骨折/髋（精选10篇）
骨折/髋 篇1
摘要：目的 探讨高龄髋部骨折的手术治疗方法 及疗效。方法 回顾性分析2003年1月至2008年7月手术治疗的156例高龄髋部骨折的病例资料。年龄7596岁, 平均83.7岁。股骨颈骨折61例, 应用人工股骨头置换术36例, 应用空心加压螺钉内固定25例;股骨粗隆间骨折95例, 应用DHS内固定82例, 应用支架外固定13例。结果 术后共150例获得随访, 时间618个月, 平均12个月。根据Harris评分标准, 术后髋关节功能优良率为76.7%, 发生并发症27例 (17.3%) 。结论 根据髋部骨折类型, 结合患者手术耐受能力评估, 选择个体化的的手术治疗方案可取得较好的疗效。
关键词：髋部骨折,手术治疗,高龄
髋部骨折一般包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。高龄髋部骨折过去常采用2~3个月患肢牵引或穿矫形鞋的方法进行治疗, 由于长时间卧床, 并发症的发生率较高, 严重威胁患者生命。Haleem等[1]报道髋部骨折伤后6个月的死亡率为11%~23%, 1年的死亡率为22%~29%。随着内固定物与治疗方法的不断改进和现代护理学的发展, 目前手术治疗髋部骨折已成为骨科界的共识[2]。2003年1月至2008年7月我院在充分做好术前准备、提高麻醉和手术耐受力的前提下, 对156 例75 岁以上的高龄髋部骨折选择个体化的手术治疗方案进行治疗, 取得较好疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组156 例, 男65 例, 女91 例;年龄75~96 岁, 平均83.7 岁。受伤原因:平地行走时跌伤51 例, 地面湿滑滑倒45 例, 上下楼梯跌伤23 例, 上下车跌伤20 例, 车祸17 例。骨折类型:股骨颈骨折61 例 (39.1%) , 按Garden分型:Ⅰ型5 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型19 例、Ⅳ型24 例;股骨粗隆间骨折95 例 (60.9%) , 按Evans分型:Ⅰ型10 例、Ⅱ型23 例、Ⅲ型34 例、Ⅳ型28 例。左侧71 例 (45.5%) , 右侧85 例 (54.5%) 。合并损伤:腕部骨折17 例, 尺骨鹰嘴骨折5 例, 肋骨骨折3 例, 颅脑损伤9 例。入院时间:伤后1 h~7 d, 平均20 h。手术时间:入院后3 d以内者45 例, 4~10 d者111 例, 平均7 d。住院时间:12~35 d, 平均18.7 d。
1.2 内科合并症
本组105 例 (67.3%) 有不同程度的内科合并症, 以高血压、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病多见。其中高血压53 例 (34.0%) , 冠心病43 例 (27.6%) 、心律失常23 例 (14.7%) , 脑梗塞后遗症17 例 (10.9%) 、慢性支气管炎18 例 (11.5%) 、肺气肿6 例 (3.8%) , 糖尿病19 例 (12.2%) , 低蛋白血症15 例 (9.6%) , 慢性肝或肾功能不全9 例 (5.8%) 、泌尿系统感染7 例 (4.5%) 、帕金森病3 例 (1.9%) 。同时有两种合并疾病32 例 (20.5%) , 三种14 例 (9.0%) , 四种以上合并疾病5 例 (3.2%) 。
1.3 术前准备
患者入院后进行常规的术前检查, 对内科合并症请相关专业科室会诊, 高血压患者血压控制在160/100 mm Hg以下;冠心病患者予营养心肌、改善血供治疗;心律失常患者予药物控制, 必要时安装临时起搏器;脑梗塞后遗症患者术前注意补充液体和电解质;慢性支气管炎、肺气肿患者术前应用抗生素控制肺部感染、改善肺功能;术前通过输血、输注白蛋白快速将血红蛋白调整至100g/L以上、血浆白蛋白调整至30g/L以上;应用抗生素控制尿路感染。糖尿病患者口服降糖药或使用胰岛素控制血糖, 空腹血糖水平降至9 mmol/L以下手术较为安全。
1.4 手术方案
根据术前骨折部位、分型及ASA病情分级选择个体化的手术方案。股骨颈骨折:ASA分级Ⅰ~Ⅲ级的Garden Ⅰ型、Ⅱ型骨折18 例和ASA分级Ⅲ级的Garden Ⅲ型、Ⅳ型骨折7 例应用3枚空心加压螺钉内固定, 共25 例 (16.0%) ;Garden Ⅲ型、Ⅳ型且ASA分级Ⅰ、Ⅱ级骨折应用人工股骨头置换术, 共36 例 (23.1%) 。股骨粗隆间骨折:ASA分级Ⅰ、Ⅱ级的骨折应用DHS内固定, 共82 例 (52.6%) ;ASA分级Ⅲ级的骨折应用支架外固定, 13 例 (8.3%) 。3枚空心加压螺钉内固定及支架外固定应用局麻加基础麻醉;人工股骨头置换术及DHS内固定应用连续硬膜外麻醉。
1.5 术中及术后处理
术中特别关注患者的血压, 如果术中出血超过300 mL, 及时输血, 防止低血压引起脑梗塞等并发症。术后常规予心电监护、吸氧, 密切观察患者的神志、血压、心率、呼吸、氧饱和度、体温、创口引流等情况, 出现异常及时作进一步检查、处理。复查血常规、肝肾功能、电解质, 根据检查结果及时补充调整。帮助指导患者及时翻身和进行患肢功能锻炼, 防止褥疮发生及下肢深静脉血栓形成。术后根据患者疼痛情况决定是否使用镇痛剂。
2 结 果
2.1 手术疗效
本组获得随访150 例, 术后随访6~18个月, 平均12个月。股骨颈骨折获得随访59 例, 失访2 例;股骨粗隆间骨折获得随访91 例, 失访4 例。以Harris标准评定疗效, 对疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面作综合评分, 得分90~100为优, 80~89为良, 70~79为中, 70分以下为差。结果:优66 例 (44%) , 其中股骨颈骨折28 例, 股骨粗隆间骨折38 例;良49 例 (32.7%) , 其中股骨颈骨折19 例, 股骨粗隆间骨折30 例;中22 例 (14.7%) , 股骨颈骨折8 例, 股骨粗隆间骨折14 例;差13 例 (8.7%) , 其中股骨颈骨折4 例, 股骨粗隆间骨折9 例。优良率为76.7%。
2.2 早期并发症
术后早期发生并发症27 例 (17.3%) , 其中脑梗塞7 例 (4.5%) , 心血管系统并发症5 例 (3.2%) , 肺部感染8 例 (5.1%) , 褥疮4 例 (2.6%) , 下肢深静脉血栓形成3 例 (1.9%) 。死亡1 例 (0.6%) , 为ASA分级Ⅱ级的股骨粗隆间骨折患者, DHS内固定术后1 d发生广泛腔隙性脑梗塞, 抢救无效死亡。其余并发症患者经积极有效的治疗均康复出院。
3 讨 论
3.1 术前准备
高龄患者内脏器官生理储备能力与代偿功能低下, 常存在较多的内科合并症, 手术耐受能力较差。因此, 必须做好充分的术前检查准备, 对患者的手术耐受能力进行评估, 以积极争取手术并减少手术风险。老年人的全身健康状况甚至比年龄对预后的影响更为重要, 要特别注重营养状况的调整。营养状况的评估主要参考血红蛋白和白蛋白水平, Lawrence等[3]认为术后血红蛋白保持100g/L以上有助于早期康复。Lee等[4]认为早期检测差的营养状况和充分的营养补充可以减少高龄髋部骨折患者的并发症, 因此, 推荐术前常规检查血浆白蛋白水平。我们对血红蛋白100g/L以下、白蛋白在30g/L以下的患者给予输血、输注白蛋白治疗。对内科合并症尽快治疗调整。
3.2 手术时机
高龄患者术前卧床时间越长, 并发症越多, 死亡率越高。Khan等[5]系统回顾291 413 例髋部骨折病例资料得出结论, 髋部骨折后早期手术 (入院后48 h内手术) 减少住院时间可能减少并发症和死亡率的发生。我们对无明显合并症的患者在完成术前检查准备后, 在入院3 d以内手术;对有不同程度内科合并症的患者尽快完成术前准备, 争取在10 d以内手术。手术应尽量避免在伤后10~20 d进行, 因为此时是肺动脉栓塞的多发阶段。
3.3 手术方案
高龄髋部骨折的手术原则是:最小的创伤, 最少的出血, 最短的手术时间。关键是能让患者早期下床活动, 因为长期卧床的并发症对高龄患者可能是致命的。手术应对机体干扰最小, 固定简单可靠, 对合并内科疾病、身体状况较差的高龄患者, 不强求解剖复位, 甚至可以牺牲一些骨折的对位对线。高龄和/或体弱患者、预期生存期在5~10年以内、无手术禁忌证的Garden Ⅲ型、Ⅳ型股骨颈骨折患者, 为减少并发症, 提高生存期生活质量, 单纯人工股骨头置换术是安全、有效、恰当的选择[6]。对不能耐受人工股骨头置换的ASA分级Ⅲ级的Garden Ⅲ型、Ⅳ型股骨颈骨折应用3枚空心加压螺钉内固定, 虽然术后可能发生骨不连、股骨头缺血性坏死, 但可以减少患者的卧床并发症和减轻护理工作量。老年人股骨转子间骨折多发生于低能量损伤, DHS可对其进行有效的固定, 并具有操作方便、手术时间短、出血少的优点。DHS适用于老年人转子间骨折的各种类型[7]。对不能耐受DHS内固定的ASA分级Ⅲ级的股骨粗隆间骨折应用支架外固定, 虽然可能发生钉道感染、支架松动等并发症, 但可以减少患者的卧床并发症和减轻护理工作量。
3.4 术中及术后处理
对术中及术后处理, 我们的体会是:a) 对术中失血的处理要早。一般成人一次失血量低于总血容量的10% (500 mL) , 可通过机体自身组织间液向血循环的转移得到代偿而不需要输血;但高龄患者机体代偿能力低下, 低血压又容易引起脑梗塞, 故我们在患者术中失血量超过300 mL时, 予认及时输血。b) 术后不常规使用镇痛泵。有些作者[8,9]术后应用镇痛泵, 认为可以消除疼痛引起的并发症, 而我们认为留置镇痛泵可导致血压下降, 可诱发高龄髋部骨折患者脑梗塞形成。我们根据患者术后疼痛情况决定是否使用止痛药。c) 下肢深静脉血栓形成不用溶栓剂。如已形成下肢深静脉血栓, 为防止血栓脱落引起肺栓塞、脑栓塞等严重并发症, 我们不予溶栓治疗;而予抬高患肢、抗凝、扩血管治疗, 肢体肿胀一般会在侧支循环形成后逐渐消退。本组3 例下肢深静脉血栓形成经上述处理后3周, 肿胀明显消退。
参考文献
[1]Haleem S, Lutchman L, Mayahi R, et al.Mortalityfollowing hip fracture:trends and geographical varia-tions over the last 40 years[J].Injury, 2008, 39 (10) :1157-1163.
[2]蒋电明, 杨友刚.老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择[J].重庆医学, 2008, 37 (10) :1021-1022.
[3]Lawrence VA, Silverstein JH, Cornell JE, et al.High-er Hb level is associated with better early functionalrecovery after hip fracture repair[J].Transfusion, 2003, 43 (17) :1717-1722.
[4]Lee HP, Chang YY, Jean YH, et al.Importance ofserum albumin level in the preoperative tests con-ducted in elderly patients with hip fracture[J].In-jury, 2009, 40 (7) :756-759.
[5]Khan SK, Kalra S, Khanna A, et al.Timing ofsurgery for hip fractures:A systematic review of 52published studies involving 291, 413 patients[J].In-jury, 2009, 40 (6) :692-697.
[6]Devas M.Hemiarthroplasty-the hasting hip[M]∥Coombs R, Gristina A, Hungerford D, et al.Joint re-placement state of the art.London:Orthotext, 1990:60-64.
[7]董纪元, 李国宏, 胡永成, 等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (8) :476-479.
[8]陆晓生, 彭昊.高龄髋部骨折的围手术期治疗[J].中国临床医学, 2008, 15 (1) :92-94.
[9]刁振鸿, 马向阳, 陈晔.80岁以上高龄髋部骨折的围手术期治疗[J].南通大学学报 (医学版) , 2008, 28 (6) :495-496.
高龄患者髋部骨折手术的护理体会 篇2
方法：对29例高龄髋部骨折患者临床资料进行回顾性分析，根据患者实际病情选择适当的手术方法治疗，并给予常规护理与护理干预相结合的综合性围术期护理措施。
结果：29例高龄髋部骨折患者根据其具体病情选用适当的手术治疗方法，所有患者均顺利完成手术，发生并发症患者为5例，并发症发生率为17.24%，1例患者在手术完成后第二天出现脱位现象，对其进行复位后使用石膏将患部进行固定，于六周后拆除石膏，患者治疗效果满意出院。
结论：
对高龄髋部骨折手术治疗患者采用常规护理与护理干预相结合的综合性护理措施，能够有效提高患者手术护理效果，并发症发生情况较少，护理效果较为满意，显著提高患者生活质量，值得临床推广应用。
关键词：高龄髋部骨折手术护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0297-02
髋部骨折是老年人常见的骨折类型之一，临床上常应用手术方法进行治疗[1]。随着我国人口老龄化进程不断加快，髋部骨折的发病率也呈现出逐年上升趋势，严重影响患者的生活质量。研究表明，发生髋部骨折的患者进行手术治疗时，围术期护理措施是患者治疗效果的重要影响因素[2]。本文将对我院自2011年1月1日至2011年12月31日前来就诊的29例高龄髋部骨折并进行手术治疗的患者给予临床资料回顾性分析，从而探讨高龄髋部骨折患者手术的正确护理措施，为提高高龄髋部骨折患者的治疗效果以及生活质量提供可靠临床依据，现结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本文将对我院自2011年1月1日至2011年12月31日前来就诊的29例高龄髋部骨折并进行手术治疗的患者给予临床资料回顾性分析，其中男性患者为16例、女性患者为13例，年龄在71至86岁之间，平均年龄为78.9±1.2岁，骨折类型为股骨颈骨骨折患者19例、粗隆骨折患者为10例，骨折部位为单纯性左侧髋部骨折患者11例、单纯性右侧髋部骨折患者为12例、双侧髋部骨折患者为6例。
1.2方法。对29例高龄髋部骨折患者临床资料进行回顾性分析，根据患者实际病情选擇适当的手术方法治疗，并给予常规护理与护理干预相结合的综合性围术期护理措施，具体内容包括术前准备护理、病情观察、生命体征监测、术中护理配合、术后预防并发症、心理护理、饮食护理、运动护理等。观察并记录所有患者治疗与护理效果，得出结论。
2结果
29例高龄髋部骨折患者根据其具体病情选用适当的手术治疗方法，所有患者均顺利完成手术，发生并发症患者为5例，并发症发生率为17.24%，其中手术切口感染患者1例、并发高血压患者3例、并发下肢静脉血栓患者为1例，所有发生并发症的患者均经对症治疗后病情稳定，所有患者均痊愈出院。1例患者在手术完成后第二天出现脱位现象，对其进行复位后使用石膏将患部进行固定，于六周后拆除石膏，患者治疗效果满意出院。
3讨论
3.1常规护理措施。术前对患者进行病情观察及生命体征监测，若患者生命体征不稳定，应及时进行对症处理，待患者生命体征基本稳定后再予实施手术治疗。术前对患者进行常规麻醉措施，并给予各项术前准备工作，若患者进行内固定手术治疗应指导其取平卧位，将患者患侧臀部垫高；若患者进行髋关节置换手术治疗，则应指导患者取患侧向上的侧卧位。术中积极配合主治医师进行手术治疗，严密观察患者术中生命体征变化情况，若发现异常情况应及时告知主治医生并配合其进行处理。术后应对患者手术切口变化情况、生命体征变化情况进行严密观察，及时更换敷料，若发现患者手术切口渗血渗液，或患者心率、血压、脉搏等体征变化异常，应及时进行处理并告知主治医生。术后常规使用抗生素预防感染。
3.2护理干预措施。患者手术前由于对自身病情并不了解，或过度担心手术治疗效果，因此易产生紧张、恐惧等心理情绪，影响手术治疗效果[3]。此时护理人员应及时为患者讲解疾病相关知识以及手术处理过程，并指导患者家属积极配合治疗，给予患者适当自信心，使患者以最佳心态接受治疗，达到更为有效的治疗效果。术后应给予患者营养丰富的食物，从而增加患者机体抵抗力，食物应富含维生素以及蛋白质等营养物质，适当进食纤维素预防便秘，严禁食用辛辣、刺激性食物。术后待患者病情稳定，应鼓励其及早进行适当运动，运动量不宜过大，应适可而止，从而进行积极的康复训练。
由于本组患者均为高龄，因此身体机能显著下降，以及具有多种慢性原发性疾病，增加手术治疗风险以及术后并发症发生率[4]，护理人员应在术前及时了解患者各类病史，并积极做好具有针对性的应对措施，从而尽量降低患者术后并发症发生率，提高患者生命安全[5]。
综上所述，对高龄髋部骨折手术治疗患者采用常规护理与护理干预相结合的综合性护理措施，能够有效提高患者手术护理效果，并发症发生情况较少，护理效果较为满意，显著提高患者生活质量，值得临床推广应用。
参考文献
[1]潘宗华.201例老年骨折的护理[J].河南外科学杂志，2011，11（3）：94-95
[2]黄丽华.生物型人工全髋关节置换术的手术配合与护理[J].现代护理，2010，10（7）：618-619
[3]肖雪芬，李云.全髋关节置换术围手术期老年患者的心理护理[J].护理学杂志，2011，19（16）：166-167
[4]杜春梅.老年骨折术后并发症的预防[J].广西医学，2009，25（2）：301-302
老年髋部骨折患者的护理 篇3
1 一般护理
1.1 心理护理
希波克拉底认为治疗疾病的三大法宝“药物”“手术”“语言”。笔者认为心理护理贯穿患者整个治疗过程。张锡红等[1]经过临床实验, 提出老年患者多有其他合并疾病, 骨折的发生将会使老年患者出现焦虑、恐惧、悲观、痛苦等负面情绪, 护理人员需热情、关心的态度对待患者, 对患者施教健康并对讲解疾病治疗方法, 使患者重拾康复的信心;加强业务技术提高, 取得患者信任;在治疗原则允许下, 尽量满足患者的要求等。笔者认为除了对患者心理护理, 也需加强与患者家属的交流, 患者家属是护理人员最大的帮手, 对其进行护理教育及指导, 取得理解, 配合, 信任, 这非常重要。
1.2 牵引护理
髋部骨折患者入院后, 为缓解其疼痛, 稳定骨折断端或保守治疗, 多行骨牵引或皮肤牵引。需对患者及家属行治疗方法的讲解, 消除紧张情绪, 告知患肢体位, 观察校正牵引力线, 行针眼护理[2]。
1.3 饮食及排便
林玲[3]和王素美[4]报道, 实施早期护理干预, 能有效预防和解除患者的便秘。对患者采取针对性的心理疏导, 使其保持心情舒畅, 身心放松, 在舒适环境下排便;适当空腹饮水或睡前喝蜂蜜水及合理饮食, 使肠道内保持一定水分, 润滑肠道, 膳食纤维可刺激睡眠神经产生肠蠕动引起便意;同时通过相关知识的健康教育, 使患者及家属认识到饮食, 便秘与疾病的关系, 提高患者对治疗护理的依从性。
1.4 自理模式
周琼等[5]探讨自理模式在老年髋部骨折护理过程中的作用。证实运用自理模式后, 患者及家属在学习, 参与的过程中, 获得疾病相关的预防, 治疗, 康复方面的知识和自我护理方法, 提高健康知识水平, 提高护理效率, 降低长期卧床并发症发生率。
2 并发症护理
2.1 压疮
老年髋部骨折, 选择保守治疗或术前行牵引治疗的患者, 多是强迫仰卧位。这类患者使用适宜床垫, 减轻支撑骨突起处的压力。史小利等[6]提出在骶骨及支撑面可用双手掌面向上, 间隔时间, 局部抬高, 缓解局部血运的方法, 效果甚佳。指导与鼓励患者在骨牵引床工具辅助下, 抬高臀背部, 缓解软组织受压。搬运患者时尽量避免拖、拉、推以免擦伤皮肤。防止潮湿及排泄物刺激皮肤。有研究[7,8]表明, 保持创面湿润有利于压疮创面肉芽生长和上皮移行而加速愈合。纳米银贴及中药制剂均有明显疗效[9,10,11]。
2.2 肺部并发症
老年人肺通气功能降低, 免疫力减弱, 卧床后呼吸运动受限, 咳嗽反射减弱, 这些均成为肺部感染的诱因。 (1) 建议坚持早晚刷牙或口腔护理, 必要时用漱口液漱口。 (2) 对原有肺部感染的患者鼓励咳嗽排痰, 可做糜蛋白酶和地塞米松雾化吸入, (3) 鼓励患者深呼吸及早期活动。 (4) 防止受凉。葛向煜等[12]指出, 鼓励患者利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部, 增加活动量, 促进深呼吸, 以利痰液咳出。
2.3 泌尿系感染
老年人膀胱残余尿多, 前列腺肥大, 留置导尿管等风险因素增加泌尿系感染的发生率。护理上鼓励患者多饮水, 指导患者床上小便, 对留置导尿者, 行膀胱冲洗, 保持会阴部整洁, 对于女性患者, 在卧床期间每日用0.01%~0.10%洗必泰行会阴护理。
2.4 下肢深静脉血栓
张莉璟等[13]认为老龄髋部骨折, 手术治疗均为是深静脉血栓的危险因素。一般护理采取抬高患肢20°~30°, 膝关节屈曲5°, 促进血液回流;鼓励患者行踝关节及股四头肌收缩锻炼;对于体弱或运动障碍患者, 可行CPM被动锻炼, 穿弹力袜及下肢循环泵等措施;结合必要的药物预防静脉血栓。但仍有少部分患者发生下肢深静脉血栓发生肺栓塞事件, 张璐[14]提出下肢骨折后采取精密的护理工作和密切的护理观察能预防肺栓塞的形成, 建议早期密切观察患者生命体征及下肢肿胀程度, 若患者出现呼吸困难、晕厥、胸闷、或感觉到单侧或双侧不对称性下肢肿胀及疼痛体征时, 需要提高警惕。对于发生肺栓塞的患者应该及时观察呼吸频率、血氧饱和度、心率、中心静脉压、心电监测等, 必要时采取静脉溶栓, 肺动脉导管溶栓等措施。
3 康复指导
3.1 术前康复指导
术前积极的康复指导干预, 已被证明能促进恢复患肢功能, 预防并发症发生[15,16,17]。吴国英[2]更提出具体量化训练计划, 包括双侧踝关节运动, 双侧股四头肌运动, 健侧下肢直腿抬高, 健侧膝关节屈曲支撑抬臀运动, 利用床上吊环抬高上身及扩胸运动及横膈膜呼吸及咳嗽排痰运动等。护理人员应多示范、多指导、多重复、多纠正、监督患者完成每项运动。
3.2 术后康复训练
术后康复干预重点在于保证患者安全进行肌力训练、关节活动训练、步态及身体平衡能力训练、耐力训练等。目前国内还未普及康复机构指导患者术后长期的康复指导, 多采用住院期间, 医护人员的教育和指导。吴国英对此有详细介绍[2]。
骨折/髋 篇4
方法：选取2010年1月到2012年10月我院老年髋部骨折患者76例，分成两组，每组各38例，对照组采用皮牵引术治疗，观察组采用皮牵引术治疗的基础上进行护理干预。
结果：观察组老年髋部骨折患者38例，30例痊愈，6例好转，2例迁延不愈合，治愈率94.74%。平均住院（28.7±6.2）d，3个月～0.5年随访，骨折愈合良好，对照组治愈率78.95%。
结论：动静结合，指导患者早期活动对疾病的恢复非常有效。从多方面，全方位做好皮牵引患者的护理对骨折尽早的愈合，患者早日康复非常重要。
关键词：髋部骨折皮牵引术临床疗效
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0243-02
髋关节的活动范围大，能做屈伸、内收、外旋、内旋、外旋、环转等动作。髋臼窝内富有移动性脂肪组织，随着关节内的压力改变而时出时入，以维持关节内压力的平衡。髋关节周围的肌肉和韧带比较坚实稳固，故伤筋的发生率比较低，严重影响老年人的生活质量。髋部骨折后，通常按骨折的移位程度和骨折类型采用非手术治疗（皮牵引）或手术治疗。非手术治疗适用于不完全性或嵌顿性骨折，此类骨折相对较稳定，可通过下肢皮牵引或穿丁字鞋维持骨折的原始位置，等待愈合。选取2010年1月到2012年10月以来我院老年髋部骨折患者76例，采用皮牵引术，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。选取2010年1月到2012年10月以来我院老年髋部骨折患者76例，男40例，女36例，年龄60～78岁。
1.2治疗方法。首先用棉垫包裹患肢大腿及小腿部，包裹时棉垫的起点从腿的上部开始，先将边缘反折向上，以防牵引套边缘棱角对皮肤的压迫，在粘牵引套时，牵引套的松紧度以患者感到舒适但不下滑为宜，以足背动脉搏动有力为准，粘牵引套时应从远心端向近心端粘，以防过紧造成患肢端血液回流受阻、导致肿胀不适，粘贴后将露出牵引套的棉垫反折，也利于观察周边皮肤。外展型无明显移位或有嵌插的髋部骨折，用持续皮肤牵引及对症治疗。用药原则：髋部骨折的患者，早期活血化瘀消肿止痛，中期活血生新、接骨续骨，后期滋补肝肾强壮筋骨。
1.3疗效评价痊愈。骨折对位对线良好，骨折已愈合，功能完全恢复。好转：骨折对位固定良好，位置满意，未愈：骨折对位对线差，骨的不愈合影响关节功能。
2结果
观察组老年髋部骨折患者38例，30例痊愈，6例好转，2例迁延不愈合，治愈率94.74%。平均住院（28.7±6.2）d，3个月～0.5年随访，骨折愈合良好，对照组治愈率78.95%，两者对比显著差异具有统计意义，P<0.05。
3讨论
病因骨质疏松是引起髋部骨折的重要因素，由于老年人多有不同程度的骨质疏松，而女性由于生理代谢的原因骨质疏松发生较早，活动相对较男性少，故即便创伤较轻微，也会发生骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况（特别是股骨颈后外侧粉碎）及内固定的牢固与否有直接影响。年轻人髋部骨折多为严重创伤所致，造成髋部骨折的暴力多较大，暴力沿股骨干直接向上传导，常伴软组织损伤，骨折也常发生粉碎[2]。
骨折分型根据骨折发生机制分型：①外展型骨折：股骨颈外展型骨折是在股骨干急骤外展及内收肌的牵引下发生的。股骨头多在外展位。骨折线自内下斜向外上。骨折多比较稳定，是无移位的线状骨折或移位很少的嵌插骨折。关节囊血运破坏较少，愈合率较高，预后较好。②内收型骨折：股骨颈内收型骨折是在股骨干急骤内收及外展肌群（臀中肌、臀小肌）牵引下发生的。股骨头呈内收，或先内收以后因远骨折端向上移位时牵拉而外展。骨折线自内上斜向外下。骨折断端极少嵌插。骨折远段因外展肌群收缩牵引多向上移位，又因下肢重量而外旋，故关节囊血运破坏较大。因而愈合率比外展型骨折低，股骨头坏死率较高。对于骨折的治疗，中医讲究早期行气活血、化瘀生新，后期补益肝肾、强筋壮骨。而这些过激的情志变化，可使人体气机逆乱，气血失调，可使本已筋伤骨折的血瘀气滞程度加重，气血运行不畅，筋骨失于濡养，延缓骨折愈合。局部肿胀疼痛等症状不易消除，还可降低患者对治疗的信心，导致依从性下降，影响骨折治疗的延续性，甚至中断治疗，同时，老年髋部骨折患者常同时患有严重的内科疾病。持续牵引复位，一般多采用骨牵引，儿童少年病人或体弱病人，也可采用皮牵引。一般先在麻醉下做患肢胫骨结节骨牵引，根据病人年龄，体重和肌力等具体情况，决定牵引重量，一般为4～8公斤。患肢牵引方向，也应对准股骨头的方向。牵引2～3天后，拍X线正侧位片，如骨折远段已降下，则将牵引改为中立位或外展位，使患肢外旋改为内旋，纠正骨折向前成角，使复位的骨折断端紧紧相扣。当还没有牵引复位时，则应调整牵引的角度和重量，直到复位满意为止，一般绝大多数可在一周内获得满意复位[3]。皮牵引治疗是老年髋部骨折常用的保守治疗方法之一，因患肢皮牵引痛苦较小，患者容易接受，但行牵引术后，由于老年人年龄较大，生活不能自理，又加多数合并糖尿病、高血压动脉硬化、心脑血管疾病等慢性疾病而延长牵引术治疗时间及效果。同时应主动或被动活动未被固定的关节，防止关节粘连、关节囊挛缩等，使受伤肢体的功能尽快恢复到骨折前的正常状态。解除牵引后，全面锻炼关节和肌肉，逐渐下床活动。注意锻炼应循序渐进，力度由小到大，量力而行，以不感到疲劳为原则[4]。指导患者功能锻炼实际上就是指导老年人运动，因为过度的静止反而使患者恢复慢、身体活动能力差、思维能力低下，动静结合，指导患者早期活动对疾病的恢复非常有效。从多方面，全方位做好皮牵引患者的护理对骨折尽早的愈合，患者早日康复非常重要。
参考文献
[1]方秀统，张新，王博，丰景斌，高鹏.老年人髋部骨折术后死亡分析[J].骨与关节损伤杂志，2004.07：112-113
[2]陆晓生，彭昊.高龄髋部骨折围手术期治療[J].中国临床医学，2008.01：80-82
[3]张妍.高龄股骨转子间骨折患者常见并发症原因及预防对策[J].江苏医药，2007.11：102-103
高龄髋部骨折围手术期处理 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组67 例, 男30 例, 女37 例;年龄70～92 岁, 平均79 岁。左髋32 例, 右髋35 例。股骨颈骨折20 例, 其中GardenⅠ型3 例, Ⅱ型5 例, Ⅲ型6 例, Ⅳ型6 例。股骨粗隆间骨折47 例。伴有并存疾病者59 例 (88.1%) , 其中伴有2种以上者25 例 (37.3%) 。主要并存疾病为:高血压病32 例 (47.8%) , 冠心病8 例 (11.9%) , 糖尿病11 例 (16.4%) , 慢性支气管肺炎7 例 (10.4%) , 老年性痴呆1 例 (1.5%) , 脑梗死8 例 (11.9%) , 肝硬化伴腹水1 例 (1.5%) , 帕金森病2 例 (3%) , 肾功能不全2 例 (3%) 。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
所有患者入院后均迅速做出相应对症处理, 常规行皮肤牵引。全面而细致的查体, 监测患者血压、脉搏等一般情况。完善各项实验室检查:三大常规、生化全套、心电图 (必要时查24 h动态心电图) 、胸片、双下肢血管彩超。对并存疾病请相关科室会诊、协助积极治疗。高血压者血压降至160 mm Hg/90 mm Hg以下, 糖尿病者血糖控制在8 mmol/L以内。对老年患者伤前及伤后的健康状态、对手术的耐受性进行综合评定, 以确定手术方案, 术前等待时间不超过1周。
1.2.2 麻醉方式
全身麻醉5 例, 连续硬膜外麻醉62 例。
1.2.3 手术方式
闭合复位经皮空心钉内固定术5 例, 切开复位空心钉固定2 例, 人工全髋关节置换术5 例, 人工股骨头 (双动头) 置换术8 例, 动力髋螺钉 (DHS) 固定39 例, 伽马钉固定3 例, 股骨近端解剖钢板固定4 例, 外固定支架固定1 例。
2 结果
本组67 例患者, 平均手术时间72 min;平均出血量300 mL (5～800 mL) 。术中及术后输血18 例, 平均400 mL。术后引流管拔除时间为2 d。平均住院时间18.5 d。术后并发症:褥疮1 例, 经换药后愈合;脑梗死2 例;术后精神障碍2 例;伤口脂肪液化2 例, 经换药后愈合;肺部感染8 例, 1 例死亡, 死于肺部感染合并心肺功能衰竭。其余均在住院期间治愈。67 例患者中62 例获得了9～24个月随访, 平均13个月。1 例发生股骨头坏死后期行人工关节置换术, 3 例发生内固定物松动, 3 例发生髋内翻畸形。髋关节功能采用Harris评分标准, 优40 例, 良12 例, 可7 例, 差3 例, 总优良率83.9%。
3 讨论
老年人由于身体机能的衰退而容易发生多脏器的退化和疾病, 本组病例中并存内科疾病者59 例 (占88.1%) , 治疗有一定的特殊性和复杂性。现代医疗设备和医疗技术的改进, 为手术治疗高龄患者髋部骨折提供了有利的条件, 患者可以早期康复, 避免了长期卧床带来的并发症。但高龄患者对手术耐受性较差, 术中、术后容易发生肺部感染、血栓形成、多脏器功能衰竭等严重并发症。因此要求术前对老年患者的全身情况进行综合评估, 对有可能出现的并发症进行分析, 并积极预防, 尽可能降低死亡率及致残率, 改善患者生存质量。准确选择麻醉及手术方式, 把握手术时机, 降低手术风险。为此, 重视围手术期处理是手术成功的关键。
3.1术前病情评估及充分准备
术前对患者伤健康情况进行全面评估, 以决定患者能否手术, 能耐受何种手术, 手术的创伤、失血, 持续时间对患者的影响。术前应全面检查, 并请内科、麻醉科、ICU医师会诊。除常规检查外, 应格外关注以下几个方面:a) 充分评估心肺功能。对所有患者行胸片、心脏彩超和血气分析检查, 存在心肺疾病时, 行24 h动态心电图检查, 与麻醉科及ICU会商, 确定最佳麻醉方式及手术方式。b) 注意对手术影响较大的内科用药史。特别注意抗凝药 (华发林、低分子肝素等) 、抗血小板药物 (阿司匹林等) 、心血管系统药物、镇静催眠药、抗胆碱能药物。术前应请内科会诊, 调整或停用这些药物[2]。c) 老年患者多数有营养不良, 予以支持疗法;合并有电解质紊乱者予以纠正;贫血者少量输血使血红蛋百水平在90 g/L以上。d) 术前教会患者作深呼吸, 鼓励练习咳痰, 并适应在床上大小便。e) 术前积极治疗内科疾病, 高血压患者血压控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下, 糖尿病者使血糖控制在8 mmol/L以下。慢性支气管炎及肺部感染患者应用抗生素控制感染。f) 患者卧床时间越长, 发生各种并发症的概率越大, 术前准备时间最好控制在1周内。g) 术前仔细向患者家属交代手术目的及风险, 争取家属的合作, 减少医疗纠纷的发生。
3.2对于手术方法的选择, 除了要根据骨折的部位和分型外, 还要根据术者对哪种内固定方法熟练程度来决定。
原则是选择一种手术时间短、病人创伤出血少、对病人全身影响小、固定牢靠、能早期离床活动的方法。我们对于GardenⅠ型、部分GardenⅡ型股骨颈骨折采取闭合复位经皮空心钉内固定, 固定可靠, 出血仅5 mL, 术后次日即可下床抚拐不负重活动, 骨折愈合率高。对于80岁以上的体弱、预期生存5～10年, 无手术禁忌证的股骨颈骨折采取人工股骨头置换术 (双动头) , 是一种安全可靠的选择。而对于70～80岁的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折, 预期存活时间较长者则采取人工全髋关节置换。对于粗隆间骨折常规使用DHS钢板加抗旋转螺钉固定, 由于高龄病人的特殊性, 复位不一定要强求解剖复位, 对于小转子移位可以不复位固定以减少手术时间[3]。也可以使用伽马钉或PFN固定。外固定支架固定是一种介于手术与非手术之间的半侵入穿针的治疗方法, 具有创伤小、手术风险小、固定可靠、操作简便等优点, 对于年老体弱不能耐受大手术的患者值得选用。但术后需要加强护理, 并进行心里疏导, 以消除患者的恐惧心理。
3.3麻醉方式的选择
现代麻醉技术为老年人髋部骨折的各种手术提供了保障, 但是老年人对麻醉药物耐受力差, 麻醉后对老年人的全身干扰较大。因此应选用对患者呼吸、循环系统影响小, 作用短暂、可控性强等麻醉方法。连续硬膜外麻醉安全可靠, 对患者的心肺功能影响小, 麻醉同时少量利多卡因的吸收又可以防止心律失常的发作。气管插管全麻, 可造成术后脱机拔管困难及术后肺部感染, 故不适于肺功能较差者。我们多数选择连续硬膜外麻醉。
3.4加强术后护理, 防止并发症
术后加强监护, 继续治疗基础病。切口常规放置硅胶管 (2 d) 引流, 对减少切口感染起了重要作用。术后镇痛泵镇痛, 利于消除病人痛苦, 增强病人康复信心。术后加强营养支持治疗, 进食差者补充电解质;贫血者, 少量多次输成分血。需注意的是, 术后早期应激反应导致的水钠储溜以及输液相对过多过快均会加重心脏负荷。本组即有1例因实习护士没重视输液速度, 导致患者发生心力衰竭, 虽经积极治疗病情好转, 但延长了住院时间, 加重了经济负担。肺部感染是术后常见并发症, 与老年人呼吸道及肺功能下降, 清除能力降低, 以及并存的慢性支气管炎、肺气肿, 长期卧床、翻身不便等因素有关。预防术后肺部感染是高龄患者髋部骨折围手术期治疗的重要一环。术后常规吸氧, 早期翻身、拍背、鼓励深呼吸、咳痰, 必要时使用雾化吸入是预防肺部感染简单有效的方法。对于已发生肺部感染者, 加强抗生素使用。本组1例术后第7天发生肺部感染及心肺功能衰竭而死亡, 患者术前合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等多种疾病, 术后咳嗽无力, 无法排痰等有关。反思该病例, 手术是否是其最佳治疗方案, 值得商榷。深静脉血栓形成和由此引发的肺栓塞是髋部骨折老年人的重要术后并发症。抗凝药物治疗是预防深静脉血栓形成和肺栓塞的有效方法。我们于术后24 h常规使用低分子肝素抗凝, 低分子右旋糖酐可以扩容、稀释血液黏稠度, 同时亦有抗凝作用, 我们常规使用1周。术后次日即应用下肢静脉泵 (其作用是对下肢静脉被动挤压促进血液回流, 防止血液在深静脉内淤积形成血栓) 能更好地预防下肢深静脉血栓形成, 引流管拔除后即使用CPM机被动活动下肢。本组经采用积极预防措施, 无一例发生深静脉血栓及肺栓塞。康复治疗是高龄髋部骨折围手术期治疗的重要组成部分, 对患者顺利度过围手术期, 恢复术前的生活状态具有重要作用。康复治疗包括肢体功能康复与心理康复。一方面应用相应的功能锻炼措施使患者早日下地负重活动, 恢复关节功能, 后期恢复生活自理。另一方面医护人员应协同家人作好患者的思想工作, 帮助患者调整精神状态[4]。同时应用抗骨质疏松药物, 防止内固定物失效。
高龄髋部骨折的治疗具有挑战性, 手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症, 降低致残率, 提高生活质量。老年患者多合并各种内科疾病, 应行全面的围手术期评估, 确定手术指证, 开展多科协作治疗。根据术者的习惯及条件选择合适的内固定。早期手术、避免全麻、缩短手术时间、牢固固定有助于降低围手术期并发症。
摘要：目的探讨高龄髋部骨折患者围手术期处理特点。方法对2003年9月至2008年9月我院手术治疗67例高龄髋部骨折患者进行回顾性分析。结果67例均手术成功, 术后住院期间死亡1例。本组62例获1年以上随访, 疗效评定:优40例, 良12例, 可7例, 差3例。总优良率83.9%。结论高龄髋部骨折手术治疗是安全的, 而手术适应证的选择和精心的围手术期治疗是手术治疗成功的关键。
关键词：髋部骨折,手术,围手术期
参考文献
[1]陆晓生, 彭昊.高龄髋部骨折围手术期治疗[J].中国临床医学, 2008, 15 (1) :93-94.
[2]张保中, 邱贵兴, 徐恩常, 等.老年股骨转子周围骨折的治疗策略[J].中华医学杂志, 2005, 85 (46) :3252-3255.
[3]仲荣洲, 龙作林, 俞瑞传, 等.高龄老年股骨转子间骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (6) :415-416.
高龄髋部骨折患者的护理对策 篇6
1临床资料
1.1 一般资料
本组136例, 男53例, 女83 例, 年龄70～90岁, 平均年龄75岁。其中股骨颈骨折75例, 股骨转子间骨折61例。合并症:高血压85例, 心脏病65例, 糖尿病48 例, 其他合并症17例, 21例有脑血管意外病史。治疗方法采用牵引后正复固定, 住院时间最短3 d, 最长30 d, 平均9.6 d。住院期间患者无褥疮、肺炎等护理并发症发生。
1.2 结果
经康复护理措施, 出院后经0.5～2.0年随访, 按评定标准[1]:107例 (79 %) 评为优, 能恢复伤前工作能力和日常活动能力, 无疼痛, 各关节活动能力正常;20例 (15 %) 评为良, 基本恢复伤前部分工作能力和日常生活能力, 无疼痛, 关节活动能力有轻度障碍;4例 (3 %) 评为较差, 部分日常生活能力恢复, 丧失工作能力, 关节活动能力中度障碍;4例 (3 %) 评为差, 丧失日常生活能力和工作能力, 疼痛严重, 各关节功能严重障碍。
2护理对策
患者入院时由责任护士热情接待, 患者入院后应尽快对患者全身情况进行评估。在充分掌握骨科情况之后, 全面了解受伤前患者身体状况、曾患哪些疾病、患病程度、治疗情况以及目前病情。认真细致做好全身各项检查, 做到心中有数, 进行全面护理评估, 在医生指导下制定周密的术前和术后全方位护理计划。由责任护士向患者及家属说明以取得配合并指导患者进行康复训练。
2.1 术前护理
2.1.1 肌体应激训练
入院评估后如无其他禁忌证即可进行床上应激训练。利用双上肢、健侧下肢、床上器械做小范围的活动。如双手握紧床上支架手把, 或双手支撑床边, 用力使上身离床, 连续10～20 次;健侧下肢抬高、伸屈数次;患肢股四头肌等长收缩数次;上述运动4 次/d, 每次10～20 min。
2.1.2 术后适应性训练
便器的使用:因骨折恢复需要较长时间卧床休息, 应训练老人习惯于床上排便。使用便器时, 协助老人用上肢的力量抬起臀部, 迅速置入便器, 给必要的遮挡, 冬天先用热水把便器烫暧。教会老人正确的深呼吸和有效排痰方法:嘱老人慢慢深吸气, 吸足气后暂屏气片刻, 然后咳嗽、咯痰, 连续5～10次为1组, 每天进行3～4组深呼吸和排痰, 如疼痛剧烈者, 在进行深呼吸、咳嗽前30 min按医嘱给止痛剂。
2.1.3 牵引制动护理
术前术后经皮牵引并制动, 患肢保持外展中立15°～20°, 避免内收外旋, 改变体位时必须由护士协助完成。向患者及家属说明不能随意改变体位和增减牵引重量。
2.2 术后护理
2.2.1 早期护理
更新观念主动止痛:护士在术后48 h内患者疼痛较剧时, 给予有效止痛。按医嘱定时足量给吗啡类止痛剂, 有条件的患者用自控镇痛泵 (PCA) 。术后3 d仍疼痛较剧者, 注意体位的变换和牵引的调整, 保持正确、舒适的体位, 抬高患肢。结合体温的变化, 注意伤口有无感染情况。术后体位:肢体的功能位置应既可固定关节又利于减轻切口张力、减轻疼痛, 方便肢体活动和肿胀消退。患肢保持中段外展20°～30°, 避免内收、内外旋髋关节90°, 使身体在同一直线上。可给平卧、健侧卧、半坐卧, 禁卧术侧, 每隔2～3 h由护士协助翻身。
2.2.2 功能恢复训练
循序渐进、量力而行、以患者不疲劳为度。由小到大、由少到多、由易到难。麻醉清醒, 生命体征正常后, 鼓励患者做深呼吸和有效排痰, 开始行健肢的自主运动。术后1～3 d, 术口旁用多功能治疗仪照射及轻按摩2次/d。对复位、固定牢固者开始行患部肌肉静止收缩, 同时鼓励行患肢小腿、踝部的主动运动。术后4～7 d使用下肢功能锻炼器行患肢关节的被动活动, 同时鼓励行髋部大腿部位的肌肉舒缩活动, 方法:嘱患者半坐位或平卧位, 双手支撑床面, 伸直膝关节将肢体抬离床面, 持续5～10 s, 重复练习10～20次, 2 次/d。下肢肌肉舒缩运动, 嘱患者仰卧, 下肢伸直, 足趾伸屈, 四周环绕, 每日多次。患者在床上进行直腿抬高训练, 允许患者翻身, 翻身时两腿之间放1软枕, 患肢不可向上。
3讨论
高龄老人由于年老体弱, 脏器衰竭, 且多合并高血压、心脏病、糖尿病等多种疾病, 受伤后由于疼痛、手术、骨折复位等因素刺激, 常加重原有病情, 出现心脑血管意外, 导致原有疾病病情加重甚至卒死。应做到: (1) 全面评估病情:密切观察病情变化对有合并症的患者, 应做为重点观察对象, 认真交接病情, 按时巡视病房, 外出检查应有工作人员陪同, 骨折复位治疗时配备专职护理人员, 携带或治疗室配备抢救药品和器材, 随时做好处理突发意外的准备。让患者在住院期间了解和掌握骨科患者饮食调护、功能锻炼、手术前后配合、髋部损伤特有的治疗护理要求以及原有疾病的护理等诸多健康教育内容。减少髋部骨折并发症:褥疮, 诱发坠积性肺炎;尿路逆行感染;形成下肢深静脉血栓、便秘[1]。 (2) 重视心理康复[2]:患者住院后, 往往出现矛盾心理, 希望得到良好的医治, 又怕从经济、生活、工作上连累子女。为此, 常有患者拒绝治疗或提前出院。做好心理护理, 老年人各有不同的生活历史背景, 往往比较固执, 对疾病普遍报消极态度。要根据不同的对象, 进行心理调护, 克服患者怕麻烦别人、给子女增加负担的心理, 向患者及子女讲明良好的医治可以提高患者出院后的生活质量。 (3) 进行康复训练:术前经皮牵引并制动, 目的在于防止骨折端因活动而加重组织损伤出血、水肿等不利手术进行, 造成术后组织粘连, 挛缩。术后及时采取有效的止痛措施不应等到老人疼痛难忍时才给予处理, 能防止引起并发病或加重已有疾病, 如血压升高、心率增快, 甚至胸闷、气促等。早期功能训练的目的是恢复健肢的肌肉力量及灵活性, 为早期扶床活动做准备。促进患肢血液循环、促进术区水肿的吸收, 防止静脉血栓形成, 有利于患肢的康复[3] 。在行早期功能锻炼前, 应用止痛药, 也可减轻活动引起的疼痛。本组患者经耐心解释均能愉快接受手术并进行康复训练。关心患者, 与患者多交流, 尽量满足患者的需求避免情绪过于激动, 使之保持心情愉快以乐观的态度配合治疗。 (4) 切实做好基础护理。
总之, 高龄髋部骨折的患者存在着由于多种疾病并存、长期卧床所带来的一系列护理问题, 护理人员必须在全面了解病情的基础上加强责任心, 落实预见性护理措施从而达到预防并发症、促进患者康复的目的。
摘要：目的:探讨老年髋部骨折护理对其日后功能恢复的作用。方法:患者入院时即开始护理, 术前行肌体应激训练、术后机能适应性训练、牵引期训练;术后行术后早期护理, 术后功能恢复训练。结果:随访0.52年, 功能恢复优者占79%。结论:护理使患者具有充分的心理准备和良好的机体条件, 防止可能发生的并发症, 尽快恢复生理功能。
关键词：髋部骨折,护理,高龄
参考文献
[1]毛军奇, 秦绳, 韩敏燕, 等.高龄老人髋部骨折的有关问题探讨[J].中国全科医学杂志, 2001, 4 (12) :984.
[2]伊丽安, 唐晓春, 李艳.人工股骨头置换术后整体康复护理[J].中国矫形外科杂志, 1997.4 (3) :252.
高龄髋部骨折的临床治疗观察 篇7
髋部骨折属高龄人群常见的骨折类型, 其基础原因是骨质疏松[1]。多属于脆性骨折[2]。随着高龄骨质疏松患者明显增多, 髋部骨折发病率相应增高, 传统对高龄髋部骨折的治疗多给予保守治疗, 需要长期卧床, 使高龄患者的潜在疾病易诱发或加重, 导致致残率和病死率较高。有学者[3]统计高龄患者髋部骨折后1年内的病死率达到最高峰约为26%。目前随着医疗水平的显著提高, 患者追求高生活的质量意识增强, 积极采用手术方法治疗, 明显降低了高龄患者的病死率, 提高了患者的生存质量。我院对16例高龄 (≥80岁) 髋部骨折患者采取手术治疗, 疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例病例均为高龄髋部骨折患者, 其中男10例, 女6例;年龄80~85岁10例, 85~90岁4例, 90岁以上2例;骨折类型:股骨颈骨折6例 (按Garden标准分型Ⅱ型1例, Ⅲ型3例, Ⅳ型2例) ;股骨粗隆间骨折10例 (按Evans分型, Ⅱ型2例, Ⅲ型3例, Ⅳ型4例, Ⅴ型1例) 。16例患者均出现不同程度贫血、合并高血压、冠心病、糖尿病、肺气肿、肺心病、脑血栓后遗症、泌尿系感染等, 其中2种以上疾病12例 (75%) , 并存4种以上疾病2例。
1.2 手术方法
采用空心肽钉手术2例, 动力髋螺钉内固定术 (DHS) 2例, 股骨近端防旋髓内钉 (PFNA) 3例, 人工股骨头9例, 术中输血200~400ml 4例。
1.3 围手术期的处理
高龄髋部患者大多合并一种或多种内科疾病, 伤后原有基础疾病加重, 新的并发症出现, 手术风险较大, 因此围手术期处理十分重要。入院后阅X光片视患者骨折移位情况, 行持续骨牵引3~7d, 尽快完善实验室检查及心电图, 胸部X光片心脏彩超, 腹部B型超声等。积极治疗、控制高血压、高血压、冠心病等伤前原发疾病。舒张压≤90~95mm Hg, 空腹血糖≤8.9mmol/L, 餐后血糖≤10mmol/L者方可考虑手术。积极纠正贫血及低蛋白血症, 维持水电解质, 酸碱平衡, 改善心、肺、肝、肾等重要器官的功能, 提高患者的耐受力, 手术时机根据患者本身情况进展而定, 尽早处理。术中主要采取硬膜外麻醉。术后继续给予治疗伤前原有疾病, 积极预防或控制呼吸系统、泌尿系统感染, 上消化道应激性溃疡, 下肢深静脉血栓形成, 术后感染等术后合并症的发生。术后早期进行康复训练, 有利于身体机能的恢复, 使患者安全度过围手术期。
2 结果
本组16例患者均获随访, 随访时间11~30 (21±5.4) 个月。行空心钉术死于术后应激性溃疡1例, PFNA死于心脏疾患1例。住院期间出现肺部感染9例, 泌尿系感染4例, 下肢深静脉血栓形成3例, 骶尾部褥疮6例, 经给予积极治疗后全部痊愈。
3 讨论
治疗高龄髋部骨折的合理及首要目的是使患者全身状况及关节功能尽快恢复, 早期下床活动, 减少长期卧床带来的各种并发症, 在患者生存期内获得较好的生活质量。高龄髋部骨折为高龄骨质疏松常见的并发症, 发病率随着社会老龄化而不断增加。如何正确、合理地处理高龄髋部骨折是骨科的重要课题之一[4]。高龄髋部骨折发病突然, 病情变化速度快, 并发症多, 各脏器功能衰竭快, 易出现营养不良, 水电解质紊乱等。以往对高龄髋部骨折多采用卧床牵引保守治疗, 导致坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症, 这些是高龄髋部患者致死的主要原因[5]。传统的牵引和内固定治疗对于高龄患者而言, 卧床时间长, 使得骨不愈合、股骨头坏死、畸形愈合、关节僵硬、疼痛、肺部感染、褥疮等并发症发生率升高, 病死率亦增加[6]。
对于高龄患者的髋部骨折, 积极行内固定或人工关节置换术后可解决骨不愈合、股骨头坏死的问题, 使患者早期下床、站立、行走活动, 减少骨折并发症的出现, 提高生存质量。人工股骨头置换治疗高龄髋部骨折可彻底解决骨折不愈合和股骨头坏死问题, 使其部分或完全负重活动, 减少并发症, 降低病死率, 故对可耐受的高龄髋部骨折患者首选人工股骨头置换治疗[7]。对不稳定型或粗隆下骨折的高龄患者, 尤其是合并骨质疏松者应慎用DHS内固定[8]。
PFNA手术方法切口小, 术中出血少, 操作较简单, 可以牢固固定股骨头及股骨颈防止股骨端旋转, 并能直接加压骨折处, 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷。对于不稳定的粉碎性骨折, 应用髓内固定有理论上的优势[9]。
笔者认为人工关节置换治疗髋部骨折可以早期行走, 有效避免并发症的发生, 提高生活质量, 是对内固定的有益的补充, 从本组9例患者的治疗效果来看, 粗隆重建联合人工关节置换适用于高龄粗隆部不稳定骨折患者, 早期负重可以防止卧床并发症的发生, 早期康复有助于髋关节功能和患肢肌力的有效恢复。人工关节置换治疗粗隆部骨折具有即刻稳定, 创伤小及早期承重等优势, 但对手术指证有一定的严格要求。笔者结合国内外文献报道及本组患者病情特点, 认为该治疗方法主要适用于以下类型的患者: (1) 年龄>80岁高龄患者; (2) 粉碎性骨折, Evans-JesenⅡ、Ⅲ型, 不适合传统的内固定方法; (3) 严重骨质疏松:Singh指数Ⅳ级以下, 预计内固定效果不佳的; (4) 伤前髋、膝关节活动正常者; (5) 伴有一、二、三级危险性高龄并发症而不宜长期卧床者; (6) 股骨粗隆间骨折不愈合或者内固定失败者。笔者认为临床上至于具体采用何种手段治疗高龄高龄人髋部骨折与外科医师的手术技巧和熟练程度以及患者骨折的类型和自己身体状况有密切关系。
综上所述, 对于高龄重度骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折患者, 应追求手术风险量小, 髋关节功能恢复快, 长期关节无疼、再次翻修风险小的治疗方法。对术前活动量大, 行走能力强, 身体状况较好的应采用髋关节置换, 可以使患者尽快下地, 减少卧床并发症, 是一种较合理的治疗方法。
参考文献
[1] 尚荣安, 晁建虎, 刘东钱, 等.DHS和Lcp治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (6) :526-527.
[2] 纪泉, 高凡, 文良元, 等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年人髋部骨折疗效的多因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27 (6) :497-499.
[3] Bentler SE, Lin L, Obrizan M, et al.The aftermath of hip fracture:discharge placement functional status change and mortality[J].Am J Epidemiol, 2009, 170 (48) :1290-1299.
[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2007:1175.
[5] 刘永强, 范金鹏, 高兰芳, 等.PFNA与DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (8) :742-744.
[6] 杜新利, 刘克松, 黄忠杰, 等.双极人工股骨头置换手术治疗高龄股骨颈骨折[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (11) :690-691.
[7] 吕辉照, 赵枫, 曹杰, 等.保留小粗隆对粗隆柄型股骨头置换术近期疗效的影响[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (3) :212-214.
[8] 邱贵兴, 魁克戎.骨科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2005:317-320.
骨折/髋 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男25例,女37例,左侧35例,右侧27例。年龄60岁~98岁,平均年龄78.7岁,其中90岁以上8例。股骨颈骨折头下型和经颈型24例,基底型4例;股骨粗隆间骨折34例。合并有脑梗死、糖尿病、原发性高血压或心肺疾患等其他多种疾病者48例。行人工髋关节置换28例,动力髋螺钉(DHS)内固定34例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
全面而细致地查体,监测患者血压、脉搏等一般情况。完善各项实验室检查,如三大常规检查、生化全套、心电图等。对患者伤前及伤后的健康状态及对手术的耐受性进行综合评价。及时请内科、麻醉科等相关科室会诊,对合并疾病进行治疗调整。高血压者血压降至160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)以下,糖尿病血糖控制在8 mmol/L以内,术前等待时间一般不超过1周。
1.2.2 手术治疗
主要根据患者髋部的骨折类型选择采用髋动力钢板螺钉内固定及人工关节置换术。采用连续硬膜外麻醉56例,全麻6例。
2 结果
本组病例中1例术后第9天因肺气肿、肺源性心脏病、肺部感染致呼吸衰竭死亡,1例术后第4天切口化脓感染,经换药10 d后切口愈合。本组61例术后均康复出院,平均住院时间25.7 d.随访时间3个月~2年,56例能下地活动,5例能床上坐起、翻身,无髋部疼痛。
3 讨论
3.1 髋部骨折是老年人常见的骨折
其主要原因是由于老年性骨质疏松,使骨小梁变得极为脆弱;其次是老年人的自我保护能力较差,反应迟钝,因此当遭受轻微外力时极易发生骨折[1]。本组患者平均年龄78.7岁,90岁以上8例,最高年龄为98岁。由于年龄普遍较高,患者的应激能力处于低下状态,且大部分患者合并有脑梗死、高血压、心脏病或糖尿病等多种疾病,实施手术治疗必然风险较大,所以首先要确定手术是否是每一位患者的最佳治疗方案。
3.2 术前准备
术前全面完善各项检查,本组患者常规进行一般情况监测、心电图、三大常规、生化全套等检查,指标异常者,应及时请内科专家会诊,对相应的内科疾病进行治疗,使高血压、高血糖等降至接近正常水平(血压160/90 mm Hg以下,血糖8 mmol/L以内)。术前调整治疗时间不宜过长,以免患者长时间卧床发生压疮、下肢静脉血栓、身体消瘦衰竭等并发症[2]。本组患者该段时间控制在1周以内。
3.3 术中处理
除麻醉师对患者术中常规进行一般项目监测外,糖尿病患者可能还需术中监测血糖,较重的心血管疾病需心内科医生全程诊治等,以确保患者麻醉及手术安全[3]。关于麻醉的选择,笔者体会以硬膜外神经阻滞为佳,效果可靠,恢复快,对老年患者的生理干扰少,本组患者多用此法。是否输血需依据患者的具体情况。本组术前贫血或一般情况较差者可输2~4 U浓缩红细胞,髋关节置换者一般输4 U浓缩红细胞,粗隆间骨折DHS内固定患者较少输血。
3.4 术后处理
切口内放置橡胶管引流(2 d后拔管)对减少切口感染起重要作用。术后常规镇痛泵镇痛,利于消除患者痛苦,增强患者康复信心。麻醉期过后,指导患者进行功能锻炼,加强足、踝和股四头肌功能锻炼,以利肢体静脉回流,防止下肢静脉血栓形成[4]。术后仍需监测患者的一般情况和其他必要的项目(如糖尿病患者血糖),及时请内科医生会诊调整用药。术后常规应用抗生素1周。本组患者死亡1例,为92岁女性,术前合并有肺气肿、肺源性心脏病、哮喘多种疾病,术后第9天因呼吸衰竭死亡。反思该病例,手术是否是该患者最佳的治疗方案,值得商榷。
本组治疗结果显示,DHS内固定或人工髋关节置换手术是老年性髋部骨折的最佳治疗方法。本组患者平均年龄78.7岁,90岁以上8例,最高者达98岁。术后绝大多数患者恢复理想,治愈好转率达98.4%.所以高龄不是手术的禁忌,关键在于要根据患者的症状、体征及实验室检查结果,对患者的身体健康状况有一个全面而客观的评估,从而确定手术是否是该患者的最佳治疗方案[5]。对合并严重的心、肺等疾病,评估结果很高危,预计虽经调整治疗也难以度过围术期的患者,应采用保守治疗以延长患者的生存期,不宜手术。因此,对有手术指征的老年人髋部骨折,应根据其健康状况和对合并的内科疾病治疗的效果综合判断,作出正确的术前评估,拟定出针对每位患者的最佳治疗方案。如此可能有利于提高老年患者髋部手术的治愈率,降低其病死率。
参考文献
[1]刘兴华,王剑,李健.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折[J].基层医学论坛,2009,13(10):120-123.
[2]张纯,姚明,贺西京,等.老年髋部骨折术后早期并发症对疗效的影响[J].中国矫形外科杂志,2006,14(6):422-424.
[3]郝振海,周东生,张进禄.90岁以上老年人髋部骨折75例临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):347-349.
[4]陈铁峰.应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折[J].基层医学论坛,2006,10(5):408.
骨折/髋 篇9
【关键词】老人髋部骨折护理
【中国分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0147-01
髋部骨折是老年人常见骨折之一，相当一部分老年人身体状况差，伤前生活仅能部分自理，长期卧床容易出现肺炎、褥疮、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等并发症，给患者带来痛苦，甚至威胁病人生命安全。目前，手术是治疗髋部骨折的主要临床手段，可使肢体功能快速恢复，并减少并发症发生[1]。由于老年人自身问题，年龄大，合并症多，术后恢复慢，髋部骨折后病情复杂，护理过程中不可避免的存在一定风险。本文对我院2009年5月-2011年5月25例经手术治疗的髋部骨折患者，针对护理出现的问题，采取一系列相应的护理措施，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析我院2009年5月-2011年5月25例经手术治疗的髋部骨折患者，男12例，女13例，年龄61-89岁，平均年龄73.4±11.5岁，其中股骨颈骨折9例，股骨转子间骨折16例。
1.2 治疗方法
切开复位内固定治疗13例，人工股骨头置换5例，骨牵引术治疗7例。回顾性分析其护理方面存在的问题，针对护理出现的问题，采取一系列相应的护理干预措施。
1.3 结果
老年髋部骨折护理中易出现的问题包括心理因素、护理人员的素质、健康宣教的困难及并发症的出现等内容，针对以上问题我们加强了对患者及其家属的心理干预、护理人员的素质培训、合理用药的监督、健康宣教力度及并发症的防治措施，所有病例均痊愈出院，术后功能恢复良好。
2 护理问题
2.1 心理因素
老年人随着感知觉、记忆减退等现状出现从而易表现出紧张害怕、无用失落及抑郁焦虑等心理问题。尤其髋部骨折的老年患者在生理上突然不能自理，短时间内很难接受，易出现悲伤、烦躁、忧虑、恐惧等情绪，既担心自己的病情，又怕连累子女，更有甚者出现严重的自卑心理。
2.2 护理人员的素质
近年来，随着高新尖端技术应用于临床骨科手术，护理人员对新技术的专业知识相对匮乏，年轻护士经验不足，缺乏与患者沟通能力和技巧，对患者病情观察不仔细，护理过程中潜在危险性增加。
2.3 健康宣教的困难
老年人记忆力、理解力下降，部分患者伴有耳聋眼花，不利于接受手术配合、功能锻炼等健康教育内容。
2.4 并发症的出现
髋部骨折术后使用抗生素，可降低手术切口的感染率，但术口以外其他感染并发症发生率仍较高，崔俊华[2]对老年髓部骨折医院感染危险因素进行了调查，结果发现手术切口感染率最低，主要感染部位为肠道，其次为呼吸道、尿道、皮肤。术后预防感染的广谱抗生素使用时间过长，易打破肠道菌群相互制约的平衡状态，造成肠道菌群紊乱，引起肠道感染，表现为腹痛、腹胀、腹泻等。术后早期卧床，且老年人气道老化、狭窄，呼吸运动减弱，肺活量减少，不利于排痰，痰液积聚肺内易导致下呼吸道感染。大小便护理不当，如放置尿管时间过长，造成逆行感染，易引起泌尿系统感染。患者长期卧床，局部组织长时间受压，血液循环障碍，易发生褥疮。此外，由于长期卧床，患肢血流缓慢，加之老年人血液粘度高，极易造成深静脉栓塞。术后脱位是人工股骨头置换术常见的并发症，髋关节周围肌肉萎缩，关节束松弛，术后下肢放置在不稳定位均可造成人工股骨头脱位。
3 护理对策
3.1 心理干预
护理人员要经常与患者谈心，安慰、鼓励病人，培养患者乐观的情绪，增强他们战胜疾病的决心，配合各项治疗工作。针对老年患者不同的家庭、文化背景及自身病情进行个体化心理护理，向患者及家属耐心讲解手术治疗可提高患者的生活质量，克服患者消极态度，使其树立战胜疾病的信心，积极配合医护人员治疗及护理。
3.2 加强护理人员培训
护理人员要随时看医嘱，了解医嘱意图，核对是否有书写错误，对有疑问的医嘱要核实查对清楚后再执行，避免出现差错。定期组织护理人员学习新技能，鼓励其参加与专业相关的学术活动，提高护理人员自身综合素质及业务水平，预防护理潜在危险。
3.3 加强合理用药监督
合理用药是国家药物政策的重要组成部分，是衡量医院医疗护理质量及临床用药水平的重要标志。尤其广谱抗生素使用时间过长是造成医院感染的主要原因，合理使用抗生素是预防各类并发症的關键[3]。要开展护理全员安全合理用药基本知识培训切实，提升护理人员服务技能和水平，促进安全合理用药，为病人提供优质的护理服务。
3.4 加强健康宣教力度
健康宣教是医院维护病人健康的重要手段，根据患者自身情况，向患者家属进行针对性的，语言、内容浅显易懂，尽量口语化，时间不过长的健康教育，可以增加病人对护理人员的信任感，提高患者手术护理配合度，确保患者的疾病早日康复。
3.5 加强并发症防治
消化系统感染：对于腹痛、腹胀、腹泻患者，观察并记录排便情况，及时留取粪便标本行常规检查并做粪便培养，检出致病菌后对症处理。呼吸系统感染：肺炎是最易发生的并发症[4]，教会患者深呼吸等肺部功能锻炼技巧，保持呼吸道通畅，协助自理能力缺陷的患者排痰，必要时吸痰，劝吸烟者戒烟，最终达到有效排痰的目的。泌尿系统感染：密切注意留置尿管患者尿液颜色、性质等，并预防反流，及时清洗会阴，保持局部清洁，嘱患者多饮水，保证充足尿量，以利于膀胱冲洗，必要时给予氯化钠，应尽早拔除尿管，避免尿管留置时间过长。在易发生褥疮部位垫气圈、海绵垫加以防护[5]，嘱或协助患者勤翻身，保持床单清洁、干燥。深静脉栓塞：鼓励和指导患者行患肢功能锻炼，促进局部血液循环，预防深静脉血栓形成[6-7]。术后股骨头脱位：术中注意假体的放置，抗外旋石膏或患足穿防旋鞋，患者保持患肢外展中立位，不盘腿、侧卧及负重，注意正确的卧姿，防止脱位。
4.小结
髋部骨折是老年人常见骨折，由于老年人年龄大，器官功能衰退，并伴有多种慢性病，病情复杂，且术后并发症多，若处理不当，手术护理风险大大增加，针对手术护理中易出现的问题，应重视心理干预，加强健康宣教，预防并发症，做好对应的护理干预措施，降低护理风险，促进患者尽快康复，提高生活质量。
参考文献
[1]葛向煜，王君俏等.老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理研究进展[J].中华护理杂志，2008，43(6)：550-553．
[2]崔俊华.老年髓部骨折医院感染危险因素的调查及护理对策[J].2006，12(16)：1488-1489.
[3]周雪云.老年人髋部骨折患者术后护理及健康指导.中国健康月刊：学术版，2011，30(3)：66-67.
高龄患者髋部骨折手术的疗效观察 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年2月至2013年10月收治髋部骨折107例, 其中男48例, 女59例, 年龄76~92岁。平均年龄81岁;其中股骨颈骨折49例, 股骨转子间骨折58例, 受伤时间在1~7 d。手术时间在入院后2~5 d。107例患者中合并高血压者82例, 糖尿病者79例, 脑血管病6例, 冠心病3例, 贫血2例, 慢性肺心病3例。
1.2 手术方式
股骨颈骨折中, 采用空心螺钉闭合复位内固定术4例, 人工股骨头置换32例, 全髋关节置换13例;股骨转子间骨折, 采用外固定器固定3例, 切开复位动力髋螺钉 (DHS) 内固定16例, 股骨近端解剖型及锁定钢板内固定术39例。
1.3 术后处理
术后严密观察生命体征变化, 行心电监护, 动态观察患者的血压、心率、血氧饱和度等, 细心观察患肢的末梢循环;常规抗凝血治疗, 继续治疗术前合并的基础疾病, 必要时请专科会诊协同处理基础疾病;患肢置外展位, 术后早期行下肢肌肉收缩和足、踝关节的伸屈活动, 促进血液循环, 术后3 d逐步增加髋关节及膝关节的活动, 7 d后可坐与床上, 对行全髋关节置换术的患者鼓励其扶床站立, 进行保护性负重训练;增加营养, 纠正贫血、电解质紊乱, 保持酸碱平衡;与护理人员协作, 做好皮肤护理、口腔护理、各类管道护理和心理护理, 增加患者战胜疾病的信心。
2 结果
47例患者经过充分的术前准备、有效麻醉和术中的精细操作以及手术后的正确处理, 安全度过围手术期, 无意外发生。围手术期发生上呼吸道和肺部感染4例, 泌尿系感染3例, 下肢深静脉血栓1例, 术后低血糖2例, 脑梗死1例, 一过性谵妄7例, 经过积极治疗, 均恢复良好。
3 讨论
近年来, 国内外学者均倾向于手术治疗高龄髋部骨折, 手术治疗病死率比保守治疗的病死率明显降低, 在0.83%~0.9%[2]。
3.1 术前健康状况评估
高龄患者身体状况差异很大, 多数伴有基础疾病, 如心脑血管疾病、糖尿病、呼吸道疾病等, 手术创伤可使原有的基础病加重, 影响髋部骨折的恢复, 因此术前必须对患者的身体状况进行全面评估, 详细了解患者受伤前的精神状况和生活自理能力, 进行详细、全面的检查, 积极治疗合并的疾病, 尽可能改善各脏器功能, 缩短手术准备时间, 有文献报道[3], 推迟固定超过3 d, 术后1年内病死率增加1倍。本组病例中合并有基础疾病者, 经过内科会诊、提出治疗方案, 经过调整后基本状况均达到改善。
3.2 手术时机的选择
高龄髋部患者手术时机的选择应从最有利于患者的恢复角度考虑。若是在充分的术前准备的前提下, 手术越早越好, 防止因卧床引起其他并发症而延误最佳手术时机。Cassletto等[4]提出髋部骨折患者当天行合适的手术治疗, 1年生存率明显高于非当天手术的患者, 这种优势在80岁以上患者中尤为显著。术前准备时间不宜超过7 d, 避免在受伤后15 d左右 (10~20 d) 进行手术, 因此阶段为肺栓塞的多发段。
3.3 麻醉方法的选择
首先对患者进行ASA评分对麻醉风险进行评估, 根据评估情况和患者身体状况, 选用对呼吸、循环系统影响小、安全的麻醉方法。气管插管全麻能够维持良好的血氧饱和度, 便于抢救等优点, 结合ASA评分如果患者能够耐受, 最好选择全麻;若患者骨折稳定, 采用空心钉复位固定或外固定支架者, 也可选用联营外麻醉。
3.4 手术方式的选择
根据骨折类型和患者身体状况, 选择合适的手术方式, 以固定简单可靠、手术时间短, 能够早期下床活动为原则。梁雨田教授[5]认为, 对90岁以上患者的髋部骨折, 治疗的主要目的不在于骨折如何复位固定, 而在于患者如何能早期下床, 因为有相当一部分患者在骨折内固定后需要一定时间的卧床, 可能未等到骨折愈合就被并发症夺去了生命。
3.5 手术适应证的选择
对高龄髋部骨折的患者, 采取任何手术治疗的方法, 必须严格掌握适应证。术前要进行详细的病史询问, 评估患者的身体状况, 认真进行提体格检查和实验室检查, 综合判定患者能否耐受手术。以下几种情况可以考虑手术治疗:1若患者无明显的心肺功能疾患, 精神状况可以, 饮食基本正常;2或者血糖正常或控制良好, 无其他器质性病变;3受伤前整体身体状况可以, 生活基本能够自理。
3.6 术后并发症的防治
1肺部感染的预防。由于术后活动减少, 加上老年人常合并有由于肺心病, 咳嗽及咳痰能力减弱, 易并发肺部感染。术后要鼓励患者多进行有效咳嗽, 必要时采取雾化吸入, 应用化痰、祛痰合剂, 促进痰液及时排出。护理上要鼓励患者在床上深呼吸, 多拍背, 有效清理呼吸道, 同时保持房间空气新鲜, 预防呼吸道感染。2泌尿系感染的预防。由于年龄大, 术后多留置尿管, 期间要鼓励患者多饮水, 经常变换体位, 早期拔除尿管, 做好会阴部的护理, 保持清洁。3深静脉血栓的预防。高龄髋部骨折的患者, 常合并有多脏器、多系统的生理性退变, 加上术后长时间的卧床而血液处于高凝状态, 下肢深静脉血栓形成是骨科患者常见并发症, 一旦发生可导致严重后果[6]。特别是人工关节置换手术, 术中长时间处于被动体位, 术后卧床, 下肢活动减少, 静脉回流缓慢, 容易形成下肢静脉血栓。术后要抬高患肢, 按摩患肢, 指导患者进行股四头肌的等长收缩及足部、踝关节的活动, 必要时使用抗凝药物, 如低分子肝素, 可有效促进血液循环, 预防静脉血栓形成。
3.7 术后谵妄的预防
术后谵妄发生的原因可能有以下几种:1高龄、创伤;2伤前曾有脑血管疾病史;3术前服用治疗心血管疾病药物, 如利尿药、抗心律失常药等;4糖尿病患者服用降糖药物;5伤前有精神疾病史。王新德[7]按发生时间将手术后谵妄分为两种, 一是手术后当日发生, 可能与麻醉状态尚未清醒有关;另一是术后1~5 d内发生。术后谵妄多为急性发作, 患者表现为注意力不集中, 思维混乱、意识障碍等。一旦发现以上症状, 要尽早进行相关辅助检查, 排除脑部疾病, 及时处理。
总之, 对高龄髋部骨折的高龄患者应尽早手术, 做好充分的术前准备, 术中麻醉和手术方式积极、有效, 术后严密观察, 积极预防, 对并发症早期发现, 早期处理, 确保手术效果。
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社, 2002:677.
[2]张秉斋.权衡老年人外科手术的利弊[J].国外医学·老年学分册, 1996, 1:47.
[3]Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, et al.Postoperative complications and mortality associated with openrative delay in older patients who have fracture of the hip[J].J Boint Surg, 1995, 77 (10) :1551-1556.
[4]Casaletto JA, Gatt R.Injury.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture[J].Surgery, 2004, 35 (2) :114-120.
[5]梁雨田, 唐佩福, 郭义柱, 等.90岁以上非稳定性股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术[J].中华创伤杂志, 2004, 20 (11) :654-656.
[6]李秀娥, 祝维秋.人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折35例围术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2008, 14 (10) :118-119.