抗菌药物耐药率（共9篇）
抗菌药物耐药率 篇1
抗菌药物是临床用量最大、应用范围最广的一类药物, 不合理应用导致的不良后果如不良反应增多、药源性疾病发生、细菌耐药性增长及治疗失败等严重威胁着广大民众的身心健康和生命安全[1]。为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理, 促进其合理应用, 有效控制细菌耐药, 确保医疗质量和医疗安全, 卫生部决定于2011~2013年在全国范围内开展“抗菌药物临床应用专项整治活动” (简称“整治活动”) 。根据卫生部的要求, 我院从2011年7月开始实施抗菌药物临床应用专项整治活动。现对整治活动前1年 (2010年7月至2011年7月) 和后1年 (2011年8月至2012年7月) 临床常见的3种细菌 (金黄色葡萄球菌, 大肠埃希氏菌和铜绿假单胞菌) 对常用抗菌药物物的耐药率进行回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 标本来源
2010年7月至2012年7月我院门诊和住院患者共2459份, 其中整治前803份, 整治后1656份。
1.2 细菌分离鉴定和药敏
细菌培养和鉴定按《全国临床检验操作规程》操作, 药敏试验使用纸片扩散法, 结果按临床实验室标准化委员会 (CLSI) 制订的标准进行判断。MH培养基来自郑州博赛微生物公司, 生化鉴定管来自杭州天和微生物研究所, 所需药敏纸片来自北京天坛生物公司。
1.3 质量控制
所用培养基和药敏纸片用金黄色葡萄球菌ATCC25923, 大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853进行质控合格。
2 结果
抗菌药物临床应用专项整治活动前1年共收到标本803份, 其中内科692份, 占86.5%, 外科22份, 占2.7%, 其他科室89份, 占10.8%。整治后1年收到标本1656份, 其中内科845份, 占51.0%, 外科348份, 占21.0%, 其他科室463份, 占28.0%。整治前共检出细菌196株, 其中金黄色葡萄球菌37株, 占18.9%, 大肠埃希菌78株, 占39.8%, 铜绿假单胞菌32株, 占16.3%, 其他菌49株, 占25.0%。整治后共检出细菌426株, 其中金黄色葡萄球菌124株, 占29.1%, 大肠埃希菌142株, 占33.3%, 铜绿假胞菌54株, 占12.6%, 其他菌106株, 占25.0%。整治活动前后3种细菌对临床常用的抗菌药物的耐药率对比见表1~表3。
3 讨论
注:χ2=26.01, P<0.01
注:χ2=16.37, P<0.05
注:χ2=2.19, P>0.05
从以上叙述可知, 整治后标本送检量有明显增加, 其中外科更从22份增加到348份, 增加了15倍。提示临床医师开始重视细菌检测, 希望根据细菌培养结果有针对性地选用抗生素。从表1可以看出整治后金黄色葡萄球菌的耐药率比整治前有极显著的下降, P<0.01, 其中耐头孢西丁的MRSA更从64.8%降到17.8%, 仅为原来的四分之一。大肠埃希氏菌耐药率的下降也有显著性差别, P<0.05。铜绿假单胞菌的耐药率在整治后有下降, 但无显著性差别。整治后细菌耐药率下降的原因有以下几点: (1) 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测, 根据检测结果合理选用抗生素。 (2) 控制抗生素的使用率, 严肃查处抗生素不合理使用情况。
需要特别说明的是本院MRSA检出率大幅下降的原因。MRSA标本来源患者多有长期接受广谱抗生素治疗、长期住院病史、手术史和使用静脉导管史, 这些都是MRSA感染的危险因素[2]。整治前该菌主要来自内科患者, 而内科患者多为老年慢性病患者, 抵抗力低下, 多有长期使用抗生素史或住院史, 容易感染MRSA。整治后该菌主要来自外科患者, 标本主要为伤口分泌物, 送检标本前无使用或只是短期使用抗生素, 细菌还来不及产生耐药性。铜绿假单胞菌的耐药率在整治前后并无明显变化, 原因考虑是该菌为条件致病菌, 主要引起免疫力低下的慢性病患者感染, 整治前后的标本来源患者无差别, 因此耐药率虽有下降, 但短期内不明显。
抗生素的发明和应用, 使得感染性疾病的治疗进入了一个划时代的阶段, 但是近年来广谱抗生素的种类越来越多且应用广泛, 细菌耐药性成为医药界关注的问题[3]。不规范使用抗菌药物, 使细菌在抗菌药物选择压力下选择出耐药菌株, 造成高水平耐药菌株的出现和流行是细菌耐药率升高及致病力增强的原因之一[4]。而通过抗菌药物专项整治活动前后几种细菌的耐药性对比, 我们可以发现, 如果能够严格控制抗生素的使用, 高度重视细菌耐药监测, 是可以降低细菌的耐药率的。
摘要：目的 对比我院抗菌药物临床应用专项整治活动前后常见3种细菌的耐药率, 评价专项整治的效果。方法 采用回顾性统计学方法, 对我院专项整治前后各1年的金黄色葡萄球菌, 大肠埃希氏菌和铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率进行对比分析。结果 金黄色葡萄球菌对常用药物的耐药率有极显著性下降, P<0.01;大肠埃希氏菌对常用药物的耐药率有显著性下降, P<0.05;铜绿假单胞菌对常用药物的耐药率有下降, 但无显著性差别。结论 通过开展整治活动, 严格控制抗生素的使用, 高度重视细菌耐药监测, 使细菌的耐药率下降明显, 整治活动取得一定效果。
关键词：抗菌药物专项整治,抗菌药物,耐药率
参考文献
[1]张斌, 于卫江, 赵秀莉.某院抗菌药物专项整治活动的实施效果分析[J].中国医药指南, 2012, 10 (25) :257-258.
[2]金光耀, 卓超, 苏丹虹, 等.2005~2008年广州医学院第一附属医院细菌耐药性监测[J].中国抗生素杂志, 2009, 34 (12) :753-758.
[3]栾琳, 梁弘钢, 於晶.抗生素监测前后临床耐药率对比[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (7) :1616.
[4]吴秀荣, 杨成密, 杨华.某院2009~2011年细菌耐药率变化与抗菌药物使用量关系的研究[J].中国医药科学, 2012, 2 (11) :48-50.
抗菌药物耐药率 篇2
是临床中发现不少情况下按药品说明书使用效果并不理想，而有时超说明书用药的确是有效果的，但必须自己承担用药的风险，然而，随着《抗菌药物超说明书用法专家共识》的出台，面对多重耐药菌引起的重症感染，临床医生终于可以名正言顺地超说明书用药了。
下面我们来看看哪些抗菌药物如何超说明书使用： 1.亚胺培南 / 西司他丁 超用法
（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎（VAP）：亚胺培南 1 g，1 次 /6 h，延长滴注时间至 2 h 可增加疗效（B 级）；
（2）鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至 2～3 h，可使 T>MIC 延长（B 级）。2.美罗培南
超剂量：对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2 g，1 次 /8 h。
超用法：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长美罗培南的静脉滴注时间，需持续静脉输注 1～4 h，以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上（C 级）。3.舒巴坦
适应证：对多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染。
超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次给药（C 级），每次持续 1 h 静脉滴注。
4.哌拉西林 / 他唑巴坦 适应证：铜绿假单胞菌感染。
超用法：延长滴注时间，每次持续 3～4 h 静脉滴注。5.左氧氟沙星
适应证：存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者。超用法：高剂量左氧氟沙星（替代环丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 级）。6.多黏菌素 超用法
（1）治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或喷雾吸入；
（2）治疗非 CF 支气管扩张患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射剂（100 万 IU/ 次，1 次 /12 h，持续 6 个月）或多黏菌素干粉吸入；（3）治疗泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎 / 呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射剂吸入治疗（5 万 IU/ 次，1 次 /8 h）与其他敏感抗生素联合治疗，目前不推荐单独使用。
超剂量：治疗泛耐药革兰阴性菌感染：多黏菌素 B 首剂加倍至 300 mg，随后 150 mg，1 次 /12 h 可获得 82% 的临床治愈率（C 级）。7.万古霉素
适应证：金黄色葡萄球菌所致菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎等复杂性感染。
超剂量：推荐万古霉素的血药谷浓度需达 15～20 mg/kg。为了迅速达到以上目标血药浓度，重症患者可考虑应用 25～30 mg/kg 的负荷剂量（A 级）。8.替考拉宁 超剂量
（1）国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药 2 次，次日起每日给药 1 次，根据感染类型，1 次剂量可为 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 级）。（2）MRSA 感染：前 48 h 可给予 600 mg，1 次 /12 h，维持量 400 mg，1 次 /24 h。9.达托霉素
超剂量：对于持续性 MRSA 菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验提示对达托霉素敏感，可考虑用高剂量的达托霉素（10 mg·kg-1·d-1）联合其他抗菌药物来治疗（B 级）。10.多西环素、米诺环素 超适应证
（1）鲍曼不动杆菌感染：多西环素可与其他抗菌药物如头孢哌酮 / 舒巴坦等联合治疗（C 级）；米诺环素针剂用于敏感不动杆菌属细菌感染的治疗（A 级）；（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染：多西环素或米诺环素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，静脉滴注或口服（C 级）。11.替加环素
超适应证：2008 年亚太 HAP 专家共识将其推荐作为院内获得性肺炎（HAP）中 MDR 不动杆菌和产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA 感染的二线用药（C 级）；还可用于继发性菌血症、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法
（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；
（2）疗程：治疗糖尿病足时可延长至 28 d，伴有骨髓炎时可以延长至 42 d。12.利奈唑胺 超适应证：
（1）社区获得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康护理相关性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 级）；
（2）MRSA 骨髓炎（B 级）；
（3）MRSA 所致中枢神经系统感染（B 级）；（4）持续性 MRSA 菌血症（C 级）。13.磷霉素
超用法：磷霉素 / 妥布霉素联合雾化吸入制剂(80/20 mg)连续 28 d 吸入治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染。14.利福平
超适应证：广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）感染可采用三药联合方案：亚胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 级）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超适应证
（1）MRSA 感染：通常与其他药物联合应用。一般推荐治疗 MRSA 单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎 / 菌血症时使用（B 级）。其他的 RCT 研究结果表明，SMX/TMP 可预防严重烧伤患者 MRSA 肺炎的发生，MRSA 脓肿的复发，对 MRSA 的皮肤软组织感染有效（B 级）。（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染。参考文献
1.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志编辑委员会.中国药学会药物临床评价研究专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识 [Z].中华结核和呼吸杂志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.抗菌药物的诞生结束了感染性疾病无药可医的历史，被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第 3 个重大发明。但随着抗菌药物在临床的长期使用，特别是不规范的滥用导致了日益严重的细菌耐药问题。细菌耐药性的产生往往导致临床治疗失败，使病死率上升、住院时间延长及医疗费用增加，已成为威胁人类健康的严重问题。
一、细菌耐药形势严峻
2011 年的世界卫生日主题被定为“抵御耐药性”。在全球，屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌（称之为“ESKAPE”）的耐药问题已成为感染性疾病患者发病及死亡的重要原因。我国“ESKAPE”耐药形式同样不容乐观（图 1）。文献报道，我国院内感染的致病菌以革兰阴性菌为主（占 71-6%），其中以肠杆菌最为多见。2005 年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株的检出率分别为 38.9% 和 39.1%，至 2010 年，其检出率分别上升至 56.2% 和 43.6%。产 ESBL 的肠杆菌已成为院内感染的主要耐药菌。此外，不动杆菌及铜绿假单胞菌对抗苗药物的耐药问题也日益显现。除亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、多黏菌素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他受试药物的敏感度均＜50%，铜绿假单胞菌对受试药物的敏感度均＜80%。与耐药革兰阴性菌相比，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率则逐渐下降，由 2005 年的 69.2% 下降至 51.7%。虽然耐万古霉素屎肠球菌的检出率呈上升趋势，但目前其耐药菌株的检出率仍然很低，仅为 3.6%。
近年来，相比耐药菌的迅速增加，抗菌药物的研发速度明显减慢。对美国 1983-2007 年批准上市的抗菌药物调查结果显示，1983-1987 年上市的抗菌药物达 16 种，此后，新上市的抗菌药物数量逐渐下降，至 2003-2007 年，仅 5 种抗菌药物上市，临床可能面临无药可用的局面！
二、关注多重耐药菌(MDR)感染风险因素，指导临床经验性抗菌治疗 面对以上严峻情况，应如何应对？一方面，需关注 MDR 感染的风险因素，用好现有的抗菌药物，提高临床疗效；另一方面，进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生。
临床上明确的微生物学报告常需要在标本送检 3d 后获得，而对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升。因此，对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案。经验性治疗时，患者是否存在多重耐药菌(MDR)感染风险是选择药物的关键，不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断是何种 MDR 感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案。
无论是“医院获得性肺炎(HAP)指南”还是“粒细胞缺乏症发热指南”中均将 MDR 感染的经验性用药选择作为重要因素。2005 年 ATS 制定的指南中明确指出，选择 HAP 经验性用药的主要因素为患者是否存在 MDR 感染风险或是否为晚发性肺炎。若患者为晚发性肺炎或存在 MDR 感染的高危因素，则推荐使用广谱、强效抗菌药物；反之，则推荐抗菌谱较窄的抗菌药物。MDR 感染的高危因素包括：(1)近90d 内接受过抗菌药物治疗；(2)入院时间≥5d；(3)所在社区或医院内抗菌药物的耐药率高；(4)伴有健康护理相关性肺炎(HCAP)高危因素；(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。其中 HCAP 的高危因素包括：近90d 内住院时间≥2d、居住于护理院或长期护理机构、家庭静脉滴注治疗（包括抗菌药物）、30d 内进行透析治疗、家庭创伤护理及家庭成员携带 MDR。也有文献报道，入住 ICU、接受侵袭性治疗（如鼻雷管、中心静脉插管、尿路插管、机械通气）也是 MDR 感染的高危因素。同样，在 2010 年 IDSA 发表的“粒细胞缺乏症发热指南”中提到，若患者存在 MDR 致病菌感染风险，需调整患者起始经验性治疗方案，如怀疑产 ESBL 肠杆菌感染的患者，建议早期使用碳青霉烯类药物；若怀疑 MRSA 或耐万古霉素肠球菌(VRE)感染，则建议加用万古霉素或利奈唑胺治疗。
除以上提到的高危因素外，不同 MDR 致病菌感染的高危因素也略有不同，临床中也可根据患者存在的不同高危因素来初步判断可能是哪种 MDR 致病菌，从而选择更加适合的治疗方案。如既往使用头孢菌素治疗是产 ESBL 菌株感染的高风险因素，可明显增加产 ESBL 肠杆菌的感染风险，且国内产 ESBL 菌株的检出率也非常高，因此，对于既往接受头孢菌素治疗的患者，应首先高度怀疑产 ESBL 菌株感染。而对既往接受化疗、皮质激素等治疗的患者，则应更多怀疑多重耐药的铜绿假单胞菌感染。至于鲍曼不动杆菌，有文献报道大多数为定植菌，可结合临床症状进行判断。
三、MDR 感染的治疗
MDR 感染的治疗原则为：能选择单药治疗的，尽量单药治疗；若单药无法解决，则选择有协同作用的药物联合治疗。产 ESBL 肠杆菌感染的治疗：由于药物抗菌活性不佳（如头孢他啶、头孢吡肟）或存在接种物效应（如头孢吡肟、哌拉西林 / 他唑巴坦）等原因，上述药物已不推荐用于产 ESBL 肠杆菌感染的治疗。但文献报道，产 ESBL 的肠杆菌对碳青霉烯类药物的敏感性高（敏感度＞98%），碳青霉烯类药物单药治疗即可获得较好的临床效果，病死率明显下降，可作为产 ESBL 肠杆菌感染的首选单药治疗药物。
鲍曼不动杆菌感染的治疗：“39-41 版热病 / 桑福德抗微生物治疗指南”中关于 HAP 培养结果回报后的特异性治疗推荐：若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；Carnacho-Montero 和 Amaya-Villar 2010 年发表的关于鲍曼不动杆菌治疗的文章中也提到，对于碳青霉烯敏感的鲍曼不动杆菌，推荐碳青霉烯一线治疗。对于亚胺培南不敏感的菌株，也有报道亚胺培南联合头孢哌酮 / 舒巴坦具有协同作用，可用于 MDR 或泛耐药(PDR)鲍曼不动杆菌的联合治疗。临床已有治疗成功的病例报道和临床研究。
铜绿假单胞菌感染的治疗：对于单药治疗铜绿假单胞菌感染可能存在不足，目前，铜绿假单胞菌对哌拉西林 / 他唑巴坦的敏感性相对较高，但哌拉西林 / 他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌感染时，即使药敏试验结果显示敏感，当哌拉西林 / 他唑巴坦的 MIC 值达 32-64mg/L 时，经验性使用哌拉西林 / 他唑巴坦治疗则病死率显著增加(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对铜绿假单胞菌感染，建议采用联合治疗，目前常用的给药方案为β-内酰胺类联合氨基糖苷类治疗。研究结果显示，亚胺培南联合阿米卡星或异帕米星均具有协同作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗。
四、根据药物在患者体内的药效学 / 药代学(PK/PD)特点，优化给药方案
抗菌药物主要分为时间依赖性和浓度依赖性。时间依赖性是指药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌 MIC 值的 4-5 倍时，杀菌速率达饱和状态，当药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌 MIC 的时间有关，如β-内酰胺类等。评估该类药物的 PK/PD 参数主要为体内药物浓度超过 MIC 的时间(T)＞MIC 值。浓度依赖性是指药物浓度越高，杀菌活性越强，此类型药物主要有氨基糖苷类及氟喹诺酮类等。评估此类药物的 PK/PD 参数主要为 24h 的时间-浓度曲线下面积 /MIC(AUC 24 /MIC)或最大血药浓度 / 最低抑菌浓度(Cmax/MIC)。浓度依赖性药物可通过减少给药次数、增加给药剂量或单次给药使 AUC24/MIC 和 Cmax/MIC 达到较高水平，从而获得最大的抗菌作用。而时间依赖性药物则主要通过多次给药或延长给药时间来提高 T＞MIC 时间，达到最佳疗效。研究结果显示，延长亚胺培南给药时间(2h)可明显增加 T＞MIC 时间(77.8%，0.5h 给药为 44.1%，MIC=2mg/L)。即使当 MIC 为 4mg/L 时，亚胺培南 2h 给药时间的 T＞MIC 时间仍＞60%，是 0.5 h 给药时的 3 倍。国内的研究结果表明，急性生理与慢性健康状态评分（APACHEⅡ评分）≥20 分的患者，采用亚胺培南延长给药时间的疗法（0.5g，1 次 /6h，滴注 3h），其疗效、预后及住院时间均优于常规给药方法(0.5g，1 次 /6h，滴注 2h)。
此外，治疗 MDR 致病菌感染时，还需注意给药剂量，如治疗鲍曼不动杆菌感染时，推荐加大给药剂量：亚胺培南 1g，1 次 /6-8 h；舒巴坦 6g/d。
五、加强抗菌药物管理，减少耐药
Dellit 等提出，抗菌药物管理需要多学科，如感染学、药剂学、微生物学及流行病学专家参与，包括 2 个核心策略（建立抗菌药物管理小组，规范管理制度；限制抗菌药物处方及预先控制耐药）和 7 个补充策略（教育；以当地微生物学为指导建立临床操作指南；抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序；限制抗菌药物的治疗时间；联合治疗；降阶梯治疗；优化给药剂量；静脉口服序贯治疗）。在执行降阶梯治疗时，需要医生首先评估患者 MDR 感染的风险，先进行广覆盖，然后根据微生物监测数据确定具体感染细菌的种类，减少抗生素应用种类或将广谱抗生素换为窄谱抗生素。
目前，细菌耐药已成为威胁人类健康的重要问题，因此，针对感染患者，应评估患者是否存在 MDR 感染风险，并根据不同的高风险因素结合临床特点，进行差异化的经验性抗菌治疗。为了避免 MDR 的泛滥，能单药治疗的尽量单药治疗（如产 ESBL 菌株感染，碳青霉烯类药物单药治疗即可获得较好的临床疗效），单药无法解决间题的，选择有协同效应的药物联合治疗（如对鲍曼不动感染，选择亚胺培南联合舒巴坦治疗）；同时也应考虑药物在患者体内的 PK/PD 特点，确定最佳给药剂量和给药方案，以获得最佳疗效。
文献来源：中华结核和呼吸杂志 2012 年 4 月 第 35 卷 第 4 期
肠球菌到底是朋友还是敌人
最近，香港一些医院爆出院内感染耐万古霉素肠道链球菌患者人数增加的消息。一旦感染，治疗会很困难，病死率高达30%。这一疫情很快引起广大民众的关注。有网友在网上检索，未找到耐万古霉素的肠道链球菌，却找到了耐万古霉素的肠球菌。又有一些网民检索到，我们吃的乳酸菌中含有这类肠道细菌，于是担心吃乳酸菌会得病。肠链球菌和肠球菌是一回事吗？
肠球菌是消化道的正常菌群
肠球菌是人和动物肠道中的正常菌群，最初是从人类大便里分离出来的。由于这种细菌常常排列成短链状，样子与链球菌相似，故被归为链球菌的D族。因此，人们把这种细菌称为粪肠链球菌。后来，人们发现这种粪链球菌实际上与链球菌有许多不同。1984年人们把它从链球菌中分离出来，形成一个新的肠球菌属，并把粪链球菌改名为粪肠球菌。但有些医生仍然把它称为肠链球菌。
肠球菌是人或动物消化道的正常菌群之一。在健康人的大便中含有大量的肠球菌，每1克粪便中含有106~108个肠球菌。不仅在肠道中，人的口腔、胆囊、女性阴道和子宫也常有肠球菌存在。肠球菌能发酵糖类，产生乳酸，分解蛋白质，帮助消化，参与营养代谢。肠球菌还能产生一些抗菌的蛋白质或肽类，抑制有害细菌生长，阻碍病原微生物接触肠黏膜细胞，保护胃肠道黏膜。我们吃的酸奶中的确含有粪肠球菌。
肠球菌呆错了地方可致病
肠球菌呆在肠道里属于正常菌群，但如果它呆错了地方，就有可能成为我们的敌人，致人生病。在医院里，由于一些有创的医疗操作(如穿刺和手术等)可能把这些正常菌群带到了它不该呆的地方(如尿道、血液、心内膜、腹腔、胆道等)，则会引起这些部位的感染，严重时可导致脓毒败血症。有时，也可能因为患者的免疫功能下降，肠球菌自己钻进了它不应该呆的地方(如血液和伤口等)，导致败血症或伤口感染。所以，人们又把肠球菌称为条件致病菌。由于这种感染大多发生在医院的患者中，患者本来就有病，一旦病上加病，治疗起来就很困难了。
肠球菌为什么会耐药
肠球菌之所以能在人的肠道中与人共存，是因为它有很强的适应周围环境的本领。肠球菌原本不耐药，但现在的人今天用庆大霉素，明天用红霉素，后天又用万古霉素，天长日久，抵抗力弱的细菌被杀死了，抵抗力强的肠球菌却慢慢适应了这种有抗生素的环境，产生了对抗生素的耐药性。这种耐药的肠球菌不仅自己能抵御抗生素的攻击，而且还可能把这种能力传染给身边其他细菌，使其他细菌也获得了和它一样的耐药性。这种耐药的肠球菌导致的医院内感染，治疗起来就更困难了。在肠球菌广泛耐药以后，人们常常把万古霉素看做是治疗肠球菌感染的最后一种有效药物。但随着万古霉素在临床上的应用，有些肠球菌对万古霉素也产生了耐药性。肠球菌一旦对万古霉素耐药，就意味着它对多种抗生素都产生了耐药，变成了超级耐药细菌，被感染的患者要治疗起来可以说是难上加难，病死率高达30%以上。
滥用抗生素让朋友变敌人
由于医院内的病人抵抗力差，手术等有创的医疗操作较多，使用抗生素的几率也大，因此，耐万古霉素肠球菌感染主要在医院里流行，导致医院内感染，普通老百姓不用过分担心。但是，耐万古霉素肠球菌的流行给我们一个警告：不能滥用抗生素。现在，人们往往有个习惯，稍有不适就到医院输液或吃点抗菌药物。肠球菌和许多细菌与人类共存，它们既是我们的朋友，又可能成为我们的敌人。
冬天来了 呼吸道耐药菌感染你会治了吗？
2015-12-07 10:57来源：丁香园作者：甘太 字体大小-|+ 呼吸道感染中的多重耐药菌是临床医生的头号大敌，随着天气逐渐转冷，老年人随之增多。面对如此大敌，你是否已经做好应对的准备呢？如果还没，熟练掌握以下招数，你将临危不乱。知己知彼 百战百胜
多重耐药菌（MDRO）指对常用的 3 类或 3 类以上抗菌药物，同时呈现耐药的细菌。呼吸道常见的多重耐药菌有
1.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（因产超广谱 β 内酰胺酶，易出现耐药情况）； 2.多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）； 3.多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）； 4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。预知征兆 准备迎战
多重耐药菌感染的临床症状、体征和影像学和非耐药菌无明显差别，但是患者通常具有以下危险因素： 1.老年；
2.免疫功能低下；
3.接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； 4.长期接受 3 种及以上抗菌药物治疗； 5.既往多次或长期住院；
6.既往有 MDRO 定植或感染史等，如果常规治疗效果欠佳时则应及时改用对 MDRO 有效的抗菌药物。
对于这样的患者，要提高警惕，容易并发多重耐药菌感染及医院获得性肺炎。工欲善其事 必先利其器
对于呼吸道感染，基本上所有医生都能想到要留痰行细菌培养 + 药敏。然而，我们同样知道痰标本培养的阳性率和准确性较低，尤其是患者自己咯出来的痰。因此，尽可能通过支纤镜留取标本，提高痰培养的准确率；此外，反复多次痰培养也是提高阳性率和提供诊断依据的方法。
还有一种容易被忽略的寻找病原学方法——血培养。很多医生误认为一定要发热 38.5 ℃ 以上才能留取血培养，其实不然。呼吸道是血流丰富的器官，细菌由此入血的可能性大，而且血培养污染的可能性较小，阳性结果的参考意义较大。此外，部分患者由于免疫功能低下可能不一定会出现发热，因此应加强血标本的送检。区分敌友 避免盲目治疗
那么，接下来痰培养阳性是否就一定要进行抗感染治疗呢？答案是否定的。由于痰培养的标本合格率很低。作为临床医生，还需要区分痰培养是否存在「假阳性」的情况。也就是区分培养出来的菌群是感染菌、定植菌、还是干脆就由于标本被污染而导致的污染菌。
通常需综合患者有无感染临床症状与体征，以及当前治疗方案的效果（最重要）、标本采集部位和方法是否正确、采集标本的质量等信息进行全面分析。如果患者并无感染的表现或当前抗感染方案有效，即使培养阳性也无须抗感染治疗或更改抗感染方案，必要时可复查培养 有的放矢，靶向治疗 肠杆菌科细菌
属于这一类的主要有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，由于其能产超广谱 β 内酰胺酶。推荐药物： 碳青霉烯类、β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂复合制剂最常用。对于此类细菌，氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗。
多重耐药铜绿假单胞菌 一般推荐联合用药：
1.β-内酰胺类＋氨基苷类 / 喹诺酮类 /β-内酰胺类；如哌拉西林 / 他唑巴坦＋ 氨曲南；
2.喹诺酮类＋氨基苷类；
3.泛耐药铜绿假单胞菌肺部感染；
在此特强调一下泛耐药的概念，即超过临床上常用的几类抗菌药物的耐药。其耐药范围较广，一般来说为对 8-16 种常用抗菌药物耐药，但不同的细菌划定界限也不同。铜绿假单胞菌的泛耐药为对 8 种常用的抗菌药物出现耐药。此时，推荐在上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。多重耐药鲍曼不动杆菌
推荐药物： 推荐舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、多粘菌素 B 或 E 等。碳青霉烯类耐药率较高，宜结合药敏选用，氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗。广泛耐药鲍曼不动杆菌
1.舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素Ｅ，或氨基苷类，或碳青霉烯类等；
2.多粘菌素 E 联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；
3.替加环素联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素Ｅ，或喹诺酮类，或氨基苷类； 4.含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类； 5.亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
推荐药物： 推荐糖肽类、头孢洛林、替加环素等。复方磺胺甲恶唑、多西环素、磷霉素、利福平等宜根据药敏或既往用药情况选用。如果已经明确形成脓肿，则应加强局部引流，必要时外科干预。值得提醒的是，抗感染的治疗目标应是临床感染情况的缓解，而非耐药细菌的清除。主动防控 亡羊补牢
对于多重耐药菌，防胜于治。防止医务人员传播多重耐药菌的措施包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。在 ICU，建议将相同感染 / 定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。【参考文献】
1.中国感染病相关专家组（统称）.2015 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识.中国感染控制杂志.2015,14(1):1-8.2.周华, 周建英, 俞云松.多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读.中华内科杂志.2014,53(12):984-987.备注：文中部分内容来自个人经验或临床实践
老年人常用抗菌药物
2014-07-25 20:07 字体大小-|+ 感染性疾病特别是肺部感染，是老年人的常见病，也是导致老年人死亡的最重要病因之一。因此，抗感染药物是老年人最常用的药物。老年人由于机体各重要脏器功能减退，不仅对药物的治疗反应下降，而且药物引起的不良反应也比年轻人明显增多。如果按照常规方法用药，往往达不到预期的治疗效果，还会引起药源性疾病，甚至引起比原发感染性疾病更严重的医源性损害。
一、老年人感染的特点
1、感染的临床症状不典型；
2、起病方式特别；
3、易于出现意识障碍；
4、容易发生多脏器功能衰竭；
5、容易引起水、电解质紊乱。
二、老年人常用的抗菌药物
1、青霉素类 青霉素类是一类重要的 β-内酰胺类抗生素，由发酵液提取或半合成制造而得。其抗菌作用机制为与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白）（PBP）结合，妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细胞破裂而死亡。本类药物可分为：
（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V（苯氧甲基青霉素）。
（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。
（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阳性杆菌包括铜绿假单胞 菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。
青霉素类药物应用时，较多出现过敏反应，包括皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等。在用药前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。
2、头孢菌素类
头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对 β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。
第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。
第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。
第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。
第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。
用药前必须详细询问患者是否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏。有青霉素类、其他 β-内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。头孢菌素类多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。
3、β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂
β-内酰胺酶抑制剂是一类新的 β-内酰胺类药物。病原菌对一些常见的 β-内酰胺类抗生素耐药的主要方式是其质粒传递产生 β-内酰胺酶，使一些药物 β-内酰胺环水解而失活。
β-内酰胺酶种类很多，抑制剂的抑酶谱亦各异。棒酸、舒巴坦、他唑巴坦属不可逆的竞争性抑制剂，既与 β-内酰胺酶竞争酶的活性部位，又与酶发生不可逆的化学反应，使酶失去活性。与β-内酰胺类抗生素联合使用，可有效控制包括耐药菌在内的严重感染，目前临床应用的制剂包括：阿莫西林 / 克拉维酸、美洛西林 / 舒巴坦、替卡西林 / 克拉维酸、氨苄西林 / 舒巴坦、头孢哌酮 / 舒巴坦、头孢哌酮 / 三唑巴坦、哌拉西林 / 三唑巴坦。
4、碳青霉烯类
碳青霉烯类抗菌药包括亚胺培南 / 西司他丁、美罗培南、厄他培南和帕尼培南 / 倍他米隆。碳青霉烯类抗菌药对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数 β-内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。临床多用于多重耐药但对碳青霉烯类敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致的败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等，也用于脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。碳青霉烯类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。
5、氨基糖苷类
氨基糖苷类抗生素是由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类抗生素。有来自链霉菌的链霉素等、来自小单孢菌的庆大霉素等天然氨基糖苷类，还有阿米卡星等半合成氨基糖苷类。
氨基糖苷类抗生素主要作用于细菌蛋白质合成过程，使合成异常的蛋白、阻碍已合成蛋白的释放、使细菌细胞膜通透性增加而导致一些重要生理物质的外漏，引起细菌死亡。氨基糖苷类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，属静止期杀菌剂。氨基糖苷类药物的抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌以及结核杆菌等也有抗菌作用。氨基糖苷类药物对乃色均属抗菌作用较弱，对肺炎链球菌、溶血性链球菌和厌氧菌常无效。临床常用于治疗中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染及中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 β-内酰胺类或其他抗生素联合应用。
氨基糖苷类药物均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应检测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上诉不良反应先兆时，须及时停药。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度检测以调整给药方案，实现个体化给药。
6、大环内酯类
大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，是一类具有 12-16 碳内酯环共同化学结构的抗菌药。大环内酯类药物作用于细菌细胞核糖体 50S 亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。其抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽孢杆菌、布鲁斯杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。目前使用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减少，不良反应亦较少、临床适应症有所扩大。
7、喹诺酮类
喹诺酮类按出现早晚及其抗菌性能的不同，可分为四代。
第一代喹诺酮类只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、少部分变形杆菌有抗菌作用。具体品种有萘啶酸和吡咯酸等，因疗效不佳，现已少用。
第二代喹诺酮类在抗菌谱方面有所扩大，对肠杆菌属、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷杆菌也有一定抗菌作用。代表药物为吡哌酸。
第三代喹诺酮类药物的抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强，是目前临床应用品种数量最多的喹诺酮类，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。
第四代喹诺酮类与前三代药物相比，在结构上修饰并引入 8-甲氧基，有助于加强抗厌氧菌活性，而 C-7 位上的氮双环结构则加强抗革兰阳性菌活性，并保持原有的抗革兰阴性菌的活性，不良反应更小，但价格较贵。对革兰阳性菌抗菌活性增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，对典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核分枝杆菌的作用增强。多数产品半衰期延长，如加替沙星、莫西沙星。
8、糖肽类
糖肽类药物由链霉素或放线菌素所产生，其结构为线性多肽。目前临床应用的糖肽类药物包括万古霉素、去甲万古霉和替考拉宁。糖肽类对几乎所有的革兰阳性菌具有活性，适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRC-NS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。也可用于粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。
糖肽类药物不宜用于预防用药和 MRSA 带菌者用药，也不用于粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药及局部给药。由于糖肽类有一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。对有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者，应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过 14 日。
9、硝基咪唑类
硝基咪唑类药物甲硝唑和替硝唑对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大的抗微生物活性。适用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。口服可用于艰难梭菌所致的 假膜性肠炎、幽门螺旋杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳君阴道炎等。亦可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。硝基咪唑类药物与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。
抗菌药物耐药率 篇3
关键词：解脲脲原体,人型支原体,耐药率,非淋菌性尿道炎
近几年来,非淋菌性尿道炎(NGU)发病率不断上升,已居于性传播疾病(STD)首位[1]。支原体是引起NGU的主要病原体之一,因其感染及耐药率不断上升,使NGU的防治形势变得日益严峻。本文检测1476份男性非淋菌性尿道炎标本,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选择2011年1月-2012年7月在我院性病门诊就诊的泌尿生殖道感染的男性患者1476例,年龄18~65岁,平均30.5岁,所有患者在取材前1周内均未使用抗生素。
1.2 标本采集
男性患者用无菌棉拭子轻轻插入尿道2~3cm,旋转2周,停留片刻取出,标本采集后立即检测。
1.3 检测方法及药敏试验
分泌物进行支原体培养及药敏试验,同时做淋球菌和衣原体检测。均采用珠海市银科生物技术公司生产的试剂盒,具体操作及结果判定严格按照说明书进行。分别筛选单纯解脲脲原体感染患者563份,单纯人型支原体患者18份,解脲脲原体合并人型支原体患者82份,排除支原体合并淋球菌患者8例,支原体合并衣原体患者11例。支原体药敏试验:抗菌药物强力霉素、美满霉素、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、壮观霉素、螺旋霉素、左氧氟沙星。
2 结果
2.1 支原体感染情况及耐药情况
支原体培养阳性663例,其中解脲脲原体(Uu)阳性563例占84.9%,人型支原体(Mh)阳性18例占2.7%,Uu+Mh 82例占12.4%,Uu耐药率最高的是环丙沙星,最低的是美满霉素;Mh耐药率最高是螺旋霉素,最低是交沙霉素;Uu+Mh耐药率最高是螺旋霉素,最低是强力霉素。
2.2 耐药分析
2.2.1耐药情况:12种抗生素对Uu的耐药顺序从低到高为美满霉素<强力霉素<交沙霉素<克拉霉素<司帕沙星<左氧氟沙星<壮观霉素<罗红霉素<螺旋霉素<阿奇霉素<氧氟沙星<环丙沙星;对Mh的耐药顺序从低到高为交沙霉素<强力霉素<美满霉素<左氧氟沙星<司帕沙星<阿奇霉素<环丙沙星<壮观霉素<克拉霉素<氧氟沙星<罗红霉素<螺旋霉素;对Uu+Mh的耐药顺序从低到高为强力霉素<美满霉素<交沙霉素<壮观霉素<克拉霉素<左氧氟沙星<罗红霉素<司帕沙星<阿奇霉素<环丙沙星<氧氟沙星<螺旋霉素。见表1。
2.2.2药敏结果:Uu 563份耐药≥3种抗生素的耐药率为35.7%,Mh 18份耐药≥3种抗生素的耐药率为38.5%,Uu+Mh 82份耐药≥3种抗生素的耐药率为65.8%。
3 讨论
从检出结果及分布看,本次研究对1476例NGU进行检测,培养出支原体663例阳性率44.9%,其中Uu感染率为84.9%,其次为Uu+Mh感染率为12.4%,Mh单独感染率为2.7%。Uu感染率明显高于Mh,值得注意的是Mh复合阳性较Mh单独阳性多见,提示Mh多以复合感染形势存在,与文献报道相似[2]。
目前临床实验室常用支原体体外药敏检测的抗生素有三类:四环素类(强力霉素、美满霉素)、大环内酯类(交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素)、喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星)。支原体感染率不断上升和一些患者不规范用药与支原体耐药株不断增多密切相关。Uu对喹诺酮类耐药,主要是由于基因突变引起,而且以gy A基因和Par C双基因位点突变为主[3,4],说明喹诺酮类药物的广泛使用诱导了临床越来越多的多重耐药支原体的产生。本研究发现,Uu+Mh混合感染者对多种抗生素呈现耐药性,较单纯感染严重的多,并且两者耐药谱不同。既往研究表明,Uu+Mh混合感染的耐药率明显高于单纯Uu和Mh感染组,两者耐药谱也有所不同。对Uu+Mh混合感染耐药率升高及耐药谱变化的机制尚不清楚。还可以看出,不论是单纯感染还是混合感染,美满霉素、强力霉素、交沙霉素耐药率都较低,可能与3种抗生素在临床应用较少及杀菌性强有关,可作为临床经验用药的首选药物。总之,支原体感染率不断上升,耐药菌株不断增多给临床治疗带来很大的挑战,所以应尽可能在治疗支原体感染之前获得药物敏感性结果,做到有的放矢,减少用药的盲目性,减少多重耐药菌的产生。
参考文献
[1] 钟伟民.302例泌尿生殖道感染的支原体鉴定及药敏分析[J].医学实验与临床,2008,9(3):15-17.
[2] 刘杰,岳凤霞,许婉秋,等.宿州市泌尿生殖道支原体感染与耐药情况分析[J].中华全科医学,2009,7(8):880-888.
[3] 吴利先,王国富,陶娅玲,等.解脲脲原体的耐药性分析及其耐喹诺酮的分子机制研究[J].中国皮肤性病学杂志,2007,21(8):487-489.
抗菌药物耐药率 篇4
多重耐药（multi-drug Resistance，MDR）菌、泛耐药（extensive drug resistance，XDR）菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、全耐药（pan-drug resistance，PDR）菌、、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌），广泛耐药非发酵菌（铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）、以及产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（CRE，主要是产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌KPC），使临床治疗更困难。其中，耐药菌产生的重要原因之一是不充分的抗菌药暴露。应用药代动力学（pharmacokinetics，PK）、药效学（pharmacodynamics, PD）（PK/PD）理论指导XDR、PDR菌的感染时合理应用抗菌药物，发挥最大的抗菌作用、减少耐药菌的产生。
一、抗菌药物PK/PD的基本概念
PK是指药物在体内吸收、分布和排泄的过程，PD是指作用部位药物浓度与疗效的关系。以往常常将抗感染药物的PK和PD分开来研究，对抗感染药物活性的评价根据药效学指标如最低抑菌浓度（MIC）来比较，或根据药代动力学指标如血药浓度来设计给药方案。这不能反映感染局部药物浓度动态变化与杀菌作用的关系。而将PK和PD结合起来，研究抗感染药物的选择、最佳给药剂量和给药方法，才能够制定最佳治疗方案，这对耐药菌感染的治疗尤为重要[1-3]。
1.时间依赖性抗感染药物：大多数β内酰胺类、林可霉素类、利奈唑胺、大环内酯类的多数品种属于此类。主要评价指标为T＞MIC，即抗菌作用主要与药物在体内浓度高于MIC的时间有关，当血药浓度高于致病菌MIC的4-5倍以上时，杀菌速率达到饱和状态，继续增加血药浓度，其杀菌效力不再增加，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC的持续时间有关。应以提高T＞MIC这一指标来增加临床疗效。一般来说，青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类需要的目标T＞MIC分别为40%、50%、30%。
2.浓度依赖性抗感染药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑和棘白菌素类抗真菌药等属于此类。血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越迅速越强，而与作用时间关系不密切。因此，提高此类抗菌药物疗效的策略主要是提高血药峰浓度。评估此类药物的PK/PD参数主要为最大血药浓度/MIC（Cmax/MIC）比值或24h时间-浓度曲线下面积/MIC（AUC24/MIC）。一般氟喹诺酮类药物取得治疗效果的AUC24 /MIC 应该在125mg/L/h以上；氨基糖苷类取得治疗效果的Cmax/MIC比值应该在8-10，甚至12以上。当然，对于治疗窗较窄的药物需注意不能使药物浓度超过最低毒性剂量。
3.时间依赖性且有抗菌药物后效应（PAE）的药物：阿奇霉素、四环素类、糖肽类和唑类抗真菌药等属于此类。该类药物虽然为时间依赖性，但由于PAE较长，可以抑制给药间隙细菌恢复生长。因此，给药间隔可以适当延长，同时也可通过增加给药剂量来增加疗效。AUC/MIC是评价疗效的主要PK/PD 指标。
二、负荷剂量
在治疗耐药菌感染时，为尽快达到或超过耐药菌的高MIC，许多抗菌药物应采用负荷剂量来及时达到抑制耐药菌所需的血药浓度，从而发挥最佳疗效。但我国医生在临床应用过程中通常忽视给予负荷剂量，这是影响临床疗效的重要原因之一。1.治疗MRSA感染：
近年来的研究证实，万古霉素在治疗重症MRSA感染时也需要给予负荷剂量。预测万古霉素疗效的重要参数是AUC/MIC≥400mg/L/h，当万古霉素MIC≤1mg/L时为达到这一参数，万古霉素谷浓度需要维持在15-20mg/L。因此，目前推荐肾功能正常成人患者万古霉素的常规剂量为每次15-20mg/kg，q8-12h给药，每日总量不超过2g，肾功能减退者需调整剂量。如果治疗MRSA感染的重症患者（如脓毒症，脑膜炎，肺炎或心内膜炎），当万古霉素的MIC＞1mg/L（或MIC=2mg/L）时，要使AUC/MIC≥400mg/L/h甚至800mg/L/h，需给予万古霉素25-30mg/kg的负荷剂量，并使谷浓度维持在20-25mg/L，才能有效地控制感染。但此时有可能增加药物相关的毒性作用，需要仔细监测肾功能。当万古霉素MIC＞2mg/L时应改用其他有效药物如利奈唑胺，此时即使加大万古霉素剂量并不能提高疗效，反而增加毒性[4]。
2.其他采用负荷剂量治疗耐药菌的药物还有：头孢他啶，首剂2g，然后6g，持续静脉滴注[5]。替加环素，首剂100-200mg，然后50-100mg，静脉滴注，q12h[6]。氟康唑，首剂800mg，然后400mg，静脉滴注，qd。
三、充分剂量
对于MDR菌，特别是XDR和PDR菌，常规给药剂量常常导致临床疗效不佳，需要加大给药剂量来获得最佳疗效。药代动力学研究显示，低剂量亚胺培南（0.5g）的T＞4×MIC时间＜40%； 而大剂量亚胺培南（1g）的T＞4×MIC时间仍＞50%[11]。结果提示，对于MDR菌感染，低剂量亚胺培南给药可能疗效不佳。Watanabe A等[12]也证实，低剂量亚胺培南（0.5g，q8h）治疗铜绿假单胞菌所致重症下呼吸道感染获得40%T＞MIC的目标达成率＜90%，而大剂量亚胺培南（1g，q8h）则＞90%。因此，对于耐药菌感染，应增加给药剂量。Zavascki AP等[6]推荐，在碳青霉烯类耐药的G-菌感染，作为联合治疗方案中的基本治疗药物应该给予充分的剂量。如碳青霉烯类的推荐剂量为：亚胺培南1g，q6h。替加环素的推荐剂量为首剂200mg，维持100mg，q12h。
作为浓度依赖性抗菌药物代表的氨基糖苷类，实验室和临床证据都支持给予更高的初始剂量。如在ICU和癌症合并粒细胞缺乏患者，阿米卡星的初始用量常用至20-25mg/kg，部分病人剂量甚至可以调整至30-35mg/kg，以获得更高的疗效。但高剂量应用时必须监测血药浓度和肾功能[5]。另一种浓度依赖性抗菌药物氟喹诺酮类，也推荐作为联合治疗药物之一采用大剂量治疗耐药菌感染，其中环丙沙星最大剂量可用至400mg，q8h；左氧氟沙星最大剂量可用至500mg，q12h。
需要注意的是，上述剂量不是一般感染的推荐剂量，都超过了我国同类药物药品说明书和药典的推荐剂量。充分权衡利弊，考虑患者病情的严重程度、致病菌的耐药性、代谢和器官功能状态、合并用药情况等，并与患者家属充分沟通后作出决定；应用过程中应注意观察病情变化，尤其是不良反应的监测，并根据病情的变化及时调整剂量，在提高治疗成果率的同时，预防纠纷的发生。
四、防突变浓度
治疗感染性疾病时，如果抗菌药物的血药浓度仅仅超过致病菌的MIC，在治愈感染、清除致病菌的同时，有可能筛选出耐药菌（尤其在免疫受损的患者），导致耐药菌的播散；但如果血药浓度超过防突变浓度（MPC），就可能治愈感染，清除致病菌，防止耐药菌的产生和播散。但在时间依赖性抗菌药物，通常认为血药浓度并不是最主要的影响因素，只要提高T＞MIC这一指标就可增加临床疗效。这一点在敏感菌或非XDR菌可以达到，但对于XDR和PDR菌就存在一定的问题，如果仅仅使T＞MIC，同样有可能导致治疗失败，甚至诱导耐药菌的产生。
抗菌药物耐药率 篇5
1 资料与方法
1.1 细菌耐药性监测
2011—2013年病原菌分离和药敏试验结果从该院检验科细菌室获取。菌株鉴定采用Vitek-32型全自动微生物鉴定仪, 药敏试验采用琼脂扩散法敏感试验 (K-B改良法) 和MIC法, 质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853。药敏判断标准按美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 标准执行。
1.2 抗菌药物应用
利用该院HIS系统调出2011—2013年抗菌药物消耗资料, 限定日剂量 (defined daily dose, DDD) 根据《卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量》。用药频度 (DDDs) =某药品消耗总量/该药的DDD值。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据处理, 采用线性相关分析法, r为正值代表正相关, r为负值代表负相关, 相关系数r的绝对值>0.8为强相关, <0.3为弱相关;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病原菌的分布情况
2011—2013年共分离革兰阴性病原菌3021株, 3年各分离的病原菌所占比例均无变化, 见表1。2.2抗菌药物消耗量及排序情况2011年的抗菌药物DDDs为255456, 2012年为193345, 2013年为155024, 呈逐年下降趋势。排名前15名的抗菌药物的剂型均为注射剂。头孢哌酮舒巴坦、头孢呋辛及依替米星排名及用量占比无明显变化, 头孢硫脒、头孢吡肟及氨曲南排名及用量占比减少, 头孢他啶和头孢西丁排名及用量则增多, 见表2。
2.3 2011—2013年细菌耐药率变化与抗菌药物消耗量变化的相关性
大肠埃希菌耐药率与哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素及磺胺甲恶唑的消耗量呈正相关, 而与头孢吡肟及亚胺培南的消耗量呈负相关;鲍曼不动杆菌耐药率与头孢西丁、头孢他啶及庆大霉素的消耗量呈正相关, 而与哌拉西林及环丙沙星的消耗量呈负相关;铜绿假单胞菌耐药率与头孢吡肟及庆大霉素消耗量呈正相关, 而与哌拉西林、美洛培南、阿米卡星及环丙沙星消耗量呈负相关, 见表3。
注:“-”表示无相应数据, *表示P<0.05
3 讨论
从抗菌药物总量上看, 由于从2011年开始实施卫生部抗菌药物专项整治活动, 我院制定了一系列文件及奖惩措施, 经过几轮PDCA持续质量改进[1], 抗菌药物从2011年DDDs的255456下降到2012年DDDs的193345, 再到2013年DDDs的155024, 2年累计下降39%, 也说明了有效行政干预对抗菌药物消耗影响明显。此次统计排名前15名的抗菌药剂型均为注射剂。头孢哌酮舒巴坦3年均居抗菌药物DDDs之首, 头孢菌素+酶抑制剂是为克服细菌对头孢菌素类抗菌药的耐药性而开发的, 酶抑制剂与不耐酶的头孢菌素类抗菌药联合, 充分发挥原有抗菌药的抗菌活性, 提高治疗效果。头孢呋辛及依替米星排名及用量占比无明显变化, 头孢硫脒和氨曲南排名及用量占比明显减少, 原因在于对清洁手术围术期预防用抗菌药进行了有效干预[2], 头孢硫脒和氨曲南的外科用量也逐渐减少, 同时我院对特殊使用级抗菌药物实行会诊制度, 头孢吡肟使用量也明显减少。
鲍曼不动杆菌对各类抗菌药耐药率呈上升趋势, 大肠埃希菌对三四代头孢耐药率呈上升趋势, 铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦耐药率呈上升趋势, 其他趋势均不明显。常见革兰阴性细菌耐药性结果显示, 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦的耐药率呈现逐年上升趋势, 其对革兰阴性菌有较强的抗菌活性。我院2013年耐药率检测显示, 鲍曼不动杆菌耐药率均在60%以上, 高于国内相关报道[3], 根据2012中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识, 对多数抗菌药物耐药率≥50%, 应尽量根据药敏结果选用敏感药物[4]。对于可能感染鲍曼不动杆菌患者, 经验用药首选头孢哌酮舒巴坦, 利用其内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用。铜绿假单胞菌是医院获得性感染常见致病菌, 其耐药率高, 耐药机制复杂, 所致感染可选择的抗菌药物少, 可根据药敏结果选用哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类, 严重感染可联用喹诺酮类和氨基糖苷类。肺炎克雷伯菌对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星的耐药率<30%, 与省内同类研究相同[5]。阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌对头孢西丁的耐药率较高, 在2013年均达到100%。本研究表明, 各种革兰阴性菌对碳青霉烯类抗菌药耐药率呈逐年上升趋势, 碳青霉烯类具有超广谱、极强的抗菌活性, 对β-内酰胺酶高度稳定性, 均为特殊使用级抗菌药物, 医院使用需要申请且组织会诊, 门诊不能开具碳青霉烯类药物, 因此我院用量大量下降, 虽耐药率有一定上升, 但仍保持在较低水平, 研究表明耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌广泛耐药, 可选药物较少[6]。由于阿米卡星对耳、肾及神经肌肉阻滞等毒副作用, 限制了其临床应用, 除鲍曼不动杆菌对阿米卡星耐药率从2011年的23.3%上升到2013年的70.1%, 其他均无显著升高。与本研究不同的是, 台湾地区一项长达13年的研究显示, 环丙沙星使用与主要革兰阴性菌耐药率有正相关性, 其中与大肠埃希菌和铜绿假单胞菌呈显著正相关[7]。
综上所述, 虽然细菌耐药性是多种因素共同作用的结果, 但本研究显示抗菌药物的使用正在持续改变某些细菌对抗菌药物的敏感性, 细菌耐药性的增加又会加重所谓“最后一道防线”的超广谱抗菌药物的消耗量, 有必要对临床医生和医院管理者进行宣传和反馈, 使临床更加合理且有针对性的选择抗菌药物, 防止或减少细菌耐药性。
参考文献
[1] 张士勇, 叶云, 程军, 等.预防Ⅰ类切口感染用药的干预对比研究[J].淮海医药, 2013, 31 (2) :95-97.
[2] 程军, 张士勇, 叶云.2010—2012年我院抗菌药使用强度调查[J].药物流行病学杂志, 2013, 22 (11) :609-611.
[3] 李玉强, 万忠林.我院1999年1月—2011年9月鲍曼不动杆菌的分布及耐药性分析[J].中国药房, 2012, 23 (6) :529-531.
[4] 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志, 2012, 92 (2) :77-85.
[5] 费君, 李家斌.2007—2009年安徽省痰标本中分离的革兰阴性菌耐药性监测[J].中国抗生素杂志, 2011, 36 (12) :948-951.
[6] 宁长秀, 汪红, 钟桥石, 等.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌耐药特性的分析[J].中国抗生素杂志, 2013, 38 (10) :788-790.
细菌耐药监测与抗菌药物合理应用 篇6
1.1一般资料
2014年7月1日~9月31日本院微生物实验室共收集病原菌培养标本1960份, 分离出有临床意义的病原菌总数为481株, 阳性率为24.5%;其中G-杆菌322株, 占病原菌总数的66.9%;G+球菌类127株, 占病原菌总数的26.4%;真菌类32株, 占病原菌总数的6.7%。革兰阴性杆菌主要包括铜绿假单胞菌 (14.3%) 、克雷伯菌属 (16.0%) 、大肠埃希菌 (12.7%) 、不动杆菌属 (8.9%) 、肠杆菌属 (1.7%) 、沙雷菌属 (1.9%) 、变形杆菌属 (7.9%) 及其他 (3.5%) ;革兰阳性球菌主要包括金黄色葡萄球菌 (9.4%) 、凝固酶阴性葡萄球菌 (7.1%) 、肠球菌属 (6.7%) 及链球菌 (3.3%) ;真菌主要包括白色念珠菌 (3.3%) 、光滑念珠菌 (0.4%) 、热带念珠菌 (0.4%) 、近平滑念珠菌 (2.5%) 等。
1.2送检标本分布
本季度接种标本以痰、血液、尿、烧伤部位标本、分泌物为主, 痰标本占总标本数的45%, 阳性率较高的标本为静脉导管、泌尿道、分泌物和穿刺液。
1.3排名前五病原菌名称及耐药率见表1。
注:a为1例患者相同标本连续检出相同菌株按1株统计;b为为耐药菌株/检出总株数
2细菌耐药预警
2.1 G阴性杆菌耐药预警
2.1.1 G阴性杆菌耐药预警 (耐药率>30%) 见表2。
2.1.2 G阴性杆菌耐药预警 (耐药率>40%) 见表3。
2.1.3 G阴性杆菌耐药预警 (耐药率>50%) 见表4。
2.1.4 G阴性杆菌耐药预警 (耐药率>75%) 见表5。
注:对以上抗菌药物, 向医务人员提出预警
注:对以上抗菌药物, 提醒医务人员应当慎重经验用药
注:对以上抗菌药物, 提醒医务人员应当参照药敏试验结果选用
注:对以上抗菌药物, 暂停针对此目标细菌的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用
从检测的G阴性杆菌对临床常用药物耐药的情况看, 检出率最高的铜绿假单胞菌与上一季度耐药情况相比, 多数检测药物耐药率均有减低, 如哌拉西林、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等药物的耐药率均降低10.0%以上, 特别是头孢吡肟, 由上季度耐药率40.9%降低至15.2%。对多粘菌素B的耐药率从上季度的0.2%上升至3.0%。大肠埃希菌和克雷伯菌属则与上一季度一样显示对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美满霉素、阿米卡星显示有一定的敏感外, 对其他药物均呈现较高的耐药性。本季度检测出的不动杆菌属显示对多粘菌素B、美满霉素有较高敏感性, 对头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明也有一定的敏感性, 其余药的耐药率与上季度相比明显增加, 对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为78.3和80.4%较上季度明显增加。本季度检测出的变形杆菌属有32株, 从药敏结果来看, 其对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦敏感性均为100%, 保持较高敏感性, 对氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦的敏感性相对较好, 对左氧氟沙星、哌拉西林、阿莫西林/棒酸、头孢曲松、环丙沙星也有一定的敏感性, 但对其他药物均有较高的耐药率。泌尿道检测出的G阴性杆菌对呋喃妥因的敏感性较好, 耐药率为20.6%, 对诺氟沙星的耐药率较上季度降低, 为58.1%。
检测出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶分别是55株和33株, 各占69.6%和38.4%;大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶株所占比例与上季度相比均有所上升。
2.2 G阳性球菌耐药预警
2.2.1 G阳性球菌耐药预警 (耐药率>30%) , 见表6。
2.2.2 G阳性球菌耐药预警 (耐药率>40%) , 见表7。
2.2.3 G阳性球菌耐药预警 (耐药率>50%) , 见表8。
2.2.4 G阳性球菌耐药预警 (耐药率>75%) , 见表9。
注:对以上抗菌药物, 向医务人员提出预警
注:对以上抗菌药物, 提醒医务人员应当参照药敏试验结果选用
注:对以上抗菌药物, 提醒医务人员应当参照药敏试验结果选用
注:对以上抗菌药物, 暂停针对此目标细菌的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用
检测出的金黄色葡萄球菌显示对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、美满霉素有很好的敏感率, 耐药率均为0, 而对青霉素、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、红霉素、阿莫西林棒酸都有较高的耐药率。而凝固酶阴性的葡萄球菌同样显示对万古霉素、利奈唑胺、美满霉素、替考拉宁有较高的敏感性, 耐药率均为0。而金黄色葡萄球菌中有27株是MRSA, 比率为60.0%, 较上季度略上升。检测的耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCo N有36株, 占87.8%, 较上季度上升。
检测出的肠球菌共23株, 较上季度略增加, 显示对万古霉素、替考拉宁、氯霉素有较高的敏感性, 而对其他药物均显示较高耐药率, 肠球菌78.3%是从泌尿道分离, 显示对呋喃妥因敏感度较上季度增加, 耐药率为21.7%。检测出的链球菌属共12株。
从本季度的耐药菌株检测来看, 大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶的耐药菌株及金黄色葡萄球菌中的MRSA菌株均较上季度上升, 希望临床进一步加强抗菌药物的合理规范应用。
真菌则对两性霉素和氟康唑、氟胞嘧啶显示较高的敏感性。
3抗菌药物合理应用建议
3.1抗菌药物的使用要参照以上“细菌耐药预警” 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物, 临床应参照药敏结果选用;对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物, 临床应暂停针对此目标细菌的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用。
3.2抗菌药物给药频次与剂量应合理 正确掌握抗菌药物的给药量及给药频次可防止和减少细菌耐药。依据抗菌药物的药动与药效学将抗菌药物性质分为浓度依赖性、时间依赖性药物。时间依赖性抗菌药物如:青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和单环类等应一日多次给药。浓度依赖性抗菌药物如:氨基苷类、喹诺酮类1次/d给药, 在日剂量不变的情况下, 单次给药较一日多次给药能够得到更高临床疗效。
3.3头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星目前对检出率较高的革兰阴性菌处于相对较低的耐药率;替考拉宁、万古霉素、利福平、利奈唑胺、美满霉素目前对本院检出的革兰阳性球菌处于较低的耐药率;所以临床使用中仍有一定的选择空间, 但一定要谨慎用药, 要最大限度地发挥药物在疾病治疗中的有效作用, 最大程度地减少不良反应的产生, 减缓耐药菌株的产生。
3.4由于超广谱β-内酰胺类新品种的广泛应用导致在革兰阴性细菌中不断产生新的β-内酰胺酶并对新品种药物耐药。耐药性可经质粒在细菌间甚至在正常菌群中传播。多数学者认为控制细菌耐药性不能单纯寄希望于开发和研制新的抗生素, 限制并更加合理使用现有的超广谱β-内酰胺类抗生素有助于控制或减少细菌产生新的β-内酰胺酶以及由此产生的耐药性。
3.5细菌耐药的产生与病区长期大量集中使用某类抗菌药物有密切关系, 因此建议采取暂停耐药率>75%抗菌药物的使用, 控制部分抗菌药物的使用, 加强用药的目的性, 避免长期、大量集中使用某种抗菌药物。可以考虑抗菌药物的轮换使用以降低耐药率, 抗生素的轮换使用 (Rotation) :是指限制某一种或某一类抗生素的应用, 改用其他抗生素一段时间以后, 再恢复这种抗生素的应用。
3.6临床应根据患者的实际病情, 综合考虑感染的病原体、药物敏感实验和药物的抗菌谱, 遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则, 安全、有效、经济的使用药物。
3.7送检标本留取应在应用抗菌药物前, 这样标本的原有细菌不会受到抗菌药物的影响, 做药敏时可提高检出率, 不会影响对细菌敏感药物的判断, 能更有效的指导临床选择抗菌药物。
参考文献
[1]肖永红.《抗菌药物临床应用管理办法》简析.医药导报, 2013, 32 (8) :975-978.
抗菌药物耐药率 篇7
关键词：细菌耐药,抗菌药物,合理应用
我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一, 耐药菌引起的医院感染人数已占到住院感染患者总人数的30%左右。笔者2009年1月-2011年12月对本院开展感染监测, 旨在了解患者医院感染细菌特点及耐药情况, 为临床合理应用抗生素提供依据。
1对象与方法
1.1 对象
院内细菌耐药监测采集各种空气、物表、医务人员等, 使用的消毒液、灭菌机械等标本2954份, 院内耐药菌收集医院内感染者痰、血、尿、浆液等标本1592份。
1.2 检测方法
1.2.1 细菌培养:
标本按《全国临床检验操作规程》要求常规方法培养鉴定。
1.2.2 药敏实验:
采用自制或外购药敏试纸, 严格按照《全国临床检验操作规程》 (第3版) 进行常规鉴定。以抑菌圈直径大小作为判定敏感度高低的标准, ≥10mm为敏感、<10mm为不敏感[1]。
2结果
2011年共检出2142株细菌, 革兰阳性菌893株, 革兰阴性菌1249株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的分离率为70.7%, 并发现了耐万古霉素的金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌和屎肠球菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 的检出率分别为49.4%、26.9%。产ESBLs株的耐药率明显高于非产ESBLs株。检出对亚胺硫霉素耐药的产ESBLs为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。非发酵菌分离率排前3位的是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。鲍曼不动杆菌的多重耐药率和泛耐药率达到30.8%。
3讨论
细菌耐药性 (antimicrobial resistance) 又称抗药性, 一般是指病原体对药物反应降低的一种状态, 微生物对抗微生物药物的相对抗性。抗菌药是微生物产生的次级代谢产物, 人类将微生物产生的这种抗菌物质分离提纯或人工仿制制成抗菌药用以杀灭引起感染的微生物, 因此细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象, 只要使用抗菌药, 细菌对这种抗菌药出现耐药就不可避免[2]。
3.1 抗生素滥用的现状 随着现代医学的飞速发展, 抗生素、免疫抑制剂和激素的大量使用, 医院感染呈上升趋势, 据卫生部监测统计, 目前中国的医院感染率在5%左右[3]。临床分离的一些细菌如大肠埃希菌对环丙沙星耐药已居世界首位。有专家预言, 我国可能率先进入“后抗生素时代”。抗生素的不合理使用表现在诸多方面:无指征的预防用药;治疗用药时, 抗菌药物品种、剂量的选择错误、给药途径、给药次数及疗程不合理等。
3.2 抗生素滥用的原因 世界卫生组织调查显示, 我国抗菌药物的使用存在无指征的预防用药;治疗用药时, 抗菌药物品种、剂量的选择错误, 给药途径、给药次数及疗程不合理等。用药率高, 住院患者抗菌药物使用率高达80%, 其中使用广谱抗菌药和联合使用率占58%, 高于30%的国际水平。用药起点高, 无指征使用高档抗菌药物现象严重。抗生素质量检验不完善, 质检中不考虑DNA的含量, 从而导致耐药基因随抗生素的使用而扩散。个体药店和对抗生素管理不严, 非处方药随时随地可以购买, 广大群众对抗生素的使用半知不解, 自取自用现象十分普遍。
从采集标本到得出临床结果一般需2～3d, 有时更长。而这时患者病情已发生变化, 其对患者已失去应有的价值。如未对标本质量进行控制, 检验的是一份不合格标本, 更谈不上病原学检验的临床指导价值, 甚至误导临床进行抗菌治疗, 导致抗生素滥用。
3.3 抗生素滥用的严重后果 滥用耳毒性抗生素 (如:庆大霉素、丁胺卡那霉素、新霉素) 对耳蜗神经造成伤害, 产生听力下降。长期应用抗生素, 会抑制肠内有助于消化的非病源性菌如双歧杆菌的繁殖, 从而导致消化不良、腹泻等。长期大量使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物合用易诱发二重感染。二重感染的病原菌主要有真菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和肺炎杆菌等, 易引起临床尿路感染、肺部感染和消化道感染等, 这些感染菌对抗生素耐药。
3.3 合理使用抗生素的原则
3.3.1 根据指南用药:医院应加强抗生素使用规范化管理, 提高临床医师合理用药的观念, 根据药物指南指导抗生素的使用, 而药物指南应包括本地区或能反映本地区细菌耐药性特性、抗生素剂量、供应情况和临床实际疗效等内容。必须在使用抗生素前, 对感染标本及时进行细菌培养和药敏试验, 在可能情况下应尽量选择窄谱抗生素。敏感的窄谱抗生素既能把病原菌杀灭, 又能把体内有益的微生物保存下来, 以使体内常居菌维持平衡。
理想的抗感染治疗方针应以彻底消除病原菌为目标, 药代动力学 (PK) 和药效动力学 (PD) 通常作为预测病原菌清除和确定及选择抗生素的最好方法[4]。因此, 必须注意最有效的抗生素并非单指那些价格昂贵的广谱抗生素。其负作用是: (1) 对患者无明显疗效, 还具有产生不良反应的危险性; (2) 给患者带来不必要的药物负担及治疗不良反应; (3) 加重感染的危险性; (4) 增加细菌耐药性发展和传播的潜在危险。
3.3.2 根据感染部位、患者的基础疾病和免疫状态选药:各种药物在体内的吸收、分布有各自的特点, 例如:青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类在尿液中浓度甚高, 对敏感菌所致的尿路感染, 只要用低剂量就有效。但氨基糖苷类、大环内脂类等不易透过血脑屏障, 则只能用于中枢以外的感染。有青霉素过敏史的患者在用青霉素时必需考虑其免疫状态等。
参考文献
[1]周惠平, 王金良.临床微生物学标本采取和处理的规范化要求[J].中华检验医学杂志, 2000, 23 (5) :312-314.
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抗菌药物耐药率 篇8
1 临床资料
1.1 标本采集
清水漱口后用力咳嗽, 以呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检, 不能自主咳痰者经吸痰管深部吸痰, 或经环甲膜、气管穿刺抽取, 有气管插管或切开者, 直接局部抽痰。评价痰标本质量。痰直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个, 白细胞<25个, 或鳞状上细胞/白细胞<1/2.5, 可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。否则为不合格唾液或唾液严重污染标本, 应弃去重新留痰送检[3]。
1.2 标本选择
年龄≥65岁, 确诊为下呼吸道感染的住院患者痰标本。其中男378例。女182例。痰标本在排除真菌生长后共计560例。
1.3 分析指标
记录患者的年龄、性别、细菌生长的种类, 以及药物对该种菌株的耐药性, 并分别计算所占的比例。
2 结果
2.1 致病菌分布情况
在有细菌生长的560例痰标本中G-杆菌共552例, 占98.57%, 以肠杆菌科为主, 共428例, 占76.43%, 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸肠杆菌为主要致病菌, 非发酵杆菌112例占21.79%, 其中铜绿假单胞菌16.43%。G-球菌仅8侧, 占1.43%。
2.2 G-球菌耐药情况
本组共有2株金黄色葡萄球菌生长, 6株溶血性链球菌生长, 常用抗球菌药物均耐药, 而万古霉素仍为最有效药物。
2.3 G-杆菌耐药情况
肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸肠杆菌共计394例。
3 讨论
肺炎是老年人重要的死亡原因。众所周知, 老年人通气及换气功能下降, 防御和免疫功能减退, 咳嗽反射调节下调, 引发对抗感染的储备能力明显降低, 对药物的吸收、分布、代谢及清除也同年轻人有差别, 因此, 其下呼吸道感染特点为发病率高, 病死率高。此外临床表现不典型, 病原复杂, 病情变化快、并发症多, 且可合并多种疾病, 同时服用其他类药物构成其特殊一面。需要注意几个问题[4,5]: (1) 老年肺炎治疗要及时, 任何延误都可能是致命的, 有研究表明在就诊8 h内开始抗菌药物治疗可降低老年肺炎30d的病死率, 8h以后, 每延长1 h都会增加病死率; (2) 对重症肺炎的治疗要选择较为广谱的抗菌药物, 覆盖可能的致病菌; (3) 用药剂量应足量, 疗程应足够, 治疗剂量不足不但不能杀灭细菌, 导致临床治疗失败, 且还诱导耐药菌的产生; (4) 应注意厌氧菌的感染, 在老年人中是常见和独特的。
本文资料显示, 对于65岁以上老年人的下呼吸道细菌感染, G-杆菌是主要的致病菌, 在排除真菌、支原体、厌氧菌等其他致病微生物感染后, 应首先考虑其感染。而氨苄青霉素、复方新诺明耐药性均较高, 且容易出现过敏性反应, 故除非有确切指征, 不宜选用, 特别是作为首选药物, 氨基糖甙类抗生素, 因其价格低廉, 耐药性相对较低, 因此易在基层单位应用, 但因其有肾毒性, 特别是老年人肾功能较年轻人有减退, 故使用中应注意检测肾功能变化。亚胺培南、万古霉素在本组资料中未发现有耐药, 提示仍是最有效药物, 对于重症感染患者在药敏结果尚未回报前应尽早应用, 以及时控制病情争取时间, 并配合祛痰, 通畅呼吸道等方法, 争取最大疗效, 另外由于口服药物吸收不稳定应通过静脉途径用药疗效可靠。
参考文献
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抗菌药物耐药率 篇9
1 产生超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)
ESBLs是以能灭活窄谱和广谱头孢菌素、单酞环类抗生素为特征。自1983年在臭鼻克雷伯菌中首次发现ESBLs以来, 短短30年内, ESBLs呈世界范围内广泛流行趋势。作为其主要宿主菌, 大肠杆菌携带率非常高。大肠杆菌携带ESBLs型别包括TEM、SHV、CTX-M、OXA及其他。
1.1 TEM型ESBLs其衍生酶已超过100余种, 大多由TEM-1、TEM-2型衍生而来。型别间差异表现为氨基酸序列中104, 164, 238, 240位点突变。TEM-1、TEM-2型为广谱酶外, 可有效水解青霉素类及头孢一代抗菌素, 二代抗菌药物水解能力有差异。
1.2 SHV型ESBLs
多由SHV-l型衍生而来。其亚型也超过100种, 各亚型分布具有地域性。与TEM型相似, SHV亚型间的差异主要表现为点突变, 引起的氨基酸改变, 导致酶作用底物谱拓宽, 产ESBLs菌株抗药活性增强。研究表明, SHV型ESBLs型间突变集中于氨基酸序列上238、240、244、276及69位点。238、240位点突变可显著扩大抗药谱。244、276位点突变利于降低酶抑制剂抗菌活性。69位点突变对于作用底物特异性有积极作用。
1.3 CTX-M型ESBLs一般由291个氨基酸残基组成, 目前己发现数十种亚型。该酶属分布较广, 国内外多地均以CTX-M-14为主要流行型别。CTX-M型ESBLs具有对头孢噻肟的水解能力远远大于头孢他啶;型别间抗药活性相似。从型间差异来看, CTX-M型ESBLs关键突变位点为氨基酸序列上237、276、240、232、238等。各型别酶均能水解头孢菌素、单酞胺类抗生素, 对酶抑制剂敏感, 对窄谱头孢菌素水解活性最高。
1.4 OXA型ESBLs
已发现的OXA型酶有49种, 具有ESBLs活性的仅有18种, OXA型ESBLs诸多亚型间同源性不足20%。该类酶以显著水解苯唑西林为特征, 对头孢噻肟、头孢曲松及头孢他啶显著耐药;大多型别可耐受酶抑制剂。各亚型多来源于OXA-10, 且编码基因定位与质粒或整合子上, 可在同种或异种菌株间广泛传播。
2 产生Amp C酶
产生Amp C酶是大肠杆菌耐内酰胺类抗菌药物的另一种重要机制, 能水解第一、二、三代头孢菌素及单酰胺类抗生素, 且不被现有酶抑制剂所抑制。研究发现部分菌株中质粒亦可介导酶的表达。MIR-1是1988年美国学者发现的第一种质粒介导Amp C酶, 迄今己有数十种型别。基于质粒的传递特性, 存在于其上的编码基因可迅速在菌株间传递, 从而造成广泛耐药。
3 小结