胫骨截骨（精选7篇）
胫骨截骨 篇1
胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy,HTO)一直认为是治疗膝关节内侧骨关节炎的有效方法,此种手术方式能够有效缓解疼痛,纠正畸形,改善功能,高位截骨通常用在较年轻患者及体力活动多的患者,能够有效减轻病变软骨的负荷及延迟膝关节置换时间[1]。近年来,随着全膝关节置换的技术发展,HTO通常作为全膝关节置换的一种过渡治疗,胫骨内侧开放高位截骨(open wedge osteotomy,OWO)及外侧闭合截骨(closed wedge osteotomy,CWO)是目前治疗膝关节内侧间室性骨关节炎的流行方法,国内外对胫骨高位截骨术文献报道很多,但缺少两种治疗方式的循证医学对比分析,两种治疗方式对解剖结构的改变存在不同,国内外极少有关于胫骨内侧开放高位截骨和外侧闭合截骨的影像学改变的荟萃(Meta)分析,本文通过对胫骨内侧开放高位截骨及外侧闭合截骨治疗膝关节早期内侧间室骨关节炎影像学改变进行Meta分析,为治疗膝关节早期内侧间室骨关节炎的最佳治疗提供参考依据。
Jackson[1]是第一个报道高位截骨治疗内侧间室骨关节炎的人,外翻位截骨是通过手术的方式减少内侧间室应力从而防止内翻畸形发生[2,3,4]。高位截骨主要用于年轻、有更多活动要求、患有内侧间室关节炎的患者,通过手术的方式将机械轴向外侧移动伴有轻度过度矫正来缓解内侧间室压力[5,6,7,8,9,10]。高位截骨也用于年轻、活动量多并有单独内侧间室骨关节炎和前交叉韧带断裂的患者[11]。总体来说,高位截骨的中远期疗效很好,能够减少疼痛和增加活动度,尤其是近年随着钢板固定技术的进步获得了更好的疗效[12,13,14,15]。
胫骨外侧闭合截骨具有可以在截骨处进行加压的优点,因此是膝关节内侧早期骨关节炎的传统治疗方式[16]。然而,近些年,外科医生开始应用内侧开放截骨,开放截骨不需要进行腓骨截骨。相对于传统的外侧截骨,内侧截骨可以早期康复训练,减少神经、血管损伤,将来更容易进行膝关节置换[17,18,19,20]。然而,由于产生了骨缝隙,开放截骨更易导致髌骨高度改变及延迟愈合[21]。目前,国内尚没有关于两种治疗方式放射学结果对比评价的Meta分析。本研究通过对比两种截骨方式的术前术后放射学结果,探讨两种截骨方式的优缺点。
1 资料与方法
1.1 检索策略
参照Cochrane协作网制订的检索策略进行检索,包括计算机检索、手工检索和其他检索。以“high tibial osteotomy”为英文检索词检索MEDLINE(2008年至2014年),用ScienceDirect、Springerlink等获取全文,并查阅相关文献的参考文献,文献检索无语种限制。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
国内外公开发表的比较胫骨内侧高位开放截骨及高位闭合截骨的随机对照实验(randomized controlled trial,RCT)及半随机对照实验(non-randomized controlled trial,nRCT)。没有语言、国家限制。
1.2.2 排除标准
合并有胫骨远端的截骨需要排除,动物研究需要排除,合并有糖尿病、慢性肾病等增加感染风险的基础性疾病需要排除。
1.3 资料提取
用统一的治疗评价表格由2位研究者独立对每篇符合纳入标准的文献进行治疗评价和资料提取,并交叉核对,如有分歧,通过讨论或者由第3位研究者协助解决。从每个研究中需要提出的数据包括:作者、发表年份、国家、实验设计类型、样本量、患者年龄、性别、手术方式、内固定物、随访时间、髌骨高度变化、矫正角度、机械轴改变、胫骨平台后倾改变等。
1.4 质量评价
方法学治疗评价采用修改后的Jadad评价量表作为标准。包括以下4个方面:a)随机序列的产生是否恰当;b)随机化隐藏是否恰当;c)是否采用盲法;d)是否描述撤出与退出(如果有退出或失访是否行意向性分析)。基于此标准纳入研究的真实性可根据Cochrane系统评价员手册推荐的简单评估法分为3级,A级:所有评价指标均正确,其偏倚对结果产生影响的可能性下;B级:只要有1项指标未描述,其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能性为中等;C级:只要有1项指标不正确或未使用,其发生相应的偏倚并对结果产生影响具有高度可能性。
1.5 统计学处理
采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1统计学软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)为疗效分析效应量并计算其95%可信区间(confidence interval,CI)。采用Breslow-Day方法检验纳入文献的异质性,当各研究间无异质性(I2<50%,P>0.1)时,采用固定效应模型分析;当各研究间存在异质性(I2>50%,P<0.1)时,尽量找出异质性的来源并尽可能进行亚组分析。如仍无法消除异质性,合并效应量采用随机效应模型分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
根据检索策略,共检索到相关文献1 378篇。通过阅读标题及摘要进行筛选,进一步阅读全文,最终纳入12篇文献,其中,RCT 4篇,nRCT 8篇,CWO 623例,OWO 854例,共1 477例。发表时间从2008年至2014年,均为外文文献(见表1)。
2.2 纳入研究的方法学质量评价和数据提取
纳入的12个研究中4个是RCT研究,8个是非RCT研究,6个研究随机分配方案隐藏充分,6个研究采用了评价者盲法,12个研究均报道了失访情况,且对进入研究前的基本情况进行了比较,各组基线具有一致性。因此,纳入的12个研究质量均为B级,可能出现中等偏倚(见表2)。
2.3 测量指标的Meta分析结果
2.3.1 术前术后OWO组与CWO组的髌骨高度(patella height,PH)卡顿指数(caton index,CI)对比
纳入的3个研究比较了PH:CI对比,共纳入了471例患者,OWO组299例,CWO组172例,术前各研究间存在异质性,术前(P=0.000 1,I2=85%),采用随机效应模型,OWO组与CWO组术前PH:CI差异无统计学意义[RR=-0.05,95%CI(-0.62,0.53),P=0.88,见图1]。术后各研究间无异质性,术后(P=0.40,I2=0),采用固定效应模型,OWO组与CWO组术后PH:CI差异有统计学意义[RR=-0.85,95%CI(-1.05,-0.65),P<0.000 01,见图2]。
2.3.2 术前术后OWO组与CWO组的PH布莱克本指数(blackburn peel ratio,BP)对比
纳入的2个研究比较了PH:BP对比,共纳入了200例患者,OWO组100例,CWO组100例,术前各研究间无异质性,术前(P=0.34,I2=0),采用固定效应模型,OWO组与CWO组术前PH:BP差异无统计学意义[RR=0.21,95%CI(-0.07,0.48),P=0.15,见图3]。术后各研究间无异质性,术后(P=0.30,I2=6%),采用固定效应模型,OWO组与CWO组术后PH:BP差异有统计学意义[RR=-0.44,95%CI(-0.73,-0.16),P=0.0002,见图4]。
2.3.3 术前术后OWO组与CWO组的PH
Insall salvati指数(Index salvati,ISI)对比纳入的2个研究比较了PH:ISI对比,共纳入了144例患者,OWO组68例,CWO组75例,术前各研究间无异质性,术前(P=0.43,I2=0),采用固定效应模型,OWO组与CWO组术前PH:ISI差异无统计学意义[RR=0.20,95%CI(-0.13,0.53),P=0.23,见图5]。术后各研究间无异质性,术后(P=0.76,I2=0),采用固定效应模型,OWO组与CWO组术后PH:ISI差异无统计学意义[RR=-0.020 7,95%CI(-0.349 1,0.307 7),P=0.90,见图6]。
2.3.4 术后OWO组与CWO组的平均矫正度数(mean
angle of correction,MAC)对比纳入的2个研究比较了平均矫正度数,共纳入了158例患者,OWO组55例,CWO组103例,术前各研究间无异质性,术前(P=0.91,I2=0),采用固定效应模型,OWO组与CWO组术后平均矫正度数差异无统计学意义[RR=-0.05,95%CI(-0.38,0.29),P=0.78,见图7]。
2.3.5 术前术后OWO组与CWO组的胫骨平台后倾角(Posterior tibial slope angle,PTSA)对比
纳入的8个研究比较了PTSA,共纳入了922例患者,OWO组504例,CWO组418例,术前各研究间无异质性,术前(P=0.18,I2=31%),采用固定效应模型,OWO组与CWO组术前胫骨平台后倾角差异有统计学意义[RR=0.41,95%CI(0.08,0.35),P=0.002,见图8]。术后各研究间存在异质性,术后(P<0.000 1,I2=90%),采用随机效应模型,OWO组与CWO组术后胫骨平台后倾角差异有统计学意义[RR=0.85,95%CI(0.39,1.32),P=0.000 3,见图9]。
2.3.6 术后OWO组与CWO组PTSA的变化
纳入的3个研究比较了胫骨平台后倾角,共纳入了454例患者,OWO组258例,CWO组196例,术前各研究间有异质性,术前(P<0.000 1,I2=99%),采用随机效应模型,OWO组与CWO组术后胫骨平台后倾角差异无统计学意义[RR=1.79,95%CI(-0.92,451),P=0.20,见图10]。
2.3.7 术前术后OWO组与CWO组的机械轴(hip-knee-ankle angle,HKA)对比
术前纳入的6个研究对机械轴进行了对比,共纳入了6个研究,971例患者,OWO组598例,CWO组373例,术前各研究间存在异质性,术前(P=0.001,I2=75%),采用随机效应模型,OWO组与CWO组术前机械轴差异有统计学意义[RR=0.41,95%CI(0.11,0.71),P=0.007,见图11]。术后共纳入5个研究,429例患者,OWO组200例,CWO组229例,术后各研究间存在异质性,术后(P<0.000 1,I2=85%),采用随机效应模型,OWO组与CWO组术后机械轴差异无统计学意义[RR=0.11,95%CI(-0.43,0.65),P=0.70,见图12]。
3讨论
通过Meta分析,相对于闭合截骨,本研究发现开放截骨对髌骨高度的影响明显高于闭合截骨,开放截骨使髌骨下降更多。在开放截骨中,近端胫骨的张开延长了近端胫骨,导致胫骨结节的高度降低,从而造成髌骨高度的降低,相反,在闭合截骨中,由于截骨后近端胫骨变短,增加了胫骨结节高度,从而增加了髌骨高度,但是,相关的研究证实这种改变并没有导致临床出现疼痛或功能的不适[22],可能这种改变的区别并不会对临床疗效产生影响,是否存在区别需要更长期的观察研究。开放截骨与闭合截骨的手术适应证并不完全相同,本研究所选取的文章中病例是既适合开放截骨也适合闭合截骨的病例,通常,开放截骨不适于内翻角大于15°或者有旋转畸形的患者,而闭合截骨适用于畸形较大并伴有旋转的患者。
开放截骨相对于闭合截骨使髌骨高度降低更多。在开放截骨中,胫骨后倾角明显增加,而在闭合截骨中,胫骨后倾角会明显减少,本研究表明开放截骨使胫骨平台后倾角增加,而闭合截骨使其减小。这种在闭合截骨中的胫骨平台后倾角的减少不同于外侧截骨,闭合截骨后近端胫骨的前外侧巨大楔形骨块的移除会导致后倾角的减小[4],使外侧间室潜在压力负荷加剧[9,23]。相对于闭合截骨,开放截骨的前外侧胫骨近端的皮质被弯曲,胫骨前内侧出现间隙,增加了胫骨后倾斜[24]。现在还不清楚这种生物力学的改变会造成哪些长期动力学上的改变,这种改变在完全伸膝关节的步态分析中,增加特定区域的负重,就可能增加将来进行关节置换的可能[25,26,27,28,29,30]。开放截骨能够获得更大的矫正度数,并且使胫骨平台后倾角和机械轴的变化明显大于闭合截骨。闭合截骨减少胫骨结节下骨量,不利于胫骨干的内固定[31,32,33,34]。两组中发生骨关节炎是否存在差异,尤其是截骨后过度矫正增加了外侧间室的负担,是否加快了外侧间室的骨关节炎进程,尚需进一步研究[33,34],需要进行更加完善的随访[35]。
RCT的Meta分析被认为是临床干预最强有力的证据,但是,这需要足够的高质量、大规模的随机对照试验及尽量少的异质性,纳入研究中4篇为RCT,8篇为非RCT,尤其是RCT研究样本量偏小,可能与RCT实验样本量大、不容易操作有关,这些可能对结果产生影响;纳入与排除标准不够严格和统一;总的样本量相当较小,仅有1 477例,对最后Meta分析的结果可能有中等程度的偏倚。本研究存在局限性:a)可以使用的样本量较小,可能造成偏差。当然,还有一个可能就是组别间差异较大,缺少类比性[36,37];b)不能对临床工作人员和患者进行双盲,研究忽视双盲的对象,因此,存在潜在的选择偏倚,影响临床结果。c)随访时间相对较少,本研究中最长的研究随访期内不足以行全膝置换术[21,38,39]。从理论上,需要一个更长的随访时间。d)各个研究中指示指标有所不同,本次检索的文献中,有的文献因为指标采用不同,没有被纳入Meta分析,研究中采用不相同的叙述,病例中均为原发的创伤性关节炎,Hankemeier等[21]研究证实了创伤后内侧间室性骨关节炎较原发性骨关节炎不同,进一步的研究需要更大的样本,以便对比两种手术方式的不同。e)本研究的另一个局限性是手术采用内固定物不同,4个研究没有描述内固定物,1个研究用了角钢板,其他的用了L钢板、Puddu钢板或者锁定钢板,没有研究应用外固定架,4个研究用了两种不同的内固定物。
Hohmann和Bryant[3]建议开放性截骨更适合合并后交叉韧带或者后外侧角损伤的患者,而闭合截骨可能更加适合于合并前交叉韧带损伤的患者。开放截骨一直被认为是安全和容易实施的[10,40]。这是因为闭合截骨增加了并发症概率,尤其是腓总神经麻痹和腓动脉损伤[41,42],因开放截骨不存在以上并发症,本研究没有做对比探讨。
Luites等[28]研究表明开放截骨与闭合截骨这两种手术方式在负重过程中没有不同。对于这两种手术方式是否存在疼痛的不同,需要进一步研究。当然,未来的研究应当包括住院时间导致的医疗花费、康复时间和恢复到工作的时间。在生物力学研究中,锁定钢板、外固定架、髓内钉内固定相对于普通钢板能够提供更好的内侧稳定性[43,44,45],考虑这些,Van Raajj等[31]建议在开放和闭合截骨中均避免使用普通钢板,由于截骨技术的不同和内固定方式的不同,也可能导致疗效的偏差。有研究表明,在两组不同截骨中保留对侧皮质完整是保持对侧稳定性的关键[46,47]。在闭合截骨中应用髓内钉和矫形石膏的情况下可以允许内侧皮质的损伤。对于内侧开放截骨,推荐应用角钢板作为内固定物,可以提供更大的稳定性,并且表明植入物的选择对于开放截骨有很大影响[31]。
现在研究表明在临床结果和并发症方面没有明显不同。相对于闭合截骨,开放截骨增加胫骨后倾角,髌骨下降和机械轴角度,获得更大的矫正度数。
摘要：目的 探讨开放截骨和闭合截骨术后放射学结构改变及影响。方法 参照Cochrane协作网制订的检索策略进行检索,包括计算机检索、手工检索和其他检索。以“high tibial osteotomy”为英文检索词检索MEDLINE(2008—2014年),用ScienceDirect、Springerlink等获取全文,并查阅相关文献的参考文献,文献检索无语种限制,收集胫骨开放截骨和闭合截骨的随机对照研究和半随机对照研究,选择髌骨下降、平均矫正角度、胫骨平台后倾角及机械轴作为荟萃分析的评价指标,按Cochrane协作网推荐的方法进行系统评价。结果 根据检索策略,共检索到相关文献1 378篇。通过阅读标题及摘要筛选,进一步阅读全文,最终纳入12篇文献,其中随机对照实验4篇,半随机对照实验8篇,闭合截骨组623例,开放截骨组854例,共1 477例。发表时间从2008年至2014年,均为外文文献。OWO组与CWO组术后髌骨高度卡顿指数的差异有统计学意义[RR=-0.85,95%CI(-1.05,-0.65),P<0.000 01]。OWO组与CWO组术后髌骨高度布莱克本指数的差异有统计学意义[RR=-0.44,95%CI(-0.73,-0.16),P=0.000 2]。OWO组与CWO组术后胫骨平台后倾角的差异有统计学意义[RR=0.85,95%CI(0.39,1.32),P=0.0003]。OWO组与CWO组术前胫骨平台后倾角的差异有统计学意义[RR=0.41,95%CI(0.08,0.35),P=0.002]。OWO组与CWO组术前机械轴差异有统计学意义[RR=0.41,95%CI(0.11,0.71),P=0.007]。结论 现在研究表明在临床结果和并发症方面没有不同。相对于闭合截骨,开放截骨增加胫骨平台后倾角,髌骨下降和机械轴角度,获得更大的矫正度数。
关键词：开放截骨,闭合截骨,Meta分析
胫骨截骨 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共38 例, 男13 例, 女25 例;年龄50～65 岁, 平均57 岁, 病史2～10年。临床表现:行走和久站后膝关节疼痛, 活动受限, 关节腔积液, 反复发作, 膝内翻畸形, 药物治疗无效。站立负重位X线片显示:膝关节内侧间隙变窄, 胫骨内侧平台软骨下骨质硬化, 边缘骨赘形成。其中8 例伴有膝关节半脱位。按Appel分型, Ⅱ型26 例, Ⅲ型12 例。38 例均伴有髌股关节炎, 测股胫角180°～185°。
1.2 胫骨高位球形截骨术的适应证
a) 年龄:一般选择50～65 岁, 65 岁以上则考虑行人工全膝关节置换术;b) 膝关节疼痛明显, 持续步行在500m以内;c) 畸形程度:站立负重位X线片股胫角在180°～185°之间, 胫骨平台内侧骨质塌陷少于0.5 cm。d) 膝关节其他病理变化:关节应能屈曲90°以上, 挛缩屈曲畸形小于10°, 无韧带松弛所致之前后或侧方异常活动, 外侧关节间隙正常。
1.3 术前计划与设计
胫骨高位球形截骨术的矫正角度对术后效果有着重要意义, 因此术前必须做好精确的测量与设计。a) 拍摄包括股骨下1/3及胫骨上1/2的膝关节站立负重位X线正位片, 测量其股胫角;b) 矫正角度等于股胫角减去170°。
1.4 手术方法
我们参考赵炬才主编骨科手术图谱所介绍的方法[2]。a) 仰卧位, 腓骨中1/3处截除腓骨约1 cm。b) 膝前下方直切口, 在髌韧带下方显露胫骨上端, 清除脂肪垫, 切开骨膜, 做骨膜下剥离。c) 弧形顶端在髌韧带后距关节面1 cm, 用小骨凿球形截骨, 注意勿损伤窝部血管、神经。d) 截骨后外展小腿, 纠正畸形角度, 测量下肢力线, 过度矫正5°～10°, 同时做胫骨远端前移1～1.5 cm。e) 在截骨两端各钻入一骨圆针, 用外固定器固定截骨断端, 同时用骨圆针在股骨髁部钻孔减压。f) 术后进行股四头肌功能锻炼6～8周, X线片示截骨端愈合后拆除外固定器。
2 结 果
本组病人随访1～9年, 平均4年。按窦宝信等[3]的评定标准, 根据疼痛的缓解、膝关节活动及功能恢复进行疗效分析, 结果优25 例, 良10 例, 可3 例, 优良率为92.1% (见图1～2) 。
3 讨 论
3.1 胫骨高位球形截骨术的作用机理与优点
胫骨高位球形截骨术的作用是缓解疼痛、纠正畸形、增加关节活动范围及改善关节功能。其作用机理可能是多方面的:a) Maqust由生物力学的观点评价胫骨高位截骨术, 认为其作用为将膝关节的负荷由已损害的内侧关节间隙转移到比较正常的外侧关节间隙, 改善了胫骨平台应力的不均衡分布。b) Kuroda等[4]研究显示, 在矫形手术中胫骨结节前移是为了减轻髌骨面的应力, 从而减缓髌股关节的损伤。c) 胫骨高位截骨还起到了降低骨内压的作用。骨内压增高也是骨缺血坏死的原因之一, 而胫骨高位截骨可起到髓内减压、改善血运的作用, 有利于关节软骨及软骨下病理改变的修复。
胫骨高位球形截骨的优点:a) 手术剥离范围小, 创伤小, 操作简单。b) 球形截骨矫正角度易掌握, 术中随时可调整。c) 截骨线位于膝关节畸形的地方, 手术于松质骨内进行, 骨折易于愈合。d) 抬高胫骨关节, 可缓解髌骨关节压应力。e) 同一切口可探查膝关节。f) 术后早期可锻炼, 并发症少。g) 该手术费用低, 给患者减轻了经济负担。
3.2 影响和提高疗效的有关因素
影响胫骨高位球形截骨术疗效的因素很多, 根据我们随访的结果分析, 认为有以下几点:a) 术前病人选择要慎重, 严格掌握手术适应证。b) 术中畸形矫正确切。为此术前要准确测量矫正角度, 拍站立负重位X线片测量FTA, 术中严格按术前计划准确截骨, 而且要测量下肢力线, 确定矫正角度。c) 术后维持矫正度不丢失。为此术后要确切固定, 并主张早下地晚负重, 以减少矫正度的丢失。我们采用外固定器固定并石膏保护可达到这一要求。d) 术后积极锻炼股四头肌, 防止关节黏连。
参考文献
[1]陈传功, 钟亚林, 王全贵, 等.膝内翻伴胫骨旋转的治疗[J].临床骨科杂志, 2003, 6 (1) :33-35.
[2]赵炬才.骨科手术图谱[M].郑州:河南科学技术出版社, 1995:430.
[3]窦宝信.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎[J].中华骨科杂志, 1989, 9:417.
胫骨截骨 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例患者中男10例, 女18例;年龄42~55岁, 右膝17例, 左膝11例, 均无明确外伤史, 临床表现主要为膝内侧疼痛明显、关节内翻畸形, 病程2~25年, 保守治疗效果不明显。术前均行双下肢站立位全长正侧位X线及MRI检查, 显示关节单纯内侧胫股关节退行性病变, 关节稳定性好, 测量股胫角 (FTA) 。结果FTA为182.2°~194.4°, 平均188.3°;膝内翻角度为7.8°~18.8°, 平均13.3°, HSS评分平均为68分。
1.2 手术方法
关节镜常规入路, 探查关节内关节软骨、半月板及交叉韧带情况, 行半月板成形术, 修整关节软骨, 如合并游离体予以取除, 然后取小腿近端内侧冰球棒样切口, 长5~8cm, 切开皮肤及皮下, 倒“L”型切开骨膜, 有限分离骨膜, 保护内侧副韧带, 保护板保护后侧血管及神经组织, 依胫骨平台水平自外向内钻入克氏针一枚, 于胫骨结节水平斜向上钻入克氏针一枚, “C”臂透照, 斜向上克氏针方向距离胫骨外侧平台约1cm, 依斜向上克氏针方向平行再钻入克氏针一枚, 在两枚克氏针下方应用摆锯锯断胫骨近端部分骨质, 保留外侧骨质约1cm, X线透视下检查下肢力线, 调整胫股外翻角度为5°~8°, 逐渐撑开截骨面, 调整矫正程度, 适当增加胫骨后倾角以改善患者的伸膝稳定性, 应用同种异体股骨头, 锯楔形骨块, 植入胫骨截骨处, “C”臂透照截骨角度合适, 内翻畸形矫正, 应用6孔胫骨近端锁定板固定, 放置引流管, 下肢弹力绷带包扎。
2 结果
本组28例患者均获得随访, 随访时间5~24个月。相对于手术前, 患者膝关节疼痛症状均有不同程度改善, 术后X线检查显示骨折均愈合良好, 术后无一例感染。患者术后站立位X线测FTA为167.4°~174.0°, 平均170.7°, 术后平均矫正17.6°, 患者术后整个下肢力线保持良好, 平均屈膝为125°, 平均伸膝为0.5°;患者术后膝关节HSS评分由术前的平均68分提高到85分, 优15例, 良10例, 可3例。优良率为89.3% (25/28) , 较术前明显改善。
3 讨论
在膝关节骨关节炎患者中内侧间室单独受累者约占25%, 而外侧间室受累者仅为5%。内侧胫股关节软骨剥脱、软骨下骨塌陷及内侧半月板磨损会造成膝关节内翻畸形, 且会随时间进行性加重, 如严重畸形, 关节间隙严重狭窄, 最终需要关节置换来解决, 但对于相对年轻的早期膝内翻患者, 行膝关节置换从心理上难以接受, 手术创伤大、费用高, 术后劳动能力下降, 且存在关节翻修问题, 因此胫骨高位截骨 (HTO) 成为早期内翻型膝关节单间室关节炎的有效治疗方法, 同时结合关节镜下清理, 能够修整破裂的半月板和关节软骨, 去除游离体, 清除关节内的各种杂质或者致痛因子, 可明显改善疼痛症状。因此种方法可显著改善膝关节力线, 相比单纯关节镜清理, 患者术后疼痛症状改善明显, 且关节活动度好;相比关节置换, 此种方法手术创伤相对较小, 费用低, 可延缓行关节置换的时间, 部分患者甚至可能避免行关节置换, 尤其对于年轻患者更为有利。但手术适应证需严格把握, HTO适合于年轻内侧单间室病变、内翻畸形不能过于严重、膝关节稳定者, 如伴有严重的软骨退变且病变累及外侧胫股关节则是禁忌证。手术需注意以下几点: (1) 术前要对患者进行全面而准确的影像学检查, 如膝关节正侧轴位X线平片、双下肢全长负重力线片及膝关节MRI, 进一步明确病因, 术前确定需矫正的角度, 有研究精确指出, 胫骨平台宽度外侧62%位置是截骨后下肢力学轴应该经过的部位[3]; (2) 术中需用克氏针及X光透视确定截骨平面及位置, 截骨部位不能太靠近端, 避免导致胫骨平台骨折; (3) 手术过程中应注意保护内侧副韧带浅层, 如术中损伤内侧副韧带, 必须予以修复; (4) 对撑开间隙超过10mm者, 需要用自体髂骨、异体骨或骨替代材料填充腔隙, 以加强对截骨端的支撑, 减少内固定失效及骨折不愈合几率; (5) 除了纠正内翻畸形, 术中还要注意胫骨平台的后倾。术前需注意胫骨平台后倾角度情况。慢性交叉韧带损伤患者可能合并有膝关节过伸或伸直受限, 术中可通过调整胫骨平台后倾角度予以改善; (6) 对于胫骨平台骨折畸形愈合所致的膝内翻者, 也可通过此手术方式治疗。
总之, 对于伴有膝内翻的内侧单间室骨关节炎年轻患者, 通过胫骨高位截骨可以矫正关节力线, 转移膝关节负重部位, 且通过关节镜处理关节内病变, 术后可明显改善疼痛症状, 中短期效果显著, 但也有研究报道缓解疼痛可达10~15年[4]。此方法明显延缓了行膝关节置换时间, 部分患者可能避免行关节置换, 因此胫骨高位截骨结合关节镜清理对于治疗伴有膝内翻畸形的内侧单间室骨关节炎有确切疗效, 严格把握手术指征、详细的影像学评估是获得满意效果的重要因素。
参考文献
[1]Thorp LE, Sumner DR, Wimmer MA, et al.Relationship between pain and medial knee joint loading in mild radiographic knee osteoarthritis〔J〕.Arthritis Rheum, 2007, 57 (7) :1254.
[2]宋华荣, 喻忠, 王黎明, 等.膝关节单髁置换术治疗单侧胫股间隙骨关节炎的临床研究〔J〕.中华关节外科杂志:电子版, 2010, 4 (1) :52, 56.
[3]杨明辉.胫骨高位截骨术〔J〕.国际骨科学杂志, 2014, 5:287.
胫骨截骨 篇4
自1998年6月～2007年8月,我们通过全下肢立位力线测量经胫骨高位楔形截骨术矫正下肢力线,治疗膝关节骨关节炎(OA)52例64膝,随访1～9年的48例58膝,取得了满意的近、远期疗效,对术后最佳下肢力线排列,不同时间阶段的临床效果进行了追踪观察。
1 临床资料
本组52例64膝,男14例16膝,女38例48膝;年龄46～64岁,平均58岁。随访资料完整的48例58膝(4例6膝失访)。
2 术前患者临床、X线检查评估
2.1 临床评估:
根据Hernigou等[1]的评估标准。(1)确定疼痛程度:Ⅰ度无疼,无因膝关节活动而出现的症状;Ⅱ度轻度疼痛,疼痛与天气有关或与行走超过1000m有关;Ⅲ度中度疼痛,行走不到1000m即疼痛,但开始站立或负重时无疼,偶尔服用止疼药;Ⅳ度重度疼痛,开始站立或休息时疼痛,需常规服用止痛药。58膝均属Ⅳ度。(2)行走距离:患者一次步行无痛的最大距离,A<200 m;B<500 m;C<1 000 m;D<2 000 m;E>2 000 m。<200m54膝,<500 m 4膝。(3)膝关节活动度:让患者最大限度伸直和屈曲,并测量其角度。伸直:0°20膝,3～15°44膝,平均5.5°。屈曲:最小95°,最大125°,平均110°。(4)膝关节稳定性:通过临床检查,内、外翻试验确定膝关节是否失稳。标准:最大限度伸直时,内外翻总数达5°,屈曲20°时,内外翻总数达10°,为不稳定。本组10膝不稳定。
2.2 X线检查评估:
术前全部患者均拍摄站立位全下肢前、后位X线片,膝关节侧位X线片,部分患者拍摄髌骨轴位X线片。(1)全下肢立位X线片的拍摄方法:自制木质大暗盒100cm×45cm,将3张30.48cm×38.1cm的X线胶片横置竖排在暗盒内对齐用透明胶纸粘贴。拍摄时,患者站立位,双侧内踝间距10cm,髌骨向正前方,双足平行,球管至胶片距离2m,75～85kV,80mAs,以膝关节为中心,拍摄全下肢立位X线片。(2)测量方法:按Moreland等[2]方法在X线片上找出股骨头中心、膝关节中心、踝关节中心,连接这三个中心,以膝关节为顶点,从内侧测置,即下肢机能轴,又称髓-膝-踝角(Hip-Knee—Ankle,H—K-A).术前最小168°,最大176°,平均172.5°。(3)X线片观察:关节内外间隙的宽度,关节面磨损情况,关节的对应关系,关节面及边缘增生程度,软骨下骨硬化或囊性变的程度。病变关节内侧间隙均明显变窄或消失,边缘增生,胫骨棘变锐。
3 手术适应证
膝关节OA以股胫关节单侧病变为主,负重位X线片示内侧间隙明显狭窄、退变,外侧间隙相对正常,疼痛部位与X线上的病变相一致,保守治疗半年以上无效,需常规服镇痛药者;膝关节屈伸活动范围≥90°,屈曲挛缩小于30°,屈伸肌群肌力≥4级,年龄≤65岁,无心、肺、肝、肾等严重并发症者。禁忌证:严重肥胖,下肢肌力不足4级;术后无足够能力行功能锻炼者。
4 截骨角度的设计与手术方法
4.1 截骨角度的设计:
远期随访结果显示[1,2,3,4],适度外翻位可获较好的近、远期疗效,我们将矫正角度定为185°。截骨角度=185°一所测量的角度。术前根据截骨角度在X线片上划出截骨线并计算楔形底边的实际高度
4.2 手术方法:
连续硬膜外麻醉,患者取平卧位,大腿上段捆扎气囊止血带。取前外侧经腓骨小头的弧形切口,切开皮肤及皮下组织,显露腓骨小头及胫骨近端的外侧半,不常规显露腓总神经,骨膜下剥离附着于胫骨近端的肌肉,距腓骨小头尖端约0.5cm处“T”形切开骨膜,骨膜下剥离腓骨小头,取两枚6号针头分别自膝关节内、外侧间隙插入,确定胫骨平台平面,用钢尺测量确定上方截骨线并标记(胫骨平台下2cm)。用骨凿先凿除腓骨小头部分,骨膜下剥离胫骨近端后方骨膜,骨膜下置骨膜剥离器保护动、静脉,屈曲膝关节,用宽骨凿或电动骨锯自外向内截除楔形骨块,内侧骨皮质不完全截断,伸直膝关节外展小腿,使截骨面合拢,用1～2个“U”形钉固定.缝合胫骨骨膜,腓骨小头远、近端对位,将骨膜褥式缝合,放置引流管,创口逐层缝合,石膏夹板外固定,术后24～48h拔除引流管,5～7d指导患者主动收缩股四头肌练功。2周拆线后换长腿管形石膏固定4周,去除石膏后进行伸膝股四头肌功能锻炼。10～12周逐渐负重。
5 结果
本组52例64膝,随访资料完整的48例58膝。48例58膝在2年内全部得到随访(平均1.6年),5年内(平均3.8年)随访42例51膝,5-9年(平均7.2年)随访28例32膝。截骨部位的临床愈合时间为8～12周,平均10周,无1例不愈合,随访时按术前临床、X线检查评估标准逐项检查,参考窦宝信等[5]标准进行综合评定:优:膝关节疼痛消失,关节活动正常或接近正常,一次自由行走1000m以上,少数患者活动过多偶有轻度疼痛,休息后消失,不需服镇痛药,恢复原工作或生活完全自理。良:膝关节疼痛基本消失,关节活动度达术前水平,一次自由行走500m以上,活动多时关节疼痛,休息或服镇痛药后迅速缓解,生活能自理,患者满意。中:关节仍有疼痛,但较术前明显缓解,关节活动较术前差,但≥70°,能自由行走200m,需经常服镇痛药,生活不能完全自理。各时间阶段结果见表1
治疗膝关节OA的主要目的是缓解疼痛、改善因疼痛而导致的行走困难。矫正下肢力线对消除或减轻疼痛和增加行走距离的效果非常明显。疗效变差发生在手术5年以后,超过7年的17膝中,仅8膝为优,但与术前比较,疗效仍然显著,患者满意率为78%。
术前下肢立位力线均呈明显内翻排列,而术后各阶段下肢立位力线均呈轻度外翻排列,下肢立位力线在182°～185°间远期效果最好(表2),分析术后下肢立位X线片发现,术后2～5年内下肢力线基本维持不变,术后2～5年内侧股胫关节间隙都有不同程度增宽,但立位X线片示均未超过1.5mm,外侧股胫关节间隙亦未见明显退变加重现象。5～9年组,下肢立位力线在182°～185°间者,内外侧股胫关节间隙与术前相比均无退变加重现象,髌股关节亦无明显变化。适当的下肢力线能延缓膝关节的退变进程。
术前下肢力线呈内翻排列,左内侧间隙明显变窄,外侧间隙相对正常,术后4年10个月,下肢力线183.5°,退变征象无明显加重术后8年2个月,下肢立位力线大致相仿,说明下肢力线矫正后退变延缓术前左下肢位力位力线明显内翻排列,内侧间隙明显变窄,外侧间隙相对正常术后6年3个月,左内侧间隙增宽,外侧间隙无明显变化
注:χ2=6.8,P<0.05
6 讨论
6.1 矫正下肢力线治疗膝关节OA的基本原理
下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线,当下肢力线排列正常时,正好通过膝关节中心,身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。当下肢力线排列异常,出现内翻或外翻排列时,下肢力线经过膝关节内侧或外侧,使内侧或外侧股胫关节面的负荷增加,长期的异常负荷,使内侧或外侧关节软骨磨损,严重者出现软骨下骨的磨损,导致畸形进一步加重。患者出现疼痛,膝关节侧向摆动,骨质增生,临床上出现膝关节OA呈进行性加重。通过胫骨高位截骨矫正下肢力线,实际上是反转内侧股胫关节的过度负荷,以适度的量转移到相对正常的外侧股胫关节,使内侧关节软骨修复再造,从而消除或减轻疼痛,增加稳定。同时,截骨使骨内压降低,血液循环改善,疼痛减轻。
6.2 矫正下肢力线与治疗效果
本组资料显示,下肢力线矫正以后,近期疗效非常好。这不仅表现在临床症状与体征的改善,X线片显示内侧关节间隙较术前增宽,软骨下骨硬化、或囊性变消失,骨赘变小等。从远期随访资料分析,下肢力线维持在182°～185°者,5～9年的优良率达78.12%。说明轻度过枉矫正并维持适当的下肢力线,可获得良好的远期疗效。因此,我们主张截骨矫正下肢力线治疗膝关节OA,182°～185°为最佳角度。
6.3 下肢力线矫正与膝关节置换术
下肢力线矫正术治疗膝关节OA在5～9年期间仍可高达78%的优良效果,且并发症少,手术简便,无内置物所引发的感染、松动、磨损等严重并发症。据Hernigou、Coventry等的资料,对术后内翻复发的较年轻患者,再次截骨矫正仍可获得良好疗效。因此,我们认为,对65岁以下,单侧股胫关节病变为主的膝关节OA患者,下肢力线矫正术是首选的治疗方法。对65岁以上,活动能力较差,骨磨损严重,矫正下肢力线不能完全改善关节松弛、不稳所引发的症状,行单髁或全膝关节置换是其指征。
6.4 影响疗效的有关因素
我们随访的结果和Hemigou等[1]的报告相一致,疗效与下肢力线娇正程度及术后矫正度的丢失关系最密切,肥胖、严重骨质疏松可致畸形复发。此外,术后非负重下有规律的膝关节功能锻炼,尤其股四头肌主动舒缩锻炼,对维持膝关节稳定,关节软骨的修复具有重要作用,我们术前指导患者持续主动伸直膝关节,仰卧位以足跟抬起床面10cm,坐位以下肢与地面平行为标准,持续2～3min,然后最大能力屈曲,持续2～3min,间隔休息3～5min,根据患者能力每次锻炼0.5～1h。术后5～7d即带石膏进行股四头肌舒缩练习,6周去石膏后按术前方法进行锻炼,收到良好效果。
参考文献
[1]Hernigou P,Medevielle D,Debeyre J,et al.Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity:a ten to thirteen year follow up study.J Bone Joint Surg(Am), 1987,69:332～354.
[2]Moreland JR,Bassett LW,Hanker GJ.Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity.J Bone Joint Surg(Am),1987,69:745～749.
[3]Coventry MB.Upper tibial osteotomy for osteoarthritis.J Bone Joint Surg(Am),1985,67:1136～1140.
[4]张光铂，曹永廉，李子荣．胫骨高位截骨术的远期疗效[J]．中华骨科杂志，1997，17：737～739．
胫骨截骨 篇5
伴随着人口老龄化的不断加速,中老年人的人口比率也在不断的升高,由此带来的膝关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)的发病率也在不断升高。据有关文献报道,膝骨关节炎发病率约占全身各关节骨关节炎的31%左右。从年龄来看,50岁者约80%、60岁者约90%、70岁以上者约100%都具有影像学的病理表现,但出现临床症状者仅占患者数的18%左右。在性别上的差异表现为女性发病率要高于男性发病率。早期膝关节骨关节炎的表现为膝关节内侧股胫间隙变狭窄,下肢负重力线向内移,因此导致膝内侧间室局部应力升高,造成疼痛的症状。如何缓解以及治愈膝关节骨关节炎成为医学界关注的一个重大问题。自从1958年Jackson首次提出胫骨高位截骨(high tibial osteotomy,HTO)以来,胫骨高位截骨术一直被认为是治疗膝关节单间室骨关节炎非常有价值的手术方法[1]。胫骨高位截骨术通过改变下肢异常力线,纠正膝内侧胫股关节的过度负荷,使内侧关节软骨修复重生,同时截骨使骨内压下降,改善血液循环,从而达到消除或减轻膝关节疼痛、延缓膝关节退行性变的进展、恢复关节活动的目的。现就HTO的相关内容综述如下。
1 手术患者的选择及适应证、禁忌证
为了使HTO能够达到其最满意的临床治疗效果,恰当的选择患者及适应证、禁忌证成为判断手术成功的几个至关重要的决定因素。
1.1 患者的选择
患者年龄要相对较小(无统一的规定);因疼痛影响正常的工作生活;患者的膝关节活动度要大于90°,屈曲挛缩度数要小于15°;术后患者能够积极配合治疗及行功能锻炼者;患者髌股关节及膝关节外侧间室正常,膝关节周围韧带稳定性良好者。资料表明[2,3],HTO的临床疗效伴随年龄的增长而降低,年龄较轻的患者是手术的相对禁忌证,而年龄较大则被认为是手术的绝对禁忌证。Trieb等[4]通过研究认为HTO失败的危险性伴随年龄的增加而升高,65岁以上每增加一岁危险性相应的增大7.6%,因此65岁以上的患者不宜行HTO。但Billings等[5]不赞同年轻人行HTO的临床效果要优于老年人的观点,他们认为不同年龄阶段的患者术后疼痛缓解程度差异性不大,因此手术失败率也无明显区别。相反Flamme等[6]研究发现,对于符合HTO其他适应证标准的60~70岁的老年患者也可行HTO。
1.2手术的适应证
a)患者膝关节退行性变造成膝内侧疼痛,屈膝大于90°;b)膝关节骨关节炎造成早期病变的膝内翻畸形及病变局限在内侧间室,且内翻角度小于20°;c)负重位X线片示膝关节内侧间隙狭窄小于等于3 mm,且膝关节外侧间隙及解剖结构基本正常;d)患者体质良好,无心、肺、脑等重要器官的严重并发症。近年来也有学者[7]提出BMI(人体体重指数)不应该大于24,术前胫股角(femortibial angle,FTA)角度最好为182°~185°,患者年龄应小于65岁。
1.3 手术的禁忌证
a)多间室病变者;b)膝关节屈曲活动度大于90°,内翻角度大于30°,屈曲挛缩度数大于15°;c)伴有膝关节周围韧带不稳定者;d)严重肥胖及年龄大于65岁者;e)下肢肌力不足Ⅴ级,术后无充分能力或不能积极配合功能锻炼者。
2 手术方式
自1958年Jackson第一次提出HTO以来,至今经过不断的演变改良,HTO主要有两种术式较为成熟且最常运用,分别是外侧闭合式截骨与内侧张开式截骨。
2.1 外侧闭合式截骨
外侧闭合式截骨也经过不断的演变、改良及发展成为两种主要的术式:经腓骨小头截骨及经腓骨中段截骨。
2.1.1 经腓骨小头截骨(传统HTO)
沿髌韧带和腓骨小头间做一弧形切口,切除腓骨小头关节面,分离上胫腓关节,剥离骨膜至胫骨后侧显露胫骨上端。将一纱布条放置在胫骨后方,以保护膝关节后方血管、神经等重要组织。用一粗注射器针头探定胫骨关节面,在胫骨平台关节面以下约2 cm处按照术前预设的截骨角度进行楔形截骨,千万注意不要破坏对侧骨膜的连续性。在截骨至对侧骨皮质时用电钻持续打孔,折顶后将两截骨端靠拢矫形,用合适的内固定物或者外固定架固定。
2.1.2 经腓骨中段截骨(改良HTO)
沿腓骨中段外侧作一约5 cm大小的纵行切口,沿腓骨肌间隙和腓骨肌处分离显露腓骨后,将腓骨自中段截断并切除长约2 cm大小的骨块。然后在胫骨上端外侧切口处显露胫骨上端,剥离骨膜以显露胫骨髁外后侧及前内侧,将一纱布条放置在胫骨后方,以保护膝关节后方血管、神经等重要组织。用1枚克氏针探定胫骨关节面,然后在胫骨关节面以下约2~2.5 cm处水平按照术前预设的角度进行楔形截骨,千万注意不要破坏对侧骨膜的连续性,再在截骨至对侧骨皮质时用电钻持续打孔,然后把小腿远端外翻造成骨裂,将截骨面对合,用合适的内固定物或者外固定架固定,使截骨面能够紧密的对合。
2.2 内侧开放式截骨(改良HTO)
沿胫骨结节与胫骨后内侧缘连线的中点,在关节水平向下做一约5 cm大小的纵行切口,并确定内侧副韧带前缘,在其深面向后剥离胫骨近端的后内侧角,以保护关节后面血管、神经等重要组织。然后确定髌腱内侧界,在其深面钝性剥离,并将其向外牵拉,骨膜下剥离从胫骨内侧角一直显露至胫骨结节处,然后在与关节面平行处穿入1枚克氏针,克氏针准确定位对于手术的成功十分重要,克氏针应在截骨线近侧约2 mm处穿入,因为截骨在定位克氏针以远进行。截骨应至少要距关节面约1 cm,位于上胫腓关节的上端。紧挨克氏针截骨,可防止截骨误入关节内,且在矢状面上倾斜的角度也非常重要[8],应与胫骨近侧的关节面倾斜度相似,因为胫骨约有10°的向后自然倾斜的角度,应杜绝垂直胫骨纵轴的截骨倾向,否则易造成截骨块的向后移位。经切口用手触摸或插入的克氏针确定关节间隙,电刀烧灼标记,以便认出截骨线。在胫骨的内侧,由前方向后方与关节面相平行,用小的电动摆锯直视下在胫骨结节至胫骨内侧面进行截骨,再换一薄骨刀,向外截骨至距外侧皮质约1.0 cm处,注意保持对侧骨皮质的完整性,尽量选用合适的骨刀,否则最易造成对侧骨皮质的破坏。然后再从前向后截骨,必须缓慢进行,目的便于随时调整,切忌快速性截骨,以免骨刀偏离截骨方向,误入关节内。一旦张开间隙达到理想的位置,再进行植骨与内固定[9,10]。张开间隙较小时,可仅用松质骨碎块植入;若间隙大于10 mm时,外侧可用松质骨碎块植入,内侧则用2块带皮质骨的楔形骨块植入,且1块置于钢板之前,1块置于其后面。
3 两种截骨的优缺点
3.1 外侧闭合式截骨
优点:截骨处愈合较快,并可较好的保留骨质和维持关节的稳定性[11]。
缺点:反复截骨,容易造成截骨角度的不足;不易重建下肢的正常力线,影响远期效果[12];易出现钢板下骨折;易造成潜在的血管神经损失的并发症;胫骨后倾角度减小,易造成髌骨低位[13,14];需要截断腓骨,造成骨量的丢失;外侧闭合式楔形截骨对术者的手术经验及技术要求较高。
3.2 内侧开放式截骨
优点:只需一次切口就可以调节截骨角度;不需截断腓骨,不干扰近侧胫腓关节;损伤较小;可避免下肢短缩畸形;可避免损伤周围血管神经;对内固定材料选择空间大;技术要求不高,手术相对简单,且对远期行全膝关节置换术影响不大。
缺点:内侧张开处需要植骨填塞,若用自体骨移植会造成供骨区疼痛;不愈合或者延迟愈合率较高,容易引起固定的失败[15]。
Gaasbeek等[16]对闭合式截骨与开放式截骨进行对比,发现两者都能达到良好的临床疗效,无明显差异性。Hoells等[17]比较两者对术后下肢力线的影响,同样也得到了“两者都能获得满意的治疗效果,差异无显著性”的结论。但内侧开放式楔形截骨术近年来有上升的趋势[18,19],且Hankemeier等[20]也研究认为开放式截骨能够获得更精确的截骨角度,值得推广。
4 HTO与全膝关节置换、单髁置换术的比较
HTO适用于早期年龄较轻、疼痛重并有对线不良的KOA的治疗。主要目的是促使膝关节的负重力线由异常的关节间隙转移到相对正常的关节间隙。HTO适用于膝关节骨关节炎伴膝内翻畸形者。曹立峰等[12]对32例膝OA患者行改良胫骨高位截骨术治疗,经过随诊,全组患者截骨术后1~3年关节间隙良好率达到91.4%,提示截骨术后患者膝关节内侧软骨面得到良好重生修复。HTO手术时间较短,创伤较小,远期并发症存在替代方法,近中期效果较好,远期效果较差。
全膝关节置换术适用于晚期、功能障碍且伴有疼痛的膝OA,其能有效解除疼痛,恢复膝关节功能。其材料、工艺以及技术都日趋完善及成熟,成为晚期膝OA重要的治疗手段。Ritter等[21]对207例患者进行全膝关节置换术,随访9年发现总保存率达到97.6%,12年内存活率预计能保持在94.8%。但其创伤较大,手术时间较长,出血量较大,花费高,手术复杂,后期的磨损易导致假体的损坏,且翻修难度大,无替代解决方法,术后近期须积极行功能锻炼,近中远期效果好。
膝关节单髁置换术只限于病变程度较轻者,且病变在一侧间室,尤其适用于年龄在70岁以下的患者[22]。其可有效地延缓老年患者的病情,使内侧间室骨关节炎得到有效治疗,可防止内侧间室骨关节炎进展为全膝关节骨关节炎。但其缺点是假体位置错误或力线不佳易导致功能恢复差,早期聚乙烯颗粒易磨损及很高的术后翻修率,近中期效果较好,远期效果良。
5 术后并发症
HTO的并发症有:骨不愈合、延迟愈合,畸形复发,术后感染,腓总神经损伤,膝关节强直或不稳,关节内骨折,深静脉血栓,筋膜间室综合征和髌骨下移等。其中矫正不足或者内翻畸形复发及腓总神经损伤常见发生。防止矫正不足应注意术中矫枉过正,一定要在矫正角度上额外加上5°的正常解剖外翻角,以降低膝内翻的复发。腓总神经损伤与腓骨截骨有密切关系,在腓骨的近端截骨最易损伤此神经,因为腓总神经在发出深、浅支之前,先在此处绕过腓骨颈。勿在腓骨近端约4 cm内截腓骨,因为此段为神经损伤的高危区,而在此段下6~8 cm之间为神经损伤的低危险区,若想截骨可选择在此段进行[23]。
6 手术技巧的进展
传统胫骨高位截骨常在胫骨结节上方截骨,其优点在于靠近畸形部位,易于矫正,愈合能力较强,骨不连发生率较低,且保留了胫骨内侧骨皮质的完整性;其缺点是易造成髌骨低位、髌韧带短缩及胫后角减小等的发生。经过学术界多年的不断探索改良,胫骨结节上方截骨开始转向胫骨结节下方截骨,这样就可以避免胫骨结节上方截骨并发症的发生,并且手术创伤小,易于操作,对骨骼的外部血运损伤也小,术后可早期行功能锻炼,降低了术后并发症的发生率。
HTO传统截骨形态主要是楔形截骨,后来又衍生出球形截骨、倒L型截骨、倒U型截骨、V型截骨、T型截骨等,其形态都是为了适合手术的进展。但近期又有学者提出了胫骨高位嵌插截骨的术式,此术式与楔形截骨相比,缩短了骨折的愈合时间,膝关节内翻畸形和屈曲畸形得到纠正,更好的恢复了膝关节的功能[24]。也有学者提出杵臼式截骨[25],与楔形截骨相比,杵臼式截骨有以下优点:对胫骨近端的解剖形态影响较小;对晚期行全膝关节置换术基本无影响;无下肢短缩;截骨面接触面积大,不会造成骨量丢失;不需要植骨,并且愈合快。更有学者提出运用股骨内髁马赛克植骨、髌骨成形与胫骨高位截骨术联合手术[26],因股骨内髁马赛克植骨使关节软骨一定程度上得到了修复重建,髌骨成形可有效解决膝前区疼痛,且胫骨高位截骨矫正异常负重力线,三者结合,疗效确切。最近又有学者提出只打断腓骨,解除腓骨的支撑作用使其下沉,利用身体的重量自动将负重力线外移,达到减轻内侧间室压力,促使内侧间室软骨的重生修复。
随着科技的不断推动,胫骨高位截骨与关节镜的结合对于治疗膝关节骨关节炎也取得了一定的疗效。关节镜下可清理关节内损伤的软组织、半月板等,并且可对硬化的软骨下骨进行处理,促进损伤软骨的再生修复,加之HTO对内侧间室的减压,更有利于膝关节内侧间室的再生修复。最近又有学者将计算机技术运用到胫骨高位截骨术中[27],通过计算机辅助可精确测量股骨角、胫股角、胫骨关节面夹角等重要参数,根据计算机辅助测量结果,可选择合适的截骨部位、截骨角度,通过提取表面点云数据,利用CAD设计个性化辅助截骨模板,最后利用计算机模拟设计膝关节内、外翻畸形的精确截骨度数和矫形的手术过程,使膝内、外翻畸形的精确矫形技术提升到数字化水平,此方法拥有更加精确、更加可靠、更加良好的治疗效果。
7 固定物的进展
HTO截骨对位后都需要相应的固定物进行固定,众多学者们经过多年的手术探索,也促使着固定物的不断改善。HTO的固定物主要分为两种:外固定物、内固定物。a)外固定:传统的外固定就是石膏固定(现已淘汰),后发展为多种形态:如滑板外固定、圆形外固定、孟氏外固定等。其优点:术后可根据X线片调整矫形的角度,达到最佳的胫股角及良好的负重力线,术后无须二次手术取出。缺点:感染发生率高,不利于早期行功能锻炼,易引起股四头肌萎缩。b)内固定:内固定主要采用各式的内固定物如螺钉、骑缝针、钢板(如Giebel钢板、“T”形钢板、“L”形钢板、带锁定的钢板等)。其优点:感染概率小,利于骨的增生愈合;利于早期行功能锻炼,可防止关节黏连;增强了矫正的效果。缺点:无法调节截骨矫形角度;易损伤血管神经等重要组织;须二次手术取出,增加了患者的创伤。
胫骨截骨 篇6
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年1月~2014年1月本院接诊的150例胫骨平台后外侧骨折患者进行研究, 随机分为观察组和对照组。观察组75例患者, 男54例, 女21例, 年龄22~61岁, 按Schatzker胫骨平台骨折分型:Ⅱ型35例, Ⅲ型13例, V型27例;对照组75例患者, 男52例, 女23例, 年龄为20~58岁, 按Schatzker胫骨平台骨折分型:Ⅱ型37例, Ⅲ型18例, V型20例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法观察组采用经腓骨截骨入路手术治疗, 实施腰-硬联合麻醉或全身麻醉成功后, 患者取仰卧位, 气囊止血带下进行手术, 于膝关节下约1 cm处做横切口, 逐层切开皮肤, 皮下组织, 筋膜, 纵向切开骨膜及关节囊, 剥离骨膜充分暴露膝关节, 对骨折部分进行复位, 使用钢板进行固定。对照组采用经膝关节后方入路手术治疗, 于膝关节下约1 cm处做横切口, 至胫骨外踝的后缘, 在腓骨颈处截断腓骨, 将关节囊切开, 使胫骨外后髁充分显露。骨折复位以及固定与观察组相同。对患者进行8~24个月的随机走访, 观察其骨折的愈合情况。
1.3观察指标观察记录两组患者膝关节的恢复情况、治疗效果以及术后并发症发生情况。
1.4疗效评定标准术后患者的骨折复位情况参考De Coster标准进行评定[2]。显效:术后复查X线片, 骨折部位完全矫正愈合, 能正常负重活动;有效:术后复查X线片, 骨折部位基本矫正愈合, 能正常负重活动, 出现并发症但治疗后痊愈;无效:术后复查X线片, 骨折部位未完全矫正愈合, 出现复位不全、错位等;需进行二次手术者。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。治疗后膝关节功能的恢复情况采用HSS评分标准进行评分。
2结果
2.1两组患者治疗前后膝关节恢复情况比较采用HSS评分标准对膝关节功能进行评分, 治疗前两组患者的评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后观察组患者的评分明显高于对照组, 二者相比差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
2.2两组患者疗效比较观察组的总有效率97.33%明显高于对照组77.33%, 两组疗效比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
2.3两组患者并发症比较观察组的并发症发生率为8.00%, 对照组患者的并发症发生率为18.67%, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
3讨论
胫骨平台后外侧骨折多因膝关节在屈曲时受轴向压应力和外翻力股骨外髁撞击胫骨平台外侧或者后外侧而引起的, 骨折线大多是位于冠状面, 其主要的表现为关节面的劈裂、塌陷等[3]。
胫骨平台后外侧骨折属关节内骨折, 需要通过手术来达到解剖复位, 选择不同的手术, 其膝关节的恢复情况及治疗效果也有很大差别[4]。有研究报道, 采用经膝关节后方入路手术治疗, 手术术野小, 手术时间长, 术中出血量多, 存在损伤神经、血管的风险, 术后出现并发症的几率高, 膝关节功能的恢复情况也欠佳, 治疗的总有效率也差强人意[5,6]。本研究显示, 采用HSS对经膝关节后方入路手术治疗的患者的膝关节功能评分仅有 (60.53±4.08) 分, 其并发症的发生率达到18.67%, 其治疗的总有效率低至77.33%, 得到与上述类似的结果, 由此可见, 采用经膝关节后方入路手术治疗胫骨平台后外侧骨折其疗效欠佳, 存在一定的局限性。
有专家学者对治疗胫骨平台后外侧骨折的手术方法不断进行改良, 相关研究显示, 采用经腓骨截骨入路手术治疗较传统治疗具有很多优点, 其手术术窗开阔, 手术时间短, 出血量少, 并且能有效避免对腘窝血管以及腓总神经的损伤;术后膝功能恢复良好, 恢复时间短, 并发症少[7,8]。本研究显示, 用经腓骨截骨入路手术治疗的患者HSS膝关节功能评分达 (81.46±3.82) 分, 其并发症发生率仅8.00%, 其治疗的总有效率高达97.33%。充分体现了采用经腓骨截骨入路手术治疗的优越性。
综上所述, 采用经腓骨截骨入路手术治疗胫骨平台后外侧骨折疗效显著, 预后良好, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨经腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折的可行性。方法 150例胫骨平台后外侧骨折患者, 随机分为观察组和对照组。观察组75例患者采用经腓骨截骨入路手术治疗;对照组75例患者采用经膝关节后方入路手术治疗。比较两组患者膝关节的恢复情况、治疗效果以及术后并发症发生情况。结果 术后采用HSS评分标准对膝关节功能进行评分, 观察组患者的评分明显高于对照组, 二者相比差异有统计学意义 (P<0.0001) ;观察组的总有效率97.33%明显高于对照组77.33%, 两组疗效比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组的并发症发生率8.00%小于对照组患者18.67%, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 采用经腓骨截骨入路手术治疗胫骨平台后外侧骨折疗效显著, 值得临床推广。
关键词：截骨术,胫骨骨折,可行性分析
参考文献
[1]张青松.胫骨骨折术后隐性感染患者病原菌检测及感染因素分析.医学信息, 2014, 23 (10) :455-456.
[2]赵卫, 张继荣.旋转臂自锁式髓内钉置入治疗胫骨骨折29例.中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15 (30) :5684-5688.
[3]朱龙章, 薛锋, 韩本松, 等.髓内针置入内固定胫骨骨折后膝关节功能比较及组织学评价.中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15 (43) :8079-8082.
[4]齐新德.不同治疗方案对老年胫骨骨折患者生存质量的影响.中国老年学杂志, 2011, 31 (14) :2790-2791.
[5]周新华, 吕明, 吴坚, 等.改良髂腹股沟入路髋臼周围截骨术治疗髋臼发育不良.华中科技大学学报 (医学版) , 2014, 45 (2) :199-202.
[6]姜华, 吴璇昭, 陈刚, 等.一期复位并截骨术治疗学步期TonnisⅢ~Ⅵ度DDH的早期效果评价.重庆医学, 2014, 63 (14) :1716-1717.
[7]王红强, 高延征, 王振, 等.一期后路经椎弓根截骨术治疗胸腰椎后凸畸形疗效观察.山东医药, 2011, 51 (19) :47-48.
胫骨截骨 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年2月至2011年8月于我院进行治疗的69例膝关节内翻畸形患者。女性51例, 男性18例, 年龄43～54岁, 平均 (48.9±3.3) 岁;病程1.2～10.4年, 平均9.7年;术前内翻畸形4～20°, 平均10.6°;膝关节屈伸活动度>90°。以上病例均符合以下标准:膝关节疼痛, 明显影响日常生活;均不伴有其他关节间室病变;术后能拄拐功能锻炼;无明显的血供不足和静脉曲张。
1.2 方法
术前均行下肢全长X片, 在描述纸上标记好力线, 做好术前相关的准备, 充分考虑术中情况, 术前治疗患者的基础疾病。手术取硬膜外麻醉, 常规上止血带, 在胫骨内侧胫骨结节延伸至关节线附近作手术切口, 切开筋膜后暴露髌腱止点区, 保护好内侧副韧带和适当剥离胫骨骨膜, 在C臂机透视下恢复膝关节至中立位, 由内向外打入2枚克氏针做好截骨标记, 值得注意的是, 胫骨的前后骨皮质必须一致平行, 由摆据截骨至胫腓关节附近改为用骨刀防止损伤腓总神经, 影响关节外侧稳定性, 在胫骨结节后方与第一个截骨平面成角截骨。在V形截骨面插入撑开器张开至拟矫正角度。再次透视直至恢复至正常的力线, 为稳定患者的膝关节功能, 一般需要适当增加患者的胫骨后倾角度, 然后在胫骨前内侧选择合适的胫骨近端锁定钢板, 在截骨间隙放置骨代替材料, 安放钻孔袖套, 向后外侧钻孔后拧入锁定螺钉并与钢板锁定固定, 再次予以放置代替材料, 逐层关闭切口后结束手术。术后2d绝对卧床休息, 3d后被动功能锻炼, 4周内恢复膝关节的正常屈伸角度, 3～4个月后负重行走。
注:表示△P<0.01, 具有统计学意义
1.3 疗效标准
手术前后测量患者关节活动度的大小, 并对患者进行Lysholm评分[1]。术后对患者进行主观满意度调查和3年的随访调查。
2 结果
经过3年的随访后, 69例患者均无出现髌骨半脱位, 内固定断裂, 腓总神经损伤等并发症, 截骨处在4个月后均骨性愈合, 测量矫正角度5.5～19°, 平均9.6°, 下肢力线均维持在正常的水平范围内, 手术的总体优良率为94.2% (65/69) , 有2例患者诉术后的疼痛、绞锁等症状未解除, 总满意度为97.1% (67/69) , 对于膝关节的功能评定, 见表1, 术前术后有明显的差异, P<0.01, 具有统计学意义。
3 讨论
胫骨高位截骨术已经成为治疗膝内侧室骨关节炎比较有效的手术方法。它的优势是可以将膝内侧间隙的轴向负荷应力转移到关节面正常部位, 从而恢复关节的生物力线, 改善周围血液循环, 降低骨内外压力, 解除患者的膝关节疼痛症状, 延迟骨关节炎的发展[2], 但是存在髌骨半脱位, 腓总神经损伤, 骨量缺损等并发症。
采用开放胫骨高位楔形截骨术具有以下优势: (1) 切口小, 对患者的创伤少, 不破坏患者的血运循环, 避免术后疤痕挛缩, 降低了髌骨低位的并发症, 同时, 允许患者早期功能锻炼; (2) 开放式楔形截骨可准确掌控截骨角度和截骨量, 不会造成胫骨后方截骨量不足, 避免发生胫骨后倾角度减小问题, 髌韧带短缩的并发症也得到解决; (3) 术中内旋使髌股关节轨迹符合关节力线, 而前移使胫骨结节抬高; (4) 适应证广。对于年龄较大以及存在侧副韧带断裂等患者均可采用此方法治疗。另外, 笔者对传统开放截骨进行一定的改良手段, 采用的V形截骨, 这可有效的增加松质骨的接触面和截骨后的稳定性, 保证了髌腱一骨的连续性, 降低了术后不愈合性。
综上所述, 只要充分掌握胫骨高位截骨术的适应证, 术中认真操作, 减少创伤, 精确截骨, 稳定放置内固定, 综合考虑患者的个体情况, 该手术方式可明显降低术后并发症发生, 延缓骨关节炎的发展。
摘要：目的 探讨运用开放胫骨高位楔形截骨术治疗膝关节内翻畸形的临床效果。方法 选取2006年2月至2011年8月于我院进行治疗的69例膝关节内翻畸形进行回顾性分析。结果 通过术前术后的X片以及以Lysholm评分进行分析比较。结论 开放胫骨高位楔形截骨术治疗膝关节内翻畸形符合膝内侧室骨关节炎生物力学, 可明显降低并发症, 延迟骨关节炎的发展, 疗效满意。
关键词：开放胫骨高位楔形截骨术,膝关节内翻畸形,效果分析
参考文献
[1]王予彬, 王惠芳, 李国平, 等.膝关节功能评估表的临床研究[J].中国康复医学杂志, 2005, 20 (2) :103～104.