部分骨折（通用6篇）
部分骨折 篇1
本文对2002年1月-2012年4月来我院就诊的股骨粗隆间骨折患者70例,分别采用动力髋螺钉(DHS)固定治疗、股骨近端解剖锁定加压钢板(LCP)固定治疗、股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗三种治疗方法进行治疗,其治疗结果报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
2002年1月-2012年4月来我院就诊的股骨粗隆间骨折患者70例,男39例,女31例,年龄45～85岁,平均年龄67岁,造成损伤的原因主要有交通伤、跌倒伤,其中造成左侧骨折41例、右侧骨折29例。临床采用Muller分类法进行分类:Ⅰ型27例、Ⅱ型16例、Ⅲ型12例、Ⅳ型5例、Ⅴ型10例,通过对所用患者Harris髋关节功能进行评分均<70分。在临床对所用患者进行治疗时,将70例患者随机分为三组:采用动力髋螺钉(DHS)治疗29例为DHS组;股骨近端解剖锁定加压钢板(LCP)治疗24例为LCP组;采用股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗有17例为PFN组,三组患者临床资料具有可比性。
1.2 方法
对所有患者在治疗的过程中均行连续硬膜外麻醉。(1)PFN组在治疗的过程中患者卧骨科牵引手术床上施行复位, 包括牵引、轻度内收、内旋等。取股骨大粗隆上8～10cm 作向远端直切口约5cm, 用手指触摸到大粗隆顶点, 自大粗隆顶点向髓腔打入一根导针。经C臂机透视证实导针位置好后,以空心钻扩大粗隆部入口,经导针引导扩髓插入相应的PFN。C臂机透视后安装瞄准器, 将加压螺钉的导针打入股骨颈。导针正位在股骨头下5～12mm 中央,侧位也应在中央部,利用瞄准器打入防旋钉后在股骨远端打入锁钉固定,关闭切口,放置引流。(2)DHS组在治疗的过程中对于患者的透视定位以及复位与PFN组相同,首先从粗隆处进行外侧纵切口术然后把浅筋膜和阔筋膜切开,使股骨近端暴露,并且在透视器的辅助下将导针自股骨颈内打入在患者的髋关节正侧位的导针在股骨颈的中央处钻孔,然后进行攻丝,安装套筒钢板以及主钉,钢板在股骨的上端部位,然后安装钢板螺钉、尾钉。手术完成后关闭切口,放置引流。(3)LCP固定:在行手术的过程中,首先行髋外侧进行切口,并把阔筋膜切口,使股外侧肌分开,然后对粗隆进行复位,然后在转子顶部的远端处进行放置LCP,在螺钉导向套筒的指引下打下导针,并用空心钻沿着导针把外侧骨皮质钻开,并打入合适的空心锁定螺钉,透视位置满意后,打入远端锁定针,并用螺丝钉进行固定骨折块。最后清理伤口,合闭切口,放置引流。
1.3 术后处理
术前30min使用抗生素,术后继续使用5～7d,术后6h低分子肝素钠1 250～2 500U皮下注射7d。常规输液维持水及电解质平衡。术后24～48h拔除切口引流管。患肢置于中立位,无需外固定。术后第2天行股四头肌收缩锻炼,术后第4天于床上行屈膝、屈髋锻炼。手术后1～3个月定期复查X片示骨痂形成后患肢部分负重,手术3个月后骨痂修复后完全负重。
2结果
采用Harris评分表对所有的患者进行术后评分,并进行计算优良率。通过进行计算发现本组70例患者中,行DHS固定29例患者优良率达到83.78%,行PFN固定17例的优良率达到93.10%,行LCP固定治疗24例,优良率达到85.29%,三组患者比较P>0.05。术后出现并发症的现象,三组Ⅰ型患者患者的创口全部愈合,未出现感染的现象。Ⅱ型、Ⅲ型DHS组发生并发症情况比PFN组和LCP组高。
3讨论
股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur)是临产常见的一种髋关节周围骨折,常见于老年人,老年人的骨质疏松,由于下肢突然扭转或者急剧过渡外展以及内收,或者由于外力的冲击从而造成股骨粗隆,即可造成骨折的发生,如果不及时尽心治疗而长期卧床可能会导致褥疮等并发症的发生,并且临床治疗不当也会对患者的肢体功能造成严重的后果。
针对老年人股骨粗隆间骨折的治疗主要有手术治疗和保守治疗,手术治疗的方式以及种类比较多,因此应该选择科学合理的治疗方式,从而促进患者能够早日康复[1]。
临床治疗股骨粗隆间骨折的方案有很多种,因此在临床治疗的过程中根据患者的骨折特点选择最佳的治疗,从而促进患者早日康复,通过对本组70例患者进行治疗发现:在临床治疗的过程中采用DHS固定治疗是稳定性最好的固定方法,但是对于不稳骨折容易导致骨颈长度以及肢体短缩的现象。造成这种现象的原因可能是由于DHS防旋能力不高,从而造成粗隆部骨折粉碎以及骨质疏松症严重的现象。LCP是髓外固定的一种固定方式,这种治疗方案可以提高骨质疏松患者骨折接触面稳定性能,但是这种治疗方案应该加强注意不能出现螺钉穿过股骨头的现象,并且不宜早期活动。PFN治疗方案是髓内固定方案,这种固定方案可以增加抗压能力以及抗旋能力。有较低的螺钉切割率与断钉率[2]。是固定不稳定的股骨粗隆间骨折的效果比较好的方案,只要近端锁钉放置在正确的位置, 其稳定性可以满足患者早期主要活动和部分负重的要求[3]。但是这种方案会影响骨折的愈合,并且骨折粉碎严重的情况下可能会造成手术无法进行,所以在使用这种方案进行治疗的过程中需要采用牵引的方式使骨折定位。
总之,三种方案各有各的优点,对患者内固定方式的选择要进行综合考虑,除考虑到骨折的不同部位和Evans分类外,患者的年龄、骨质情况、对手术的耐受性及内固定的稳妥性也应加以考虑。对于高龄患者提倡选择微创或无创伤治疗。因此在临床治疗的过程中应该根据患者的骨折特点选择最佳的治疗方案,从而提高治疗效果,促进患者早日康复。
参考文献
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部分骨折 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男2例,女10例;年龄60-82岁,平均71岁。损伤原因:低速车祸伤5例,平地摔伤7例。骨折类型:按Neer分类法,三部分骨折7例,四部分骨折5例。伴有肱骨头前脱位2例,肩袖及关节囊撕裂2例,腋神经损伤1例,合并其他部位骨折5例。具体病例图示见图1～3。
1.2 治疗方法
本组病例由于均为老年,多存在内科基础疾病,所以于入院3～9 d控制病情后接受择期手术(其他部位骨折多同时行内固定或经皮球囊扩张椎体后突成形术)。患者仰卧位,垫高患肩,采用肩关节前内侧弧形切口,分开三角肌和胸大肌间隙(注意保护头静脉),切断附着在锁骨外1/3的三角肌起始部并向外翻开,显露肩关节和肱骨近端前方及外侧方。助手外旋外展上臂逐渐牵引复位,当恢复肱骨近端的解剖结构后,以肱二头肌长头腱、结节间沟为标志,将钛合金肱骨近端外侧解剖型接骨板(康辉公司)置于肱骨近端前外侧或外侧(即肱二头肌长头腱外侧)用2枚克氏针经接骨板小孔与肱骨头临时固定;在接骨板的滑动孔用螺钉固定骨折远端。注意近端不超过肱骨大结节上界,必要时正位透视或将上臂外展,确认接骨板上端不撞击肩峰,肱骨干部位以3.5 mm皮质骨螺钉固定,肱骨头部位以3.5 mm松质骨螺钉固定,小结节骨折使用可吸收普迪斯线(强生公司)原位缝合或加用螺钉固定。骨质疏松严重和骨折端缺损较明显的病例移植自体髂骨填充。手术时应特别注意避免损伤腋神经、旋肱前血管,同时修复撕裂的肩袖或关节囊。
1.3 术后处理
术后给予超肩外科颈支具外固定2周,并接受抗骨质疏松药物治疗(鲑鱼降钙素、福善美)。若有肩袖或关节囊撕裂,则支具外固定延长至4周,期间进行肱二头肌等长锻炼。拆除支具后即开始被动功能锻炼:钟摆样运动及被动前屈、外旋、外展;第4～5周起主动功能训练;手术后6～8周X线片证实骨折线模糊或骨痂丰富时(见图4),可逐渐加强肩关节屈伸、旋转和外展内收功能训练;术后12周左右X线片证实骨折愈合时,可增加训练范围和力量(其中6例接受康复科一周两次的特别指导和理疗)。
1.4 评分标准
随访1～2年,平均16月。按Neer[1]肩关节百分评分标准,从疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面评分:疼痛35分,功能30分,活动度25分,解剖复位10分。分级标准:90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。
2 结果
本组12例,优8例,良2例,可1例,差1例,优良率83.3%。无切口感染、骨折不愈合及内固定物断裂,1例女性患者出现2枚松质骨螺钉轻微退出现象。术前1例腋神经损伤病例,术后3个月内恢复正常。发现有肱骨头缺血坏死2例,但无明显自觉症状,功能恢复优良。
3 讨论
肱骨近端骨折好发于中老年患者。肱骨近端骨折治疗的主要目的是消除疼痛,恢复肩关节功能。肩关节粘连是肱骨近端骨折治疗最易发生的并发症。选用合理的固定方法,使骨折早期得到满意复位,以及尽早地开始肩关节功能活动,对取得优良治疗效果有直接关系。肱骨近端骨折的治疗方法较多,对“三部分”和“四部分”骨折目前常用接骨板和螺钉内固定[2]。近年来随着锁定接骨板的出现和优良结果的报道,越来越多的医师接受了老年骨质疏松患者骨折治疗优先选择锁定板的观点。但是笔者认为,目前锁定板系统存在费用高昂、板型过厚、操作技术较为复杂、冷焊接导致取出困难等不利情况,这些因素限制了其推广和普及。而解剖型接骨板系统,经过不断的改良,现在已日臻完善,只要运用得当,依然可以取得满意的临床疗效。
3.1 钛合金肱骨近端外侧解剖型接骨板的特点
(1)解剖型接骨板为平整贴切的接骨板设计,无需预弯,能最大程度减少对软组织的刺激,降低肩峰下撞出的危险性。(2)解剖接骨板近端边缘带有缝合孔,术中可以利用缝合孔进行骨折的临时克氏针固定及进行粉碎性骨块的缝合固定。(3)独特的成角稳定性,在疏松的骨质和粉碎性骨折,螺钉具有较好的锚合力和抗拉力,避免螺钉松动。(4)作为一种内固定支架,解剖接骨板最大程度保留了肱骨头的血运。(5)固定的过程往往还拥有着部分复位过程。(6)另外接骨板形状的解剖特点,也使“骨-接骨板”界面匹配性提高,“骨-接骨板”界面应力分配均匀,大大提高了固定强度,有利于术后功能锻炼。(7)钛合金生物相容性好,可以长时间留置于高龄患者体内。
3.2 术中注意事项
术中尽量减少软组织切开,强调对三角肌前1/3纤维的保护,以避免术后肩关节前屈无力,同时可维持较好的肩部外形。对三部分、四部分骨折脱位,大小结节、骨干均与肱骨头失去联系,应尽量避免完全剥离,以期保存部分血运,尤其是大小结节。康辉解剖接骨板近端有8枚3.5 mm松质骨螺钉,由于这8枚螺钉是维持肱骨头与接骨板的桥梁,因此固定要牢固,应避免反复进钉导致钉道松动。对严重粉碎性骨折及骨质疏松明显者可上满8颗松质骨螺钉。关于螺钉固定深度,Liew等[3]研究认为最佳位置应在肱骨头中心,螺钉可深达肱骨头软骨下端,提高螺钉的抗拔力。关于螺钉固定角度,可以从不同方向交叉固定螺钉来提高内固定物抗拔出力。老年患者因肱骨近端骨折常涉及干骺端以及合并骨质疏松等问题,常会发生骨量缺失,影响固定的稳定性,可植入自体髂骨以起到支撑作用。术中要强调结节的复位固定是恢复肩袖功能的关键,同时应避免结节过高而导致术后肩峰下撞击的发生。有肩袖损伤者,应同期作肩袖修补,这样肩关节才能获得良好功能。老年人只有通过牢固的固定和肩袖功能的恢复才能获得早期活动。
3.3 术后注意事项
成功的复位和可靠的内固定固然重要,但是长期的抗骨质疏松治疗也同样不可忽视。除了安排合理的膳食外,还要根据患者的经济状况和用药习惯,选择鲑鱼降钙素、阿仑磷酸钠等药物,选择肌注、口服、鼻喷等方式给药。此外,合理安排术后功能锻炼对于肩关节功能恢复有相当重要的作用,要根据每例患者的骨折类型、骨质疏松程度、内固定可靠性、骨折愈合情况、医嘱执行的顺应性来制定具有个性化的康复训练步骤,必要时邀请专业康复医师参与。切忌一刀切和盲目加大训练量,以防发生螺钉退出和钉板松动甚至断裂。本组发生退钉的情况,分析和该患者过早的手提重物有关。
钛合金解剖型接骨板治疗肱骨近端骨折具有效费比高、手术操作简便、软组织侵袭少、骨不连或肱骨头无菌坏死发生率低、肩关节功能恢复良好等众多优点,是肱骨近端骨折特别是老年骨质疏松患者较佳的治疗方法之一。
摘要：目的 观察国产钛合金解剖型接骨板治疗老年肱骨近端三部分和四部分骨折的疗效。方法 对12例老年肱骨近端粉碎性骨折患者采用开放复位、国产钛合金解剖板内固定治疗,术后早期功能锻炼,平均随访16个月,按Neer疗效标准评定。结果 优8例,良2例,可1例,差1例,优良率83.3%。结论 应用解剖板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折具有操作简便、内固定相对可靠、效费比高、可行早期功能锻炼等优点,如果运用正确,可获得满意疗效。
关键词：解剖板,肱骨近端骨折,内固定,老年
参考文献
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部分骨折 篇3
此外, 在应用LCP时一个手术失误是未能恢复内侧支撑或骨折断端的嵌插, 因此, 我们应尽量减少肱骨头部内翻畸形和塌陷[13,14,15,16,17,18]。特别是锁定螺钉固定股骨头内下方的骨块[9,17,19,20]。有几种方法能避免肱骨头的内翻塌陷, 如植骨术 (无论自体或异体) 。2005年4月至2009年10月应用锁定加压接骨板联合同种异体骨打压植骨治疗肱骨近端四部分骨折患者16 例, 取得良好的临床效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 材料和方法
收集新鲜肱骨近端粉碎骨折患者, 纳入标准包括:a) 肱骨近端四部分骨折, 骨折块间移位大于1 cm或成角大于45°;b) 和/或伴有骨折脱位;排除先前接受过肩部手术或骨不连的患者。共有16名患者, 其中男5 例, 女11 例;年龄24～87 岁, 平均67 岁。受伤原因:12 例高处摔伤, 4 例车祸 (高能量损伤) , 术前均进行X线及CT检查。所有手术均于创伤后1周内进行。
1.2 手术步骤
患者均在臂丛麻醉下取沙滩椅体位, 选择经胸大肌三角肌间沟入路, 切口自喙突横跨腋前皱襞止于三角肌结节, 长约15 cm。切断胸大肌肱骨附着处, 并用缝线牵引以便后期缝合。继续向近端游离至喙突, 切断联合肌腱外侧部分并牵开, 采用此方法可以在处理关节外骨折块时不至于过分牵拉联合肌腱而造成肌皮神经损伤。辨认肱二头肌长头腱及骨折类型, 所有患者均存在骨缺损腔隙。
通常情况下, 肱骨近端四部分骨折往往外侧皮质是粉碎的, 因此可以通过此窗口植骨, 用同种异体骨骨颗粒填满肱骨头松质骨内骨缺损腔隙。复位大结节并用克氏针临时固定, 在接骨板固定骨折之前先不对小转子进行处理, 待接骨板固定之后再用缝线固定小转子。LCP的位置应位于结节间沟外侧5～10 mm, 肱骨头顶点下15～20 mm。这时, 接骨板头部下方的锁定螺钉刚好可以固定肱骨头内下方骨块, 起支撑钢板作用。头部锁定螺钉均通过植骨区域固定关节内骨块, 干部螺钉固定于肱骨干部。为了获得更好的固定效果, 往往在头部和干部的结合部选用1～2枚松质骨螺钉拉向肱骨头。为防止结节移位及肱骨头内翻, 将肩袖缝合与接骨板的缝合孔上, 完成固定后透视确认固定强度。固定胸大肌肌腱于三角肌肱骨止点, 固定联合肌腱外侧半于喙突顶点。仔细冲洗伤口, 放置引流后逐层缝合。
1.3 术后康复
术后外展支具固定患肢, 2 d后拔除引流。术后6周内患侧肩关节制动, 但允许耸肩, 活动肘、腕、指关节。6周后拍X线片及检查肩关节的稳定性, 可逐渐增加肩关节主动及被动功能锻炼。
2 结果
所有患者于术后2、6、9、12周及6、12、24个月分别拍摄肩关节标准正侧位X线片, 以评价骨折愈合时间及影像学并发症 (如肱骨头坏死、螺钉切出、结节畸形愈合或不愈合、肱骨头内翻等) , 并记录肱骨颈干角变化情况。功能评价采用Neer以及Constant-Murley评分, 视觉模拟疼痛评分 (visual analogue scale, VAS) 评估疼痛症状。
随访13～54个月, 平均28个月, 影像学显示骨折愈合时间平均为 (2.5±0.35) 个月。末次随访时所有患者均未发生肱骨头坏死、塌陷及螺钉穿出等并发症, 患者的平均Constant评分为 (83.2±7.9) 分;术后颈干角为 (129.1±7.6) ° (109°～146°) , Neer评分为 (92.2±8.4) 分 (81～100分) , 平均主动屈曲活动度为 (149.5±8.9) °, 伸直活动度为 (47.3±3.7) °, 内旋活动度为 (40.7±2.9) °, 外旋活动度为 (65.8±5.3) °, 外展活动度为 (135.6±5.9) °;VAS疼痛评分为1分。
3 讨论
肱骨近端四部分骨折多发生于骨质疏松的老年患者, 且常常并发内侧壁的缺损。以往的报道认为, 肱骨近端四部分骨折因其较高的头坏死率 (21.1%～75%) 而主张采用半肩关节置换治疗[3,4,5,6,7], 但是半肩关节置换往往存在着结节解剖位置愈合困难而导致功能不良的问题。有研究表明, 尚不能明确65 岁以上老年肱骨近端四部分骨折患者采取保守治疗或半肩关节置换术何种效果更佳[21]。
近年来LCP治疗复杂肱骨近端骨折取得不错的临床效果[22]。LCP因其独特的角稳定结构为骨折的稳定提供了良好的力学基础, 提高了接骨板的抗拔出强度[17,18,19]。但以往的报道认为, 单纯采用LCP固定四部分肱骨近端骨折常导致肱骨头塌陷、坏死及螺钉切出等并发症。另外, 单纯采用LCP最大的问题在于无法重建肱骨头内侧支撑结构。因此, 很多学者尝试通过不同办法来重建肱骨头内侧支撑结构, 如植骨支撑 (自体髂骨或腓骨[23], 颗粒样植骨/结构性骨块植骨) 、内侧髓内钢板支撑、磷酸钙骨水泥支撑等都取得了非常良好的效果。
部分骨折 篇4
1 临床资料
1.1 病例资料
本组63 例, 男34 例, 女29 例;年龄19～79 岁, 平均58 岁。右肩39 例, 左肩24 例, 均为单侧闭合性骨折。致伤原因:交通伤20 例, 坠落伤22 例, 砸伤20 例, 平地滑倒伤1 例。均无神经血管损伤。合并伤:重度颅脑伤4 例, 同侧股骨干骨折3 例, 肋骨骨折6 例。
1.2 分
型 所有病例均摄肩部正侧位X线片。根据Neer[3]肱骨近端骨折分类, 三部分骨折42 例 (单纯骨折24 例, 伴脱位18 例) , 四部分骨折21 例 (单纯骨折12 例, 伴脱位9 例) , 两类均有明显的骨折分离移位 (>1 cm) 或旋转移位 (>45°) 。手术时机:所有病例在伤后10 d内手术, 行T形钢板内固 定。
1.3 治疗方法
采用肩关节前内侧弧形切口, 在胸大肌与三角肌间隙进入, 显露肩关节和肱骨上段前方及外侧方, 找到骨折端, 清理嵌入断端的软组织及血凝块。若有脱位, 先纠正脱位的肱骨头;以牵拉挤压或撬拨法复位, 避免损伤软组织和周围血供, 为骨折愈合创造良好的条件。近端肱骨头复位固定相对较困难, 可先用克氏针从肩峰端固定肱骨头, 以肱二头肌长头腱为标志, 恢复肱骨近端的解剖位置, 可先将钢板预弯以适合肱骨近端形态。将T形钢板置于肱骨近端前外侧或外侧, 即肱二头肌长头腱外侧, T型钢板顶端低于肱骨大结节, 以免撞击肩峰。通过钢板横叶挤压大结节, 使其与肱骨头或小结节复位, 用3枚松质骨螺钉从不同方向固定, 纵叶用皮质骨螺钉固定远侧骨折段。手术时应特别注意避免损伤腋神经, 同时修复撕裂的肩袖或关节囊。根据术中内固定是否牢靠, 以及有无肩袖和关节囊损伤来决定术后功能锻炼的时间, 若内固定牢靠, 且无肩袖或关节囊撕裂, 术后不需外固定, 第2周即开始功能锻炼。反之, 应用肩外展支架固定3周后行规范的功能锻炼。
1.4 判断标准及统计分析
采用Neer[3]百分制评定标准进行评价, 疼痛平均35分, 功能平均30分, 运动限制平均25分, 解剖复位平均10分。术后总评定分数在90分以上为优;80～89分为良;70～79分为可;70分以下为差。对计数资料所测结果均采用SAS 6.12版本统计软件进行χ2检验。
2 结 果
本组63 例, 7 例失访, 随访时间为3～8年, 平均5年。本组病例中无感染、神经损伤和骨不愈合。1 例因肩峰撞击综合征行肩峰部分切除, 按Neer′s的肩关节功能标准判定, 优良46 例 (82%) , 可2 例 (4%) 、差8 例 (14%) (见表1) 。
19 例发生肱骨头缺血坏死, 其中三部分骨折脱位6 例, 四部分骨折脱位7 例, 单纯三、四部分骨折6 例。优2 例 (11%) , 良12 例 (63%) , 差5 例 (26%) 。完全软骨面塌陷6 例, 良3 例, 差3 例。部分软骨面塌陷13 例, 优良11 例, 差2 例。12 例 (63%) 患肩关节外展超过90°, 5 例 (26%) 达60°～90°, 2 例 (11%) 达30°～60°。14 例对最终结果满意。肱骨头的坏死与骨折脱位有关 (P<0.05) 。
3 讨 论
以前报道四部分肱骨近端骨折头坏死率为21%～75%[4], 如此高发生率常归于损伤形式及其对肱骨头动脉血供的破坏。Gerber[5]进行的尸体灌注实验显示肱骨头血供主要来自旋肱前动脉的升支, 对旋肱前动脉及骨内血管网的破坏可至肱骨头坏死, 甚至在无脱位病例中亦可发生。术中显露和内固定可增加对肱骨头血供的破坏, 导致头坏死率增高, 因此术中避免过多剥离大小结节保护旋肱前动脉的升支。
肱骨近端三、四部分骨折属近关节面或经关节面的骨折, 大结节和小结节为肩袖的附着处, 骨折后易发生移位, 且复位后也难以维持。这就是保守治疗易导致延迟愈合、不愈合、肱骨头坏死、创伤性肩关节周围炎而导致肩关节功能严重障碍的原因。尽可能地解剖复位, 最少的软组织剥离, 牢靠的内固定和尽早的功能锻炼是成功治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的关键。为了减少头坏死, 应采用有效、简便的内固定, 有人认为以克氏针或螺钉为宜, 但这些内固定物对骨折端不能达到坚强内固定, 不能早期进行功能锻炼, 造成肩关节粘连、僵硬。我们用T型钢板固定相对而言要求更广泛的暴露, 理论上增加了头坏死的风险, 但钢板置于肱二头肌间沟外侧减少了破坏旋肱前动脉的可能, 只要术中注意微创操作, 肱骨头坏死率是低的[6]。这观察结果或许可以解释肱骨头的坏死与本身损伤的严重程度有关, 与选用何种内固定无直接关系。Ruch等[7]通过生物力学实验证实, 接骨板仍是肱骨近端骨折最稳定的固定方法。T形钢板为高强度特殊材料制成, 比普通钢板薄, 能按肱骨近端形态预弯, 对骨折近端包容好, 骨折近端用3枚松质骨螺钉固定, 可有效控制肱骨头旋转移位, 对游离骨块亦能有效固定。术后能进行早期功能锻炼, 减少了并发症的发生。
肱骨近端骨折严重粉碎者, 肱骨头血供差, 远期发生头坏死或肩关节僵硬、疼痛的可能性极大, 伴严重骨质疏松患者无法达到满意复位内固定。在我们研究期间对平均年龄70 岁的17 例严重移位的肱骨近端三部或四部分骨折患者行人工肩关节置换术, 但疗效并不理想, 和文献报道的近中期临床结果相符。因此笔者认为对术中能获得满意复位内固定的患者行切开复位内固定治疗是合理的。
尽管严重移位的肱骨近端三部分或四部分骨折头坏死发生率高, 头脱位和头坏死有明显关联, 但17 例三部分骨折伴脱位中11 例 (65%) 及8 例四部分骨折伴脱位中1 例 (13%) 未发生头坏死。此外, 由于肩关节为非负重关节, 即使发生肱骨头坏死也可能获得较满意的功能, 部分肱骨无菌坏死能在关节面塌陷前通过爬行替代来完成骨长入, 对于个别确实发生关节面塌陷的患者中, 多数也能耐受其引起的不适, 只有极少数确实有严重症状者才需行二期的人工肩关节置换术。Gerber等[8]报道发生头坏死无畸形愈合的患者的临床结果和那些行人工肩关节置换的一样好, 他强调了解剖或近似解剖复位和有效内固定。和我们观察到的一样, 通过稳定内固定, 肱骨头的血管重建成为可能, 虽然肱骨头部分塌陷可能发生, 但其功能结果和早期人工肩关节置换一样好。
参考文献
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部分骨折 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2006年1月至2011年12月,选取120例伴有脊髓损伤的胸腰段骨折的患者,采用Denis分型[1],均为B型爆裂性骨折,有明显神经症状者。其中男75例,女45例;年龄18~61岁,平均37.5岁。致伤原因:高处坠落伤67例,车祸伤36例,暴力伤17例。伴不同程度神经根压迫或脊髓压迫症状。120例均为单节段椎体骨折,其中T1115例,T1235例,L158例,L212例。伤后距手术时间5~6 d,平均3.5 d。随机分2组,每组60例;A组为后路治疗组,B组为前路治疗组。
后路治疗组,男39例,女21例;年龄18~57岁。致伤原因:高处坠落伤35例,车祸伤17例,暴力伤8例;损伤节段:T118例,T1219例,L126例,L27例。神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能,A级8例,B级14例,C级22例,D级16例。
前路治疗组,男36例,女24例,年龄18~61岁;致伤原因:高处坠落伤32例,车祸伤19例,暴力伤9例;损伤节段:T117例,T1216例,L132例,L25例;神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能,A级6例,B级16例,C级25例,D级13例。
两组患者的性别、年龄、病情、神经功能等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 采集资料及抽血化验
(性别、年龄、血压、既往史、血常规、血糖、血凝、肝功能、术前四项)。所有患者均要求拍摄胸腰椎正侧位片、CT扫描和MRI检查,了解骨折情况及脊髓受压情况。
1.3 手术方法
A组:采用全麻或硬膜外麻醉,俯卧,胸前及双髂前垫高,腹部悬空。取后正中切口,常规剥离双侧腰背肌,暴露伤椎及其上下节段的关节突关节,自动牵开器牵开,用定位针定位,C型臂X线机确认。伤椎上下椎各植入2枚椎弓根钉。于非减压侧上固定棒并适度撑开后,根据骨折情况决定采用半椎板或全椎板切除减压,打开椎板并充分显露脊髓或硬膜囊。切除伤椎双侧(或仅脊髓受压侧)椎板、横突、关节突等附件,经伤椎椎弓根潜行切除伤椎后上缘骨块,上位椎间盘,保留伤椎下半部椎体及椎间盘,彻底减压,于髂后取三面皮质髂骨块,植于伤椎与上位椎体间,安装另一侧连接棒,两侧加压。剩余椎板骨棘突骨修剪后植于横突间。逐层关闭伤口。
B组:全麻右侧卧位,全麻后根据骨折部位行经胸、经胸腹膜后、经胸膜外腹膜后或腹膜后入路,均从左侧入路。取左侧损伤节段上方两个节段肋上胸腰切口,去除相应节段的肋骨,从髂腰肌和脊柱上钝性分离腹膜后结构,从椎体侧前方暴露伤椎及其上位椎体,显露损伤节段上下各一椎体,游离结扎伤椎及固定椎体的节段血管,切除伤椎上下椎间盘组织和软骨终板,切除损伤椎体,尽量保留前侧和对侧皮质的完整,彻底切除伤椎椎体后上角突入椎管内的骨折块,使受压硬脊膜完全减压。在上位椎体使用开路锥在椎体上开孔,使椎体后方螺钉孔道向前倾斜10°,椎体前方螺钉孔道在冠状位0°。将螺钉拧入椎体,每个螺钉头端超出对侧皮质1~2 mm以确保双皮质固定。用椎体撑开器撑开椎间隙以纠正后凸畸形,直至上下邻椎终板平行。根据测量的椎间距离于髂前取三面皮质髂骨块,植于伤椎的上下椎体间,保持上下椎体终板平行且在植骨与上下椎体间有适当的压力后拧紧螺丝。术后置负压引流24~48 h,术后常规抗炎、脱水及神经营养等治疗,指导患者功能锻炼。术后4~6周视脊髓神经功能恢复情况,佩戴支具坐轮椅或下地行走。支具保护3~6个月。
1.4 观察指标
手术前后及随访阶段均以骨折椎体为中心摄正、侧位X线片,行CT及MRI检查。了解术后及随访期间骨折复位丢失情况,有无内固定折断,椎弓根钉松动、拔出,椎弓根钉或内固定圆棒折断等。在侧位X线片上沿伤椎上下终板画直线,测椎体成角,沿伤椎相邻椎体的上下终板(上位椎体的上终板和下位椎体的下终板)画直线,测上下终板成角。按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能。比较各组手术时间、出血量、术后1周及术后12个月椎体成角、上下终板成角有无差异、神经功能恢复情况。
1.5 统计分析
首先对入选不同组别的患者的一般情况和主要临床资料进行统计分析,确定各组间是否具有可比性。比较各组患者治疗前后椎体成角、上下终板成角的差异,及手术时间,出血量的差异、神经功能恢复情况的差异。所有数据均用表示,所有数据用SPSS 13.0软件包完成统计,组间比较采用t检验,ASIA分级采用秩和检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
术中无椎弓根钉植入位置错误及脊髓神经、血管损伤等并发症发生,所有患者手术切口均Ⅰ期愈合。术后无伤口感染。120例均获随访,随访时间21~48个月,平均26个月。术后随访期间无内固定松动移位、断钉断棒等并发症发生,植骨融合良好,无植骨不融合、无继发性后凸畸形等不良后果发生。所有患者未出现术后神经功能恶化情况。
A组后路治疗组与B组前路治疗组患者治疗前后椎体成角、上下终板成角及神经功能恢复情况有明显差异,两组之间同一时间段比较无明显差异(见表1);但手术时间、出血量有明显差异,A组相对于B组手术时间短、出血量少(见表2);术后1年神经功能有不同程度恢复,两组均无神经损伤加重病例,脊髓神经功能恢复差异无统计学意义(见表3)。
典型病例为一41岁男性患者,高处坠落伤后腰痛双下肢无力伴小便费力10 h入院。查体:胸腰段后凸畸形,双侧大腿麻木,膝腱反射减弱。术前X线片及CT示L1denis B型胸腰椎爆裂性骨折,MRI示脊髓受压明显,ASIA分级为C级。术后减压彻底,伤椎高度恢复。术后1年ASIA分级为E级,CT显示植骨愈合良好(见图1~6)。
3 讨论
Denis[1]最早提出爆散分离骨折,并将累及前中柱的胸腰椎爆裂骨折分为五型:A型为上下终板型;B型为上终板型;C型为下终板型;D型为爆裂旋转型;E型为爆裂侧屈型。其中占比例最多的B型占54.7%,其特点是椎体上位终板的破坏,椎体上部分压缩并向后凸,下终板及下位椎间盘完整。此型骨折往往是高能量损伤,潜在脊柱不稳定的可能性大,应采取积极手术治疗,重建脊柱稳定性。
此型骨折传统的后路手术方式为后路椎弓根系统固定,椎管减压,横突及关节突间植骨,该术式损伤小,手术操作相对简单,被认为是目前较为理想的经脊柱后路固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法,已在临床上广泛应用[2]。Stancic等[3]通过对不稳定胸腰椎爆裂性骨折进行前路和后路手术比较,发现后路手术较前路手术有更好的心理美学,更少的住院费用,更小的手术风险。
但单纯后路固定不能解决椎管内前方骨块及破碎椎间盘等组织对硬膜囊的压迫,往往减压不彻底,不能解决前柱支撑力。后路撑开复位后伤椎椎体内骨小梁并未完全复位,存在“空壳椎体”现象,力学结构被破坏,应力集中在后中柱上,易出现椎体高度丢失,内固定断裂移位松脱等并发症[4],同时后路减压,破坏了后柱稳定性,致使内固定物失败率较高。单纯后路撑开复位还要求具备完整的后纵韧带,对椎体压缩严重,突入椎管的骨块较大,或存在韧带损伤,其撑开复位间接减压的效果不佳,且易出现假关节形成,发生矫正度丢失致后凸畸形,进而出现继发性神经损伤,表现为顽固性腰腿痛麻、间歇性跛行等,影响生活质量。
对于此类骨折前入路可在直视下对椎管前侧充分减压、矫正畸形、固定融合,为脊髓马尾神经功能恢复创造了条件,且不影响脊柱后路结构,达到一期重建脊柱稳定性目的,符合生物力学特性[5]。但前入路的解剖层次多,毗邻结构较复杂,需切断部分腹壁肌群;对节段动脉处理不当易致大量出血;术中有可能损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经,术者需有胸外科及普外科基础,操作相对复杂,且具有创伤较大、出血较多、手术技术要求较高、手术时间长等缺点,术后易出现血气胸、肺不张、肺部感染等,存在较高的治疗费用等,其在临床上的广泛应用受到一定限制。
对于Denis B型腰椎爆裂性骨折,重建前柱的完整性和稳定性是手术成功的关键因素之一。我们对此型骨折采用后路经椎弓根切除部分伤椎体上部,去除前方致压物达到经后路直接减压脊髓前方的目的,保留伤椎下部及间盘,通过髂骨块椎间植入重建前柱结合椎弓根系统内固定的方法,单一后路既解决了减压问题,又获得了脊柱的稳定性重建,比单纯前路或后路固定具有更强的抗旋转、抗屈曲的能力,符合脊柱生理载荷,能够提供更良好的稳定性,通过稳定性的增加达到促进植骨融合的目的。并且可以同时处理椎体骨折及椎板骨折引起的硬膜及神经根的损伤,手术过程中不必处理节段血管。无脊髓损伤、胸膜破裂、大出血等手术相关并发症发生,单间隙融合是安全有效的[6]。
在本研究中,A组后路治疗组与B组前路治疗组术后两组神经功能恢复相当,两组在重建前柱的完整性和稳定性方面没有明显差异,提示前路直接减压与后路减压对椎管内占位的减压效果相当,但后路手术在出血量、手术时间上优于前路手术。然而本术式也存在术野及操作空间狭小的局限性,要求术者对胸腰椎及其毗邻解剖结构熟练掌握并具备较高的手术操作技能和经验,脊髓横跨术野,术中保留部分椎弓根内侧骨皮质,可以避免对其损伤。我们认为该术式克服了常规后路术式的缺点,又较传统前路术式具有手术时间短、出血少、融合节段少、植骨融合快、脊柱畸形矫正满意、复位确切、远期邻近椎间盘退变率低的优点。
参考文献
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部分骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例, 其中男8例, 女11例;年龄60～81岁, 平均67.9岁。致伤原因:滑倒跌伤10例, 车祸伤3例, 坠落伤6例, 合并肱骨中上段骨折1例, 合并肩关节脱位3例, 合并尺桡骨折1例。按Neer分类三部分骨折9例, 四部分骨折10例。均采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定加取髂骨植骨治疗。
1.2 治疗方法
手术采用臂丛或全麻, 前方弧形切口, 行三角肌胸大肌间沟入路, 避免切断肱二头肌长头, 充分显露肱骨头, 尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织, 最大程度保护肱骨头血供。牵引骨折远端使肱骨头颈与肱骨干骨折断端复位, 若有关节脱位, 先纠正脱位的肱骨头, 然后恢复肱骨近端及肱骨干解剖位置, 骨质缺损区采用取髂骨骨块填充植骨, 将锁定钢板贴在肱骨近端前外侧、外侧或前侧, 将钢板自近端向远端沿骨表面插入放置, 并尽量维持骨折远近端的生理角度。在带螺纹的钻头导向器的导引下打入螺钉, 最后锁定所有螺钉固定, 同时用可吸收线缝合小骨折块, 如有肩袖、韧带损伤则行修补, 清洗术野、安置引流管引流, 逐层缝合切口, 术毕。
2 结果
本组19例均获得随访, 时间最长4年, 最短5个月, 平均25.3个月。按Neer功能评定, 按N eer功能疗效评分系统[2]评定, 对肩关节疼痛、功能、活动范围、解剖恢复四项进行测定。优大于90分;良80～89分;中70～79分;差<70分。本组病例:优12例, 良4例, 可2例, 差1例。优良率84.2%。
3 讨论
3.1 老年性肱骨近端骨折治疗方法的选择
肱骨近端骨折的治疗方法很多, Court-Brown等[3]认为患者生物年龄和骨折类型以及严重程度起着关键的作用.绝大多数一部分和少量二部分骨折, 可采取保守治疗。但有些二部分骨折和所有三、四部分骨折以及骨的质量差的患者需要手术治疗, 尤其是有三、四部分骨折。传统手术固定方式以克氏针、T形钢板、三叶草形钢板为主, 因克氏针固定不牢固, 术后不能早期功能锻炼, 可造成肩关节粘连、僵硬;T形或草叶形钢板固定, 术中不仅加重骨折周围软组织损伤、破坏血运、增加骨折不愈合和肱骨头坏死率, 老年患者多伴有明显的骨质疏松, 肱骨近端骨折多为粉碎性的复杂骨折, 常常伴有盂肱关节脱位、骨缺损等, 治疗很棘手。而近年推出的肱骨近端锁定加压钢板经临床证明具有明显优越, 适用于比较复杂的骨折及其他手术失败的治疗[4]。对伴有骨质疏松的患者更显示其不可替代的优势。
3.2 肱骨近端锁定钢板优点
应用肱骨近端锁定钢板固定是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步。肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端解剖形状设计的新一代内固定材料, 类似一种置于软组织内的外固定架, 与肱骨近端十分贴近, 术中应用时无需预弯, 体积小, 厚度仅为2mm, 钢板远端设计为楔形, 便于在肌层深面插入, 减少对软组织的剥离。避免了以往内固定系统对肱二头肌腱和结节间沟的干扰。钢板的导向装置能使带螺纹的螺钉与钢板极准确卯合, 两者间存在角稳定性, 且不破坏骨膜, 不会产生应力遮挡效应, 近端锁定螺钉既能交叉走向, 又不碰聚在一起, 可以使锁定螺钉从不同方向打入肱骨头, 保证了对肱骨头松质骨骨折块的固定, 故对于骨质疏松性骨折具有特别的意义, 能够获得持久的固定, 有利于早期功能锻炼。钢板同时具有锁定孔以及普通螺钉孔, 可以自如应用钢定螺钉和拉力螺钉, 例如可使用拉力螺钉通过钢板间接复位骨折。钢板近端有缝合孔可在复杂骨折的情况下穿过钢丝或缝合线, 用于对肩袖的修复和大小结节骨折块固定, 吸收旋转肩袖的张力, 从而保证初始的高稳定性, 以便早期活动, 这已成为临床上受欢迎的新方法[5]。Bjorkenheim等认为锁定钢板特别适用于近关节部位骨折及骨质疏松患者, 对老年性肱骨近端严重三、四部分骨折是最佳内固定方式。
3.3
对于肱骨近端骨折骨缺损的修复, 老年人常伴有骨质疏松, 尤其在松质骨部分明显, 老年人肱骨近端复杂骨折常伴骨缺损, 在三、四部分骨折常常伴大范围的骨缺损, 老年人肱骨头骨折后局部血运差, 易发生肱骨头坏死, 我们采用取自体髂骨植骨, 有利于局部血运的恢复和骨折的愈合, 防止肱骨头坏死的发生, 对有大面积骨缺损骨的患者, 碎骨块很难拼凑完整, 复位固定后稳定性欠佳, 有时单纯切开复位固定, 很可能造成手术失败, 采用大块骨块植骨支撑维持骨折复位的稳定性及恢复肱骨头的形态, 有利于螺钉植入固定, 同时, 我地区为老少边山穷地区, 经济不发达, 采用自体骨植骨可节省异体骨的费用, 可减轻患者的医疗费用和经济负担。
总之, 老年性肱骨近端复杂骨折的治疗仍然是个挑战, 锁定接骨钢板的运用为临床提供了新的内固定方式, 其固定牢固, 操作简单, 并发症少, 可早期进行功能锻炼, 疗效满意, 是目前治疗老年性肱骨近端三、四部分骨折好方法。
参考文献
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