骨盆骨折的诊断与治疗

骨盆骨折的诊断与治疗（共7篇）

骨盆骨折的诊断与治疗 篇1

本文由一例猫骨盆粉碎性骨折为例,主要从临床检查、诊断、治疗及术后护理几方面论述。骨盆骨折是一种常见临床病例,多因车祸、高空坠落等意外事故造成。因髋骨、坐骨和耻骨结构复杂,骨折部位单一或多发,除了严重的创伤性骨折外,常伴有其他并发症。所以通过常规检查,在保证猫体质正常的情况下采用异氟烷呼吸麻醉。目前,在临床上骨盆骨折采取接骨板及螺钉内固定和全环或半环钢丝内固定的治疗方法,此例中的猫便采用此法,术后愈合良好。内固定是在直视下实施的整复方式,能够使骨折部位准确对合并固定,对骨折愈合非常有利。

1 病例来源

小动物救助组织捡到一只病猫送于宠物医院救治,该猫为普通家猫,雄性,已成年,体重3.8kg。观察该猫体格适中、护理较好,根据此特点和救助人员描述,推测该猫被撞伤后被主人遗弃,已有数天。

2 临床症状及表现

病猫精神沉郁,有人接近恐惧不安,体温39.5℃,无不自主排粪排尿现象,后躯瘫痪无法站立,局部肿胀,触诊后躯极其敏感,他动运动时有剧烈疼痛反应,听诊出现骨摩擦音。生殖器周围腐烂并出现寄生虫繁殖现象。

3 检查诊断

对动物施行骨科手术之前,有必要对动物做各项检查以排除有异常的身体系统,通常所做检查有血常规、血清生化指标检查、B超等,必要时要进行造影X射线检查。

3.1 血常规检查

主要了解机体整体状况,判断是否有全身性感染,出现白细胞数量增多现象,说明机体有炎症反应。

3.2 血清生化指标检查

主要了解机体基本状况,通过检查患猫肝肾功能正常,无酸碱中毒迹象,各项指标正常。

3.3 B超检查

腹部剃毛,涂抹耦合剂,B超检查显示内脏无明显异常。

3.4 X射线检查

经过X射线仰卧和右侧卧摄像检查发现,左侧髂骨体与荐椎翼脱离,荐骨翼前移,左侧坐骨骨折,右侧髂骨体粉碎性骨折,确诊为骨盆粉碎性骨折(见图1、2)。

由于该部位无法进行外固定,因此采取手术切开内固定的方法进行整复治疗。

4 治疗

首先处理受伤的软组织,对腐烂部位进行清理,抗菌消炎,其次准备手术康复治疗。

4.1 术前准备

4.1.1 药物

5%葡萄糖注射液100ml:5g(山东科伦药业有限公司);甲硝唑0.5g与氯化钠0.8g(江苏长江药业有限公司);酚磺乙胺注射液2ml:0.5g(扬州中宝制药有限公司);地塞米松磷酸钠注射液1ml:5mg(辰欣药业股份有限公司);注射用氨苄西林钠0.5g/支(哈药集团制药总厂);注射用头孢噻呋钠0.5g/支(海天生物科技集团有限公司);甲硝唑氯化钠注射液;骨肽注射液2ml:10mg(安徽宏业药业有限公司);痛立定注射液100ml(法国威龙药业):0.9%氯化钠注射液100ml/瓶(山东华鲁药业有限公司);硫酸阿托品注射液1ml:1mg(天津金耀药业要限公司);维生素C注射液2ml:0.5g(华中药业股份有限公司);丙泊酚注射液20ml:200mg(西安力邦制药有限公司,产品批号1512141);异氟烷100ml/瓶(山东科源制药有限公司,批准文号国药准字H19990157)。

4.1.2 手术器材

(1)骨科器械:骨钻、骨锤、骨凿、骨膜剥离器、骨撬、骨锉、骨剪、骨刮匙、导钻、复位钳、拉钩、钢丝剪、骨牵开器、持骨钳、咬骨钳。(2)骨科材料:2.7mm接骨板、2.0mm骨螺钉、克氏针、不锈钢丝。(2)常规器械:持针钳、圆针、三棱针、可吸收缝合线、丝线、止血纱布、止血钳、直剪、弯剪、有齿镊、无齿镊、组织钳。(3)手术器械打包:将手术所需的器材整理好,置于方巾中间位置,同时放压力蒸汽灭菌指示卡一张,提起方巾一角向对角线方向折叠,然后把另外对角线的两个角分别内折,最后以滚转的方式将方巾的最后一角卷折起来,用捆绳将器械包十字交叉活结系紧,器械打包完毕。目前,应用最普遍的临床器械的消毒方法是高压蒸汽灭菌法,因其灭菌效果可靠多被采用[6]。将打包好的器械包及手术衣帽放入高压蒸汽灭菌器内灭菌备用。

4.1.3 术前给药准备

(1)配制输液用药,第1组:5%葡萄糖注射液100ml、地塞米松注射液2mg、维生素c注射液2ml、酚磺乙胺注射液3.5ml。第二组:0.9%氯化钠注射液60ml、氨苄西林钠0.5g。(2)预埋留置针,术前静脉滴注第一组药液一段时间,准备好第二组配制药液以备续接第一组在手术中的输液维持。(3)阿托品能够抑制腺体分泌,麻醉前给予硫酸阿托品1mg,15min后,于留置针处静脉推注丙泊酚0.5ml进行诱导麻醉,采用呼吸麻醉的方式,异氟烷维持麻醉。

4.1.4 术部消毒准备

术部及周围被毛用电剪剃掉,术部剃毛范围要超出切口10~15cm,然后用清水及肥皂清洗干净并擦干。用5%的碘伏由手术中心部位向四周涂擦,碘伏涂擦后需要稍等片刻,晾干之后再用70%的酒精将碘伏擦掉,以免碘伏污染到手和手术器械。手术部位消毒完毕后,将创巾覆盖在手术部位,用巾钳将创巾固定于皮肤上,只在中间留出手术切口部位,使术部和周围能完全隔离,减少污染的机会。

4.2 手术过程

首先进行右侧髂骨体粉碎性骨折修复。手术通路是从髂骨嵴前缘开始向后延至大转子外侧做一带有弧度稍向下8cm左右的皮肤切口,用手术刀柄钝性分离皮下组织和脂肪,采用逐层分离的方法,有利于识别组织。连同皮肤一起用牵开器牵引拉开,接着用手术刀在筋膜中央做一小切口,然后将止血钳伸入此小切口开合止血钳将筋膜与下方组织分离,再剪开筋膜,与皮肤切口等长。此过程中用止血纱布不断按压止血。此时可见暴露的臀中肌,用止血钳和手指钝性分离臀中肌与阔筋膜张肌之间的肌间隔,并用牵开器向两侧牵引,剥离髂骨上的臀中肌,显露出一部分髂骨体,分离过程触及动脉立即用止血纱布按压止血,再用可吸收缝合线结扎止血。用骨剥离器继续分离部分臀深肌逐步暴露出骨折断端,此时可见有三四块细小裂碎骨片,无法复位,进行清理剔除。用持骨钳夹住骨折断端后使用各种方法使髂骨复位,于测量后的位置处进行钻孔,用接骨板和骨螺钉施行内固定,并于骨断端处用不锈钢丝全环扎固定。用温生理盐水冲洗术部,以清除创口内的血凝块,再用可吸收缝合线结节缝合被分离的肌肉组织,连续缝合筋膜和皮下组织,丝线结节缝合皮肤,缝合完毕用组织镊整理好切口创缘,最后用消炎药冲洗伤口。第二步,进行左侧荐髂关节脱离的复位。从左侧髂骨嵴中间位置向后至大转子做大概5cm带弧度的皮肤切口,接下来按照右侧逐层切开分离组织的方法进行操作,暴露荐髂关节,用牵引、杠杆等的方式使荐髂关节复位,然后于髂骨外侧向荐骨方向用骨钻打两个合适的孔径,分别嵌入骨螺钉和克氏针,固定好之后冲洗术部创口,然后缝合各层组织,最后消炎药冲洗伤口。

5 术后护理

5.1 输液配制

配制药液第1组:0.9%氯化钠注射液50ml、头孢噻呋钠30mg。第2组:甲硝唑氯化钠注射液30ml。第3组:0.9%氯化钠注射液60ml、骨肽注射液3ml,每天进行静脉滴注,并结合定期检查CBC指标,防止术部炎性感染。

5.2 活动控制

术后康复初期要对其限制活动,几天后可进行适当控制性的运动训练,防止发生废用性肌肉萎缩,并加强恢复的稳定性。

5.3 定期检查

定期进行影像学检查,便于及时了解到骨折的愈合情况。术后须每天静脉滴注骨肽注射液以及给予维生素D和钙制剂,促进骨盆骨折快速的愈合。

5.4 排泄辅助

骨折修复手术结束后伴有排尿功能障碍,为排空膀胱进行人工辅助排尿,为防止便秘给予软食,食物中多给予营养物质。

5.5 伤口保护

佩戴伊丽莎白项圈,以防止其舔咬伤口造成感染,阻碍伤口愈合及拆线。

6 结果

骨盆骨折必须通过X射线检查,才能实施骨盆骨折内固定手术后的髂骨体断端对接良好,荐髂关节脱离复位良好(见图3)。术后第1天可自主排便,但尿液无法自主排出,每天早晚进行人工挤压膀胱排尿。术后第3天出现便秘现象,后实施灌肠措施使其排出。术后第3天可自主支撑后躯站立,此后渐渐恢复能够站立较长时间。术后第6天开始,可以自主排尿,此时已经达到自主排泄,小幅度自主运动状态。术后伤口恢复良好(见图4),第8天拆线,伤口恢复良好。第九天右侧伤口下端出现小局部伤口开裂感染,怀疑患猫剐蹭患部导致。经过输液消炎及局部上药,感染被控制并恢复良好。术后2个月复诊该猫恢复正常,行动灵敏。

7 总结

(1)手术中必须严格遵守无菌操作原则,术前的消毒灭菌准备尤为重要,手术操作过程重要严谨规范,防止骨盆腔内的器官继发感染,术后须抗菌消炎。(2)在施行内固定手术时,分离软组织可能造成新的损伤,因此,在手术过程中要注意避开髂内动脉、闭孔动脉与坐骨神经,以免损伤血管和神经,造成大出血或瘫痪,对手术造成严重的影响[2]。(3)在清楚致伤原因与确诊为骨盆骨折后,必须检查骨盆腔内及周围的脏器,由于骨盆周围都是软组织器官,可能在骨盆骨折同时伴有某些脏器的损伤,例如膀胱、尿道破裂,术前可进行保守治疗观察,并结合造影X光检查来诊断。(4)骨盆骨折的神经学检查在此病例中意义十分重要。可以在一定程度上判断骨折的预后恢复情况,一般检查的是四肢末端深部和浅部痛觉反应、肛门反射,排尿排便的是否失禁等。由于条件有限,神经学检查一般在医院临床上开展的极少,很容易忽视此项检查。须注意的是,手术时间选择很重要,骨盆骨折修复的时间依赖性更强,最好是在创伤后的7~10d内完成。若时间过长骨折断端就会形成纤维化骨性骨痂,并伴随骨折部位肌肉萎缩增加手术难度。一般情况下,往往要先处理软组织损伤然后处理骨盆骨折,根据血常规、生化指标检查、影像学检查等来判断出骨折外其他的损伤,不可盲目手术,不要因为错误判断错过最佳手术时机,造成不良后果。

参考文献

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骨盆骨折的诊断与治疗 篇2

1 资料与方法

本组患者25 例,男16 例,女9 例;年龄21~72 岁,平均42.1 岁。车祸伤11 例,高处坠落伤10 例,重物砸伤4 例。手术治疗7 例,保守治疗18 例。

影像扫描及处理:所有患者均先行X线片检查初步诊断,再应用GE lightspeed VCT 128层扫描仪进行全骨盆螺旋式扫描。扫描参数均设定为层厚0.625 mm,电压120 kV,管电流300 mA,扫描时间小于1s。采集数据传入深蓝工作站,以原始数据进行三维图像重建,由一名影像专业和一名骨科专业医师共同阅片得出最终诊断。

2 结 果

骨折患者中耻骨骨折18 例,坐骨骨折8 例,髂骨骨折9 例,骶骨骨折6 例,髋臼骨折10 例,骶髂关节脱位6 例,耻骨联合分离2 例。常规X线诊断与128层螺旋CT对骨折诊断结果见表1。X线阅片确定诊断与最终诊断一致11 例(44%),行128层螺旋CT检查补充后确定最终诊断14 例(56%)。据Tile分型,128层螺旋CT检查结果更改分型11 例。据128层螺旋CT影像结果指导最终手术方式3 例。

3 讨 论

3.1 骨盆的解剖结构

骨盆是一个环状骨性结构,在解剖上由骶骨、髂骨、耻骨和坐骨等形状不规则的扁骨围成,骨之间没有内在的稳定性,其稳定主要依赖于周围的软组织,以及包括耻骨联合、骶髂关节前后部诸多韧带组织。但在生物力学上,骨盆的环状结构作为一个完整的力学器官均匀地把上身重量传导到双下肢,并且在维系骨盆稳定性方面具有重要作用[2]。骨盆的稳定性有赖于其前环与后环的完整,其中前环对骨盆环的稳定作用占40%,而后环结构占到60%[3]。

随着影像技术及生物力学的发展,维持骨盆环的稳定性已经成为骨盆骨折治疗的基础。对于已失去骨盆环稳定性的骨折,采用手法复位、卧床、骨盆悬吊牵引、下肢骨牵引等保守治疗不仅增加了疾病的死亡率,也使多数患者出现疼痛、畸形、跛行等后遗症。手术治疗已逐渐成为维持骨盆环稳定的必要手段。但由于骨盆复杂的解剖结构,术前必须明确损伤的部位、骨折移位及关节脱位的程度,在立体上判断损伤的骨盆环是否稳定以及在哪个轴向上丧失稳定性,并据此制定详细的手术方案。

3.2 CT影像检查的必要性

在现阶段的骨盆骨折治疗中,传统的X线检查已滞后。单纯的骨盆前后位X线片在诊断中易受软组织、肠道的干扰。创伤、疼痛、精神因素使患者不能配合各种斜位等特殊X线检查。因此,细微骨折、结构紊乱以及骶骨、骶髂关节、髋臼等处的重叠部位容易漏诊,影响了术前诊断及分型,使手术方式及入路的选择产生困难。

White[4]认为CT检查优点体现在以下几个方面,a)在最小的不适、痛苦下得到患者骨盆的全面图像;b)低射线量:射线量低于正、侧、斜位片;c)CT图像能重建于任何时间而无须病人重复配合;d)以最优形式显示病变(X轴显示髋臼顶、髋关节,Y轴显示髂骨、坐骨后部、后壁、后柱);e)更清晰获得髋臼顶、四边形板的图像;f)可消除肠容物的重叠。CT扫描及影像后期处理从多层面、多角度检查病变部位,从平面检查飞跃到空间检查的层次,为更全面的了解骨折损伤部位、移位程度、关节脱位程度提供了可能,减少了漏诊的可能。

理论上,损伤的半骨盆相对于健侧向前或向后、向内或向外、向上或向下移位,并可围绕平行或垂直于骨盆缘的任何轴旋转[5],即所谓沿矢状面或冠状面的旋转畸形。这种抽象的概念很难被临床医生所充分理解。CT及图像重建应用在临床上使医生更直观的了解骨盆环的结构特点以及创伤后带来的稳定性的改变,指导临床分型,决定治疗方案,辅助手术方式及入路的选择。对于一个外伤性骨盆骨折的患者,准确的影像学诊断和分类是临床有效治疗的基础,Gill等[6]在比较骨盆损伤X线片和CT扫描时发现约1/3损伤的X线片须根据CT资料修改诊断。但从我科室临床统计看来,随着影像检查硬件及软件技术的提高,这种比例还要更高(56%),并且其优势部位主要体现在骶髂关节、髋臼、髂骨等后环部位。

3.3 128层螺旋CT的优势

3.3.1 扫描速度快

128层螺旋CT的优势之一即是明显减少了采集影像的时间。普通CT要求患者在采集图像过程中充分的配合,防止因为体位移动、呼吸等带来的伪影影响诊断结果。但是由于创伤带来的剧烈疼痛和恐惧感,病人不能耐受较长时间的体位限制来配合检查。128层螺旋CT的扫描时间小于1s,压缩在病人的半个呼吸周期内,最大限度的降低了伪影的产生,减少了病人痛苦的同时也提高了影像质量。

3.3.2 扫描分层细

当选择扫描参数时,层间隔是确定图像质量的首要因素,层厚居次。普通CT因为硬件条件所限导致的层间隔较厚是检查过程中不可忽视的问题,故其对无移位骨折的显示尚不尽满意,尤其对骨折移位小于2 mm、关节间隙及关节内骨折显示较模糊。所以在扫描中常重复采集来减少影像的缺失,虽然重叠扫描可有效减轻图像台阶表现,但可能出现假性关节融合、骨折线模糊的现象。

128层螺旋CT能够将单次扫描的层间隔缩小至0.625 mm(在需要的情况下可以达到0.31 mm),防止因为扫描间距大而漏诊细微骨折,并有效的减少了后期处理及重建中的“梯田”现象。

3.3.3 强大的后期图像处理

128层螺旋CT强大的图像处理功能实现了真正的从平面到空间的三维立体重建。三维成像可使临床医生更直观的做出骨盆骨折后骨盆环是否垂直或旋转不稳定,也可提供骨盆入口位及出口位的信息,对骨折的诊断、分类、手术入路、固定方法的选择提供了充分的、更加直观的依据。需要的情况下其匹配的Card IQ Analysis Ⅲ血管分析软件也可以明确创伤带来的盆腔血管损伤的程度。由于扫描层厚及扫描时间的减少,在术后复查及随访中,也减少了普通CT带来的内固定金属伪影影响临床判断骨折恢复的情况。

国内外报道中曾多次提及骨盆骨折行CT检查的指征[7,8],但随着医学影像仪器的发展,技术缺陷及诊疗价格已不是制约CT广泛应用的门槛。128层螺旋CT在骨盆病变定性、定量、术前、术后应用的临床工作中具有重要的价值,其检查不仅提高了影像诊断水平,指导了临床诊断和治疗,避免了因明确诊断反复检查、多次搬动病人而加重损伤的痛苦,而且相对减少了病人医疗费用。笔者认为,随着医疗体制及保险政策的进步,128层螺旋CT影像资料应作为在急性骨盆创伤诊疗中必要的、常规的检查手段。

摘要：目的探讨及评价128层螺旋CT在骨盆骨折诊断及治疗中的临床价值。方法对拥有完整的X线及128层螺旋CT影像资料的25例骨盆骨折患者进行回顾性分析,并对两种影像检查方法进行比较。结果在25例患者中,X线诊断与最终诊断一致11例(44%),行128层螺旋CT检查补充后确定最终诊断14例(56%)。其在骶骨和髋臼骨折、骶髂关节脱位的诊断中较X线具有明确的优势,能清晰的显示骨折部位、程度,指导临床的诊断和治疗。结论128层螺旋CT检查对骨盆骨折的分类、诊断及治疗具有重要意义,可作为有条件者骨盆骨折诊疗中必要的、常规的检查手段。

关键词：骨盆骨折,螺旋CT,诊断,治疗

参考文献

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骨盆骨折临床诊断和治疗研究进展 篇3

1 骨盆骨折的诊断

1.1 X线检查

X线检查操作简单、方便,是诊断骨盆骨折的常规手段,检查时应进行髂骨关节前后位、骨盆双斜位及出口位和入口位等多个方位的骨盆影像,以减少误诊、漏诊。Steven等[1]研究认为入口位能反映骨盆环的完整性及半骨盘环的前后移位情况,若显示骶髂关节骨折和脱位、半骨盆向后或上方移位1.0 cm以上则提示半骨盆骶髂及骨间韧带损伤;而出口位X线片在骶骨、髂骨翼、髋臼及髂耻隆突起部的骨折诊断方面更有优势;对于无法确定是否合并髋臼骨折和软骨损伤时可加摄闭孔斜位及髂骨斜位。

1.2 螺旋CT重建

螺旋CT二维多平面重建(MRP)、三维重建(3D)技术是近年来逐渐发展起来的诊断技术,姚小刚等[2]认为螺旋CT及MRP技术能精确显示骨盆解剖结构,同时准确反映骨折部位、移位及脱节情况,20例患者诊断出31处髋臼骨折及6处关节分离、脱位。MPR图像特点是从冠状、矢状或任意斜面逐层观察骨盆,分辨率极高,甚至可以作为骨盆前环、后环骨折的“金标准”[3]。3D CT重建图像只能观察骨质表面,无法深入骨折内部细节损伤,但其在显示骨盆环骨折空间移位方式和旋转畸形方面具有独特优势[4]。随着影像学技术的不断进步,螺旋CT广泛用于骨盆骨折的诊断,并为治疗提供了客观的依据,其表面轮廓重建和容积性重建技术可获得多平面重建图像,以及任意角度旋转的3D立体图像,极大地降低了漏诊率。

1.3 影像学诊断方法对比

谢丽锋[5]报道骨盆骨折病例29例先后采用X线、CT常规扫描和螺旋CT扫描三种方法进行检查,其中,X线检出骨折部位73处,漏诊15处,CT常规扫描为82处和6处,而螺旋CT扫描则检出88处,无漏诊,结果显示螺旋CT扫描能明显提高诊断率。Hufner等[6]报道约有1/3的骨盆损伤患者X线片结果需要CT扫描资料进行修正诊断。任磊等[7]分析25例骨盆患者的完整X线片和螺旋CT影像资料,发现X线诊断与最终诊断一致11例(44%),而螺旋CT检查14例(56%),认为在骶骨、髋臼骨折和骶髋关节脱位方面诊断率螺旋CT更有优势。目前多数学者认为X线检查是骨盆骨折最基本的常规检查方法,对于严重的骨盆骨折,应及时进行CT常规扫描,而螺旋CT扫描则是未来骨盆骨折的发展方向,能更好地指导临床诊断和治疗。

2 前期急诊处理

严重的骨盆骨折患者常合并失血性休克或脏器损伤等并发症,早期应及时采取紧急措施,急诊的原则为:首先救治危及生命的失血性休克及内脏损伤等并发症,再处理骨盆骨折,发生实质性脏器损伤或脏器破裂时,均应在抗休克的基础上快速、及时、有效地治疗[8]。采取正确的止血措施是严重骨盆骨折急诊处理的关键,胡章明等[9]应用髂内动脉栓塞术治疗骨盆骨折导致动脉破裂引发的大出血取得良好的疗效,认为患者在经大量输血、补液后血压仍然持续下降、骨盆骨折整复后患侧足背动脉搏动仍较弱、后腹膜血肿、腰背部血肿迅速增大及开放的伤口难于止血的情况下可行髂内动脉栓塞术。另有报道骨盆夹或骨盆稳定器或外固定架临时固定骨盆是有效止血和缓解疼痛的措施[10]。

3 后续治疗

3.1 保守治疗

保守治疗的特点是安全、可靠,可早期应用。常用治疗方法主要有骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等。钟泳坚等[11]采用三维牵引方法(包括矢向:骨盆悬吊牵引;纵向:沿股骨干纵轴的牵引;横向:经股骨上端的侧方)牵引治疗不稳定型骨盆骨折30例取得良好效果;但保守治疗具有并发症多、致残率高、下肢短缩畸形等缺点,因此,保守治疗一般只用于以下几类骨折[12]:A型骨折、移位<2.5 cm的B1型骨折和一侧前后环骨折的B2型骨折。

3.2 外固定架治疗

外固定架是用连接棒将固定于髂骨嵴两侧中的几个螺纹针的针夹连为一体,达到固定骨盆环的效果。骨盆骨折尽早使用外固定架进行治疗,可稳定盆腔内压,控制骨盆容积和稳定骨折复位而减少出血。叶添生等[13]提出外固定架治疗骨盆骨折的适应证包括急诊处理所有的不稳定性骨折、B型骨折及部分骨盆伤侧前后侧结构受破坏的C型骨折。孙鲁伟等[14]在常规的外固定架基础上对髂骨螺钉植入操作方法和支架连接方式进行改进,将螺钉固定于髂嵴中间,结果18例骨盆骨折患者术后疼痛显著缓解,疗效良好。

3.3 内固定治疗

内固定手术治疗骨盆骨折尤其是垂直不稳定骨盆骨折在效果及减少并发症等方面优于保守疗法。内固定手术治疗一般是在休克有效纠正、生命体征稳定、全身状况改善后进行。王海章等[15]认为单纯固定前、后环均不能取得满意效果,骨盆前、后环同时固定才能使骨盆环呈几何稳固结构,获得最大的稳定。唐春晖等[16]采用耻骨联合上弧形切口重建钢板螺钉内固定耻骨支骨折、联合分离者15例,骨折愈合良好,骨盆环无畸形,临床效果满意。孙换强等[17]以微创经皮内固定治疗不稳定性骨盆骨折,先用空心钉经皮固定耻骨上支,再用空心钉经皮固定骶髂损伤、骶骨纵形骨折及髂骨后部的纵形骨折,患者骨愈合良好。内固定治疗法是治疗不稳定骨盆骨折实用、有效的方法,但存在创伤大、风险大、技术条件要求高的缺点,临床应用受到一定的限制。

4 分析与展望

综上所述,骨盆骨折损伤严重、并发症多,死亡率高,对于稳定型骨盆骨折可选择保守疗法治疗,不稳定型骨折则可考虑使用内固定或内固定与外固定架相结合治疗,同时在减少创伤、并发症及死亡率等方面还有很多需要解决的问题,有待更进一步的研究。以CT为引导的内固定技术为研究者提供了新的研究方向,而传统C形臂X线机透视技术将受到挑战。

摘要：本文通过参阅近年来相关文献,进行分析、综合以及归纳,综述了骨盆骨折的诊断方法及临床治疗研究概况,为骨盆骨折的准确诊断、有效治疗提供一些理论参考。

骨盆骨折的诊断与治疗 篇4

1资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析我院自2013年1月至2014年7月收治的25例患有不稳定型骨盆骨折的患者, 其中, 其中男性占19例, 占, 女性占16例。其中年龄最小12岁, 最大57岁, 平均年龄为 (31.2±13.5) 岁。在损伤原因中, 17例患者为交通事故伤, 4例患者为高处坠落, 4例患者为挤压伤, 按照Brugess分类, 12例患者为APCⅢ型, 6例患者为VS型, 8例患这为LCⅢ型。

1.2急诊处理:根据美国宾州ATLS方案与我院的条件共同制定。

1.3体格检查:对患者进行全面的检查, 从而观察患者是否有创伤性休克, 合并脑外伤, 腹膜腔脏器损伤等严重症状, 之后检查骨盆的稳定性。

1.4辅助检查:主要采用X线, CT等设备对骨盆入口, 出口位等进行检查。从而对骨盆骨折的情况等进行充分的了解。在检查时需要注意当患者的血流动力学不稳定时不可以做这些检查。

1.5腹腔诊断性穿刺和B超检查:对存在血流动力学不稳定, 怀疑腹腔内脏器损伤的患者进行常规诊断性穿刺, 通过采用B超可以帮助医师判断体腔内有无出血。若证实腹腔内有出血发生, 则需要尽快对其进行剖腹探查。

1.6保守治疗:对保守治疗的患者需要建议绝对卧床休息, 同时牵引患者患侧的下肢, 牵引重量要大, 大约是体质量的六分之一, 若患者的对侧肢体没有损伤则建议其蹬在床尾从而对抗牵引力量。在牵引的同时还需要预防褥疮, 肺部感染, 泌尿系统感染等并发症的发生。

1.7手术治疗:所有患者均行骨盆前环切开复位, 内固定, 将耻骨联合进行分离后用双港版固定, 耻骨上支则采用重建钢板或拉力螺钉进行内固定。骨盆后环则采用前路切开复位双钢板内固定。

1.8康复训练:在术后的当天即可以长收缩足趾, 股四头肌, 踝关节屈伸等部位, 从第3天开始即可以进行锻炼踝关节抗阻力屈伸和主动伸膝关的锻炼, 第5天进行臀部伸展锻炼, 第7天开始辅助下的膝关节被动主动屈伸联系等, 第10天开始仰卧位主动太高锻炼, 第14天开始卧-坐-立的体位改变, 从第21天开始即可以在助行器的辅助下进行步行训练。

2结果

在所有的患者里, 在抢救中出现了血压下降情况的有4例, 4例血压下降的患者在接受抗休克治疗后症状得到了显著的改善, 并发脑外伤的患者有3例, 腹腔内脏损伤的患者有2例, 同时1例患者在接受治疗后尿道出现损伤症状, 所有患者在经过治疗后行走功能均得到恢复。经过保守治疗后的患者均发生畸形愈合, 但5例患者有双下肢麻木, 2例患者有行走跛行, 7例患者有骶髂关节酸痛等后遗症。所有施行手术的患者均恢复状况良好, 除例患者有轻微并发症外其余患者均功能恢复较快。

3讨论

通过对不稳定型骨盆骨折患者的急救, 诊断和治疗的效果评价中可以发现, 在对骨盆骨折患者进行急诊抢救室应注意患者的血流动力学的稳定状态, 有无合并伤等, 同时在急救的过程中仅仅依靠骨盆正位片即可满足抢救的需要, 其他检查可以等到病情稳定时再进行。不稳定型骨盆骨折患者首选内固定手术进行治疗。通常情况下将骨盆前环, 后环均做复位固定[3,4,5]。

综上所述, 通过提高院前急救和院内急诊技术可以使危重骨盆外伤患者得到及时的救治, 使得患者可以脱离危险期, 从而转入普通骨科进行治疗。同时还可以使患者的预后状况和生活质量均得到明显的提高, 提高了患者的幸福感, 在临床中具有重要的作用, 帮助患者早日恢复健康, 值得向社会进行推广。

摘要：目的 探讨不稳定型骨盆骨折患者的急救、诊断和治疗效果评价, 从而找到有利于及时治疗的方法。方法 回顾性分析我院自2013年1月至2014年7月收治的25例患有不稳定型骨盆骨折的患者, 其中12例患者采用保守治疗, 13例患者采用手术治疗。经过一段时间后对患者进行随访, 通过对患者外伤机制, 受伤后血流动力学的稳定状况, 急诊抢救过程, 检查, 诊断及最终的治疗效果等进行了解。结果 在所有的患者里, 在抢救中出现了血压下降情况的有4例, 经过抗休克治疗后症状得到了显著的改善, 并发脑外伤的患者有3例, 腹腔内脏损伤的患者有2例, 1例患者发生后尿道损伤, 所有患者在经过治疗后行走功能均得到恢复。经过保守治疗后的患者均发生畸形愈合, 但5例患者有双下肢麻木, 2例患者有行走跛行, 7例患者有骶髂关节酸痛等后遗症。所有施行手术的患者均恢复状况良好, 除例患者有轻微并发症外其余患者均功能恢复较快。结论 在对骨盆骨折患者进行急诊抢救室应注意远着的血流动力学的稳定状态, 有无合并伤等, 同时在急救的过程中仅仅依靠骨盆正位片即可满足抢救的需要, 其他检查可以等到病情稳定时再进行。不稳定型骨盆骨折患者首选内固定手术进行治疗。

关键词：骨盆骨折,诊断,急救

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骨盆骨折的诊断与治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料随机选自2013年9月—2014年9月该院收治的骨盆C型骨折患者94例,均经CT与X线确诊,按随机数字表法分为两组各47例,对照组男女比例28:19,年龄为26～65岁,平均(41.59±4.73)岁;研究组男女比例25:22,年龄27～64岁,平均(41.63±4.80)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组予以保守治疗,采用牵引、手法复位治疗,牵引6周并定期复查。研究组予以切开复位内固定重建手术,术前稳定患者生理指标并行抗休克治疗,予以骨盆CT扫描与三维重建,根据骨折情况采取牵引复位。以骼嵴后切内固定进行骶骼关节脱位与骶骨骨折者的治疗,辅以桥接与钢板固定;骼骨骨折与髋臼骨折者予以骼腹股沟切口的钢板固定,耻骨骨折与联合分离行耻骨上横形切口治疗。术中均以X线观察骨盆复位情况。

1.3 观察指标

观察两组基本恢复指标,包括住院时间、骨折愈合时间、下地时间与早期锻炼时间;观察两组并发症情况,采用简式FuglMeyer运动功能评分法进行运动功能评价,总分100分[2]。

1.4 统计方法

研究资料均以SPSS 21.0软件进行处理,计量资料以均数标准差表示,以t检验,计数资料以百分比(%)表示,以x2检验,当P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本恢复指标

研究组住院时间、骨折愈合时间、下地时间与早期锻炼时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

注:与对照组比较,▽P<0.05。

2.2 两组的运动功能评分

术后研究组运动功能评分情况明显高于对照组(P<0.05),见表2。

注:组内比较,▽P<0.05;术后组间比较,P<0.05。

2.3 两组并发症对比

对照组报告2例伤口感染,尿道狭窄、关节融合各4例,步态异常1例,并发症发生率为23.40%,研究组报告伤口感染与尿道狭窄各1例,发生率为4.56%,对比差异有统计学意义(P<0.05,x2=7.2308)

3 讨论

骨盆属于骨盆内外肌起点,不仅可以保护盆腔内部脏器,而且能够通过弓形结构以支撑自身体重,因此骨盆在机体中具有重要作用[3]。骨盆C型骨折多表现为骨盆底彻底破裂,其可致使骨盆韧带稳定性的降低,从而导致骨盆的屈曲移位并丧失骨盆原有功能,给患者正常生活造成严重影响[4,5]。为探求骨盆C型骨折的良好方案,该研究选取94例患者分为两组后分别予以保守治疗与切开复位内固定重建手术,对比两组效果以期为该类骨折的治疗提供参考。

保守治疗以牵引复位为主,其是临床治疗骨折常用手段,但其难以实现骨折的解剖复位与骨盆环正常形态的恢复,且增加患者的并发症发生率,因而骨盆C型骨折主要治疗方式为手术治疗[6,7]。该研究亦证实上述结论的正确性,研究结果显示,应用切开复位内固定重建手术的研究组患者住院时间、骨折愈合时间、下地时间与早期锻炼时间等基本恢复指标均优于保守治疗的对照组,且研究组术后运动功能评分明显高于对照组,表明手术治疗该骨折可促进患者机体功能的尽快恢复,验证手术治疗骨盆C型骨折的优越性。分析原因在于,本次术前采用CT检查与三维重建明确患者的骨折情况,并依据骶骨骨折、耻骨骨折等骨折类型进行针对性切开复位内固定重建,可较好地恢复患者C型骨盆的形态与后环功能,并保证术后骨盆获取最大生物力学的稳定性,从而促进骨盆恢复正常性能[8,9]。同时切开复位内固定重建可满足早期恢复锻炼对骨盆稳固性的要求,为患者尽早下地活动与早期锻炼奠定基础,从而有效促进患者运动功能的恢复[10]。骨盆骨折并发症是影响患者术后功能恢复的重要方面,研究结果显示手术并发症为4.56%,明显少于保守治疗的23.40%,原因在于手术可及时修复并固定受损骨盆,缩短患者的恢复时间并促进患者尽早进行功能锻炼,从而减少肺部感染等并发症;手术患者未报告螺钉折断与松动等并发症,提示切开复位内固定重建手术具有较高安全性[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。因该研究样本量较小,上述结论还待临床进一步验证。

综上所述,相较于保守治疗,骨盆C型骨折行切开复位内固定重建手术可缩短患者恢复时间并显著恢复其运动功能,从而促进患者良好恢复。

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骨盆骨折的诊断与治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例共有46例, 年龄为16~56岁;男性24例, 女性22例。致伤原因:车祸伤30例, 砸伤9例, 高处坠落伤7例。46例按Tile[2]分类:B16例;B26例;B34例;C118例;C26例;C36例。合并伤:失血性休克22例, 胫腓骨骨折7例, 踝关节骨折脱位6例, 尿道膀胱损伤6例, 骶丛损伤2例, 腹部内脏损伤3例。本研究病例术前常规骨盆出口位、入口位X线片及CT扫描, 合并髋臼骨折者加拍髂骨斜位和闭孔斜位片。随机分为内固定组及外固定组各23例, 患者年龄、性别均无统计学意义 (均P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗患者入院后, 均在抗休克、输血等治疗后急诊行下肢牵引暂时固定复位, 待病情稳定, 伤后2~11 d手术, 平均7 d, 内固定组在气管全麻或连续硬膜外麻醉下, 根据手术入路选择仰卧位或侧卧位, 根据患者的骨盆骨折情况选择三种内固定方法进行治疗, 主要有:前方骨盆内固定、后方骨盆内固定和前后骨盆联合内固定[3]。外固定组在气管全麻或连续硬膜外麻醉下患者仰卧位, 严格无菌操作, 根据患者的骨盆骨折情况进行外固定方法治疗[4]。

手术过程均顺利, 术后常规应用抗生素预防感染。术后所有患者均随访6~30个月至骨折愈合后, 平均14个月。

1.3 疗效标准

参照Matta评定标准, 优:肢体等长, 下肢无旋转, 步态正常, 患处无疼痛;良:肢体不等长<2 cm, 下肢无旋转, 步态基本正常, 患处无疼痛;可:肢体不等长2~4 cm, 下肢旋转<15°, 行走路略跛, 患处轻微疼痛;差:肢体不等长>4 cm, 下肢旋转>15°明显跛行, 患处疼痛[5]。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理, 采用χ2检验或单因素方差分析。

2 结果

两组骨折愈合时间均为9~14周, 平均10周, 内固定组治疗优良率明显高于外固定组, 有显著性差异 (P<0.05) 。两组疗效比较, 见表1。

与外固定组比较, ▲P<0.05

3 讨论

骨盆骨折多为高能量严重创伤, 临床上常见, 合并脏器损伤及休克发生率高。传统的保守治疗并发症多, 致残率高达50%以上[6]。近年来对骨盆的解剖、生物力学、分类和手术方法的研究已较为深人。对骨盆骨折的预后已达成共识, 认为骨盆骨折预后与骨折的类型及骨折的复位, 稳定性的恢复程度密切相关。普遍认为合理运用内固定有利于恢复骨盆环的解剖和稳定, 允许患者早期活动, 避免长期卧床引起的呼吸道和全身并发症。

近年来内固定手术已成为治疗不稳定骨盆骨折的有效方法, 这与本次研究结果相符合。因内固定手术可最大限度地复位固定骨折, 恢复骨盆的解剖形态和近似正常的骨盆力学性能, 对提高疗效和改善后期功能起到积极作用, 克服了保守治疗及外固定治疗复位不良、力学强度不足、长期卧床和远期并发症高的缺点。骨盆骨折早期内固定手术并发症较高, 主要为感染和脏器功能衰竭, 应首先处理危及生命的损伤, 待伤后2~11 d血流动力学稳定, 生命体征平稳, 相关合并症得到妥善处置后进行手术。故在不稳定型骨盆骨折的治疗中, 内固定折复位好、固定可靠、更加实用、有效, 内固定为首选。

参考文献

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垂直不稳定骨盆骨折的手术治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者27例,男18例,女9例,年龄25～62岁,平均37.2岁。致伤原因:道路交通伤14例,坠落伤8例,压砸伤5例。其中合并脑外伤2例,血气胸4例,脾脏破裂2例,膀胱破裂5例,尿道断裂3例,肠道损伤5例,骶丛神经损伤3例,四肢骨折11例,会阴撕脱伤4例。骨折按照Tile分型C1型18例,C2型7例,C3型2例,伤后至手术时间4～23 d,平均8.9 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 血流动力学不稳定患者的治疗

急诊室给予骨盆带固定,入院后积极输血及补液,合并其他损伤需要急诊手术治疗的病人同时外固定支架临时固定骨折,以起到稳定骨折端的目的,患侧给予股骨髁上骨牵引同时积极处理身体其他部位的损伤。在经过以上治疗后仍难以控制出血的患者可考虑行血管造影栓塞术[2],待生命体征平稳后完善骨盆的影像学检查,包括骨盆正位、出入口位X线片及骨盆CT扫描,全身情况好转后行骨盆骨折手术治疗,手术前常规灌肠,以减少术中粪便及肠气透视的干扰。

1.2.2 前环损伤耻骨联合分离或耻骨支骨折的治疗

对于经过持续股骨髁上牵引,术中透视见垂直方向复位良好,或腹壁有造瘘口及会阴撕裂伤的患者,前环尽量采用外固定支架固定或逆行的耻骨支螺钉。垂直方向没有复位的患者采用切开复位。耻骨联合分离使用Pfannenstiel入路,双钢板固定,单侧耻骨支骨折使用髂腹股沟入路,重建钢板固定复位固定骨折,而对于双侧耻骨支骨折的患者则使用Stoppa入路复位固定骨折。前环固定中,尽量使骨折达到解剖复位。

1.2.3 后环损伤髂骨骨折、骶髂关节脱位或骶骨骨折的治疗

如果合并髂骨翼骨折需要行切开复位,根据骨折的移位方向,采用髂腹股沟入路的外侧部分或骶髂关节后方入路,复位骨折后使用重建钢板固定。骶髂关节脱位透视下闭合复位不成功则选择切开复位,使用前方的双钢板或桡骨远端T型钢板固定。骶髂关节脱位闭合复位成功的骶骨骨折,则在C臂X线机下透视骨盆正位、出入口位及侧位片,使用骶髂空心螺钉固定或行后路切开双侧髂骨间钢板固定。典型病例见图1。

男,30岁,坠落伤致右侧骨盆TileC型骨盆骨折

1.3 术后随访评价

术后患者常规复查骨盆正位、出口位及入口位X线片,按照Matta评分标准进行评价,术后骨折移位<4 mm为优,4～10 mm为良,>10 mm而≤20 mm为可,>20 mm为差。对患者疼痛、运动能力、步态、工作恢复及神经损伤等情况进行临床评价,术后12个月Majeed功能评分,85～100分为优,70～84分为良,55～69分为中,﹤55分为差。

2 结 果

本组手术时间2～4.2 h,平均2.7 h,术中出血200～1 800 ml,平均失血620 ml,无围手术期死亡病例。1例耻骨联合分离使用单钢板固定于术后1周螺钉拔出给予重新加长双钢板固定,2例前路切口浅表感染给予创面换药后愈合,1例术后复查X线片提示骶髂螺钉位于骶骨前方,无症状,未予任何处理,1例骶丛神经损害患者经口服神经营养药物治疗,仍未恢复。术后X线评估采用Matta骨盆骨折复位标准,优18例,良5例,可2例,差2例,优良率为85.1%;术后12个月采用Majeed功能评分,优19例,良3例,中3例,差2例,优良率为81.5%。

3 讨 论

3.1 骨盆骨折的急救

对于骨盆骨折的急救应该按照创伤高级生命支持的原则进行,对于血液动力学不稳定的患者,在积极抗休克治疗的同时积极处理危及生命的并发症,稳定骨盆环结构,缩小骨盆容积。其中骨盆带是简单有效的方法,紧急情况下可以使用折叠的手术单代替,经大粗隆及耻骨联合水平固定效果最好,同时将双下肢固定[3]。如果在1 h内仍未有效维持生命体征,则可以使用外固定支架或C型夹固定。但外固定支架对于后环不稳定的C型骨折并不能完全控制骨盆稳定及减少出血,有条件者可以使用C型夹固定[4]同时患侧给予股骨髁上骨牵引。

3.2 垂直不稳定骨盆骨折的特点

TileC型骨盆骨折是骨盆骨折中最严重的一种,其损伤特点是在垂直及旋转两个方向上都不稳定,后环骶髂关节结构遭到严重破坏。骨盆出口位、入口位X线片及CT片能够清晰显示骨盆环移位或脱位的情况。研究表明,对于垂直不稳定骨盆骨折患者,其前后环均不稳定,手术治疗效果明显优于非手术治疗[5],而Tile等证实,前后环同时固定骨盆的稳定性接近于完整骨盆水平,因此,大多数的学者推荐首选前后联合固定技术治疗不稳定骨盆骨折[6]。

3.3 垂直不稳定骨盆骨折固定方法的选择

垂直不稳定骨盆骨折的固定可以分为前环及后环的固定。相对前环来说,膀胱破裂及直肠破裂、腹壁有造瘘口及会阴部有软组织裂伤者,最好选择前路的外固定支架固定。而对于单侧耻骨上下支骨折移位不明显的患者,可以使用经皮逆行耻骨支螺钉固定。如果双侧耻骨上下支骨折移位明显或合并耻骨联合分离,可采用前路切开复位重建钢板固定,其稳定性及牢固性均较好。相对后环来说,有骶髂关节脱位或骶骨骨折的,如在术中透视见骶髂关节已经复位,可以在C臂X线机引导下使用经皮骶髂关节空心螺钉固定,严谦等[7]在总结了21例经皮空心螺钉治疗骨盆环骨折的病人后认为这是一种安全、有效、微创的方法。Oh等[8]认为,后路骶髂关节经皮空心螺钉固定能提供骶髂关节最稳定的骨盆固定,固定效果最牢靠,但并非所有的骶髂关节脱位都适用,术前骶髂关节复位失败、髂骨翼后部骨折等情况均不能采用空心螺钉固定。而如果合并髂骨翼骨折,在固定髂骨翼的同时可以选用重建钢板或桡骨远端T型钢板固定骶髂关节,且手术在同一手术切口内直视复位,方便操作[9]。但前路出血多,腰骶神经干损伤的几率也高,和前路相比,后路跨骶髂关节钢板的缺点是皮肤坏死及伤口感染率高,不能直视骶髂关节,术中需要透视辅助判断复位情况。因此,在选择后环的手术入路时要综合考虑损伤类型、软组织条件、前环损伤情况、手术医生的经验以及患者的全身情况[10]。

3.4 手术入路的选择

对于垂直不稳定的骨盆骨折,常需要根据患者的具体情况决定手术入路,即个性化治疗[10]。对于前后环都需要复位固定的骨折,采用前后联合入路时应尽可能采用漂浮体位前后同时复位固定,因为单纯从前或后路很难判断是否获得解剖复位,而一旦一侧在未获得解剖复位的情况下固定,另一侧则很难获得再次复位。前后联动、协同复位,可使复位固定更加容易。

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