隐匿骨折（共10篇）
隐匿骨折 篇1
骨关节创伤所致的骨折大部分常规X线平片, 包括传统X线平片、计算机X线摄影 (CR) 及数字化X线摄影 (DR) , 即能做出诊断, 但对于隐匿性骨折X线平片不易观察, 容易误诊和漏诊。笔者对本院自2008年2月至2014年9月, 经螺旋CT扫描证实的75例隐匿性骨折患者的病例资料进行回顾性分析, 旨在对螺旋CT发现隐匿性骨折的优势和价值进行评价, 以及如何尽量避免隐匿性骨折的漏诊进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
7 5例隐匿性骨折患者均经GE Hisp eed NX/i双排螺旋C T扫描证实, 而X线平片显示阴性或可疑骨折。其中男39例, 女36例;年龄7~92岁, 平均47岁。均有外伤史, 主要表现为局部肿胀、疼痛, 伴有局部功能障碍45例 (60.0%) 。
1.2 隐匿性骨折发生部位
①膝关节20例 (26.7%) :胫骨平台8例;胫骨髁间隆突5例, 1例同时进行多平面重组 (图1) ;股骨髁5例, 1例同时进行多平面重组;髌骨 (图2) 2例。②发生于脊柱19例 (25.3%) :骶椎 (图3) 12例, 6例同时进行多平面重组;颈椎4例, 包括环椎 (图4) 2例, 枢椎、第5颈椎附件各1例;腰椎横突2例;胸椎椎体1例。③髋关节9例 (12.0%) :股骨颈5例, 其中2例同时进行多平面重组 (图5) ;髋臼4例, 其中2例同时进行多平面重组 (图6) 。④足跗跖骨8例 (10.7%) :近节拇趾骨、骰骨、足舟骨、距骨、骰骨和足舟骨同时各1例, 跟骨3例。⑤肘关节6例 (8.0%) :肱骨髁间、肱骨外侧髁各1例, 桡骨小头4例。⑥肩胛骨6例 (8.0%) 。⑦腕关节3例 (4.0%) :豌豆骨、三角骨、桡骨远端各1例, 均同时进行多平面重组。⑧耻骨联合2例 (2.7%) 。⑨踝关节 (胫骨后踝) 、手拇指近节指骨各1例 (各1.3%) 。
1.3 X线平片显示结果
显示阴性4 7例 (62.7%) ;可疑骨折28例 (37.3%) , 其中骨松质密度不均匀、骨小梁结构紊乱 (图7) 11例, 骨皮质线皱褶9例, 骨质塌陷 (图8) 5例, 表现为椎体脱位 (图9) 2例, 小游离体附着1例。
显示胫骨髁间隆突后缘游离骨块 (如箭头所示) , 但不能明确骨碎片撕脱部位
显示骨碎片撕脱于胫骨后交叉韧带支点附着处, 如箭头所示
未见明显骨折线
示髌骨纵形骨折, 如箭头所示
显示左侧耻骨联合骨折, 如箭头所示
膝关节正位片显示胫骨外侧平台略塌陷, 平台区骨松质密度不均匀, 骨小梁结构紊乱, 如箭头所示
2 讨论
对于有不同程度的外伤史造成的不易被常规X线检查所发现的骨折, 称为隐匿性骨折。此类骨折多发生在解剖结构复杂的部位, 如未能及时发现, 可能因延误治疗而给患者带来不必要的痛苦, 甚至造成严重后果, 引起医疗纠纷。
2.1 隐匿性骨折形成原因分析
笔者根据本组75例并结合相关文献[1,2,3,4], 分析如下:①骨结构间相互重叠, 骨组织间对比度差, 骨折线被掩盖:如髌骨、髋臼、肩胛骨、寰枢椎等。②骨结构粗大, 骨折线细微, 不易显示;如股骨颈、股骨髁、胫骨平台等。③不规则骨结构复杂, 骨折线隐匿, 如骶骨、手足跗骨等。④与周围脏器结构相互重叠, 干扰骨折线的显示, 如腰椎横突、骶骨、骨盆等。⑤多数外伤患者摄片时因疼痛、肢体活动障碍等原因导致投照体位不标准, 造成漏诊, 如观察有无股骨颈骨折, 但摄片时患侧下肢未内旋。⑥部分骨折常规体位不易发现, 如髌骨纵形骨折常规正侧位片不易显示。⑦投照条件、中心线以及C R、DR图像后处理等原因。
2.2 螺旋CT对发现隐匿性骨折的优势和价值
螺旋CT图像清晰, 密度分辨率高, 具有骨结构的最佳对比分辨率, 有利于骨折线的发现, 敏感性高于X线平片[3]。同时, 由于CT是横断面成像, 影像无重叠, 解决了X线平片组织、器官相互重叠的缺点, 已被认为是发现隐匿性骨折的最可靠方法[5]。但是在常规横断位扫描时, 一些水平走行或接近水平走行的骨折线, 因与扫描线平行而不易被发现[2], 利用螺旋CT的多种后处理重组技术可以解决此问题, 最简单而常用的方法是MPR技术[3]。MPR技术从原始横断面图像获得冠状面、矢状面以及任意斜面的二维图像, 可显示全部骨折及骨折线的走行、大小、数目和位置, 准确测量碎骨片的大小、移位方向和程度, 从而提高诊断的准确性[6]。本组进行MPR技术15例正是由于常规横断位CT扫描骨折不明显, 通过MPR后处理而显示骨折。本组1例CT常规横断位扫描发现游离骨块, 但无法确定骨块具体从何处撕脱, 经MPR后处理得到确定, 进一步证实CT后处理技术的重要性。
2.3 如何避免隐匿性骨折的漏诊
①建议专科专治, 此点较为重要, 由创伤相关科室 (如急诊科、骨科、外科) 医生进行首诊检查, 可根据患者的疼痛情况, 制定合理的检查方法和检查部位;②建议临床医生认真开具X线申请单, 详细描述临床症状和体征, 写明具体疼痛部位等;对一些X线平片检查阴性而临床症状和体征较明显, 强烈提示骨折存在者, 及时进行CT扫描;③摄片时, 在患者能配合的情况下, 尽可能做到正确投照体位;④制定合理的曝光条件, 通过CR、DR图像后处理功能, 将影像的清晰度、对比度等达到最优化;⑤掌握骨关节系统正常X线表现, 认真、仔细阅片, 建立阅片审核制度;⑥密切结合疼痛部位, 阅片时重点观察;⑦熟悉和掌握骨折间接征象, 本组75例中, 各种可疑骨折占37.3%, 这些可疑骨折中有很多间接征象, 如椎体脱位、骨松质密度不均匀、骨小梁结构紊乱、骨皮质线皱褶、塌陷、关节囊肿胀等, 应及时建议CT扫描, 提高隐匿性骨折的检出率。⑧放射科医师出具诊断报告时一定要谨慎, 对于不能确诊者应及时与临床医师进行联系和沟通, 建议复查或进一步检查。
参考文献
[1]朱玉春, 王建良, 刘丽华, 等.64层螺旋CT在诊断隐匿性骨折中的价值[J].中国医师杂志, 2010, 12 (12) :1671.
[2]丁建林, 易旦冰, 陈晓亮, 等.64层CT及MRI诊断隐匿性骨折的临床价值[J].中国医学影像学杂志, 2009, 17 (1) :12.
[3]吕冬亮, 金晶, 谷水君, 等.多层螺旋CT足踝部隐匿性骨折的诊断价值[J].中国骨伤, 2011, 24 (6) :522.
[4]邓茂松, 吴戈, 穆锦巍, 等.64排螺旋CT对肩胛骨隐匿性骨折的诊断[J].实用放射学杂志, 2012, 28 (1) :92.
[5]徐方元.隐匿性骨折CT诊断的临床价值 (附23例分析) [J].医学影像学杂志, 2001, 11 (1) :27.
[6]李春海, 杨磊, 温廷国.多排螺旋CT多平面重建在隐匿性骨折的应用价值[J].医学影像学杂志, 2010, 20 (5) :760.
隐匿的黄金 篇2
“昨天晚上还在呢，今天上午我出去办事，中午回来就没了。”玛丽说：“那你问这房子里的其他人了么？”伯特利说：“没有，这件事我没有告诉第二个人，因为这一问所有人就都知道了，我怕……”老咪点了点头，与玛莉小姐展开了秘密调查。
经过一番查问，犯罪嫌疑集中到了三个人身上。一个是伯特利的私人药剂师提姆，一个是清洁女工莉莎，还有一个就是伯特利的秘书哈尔迪，他们都在当天上午到过伯特利的房间。玛莉找个借口到三人的住处去查探了一番，回来后对老咪说：“没有发现什么可疑的地方，就是提姆家里摆着一大罐王水有点儿怪，不过他是药剂师嘛……”老咪突然说：“原来如此！是他！”
老咪和玛莉小姐迅速找到了提姆，经过一番对质，提姆最终乖乖地承认了自己的罪行。
老咪侦探小贴士
黄金可以在王水中溶解，生成一种氯金酸溶液。提姆就是将那块金子溶解在了王水中。等到风声过去，他再将铜块放进氯金酸溶液，就可以重新得到金子了。这其实是一个简单的化学反应——置换反应。作为药剂师，对提姆来说当然是最容易想到的方法。
猫博士百科小贴士
膝关节隐匿性骨折MIR诊断 篇3
1 材料与方法
1.1 一般材料
32例病例中男性24例，女性8例。均有外伤史及疼痛，X线检查显示无异常。平均1周行MRI检查。
1.2 方法
日立公司0.4TMR检查仪，膝关节专用表面线圈。
2 结果
32例患者中，股骨外侧髁隐性骨折11例，股骨内侧髁9例，胫骨近端5例，同侧股骨、胫骨关节面相邻两端同时隐性骨折7例。
3 讨论
目前有关隐匿性骨折的名称尚不统一，有骨挫伤、微骨折、不完全骨折等多种名称，是指常规X线平片不能发现而实际存在的骨折。由于难以取得病理学资料的支持，以往多根据病史、临床表现和追访X线平片表现出的骨膜增生，骨质密度增高来加以诊断。由于MRI在组织分辨率方面具有明显的优势，能发现由于骨小梁断裂造成的髓腔内局限性出血、水肿，能显示由于骨小梁断裂交错形成的骨折线，所以在诊断隐性骨折方面，MRI具有明显的优越性。
3.1 分型
根据损伤有无累及皮质下松质骨、骨性关节面及关节软骨，将膝关节隐匿性骨折分为三型：Ⅰ型，隐匿性皮质下骨折，Ⅱ型，隐匿性骨皮质骨折，Ⅲ型，隐匿性骨软骨骨折。
3.2 序列选择和鉴别诊断
骨折线累及皮质者在T1WI多表现线样低或略低信号，T2WI骨折线多呈高信号，亦可为略低或略高信号，主要与获取MRI图象时骨痂生成多少有关，STIR像则多表现为高信号强度。骨折线周围髓腔内常见片状异常信号，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号代表周围的骨髓水肿范围大小与病程有关。由于STIR序列高度的敏感性和准确性，可认为STIR序列在膝关节隐性骨折的诊断上居于首要地位。需要指出的是，STIR序列像上的高信号并不一定都是隐性骨折。在膝关节退行性变中，剥脱性骨软骨炎由于关节面软骨的磨损破坏，导致软骨下局灶性的缺血坏死，在STIR序列上同样表现局灶性的片状高信号，这也是不将单独的软骨损伤和骨髓腔内异常信号归为隐性骨折的一个原因。同样，骨梗死在STIR序列像上也表现为高信号，外伤也是导致骨梗死的一个原因，所以隐性骨折的诊断应该结合临床。
隐匿的孤堡 篇4
这个朔风萧瑟的下午，相山之麓一个开发区工地上，轰鸣的挖掘机戛然而止，一座深埋于土丘之下的单孔老窑，大量锈迹斑斑的弹壳和残缺武器零部件的赫然现身，令施工人员大惊失色。相山区人武部杨政委接报后迅即带领民兵应急分队赶赴现场。砖石结构的老窑或许因年代久远、土丘重压，抑或其他缘由，早已坍塌。杨政委对弹壳进行认真仔细的辨识考证，判定这是抗战时期新四军边区军工厂制造的。
这或许是一座新四军烈士的战场墓冢。直觉之下，杨政委心底涌起一股强烈的崇敬之情。在遍访邻近村庄数位年愈八旬的老人后，杨政委又一头扎进了江淮地区抗战史料中。
史料记载，1941年秋，新四军第四师一位指挥员带领18名骑兵战士，借着夜幕穿越日伪封锁区，前往中共豫皖苏区委参加一个重要作战会议。在趁雨夜返回的途中，与一个日军中队遭遇。激烈战斗中，18位骑兵战士拚死掩护首长携带重要文件策马突围，而他们全部壮烈牺牲。新中国成立后，这位业已成为我军高级将领的新四军指挥员，曾多次重返淮北原野寻访昔日的战场和战友，终因无果怅然而归。
提供零星信息的老乡当时也就十几岁，尚属于少不更事的年龄。但他们的叙述有一点却几近异口同声，即那个夜晚天特别黑，雷鸣电闪般的激战，吓得孩子们簌簌发抖。三天过后，曾听大人们低声互传一个秘密：战后的第二天夜里，天神下凡，把忠烈的新四军勇士的遗体连同老窑一起带走了，只留下一座高高的土丘，那新垒的土堆黄里透红，像浸满了鲜血。
在真相若明若暗之际，杨政委又获取了一则信息，那个18勇士壮烈殉国的雨夜，长空突然惊雷横贯，然而，时间不长，大地又变得死寂般沉静。秋日里打雷，在淮北这个秋冬季节连雨水都较少的地区是极为罕见的。而怪异的是，惊雷之后日军竟然丢盔弃甲地仓皇撤退了，以后也未大张旗鼓地发布任何战报抑或告示。这场玄机难测的夜战就此湮没于岁月尘埃。
这些信息虚实相衬，共同锁定的都是同一个场景，那就是雨夜激战、电闪雷鸣。
于此，杨政委认为，这座坍塌的老窑，无疑就是一个无名烈士的合葬墓冢。杨政委将掌握的信息缜密地加以梳排勾联，形成了一份极具分量和价值的考证材料。经多方交涉协商，这座隐藏着大量未解之谜的特殊坟茔，被地方有关部门定为历史遗迹保护点，并纳入红色革命资源建设开发规划。
我在那个夕阳西下的黄昏，几乎与杨政委在同一时间赶到老窑。伫立于老窑豁口前，目触烈士遗骨的那一刻，我心灵遭受的震撼真正是无以言表。烈士们的遗骨深埋于老窑之下，许是老窑的结构曾经烈火熏烤，异常坚固，虽然整体坍塌，但砖石之间的咬合仍然严丝密缝，以致历经数十年的雨水浸润，烈士的骨殖竟然未被泥浆渗漏沾染，保存那份令人崇敬的至圣至洁。只是或许空气中的氧分渗入，遗骨上密布着极细极密的植物根须，顽强而执著地凭借沃土的滋养，萌发出大地神经一般的茁壮和茂密。初见那一刻，我内心强烈地颤栗着，那是一群不屈的英魂，似乎正以他们力所能及的方式，在昭示着他们生命的坚强和永恒！
淮北平原位居黄淮腹地，由于黄泛的缘故，一马平川的原野上，除了天然生成的岩石山和人工构筑的土长城之外，自南宋以来，几乎不再有兀立的土丘。而这座坍塌的老窑何以被覆上厚厚的土层，又何以历经沧桑而丝毫未被挖动过？
烈士们的遗骸，应该说几乎都是完整的，且大都呈俯卧状，可以判定在当时激战中，新四军战士都保持着朝外卧姿射击的姿势。他们中有的头颅留有弹孔，有的骨骼整齐断裂，这是枪弹击中留下的致命痕迹。可以想见，在那个夜晚，这座历经百年烈焰熏烤的老窑，成了新四军勇士抗敌的堡垒。
可是，坚固的老窑何以会在那个激战的夜晚骤然坍塌？以老窑整体性坍塌以及烈士遗骸的创伤情形分析，日军似乎并未携带火炮，而新四军勇士在力量悬殊的激战中悉数牺牲，日寇也并未循例将烈士的遗体拉回据点悬挂示功，而是仓皇撤退，可见老窑的坍塌发生于刹那间，而且带给日军以极大的恐慌。那一刻究竟发生了什么？或许是决意拚死一搏的新四军勇士在子弹消耗殆尽后，毅然引爆了集束手榴弹，让坚固的老窑訇然坍塌？抑或是雷电击中了老窑，天遂人意地为壮烈殉国的烈士构筑了这样一座完美的墓冢？
也许只能归结于这两种解释。但无论哪一种，都足以造成对日军的巨大震慑。若是新四军战士引爆手榴弹炸塌了老窑，日军为中国军人英勇无畏、拚死一搏的气概所震慑；若是雷电击中老窑而致坍塌，一向迷信的日军，则为神灵所震慑，以致仓皇逃窜。而日军对这次侥幸得胜的遭遇战的结果始终秘而不宣，似乎更显现出个中的蹊跷。
这番跨越半个多世纪的追思，令我激情难抑，内心似有一种巨大的波澜在剧烈地冲撞和叩击。这个清晨，我冒着丝丝砭人肌骨的寒风细雨，再次来到老窑跟前。老窑已基本恢复了原状，被开掘裸露的部分，业已加做精致的支撑和被覆，并重新覆盖了黄土。土丘和周边密密匝匝地植上了苗木和草皮。烟雨朦胧中，土丘高立于原野之上，那一簇翠绿宛如天降，让隐匿其中的老窑愈加显得神秘而富有灵性，令人心底油然地生发出对新四军英烈至真至纯的崇敬，也让人对淮北原野上淳朴可爱的百姓充满深深的敬意。那个血战之夜后，邻近的百姓是怀着怎样的悲愤、冒着怎样的危险，从田地中掘取沃土覆盖了坍塌的老窑，又种上了草木，让长眠地下的新四军英烈得以安息！
浅析肋骨隐匿性骨折的影像学选择 篇5
1 X线平片技术
由于较多基层医院缺乏MRI、CT等先进影像检查设备, 但其医务人员较为熟练掌握X线影像诊断的特征, 因此X线检查技术成为临床诊断肋骨骨折的首选方法[1]。然而, 肋骨为扁平半圆形, 结构单薄, 外加行径区域重叠结构较多及肋软骨未钙化, 常规X线摄片时大部分肋骨难以贴近胶片、骨折线对比性差且宜受周围重叠结构的干扰, 导致其在隐匿性肋骨骨折的诊断精度方面并不理想[2,3,4]。有临床报道[5], 常规X线胸片诊断隐匿性肋骨骨折的误诊及漏诊率为20.5%~33.3%, 其中对不完全线性肋骨骨折的漏诊率最高。尽管有学者提出常规X线平片辅以透视下点片有助于肋骨骨折的诊断, 但难以摆脱对比不良和病人呼吸、配合等客观因素的影响, 故同样存在隐匿性肋骨骨折的漏诊或误诊的现象[6]。胸部DR双能量减影技术虽然可以像CT那样调整图像的对比度, 能充分观察到骨皮质和骨小梁是否完整、连续和有无缺损, 并大大提高了隐匿性肋骨骨折的诊断水平, 但仍然不能完全解决X线平片所具有的缺陷[7,8]。
2 CT扫描技术
近年来, 随着CT技术的日趋成熟, 逐步成为临床上确诊肋骨骨折的主要手段。由于人体肋骨前低后高斜行走于胸壁内, 常规轴位CT虽然能够检查出骨折部位, 但存在扫描速度慢、扫描层厚较厚、容易产生呼吸运动伪影、图像数量大及视角局限等不足, 因此明显降低了隐匿性肋骨骨折的诊断效率, 且容易造成漏诊[9]。Cho等[10]对130例胸外伤患者进行单纯轴位CT扫描, 其中有58处肋骨骨折被漏诊。张鹏等分析了100例通过CT轴位图像诊断肋骨骨折的被检查者, 漏诊也高达51处。
多层螺旋CT具有快速薄层扫描、高分辨率、容积再现 (volume rendering, VR) 、多平面重建 (multi-planar reformation, MPR) 、曲面重建 (curved planar reformation, CPR) 等优点, 能够有效规避X线平片及常规轴位CT扫描容易漏诊的缺陷, 因此可以较好地显示隐匿性肋骨骨折的全貌及移位情况。目前, VR技术在不增加X线扫描计量和时间的前提下, 能够客观、立体、清晰、多角度地显示肋骨的完整解剖结构、骨折线的位置、数目及骨折移位情况, 同时, 在轴位扫描结束后, 还可以进行薄层、多角度、任意平面成像, 通过与轴位图像的比较观察, 进而极大提高了隐匿性肋骨骨折的诊断准确率。然而, 也有研究发现[11], VR技术对于骨折断端无明显移位或移位小于2mm的肋骨骨折容易漏诊。MPR和CRP技术作为二维重建技术, 能够充分利用骨折部位骨质与周围软组织的天然对比差异, 在薄层横断扫描基础上进行冠状、矢状和轴位重建图像, 然后选择合适的倾斜角度将肋骨沿长轴方向勾勒出来, 以此重现肋骨全貌, 并清晰显示细微骨折的部位、数量、形态和移动方向, 特别是对无移位性骨折、不完全线性骨折、前肋骨折及靠近肋软骨部位的骨折等具有很高的诊断精度[12]。但与VR技术相比较, MPR和CRP临床应用稍显繁琐、技术要求更高, 在实际操作中往往需要依托VR抑或其他角度图像予以实现[13]。为此, 笔者认为VR、MPR、CRP及薄层横断图像的综合运用更有助于提高隐匿性肋骨骨折的诊断准确率。
3 高频超声检查技术
由于骨质坚硬且密度较高, 因此对高频率声能的传播构成一种天然屏障。高频超声检查时, 虽然声能不能穿透骨骼, 但可以清晰显示骨皮质, 其声像图呈现为连续光滑线状抑或弧形强回声光带, 利用此特性可用于观察肋骨表面情况[14]。当肋骨或肋软骨新鲜骨折时, 超声的直接征象表现为骨皮质强回声光带连续性中断伴骨折两断端局限性凹陷、成角、错位或稍有重叠, 如断端出现间隙, 可通过测量间隙内外、上下及前后侧的宽度来确定骨折断端分离的程度、错位的方向和成角情况, 即使对细微分离或错位情况也能够给予良好显示。同时, 高频超声对肋软骨具有较强穿透能力, 致使其不仅能很好显示肋软骨的前后缘软骨膜的两条强回声光带, 而且亦能清晰显示软骨内部结构。此外, 新鲜骨折时常伴周围软组织炎性肿胀或血肿形成, 超声检查则显示骨折周围软组织层次紊乱、增厚肿胀及无回声或低回声的液性暗区, 这一声像特征对诊断肋骨及肋软骨骨折能起到间接提示作用, 对于骨折的定位也很有帮助。宋灿罗等[4]对135例患者186处肋骨骨折和23处肋软骨骨折分别运用超声和X线进行检查时发现, 对肋骨骨折的检出率分别为:91.4%、83.87%, 而对肋软骨骨折的检出率分别为:86.96%、0.00%。李玉双等研究发现, 高频超声和多层螺旋CT在诊断隐匿性肋骨骨折中均有较高的准确率, 且检查准确率基本一致。然而, 也有学者认为[14], 超声检查诊断肋骨及肋软骨骨折时同样存在以下局限性: (1) 肩胛骨覆盖部位的肋骨不能显示; (2) 超声检查难以显示肋骨和肋软骨的整体影像, 且进行全面检查耗时较长; (3) 皮下气肿对应部位肋骨显示不清; (4) 危重不宜翻身的患者较难实现全面检查; (5) 肺损伤伴气胸患者肋骨和肋软骨显示不良。
隐匿骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013 年1 月—2014 年12 月间我院收治的可疑肋骨骨折病例108 例为研究对象, 纳入研究的患者均为不确诊可疑肋骨骨折, 签署治疗同意书。108 例患者中男57 例, 女51 例;年龄42 岁~75 岁, 平均年龄 (50.4±5.6) 岁;致伤原因为坠落伤、交通伤、意外伤、钝器伤等;临床表现以胸部软组织肿胀疼痛、呼吸困难等为主。
1.2 方法所有患者进行CT扫描检查并进行三维骨重建分析, 扫描过程中根据患者骨折情况酌情选择合适体位, 扫描范围覆盖整个骨折部位及周围组织。应用西门子16 排螺旋CT扫描, 该CT机具有高分辨率、稳定性好的优势, 扫描管电压120 k V, 管电流28~580 m A, 层厚5 mm, 螺距5 mm, 扫描时间1 s/360°, 图像重建时间1 s, 可视密度分辨率3 mm, 观察肋骨骨折部位、塌陷程度、空间关系等。三维重建:在保存原始图像数据的基础上进行重建, 选择合适层距与层厚, 层厚越薄三维重建效果越好, 层厚选择1 mm。图像资料重建完成之后, 进行三维重建分析, 采用多平面重组 (MPR) 、容积再现 (VR) 、最大密度投影 (MIP) 等进行重建后处理, 以获得满意图像, 并进行分析观察。
1.3 判断标准CT图像与重建图像由经验丰富的医生独立分析, 结合临床诊断结果确定最终诊断结果。隐匿性骨折判断标准:常规的X线平片未显示骨折, 经螺旋CT扫描及重建图像后可见骨折者。其中, 完全性骨折为贯通肋骨皮质的骨折线, 断端出现轻微的嵌插, 成角。不完全性骨折为骨皮质断裂或凸起, 有胸膜反应或局部软组织的水肿。
2 结果
2.1 骨折确诊情况108 例患者怀疑骨折135 处, 确诊124 处骨折;骨折类型完全线性骨折102 处, 不完全线性骨折22 处;合并损伤主要以血气胸、皮下积气、肋软骨骨折、胸腔积液、错位肋骨骨折、肺挫伤为主;分布情况:前肋骨8 处, 后肋骨12 处, 肋骨角69 处, 第1, 2 肋骨35 处。
2.2 CT检查诊断结果多层螺旋CT检查及三维重建检查出骨折118 处, 检出率95.16% (118/124) , 漏诊骨折6 处。漏诊骨折类型主要为不完全性骨折, 部位集中在前肋与肋软骨交界处、后肋骨头与横突重叠处、膈肌重叠的9~12 肋骨处, 这些部位因重叠结构复杂不易观察, 容易造成漏诊。分析患者螺旋CT三维重建图像情况发现, 其可以清晰确切显示患者骨折受伤部位, 精确观测骨折断端受损范围、移位程度与数目等, 在发现隐匿性骨折中起到了较好的作用。
3 讨论
肋骨是胸廓的一个重要组成部分, 将胸椎和胸骨有效连接了起来, 共12 对, 具有较小的活动度, 因此肋骨骨折在有胸部创伤发生的情况下极易发生。由于肺的密度和肋骨的密度具有显著差异, 因此在肋骨骨折的诊断中, X线平片成为临床采用的常规和首选检测方法, 且简便直接, 检查费用较低, 极易被患者及其家属接受。但是, X线平片投射的主体为普通X线, 具有较低的密度分辨率, 加上肋骨呈弓形走行等生理特点, 同时患者在无法忍受剧烈的疼痛的情况下根本无法对检查进行有效的配合等, 造成胸部X线平片检查时具有较多的结构重叠, 极易将肋骨骨折中的轻微骨折线忽略掉;同时肋骨前段扁薄, 平片显示具有较淡的密度和模糊的边缘, 因此通常会对肋骨骨折的检出率造成不良影响, 极易导致其他隐匿性骨折的漏诊;此外, 环境、投射角度等其他因素也会对胸部X线平片检查造成直接影响, 进而引发漏诊。
应用多层螺旋CT三维重建技术可清晰、精确显示骨折部位受损情况, 尤其对隐匿性及细微、复杂性骨折有良好检查效果[2], 比如检查颧弓骨折、颞骨、足骨、肋骨、股骨等复杂情况效果优宜, 可以深入了解骨折部位内部椎管结构、骨折片形态及位置情况等, 对于患者的临床确诊及治疗有积极意义。在肋骨隐匿性骨折诊断中, 多层螺旋CT诊断的应用取得了较好的效果[3], 本次临床实践中可疑骨折检出、确诊率均较高, 螺旋CT多方位重建观察, 诊断隐匿性肋骨骨折准确率高。
不同肋骨骨折类型选用不同影像学检查方法可确诊, 肋骨骨折主要以未移位骨折和移位骨折为主, 未移位骨折临床有明确创伤史、软组织水肿、胸膜反应、骨折部位塌陷或隆起等, 移位骨折有错位、嵌插等现象。常规X线片可诊断移位骨折和部分未移位骨折, 隐匿性骨折因胸部重叠结构多、平面密度分辨率低等原因容易造成漏诊, 尤以膈上肋肋骨和膈下骨折漏诊概率大。多层螺旋CT因自身高密度分辨率、空间分辨率突破了X线片局限性所以排除了诸多干扰因素的影响, 可发现更多隐匿性骨折[4], 尤其是三维重建技术的应用可有效显示肋骨长轴, 增强立体感, 尤其是在肋骨定点水平位CT扫描可有效提升诊断准确率。本次检查中所使用的16 层螺旋CT快速扫描方式可有效减少伪影, 其强大的后处理功能意味着在发现微小骨折和隐匿性骨折方面有显著优越性[5]。
在肋骨隐匿性骨折的诊断中, 16 层螺旋CT诊断技术可将不同平面弧形走行肋骨重建在同一平面图像上, 在骨折移位、骨折形态显示效果优越, 提升了诊断准确性。多层螺旋CT诊断技术的应用可使隐匿性骨折的发现及诊断变得更为容易, 还可及时观察胸膜及周围软组织变化。尤其是近几年随着全新智能化工作站的采用, 螺旋CT诊断精确性进一步提升。对比常规检查方法, 多层螺旋CT重建技术可通过后期三维图像处理, 完整显示骨折部位的复杂结构形态, 全方位、多角度立体显示骨折线、骨折断端缺损情况, 可提供更多的临床手术信息, 提高了肋骨隐匿性骨折患者的治愈率及预后, 有助于临床更好治疗方案的选择与设计, 因而具有较高的应用价值。
综上所述, 肋骨隐匿性骨折中应用多层螺旋CT重建技术可进行全方位、多角度检查, 发现微小及隐匿性骨折病变, 提升检出率, 降低漏诊率, 值得临床大力推广应用。
参考文献
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隐匿骨折 篇7
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集本院2012年1月-2013年12月手掌外伤患者50例, 纳入标准:患者手掌部外伤后明显疼痛, 临床诊断高度怀疑骨折, 常规X线检查由2名高年资放射科医师观察均未发现明确骨折。其中, 男37例, 女13例, 年龄18~67岁, 平均年龄35.54岁。
1.2 检查设备及方法
常规X线设备采用柯达DR7500, 摄手正斜位;螺旋CT使用PHILIPS公司Brilliance 16螺旋CT常规横断位扫描, 扫描参数:120kVp, 200mAs, 层厚2mm, 间隔1mm, 扫描后采用骨算法1mm薄层重建, 然后将重建数据传至Extended BrillianceTM Workspace Release2.3.0工作站, 进行多平面重组 (MPR) , 容积再现 (VR) 处理, 再由2名高年资放射科医师诊断。
2 结果
本组50例患者经16层螺旋CT扫描, 进行MPR、VR重建后, 48例患者显示明确骨折线, 其中显示掌骨头部骨折的4例, 体部骨折的0例, 基底部骨折的44例, 并且显示掌骨邻近骨骨折23例。详见表1及图A~I。
3讨论
当前国内医患矛盾紧张[1], 由于非专业人员对于隐匿性骨折认识不足, 易产生误解而产生医患纠纷, 这使得对于隐匿性骨折的检出变得尤为重要。隐匿性骨折是指传统X线摄片不能显示而实际存在的骨折[2~4], 主要好发于解剖结构复杂的部位, 由于重叠投影的干扰, 常规X线片不易发现此类骨折[5,6]。本文发现掌骨的隐匿性骨折好发于掌骨基底部, 笔者分析原因在于掌骨及其邻近骨解剖关系复杂, 使在X线平片上重叠影较多, 导致出现骨折时易被漏诊。本次纳入的患者, 常规X线诊断均阴性, 而16层螺旋CT阳性率高达96.00%, 两者阳性率有明显差异。对于解剖结构复杂的部位, 常规X线平片重叠影像较多, 诊断存在困难, 容易出现漏诊和误诊, 而多层螺旋CT以其扫描层薄、速度快、可任意角度层面重建及强大的后处理功能等特点在隐匿性骨折的诊断中显示出优势, 在诊断复杂、隐匿性骨折中占主导地位[7], 而且通过MSCT后处理后, 可以极佳角度展示骨折线走行, 配合VR图像更加直观, 有助于临床正确判定伤势及制定恰当治疗方案。故笔者认为临床医师高度怀疑掌骨骨折的患者, 虽常规X线检查骨折阴性, 但仍需排除隐匿性骨折的可能, 尤其是掌骨基底部的外伤, 可通过多层螺旋CT检查来弥补常规X线检查的不足, 以提高诊断准确率, 减少医疗纠纷。
摘要：目的:探讨16层螺旋CT对掌骨隐匿性骨折的诊断价值。方法:对50例临床高度怀疑掌骨骨折, 常规X线检查骨折阴性的患者进行16层螺旋CT检查, 通过后处理工作站进行MPR、VR图像处理, 评价16层螺旋CT对掌骨隐匿性骨折的诊断价值。结果:50例患者中CT诊断阳性者48例 (96.00%) 。结论:16层螺旋CT对掌骨隐匿性骨折的诊断具有重要价值。
关键词：16层螺旋CT,掌骨,隐匿性骨折
参考文献
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隐匿骨折 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例中, 男5例, 女3例。年龄30～55岁, 平均39岁, 其中左侧3例, 右侧5例;骨折均为胫骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折 (AO分型A1.2型) 合并后踝骨折。损伤原因为跌伤2例, 扭伤7例。
1.2 治疗方法
8例术前常规拍摄胫腓骨全长包括踝关节、膝关节X线, 发现后踝有一斜行骨折线, 均无移位, 进一步行踝关节三维CT检查, 明确后踝骨折的方向, 指导手术治疗。本组8例CT检查示后踝骨折块累及胫骨远端关节面>35%。手术方法采用胫骨交锁髓内钉固定胫骨骨折端, 腓骨不予内固定, 后踝微创经皮C型臂机监测下, 垂直于后踝骨折线, 予1～2枚空心拉力螺钉由前方向后方固定。
1.3 功能评定
术后功能评定采用Baird-Jackson评分[1]进行评定, 包括疼痛, 踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节X线测量等评价指标:96～100分为优, 91～95分为良, 81～90为可, ≤80分为差。
2 结果
术后复查X线见胫腓骨对位对线均良好, 踝关节骨折均解剖复位, 螺钉位置良好, 后踝骨折线未进一步移位。所有患者术后获11～24个月 (平均14个月) 随访, 胫腓骨均达到骨性临床愈合。踝关节功能通过Baird-Jackson评分系统进行评定:优7例, 良1例, 优良率为100%。本组病例术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合及内固定断裂等并发症。见图1～图4。
3 讨论
胫骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折合并后踝隐匿性骨折相关的报道不多。后踝骨折与胫骨骨折线不延续, 为一独立裂纹骨块, 因此容易被忽视。Ebranheim等[2]报道1例在踝关节正、侧为X线片上漏读的后踝骨折患者, 并利用13具尸体标本模拟后踝骨折, 得出结论, 摄片时踝关节平均外旋角度需达到50°才能很好地显示后踝骨折。Haraguchi等[3]研究发现, 后踝的主要骨折线于内外踝轴线之间的角度变化范围很大。若要精确显示后踝骨折线, 踝关节在摄外旋侧位X线片时其平均外旋角度分别为21°和7°。因此单纯的踝关节正、侧位X线片是造成后踝骨折漏诊的主要原因。其次, 临床医师缺乏警惕性, 只注意胫腓骨骨折, 患者胫腓骨骨折的症状、体征较明显, 往往掩盖了后踝骨折的病情, 因此忽视容易合并后踝骨折的可能性。Kukkonen等[4]报告胫骨干骨折伴后踝骨折的发病率高达25%。此类骨折均为螺旋形骨折, 胫腓骨骨折AO分型A1.2型。合并后踝骨折机制目前认为[5]: (1) 运动中足踝部固定, 患肢由于惯性继续向前运动并向外侧旋转, 旋转外力持续作用于胫骨骨干, 造成胫骨远端1/3薄弱部位发生螺旋骨折, 骨折线由内下到外上。后踝骨折可能是由于运动过程中足部突然固定, 胫骨随身体惯性继续向前运动, 与距骨发生剪切造成后踝骨折; (2) 或是由于后踝受到下胫腓后韧带牵拉造成撕脱骨折。本组8例胫腓骨骨折骨折线均由内下到外上, 因此支持观点 (1) , 但CT均未显示下胫腓间隙增宽, 因此观点 (2) 需进一步研究。治疗我们首先采取应用髓内钉首先固定胫骨骨干, 术前准确测量髓内钉长度, 术中仔细轻柔操作, 避免扩髓至后踝骨折线, 术中透视后踝骨折线均未移位, 然后闭合从前方向后方用空心钉固定后踝骨折线。国内也有报道先固定后踝, 再固定胫骨干骨折[6], 但我们认为先固定胫骨干骨折原因是避免先固定后踝时, 胫骨远端骨折端随螺钉移动, 引起医源性小腿神经血管损伤。
综上所述, 胫骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折术前必须仔细检查后踝有无压痛, 行踝关节X线片, 如发现后踝疑似骨折, 需行三维CT检查, 术中透视踝关节是必要的。至于隐匿性后踝骨折损伤机制及手术固定顺序, 还有待进一步研究及论证。
参考文献
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隐匿的罪犯 篇9
又一起毒杀案!海马探长带着飞魚巡警火速奔往现场。死者是一条遮目魚，身上有几处刺伤，可以看得出，遮目魚死前痛苦不堪，身体经过剧烈抽搐，都有些扭曲变形了。现场的环境没什么特别之处，只有一丛丛油绿的海草和几块不起眼的披着绿海藻的石头。
海马探长在警局焦急地走来走去，时不时发出一声轻叹。可怜的遮目魚就这样被谋杀了，自己却找不到一点头绪。他感到深深的自责和惭愧……
石蝶魚惨追毒手
第二天，又传来一个令人悲愤的消息，石蝶魚也被毒杀了。他的死法跟遮目魚别无两样，毫无疑问是同一个凶手干的。多么令人痛心啊!石蝶魚像个小精灵一样，一会儿躺在海草堆里，变成海草的颜色；一会儿伏在沙子上，变得金黄。更神奇的是，他游到石头上就变成石头的颜色，如果石头上有花斑，他还能生出酷似石头的花斑，甚至连斑点的大小也相差无几，所以大家都叫他石蝶魚。这么一个讨人喜欢的小魔术师这会儿正静静地躺在石头上，就像在思考下次变个什么颜色看……
凶手为什么这么狠心，这么残酷?他还会不会再次作案?他究竟是谁?海马探长想了整整一晚，头都想破了也毫无收获，只好带着糕的心情疲惫地去警局上班。
剌盖魚无辜受害
不料，又一个晴天霹雳，刺盖魚也遭遇不测。这条珊瑚礁中最漂亮、最活泼的魚招谁惹谁了，一双惊恐的眼睛睁得大大的，似乎在问这到底是为什么?!珊瑚丛依旧闪烁着五颜六色的光彩，连周围的石头都被感染了，红的红，绿的绿。可刺盖魚却再也见不到这样的美景了。
共同点缉凶
“该死的凶手，我一定要抓住你。”海马探长喃喃自语，并将那条神奇的尾巴高高翘起，紧紧抵住额头，“亲爱的尾巴，快给我灵感，快给我灵感!
“啊，石头，石头!”海马探长突然大叫起来，把飞魚和警卫们吓了一跳，“快搜查一下附近的石头，看有没有活的。”大家面面相觑，谁都没听说过还有活的石头。然而，事实证明海马探长是对的，真有一块活的“石头”，他就是一一石头魚。
难以理解的凶杀动机
石头魚哆哆嗦嗦地招了供：“我跟他们都无冤无仇，杀他们完全是因为羡慕和嫉妒。遮目魚和石蝶魚人缘特别好，谁都喜欢跟他俩玩；刺盖魚太漂亮了，走到哪里都会引起一片赞叹。而我，既没人跟我玩，又长得丑陋……”
“您怎么知道凶手是石头魚，并且就躲在案发现场呢?”飞魚疑惑地问。海马探长笑着说：“石头魚可以把自己伪装成一块不起眼的石头，而且可以根据不同的环境改变体色。他背部的几条鳍毒性很强，毒死人类也不在话下。每个案发现场都有石头，加上他有毒，我才联想到是他。还有，他不爱动，以为只要伪装成石头就能躲过追查。因此我断定他就躲在现场。”
隐匿骨折 篇10
关键词：64排螺旋CT,后处理技术,隐匿性,胫骨平台
隐匿性骨折是指患者经常规X线检查无法发现和疑似的症状, 不能支持对患者作出准确诊断。下肢创伤患者常存在中胫骨平台隐匿性骨折情况, 临床症状是患者的膝关节疼痛及活动受限, 发病部位往往具有复杂的结构。而普通X线平片的密度和分辨率较低, 同时所摄平片中往往存在着临近结构的重叠投影, 使得隐匿性骨折常被误诊为膝关节软组织损伤等[1]。多排螺旋CT检查能够快速准确地对胫骨平台隐匿性骨折进行分析。骨折的位置、类型以及错位塌陷和膝关节周围软组织损伤情况都能够很好地观察到, 对诊断及治疗方法的选择有重要的指导意义[2,3]。本文随机选择我院2010年1月—2012年12月40例X平片阴性和可疑骨折, 经64排螺旋CT检查确诊为胫骨平台骨折患者的影像资料, 现分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选择2010年1月—2012年12月我院40例X平片阴性和可疑骨折, 后经64排螺旋CT检查确诊为胫骨平台骨折患者的影像资料。其中, 男27例, 女13例, 年龄17岁～64岁, 平均年龄36.3岁;交通伤15例, 高处坠落伤6例, 运动伤13例, 重物砸伤3例, 其他3例;左侧胫骨平台患者30例, 右侧10例。
1.2 CT检查方法
采用64排螺旋CT机 (GE Light speed VCT) 对患者进行膝关节间隙中心上下各20 cm左右范围的区域进行扫描。CT机的管电压为120 kV, 电流为500 m A, 采用层厚和间隔是0.625 mm, 螺距0.984∶1, 矩阵512×512。
1.3 后处理及分析方法
CT机数据传至工作站由2名资深医师在同一台工作站上对数据进行处理。处理过程主要是对患者的膝关节CT扫描图像进行3D重建, 主要包括多平面重建骨算法重建以及容积显示和标准算法进行重建等各种MDCT 3D后处理技术。
患者普通X线平片的诊断参照Schatzker分型法[4]进行, Ⅰ型是指患者外侧平台劈裂骨折, 且不存在关节面塌陷;Ⅱ型是指患者外侧平台劈裂骨折合并关节面塌陷;Ⅲ型是指患者单纯外侧平台塌陷骨折;Ⅳ型是指患者内侧平台骨折;Ⅴ型是指患者内外侧平台同时受累的骨折;Ⅵ型是指患者双侧平台骨折合并干骺端骨折。MDCT 3D重建图像的分型方法是以Schatzker分型法为主要基础。将胫骨平台定义为4个分区[5], 根据骨骼特点, 将外侧柱前部设成a区, 骨骼的内侧柱前部设成b区, 骨骼的内侧柱后部设成c区, 骨骼的外侧柱后部设成d区。
2 结果
2.1 胫骨平台骨折分型
本组26例患者的普通X线平片表现为阴性, 其余14例患者表现为可疑骨折。对可疑骨折进行Schatzker的平片分型:Ⅰ型10例, Ⅱ型3例和Ⅳ型1例。MDCT 3D重建分析发现, 40例骨折患者中, 单发骨折34例, 多发骨折6例;对患者进行Schatzker CT改良分型, Ⅰa型2例, Ⅰd型10例, Ⅰc型4例, Ⅰa-d型4例;Ⅱd型4例, Ⅱa～d型2例, Ⅱb～c型2例, Ⅲa～d型3例, Ⅲd型2例;Ⅳb～c型为3例, Ⅳc型2例。Ⅴc～d型2例。
2.2 胫骨平台骨折塌陷程度
为了更好地比较普通X线平片与MDCT 3D在胫骨平台塌陷程度上的差异性, 我们在比较时对塌陷高度进行了分级。0级表示没有塌陷的存在, 本组X平片的26例阴性统计时按0级计数;Ⅰ级是指塌陷高度小于2 mm;Ⅱ级是指塌陷高度在2 mm～4 mm之间;Ⅲ级是指塌陷高度大于4 mm。普通X线平片与MDCT 3D显示胫骨平台的塌陷程度见表1。
2.3 胫骨平台骨折水平错位程度
为了更好地比较普通X线平片与MDCT 3D在胫骨平台骨折水平错位程度上的差异性, 我们在比较时对骨质断裂、骨折线两端错位距离进行了分级。0级表示没有错位的存在, 骨折线宽度近似于0, 本组X平片的26例阴性统计时按0级计数;Ⅰ级是指轻微错位, 骨折线宽度小于2 mm;Ⅱ级是指轻度错位, 骨折线宽度在2 mm～4 mm之间。Ⅲ级是指重度错位, 骨折线宽度大于4 mm。普通X线平片与MDCT 3D显示胫骨平台骨折的水平错位程度见表2。
2.4 胫骨平台骨折并发症
MDCT 3D重建对胫骨平台骨折并发症的评估起到了积极的作用, 对膝关节囊周围软组织损伤及渗出可进行准确诊断, 但其对半月板、交叉韧带及副韧带的损伤则没有明显效果。本组有9例属于典型的关节积脂血征CT表现;但有5例用普通X线检查时, 在X线平片上表现为膝关节周围肿胀软组织内出现高低密度液差。
3 讨论
隐匿性骨折是不易通过普通X线检查即能发现的骨折的统称。股骨髁面对直接或间接暴力后, 可引起胫骨平台的骨折。在检查时, 普通X线后前位及侧位片上对短小且无明显错位的骨折无法明确显示, 很容易导致漏诊和误诊的发生。所以, 对于胫骨平台隐匿性骨折患者, 在术前应完善MDCT 3D重建, 对患者骨折类型、范围、程度进行准确评估, 从而制订出详细的治疗方案, 采取有效手段减少患者术后并发症, 促进相应关节功能的恢复。
参考文献
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