跟骨骨折手术治疗分析

跟骨骨折手术治疗分析（共9篇）

跟骨骨折手术治疗分析 篇1

手术是目前治疗跟骨骨折的首选方法, 在治疗期间加强各方面的护理, 对提高手术效果有着重要的意义, 可缩短康复时间。我院在跟骨骨折治疗中, 均选择手术治疗, 同时对部分患者给予综合护理, 其护理效果较佳, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月~2013年3月我院收治的120例跟骨骨折患者作为研究对象, 将其分为两组, 每组60例。研究组男36例, 女24例;年龄27~80岁, 平均 (39.30±4.58) 岁。对照组男35例, 女25例;年龄28~81岁, 平均 (40.86±4.71) 岁。两组患者一般资料无显著性差异 (P>0.05) 。

1.2护理方法

所有患者均给予手术治疗, 对照组于手术治疗期间给予常规护理, 即术前做好相关准备, 检查相关器材及药物是否准确无误;术后将患者安全送至病房, 并加强病情观察, 积极治疗并发症等。研究组于常规护理基础上给予综合护理, 其护理要点如下。

1.2.1 心理护理

术前患者由于对疾病及手术理解不够, 常存在紧张、焦虑、悲观、抑郁等多种消极情绪, 对此需加强心理护理。护理人员在进行心理护理时, 要因时、因人制宜, 针对疾病的不同特点进行护理, 针对不同治疗时期的心理问题进行护理, 帮助患者分析病理, 合理解释医疗行为, 鼓励患者放下包袱, 树立信心[1]。

1.2.2 麻醉护理

术后护理人员应仔细检查镇痛泵的连接情况, 了解患者镇痛效果, 告知患者及其家属术后需注意的事项, 协助患者更换体位, 同时需注意避免牵拉、折断镇痛泵管道等现象的产生, 每隔24h更换一次无菌敷料, 控制局部感染[2]。由于患者在治疗中应用了部分麻醉性镇痛镇静药物, 因此极易出现轻度嗜睡现象, 对此护理人员需告知患者嗜睡属于正常现象, 解除其心中的疑问。嗜睡只要不影响神智和呼吸, 可不必急于处理, 但应多加观察。一旦发现患者呼吸减慢、呼吸困难, 应立即通知医生, 不应盲目撤离镇痛泵。

1.2.3 消化道护理

骨科患者手术结束后, 常出现多种并发症, 包括腹胀、恶心、呕吐、心慌、头晕等症状, 对此护理人员应安慰患者, 嘱其卧床平躺, 头侧位, 24h内禁食[3]。禁食期过后, 应谨慎地为患者安排饮食, 从流质食物开始, 一段时间后换半流质食物, 患者身体好转以后可食用普食, 若呕吐不止, 可给予甲氧氯普胺等药物, 同时需帮助患者多翻身, 多做床上活动, 多按摩腹部, 促进肠管蠕动。

1.2.4 尿潴留护理

术后24h内极易出现尿潴留, 对此为了有效预防尿潴留, 手术前应为患者导尿, 并将导尿管留置1d。术后应密切留意患者尿液的性质、尿量、颜色等, 做好导尿管的日常护理工作。拔除导尿管后, 可通过按摩膀胱区等方法来缓解尿道括约肌痉挛, 增强膀胱逼尿肌功能, 尽量使患者自行排尿, 若排尿效果不佳就要进行导尿[4]。

1.2.5 压疮护理

压疮多发于骨骼突起受压部位, 患者长时间留置镇痛泵时, 骶尾部易麻木无痛感, 血液循环受阻, 易引起皮肤及皮下组识损伤。术后护理时可协助患者每2~4小时翻一次身, 保持患者皮肤清洁、干燥, 勤按摩、勤换洗衣服被褥[5]。受压的骨突出处, 可以考虑用海绵或海绵圈垫空, 也可以使用气垫床来避免身体局部受压而产生的不适感。

1.3 疼痛评分标准

所有患者术后1d、2d、3d均选择视觉模拟评分进行疼痛评评分, 其评分如下:0分表示未出现疼痛感, 1~5分表示出现轻微的疼痛感, >5分表示疼痛感明显, 10分为最严重的疼痛。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 12.0软件实施统计学分析, 数据选择 (±s) 表示, 组间比较进行t检验, P<0.01时差异具有统计学意义。

2 结果

研究组术后1d、2d、3d均未出现明显的疼痛症状, 其疼痛评分均少于对照组, 两组差异明显, 存在统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

注:与对照组相比, *P<0.01

3 讨论

跟骨骨折是临床医学中常见的疾病, 对患者的身体健康及日常生活均造成严重的影响, 需给予高度重视。目前, 手术是治疗跟骨骨折的首选方法, 而在手术治疗中给予综合护理, 可确保手术效果, 缩短康复时间。综合护理包括心理护理、麻醉护理、消化道护理、尿潴留护理及压疮护理等, 其中心理护理可引导患者保持积极的情绪, 缓解其精神上的负担, 减少患者心中的痛苦;麻醉护理能减少麻醉对患者造成的不良影响, 减少麻醉对患者带来的疼痛;消化道护理、尿潴留护理、压疮护理均属于术后并发症护理, 其可减少术后消化道不适症状、尿潴留、压疮等给患者身心带来的痛苦, 缩短康复时间。本研究120例跟骨骨折患者均给予手术治疗, 对照组于治疗期间给予常规护理, 研究组给予综合护理, 其中研究组术后1d、2d、3d均未出现明显的疼痛症状, 其疼痛评分均少于对照组, 两组差异存在统计学意义 (P<0.01) 。证实综合护理对行手术治疗的跟骨骨折患者有着重要的作用。

综上所述, 在跟骨骨折治疗中, 选择手术治疗, 并在手术治疗期间给予综合护理, 可有效控制疼痛, 降低术后疼痛评分, 值得在临床医学中推广与使用。

参考文献

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[2]何舜瑜, 苏惠仙, 张翅, 等.载距突钢板螺钉固定术治疗跟骨骨折患者肿胀的护理[J].护理学报, 2011, 6 (03) :115-116.

[3]何舜瑜, 张翅, 苏惠仙, 等.跟骨骨折行载距突钢板螺钉固定术21例围术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2011, 15 (05) :628-629.

[4]周健兰.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折26例康复护理[J].齐鲁护理杂志, 2011, 7 (11) :663.

[5]徐欢红.跟骨骨折术后并发症原因分析及护理干预[J].中国乡村医药, 2010, 12 (05) :851-853.

跟骨骨折的治疗及疗效35例分析 篇2

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0664-01

1 临床资料

本组35例，男24例，女11例。最大年龄66岁，最小年龄21岁。平均年龄37岁。按Sanders【1】分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例。术前影像学检查包括：跟骨侧位及轴位X线片，冠状面和水平面的CT扫描。 手术时机选择在伤后5—7天肿胀明显减退后才进行切开复位解剖钢板内固定、部分行自体髂骨或同种异体骨植骨术。

2 治疗方法

腰麻或硬膜外麻醉，取健侧卧位。采用跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离。将腓骨长短肌腱、腓肠皮神经与筋膜皮瓣一并牵向上方，完全暴露跟骨外侧，用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况。根据术前评估和直视下全面了解骨折类型及移位情况进行撬拨复位，必要时行克氏针临时固定。手术中行X线透视可见塌陷的后关节面完全复位，距下关节面完全恢复，恢复Bohler角、Gissane角和跟骨宽度、高度，对有骨缺损者采用自体髂骨或同种异体骨移植。放置引流片，加壓包扎。术后8～10周根据X线显示的骨折愈合情况决定是否允许患者下地负重锻炼。

3 结果

本组全部病例得到随访6个月～24个月，平均14个月，1例切口延迟愈合，骨折全部愈合，无骨不愈合现象，按Maryland足部评分系统评价术后功能[2]，优11例，良18例，可4例，差2 足，优良率83.5%。

4 讨论

跟骨是人体中最大的跗骨，是足弓的重要组成，对人体的负重及行走至关重要。对于粉碎及移位较大的骨折，应在肿胀消退后尽早切开复位内固定，手术切口选用跟骨外侧L形切口，转角处圆钝，避免损伤腓骨长短肌腱和腓肠皮神经。足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处，在此处作切口对皮肤血供影响小[3]。皮肤和皮下组织要全层切开，应在骨膜下锐性剥离，注意保护皮瓣，避免过度牵拉，术后常规放引流。取得良好临床疗效的关键在于距下关节解剖复位，Bhler角及Gissane角恢复正常[4]。临床病例随访结果显示，切开复位内固定治疗跟骨骨折，其临床疗效明显优于非手术治疗[5]。综上所述，切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折可取得良好的临床效果，对于SandersⅣ型虽然初期效果不佳，但经保守治疗症状多能缓解，且为后期关节融合创造了条件。

参考文献：

[1] Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North（Am），1993，26（2）：203214.

[2] Sanders R，Fortin P，Dispasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraurticular calcaneal fractures.results using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，（290）：8795.

[3] 李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志，2003，18（4）：243245.

[4] 唐坚，陈永强，孙月华，等.延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志，2002，5（3）：203205.

跟骨骨折手术治疗62例分析 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例患者均为闭合性骨折, 男58例, 女4例, 年龄21岁~55岁, 平均年龄35岁。单足手术58例, 双足4例, 共66足。原因:56例为高处坠落伤, 6例为车祸或塌方所致。伤后至就诊时间最短2 h, 最长14 d, 平均3 d;受伤至手术时间, 一般为7 d~14 d。术前跟骨Bohler角最小为-15°, 最大为20°, 平均3°;Gissane角平均为11°, 跟骨轴位片提示有不同程度的横径增宽。根据Sanders分型, Ⅱ型34足, Ⅲ型26足, Ⅳ型6足。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

(1) 影像学准备, 摄足的前后位、侧位、轴位X线片以评价跟骨高度的丢失, 宽度的增加, 跟骨结节内翻程度及跟距关节的受累情况。根据跟骨Broden位X线片及冠状位的CT扫描, 评价跟骨关节面受累情况及骨折块的移位程度。 (2) 根据足部软组织的情况决定手术时机。软组织损伤较轻者5 d~7 d后手术;软组织损伤严重有张力性水疱时将疱液抽出, 抬高患肢, 静脉应用甘露醇, 待踝部水肿及张力性水疱消退后, 皮肤褶皱试验阳性时手术。

1.2.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉, 常规应用止血带, 患者取健侧卧位 (单侧) , 或俯卧位 (双侧) , 跟骨外侧“L”形切口, 切口起于外踝后上方于跟腱外侧缘与腓骨中点间下, 至足背与足底交界或略呈弧形转弯水平向前止于第5跖骨基底, 直切至骨膜下。自跟骨外侧壁表面紧贴骨质锐性向上掀起皮瓣, 皮瓣切取过程中手法宜轻柔以保护血运, 完全暴露出距下关节后, 用2 mm克氏针分别固定于外踝、距骨颈、骰骨部位, 不接触牵开皮瓣。用1枚3.5 mm~4 mm骨圆针经跟骨结节顶点插入撬拨, 足跖屈复位, 把外侧壁骨块呈活页状翻开, 直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位, 必要时行自体骨植入, 恢复跟骨正常解剖位置。用克氏针临时固定, 选用合适的跟骨钛板做固定, C臂机透视, 观察跟骨形态及关节面, 固定完毕另截一孔创面置负压引流, 关闭伤口, 伤口加压包扎。

1.2.3 术后处理

术后抬高患肢, 避免跟部外侧面受压致皮肤坏死, 常规抗感染对症治疗。术后24 h主动练习各足趾伸屈活动, 48 h拔除负压引流管, 2周后拆除缝合线, 练习踝关节功能活动, 并扶双拐患足不负重行走, 术后3个月摄片确定骨性愈合后逐步可行伤肢负重行走。

1.3 疗效判定标准

根据美国足踝骨科协会制定的足踝临床评分系统进行评分, (1) 疼痛 (40分) ; (2) 功能 (50分) , 即活动受限及支撑情况 (10分) 、最大行走距离 (5分) 、行走路面 (5分) 、步姿异常 (8分) 、矢状面运动 (趾屈及背屈) (8分) 、后足运动 (内旋及外旋) (6分) 、踝及后足稳定性 (前后向及内外翻) (8分) ; (3) 对线 (10分) 。很好90~100分, 好80~89分, 一般70~79分, 差≤69分。

2 结果

本组62例 (66足) 获6个月~36个月 (平均24个月) 的随访, 骨折全部愈合, 无固定材料断裂, 螺钉松动发生。根据美国足踝骨科协会制定的足踝临床评分系统评分:Ⅱ型34足平均 (96.5±3.3) 分, Ⅲ型26足平均 (92.5±2.7) 分, Ⅳ型6足, 平均 (75.2±9.8) 分。很好50足, 好9足, 一般7足, 良好率达89.3%。

3 讨论

3.1 跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤, 术中良好的复位和可靠的内固定是取得良好疗效的保证。

Sanders提出基于冠状位和轴位CT分型方法得到同仁认可, 其对跟骨骨折治疗方法的选择和预后评估有较高的临床价值[2]。其中Ⅰ型:无移位的关节内骨折, 不考虑后关节面骨折线的数量;Ⅱ型:跟骨后关节面为两部分骨折, 移位大于等于2 mm;Ⅲ型:跟骨后关节面有两条骨折线, 为三部分移位骨折;Ⅳ型:跟骨后关节面为四部分及以上移位骨折。其中Ⅰ型无需手术, 本资料未选择Ⅰ型;Ⅳ型一般需要行距下关节融合术;Ⅱ、Ⅲ型为关节内骨折, 移位大于等于2 mm, 需要行切开复位内固定术。

3.2 各类型跟骨骨折的治疗目标:

(1) 恢复距下关节后关节面的外形; (2) 恢复跟骨的高度 (Bohler角) ; (3) 恢复跟骨的宽度; (4) 恢复跟骨结节的内翻对线。重建后跟的高度将增强跗骨间关节的功能, 及增加小腿三头肌的杠杆臂, 并提高胫距关节的位置, 可降低晚期踝关节的退行性变。跟骨负重关节骨折重建包括解剖复位和关节内骨折的坚强固定, 以及冠状、矢状和水平运动轴的准确恢复[3]。

3.3 植骨问题。

跟骨以松质骨为主, 血液循环丰富, 具有较强的自生能力, 并且骨缺损处往往本身就是稀疏部位, 植入的骨块不稳定, 反而妨碍关节面的复位, 因此除非严重缺损, 一般情况下无需植骨。但对于大于2 cm3的严重缺损和当固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时, 多主张植骨。植骨可起到支撑关节面, 防止再次塌陷, 促进骨折愈合等作用[4]。本组4例4足跟骨缺损均采用自体髂骨植骨。

3.4 并发症治疗。

跟骨骨折手术并发症是影响开放复位内固定手术疗效的重要原因, 例如:切口不愈合、感染、骨折复位不佳、畸形愈合、表皮坏死、血肿形成、螺钉松动和神经损伤。跟骨骨折切开复位最可怕的并发症是感染, 其发生率较高, 应引起足够的重视。导致切口并发症的因素主要有三点:手术时机、手术操作和手术引流, 正确把握时机, 对避免切口并发症至关重要。Carr等[5]认为理想的手术时机应在肿胀消退、皮肤出现褶皱后进行, 一般为伤后7 d~14 d。手术操作是影响愈合的重要因素, 目前多数主张侧方入路, 能更好地暴露距下关节。皮瓣从骨膜下翻起, 有益于保护皮瓣血运、腓肠神经和腓骨肌腱, 防止坏死、感染。术后负压引流对预防感染意义重大[6]。负压引流最好另做切口, 负压引流常规留置48 h~72 h, 在术后和拔除引流后必须持续加压包扎, 以免造成皮瓣下积血。

通过对本组62例 (66足) 跟骨骨折治疗情况的分析, 我们认为开放性复位跟骨钛板内固定是治疗跟骨Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的有效方法, 值得推广应用。

参考文献

[1]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:1220-1233.

[2]Estrada Gomez JA, Vives Acenes HL, Bello Gonzlez A.Clinical and funcrional assessment in the treat-ment of os calcis fractures.Open and closed reduction[J].Acta Ortop Mex, 2009, 23 (5) :258-265.

[3]俞光荣, 杨炯, 蔡宣松, 等.重建板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志, 2000, 7 (8) :755-757.

[4]BuckleyRE.EvidencefortheBestTreatmentforDisplacedIntra-articular Calcaneal Fractures[J].Aerta Chir Orthop Traumatol Cech, 2010, 77 (4) :179-185.

[5]Carr JB, Hamlton JJ, Bear LS.Experimental intraar-ticular calcaneus fractures:anatomic basis for a new classification[J].Foot Ankle, 1989, 10 (2) :81-87.

跟骨撬拨治疗跟骨骨折60例 篇4

【关键词】跟骨骨折;跟骨撬拨治疗

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0321-01

跟骨骨折是足部常见损伤,为最常见的跗骨骨折,约占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%。约75%为关节内骨折，致残率在20％以上，我院自2005年～2011年对60例跟距关节塌陷的骨折患者进行经皮骨圆针撬拨复位石膏固定治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1. 一般资料

本组共60例，男40 例，女20 例；年龄15~65 岁，平均30 岁。其中单侧 20例，双侧 8例。受伤原因：坠落伤12例，交通事故伤12例。严重软组织损伤6足，开放性骨折12足。按Essex-Lopresti［1］分型，均为Ⅱ型，其中，Ⅱ度35足，Ⅲ度25足。受伤至手术时间2小时～半个月。

2. 手术适应症

有跟距关节面塌陷的跟骨骨折。

3. 术前准备

常规摄患足的X线片，包括跟骨侧位、轴位片；以了解骨折的粉碎程度、关节面的塌陷及移位程度、跟骨高度的丢失、长度的短缩和横向增宽等情况。全身情况及局部条件允许,在软组织肿胀及张力性水疱形成前24h内进行；合并全身其他部位损伤、足部严重肿胀、张力性水疱形成及其他影响手术进行的因素存在时,应等待1～2周病情稳定或足水疱消失后进行；对开放性跟骨骨折需待伤口愈合后择期手术。

4. 手术方法

手术在跟骨结节处作2～3cm纵行切口，取1枚直径3mm斯氏针沿跟骨结节向前，Ｃ臂侧位透视下调整进针方向和深度,使针前端达舌状或半月形塌陷骨折块下方,上、下撬拨,将塌陷的关节面撬起,并使Bohler角恢复,在纠正塌陷的基础上,术者用双手大鱼际从跟骨内、外侧将撬起的后关节骨块向上、向中线挤压, 直至对合紧密,足跟宽度恢复正常。Ｃ臂侧位透视下继续将骨圆针通过前关节骨块打入跖骨固定(针尖不要穿破对侧皮肤)。小腿管形石膏固定踝关节跖屈位，4～6周后可拆除石膏改用行走管形石膏，8周后拆除石膏及内固定针,作不负重的功能锻炼。直至临床及Ｘ线片显示骨折已牢固愈合为止。

5. 结果

本组30足获随访，随访6～36个月，平均21个月。术后X线片示Bohler角均＞25°，骨折骨性愈合。按照天津张铁良等［2］跟骨关节内骨折评分标准评定:100～86分为优，85～71分为良，70～51为可，50分以下为差，本组患者优15足，良10足，可3足，差2足，总优良率93.8%。

6. 讨论

生物力学和临床研究认为,跟骨后关节面的完整非常重要, Gavlik等［3］发现术后不良的原因,主要与距下关节的不平整有关, 其复位程度与临床疗效密切相关。Bohler角≤15°,距下关节面不平整＞ 1 mm的患者将造成足弓塌陷，影响足的整体外形和力学稳定，并可形成创伤性扁平足。关节面的不平整和移位必将引起距下关节受力和运动的改变，造成距下关节及其周围关节的继发性损伤，如创伤性关节炎等。因此，治疗跟骨骨折的目的是恢复后足的正常生物力学特点和功能，避免造成各種不良后果。

我们对跟距关节面塌陷Bohler角≤25°的跟骨骨折均采用经皮斯氏针撬拨复位石膏固定治疗（如图1），其优点是软组织损伤小，骨折复位质量和临床疗效好，费用少。术中穿针点作2～3cm纵行切口，避免撬拨固定时斯氏针压迫软组织导致皮肤坏死，撬拨成功后再缝合切口。严重的跟骨粉碎性骨折，可切开复位钢板内固定后再撬拨固定（如图2）。

目前，治疗跟骨骨折的方法很多，各有其适应证和优缺点，临床上应根据患者的损伤程度、骨折类型、全身及局部情况选择合理有效的治疗方法。

附图：

参考文献

［1］俞光荣，燕晓宇. 跟骨骨折治疗方法的选择. 中华骨科杂志，2006，2（26）：134－141.

［2］张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，2（20）:119.

关节内跟骨骨折手术治疗疗效分析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2011年1月在我科进行手术治疗的42例关节内跟骨骨折患者,其中,男34例,女8例;年龄18～63岁,平均(32.00±7.62)岁;入院后均摄X线片,包括双足正侧位片、患足轴位片、患足半冠状位以及CT检查确诊,其中,单纯右足骨折24例,单纯左足骨折14例,双足骨折4例,共46足。根据Sanders分型[3]:Ⅱ型8足,Ⅲ型22足,Ⅳ型16足;致伤原因:高处坠落伤29例,交通伤11例,其他伤2例。根据采用内固定不同将患者分为两组,观察组22例采用跟骨锁定钢板内固定,对照组20例采用普通钢板内固定。两组年龄、性别、骨折分型、部位以及合并伤等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

所有患者入院后积极给予处理严重并发症、消肿等对症治疗,待患足肿胀开始消退,外侧皮纹出现皱褶后进行手术。

1.2.2 手术过程

采用硬膜外麻醉,患者单足骨折取侧卧位,双足骨折取仰卧位,患肢应用止血带,采用改良跟骨外侧“L”型切口,自外踝上5 cm起,切开皮肤和皮下软组织直至骨膜,沿跟骨外侧壁做骨膜下剥离,将整个皮瓣全层掀起,术中注意保护腓骨长短肌和腓肠神经,分别于距骨、腓骨和骰骨打入3枚克氏针,无张力牵开皮肤,充分显露距骨下关节及骨折,根据术前影像结果和评估情况,找出并掀开骨折块,暴露塌陷的关节面,克氏针撬拨塌陷的骨块,尽量恢复关节面的平整,必要时自体髂骨植骨,两次挤压恢复足跟宽度,尽量恢复Bohler角和Gissane角。骨折复位满意后,观察组紧贴骨面,置入锁定钢板,而对照组则置入普通钢板,C臂机透视满意后,放置引流,缝合切口。

1.2.3 术后处理

术后抬高患肢,常规使用抗生素,引流管留置24～48 h,拔除引流后开始踝关节功能锻炼,3个月逐渐开始负重。

1.3 观察指标

所有患者术后均随访12个月。(1)Bohler角是指跟骨结节上缘与跟距关节面形成的夹角,正常大约30°～45°,比较两组术前与术后患足Bohler角及骨折愈合时间。(2)术后临床疗效评价:根据Kerr跟骨骨折评分系统[4],包括疼痛36分,工作能力25分,行走能力25分,辅助行走情况14分,其中,≥86分为优秀,71～85分为良,51～70分为中,≤50分为差;比较两组的优良率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患足Bohler角及骨折愈合时间比较

观察组和对照组术后Bohler角均较术前明显增加,观察组术后增加更为明显,差异有高度统计学意义(P<0.01);观察组骨折愈合时间明显短于对照组,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。

注:与同组术前比较,a P<0.01

2.2 两组疗效评价

观察组优良率为90.91%,明显高于对照组的65.00%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

跟骨关节内骨折,距下关节关节面之间正常关系丧失,导致距下关节运动、受力改变,继而造成距下关节创伤性关节炎和周围软组织损伤[4,5]。临床上对于Sanders分型Ⅰ型的骨折,一般主张保守治疗,而对于Ⅱ型以上的关节内骨折,多采取切开复位内固定,通过内固定维持距下关节面的平整,稳定Bohler角,利于关节功能的恢复,本研究中42例患者通过内固定后,Bohler角均较术前明显提高。

锁定钢板是带有锁定螺纹孔的内固定板,通过旋入螺钉与钢板锁定而发挥稳定的固定作用,钢板的可塑性好,保证钢板紧紧贴附于跟骨,有利于维持复位后跟骨形态,锁定钢板整体呈框架式支撑作用,支撑效果优于普通钢板,术后塌陷的骨折不易变形移位,尤其适用于SandersⅢ、Ⅳ型骨折,利于患者早期下地活动[6,7]。夏江霓等[8]评价了跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎骨折的疗效,发现术后Maryland足部评分优良率为84.4%,从而肯定了其临床疗效。本研究发现,观察组术后Bohler角恢复程度明显优于普通钢板组,骨折愈合时间明显短于普通钢板组,术后随访1年,观察组优良率为90.91%,明显高于对照组的65.00%。对于术中是否需要植骨,长期以来也存在着争论,Longino等[9]认为,是否植骨对于术后Bohler角恢复无差别,而笔者认为,对于缺损较大的关节内骨折,植骨可支持塌陷的关节面骨块,且能刺激骨折早期愈合。

综上所述,跟骨关节内骨折采用锁定钢板内固定,能有效恢复距下关节,恢复Bohler角,维持复位后跟骨形态,值得临床推广应用。

摘要：目的 分析比较锁定钢板与普通钢板两种不同内固定治疗关节内跟骨骨折的疗效,以期为关节内跟骨骨折提供合理治疗。方法 选择42例关节内跟骨骨折患者,分为锁定钢板内固定22例(观察组),普通钢板内固定20例(对照组),比较两种内固定方法术前与术后患足Bohler角、骨折愈合时间、临床疗效评价等方面的差异。结果 观察组和对照组术后Bohler角均较术前明显增加,观察组术后增加更为明显,差异有高度统计学意义(P<0.01);观察组骨折愈合时间明显短于对照组,差异有高度统计学意义(P<0.01);观察组优良率为90.91%,明显高于对照组的65.00%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 跟骨关节内骨折采用锁定钢板内固定,能有效恢复Bohler角,有效率高,值得临床推广应用。

关键词：跟骨关节内骨折,锁定钢板,普通钢板,内固定

参考文献

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[8]夏江霓,殷潇凡,张晓阳.锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志,2011,17(1):33-35.

跟骨骨折手术治疗分析 篇6

关键词：延长切口,手术,跟骨骨折

近年来, 随着坠落伤、交通伤频繁出现, 跟骨骨折日渐增多, 跟骨骨折占跗骨骨折的60%, 占全身骨折的2%[1], 大部分跟骨骨折是关节内骨折, 受累于高能损伤, 以青壮年居多。采用非手术治疗不能恢复其解剖形态, 常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症, 故现在对于SandersⅡ、Ⅲ型骨折多主张切开复位内固定手术治疗, 取得了较满意的临床疗效。但部分患者术后出现皮瓣坏死、感染、骨外露等严重后遗症, 从2004年5月至2008年7月我科对36 例 (40足) 跟骨骨折进行择期“L”形切口手术治疗, 取得了满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例40足, 男26 例, 女10 例;年龄18~45 岁, 平均26.5 岁。坠落伤21 例, 车祸伤8 例, 其他伤7 例。按Sanders分型, Ⅱ型10足, Ⅲ型21足, Ⅳ型9足。合 并全身其他骨折10 例, 其中胸腰椎骨折4 例, 肱骨外科颈骨折2 例, 股骨干骨折2 例, 骨盆骨折2 例。所有病例均行跟骨正侧轴位X线片及CT扫描, 伤后至手术时间7~14 d, 平均8 d。

1.2 手术方法 单侧患者采取健侧卧位, 双侧患者取俯卧位, 气囊止血带下手术。采取跟骨外侧延长“L”形切口, 切口纵轴位于外踝后缘与跟腱间后1/3~1/2, 切口横轴位于外踝尖与足底面1/3~1/2。远端切口略向上, 切开皮肤后不作分层解剖, 直接切至骨膜下作锐性剥离, 不用电刀, 紧贴跟骨外侧壁从下向上至距下关节, 向前至跟骰关节, 腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起, 用3根克氏针分别在骰骨、距骨外侧颈部、腓骨尖端钻入折弯牵开软组织, 显露跟骨骨外侧壁及距下关节、跟骰关节面。根据术前评估及直视下骨折的情况, 先将跟骨前突与载距突复位, 能显露包括载距突在内的跟骨内侧部分和包括关节面及跟骨结节在内的外侧部分之间关系。后关节面整复由跟骨结节轴位穿入2根斯氏针撬拨, 用骨膜剥离器将塌陷关节面撬起, 恢复跟骨长度、宽度, undefined角及Gissane角, C型臂X线机透视侧位及undefined位证实关节面、undefined角及Gissane角已恢复, 跟距关节、跟骰关节面之间的关系对合良好, 继续将斯氏针打入跟舟关节及跟骰关节面固定。冲洗后根据腔隙的大小决定是否植骨。将跟骨钛板 (理贝尔) 塑形裁剪后植于跟骨外侧面, 钢板垂直翼固定跟骨前部, 上、中、下臂分别固定跟骨丘部、舌形骨块、粗隆部, 固定载距突的螺钉应有角度向心性倾斜。再次冲洗后检查距下关节固定的牢固度及活动度, 置1~2条橡皮引流条, 依次缝合各层, 加压包扎。

1.3 术后处理 术后常规抬高患肢, 不用外固定, 外界气温低时注意保暖, 可用暖水袋或烤灯照射。常规应用抗生素预防感染, 应用脱水消肿药物3~5 d, 视渗出情况术后48~72 h拔除引流条。术后24 h开始活动足趾, 48 h活动踝关节, 术后2周持续加压包扎, 14~18 d拆线, 术后6周开始不负重行走, 复查X线片, 视骨折愈合情况逐渐负重, 直至完全负重, 约需12周。

2 结 果

2.1 术后功能评价 术后随访8~36个月, 平均16个月。按Maryland足部评分系统[2]评价术后功能, 优22足 (55%) , 良16足 (40%) , 可2足 (5%) 。所有患者跟骨undefined角及Gissane角均恢复正常范围。

2.2 术后并发症 切口皮缘部分坏死1 例为切口拐角处, 面积较小, 肿胀消退后行坏死皮肤边缘切除直接缝合后正常愈合;腓肠神经损伤3 例, 术后出现足背外侧皮肤感觉消失, 应用营养神经药物, 分别在术后第4、6、7个月感觉逐渐恢复。无感染病例, 无腓骨长短肌腱损伤, 出现距下关节炎2 例, 负重时疼痛, 应用非甾体药物可缓解。

3 讨 论

3.1 跟骨骨折的损伤机制及局部血供情况

跟骨是足部最大的跗骨, 参与弹性足弓及支持足弓的组成, 其形态和位置对足弓的形成和负重影响较大。跟骨骨折常见于高处坠落伤和交通事故, 多由轴向负荷所致, 受力来自于剪切力和压缩力, 从而产生两种基本的骨折线, 此两种受力的结合产生各式各样的骨折, 而表现在外侧方移位最明显。跟骨外侧软组织较薄, 显微镜下见足部皮肤血管分布不规则, 分支如树枝, 当其接近表面时做斜行或水平方向走行, 虽有吻合, 但仍明显保留独立, 血管数目较足底明显减少, 足背由腓动脉穿支及跗外侧动脉供应, 下方跖部的皮肤由来自胫动脉的足底外侧动脉供应[3]。

3.2 择期手术优点

跟骨骨折多为高能量损伤, 创伤程度比较严重, 常伴有严重的软组织损伤, 表现为局部软组织肿胀、皮肤表面出现张力性水疱。早期切开复位内固定, 在水肿的软组织上进行手术及软组织剥离, 将加重软组织损伤和水肿, 往往使切口闭合困难, 张力较高, 进一步影响皮缘血液循环, 极易造成切口皮肤坏死, 软组织免疫力降低, 切口迁延不愈、感染。因此, 我们认为急诊手术风险太大, 应采取伤后7~14 d, 等跟部肿胀基本消退, 皮肤出现皱褶后再手术治疗。判断标准:皮肤皱褶实验——背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性。择期手术就是推迟了手术时间, 使软组织有一定机会修复, 避免了软组织在急性损伤期遭受创伤和手术的双重打击;有利于医生全面深入了解患者的全身和局部情况, 制定周密的治疗方案, 充分做好术前准备, 减少医疗纠纷和医疗事故;局部肿胀基本消退, 有利于术中充分显露, 避免损伤神经及腓骨长短肌腱;有利于骨折解剖复位, 准确固定;有利于术后皮肤无张力或低张力缝合, 降低皮肤坏死和切口感染。术中出血多, 皮肤准备不充分, 易发生伤口感染[4], 保证软组织无张力充分覆盖钢板及螺钉是防止术后感染及皮肤坏死的重要措施。Carr等[5]和Sanders[6]认为, 理想的手术时机应在肿胀消退, 皮肤出现皱褶后进行, 约在伤后7~14 d左右。

3.3 “L”形切口的优点

因有限的手术切口可导致皮肤过度牵拉, 外侧延长的切口纵臂紧贴跟腱前缘, 水平臂沿足跟外侧所谓“赤白”交界处, 即位于2个血管区饿额交界处, 可确保切口两端都能得到最大的血液供应。跟骨外侧延长的切口显露效果良好, 在暴露中将腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起掀向上方, 完全显露跟骨外侧壁, 充分显露距下关节、跟骰关节面, 使关节面骨折复位更准确, 能够进行侧壁减压, 外侧有足够的范围进行钢板固定。由于此切口两侧臂较长, 且拐角处弧度大, 皮缘牵拉力较小, 对局部血液循环影响较小, 有利于切口愈合, 降低皮肤坏死率。

3.4 术中操作技巧

手术操作是影响切口愈合的重要因素, 操作时遵循Lim等[7]推荐的方法, 全厚皮瓣锐性剥离, 避免使用电刀, 因为电刀的高能量可以使血管栓塞, 进一步减少皮肤的血液供应, 加之电刀的烧烫伤作用, 部分组织液化坏死是造成伤口裂开、不愈合的重要原因。切口的弧度不宜太小, 切开皮肤后不作皮下组织剥离, 皮瓣应从骨膜下翻起, 内包含腓骨长短肌腱和腓肠神经, 为减少牵拉皮瓣采用克氏针插入技术, 这些措施有益于保护皮瓣血供, 防止切口皮缘坏死。引流条放置的部位应远离切口拐角处, 在切口两端放置2条橡皮引流条, 引流时间宜稍长一些, 一般48~72 h, 皮下要严密缝合, 因为全层缝合可使伤口坏死增加。在跟骨钛板塑形固定时, 需要注意“三极”固定:接骨板需要固定在跟骨前突、跟骨丘部、跟骨结节这三部分, 达到跟骨前中后部的稳定固定, 以维持跟骨长宽高及后关节面。

参考文献

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[6]Sanders R, Gregory P.Operative treatment ofintraarticlar fracture of the calcaneus[J].Orthop ClinNorth Am, 1995, 26 (2) :203-204.

跟骨骨折的手术治疗 篇7

1 资料与方法

本组患者男48例，女21例;年龄20岁～66岁，平均年龄36岁。按Sanders分型：Ⅱ型40足，Ⅲ型28足，Ⅳ型12足。受伤原因：坠落伤34例，车祸伤23例，砸压伤12例。

手术指征：跟距关节的跟骨粉碎骨折;足跟畸形、变宽、变短及内翻移位;Bohler角改变;跟骨结节舌形骨折，非手术治疗不能复位者所有后关节面上移位≥3 mm的关节内骨折都需要手术治疗[1]。

手术时机：全身情况及局部条件允许，应在软组织肿胀及张力性水疱形成前24 h内进行;合并全身其他部位损伤、足部严重肿胀、张力性水疱形成及其他影响手术进行的因素存在时，应等待10 d～14 d水疱消失后进行，但伤后3周后切开复位会比较困难[2]。

手术方法：硬膜外麻醉或腰麻，单侧骨折取健侧卧位，双侧骨折取俯卧位。采用跟骨外侧“L”形切口，紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离。将腓骨长短肌腱、腓肠皮神经与筋膜皮瓣一并牵向上方，完全暴露跟骨外侧，用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况。根据术前评估和直视下全面了解骨折类型及移位情况进行撬拨复位，必要时可予斯氏针固定。手术中行X线透视可见塌陷的后关节面完全复位，距下关节面完全恢复，恢复对称、均匀的关节间隙，Bohle角及Gissane角恢复正常。骨缺损处取自体髂骨植骨，将跟骨外侧骨碎片复位，再在外侧放置跟骨“Y”形钢板固定。冲洗切口，放置引流片，逐层缝合切口，加压包扎。术后应用抗生素7 d～10 d，患肢抬高，早期功能锻炼，术后12周～16周可完全负重。

2 结果

本组69例，随访0.5年～2年。采用Maryland足部评分标准评价手术效果，优38足，良30足，可10足，差2足，优良率85%.

3 讨论

跟骨是人体中最大的跗骨，是足弓的重要组成部分，对人体的负重及行走至关重要。跟骨骨折大部分是跟骨关节内骨折，其主要是由于垂直压缩应力引起，导致跟骨高度丧失、宽度增加及距下关节面破坏，X线片表现为Bohle角及Gissane角减小。跟骨关节内骨折手术治疗可使跟骨形态及力线恢复正常，距下关节解剖复位，同时坚强内固定允许患者早期功能锻炼，减少跟骨关节内骨折并发症的发生。取得良好临床疗效的关键在于距下关节解剖复位，Bohle角及Gissane角恢复正常。大量的病例随访结果显示，切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，其临床疗效明显优于非手术治疗。本组临床观察中发现，跟骨关节内骨折采用手术治疗临床疗效良好，优良率为85%.

跟骨外侧缺少有弹性的软组织，跟骨骨折后足部肿胀严重，多有张力性水疱，需待软组织肿胀消退后皮肤表面稍起皱纹方可安排手术，一般在伤后10 d～14 d，否则会由于钢板置入引起切口张力高，容易引起皮肤坏死和切口感染。手术切口选用跟骨外侧L形切口，转角处圆钝，避免损伤腓骨长短肌腱和腓肠皮神经。足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处，在此处做切口对皮肤血供影响小。皮肤和皮下组织要全层切开，应在骨膜下锐性剥离，注意保护皮瓣，避免过度牵拉。跟骨为松质骨，术后出血多，应常规放置引流。对于是否需要植骨，仍存在分歧，但我们认为：对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨。这是因为： (1) 跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑。行骨折块复位，托起跟骨距下后关节面后，仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的，仍会发生复位后关节面的塌陷，植骨可以对关节面起支撑作用; (2) 骨缺损造成跟骨内部空虚，松质骨对螺钉的把持力下降，导致固定不良; (3) 植骨可以填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。因此，植骨可促进骨折愈合，防止关节面塌陷，有利于固定的稳定，术后可早期功能锻炼。

笔者认为，手术的目的主要有[3]： (1) 恢复跟骨的高度; (2) 整复跟距关节面; (3) 恢复跟骨的宽度; (4) 对腓骨长短肌腱走行的腓骨下间隙减压; (5) 如跟骰关节有骨折，要将其复位。做到以上几点，则跟骨骨折手术治疗的近期效果良好。

参考文献

[1]张英泽, 潘进社.临床创伤骨科学[M].石家庄:河北科学技术出版社, 2004:548.

[2]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:1225.

跟骨骨折的手术治疗 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组涉及关节面的跟骨骨折30例36足, 6例为双侧跟骨骨折, 左侧15足, 右侧21足, 均为闭合性损伤。男23例, 女7例, 年龄25岁～69岁, 平均年龄48.43岁。受伤情况:坠落伤23例, 车祸伤7例。合并伤情况:5例合并下肢长管状骨骨折, 2例合并上肢骨折, 8例合并脊柱骨折。2例患者同时伴有高血压。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描检查。按Sanders分型, Ⅱ型9足, Ⅲ型18足, Ⅳ型9足。Ⅳ型中9例应用自体髂骨植骨。

1.2 内固定材料

采用可塑形跟骨钛板。钛板有大小两种型号, 分别为10孔、8孔, 类似“Y”形, 分别长74 mm、56 mm, 厚1.8 mm.

1.3 手术方法

本组病例全部采用切开复位、可塑形跟骨钛钢板内固定, 取自体髂骨植骨9例。连续硬膜外麻醉下, 单侧骨折者取侧卧, 双侧则取俯卧, 外侧L形切口, 纵行切口位于跟腱和腓骨长短肌之间, 水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间, 向前达第5跖骨基底处皮肤, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱。锐性剥离, 不使用电刀, 直达跟骨外侧壁骨膜, 翻起皮瓣, 用克氏针从皮瓣下方分别钻入腓骨、距骨、骰骨, 以暴露距下关节和跟骰关节。先用跟骨持骨钳夹持跟骨结节部, 将其向后下方牵拉, 用血管钳或小骨膜起子插入骨折处撬拨复位, 恢复Bohler角和Gissane角的正常角度[1], 用数枚克氏针将已复位的诸个骨折块临时固定以维持复位。对于骨质疏松患者, 尤其是老年患者, 因骨折块压缩造成骨质部分缺损, 则行自体髂骨移植。复位后行C臂机透视, 位置满意后, 根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况, 选择适合的新型跟骨钛板, 将钛板塑形使之与跟骨外侧面相服贴。类似“Y”形钛板的头部螺钉固定方向应朝向跟骨内侧载距突, 其余螺钉顺次固定跟骨外侧壁骨折块、粗隆部骨折块及后关节面骨折块, 确切固定后拔除临时固定之克氏针。本组36足, 均在止血带应用下施术, 手术时间50 min～70 min, 平均60 min.

1.4 术后处理

术后抬高患肢, 抗生素预防感染, 20%甘露醇脱水消肿, 24 h后开始膝关节、足趾的主被动小范围练习, 术后48 h开始踝关节主动伸屈练习。术后满2周拆线, 36足均未予石膏或其他支具外固定, 术后拆线3周可扶拐下地, 但骨折愈合前禁止患肢负重, 完全负重于术后3个月开始。

2 结果

本组30例患者均得到随访, 随访时间8个月。术后X线片显示距下关节、Bohler角、Gissane角接近正常, 钢板螺钉无折断, 骨折全部愈合, 足外观基本正常。按照Marryland足部评分标准评价手术效果, 优21例, 良11例, 可4例, 优良率为92%.

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗经历了非手术治疗到手术治疗, 呈

周期性变化。大多数学者认为关节内骨折有移位者应手术切开复位内固定治疗, 因为跟骨是足内、外侧纵弓的共同后臂, 骨折后跟骨高度及外形的改变将造成足弓的塌陷;同时其又是外侧柱的重要后部, 对足外形和力学的稳定有重要作用;跟骨上面的三个关节面与距骨构成距下关节复合体, 三者呈一定的位置关系, 功能上相互配合, 共同维持距下关节运动和力学的稳定;后关节面承受大部分体重, 关节面的不平整必将造成关节软骨面的损伤;距下关节是中后足和踝关节运动的重要环节, 它的损伤将严重影响中后足的正常运动功能;跟骨的几何特征非常重要, 跟骨的正常高度和长度是保证足部关节正常对位、足弓形态及稳定的重要条件, 骨折后的畸形可改变后足力线、中后足关节对位和力学特点, 改变小腿肌肉的牵拉力矩。跟骨在生物力学方面的重要性决定了正确处理跟骨骨折的重要性和高标准性。目前, 大多数学者及文献报道都认为涉及关节面的跟骨骨折在治疗上要求尽可能恢复跟骨的距下关节面, 跟骨的高度、宽度、长度, 恢复跟骨结节的内翻对线;恢复跟骨的Bohler角及Gissane角。对于涉及关节面的跟骨骨折, 尤其是关节面粉碎塌陷的跟骨骨折, 用非手术方法, 诸如牵引、手法复位、石膏固定、撬拨等很难达到理想的复位, 目前多趋向手术治疗。手术适应证[2]为: (1) 跟距关节单纯或者复合的粉碎性骨折; (2) 足跟有变形、变宽、变短及内翻移位; (3) Bohler角改变; (4) 舌形骨折片可通过皮下撬拨, 不满意者考虑手术治疗; (5) 非手术治疗不能复位者或所有后关节面上移位≥3 mm的关节内骨折。手术禁忌证为:CT扫描示骨折片未移位或未粉碎、极严重的骨折致解剖关系不清, 年龄较大, 有病理生理疾患以致血液循环状况差;绝对禁忌证 (对急诊手术而言) :开放骨折和 (或) 软组织极度破坏。

3.2 对于涉及关节面的跟骨骨折, 目前临床多采用切开

复位可塑形跟骨钛钢板内固定。俞光荣等[3]对可塑形跟骨钛钢板进行生物力学研究, 得出如下结论:跟骨在该钢板固定后, 最大承载能力能达到6 230 N, 较正常足承载能力高, 说明该钢板能满足足部的稳定性要求。可塑形跟骨钛钢板的优点有: (1) 结构合理, 它由前、中、后三部分构成, 后部分上、中、下三臂夹角呈30°, 前部中部与后部上臂连成夹角为130°, 与Gissane角相吻合, 可理想地通过螺钉与内侧壁, 载距突连接夹持、支撑、固定丘部后关节面及跟骨前部;后部中臂伸向结节部上方, 下臂伸向结节部下方, 能理想地固定体部和结节部, 维持Bohler角。 (2) 钛板能任意剪切, 三维成形, 可塑性好, 贴合紧密, 固定强度大。 (3) 钛合金材料组织相容性好, 可降低感染。 (4) 固定后的骨折跟骨其力学强度与正常跟骨相同, 术后不用外固定。

3.3 手术中应注意

(1) 手术时机的选择, 跟骨外侧缺少有弹性的软组织, 跟骨骨折后足部肿胀严重, 多有张力性水疱, 需待软组织肿胀消退后皮肤表面稍起皱纹方可安排手术, 一般在伤后7 d～10 d, 否则会由于钢板置入引起切口张力高, 容易引起皮肤坏死和切口感染。 (2) “L”形切口转角处应保持圆钝, 避免直角, 以防皮瓣尖端坏死, 皮瓣分离应在骨膜下锐性剥离, 以减少对皮瓣血运的破坏;尽可能不用电刀, 以免术后组织溶解致内固定暴露。 (3) 跟骨载距突及跟骨丘部尽可能有螺钉固定, 因此处骨质相对致密, 有利于增强固定的可靠性;靠近跟骰关节跟骨处螺钉应后倾15°左右, 防止螺钉进入跟骰关节。跟部皮肤较薄, 螺钉不宜过长, 以免钉尾刺激软组织引起疼痛。 (4) 跟骨为松质骨, 骨折后常伴有骨质压缩塌陷, 骨折复位后多留有裂隙。应常规予以自体骨或人工骨填塞植骨。

总之, 只要手术前充分准备, 可塑形跟骨钛钢板内固定术是可行的, 可减少足跟保守治疗和以往内固定并发症的发生。该钛板能提供有效的固定节段稳定性, 外侧“L”形切口解剖简单, 操作难度不大, 是治疗跟骨骨折的良好选择。

参考文献

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对跟骨骨折手术治疗探讨 篇9

1 对跟骨骨折手术治疗方法的分析

上世纪初, 手术治疗跟骨骨折逐渐为人们所接受, 当时采用撬拨复位固定术来对跟骨骨折进行治疗, 获得了较为良好的疗效。虽然此方法复位效果有一定保证, 且不存在切开复位导致的伤口感染困扰, 但其适用范围略显狭窄, 通常只适用在大块结节骨折或舌型骨折, 当骨折移位复杂或碎块较多时, 复位效果难以保证。所以跟骨关节内骨折中切开复位内固定术成为主要的手术治疗方法。切开复位内固定术具有以下特点: (1) 在复位环节, 这种方法可在直视下恢复关节面的平整和肢体外形, 以及跟骨内外翻的角度和后足负重轴线; (2) 在固定环节, 切开复位内固定术的固定更加牢靠, 再次发生骨折移位可能性极低; (3) 在功能锻炼环节, 由于牢靠的固定, 骨关节活动提前, 有效减少了术后关节僵硬发生的概率。目前, 切开复位手术入路外侧延长L形切口较为常见, 这是由于L形切口能使跟骨关节面和主要骨折块更易于暴露;外侧切口解剖结构更加简单, 只需考虑胖肠神经和胖骨长短肌等结构, 而避开了内侧重要神经、血管和肌肉走行, 降低损伤率;外侧L形切口避开胫前动脉和胖动脉更容易, 对皮肤血运的影响也更小;此外, 跟骨骨折后, 载距突骨快和内侧壁骨块等内侧骨块通常较为完整和稳定, 从外侧入路能避免内侧入路容易造成内侧骨折块丢失稳定性的情况。因此通常取足外侧L型切口进行手术。

2 具体的手术方法和过程

通常先进行连续硬膜外麻醉, 生效后使患者取仰卧位, 取足外侧L型切口于跟腱外侧缘与外踝之间, 使切口垂直向下, 至足背皮肤与足底皮肤交界处拐向前, 至第五跖骨基部止。皮肤切开后, 直接切至骨膜下进行锐性剥离, 之后紧贴骨面向上进行分离, 以显露距下关节面, 至跟骰关节止。采用克氏针分析别垂直打入距骨、外踝和跗骨, 然后折弯成90°将皮瓣牵开, 此过程腓肠神级与腓骨长短肌腱应随同皮瓣一同向上翻起。用距骨下关节面做为标志进行骨折复位, 如复位困难, 可在跟骨骨牵引位置打入骨圆针一玫, 先向后方牵引, 以使骨折面的交锁松解, 然后向下拉牵至骨折面复位。对极少数跟骨内侧骨折较难复位患者, 可以在内侧作小切口以使其直接复位。复位后首先应临时以克氏针固定, 然后采用C形臂常规透视对骨折复位情况进行检查, 主要看跟骨Giessane角120～145°、跟骨Bohler角25～40°, 以及跟骨纵弓和宽度是否恢复;如出现过度骨缺损现象, 则应选用人工骨或自体髂骨支撑, 植骨充填后, 宜先适宜钛板进行固定, 固定时固定螺钉方向问题必须引起重视, 前端螺钉要与跟骨前端平行, 且向内后固定, 这样做可避免固定螺钉进行关节的间隙。手术中应设置1根负压引流管, 同时尽量避免手术缝合过密情况, 以免影响皮肤血供状况, 对张力较大患者, 在手术后3周即可拆线。术后1～2d内拔管, 抬高患肢, 并给予消肿、抗炎措施, 此过程可配合采用局部红外线照射。术后应以石膏托进行固定, 6周后方可除去石膏托, 进行功能锻炼, 8周后可逐渐进行拄拐轻度负重行走。3个月后, 以复查拍片为依据判断能否完全负重行走。

3 跟骨骨折手术还应注意的几个问题

3.1 正确选择内固定物

对于粉碎型骨折, 跟骨钛板是最适宜的选择, 因为钛板的钉孔分布更为合理, 且3个页均能起到作用, 为高度的恢复提供主要的螺钉支撑。跟骨钛板强度可靠、易于塑形, 且质地轻薄, 最主要的是能够给予塌陷骨块以足够的支持的同时, 能较减少对局部组织的干扰。

3.2 是否植骨则应依具体情况而定

跟骨以松质骨为主, 因此和对塌陷关节面和骨块予以支撑, 最好的选择就是植骨。植骨对于避免复位丢失、消来空腔防止液化、血肿、支撑塌陷的骨块和关节面, 以及维持跟骨合理高度的作用无疑是积极的。因此, 对于有塌陷骨块和关节面需支撑的情况应予以植骨。但对于植入异体骨可能出现局部伤口排异反应的患者, 应避免选择植骨, 以防伤口愈合不好, 影响手术效果。

3.3 跟骨骨折手术并发症的预防

手术所用时间与术后引流也是影响并发症发生概率的重要环节。跟骨骨折后, 通常出血较多, 加之跟骨外侧的皮下较薄, 极易因淤血、肿胀, 从而加重皮肤血液循环障碍, 因此, 术后必须要留置充分引流, 以及时将淤血清除。

4 结语

跟骨骨折中绝大部分失去了正常的跟骨形态, 与四肢长管状骨骨折相比, 治疗方法选择与预后都更加困难和复杂。随着手术技术的成熟, 以及患者要求不断提升的情况下, 提高切开复位内固定术的水平, 使手术治疗跟骨骨折疗效更好、更安全, 这无疑具有重要的现实意义。

参考文献