致骨的理化性质和力学性能降低的主要原因。所以选择合理的手术时机及性能好的内固定钢板和术后的肢体功能锻炼是非常重要的。b.带锁髓内钉。手术方法:麻妥, 屈髋屈膝位, 骨折处小切口复位, 在胫骨结节与髌韧带下缘做纵行切开皮肤约6~7cm, 暴露髌韧带并牵向外侧, 显露胫骨结节上缘 (进钉处) 。常规扩髓, 置入交锁髓内钉, 然后置入交锁钉, 最后上钉尾螺帽, 清点器械纱布无误后逐层缝合。评价:带锁髓内钉是通过髓腔固定, 属于胫骨中轴线上, 无力矩存在, 所受的弯曲应力几乎为零, 并且髓内钉内固定能很好的承受轴向应力。髓内钉内固定既能维持一定的强度, 又能保持骨折愈合所需的生理压力, 刺激骨痂生长。符合骨折内固定原理:早期需坚强内固定, 中后期肢体负重后则需弹性固定[3]。胫骨髓内钉内固定手术操作时间短, 手术切口小, 只是暂时性破坏血供[4]。骨折愈合率高。髓内钉内固定属于髓腔固定, 不占用周围肿胀软组织的空间, 利于静脉回流。目前, 对于髓内钉内固定扩髓与不扩髓的观点尚有争议, 赖志军等[5]认为应用扩髓带锁髓内钉急诊治疗胫骨开放性骨折可以取得良好效果, 张毅敏等[6]研究证实扩髓会引起髓内压增高导致肺脂肪栓塞的发生率增高。c.MIPPO技术结合LCP钢板。手术方法:采用腰硬联合麻醉, 麻妥后患者取仰卧位, 先行牵引闭合复位;在大腿根部上好止血带。于骨折远近端前内侧分别做一2~4cm长纵行皮肤切口。用长组织剪或骨膜剥离子进行皮下分离, 形成一皮下隧道。将合适的LCP钢板经皮下隧道插入骨折部位。C臂机透视下骨折复位调整钢板的位置, 准确确定螺孔的位置, 切0.5~0.8cm长的小口, 在导钻保护下依次钻孔、丝攻, 拧入螺钉, 再次行C臂机透视, 确定骨折及钢板位置满意后关闭切口, 抬高患肢, 松开止血带。清点器械纱布无误后, 逐层缝合切口。评价:经皮微创钢板固定技术即MIPPO技术, 应用最多的是胫骨骨折, 其核心是避免直接暴露骨折端, 维持适当稳定的固定, 最大程度地保护骨断及其周围的血供, 为骨折愈合提供良好的生物环境。用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定;利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位复位。MIPPO技术的优点是最大限度地保留骨折处血供, 促进骨折愈合, 减少感染和再骨折的危险性, 维持骨折稳定性。d.外固定架固定。外固定架适用于开放性进胫骨中下段骨折或伴有严重软组织损伤和感染的胫骨中下段骨折[7]。外固定架外固定手术的创伤小, 对周围软组织的破坏较小并不破坏骨折端的血运, 术后并发症较少, 并可有效的控制肢体长度[8]。但外固定也存在固定时间长、应力不均、螺丝松动和钉口需要长期换药等缺点, 易出现关节僵硬、肌肉萎缩、骨折移位、成角、畸形愈合等并发症, 这都限制了外固定架的广泛应用[8]。现外固定架应用于复杂的粉碎性骨折及周围软组织破坏较重不能进行良好内固定的骨折, 但可以在外固定架固定一段时间后至周围软组织条件改善后行内固定手术治疗。
5 结语
胫骨位置表浅, 周围组织少, 血供亦较其他有丰富肌肉包围的骨胳差。加之该处骨折多为高能量损伤, 骨折多不稳定, 治疗不当会带来很多并发症, 骨折不愈合及皮肤坏死发生率较高, 所以选择合适的治疗方法及治疗时机十分重要。
参考文献
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胫骨骨折 篇8
1资料与方法
1.1 一般资料
2008年5月至2010年08月, 我们应用ETN治疗胫骨骨折12例。其中男9例, 女3例;年龄27～65岁, 平均38岁, 均为闭合性损伤。骨折按国际内固定研究协会 (AO/ASIF) 分型:A型4例, B型3例, C型5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法
腰麻下, 患者取仰卧位, 若胫骨远近端关节面骨折, 先予以克氏针临时固定或螺钉固定关节面, 再用常规髓内钉使用方式开口, 视情况决定是否需扩髓, 选择适宜ETN插入, 术中C臂X线机监视复位情况, 术中透视复位满意后, 在瞄准臂辅助下锁定远、近端各2枚横形锁钉, 并根据胫骨骨折部位在ETN近端或远端行松质骨螺钉固定, 近端植入3枚、远端植入2枚斜行螺钉, 然后以尾帽锁定最近端的斜行螺钉, 冲洗并逐层缝合切口。
1.2.2 术后处理
术后常规使用抗生素预防性抗炎3 d, 术后第2日开始行主动关节功能锻炼、CPM辅助锻炼。术后每月复查X线片, 视骨折愈合情况决定负重活动。
2结果
手术时间70～110 min, 平均90 min, 切口均Ⅰ期愈合, 无感染等并发症发生。患者均获随访, 随访时间12～25个月, 平均15个月。X线片复查均无ETN弯曲及断裂、医源性骨折、肢体短缩、骨不愈等并发症发生。12例骨折均愈合, 骨折愈合时间5～16个月, 平均6.7个月。末次随访时按Johner-Wruh评分标准[1]进行临床功能评分, 获优10例, 良2例。
3讨论
3.1 胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折具有创伤小、固定牢固等优点, 已成治疗胫骨干骨折首选 ETN是一种新型的AO胫骨髓内钉, 它所具有的成角稳定交锁系统可以同时增强骨折断端轴向和横向稳定性[2,3], 对胫骨近端和远端骨折固定更牢固, 其适应证显著扩大。ETN全新的设计增加了锁定平面的可选择性, 多方向三维锁定提供更强的稳定性, 有更好的生物力学性能, 比传统髓内钉更能满足胫骨远、近端及骨干骨折治疗需要。
3.2 适应证 ETN适应于胫骨干骨折以及胫骨近端和远端骨折, 也适用于某些关节内骨折。
3.3 注意事项①在假关节形成、肿瘤、畸形愈合或不愈合情况下, 建议使用较大直径的空心髓内钉结合扩髓技术。②治疗41-C1/C2, 43-C1/C2型骨折需联合其他内植物。③对波及关节面的骨折应在植入ETN前, 行关节内骨折复位并以克氏针临时固定, 必须保持关节面解剖复位。④进行近端斜行交锁孔钻孔时需特别小心, 避免伤及胫后动脉、胫神经及腓总神经。
ETN虽然提供了骨折远近端多平面的稳定性, 但由于干骺端髓腔粗大以及使用非扩髓ETN时, 主钉不能与骨皮质紧密接触, 主钉在宽大髓腔内仍存在数毫米的摆动, 造成骨折断端的不稳定, 从而可起骨折延迟愈合或不愈合、冠状面成角畸形, 而采用poller[4,5]阻挡钉技术在骨折远、近端加钉紧密挤压主钉, 并骨质之间形成三维立体固定, 消除锁钉与主钉本身存微动, 从而消除上述并发症, ETN是否需加钉仍需进一步研究。
ETN可以同时增强骨折断端轴向和横向稳定性, 治疗胫骨骨折较普通髓内钉具有许多优点, 但病例数量有限, 且缺乏详细实验理论证据, 远期疗效尚需进一步观察研究。
摘要：目的 探讨解剖型胫骨髓内钉 (expert tibialnail, ETN) 治疗胫骨骨折的临床疗效。方法 应用ETN治疗胫骨骨折12例均为闭合性损伤。结果 手术时间70～110min, 平均90min, 切口均Ⅰ期愈合, 无感染等并发症发生。随访平均15个月。X线片复查均无ETN弯曲及断裂、医源性骨折、肢体短缩、骨不愈等并发症发生。结论 ETN可以同时增强骨折断端轴向和横向稳定性, 治疗胫骨骨折具有固定牢靠、手术创伤小等优点, 优于传统髓内钉。
关键词：胫骨骨折,解剖型髓内钉,内固定
参考文献
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胫骨Pilon骨折治疗体会 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例患者, 男12例, 女6例, 年龄23岁~67岁, 平均年龄40岁;左侧7例, 右侧11例, 均为单侧肢体损伤;其中开放性骨折3例, 闭合性骨折15例。致伤原因:坠落伤7例, 交通伤9例, 砸伤1例, 爆炸伤1例。患者受伤后至接受手术治疗的时间为5 h~15 d, 平均8.5 d。根据RuediAllgower分型[1]:Ⅰ型 (经关节面的骨折移位不明显) 3例, Ⅱ型 (明显的关节面移位但粉碎程度较小) 11例, Ⅲ型 (胫骨远端关节面粉碎移位及粉碎程度严重) 4例。
1.2 治疗方法
手术时机和方式的选择:3例开放性骨折急诊行清创缝合手术 (伤后5 h~8 h) , 其中2例行外固定架固定, Ⅱ期分别在术后15 d和24 d做了胫骨远端解剖板固定;1例行急诊腓骨固定+胫骨远端解剖板固定。闭合性骨折15例手术时机在伤后3 d~15 d, 4例行切开复位胫骨远端解剖板固定, 8例行胫骨解剖板+腓骨固定, 2例行胫骨内侧板+解剖板+腓骨固定, 1例行有限切开内固定并辅以外固定。手术前完成各项术前检查, 排除手术禁忌证。患肢软组织覆盖情况好转, 抽空的水疱开始上皮化, 皱纹征出现。
切开复位胫骨远端外侧解剖板固定Pilon骨折适应证:皮肤软组织损伤已好转, 骨折块较大, 主要波及前踝关节面, 内侧骨皮质完整或复位后内侧骨折有足够的骨支撑。安放胫骨远端解剖板固定步骤:取前内侧纵形切口, 全层切开, 直达骨质, 暴露胫骨下段骨折端与踝关节;牵引将骨块复位, 需要保证踝关节面的解剖复位, 克氏针临时固定骨块;将胫骨远端解剖板放置于胫骨外侧敷贴后固定, 无张力下缝合切口。本组4例行切开复位胫骨远端解剖板固定。
胫骨远端解剖板+腓骨固定适应证:骨折块较大, 主要波及前踝关节面;合并腓骨骨折;内侧骨皮质完整。骨折位于下胫腓联合以上者, 施行1/3弧板固定, 共4例, 其中2例行踝螺钉固定;4例骨折位于下胫腓联合以下者, 用腓骨解剖板固定。
胫骨内侧支撑板+胫骨远端解剖板+腓骨固定适应证:骨折波及前踝关节面, 内侧骨皮质粉碎或有缺损, 合并腓骨骨折。先经腓骨后缘切口固定腓骨, 恢复腓骨长度作为参考, 一般以钢板固定, 然后选胫骨前内侧切口, 为预防切口皮缘坏死, 切皮时可直达胫骨骨面, 并在骨膜下剥离, 同时暴露踝关节, 以便查看胫骨远端关节面复位情况。先将胫骨内侧主要骨折块复位, 用一小型重建板固定, 作为支撑或“人工皮质”来支持粉碎的干骺端, 以防止出现内翻畸形, 用骨膜剥离器撬拨胫骨远端关节面, 直至关节面恢复平整。重建骨干和干骺端连接后, 用克氏针临时固定, C臂机透视骨折端复位满意后, 放置胫骨远端解剖板固定, 干骺端的骨缺损, 取自体髂骨植骨。本组2例行此固定术。
切开复位有限内固定加外固定架固定适应证:开放粉碎性骨折, 皮肤挫伤严重, 有可能出现伤口裂开皮肤坏死。外固定支架具有操作简单、创伤小、可牵引、复位固定、加压、调整骨折端紧密度、可以早期功能活动的优点。方法:开放损伤双氧水碘伏冲洗, 彻底清创, 以腓骨骨折端为中心取直切口, 用1/3管形板固定, 在C臂机透视引导下, 放置外固定架螺钉, 距骨颈和跟骨体上各1枚, 胫骨中段2枚, 距骨螺钉的进针点在距骨颈内侧远端, 以距骨螺钉为基准放置模板, 安装跟骨与胫骨螺钉。根据术中牵开后的情况, 做小切口协助关节面的准确复位, 用小螺钉固定骨折块, 螺钉固定仅用于关节骨折, 不要用螺钉固定跨过干骺端的骨折, 在缺损处植骨。安装固定架联结杆并拧紧, 闭合伤口。本组1例行有限内固定加外固定架治疗。
1.3 术后处理
术后患肢抬高, 24 h~48 h拔除橡皮片引流。每日进行足趾的伸屈活动, 逐渐进行踝关节主、被动功能锻炼。根据患者复查X线片骨折愈合情况决定负重活动。
2 结果
所有患者均获得随访, 时间5个月~41个月, 平均21.4个月。2个月~16个月骨折愈合, 平均5.5个月。Marzur功能评分从骨折愈合去双拐行走开始, 最近一次评分计为最优标准, 本组优11例, 良5例, 可1例, 差1例, 优良率为89%。
3 讨论
对于骨折移位不明显, 胫距关节面及踝穴解剖结构保存完整的Ⅰ型Pilon骨折, 可采取保守治疗的方法, 如石膏外固定或跟骨牵引等, 对于有手术要求的患者, 也可行有限切开复位内固定手术治疗[2]。Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者都需手术治疗, 但需要注意以下问题。
3.1 软组织损伤的评估及处理
对于Ruedi-Allgower分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折, 软组织损伤的评估很重要。对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折, 往往无法立即进行内固定术, 需要分步延期开放复位固定 (ORIF) , 可以避免组织条件尚不稳定时行切开复位内固定术增加并发症的发生率。我们采取了在伤后8 h内, 先采用1/3管形钢板或动力加压钢板行腓骨骨折切开复位内固定, 同时应用超踝关节外固定架固定胫骨远端, 待软组织肿胀消退后再行正式的胫骨远端关节面重建手术, 术中需小心保护软组织和使用薄的钢板。本组3例开放性骨折, 2例行此手术治疗, 均取得了较好疗效。以往Pilon骨折治疗中感染发生率高, 很有可能是伤后早期软组织肿胀, 抵抗力差, 从而导致感染。
3.2 Pilon骨折合并腓骨骨折
腓骨的复位固定很重要, 当胫骨远端严重粉碎骨折并塌陷时, 难以准确恢复原有长度, 腓骨骨折解剖复位后, 可以为胫骨远端的复位提供参考。腓骨切口应靠后, 与前方胫骨切口保留7 cm的前侧皮桥, 可以保护胫骨切口, 同时该切口可以作为胫骨后踝Volkmann结节骨折块复位固定的切口。胫骨关节面复位质量直接影响关节功能预后, 重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块, 特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连, 在外踝复位后可作为关节面复位的基准点[3], 恢复胫距关节面的平整。要根据X线片骨折情况确定胫骨切口选择, 胫骨远端主要骨折块若位于前侧或外侧, 采用胫前切口;若主要骨折块位于后内侧, 则采用踝关节后内侧切口。若1个切口无法满足复位要求, 可于对应部位再做一小切口, 辅助复位。本组17例取胫前切口, 其中6例于内踝后侧做一小切口辅助复位后内侧骨折块。
3.3 植骨问题
Pilon骨折常伴有骨缺损, 一般选自体髂骨移植、同种异体骨植骨或混合植骨, 填充植骨可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。植骨对于关节面复位后的保持和下肢力线的维持有重要作用, 植骨的重点应放在胫骨内侧和关节面下, 如果胫骨内侧骨缺损较多, 要在足够的内侧支撑固定基础上植骨, 否则会造成植骨吸收, 内侧塌陷。关节面下植骨用于维持关节面复位时应打压植骨避免负重后引起的复位关节面丢失。本组9例患者干骺端骨缺损严重, 采用自体髂骨植骨或混合植骨。
3.4 并发症的防治
Pilon骨折尤其是高能量创伤的Pilon骨折并发症发生率高, 而且严重, 早期并发症有伤口裂开、皮肤坏死或感染, 晚期并发症有创伤性关节炎、关节退行性变等, 根据骨折部位、性质不同及软组织情况, 选择合适的手术时机及有效的内固定治疗, 是防治Pilon骨折并发症的有效方法。术后密切随访, 早期功能锻炼, 尽可能缩短外固定时间, 但必须达到临床愈合后方可负重。在早期功能锻炼时可以使用适当的止痛药物, 必要时可辅以中草药内服外洗, 有利于消肿、化瘀、止痛。总之, 术后康复训练对患者获得良好的预后起到不可忽视的作用。
摘要：目的 探讨Pilon骨折切开复位应用各种内固定物治疗的临床效果。方法 2008年1月—2011年12月我院收治18例Pilon骨折患者, 平均年龄40岁, 伤后至手术时间平均8.5 d, 均为单侧肢体。按照Ruedi-Allgower分型:Ⅰ型3例, Ⅱ型11例、Ⅲ型4例。5例行切开复位胫骨远端解剖板内固定, 9例行胫骨解剖板+腓骨固定, 3例行胫骨内侧支撑板+胫骨解剖板+腓骨固定, 1例行有限切开内固定并辅以外固定。结果术后随访5个月～36个月, 平均19.8个月。采用Mazur评分系统评估手术疗效, 优11例, 良5例, 可1例, 差1例, 优良率为89%。结论 正确把握手术时机, 根据骨折类型和条件灵活选择固定方式是胫骨Pilon骨折取得良好手术效果的关键。
关键词：胫骨远端,Pilon骨折,骨折固定术,内固定物
参考文献
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胫骨骨折 篇10
(绍兴县杨汛桥镇社区卫生服务中心浙江绍兴312028）【摘要】目的 探讨分析胫骨平台骨折患者采用手术治疗的临床效果。方法 回顾分析2006年9月至2011年9月本院对采用手术治疗胫骨平台骨折的50例患者的的临床资料，其中男25例，女25例，手术采用切开复位并用内固定植入，并根据骨折塌陷情况进行植骨。结果 术后复查胫骨的 X 线片，36例患者的胫骨均达到解剖复位，9例患者的胫骨近似解剖复位，发生术后感染3 例，骨不连2例，优良率达到了95%。结论 手术治疗胫骨平台骨折可以明显降低感染率、致残率，减少患者的痛苦，获得良好的临床结果。术后积极、正确的关节功能康复治疗也能够显著改善患者的生活质量。【关键词】 胫骨平台骨折; 手术治疗【中国分类号】R687.3 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0209-01 胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见得一种骨折，它多为高能量性损伤，并波及负重关节面，容易产生多种并发症，比如关节软骨、膝关节韧带或半月板损伤等。胫骨平台为松质骨，膝关节的稳定是建立在正常解剖形态松质骨的基础上，因此在治疗胫骨平台骨折时，一定要先进行精确的解剖复位，然后尽快维持关节面的平整。目前国内采用最流行的治疗方法为采用切开复位、植骨、内固定，恢复关节面完整及良好的下肢力线，获取骨折愈合和膝关节功能的恢复。本院自2006年9月至2011年9月，共收治50例采用手术治疗的胫骨平台骨折患者，并取得了比较满意的治疗效果，现报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 收集2006年9月～2011年9月我院收治的50例胫骨平台骨折患者临床资料，其中男25例，女25例，年龄22～59岁，平均31.7岁，左膝22例，右膝28例。其中高处坠落伤7例、交通事故18例、重物砸伤3 例，其中半月板损伤9例、合并内、外侧副韧带损伤7例、，髌韧带损伤2例、前交叉韧带损伤 3例、后交叉韧带损伤 1例。按 schazker 分型: I 型 3 例、Ⅱ型 11例、Ⅲ型 18 例、Ⅳ型9例、V 型 6 倒、Ⅵ型 3 例，入院时间伤后半小时至 5 d，平均3 d。1.2 治疗方法:(1) 术前处理 首先处理严重的合并伤，缓解患者的痛苦，同时严密观察骨折患者骨折处的血液供应及患者的感觉情况，除10例开放性骨折进行急诊手术外，其余40例常规跟骨牵引，消炎、应用甘露醇脱水，局部软组织擦伤、挫伤并及时换药，待腫胀消退后择期手术， 术前均进行常规膝关节拍片，以便随时掌握患者骨折处的情况。(2)手术方法 进行手术时，患者取仰卧位，在腰麻、连硬麻或全麻。伤肢大腿根部上充气型止血带。Ⅰ型骨折采用常规检查，以保证外侧半月板不被挤在骨折部位。外侧壁裂骨折用松质骨螺丝钉固定，合并腓骨头骨折，采用侧方支撑钢板固定，以便增加其稳定性。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外侧切口，钢板固定在胫骨外侧; Ⅳ型骨折，先用克氏针固定，然后在其前内侧放置合适的钢板，用2～3枚松质骨螺钉固定在钢板顶端，一枚与胫骨平台关节面平行，另一枚骨折线垂直；Ⅴ型、Ⅵ型根据关节面塌陷的部位及程度选择切口或者添加辅助切口。用膝关节前外侧切口，下端适当延长。对于胫骨平台关节面塌陷的患者，应先撑起复位，然后植入合适的骨。外髁板的螺钉要穿透对侧骨皮质，内髁板螺钉亦然，以便增强其稳定性。术中常规检查内交叉韧带、外侧半月板、侧副韧带，对侧副韧带损伤的患者加强修补，合并半月板损伤的患者，予以修整，而对交叉韧带断裂的患者可在骨折愈合后择期进行重建手术。(3)术后处理 手术后要抬高患者骨折的肢体，并进行5～7d的抗炎治疗，术后48小时内把引流管拔掉。72小时后可以进行CPM膝关节功能锻炼，等到14d之后进行拆线，20d之后患者就可扶拐下地，在不负重的情况下练习行走，此后可进行康复训练。1. 3 疗效评价 参照 Hohl 膝关节功能评定方法进行效果评价。2 结果对50例患者进行随访，平均随访时间 6个月，手术疗效评价采用Hohl 膝关节功能评定方法进行效果评价。本组50例患者中， 手术后优36 例、 良11例、差 3例， 优良率达到 95%。可见手术治疗胫骨平台骨折取得很好的临床效果 3 讨论胫骨平台是膝关节负重最重要的结构。胫骨平台骨折多为高能量性损伤，并波及相关负重关节面。当膝关节受到强烈的外力打击时可能会引起内、外侧平台的骨折。手术治疗的早期目标是恢复关节的解剖关系，维持关节稳定性。所以对不同类型的骨折应有针对性的手术。术前分析胫骨平台骨折的类型是其治疗的关键。胫骨平台骨折属于关节内骨折，关节面的压缩和移位都会影响膝关节功能。不管哪种手术方式都要探查并保护半月板和韧带，并保留骨膜的完整性，这有利于手术后恢复膝关节的功能。手术进行过程中应充分检查骨折部位以及关节面、半月板和韧带的损伤情况，根据不同的情况采取不同的处理措施。解剖复位、坚强固定和合适的植骨能保证术后骨折完整的愈合。准确恢复胫骨平台宽度和高度，最大程度进行复位，能最大限度的恢复膝关节的功能。胫骨平台骨折术后容易发生周围软组织的挛缩和关节内的粘连，影响手术后膝关节功能的恢复。如果患者情况允许，应该在手术后早期进行膝关节的功能恢复锻炼。根据膝关节周围软组织损伤情况和骨折愈合情况决定外固定时间及膝关节功能康复时间。解除石膏托后，应该在CMP机帮助下，进行膝关节伸曲运动训练，避免膝关节僵直。术后12周，应循序渐进的由膝关节的部分负重到完全负重的康复锻炼，以便能很好的恢复关节的功能。参考文献［1］陈智华，林俊平，林深镇． 胫骨平台骨折 57 例手术治疗及疗效探讨． 中国现代医生，2010，48: 111-112．［2］汤旭日，王秋根，纪方，等． 胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究［J］． 中华创伤骨科杂志，2005，7: 212 －213．［3］徐滋代,慕宏杰,刘云鹏,等.胫骨平台复杂骨折内固定手术方案设计正误剖析［J］.中国矫形外科杂志,2007,15(14):1107-1108.［4］吉勇，张勇，齐识，等.锁定加压钢板治疗复杂胫骨平台骨折临床研究［J］.中国医学创新，2009，6(10):13-14.
胫骨平台骨折93例分析 篇11
关键词：胫骨平台骨折,内固定,治疗
胫骨平台骨折的治疗目标是获得平整的关节面、正常的力线、稳定的关节、充分的软组织愈合、功能范围的活动, 最终不继发退行性骨关节炎。手术就是给予一个坚强的内固定, 达到膝关节早期活动、延迟负重的目的。我院于2006年6月以来共收治93例, 均进行手术治疗, 术后随访疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共93例, 男78例, 女15例。年龄18～58 (平均38) 岁;致伤原因:高处坠落伤23例, 车祸伤49例, 摔伤跌伤21例, 共计93例。
1.2 骨折的分类
由于胫骨平台骨折的复杂性, 骨折发生的部位及移位的严重程度, 相继有多种分类方法, 我院习惯用Schatzker分类[1]:Ⅰ型8例, Ⅱ型38例, Ⅲ型8例, Ⅳ13例, Ⅴ型17例, Ⅵ型9例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型是低能量暴力骨折, Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型是高能量暴力骨折。
1.3 手术方法
1.3.1 术前检查
除常规检查外, 本组有39例进行了CT加三维重建;有17例行MRI检查以明确有无半月板和韧带的损伤。
1.3.2 手术入路
(1) 据受伤的部位用内或外侧髌旁切口; (2) 避免使用S形、L形或Y形三向放射状切口; (3) 复杂骨折可采用两侧切口, 如粉碎的双髁骨折; (4) 目前更趋向用直纵切口可使术野充分显露又对皮瓣血运损伤少。
1.3.3 内固定方法
胫骨平台骨折的固定方法很多, 如: (1) AO方法:切开精确复位AO支撑钢板固定; (2) 经皮复位固定; (3) 外固定架固定。不管选用哪种方法, 只要遵循治疗原则给予复位、可靠固定、利于患者恢复即可。我院多采用 (1) 、 (3) 法治疗。另膝关节损伤常伴有韧带、肌腱损伤, 术前可通过MRI检查予以确诊, 怎样治疗要向病人交代清楚。
1.4 术后处理
术后切口负压引流, 24～48h拔出。行螺栓固定者应用长腿石膏固定4周, 然后去除, 行膝关节功能锻炼;用钢板固定的可不用外固定[2]。术后加压包扎, 48～72h后可行膝关节小范围的活动, 以防髌骨粘连。8周前以练习膝关节活动为主, 8周后可用双拐下地, 但不能负重。负重待骨折完全愈合尚可, 一般不早于4个月。
2 结果
本组对75例病例进行了1～4年的随访, 根据膝关节活动范围、疼痛程度、肌力及稳定性对伤肢进行评定, 平均膝关节活动度为110°, 按Lysholm评分评估, 优23例, 良33例, 中16例, 差3例。
3 讨论
膝关节是人体最大最复杂的关节, 胫骨上段均为松质骨, 一旦发生挤压、塌陷, 则骨折不易整复, 关节面不平整可造成膝关节功能障碍。晚期可发生创伤性关节炎。胫骨平台骨折的治疗目标是获得平整的关节面、正常的力线、稳定的关节、充分的软组织愈合、功能范围的活动, 最终不继发退行性骨关节炎。因此Schatzker分类对手术方案的选择是非常有帮助的, 对我们判断膝关节内外侧副韧带、交叉韧带、半月板损伤及神经损伤提供可靠的依据, 以便尽快确定手术方案, 进行手术。对不同的平台骨折选用不同的固定是很重要的。 (1) Ⅰ型:我们选用经皮复位固定。经皮固定技术具有损伤小、感染发生率低的优点。 (2) 对劈裂型骨折, 可将1枚导针插入到较大的骨块中以便于操作复位, 当骨折复位后, 再进一步将导针插到主骨折块, 在沿导针旋入1枚空心钉加压固定。 (3) 对塌陷型骨折, 向塌陷的关节面下钻入1枚导针, 再用空心钻钻一骨窗, 经此窗用冲击器或骨捣棒将塌陷的关节面顶起, 完成复位后填塞植骨, 平行关节面下旋入1枚空心钉以稳定骨折。 (4) 对复杂的平台骨折, 我们采用切开复位钢板内固定术, 对高能量的创伤所致的复杂胫骨平台骨折, 我院采用外固定架加螺栓固定, 外固定平均时间为12周, 均起到良好的疗效。
手术注意点: (1) 恢复力线和关节平面的平整同样重要。力线不好, 胫骨平台受力不均, 不仅膝关节功能恢复不好, 还影响踝关节。 (2) 手术要保留半月板, 不要轻易切除, 可以更好的恢复膝关节的功能。 (3) 对平台塌陷的病人, 要恢复平台高度, 恢复高度必须进行植骨, 骨材料最好采用自体骨, 同时植骨量要充分, 将平台恢复到原高度或略高于原高度, 以防术后愈合中骨吸收再造成塌陷。本组随访中有3例病人外侧平台术中植骨恢复了高度, 但半年后仍有0.3～0.6cm的塌陷。
术后康复:早活动, 晚负重。早活动可以使膝关节功能早恢复, 减少粘连。晚负重, 因为胫骨平台是松质骨, 骨梁没改变, 受力会改变, 故要晚下地负重。
所以胫骨平台骨折不仅要有好的手术、好的固定, 还要有正确的康复, 这样结合才能使创伤更好的恢复。
参考文献
[1]陆裕朴.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社, 1995.689.