开放骨折

开放骨折（通用10篇）

开放骨折 篇1

关键词：胫腓骨骨折,骨折,手术

胫腓骨开放性骨折是一常见多发损伤, 组织损伤轻重不等, 可发生大面积皮肤剥脱伤、组织缺损、肌肉挫灭伤、粉碎性骨折和污染等问题。及时、正确处理骨折和软组织损伤, 才能更好地促进骨折愈合和肢体功能恢复。手术治疗既要修复损伤的软组织, 防止感染, 又要尽可能地保证骨折愈合。笔者对胫腓骨开放性骨折应用彻底清创并采用内和 (或) 外固定方法以及一期闭合伤口、伤口内置负压引流的治疗方案, 效果满意, 现报告如下。

1 手术方案

开放性胫腓骨骨折发生率高, 污染多, 易感染, 骨折常为螺旋、斜形、粉碎等不稳定型。治疗原则为尽早清创、闭合伤口、防止感染, 良好复位和坚强固定, 是否感染及感染程度与致病菌入侵的量、时间及软组织挫裂轻重有关, 一般以伤后6 h内为清创最佳时机, 同时以Gustilo分类来指导手术方案。对Ⅱ度以下骨折在严格清创的基础上, 行切开复位钢板或交锁钉内固定。 (a) 钢板内固定采用小腿外侧入路, 有胫前肌覆盖, 抗感染能力强, 血运好, 避免钢板外露。钢板固定坚强有效, 特别是解剖钢板在治疗近端或远端近关节处骨折时, 具有其他方法不可替代的优势, 但手术创伤大, 钢板下易发生骨缺血、坏死诱发骨质疏松。且钢板占用一定空间, 使软组织张力增高, 易引发骨筋膜室综合征, 感染及皮肤坏死; (b) 交锁钉为轴心固定, 所受应力最小, 最稳定, 采用原伤口或小切口下复位, 不加重骨折处骨膜软组织损伤;采用不扩髓技术, 对骨骼的血供和生物力学干扰小, 防止感染及骨折不愈合;远近端锁钉行静力固定, 保证了钉―骨固定, 有效防止骨折端的旋转、成角, 短缩畸形。但交锁钉只适合胫骨平台6 cm以下至踝关节面5 cm以上的各型骨折, 不如钢板及外固定架应用范围广, 术中有损伤大隐静脉可能。术后有膝部疼痛, 锁钉断裂等并发症。

对Ⅲ度骨折, 因其挫伤广泛, 骨折粉碎合并软组织缺损, 感染率高。以外固定架固定, 可避免使用钢板或交锁钉造成髓腔感染, 钢板外露等并发症。外固定架具有使骨折复位固定的双重功能, 并可根据治疗要求随时调控, 有利于治疗护理和术后功能锻炼, 拆除支架方便, 避免二次手术的痛苦。固定针远离伤口, 不加重软组织损伤, 随时观察伤口及皮瓣情况, 及时给予换药等处置。可早期下地活动, 改善肢体血运, 促进骨折愈合。但其固定的强度弱, 常需结合有限的内固定或腓骨的复位固定来保持骨折端的稳定, 外固定针裸露于皮外易致针道感染及松动, 术后常需加用石膏外固定, 影响膝、踝关节功能的早期恢复, 且患者下地后行走、穿衣不便, 故对Ⅱ度以下骨折不建议作为首选固定方式。

总之, 笔者认为对Ⅱ度以下骨折以应用交锁钉疗效较好, 而近关节处骨折以解剖钢板固定为宜, 对Ⅲ度骨折, 为避免皮肤坏死、钢板外露或形成骨髓炎, 应首选外固定架固定。

2 讨论

胫腓骨开放性骨折临床十分常见, 尤其随着高能量损伤增多, 粉碎性骨折更加多见, 且由于胫骨前内侧位于皮下, 无肌肉等软组织的有效保护, 易造成内侧皮肤损伤, 甚至开放性骨折, 临床处理非常棘手。内固定术治疗胫腓骨骨折日趋普遍, 但术后感染、骨外露也随之增多。由于封闭灌洗技术和皮瓣转移软组织缺损修复技术的发展, 术后感染、骨外露这一棘手难题在一定程度上得到了解决。

开放性骨折的初期治疗, 重要的是彻底清创和反复冲洗, 充分估计骨折端受污染的程度, 只要发生创口感染的危险性小, 就尽量施行一期内固定术。放置冲洗负压引流管, 特别是金属和骨质应优先用软组织覆盖, 必要时用减张切开或转移皮瓣、植皮等方法修复。根据骨折的伤情, 按照生物的合理的接骨术的观点, 选用合适的内固定材料, 短斜骨折或长斜骨折可用螺丝钉内固定, 也可用局部克氏针交叉内固定, 对损伤较严重者, 可用钢板螺丝钉或髓内针固定, 多段骨折时宜用髓内针固定, 粉碎性骨折不能行内固定时可行跟骨牵引, 或多功能外固定架等治疗, 对已有严重感染的胫腓骨开放性骨折, 外固定支架使伤口处理方便, 感染能及时得到控制。内固定术后必要的外固定是不可少的。早期石膏托保护, 待创口愈合后, 根据病情去除石膏托进行功能锻炼, 促进骨性愈合, 值得注意的是伤口内放置引流, 对于减轻伤肢肿胀, 缩短术后发热时间及预防感染是相当有益的。

我们体会到:在创伤后尽量减少患者的手术再创伤, 使患者安全度过创伤期, 减少并发症 (如ARDS) 的发生, 有利于病情的恢复;早期应用外固定支架, 可使骨折端初步稳定, 减少疼痛, 有利于软组织的修复;二期应用微创LCP钢板进行骨折内固定及植骨, 可起到桥梁的作用, 有利于骨痂的爬行生长, 加速骨折的愈合, 减少骨不连的发生, 还有利于关节的活动、术后护理及提高患者的生活质量。

参考文献

[1]张景贵, 王建民.单臂外固定器结合肌皮瓣转移治疗严重胫腓骨开放骨折.实用骨科杂志, 2004, 10 (1) :25-26.

[2]杨立民.当今骨科感染的特点及对策.骨与关节损伤杂志, 1999, 14:139.

[3]祖启明, 项良碧, 刘宪民.一期修复胫骨骨折内固定术后感染骨外露.骨与关节损伤杂志, 2002, 17:67.

[4]王亦璁.骨折治疗的微创术式.中华骨科杂志, 2002, 22 (3) :190-192.

[5]刘明, 李佩佳, 赵汉平, 等.解剖钢板治疗胫骨关节周围骨折.中国矫形外科杂志, 2003, 11:1098-1099.

开放骨折 篇2

【关键词】 开放性胫腓骨骨折；临床处理；严重感染

1 绪论

开放性胫腓骨骨折是临床常见的骨科急症之一，多因高能量损伤所致，创伤严重而且病情较为复杂，在骨伤科应对创伤救治中视为棘手的问题，如若早期处理不当延误了治疗时机，较易引起合并严重感染。临床上在对于有皮下软组织严重损伤或者有创面严重污染的病人，治疗难度很大。据统计，开放性胫腓骨骨折合并血管损伤的患者其截肢率可以高达60%以上[1]。我院收治了严重感染的开放性胫腓骨骨折病人共30例，现将临床治疗情况报道如下：

2 临床资料

2.1 一般资料 30例患者中男性患者共25例，女性患者共5例，年龄最大的46岁，年龄最小的23岁，平均年龄为（34±3）岁。导致骨折原因主要有：交通事故共24例，石头砸伤4例，高处坠下2例。左侧胫腓骨骨折的有10例，右侧胫腓骨骨折的有20例。骨折的部位主要发生在小腿上段的患者有8例，发生在小腿中段的有12例，发生在小腿下段的有10例。来院前创伤持续最长时间为3天，最短为2小时。入院前有15例患者已有明显的感染，余下的15例患者在清创后发生严重感染。

2.2 治疗方法 立即建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，尽快清除坏死组织及脓液，输液抗感染治疗，防止中毒性休克的发生。清创后不能急于缝合伤口，应视伤口发展情况，感染是否控制，以免组织继续化脓坏死，关闭切口后所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。

2.3 疗效评估 临床痊愈：骨折处愈合，患肢与健肢等长，无成角及旋转畸形遗留，踝关节功能及步态正常。良好：骨折愈合，患肢尚留短缩小于2厘米，成角或旋转畸形在10-15度之间，踝关节活动与健肢相比差10度，但无跛行。有效：骨折愈合，肢体短缩大于等于2厘米，成角或旋转畸形在15-25度之间，踝关节活动与健肢相比大于20度，快步行进时可有跛行。差：肢体短缩大于2厘米，成角旋转畸形大于25度，踝关节活动僵硬，有畸形，骨不愈合或形成慢性骨髓炎，需用工具辅助行走。

3 结果

30例患者中有2例患者因创伤合并感染非常严重行截肢术，余下28例患者随访半年发现，其中痊愈的患者有14例，占构成比的46.67%，良好的患者有6例，占构成比的20.00%，有效的患者有4例，占构成比的13.33%，疗效差的患者有4例，占构成比的13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。具体见表1。

4 讨论

此文关于严重感染的开放性胫腓骨骨折临床观察发现，28例患者随访半年后临床痊愈的患者有14例，占构成比的46.67%，良好的患者有6例，占构成比的20.00%，有效的患者有4例，占构成比的13.33%，疗效差的患者有4例，占构成比的13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。

开放性胫腓骨骨折的感染主要与损伤的程度、部位与清创范围及清创的时间都有很大关系。由于小腿皮肤的解剖特点决定其容易发生大面积的皮肤剥脱、组织缺损等。在骨折后，软组织覆盖比较困难，导致血液循环不佳，随着损伤程度及伤口污染程度的增加，感染率也会相应地升高。清创时间若超过8个小时后，坏死组织清除不够彻底,全身脱水、贫血等会加重骨感染坏死的发生率。

临床上对于此病的治疗首先要把握住先救命后治病的原则，先排除掉会危及生命的相关因素，立即建立两条甚至更多的静脉通路、备血、留置导尿管，同时全身要相应地使用抗生素抗感染治疗，维持生命体征平稳，对于出现休克的病人應抗休克治疗。后对于骨折创伤口处给予早期清创，特别注意，对于损伤及污染严重的大创口，初期清创时不宜闭合创口，以免引起化脓造成组织坏死，选择合适的时机，以正确的方式进行固定，固定时间选择不当就会引起伤口感染恶化及骨髓炎的情况。为了解决敷料与创面发生粘连导致细菌在创面上存留造成创面的感染不易控制的问题，临床上应采取跟骨牵引加开放冲洗的疗法，有效地冲去创面脓性分泌物及细菌、毒素、坏死组织，还能保证引流通畅。严重感染的开放性胫腓骨骨折，大多数为挤压伤或砸伤所致，创面闭合比普通骨折困难，待创面肉芽形成后，再行游离植皮来覆盖创面[2]。

开放性胫腓骨骨折合并严重感染的患者应适当延长牵引的时间，1周后再行内固定或是外固定治疗，可以有效地控制住感染的进展。目前常用钢板、外固定架及交锁髓钉内固定，同时要保证局部血运的正常，使骨折加快愈合，控制感染，有利于进行早期功能锻炼。总之，对于本病的治疗应当在稳定患者生命体征和积极抗感染的前提下选择合适的固定方式，预防并发症及改善临床疗效至关重要。

参考文献

[1]陶纯全.开放性胫腓骨骨折合并严重感染的处理[J].医学信息，2010，9：2430-2431.

严重胫腓骨开放骨折临床治疗体会 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者21例, 男14例, 女7例, 年龄在15～58岁, 平均36.5岁, 致伤原因:车祸伤11例, 压砸伤8例, 高处坠伤2例, 均为胫腓开放粉碎性骨折, 伴有程度不同的软组织损伤。

1.2 治疗方法

手术在连续硬膜外麻醉下进行, 待麻醉成功后进行清创止血, 清除异物及坏死的组织, 根据软组织缺损的面积, 切取腓肠肌内侧肌皮瓣备用, 于原伤口适当延长切口, 以能暴露骨折端即可, 切开后尽量少剥离骨膜。骨折复位后用拉力螺钉固定, 保持复位固定的情况下, 用组合式外固定支架固定, 连接外固定装置, 保持骨折对位对线良好。将腓肠肌内侧肌皮瓣转移到胫前软组织缺损处, 肌皮瓣供区取腹股沟游离皮片移植, 术后常规使用抗生素及关节功能锻炼。

2 结果

本组患者21例全部随访, 时间为5～13个月, 平均9个月, 术后切口Ⅰ期愈合15例, 占71.5%, 延期愈合6例, 占28.5%, 骨折全部愈合, 时间为4～12个月, 平均8个月, 无骨髓腔感染, 无骨折不愈合及畸形愈合, 关节功能恢复正常, 21例无针道感染。

3 讨论

3.1 伤口彻底清创

清创是治疗胫腓骨骨折的关键, 是预防感染的主要手段, 只有彻底清除坏死的组织和异物, 才能有效地预防感染, 本组2l例, 伤口Ⅰ期愈合15例, 只有6例伤口浅表感染, 经换药治疗后痊愈, 无1例骨感染。

3.2 骨折的固定

胫腓骨开放粉碎性骨折在临床上治疗比较困难, 20世纪70年代, 只能靠长期骨牵引或成长腿石膏固定, 患者卧床时间长, 下肢功能丧失严重[2]。20世纪80～90年代采取了诸如髓内针, 各式钢板固定, 效果均不理想, 特别是钢板内固定易致骨膜广泛剥离, 加压钢板且有应力摭挡效应[3]。而应用组合式外固定支架结合有限内固定治疗, 手术创伤小, 对外骨膜血运破坏少。利用组合式外固定支架的三维固定作用, 可以提供最大的稳定性、灵活性和使用的方便性。因此, 结合有限内固定提高了骨折固定术后的稳定性, 允许关节早期活动, 有利于骨折早期愈合和关节功能恢复。

3.3 软组织缺损的修复

由于小腿中下段软组织基本上腱性组织, 游离植皮比较困难, 我们采用腓肠肌内侧头肌皮瓣转移, 此皮瓣的特点是: (1) 血液循环丰富; (2) 不需要吻合血管神经; (3) 操作简单; (4) 成活率高。直接修复胫前部缺损的创面, 改善创面的血供, 增强局部的抗感染能力, 有利于伤口的骨折的愈合。

3.4 应用组合式外固定支架的体会

微创, 无需广泛切开, 创伤小, 不加重骨折局部血液循环;固定稳定, 胫骨骨折远端用交叉骨针固定, 近端用多枚螺纹丰针固定, 结合有限内固定, 对骨折固定牢稳, 可提供多种生物力学环境, 根据不同骨折类型实施加压固定, 牵拉位固定或中和位固定, 可改变固定刚度, 以突施早期的牢稳固定与后期的弹性固定, 以消除应力摭挡, 增加生理应力刺激, 促进骨折愈合[4];术后功能锻炼好, 组合式外固定支架组合有限内固定, 为术后功能锻炼提供了方便, 术后第2天即可在不负重的情况下主动和被动的功能锻炼, 踝关节的屈伸功能使小腿的肌肉活动, 改善小腿血运, 有利于骨折愈合;操作简单, 组合式外固定支架比钢板等固定操作简单, 易于掌握;符合BO的治疗原则;缩短治疗时间, 降低医疗费用的成本。

综上所述, 组合式外固定支架结合有限内固定, 肌皮瓣转移, 治疗严重胫腓骨粉碎性开放骨折使内外固定互补协同, 改善创面血供, 骨折愈合率高, 感染少, 并发症小, 是一种较理想的治疗方案。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐应坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社, 1999:733.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社, 1989:692-698.

[3]Beaty JH主编.戴克戎, 主译.现代骨科学[M].6版.北京:科学技术文献出版社, 2003:462-466.

开放骨折 篇4

【关键词】 骨折；开放性；内固定；四肢

开放性骨折（open fracture）。凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折。开放性骨折是创伤骨科的常见病、多发病，随着社会的发展，现代化高速工具的使用，所造成的开放性骨折日趋严重，病情越发复杂、治疗更加困难。开放性骨折的固定，60年代以前基本上是以外固定为主，主要是石膏固定；60年代初以后开始逐渐使用内固定，但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效，使人们信服，到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。现就四肢开放性骨折早期内固定做以下的分析讨论：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月——2013年1月的79例四肢开放性骨折患者，男53例，女26例，年龄9岁-72岁不等。致伤原因：车祸46例、坠落伤21例、其它12例。本文中所选择的这些患者在年龄、性别以及其他相关因素方面存在的差异，不具有统计学意义（P>0.05）。

1.2 伤口分类 依据软组织损伤的程度Gustilo^[1]将开放性骨折分三型：Ⅰ型，伤口长度小于1cm，软组织损伤轻微，骨折多为横断或短斜形，主要由骨折端穿破；Ⅱ型，伤口长度大于1cm，软组织损伤广泛，但无剥脱，有中度污染，骨折中度粉碎；Ⅲ型，软组织损伤广泛，污染重，骨折严重粉碎。79例患者中Ⅰ型24例；Ⅱ型37例；Ⅲ型18例。

1.3 内固定方法 51例患者使用钢板螺钉，15例患者为髓内钉加钢丝，13例患者为克氏针加钢丝。

2 结 果

术后随访，79例患者73例患者恢复较好，伤口愈合良好，愈合率92.4%，延迟愈合或者骨不连6例，占7.6%，这6例均发生伤口边缘皮肤部分坏死及浅表感染，感染伤口均提前拆线、引流、反复换药而愈，无一例并发骨髓炎。

3 讨 论

开放性骨折主要致伤原因依次为^[2]：车祸、坠落伤、其他伤。部位依次为：胫腓骨、股骨、尺桡骨、踝关节、肱骨、尺骨鹰嘴。本次讨论的79例患者中车祸46例、坠落伤21例。开放性骨折治疗的目的是既要保证骨折的愈合，又要避免伤口的感染，而且还要尽快地恢复肢体的功能，一直以来都是创伤骨科在治疗上的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。屠开元把开放性骨折的伤口分成三个层次^[3]：①皮肤缺如；②坏死的组织、细菌及异物；③挫伤、震荡以及血管痉挛造成的受伤组织。清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。我院在清创时使用的是最常规方法，将创口边缘用肥皂水刷洗干净，之后用大量的生理盐水冲洗创口，之后再将创口浸泡在含量为0.1%的洁而灭液中15-30min，并清除创口的沙粒、毛发等异物，之后再将创口用生理盐水和H2O2冲洗，并采取酒精、碘酒消毒^[4]。本次研究中有6例出现伤口边缘皮肤部分坏死和浅表感染，这是由于皮肤在术后的张力过大或皮肤血液循环的估计不充分^[5]，在清创时要彻底切除明显挫伤的组织。治疗开放性骨折不同于闭合性骨折，它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。

骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除了能维持骨折复位，保证骨折愈合，达到早期锻炼肢体，促进功能恢复的一般目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散的机率，便于修复重要的软组织，利于伤口闭合的特殊意义，骨折的固定方法应以迅速，简单，有效为原则。开放性骨折的早期内固定治疗成功的必备条件为有效的内固定。在早期进行金属内固定可使不稳定性的骨折转变成稳定性骨折，能够在合理的时间中获取骨折的坚强连接，同时还可进行早期的功能锻炼^[6]。内固定有三种固定方法：髓内钉、钢板和螺钉，本子讨论中的79例患者，51例患者使用钢板螺钉，15例患者为髓内钉加钢丝，13例患者为克氏针加钢丝。髓内钉是治疗长骨骨干骨折的最佳固定方式。关节内骨折需解剖复位，常用螺钉固定辅以钢板固定。干骺端及关节周围骨折可根据情况选钢板、螺钉或髓内钉治疗。

综上所述，在骨折早期内固定时，手术操作要求简便，容易掌握，但避免因操作困难或设计不合理而致术中、术后并发症，这样就可以提高开放性骨折早期内固定的临床疗效，在临床使用中疗效确切，值得推广应用。

参考文献

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[5] 怀居刚.四肢开放性骨折早期内固定152例临床分析[J].中国民康医学，2010，22（18）：2336.

海水浸泡后开放性骨折的治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共43例,男性22例,女性21例,均为海上作业人员;年龄16～57岁,平均38.7岁。海水浸泡时间5～135min,平均47.4min。从受伤至接受治疗时间3h～3 d,平均18 h。手术时间90～180 min,平均120 min。住院时间18～99d,平均44.8d。致伤原因:碰撞伤27例,挤压伤7例,缆绳绞伤9例。股骨干骨折9例,胫腓骨折11例,踝关节骨折4例,足跖趾骨折3例,掌指骨折4例,肱骨干骨折7例,尺桡骨折5例。

1.2 治疗方法

保持病房温暖舒适,详细而有重点地进行查体,先处理危及生命的并发症,止血,创口包扎。积极补液,早期及时静脉输注大剂量广谱抗生素。根据受伤部位选择合适麻醉,应用止血带止血。无菌软皂液刷洗伤肢后,用双氧水、生理盐水、0.5%聚维酮碘反复冲洗创面,0.5%聚维酮碘浸泡伤口,根据伤口污染情况及受伤至处理时间长短浸泡10～30 min不等。仔细清除坏死和明显血供不良的组织,直至出现有活力的组织。清创后留组织标本做细菌培养。复位和固定骨折,根据软组织情况及受伤时间决定是否一期关闭伤口。软组织条件好,受伤时间小于8 h的伤口留置引流管或冲洗管后,一期闭合伤口。受伤时间超过12 h以上,或海水浸泡时间超过30 min,软组织条件差的伤口开放换药,伤口开放引流,二期闭合。

1.3 术后处理

术后抬高患肢,注意肢体保暖。早期运用大剂量广谱抗生素、积极补充血容量、维持电解质平衡,预防急性肾衰、骨筋膜室综合征。根据创面细菌培养结果使用敏感抗生素。保持引流管通畅,对渗液较多伤口每日2～3次换药。体温正常,复查血象白细胞正常,伤口分泌物培养阴性结果开始停用抗生素。根据伤口软组织损伤情况及骨折固定牢固程度,度过急性反应期后,开始循序功能锻炼。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理,治疗结果按受伤时间是否大于8 h,伤口海水浸泡时间是否大于30 min,软组织伤情轻重分组对比。骨折愈合率及伤口感染率用卡方检验,P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

本组43例,钢板固定23例,克氏针固定7例,外固定支架固定11例,石膏固定2例。术后肢体均有不同程度肿胀,其中6例肿胀明显,海水浸泡时间均超过1 h,给予抬高患肢,脱水消肿,引流管留置时间2～5 d,广谱抗生素使用时间5～10d。创面一期愈合36例,延迟愈合7例。清创后创面组织细菌培养结果阳性3例,浅表感染5例,骨折深部感染2例。再次手术清创和更换抗生素后置管引流冲洗,6例感染控制,1例肱骨开放性骨折感染无法控制予以截肢。随访12个月～2年。外固定支架固定11例,8例出现不同程度固定针松动,2例出现骨折延迟愈合,2例骨折不愈合(更换内固定加植骨后骨折愈合),1例骨折重度感染截肢;内固定30例,其中26例骨折一期愈合(86.7%),3例延迟愈合(10.0%),1例不愈合(3.33%),后期行自体髂骨移植后骨折愈合。不同受伤情况的治疗结果见表1。

典型病例:男,28岁,海上撞船事故中右大腿被机械挤压并被海水浸泡约30 min。伤后至入院时间5 h。诊断右侧股骨干开放性骨折并海水浸泡。入院后立即清创,静脉给予广谱抗生素。骨折钢板内固定,术后伤口甲级愈合,伤后6个月骨折愈合。

3 讨论

3.1 海水浸泡开放伤的特点

机体的病理生理改变大,炎症反应重。海水是一种高渗、碱性液体,PH值在8.0～8.4,明显高于人体血浆PH值(7.35～7.45);海水含盐度相当于生理盐水的4～5倍,渗透压高于人体血浆渗透压4.3倍,且海水温度明显低于人体温度。上述特点可使海水浸泡伤后机体出现一系列病理生理改变,如微循环障碍、强烈的炎症反应、组织和细胞肿胀等[1]。海水浸泡伤可造成局部组织细胞内、外的高渗状态以及膜蛋白变性等,导致膜表面Na+-K+-ATP酶活性下降或丧失,其结果是细胞膜通透性增高,从而引起细胞肿胀、功能障碍或死亡,导致组织损害加重、愈合能力下降。本组病例中有9例伤口延迟愈合,7例骨折延迟愈合,4例骨折不愈合。海水浸泡伤的创口污染一般比较严重,海水中富含细菌,韩善桥等[2]报道,海水中含有20多种细菌,每升海水中细菌多达2亿个,包括多种球菌、杆菌、弧菌以及厌氧菌,如我国东南沿海水中分离出的细菌主要有副溶血弧菌、产碱假单胞菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌等。本组病例中7例发生不同程度感染(感染率达16.4%)。海水浸泡时间越长,感染机会增大,本组病例海水浸泡时间30 min以上的病例,有6例发生感染,感染率明显高于浸泡时间时间少于30 min组。本组中原发软组织损伤严重的病例感染率明显高于轻伤组,说明原发的组织损伤导致微循环障碍和机体抵抗力降低,促进了感染发生和扩散。

3.2 有效控制感染

尽早有效手术清创以及尽快开展抗菌和抗炎治疗是关键。由于海上作业人员一般都远离大陆,伤后得到初期处理的时间大大延长。本组病例受伤至接受治疗时间最短3 h,最长的3 d。因此,对于此类伤员应在接诊后第一时间给予伤口清洗,同时早期大剂量使用广谱抗生素。我们根据伤口状况及受伤时间采用延长消毒液浸泡时间的做法,可以有效地控制清创后创面细菌数量。breidenbach与Merritt研究发现[3,4],清创前创面组织中细菌数量与感染的发生无相关,而清创后创面组织中细菌数量与感染的发生有明显关系。如伤口闭合前细菌数量大于104 CFU/G的伤口感染率显著增高。本组3例清创后留标本做细菌培养结果为阳性(检验科条件所限未作细菌数量报告),术后均发生感染。早期严格彻底的清创能极大地减少创面组织中细菌数量,是降低创面感染率的根本措施。由于海水富含细菌的特殊性,对于受伤时间超过8 h以及浸泡时间超过30 min的病例开放伤口引流,后期多次行创面细菌培养,根据培养结果调整使用敏感抗生素,创面及时有效的换药及清理也非常重要,对于重度感染的病例给予敏感抗生素局部冲洗引流,这些都是控制感染的有效措施。

3.3 海水浸泡开放性骨折的固定

尽管开放性骨折已非内固定治疗的禁忌证,但对于被海水浸泡后的开放性骨折选择内固定方式还是要谨慎。临床实践证明,开放性骨折合理应用内固定并不增加感染率,相反由于骨折得到牢靠固定后,避免了软组织的再次受压及扭曲,保护了软组织的血运,有利于伤口愈合,也有利于伤口换药和处理,降低了开放骨折的感染率[5]。即使在发生感染或软组织坏死后,处理也较方便。但由于被海水浸泡的伤口属于一种超常情况下的开放伤,能否一期内固定治疗以及内固定材料的选择目前还没有统一的意见及规范。相关研究大部分限于动物试验,临床应用方面的研究较少。杨伟志等通过动物试验研究表明,海水浸泡股骨干开放性骨折内固定的感染率与对照组无统计学意义[6]。本组43例中,采用内固定30例,未发生严重感染,骨折愈合率86.7%。与我们选择受伤时间短,浸泡时间短,软组织损伤相对较轻,覆盖良好有关。对于长管状骨折采用钢板固定较髓内钉更合适一些,由于海水浸泡开放伤的特点,尽量避免开放髓腔的固定方式,以免进一步损伤及潜在的感染扩散。对于软组织损伤严重,受伤时间大于8 h,浸泡时间大于30 min,采用外固定支架是首选的方法。薛青等[7]的动物实验研究表明,此类型损伤骨外固定架效果优于钢板。在我们本组的病例中,外固定针容易出现松动,是否与海水浸泡有关还需大宗病例的观察。林建宁等[8]观察了海水浸泡的兔桡骨开放性骨折愈合过程,结果表明,海水浸泡可使得软骨内骨化愈合过程减慢,骨痂形成不良,提示海水浸泡可以影响骨折的愈合。本组病例观察结果,海水浸泡开放性骨折延迟愈合率及不愈合率较高。

海水浸泡开放性骨折因其独特的伤情给救治造成了一定的困难。我们体会到对创口一期彻底清创、保护好软组织的覆盖,应用合理的固定方式,还是可以取得良好的治疗效果。但具体统一的处理原则及标准,以及如何促进骨折愈合的问题还有待进一步研究。

参考文献

[1]宁浩勇,孟宇宏,王大鹏,等.创伤合并海水浸泡后愈合过程的病例学观察[J].中国比较医学杂志,2009,19(10):33-35.

[2]韩善桥,马聪,虞积要,等.东南沿海海域细菌谱调研[J].海军总医院学报,2002,15(4):196-199.

[3]Breidenbach WC,Trager S.Quantitative culture technique an infection in complex wounds of the extremities closedwith free flaps[J].Plast Reconstr Surg,1995,95(5):860-865.

[4]Merritt K.Factors increasing the risk of infection in patient with open fractures[J].J Trauma,1988,28(6):823-827.

[5]唐新,周宗科,刘雷,等.延迟清创的胫腓骨开放性骨折围手术期感染的防治[J].实用骨科杂志,2010,16(4):264-267.

[6]杨伟志,阮狄克,林建宁.海水浸泡股骨开放性骨折的早期救治[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(3):250-253.

[7]薛青,林建宁,徐成,等.海水浸泡开放性骨折不同救治方法的试验研究[J].实用骨科杂志,2008,14(10):595-598.

四肢开放性骨折192例治疗体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组192例患者, 男164例, 女28例, 年龄11岁~82岁, 平均年龄42.8岁。损伤原因:车祸伤82例, 坠落伤30例, 机械伤62例, 压砸伤18例。按Gustilo分类法:Ⅰ型88处, Ⅱ型96处, Ⅲ型A14处, Ⅲ型B4处。按王亦璁分类:由内向外型70处, 由外向内型86处, 混合型46处。骨折部位:肱骨12处, 尺桡骨30处, 股骨26处, 胫腓骨110处, 髌骨10处, 踝关节骨折脱位14处。受伤到手术时间0.5 h~24 h。

1.2 治疗方法

固定方法:髓内钉固定32处, 钢板螺丝钉96处, 螺丝钉固定26处, 金属外固定架固定14处, 克氏针与钢丝34处。伤口闭合:直接缝合160例, 减张缝合36例, 敞开伤口、换药植皮4例, 皮瓣转移2例。

2 结果

本组治疗患者中有8处伤口出现周缘组织皮肤部分坏死及表浅感染, 究其原因在于清创时姑息某些变性失活的软组织及皮肤或者术后皮肤张力太大。在此呼吁医护人员切实注重清创, 在实施清创时应确保在没有皮肤张力前提之下进行缝合, 更不能在留有明显挫伤皮肤软组织的情况下进行闭合。随着创伤骨科学的发展和进步, 创新的内固定材料和高效抗生素二者均给开放骨折清创同时行内固定, 及手术后早期的功能锻炼提供了足够的技术支持。本组192例开放性骨折患者之中, 经早期清创+内固定治疗之后, 有188例患者达到基本康复。实践证明开放性骨折在清创同时是可以固定的, 即早期内固定能够使不稳定性骨折趋于稳定, 不仅有助于医护人员更好地处理伤口, 而且便于患者早期合理的功能锻炼, 保持肌肉力量、减少肌萎缩, 防止骨折疏松、关节僵硬和促进骨折愈合, 有效地保证了患肢功能的恢复[1]。开放性骨折内固定手术操作过程简便, 治愈率较高, 在手术过程中应特别注意的是:最大限度地减少骨折周围组织的剥离, 防止出现死骨, 进而影响开放性骨折患者的痊愈。针对不同的开放性骨折选取对应的骨折固定, 即长斜形或螺旋形骨折应选用螺钉固定, 横形或粉碎性骨折应选用髓内钉以及钢板固定, 此方法能够避免骨折端血运因内固定过多而出现损伤, 进而大大增加了开放性骨折患者的治愈率。对于粉碎不稳定性骨折来说, 可采用外固定支架进行修复治疗, 而踝关节骨折应采用内固定支架治疗, 并且均不需要长时间石膏固定, 可适当增加功能锻炼, 以尽快地恢复关节功能[2,3]。

本组192例202处骨折患者显示:Ⅰ期愈合伤口194处, 有8处伤口发生周缘组织皮肤部分坏死及表浅感染, 包括2处Ⅰ型骨折、2处Ⅱ型骨折、4处Ⅲ型骨折, 采取换药治疗措施后8处伤口完全愈合。通过影像学诊断显示:在4个月之内康复的开放性骨折患者占96.8%, 为182例, 在4个月之后康复的开放性骨折患者占3.2%, 为6例。本组有2例患者肱骨髁上骨折引起正中神经挤压性损伤, 占1.04%。2例患者腓骨多段粉碎性骨折合并出现不完全性腓总神经损伤, 占1.04%。

3 讨论

感染一直是开放性骨折切开复位内固定的棘手难题[4]。若伤者就医途中不能够固定好肢体, 将进一步加重骨折移位, 导致软组织损伤;再加之贻误最佳就诊时间, 从而大大降低了治愈率和增加了病残率。所以一旦出现创伤污染, 必须争取6 h~8 h内施行清创术, 尽早采取正确及时的清创处理对于降低组织损伤、预防伤口感染有着至关重要的作用。本组病例清创通常用肥皂水刷洗患肢创缘、无菌等渗盐水冲洗之后, 接着0.5%碘伏液反复冲洗伤口, 且浸泡30 min, 盐水再冲洗, 此法反复进行, 直至彻底细致地清除伤口所有污染异物;然后用3%过氧化氢冲洗, 再盐水冲洗, 以此反复进行, 将外露骨折端清洗刮干净, 很大程度上降低了患者感染率。屠开元将开放性骨折伤口分为三层[5], 包括震荡或挫伤和血管痉挛的受伤组织;皮肤阙如;坏死组织、异物和细菌。应按照层次进行清除异物, 切除坏死和失去活力的组织, 有效合理地科学闭合伤口有助于降低开放性骨折术后坏死感染率, 使伤口尽快愈合;若伤口一时无法关闭, 应采用减张缝合和肌皮瓣覆盖、行游离植皮或延迟修复[6]。

本组患者有8处伤口因术后皮肤张力太大或者对皮肤血液循环估计不足, 而导致伤口边缘皮肤部分坏死和表浅感染。因此, 在清创手术时, 应严禁为了满足闭合伤口放弃彻底的清创而姑息某些变性失活的软组织及皮肤;同时, 伤口缝合必须保持皮肤在没有张力的状况下进行, 任何勉强的直接缝合必有害无益。

随着内固定材料的不断改进, 骨折早期的内固定得到了有力的技术支持。本组患者192例202处开放性骨折早期进行手术清创, 之后选择适当的内固定方法将骨折固定, 其结果显示:骨折愈合率高达97.91%。因此, 早期良好的内固定不仅有助于维持骨折复位的坚强连接, 恢复骨结构的完整性, 而且还有利于软组织的修复, 以保证软组织Ⅰ期或早期愈合。这样就能使患肢能得到早期、及时、充分的功能活动, 有效地避免了因长期卧床而引发的肌肉萎缩和关节僵硬现象。所以, 对于开放性骨折患者在进行清创手术过程中可进行内固定。

与其他手术相比, 骨折内固定操作简便、易于掌握, 不易产生术中、术后并发症。医护人员在进行骨折内固定时应尽可能地避免出现骨折周围组织剥离的现象, 特别是对于粉碎性骨折蝶形骨应保留血供, 防止因出现死骨影响骨折患者的康复。本组对长斜形和螺旋形骨折患者用螺钉固定, 对横形或粉碎性骨折患者用钢板或髓内钉固定, 同时配合适当外固定, 有利于保护骨折端血运, 促进骨折的愈合。对于粉碎性不稳定骨折, 应采用外固定支架, 为其后期更好的修复提供有利条件。患者在进行踝关节内固定处理时, 尽早行踝关节的被动及主动功能锻炼, 通常在术后不久便可拆除石膏等外固定, 从而尽快恢复肢体关节的功能。

参考文献

[1]杨新成.四肢开放性骨折的处理[J].中国医药指南, 2008, 6 (6) :126.

[2]徐建军, 刘美凤, 刘树范.四肢复杂性骨折的修复与重建[J].现代预防医学, 2011, 38 (18) :3861.

[3]黄开, 杨金华, 张剑平.有限内固定结合外固定支具及骨牵引治疗高能量Pilon骨折[J].中国修复重建外科杂志, 2010, 24 (5) :628-629.

[4]张勤, 庄卫平, 陈军, 等.延期锁定加压接骨板治疗高能量Pilon骨折[J].中国修复重建外科杂志, 2010, 24 (2) :254-255.

[5]侍德.骨科修复重建手术学[M].上海:上海医科大学出版社, 2001:214-220.

外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折 篇7

关键词：外固定支架,开放性,胫腓骨,骨折

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组76例,男59例,女17例。年龄18~60岁,平均35岁。受伤至手术时间1~19h,平均2.5h。致伤原因:交通事故伤41例,高处坠落伤12例,暴力击打伤7例,其他16例。胫腓骨单侧骨折60例。双侧骨折16例;均为开放性粉碎性骨折。骨折位于胫腓骨上段骨折46例,胫腓骨中下段骨折30例,皮肤软组织均伴有不同程度挫裂伤。根据骨折及软组织损伤程度,Gustilo分类中I型9例,Ⅱ型34例,Ⅲ型24例。合并伤:颅脑外伤3例,胸腹部外伤2例,休克3例。

1.2 术前准备

完善各项常规化验检查。患者入院后首先纠正休克,处理危及生命的合并症,待生命体征稳定后行手术治疗,常规使用抗生素,仔细阅读X光照片,选用合适的外固定器。

1.3 手术方法

本组均采用连续硬膜外麻醉,全部急诊手术。患者取仰卧位,患肢股部上段使用气压止血带。先按常规彻底充分清创,注意保护碎骨块及创口周围软组织血运,由原有创口暴露胫腓骨骨折端,尽量少的剥离骨膜,先将大的骨折片复位并用螺钉固定,变复杂骨折为简单骨折,建立好骨支架,然后在骨折处的近、远端前内侧切开少许皮肤,钻孔,攻丝,拧入固定钉,安装外固定支架,调整好肢体力线,使骨折端对合良好。碎骨块借助缝合骨膜及周围软组织加以固定,切口处略加压包扎,无需石膏外固定。胫骨双段骨折行加长型外固定支架固定。对有骨外露而又缺乏健康软组织覆盖者可借助邻近的肌筋膜及肌肉覆盖,闭合创口,保护骨骼。小的骨折片复位后,如不足以螺钉固定,则待外固定架上好后给予复位,然后行外固定架轴向骨折端加压或维持对位固定;对合并有皮肤软组织缺损者,待病情稳定,无明显感染后,再考虑行邻近推移肌皮瓣移植术或行带血管蒂肌皮瓣移植术。术中清创时常规取样行创面细菌培养及药敏试验以指导使用抗生素。

1.4 术后处理

术后使用足量有效的抗生素,将感染控制在最低限度。术后抬高患肢,CPM功能锻炼及足趾主动活动,注意观察患肢血运。术后第2天即可在不负重情况下行患肢临近关节的屈伸活动及患肢的等长活动。定期复查X线片以观察骨折端的对合及愈合情况、有无骨折端再移位及固定钉松动,还应注意保持钉道的清洁和干燥。

2 结果

术后全部随访,随访时间8~24个月,平均18个月。本组76例骨折全部愈合。术后当天即可作股四头肌等长收缩练习,术后1周可试作膝踝关节活动,斜形骨折患者术后2周扶双拐下地并逐渐负重,粉碎性骨折患者术后4周扶双拐下地并逐渐负重。骨折端骨连接的时间为11~26周,去除外固定支架时间为术后4~16月,未出现再骨折者。本组临床愈合时间:最短2.5个月,最长7月,平均4.5个月。术后针孔感染5例,骨折延迟愈合3例,未发生深部感染、针松动及关节功能不良等并发症。

3 讨论

胫腓骨开放性骨折近几年来日益增多,其病理解剖学基础及病理生理学变化为:(1)胫骨直接位于皮下,其前方软组织覆盖较少,强大暴力致伤后,常导致粉碎性骨折,且骨折端骨块易刺穿皮肤;(2)由于软组织覆盖少,胫骨的血循环较差,尤其是中下段,骨折后胫骨滋养动脉破坏,骨折远段仅靠骨膜血管供给血液营养,骨折端骨膜的覆盖在骨折愈合过程中起着重要作用,治疗中保护骨膜尤为重要;(3)局部任何形式的不当刺激,均会危及到胫骨的血循环与组织覆盖,阻碍骨与软组织的解剖修复与愈合,同时使组织局部的抵抗力降低;(4)组织开放污染,血液循环破坏,细胞坏死刺激,组织抵抗力降低,易造成组织感染,甚至骨髓炎;(5)粉碎骨折固定较难,固定不良将直接影响到骨折的愈合,组织的修复及关节的功能。这就要求既要良好复位、固定,同时要尽量保护局部血运,手术治疗难度较大。以往采用方法较多,但治疗胫腓骨开放性骨折的效果并不令人满意。

开放骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取67例行开放复位内固定术的髌骨骨折患者, 男45例, 女22例, 年龄14~51岁, 平均 (31.5±7.7) 岁;左侧骨折35例, 右侧骨折32例;跌伤所致31例, 车祸所致36例;横骨折30例, 粉碎骨折27例, 撕脱骨折10例。

1.2 治疗方法

开放复位术包括:丝线缝合术与克氏针钢丝张力带空心钉内固定术, 具体操作方法参见文献[2]。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1. 1 心理护理

患者入院后热情接待并安抚其情绪, 同时积极主动了解伤情和手术方案, 并用通俗易懂的方式给患者讲解手术, 应根据患者具体情况有针对地讲解, 说明手术的优点和术后可能出现的不适。从而增强患者对手术的信心, 并让其充分了解到术后功能锻炼等的重要性[3]。

1.3.1. 2 一般护理

(1) 协助完成患者手术前各常规检测, 教导患者养成良好的卫生习惯, 合理安排术前饮食; (2) 教会患者进行股四头肌的等长收缩和床上大小便等训练; (3) 加强患者术区卫生清洁, 常规备皮和消毒, 无菌巾包裹; (4) 做好皮试工作。

1.3.1.3临术前护理

(1) 术前12 h禁食和4~8 h禁饮; (2) 术前晚按医嘱适当给予镇静药物, 帮助患者充分休息; (3) 术晨测量患者生命体征, 嘱患者术前排空二便, 更换清洁衣服, 取下首饰等, 按医嘱于术前30 min注射药物[4]。

1.3.2 术后护理

1.3.2. 1 常规护理

密切观察病情, 定时测量患者生命体征, 同时注意低热、伤口渗血及敷料固定等情况[5]。

1.3.2. 2 术后肿痛的护理

术后肿胀是创伤性水肿, 患者应从入院时开始持续性抬高患肢, 可减轻水肿。髌骨骨折术后必将患肢置于长腿石膏并托中伸直位行固定, 应密切观察其血液循环与肿胀情况[6]。尤其注意区分膝部疼痛原因, 若因术口疼痛所致, 可遵医嘱适当予以止痛剂, 注意早期足量应用。如是由于术后肿胀导致绷带包扎过紧而引起的疼痛, 此时检查术区能感张力过高而必须立即松解绷带, 多数患者松解绷带后疼痛可迅速缓解, 一般不需要用止痛药。

1.3.2. 3 敷料和石膏护理

对于血液污染的敷料应及时更换;患者移动时应平托以保护石膏, 避免折裂;注意有无腓总神经受压、骨突部位是否有压疮等现象。

1.3.2. 4 饮食调护

早期宜给和胃健脾清淡易消化的食物, 如山药芡实粥和鱼片粥等。在术后10~14 d, 可进生肌清补的食物, 如清炖生鱼瘦肉、雪耳汤和瘦肉汁等。于术后第3周, 可进补气血及壮筋骨的食物, 如猪骨煲杜仲和花旗参炖鸡等, 忌辛辣与燥热油腻之品。

1.3.3 功能锻炼

1.3.3. 1 尽早开始锻炼股四头肌

患者应尽早、规律且循序渐进地进行肌肉的等长收缩活动, 为起床行走做好准备。在术部疼痛减轻后, 即可开始进行足趾与足踝关节的活动, 但不能抬举患肢或者弯曲膝关节。注意进行髌骨的被动活动, 如在晨晚间护理期间和患者坐起时, 可将髌骨往左右推动几次, 定期观察, 以防髌骨的关节面产生粘连[7]。

1.3.3. 2 直腿抬高练习

指导患者在伤口拆线后, 且肌腱或韧带修复愈合后进行该项练习, 但不能屈曲膝关节。观察伤口愈合情况良好, 且局部无肿胀且无积液时, 可带石膏行托扶双拐无负重活动练习。

1.3.3. 3 注重膝关节的功能锻炼

一般横骨折用石膏托固定3~4周, 粉碎骨折用石膏固定4~6周, 在去掉石膏后即可以进行循序渐进的膝关节伸屈活动练习, 同时配合理疗, 以使肢体功能尽快得到恢复。

1.4 疗效评价标准

优:膝关节功能恢复正常, 无疼痛和肌肉萎缩, 无屈膝和下蹲困难, 行走自如;良:膝关节功能恢复接近正常, 无疼痛, 但见轻度肌肉萎缩, 下蹲稍差, 行走自如;可:有时疼痛, 有肌肉萎缩, 下蹲和屈膝受限, 屈曲角度>90°;差:疼痛明显, 有肌肉萎缩, 下蹲困难, 屈曲角度≤90°[8]。

2 结果

67例患者术后均获得6~9个月随访, 其中优47例, 良20例, 优良率为100%。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨, 其主要功能是:保护与稳定膝关节、传递股四头肌的力及增加股四头肌腱, 髌骨位置表浅, 一旦遭受外力则极易发生骨折, 由于股四头肌的强大拉力, 骨折后多见明显错位, 复位及固定较为棘手[9]。手术治疗方法颇多, 开放复位内固定术得到了临床广泛认可。笔者所在医院对67例患者采取丝线缝合术和克氏针钢丝张力带空心钉内固定术, 并在整个围术期进行悉心护理。术前心理护理可缓解患者负面情绪, 增强手术信心, 并能充分了解到术后功能锻炼等的重要性;做好术前必要的功能和技巧练习而缓解术后不适感;强化术前一般护理, 为患者顺利渡过手术期提供良好保障。在术后, 除常规护理、肿痛等护理非常重要外, 膝关节的功能活动锻炼对膝关节功能恢复至关重要[10,11]。本科室护理人员从患者入院开始就让患者充分知晓其重要性, 并采取多种方法做好患者的思想工作, 取得了患者的配合[12,13]。本研究结果发现, 67例患者术后经随访6~9个月, 患者膝关节功能恢复正常, 无疼痛和肌肉萎缩, 无屈膝和下蹲困难, 并且行走自如, 其中疗效评定为优者47例, 评定为良者20例, 可见髌骨骨折开放复位手术前后的护理方法的疗效优良率高达100%。

综上所述, 开放复位术治疗髌骨骨折临床效果佳, 良好的护理和指导术后功能锻炼, 能有效预防或减少术后并发症的发生, 从而提高临床疗效, 具有广泛的发展前景, 值得在临床上推广使用。

摘要：目的:探讨髌骨骨折开放复位手术前后的护理方法。方法:对67例髌骨骨折并行开放复位手术的患者进行围术期护理, 指导患者术后进行功能锻炼。结果:髌骨骨折均按期愈合, 其功能恢复的优良率达到100%。结论:开放复位术治疗髌骨骨折临床效果佳, 良好的护理和指导术后功能锻炼, 能有效预防或减少术后并发症的发生, 从而提高临床疗效。

开放骨折 篇9

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.032

下肢骨骨折较多见，易发生开放性骨折、骨缺损、关节损伤或严重软组织损伤，使用内固定较困难。现就我院骨外科自2005年1月～2007年6月148例下肢骨骨折采用多功能外固定架不同术式治疗结果报告如下。

资料与方法

一般资料：本组148例，均为外伤性下肢骨骨折。男93例，女55例；年龄21～72岁，平均36.5岁。其中开放性骨折82例，闭合性骨折66例；骨折呈粉碎型49例，螺旋型37例，短斜面型28例，横断型21例，长斜型13例；合并关节损伤23例。

骨折复位+多功能外固定架固定术：在持续硬膜外麻醉下，严格遵循无菌操作技术，彻底请创，处理皮肤软组织损伤，给予骨折复位，按文献方法进行单侧多功能外固定架固定术。术后每日在钢针皮肤进出口处用75%酒精消毒，伤口暴露，保持干燥，经常检查固定钢针有无松动，早期功能训练。其中粉碎型9例，螺旋型8例，短斜面型15例，横断型20例，长斜型4例。开放性骨折25例，闭合性骨折31例；合并关节损伤2例。

骨折复位+拉力螺丝钉内固定+多功能外固定架固定术：即在骨折复位后不稳定的情况下，再加上拉力螺丝钉内固定，防止骨折片相互滑动的趋势。其中粉碎型骨折15例，螺旋型骨折15例，短斜面型骨折7例，横断型骨折1例，长斜型骨折7例；开放性骨折27例，闭合性骨折18例；合并关节损伤3例。

骨折复位+多功能外固定架固定术+二次植骨术或关节置换术：即在骨折较为复杂，严重的骨缺损以及关节损伤伴有严重的软组织损伤情况下，先进行骨折复位+多功能外固定架固定术，待软组织创面愈合再行二次植骨术或关节置换术。其中粉碎型骨折25例，螺旋型骨折14例，短斜面型骨折6例，长斜型骨折2例；合并关节损伤18例；合并小腿外侧筋膜皮瓣修复胫前大面积软组织缺损28例；合并股骨干肌肉损伤12例。开放性骨折30例，闭合性骨折17例。

观察方法：出院后每隔1个月门诊随访1次，观察是否有针道感染、针道松动、骨不愈合或延迟愈合、骨折再移位、关节活动受限、神经血管损伤，关节、肌肉挛缩等。本组18例中，15例术后随访6个月以上。

结 果

针道感染3例，发生率2.0%，可能钢针与皮肤间有较大张力、针周围皮肤污染等原因引起。经合理应用抗生素，保持皮肤清洁，同时减少肢体活动，症状好转。慢性骨髓炎5例，发生率3.4%，可能因软组织损伤严重，创面污染严重，感染不宜控制或抗生素应用不合理，经治疗好转。针道松动2例，发生率1.4%，其主要原因是插入钢针不当，以及老年人骨质疏松，只要注意操作技术和个体差异，可以减少针道松动的发生。骨折延迟愈合3例，发生率2.0%，可能与未能及时调节使用动力性连接杆、骨折端不能紧密接触有关。

讨 论

下肢骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，具有外伤严重、创口面积大、骨折粉碎、污染严重、组织遭受挫裂伤等特点。而且胫骨的营养血管是由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔，胫骨干中、下段骨折时，营养血管易受伤，导致下骨折段供血不足，发生迟缓愈合或不愈合。所以在治疗中必须正确评估骨折后软组织损伤的程度，因为软组织不仅对骨折愈合过程中的骨痂形成起着重要的生物学调节作用，而且在骨折整复、维持复位和防止畸形等方面有重要的生物学作用。

下肢骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏托外固定，对胯、膝、踝关节的功能必然造成影响。另外，由于肌肉萎缩和患肢负重等因素，固定期可能发生骨折移位。因此，对不稳定骨折采用开放复位内固定者日渐增多，一般常用加压钢板、螺丝钉内固定，但加压钢板的压力不易控制，压力过大有可能造成骨折端压迫坏死，反而影响骨痂生长；坚强的钢板内固定可使骨的生理应力消失，骨皮质可因而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折。另外，特别是在有严重皮肤损伤的开放性骨折的治疗中，清创后缝合常因牵拉过紧造成缺血、坏死或感染，因此临床应用受到一定的限制。笔者认为应根据不同类型的骨折及软组织损伤程度，采用不同的手术治疗方式，以减少骨折的并发症，促使患肢的早日康复。

采用外固定架固定，是在骨折上下段皮肤健康部位插入固定钉连接外固定器，具有手术损伤小，无须剥离骨膜，对局部软组织不造成压迫，便于术后伤口的观察和处理，可及时调整骨折的对位、对线，早期进行肢体功能锻炼等优点。本组使用的是多功能外固定架，具备以上优点。对于长斜型骨折、螺旋型骨折及部分粉碎型骨折，本组采用局部性拉力螺丝钉内固定与骨外固定架联合使用，即用最小程度的骨折片剥离，取得更合理的解剖复位和坚强的固定，并保护它们的血液供应和促进的愈合。

对于骨折较为复杂，尤其是严重的骨缺损以及关节损伤伴有严重软组织损伤者下，先进行污染创口的清创、挫裂伤的软组织修复等，简单的骨折复位+单侧外固定架固定术，以恢复功能位。待软组织创面愈合再行二次植骨术或关节置换术。减少了髓内感染的机会，缩短了软组织创面愈合的时间，减少了复杂骨折并发症的发生。

小腿中下段开放性骨折的临床治疗 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2010年1月～2012年5月在我院骨科进行治疗的50例胫骨中下段开放性骨折患者全部作为研究对象。其中男30例, 女20例;年龄19～56 (平均35.6) 周岁;50例患者中, 左小腿骨折为22例, 右小腿骨折为26例, 双腿骨折为2例;根据小腿骨折Gustilo￣Anderson标准分类, 其中Ⅰ型8例、Ⅱ型15例、ⅢA型10例、ⅢB型12例、ⅢC型5例;本组所有患者均在骨折后的1～4h内接受手术治疗。

1.2 手术方法

首先用肥皂水清洗患者骨折伤口周围的皮肤, 然后用大量的生理盐水和5%的双氧水反复多次的冲洗患者骨折的伤口, 并用碘液进行常规的手术前消毒。根据患者不同的骨折类型, 对其进行选择性的手术治疗方法。本组50例患者中, 除了1例ⅢB型患者伤口在二期闭合以外, 其他所有的患者均在一期闭合。

1.3 骨折固定方法

根据50例患者软组织的损伤严重程度以及患者的身体生理体征来决定相应的固定方式。对于GustiloⅠ、Ⅱ型患者, 主要采用解剖钢板或者锁髓内钉固定方法进行治疗, 对于GustiloⅢA型患者, 根据清创后的软骨组织损伤程度来确定相应的固定方式;对于GustiloⅢB和GustiloⅢC型患者, 均采用外固定的固定方法。见附表。

2 结果

经过相应的骨折固定和手术治疗, 本组骨折患者中, 8例GustiloⅠ型开放性骨折患者均无感染并发症的发生;15例GustiloⅡ型开放性骨折患者中仅有1例感染并发症;10例GustiloⅢA型开放性骨折患者中有2例感染并发症;12例GustiloⅢB型开放性骨折患者中有3例感染并发症;5例GustiloⅢC型开放性骨折患者中的1例患者立即进行截肢手术, 其伤口在一期闭合, 余4例患者保留肢体, 其中1例持续存在严重的并发症感染情况, 对该例患者取出钢板后, 改用皮瓣转移的方法进行伤口闭合治疗, 其伤口在二期闭合, 另1例存在表浅感染。因此, GustiloⅠ、GustiloⅡ、GustiloⅢA、GustiloⅢB、GustiloⅢC型各组的感染率分别为0%、6.7%、20%、25%、40%。8例GustiloⅠ型开放性骨折患者中有1例骨折不愈合;15例GustiloⅡ型开放性骨折患者中有1例骨折不愈合;10例GustiloⅢA型开放性骨折患者中有1例骨折不愈合;12例GustiloⅢB型开放性骨折患者中具2例骨折不愈合。GustiloⅠ、GustiloⅡ、GustiloⅢA、GustiloⅢB型的骨折不愈合率分别为12.5%、6.7%、10%、16.7%。

3 讨论

3.1 小腿中下段开放性骨折的特征

小腿中下段由于存在较为集中的重要结构, 同时其血液供应能力和软组织的抗缓冲能力有相对薄弱的缺点, 因此一旦受到损伤, 对其进行治疗的重点和难点就集中于小腿软组织损伤的修复和重建。文献中也将小腿中下段开放性骨折称之为软组织损伤合并型骨折[1]。对于小腿中下段开放性骨折, 根据Gustilo￣Anderson的分类标准, 根据开放性骨折的伤口大小、软组织损害程度以及创伤面污染程度将其分为GustiloⅠ、GustiloⅡ、GustiloⅢ型三种类型, 后来, 又根据骨骼外露多少、软组织的覆盖程度以及有无血管的修复需求将其中的GustiloⅢ型再次详细分为GustiloⅢA、GustiloⅢB、GustiloⅢC型三个小类[2]。

3.2 处理原则

小腿中下段开放性骨折的处理原则主要包括以下几个方面:首先是最大可能的抢救患者的生命以及保全患者的肢体, 同时及时的与患者及其家属进行沟通和交流, 交代患者的伤情后及时进行预后处理, 进行处理时首先应彻底的清理患者的骨折伤口, 并根据不同的骨折类型选择相应的固定方法固定, 同时手术闭合患者的骨折伤口, 有效的预防并发症感染, 并促使患者尽可能早的进行相应的恢复运动功能的训练。

3.3 清理创伤口的原则

彻底而细致的清理患者骨折伤口是保证治愈患者骨折的重要前提。一般而言清除患者骨折伤口主要包含两大基本要素:是最大限度的减少对患者受伤软组织的医源性破坏, 另外就是最大限度的清理患者的污染组织。具体来说有以下的主要原则。 (1) 首先如果不能够充分确定患者受损软组织是否已经完全失去活性, 就应该对其进行相应的保留, 而这有利于为骨折断端提供良好的软组织床层, 并且能够有效的减少术后软组织缺失的修补范围, 对于手术后出现坏死的组织则可以择期进行二次清创。 (2) 在清除患者骨折伤口附近的异物时, 不应为了充分而彻底的清除异物而随意干扰患者骨折伤口的软组织床层和骨折断端的血液供应。例如为了彻底清除黏附于患者骨膜上的少量细微异物而随意的剪除大量骨膜是不可行的。 (3) 清除患者骨折伤口附近的异物时, 应该对小腿的血管神经进行详细的探查。这是由于有一部分小腿骨折患者的小腿供血受损实际上是因为患者小腿受伤后血管被扭曲所导致的, 而经过骨折重建手术后, 患肢即可重新恢复供血, 因而无需进行血管修复[3]。

3.4 骨折固定方法的选择

目前据相关医学文献报道, 小腿中下段开放性骨折的治疗和固定方法有很多种, 由于本组病例的选择并没有严格的标准, 因此将从治疗效果的层面上讨论各种方法的可行性。本组病例的固定方法中, 外固定架治疗23例, 解剖钢板固治疗8例, 不扩髓交锁钉固定治疗14例, 跟骨牵引固定治疗4例。外固定架治疗可以利用相对完整的皮肤穿针而不造成骨折局部的血液循环的破坏, 同时在手术后可以改变相应的固定刚度和手术再调整, 从而获得越来越多医学工作者的认同。解剖钢板固定治疗较适用于伤口经过清创后较为整洁的情况, 但是其发生并发症感染率较高, 较适用于骨折破碎不严重的Ⅱ、ⅢA型患者。不扩髓交锁钉固定治疗具有保护血液循环和减少感染的特点, 但是其骨折延迟愈合的概率较高, 适用于骨折线不浸的Ⅰ、Ⅱ型患者。跟骨牵引固定方法是一种传统的治疗方法, 往往适用于经济条件不好的Ⅰ、Ⅱ型患者。

3.5 皮肤软组织的修复

对于皮肤软组织缺损的修复, 传统的方法是通过延迟软组织的覆盖, 该类传统的方法适用于骨折伤口较为严重、肌肉软组织伤害明显, 并且皮肤张力较大时, 特别是对患有产气夹膜杆菌感染的患者。针对于本组患者, 采取多次重复的清理创伤的方式, 时间间隔为1.5d。对于局部皮肤张力较大或者骨质外露不能够一期闭合的伤口, 则采取内外侧联合纵向切口的方式减少皮肤扩张。

3.6 抗生素的应用

本组患者总体的感染率为16%, 导致小腿中下段开放性骨折感染率较高的原因可能是在实施清创术之前未应用抗生素, 因为抗生素能够对彻底的清创起到辅助治疗作用, 但同时也不能严重依赖于抗生素的使用。

参考文献

[1]邓昌, 郭炜.四肢开放骨折的最新进展[J].中国矫形外科杂志, 2005, 12 (7) :1011-1012.

[2]杨发民, 喻鑫罡, 高洪, 等.Hybrid外固定支架治疗开放性胫骨干骺端骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (8) :1128-1131.