髋臼骨折手术治疗进展

髋臼骨折手术治疗进展（共8篇）

髋臼骨折手术治疗进展 篇1

髋臼骨折多为高能量的严重创伤, 骨折累及关节面, 移位形式复杂、合并伤多, 髋臼部位解剖深而且特殊, 故治疗难度大。对移位的髋臼骨折保守治疗无法恢复股骨头与髋臼的匹配关系, 最终发展成骨关节炎, 疗效不佳。近20年来, 随着内固定技术和影像学的发展, 越来越多的骨科医生主张手术治疗移位的髋臼骨折。

1 手术指征

由于髋臼骨折多为高能暴力型骨折, 骨折类型复杂、并发症多、病人一般情况重, 任何手术都应针对个体情况综合分析, 总的原则是使关节面解剖复位, 坚强内固定, 早期行髋关节的功能锻炼。

一般认为髋臼骨折的手术指征为:a) 骨折累及髋臼负重顶且移位大于3 mm;b) 关节内有游离碎骨片;c) 后壁骨折缺损大于40%;d) 股骨头脱位或半脱位手法复位失败者;e) 股骨头骨折;f) 合并坐骨神经损伤需同时探查者;g) 多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折, 保守牵引治疗无法发挥作用的。目前, 多数学者均认为髋臼骨折治疗的关键在于臼顶负重区的复位, 该区的复位程度与预后显著相关。若臼顶受损区复位不良, 关节负重面减少、应力集中, 关节软骨变性而继发创伤性骨关节炎。Matta等[1]首先提出顶弧角的概念, 并认为内顶弧角小于30°、前顶弧角小于40°、后顶弧角小于50°提示负重顶受累。Vrahas 等[2]通过新鲜关节标本模拟不同顶弧角的髋臼横形骨折及不同位置的前柱、后柱骨折, 给予垂直加载800～1 600 N, 发现内顶弧角小于等于45°、前顶弧角小于等于25°、后顶弧角小于等于70°者髋关节稳定性明显受损, 应手术治疗。髋关节的稳定性与骨折线的位置及加载大小均相关。严重的骨质疏松症会限制固定的牢度和持久性, 因此对老年髋臼骨折行手术治疗仍需谨慎。

2 手术时机

一般认为手术于伤后4～7 d进行, 此时深部的创伤性出血已停止, 而影响复位的瘢痕组织尚未形成, 有利于骨折的准确复位并减少出血量。但有以下几种情况建议急诊手术:a) 难复性的髋关节后脱位;b) 合并大的血管损伤;c) 髋关节后脱位同时伴有股骨头骨折或坐骨神经损伤。有以下合并损失时, 建议急诊先行合并损伤手术, 4～7 d后再进行髋臼骨折的手术:a) 合并同侧股骨颈骨折, 先急诊行股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术;b) 合并同侧股骨干、膝关节、胫腓骨、踝关节骨折, 先急诊处理这些骨折, 并做到牢固固定, 以利于髋臼骨折手术时对同侧肢体的活动不受影响。Mears等[3]报道伤后2 d、3～10 d、11～21 d手术的解剖复位率分别为76%、68%和54%;伤后11 d后手术的解剖复位率显著低于10 d内手术 (P=0.002) 。伤后超过3～4周因髋臼周围血供丰富, 骨痂生长迅速, 虽X线片显示仍有相当“清晰”的骨折线, 但术中已难以辨认, 使骨折的暴露、复位及固定困难, 出血增多, 从而降低了手术的疗效。王钢等[4]认为陈旧性骨折若为简单骨折或仅累及一个柱和壁的骨折最好手术治疗, 且术后效果良好。至于3～4个月以上的陈旧性髋臼骨折, 基本上已失去切开复位的机会。

也有作者认为髋臼骨折患者在入院后24 h内行手术治疗可以明显缩短住院时间, 减少多器官功能不全的发生并改善术后关节功能[5]。

3 手术方法

3.1 切开复位内固定

3.1.1 手术入路的选择

切开复位内固定是治疗移位髋臼骨折最主要的治疗方式, 而正确选择手术入路是获得良好骨折暴露、满意复位骨折、取得良好疗效的关键性因素之一。由于髋臼解剖结构复杂, 故至今为止任何手术入路都无法满足所有类型的髋臼骨折的需要, 但特定的骨折类型总有一个最合适的入路。目前常用的髋臼骨折手术入路有髂腹股沟入路、K-L (Kocher-Langenbeck) 入路、扩展的髂股入路、联合入路、“Y”形入路、改良的Stoppa入路等。a) 髂腹股沟入路:主要用于治疗前柱、前壁骨折和以前方移位为主的横形、“T”形、双柱等骨折。该入路由Letournel倡导, 术中仅需剥离髂肌, 可充分显露前柱及髂骨、骨盆的内侧面, 近端可显露骶髂关节, 远端可显露方形区, 且术后异位骨化发生率低, 但不能直视关节面, 复位固定技术要求比较高。Letournel等[6]应用该入路治疗39 例简单髋臼骨折和156 例复杂髋臼骨折, 其中简单骨折解剖复位率达85%, 复杂骨折达73%, 同时没有一例发生异位骨化。b) K-L入路:适用于治疗后柱、后壁骨折和以后方移位为主的横形、“T”形等骨折。术中切开或经撕裂的关节囊尚能直视髋臼关节面, 有助于复位, 清除关节内游离碎骨片, 处理股骨头骨折等。其缺点是对前柱暴露有限, 损伤坐骨神经、臀上动脉的风险较大, 术后下肢外展肌力将受影响, 异位骨化的发生率也高于髂腹股沟入路。同时该入路可以在术中扩大转子截骨, 以增加对髋臼上壁和后柱上部的暴露。Siebenrock等[7]认为大转子截骨可增加手术视野, 减少因损伤外展肌群而引起的肌力下降, 其他并发症如异位骨化等无明显增加。但有学者认为截骨会明显增加异位骨化的发生率[8]。c) 扩展的髂股入路:可用于治疗累及臼顶的横形骨折、横形加后壁骨折、“T”形骨折、前柱加后方半横形骨折及双柱骨折等严重的髋臼骨折, 尤其适用于陈旧性骨折。该入路的优点是能同时暴露髋臼前后柱, 有利于解剖复位。但由于要从髂骨翼上剥离整个臀肌, 损伤大, 出血多, 若后柱骨折已损伤臀上动脉, 可能导致臀肌的坏死。加上术后异位骨化的发生率也明显增加, 可高达85.7%[9], 目前该入路使用的越来越少。国内吴新宝等[10]亦认为扩展的髂股入路对软组织损伤大, 术后并发症多, 故他们已于1997年放弃了这一入路的使用。并认为前后联合入路优于扩展的髂股入路。d) 联合入路:即K-L入路加髂腹股沟入路, 其适应的髋臼骨折类型与扩展的髂股入路相似, 但它对髋臼前后柱的显露更加彻底, 且严重异位骨化的发生率大大低于扩展的髂股入路, 故越来越多的学者主张使用联合入路。Moroni等[11]报道18 例患者仅7 例发生Ⅰ°～Ⅱ°异位骨化, 且无一例发生功能障碍。选择联合入路的第一要点是第一切口的选择, 根据影像学的显示, 哪一柱受累最严重, 移位最大, 有明显的旋转, 就首先选择最容易暴露那个柱的入路。据Routt等[12]报道, 在他的病例中, 术前计划有44 例病人需要使用联合入路, 但其中20 例仅使用一个切口就达到了复位内固定的目的。e) “Y”形入路:又称三射入路, 能提供与扩展的髂股入路相似的显露, 且能较好避免损伤臀上血管神经束。但该入路对骶髂关节及髂后上棘临近区暴露受限, 且术后异位骨化的发生率亦较高, Alonso等[9]报道其高达52.6%。f) 改良的Stoppa入路:适用于累及前柱或前壁的骨折。前方Stoppa入路最早用于治疗腹壁疝, 通过Cole和Bolhofner的改良和提倡, 用于治疗髋臼骨折, 可以极好的显露骨盆和髋臼的前内侧面, 对股血管、神经的干扰较小。其缺点和髂腹股沟入路一样不能直视关节面及后方结构。

除常用的手术入路外, 许多学者提出了一些改良的手术入路。王钢等[13]对扩展的髂股入路进行了改良, 减少了术中的损伤和出血。Kloen等[14]结合髂腹股沟入路和髋关节前外侧入路提出了改良的髂腹股沟入路, 增加了对前柱下部、前壁、方形区、髋关节内的暴露, 并能减少股外侧皮神经的损伤。Qureshi等[15]提出了改良的耻骨联合上方入路, 能暴露整个骨盆环内侧, 可直视四边体, 适用于累及四边体同时伴有股骨头内移的髋臼骨折。

3.1.2 复位与固定

复位与固定是髋臼骨折手术中最复杂、最困难的环节。骨折复位应该用尽可能小的创伤恢复髋关节面的平整, 并且能保存股骨头和骨折块的血运。由于髋臼是一个复杂的几何体, 具有各种曲线和弧度, 所以在复位的概念、方法上也不同, 不但需要专用的骨盆髋臼复位器, 还要有熟练的助手相配合。a) 专用的器械:AO组织设计了一系列复位器械以协助复位, 常用的复位器械包括顶棒、顶盘、Farabeuf齿钳、非对称性Farabeuf齿钳、Tenaculum松质骨复位钳、Matta球端弯钳和直钳、AO骨盆复位钳等。并有一些特殊的显露器械如坐骨神经牵开器和Ganz牵开器。b) 复位技术:牵引是最基本的骨折复位方法。对移位严重的骨折徒手牵引难以复位, 可以采用带T形手柄的Schanz螺钉拧入股骨颈或坐骨结节牵引及控制骨折的旋转移位。对于张力大的主骨折端可采用两螺钉复位方法, 通过准确的置入两枚螺钉对骨折端进行加压、牵开、水平移位以及旋转。复位的顺序:若有骶髂关节脱位和移位的骶骨骨折通常先予以复位, 然后有步骤地从周边向髋臼复位, 先复位柱的骨折然后再复位壁的骨折[16]。c) 固定技术:手术治疗必须达到坚强的内固定才能保证早期功能锻炼, 临床上多采用重建钢板或拉力螺钉来固定髋臼骨折。陆爱清等[17]对左右配对的24个髋关节标本按不同的内侧顶弧角截骨, 建立横形骨折模型, 分别用前柱钢板加后柱螺钉、前柱螺钉加后柱钢板、后柱双钢板及前柱单钢板等四种方法对骨折模型进行内固定稳定性比较, 结果前柱钢板加后柱螺钉、前柱螺钉加后柱钢板方法较理想, 其中前柱螺钉加后柱钢板最佳。钢板固定的优点在于生物力学的稳定, 但对暴露的要求较高, 需行广泛的骨膜下剥离。拉力螺钉固定的创伤相对较小, 不需要太大的暴露范围, 在临床上累及前后柱的骨折可以经单一入路在拉力螺钉的辅助下完成双柱的固定。前方入路可以自髂窝沿后柱的长轴固定, 同样后方入路也可以自髋臼顶上方沿前柱的长轴固定[18,19]。拉力螺钉尚能在特殊仪器辅助下或影像导航下经小切口或经皮放置。但其生物力学稳定性较差, 且易穿入关节内, 对小骨块难以固定。另外也有学者报道用钢丝或钢缆结合钢板固定移位髋臼骨折取得较满意的疗效[20,21]。钢丝辅助固定适用于骨折线延伸到坐骨大切迹的骨折。

3.2 影像技术引导下的经皮内固定

影像技术的发展使经皮内固定技术成为可能。目前主要有两种影像导航方式, 一种是基于CT的导航系统, 其优点是能提供手术部位的三维数据, 从而获得精确的导航;缺点是三维模型数据在骨折手术复位前采集, 不能在术中及时更新, 只适用于轻度移位或术前能闭合复位的骨折, 应用价值有限。另一种是基于C型臂X线机的导航系统, 即虚拟C型臂透视导航技术, 通过术中即时获得手术部位多平面的图像数据并在术中予以应用。其优点是能在术中骨折复位后及时更新导航所需的图像数据, 减少了反复透视带来的射线危害;其缺点是只能提供二维图像, 不能提供横切面的导航, 且当术中体位影响难以获得标准的正侧位像, 必须摄足够的斜位像, 术者对放射解剖要非常熟悉。目前除后壁骨折外多可采用经皮内固定技术, 但由于闭合复位技术不成熟, 闭合复位经皮内固定技术多用于无移位或微小移位的骨折。Mouhsine等[22]对21 例平均年龄达81 岁, 骨折移位小于2 mm的髋臼骨折患者, 采用透视下经皮松质骨螺钉固定, 术后1 d即可坐起, 4周后可部分负重, 骨折平均12周愈合, 平均随访3.5年, 17 例疗效满意, 无一例出现术中术后并发症。Crowl等[23]采用闭合复位和经皮拉力螺钉固定前柱骨折23 例, 3 例失败改用钢板螺钉固定, 23 例中有8 例涉及后半横行骨折, CT引导10 例, C型臂X线机透视导航4 例, 计算机辅助的虚拟透视9 例, 平均移位术前为8.9 mm降至2.4 mm, 无内固定失效发生, 没有感染和医源性神经血管损伤, 没有典型异位骨化发生。随访2年, 平均髋关节功能评分91分, 疗效满意。

目前影像导航技术引导下的经皮内固定在国内少有开展, 它具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。尤其适用于老年人髋臼骨折, 代表着以后手术的发展方向, 值得注意。

3.3 初期全髋关节置换

髋臼骨折后一般不直接行全髋关节置换术。对于老年人骨质疏松常合并严重的髋臼、股骨头、股骨颈骨折和关节面不可逆的破坏如广泛的压缩、软骨磨损及估计预后极差者可以尝试采用初期全髋关节置换手术。Mears等[24]报道了57 例平均年龄为69 岁髋臼骨折患者, 于伤后平均6 d (1～20 d) 行全髋关节置换, 术后平均随访8.1年 (2～12年) , 所有假体均未发生松动, 优良率达79%, 平均Harris评分89分, 认为一期行全髋关节置换经过严格选择的髋臼骨折患者, 特别是老年患者, 可获得一个无痛、活动良好的髋关节, 疗效相当满意。但初期行全髋置换术髋臼杯假体的固定, 防止近期松动是治疗的难点, 需要有具有熟练的髋臼骨折和全髋关节置换手术技巧的医生施行。故目前初期全髋关节置换治疗髋臼骨折尚不能推广。

4 展 望

髋臼骨折尽管在手术时机、手术入路、内固定的选择尚存在争议, 但如何提高解剖复位率、减少手术创伤应当是以后研究的重点。随着内固定器材的发展、术中监测及导航技术的应用, 髋臼骨折的将趋向微创治疗, 特殊仪器辅助下的微创手术及经皮内固定将在临床中得到更广泛的应用。

不稳定骨盆骨折手术治疗进展 篇2

【关键词】骨盆骨折；手术治疗

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0236-02

骨盆是身体骨骼系统的枢纽，是下肢负重的支撑点。不稳定骨盆骨折包括旋转及垂直不稳定。在挽救危急生命及内脏损伤以及失血性休克等合并伤的前提下，随着对骨盆骨折的解剖生理、生物力学和内外固定技术研究的深入以及随访工作的深入，越来越多的学者主张手术内固定治疗不稳定骨盆骨折。

一、骨盆骨折内固定治疗手术指征

骨盆骨折稳定性的判断是指导骨盆骨折治疗方法的基础。骨盆骨折内固定手术指征：旋转及垂直不稳定骨折；骨盆环骨折合并骸臼骨折移位；耻骨联合分离大于2.5cm；单纯骸骼后韧带损伤；骨盆严重内旋畸形导致下肢外旋功能丧失；骨盆严重外旋畸形导致下肢内旋功能丧失者；无会阴污染的开放性后部损伤等。骨盆因其特殊的解剖结构，骨折的类型可因损伤机制的不同，可以是复杂多样的。临床上因根据具体情况，以判定骨盆的稳定性为原则，把握手术指针，选择正确的治疗方案。

二、术前准备

重度骨盆骨折常合并内脏损伤以及失血性休克，甚至危及生命。首先要重视不稳定骨盆骨折的判断，快速扩充血容量，监测生命体征，判断是否存在各种并发症并及时处理，尽量减少搬动，待患者病情稳定的同時进行充分的骨盆骨折分析，术前设计，以及复位固定器械的准备。

1，术前合并伤的处理

①首先判断是否合并有内脏及其他部位的严重损伤，这是抢救生命的关键。②严重骨盆骨折应常规导尿，一方面患者骨盆骨折后卧床后，另一方面有利于观察尿量变化，为计算出入量，判断休克提供依据；合并有尿道损伤者，必要时可先维持功能（如造屡）后二期手术，③骨盆大出血的处理：应足量输血，充分扩容，骨盆制动。④注意血栓栓塞并发症的处理：注意双下肢的临床表现，力争早期诊断，尽快手术挽救肢体。⑤骨盆骨折的处理：在抢救生命的前提下，尽早骨折复位，尽可能减少后遗症。

对于不稳定骨盆骨折的治疗应严格遵循“抢救生命第一，保全肢体第二”的原则，对骨折可先采取急诊外固定、牵引等保守治疗，可暂时稳定病情，控制出血，同时积极处理并发症，为手术做好准备。这对提高疗效及抢救成功率，减少和延迟并发症的发生都有重要意义。

2，骨盆骨折手术时机的安排。过早手术主要为感染和脏器功能衰竭。过晚手术复位的难度明显加大，导致相当一部分病例复位不足。影像学检查是判断稳定性的依据。

三、不稳定骨盆骨折的内固定手术治疗

内固定治疗不稳定骨盆骨折更符合生物力学，病人可早期活动及负重行走。骨盆骨折内固定方式有多种，临床上最大限度地恢复骨盆环结构，尤其是后环的连续性和稳定性始终是内固定治疗的主要目标。

1，骨盆骨折内固定治疗方法

骨盆前环损伤内固定方法有：重建钢板固定；耻骨空心螺钉固定。前环的切开复位固定可根据骨折或脱位的具体情况来确定，如耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离，可行长的重建钢板固定，能有效控制旋转移位。

骨盆后环对于骸骼关节骨折脱位和骸骨骨折的内固定方法有很多：骸骨棒固定，其手术简单、创伤小。但过度加压易损伤骸神经，骸骨棒本身没有复位作用，且骸骨棒的固定强度不如骸骼关节的松质骨螺钉，已较少被应用。骸骼关节空心螺钉的固定，用松质骨螺钉从患侧的骼后上棘经骼骼关节固定到正常的骸骨体上，该方法经临床证实固定较为有效。

骨盆前路钢板内固定骸骼关节，具有以下优点：可以避免经后路所引起的皮肤坏死等并发症，并能降低感染发生率可在同一手术体位、一个手术视野同时完成骨盆前、后环固定，

可分离出足够空间放置2块重建钢板确保固定牢靠；前路固定骼骼关节，只需推开骼骨内板附着的肌肉即可暴露骼骼关节，在直视下完成复位固定，可以清楚地看到和保护毗邻的神经血管，最大限度地减少了医源性损伤；前方入路避免了骼骼关节后方韧带等软组织进一步损伤。缺点是：手术本身创伤大，出血多。

固定骸骼关节时须注意3个重要环节，即确定复位标志力争解剖复位、固定的牢靠性及避免神经血管损伤。总之，对骨盆骨折的内固定复位的要求就是要纠正半骨盆旋转畸形，恢复骨盆环的解剖完整性。

2，骨盆前后环的联合内固定

骨盆生物力学研究显示，前后环同时固定时，其强度明显高于单纯后环固定。因骨盆为环形结构，当单纯固定后环时，骨盆结构呈几何可变体系，受力时不能维持原有结构和形态，因而稳定性差；当前后环同时固定时.骨盆形成了闭合环形结构，呈几何不变体系.抗变形维持原来结构的能力明显增强。因此，在患者在条件许可情况下，建议行前后环联合固定是治疗不稳定骨盆骨折的最佳方案。

四、术后并发症的预防及康复

骨盆骨折术后并发症，主要包括：异位骨化，多见于骨质大量切除和软组织广泛剥离之后，直接外侧入路异位骨化发生率略高；骸关节创伤性关节炎，患者出现下腰痛和步态改变。由于注重手术操作及提高复位质量，其发生率有所下降；下肢深静脉血栓形成（DVT）是髓部手术常见的并发症，密切观察患肢皮肤的颜色、温度、活动、肿胀、疼痛等情况。

术后应及时复查血常规、血电解质及血气分析，根据检查结果及时输血、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。术后早期应鼓励患者进行下肢肌肉的静力性收缩锻炼，鼓励病人多翻身，改善局部血运。功能锻炼对患者术后功能顺利恢复至关重要，鼓励和指导患者加强下肢功能锻炼，主动和被动组合，循序渐进，持之以恒，防止关节僵硬，促进患肢功能恢复。

结语

随着对骨盆生物力学的深入研究，新材料、新方法的不断出现，对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识，可以预见，骨盆骨折的治疗将日趋完善、规范和简单。

参考文献

[1]谢增如垂直不稳定骨盆骨折的治疗[J]，中国修复重建外科杂志，2006，20

手术治疗髋臼骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例, 其中男19例, 女7例, 年龄21～59岁, 平均36岁。致伤原因:交通伤23例, 高处坠落伤3例;骨折类型:单纯后壁骨折9例, 后壁伴后柱骨折5例, 后柱骨折3例, 前壁伴前柱骨折4例, 横形骨折3例, 双柱骨折2例, 合并股骨头中心脱位2例, 后脱位11例。坐骨神经损伤1例, 骨盆骨折4例, 颅脑损伤5例。

1.2 治疗方法

入院后积极治疗合并损伤, 患肢首先行骨牵引, 合并髋关节脱位在麻醉下手法整复髋关节脱位, 再行患肢骨牵引。手术在连续腰硬联合麻醉下进行, 合并下肢骨折者先切开复位内固定, 再行髋臼手术。 (1) 髂腹股沟入路14例, 其中前柱骨折4例, 双柱骨折5例, T型骨折5例。仰卧位, 切口起自前2/3髂嵴, 沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方二横指处切开, 分离髂腰肌、股神经、股外侧皮神经、髂外血管和淋巴管, 用皮片牵引分成3个入口, 外侧入口显露髂窝和髂耻嵴上方;中间入口显露方形区, 坐骨棘、坐骨大小切迹和闭孔;内侧入口显露耻骨上支。 (2) Kocher Laugenbeck入路9例, 侧俯卧位, 于髂后上棘和股骨大转子顶点连线的外2/3处切开, 切开髂胫束和臀大肌筋膜, 钝性分开臀大肌纤维, 切断外旋诸肌, 尽可能多地保留股方肌 (无坐骨神经损伤者, 可不必显露坐骨神经) , 即可显露髋臼后壁和后柱, 向后下剥离显露出坐骨大切迹, 前边显露出臼缘, 将此两边作为复位判断标记。 (3) 前后联合入路3例, 对前后柱骨折移位较大复位困难者, 先复位一柱, 改变体位再复位另一柱, 通过以上方法显露出骨折端, 随后分别用螺钉, 重建钢板加螺钉或可吸收螺钉固定。

1.3 术后处理

负压引流24～48h。无需骨牵引, 术后3～4d被动活动关节及进行静力性肌收缩功能锻炼, 6周后扶拐不负重行走, 3个月后弃拐行走。

2 结果

26例均获得5～63个月随访, 平均28个月。2例发生坐骨神经牵拉损伤, 分别保守治疗6个月和1年后恢复。无感染及深静脉血栓形成。骨折全部愈合, 髋关节功能按美国矫形外科研究院评价标准评分, 优17例, 良6例, 可3例, 优良率88.5%。

3 讨论

3.1 手术指征

(1) 髋臼负重穹隆的关节面不平整, 错位>3mm; (2) 髋臼内有游离体异物; (3) 合并股骨头脱位或半脱位; (4) CT片提示后壁骨折缺损>40%; (5) 无骨质疏松症[1]。

3.2 术前准备

常规摄骨盆X线平片;患侧髂骨斜位和闭孔位片;CT片 (有三维重建图像更好, 能明确骨折线的走行, 骨块的大小、形态和移位以及股骨头软骨面的塌陷缺损位置及程度) ;骨牵引、备血等[2]。

3.3 手术时机的选择

髋臼骨折大多由直接暴力、高能量创伤所致。合并伤多, 应急诊纠正髋脱位, 采用临时固定以减轻疼痛, 持续骨牵引防止股骨头受顶压, 造成关节软骨面继发损伤。最佳手术时机为伤后3～7d, 超过3周不易达到满意复位, 且手术难度增大, 出血多[3]。

3.4 髋臼骨折入路的选择

合适的手术入路是髋臼骨折复位和固定的前提, 根据骨折线分布多和骨折块移位大的区域选择入路。常用的入路有髋关节后侧入路和髂腹股沟入路, 髂股延长入路。后侧入路适宜于后壁、后柱骨折, 也是髋臼骨折的主要入路。髂腹股沟入路适宜于前壁、前柱及方形区的骨折。髂股延长入路主要用于方形区骨折及前后两柱骨折[4]。

3.5 复位与固定

本组对有软组织附着的前后壁骨块采用拉力螺钉固定, 对较大的骨块采用2枚拉力螺钉固定, 以防止旋转, 尽量不游离以保护血供。对于严重粉碎性骨折采用“化整为零”的方法, 将骨折碎块逐个复位, 以克氏针临时固定, 采用重建钢板与拉力螺钉及克氏针联合固定。术中需注意髋臼周围螺钉方向, 避免螺钉进入髋臼内。固定后活动髋关节, 仔细体会有无异常响动或阻挡感, 以判定内固定物是否进入关节内[5]。

术后早期行患髋功能锻炼, 加强软骨骨折面的磨造, 利于减少创性关节炎的发生。

参考文献

[1]杜敦进, 张鹏程, 王世松, 等.切开复位内固定治疗髋臼骨折17例报告[J].中国矫形外科杂志, 2000, 7 (10) :1029-1030.

[2]宁光刚, 于建华, 张铁良.移位髋臼骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志, 2005, 8 (5) :431-433.

[3]杨震龙, 马梦昆.手术治疗18例复杂髋臼骨折[J].临床骨科杂志, 2001, 4 (3) :218-219.

[4]吴新宝, 王满宜, 朱仕文, 等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析[J].中华创伤杂志, 2002, 18:80.

髋臼骨折手术治疗效果分析 篇4

关键词：髋臼骨折,治疗,疗效

髋臼骨折为高能量损伤引起, 常合并髋关节脱位及其他部位的损伤, 治疗上较为困难, 治疗效果亦不很满意, 髋臼解剖结构复杂, 局部显露受限, 90.6 %的患者合并多发伤[1], 初期伤情重, 其诊治对医院的整体救治水平及手术操作、技巧的要求很高。髋臼骨折手术主要在较大的综合性医院开展。但随着对髋臼骨折认识的不断深入, 三维CT辅助诊断的广泛应用以及专用手术器械和内固定的完善, 越来越多的髋臼骨折患者在中级或基层医院得到了一期手术治疗。我科1998-2008年, 手术治疗髋臼骨折65例, 并全部获得随访, 随访时间3～9年, 平均5年。通过对65例髋臼骨折的分类和手术治疗, 我们进行了总结, 探讨影响髋臼骨折治疗效果的因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组65例患者中男47例, 女18例, 年龄19～61岁, 平均年龄42岁, 全部为单侧髋臼骨折, 交通伤36例, 重物砸伤8例, 高处坠落伤16例, 其他损伤5例, 其中33例合并骨盆、脊柱骨折, 6例合并腹腔脏器损伤, 9例合并颅脑损伤, 17例合并髋关节脱位, 其中后脱位9例, 前脱位4例, 中心脱位4例。本组病例采用AO分类方法分类[2], 其中A型37例, B型18例, C型10例。

1.2 治疗方法

本组病例均采用切开复位内固定, 其中11例在伤后1周内手术, 47例在伤后2周内手术, 5例在2周以上手术, 2例在伤后8周手术。合并同侧肢体骨折者, 在处理髋臼骨折的同时行切开复位内固定;合并对侧肢体骨折者, 先行对侧肢体骨折切开复位内固定, 1周后处理髋臼骨折;合并颅脑损伤及腹内脏器损伤者, 先处理危机生命的合并症;合并髋关节脱位者, 先行关节复位, 1～2周后再行髋臼骨折手术。髋臼骨折手术切口均采用后外侧入路及髂腹股沟入路, 手术方法有:螺钉固定、钢板螺钉内固定, 术后下肢牵引4～6周。

1.3 疗效评定标准

(1) 术后摄X光片及CT检查, 根据Matta[3]复位标准, 移位小于1 mm为解剖复位, <3 mm为复位满意, >3 mm为复位不满意。 (2) 根据美国矫形外科研究院评价髋关节功能的标准, 优:无疼痛, 步态正常, 关节活动范围为正常的75 %, X光片无明显骨关节炎改变或轻度关节间隙狭窄。良:轻度疼痛, 步态正常, 关节活动范围大于正常的50 %, X光片示关节面硬化, 关节间隙狭窄, 骨赘形成。可:中度疼痛或轻度跛行, 关节活动范围小于正常的50 %, X光片示关节间隙明显狭窄, 关节面硬化, 骨赘形成。差:疼痛明显, 明显跛行, 关节僵硬伴明显畸形, X光片示有明显骨关节炎改变, 股骨头向髋臼中心明显脱位。

2 结果

2.1 疗效

65例中32例解剖复位, 21例满意复位, 12例不满意。对65例进行随访, 优18例、良22例、可14例、差11例。

2.2 影响因素

通过随访, 治疗效果主要与骨折类型、伤后手术时机、复位情况、是否合并髋关节脱位等有较密切的关系。详见表1、表2、表3、表4。

3 讨论

髋臼解剖位置深在, 严重创伤引起的骨折复杂, 因此骨折的类型至关重要, 一个好的分类对于治疗方法的选择, 手术入路和手术方案的确定, 以及在评估损伤程度、预后和多种治疗方案的疗效比较有着重要意义。一个好的分类方法应满足以下三个条件: (1) 能准确描述骨折的形态、部位, 为大家所共识, 要达到即使无X线片的情况下, 也能对该骨折类型进行讨论; (2) 为治疗提供依据, 提示可能发生的并发症和预后; (3) 提供一个评价比较和报道治疗效果的依据。髋臼骨折分类繁多, 但到目前为止尚无一种非常满意的分类方法。现在比较流行的主要有Letournal分类法和AO分类法, 本组采用AO髋臼骨折分类方法, A型骨折由于骨折仅波及髋臼的一个柱, 而另一个柱保持完整, 故治疗效果好, 优良率达70 %, 而B、C型骨折的优良率则分别为25 %、5 %。由于C型骨折波及前后两柱, 而且所有关节内的骨折块均与其余的完整的髂骨骨折块不再相连, 复位困难, 有时即使复位尚可, 但内固定过程中可以发生再移位, 也是其治疗效果较差的原因之一。另外, C型骨折的臼顶往往粉碎, 时有碎骨块进入关节腔, 骨折复位时需进行关节脱位, 但关节囊的切开与髋关节的脱位进一步会使股骨头的血运受到影响。在随访中我们发现有较多C型骨折的病例出现股骨头缺血坏死。我们认为其原因除切开复位时股骨头血供受到影响外, 股骨头内压增高也是原因之一, 在高能量的损伤下, 髋臼发生骨折的同时股骨头亦受到猛烈撞击, 股骨头软骨下发生骨折, 导致股骨头内压增高, 从而继发股骨头缺血性坏死。基于上述认识, 我们近年对部分病例在进行髋臼骨折切开复位内固定时, 同时进行股骨头钻孔减压, 但能否减少股骨头缺血坏死的发生率有待进一步观察。

手术时机的选择非常重要, 国内、外学者对于手术时机的选择目前存在两种观点: (1) 越早越好, 甚至行急诊手术; (2) 不应仓促手术, 在创伤反应期和严重并发症未改善前暂缓手术, 以减少并发症和死亡率, 提高手术成功率。早在20世纪80年代, Davis等[4]就报告入院后12 h内手术可以使髋部骨折患者4周内死亡率由12 %降到8 %, 早期手术可以减少术后卧床时间, 由此减少由于长期卧床导致的各种并发症, 这种观点得到了很大一部分学者的认可[5,6]。有学者主张在伤后3～10 d进行手术, 我们同意这一观点。本组在伤后1周内手术者优良率达75 %, 伤后1～2周内手术者优良率为61 %, 而超过2周手术者优良率仅为29 %。髋臼部位的松质骨超过2周以上, 骨折已有部分连接, 复位非常困难, 复位不满意对治疗效果的影响是明显的。我们主张在全身情况允许的情况下, 切开复位内固定应争取在伤后1周内进行, 如果有困难也应在2周内完成, 2～3周手术虽有一定困难, 但也可进行, 如果超过3周以上, 我们建议保守治疗, 在后期进行骨盆截骨或关节置换等手术。

髋臼骨折合并髋关节脱位时, 其治疗效果也受到严重影响, 本组17例合并髋关节脱位, 其优良率为24 %, 在功能评定为可、差的13例中, 有2例为解剖复位, 5例为满意复位, 但X线片仍表现为严重的创伤性关节炎, 而这7例患者X线片上创伤性关节炎表现出现在8～12月, 但是患髋的明显疼痛则多出现在术后1年半以后, 也就是说症状出现要晚于X线片的改变。这些现象说明两个问题: (1) 复位满意不一定患髋功能满意, 即创伤性关节炎在术后发生与否不是只与复位是否满意有关, 也与股骨头与髋臼的软骨、软骨下骨的损伤程度和部位有关; (2) 随访时不能只以病人是否有症状作为疗效评定的标准, 因为症状的出现要晚于X线片的改变, 所以定期复查X线片是有重要意义的。同时我们还相信, 随着随访时间的延长, 部分病例的髋关节功能会逐渐变差, 鉴于此, 我们认为对髋臼粉碎性骨折同时伴有髋关节脱位的病人, 在髋关节复位后只要关节稳定而髋臼形态大致正常者, 不要对髋臼骨折的复位要求太高, 只要髋臼形态能达到满足今后做关节置换的手术, 可以进行保守治疗。

参考文献

[1]王刚, 裴国献, 顾立强, 等.髋臼骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2001, 3 (9) :657-661.

[2]Wolfgang Steinbrinch Pietro Regazzoni.骨折与脱位图解-诊断分型与治疗[M].山东:山东科学技术出版社, 2001:168-171.

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手术治疗髋臼骨折的体会 篇5

关键词：髋臼骨折,手术,复位,固定,原则

髋臼骨折是临床常见的创伤。随着行走机械的快速发展, 该病症呈明显上升趋势。引起髋臼骨折的最常见的原因是人体自高处坠落时一侧股骨大粗隆撞击地面, 此时股骨头撞击髋臼随即造成髋臼无移位骨折或髋臼内壁骨折块向盆腔内移位。当髋屈膝时沿股骨纵轴的暴力亦可造成髋臼的后缘骨折。如果下肢处于内收位时则除了导致髋臼骨折之外还容易发生髋关节的后脱位, 而当下肢外展时则可造成髋臼顶部的粉碎骨折。另外, 交通肇事、严重挤压等情形亦可造成髋臼骨折。髋臼骨折后结构极不规则, 骨折部位周围分布着较多重要的毛细血管及神经纤维, 在手术过程中想达到不损伤周边血管神经的目标难度非常大, 另外临床中常见该类病例时常伴随其它部位的严重创伤, 给临床治疗带来较多的困难。在实践中, 笔者看到, 髋臼骨折仍然保持着较高致残率, 暂时还没有完美的治疗方法。目前, 比较理想的治疗方法是根据骨折类型特点来选择最为合适的手术入路, 仔细观察并在适当时机进行复位及固定, 每天按时进行定量的功能锻炼。笔者于2001年7月—2008年11月期间先后在三家县级医院对31例髋臼骨折患者进行手术治疗, 并进行定期随访, 积累了较多的经验。现在就髋臼骨折的具体手术方法及相关并发症的预防, 进行如下探讨和总结。

1 临床资料

1.1 基本情况

共有髋臼骨折病人31例, 其中男性15例, 女性16例, 年龄15～71岁, 平均32岁。其中:车祸8例, 高空坠落7例, 挤压7例, 机械绞扎9例。并发症状:腔后动脉损伤9例, 脊柱颈段损伤4例, 直肠和尿道损伤10例, 排骨颈骨折损伤7例。手术日期的选定:根据病人自身情况, 有25例在病情稳定后的6～12天内进行, 情况较特殊的6例在创伤后的3～4天内进行。31例髋臼骨折患者有如下手术指征:①臼顶区冠状面骨折和后外侧缘骨折, 在口中部层面町见臼后缘和方形区骨折, 在坐骨结节层面可见坐骨结节骨折, 移位大于2mm者;②矢状骨折是由于远、近骨折段发生前后移位超过1mm者;③臼顶层面显示骨折线呈冠状方向者;④髂前上棘、方形区和耻骨支骨折者。

1.2 手术方法

31例髋臼骨折手术中选择前后联合入路16例, 髂腹股沟入路8例, Kocher-Langenback入路7例。三种入路方法中, Kocher-Langenback入路主要适用于后柱后壁骨折移位以及在后柱区域的T型和横行骨折。在Kocher-Langenback入路中, 助手必须始终保持患者的屈膝伸髋位, 从而来降低坐骨神经的张力, 于此同时也应注意从坐骨大切迹穿出走行于髂骨外侧面的臀上动静脉及臀上神经, 以此来避免损伤后引起人体髋外展肌群麻痹, 影响髋臼骨折手术效果;而髂腹股沟入路主要适用于前壁前柱的骨折及前后联合入路的一部分。在髂腹股沟入路过程中, 必须要注意加强对血管神经的保护, 同时也必须注意在闭孔动脉与腹壁下动脉或外动脉之间存在的异常动脉交通支即冠状动脉的存在, 决不能撕裂此动脉, 以免引起难以控制的大出血。手术过程中, 如无特殊情况出现, 必须严格遵循既定的程序步骤, 具体操作时必须沉稳、准确、及时, 防止器械滑脱引起意外损伤。手术过程中, 必须灵活运用骨折专用复位器械, 重点放在髋臼负重顶软骨面的整复, 复位前要清理关节内碎骨块。对于合并髋臼后缘的压缩性骨折, 要尽量恢复关节软骨面解剖连续性, 缺损的骨质植骨填塞。针对各骨折块必须极尽可能做到解剖复位, 明确熟悉各骨折块之间的关系, 将容易复位的骨折块率先与未损伤的主体骨块复位固定, 再将其余骨块与其对合。待复位完成后, 采用髋臼重建钢板螺钉内固定, 巧妙运用钢板进行良好的塑形, 以适应髋臼不规则的外形, 所有的钻孔必须与关节面成一定角度, 避免将螺钉进入关节, 影响手术效果。

2 结果

对31例病人全部进行随访, 随访期2～27个月, 人均15.7个月。手术3天后随即进行judet位X片和CT检查, 按照Matta标准, 其中解剖复位 (移位小于4mm) 15例, 复位效果较好 (骨折移位1～3mm) 28例, 复位效果较差 (骨折大于3mm) 3例。根据法定评分标准, 优:17例, 良:10例, 可:1例, 差:3例, 优良率达87.1%。手术后住院观察期间, 出现重要血管损伤1例, 周围神经损伤2例, 无死亡、休克等不良反应病例。经过近6个月的有效锻炼, 加上合理的膳食配置, 27例患者治疗效果明显。

3 讨论

髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨坐骨或髂骨骨折而波及髋臼, 也可由髋关节中心性脱位所致。因其发病原因、发病机制的多样化和功能的重要性, 一直是医学界临床研究的重点。怎样提高手术解剖复位率, 有效降低手术并发症的发生, 提高临床治愈率, 是我们骨科医生毕生的努力方向。解剖复位、坚强固定及正确的功能练习, 是取得良好疗效的前提。目前, 国内外绝大多数专家学者认为, 髋臼骨折手术治疗的关键在于臼顶负重区的复位, 该区域的复位程度与术后愈合密切相关。若负重顶区受累且复位不良, 髋关节会因为负重面积减小而发生应力集中, 关节软骨变性而引发创伤性关节炎。怎样判断髋臼负重顶受累范围, 对选择正确的治疗方法尤为重要。对此, 国内外学者做了大量研究。Finkeaberg等动物模型研究证实, 髋臼负重区骨折纵向移位大于1mm, 水平移位大于3mm, 则创伤性关节炎发生率就显著增高。一些专家对髋臼负重顶的分布作定量研究, 认为髋关节的稳定性与骨折线位置及加载大小均有关。因而, 髋臼骨折手术过程中必须要做到解剖复位。合格标准的骨折复位必须严格遵循如下原则:

(1) 手术前一天必须准备好髋臼骨折复位专用器械。

(2) 手术过程中使用影像增强器, 了解复位情况和螺钉位置。

(3) 手术主任医师必须熟悉各种手术入路的解剖。

(4) 髋臼骨折复位固定程序, 应首先复位关节脱位、再复位柱型骨折、最后复位壁型骨折, 先前柱次后柱的顺序, 或首先复位移位明显的骨折, 如双柱骨折合并股骨头中心性脱位, 应首先复位股骨头脱位, 再依次复位固定前柱和后柱, 对后柱合并后壁骨折者, 应先复位固定后柱, 再复位固定后壁。当一侧 (前方或后方) 骨折粉碎严重时, 必须首先从无粉碎或粉碎程度较轻的一侧进行, 效果满意后再复位固定另一侧。关于内固定方式, 国内外专家根据髋臼横断骨折的不同内固定方式作了细致研究后指出:双柱同时内固定要比单柱内固定坚强, 但为了减少创伤, 前柱利用螺丝钉, 后柱利用钢板固定是比较适宜的。

复杂髋臼骨折重建钢板治疗可抵抗剪力, 稳定性高, 重建钢板可塑性强, 可充分通过预弯来适应髋臼部位的特殊形态, 术后钢板松动、断裂发生率将极大程度降低。手术医师手术前若能正确理解骨折移位的创伤力学概念, 再根据相反暴力方向使之复位, 成功率会较大程度提高。为减少术后并发症, 术前应进行详细的病情分析和周密的手术计划, 明确该髋臼骨折属于letournel-judet 分类的哪种类型及骨折主要移位方向;决定采取哪种手术入路进行骨折整复固定和术中注意事项;应用何种内固定方法和相关的补充固定技术;手术组必须有一名有相关经验的医师带领;术中配合影像学检查, 确保螺钉未进入关节;缝合前要认真冲洗切口, 彻底清除细小的骨碎块及软骨碎屑, 尤其是要彻底清除关节内骨碎块, 缝合各层软组织要细致, 确保重建各种解剖结构的完整性。

髋臼骨折是一种严重的关节内骨折, 解剖复位、坚强的内固定、早期正确的功能练习有助于髋关节功能康复。对于绝大多数移位的髋臼骨折应以手术治疗为主。手术中, 复位应采用特质的复位钳, 争取解剖复位, 内固定应采用户型重建钢板, 并采用微创技术避免广泛骨膜剖离, 保护坐骨神经, 减少异位骨化、股骨头缺血坏死、坐骨神经损伤、血栓性静脉炎等并发症。

参考文献

[1]卡纳尔.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001.

[2]毛昭宪.骨科生物力学暨力学生物学[M].济南:山东科学技术出版社, 2009.

复杂髋臼骨折的早期手术治疗 篇6

1资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2006年1月至2009年1月收治的60例髋臼骨折患者作为研究对象, 其中男性45例, 女性15例, 年龄21～67岁, 平均年龄 (37.2±8.3) 岁。受伤原因:交通伤39例, 高空坠落伤11例, 重物砸伤10例。所有患者均经过X线和CT扫描诊断, 参照Judet和Letournel 髋臼骨折分类标准进行分类。前壁骨折7髋, 前柱骨折8髋, 后壁骨折5髋, 横形骨折6款, 后柱骨折7髋, 后柱+后壁骨折6髋, 横形+后壁骨折9髋, “T”形骨折16髋, 前柱+横形骨折5髋。合并伤:胸外伤14例, 脊柱、四肢损伤10例, 腹腔内脏器损伤6例, 坐骨神经损伤8例, 股骨头脱位6例。病程1～11 d, 平均病程 (4.5±2.8) d。

1.2 治疗方法

术前常规备皮消毒, 留置导尿, 术前24 h预防性应用抗生素。对于有疼痛较重的患者给予口服活血化瘀, 消肿止痛类药。伤后4～8 d内手术。依据不同骨折类型, 采取不同的手术入路方式。①Kacher-Langenbeck入路:T型骨折、横形+后壁骨折、后柱+后壁骨折、前柱+横形骨折采取此种入路方式, 入路尽量少剥离肌肉、关节囊, 避免坐骨神经和臀上神经血管的损伤;②髂腹股沟入路 双柱+后壁骨折、横形+后壁采用此种入路, 对四边体表面和耻骨上支进行剥离, 暴露3个窗口, 充分暴露前柱骨折部分, 同时可以触摸后柱骨折的移位处;③前后联合入路 横形+后壁骨折、后柱+后壁骨折, 一般情况下为先暴露骨折移位较大和粉碎较严重的骨折, 选取前上髂腹股沟入路和K-L联合入路。通过选择合适的入路, 显露骨折部位, 使用髋臼复位钳或顶棒, 将骨折解剖复位, 尤其是负重区的关节面, 予重建钢板螺钉固定, 如骨盆环损伤移位, 首先重建骨盆环, 钢板尽量跨越骶髂关节。术中使用C型臂X线机指导复位固定。对于合并关节面压缩骨折、骨质缺损者, 应先翘起关节面的压缩骨折, 再在其下方进行植骨。

1.3 疗效评价标准

按Mattes的疗效标准, 该标准分为临床标准和X线标准。临床标准:以髋关节疼痛、活动度和行走情况为评分依据, 每项最好6分, 最差为1分; 3项相加优为18分, 良15～17分, 可12～14分, 差少于12分。

2结果

所有60例复杂髋臼骨折患者进行术后随访6个月, 随访率100%, 优38例 (63%) 、良20例 (33%) 、可2例 (4%) , 优良率96%, 无感染发生, 但有6例并发症发生, 其中3例为股骨头坏死, 3例为异位骨化。

3讨论

髋臼骨折往往为高能量损伤所致, 其骨折原因复杂多样, 合并伤多, 治疗较为棘手。对于波及双柱的髋臼骨折, 骨折移位更加明显, 其治疗主要有保守治疗和手术治疗两种[2]。有研究表明[3], 移位明显的骨折通过牵引难以达到满意的复位, 提示手术治疗复杂髋臼骨折有明显的疗效。手术治疗复杂髋臼骨折的治疗原则是明确诊断, 采取合理的入路方式。目前常用的髋臼骨折分型是Letournel-Judet分型, 其几乎包括了所有类型的髋臼骨折, 对评估髋臼的损伤程度, 髋关节功能及预后评价和比较各种治疗方式的效果都有重要临床价值, 为临床手术选择合理的入路和手术方式, 提供了理论依据。本研究通过对60例复杂髋臼骨折患者的临床情况进行分型, 分别采取Kacher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路、前后联合入路三种方式进行入路。术后按Mattes的疗效标准进行评价, 结果表明, 所有60例复杂髋臼骨折患者进行术后随访6个月, 随访率100%, 优38例 (63%) 、良20例 (33%) 、可2例 (4%) , 优良率96%, 无感染发生。但有6例并发症发生, 其中3例为股骨头坏死, 3例为异位骨化。提示复杂髋臼骨折的早期手术治疗应注意以下几个方面:①股骨头的破坏情况;②臼顶与股骨头匹配情况;③复位后髋关节的稳定性。本组患者有3例因髋关节的软骨面凹凸不齐, 进而出现异位骨化。另外精确解剖复位对缩短骨折愈合时间, 降低创伤性关节炎发生几率, 增强的内固定, 尽早恢复关节功能具有重要的意义。综上所述, 对复杂髋臼骨折正确判断骨折类型、把握适当的手术时机、选择恰当的手术入路, 将移位的骨折块准确的解剖复位及时进行功能锻炼能够收到良好的治疗效果。

参考文献

[1]江和训, 黄相杰, 刘德忠, 等.复杂髋臼骨折早期结构重建的临床研究.中国骨伤, 2009, 22 (2) :86-89.

[2]郑竑, 叶君健, 朱维钦, 等.复杂髋臼骨折的手术治疗.福建医科大学学报, 2009, 8, 42 (5) :464-465.

手术治疗髋臼骨折的临床探析 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例髋臼骨折患者，男性52例，女性28例，年龄23～61岁。调查其损伤原因，51例车祸损伤，19例坠落损伤，6例摔伤，4例重物砸伤。按照Letournel进行骨折分型，11例髋臼后壁单纯骨折，20例后柱骨折，21例横型伴后壁骨折，10例后柱伴后壁骨折，5例T形骨折，3例双柱骨折，6例前壁骨折，4例前壁加前柱骨折；其中26例合并髋关节中心性脱位，17例后脱位，39例患者关节内存在游离碎骨块，18例患者坐骨神经损伤。手术治疗于伤后4～13d进行，采用X线照射、三维CT扫描等辅助检查，以确定骨折类型及移位情况[2]。

1.2 方法

治疗方法：首先进行骨牵引与皮牵引，合并髋关节中心性脱位患者予以麻醉复位后再行牵引；其次进行内固定，根据患者骨折程度采取相应方法，其中以克氏针钢丝张力带固定患者8例，以螺钉固定患者6例，其余66例患者均采用重建钢板及螺钉固定；最后根据移位情况确定手术入路，其中46例患者采K-L入路，22例患者采髂腹股沟入路，12例患者采前后联合入路。术后保证皮牵引维持3周以上，并予以预防性抗生素治疗。住院期间进行髋关节的床上锻炼，增强髋臼模造，并做好临床护理工作[3]，防止再次损伤及并发症的出现。3个月后根据X线照射的检测情况，逐渐进行负重。

2 结果

本组80例患者术后均为一期愈合，无切口及深部感染，亦无骨折处不愈合及内固定断裂等并发症。其中，9例患者出现股骨头坏死，5例进行人工关节置换手术；4例患者出现创伤性关节炎；6例患者异位骨化，3例深静脉血栓。后进行髋臼骨折临床治疗评分，39例患者为优（48.75%），23例患者为良（28.75%），13例患者为可（16.25%），5例患者为差（6.25%），优良率达77.5%。术后进行1～3年的随访调查，其中63例患者日常生活工作恢复正常，13例患者部分恢复，4例患者需他人辅助生活。见表1。

3 讨论

髋臼骨折患者因其创伤大出血多等因素，带给临床治疗很多难题，而目前来看，对髋臼骨折患者进行手术治疗是最佳方案，而影响手术治疗的关键因素就是手术入路的选择[4]。通过分析本组治疗资料，其中46例患者采取K-L入路，其中多为后壁、后柱、T形及横型骨折患者，分析K-L手术入路，其具有解剖简单、充分显露患处的优点，实际施用时只要做好坐骨神经的保护工作即可。比如后柱、后壁骨折患者，一般不进行关节裹的切开手术，髋臼即可显露出来，便于对坐骨神经进行探查，以及安置内固定物。再比如T形、横型骨折患者，需要将坐骨结节上部与大切迹显露出来，以K-L入路，可以将坐骨棘和坐骨结节之间的骶棘韧带和骶结节韧带切断，即可实现充分显露。而对于双柱骨折，有时亦可采用K-L入路，通过坐骨大切迹将前柱显露出来，虽具有一定片面性，不利于直视操作而影响复位效率，但前柱会随着后柱的复位而复位，避免采用前后联合入路的危险性，是目前较为常用的手术入路[4]。另外本组有22例患者采用髂腹股沟入路，主要为前壁、前柱骨折，以及以前柱移位为主的T形、横型骨折。该入路可以充分显露髂骨以及骨盆内侧面，包括近端的骶髂关节与远端的方形区，同时出现的异位骨化较少，不过施用时要防止髂外动脉与闭孔动脉之间吻合支的异变，减少术中危险因素。还有就是前后联合入路，本组有12例患者施用，主要作用于严重的双柱骨折患者，联合K-L入路与髂腹股沟入路，不过该入路方法创伤性大，并且延长手术时间，使得患者出血量与感染机会增加。在手术之前，要结合三维CT扫描对髋臼骨折的具体情况做好判断，来选择最佳手术入路。

同时影响髋臼骨折手术治疗的就是复位与固定，首先需要注意复位固定的顺序，先处理单一骨折块，再进行彼此间的联接。双柱骨折合并髋关节中心性脱位患者，复位顺序以股骨头脱位、前柱、前壁、后柱和后壁，而且要保证钢板长度以及准确塑形。安置螺钉时，避开髋臼部位，如果手术治疗需要，要避免进入髋关节内，同时防止螺钉对脏器及血管神经等产生损伤。T形与横型骨折患者，可以采用双钢板平行或交叉固定[5]。通过复位固定，以钢板硬塑性来实现患处的塑形，并便于进行功能康复训练，本组80例患者术后均无骨折移位，且同步提高患者远期生活质量。

而对于髋臼骨折并发症，早期多以感染与坐骨神经损伤为主，但本组患者无感染发生，并可以通过进行牵拉神经的张力预防坐骨神经损伤，出现后加强功能锻炼，亦可消除病症。而晚期多发生创伤性关节炎，多因髋臼移位和关节软骨损伤所致。另外，本组有9例患者出现股骨头坏死，研究发现是关节周围供血组织受到骨折破坏所致，后重建血液循环，患者病症减退；3例患者因骨折产生深静脉血栓，采取溶栓治疗并加强功能锻炼，栓塞消失，建议在术前予以小剂量的抗凝剂进行预防。

综上所述，髋臼骨折手术治疗的关键是选取合适的手术入路，并进行合理的复位固定，同时根据不用患者的身体特质进行并发症的预防治疗，可以有效提高手术成功率，并改善患者治疗效果。

参考文献

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手术治疗髋臼骨折12例临床分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例中男9例, 女3例;年龄22岁~67岁, 平均年龄 (39.0±2.2) 岁。受伤原因:各种车祸伤8例, 重物砸伤2例, 高处坠落伤2例。其中伴髋关节脱位3例, 全身多处骨折7例, 颅脑损伤2例, 泌尿系损伤1例, 坐骨神经损伤2例, 创伤性休克4例。骨折按Judet-Letournel分类:后壁及后柱骨折5例, 前壁及前柱骨折2例, 双柱骨折3例, 双柱伴横形骨折2例;手术时间为伤后4 d~15 d, 平均9 d。所有患者均做螺旋CT扫描及三维重建。

1.2 手术方法

患者入院后均行股骨髁上骨牵引, 股骨头中心性脱位加用大转子部牵引, 对合并股骨头后脱位者入院后急诊麻醉下行手法复位。手术根据骨折类型分别采用髂腹股沟入路、Kocher-Langenbeck入路以及前后联合入路。C形臂X线机透视下全部采用重建钢板固定, 有2例加用松质骨螺钉固定。切口内常规放置1~2根硅胶管负压引流, 患肢行骨牵引4周, 术后1周行CPM机髋、膝关节活动, 指导下肢逐步功能锻炼, 8周~10周逐渐负重。

1.3 疗效标准

参照美国矫形外科研究院提出的评价标准[1], 优:无痛, 步态正常, 关节活动范围至少为大于正常的50%, X线片无明显或有轻度关节间隙狭窄或硬化;良:轻微疼痛, 步态正常, 关节活动范围大于正常的50%, X线片示关节面硬化, 间隙狭窄, 有骨赘形成;可:中度疼痛或轻度跛行, 关节活动范围小于正常的50%, X线片可见有明显的关节间隙狭窄, 关节面硬化和骨赘形成;差:显著疼痛, 明显跛行, 关节僵硬并且伴有明显畸形, X线片所见有明显关节炎改变, 股骨头向髋臼中心明显移位。

2 结果

本组患者随访时间6个月~4年 (平均2年) , 骨折均获愈合。结果:优7例, 良3例, 可1例, 差1例, 优良率达83.3%。

3 讨论

髋臼由于解剖位置深在, 其骨折多由高能量创伤造成, 手术复位困难而风险大, 过去大多数采用牵引等保守手段治疗, 因此病死率及致残率高。随着现代医学理论及技术的快速发展、内固定材料和器械的完善和发展、影像学尤其是三维CT重建技术的出现, 为髋臼骨折的诊断分型提供了有力的帮助, 也为手术入路选择及切开复位固定打下基础。近年来大多数学者通过大量临床病例总结, 认识到对于有移位的髋臼骨折应以手术治疗为主。我们认为优良的预后取决于正确的诊断、合适的入路和良好的解剖复位以及术后早期指导功能锻炼。

实际上髋臼骨折常伴有复合伤和多发骨折, 损伤早期容易忽视损伤的症状与体征, 从而引起漏、误诊。临床上应全面检查, 明确诊断。患者除了摄髋关节的前后位X线片外, 还应加摄髂骨斜位片、闭孔斜位片, 并将髋臼骨折的CT检查列为常规。入院即行骨牵引能部分复位并维持骨折块稳定以利术中操作, 能保持股骨头在正常位置维持血液循环以减少坏死的可能。术前仔细阅读X线片及CT片, 明确骨折类型, 为选择合适手术入路提供参考。王亦璁指出, 髋臼骨折手术入路的选择应建立在对骨折立体理解的基础之上[2]。前方髂腹股沟入路用于暴露髋臼的前壁及前柱骨折、横形骨折, 操作时保护好股外侧皮神经及股神经, 注意避免损伤存在于腹壁下动脉和闭孔动脉之间的异常吻合支 (称为“死亡冠”) , 该动脉被误断或断端缩回到耻骨后会造成难以控制的出血。后方的Kocher-Langenbeck入路可以暴露髋臼后壁和后柱骨折, 操作时应注意避免损伤坐骨神经和臀上神经血管。凡涉及双柱骨折移位较大时, 复位较困难时应选用前后联合入路。文献报道手术时间通常是受伤后1周~2周内, 此段时间内骨盆内和腹膜后的出血已经稳定, 术中出血少, 能够减少输血用量。如果超过此时间, 会发生局部的骨折愈合, 在术中难以判断骨折块的旋转及移位情况, 且术中出血较多。伤后超过3周~4周的患者, 其手术难度随时间的延长而明显增加。

术中是否解剖复位直接关系到日后恢复情况。手术操作中要注意恢复髂耻线、髂坐线的完整, 不能留有台阶及分离移位, 保持臼顶负重区在正常位置, 如有耻骨骨折可用足够长的弧形钢板整体固定。术中以股骨头为模具重拼髋臼骨块, 尽量将关节面准确复位以达到解剖复位, 恢复关节的完整性和稳定性, 可以最大限度地避免创伤性关节炎的发生。术中要使用模板充分预弯重建钢板来适应髋臼部位的特殊形态, 使之与骨折部密切贴合, 术后钢板松动、断裂发生率低, 并且复位满意, 固定牢靠。术中注意使用C臂机透视避免螺钉进入关节。术后常规行患肢牵引, 行CPM机上髋、膝关节屈伸及肌肉等长收缩锻炼, 可减少髋、膝关节周围组织粘连, 并且能防止动静脉栓塞等并发症, 常规口服消炎痛预防异位骨化。

髋臼手术存在许多并发症的可能[3], 包括深部静脉血栓形成和肺栓塞、神经损伤、异位骨化、感染、股骨头或髋臼局部坏死以及创伤性关节炎等。本组未有术后感染病例可能归功于净化层流手术环境、术中严谨无菌操作和有效抗生素的应用, 仅出现股骨头坏死1例, 创伤性关节炎1例, 可能与临床病例较少有关, 还待以后进一步研究。

摘要：目的探讨髋臼骨折手术治疗的效果。方法本组12例按Judet-Letournel分类法确定并行手术内固定治疗。结果随访6个月～4年, 参照美国矫形外科研究院提出的评价标准, 优7例, 良3例, 可1例, 差1例, 优良率83.3%。结论手术前正确的诊断、手术中合适的入路和良好的解剖复位、术后早期功能锻炼是提高髋臼骨折治疗效果的关键。

关键词：髋臼骨折,内固定,手术治疗

参考文献

[1]Ceumar A.Hip assessment:a comparison of nine different methods[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1972, 54 (4) :621～623

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社.2001, 830