跟骨开放骨折

跟骨开放骨折（共7篇）

跟骨开放骨折 篇1

摘要：目的 比较跟骨牵引加夹板、外固定支架、带锁髓内钉急诊治疗老年胫腓骨开放性骨折疗效。方法 选择2005年5月2011年5月我院收治的96例老年胫腓骨开放性骨折患者。经常规清除异物、切除失活组织、修复血管和神经, 保留具有软组织项链的碎骨, 清除已分离的小碎骨后安装手术方式分为跟骨牵引加夹板组38例、外固定支架组40例、带锁髓内钉组18例, 术后随访。结果 三组患者愈合时间基本相同;治疗后三组患者中, 跟骨牵引加夹板组膝、踝关节恢复最好 (P<0.01) ;离床下地活动时间:外固定支架组最长 (P<0.05) , 带锁髓内钉组最短;骨折愈合时间:跟骨牵引加夹板组最长, 带锁髓内钉组最短 (P<0.05) ;外固定支架组、带锁髓内钉组均未发生骨不连, 唯跟骨牵引加夹板组3例;伤口感染跟骨牵引加夹板组最多 (P<0.05) ;跟骨牵引加夹板组延迟愈合患者例数最少 (P<0.05) 。结论 跟骨牵引加夹板法可保持骨折部位良好对位及稳定, 有利于组织修复及骨折愈合, 不影响关节功能锻炼, 为治疗老年胫腓骨开放性骨折的有效办法, 值得临床推广。

关键词：跟骨牵引加夹板,外固定支架,带锁髓内钉,急诊,老年,胫腓骨开放性骨折,对照,研究

高技连1, 杨正芳2 (梓潼县人民医院1.骨科;2.功能科, 四川梓潼622150)

胫腓骨为承重的重要骨骼, 胫腓骨骨折常指小腿部胫腓骨骨干骨折, 为四肢骨折的好发部位之一。由于整个胫骨位于皮下, 骨折容易穿破皮肤, 成为开放性骨折[1,2]。目前治疗不稳定性骨折的主要方法有:跟骨牵引加夹板、外固定支架、带锁髓内钉, 三种方法的优劣尚有争议[3,4]。本院2010年5月~2012年5月收治胫腓骨开放性骨折患者96例, 研究三种手术方法临床疗效并对其安全性做出评价, 探讨其在临床引用中的价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年5月~2011年5月我院收治的96例老年胫腓骨开放性骨折患者。其中车祸伤62例, 坠落伤24例, 其他伤10例;部分患者有合并伤, 包括其他骨折13例, 内脏损伤10例。按照不同术式分为三组:跟骨牵引加夹板组38例、外固定支架组40例、带锁髓内钉组18例。跟骨牵引加夹板组中男22例, 女16例;年龄68.3±4.3岁;骨折部位上1/3部位7例, 中1/3部位10例, 下1/3部位21例;Gustilo分型I型15例, II型15例, IIIa型6例, IIIb型1例, IIIc型1例。外固定支架组中男26例, 女14例;年龄72.1±3.6岁;骨折部位上1/3部位8例, 中1/3部位11例, 下1/3部位21例;Gustilo分型I型13例, II型17例, IIIa型7例, IIIb型2例, IIIc型1例。带锁髓内钉组中男12例, 女6例;年龄66.1±3.9岁;骨折部位上1/3部位5例, 中1/3部位4例, 下1/3部位9例;Gustilo分型I型9例, II型5例, IIIa型2例, IIIb型1例, IIIc型1例。三组患者在年龄、性别、骨折部位及类型等一般资料比较无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

术前进行各项检查, 高血压、糖尿病、心肺功能不全患者请相关科室会诊, 并在其监护下完成。所有患者均于伤后8h内完成清创固定术。术前30min静脉给予抗生素, 常规清除异物, 切除失活组织, 剔除骨面污物, 修复轻度损伤的血管和神经。保留具有软组织项链的碎骨, 清除已分离的小碎骨, 选择手术方式:跟骨牵引加夹板、外固定支架、带锁髓内钉。术后处理:术后8~10d给予抗生素, 患肢肿胀严重者适量静脉滴甘露醇及地塞米松5mg。术后3~4w摄X线片, 若骨痂形成, 拆除是石膏夹板外固定, 在医生指导下行股四头肌、膝、踝关节功能锻炼。术后6~8w后扶拐下地行走并逐渐负重。

1.3 观察指标

对各组病例进行6~18个月随访, 出院后每个月随访1次, 骨折愈合后改为每3个月1次。记录愈合时间、术后并发症以及术后膝踝关节活动度。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析, 计量资料比较采用t检验, 技术资料比较采用χ2检验, P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组相关数据记录

结果表明, 三组患者愈合时间基本相同。治疗后, 跟骨牵引加夹板组膝、踝关节恢复最好, 外固定支架组次之。详见表1。

2.2 三种治疗方法疗效比较

结果表明, 离床下地活动时间:外固定支架组最长, 带锁髓内钉组最短;骨折愈合时间:跟骨牵引加夹板组最长, 带锁髓内钉组最短;骨不连:外固定支架组、带锁髓内钉组均未发生, 唯跟骨牵引加夹板组3例;伤口感染:带锁髓内钉组无感染, 外固定支架组次之, 跟骨牵引加夹板组最多;延迟愈合:跟骨牵引加夹板组延迟愈合患者例数最少, 带锁髓内钉组次之。详见表2。

注:与带锁髓内钉组比较, *:P<0.01;与带锁髓内钉组比较有极显著性差异#:P<0.01

注:与带锁髓内钉组比较, *:P<0.01;与带锁髓内钉组比较, #:P<0.01

3 讨论

胫腓骨骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤, 骨折线为横断或粉碎性。间接暴力多见为高出跌下, 跑跳的扭伤或滑到所致的骨折, 骨折线常为斜型或螺旋形, 胫骨与腓骨多不在同一平面骨折[5,6]。由于小腿内侧皮肤活动度较小且皮下脂肪少, 其开放性骨折比其他任何部位的主要长骨更为常见[7]。

近年来各种固定器械得到广泛临床应用, 但尚无一种手术适用于所有胫腓骨开放性骨折。需掌握各种器械的适应症, 因病施之, 才能取得较好的疗效, 目前以跟骨牵引加夹板、外固定支架、带锁髓内钉三种方法为主[8,9]。本文研究表明, 跟骨牵引加夹板法可保持骨折部位良好对位及稳定, 有利于组织修复及骨折愈合。同时在夹板保护下可锻炼患者膝、踝关节, 促进患肢血液循环及物质代谢, 从而加速骨折愈合, 为治疗老年胫腓骨开放性骨折的有效办法, 值得临床推广。

参考文献

[1]周玉宽.开放性不稳定胫腓骨骨折的临床治疗分析[J].中国骨伤, 2002, 15 (5) :290.

[2]范卫民, 王道新, 李翔.胫腓骨开放性骨折髓内针固定扩髓对局部血供及骨折愈合的影响[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (5) :263.

[3]方跃, 裴福兴, 杨天府, 等.有限内固定结合外固定支架治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (9) :723.

[4]张世国.107例胫腓骨开放性骨折的分类及治疗[J].中国骨伤, 2002, 15 (10) :612-613.

[5]陆裕朴, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社, 2001.772.

[6]许国祥, 王秀今, 王惠中, 等.胫腓骨中下段开放性骨折的手术方式及其临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (8) :534.

[7]张蒲, 侯筱魁, 王以友, 等.应力保护影响骨外固定应用的实验研究[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (10) :32-34.

[8]潘志军, 黄宗坚, 袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗[J].中华骨科杂志, 1996, 17 (6) :375.

[9]刘国理.AO钢板、带锁髓内钉和外固定架治疗胫骨骨折的疗效比较[J].实用诊断与治疗杂志, 2004, 18 (3) :252.

跟骨钢板治疗跟骨骨折 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例, 男21例, 女5例, 年龄20~62岁。左侧20例, 右侧4例, 双侧2例。骨折均为粉碎性, 波及跟骨关节面。跟距Bo..hler角改变均<15°。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉, 取跟骨外侧“L”形切口, 切开皮肤、皮下组织至跟骨, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱, 锐性自上而下切剥跟骨外侧皮瓣, 用三枚克氏针固定阻挡掀起的皮瓣, 显露距下关节及跟骰关节。查看骨折情况, 撬拔塌陷的关节面, 恢复Bo..hler角和Gissane角及跟骨的高度、宽度及长度。塌陷骨缺损处自体髂骨植骨, 克氏针临时固定, C臂X线机透视满意后, 选用合适的跟骨钢板塑形后螺钉固定。去除克氏针, 逐层缝合, 切口留置橡皮引流条。

2 结果

26例均获随访, 时间10~24个月, 平均16个月, 骨折3个月内全部愈合。2例出现切口皮肤部分坏死 (“L”形切口拐角处) , 经换药治疗后愈合。术后Bo..hler角大于25°。

3 讨论

3.1 手术时机

入院后常规冷敷, 脱水及石膏托外用, 待患者足部肿胀消退, 无张力性水泡及皮肤皱褶试验阳性[1]时手术, 多于伤后7~10d手术。

3.2 手术疗效

距骨关节内骨折切开复位, 只有尽可能解剖复位, 坚强内固定, 才能取得较好效果。早期解剖复位及坚强内固定, 可以促进关节软骨的愈合, 并可以较早的进行功能锻炼。

3.3 术中植骨

术中采用自体植骨相容性较好, 可使骨折尽早愈合。

3.4 皮瓣坏死

原因多由于: (1) 增宽的跟骨持续压迫跟骨内外侧软组织; (2) 切口设计不合理, 术中操作不当; (3) 术后引流不畅及感染等。预防方法: (1) 粉碎性骨折有突出骨块压迫皮肤组织者应急诊手术; (2) 择期手术待皮肤条件较好时手术; (3) 术中“L”形切口拐角处应切成圆弧状, 并一次全层切开, 微创操作; (4) 分层缝合, 术后充分引流。

参考文献

跟骨开放骨折 篇3

1 临床资料

选取2006年1月至2008年12月在我院住院治疗跟骨骨折患者28例, 其中男:20例, 女:8例, 平均年龄37岁, 左足:16例, 右足:10例, 双足:2例。致伤原因:高处坠落伤23例, 交通伤5例, 合并脊柱骨折2例, 合并其他部位骨折6例, 按Sanders[2]分型, Ⅰ型为无异位骨折, Ⅱ型为劈裂后距下关节的部分骨折, Ⅲ型为较复杂骨折 (2条骨折线将跟骨分成3快) , Ⅳ型为严重粉碎性骨折, 跟骨骨折快通常在4快以上, 本组中, Ⅱ型为11足, Ⅲ型为17足, Ⅳ型为2足, 术前均行跟骨轴位及侧位像, 以及跟骨冠状轴位CT扫描, 有条件者行跟骨三维CT重建, 并脱水治疗。

2 手术方法

在患者全身稳定后行手术治疗, 采用硬膜外麻醉, 患者取侧卧位 (单侧) , 患侧在上或俯卧位 (双侧) , 跟骨外侧“L”型切口, 直切至骨膜, 紧贴骨膜将包括腓骨肌腱在内的全层软组织一起掀起, 此时注意勿损伤腓肠神经, 皮瓣剥离必须小心, 手法轻柔以保护血运, 显露跟骨外侧至跟骨关节, 切开跟腓韧带显露距下关节。为显露内侧壁骨折部位和距下关节, 常需将外侧关节骨快撬起, 通过骨折区域插入骨撬, 撬拨内侧壁骨快使之复位[3]。克氏针临时固定, 将外侧骨快、前外侧骨快复位, 分别用克氏针临时固定, 大的骨缺损者均取自体髂骨移植, C型臂X线机透视, 见Bohler’s角已恢复, 骨折复位后位置满意, 置跟骨钛钢板, 螺钉固定, 注意中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定到载距突, 螺钉应固定在内侧壁的完整骨快上[4], 对钢板不能固定的较完整的骨快, 也可单独使用螺钉辅助固定, 完成固定后, 须检查距下关节的活动范围, 再次用C型臂X线机透视检查骨折的复位情况, 及内固定物的固定情况, 充分止血, 置胶片或硅胶引流管接引流袋, 术后引流24~48h, 跟骨外侧加压包扎3d, 并抬高患肢, 术后即可足趾主动活动锻炼, 2周弹力绷带包扎下下地扶拐不负重行走, 3个月后逐渐负重行走。

3 结果

对所有患者进行随访6~24个月, 平均13.8个月, 骨折均愈合钢板螺钉无折断, 足外观基本正常, 行走灵活, 无明显疼痛, 经合皮缘部分坏死者2例, 后经换药自行痊愈。根据Maryland足部评分标准, 其中优15例, 良10, 可为3例, 总体优良率为89.2%。

4 讨论

4.1 患者的选择

选择患者时应注意以下几点: (1) 手术患者年龄<55岁。 (2) 患足有感觉障碍者不宜手术。 (3) 合并软组织损伤的跟骨骨折早期病例内固定手术最好延迟至伤后2~3周。禁忌证包括:有神经血管问题, 糖尿病患者, 免疫缺陷性疾病患者。

4.2 手术时机

术前根据足部软组织情况, 大多数认为在伤后7~14d为佳, 本组28例均于术前常规应用20%甘露醇等脱水药物, 待患足肿胀消退, 皮肤出现皱褶后行手术, 最早为伤后5d, 最晚于伤后14d, 手术过早, 足部肿胀, 切口皮肤张力大, 术后皮瓣易坏死感染, 若超过3周, 骨折部分纤维愈合, 会使手术中复位困难。

4.3 注意事项

(1) 手术:“L”型切口后外侧角尽量弧形, 避免直角, 避开有软组织挫伤及张力性水泡的区域, 避免损伤皮瓣的供应血管, 掀起皮瓣时应将骨膜在内的全层软组织一起掀起, 这样能减少创口边缘皮肤坏死是机会。 (2) 合理计划切口的位置, 切口的下方不应有内固定物, 即使术中不能完全闭合切口, 术后皮缘坏死, 伤口不愈合时也不会有内固定物外露。 (3) 为更好地暴露并保护皮肤血运, 可分别自外踝尖、距骨颈、骰骨上分别固定3枚克氏针并折弯。 (4) 术中应注意重建距下关节及恢复跟骨的长度、高度、宽度。 (5) 术后抬高患肢, 常规使用抗生素、甘露醇等药物, 肿胀消退后逐渐功能锻炼, 3个月后逐渐负重。

通过对28例跟骨关节内骨折的病例分析, 我们认为开放复位跟骨钛钢板固定是治疗跟骨关节内骨折的有效方法, 值得在临床上进一步推广使用。

摘要：目的探讨切开复位内固定治疗跟骨骨折的手术方法及治疗效果。方法本组28例足跟骨骨折, 均采用切开复位, 跟骨钢板内固定, 并对所有患者进行随访6～24个月。结果根据Maryland足部评分标准, 其中优15例, 良10, 可为3例, 总体优良率为89.2%。结论采用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折, 可以取得良好疗效。

关键词：跟骨骨折,钢板,内固定

参考文献

[1]邵顺建, 武猛, 宋展昭, 等.跟骨骨折3种治疗方法比较[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (24) :1861～1863.

[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2005:809.

[3]鲁迪, 墨菲, 王满宜, 等.骨折治疗的AO原则[M].北京:北京华夏出版社, 2003:583～590.

跟骨开放骨折 篇4

关键词：跟骨骨折,钢板内固定

笔者自2005年9月-2008年8月对96例跟骨骨折采取切开复位, 跟骨解剖型钢板内固定治疗, 取得了良好的疗效, 现将相关资料进行回顾。

1临床资料

1.1 一般资料

本组96例, 男87例, 女9例;年龄19～58岁, 平均36.5岁。左足55例, 右足36例, 双足5例。受伤原因:高空坠落伤90例, 跳跃伤6例, 本组均为累及关节骨折, 按Sanders分类[2], Ⅱ型39足, Ⅲ型51足, Ⅳ型11足。

1.2 手术方法

均采用腰麻, 麻醉满意后, 患者取健侧卧位 (双足患者分别取侧卧位) , 气囊止血带下手术。采用足跟外侧“L”形切口, 起于外踝尖上4cm, 位于腓骨后缘及跟腱之间, 切口在足跟与外踝中点处弯作圆弧形延伸走行于外踝于足底之间, 到达第5跖骨基底。掀起跟腓韧带, 腓骨肌腱连同腱鞘被一同掀起, 腓肠神经位于皮瓣之内, 牵开皮瓣, 显露距下关节及跟骨骨折处, 以Schanz针或斯氏针打入跟骨结节, 或C形复位钳牵引复位, 撬起外侧壁骨片, 以骨凿将关节面骨折块顶起, 如骨折压缩、骨质缺损明显, 可植自体骨、异体骨或人工骨, 观察关节面及骨折复位满意后, 根据情况选择“Y”形或“H”形解剖钢板固定。以庆大盐水充分冲洗切口后, 分深筋膜层、皮肤皮下层两层缝合切口。

1.3 术后处理

术后24h嘱患者卧床开始踝关节屈伸活动, 避免下地活动及患足处于下垂位置, 切口予以TDP照射, 2～3周切口拆线, 开始下地活动, 患足避免负重, 4～6周后复查X线片, 令患者部分负重, 10～12周后可完全负重, 对于植骨患者, 部分负重应延长至3个月。半年后复查X线片, 骨折愈合后取出钢板。

2结果

96例均获得随访, 随访时间3～8月, 平均6月。骨折均解剖复位, 切口愈合不良5例, 经换药, 患足制动, TDP照射等处理痊愈。切口裂开, 钢板外露2例, 经换药处理, 切口肉芽新鲜后予以二期缝合, 痊愈, 平均3月骨折均骨性愈合, 根据美国足踝骨科协会的足踝临床评分:优良率95%。

3讨论

3.1 手术时间的选择

对于伤后患足肿胀不明显, 软组织条件好者, 为防止肿胀加重, 皮肤发生水泡, 手术尽可能在6～8h内急诊施行。本组43例急诊手术。对于伤后患足肿胀明显, 软组织条件差, 予以脱水、对症处理, 5～7d择期手术, 本组53例择期手术。本组无开放骨折。

3.2 治疗方法的选择

跟骨骨折治疗方法常见有保守治疗、手术治疗, 手术治疗大致包括撬拨复位、斯氏针内固定术、有限切开复位内固定术 (semi-open) 、切开复位内固定 (ORIF) 包括有限内固定 (螺钉+克氏针) 和钢板螺钉内固定术。保守治疗仅限于关节外骨折或有严重内科疾患而不能耐受麻醉和手术者。撬拨复位、斯氏针内固定术、有限切开复位内固定术 (semi-open) 虽手术创伤小, 但仅适用于舌形骨折、关节塌陷型骨折或骨折移位较小患者。对于骨折复位有限, 正如Calhoun指出:“事实上, 不好的复位还不如不复位”。切开复位内固定 (ORIF) 即钢板螺钉内固定术, 对于移位骨折SandersⅡ型、Ⅲ型骨折暴露充分, 可以直视下复位, 一般均能达到解剖复位, 且固定牢固, 术后不需较长时间制动, 对于早期功能锻炼、肢体功能最大程度恢复非常有利。

3.3 并发症的预防

切口皮缘坏死, 切口愈合不良、感染、切口裂开致钢板外露现以成为切开复位钢板内固定术最常见的并发症, 有研究表明, 影响跟骨术后伤口愈合的因素有: (1) BMI指数, 即体重-体表面积比 (kg/m2) , 它增高则伤口愈合时间延长; (2) 创伤至手术时间, 时间越长越容易出现伤口问题; (3) 患者吸烟及存在全身疾患等。笔者认为从手术本身及术后处理方面着手, 可有效的降低此类并发症的发生。 (1) 切口设计合理, 避免切口拐角过小; (2) 避免使用电刀, 牵拉皮瓣时注意保护皮缘; (3) 充分游离皮瓣, 避免缝合时张力过大; (4) 注意严格无菌操作, 尽量缩短手术时间, 切口缝合前彻底庆大盐水冲洗; (5) 缝合时避免留有死腔, 且皮缘对合工整; (6) 术后瞩患者尽量卧床, 患足适量抬高, 避免过早下地活动, 可给予TDP切口照射; (7) 术后抗菌素的有效使用。本组切口出现问题7例, 均有大量吸烟史, 术后早期下地活动, 后经严格卧床、戒烟、对症处理, 切口均痊愈。本组无感染病例。腓骨肌腱撞击综合征、腓肠神经炎、创伤性关节炎等并发症的发生率明显低于保守治疗及撬拨复位、斯氏针内固定术、有限切开复位内固定术。所以笔者认为采用跟骨解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折临床疗效满意, 值得推广。但对于手术指征需严格掌握, 对于手术技巧及熟练程度要求较高。

参考文献

跟骨开放骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例, 男45例, 女11例。年龄18～67岁, 平均35.8岁。单足49例, 双足7例, 共63足。高处坠落伤39例, 车祸伤11例, 其他6例。闭合性骨折48例, 开放性骨折8例均为单足。按Sanders分型[2]。Ⅱ型12例 (12足) , Ⅲ型34例 (38足) , Ⅳ型10例 (13足) 。伤后至来诊时间0.5～24h, 平均5h。受伤至手术时间开放性骨折6h内行清创、骨折复位, 异形钢板内固定术。闭合性骨折伤后4～7d手术42例, 另外6例因肿胀伤后8～14d手术。

1.2 临床表现

56例患者足跟均疼痛、肿胀, 踝关节及距下关节活动受限, 外观足弓变浅或消失, 跟骨横经增宽。均摄跟骨正侧轴位X线片, 其中48例51足行跟骨三维CT重建。所有病例均出现Bohler角减小 (18～-10°) , Gissane角减小 (90～50°) 。轴位示跟骨横经增宽0.5～1.8cm。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法

采用腰麻或腰硬联合麻醉, 患者30°斜卧体位, 双侧骨折者俯卧位。上止血带, 应用跟骨外侧“L”形切口。显露距下关节及跟骨外侧壁。钻入3枚克氏针作拉钩用以阻挡皮瓣。用大弯钳或小骨膜剥离器插入塌陷的骨折块向上撬拨, 于跟骨结节处钻入克氏针向下牵拉, 并用方形打击器向内侧敲击外膨的跟骨外侧壁, 恢复跟骨宽度及Bohler角。对关节面塌陷和骨折粉碎严重者, 取自体髂骨植骨, 填塞撑起关节面。位置满意后, 应用钛质异形钢板塑形固定, 钢板前端止于接近跟骰关节处, 后端止于跟骨结节处, 中间固定载距突。冲洗切口, 放置负压引流管, 逐层缝合, 加压包扎。

1.3.2 术后处理

术后不用石膏托外固定。术后24～48h内拔出引流, 足趾伸屈锻炼, 2～3周拆线, 以免切口裂开。围手术期常规应用抗生素, 术后1周患肢不负重扶双拐行走, 6～10周部分负重, 12～16周完全负重。

2 治疗结果

2.1 疗效评定标准[1]

根据足外形, 踝关节活动范围, 有无行走疼痛, Bohler角正常与否评价术后功能。优:足外形正常, 踝关节活动正常, 无行走疼痛, Bohler角正常;良:足外形正常, 踝关节活动正常, 行走有轻度疼痛, Bohler角正常;差:足外形正常, 踝关节功能受限, 行走疼痛明显, Bohler角<25°。

2.2 疗效评定结果

本组56例, 术后X线片示骨折均复位满意, 钢板固定位置良好, 无松动脱落;跟骨横径恢复正常者49例, 增宽在1～3mm之间者6例;Bohler角恢复正常者42例, 20～30°者5例, 30～40°者9例。切口49例Ⅰ期愈合, 2例出现切口皮缘部分坏死, 1例出现切口裂开, 4例出现切口少量渗液, 经换药处理均愈合。骨折愈合时间8～15周, 平均12周。所有患者术后均得到定期随访, 随访时间5～36个月, 平均18个月。按上述疗效评定标准评定, 优38例, 良13例, 差5例, 优良率91%。

3 讨论

3.1 手术适应证的选择

跟骨骨折的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种。对于没有移位的Sanders I型骨折, 我们采用非手术治疗, 石膏托外固定。其余的采用手术治疗, 切开复位异形钢板内固定术。对关节面塌陷和骨折粉碎严重者, 取取自体髂骨植骨。手术指征是: (1) 移位≥2mm, 如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折; (2) 足跟畸形、变宽、变短及内翻移位; (3) Bohler角改变。

3.2 手术时机

由于跟骨外侧壁的软组织覆盖较差, 局部的血液供应直接影响到切口的愈合。一般手术在伤后4～7d进行。开放性骨折可考虑在6h内急诊手术。对于足部严重肿胀, 有张力性水泡者, 不宜马上手术, 要抬高患肢, 低频脉冲治疗及应用脱水药物促进水肿消退。等肿胀水泡消退后方可进行手术, 以免发生皮肤坏死和感染, 使手术失败。

3.3 切开不愈合的原因分析

(1) 术前准备不充分, 手术时机选择不当; (2) 解剖不熟悉, 要沿足底和足背交界线切开, 全层切开皮肤直达骨膜; (3) 过度牵拉肌肉、肌腱; (4) 电刀切割、电凝止血增加软组织的热损伤; (5) 钢板导致异物反应; (6) 未放置引流管或放置的层次不正确; (7) 足外侧切口为腓动脉终末支, 周围皮肤血供较差。

3.4 手术治疗的优点

由于跟骨主要为松质骨, 且跟骨骨折多为高处坠落伤所致, 骨折大多波及跟距关节面, 造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。通过切开直视下复位, 恢复关节面的平整及正常的Bohler角、Gissane角, 关节面复位后残留空腔需置入松质骨填充空缺, 可起到支撑关节面, 防止再次塌陷, 促进骨折愈合, 同时更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形, 恢复跟骨的正常形态, 避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。手术治疗可早期功能锻炼, 防止关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生。

跟骨异形板为钛合金制品, 不同形状, 具有板薄, 质软可根据跟骨形态塑形, 与跟骨贴附好、应力遮挡小等特点。并且材质轻, 可塑性好, 稳定性好, 生物相容性好。所以跟骨异形钢板固定为一种好的治疗方法。

摘要：目的总结应用跟骨异形钢板治疗跟骨骨折的临床效果。方法对56例 (63足) 跟骨骨折实现切开复位内固定手术。其中SandersⅡ型12例 (12足) , Ⅲ型34例 (38足) , Ⅳ型10例 (13足) 。均采用外侧L型切口, 跟骨异形钢板内固定治疗。结果本组所有患者均得到随访, 随访时间5～36个月, 平均18个月。49例切口Ⅰ期愈合, 2例出现切口皮缘部分坏死, 1例出现切口裂开, 4例出现切口少量渗液, 经换药处理均愈合。按照跟骨骨折疗效评定标准, 本组优38例, 良13例, 差5例, 优良率91%。结论应用跟骨异形钢板治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折, 可最大程度恢复了跟骨的形态, 关节面平整及Bohler角, 减少并发症。

关键词：跟骨骨折,内固定,异形钢板

参考文献

[1]陆裕朴.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 1991:725.

跟骨骨折的手术复位 篇6

另一方面, 跟骨骨折比较多地采纳保守疗法, 但疗效并不肯定[1]。我们过去尝试过几次手法复位, 但效果都欠佳。后来我们参考了脊椎椎体压缩骨折的疗法以及胫骨踝部骨折的牵引疗法, 开创了利用韧带紧张的手法复位法。这里就本法的手法技巧以及整复机制报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本法在院内骨科推广取得了良好的效果, 本科2007年度有36例跟骨关节内骨折 (共40只足) , 年龄最小16岁, 最大74岁。其中男38例, 女8例, 38只足取得了良好的复位, 治愈率达95%。

1.2 手法复位的方法

在腰椎麻醉下, 患者取俯卧位, 膝关节约保90°, 尽可能使小腿肌肉处于松弛的状态。助手两手紧紧按住患肢大腿, 术者站在患者足旁, 用两手掌抱住足跟, 手指交叉, 持续在跟骨部施加压迫, 并向足底方向牵引, 使劲快速反复进行内外翻。快速进行这种内外翻是十分重要的, 向上牵引时, 术者使用全身力量, 这时助手按压大腿部限制了向上的牵引力, 悬在空中的患肢形成了内外翻状态。这种内外翻, 特别是内翻, 伴随的牵引力是十分重要的。

在以上的操作中, 复位得以进行, 并伴随有骨擦音。骨折得到复位后, 这种骨擦音消失。在按本法整复而不成功的2例中, 一直持续着这种骨擦音。下边就施行本法时的技巧叙述一下:

第一, 内外翻要快速进行, 这种内外翻如果缓慢, 就会产生小腿的内外翻转, 这样一来, 骨折的有效内外翻就难以产生。

第二, 牵引患肢时, 如果使用术者的膝关节协助牵引, 易产生较大的力量。另外, 术者内外翻时, 不仅仅上肢运动, 整个身体也同时要左右摇摆。由于患足肿胀难以把握时, 术者戴湿手套即可。

1.3 整复的机制

跟腓韧带和外侧的跟距韧带与本法有重要的关系, 本法就是利用跟骨周围韧带紧张的原理来实施的。这两条韧带附着在包绕跟距关节面的关节上, 这是施行本法的必要条件。

在跟骨上施加内翻和牵引, 就产生了跟距关节和骨折部的内翻, 如果力量再进一步施加下去, 由于前述的两条韧带就限制了跟距关节的活动, 以后的内外翻, 就在骨折部产生, 特别是外侧的咬合部分就会分离, 同时, 粉碎膨隆的外侧骨片也随着以外骨膜为主的软组织而紧张起来, 向原位置复位。接着进行外翻, 这个外侧壁成为推上去的形状, 内侧也就产生了分离, 通过这些操作的反复进行, 骨折也就进一步复位了。

2 结果

施行本法后, 没有必要再行内固定以及石膏外固定, 让患者抬高患肢, 当天就让患者活动, 从肿胀消退起, 开始热敷, 进行积极的主动活动, 尽可能预防关节挛缩以及骨萎缩。术后1个月进行水池内的负重行走锻炼, 2个月开始借助拐杖负重行走, 3个月就可以丢掉这些用具行走了。

在X线照片上, 骨折的愈合平均从2个月开始出现, 平均3个月就能得到充分的愈合, 与前述的整复后的治疗计划呈平行关系。另外, 虽然整复后进行早期活动, 可到目前为止却没有1例发生再脱位。因此可以推断为:具有丰富血流的跟骨, 其内压就会上升, 因而带来了跟骨周围软组织间的紧张复位, 可能是这种紧张性使复位得以保持。

3 讨论

合并有跟距关节脱位的跟骨骨折, 增加了骨折的复杂度, 因为跟骨是负重的集中部位, 在治疗上难度较大, 其治疗方法也多种多样。

伴有跟距关节脱位的跟骨骨折, 遗留下很多难题[2], 如跟距关节的疼痛;由于跟骨体部外侧壁膨隆而造成的功能障碍;由于跟骨周围软组织的不均匀而导致的疼痛等。而本法通过跟距关节面的整复, 以及外侧膨隆的改善, 跟骨能够复位到解剖学上的良好位置, 同时, 周围韧带等软组织也均匀恢复, 因立即开始复位后的运动, 最大限度地预防关节的挛缩以及骨萎缩。施行本法后, 这些难题几乎解决了, 得到了良好的治疗效果。

另外, 本法适用于前述的两条韧带没有断裂, 而是附着在关节上的病例, 骨折的类型与粉碎的程度无关紧要, 都能够以本法整复。以往认为老年患者以非整复, 早期活动为好, 可是我们对1例74岁的患者施行本法, 亦取得了良好的效果, 由施行本法而造成的损伤几乎没有, 而且由于能够开始早期活动, 故本法的应用范围扩大到了老年患者。

如上所述, 本法的手技容易掌握, 应用范围大, 能够取得良好的疗效, 所以, 对于关节内的跟骨骨折, 应该说是首选的治疗方法。

参考文献

[1]王亦璁, 孟继懋, 郭子恒.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社.1992, 753

跟骨骨折的手术治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组涉及关节面的跟骨骨折30例36足, 6例为双侧跟骨骨折, 左侧15足, 右侧21足, 均为闭合性损伤。男23例, 女7例, 年龄25岁～69岁, 平均年龄48.43岁。受伤情况:坠落伤23例, 车祸伤7例。合并伤情况:5例合并下肢长管状骨骨折, 2例合并上肢骨折, 8例合并脊柱骨折。2例患者同时伴有高血压。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描检查。按Sanders分型, Ⅱ型9足, Ⅲ型18足, Ⅳ型9足。Ⅳ型中9例应用自体髂骨植骨。

1.2 内固定材料

采用可塑形跟骨钛板。钛板有大小两种型号, 分别为10孔、8孔, 类似“Y”形, 分别长74 mm、56 mm, 厚1.8 mm.

1.3 手术方法

本组病例全部采用切开复位、可塑形跟骨钛钢板内固定, 取自体髂骨植骨9例。连续硬膜外麻醉下, 单侧骨折者取侧卧, 双侧则取俯卧, 外侧L形切口, 纵行切口位于跟腱和腓骨长短肌之间, 水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间, 向前达第5跖骨基底处皮肤, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱。锐性剥离, 不使用电刀, 直达跟骨外侧壁骨膜, 翻起皮瓣, 用克氏针从皮瓣下方分别钻入腓骨、距骨、骰骨, 以暴露距下关节和跟骰关节。先用跟骨持骨钳夹持跟骨结节部, 将其向后下方牵拉, 用血管钳或小骨膜起子插入骨折处撬拨复位, 恢复Bohler角和Gissane角的正常角度[1], 用数枚克氏针将已复位的诸个骨折块临时固定以维持复位。对于骨质疏松患者, 尤其是老年患者, 因骨折块压缩造成骨质部分缺损, 则行自体髂骨移植。复位后行C臂机透视, 位置满意后, 根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况, 选择适合的新型跟骨钛板, 将钛板塑形使之与跟骨外侧面相服贴。类似“Y”形钛板的头部螺钉固定方向应朝向跟骨内侧载距突, 其余螺钉顺次固定跟骨外侧壁骨折块、粗隆部骨折块及后关节面骨折块, 确切固定后拔除临时固定之克氏针。本组36足, 均在止血带应用下施术, 手术时间50 min～70 min, 平均60 min.

1.4 术后处理

术后抬高患肢, 抗生素预防感染, 20%甘露醇脱水消肿, 24 h后开始膝关节、足趾的主被动小范围练习, 术后48 h开始踝关节主动伸屈练习。术后满2周拆线, 36足均未予石膏或其他支具外固定, 术后拆线3周可扶拐下地, 但骨折愈合前禁止患肢负重, 完全负重于术后3个月开始。

2 结果

本组30例患者均得到随访, 随访时间8个月。术后X线片显示距下关节、Bohler角、Gissane角接近正常, 钢板螺钉无折断, 骨折全部愈合, 足外观基本正常。按照Marryland足部评分标准评价手术效果, 优21例, 良11例, 可4例, 优良率为92%.

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗经历了非手术治疗到手术治疗, 呈

周期性变化。大多数学者认为关节内骨折有移位者应手术切开复位内固定治疗, 因为跟骨是足内、外侧纵弓的共同后臂, 骨折后跟骨高度及外形的改变将造成足弓的塌陷;同时其又是外侧柱的重要后部, 对足外形和力学的稳定有重要作用;跟骨上面的三个关节面与距骨构成距下关节复合体, 三者呈一定的位置关系, 功能上相互配合, 共同维持距下关节运动和力学的稳定;后关节面承受大部分体重, 关节面的不平整必将造成关节软骨面的损伤;距下关节是中后足和踝关节运动的重要环节, 它的损伤将严重影响中后足的正常运动功能;跟骨的几何特征非常重要, 跟骨的正常高度和长度是保证足部关节正常对位、足弓形态及稳定的重要条件, 骨折后的畸形可改变后足力线、中后足关节对位和力学特点, 改变小腿肌肉的牵拉力矩。跟骨在生物力学方面的重要性决定了正确处理跟骨骨折的重要性和高标准性。目前, 大多数学者及文献报道都认为涉及关节面的跟骨骨折在治疗上要求尽可能恢复跟骨的距下关节面, 跟骨的高度、宽度、长度, 恢复跟骨结节的内翻对线;恢复跟骨的Bohler角及Gissane角。对于涉及关节面的跟骨骨折, 尤其是关节面粉碎塌陷的跟骨骨折, 用非手术方法, 诸如牵引、手法复位、石膏固定、撬拨等很难达到理想的复位, 目前多趋向手术治疗。手术适应证[2]为: (1) 跟距关节单纯或者复合的粉碎性骨折; (2) 足跟有变形、变宽、变短及内翻移位; (3) Bohler角改变; (4) 舌形骨折片可通过皮下撬拨, 不满意者考虑手术治疗; (5) 非手术治疗不能复位者或所有后关节面上移位≥3 mm的关节内骨折。手术禁忌证为:CT扫描示骨折片未移位或未粉碎、极严重的骨折致解剖关系不清, 年龄较大, 有病理生理疾患以致血液循环状况差;绝对禁忌证 (对急诊手术而言) :开放骨折和 (或) 软组织极度破坏。

3.2 对于涉及关节面的跟骨骨折, 目前临床多采用切开

复位可塑形跟骨钛钢板内固定。俞光荣等[3]对可塑形跟骨钛钢板进行生物力学研究, 得出如下结论:跟骨在该钢板固定后, 最大承载能力能达到6 230 N, 较正常足承载能力高, 说明该钢板能满足足部的稳定性要求。可塑形跟骨钛钢板的优点有: (1) 结构合理, 它由前、中、后三部分构成, 后部分上、中、下三臂夹角呈30°, 前部中部与后部上臂连成夹角为130°, 与Gissane角相吻合, 可理想地通过螺钉与内侧壁, 载距突连接夹持、支撑、固定丘部后关节面及跟骨前部;后部中臂伸向结节部上方, 下臂伸向结节部下方, 能理想地固定体部和结节部, 维持Bohler角。 (2) 钛板能任意剪切, 三维成形, 可塑性好, 贴合紧密, 固定强度大。 (3) 钛合金材料组织相容性好, 可降低感染。 (4) 固定后的骨折跟骨其力学强度与正常跟骨相同, 术后不用外固定。

3.3 手术中应注意

(1) 手术时机的选择, 跟骨外侧缺少有弹性的软组织, 跟骨骨折后足部肿胀严重, 多有张力性水疱, 需待软组织肿胀消退后皮肤表面稍起皱纹方可安排手术, 一般在伤后7 d～10 d, 否则会由于钢板置入引起切口张力高, 容易引起皮肤坏死和切口感染。 (2) “L”形切口转角处应保持圆钝, 避免直角, 以防皮瓣尖端坏死, 皮瓣分离应在骨膜下锐性剥离, 以减少对皮瓣血运的破坏;尽可能不用电刀, 以免术后组织溶解致内固定暴露。 (3) 跟骨载距突及跟骨丘部尽可能有螺钉固定, 因此处骨质相对致密, 有利于增强固定的可靠性;靠近跟骰关节跟骨处螺钉应后倾15°左右, 防止螺钉进入跟骰关节。跟部皮肤较薄, 螺钉不宜过长, 以免钉尾刺激软组织引起疼痛。 (4) 跟骨为松质骨, 骨折后常伴有骨质压缩塌陷, 骨折复位后多留有裂隙。应常规予以自体骨或人工骨填塞植骨。

总之, 只要手术前充分准备, 可塑形跟骨钛钢板内固定术是可行的, 可减少足跟保守治疗和以往内固定并发症的发生。该钛板能提供有效的固定节段稳定性, 外侧“L”形切口解剖简单, 操作难度不大, 是治疗跟骨骨折的良好选择。

参考文献

[1]赵亮, 刘长贵, 王宝军, 等.跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗疗效及并发症分析[J].中华创伤骨科杂志, 2005, 7 (3) :239-241.

[2]张英泽, 潘进社.临床创伤骨科学[M].石家庄:河北科学技术出版社, 2004:548.