胫骨平台骨折的治疗

胫骨平台骨折的治疗（精选11篇）

胫骨平台骨折的治疗 篇1

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一, 是由于膝关节受到内外暴力撞击及坠落而造成的压缩暴力导致的。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折, 因此其处理效果的好坏直接关系到患者术后膝关节功能恢复的效果。为了对胫骨平台骨折的治疗效果进行评价, 该院骨科自2003—2011年对例胫骨平59台骨折的病人进行手术治疗, 取得良好效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院就诊的59例骨折的病人为研究对象, 其中男性患者41例, 女性患者18例;患者年龄17~75岁, 平均年龄为 (41.8±3.5) 岁。其中左侧骨折患者24例, 右侧骨折患者35例。交通意外所致骨折患者30例, 高空坠落所致骨折患者21例, 重物砸伤所致骨折患者8例。对患者进行Schatzker分类, 其中I型患者14例, II型患者15例, III型患者11例, IV患者11例, V型患者4例, VI型患者4例。其中内侧副韧带损伤8例, 外侧副韧带损伤3例, 交叉韧带损伤7例, 有膝关节韧带及半月板损伤者18例, 半月板损伤10例。

1.2 手术方法

对患者采用连续外膜下麻醉的方式进行手术, 患者取仰卧位, 根据患者不同的合并症及骨折分型, 对患者采用不同的手术切口, 切口方式为外侧直切口或前内侧直切口。其中I型骨折患者修复骨折患处后给予松质螺钉内固定, II型骨折患者采用皮质骨处开窗的方法将塌陷骨块顶起, 从而让患处进行复位。III型骨折患者压缩骨折处理同II型骨折患者雷同, 但其切口的方式是采用前外侧直切口。V及VI型骨折患者需要将患处要充分暴露, 若患者需要进行内固定术时可借助C型臂X线机塌陷骨折下方开窗植骨从而修复骨折, 对于出现多处骨折的患者应按照由后到前、由里到外的方法对患处进行逐一修复, 并采用点式复位钳及克氏针进行临时固定, 然后再采用支持钢板进行内固定。骨折处理完后, 对术前检查或术中探查所发现内侧副韧带断裂、外侧副韧带断裂、前交叉韧带断裂等患者进行韧带重建[1]。为了避免患者出现围手术期感染, 术后应给予患者抗生素治疗。

2 结果

术后对患者进行为期6个月的随访, 该组59例患者中随访56例, 随访率为94.91%, 其中术后康复效果为优的患者有42例, 治愈率为75%, 术后康复效果为良的患者有12例, 有效率为21.43%, 效果为差的患者2例, 无效率为3.57%, 12个月后对患者再次随访, 其中康复效果优的有55例, 良的有1例, 患者12个月后的临床显效率为100%, 患者均没有出现再次骨折的现象。

3 讨论

胫骨上端与下端处形成的是膝关节, 其中与骨关节下端接触的面称为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构, 患者发生骨折后可使内外平台受力出现不均, 从而产生骨关节炎[1]。颈骨平台内外侧分别有副韧带, 平台中央的胫骨上有交叉韧带附着, 当胫骨平台出现骨折时, 容易发生半月板及韧带损伤[2]。

胫骨平台骨折引起的原因是由于直接暴力及间接暴力引起的。当患者有高空处坠落时, 足先着地, 然后侧方向倒下, 而力传播的方向是由足沿着胫骨的方向, 患者坠落的加速度可使得体重的力向下传导, 这两种力共同作用于膝部, 导致胫骨内外侧平台出现塌陷骨折[3]。暴力会导致膝关节发生内外翻, 从而导致内外平台韧带出现损伤。患者伤后膝关节肿胀疼痛, 活动受到障碍, 因此骨折处容易出现积血, 对患者进行诊断时需要检查患者是否出现侧副韧带损伤。患者关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张等限制, 因此不容易对患者骨伤进行诊治。在在单髁骨折者, 对胫骨平台骨折患者治疗的方式通常是采用以恢复关节面的平整和韧带的完整性, 保持膝关节活动为目的[4]。

该研究对胫骨平台骨折患者采用Schatzker进行分型, 根据患者不同的骨折分型, 对患者采用不同切口及手术方式, 提高了患者的临床治疗效果。术后6个月随访的56例患者中发现, 术后康复效果为优的患者有42例, 治愈率为75%, 术后康复效果为良的患者有12例, 有效率为21.43%, 效果为差的患者2例, 无效率为3.57%, 12个月后对患者再次随访, 其中康复效果优的有55例, 良的有1例, 患者12个月后的临床显效率为100%, 患者均没有出现再次骨折的现象。由此可以说明在胫骨平台骨折治疗中, 对患者进行合适的分型, 术前采用CT影像学重建, 选择合适的手术时机及切口, 对患处解剖复位, 加强内固定并采用合适的方式进行强化锻炼, 有利于患者术后康复及预后, 从而提高患者的临床治愈效果[5]。

摘要：目的 对胫骨平台骨折的治疗效果进行评价。方法 选取在该院就诊的59例骨折的病人为研究对象, 患者按照Schatzker分类, 其中I型患者14例, II型患者15例, III型患者11例, IV患者11例, V型患者4例, VI型患者4例。其中I型骨折患者修复骨折患处后给予松质螺钉内固定, II型骨折患者采用皮质骨处开窗的方法将塌陷骨块顶起, 从而让患处进行复位。III型骨折患者压缩骨折处理同II型骨折患者雷同, 但其切口的方式是采用前外侧直切口。V及VI型骨折患者需要将患处要充分暴露, 若患者需要进行内固定术时可借助C型臂X线机塌陷骨折下方开窗植骨从而修复骨折, 对于出现多处骨折的患者应按照由后到前、由里到外的方法对患处进行逐一修复, 并采用点式复位钳及克氏针进行临时固定, 然后再采用支持钢板进行内固定。结果 术后对患者进行为期6个月的随访, 该组59例患者中随访56例, 随访率为94.91%, 其中术后康复效果为优的患者有42例, 治愈率为75%, 术后康复效果为良的患者有12例, 有效率为21.43%, 效果为差的患者2例, 无效率为3.57%, 12个月后对患者再次随访, 其中康复效果优的有55例, 良的有1例, 患者12个月后的临床显效率为100%, 患者均没有出现再次骨折的现象。结论 在胫骨平台骨折治疗中, 对患者进行合适的分型, 术前采用CT影像学重建, 选择合适的手术时机及切口, 对患处解剖复位, 加强内固定并采用合适的方式进行强化锻炼, 有利于患者术后康复及预后, 从而提高患者的临床治愈效果。

关键词：胫骨平台骨折,手术治疗,合并症,功能锻炼

参考文献

[1]俞瑞传, 阎作勤, 刘栋.胫骨平台骨折疗效不佳原因与对策[J].同济大学学报 (医学版) , 2003 (3) :70-72.

[2]宋文奇, 陆男吉, 罗从风, 等.胫骨平台骨折伴软组织损伤的临床分析[J].中华创伤骨科杂志, 2004 (10) :26-28, 32.

[3]李新志, 郑之和, 韩庆斌, 等.胫骨平台骨折52例临床分析[J].中华创伤骨科杂志, 2003 (4) :55-57.

[4]张小明, 张寿, 郭祥.植骨加支持钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].海南医学, 2005 (5) :59-60.

[5]万连平, 张施龙, 张鹏.胫骨平台骨折手术治疗186例[J].骨与关节损伤杂志, 2004 (12) :17-19.

胫骨平台骨折的治疗 篇2

2017年9月11日下午3点整，在康复科进行了胫骨平台骨折术后康复的教学查房，我作为住院医师参加了由在 副主任医师主持，主治医师设计的教学查房，教学查房进行地井然有序，学员们深入了解了该病的从病史采集到诊断以及康复治疗原则等知识，达到了本次教学的目的，顺利完成本次教学查房。现将教学查房小结如下：

一、查房前准备充分 为了保证教学查房质量，吴成祥主治医师多次与上级医师沟通，决定选择一例病种有特点，病情不复杂，康复效果较好的病例，故选择了一例胫骨平台粉碎性骨折术后康复的病人。该病人为年轻女性，25岁，术后第21天转康复科治疗，左侧胫骨平台粉碎性骨折，转科时左膝关节弯曲受限，现左膝关节主动运动达117度左右，被动运动达127度左右。在选定好病例后，吴成祥主治医师首先是与患者及患者家属进行沟通，患者及家属同意配合参与教学查房，然后按照教学设计要求，设计了该病例的教学查房教案，并教导我要仔细熟悉患者病历和病情，交代教学查房的注意事项，并在正式查房前进行了多次演练，尽量减少教学查房出现的差错。

二、查房过程有条不紊 查房过程中，在 主任的主持下，自办公室介绍，到进入病房，最后到查体示教结束，过程有条不紊，进入病房后站位明确，做好了保护性医疗措施，有明确的爱

伤意识。由我先脱稿汇报病史，有了前面的充分准备，介绍患者病情时语言流利，表达精练，重点突出了患者的专科查体情况。在仔细介绍完患者的现病史、既往史、家族史后，向大家演示了康复科专科查体的技能操作，演示过程中一边进行操作，一边向学员解释查体的要领和注意事项，查体动作流畅、准确，操作解释简明扼要，通俗易懂。副主任医师和 主治医师对病史汇报和查体示教进行了补充和讲解，让学员们加深了对该病例的了解。

三、查房总结细致入微

在康复科示教室，首先由住院医师归纳了病例特点，分析了检查报告，提出了治疗原则和主要治疗方法，然后 主治医师对其汇报进行了补充。最后由 副主任医师进行归纳总结，综合整个教学查房，指出了住院医师在专业知识、示教查体、分析病例等方面存在的问题，对其在查体、讨论中出现的问题进行评价，着重提示学员们在该病例中应掌握的内容，另外还给学员布置了思考题。

本次查房中，在上级医师的悉心指导下，通过大家前期精心准备、到查房教学，再到宣布查房结束，让我受益匪浅，不仅提高了我的理论知识，更加强了实践操作能力，让我明白了做一名合格的医师非常不容易。虽然教学查房中还存在不足，但上级医师均一一给予指正，同时，也对我在查房中的表现给予肯定。在今后的规培学习中，我还要注重理论与实践知识相结合，活学活

胫骨平台骨折的治疗 篇3

(绍兴县杨汛桥镇社区卫生服务中心浙江绍兴312028）【摘要】目的 探讨分析胫骨平台骨折患者采用手术治疗的临床效果。方法 回顾分析2006年9月至2011年9月本院对采用手术治疗胫骨平台骨折的50例患者的的临床资料，其中男25例，女25例，手术采用切开复位并用内固定植入，并根据骨折塌陷情况进行植骨。结果 术后复查胫骨的 X 线片，36例患者的胫骨均达到解剖复位，9例患者的胫骨近似解剖复位，发生术后感染3 例，骨不连2例，优良率达到了95%。结论 手术治疗胫骨平台骨折可以明显降低感染率、致残率，减少患者的痛苦，获得良好的临床结果。术后积极、正确的关节功能康复治疗也能够显著改善患者的生活质量。【关键词】 胫骨平台骨折; 手术治疗【中国分类号】R687.3 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0209-01 胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见得一种骨折，它多为高能量性损伤，并波及负重关节面，容易产生多种并发症，比如关节软骨、膝关节韧带或半月板损伤等。胫骨平台为松质骨，膝关节的稳定是建立在正常解剖形态松质骨的基础上，因此在治疗胫骨平台骨折时，一定要先进行精确的解剖复位，然后尽快维持关节面的平整。目前国内采用最流行的治疗方法为采用切开复位、植骨、内固定，恢复关节面完整及良好的下肢力线，获取骨折愈合和膝关节功能的恢复。本院自2006年9月至2011年9月，共收治50例采用手术治疗的胫骨平台骨折患者，并取得了比较满意的治疗效果，现报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 收集2006年9月～2011年9月我院收治的50例胫骨平台骨折患者临床资料，其中男25例，女25例，年龄22～59岁，平均31.7岁，左膝22例，右膝28例。其中高处坠落伤7例、交通事故18例、重物砸伤3 例，其中半月板损伤9例、合并内、外侧副韧带损伤7例、，髌韧带损伤2例、前交叉韧带损伤 3例、后交叉韧带损伤 1例。按 schazker 分型: I 型 3 例、Ⅱ型 11例、Ⅲ型 18 例、Ⅳ型9例、V 型 6 倒、Ⅵ型 3 例，入院时间伤后半小时至 5 d，平均3 d。1.2 治疗方法:(1) 术前处理 首先处理严重的合并伤，缓解患者的痛苦，同时严密观察骨折患者骨折处的血液供应及患者的感觉情况，除10例开放性骨折进行急诊手术外，其余40例常规跟骨牵引，消炎、应用甘露醇脱水，局部软组织擦伤、挫伤并及时换药，待腫胀消退后择期手术， 术前均进行常规膝关节拍片，以便随时掌握患者骨折处的情况。(2)手术方法 进行手术时，患者取仰卧位，在腰麻、连硬麻或全麻。伤肢大腿根部上充气型止血带。Ⅰ型骨折采用常规检查，以保证外侧半月板不被挤在骨折部位。外侧壁裂骨折用松质骨螺丝钉固定，合并腓骨头骨折，采用侧方支撑钢板固定，以便增加其稳定性。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外侧切口，钢板固定在胫骨外侧; Ⅳ型骨折，先用克氏针固定，然后在其前内侧放置合适的钢板，用2～3枚松质骨螺钉固定在钢板顶端，一枚与胫骨平台关节面平行，另一枚骨折线垂直；Ⅴ型、Ⅵ型根据关节面塌陷的部位及程度选择切口或者添加辅助切口。用膝关节前外侧切口，下端适当延长。对于胫骨平台关节面塌陷的患者，应先撑起复位，然后植入合适的骨。外髁板的螺钉要穿透对侧骨皮质，内髁板螺钉亦然，以便增强其稳定性。术中常规检查内交叉韧带、外侧半月板、侧副韧带，对侧副韧带损伤的患者加强修补，合并半月板损伤的患者，予以修整，而对交叉韧带断裂的患者可在骨折愈合后择期进行重建手术。(3)术后处理 手术后要抬高患者骨折的肢体，并进行5～7d的抗炎治疗，术后48小时内把引流管拔掉。72小时后可以进行CPM膝关节功能锻炼，等到14d之后进行拆线，20d之后患者就可扶拐下地，在不负重的情况下练习行走，此后可进行康复训练。1. 3 疗效评价 参照 Hohl 膝关节功能评定方法进行效果评价。2 结果对50例患者进行随访，平均随访时间 6个月，手术疗效评价采用Hohl 膝关节功能评定方法进行效果评价。本组50例患者中， 手术后优36 例、 良11例、差 3例， 优良率达到 95%。可见手术治疗胫骨平台骨折取得很好的临床效果 3 讨论胫骨平台是膝关节负重最重要的结构。胫骨平台骨折多为高能量性损伤，并波及相关负重关节面。当膝关节受到强烈的外力打击时可能会引起内、外侧平台的骨折。手术治疗的早期目标是恢复关节的解剖关系，维持关节稳定性。所以对不同类型的骨折应有针对性的手术。术前分析胫骨平台骨折的类型是其治疗的关键。胫骨平台骨折属于关节内骨折，关节面的压缩和移位都会影响膝关节功能。不管哪种手术方式都要探查并保护半月板和韧带，并保留骨膜的完整性，这有利于手术后恢复膝关节的功能。手术进行过程中应充分检查骨折部位以及关节面、半月板和韧带的损伤情况，根据不同的情况采取不同的处理措施。解剖复位、坚强固定和合适的植骨能保证术后骨折完整的愈合。准确恢复胫骨平台宽度和高度，最大程度进行复位，能最大限度的恢复膝关节的功能。胫骨平台骨折术后容易发生周围软组织的挛缩和关节内的粘连，影响手术后膝关节功能的恢复。如果患者情况允许，应该在手术后早期进行膝关节的功能恢复锻炼。根据膝关节周围软组织损伤情况和骨折愈合情况决定外固定时间及膝关节功能康复时间。解除石膏托后，应该在CMP机帮助下，进行膝关节伸曲运动训练，避免膝关节僵直。术后12周，应循序渐进的由膝关节的部分负重到完全负重的康复锻炼，以便能很好的恢复关节的功能。参考文献［1］陈智华，林俊平，林深镇． 胫骨平台骨折 57 例手术治疗及疗效探讨． 中国现代医生，2010，48: 111-112．［2］汤旭日，王秋根，纪方，等． 胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究［J］． 中华创伤骨科杂志，2005，7: 212 －213．［3］徐滋代,慕宏杰,刘云鹏,等.胫骨平台复杂骨折内固定手术方案设计正误剖析［J］.中国矫形外科杂志,2007,15(14):1107-1108.［4］吉勇，张勇，齐识，等.锁定加压钢板治疗复杂胫骨平台骨折临床研究［J］.中国医学创新，2009，6(10):13-14.

胫骨平台骨折的治疗体会 篇4

关键词：胫骨平台骨折,治疗,体会

神经损伤,但是在拆除石膏托后症状就会解除掉,使用大剂量的活血药物,这样会让肢体肿胀的症状有所缓解并且逐渐消退。患者在恢复锻炼的1周到2周后行膝关节被动屈伸锻炼或配合CPM机治疗的方式,会减轻患肢的负重。

2 结果

所有患者当中有66例患者获得随访,随访时间为6个月到18个月,平均为12个月。膝关节功能优良的患者有59例,可、差的患者有7例。

3 讨论

胫骨平台骨折的分类,分类方法不同,治疗的方式以及预后就会有很大的差异,本文所使用的AO分类原则是根据骨折的特点,程度和治疗方法而制定的。B1型:患者的内侧或者是外侧部分关节内骨折,而且会有简单的劈裂;B2型:患者的内侧或者是外侧部分关节内骨折,而且会有简单的压缩;B3型:患者的内侧或者是外侧部分关节内骨折,劈裂加压缩;C1型:患者的双髁的完全性压缩或劈裂性骨折,干骺端表现有简单的骨折;C2型:患者的双髁的完全性压缩或劈裂性骨折,干骺端出现了粉碎性骨折;C3型:患者的双髁完全压缩加劈裂性骨折,干骺端粉碎性骨折。患者治疗方式的选择主要是根据AO分类来选择的,治疗的效果的评定标准为:患者的关节面解剖复位,力线恢复正常,要固定来达到保护软组织的目的,并且进行恢复锻炼[3]。

一些人认为,不应该使用手术治疗。对于移位、韧带损伤的骨折手术治疗,手术方法为切开复位内固定、填塞植骨。本组治疗应该采用坚强的固定技术来进行正常的解剖,适当进行支撑来维持关节面吻合。植骨或者是钢板固定能够起到很好的支撑作用,防止膝关节外翻或者是内翻[4,5]。本组患者当中对于无移位稳定的症状,使用保守的治疗方法,进行恢复锻炼,如果患者的移位明显,就选择使用切开复位固定的方式进行治疗。

手术治疗后预防发生并发症的方法:预防创伤性关节炎的方式:在进行手术治疗之前,医师要熟悉手术的指征,在手术过程当中我尽量使用坚强内固定的方式进行治疗,在手术治疗之后一定要进行恢复锻炼,达到预防的目的[6]。预防关节僵硬的方法:主要是引起出血后造成肌肉萎缩,使得膝关节的正常活动受到阻碍,所以手术后要进行锻炼防止膝关节僵硬的症状发生。膝关节不稳:手术前后都需要仔细检查,手术过程当中要修复韧带,如果不能直接修复的话,可以重建治疗,并且在手术之后进行恢复锻炼,会收到良好的治疗效果。

参考文献

[1]邓绍富,贾全忠,王晓军,等.支撑钢板治疗胫骨平台骨折47例临床观察[J].四川省卫生管理干部学院学报,2006,25(1):20-21.

[2]罗从风,陈云丰,高洪,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(6):326.

[3]周景福,江水华,陈树祥,等.微创小切口治疗胫骨平台骨折21例[J].临床和实验医学杂志,2009,8(12):105-106.

[4]卢吉高,胡思斌,孙宏辉,等.腓骨颈骨折对SchatzkerⅠⅡ型胫骨平台骨折术后力线影响的初步分析[J].中国中医骨伤科杂志,2010,18(1):46.

[5]杨振明,温生文,纪振钢,等.3种固定方法治疗开放粉碎性胫腓骨骨折的疗效比较[J].临床合理用药杂志,2012,5(4A):101.

胫骨平台骨折手术治疗临床体会 篇5

【关键词】胫骨平台骨折;解剖支持钢板;植骨

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-125-1

胫骨平台骨折为较常见的关节内骨折,多为高能量损伤所致,常伴有局部软组织损伤,交叉韧带,侧副韧带,半月板损伤。治疗目前方法很多,存在争论。治疗不当,常有膝关节功能障碍。我院采取胫骨上端内、外侧支持钢板及植骨治疗胫骨平台骨折30例,效果满意,分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组30例,男24例,女6例。年龄18～65岁,平均42岁。致伤原因:车祸19例,压砸伤6例,高处坠落伤5例。骨折根据Schatzker[1]分型,II型8例,III型6例,IV型5例,V型6例,VI型5例。

1.2治疗时机

手术时机根据骨折类型和全身情况而定。对于开放骨折有血管损伤,发生骨筋膜间室综合征的病例,若全身情况允许,应急诊手术。而其它情况下可在积极和充分的术前准备后行手术。为准确评估伤情,术前均应行CT,MRI检查,判断半月板及韧带结构损伤情况,以利于手术时修补。

1.3手术方法

患者均采用连硬或联合组织麻醉。根据骨折情况选择手术切口,II.III型选择胫前内侧和外侧髌旁切口,IV-VI型骨折采用AO[2]前正中切口。充分显露胫骨上端及平台,检查关节内的情况,观察骨折移位及关节面塌陷情况,撬起塌陷的关节面,根据情况植入相应的异体骨或自体骨,力争使关节面光滑。复位时可采取临时固定的方法,复位满意后于胫骨前内侧或外侧上解剖支持钢板,使骨折达到解剖复位并坚强固定拉力螺钉的松紧度应适中,如过度加压会导致平台变窄,使关节面拱起,影响正常的应力分布。伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤者同期给予修复。术后常规关节内引流48小时。

1.4功能练习

术中固定牢靠者,术后石膏制动1-2周,拆除石膏后开始CPM机功能锻炼,若粉碎严重性骨折,石膏托固定4周后行CPM机锻炼,两者术后第一天就开始股四头肌功能练习。术后3个月根据骨折愈合情况逐渐负重锻炼。

2结果

所有患者经4个月至4年的随访,骨折均愈合,根据膝关节功能,活动范围,疼痛程度,行走步态以及膝关节稳定程度,按Merchane[3]标准评定,结果临床效果达优22例,良4例,可2例,差1例。优良率86.66%、两例均由于过早负重,关节面有不同程度的塌陷,平均愈合时间6个月。

3讨论

胫骨平台骨折属于关节内骨折,对治疗要求高,治疗方法多。传统的手法复位或牵引复位石膏外固定只适合I型和II型骨折,如果骨折治疗不合理,易发生关节疼痛,不稳定,活动受限等不良后果。因此,现在大多数专家主张手术治疗,以恢复关节面的平整[4],其治疗标准为关节准确复位,允许早期功能锻炼,可靠的固定以减少并发症的发生。但临床上早期存在的主要问题是难以获得满意的复位;骨折碎块不稳定;内固定难;骨折在移位;退行性改变等。因此在治疗胫骨平台骨折术前评估尤为重要,根据情况实施合理的治疗方案有重要意义。

胫骨平台手术应注意以下几点:关节面的解剖复位,坚强的内固定,足量的植骨,膝关节稳定的重建[4]。准确的对合关节面,牢固的内固定,早期活动,防止或减少膝关节粘连以最大限度的减少膝关节创伤性关节炎的发生,是治疗胫骨平台骨折手术的基本原则。

我们通过应用解剖支持钢板加植骨附加螺钉治疗平台骨折,能达到良好的复位、骨支撑、抗旋转、抗塌陷的作用。术后使膝关节能够早期功能锻炼,获得良好的功能恢复,是治疗胫骨平台骨折的较好方法。

参考文献

[1] Schatzker J,Mcbroomm R,Bruce D.The tibia plateau fracture[J].Clin Orthop,1979,138:94-101.

[2] 荣国威,翟桂华,等,译.骨科内固定(第3版)[M].北京:人民卫生出版社.2000:386.

[3] Merchant T C,Dietz F R,Long tenm follow-up after,fractures of the tib ial and fibu lar shaft[J].Bone Joint surg(Am),1989,71:599.

胫骨平台后侧骨折的手术治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8 例, 男5 例, 女3 例;年龄25～76 岁, 平均46 岁;均为闭合性骨折。致伤原因:交通伤7 例, 高处坠落伤1 例, 均在屈膝位损伤;左侧4 例, 右侧4 例。合并伤:外踝骨折1 例, 开放性跟骨骨折1 例。所有患者常规摄膝关节正侧位X线片, CT断层扫描或三维CT重建。基于CT扫描结果, 按胫骨平台骨折的三柱分型[2]分类, 后侧柱3 例, 后侧柱及内侧柱1 例, 后侧柱及外侧柱2 例, 三柱2 例, 其中涉及后内侧4 例, 后外侧4 例。手术切口类型:后内侧入路4 例, 后外侧入路4 例。骨折均采用“T”型支撑钢板固定。5 例术中给予人工骨植骨。受伤至内固定手术时间平均为6.2 d, 平均3～12 d。

1.2 手术方法

采用膝关节后内侧或后外侧入路。后内侧切口沿半膜肌向下, 起于膝关节上方2～3 cm, 弧形向远端纵形延伸8～10 cm, 逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜, 显露出半膜肌腱及腓肠肌内侧头, 切开半膜肌部分胫骨近端止点, 将腓肠肌内侧头牵向外侧, 显露膝关节囊后内侧及胫骨平台后内侧骨折。后外侧切口位于■窝腓骨头内侧1～2 cm, 起于关节面上2～3 cm, 弧形向远端纵形延伸8～10 cm, 逐层切开皮肤、皮下组织, 暴露腓肠外侧皮神经及腓总神经, 分别予以保护, 纵向切开深筋膜, 在腓肠肌外侧头的外缘, 沿腓骨内侧缘切断部分比目鱼肌腓骨近端起点, 并骨膜下剥离其部分胫骨后外侧起点, 将其和腓肠肌外侧头一同牵向内侧, 切开部分■肌, 显露膝关节后外侧关节囊及胫骨平台后外侧骨折。首先探查后交叉韧带有无损伤, 直视下对胫骨平台后内侧或后外侧骨折块进行复位, 对于塌陷的骨折块可以通过骨折间隙或者小的骨窗以顶棒等工具进行复位, 恢复关节面的平整, 塌陷处予以人工骨填充, 用克氏针临时固定, C型臂X线机透视确认位置满意后用“T”型钢板预弯后置入胫骨平台后侧作支撑固定。如果存在某些不稳定的小骨块, 可选用合适大小的空心拉力螺钉进行固定。最后逐层缝合关节囊、半膜肌胫骨近端止点或比目鱼肌腓骨近端止点、深筋膜、皮下组织及皮肤。对于前方需要固定的, 患者取“漂浮”体位, “漂浮”体位无须重新消毒铺巾便可完成前后联合入路。联合入路要保证皮桥宽度大于7 cm。本组4 例涉及后内侧, 其中2 例单纯后内;1 例后内合并前内, 联合前内侧切口;1 例后内合并前内和前外, 联合前正中切口。4 例涉及后外侧, 其中1 例单纯后外;2 例后外合并前外, 联合前外切口;1 例合并前内和前外, 联合前内和前外切口。

1.3 术后处理

术后抬高患肢减轻肿胀, 术后2 d开始进行股四头肌等张收缩锻炼, 术后3 d开始膝关节CPM机功能锻炼, 术后1周开始膝关节主动伸曲锻炼。术后6周开始部分负重, 术后3个月内定期随访摄X线片, 确定骨折愈合后进行完全负重。记录随访过程中出现的并发症, 并进行HSS膝关节功能评分。

2 结 果

术后X线片显示所有患者均达到解剖复位。所有患者均获随访, 随访时间6～14个月, 平均 (10.3±2.9) 个月。骨折愈合时间为8～16周, 平均 (11.8±2.3) 周。Rasmussen[3]放射评分16～18分, 平均 (17.5±0.9) 分。膝关节屈曲110°～135°, 平均 (122.5±11.0) °;膝关节伸直-5°～5°, 平均 (-1.3±3.5) °。膝关节HSS评分86～100分, 平均 (93.3±4.1) 分。随访过程中未发现骨折不愈合、膝关节不稳、高度丢失、内固定松动或断裂及血管神经损伤等并发症。典型病例影像学资料见图1～7。

3 讨 论

3.1 胫骨平台后侧骨折的分型

Schatzker分型[1]是目前临床上应用最为广泛的一种胫骨平台骨折分型方法, 包括Ⅰ型:外侧平台单纯劈裂骨折;Ⅱ型:外侧平台劈裂伴塌陷骨折;Ⅲ型:外侧平台单纯中央部或整个平台塌陷骨折;Ⅳ型:内侧平台骨折, 可为单纯劈裂或塌陷骨折;Ⅴ型:双侧平台骨折;Ⅵ型:平台骨折合并干骺端与胫骨干间骨折。这个分型标准是建立在膝关节X线片的基础之上的, 注重的是胫骨平台矢状位劈裂骨折的情况, 忽略了胫骨平台后方冠状位劈裂塌陷的情况, 因此对于累及后侧平台的骨折无法准确分型。随着CT断层扫描及三维CT重建技术在胫骨平台骨折上的应用, 人们对于胫骨平台后侧骨折的认识更加全面。罗从风等[2]提出了基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型。定义如下, 将胫骨棘连线中点、胫骨结节及腓骨头前缘连线分隔形成部分称为外侧柱, 将胫骨棘连线中点、胫骨结节及胫骨平台内侧嵴连线分隔形成部分称为内侧柱, 将胫骨棘连线中点、腓骨头前缘及胫骨平台内侧嵴连线分隔形成部分称为后侧柱。本研究的骨折类型按照三柱分型, 即后侧柱3 例, 后侧柱及内侧柱1 例, 后侧柱及外侧柱2 例, 三柱2 例。

笔者认为, 基于CT的三柱分型, 可以比较全面的描述累及后侧胫骨平台骨折的性质及位置。对治疗胫骨平台骨折的临床指导意义较大。

3.2 胫骨平台后侧骨折的手术入路

胫骨平台后侧骨折由于骨折块位置偏后侧, 传统的前内侧或前外侧入路均不能很好的显露骨折块。从骨折块的复位来看, 通过骨折窗复位实现解剖复位的难度很大。从内固定的稳定性来看, 前侧入路是通过由前向后置入拉力螺钉进行骨 折块的固定, 骨折块的稳定性主要来自于拉力螺钉提供的骨折块间的压力, 但是膝关节屈曲时胫骨后侧平台承受的剪切应力很大, 单纯的拉力螺钉无法承受这种剪切应力, 关节面再次塌陷或骨折块移位的风险较高。后侧入路可以有效的显露骨折端, 在胫骨平台后侧应用支撑钢板固定可以有效固定与支撑骨折块, 力学稳定效果更好。因此, 对于胫骨平台后侧骨折, 从骨折块的复位与内固定的稳定性来看, 后侧入路更有优势。

近年来国内外少数学者采用膝关节后侧入路取得了良好效果。Carlson[4]采用后内侧和后外侧双切口入路治疗5 例胫骨平台后侧骨折患者, 术后平均随访13个月, 疗效满意。Bhattacharyya等[5]采用后正中“S”形入路治疗13 例胫骨平台后侧骨折患者, 术后平均随访20个月, 大多数取得满意的疗效。Lobenhoffer等[6]采用后外侧人路治疗12 例, 后内侧入路治疗9 例, 联合入路治疗5 例胫骨平台骨折患者, 术后平均随访4年, 优良率为80%。罗从风等[7]采用后侧“S”形或倒“L”形切口, 或者前后联合入路治疗36 例胫骨平台后侧骨折患者, 术后平均随访14.5个月, 效果良好。俞光荣等[8]采用后外侧入路治疗12 例胫骨平台单纯后外侧骨折患者, 术后平均随访21个月, 效果满意。李成等[9]采用后外或后内侧人路手术治疗10 例胫骨平台后柱骨折患者, 其中1 例采用单纯后外侧切除部分腓骨小头入路, 5 例采用后外经腓骨小头切除联合前方入路, 4 例采用后内联合前侧入路, 临床疗效好。

本组4 例涉及后内侧, 其中2 例单纯后内, 采用后内侧入路;1 例后内合并前内, 联合前内侧切口;1 例后内合并前内和前外, 联合前正中切口。4 例涉及后外侧, 采用后外侧入路, 其中1 例单纯后外;2 例后外合并前外, 联合前外切口;1 例合并前内和前外, 联合前内和前外切口。后侧骨折由后内侧或后外侧入路使术中复位变得直观, 术后效果满意。如果涉及前内或前外侧骨折, 需要前后联合入路, “漂浮”体位可以达到复位的满意效果。本研究采用的后内侧入路, 切开半膜肌部分胫骨近端止点, 将腓肠肌内侧头牵向外侧, 使胫骨后内侧骨折块得到充分暴露。本研究采用的后外侧切口, 沿腓骨内侧缘切断部分比目鱼肌腓骨及胫骨近端起点, 将其和腓肠肌外侧头一同牵向内侧, 使胫骨后外侧骨折块得到充分暴露。后内侧和后外侧入路使骨折块的复位和支持钢板的固定变得容易。本组8 例骨折术中显露充分, 易于复位与固定, 手术效果满意, 随访过程中未发现骨折不愈合、膝关节不稳、高度丢失、内固定松动或断裂、血管神经损伤等并发症。术后功能恢复良好, 膝关节屈曲110°～135°, 平均 (122.5±11.0) °;膝关节伸直-5°～5°, 平均 (-1.3±3.5) °;膝关节HSS评分86～100分, 平均 (93.3±4.1) 分。

3.3 胫骨平台后侧骨折内固定物的选择

胫骨平台后侧骨折的内固定物有多种选择, 目前主要有拉力螺钉和支撑钢板, 拉力螺钉主要在前侧入路时应用, 单纯的拉力螺钉无法承受这种剪切应力, 关节面再次塌陷或骨折块移位的风险较高, 所以目前大多数学者主张在后侧平台放置支撑钢板固定。由于胫骨平台后侧的解剖轮廓不规则, 所以目前临床上尚无相应的解剖钢板。根据我们的经验, 主要选用“T”型钢板, 尤其是桡骨远端“T”型钢板, 这种类型的钢板术中易于塑形, 与胫骨平台后侧贴合较好, 固定可靠。对于关节面塌陷的骨折, 由于“T”型钢板的近端有3～4个横向螺钉孔, 可以有效支撑起塌陷的关节面。

采用后内侧或后外侧入路“T”型钢板支撑固定治疗胫骨平台后侧骨折可以获得良好的临床疗效。但是由于本研究病例少, 随访时间短, 尚需进一步的观察研究。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2001:1034-1036.

[2]罗从风, 胡承方, 高洪, 等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (3) :201-205.

[3]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures:impairment of knee joint stability as an indication for surgicaltreatment[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1973, 55 (7) :1331-1350.

[4]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J0rthop Trauma, 2005, 19 (2) :73-78.

[5]Bhattacharyya T, McCany LP3rd, Harris MB, et al.The posterior shearing tibial plateau fracture:treatment and results via a posterior approach[J].J Orthop Trauma, 2005, 19 (5) :305-310.

[6]Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, et al.Particular posteromedial and postemlateral approaches for the treatment of tibial head fractures[J].Unfallchirurgie, 1997, 100 (12) :957-967.

[7]罗从风, 陈健, 孙辉.胫骨平台后柱骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2008, 10 (9) :804-807.

[8]俞光荣, 夏江, 周家钤, 等.经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折[J].中华外科杂志, 2010, 48 (5) :390-392.

手术治疗胫骨平台骨折的临床探讨 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共64例, 男40例, 女24例, 年龄23～54岁, 平均38.7岁。致伤原因:交通伤37例, 重物砸伤17例, 坠落伤10例, 其中合并前交叉韧带损伤11例, 占17.2%, 后交叉韧带损伤8例, 占12.5%, 伴半月板损伤12例, 占18.8%, 开放性骨折4例, 占6.3%, 多发骨折3例, 占4.7%。根据Schatzker[1]分型标准, 其中Ⅱ型11例, Ⅲ型19例, Ⅳ型20例, Ⅴ型8例, Ⅵ型6例。

1.2 诊断

详细系统的病史及体检, 以及膝关节正侧斜位X线片、膝关节CT片, 必要时行MRI, 详细了解关节内部损伤。

1.3 治疗方法

本组病例全部采用手术治疗, 根据骨折及膝关节前外侧入路22例, 前内侧入路20例, 正中入路17例, 前外侧入路加内侧入路4例, 前内侧入路加外侧入路1例, 因胫骨前软组织较少, 不行皮下游离, 而行骨膜下游离, 游离切断半月板胫骨韧带向上翻起半月板, 至半月板下进入显露骨折面直视下复位, 选用恰当的支持钢板固定, Ⅱ、Ⅲ型骨折一般在外侧放置“L”形支持钢板或者高尔夫球棒形钢板, Ⅳ型在内侧放置“T”型钢板, Ⅴ型在外侧、内侧分别放置“L”形、“T”形双钢板, Ⅵ型如干骺端骨折不稳定, 宜放置双钢板, 如稳定, 可在外侧单用解剖支持钢板, 术中如半月板破碎严重无法修补则切除塌陷骨折于平台处纵形劈开用骨膜剥离子或骨刀将塌陷的平台撬起复位, 使关节面平滑, 骨缺损处植入自体松质骨, 植骨充分压实, 关节腔内置负压引流, 关闭关节腔, 分层缝合。

2 结果

64例患者均获随访, 随访时间为5～13 (9.63±2.54) 个月, 随访发现所有患者均骨性愈合, 术后临床功能和复位满意率 (即优良率) 分别为82.8%和81.3%, 11例术后效果不佳中, 4例患者合并严重的骨质疏松, 关节面塌陷超过5mm。近期并发症:术后3例患者发生浅表感染, 经及时冲洗, 加强抗感染后痊愈, 2例发生腘筋膜室综合征, 经切开减压, 伤口愈合, 远期并发症11例患者发生创伤性骨性关节炎, 其中2例膝关节不稳。

3 讨论

3.1 手术时机

现有学者认为早期手术有利于骨折复位, 特别是关节面的整复, 有利于后期功能的恢复。对于开放性骨折的确需急诊手术, 但是胫骨平台骨折治疗困难的核心问题是: (1) 严重软组织损伤导致内固定术后切口并发症; (2) 胫骨平台的解剖复位。只有两个核心都明确兼顾, 才能取得良好的手术治疗效果[3]。襄樊市康达医院一般于伤后1周行手术, 伤口Ⅰ期愈合率为96.15%, 因受伤部软组织于伤后3～5d是水肿高峰期, 伤口皮肤张力大, 强行缝合加重局部缺血, 致皮瓣缺血坏死及腘筋膜室综合征, 如果时间过长, 超过2周, 对骨折的复位以及关节功能的恢复都带来一定的影响, 因此手术选择于1周后行手术较好。

3.2 骨折分型与内固定材料的选择

胫骨平台骨折是较常见的关节骨折, SchatzkerⅢ～Ⅵ型骨折, 骨折移位明显, 关节面破坏严重, 常合并较重软组织损伤, 半月板、交叉韧带、侧副韧带的损伤是复杂的胫骨平台骨折。牵引、外固定、单纯关节镜下手术, 难以达到关节面复位和受损韧带修复, 易形成较严重的创伤性关节炎、关节不稳定等并发症, 需行开放性手术治疗, 根据不同的分型采用不同的固定方式, 切开复位可达到精确的关节面复位精确的塑形型支持钢板及髁解剖钢板具有良好的支持和固定作用, 可以早期行膝关节功能练习, 减少并发症发生。精确关节面复位和坚强内固定是关节软骨再生的前提, 解剖复位、植骨、T、L型钢板内固定基本满足了胫骨平台骨折复位满意的三要素。

3.3 术中膝关节周围软组织保护及半月板韧带修复

避免于胫骨前内侧广泛剥离骨膜, 可有效降低手术感染率及减少血供破坏, 为减少皮瓣坏死, 术中将皮瓣下组织一起翻开, 术中探查关节腔内半月板及交叉韧带。

3.4 植骨方式

本组病例采用的手术方法是先复位, 用骨剥和骨刀撬起复位, 使关节面平整, 再植入自体髂骨, 植骨充分压实, 再行钢板固定, 同时于“C”臂监控关节面, 行相应调整, 由于胫骨平台在创伤骨折中, 胫骨平台骨折往往是关节面塌陷, 胫骨上端向周围膨胀, 松质骨网状间隙消失, 骨折块, 移位皮质呈碎碗状, 在这个过程中既要保证关节面不再塌陷又要恢复胫骨上端横径正常这就是一个三维复位三维固定的过程。

3.5

牢固的内固定为术后早期功能锻炼提供了可靠的保障Honkonen等[4]认为胫骨平台骨折制动超过4周以上, 膝关节僵硬明显增多, 本组术后3周开始功能活动, 随访结果表明效果满意, 优良率90%。

参考文献

[1]张贵林, 荣国威, 吴新宝, 等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志, 2000, 20 (4) :219-221.

[2]周振宇, 季波.松质骨螺丝钉治疗胫骨平台骨折.中国骨伤, 2001, 14:622.

[3]孙友良, 杨景东, 王亚明, 等.42例胫骨平台骨折治疗体会.航空航天医药, 2005, 16 (1) :14-15.

胫骨平台骨折的手术治疗新进展 篇8

1 骨折固定材料的选择

1.1 骨折内固定钢板

随着近年来骨折内固定技术的飞速发展, 胫骨平台骨折的内固定材料选择多样化, 骨折内固定的理念已经从传统的单纯强调骨折的坚强固定发展到当今的生物力学骨折固定的新理念, 即要求在保持骨质生命活力的前提下, 采用内固定材料固定骨折, 不必完全消除骨折端间的活动性。目前用于胫骨平台骨折的骨折内固定材料, 已经从传统单纯的螺钉、支撑钢板、双钢板、解剖型钢板[2,3]发展到锁定钢板以及当前的AO、BO微创骨折内固定系统[4], 但是, 虽然既往的胫骨平台骨折的解剖学复位、骨折端植骨, 并采用T型、L型钢板或者双钢板内固定的治疗方法, 满足了胫骨平台骨折解剖学复位的三大要素, 但是该治疗方法具有手术治疗创伤大, 容易发生骨质缺血、坏死以及又发骨质疏松等缺点。传统的采用双侧钢板内固定的治疗方法, 由于治疗术后容易出现皮肤感染以及坏死等并发症, 而逐渐被临床医师所淘汰。

近年来, 随着骨折内固定理念的发展以及骨折微创治疗理念和技术的飞跃发展, 锁定钢板固定以及AO、BO微创内固定系统在临床治疗中得到了广泛的应用。有学者通过生物力学实验研究认为, 锁定钢板内固定技术与传统的双侧钢板内固定技术在固定的整体结构强度和内侧似移位程度上没有显著统计学差异[3]。锁定钢板内固定技术, 具有普通固定钢板和内固定支架的双重功能, 相当于“给钢板装上锁”, 固定牢固。特别是对于骨质疏松的胫骨平台骨折患者的治疗中, 由于骨质疏松, 传统的普通内固定钢板以及拉力螺钉把持力量显著降低, 骨折固定后失败率较高[5], 而采用锁定钢板内固定技术则可以有效的弥补以上传统治疗方法的不足, 锁定钢板内固定有类似于外固定支架的作用, 可被看作置入体内的外固定支架, 具有良好的成角稳定性和骨折的整体固定治疗效果。由于以上治疗优越性, 锁定钢板已经逐渐取代了传统的L型、T型钢板以及髁解剖型钢板, 而在临床上得到广发的应用。学者Lee[6]的临床研究表明, 即使对于复杂的胫骨平台骨折, 微创稳定系统 (LISS钢板) 的治疗效果亦优于传统钢板内固定技术。骨折钢板通过皮插入, 胫骨的干髓端也不需要做植骨内固定, 通过LISS钢板自攻自锁螺钉和骨折钢板构成稳定的骨折把持力, 为膝关节早期功能锻炼提供了一个有力的保障, 也为胫骨平台骨折的临床治疗提供了一种新的治疗方法选择。AO的微创骨折内固定系统 (lessinvasive stabilization s y s t e m, L I S S) , 是源于微创外科的理念和技术原则, 在吸收了交锁髓内钉骨折固定技术和生物力学骨折固定技术的优点的从基础上, 逐渐发展起来的一种治疗胫骨平台骨折较好的治疗方法[7]。L I S S钢板的设计形状和股骨远端以及胫骨近端的解剖轮廓高度一致, 在临床手术治疗过程中无需预弯和塑形, 临床应用简便, 显著缩短了手术时间, 对于胫骨近端各种骨折类型的固定均有较好的适应证, 其临床治疗效果得到广泛证实[6,7]。尽管LISS在治疗复杂膝关节周围骨折中有良好的治疗效果, 但在临床应用过程中仍有一些并发症, 需要引起足够的重视, 如骨折的不良复位、复位丢失、皮肤软组织刺激以及医源性的神经、血管的损伤等[8], 故对于骨折移位明显者, 术前需牵引复位, 为手术做好充分的准备。虽然锁定钢板具有以上治疗优点, 但是锁定螺钉的取出困难, 是螺钉钢板内固定系统一个需要引起重视的问题[9]。LISS良好地体现了骨折治疗的BO理论, 在临床治疗过程中具有创伤小和骨折固定可靠等优点, 但该手术对操作者的技术要求和其昂贵的价格仍然是制约其广泛应用的主要因素。

1.2 骨折外固定支架

ALI等[10]比较了胫骨平台双髁骨折的治疗的双钢板治疗技术、联合骨块间螺钉技术的棒-环组合式外固定支架技术、联合骨折块间的螺钉固定双环型组合式外固定架技术、内侧单边外固定架联合外侧钢板技术、以及联合拉力螺钉的外侧钢板内固定技术等5类治疗方法在生物力学方面的机械性强度差异, 认为:传统的双钢板内固定技术或双环型组合外固定支架技术较其他固定方法治疗术后, 患者可以早起下地负重。

此外, 采用骨折闭合复位外固定支架治疗胫骨平台骨折, 存在治疗时间长、骨折复位不满意、术后膝关节僵硬、针道感染、外固定支架松动进而出现骨折不愈合或者畸形愈合、长期安装外固定支架给患者日常工作生活带来不便等缺点。因此, 对于胫骨平台骨折的临床治疗, 外固定支架技术不是首选治疗方法。但是, 对于开放性胫骨平台骨折、合并严重软组织损伤以及治疗较晚的患者, 外固定支架技术仍然是其最佳的治疗选择。

Ariffin等[11]在对组合式外固定支架的生物力学进行试验研究后认为, 在膝关节周围骨折的治疗过程中, 使用多水平的外固定支架较但水平外固定支架固定更为牢固和坚强。

在选择骨折治疗方法时, 骨科医生对于小腿软组织损伤的情况必须引起足够的重视, 根据小腿皮肤软组织的治疗恢复情况来适当的选择手术治疗的时机, 对于皮肤软组织损伤短期内难以治愈或改善不明显者, 采用骨折闭合复位、外固定支架治疗, 可以显著降低治疗术后组织感染的发生率。

既往的单臂式骨折外固定支架具有使用方便、快捷的优点, 但是存在固定关节周围骨折不牢靠的缺点, 特别是关节内的粉碎型骨折。近年来, 组合式外固定支架的出现采用细针固定关节周围或关节内的骨折, 结合单臂支架的半钉固定骨干, 有效地解决了以上单臂式外固定支架治疗关节周围或关节内骨折差的缺点[11,12], 临床应用效果满意, 使用快捷、简便。刘宗超等[13]通过有线内固定联合外固定支架联合治疗胫骨平台骨折取得了良好的临床治疗效果, 其认为通过借助外固定支架适度延长的作用, 消除对骨折的侧压应力, 有效的防止了骨折端间的扭应力和剪力, 稳定了骨折愈合环境。Babis等[14]对33例胫骨平台骨折的患者, 在收住入院当日即行超膝关节外固定支架固定, 等待皮肤软组织条件好转后, 行切开复位、内固定术, 其通过临床治疗结果认为:对于皮肤软组织条件不允许即可行切开、复位、内固定的胫骨平台骨折患者, 采用超关节的临时性外固定支架固定, 具有保持骨折稳定以及阻止膝关节面进一步破坏的优点, 利于患者手术治疗时的骨折复位和术后的功能恢复。

2 关节镜在胫骨平台骨折中的应用

随着关节镜技术的发展和成熟, 膝关节镜行早期介入膝关节损伤的患者, 可有助于早期明确诊断。此外, 膝关节镜下复位、固定骨折块, 已经成为治疗SchatzkerⅡ型和Ⅲ型胫骨平台骨折患者的常规手术治疗方式, 其治疗效果亦得到了国内外大量骨科医师的临床治疗效果证实。对于SchatzkerⅣ型~Ⅵ型的胫骨平台骨折的患者, 多数学者认为其不是膝关节镜手术的治疗适应证[15]。近年来, 随着膝关节镜技术的发展和逐步广泛的应用, 其被越来越多的应用在胫骨平台骨折手术治疗过程中的辅助切开, 从而最大程度的降低对膝关节周围皮肤软组织的剥离损伤, 降低了手术治疗难度。吐尔孙塔依·吐尔汗等[16]比较了44例关节镜辅助下与有限切开复位内固定治疗SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折的临床疗效, 两组患者均获随访, 通过术后平均18个月的随访发现, 关节镜辅助下治疗SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折可获得良好关节功能。楚晓丰等[17]采用关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折34例, 术后随访32例患者, 随访时间8~24个月, 平均 (13.6±5.74) 个月, 骨折全部愈合, 无骨折延迟愈合。采用HSS评分, 优良率为94.1%。其认为采用关节镜辅助下切开复位内固定治疗复杂胫骨平台骨折, 能避免切开膝关节囊, 提高胫骨平台关节面复位质量, 减少手术创伤, 早期功能锻炼, 临床效果满意。

3 胫骨平台后髁骨折的治疗

胫骨平台后髁骨折, 作为胫骨平台骨折类型中一种较为少见的骨折类型[18], 临床诊断一般较明确。目前对于胫骨平台后髁的临床治疗, 主要采用直接骨折复位, 采用从前往后的内固定, 从而实现骨折的坚强内固定, 恢复膝关节关节面的完整和平滑。在手术入路的选择方面, 应充分考虑到局部皮肤软组织的损伤情况、是否合并选择手术入路还应兼顾软组织损伤情况、是否合并交叉韧带损伤和半月板的损伤情况等综合判定, 从而选择最佳手术入路[19,20]。胫骨平台骨折的后内侧入路一般在半键肌、半膜肌和腓肠肌内侧头之间进行分离显露, 而后外侧入路一般在股二头肌和腓肠肌外侧头之间进行分离显露。对于骨折合并交叉韧带损伤的患者, 需要采用膝关节镜等辅助入路。Chang[19]等采取后膝关节的正中入路联合后侧支撑钢板固定5例胫骨平台双后髁骨折患者, 取得了满意的临床治疗效果, 但Wang等[21]认为以上入路对于骨折局部软组织剥离较广, 且手术损伤了腓肠肌的内侧头, 手术创伤较大。对于SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折累及后方骨块者, 其为高度不稳定型骨折脱位, 如果采用单一前内侧钢板固定可能会引起后方关节面不完全复位, 导致后下关节面慢性后脱位。

4 膝关节内合并损伤治疗的进展

胫骨平台骨折合并膝关节半月板、侧副韧带以及交叉韧带损伤的发病率较高, 而侧副韧带和交叉韧带的损伤是导致膝关节不稳的一个重要因素。Mustonen等[22]认为, 对于膝关节韧带损伤且伴有较大的撕脱骨折块的患者, 应行膝关节韧带的一期修复治疗术, 但对于交叉韧带的实质部断裂进行一期修复或者重建的治疗效果不甚明显, 其推荐行二期重建。膝关节半月板的损伤, 一般在骨性损伤中不是很重, 自然愈合率高, 采用保守治疗效果较为满意。王秋根等[23]则认为胫骨平台骨折合并韧带损伤的发生率低, 运动损伤当中膝关节韧带损伤的发生率较高, 而胫骨平台骨折合并周围韧带完全断裂的发生率相对较低, 膝周韧带损伤多为不全损伤, 保守治疗可获得良好的疗效。

5 胫骨平台骨折手术治疗结语

胫骨平台骨折的手术治疗策略分析 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料：

选取我院2011年3月至2013年10月收治的30例胫骨平台骨折患者，男20例，女10例；年龄19～68岁。其中开放性损伤6例，闭合性损伤24例；受伤原因：交通意外事故伤13例，重物砸伤10例，高空坠落伤4例，其他原因伤3例。受伤部位：左侧16例，右侧14例。术前均进行双膝关节CT扫描、膝关节MRI检查、三椎重建、X线片等辅助检查。受伤至手术时间7～12 d。30例患者中合并半月板损伤5例，交叉韧带止点撕脱骨折9例。

1.2 方法：

所有患者进行连续硬膜外麻醉或腰麻处理，分别取患者前内侧、前外侧、前内外侧、胫骨上端等多处行一道切口，联合入路，最大限度的分离、切开骨折部骨膜外侧，找到骨折线。选择较大的骨折线，沿该骨折线方向将骨膜切开，将该侧平台作为标记，以对侧骨折部软组织作为铰链，将骨折片翻开，使内塌陷的骨折及其关节面充分显露出来。若骨块较大一侧应适当切开；若骨块塌陷较为严重，应常规切开，同时应适度切开内、外侧半月板下部胫骨骨性关节缘水平面处的关节囊及其韧带，向上撬起半月板，将胫骨平台充分显露，以便进行关节面的整复。待关节面充分显露后，应逐块复位并对齐靠里的骨折块，用多枚克氏针临时固定，用植骨块将塌陷的空腔填塞充分，再将骨皮质较大的骨块复位，再用多枚克氏针固定。若患者为复杂性粉碎骨折，在进行骨折复位的过程中，复位参考面尽量选择移位相对较小、骨折骨块较大，也可选胫骨残留面，对关节面下方残留的空腔也用植骨块充分填塞。在C型臂X线机透视下，确定复位位置，可在内外两侧选择胫骨近端解剖钢板、小“T”型钢板、前臂重建钢板进行支撑固定。固定完毕后，再次用C型臂X线机透视观察骨折平面的复位及内固定情况。术后应放置引流管进行引流，常规进行止痛、消肿、预防感染等处理，2 d后视患者实际情况拔除引流管。若患者并无韧带损伤，应及早行无负重下膝关节功能锻炼；若合并有韧带损伤应采用石膏托外固定21～28 d后，再行膝关节功能锻炼。术后3个月禁止任何负重活动。

1.3 骨折以Schatzker分型：

本文30例胫骨平台骨折患者按Schatzker分型分为六型。Ⅰ型：胫骨外侧平台楔形骨折5例；Ⅱ型：胫骨外侧平台楔形骨折合并程度不同的平台负重区的压缩骨折9例；Ⅲ型：胫骨外侧平台关节面中心部压缩骨折6例；Ⅳ型：胫骨内侧平台骨折4例；Ⅴ型：双侧平台的楔形骨折3例；Ⅵ型：复杂骨折骨块分析3例[2]。

2 结果

本组所有患者术后经过1～2年随访，参照Rasmussen膝关节功能评分，结果治疗优良者26例，优良率为86.7%，其中优11例（36.7%），良15例（50%），可3例（10%），差1例（3.3%）。所有患者并未发生感染或皮缘坏死症状。

3 讨论

恢复关节软骨面的平整，并进行确切的固定，早期避免负重活动，积极进行膝关节功能锻炼是临床治疗胫骨平台骨折最理想的治疗方法。罗从风等研究表明[3]，若患者轻度移位骨折，移位程度不大，保守治疗即可；Ⅰ型较青年人居多，由于软骨下松骨质致密而不易塌陷，治疗时可用空心螺钉固定。而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者关节创面粉碎较为严重，移位较明显，应对患者进行内、外侧踝双柱位置支撑内固定。若胫骨平台骨折存在严重塌陷缺损、分离移位，应尽快进行解剖复位，根据患者实际情况做适宜的内固定治疗，若无韧带损伤应鼓励患者尽早进行膝关节功能锻炼，可有效预防骨性关节炎、膝内外翻畸形、关节粘连等并发症[4]。

手术治疗期间，若患者属于严重粉碎骨折，则会表现出横断面、失状面、冠状面三维立体的关节内骨折，骨碎片稳定性较差，很难进行坚强的内固定。过去常用关节融合术、切除髌骨充填骨缺损部、骨牵引等手术，但疗效均不满意，本组研究显示，临床手术治疗胫骨平台骨折的最佳策略应该首先进行解剖复位，根据患者实际情况进行植骨充塞，进行双柱支撑内固定治疗，并尽早进行膝关节功能锻炼，这一研究结果与罗从风等研究基本一致[5]。笔者认为，传统的内固定仅一侧使用钢板，而另一侧选用多枚克氏针或拉力螺钉进行固定，这种固定方法仅能保证一侧的固定效果，在后期进行膝关节功能锻炼时，由于克氏针或拉力螺钉并不能提供可靠支撑托付，极易造成塌陷，内外翻畸形。笔者认为采用解剖复位+植骨充塞+双柱支撑内固定+膝关节功能锻炼的手术治疗策略能够取得满意效果，原因为：(1)手术切口较长，可在直视下清晰的处理骨折以及关节内其他损伤，手术操作更加精确。术前可进行CT图像三维重建，对骨折的形状、大小、损伤程度、移位方向、塌陷程度、螺纹钉的置入方向更明确，固定效果更好。(2)在C型臂透视下，膝关节正常力线更容易恢复。(3)双侧支持钢板内固定可提高胫骨平台骨折的抗剪切性能、抗扭转及抗载荷性能，初始稳定性提高，为早期膝关节功能锻炼提供有力支撑。

在确保骨折部良好血运的情况下，首先解剖复位胫骨平台，并进行支撑固定植骨手术治疗的手术治疗效果显著，固定更加持久、稳固，是一种安全有效的手术方法，值得在临床上进一步推广。

参考文献

[1]许营民,崔青.胫骨平台骨折术后平台塌陷的再手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,23(6):501.

[2]裴志文.高尔夫钢板联合支持钢板治疗胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2010,16(12):945.

[3]罗从风,胡承方.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨折杂志,2012,11(3):201.

[4]陈一心,王俊.双钢板或外侧锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2012,10(5):426-427.

胫骨平台骨折的治疗 篇10

【关键词】胫骨平台骨折；手术；内固定；功能锻炼

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0069-02

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折,多合并半月板及韧带的损伤,若治疗不当,将产生创伤性关节炎、关节不稳以及功能障碍。我科自2004年3月至2011年12月,共手术治疗胫骨平台骨折76例,取得满意疗效,具体如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例76例,其中男48例,女28例,年龄20～72岁。左侧43例,右侧33例。致伤原因:交通伤51例,高处坠落伤23例,其他伤2例。开放性骨折12例,闭合性骨折64例。伴有前交叉韧带损伤7例,后交叉韧带损伤2例,同时有前后交叉韧带损伤1例,伴内侧半月板损伤6例,外侧半月板损伤11例,同时有双侧半月板损2例,伴血管、神经损伤2例,伴有骨筋膜室综合征1例。合并有糖尿病者4例、高血压病13例、肺心病2例。手木治疗时间为患者伤后2 h～9d。

1.2 治疗方法

1.2.1 适应证 均为有移位的胫骨平台骨折患者。

1.2.2 手术时机 开放性骨折及伴有血管、神经损伤或伴有骨筋膜室综合征形成的患者采用急诊手术,其余患者均采用消肿及对症治疗,根据患者的身体状况及软组织条件择期进行手术。

1.2.3 手术入路 根据骨折的类型选择外侧切口、内侧切口或内外侧联合切口。

1.2.4 手术方法 充分显露胫骨平台骨折部位,以骨折远端为标准。对于合并有劈裂型的骨折,通过撬拨复位,缺损处取髂骨植骨。对于单纯塌陷型骨折采用在平台外下方开骨窗,从下方用一骨科击入器将压缩的关节面复位,隧道空腔植骨。根椐骨折的类型、部位、移位程度、骨折块的大小,分别采用松质骨螺钉固定3例,“T”型钢板固定12例,“L”型钢板固定15例,高尔夫钢板固定42例,双钢板固定4例。复位固定后,结合术前CT或MRI检查,常规探查关节面,半月板及韧带损伤的情况,尽可能保留或修复半月板,同时一期修复或重建已损伤的韧带。手术结束前常规透视、置管冲洗或引流。术后1～2周开始用CPM机进行功能锻炼,逐渐进行主动锻炼。

2 结果

经过术后8个月～4年随访,平均16个月。伤口Ⅰ期愈合73例,Ⅱ期愈合3例。骨折骨性愈合时间为4～13个月,平均7个月。出现创伤性关节炎4例,严重的骨质疏松症者2例,出现不同程度关节面塌陷1例,其中有1例有轻度的膝关节内翻。参照Lysholm评分标准评分,优53例,良16例,可5例,差2例,优良率90.8%。主要并发症为膝关节不稳,创伤性关节炎,关节僵直。

3 讨论

3.1 手术适应证及时机 参照Duwelius等[2]关于胫骨平台骨折的手术指征:开放性胫骨平台骨折,伴骨筋膜室综合征, 经关节骨折水平移位超过6 mm,同时考虑胫骨平台的倾斜程度(>50°)、压缩情况(>5 mm)或伴有半月板或关节韧带损伤需要进行探查或修复手术的,均采用切开复位内固定。对于开放性骨折,合并有血管神经损伤或伴有骨筋膜室综合征的骨折,均采用急诊手术。对于软组织损伤不严重或多发性损伤的患者,经术前准备,在全身情况允许的条件下,尽早手术。对于软组织损伤严重、全身情况不理想或伴有合并症的患者,采用石膏托临时固定、跟骨牵引及消肿对症治疗,待患肢肿胀消退,皮肤干结,皮纹和骨性标志出现后再行手术治疗。在此期间治疗合并症,并得到有效控制后方能择期手术。 

3.2 手术方法 胫骨平台骨折多因暴力损伤所致,多伴有不同程度的关节面塌陷。通过复位,恢复关节面的解剖结构及有效的固定是取得良好疗效的关键。通过手术尽可能恢复关节的外形、轴线、对位、关节的稳定性,从而达到功能复位或解剖复位。根据骨折的类型,选择固定材料及方法,如单纯劈裂型骨折(Ⅰ型),内髁型骨折(部分Ⅲ型),双髁型骨折(部分Ⅴ型)等多带有楔形骨块,先用松质骨螺钉固定,再用高尔夫钢板、L型或T型钢板加强支撑固定,增加稳定性。劈裂塌陷型骨折(Ⅱ型)和双髁骨折(部分Ⅴ型),复位后用T形钢板、高尔夫钢板固定。内髁型骨折(Ⅳ型)用T型、L型钢板或高尔夫钢板固定。对于部分Ⅱ型、部分Ⅲ型平台骨折,采用关节面下方的干骺瑞凿斜形隧道,用击入器向上敲击顶起关节面,再用L型或T型或高尔夫钢板固定,常规取髂骨植骨。

术前必须充分了解病情,全面分析患肢伤后及牵引后的X线片、CT或MRI检查,充分明确骨折的类型、程度、移位情况,选择合适的内固定材料和复位器械。复位时注意尽可能恢复平台的高度,尤其以内侧平台骨折更为重要。术中注意避免螺钉钉入关节腔、钢板适当塑型。术中充分探查关节面、半月板及韧带,根据损伤情况,尽量保留或修半月板,一期修复重建损伤的韧带。手术操作宜轻柔,坚持微创的原则,减少术后并发症。术后早期1～2周开始功能锻炼。

3.3 治疗中应重视的问题 ①认真询问病史、查体和阅读X线片、CT片及MRI,以确定骨折类型及有无合并韧带、半月板损伤,对于治疗极为重要;②手术原则:解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼;③手术显露时尽量避免分离皮下组织,以免影响皮瓣的血液供应;④充分认识植骨的重要性,骨缺损满意填充后利于骨折愈合,也利于早期关节功能锻炼,术中植骨时应填实植骨块,以免植骨块于关节活动中松动、移位及关节面塌陷;⑤内固定术后应尽早开始做CPM及患肢主动功能锻炼,做到不用石膏或缩短石膏的外固定期,以利功能恢复。螺钉及接骨板目前仍是固定胫骨平台骨折主要方法,虽然“T”、“L”型钢板非常适合胫骨表面轮廓外形,但钢板的朔型非常重要,在手术中要充分重视,否则易引起骨折再移位可能。高尔夫钢板是非常适合的内固定材料,本组应用42例,效果良好。 

3.4 关节粘连妨碍膝关节屈曲是疗效不良的常见原因,可由关节内和关节外两方面因素造成关节内因素为平台关节面损伤和血肿,产生粘连。关节外因素为周围软组织损伤出血和水肿浸润,发生纤维化。膝关节长期固定,不利于血肿浸润消失和关节活动功能的恢复。膝关节粘连、关节功能受限是胫骨平台骨折未能得到正确治疗的主要后遗症之一。术后正确有序的功能锻炼和尽量缩短外固定时间对膝关节功能有重要意义,早期CPM锻炼可加快血肿吸收、促进肿胀消退,防止膝关节伸膝装置粘连及创伤性关节炎的形成,是一项有效的治疗方法。

胫骨平台骨折是一种复杂性的损伤,如处理不当,将导致患者严重残废。但如果能严格掌握手术适应证及手术时机,做到良好复位,采用合适的手术内固定及植骨,同时修复损伤的韧带及半月板,配合早期的功能锻炼,也能达到满意的效果。

参考文献：

[1] Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of Knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring system.Am J Sports Med,1982,10:150. 

胫骨平台骨折的内固定治疗体会 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共57 例, 男32 例, 女25 例, 年龄16～78 岁, 平均43.6 岁。骨折按Schatzker分型[3], Ⅰ型 (单纯外侧髁骨折) 6 例;Ⅱ型 (外侧髁劈裂塌陷) 19 例, Ⅲ型 (单纯中央凹陷型) 7 例;Ⅳ型 (内侧髁劈裂) 13 例;Ⅴ型 (双侧髁骨折) 8 例;Ⅵ型 (外侧髁骨折合并后端及骨干骨折) 4 例。受伤原因:车祸伤36 例, 高处坠落伤12 例, 摔伤9 例。其中闭合性损伤44 例, 开放性损伤13 例, 合并半月板损伤11 例, 交叉韧带损伤9 例, 膝内侧副韧带损伤16 例, 外侧副韧带损伤7 例。

1.2 手术方法

1.2.1 骨折复位方法

根据骨折分型选择适当的切口类型, 暴露骨折端时不剥离骨膜, 行骨膜外剥离, 骨折复位时尽可能不干扰骨膜及与骨块相连的软组织。于骨膜破裂处进入骨折间隙进行骨折撬拨复位。对于胫骨平台关节面塌陷者, 必要时在胫骨平台下2 cm处开窗, 在半月板下方横切开关节囊, 用窄的骨膜剥离子插入塌陷的平台下方, 轻轻顶起塌陷的关节面, 并将膝关节内翻或外翻, 观察骨折复位情况, 要使软骨平整并高出正常软骨面约2 mm, 然后在骨缺损处充分植入修整好的自体髂骨块。

1.2.2 骨折内固定方法

Ⅰ型骨折取前外侧切口, 用长度适当的“L”型钢板固定;Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外侧切口, 在胫骨外侧骨膜外放置“L”型钢板或高尔夫型钢板固定;Ⅳ型骨折采用前内侧切口, 内侧骨膜外放置“T”型钢板固定;Ⅴ、Ⅵ型前正中“S”型切口, 内侧平台无塌陷者于外侧骨膜外放置“L”型支持钢板或高尔夫型钢板固定, 内侧平台塌陷者均于内外侧骨膜外放置“L”型支持钢板或“T”型钢板固定。合并内外侧副韧带、前或后交叉韧带损伤, 则一期修复。术中探查半月板损伤情况, 根据损伤程度行半月板修补、部分或全部切除。

1.3 术后处理

术后关节囊外置硅胶管负压引流48 h后拔除, 弹力绷带包扎3 d, Ⅰ～Ⅳ型骨折给予石膏托外固定2周, Ⅴ、Ⅵ型骨折予石膏托外固定3～4周。石膏托制动期内行股四头肌等长收缩锻炼, 拆除石膏后扶双拐, 患肢非负重行走。合并内外侧副韧带、交叉韧带损伤者, 患肢石膏托外固定4～6周后拆除石膏托行CPM膝关节功能锻炼, 术后3个月X线摄片显示骨折愈合良好, 才给予患肢负重。

2 结果

本组57 例患者均获得随访, 随访13～64个月, 平均23个月。膝关节功能按Hohl评分法评定, 结果优37 例, 良13 例, 可6 例, 差1 例, 优良率达87.7%。术后并发创伤性关节炎3 例, 2 例患者胫骨平台关节面再塌陷, 与过早负重有关, 1 例患者为Ⅵ型骨折, 术后不配合进行功能康复训练造成膝关节僵硬, 1 例有轻度膝关节不稳, 考虑与前交叉韧带损伤修复不良有关。1 例内固定物松动但骨折愈合良好, 所有患者均无骨不连。

3 讨论

胫骨平台骨折是关节内骨折, 治疗不当将可能增加并发症的发生率。目前, 绝大多数学者主张手术治疗。其治疗原则应包括:保护骨折部位的生物学环境;整复胫骨平台关节面;修复胫骨近端骨缺损;重建胫骨平台的生物力学稳定性;有效的膝关节功能锻炼。

3.1 骨折端的暴露及骨折复位

过度剥离骨膜及软组织附着将使骨折复位变得更加困难, 同时会造成骨折部位的生物学环境受到进一步的损害, 不利于骨折愈合。暴露骨折端时未剥离骨膜也可进行骨折复位, 复位的关键是要使胫骨平台关节面恢复平整, 恢复胫骨近端的正常解剖结构。术中进行有限的骨膜外剥离, 切口皮肤和软组织进行缝吊, 保护好与骨折碎块相连的骨膜和软组织, 于骨膜破裂处进入骨折间隙进行骨折撬拨复位, 必要时在胫骨平台下开窗, 撬拨复位, 整复关节面。Ⅴ型、Ⅵ型骨折多为高能量损伤, 胫骨平台的松质骨大多已被压缩, 存在骨质疏松者平台甚至呈蛋壳状。术中有效的保护骨折处的生物学环境, 避免对与骨折碎块相连的骨膜和软组织造成医源性损害, 这是获得满意复位的重要手段, 否则骨块变成游离后会造成骨折复位困难, 较难取得良好的复位效果。

3.2 植骨和内固定

充分植骨是复位后存在骨缺损的患者获得可靠内固定的基本保证。骨折复位后存在骨缺损区者, 必须进行植骨。可大块植骨的最好大块植骨, 然后在植入的大骨块周围充填骨颗粒, 反之, 则小块充填植骨。充分植骨后已经整复的平台关节面获得轴向支撑力, 为术后膝关节功能锻炼提供可靠的生物力学稳定性, 也只有这样, 术后关节负重才能获得可靠的生物力学基础。值得注意的是必须先植骨, 然后再进行内固定, 才能获得可靠的复位, 反之, 因骨折块之间存在空隙, 螺丝钉的拉力作用会造成骨块再次移位。汤旭日等[4]对有良好随访的57 例达解剖复位或接近解剖复位的平台骨折患者进行X线片分析。总结出6种胫骨平台骨折术后高度丢失的原因:a) 年龄大于60 岁;b) 严重骨质疏松;c) 复杂性、粉碎性骨折;d) 拉力螺钉、“T”或“L”型钢板抗剪应力较差;e) 植骨不充分;f) 过早负重。笔者认为前3种原因是不可控制的, 但后3种是可以避免的。因此, 依据骨折的临床分型, 选择适当的手术人路, 充分暴露胫骨平台骨折的关节面, 直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨, 同时选择恰当而又正确的内固定方式是提高胫骨平台骨折复位满意度的有效方法[5]。

3.3 膝关节合并伤的诊治

膝关节的稳定性因素除了骨性结构外, 半月板、内外侧副韧带损伤、交叉韧带等稳定结构也十分重要。胫骨平台骨折常合并半月板、内外侧副韧带损伤、交叉韧带损伤。李立志等[6]报道, 内侧半月板损伤发生率是10.26%, 外侧半月板损伤为4.91%, 内侧副韧带损伤为5.8%, 前交叉韧带损伤为10.26%。因此, 上述合并伤的诊治在胫骨平台骨折中应该给予足够的重视。交叉韧带损伤的诊断应建立在术中进行抽屉试验或术前MRI检查的基础之上, 半月板损伤的诊断须依赖术中膝关节探查及术前MRI检查[7,8]。半月板的损伤应尽量修复, 对严重损伤不能修复者可部分切除或全切除。侧副韧带或交叉韧带的损伤应尽早期修复, 修复时应充分考虑膝关节的平衡, 松紧度要适宜, 避免术后发生膝关节失稳。

摘要：目的 总结胫骨平台骨折手术治疗的临床经验。方法 手术治疗胫骨平台骨折57例, 骨折类型按Schatzker分型, Ⅰ型6例, Ⅱ型19例, Ⅲ型7例, Ⅳ型13例, Ⅴ型8例, Ⅵ型4例。均切开复位、钢板内固定, 骨缺损者植骨。结果 57例患者均获得随访, 随访1364个月, 平均23个月。膝关节功能按Hoh l评分法评定, 结果优37例、良13例、可6例、差1例, 优良率达87.7%。结论 手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法, 保护好骨折端的生物学环境、充分植骨、可靠的内固定及有效的关节功能锻炼是提高疗效的重要手段。

关键词：胫骨平台骨折,生物学环境,内固定

参考文献

[1]高玉森, 徐立明, 尚清芳.胫骨平台骨折80例治疗体会[J].山东医药, 2000, 40 (19) :69.

[2]商震, 胡亮, 朱登嵩.胫骨平台骨折54例内固定治疗体会[J].山东医药, 2006, 46 (11) :61-62.

[3]Schatzker J, Mc Broom R, Bruce D.The tibia plateaufracture[J].Clin Orthop, 1979, (138) :94-101.

[4]汤旭日, 王秋根, 张秋林, 等.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及对策[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (3) :260-263.

[5]王凯, 车彪, 邹凯, 等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (2) :98-100.

[6]李立志, 梁勇.胫骨平台骨折发生合并损伤的临床分析[J].实用骨科杂志, 2006, 13 (3) :271-272.

[7]郭祥, 张寿, 周业渊, 等.同侧股骨和胫骨骨折的分型及术式选择[J].中国现代医学杂志, 2008, 18 (7) :946-948.