急性骨折

急性骨折（精选7篇）

急性骨折 篇1

在我国每年有150万以上的新发脑卒中患者, 其发病率随年龄的增长而增加。脑卒中由于高复发率、高致残率严重降低了患者的生活质量, 给社会及患者家庭造成巨大的经济负担。脑卒中后骨折的发生, 延缓了患者康复速度, 在致残率、死亡率的升高中具有重要作用。笔者对2005年6月-2008年6月在我院住院的急性脑梗死患者卒中后1年内骨折情况进行了分析研究。

1资料和方法

1.1 一般资料

对2005年6月-2008年6月收住的发病3d以内入院的符合研究标准的1 843例急性期脑梗死患者进行了前瞻性研究, 其中男1 002例, 女841例;年龄34～87 (56±10) 岁。纳入标准: (1) 符合全国第四次脑血管会议制定的《脑血管疾病分类 (1995) 》中脑梗死的诊断标准[1], 并经头颅CT或MRI证实。 (2) 年龄18岁～; (3) 第一次患脑梗死, 发病3d内入院; (4) 入院后完成规定的化验、检查。 排除标准: (1) 有严重心、肝、肾及其他系统器质性疾病。 (2) 研究期间随访失访者。 (3) 研究期间再次出现脑卒中者。 (4) 由于经济、药物不良反应等各种原因未能完成全部检查治疗者; (5) 患者及家属不配合者。 (6) 不符合入选标准者。

1.2 方法

所有患者均常规检查血、尿、便常规, 肝、肾功, 血糖、血脂、血凝四项, 胸片, 心电图, 头颅CT或MRI, 采用Fugl-Meyer偏瘫肢体运动评分 (Fugl-Meyer Assessment, FMA) , 于患者出院时检查患者肢体运动功能情况;采用电话或信函方式对在研究期间出院的所有患者发病后随访1年, 调查患者发病后1个月、6个月及12个月时骨折的发生情况。有骨折患者详细了解骨折时间、部位、了解有无X线检查, 如无, 补充X线检查确诊。所有患者在入院后均采用神经内科常规治疗, 嘱出院后继续口服药物预防卒中复发。采用SPSS11.0进行统计分析, 统计方法采用χ2检验。

2结果

符合研究标准的1 843例急性期脑梗死患者中, 由于各种原因297例患者无法进入统计分析, 失访率16.12%, 剩余1 546例中男性854例, 女性692例, 年龄34～82 (58±11) 岁。发病12个月内共发生32例骨折 (2.07%) , 其中1个月内发生骨折13例 (0.84%) , 6个月内合计28例 (1.81%) , 7～12个月4例 (0.26%) , 可见急性脑梗死后骨折多发生于发病后6个月内 (P<0.001) ;按骨折侧别分:患侧26例 (1.68%) , 健侧2例 (0.13%) , 患侧骨折发生率明显高于健侧 (P<0.001) ;按骨折部位分:尺桡骨11例 (0.71%) , 股骨17例 (1.10%) , 腰椎4例 (0.26%) , 差异有统计学意义 (P<0.001) , 说明下肢骨折发生率略高于上肢。

3讨论

自上世纪50年代开始, 陆续有文献报道脑卒中后骨折的发生率增加。Kanis等对1987-1996年间瑞典1 600余万住院患者调查发现, 卒中后第1年的骨折发生率最高, 大约为正常人群的7倍, 随后逐渐下降。脑卒中后第1年骨折的发生率大约3%～4%[2,3]。脑卒中急性期, 30d时骨折发生率为1.2%[4]。本文结果显示我国急性脑梗死患者发病后30d骨折发生率 (0.84%) 及1年时骨折发生率 (2.07%) 均低于国外文献报道, 这可能与我国的生活习惯与西方不同有关, 我国父母多与子女共同居住, 患者在病后康复及生活上较易得到帮助, 减少了跌倒后骨折的发生。

卒中后患者不同部位骨折的发生率并不相同。卒中患者患侧骨折的发生率明显高于健侧。文献显示卒中后骨折的发生部位多集中在患侧, 其中80%的卒中后髋骨骨折发生在患侧。本文发现急性脑梗死后患侧骨折的发生率明显高于健侧, 32例次骨折中患侧26例, 占81.25% (P<0.001) , 与国外文献报道一致。本文同时证实上肢骨折的发生率低于下肢 (0.71% VS 1.10%) (P<0.001) 。

卒中后骨质疏松的发生以及卒中患者易跌倒等多种因素共同参与了脑卒中后骨折的发生。 正常成人骨密度在30岁左右达高峰, 随后以0.5%/年的速度下降, 女性绝经期后可达0.5%～1.5%/年。脑卒中后, 由于长期卧床, 双下肢失去负重机会, 可导致骨质脱钙, 即骨质疏松, 极易引起患者骨折。采用X线骨密度仪检测发现, 卒中后偏瘫侧上肢及桡骨远端较易出现骨质吸收[5]。偏瘫侧肢体骨密度下降的程度明显重于健侧肢体, 偏瘫程度与骨密度值成反比。卒中后骨密度下降的确切机制尚不清楚。文献报道, 卒中患者偏瘫后1周即可出现血清钙离子浓度及ICTP (骨吸收标志物) 明显升高, 甲状旁腺激素及维生素D水平均降低, 与Barthel评分中的运动能力成负相关。

卒中后骨质疏松的发生在急性脑梗死患者偏瘫后骨折, 特别是偏瘫侧肢体骨折的发生中具有重要作用。卒中发生后偏瘫侧肢体对致伤性跌倒的保护作用减少, 使卒中后患者骨折的风险增加。目前越来越多的研究关注于卒中后患者跌倒的发生。卒中不同阶段跌倒的发生率不同。在急性期卒中患者跌倒的发生率高达14%～25%, 其中2%～3%的患者会发生骨折[6]。本文显示急性脑梗死后骨折多发生于发病后6个月内, 这可能与卒中急性期及恢复早期跌倒的高发生率有关。

本文显示, 急性脑梗死患者卒中后1年骨折发生率明显升高。由于跌倒和骨质疏松在卒中后骨折的发生中具有重要作用, 因此预防跌倒和骨质疏松的发生成为预防卒中后骨折的关键。应对卒中后偏瘫患者本人及家属进行必要的康复指导, 减少骨折的发生。卒中后早期活动, 充足的日光浴, 适量补充维生素D和钙能减少骨吸收, 减少骨折的发生[7]。

摘要：目的:研究急性脑梗死后骨折的发病情况。方法:采用电话或信函方式对在研究期间出院的所有急性脑梗死患者发病后随访1年, 调查急性脑梗死患者发病后1个月、6个月及12个月时骨折的发生情况。结果:符合研究标准的1 546例患者中男性854例, 女性692例, 年龄34～82 (58±11) 岁。发病12个月内共发生32例骨折 (2.07%) , 其中1个月内发生骨折13例 (0.84%) , 6个月内合计28例 (1.81%) , 7～12个月4例 (0.26%) ;按骨折侧别分:患侧26例 (1.68%) , 健侧2例 (0.13%) (P<0.001) ;按骨折部位分:尺桡骨11例 (0.71%) , 股骨17例 (1.10%) , 腰椎4例 (0.26%) , 差异有统计学意义 (P<0.001) 。结论:急性脑梗死后骨折多发生于发病后6个月内, 下肢骨折发生率略高于上肢, 患侧骨折发生率明显高于健侧。

关键词：卒中,脑梗死,骨折,并发症

参考文献

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[7]Myint PK, Poole KE, Warburton EA.Hip fractures after strokeand their prevention (J) .QJM, 2007, 100:539-545.

骨折术后急性肺栓塞1例 篇2

患者男性, 48岁。2 h前因摔倒出现持续性胸痛、呼吸困难, 伴出汗, 来本院治疗。查体:体温36.3℃, 脉搏112次/min, 呼吸20次/min, 血压90/60 mm Hg, 神志清楚, 被动体位, 痛苦面容, 面色青灰, 口唇苍白, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿啰音。心率112次/min, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 未闻及心包摩擦音。腹软, 全腹无压痛、反跳痛及肌紧张, 肠鸣音正常。双下肢无水肿及静脉曲张, 双侧皮温无差别, 未引出病理反射。辅助检查:胸片未见明显异常;心电图示窦性心动过速, 完全性右束支传导阻滞。追问病史, 患者因外伤右胫骨粉碎性骨折术后, 近1个月一直在家卧床休息。此次发病前因家中无家属陪伴自行活动取物品时不慎摔倒后出现胸痛、呼吸困难, 伴出汗, 无发热, 无大小便失禁, 无意识障碍, 无咯血, 遂来本院就诊。因医院条件所限, 辅助检查无明显特异性表现, 建议患者转上级医院, 但患者拒绝, 要求在本院观察治疗。但约10 min左右患者出现咳嗽、咯血一次, 为新鲜血, 量约1 ml左右, 且患者不能平卧, 疼痛加重。此时, 结合临床表现及病史高度怀疑“肺栓塞”, 随时有生命危险, 向患者说明病情的严重性, 给予简单处置后转入上级医院。一个月后家属反馈, 患者经肺MRI扫描后确诊为肺栓塞, 及时给予溶栓等治疗后痊愈出院。

2 讨论

肺栓塞是内源性或外源性栓子, 经过静脉系统从右心进入肺动脉及其分支, 堵塞肺动脉及其主要分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征, 严重影响肺部血液循环和气体交换, 引起严重呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、休克等现象。引起肺动脉栓塞最常见的原因是来自下肢或盆腔静脉系统的栓子, 也可以是来自其他静脉或右心房、右心室栓子, 来自羊水或骨折后的脂肪栓子较为少见[1]。易发因素包括:年龄、性别、血栓性静脉炎、静脉曲张、创伤、肿瘤、卧床时间、妊娠、羊水、寄生虫、避孕药、肥胖、脱水, 某些血液病及代谢性疾病也易发生血栓病。该患有明确的创伤病史, 即骨折术后卧床时间长, 患者在卧床一个月时突然活动摔倒后造成栓子脱落, 随着血液循环经过静脉系统从右心进入肺动脉及其分支, 堵塞肺动脉或其分支, 引起急性肺栓塞。急性肺栓塞是临床急危重症之一, 误诊、漏诊较多, 死亡率较高, 早期溶栓、抗凝治疗可明显改善该病愈后。

肺栓塞的临床表现缺乏特异性, 临床误诊率、漏诊率很高;而且误诊及漏诊患者与得到及时诊断和治疗的患者相比, 病死率数倍增高, 因此, 各级医师应提高对本病的认识和警惕性。对怀疑肺栓塞的患者应仔细询问病史, 注意有无危险因素, 特别是并存多个危险因素的病例应注意考虑有无本病。对出现不明原因的胸痛、呼吸困难等临床表现者, 尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状者, 应进行心电图、X线胸片、血气分析、心脏超声和下肢血管超声等检查。此病例就是基层医生根据患者病史、临床表现、心电图成功诊断急性肺栓塞的一个典型病例。在基层医院由于临床辅助检查手段缺乏, 心电图成为非常重要、最为方便的一项辅助检查, 对临床很多危急情况有一定提示作用, 如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心包炎、肺栓塞等。因此对于临床危急重症患者或有胸闷、胸痛表现的患者, 心电图应作为常规检查项目。肺栓塞的心电图表现有其特征性, 常见的表现包括窦性心动过速, SⅠQⅡTⅢ, 右束支传导阻滞, 胸前导联T波倒置, 顺钟向转位等。

因肺栓塞的症状和体征均无特异性, 虽然国内外对肺栓塞的研究已取得了重大进展, 但由于肺栓塞的临床表现复杂多样, 典型症状很少, 患者往往并发心血管疾病和其它严重疾病, 无明显规律, 约半数病例无静脉炎等表现, 极易误诊和漏诊。急性肺栓塞的死亡率可达33%。存活患者中只有27%能得到诊断和治疗, 73%未被诊断出。在作出诊断并得到治疗的患者中死亡率只有8%[1]。故及时、准确地作出诊断对于挽救患者生命至关重要。

总之, 肺栓塞是一个值得重视的疾病, 作为基层医务工作者在简陋的医疗条件下仔细询问病史, 认真观察患者的症状和体征, 科学分析所能利用的辅助检查, 结合扎实的理论基础, 综合各方面的信息准确地作出自己的判断, 尽早把患者转入上级医院, 让患者得到及时、准确地治疗, 可提高患者的生存机率。

参考文献

急性骨折 篇3

关键词：颈椎,脊髓损伤,无骨折脱位,手术

颈椎外伤后发生颈脊髓损伤却不伴有颈椎骨折脱位是颈椎损伤的一种特殊类型。随着MRI的普及, 骨科医师对该类损伤的认识加深, 早期手术治疗逐渐成为较好的选择。我院自2000年7月至2009年1月收治该类患者24 例, 经手术治疗疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24 例, 男18 例, 女6 例;年龄25～62 岁, 平均40 岁。致伤原因:车祸伤9 例, 高处坠落伤8 例, 重物砸伤6 例, 骑自行车摔伤1 例。脊髓损伤按Frankel分级, A级1 例, B级6 例, C级13 例, D级4 例。

1.2 影像学资料

a) X线片检查。伤后行颈椎正侧位检查均未见有骨折脱位, 其中22 例有颈椎退变, 3 例出现颈椎不稳;b) CT检查。本组患者中颈椎间盘突出6 例, 发育性椎管狭窄1 例, 退变性颈椎管狭窄9 例, 颈椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化8 例;c) MRI检查提示脊髓肿胀、髓内水肿, 髓内出血或血肿, 椎间盘突出压迫硬脊膜及脊髓, 蛛网膜下腔狭窄或消失 (见图1～3) 。

1.3 手术方法

a) 颈前路手术:根据影像学检查, 5 例颈脊髓腹侧受压者行颈前路椎间盘或/和椎体次全切除, 自体髂骨植骨或钛网植入钢板内固定;b) 颈后路手术:对伴有发育性椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化、多节段退变性颈椎管狭窄、黄韧带骨化者选择颈后路手术, 本组18 例。术式为经后路棘突悬吊式椎管扩大成形术, 对伴有颈椎不稳患者行侧块钉棒内固定;c) 前后路联合手术:1 例因前后均有致压因素造成钳夹性脊髓损伤的患者一期行前后路联合手术。所有患者术中常规应用甲泼尼龙1 000 mg, 术后继续小剂量应用3～5 d, 并用颈椎围领保护3个月。

2 结 果

所有患者术中未发生椎动脉或神经根损伤, 无脊髓损伤加重, 无脑脊液漏。术后所有患者均获得随访, 随访时间12～46个月, 平均21个月。术后半年X线片或CT检查示植骨融合良好, 后路单开门手术者椎管明显扩大, 未出现再关门及门轴断裂现象, 所有患者脊髓功能均得到不同程度改善。术后Frankel分级, B级3 例, C级6 例, D级12 例, E级3 例 (见图4～5) 。

3 讨 论

无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊的脊髓损伤, 其发病基础包括先天性或发育性颈椎管狭窄、颈椎退行性变、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、颈椎间盘退变突出等, 导致椎管的储备空间减小。尽管颈部遭受的外力不足以引起颈椎骨折脱位, 由于椎管的代偿空间减小, 脊髓在椎管内退让余地减少甚至消失, 尤其在颈部过伸时, 椎间盘向椎管内突出增加, 黄韧带向椎管内皱褶以及脊髓矢状径的变化等共同因素的作用, 使椎管有效矢状径进一步狭窄, 意外的外力使椎间关节发生轻度位移即可导致颈脊髓的损伤。有些外力产生挥鞭样运动致使颈椎不同程度的脱位又复位, 造成颈髓的损伤或椎管内出血[1]。本组病例X线片、CT检查无颈椎骨折或脱位, 表现颈椎不同程度的退变、椎管狭窄 (Pavlov值小于0.75) 、后纵韧带骨化等。而MRI可显示脊髓损伤的严重程度、颈椎间盘突出的节段和数量、椎管狭窄的程度和范围、脊髓水肿、出血轻重和范围情况等。

对无骨折脱位型颈脊髓损伤的非手术治疗可使脊髓功能得到一定的恢复, 但真正的病理基础并未解除, 有报道显示非手术治疗后部分患者可能出现功能倒退的现象。这是因为脊髓外伤后引起水肿, 经过治疗得到暂时缓解, 而颈椎不稳持续存在, 导致恢复过程缓慢甚至恶化[2,3]。从传统非手术治疗发展到如今的手术治疗, 大多数学者认为手术减压可以固定不稳定或潜在不稳定的椎体, 减轻脊髓水肿, 降低脊髓内压力, 改善脊髓的血液循环, 避免或减轻脊髓的继发损害, 为神经功能恢复创造良好条件[4]。目前手术最佳时机尚无一致标准, 但很多文献支持早期手术治疗[5]。Mirza等[6]报道, 对急性颈脊髓损伤后72 h内行减压和稳定手术, 不仅可获得较快的脊髓功能恢复, 还可早期离床活动, 便于护理, 减少并发症的发生。术式的选择与其病理基础相关, 对于局限性脊髓腹侧的压迫, 如椎间盘突出、孤立性后纵韧带骨化者行前路减压、椎间植骨融合内固定手术。对X线片及CT检查示发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、后纵韧带骨化及多节段黄韧带肥厚、增生、脊髓水肿的患者, 采用经C3～7后路单开门椎管扩大成形术较适宜。颈椎不稳可通过颈椎过伸过屈动力位X线片检查得以诊断。然而颈椎外伤后这种检查有可能加重脊髓的损伤, 这种不稳定可能无法在影像学上体现出来。我们可以通过以下方式来判断颈椎的稳定程度:a) 前纵韧带损伤伴血肿;b) 椎间盘撕裂;c) 脊髓严重损伤。对于出现以上情况者, 在进行后路单开门的同时行侧块钉棒内固定, 术后使颈椎获得即刻的刚度和稳定, 有助于维持较好的远期疗效。本组病例根据影像学表现, 采用不同的手术治疗后均获得较好地脊髓功能恢复。

对无骨折脱位型急性颈脊髓损伤是否采取手术治疗目前仍有争议。如果我们手术适应证选择合理, 手术时机恰当, 根据具体情况选择适当的手术入路, 早期解除对脊髓的压迫, 改善脊髓血液循环, 同时加强脊柱的稳定性, 可获得较好的临床效果。

参考文献

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急性骨折 篇4

关键词：高原地区,胫腓骨骨折,麻醉方法

在当今这个工业交通飞速发展的时代越来越多的安全隐患威胁着人类的人身安全, 损伤呈现出日益增长的趋势, 在高原地区受地势和交通影响, 损伤更多, 其中, 骨折是比较常见的一种损伤, 回顾性分析, 近年来在高原地区, 胫腓骨折折是各种突发性损伤中比较多见的伤害, 胫腓骨骨折大多是由于高能量暴力所导致的损伤, 一般都是粉碎性骨折, 并时常伴随着严重的软组织损伤和软组织缺损, 如处理不当或是没有及时就诊, 很容易出现骨折延迟愈合、不愈合或发生感染。严重损伤身体健康和行动能力, 现在随着医学的不断进步和发展, 为减轻病人的疼痛和心理压力, 在胫腓骨折手术时根据病人的伤势情况采用合适的麻醉方法, 以适应和满足病人的要求, 确保治疗过程的连续性、完整性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自1998年~2008年, 共接诊高原急性胫腓骨骨折病人100例, 男60例, 女40例。年龄15~68岁, 平均年龄37.9岁。其中, 急性开放性骨折70例, 全身多发性骨折10例, 骨不连20例。

1.2 案例分析

(1) 患者提出的问题:患者问题孙先生来信询问:我近日遭遇车祸导致右胫腓骨骨折, 到医院医生说要进行手术。请问胫腓骨骨折手术一般用什么麻醉?麻醉药对人体有没有不良影响?哪种麻醉方法对人体影响小?手术以后还会不会痛? (2) 对患者疑问的回答:这对问题骨科手术常用的麻醉方法很多, 像这样的下肢骨折手术可用椎管内麻醉, 包括腰麻、连硬外麻醉及硬腰联合麻醉。这种麻醉方法镇痛效果确切、持续时间长, 对于复杂的手术和时间较长的手术以及手术以后需用止痛泵的患者, 是首选的麻醉方法。可避免止血带的不适感、易于术后镇痛泵的使用, 也就是俗称的半身麻醉。除此以外, 还可以使用神经阻滞麻醉。坐骨神经加股神经阻滞麻醉适用于膝关节以下的手术, 这种麻醉方法操作创伤小、对人体损伤小、麻醉并发症少、对患者饮食无严格限制。长效局麻药的应用可延长镇痛时间。持续到术后起到镇痛的作用。患者是小腿骨折, 急性创伤性骨折, 应尽量减少摆动体位, 避免伤处疼痛, 可以选择坐骨神经加股神经阻滞麻醉。如果有复合伤, 全身多发骨折或腰椎有骨折或疾患的患者还可以用全身麻醉。全麻适用于全身任何部位的麻醉, 主要通过静脉和呼吸道给药, 麻醉诱导后迅速入睡, 停药后又迅速苏醒, 患者舒适、无恐惧感。国外基本以全麻作为手术的主要麻醉方法, 但费用较高。

1.3 治疗的方法

治疗方法:本组急性胫腓骨骨折除危严重的患者应该用麻醉的方法进行治疗, 根据病情、伤情适当输血。首先彻底对患者的伤口进行冲洗清创, 其次要重新进行消毒铺单, 根据骨折开放程度我们要采取外固定支架固定、内外结合固定、跟骨牵引等术式等, 危重多发伤行石膏托固定。对于另外一些急性胫腓骨骨折患者, 我们还可以采取椎管内麻醉, 包括腰麻、连硬外麻醉及硬腰联合麻醉对于那些胫腓骨骨折严重的患者, 我们彻底清除的软组织缺损一期行皮瓣移位修复术, 对于不能确认坏死组织彻底清除的软组织缺损用新鲜肌肉组织覆盖肌腱、神经、血管等重要组织, 而在用腰麻、连硬外麻醉治疗急性胫腓骨骨折疗效最好。

1.4 腰麻、连硬外麻醉的区别

连硬外就是将穿刺针穿破黄韧带到达硬膜外间隙, 将局麻药注入到硬膜外腔里阻滞神经根, 理论上是从颈椎到骶椎都能打, 但现在极少见到有打颈椎的了。腰硬联合是腰麻 (也就是蛛网膜下腔麻醉) 和硬膜外麻醉联合起来的方法。腰麻的间隙一般是L2~3或L3~4不能高了, 否则会全脊麻, 因为腰麻是将药物直接注射到蛛网膜下腔, 阻滞的是脊髓, 平面高了导致中枢的麻醉就相当危险了, 也因此用药量, 腰麻比硬膜外要少得多。腰硬联合时, 先将药物通过腰麻针注入到蛛网膜下腔, 然后拔出腰麻针, 再通过硬膜外的穿刺针置一根很细的管子进到硬膜外腔, 这样就可以持续给药到硬膜外腔了, 用来辅助腰麻的麻醉效果。

2 胫腓骨骨折的治疗方法和护理

根据目前的医疗条件, 例手术均在硬膜外麻醉下进行, 术前进行严格的常规清毒术区皮肤, 对于急性胫腓骨折的患者而言, 必须尽量减少体位的摆动, 避免伤处疼痛和手术中的二次受伤, 所以在进行手术时, 可以选择骨神经加股神经阻滞麻醉, 对于全身多发性骨折的患者而言, 可以用全身麻醉[1], 全麻适用于全身任何部位, 主要通过静脉或者呼吸道用药, 患者麻醉诱导后迅速入睡, 手术后停药苏醒, 患者舒适, 无疼痛, 无恐惧。手术也更加的安全、顺利。提高了手术的成功率[2]。

3 结语

高原地区条件恶劣, 平均海拔在4000米以上, 受特定地理位置, 自然环境的影响, 如低氧、干燥、寒冷、紫外线照射, 这些情况会导致患者机体低氧血症, 血液黏稠度增加, 血流缓慢, 小动脉收缩, 使其骨折部位血循环缺差、缺氧, 成骨细胞生成减少, 因此, 骨折愈合时间较平原地区普遍延长15~30d, 延长愈合发生率达25%~30%, 骨不愈合达5%~7%。此外, 还与交通、通讯不便, 就诊不及时, 复位欠佳, 内固定不佳, 外固定不可靠等有关, 所以要做到全面的治愈高原进行胫腓骨骨折, 还需要社会各方面共同努力, 做好防护措施, 预防直接或间接暴力可减少发病率医护人员也要提高工作责任感, 加强业务学习。

参考文献

[1]刘国辉, 杜靖远.切开复位髓内针固定治疗儿童股骨干骨折[J].临床骨科杂志, 2000, 3 (2) :143-144.

急性骨折 篇5

1 病例简介

例1男性, 51岁, 于2007年5月29日在我院行全麻下“L2爆裂性骨折切开复位+椎板切除减压+植骨内固定术”。术后15天拆线, 切口愈合良好, 左下肢肌力Ⅴ-级, 右下肢肌力Ⅲ-级, 小便仍不能自解。术后第5天改Ⅱ级护理, 术后第19天5∶00患者突然出现呼吸困难, 呈点头样呼吸, 吐白色泡沫样痰, 面色及皮肤苍白, 口唇发绀, 呼之能睁眼, 但不能回答, 颈动脉搏动微弱。测血压10 0/60mmHg, 呼吸12次/分, 立即予以开放气道, 心电监护、鼻塞吸氧 (8L/min) 、吸痰及建立静脉通道等抢救, 5∶05患者意识丧失, 无自主呼吸, 予以心肺复苏, 6∶00家属放弃抢救。死亡诊断:L2爆裂性骨折术后急性肺血栓栓塞症。

例2女性, 75岁, 因不慎跌倒致右髋部肿痛、活动受限2天, 拟“右股骨转子间粉碎性骨折”于2009年5月19日入院。5月20日在连续硬膜外麻醉下行“闭合复位内固定术”, 术后安返病房, 生命体征稳定。术后间接数字化成像 (CR) 示骨折对位对线及内固定位置良好。术后第3日改Ⅱ级护理。术后14日16∶00家属为其擦身时突然感呼吸急促、烦躁不安, 自诉濒死感, 面色苍白, 口唇发绀, 四肢肢端发绀、湿冷, 小便失禁。测脉搏141次/分, 呼吸48次/分, 血压79/59mmHg, 立即予以心电监护, 提示突发性心动过速, ST段压低, 血氧饱和度 (SPO2) 70%。考虑PTE所致的休克, 予以低分子钙5000U静脉注射即刻以及静脉滴注低分子右旋糖酐。16∶10患者诉腰痛, 16∶20患者突然意识丧失, 口吐白沫, 心率38次/分, 呼吸10次/分, 血压测不出。立即予以心肺复苏, 同时建议溶栓治疗及呼吸支持, 家属拒绝, 17∶00家属放弃抢救。死亡诊断: (1) 右股骨转子间骨折术后急性肺血栓栓塞症, (2) 多脏器功能衰竭。

2 讨论

猝死是指急性症状发生后即刻或者1h内发生的意外死亡, 肺栓塞是其常见原因之一。肺栓塞 (PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉而导致的一组疾病或临床综合征的总称。当栓子为血栓时称为PTE, PTE为PE最常见的类型, 占PE的绝大多数, 通常所称的PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 (DVT) , 而PTE与DVT是一种疾病过程在不同部位不同阶段的表现, 两者合称为静脉血栓栓塞症 (VTE) [1]。对于长期不活动、大手术后的患者, 肺栓塞常发生于首次离床或排便后站立起来时, 可能是由于下肢肌肉的活动促使卧床时血流淤滞发生的血栓脱落并随血流到达肺动脉, 病人可发生猝死[2]。

本组2例均为骨折术后恢复期, 分别在术后18d和术后13d发病, 发病急骤, 均在1h内猝死。因此, 对于有这些高危因素的患者要注意防范。

2.1 评估血栓栓塞相关因素, 告知D VT及P TE相关知识

手术前对患者进行血栓栓塞相关因素分析评估, 并进行预防是减少PTE的关键。根据美国胸科医师学会 (ACCP) 深静脉血栓预防指南中对深静脉血栓形成危险度的评估标准[3], 对患者进行分级评估, 本组2例均为高危患者。入院后应详细询问病史, 检查患者的双下肢, 用通俗易懂的语言告知DVT的发生发展过程以及DVT与PTE的关系及预后, 选择合适的干预方法。

2.2 熟悉肺栓塞, 提高警惕

对高危患者, 术前术后应每日1次做小腿腓肠肌的扪诊检查, 如有压痛可做Homans或Neubof试验, 阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成, 必要时可借助深静脉造影明确诊断。同时, 加强对患者及家属的健康宣教, 如出现下肢疼痛、肿胀、压痛, 或者出现胸闷、晕厥等必须立即报告, 避免患肢活动, 忌做按摩, 以免促进血栓脱落引起肺栓塞。例1发病前曾有肢体疼痛, 由于患者及陪护缺乏相关知识, 未予值班护士也未察觉而失去了抢救时机。

2.3 严密观察病情变化, 评价护理效果

对术前综合评估有DVT中危以上因素的患者术后应严密监护, 麻醉清醒即开始指导并鼓励患者行足、踝关节的早期主动、被动屈伸活动, 加强小腿肌肉静态收缩, 以促进血液回流。如有条件可使用循环减压弹力袜 (GEC) 等机械预防措施, 降低静脉扩张, 增加血液流速, 改善静脉瓣的功能, 抑制血栓形成。对高危、极高危组应采取一般预防+机械预防+药物预防的综合措施, 如每天给予低剂量肝素5000U等[4]。

2.4 熟悉抢救流程, 降低PTE病死率

PTE的预后取决于栓塞血管的大小、发生的频率、基础疾病的严重程度、病人的年龄等因素, 病死率可达30%, 如能早期诊断并及时采取积极的治疗措施, 病死率可降至10%[2]。因此, 一旦发现PTE, 应进行积极有效的抢救。

2.5 加强沟通, 化解医患矛盾

恢复期的骨折术后患者突发PTE, 尤其是病情迅速恶化者, 家属往往怀疑是诊疗过程出现差错。因此, 护士须与医生配合, 耐心解答家属的疑问, 再次解释PTE的病因、治疗目的、过程及可能出现的并发症, 如猝死等, 让家属有心理准备。

参考文献

[1]陆再英, 钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:79-87.

[2]尤黎明, 吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:63-69.

[3]宁宁, 廖灯彬, 张泽琼, 等.地震髋部伤员深静脉血栓的预防[J].中华护理杂志, 2009, 44 (2) :128.

急性骨折 篇6

1 案例资料

患者, 男, 60岁, 被公交车撞倒, 遂以腰背创伤疼痛30 min到医院急诊科就诊, CT示L1椎体压缩大于50%, 后凸畸形大于30°, 并发椎管狭窄及骨块后凸。临床考虑有继发或加重脊髓损伤可能, 并符合胸腰椎骨折手术指征。于入院次日行钢板内固定术, 术后常规应用抗生素, 止血药, 神经营养剂。术后第3天行腰背肌和股四头肌训练及直腿抬高锻炼, 其间突然出现心前区疼痛伴有呼吸困难, 继而出现恶心、呕吐并大汗淋漓, 收缩压<80 mm Hg, 意识丧失并伴有抽搐, 进而颈动脉搏动消失。临床立即进行心肺复苏、建立静脉通道和用人工呼吸器, 抢救30 min后, 仍无自主呼吸及心脏搏动, 宣布临床死亡。遂进行病理解剖检验, 尸僵存在于四肢各大关节, 尸斑位于颈、项、背和四肢未受压处, 紫红色, 指压褪色。左侧下颌角处可见一1 cm×1.3 cm的表皮缺损。腰部L1为中心可见一正中纵行手术缝合切口, 长10 cm, 切口对合严密、未见明显出血, 原位剪开缝线, 暴露手术部位的椎体、棘突和椎板, 未见明显新鲜出血, AF脊柱固定器无明显松动, 连杆及螺帽无松动。左侧肩峰至左上肢三角肌区域5 cm×7 cm不规则皮下出血。右侧臀部坐骨位置可见5.5 cm×9 cm的暗红色区域, 切开该处皮肤组织呈暗红色, 冲洗后不褪色。右手掌侧近腕关节处可见3 cm×1.5 cm范围表皮剥脱及皮下出血。心脏前壁及下壁心外膜部分区域呈暗红色, 每隔0.5 cm做左冠状动脉前降支分布区域横行切口, 示左冠状动脉主干、前降支至前室间隔支血管呈节段性管壁偏心性增厚及管腔狭窄, 狭窄程度达75%~100%, 增厚区血管壁呈灰黄色、质地实, 前降支起始部位见完全阻塞区域。主要器官组织病理学诊断: (1) 心脏左心室前壁、下壁及室间隔急性心肌梗死;左心室前壁及下壁陈旧性心肌梗死。 (2) 冠状动脉左前降支及旋支主干分支血管动脉粥样硬化, 并粥样斑块形成及钙化, 狭窄程度Ⅳ级。 (3) 主动脉粥样硬化 (粥样斑块期) , 以腹主动脉为重。 (4) 双侧肺淤血、水肿;慢性气管支气管炎并急性炎反应。 (5) 双侧肾脏细小动脉玻璃样变性, 灶性区域肾小球纤维化、玻璃样变性。 (6) 脾脏、肝脏充血、胰腺、双侧肾上腺、食管、胃、小肠、大肠、阑尾及胆囊间质血管扩张、充血。

2 讨论

腰椎骨折最常见于交通事故和坠落伤, 病情严重者可致截瘫, 甚至危及生命[1]。腰椎骨折的手术适应征包括椎体压缩1/2及以上、椎体后凸畸形角大于30°、椎管内占位1/3及以上、椎体骨折伴脊髓损伤、椎体骨折伴脱位及TLICS评分≥4分等[1]。本例死者生前交通事故致腰椎骨折, 其程度符合腰椎手术适应征范围。本例尸检中, 其腰椎手术部位未见明显新鲜出血, 局部解剖示内固定装置位置正常、无脱落或松动。本例术后未见脊髓和神经根损伤、脑脊液漏、腹痛及便秘等的胃肠道并发症、切口感染、下肢静脉血栓、内固定松动及骨折引起大出血或重要器官损伤所致的休克等主要并发症。提示存在潜在疾病可能。患者心脏组织大体解剖示冠状动脉异常, 主要是左主干、前降支及其主要分支血管管壁增厚并管腔狭窄, 程度达75%以上, 甚至完全阻塞;同时其左心室前壁、下壁及室间隔的组织病理学检测证实了急性心肌梗死的发生。左心室前壁及下壁心肌纤维间纤维结缔组织瘢痕样改变, 则提示死者生前存在陈旧性心肌梗死病史。本例中, 未查见死者生前相关心脏疾病诊疗记录及病案。至此, 本例患者根本死因是由冠状动脉粥样硬化性心脏病 (狭窄程度达Ⅳ级) 的心脏前壁、下壁及室间隔急性心肌梗死导致的心脏性猝死。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变, 而引起血管管腔狭窄或阻塞, 造成心肌缺血、缺氧或坏死而致的心脏病, 简称“冠心病”[2]。冠心病是最常见的心脏性猝死原因, 占其75%以上。资料显示部分冠心病患者平时并无症状, 猝死为其首发临床表现, 约占冠心病患者的20%左右[2]。在冠脉粥样硬化的最严重临床类型是心肌梗死, 当斑块破裂、出血, 血管痉挛, 血小板黏附、聚集, 致血栓形成和血管腔阻塞, 可引起心肌缺血性坏死[2]。本例中, 死者主动脉粥样硬化并斑块形成、慢性气管支气管炎急性发作、咽喉部黏膜慢性炎症并灶性急性发作、双侧肾脏部分肾小球纤维化及玻璃样变性, 肝细胞水肿和脂肪变性属于基础疾病, 与死亡原因无直接关系。全身多脏器淤血是呼吸与循环系统衰竭的表现[3]。

有文献报道了1例车祸后恐惧引发急性心肌梗死并多种并发症, 其观点认为车祸后恐惧导致的应激状态是急性心肌梗死发生的诱发因素[4]。还有研究通过对急性创伤后发生急性心肌梗死的临床病例进行分析, 其结果提示3例心肌梗死均发生在既往健康无心脏病史的年轻人, 无明确冠状动脉硬化证据, 冠状动脉痉挛可能是发生心肌梗死的主要原因, 并与创伤有直接关系[5]。认为其机制可能是多发性创伤, 骨折疼痛与突发事件影响中枢神经, 先兴奋后转为抑制, 使内环境稳定超过了自然调整的极限[5]。本例患者根本死因是冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠状动脉左主干、前降支及其主要分支狭窄程度Ⅳ级) 并发急性心肌梗死导致心脏性猝死;交通事故致腰椎骨折及腰椎骨折术后是其辅助死因, 为临床提供了潜在的心脏性猝死风险因素证据。

参考文献

[1]Ensrud KE, Schousboe JT.Clinical practice vertebral fractures[J].N Engl J Med, 2011, 364 (17) :1634-1642.

[2]Basso C, Burke M, Fornes P, et al.Guidelines for autopsy investigation of sudden cardiac death[J].Virchows Arch, 2008, 452 (1) :11-18.

[3]Vincent JMD, Suzanna ED.Handbook of forensic pathology[M].Austin:Landes Bioscience.1998:51-52.

[4]李元新, 罗静, 张振红, 等.车祸后恐惧引发急性心肌梗死并多种并发症1例报道[J].心脏杂志, 2002, 4 (14) :362-364.

急性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006~2008年因急性胸背外伤患者共347例, 其中31例在首次X线检查中未发现骨折, 后因复诊或复核X线片确诊有骨折。本组X线漏诊病例男23例, 女8例, 年龄20~65岁, 平均46岁。

1.2 方法

所有患者在摄片时取胸部正位片和斜位片。外伤部位在左侧患者用左前斜位;外伤部位在右侧患者用右前斜位。本组有22例同时摄胸部正位和左右双斜位片。

2 结果

初次X线检查漏诊的31例中, 肋骨骨折15例, 胸椎棘突或横突骨折8例, 肩胛骨骨折4例, 胸骨骨折4例。摄片技术不过关漏诊16例, 因阅片时粗心大意漏诊9例, 骨折部位被遮蔽或骨折部位对位较好而漏诊有6例。

3 讨论

3.1 漏诊原因分析

3.1.1 摄片技术因素

摄片技术运用不当是本组漏诊的主要原因之一。曝光条件不当能严重影响肋骨骨折的显示, 膈上肋骨过度曝光、膈下肋骨骨折曝光量不足而未能显示骨折线。暗室操作时造成污染、划痕等影响读片、观察而漏诊。

3.1.2 观察不细致

对肋骨不典型的骨折征象观察不细致是漏诊的重要原因, 在急诊患者较多的情况下尤易发生。在肋骨不完全骨折或完全骨折对位良好的情况时, 在X线平片上仅表现为一侧骨皮质轻度翘起、凹陷、皱褶、扭曲或呈现不完整的透亮线、致密线等。

3.1.3 摄片体位不准确

伤在左胸部用左前斜位, 伤在右胸部用右前斜位是造成前肋漏诊的主要原因之一。在靠近肋软骨处的骨折, 就有可能转到与心影或胸稚重叠而影响观察而漏诊。另外摄片人员在为患者摆体位时, 患者身体未归中, 致使一侧胸廓未完全纳入片内也易造成漏诊。

3.1.4 隐匿性骨折

包括骨折部位的隐匿性, 如胸椎横突、棘突的骨折X线平片难以显示, 以及骨折的隐匿性, 如肋骨骨折后无任何移位、成角。有文献报道, 在所有骨折病例中X线平片未能发现的隐匿性骨折经CT扫描而显示骨折, 占37%[1], 此种情况普通X线平片漏渗在所难免。

3.2 漏诊的预防

3.2.1 增强医疗人员的工作责任感

在对患者进行X线检查时, 摄片人员要告之患者使用正确的姿势, 并且在适当的曝光条件下摄片。当医生在阅读胸部X线平片时, 细致检查每根肋骨的形状、宽度、密度的变化, 以及是否存在并发症的可能, 以避免忽略遗漏了一些重要信息。同时, 报告医生还要仔细检查患者受伤部位的局部压痛情况。如果患者压痛感强烈, 即使X线为阳性, 也应该作为一种骨折的可能, 可建议做进一步的胸部CT检查, 这样大大减少了漏诊的发生。此外, 复核胸片应该在检查完成时立刻进行, 以便作出正确和及时的诊断。

3.2.2 更新传统的X射线的检测设备

新技术、新设备的更新换代为避免漏诊提供了保障。老式的X线放射检查是以胶片为介质, 成像以后的结果不能调整。在传统X线胸片上无法同时兼顾肺组织和肋骨, 有些不完全性肋骨骨折显示欠佳, 漏诊率较高[2]。目前, 先进的CR技术是X射线的最新的检测设备。CR是基于计算机平台上的X射线摄影的英文缩写, 它是一种间接数字化的X射线检测设备。CR设备成像的优势在于强大的图像处理功能。经CR设备检测得到图像在计算机软件的帮助下, 能够进行宽容度、对比度和锐利度的大小的调节。通过处理功能, 可以发现传统的X线片不容易发现的一些隐匿性骨折。大大提高了图像清晰度, 特别是使肋骨的边缘更加明显。对可疑骨折通过局部放大, 使骨折线更为明显, 有效地避免了漏诊。有报道CR对500例肋骨骨折的检出率为91.99%, 而X线平片检出率仪为84.8%[3]。因此, 对于条件引进CR设备的单位, 应更新传统的X射线的检测设备。

3.2.3 疑似病例应尽早通过CT扫描

CT扫描能够避免胸部X线平片的阴影重叠问题, 以及由于病人摄片不当体位原因所造成的征象不容易显示等缺陷, 对于隐匿性骨折诊断具有重要意义。此外, CT可显示出传统X线平片很难找到的微小损伤, 如少量气胸、轻度肺挫伤等。CT还具有图像高清晰度、高分辨率、一次扫描完全等优点。因此, 在疑似骨折病例的诊断中, 若X光片显示阴性且难以确诊患者, 应尽早通过CT扫描, 以避免漏诊。

参考文献

[1]徐春福, 褚瑞华, 高丽娟, 等.隐匿性骨折的CT诊断[J].中华骨科杂志, 1998, 18 (2) :97～99.

[2]尚滔, 曹军, 付向阳.CR在200例胸部受检者中的应用[J].贵阳医学院学报, 2002, 27 (5) :445～446.